caracterizacion de la enfermedad de alzheimer en nicaragua

CARACTERIZACION DE LAENFERMEDAD DEALZHEIMER ENNICARAGUACARENANREPORTE DE INVESTIGACIONFADEN, MINSA, PANZYMA, UCAManagua, Nicaragua. Enero 2012

Página2FADEN, MINSA, PANZYMA, UCALa base fundamental del tratamiento en estos momentos radica en el apoyopermanente del entorno familiar, institucional y comunitario del paciente, en esperade los avances médicos que encuentren su curación.“Zepeda Cruz, E., Barba, Linda., Paiz, M.E. y Huete-Pérez, J.A. (2012).Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua. FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA"Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página3FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAGRUPO DE INVESTIGACIONPARA LAS DEMENCIAS EN NICARAGUACOORDINACION Dra. María Esther PaizHospital Psiquiátrico Nacional Dr. Jorge A. Huete-PérezCentro de Biología Molecular-UCA Dra. Linda BarbaHospital Escuela Antonio Lenín FonsecaCentro de Alta Tecnología, CAT., Dr. Eddy Zepeda CruzFundación Alzheimer de Nicaragua, FADENINVESTIGADORES Dra. Karla BaldizónHospital Psiquiátrico Nacional Dra. Martha MuñozCentro de Salud Francisco Morazán Dra. María Eugenia LargaespadaCentro de Salud STV Dra. Miriam Cornejo ChavarríaCentro de Salud Róger Osorio Dra. Elda Jirón B.Hospital Psiquiátrico Nacional Dra. Perla Barba R.Centro de Salud Villa Venezuela Dr. Salvador LópezCentro de Salud Ciudad Sandino Dra. María Elena EscobarCentro de Salud Francisco Buitrago Dra. Odilí ManzanaresHospital Psiquiátrico Nacional Dr. Luis del PalacioCentro de Salud Silvia Ferrufino Lic. Raquel VargasCentro de Biología Molecular- UCA Dr. Lenin FisherHospital Escuela Antonio Lenín FonsecaCentro de Alta Tecnología, CAT., Dr. Armando UlloaFacultad de Medicina, UNAN Managua Lic. Daniela CuadraNeuropsicólogaCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página5FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página7FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAB. MARCADORES BIOLÓGICOS/MOLECULARES ............................................................................. 581. Objetivo del Indicador ................................................................................................................ 582. Sobre las pruebas genéticas y los factores genéticos en la enfermedad de Alzheimer. ........... 583. Metodología ................................................................................................................................ 584. Resultados ................................................................................................................................... 59C. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA ..................................................................................... 611. Introducción: .............................................................................................................................. 612. Objetivo: ...................................................................................................................................... 613. Metodología: ............................................................................................................................... 614. Resultados ................................................................................................................................... 645. Conclusiones ............................................................................................................................... 676. Recomendaciones ....................................................................................................................... 67Recomendaciones Generales .................................................................................................................... 72Bibliografía ........................................................................................................................................... 78A. ASPECTOS CLINICOS; NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO......................................................... 78B. MARCADORES BIOLÓGICOS/MOLECULARES ............................................................................. 78C. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA ..................................................................................... 78Anexos .................................................................................................................................................... 791. ANEXO No. 1:EXAMEN COGNOSCITIVO BREVE (Test Minimental de Folstein) ................................................ 802. ANEXO 2:CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................................................... 813. ANEXO 3:TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS ........................................................................................... 824. ANEXO 4:GRUPOS DE AYUDA-MUTUA O GRUPOS DE APOYO MUTUO (GAM) ........................................... 855. ANEXO 5:ASPECTOS BIOETICOS EN LA INVESTIGACION MÉDICA ............................................................. 89Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página9FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACARACTERIZACION DE LA ENFERMEDAD DEALZHEIMER EN NICARAGUA. - CARENANIntroducciónLas enfermedades neurodegenerativas son la consecuencia de anormalidades en el proceso deciertas proteínas que intervienen en el ciclo celular, lo que da lugar al acúmulo de las mismas enlas neuronas o en sus proximidades, disminuyendo o anulando sus funciones, este grupo deenfermedades tienen gran importancia médica no solo por sus devastadoras manifestacionesclínicas y por su frecuencia, sino porque , a pesar del notable esfuerzo en la investigación de losúltimos años, su etiología no ha podido dilucidarse plenamente. 6Se logran dilucidar factores circunstancialesque ponen de manifiesto la importancia de lasenfermedades neurodegenerativas que forman parte del envejecimiento progresivo de lapoblación no solo en los países desarrollados sino en los que están en vías de desarrollo paraprocesos como la Enfermedad de Alzheimer. 6No cabe duda que la magnitud de las repercusiones sociales, económicas y sanitarias delenvejecimiento y sus consecuencias, ineludiblemente trascenderán cada vez más. La presenciacada vez mayor de la población anciana es a su vez más demandante de ayuda social, familiar yservicios sanitarios, algo parecido sucede con los familiares, y aun de forma muy especial, cuandoel anciano y su propia familia se ven implicados y afectados con enfermedades invalidantes comoen el caso de las demencias. 2La Confederación Española de Familiares de Enfermos de Alzheimer y Otras Demencias (CEAFA)ha hecho hoy un llamamiento a todos los candidatos al Parlamento Europeo para que den"prioridad" a la lucha contra el Alzheimer. Para realizar esta petición, CEAFA se ha apoyado en laDeclaración sobre las prioridades en la lucha contra la enfermedad de Alzheimer, en la que sereconoce la labor que las Asociaciones de afectados de toda Europa han venido realizando duranteaños para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.Ante los cerca de medio millón de casos de Alzheimer que se presentan cada año en EEUU y queafectan también a la comunidad latina, se deben tomar medidas urgentes, expresan los expertosde la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA).Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página10FADEN, MINSA, PANZYMA, UCASegún el último reporte presentado por la Asociación de Alzheimer y publicado estas últimassemanas, los nuevos casos, que seguirán aumentando cada año, constituyen una seria amenaza alsano envejecimiento de la población y al sistema de salud de la nación. 1En nuestro país el Programa Nacional de Salud Mental ha dado las pautas sobre las cuales seestablece la organización de los servicios de salud para brindar la atención que requiere la ampliaproblemática de la salud mental. Las tareas han descansado sobre las políticas: descentralizaciónde los servicios de salud mental, trabajo en equipo orientado hacia la comunidad e integraciónentre programas y servicios, cuyo objetivo principal es brindar tratamiento a personas contrastornos mentales graves, persistentes e incapacitantes, personas con problemas mentalestransitorios, de intensidad variable que asistidas adecuada y oportunamente, puedan recuperar sunivel de funcionamiento previo.El proceso de formulación de las políticas nacionales de salud mental ha tomado en cuenta: 6• La concepción de la salud mental como el estado de bienestar integral que permite a lapersona vivir activamente, participar en el proceso de desarrollo social y enfrentarse coneficiencia y serenidad a las vicisitudes de la vida.• Las políticas nacionales actuales de Salud Mental forman parte de la política nacional desalud y brindan los principios, orientaciones, marco de referencia y contexto para la acción.Por lo tanto revisar en los planes anuales de salud mental las prioridades específicas y deallí derivar estudios. Estudiar la prevalencia e incidencia de los trastornos de salud mentaly factores de riesgo asociados.6 Realizar investigación longitudinal sobre centros de trabajoque favorezcan la integración laboral de las personas con trastornos mentales. Desarrollarmedidas de rehabilitación para los problemas de la salud mental. Evaluar periódicamentela efectividad y la calidad de las iniciativas realizadas. Propender a contar con unapublicación periódica informativa del programa para ser distribuida entre los trabajadoresde salud.Como observamos la política es clara, pero para variar las acciones sobre estas no ejercen cambiossignificativos, sea esta por falta de beligerancia o simple desinterés, el hecho es quecontinuaremos intentando dejar precedentes del estado de nuestra salud mental.Cabe mencionar que este será el primer tipo de estudio realizado en nuestro país, pues seencontraron estudios similares en nuestro país como: Estado mental según Minimental de Folsteiny caracterización demográfica de pacientes ingresados en el Hospital Psiquiátrico Nacional,realizado en el 2003; otro realizado en el 2006 acerca de los Marcadores Moleculares enenfermedades neurodegenerativas en el Hospital, pero ninguno de estos se enfoca a conocer laCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página11FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAincidencia de la enfermedad de Alzheimer ni en dejar una base de datos que permita darseguimiento a estos casos, todos hasta ahora continúan siendo sub registros.AntecedentesLa enfermedad fue diagnosticada por primera vez en una mujer de 51 años, llamada Augusta Dque había ingresado en 1901 en el Hospital de Frankfurt a causa de un cuadro clínicocaracterizado:• Por un delirio de celos• Seguido de una rápida pérdida de memoria acompañada de alucinaciones• Desorientación temporo-espacial• Paranoia.• Alteraciones de la conducta y un grave trastorno del lenguaje.El término Enfermedad de Alzheimer fue utilizado por primera vez por Kraepelin en la octavaedición del 'Manual de Psiquiatría' en 1910.Lo que se pensó que era una enfermedad rara se demostró en los años 60 era la causa másfrecuente de demencia. Por lo que es una enfermedad de personas mayores, 5% de la poblaciónson mayor de 65 años, es una demencia grave, solo el 15 % evoluciona como demencia leve. Enpacientes mayores de 80 años 20 % sufre demencia grave, de estas 50 – 60 % pertenecen aAlzheimer, un 15 – 30 % pertenece a demencia vascular y un 1 – 5 % a daño cerebral, demenciarelacionada con alcohol, otras: Huntington, Parkinson, enfermedad de pick. 1En Nicaragua siempre ha existido un subregistro ampliamente conocido, de las diferentespatologías, y obviamente las enfermedades neurodegenerativas, no son la excepción, aunque aúnhace falta precisar con más exactitud la existencia de un registro estadístico veraz y actualizadoque nos brinde información con exactitud el comportamiento lógico y socio demográfico de lasenfermedades en nuestra población, el resto se debe a procesos vasculares, daño cerebral y otrascausas. 10En el hospital Psiquiátrico Nacional existen dos estudios relacionados uno acerca del Estadomental según Minimental de Folstein y caracterización demográfica de pacientes ingresados en elHospital Psiquiátrico Nacional, realizado en el 2003; cuyos resultados reflejaron que el grupo devarones presentaba mejor capacidad neuropsicológica para ser evaluados y con mayor capacidadde memoria, en la capacidad en la que las mujeres se destacaron fue en la memoria fotográfica yCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página12FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAcapacidad de lectura, en general este estudio demostró que un 64% de los estudiados presentarondeterioro severo pero que podían ser incluidos en planes de rehabilitación neuropsicológicadiseñado conforme estas áreas conservadas.Otro estudio realizado en el 2006 acerca de los Marcadores Moleculares en enfermedadesneurodegenerativas en el Hospital, demostró que la EA era la enfermedad degenerativa por la quemayor frecuencia acudían los pacientes entre 60-79 años a las unidades de salud mental, estosllevaban como comorbilidad principalmente la Diabetes Mellitus tipo 2 y la Depresión entre lasenfermedades de salud mental, en su mayoría, además se les asociaba como antecedente familiarpatológico la misma Enfermedad de Alzheimer.En 2004 y por decreto presidencial, el gobierno creó el Consejo Nacional del Adulto Mayor. Lanormativa establecía juntar varias instituciones, entre ellas el MINSA, Ministerio de Educación,Ministerio del Trabajo y el Instituto de Seguridad Social, para crear programas de atención paraadultos mayores, que en su mayoría son los que padecen Alzheimer. 11ESTIMADO DE POBLACION AFECTADA DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMERPOR REGION EN NICARAGUAANO 2011REGIONHABITANTES(proyección 2011)ADULTOS MAYORESPX.ESTIMADOS E.A.PACIFICO 3,059,803 198,887 17,900CENTRO 1,831,216 117,859 10,713ATLANTICO 793,282 51,563 4,641TOTAL PAIS 5,666,301 368,310 33,254Fuente: Los datos de Población fueron obtenidos de la base de datos de proyección de población 2011 del INIDE. Paralos Adultos Mayores se estimó en base al 6.5% de la población total. Para la población E.A. el 9% de los adultosmayores.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página14FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAObjetivosA. OBJETIVO GENERALConocer la prevalencia de la Enfermedad de Alzheimer en pacientes que acuden a los servicios desalud mental y programas de Pacientes Crónicos del SILAIS – Managua años 2009 2011B. OBJETIVOS ESPECÍFICOSa) Definir los factores socio demográficos de los pacientes (edad, sexo,) que acuden a losservicios de salud mental y programas de crónicos.b) Reconocer cuales son lo síntomas más frecuentes y las formas de presentación delAlzheimer, mediante parámetros clínicos a través del Test Folstein.c) Realizar correlación clínica entre parámetros moleculares, y deterioro neuropsicológico.d) Realizar estudios por Imagen (TAC/RM) a pacientes con criterios clínicos de deterioroclínico Moderado o Severo y Pacientes con Enfermedad de Alzheimer propiamente dicho.Marco TeóricoA. LA ENFERMEDADEn el mundo, estudios sugieren que en las personas mayores de 65 años la enfermedad deAlzheimer es un trastorno común y la causa más frecuente de deterioro de las funciones.Asimismo, indican que es lógico esperar que su repercusión en la salud pública de los países seacada vez mayor a medida que aumente la longevidadLa prevalencia real de la enfermedad de Alzheimer es superior a la esperada. La mayoría deestimaciones de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se han llevado a cabo a partir dedatos obtenidos de pacientes que acuden a las consultas externas de los hospitales o de personasingresadas en centros médicos de atención terciaria, hospitales psiquiátricos o instituciones en lasque se atiende a pacientes con enfermedades crónicas. Los criterios de admisión de dichos centrospueden sesgar los resultados obtenidos, por consiguiente, las cifras correspondientes no reflejanla prevalencia real de la enfermedad en la población general. 1 La prevalencia al igual que las otrasdemencias presenta cifras dispares que oscilan entre 0.5 y 24.6 %, la prevalencia en laenfermedad de Alzheimer en la última revisión europea fue de un 4.4 %Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página15FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAEn Estados Unidos la frecuencia de enfermedad de Alzheimer se estima en cinco millones depersonas, con un promedio de 100.000 muertes al año. Los costos de tratamiento y asistenciasocial de estos pacientes suponen anualmente unos 60.000 millones de dólares, constituye lacuarta causa de muerte en EE UU, lo que refleja una idea acerca de la importancia que estánadquiriendo estas enfermedades en particular.En España se hizo un estudio de una muestra estratificada por grupos de edad de 467 sujetos queposteriormente fueron sometidos a exámenes neurológicos, neuropsicológicos y de laboratorio. Seestimó que 10,3% de las personas mayores de 65 años padecían enfermedad de Alzheimer. Lasprevalencia de la enfermedad fue en los sujetos con edades comprendidas entre los 65 y 74 años,75 y 84, y en los mayores de 85 años fueron 3,0, 18,7 y 47,2%, respectivamente, y entre aquellosque padecían un deterioro moderado o grave de las funciones cognoscitivas, 84,1% (1) de suspoblaciones y que es necesario identificar y actuar sobre los factores causales de la enfermedad.Debido a su frecuencia y naturaleza devastadora, la EA es la más importante de todas lasenfermedades degenerativas del sistema nervioso central, en la mayoría de los países occidentalesla EA es la responsable del 55% de todas las enfermedades de demencia. 1La tasa de mortalidad de la EA aumenta exponencialmente con la edad. En relación al género, losresultados son contradictorios, en Estados Unidos la tasa de mortalidad de la EA, fue superior paralos varones, mientras que otro estudio realizado en Japón la tasa fue levemente superior para lasmujeres.La menor morbilidad y mortalidad de la EA en los varones ha sido atribuido a la disminucióngradual de la testosterona y a que las neuronas tienen la habilidad de convertir a esta hormona aestradiol, lo que podría explicar la menor incidencia de desordenes cognitivos en los varones. 1La incidencia en de la enfermedad de alzhéimer en términos generales, se considera que aumentaexponencialmente con la edad a y a partir de los 65 años se multiplica por tres cada 10años,considerándose el 1 % entre los 70 año. El riesgo relativo de muerte de un paciente diagnosticadoentre los 65 y 74 años es del 5.4% a los cinco años y por encima de los 75 años de edad el riesgo esde un 20.5 %.Se define Enfermedad de Alzheimer como el deterioro de múltiples funciones cognoscitivas,incluidas las alteraciones de la memoria, sin alteración de la conciencia (DSM IV). 6Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página16FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAFunciones cognoscitivas afectadas:•Inteligencia global.•Aprendizaje•Memoria•Lenguaje•Resolución de problemas•Orientación•Percepción•Atención y concentración•Juicio y habilidades sociales 6Manifestaciones clínicas:a) Cambios de la personalidad: Son muy perturbadores para la familia.• Ideación Paranoide, se muestran hostiles.• Alucinaciones y delirios: 20 a 30 % alucinaciones y de 30 a 40 % ideas delirantes.b) Psiquiátricos:• Depresión y• ansiedad del 40 a 50 % de los pacientes con demencia.c) Neurológicos:• Además de la Afasia, se presentan• Apraxia y• Agnosias.• Presencia de convulsiones 10 % de los pacientes con Alzheimer y 20 % en las demenciavascular.d) Reacción catastrófica:• Dificultad de generalizar a partir de un ejemplo concreto,• Dificultad de formar conceptos,• Dificultad de captar similitudes y diferencias.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página17FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAEl paciente con Enfermedad de Alzheimer va a presentar una combinación de síntomas cognitivos,conductuales y neurológicos. Los síntomas cognitivos incluyen el deterioro precoz y progresivode la memoria, las alteraciones del lenguaje, los trastornos visuoespaciales y las alteraciones de lasfunciones ejecutivas. Las alteraciones conductuales incluyen la agitación, los delirios yalucinaciones, los cambios en los ritmos del sueño y los trastornos de la alimentación. Lasanomalías neurológicas se presentan en las fases avanzadas de la enfermedad, con incontinencia,tetraparesia con incremento del tono muscular y disfagia. 1Estadíos InicialesLos síntomas pueden ser muy sutiles, como por ejemplo la disminución de la espontaneidad o dela productividad en el trabajo, o lo más habitual, la pérdida de la memoria manifestada por laincapacidad para adquirir nueva información y para rememorar datos ya adquiridos, olvidándosedetalles de hechos recientes. También suele ser precoz la alteración en las funciones ejecutivas,con problemas en la capacidad del juicio y la capacidad de resolver situaciones, especialmenteaquellas tareas que exigen una disposición secuencial. 1Estadío IntermedioEn meses posteriores se van a ir añadiendo afectación de otras áreas cognitivas condesorientación temporal y geográfica, alteración del lenguaje con dificultad para encontrar laspalabras y disminución del lenguaje espontáneo, alteraciones en el cálculo y cambios en lapersonalidad con pasividad y desinterés por tareas que previamente ejecutaba. Manifestacionestípicas de esta fase son la realización de preguntas repetidas sobre el mismo tema, la incapacidady desinterés por llevar sus asuntos económicos y la pérdida repetida de objetos o del propiopaciente. 1Cuando el déficit cognitivo progresa, existe una pérdida de memoria severa, con incapacidad paraaprender nuevas informaciones, quedando solo la memoria de hechos a largo plazo. El pacienteestá desorientado, confunde nombres de familiares próximos y su lenguaje está empobrecido ycon ocasional dificultad para comprender ciertas órdenes. En esta fase requiere asistencia para sucuidado personal, y pueden aparecer problemas de conducta, desde suspicacias, ideacióndelirante, agresividad, y en ocasiones alucinaciones verbales o visuales. Un ingreso hospitalario oun cambio de domicilio puede precipitar una brusca progresión de los déficits, con la apariciónsúbita de severa desorientación, agitación y alteraciones del sueño. 1Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página18FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAEstadio más avanzadoEl paciente está mudo o solo habla con monosílabos, que a veces repite continuamente paradesesperación de sus cuidadores. Hay trastorno del sueño, y se precisa ayuda para sualimentación, vestido e higiene personal. Finalmente aparecen alteraciones motoras que obligan apermanecer encamado, con progresivas retracciones articulares hasta adoptar una postura fetal,con estado vegetativo y progresiva caquexia. La muerte en estos estadíos ocurre por inanición,úlceras por decúbito, aspiraciones, embolia pulmonar, neumonía o sepsis urinaria. Aunquevariable, la duración de la enfermedad es por término medio entre 7 y 10 años. 1La exploración neurológica básica en las fases iniciales es normal. Cuando la enfermedad estáavanzada puede aparecer aumento del tono muscular, que en estadios de demencia avanzadapuede dificultar los movimientos pasivos de las extremidades, deterioro de la marcha con fácilescaídas y aparición de reflejos de liberación frontal como chupeteo, reflejo de aprehensión o reflejopalmometoniano.Aunque lo habitual en la Enfermedad de Alzheimer es el inicio insidioso y el desarrollo gradual delas alteraciones, la enfermedad no siempre es uniforme, existiendo en ocasiones desviacionessobre esta norma. 1En pacientes con Enfermedad de Alzheimer juvenil, se ha descrito una mayor frecuencia dealteraciones del lenguaje y una mayor densidad de lesiones neurohistológicas en el cerebro. Sepiensa que esto último se debe a que para el mismo nivel de demencia, los individuos jóvenesprecisarían de un mayor número de lesiones para desarrollar esa clínica.Raramente, algunos pacientes pueden presentarse clínicamente por una alteración progresiva enuna función cognitiva aislada o predominante, generalmente con atrofia focal en las pruebas deneuroimagen. Ejemplos de esto incluyen alteración frontal predominante, generalmente con afasiamotora progresiva, alteración parietal predominante, con trastornos visuoespaciales o alteraciónoccipital predominante con agnosia visual.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página19FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAFUNCIÓNMemoriaCognitivasConductualFunciones alteradas en la Enfermedad de Alzheimer predemencialALTERACIÓNOlvida cosas importantes relacionadas con el trabajo y la familia, conactividades domésticas, citas, etc.No suelen estar alteradas, aunque ocasionalmente se ven fallos en laorientación espacial o dificultad para encontrar la palabra.Son infrecuentes: del estado de ánimo y de la personalidad, ansiedad,apatía, etc.FuncionalesSignos neurológicosMayor dificultad para su trabajo, abandonan ciertos hobbies.InexistentesManifestaciones clínicas en la Enfermedad de AlzheimerAlteracionesCognitivasAlteraciones nocognitivasSignosneurológicosclásicosa) Alteración de la memoria, fundamentalmente de la episódica.b) Alteración de funciones neocorticales (trastornos del lenguaje oral yescrito, apraxia constructivas, de imitación e ideomotora, agnosiafundamentalmente visual, alteración de la función visuoespacial, de laorientación, alteración ejecutiva, alteraciones de la personalidad, de laatención, del cálculo, anosognosia, etc.a) Alteraciones depresivas (depresión mayor, distimia, otros comoapatía, inatención, lloros, infelicidad en general)b) Alteraciones psicóticas (ideas delirantes, alucinaciones, falsaspercepciones e identificaciones)c) Alteraciones relacionadas con la ansiedad.d) Alteración de la actividad; agitación ( comportamiento agresivo, comoarañar, morder, escupir, golpear, empujar; comportamiento repetitivocomo vagabundear, pasear, repetir frases, palabras o sonidos, revolverlas cosas y acumularlas; comportamiento socialmente inadecuado,como desinhibición sexual, desnudarse, etc.) o pérdida de la actividad.e) Otras alteraciones (alimentación, sueño, sexuales, de los esfínteres.a) Alteraciones de la marchab) Signos extrapiramidales (rigidez, bradicinesia, temblor, discinesias,movimientos en espejo)c) Mioclonías y crisis epilépticasd) Signos de liberación (reflejo de parpadeo, nucocefálico, de hociqueo ychupeteo, de prensión forzada)e) Alteraciones supranucleares de la miradaf) Paratonía, paraparesia en flexión.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página20OrientaciónLenguajeOtras funcionescorticalesConductualesCaracterísticas de la Enfermedad de AlzheimerEstadio LeveFADEN, MINSA, PANZYMA, UCADebe tomar notas. A veces no recuerda lo que hizo, leyó o vió en T.V.Olvida citas o datos importantes.Fallo leve o moderado de la orientación temporal, dificultades paraorientarse en sitios inhabituales. Comienza a tener dificultad en laconducción de vehículos.Dificultades en la denominación y para seguir conversacionescomplejas, en la afluencia verbal.Alteración ejecutiva y de la atención. Apraxia constructivaPuede tener síntomas depresivos o depresión mayor. Rara vez ideasdelirantes (de robo, autorreferencial)NeurológicosRara vez rigidez o alteración de la marcha.Alteración Funcional Comienzan los problemas en su comportamiento social. Loscompañeros advierten sus dificultades en el trabajo. Está más pasivo,apático. Problemas con el uso del dinero. Dificultad para viajar a sitiosdesconocidos.MemoriaOrientaciónLenguajeOtras corticalesNeurológicasFuncionalesConductualesNeurológicosCaracterísticas de la Enfermedad de AlzheimerEstadio ModeradoMuy afectada, olvida hechos y citas fundamentales. Pierde objetos devalor, incapaz de aprender, hace continuamente la misma pregunta.Comienza a olvidar datos autobiográficos.Desorientación temporal manifiesta, pregunta las fechascontinuamente. Se desorienta en sitios no muy habituales (casa delhijo, etc.) finalmente no sale solo.Dificultad anómica evidente, no encuentra la palabra, perífrasis, secorta en la conversación, reducción del léxico, no interviene enconversaciones complejas, hay que repetirles las cosas.Incapaz de planificar, apático. Apraxia constructiva y de imitación, leveagnosia visual.Disminución del braceo, lentitud, leve rigidez.Incapaz de trabajar, relaciones sociales reducidas. Fallos en la cocina,riesgos con el agua y fuego, no puede realizar la compra, no reconocebien el cambio. Incapaz de elegir la ropa.Ideas delirantes frecuentes. Pueden aparecer alucinaciones,tardíamente falsas percepciones e identificaciones. Pasivo, apático, nocolabora. Puede agitarse a la caída de la tarde. Comienzan lostrastornos del sueño.Se acentúan los signos parkinsonianos y la alteración de la marchapuede favorecer las caídas.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página21FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACognitivasConductualesNeurológicasFuncionalesCaracterísticas de la Enfermedad de AlzheimerEstadio Grave y Muy GraveNo recuerda nada, está totalmente desorientado, se pierde en su casa,su afasia es grave, apenas comprende y se expresa mal, tiene unaapraxia del vestido, al final no reconoce ni utiliza los objetos.Persisten las alucinaciones y defectos en la percepción, se agita, nocolabora, agrede.La rigidez, bradicinesia y alteraciones posturales son evidentes.Aparecen mioclonías y crisis epilépticas. No controla los esfínteres.Disminuye la motilidad, tiene dificultades para masticar y tragar. No semantiene sentado y finalmente desarrolla una paraparesia en flexión.Se pierde incluso en su domicilio. Necesita ayuda para vestirse. Pierdelas pautas higiénicas. Inversión del ritmo vigilia sueño. Deja decaminar.Síntomas no cognitivos de la Enfermedad de Alzheimer:A pesar de que los síntomas cognitivos son los que caracterizan a la Enfermedad de Alzheimer, lossíntomas no cognitivos o síntomas conductuales están adquiriendo cada día más importancia porsu prevalencia y disfunciones que generan. La depresión se encuentra entre un 5,1- 38,1 % de lospacientes y los síntomas psicóticos entre el 11,7-70 %. La existencia de agitación se sitúa entre el11-56 %. Los síntomas neuropsiquiátricos se asocian a alteraciones en las funciones ejecutivas,pero son independientes de otros trastornos cognitivos como la alteración de memoria, lenguaje yhabilidades visuoespaciales. Las alteraciones conductuales incrementan la incapacidad funcional,la frecuencia de trastornos en la alimentación, la morbilidad psicológica de los cuidadores, lainstitucionalización y la morbilidad, siendo uno de los mayores problemas del cuidado delpaciente con Enfermedad de Alzheimer. La presencia de agitación afecta tanto al enfermo como alcuidador, y es el principal problema de los pacientes institucionalizados o en ingresos cortos enhospitales.La agitación se define como conducta motora o verbal no apropiada, no explicada por falta desatisfacción de las necesidades o confusión " per se”.Los síntomas de agitación se dividen en tres categorías principales: conducta agresiva (golpear,patear, empujar, arañar, tirar, agresiones verbales, agarrar, escupir y morder), comportamientoinapropiado no agresivo ( andar, vestirse, desvestirse, cambiar de sitio, manejo inapropiado deobjetos, manerismos repetidos como frotar manos ) y agitación verbal ( quejas, requerimientoscontinuos de atención, negativismo, gimoteo ). Esta clasificación tiene interés por ser útil alconsiderar el tratamiento.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página22FADEN, MINSA, PANZYMA, UCALa base biológica de la agitación de los pacientes con demencia se explica porque las estructurasrelacionadas con el control de la agresividad en animales, amígdalas, hipocampo y núcleosseptales están afectadas de forma precoz y severa en la Enfermedad de Alzheimer. Estudiosneurofibrilares han encontrado lesiones como ovillos neurofibrilares en los núcleos del rafe,principal fuente serotoninérgica. La disfunción del sistema serotoninérgico ha sido implicada en lagénesis de conductas agresivas, impulsivas y tendencia al suicidio, tanto en animales como en elhombre. 1a. EtiologíaPor el momento no se conoce la causa de la Enfermedad de Alzheimer, por lo que la aproximacióna la etiopatogenia de esta enfermedad proviene de los hallazgos de los estudios epidemiológicos yde los estudios de casos y controles. 1b. Epidemiología 1,2• El riesgo de demencia tipo Alzheimer es del 1% a los 60 años y aumenta con la edad. Laprevalencia se incrementa al doble cada 5 años en la edad.• Afecta preferentemente a las mujeres (razón 2-3/1), aunque esta diferencia varía con la edad.• Entre los 65 y 70 años se encuentran afectos un 1,7% de los hombres y un 4,1% de las mujeres,en individuos mayor de 75 años la proporción afectada son un 4,4% de los varones y un 9,3%de las mujeres.• Un nivel educativo bajo parece aumentar el riesgo de ésta y de otras demencias.• En realidad, el nivel educativo superior aumenta la conservación de las funciones y confiereprotección frente a su detección hasta que no se alcanzan etapas más avanzadas deneuropatología• Aproximadamente el 10% de los casos de demencia tipo Alzheimer tienen una naturalezaclaramente familiar. La propensión a desarrollarlo si se tiene un familiar con antecedente: esde3 veces. Dos familiares: 7.5 veces, Es mayor si existe el Gen autosómico dominante, laProteína precursora: en el brazo largo del cromosoma 21, Genes E4 múltiples, la frecuencia es3 veces superioresc. Factores de riesgo 1,2• La edad es el factor de riesgo más importante ya que el riesgo se duplica cada 5.1 año hasta los85 años, a partir de los cuales disminuye levemente.• El sexo influye en la presentación de la EA, y el hecho de ser mujer confiere un riesgo 1.6 vecesmayor que el de ser hombre.• Los antecedentes familiares de demencia en primer grado suponen un riesgo del 3.5 % para eldesarrollo de una demencia al igual que tener un familiar afectado son síndrome de Downaumenta el riesgo a un 2.7 5.• La raza negra tiene un riesgo mayor de desarrollar EA.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página23FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• El antecedente de traumatismo craneal (+)• El haber padecido un cuadro depresivo, fundamentalmente cuando este aparece en edadesavanzadas. Principalmente en mujeres.• Un alto nivel educacional es un factor protector.• Otros factores se han asociado de forma inconsciente o contradictoria como:• Tabaquismo (+/-)• Hipertensión arterial (+)• Ingesta de antiinflamatorios (-)• Ingesta de antioxidantes (-)• Terapia sustitutiva con estrógenos en la menopausia (-)La metodología predominantemente utilizada para descubrir factores de riesgo en la enfermedadde Alzheimer es el estudio casocontrol. Los factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimerpueden ser convenientemente agrupados en amplios temas.d. Factores Protectores:• Alto nivel educacional• Habilidades lingüísticas• Actitud positiva• Tratamiento con IECA• Consumo moderado de vino tinto• Tratamientos con antioxidantese. Características demográficasSe incluyen aquí edad, sexo, lugar de residencia y grupo étnico. Para resumir, el envejecimiento esindudablemente el factor de riesgo más importante en la enfermedad de Alzheimer, aunque laincidencia puede estabilizarse en la ancianidad extrema. Con el sexo, los estudios de incidenciason inconscientes. Algunos muestran una mayor incidencia en hombres y otros, una mayorincidencia en mujeres. Hay pocos datos disponibles sobre el país de residencia y el grupo étnico.La enfermedad de Alzheimer de comienzo precoz también ha sido mayor en los israelíes de origenamericano y europeo comparada con los de origen asiático o africano. 1,2f. Genética de la enfermedad de Alzheimer 1,2,4Tres son los factores que hacen que la genética tenga una importancia principal en laEnfermedad de Alzheimer.1) El interés creciente de la población por conocer de una manera más exacta posible el riesgo depadecer Enfermedad de Alzheimer en función de la existencia de antecedentes familiares de estaenfermedad.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página24FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA2) Los avances de la biología molecular y de la genética han permitido, mediante el estudio genético defamilias con Enfermedad de Alzheimer, disponer de modelos animales en los que buscarmecanismos patogénicos o ensayar nuevos tratamientos.3) Desde el punto de vista genético, se habla de enfermedad de Alzheimer esporádica, cuando noexisten familiares con la misma enfermedad y enfermedad de Alzheimer familiar cuando existenotros familiares.La genética molecular ha permitido explicar en parte la influencia de la herencia. El avance en lastécnicas de biología molecular ha hecho que la Enfermedad de Alzheimer hereditaria sea objeto deuna fortísima investigación. Al no existir diferencias entre la Enfermedad de Alzheimer esporádicay las formas familiares, los descubrimientos genéticos de las formas familiares pueden aplicarse alas formas esporádicas, mucho más frecuentes. Esto ha hecho que se investiguen las formashereditarias y que se aíslen genes implicados en la Enfermedad de Alzheimer.Aunque la enfermedad de Alzheimer es generalmente un trastorno esporádico, con unasusceptibilidad genética, existen casos familiares relacionados con mutaciones en serie de genes,cuya frecuencia alcanza el 10 % del total de EA, la mayoría presentan mutaciones en seis geneslocalizado en los cromosomas 10, 19, 12, 21, 14, 1., constituyendo la del cromosoma 14 el 50 % deltotal.En los tres casos la transmisión es dominante con penetrancia casi completa.algunas formasfamiliares autosómicas de inicio temprano están provocadas por una lesión del gen de lapresenilina 1, ( PS-1) en el cromosoma 14, otras formas de origen precoz están relacionadas conuna alteración del gen de la presenilina 2 ( PS-2) en el cromosoma 1, o del gen de la proteínaprecursora del B- amiloide (B-APP) situado en el brazo largo del cromosoma 21.Las formas de inicio tardío parecen ligadas a los cromosomas 12 y 19. Algunos genotipos de laapolipoproteina E- 3 (APO E 3) del cromosoma 19 pueden aumentar el riesgo de padecer estaenfermedad, no todas las formas de inicio tardío pueden ser explicadas genéticamente es probableque existan otros factores que provoquen este tipo de demencia cuyo riesgo de padecerla es muyalto calculándose para el hombre un 25.5% y para mujeres un 31.)%.La implicación del gen de la APP localizado en el cromosoma 21, se sospecha por la asociación conla EA y el síndrome de Down, hasta la fecha se han descrito 16 mutaciones en el gen que codifica laproteína precursora de B-amiloide (APP-B) la penetrancia de estas mutaciones que se transmitendeforma dominante es casi completa a los 60 años.la presencia de un alelo Apo – E 4 puedefavorecer una aparición precoz de la enfermedad en los individuos con mutación en el gen APP.El segundo locus relacionado con la forma dominante de la EA, se localizo en el cromosoma 14 enun grupo de familias con EA de inicio precoz que no ligaba a marcadores del cromosoma 21. DesdeCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página25FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAel punto de vista clínico la edad de comienzo de las enfermedades en estas familias oscila entre los24 y 65 años con casos de penetrancia completa e incompleta.El tercer locus ligado a la EA familiar autonómico dominante, se pudo conocer mediante análisisde ligamentos estas familias aparecieron en mayor medida ligados al cromosoma 1.hasta la fechasolo se han encontrado 11 mutaciones en este gen. La edad media de inicio en las familiasdiagnosticadas se sitúa en torno a los 58 años.Las Mutaciones en el gen de la APP: la EA se ha ido comprendiendo a partir de los conocimientosde los componentes de las placas y ovillos de degeneración neurofibrilar que son los rasgosneuropatológicos característicos. La proteína precursora B- amiloide (APP) es una glicoproteínade membrana, la proteína precursor B se presenta en forma de agregados fibrilares y comodeposito difuso en EA. se siguiere que la causa de la enfermedad podría estar relacionada con unaalteración de la proteólisis de la proteína – pre. la formación de fragmento AB amiloide a partir delpreB-amiloide requiere dos eventos: uno en el extremo amino terminal(B secretasa ) y otro en elextremo carboxi - terminal(Y secretasa ) la rotura de la molécula precursora por la región Alfa Bevitaría la formación de depósitos de amiloide.Las presenilinas (Ps), son dos proteínas homologas con múltiple dominio transmembranarios yun bucle hidrófilo orientado hacia el citoplasma.En el caso que las mutaciones que afectan a losgenes de las presenilinas , a pesar de la gran similitud entre ambas , es claro que la actividadnormal de una no compensa el déficit de la otra. Las presenilinas intervienen en el proceso decribado de la pre – B por su actividad como secretasa, en condiciones normales. La secretasarompe el péptido de la pre B por la mitad para evitar la precipitación, mientras la actividad Bsecretasa seguida de la Y secretasa dan lugar al péptido AB que es el que precipita en las placasseniles, este balance entre estas dos enzimas es crucial para la amiloidogenesis de la EA. Lasmutaciones en ambas presenilinas alteran el proceso proteolítico normal de la pre B mediante la By la Y secretasas dando lugar a un acumulo de B amiloide, junto con una mayor generaciónneurofibrilar. Una mayor pérdida neuronal en el cerebro del paciente con EA.Además de estos genes implicados en las formas mendelianas de la EA, cuyas mutacionesdesencadenan una enfermedad transmitida con una herencia autosomica dominante y unapenetrancia casi completa, aunque con diferente cronopatoligia, existen otros genes asociadoscon la susceptibilidad a padecer la EA en relación con otros factores ambientales o genéticos porahora desconocidos. El principal factor genético de este tipo es un polimorfismo del gen Apo Eligado a una especial susceptibilidad para padecer una forma tardía de la EA tanto familiar comoesporádica.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página26FADEN, MINSA, PANZYMA, UCALa apolipoproteina E es una glicoproteína plasmática implicada en el transporte del colesterol yotros lípidos en los diferentes tejidos. Es la principal apolipoproteina que se encuentra en elcerebro , principalmente en las células gliales , interviniendo en el crecimiento y regeneración deltejido nervioso durante su desarrollo , así como en el metabolismo B –amiloide cerebral. El genque codifica el Apo E se localiza en el brazo largo del cromosoma 19, y codifica una proteína de299 aminoácidos con tres variantes polimórficas o alelos de las cuales la más frecuente en lapoblación caucasiana es la denominada E 3, la E 4 es menos frecuente que la anterior, el menosfrecuente aun es el E 2.Tanto los enfermos con EA, familiar de comienzo tardío como los casos esporádicos presentan unafrecuencia del alelo E4 de gen Apo E, por lo tanto el ser portados de este alelo , es hasta elmomento el principal factor de riesgo para desarrollar la EA. La asociación Apo e4 y EA se haextendido a las formas de inicio precoz tanto familiares como esporádicas., el alelo E4 está másrelacionada con un mayor depósito de amiloideo en las placas seniles, pero no con la formación deovillo y degeneración neurofibrilar y pérdida neuronal.En relación a la edad las evidencias apuntan a que el riesgo atribuido por ser portador de uno odos alelos E4 es máximo entre 60 y 75 años para descender por encima de esa edad, actuandoentonces otros factores genéticos o ambientales no identificados.En relación al sexo, los datos son contradictorios, pues mientras algunos estudios señalan que lapresencia de un alelo E4 atribuye un mayor riesgo a las mujeres que a los hombres,manifestándose en una edad de inicio precoz para las mujeres portadoras y con una historiafamiliar positiva de la enfermedad.Se puso de manifiesto que la presencia de E2, jugaba un papel protector, ya que se encuentra conuna menor deposición de B amiloide.Además de influir en el depósito de amiloide el genotipo Apo E también influye sobre la tasa dedegeneración neurofibrilar cuya presencia se adelanta casi una década en los sujetos E4 enrelación a los portadores de otros haplotipos.Podemos resumir que la presencia del alelo e4 de la lipoproteína E está ligado a aun mayorriesgo de desarrollar la EA, si bien su presencia no es ni necesaria, ni suficiente paradesarrollar la enfermedad.g. Historia familiar de enfermedad de Alzheimer 1,2,4Una historia familiar de enfermedad de Alzheimer es, probablemente, el más importantefactor de riesgo, aparte del envejecimiento. Sin embargo, el estudio de este factor presentaCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página27FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAdificultades especiales dadas la naturaleza de la enfermedad de Alzheimer como una enfermedaddel envejecimiento. Los estudios de la historia familiar se restringen esencialmente a los padres yhermanos porque los hijos no han alcanzado el periodo de riesgo. Incluso con los hermanos ypadres, muchos familiares morirían antes de alcanzar la edad anciana, lo que fuerza a que laevaluación de la enfermedad familiar se base en unos pocos familiares. Los padres presentan elmayor problema porque han muerto generalmente muchos años antes cuando se conocía muypoco de la enfermedad de Alzheimer.De hecho, los familiares de los casos tienen 10-20 veces un mayor riesgo de enfermedad deAlzheimer pre-senil que la población general.Además de la edad de comienzo, se ha sostenido que una importante variable moderadora de losefectos de la historia familiar es la presencia de disfunciones corticales, en particular afasia yapraxia.h. Enfermedades previas y traumas 1,2,4• Trauma craneal:Se sabe que golpes repetidos en la cabeza tal como ocurre en el boxeo causan, en ocasiones,demencia. Se ha investigado la posibilidad de que el trauma craneal sea un factor de riesgo para laenfermedad de Alzheimer en un cierto número de estudios de caso-control. Generalmente, eltrauma craneal se define en estos estudios como un golpe en la cabeza que origina una pérdida deconciencia.Los estudios de caso-control indican que el trauma craneal puede ser un factor de riesgo genuino.Teóricamente, también es un factor de riesgo verosímil porque es fácil imaginar que el traumacraneal puede causar disrupción de los procesos neurales y precipitan el comienzo de unaenfermedad neurológica. Sin embargo, esta verosimilitud biológica es también una razón para laprecaución.• Alteraciones oxidativas en la Enfermedad de Alzheimer 1,2,4El tejido cerebral es especialmente sensible a los radicales libres debido a su alto consumo deoxígeno, abundante contenido de lípidos y relativa escasez de enzimas antioxidantes comparadacon otros tejidos. Las neuronas son células que gradualmente van a acumular el daño oxidativocon el tiempo.Hay una amplia y creciente evidencia de que el daño de lípidos, carbohidratos, proteínas y ADNpor radicales libres está implicado en la muerte neuronal en la Enfermedad de Alzheimer.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página28FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAExisten diversos trabajos sobre el papel protector de tratamiento con vitamina E, la ingesta devitamina E retrasa la progresión de la enfermedad y apunta a un posible papel protector de losantioxidantes como preventivos de desarrollar esta enfermedad.• Otros factores patogénicos 1,2,4Otros factores implicados en diferentes estudios son la existencia de antecedentes detraumatismos craneales, la existencia de factores de riesgo vascular como cardiopatía isquémica ehipertensión, la presencia de diabetes, un menor grado de educación y los antecedentes dedeterminadas infecciones virales.Los traumatismos craneales se han encontrado que aumentan el riesgo de padecer enfermedad deAlzheimer en estudios de casos y controles. Existen dos estudios que apoyan esta hipótesis comoson la existencia de placas amiloideas en sujetos que fallecieron tras estar en coma prolongadodespués de un traumatismo craneal grave y en segundo lugar la mayor presencia de lesionescerebrales y alteraciones cognitivas en sujetos con el genotipo APOE ε4 tras padecer untraumatismo craneal o en boxeadores.Los factores de riesgo vascular, como la hipertensión o la presencia de cardiopatía isquémica, y ladiabetes se han relacionado en estudios de cohorte con un mayor riesgo de padecer Enfermedadde Alzheimer. No está clara la causa de esto, pero parece que en sujetos con igual número deplacas seniles, la presencia de lesiones vasculares se correlaciona con un mayor grado dedemencia.Respecto a la diabetes, la diabetes del adulto se ha relacionado con mayor riesgo de padecerEnfermedad de Alzheimer, sin que se sepa si esto ocurre por un mecanismo propio, bien por unaacción trófica de la insulina, o por la posibilidad de un efecto de lesión producido porhipoglucemia.Recientemente se ha encontrado que la Enfermedad de Alzheimer es menos frecuente a medidaque aumenta el desarrollo intelectual del sujeto y su grado de educación.No se conoce tampoco cual es la causa de esto, planteándose la posibilidad de que en sujetos conmayor nivel intelectual exista un mayor desarrollo de sinapsis, lo que conduzca a que aunque laenfermedad aparezca el mismo tiempo, exista una mayor reserva que haga que los síntomas seevidencien más tarde.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página29FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAB. FISIOPATOLOGÍA 1,2,6Según la hipótesis de la cascada de amiloide, la proteína Aβ contenida en las placas seniles,originaría los fenómenos de a cúmulos proteicos que forman las placas seniles, los ovillosneurofibrilares, las neuritas distróficas y la degeneración y muerte neuronal. Las lesionesneuronales se inician en aquellas localizaciones anatómicas correspondientes al sistemacolinérgico, lo que origina el déficit colinérgico responsable de gran parte de la clínica de estaenfermedad.a. Anatomía patológica de la enfermedad de AlzheimerEl cerebro de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer se atrofia, lo que se traduce en unapérdida de peso y una disminución de la superficie de las circunvoluciones con aumento de lossurcos. El cerebro de estos pacientes pesa entre 1.000 a 1.100 gramos, pero esta disminución depeso es variable con un rango de 900 a 1.400. La atrofia cortical, que se evidencia mejor al retirarlas leptomeninges, suele ser difusa, con preservación relativa de las regiones occipitales.Microscópicamente, las lesiones fundamentales son las placas seniles y la degeneraciónneurofibrilar con pérdida neuronal secundaria a estas alteraciones.Las placas seniles son acúmulos extracelulares de proteínas, constituidos por una proteínafundamental (Aβ) y otras proteínas menos constantes o en menor concentración (apolipoproteínaE...). Se distinguen dos tipos de placas: las placas difusas y placas neuríticasLa degeneración neurofibrilar u ovillos neurofibrilares está formada por agregados intracelularesde proteína tau anormalmente fosforilada. La relación entre el número de placas seniles y losovillos neurofibrilares no es lineal existiendo variaciones con un gran número de placas seniles yescasos ovillos y lo contrario.Las alteraciones anatómicas de la Enfermedad de Alzheimer no se localizan por igual en todo elcerebro ni aparecen al mismo tiempo en todas las zonas afectadas. Los ovillos neurofibrilaresaparecen inicialmente en el cortex entorinal, afectándose luego el hipocampo y el núcleo basal deMeynert, y finalmente las áreas de asociación del neocortex. Por el contrario, las placas seniles sonmás precoces y frecuentes en el neocortex.Diagnóstico anatomopatológicoSe han planteado diversos criterios diagnósticos con unos determinados puntos de corte,inicialmente consideraba la presencia de placas seniles corregidas para la edad del sujeto(criterios de Khachaturian) señalándose como patológico la existencia de 8 o más placas/mm2Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página30FADEN, MINSA, PANZYMA, UCApara pacientes de 50-65 años, 10 o más placas/mm2 para pacientes de 66-75 años y de 15 o máspara pacientes mayores de 75 años, sin considerar el tipo de placa ni la localización.b. Mecanismos patogénicos:• La hipótesis del amiloideEl estudio de las anomalías anatómicas presentes en la Enfermedad de Alzheimer ha permitidodiscernir los mecanismos patogénicos de la enfermedad. Las placas seniles están formadas poruna proteína fundamental (Aβ) de 40-42 aminoácidos, siendo la Enfermedad de Alzheimer unaamiloidosis. La enfermedad de Alzheimer se considera una amiloidosis por cuanto se produce porel acúmulo de un material con características tintoriales de amiloide formando las placas seniles.En 1984 Glenner y Wong aislaron y secuenciaron la proteína fundamental de las placas seniles,una proteína de 40 a 42 aminoácidos que llamaron β proteína, y que más tarde pasó adenominarse A4.La APP es una proteína transmembrana, localizada especialmente en las prolongaciones de lasneuronas. Su degradación se produce “segregándose” parte de la APP al medio extracelular, por loque se ha denominado a las proteínas que la degradan “secretasas”.c. Neurotransmisión. El sistema colinérgico en la Enfermedad de Alzheimer 1,2,6La pérdida de memoria es la alteración más precoz en la Enfermedad de Alzheimer ygeneralmente el déficit más importante. La base biológica de esto es que los circuitos neuronalesimplicados en el aprendizaje y memoria son los más precoz e intensamente lesionados:1) laconexión del hipocampo y el cortex entorinal con el resto del cortex y 2) la del sistema colinérgicodel cerebro basal anterior con el cortex. Una de las principales y más consistentes anomalías en laneurotransmisión que acaecen en la Enfermedad de Alzheimer es la pérdida de marcadorescolinérgicos corticales.Las áreas con mayor inervación colinérgica son las que sufren mayores disminuciones, seguidosde las áreas intermedias como las áreas de asociación frontal o parietal, así como la ínsula y el polotemporal. Las zonas primarias motoras, somatosensoriales y visuales, y el gyrus cinguli son las quepresentan menor pérdida colinérgica. Las consecuencias de la afectación de las estructurascolinérgicas basales es la depleción de la corteza de su inervación colinérgica.Respecto a otros neurotransmisores, el principal neurotransmisor implicado en el circuitohipocampo cortical, es el glutamato. Además, el hipocampo y el cortex entorinal contienen una altadensidad de diversos receptores glutamatérgicos. A la hora de considerar el abordajefarmacológico de la Enfermedad de Alzheimer, hay que tener en cuenta que el glutamato y losCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página31FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAagonistas glutamatérgicos son altamente tóxicos, lo que constituye un importante freno a suutilización.La reversión del déficit de glutamato en pacientes con Enfermedad de Alzheimer puedeestabilizarse, a través de compuestos que inhiban la degradación de acetilcolina aumentando losniveles de este neurotransmisor en el espacio intersticial. Este tratamiento es efectivo porque apesar de la profunda pérdida de la función colinérgica en la Enfermedad de Alzheimer, todavía hayuna cierta producción de acetilcolina y por otra parte los receptores muscarínicos postsinápticosestán relativamente preservados.La afectación funcional de otros neurotransmisores producida por el déficit colinérgico puedeexplicar el hipometabolismo cortical evidenciado en las pruebas de imagen y su reversiónmediante tratamiento con inhibidores de las colinesterasas.Incluso existen niveles altos de acetilcolinesterasa en tejido no neuronales como los linfocitos yhematíes. La acetilcolinesterasa se ha encontrado depositada en placas seniles, junto a la proteínaAβ y a otras proteínas. Dado que existe un procesamiento de la proteína Aβ en la placa senil, esposible que las colinesterasas participen en este procesamiento, y que por tanto la inhibición deestos enzimas pueda prevenir la maduración de la placa y la toxicidad que esta origina.C. DIAGNÓSTICO 1,2,6La confirmación real de enfermedad de Alzheimer no puede hacerse más que mediante un estudiomicroscópico muy completo del tejido cerebral. El objetivo del médico, con ayuda delinterrogatorio, el examen físico, los test que miden las facultades intelectuales, las exploracionesradiológicas y el estudio de otras imágenes cerebrales, es excluir cualquier otra u otrasenfermedades que pudiesen presentar los mismos síntomas que la EA sin que realmente lo sea.Cuando todas estas enfermedades, algunas de las cuales precisen un tratamiento quirúrgico, hansido descartadas, se plantea el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer.Un diagnóstico precoz y certero de la demencia es esencial para permitir asesorar al paciente y asus familiares sobre el curso y pronóstico de la enfermedad y para proveer al paciente de laoportunidad de participar en la planificación financiera y legal mientras que su capacidad dedecisión se encuentre todavía preservada.a) Diferencia entre la normalidad y el declinar cognitivo asociado a la edad.Kral en 1958, al estudiar las alteraciones de memoria del anciano, diferencia tres categorías:individuos normales; “olvidos benignos” caracterizados por quejas de dificultad para recordarnombres, fechas y situaciones de la vida diaria, previamente accesibles, pero sin evolucionar haciaCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página32FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAel deterioro de la Enfermedad de Alzheimer, y una tercera categoría o pérdida de memoriasecundaria a Enfermedad de Alzheimer.En 1986, el grupo de trabajo sobre el Envejecimiento y Memoria del Instituto de la Salud Mentalde los Estados Unidos (NMHI) estableció los criterios de trabajo de la Alteración de MemoriaAsociada a la Edad (AAMI, Age Associated Memory Impairment).Como las alteraciones de la memoria son una de las principales preocupaciones de los mayores, escrucial distinguir entre los cambios en la memoria asociados con la edad y los signos precoces dela demencia.b) Exámenes en la Enfermedad de Alzheimer 1,2,4,6• Examen neuropsicológicoPermite un análisis más profundo de sus capacidades cognitivas, así como sus alteracionesconductuales, trastornos emocional,, etc., requiriéndose en la práctica clínica para su diagnósticoclínico.En primer lugar, el examen neuropsicológico es relativamente sensible y específico para eldiagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer respecto a otras enfermedades neurológicas.En segundo lugar, para la evaluación de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer se utilizancon frecuencia algunos test psicométricos y ciertas escalas que nos van a facilitar el seguimiento,documentando la progresión de la enfermedad.En tercer lugar, permite el examen de una manera sistemática de las alteraciones que presenta elpaciente (ej. trastornos de memoria, orientación, funciones visuoespaciales), lo que permite unaaproximación posterior a estas alteraciones.Los test y escalas más utilizados en la evaluación de estos pacientes pueden dividirse en: Testcognitivos, si examinan las alteraciones en las funciones cognitivas; Escalas neuropsiquiátricas:que valoran la presencia de alteraciones no cognitivas; Escalas de impresión global y estadiaje,si examinan el estado global del sujeto y por último; Escalas funcionales si examinan el impactode la enfermedad en las actividades diarias del paciente. Algunas de estos test y escalas sedescriben a continuación.• Test neuropsicométricos.Los criterios diagnósticos de la Enfermedad de Alzheimer requieren que el paciente sea evaluadocon uno de estos exámenes:Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página33FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• Mini-mental status exam (MMSE)Fue descrito por Folstein en 1975, existiendo una versión traducida al castellano por Lobo. Setrata de un test rápido (5 minutos) de examen en 11 preguntas de las capacidades cognitivas,orientación, memoria, atención, lenguaje y habilidades visuoespaciales. Desde el punto de vistaestadístico sus variables son semicuantitativas. Por una parte da igual valor a no conocer el día dela semana que el año en que se está. Por otra parte está muy influenciado por la edad y sobre todopor el nivel intelectual previo del sujeto lo que debe tenerse en cuenta a la hora de considerar elresultado. Finalmente tiene un efecto techo, que impide detectar bien casos leves y sobre todo unefecto suelo, que impide detectar severidad de afectación a partir de un cierto grado de demencia.• Blessed test de información, memoria y concentración (BIMC)Es un test rápido (10 minutos) de examen de las capacidades cognitivas, principalmente memoria,orientación y actividades de la vida diaria. Desarrollado inicialmente en Inglaterra en una escalade 37 puntos, hoy se suele utilizar más una escala reducida de 27 puntos, con una puntuación queva desde 0 (no alteración) a 33 (alteración severa). Su principal fuerza proviene de que ha sidovalida con estudios anatomopatológicos y neuroquímicos. Sin embargo, al no cubrir todas lasalteraciones cognitivas presentes en la Enfermedad de Alzheimer es relativamente insensible enestados iniciales de la enfermedad.• Neuropsychiatric Inventory (NPI)Examina 12 trastornos neuropsiquiátricos comunes en la demencia: delirio, alucinaciones,agitación, disforia, ansiedad, apatía, irritabilidad, euforia, desinhibición, comportamiento motoraberrante, alteraciones en el comportamiento nocturno y alteraciones en la ingesta.• Escalas de impresión global y estadiajeLas escalas de impresión global y estadiaje de la Enfermedad de Alzheimer, no evalúan lasalteraciones cognitivas sino la condición clínica global.• CDR (Clinical Dementia Rating)El CDR examina la capacidad del paciente en 6 ítems, memoria, orientación, juicio y resolución deproblemas, actividad social, actividad en casa y cuidado personal. Es una escala de cinco puntos (0= no alteración, 0.5 = alteración cuestionable; 1 = enfermedad leve; 2 = enfermedad moderada; 3= enfermedad severa).• Escalas funcionalesCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página34FADEN, MINSA, PANZYMA, UCASon escalas diseñadas para medir la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vidadiaria (ADL).Diagnóstico diferencial de la Enfermedad de AlzheimerLa principal diferencia será con otras demencias neurodegenerativas, que se realizará a través dela observación de diferencias en la clínica y en las exploraciones complementarias. La demencia por cuerpos de Lewy corticales o difusos, se origina por la aparición de estaslesiones, que son inclusiones intracitoplasmáticas de sinucleina. Cursa con deteriorocognitivo con afectación predominante de memoria y funciones visioespaciales, confrecuencia con alucinaciones visuales asociadas, fluctuación en la clínica e hipersensibilidada los neurolépticos que estos pacientes toleran muy mal, apareciendo en seguida efectossecundarios o incluso episodios de letargo. La demencia frontal o frontotemporal presenta un deterioro cognitivo caracterizado por laafectación cortical focal de lóbulos frontales y temporales, con desinhibición, apatía,alteraciones del lenguaje, hiperfagia e hipersexualidad. Por el contrario, presentan unapreservación de la memoria reciente y de la orientación. La demencia vascular suele presentar un curso diferente con empeoramiento a saltos y en laexploración hay datos como paresias, rigidez, alteraciones de la marcha, etc. El pacientesuele tener factores de riesgo vascular como hipertensión o fibrilación auricular. Las encelofalopatías espongiformes cursan con deterioro cognitivo de evolución rápida,estando el paciente con demencia en el curso de uno o dos meses. Además estos pacientesvan a presentar mioclonias y otras alteraciones en la exploración como rigidez, alteracionesde la marcha, ataxia, etc. El síndrome confusional agudo (delirium) es uno de los principales cuadros a diferenciarcon la demencia. De hecho, uno de los principales criterios para el diagnóstico de lademencia es la ausencia de una alteración en la atención secundaria a un síndromeconfusional agudo. La depresión puede semejar en algunos casos una demencia senil. La depresión puedecursar en algunos casos con deterioro cognitivo, pero en estos casos el deterioro no esestructurado (ej. hay deterioro en la orientación con preservación de la memoria).c) Criterios diagnósticos de la demencia del DSM-IV 1,2,4Desarrollo de múltiples déficits cognitivos que incluyen alteración de la memoria y uno de lossiguientes:• Afasia• Apraxia• Agnosias• Trastornos en las funciones ejecutivasCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página35FADEN, MINSA, PANZYMA, UCALos déficits cognitivos tienen que ser suficientemente severos para causar impedimentos en lasfunciones sociales o en las tareas habituales y deben representar un declinar en un nivel defuncionamiento previo más alto.En diagnóstico no debe hacerse si los déficits cognitivos ocurren exclusivamente durante el cursode un delirium. La demencia tiene que estar relacionada etiológicamente con una enfermedadmédica, el abuso de sustancias tóxicas o una combinación de ambas.d) Criterios de enfermedad de Alzheimer de la NINCDS/ADRDASe definen tres categorías según la certeza diagnóstica: definitiva, probable y posible.1. Enfermedad de Alzheimer definitiva:• Criterios clínicos de Enfermedad de Alzheimer y una de las siguientes:• Evidencia histopatológica de este trastorno (biopsia cerebral o autopsia).• Existencia de una mutación en la APP o en las presenilinas.2. Enfermedad de Alzheimer probable• Presencia de demencia• Déficits en al menos dos funciones cognitivas• Deterioro progresivo• No alteraciones de conciencia• Edad entre 40-90 años• Ausencia de trastornos sistémicosEl diagnóstico se apoya por:• Deterioro progresivo de una función cognitiva• Alteraciones en la actividad de la vida diaria• Historia familiar de demencia• Punción lumbar y EEG normales y evidencia de atrofia en el TAC craneal.Son hechos consistentes con el diagnóstico:• La existencia de una meseta en el curso de la enfermedad• La presencia de síntomas psiquiátricos asociados• La presencia de signos neurológicos• Las crisis epilépticas• La existencia de un TAC craneal normalEl diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer es dudoso si:• Hay un inicio bruscoCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página36FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• Hay signos neurológicos focales• Hay crisis o alteraciones de la marcha en fases iniciales de la enfermedad3. Enfermedad de Alzheimer posible• En presencia de hechos atípicos• En presencia de enfermedad sistémica (no relacionada con la causa de la demencia)• En presencia de déficit progresivo en una sola función cognitivaD. TRATAMIENTO 1,2,6Debido a las terribles consecuencias personales y familiares de esta enfermedad, su abordajeterapéutico es de importancia fundamental no solo para el paciente y sus familiares, sino tambiénpara el conjunto de la sociedad.El tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer puede ser dividido en:• Primario o preventivo• Secundario• Terciario o paliativoEn este momento no existen tratamientos primarios capaces de evitar con éxito la aparición de laenfermedad. Los tratamientos terciarios son ciertamente útiles para disminuir la carga familiar ysocial que genera la enfermedad, pero, con certeza, es el tratamiento secundario el másdesarrollado para reducir la progresión de la enfermedad y/o disminuir las alteraciones clínicasque ésta produce.Este tratamiento está basado principalmente en el uso de fármacos con propiedadesanticolinesterásicas, que se ha demostrado que son capaces de revertir en mayor o menor gradolos déficits cognitivos y conductuales de la enfermedad de Alzheimer, retrasar el tiempo deingreso en instituciones de estos pacientes y, posiblemente, reducir la velocidad de progresión dela enfermedad.El paciente y sus familiares deben ser informados de que, desgraciadamente, en el momentoactual, no hay un tratamiento capaz de curar la Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, laausencia de tratamiento curativo no quiere decir que no haya tratamiento para la enfermedad,existiendo tratamientos que mejoran los síntomas cognitivos y las alteraciones de conducta, asícomo terapias que posiblemente disminuyan la progresión de la enfermedad.Dado que se conoce que los pacientes con “ deterioro cognitivo leve “ presentan un riesgo alto dedesarrollar Enfermedad de Alzheimer y que los estudios sobre esta enfermedad parecen indicarCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página37FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAmejores resultados si se interviene precozmente, estos sujetos están siendo objeto de diferentesensayos clínicos sobre la capacidad de prevenir la evolución a Enfermedad de Alzheimer.a) Tratamiento de las alteraciones cognitivas:Debido a que el déficit colinérgico es la alteración en los neurotransmisores predominante en laEnfermedad de Alzheimer, el tratamiento de las alteraciones cognitivas se realiza mediantefármacos que reviertan este déficit colinérgico. Una aproximación terapéutica similar en laEnfermedad de Alzheimer incluiría el uso de precursores de acetilcolina, inhibidores de laacetilcolinesterasa y agonistas de los receptores presinápticos nicotínicos. El método de terapiacolinérgica más desarrollado y con mejores resultados hasta la fecha es el tratamiento con agentesinhibidores de la acetilcolinesterasa o fármacos acetilcolinesterásicos.b) Farmacología de los anticolinesterásicosLa intervención farmacológica con anticolinesterásicos antecede los trabajos de Dale y Hunt, en losinicios del siglo pasado sobre la capacidad de la acetilcolina y otros ésteres de la colina comoneurotransmisores. En 1930 se comienzan a utilizar anticolinesterásicos por sus propiedadessobre el músculo esquelético, pero su empleo como tratamiento de las demencias es relativamentereciente. La tacrina se utilizo por primera vez en la Enfermedad de Alzheimer en 1986 y es posibleusarla como tratamiento de esta enfermedad desde 1993, debiendo ser suspendida por lasreacciones adversas que presento.Los inhibidores actualmente disponibles en nuestro país para el tratamiento de la Enfermedad deAlzheimer son: el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina. Otros agentes actualmente estánen período de aprobación o de desarrollo, como el metrifonato, la eptastigmina y la fisostigminade liberación controlada.La principal función biológica de la acetilcolinesterasa es la terminación de la neurotransmisión enlas sinapsis colinérgicas por hidrólisis de la acetilcolina. La tacrina, donepezilo, galantamina yhuperzine-A son inhibidores reversibles, de alta afinidad, no covalentes.APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS ANTICOLINESTERÁSICOS 1,2,6,8Inhibidores de la colinesterasa de primera generación: La tacrina (Cognex) fue el primeranticolinesterásico usado para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer.Inhibidores de la colinesterasa de segunda generación: Con el Donepecilo (Aricept) se inicia lasegunda generación de agentes anticolinesterásicos, de vida media más larga y menores efectossecundarios. Se une más selectivamente a la acetilcolinesterasa que a la butirilcolinesterasa y suCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página38FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAvida media de 70 horas permite su ingesta en una dosis diaria. Se utiliza a dosis de 5 mg.Inicialmente, incrementándose si hay buena tolerancia a 10 mg. /día en dosis única nocturna.La rivastigmina (Exelon, Prometas) es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que ha sidocomercializado recientemente. Presenta una relativa especificidad por un subtipo deacetilcolinesterasa conocido como G1; está presente en mayor concentración en pacientes conEnfermedad de Alzheimer y en el hemicampo, con lo que podría existir una mayor selectividad ensu acción. Se utiliza en dosis iniciales de 1,5 mg/12 horas, incrementándolo cada dos semanas 1,5mg/12 horas hasta la aparición de efectos secundarios o hasta conseguir una dosis máxima de 6mg/12 horas.La galantamina (Reminyl) es un anticolinesterásico de origen natural, derivado de un alcaloide dela flor Galanthus nivalis. Es un inhibidor selectivo de la acetilcolinesterasa, reversible y de largaduración. Ha sido comercializado en nuestro país recientemente, presentando unas indicaciones,tolerancia y perfil de eficacia similar a los anticolinesterásicos anteriormente señalados.El metrifonato es una prodroga con una vida media corta, pero su metabolito, el 2,2-dimetilciclorovinil fosfato (DDVP) forma complejos estables con la acetilcolinesterasa, con el resultado deuna inhibición de larga duración, administrándose una dosis al día.Los cuatro inhibidores de la acetilcolinesterasa de los que existe mayor experiencia hasta la fechahan demostrado una mejoría en los síntomas cognitivos en un grupo de pacientes con Enfermedadde Alzheimer moderado o leve.Finalmente, no está claro cuándo se debe retirar esta medicación en un paciente con Enfermedadde Alzheimer en que la enfermedad progrese, siendo esto una decisión individualizada, que setomará en el momento en que el médico y su cuidador no objetiven beneficio de continuar con laingesta de medicación.c) Tratamiento de las alteraciones de la conducta y de la depresión: 1,6,8Tratamiento de la agitaciónLa agitación tiene enorme interés en el curso de la Enfermedad de Alzheimer por su altaprevalencia y por los trastornos que genera al paciente y a sus cuidadores.Se buscarán causas orgánicas que puedan desencadenarlas, como disconfort secundario ainfección urinaria, deshidratación, desnutrición o estreñimiento, otras enfermedadesintercurrentes, alteraciones del entorno, alteración del ritmo de sueño. El tratamiento nofarmacológico se mantendrá en agitación leve o en cuadros de agitación no agresiva. Sin embargo,Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página39FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAen cuadros de agitación moderada o severa o cuando existe agresividad, es preciso introducir eltratamiento farmacológico por el riesgo de lesión física del propio paciente o de sus cuidadores, opara permitir hábitos necesarios de cuidado del paciente como el baño o incluso la alimentación.Finalmente, dado el papel fundamental del cuidador y su implicación en el control de la agitaciónde estos pacientes, en casos de agitación es importante la valoración de éste, a fin de detectaralteraciones como la depresión, ansiedad, tensión, o simplemente cansancio, e intentar unacorrección de estos trastornos.La agitación agresiva puede ser dividida en relacionada o no con ciertos acontecimientos, como elbaño o la comida. Las primeras responden a la disminución del estímulo ambiental causal apoyadacon tratamientos farmacológicos como el uso de benzodiacepinas unos minutos previos al eventoque origina la alteración. Las segundas son subsidiarias de terapia conductual y, si no hay mejoría,de tratamiento con antidepresivos o neurolépticos sedantes. En general, se preferirán losantidepresivos sedantes a los neurolépticos por su menor toxicidad.Las conductas de agitación verbales y la agitación no agresiva no tienen que considerarsepatológicas en todos los casos, sino que a veces son solo la expresión de una alteración ambiental,una infección urinaria u otra molestia orgánica, que deberá investigarse y tratarse.Según lo anteriormente expuesto para el tratamiento de las alteraciones conductuales se seguiránlos siguientes principios:• Examinar el tipo de alteración presente.• Eliminar los fármacos que puedan causar, contribuir o participar en estos síntomas.• Eliminar la polifarmacia, evitar el uso de sedantes o interacciones medicamentosas.• Identificar factores médicos (dolor, deshidratación) o ambientales.• Establecer una jerarquía de síntomas basada en la clínica y el impacto que generan.• Identificar el fármaco apropiado según el diagrama siguiente.• Usar la dosis más baja posible inicialmente.• Verificar el seguimiento del tratamiento.• Cambiar un solo fármaco cada vez.• Evaluar periódicamente la necesidad de tratamiento y su reducción o retirada.d) Terapias no farmacológicas del paciente con Enfermedad de Alzheimer 1,8El uso de terapias no farmacológicas presenta dos indicaciones fundamentales: Cuidado diariode pacientes con demencia. Intención de una reversión parcial de la sintomatología y Controlde la agitación mediante terapias de modificación de la conducta. Algunas de estasterapias son:Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página40FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA Terapia de Orientación:La terapia puntual es un programa de entrenamiento intensivo sobre orientación realizadodiariamente durante media hora al día.La terapia de 24 horas requiere orientación activa y aporte de pistas de orientación en cualquiermomento del día. Este tipo de terapia puede ser útil en pacientes que retienen todavía cierto gradode capacidad para orientarse, pero debe evitarse si los déficits son más severos, por cuantopueden inducir la aparición de agitación. Terapia de ValidaciónConsiste en la focalización sobre el contenido emocional de los actos y verbalizaciones respecto alcontenido objetivo de éstos. El terapeuta valida lo que la persona dice mediante la evaluación de laemoción que lleve asociada, lo que se ha llamado la realidad subjetiva. Reminiscencias y Revisión BiográficaLa revisión de la propia vida puede constituir una forma de terapia cognitiva, en muchas ocasionesplacentera, para pacientes con demencia. En estos pacientes se aprovecha la mayor capacidad deretener hechos pasados, sobre la memoria reciente, obteniéndose en muchos casos una reducciónde la ansiedad y la depresión y un aumento de la autoestima. Esta terapia puede realizarse deforma aislada o en grupos, y asociarse a otros tratamientos no farmacológicos comomusicoterapia. Terapia de artes creativasSe incluyen en este apartado la música, artes plásticas, drama y biblioterapia para larehabilitación, educación y terapia de alteraciones emocionales. La música puede utilizarse deforma ambiental, en uso aislado o en uso asociado a otras terapias como las mencionadasanteriormente, con lo que se ha descrito la reducción de la agitación, emisión de gritos, ansiedad. Terapia de aproximación ambiental a la conductaConsiste en examinar el ambiente que rodea al paciente agitado en busca de factores que esténagravando la agitación que presenta. Este tipo de terapia conlleva el examen cuidadoso delambiente habitual y la conducta del paciente con Enfermedad de Alzheimer. Una terapia deaproximación ambiental consistiría en eliminar estímulos ambientales excesivos innecesarios oentrenar al cuidador sobre las capacidades exigibles del paciente.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página41FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAE. PREVENCIÓN 1,8El último propósito de la investigación sobre la epidemiología de una enfermedad, es la promociónde su prevención. Para prevenir una enfermedad es deseable entender su etiología. Sin embargo,incluso sin una completa comprensión de la misma, la prevención puede desarrollarse a través demodificaciones de los factores de riesgo. Es más, un factor de riesgo es, estrictamente hablando,solo un correlato de la incidencia en la enfermedad.Dado que las etiologías de la Enfermedad de Alzheimer no son completamente comprendidas, laestrategia de modificar los factores de riesgo es actualmente la opción más viable para laprevención.Desafortunadamente, muy pocos de los factores de riesgo evaluados son susceptibles demodificación. De los factores de riesgo confirmados o posibles, sólo uno, el trauma craneal, esfácilmente modificable. Asumiendo que este factor está asociado casualmente con Enfermedad deAlzheimer, No obstante, la eliminación del trauma craneal, tendría asumiendo que sea unverdadero factor de riesgo, un impacto notable en la salud pública. La eliminación completa deltrauma craneal puede no ser un objeto factible, pero incluso una sustancial reducción podría tenerimportancia. Este es un objetivo que viene siendo tratado en muchos países a través de medidascomo la legislación sobre la obligatoriedad del uso de cinturones de seguridad y casos para laconducción de automóviles y motocicletasTRATAMIENTOS PREVENTIVOS DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD 1,8De acuerdo con los conocimientos de la etiopatogenia de la enfermedad que se disponen, lostratamientos preventivos existentes en la actualidad incluyen: La terapia con estrógenossustitutivos, los antioxidantes y los Antiinflamatorios. A esto se añaden tratamientos de recienteaparición como los factores neurotróficos o la vacuna contra el péptido Aβ.F. VALORACIÓN 1,4,7La valoración de un trastorno mental orgánico incluye elaborar una historia completa delpaciente, entrevistando miembros de la familia, realizando exámenes físicos y neurológicos,explorando el estado mental y obteniendo los estudios diagnósticos necesarios.• Historia del paciente:Al hacer la historia del paciente, hay que valorar los cambios de comportamiento; es necesariopreguntar por pérdidas recientes de memoria o por problemas de comunicación.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página42FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACuando se valora a un paciente por una presunta demencia, se deben determinar las respuestas alas siguientes preguntas: ¿Se queja de pérdida o déficit de memoria? ¿Se queja de que se olvida en donde están los objetos familiares o de que no recuerdanombres familiares? ¿Cómo de preocupado está por su pérdida de memoria? ¿Se dan cuenta los demás familiares y jefes en el trabajo de los lapsos de memoria delpaciente? ¿Ha perdido la capacidad de recordar el contenido de una narración, sea leída u oída ? ¿Intenta ocultar signos de alteración de la mente? ¿Los exámenes neuropsiquiátricos muestran evidencia de déficit de memoria y de laconcentración? ¿Puede realizar tareas concretas? ¿Ha mostrado labilidad afectiva? ¿Recuerda números de teléfono, fechas de acontecimientos ¿Importantes y nombres de familiares cercanos? ¿Se ha vuelto desorientado en el tiempo, persona y lugar? ¿Ha cambiado su ciclo de dormir y despertar? ¿Puede mantener una conversación o emitir sonidos significativos? ¿Puede llevar a cabo tareas psicomotoras? ¿Es incontinente?• Historia familiarEs necesario preguntar al paciente y a sus familiares si en la familia existe o ha existido algún casode Síndrome de Down, cánceres hemáticos, enfermedad vascular, depresión, demencia oalteración de los movimientos.• Examen físico y neurológicoUn examen físico general puede revelar enfermedades sistémicas, y un examen neurológicodetallado signos de una alteración del sistema nervioso central. Al practicar un examenneurológico, hay que explorar los nervios craneales, la función motora, la sensibilidad y losreflejos. Hay que hacer una descripción completa de cualquier alteración del movimiento.Hallazgos de focalidad pueden indicar una alteración lateral del cerebro, tal como infartosmúltiples cerebrales, una neoplasia o un hematoma subdural.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página43FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• Examen del estado mentalUn examen completo del estado mental debe incluir pruebas del nivel de atención, de la vigilancia,de la capacidad del lenguaje, memoria, capacidades visuoespaciales y cognición. Al valorar lademencia hay que utilizar el examen del estado mental para: Valorar problemas de la función cerebral Obtener una valoración del curso de los puntos fuertes y débiles del paciente Ayudar a las intervenciones de la planificación de enfermería Determinar si el paciente está en condiciones de aprender las medidas de autosuficiencia.• Nivel de atención¿Es capaz de mantener una línea coherente de pensamiento ¿ ¿ Se distrae con facilidad ¿ El restode la evaluación, desde luego, depende de la capacidad del paciente de concentrarse en la prueba.Para evaluar mejor el nivel de atención se puede usar el Método de los Dígitos y la prueba de la A.El Método de los Dígitos mide la capacidad de enfocar la atención durante un corto período detiempo. Para realizar el Test A , se repiten una serie de letras y se pide al paciente que indiquecada vez que se dice la letra A.; si el paciente pasa por alto alguna, puede tener un déficit deatención, un síntoma corriente en las demencias causadas por encefalopatías crónicas ymetabólicas o aumento de la PIC, lo mismo que en casos de pseudo demencia.• Nivel de conciencia¿Está el paciente alerta o no? ¿Bien despierto o somnoliento? ¿Si se le estimula, puede mantener laatención o vuelve otra vez al sueño? ¿Cambia su nivel de vigilancia durante la entrevista o a lolargo del día?• Habilidades del lenguajeEs necesario evaluar las habilidades del lenguaje. El paciente con una alteración mental orgánicapuede perder su habilidad para expresarse verbalmente o por escrito para comprender el lenguajeescrito o hablado. Para valorar la afasia hay que escuchar al paciente cuando hablaextemporáneamente ¿Lo hace con fluidez? ¿Tartamudea, habla muy bajo (hipofonía) o elaboradetalles triviales (circunstancialidad)?. Hay que valorar su comprensión del lenguaje dándoleórdenes simples tales como señalar la nariz u órdenes de tres tiempos, como señalar la puerta, eltecho, y después el suelo. Como un test más complejo, se le pedirá que identifique un objetodescrito. Luego se le citará el nombre de partes de cada objeto, tales como goma de borrar ocadena del reloj. Esta tarea parece simple pero requiere el uso de gran parte del cerebro.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página44FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• Lista de nombresSe le pedirá al paciente que elabore una lista de nombres que pertenezcan a una categoríaespecífica; por ejemplo, nombrar tantos animales diferentes como pueda en 60 segundos. Seconsidera normal si cita 18 o más animales. Si nombra menos de 12, ello puede significar queexiste una demencia de tipo cortical o subcortical.• Habilidades de escrituraSe le pedirá al paciente que escriba una frase completa. Después se evaluará su contenido y suforma. ¿Se ha realizado con detalles minuciosos o innecesarios? ¿Es repetitiva o ilegible? LaEnfermedad de Alzheimer y la DMI alteran la capacidad de escribir.• Evaluación de la memoria 4,7Casi todas las demencias producen anomalías en la memoria. Hay que evaluar la capacidad delpaciente para aprender material nuevo (memoria reciente), valorando su orientación en el tiempoy en el espacio. Igualmente se le pedirá que repita tres palabras no relacionadas entre sí y, trasesperar de tres a diez minutos (durante los cuales se deben realizar otras pruebas), se hará querepita de nuevo estas palabras. Un paciente con un trastorno mental orgánico no será capaz derecordar las tres.Para evaluar la memoria remota, se le preguntará el nombre de anteriores Jefes de Estado o bien acerca de acontecimientos políticos memorables. Se tendrá presente que las pruebas de memoriaremota pueden presentar dificultades debido a que no estamos seguros del conocimiento quetiene el paciente del pasado.• Capacidades visuoespacialesSe le pedirá al paciente que copie un dibujo tridimensional. El resultado puede constituir un índicesensible de su disfunción cerebral. La incapacidad de completar esta prueba revela a menudoalteración de partes del cerebro, que las pruebas neurológicas rutinarias no llegan a descubrir.• CogniciónSe valorará la capacidad del paciente para utilizar el lenguaje y la memoria para manipular elconocimiento. Una disminución en la capacidad para realizar cálculos o del pensamiento abstractopuede indicar demencia. Para explorar la capacidad de cálculo, se le pide al paciente que resuelvaproblemas aritméticos sencillos. Para explorar la capacidad de comprender conceptos abstractos,primero se le pide que interprete palabras simples; después, se le pregunta el significado de unproverbio (las interpretaciones literales de los proverbios indican generalmente una disrupciónen el pensamiento abstracto).Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página45FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAUn examen abreviado del estado mental ofrece una vía fácil para valorar la función cognitiva delpaciente. Los siguientes son ejemplos de preguntas tomadas de este tipo de examen:• Orientación: Preguntar al paciente el año, estación del año, día y mes. Pedirle que nombre el país, región, ciudad y hospital donde se encuentre.• Registro: Pedir al paciente que diga las palabras pelota, bandera y árbol De forma clara y lenta. Pedirle que las repita. Contar el número De intentos necesarios.• Atención y cálculo: Pedir al paciente que cuente hacia atrás, a partir de cien, y de Siete en siete. Detenerse después de 5 sustracciones. Si el Paciente no puede realizar ningún cálculo, pedirle que deletree la palabra mundo haciaatrás.• Memoria: Pedir al paciente que repita las tres palabras que le dijimos que repitiera anteriormente(pelota, bandera y árbol).• Lenguaje: Mostrar al paciente un reloj de pulsera y un lápiz y pedirle que los identifique verbalmente. Pedirle que repita la frase “Ningún sí, y, o pero “. Pedirle que cumpla tres órdenes sucesivas. Darle una hoja de papel en blanco y pedirle que escriba una frase. Observar si la frase tienesentido y si contiene un sujeto y un predicado. La gramática y la puntuación tienen menosimportancia.• Comprensión visual: Pedir al paciente que copie el dibujo adjunto. Ver si todos los ángulos están presentes y lasdos figuras se interseccionan.La historia no es necesaria, lo que tenemos que escribir es como se realiza y que significan losresultados.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página46FADEN, MINSA, PANZYMA, UCADiseño MetodológicoEn el proceso de investigación se evaluaron los parámetros clínicos del Mini Mental de Folstein,asociados a factores socio demográficos, co – morbilidad, con análisis de biología molecular y loshallazgos en las tomografías/ Resonancia Magnética, de los pacientes con deterioro severo, quepertenecen al SILAIS Managua, en los años 2009-2011.1. TIPO DE ESTUDIO:Es un estudio longitudinal, de tipo descriptivo, Analítico, de corte transversal, el cual se realizaradurante dos años consecutivos, realizando periodos observacionales investigativos de tiposemestral.2. AREA DE ESTUDIO:El estudio se realizó en diferentes unidades de salud del SILAIS Managua, citadas a continuación(Ver mapa N°1: Ubicación de las Unidades de Salud del SILAIS Managua):1. Centro de Salud Ciudad Sandino7. Centro de Salud Francisco Buitrago2. Centro de Salud Francisco Morazán8. Centro de Salud Pedro Altamirano3. Centro de Salud Sócrates Flores9. Centro de Salud Villa Venezuela4. Centro de Salud Altagracia10. Centro de Salud Silvia Ferrufino5. Centro de Salud Edgard Lang11. Hospital Psiquiátrico Nacional6. Centro de Salud Róger Osorio12. Fundación Alzheimer de Nicaragua.FADENMapa N°1: Ubicación de la Unidades de Salud del SILAIS Managua2361011147589Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página47FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA3. UNIVERSO:El universo estuvo conformado por los pacientes que asisten a atención médica en los servicios dePacientes crónicos y Salud Mental de 10 unidades de salud del SILAIS Managua y miembros de laOrganización Comunitaria/Familiar FADEN (Fundación Alzheimer de Nicaragua).4. MUESTRA:La muestra estuvo conformada por cuatro grupos de población, seleccionándose 10 pacientes porUnidad de Salud participante, teniendo una muestra de 120 pacientes con criterios de inclusión yde exclusión para el estudio. Se realizó por muestreo aleatorio simple, ya que todas las personasdel universo tuvieron igual probabilidad de ser incluidos en la muestra, según los criteriosdefinidos en el protocolo.CRITERIOS DE INCLUSIÓNLos pacientes cumplieron uno de los cuatro requisitos o criterios mencionados a continuación:Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página48FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA5. VARIABLES/INDICADORESENFERMEDAD DE ALZHEIMER6. MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS: (ver anexos)• Se complementó el componente clínico con algunos datos socio demográfico de importancia (breveficha de historia clínica).Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página49FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAHallazgos del EstudioA. ASPECTOS CLINICOS; NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO1. Plan de análisis de las variables (cruce de variables)• Socio demográficos:• Edad-sexo• Edad –grado de deterioroTabla N° : OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES POR OBJETIVO:Variable Concepto Indicador EscalaFactor socio Son características de a Referido en laSexo, edaddemográfico persona, relacionados con losfactores de riesgo que lapredisponen a unaenfermedadentrevistaSexoDiferencia física constructiva Referido durante M= MASCULINOEdadDeterioroCognitivodel hombre y mujer.Tiempo transcurrido en elaño cumplidos desde los 50años en adelanteGrado de deterioro medidopor el Test de FolsteinTabla N° : Evaluación del Estado Cognitivola entrevistaReferida por elpaciente durante laentrevistaEntrevistaMMSE: MINIMENTAL TEST DE FOLSTEINPUNTAJE TOTAL 30PUNTUACION OBTENIDAF= FEMENINO50 – 6061 – 71LeveModeradoSeveroINTERPRETACION20 – 24 DETERIORO LEVEMayor 7216 -19 DETERIORO MODERADOIgual o Menor a15DETERIORO SEVERO O GRAVE2. Plan operativo:Mediante programación detallada se realizó el llenado del Instrumento denominado Mini mental Test deFolstein a 2 personas diariamente de Lunes a Viernes, totalizando 10 semanalmente por unidadparticipante según calendario, además la toma de muestras de sangre para el análisis biomolecular, el cualfue realizado por el equipo de biología molecular de la Universidad Centro Americana (UCA). En unasegunda etapa se realizaron controles de seguimiento semestral a los pacientes que en su exanimación conCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página50FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAel mini mental de Folstein, obtengan puntuación alterada y cuya interpretación sea un grado de deterioroleve, moderado o severo.3. Análisis de la informaciónPaquete estadístico computarizado de análisis de datos llamado EPI INFO versión 3.5.1 con el cual serealizaron cuadros de frecuencia y cruces de variables, previa elaboración de Base de Datos. Además sehizo uso de programas Microsoft Word y Microsoft Excel para levantado de texto y uso de gráficosrepresentativos según correspondía.4. ResultadosEl presente estudio en el cual nos planteamos identificar la prevalencia de casos de EA en pacientes queacuden a los servicios de crónicos y de Salud Mental de las áreas de atención primaria, (diez unidades desalud del SILAIS Managua, el hospital psicosocial) y pacientes de la Fundación Alzheimer. Posteriormentea realizar un proceso de selección que inicio en al año 2009, con criterio muy claros de inclusión yexclusión , la realización de una entrevista y un minimental Folstein en tres momentos durante el año 2009,2010 y 2011, además el estudio biomolecular realizado a cada paciente, tras la realización de lo antesmencionado realizamos un clivaje de aquellos pacientes que tuvieron deterioro leve, moderado, severo, enel primer año, aquellos que alcanzaron un deterioro en el segundo y tercer año del estudio , resultando enel último clivaje, un total de 42 pacientes con deterioro, que son los resultados finales que presentamos acontinuación.(Cuadro N°1: Relación Genotipo con respecto a la edad y sexo).Encontramos que predominó en genotipo 3/3 seguido del genotipo 3/4, ya que la presencia de este alelo(3/4) del gen ApoE presenta una incidencia mucho más elevada del 36- 52%, lo que significa que serportador de este alelo hasta el momento se encontró como principal factor de riesgo conocido paradesarrollar la enfermedad de Alzheimer. En cambio la asociación entre apoe-E4 y EA se ha extendido alas formas de inicio precoz tanto familiares como esporádicas. Otros estudios han analizado si la fuerza deasociación entre apoe-E4 y EA, se modifica con algunos factores de riesgo detectado como edad, sexo oantecedentes de trauma craneal.En relación al sexo algunos estudios señalan que la presencia de un alelo E4 atribuye un mayor riesgo a lasmujeres que a los hombres manifestándose esto con relación a una edad de inicio más precoz para lasmujeres portadoras y con la historia familiar positiva de EA. Algunos estudios difieren de estos hallazgos,por lo cual podemos mencionar que el sexo femenino, en edades tempranas tienen factores de riesgo paradesarrollar la enfermedad de Alzheimer ya que el genotipo de 3 /4 está presente en la mayoría de lasmujeres de nuestra población de estudio. )Podemos observar que los deterioros que mayor frecuencia obtuvieron fueron el leve con 13 casos y elsevero con 16 casos, con predominio de las edades mayor de 70 para el deterioro severo y entre 50-59, 60-Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página51FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA69 para deterioro leve. Seguido de las edades 60-69 para el deterioro moderado. (Cuadro No 2: DeterioroGognitivo según Sexo y Edad)Cuadro N°2: Deterioro Cognitivo según Sexo y Edad.RANGO DE EDADES LEVE MODERADO SEVERO Total----- F M F M F M50-59 4 2 1 0 3 1 1160-69 7 0 3 1 1 0 12Mayor o igual 70 2 0 2 1 12 2 19Subtotal 13 2 6 2 16 3Total 15 8 19 42En relación al grado de deterioro según características clínicas podemos observar que la orientacióntemporal tiene mayor énfasis en un deterioro leve y severo, seguido del deterioro moderado (Cuadro N°3:Relación grado de deterioro según Orientación Temporal)Cuadro N° 3: Relación Grado de deterioro según Orientación TemporalORIENTACION TEMPORALNinguna 9Leve 10Moderado 7Severo 11Es de esperarse que el paciente con deterioro cognitivo leve presente desorientación temporal, y espacialen casos de deterioro moderado y severo donde ya está muy alterada.La población en estudio cumple las características clínicas de una enfermedad de leve a moderada encuanto a su alteración en la memoria de fijaciónEn cuanto a la alteración en la orientación espacial, encontramos mayor alteración en los casos condeterioro severo y moderado, seguido del deterioro leve. (Cuadro N° 4: Relación Grado de Deterioro segúnOrientación Espacial)Cuadro N° 4: Relación Grado de deterioro según Orientación EspacialORIENTACION ESPACIALNinguna 10Leve 7Moderado 12Severo 13La memoria de fijación está alterada en los casos con deterioro leve, seguido del moderado y en pocoscasos el deterioro severo. (Cuadro N°5: Relación Grado de Deterioro según Memoria Fijación)Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página52FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACuadro N° 5: Relación Grado de deterioro según Memoria FijaciónMEMORIA FIJACIONNinguna 14Leve 13Moderado 10Severo 8En cuanto a concentración y cálculo, observamos mayor deterioro en los casos severos y moderados,seguidos por los deterioros leves (Cuadro No 6: Relación Grado de Deterioro según Concentración y Cálculo)Cuadro N° 6: Relación Grado de deterioro según Concentración-CálculoCONCENTRACION-CALCULONinguna 7Leve 9Moderado 11Severo 15Es de esperarse encontrar alteración en concentración y calculo en casos de deterioro severos y moderadosya que en el proceso del deterioro cognitivo al alterarse la atención en estos pacientes en el primer estadiode la enfermedad (deterioro leve), se disminuirá la capacidad de concentración que tiene el paciente, locual se hace más notorio en los estadíos moderados a severos.La memoria de evocación presenta mayor alteración en los casos de deterioro moderado y leves seguidospor los deterioros severos. (Cuadro N°7: Relación Grado de Deterioro según Memoria Evocación)Cuadro N° 7: Relación Grado de deterioro según Memoria de EvocaciónMEMORIA EVOCACIONNinguna 9Leve 11Moderado 18Severo 4Es de esperarse que en pacientes con deterioro moderado y severo la memoria de evocación este alterada,inclusive que llegue a no recordar nada, los casos de deterioro en la memoria de evocación en estadiosleves probablemente se debe a que el paciente se encuentre en una fase de transición a estadio moderadolo que solamente podría ser demostrado con un seguimiento clínico.En relación a la presencia de afasia observamos mayor frecuencia en los casos de deterioro leve y severo,seguido del deterioro moderado, (Cuadro N°8: Relación Grado de Deterioro según Afasia)Cuadro N° 8: Relación Grado de deterioro según AfasiaAFASIANinguna 16Leve 10Moderado 5Severo 11Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página53FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAEs de esperarse que en el estadio leve la persona comience a presentar deterioro en el lenguaje condificultades en la denominación y para seguir conversaciones completas, lo que en un deterioro severopasa a ser una afasia grave, apenas comprensiva su lenguaje. En el deterioro moderado esta se haceevidente en la dificultad anómica (no encontrar las palabras) reducción del léxico, entre otros.Se presento apraxia y afasia en los casos leves fundamentalmente, seguido por los deterioros severos ymoderados. (Cuadro N°9: Relación Grado de Deterioro según Apraxia-Afasia)Cuadro N° 9: Relación Grado de deterioro según Apraxia-AfasiaAPRAXIA-AFASIANinguna 14Leve 16Moderado 5Severo 7Entre las alteraciones de otras funciones corticales encontramos a la EA, con alteración ejecutiva y de laatención, apraxia constructiva, en el deterioro cognitivo leve, lo que posteriormente se traduce en unaincapacidad de planificar, apatía y apraxia constructiva y de imitación en el deterioro moderado, llegandoen el deterioro severo a la apraxia del vestido para finalmente no reconocer ni utilizar los objetos.Se observó apraxia en los casos severos .Alexia en los casos severos. Agnosia visual en los casos severos.(Cuadros N°10, 11, y 12: Relación Grado de Deterioro según Apraxia, Alexia y Agnosia Visual respectivamente)Cuadro N° 10: Relación Grado de deterioro según ApraxiaAPRAXIANinguna 25Severa 17Cuadro N° 11: Relación Grado de deterioro según AlexiaALEXIANinguna 21Severa 21Cuadro N° 12: Relación Grado de deterioro según Agnosia VisualAGNOSIA VISUALNinguna 23Severa 19La agnosia visual tiene sus inicios en el deterioro leve para convertirse en un síntoma completamentemarcado en el deterioro severo.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página54FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA5. Análisis de ResultadoLa bibliografía revisada menciona que la enfermedad de Alzheimer tiene mayor frecuencia en el sexofemenino y con inicio en las edades de 50 -60 años, podemos observar que en el presente estudio, losrangos de edades más afectados son de 50 a 59 años y 60-69 años de edad con predominio en el sexofemenino, al analizar la relación sexo edad con el genotipo de cada paciente que formo parte de la muestra,encontramos que predominó en genotipo 3/3 seguido del genotipo 3/4, ya que la presencia de este alelo(3/4) del gen ApoE presenta una incidencia mucho más elevada del 36- 52%, lo que significa que serportador de este alelo hasta el momento es el principal factor de riesgo conocido para desarrollar laenfermedad de Alzheimer. En cambio la asociación entre apoe-E4 y EA se ha extendido a las formas deinicio precoz tanto familiares como esporádicas, otros estudios han analizado si la fuerza de asociaciónentre apoe-E4 y EA, se modifica con algunos factores de riesgo detectado como edad, sexo o antecedentesde trauma craneal, en relación al sexo la evidencia apunta de que el riesgo atribuido por ser portador deuno o dos alelos E4 es máximo entre las edades de 60 a 75 años, para descender por encima de esa edad.En relación al sexo algunos estudios señalan que la presencia de un alelo E4 atribuye un mayor riesgo a lasmujeres que a los hombres manifestándose esto con relación a una edad de inicio más precoz para lasmujeres portadoras y con la historia familiar positiva de EA; algunos estudios difieren de estos hallazgos,por lo cual podemos mencionar que el sexo femenino, en edades tempranas tienen factores de riesgo paradesarrollar la enfermedad de Alzheimer ya que el genotipo de 3/4 está presente en la mayoría de lasmujeres de nuestra población de estudio.Es de esperarse que el paciente con deterioro cognitivo leve presente desorientación temporal, y espacialen casos de deterioro moderado y severo donde ya está muy alterada.La población en estudio cumple las características clínicas de una enfermedad A leve a moderada en cuantoa su alteración en la memoria de fijación.Es de esperarse encontrar alteración en concentración y calculo en casos de deterioro severos y moderadosya que en el proceso del deterioro cognitivo al alterarse la atención en estos pacientes en el primer estadiode la enfermedad (deterioro leve), se disminuirá la capacidad de concentración que tiene el paciente, locual se hace más notorio en los estadíos moderados a severos.Es de esperarse que en pacientes con deterioro moderado y severo la memoria de evocación este alterada,inclusive que llegue a no recordar nada, los casos de deterioro en la memoria de evocación en estadiosleves probablemente se debe a que el paciente se encuentre en una fase de transición a estadio moderadolo que solamente podría ser demostrado con un seguimiento clínico.Es de esperarse que en el estadio leve la persona comience a presentar deterioro en el lenguaje condificultades en la denominación y para seguir conversaciones completas, lo que en un deterioro severoCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página55FADEN, MINSA, PANZYMA, UCApasa a ser una afasia grave, apenas comprensiva su lenguaje. En el deterioro moderado esta se haceevidente en la dificultad anómica (no encontrar las palabras) reducción del léxico, entre otros.Entre las alteraciones de otras funciones corticales encontramos a la EA, con alteración ejecutiva y de laatención, apraxia constructiva, en el deterioro cognitivo leve, lo que posteriormente se traduce en unaincapacidad de planificar, apatía y apraxia constructiva y de imitación en el deterioro moderado, llegandoen el deterioro severo a la apraxia del vestido para finalmente no reconocer ni utilizar los objetos.La agnosia visual tiene sus inicios en el deterioro leve para convertirse en un síntoma completamentemarcado en el deterioro severo.6. Conclusiones.De 120 pacientes de los servicios de atención a crónicos, del hospital psicosocial, y de la fundaciónAlzheimer, 42 de ellos presentaron un deterioro cognoscitivo (35%), que se pudo tipificar como leve,moderado y severo según las características clínicas que presentaba al momento de realizarles minimental de Folstein.1. De los 42 pacientes con afectación cognoscitiva, 26 de ellos (61.9%) pertenecían al sexo femenino.Entre las edades 50-59 y 60 a 69 años con deterioro leve y las edades de mayor de 70 años para eldeterioro severo, seguido del deterioro moderado en las edades 60 a 69 años.2. El genotipo que mayor frecuencia alcanzo fueron el 3/3 y el 3/4.3. Predominó el deterioro leve y severo, seguido del moderado.4. En el deterioro moderado y severo hay alteración de la orientación espacial.5. La memoria de fijación está alterada en los casos de deterioro leve y moderado, seguido por eldeterioro severo,6. La concentración y el cálculo están más alterados en los casos de deterioro moderado y severo.7. La memoria de evocación está más alterada en caso de deterioro moderado y leve.8. La afasia está mayormente alterada en el deterioro leve y severo, seguido de los moderados.9. Apraxia y afasia en los casos leves, seguido de moderados y severos,10. Apraxia, agnosia y alexia en los casos de deterioro severo.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página56FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA7. Recomendaciones1. Continuar el estudio en los demás SILAIS de Nicaragua siempre con el apoyo del MINSA2. Capacitar al personal médico a cerca del conocimiento de la enfermedad de Alzheimer y su estadoclínico pre demencial, así como del uso del Test Mini mental integrado en la valoración clínicageneral.3. Integrar esta entidad nosológica a la Vigilancia epidemiológica del MINSA, ya que su presentaciónes rápida, y de costos económicos y sociales elevados, provocando un impacto socioeconómico alpaís que hasta el momento está siendo sostenido por las familias afectadas, lo que lo hace unproblema de salud pública4. Conformar los grupos de autoayuda para los deterioros leves, moderados y para familiarescuidadores en las unidades de salud primaria.5. Proveer de tratamiento Farmacológico y tratamiento No farmacológico a la población que sufredeterioro cognoscitivo leve para que el progreso de la patología se desarrolle gradualmente, ya queal parecer tenemos una población con riesgo genético de padecer la EA de inicio precoz.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página57FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAESTUDIO DE CASOS DE PRESENTACION TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,COLOMBIAEvidencia de Estudios de Casos de presentación temprana en poblaciones de Colombia. Esimportante destacar que la mayor prevalencia de esta enfermedad se da en población mayor de65 años.Fuente: Recorte de periódico de El Nuevo DiarioCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página58FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAB. MARCADORES BIOLÓGICOS/MOLECULARES1. Objetivo del IndicadorDeterminar la incidencia de marcadores moleculares de EA en la población nicaragüense yestablecer el valor predictivo de los mismos en algunos familiares de pacientes afectados pordicha enfermedad, mediante parámetros clínicos a través del Minimental test.2. Sobre las pruebas genéticas y los factores genéticos en la enfermedad de Alzheimer.Familiares cercanos de personas afectadas por Alzheimer presentan riesgos de hasta 4-5 vecesmás altos que la población general. Varios factores genéticos se han determinado, de los cuales elgen conocido como apoE localizado en el cromosoma 19 es el que mejor se ha estudiado. Elriesgo de presentar Alzheimer se aumenta a más del 50% en aquellas personas con un historialfamiliar de Alzheimer. La variante ApoE-4 se considera la de mayor riesgo, peor para las personascuyo alelo se presenta como homocigoto ApoE-4/4. La numeración 4/4 es la variante más mutadadel gen ApoE y, por tanto, la más relacionada con el desarrollo del mal de Alzheimer.Por lo general, la comunidad médica recomienda no comunicar a los pacientes del genotipo deApoE, u otros marcadores genéticos, a menos que esa información tenga un impacto directo en eltratamiento clínico. Sin embargo, puesto que en la actualidad hay laboratorios que ofrecenpruebas genéticas para la detección de una variedad de condiciones, se recomienda acompañar laspruebas con consejería genética.En el seguimiento genético hay que resaltar que la identificación de la variante ApoE-4 no essuficiente para predecir la enfermedad ni en el paciente ni en los familiares. El tipo ApoE-4 debeconsiderarse como un factor más en conjunto con otros datos clínicos y, además, considerar losfactores ambientales (no genéticos) de los individuos y sus hábitos sociales.La utilidad de consejería genética sobre Alzheimer consiste en ayudar a concienciar a lapoblación (familiares) de la necesidad de tomar precauciones para evitar o al menos retrasaren lo posible la aparición de la enfermedad.3. MetodologíaLas muestras fueron tomadas por punción capilar y depositadas sobre papel FTA(WHATMAN). El ADN se extrajo con Chelex al 5%.Para la amplificación del ADN se utilizaron los siguientes primers:Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página59FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA ApoE-F6: 5´-TAA GCT TGG CAC GGC TGT CCA AGG A-3´ ApoE-F4: 5´- ACA GAA TTC GCC CCG GCC TGG TAC AC-3´4. ResultadosLos resultados obtenidos se presentan sintéticamente en tres tablas.Tabla N° I: Genotipos obtenidos.Genotipo ApoE No. casos2/2 02/3 92/4 23/3 77¾ 344/4 0Total 122Tabla N°II: Homocigotos y HeterocigotosencontradosNo. casosHomocigotos 77Heterocigotos 45Tabla N° III: Correlación de genotipos con deterioro cognoscitivoTipo de DeterioroGenotipo Ninguno Moderado Leve Severo2/2 0 0 0 02/3 5 2 1 12/4 0 1 1 03/3 43 7 21 83/4 13 4 7 94/4 0 0 0 0Total 61 14 30 18Observaciones sobre los resultados encontrados.El genotipo predominante en la población estudiada fue el ApoE 3-3, seguido del ApoE 3-4. Enesta población estos dos genotipos serian los principales factores de riesgo.De los resultados obtenidos no se puede establecer ninguna correlación directa del genotipo con eldiagnóstico certero de la enfermedad. El genotipo reconocido como el más dañino, genotipo ApoE4-4 (homocigoto) no se encontró en esta población. Se conoce que la presencia de un alelo 4Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página60FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA(heterocigoto) o de dos alelos 4 (homocigoto) se correlaciona con mayores riesgos de presentar laenfermedad, siendo mayor en los casos homocigotos para ApoE 4-4. Para las combinaciones ApoE3-4 la edad promedio de afianzamiento de la enfermedad son los 77 años pero para los casos queno presentan ningún alelo 4 es posterior a los 85 años. Por otra parte, los pacientes que presentanlas combinaciones de ApoE 2 podrían presentar riesgos cardiovasculares, independientemente deque tengan menos riesgos para Alzheimer. Además, convendría darles seguimiento paraaterosclerosis a los pacientes que presentaron la variante ApoE 4. En los casos ApoE 3-3 no sepresentan problemas de metabolismo de lípidos."ILUSTRACIONES DE LA DETERMINACION DE APOE"Foto 1: Geles de poliacrilamida identificando combinaciones de ApoE (2,3 y 4) para diferentesmuestras de pacientes. . A la derecha se muestran estandares de peso molecular.Foto 2: Geles de poliacrilamida identificando combinaciones de ApoE (2,3 y 4) para diferentesmuestras de pacientes. A la derecha se muestran estándares de peso molecular.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página61FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAC. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA1. Introducción:Habiendo concluido la Primera Fase del estudio “Caracterización de la Enfermedad de Alzheimeren Nicaragua”, CARENAN, hemos realizado el presente Cohorte evaluativo en el componente deImagen, específicamente en lo relacionado a estudio por Imagen (Tomografía AxialComputarizada).Inicialmente el Protocolo del estudio considero la realización de Resonancias MagnéticasNucleares, por considerarse de mayor Sensibilidad y Especificidad dentro de los CriteriosDiagnósticos validados (Dubois et al 2007). Razones de problemas técnicos y organizativosimpidieron concretar dicha intención, complementándolo con la realización de TomografíasComputarizadas, en espera de completar dichos estudio de imagen con Resonancias MagnéticasNucleares, toda vez se reactive la capacidad técnica en el Centro de Alta Tecnología del HospitalAntonio Lenin Fonseca.2. Objetivo:Realizar exámenes de Tomografía Axial Computarizada a pacientes incluidos en el estudioCARENAN que cumplan los criterios de Deterioro Cognitivo Moderado o Severo o Enfermedad deAlzheimer propiamente dicha, con base en el puntaje obtenido en el Test de Folstein menor o iguala 19/30, para correlacionarlo con parámetros moleculares ( ApOE-4), que permitan proponer unProtocolo de Diagnostico y Monitoreo en los diferentes niveles de Atención ( primaria, Secundaria,Terciaria) y en los diferentes sub-sistemas de atención sanitaria en Nicaragua (Públicos, Privadosy de la Seguridad Social).3. Metodología:Habiendo revisado la base de datos de los 120 pacientes seleccionados para el estudio, seselecciono a quienes reunían criterios de Deterioro Cognitivo Moderado a Severo (criterio clínico),y a quienes ya estaban diagnosticados y siendo tratados como pacientes con Demencia porAlzheimer. El protocolo inicial planteo la realización de Resonancia magnética Nuclear por ser demayor Especificidad y Sensibilidad, pero razones técnicas y organizativas motivaron a optar porTomografías en esta primera fase. La operacionalización de dicho criterio es a como sigue:Estratificación de deterioro según Minimental TEST de FolsteinPUNTAJE OBTENIDO EN TEST DE FOLSTEIN NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO20 A 24 Deterioro Cognitivo Leve16 A 19 Deterioro Cognitivo ModeradoIgual o menor a 15Deterioro Cognitivo SeveroCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página62FADEN, MINSA, PANZYMA, UCASe destaca que en nuestro medio se diagnostica como Caso Alzheimer a quien obtiene puntajemenor de 15 y sus manifestaciones de alteración en aspectos de memoria, conducta ycomportamiento evidencian marcado deterioro y dependencia de familiares o cuidadores. Enconsecuencia, el tratamiento que reciben (la mayoría de veces solamente farmacológico y deforma parcial), casi siempre no es el adecuado, según los protocolos internacionalmenteaprobados (OMS, ADI, Sociedades de Neurociencias).MUESTREO PARA TOMOGRAFIAS AXIALES COMPUTARIZADAS.Los criterios de inclusión para seleccionar a los pacientes que debían realizar el examen de imagen sedetallan a continuación:1. Pacientes con Diagnostico clínico de Deterioro Cognitivo Moderado o Severo, dado por elMinimental test de Folstein.2. Pacientes con evaluación de Marcadores Biologicos/Moleculares (APOe-4).3. Pacientes con Diagnostico clínico de Enfermedad de Alzheimer ya realizado, y en tratamiento enalguna unidad de salud.Los Criterios de exclusión fueron:1. Pacientes con Deterioro Cognitivo Leve o sin deterioro cognitivo (Según Test de Folstein).2. Falta de colaboración de pacientes, familiares o cuidadores.3. Pacientes a quienes se realizo Tomografía Axial y cuya lectura no fue adecuada.Metodología para Estudio de Imagen (TAC):Fue diseñado un formato único de lectura para todas las tomografías, cuyas medidas se realizaronpor observación simple en cortes axiales por un mismo radiólogo del Centro de Alta Tecnologíadel Hospital A. Lenin Fonseca.Las variables utilizadas para la recolección y análisis de la información fueron:1. Edad2. Sexo3. Atrofia Cortical y Subcortical de loslóbulos frontales y temporales4. Leucoariosis5. Atrofia de los hemisferios cerebelosos6. Dilatación de los Ventrículos laterales7. Dilatación del Tercer ventrículo8. Distancia interuncal9. Medida transversal en la amplitud de lascisuras silvianas derecha e izquierda10. Medida transversal de la amplitud de lacisura central (Rolando), derecha eizquierda11. Espacio subaracnoideo craneocortical anivel de los lóbulos frontales12. Otros hallazgos imagenologicos.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página63FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAOPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLESVARIABLE DEFINICION VALOREdad Tiempo de vida en años < de 50 años50 a 59 años60 a 69 años70 a 79 años80 a masSexo Característica fenotípica MasculinoFemeninoAtrofia Cortical y corticosubcortical de los lóbulosfrontales y temporalesLeucoariosisAtrofia de los hemisferioscerebelososDilatación de ventrículoslateralesDilatación del TercerventrículoDistancia interuncalMedida transversal de laamplitud de las cisuraSilviana derecha e izquierdaMedida transversal de laamplitud de la cisura central(Rolando) derecha eizquierdaEspacio subaracnoideocraneocortical a nivel deambos lóbulos frontalesOtros hallazgosimagenologicosDisminución del volumen de lasustancia gris cortical y sustanciablanca subcorticalHipo densidades de la sustanciablanca de los hemisferios cerebrales anivel de las áreas subcorticales (centrosemioval) y periventricularesAumento de las foleas de loshemisferios cerebelososAumento de la amplitud ventricular enrelación al volumen encefálico segúnel índice de Evans.La amplitud del tercer ventrículomenor de 7 mm para los menores de60 años y menor de 9 mm para losadultos mayores de 60 años.Medición en un corte axial a través dela cisterna supraselar entre losganchos del lóbulo temporal, enmilímetros.Mayor distancia transversal medidaen un corte axial de ambas cisurasSilvianas en milímetrosMayor distancia transversal medidaen un corte axial de ambas cisurascentralesDistancia de la tabla interna hasta lacorteza del lóbulo frontal derecho eizquierdo medida en milímetros.Hallazgos imagenologicos encontradosque justifiquen o no la demenciaAtrofia cortical bifrontalAtrofia subcortical bifrontal ybitemporalAtrofia cortiicosubcortical bifrontal ybitemporalAtrofia del lóbulo temporalNormalLaucoariosis de las astas anteriores.Leucoariosis de las astas posteriores.Leucoariosis mixtas.Leucoariosis mixtas y del centrosemioval.Sin datos de leucoariosis.NormalAtrofia‣ De 0.3 %(aumentados)< De 0.3%(normal).< de 7 mm < 60 años< de 9 mm para los > de 60 años< de 30 mm‣ De 30 mm1-4 mm5-8 mm9-12 mm13-17 mm1-2mm3-4mm5-7mm1-4 mm5-8 mm9-10 mmGranulomasCalcificación de la hoz cerebralHiperostosis de la bóveda cranealCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página64FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA4. Resultados1. -La base de datos del estudio fue de 120 pacientes, de los cuales se seleccionaron a los que reuníanlos criterios mencionados anteriormente (29/120), representando un 24% del total.2. -Solamente el 41.3% (12/29) de los seleccionados para realizar TAC cumplieron con la realizacióndel examen. Esperamos completar en una segunda Fase (2012) Resonancias magnéticas al total dela muestra seleccionada para este Indicador.3. -El grupo etareo predominante fue el de mayores de 80 años, quienes además fueron los quepresentaron mayor nivel de deterioro Cognitivo según análisis clínico de Folstein.4. -El sexo femenino fue el de mayor prevalencia, con un 92 % de casos evaluados. Esto es coincidentecon la mayor prevalencia de casos de enfermedad en este sexo.5. -Los hallazgos específicos encontrados en las imágenes se describen a continuación:a) Leucoariosis, con predominio en Astas anteriores en el 58% de casos.b) Índice de Evans en ventrículos laterales mayor de 0.3 en el 25% de casos.c) Distancia interuncal fue mayor de 30 mm en el 33% de pacientes (4).d) La Hiperostosis se encontró en el 83% de los pacientes evaluados (10/12).HALLAZGOS EN ESTUDIO DE IMAGEN DE PACIENTE CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMERImagen Axial de TAC con medio de contraste que muestra signos de atrofia marcada de los LóbulosTemporales y el consiguiente aumento de la amplitud y profundidad de las Cisuras Silvianas.Discusión de ResultadosCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página65FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAa) En relación a los cambios compatibles con Enfermedad de Alzheimer observados a nivelneurológico, el grupo que presentaron mayores hallazgos fueron los de más de 80 años deedad (42%).b) La distribución por sexo, según los hallazgos radiológicos compatibles con la enfermedadfue de un 92% para el sexo femenino.c) El grupo etareo donde se observo mayor nivel de atrofia fue el de más de 80 años (42%), yel que presento menos cambios fue el de menos o igual a 50 años (25 %), y un 17% en elgrupo de edad entre 70 a 79 años.d) En relación a la Leucoariosis, en el 58% de pacientes se evidencio, todos en edades mayoresa 70 años; en 3 pacientes se observo en astas anteriores y en 3 en forma mixta ( astasanteriores y posteriores), lo que represento un 50%, no encontrando datos tomograficosrelacionados con leucoariosis en el 42% de pacientes (5).e) En un análisis comparativo de Leucoariosis en Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad deBiswanger y de Infartos lacunares se encontró que este proceso suele ser más marcado ensujetos con deterioro cognitivo; del 9 al 19% de sujetos normales (22% en menores de 40años y del 19 al 78 % en pacientes con Enfermedad de Alzheimer). Estos datos secorrelacionan con nuestros hallazgos.f) En cuanto a la atrofia cerebelosa, 3 pacientes presentaron aumentos de las foleascerebelosas (25%), todos ellos mayores de 70 años, y en 9 (75%) los hallazgos fueronnormales.g) En el 42% de pacientes (5/12) se encontró atrofia cerebelar, que se corresponde con datosde atrofia cortical y subcortical en grupos etareos mayores de 70 años.h) El 42% de pacientes evaluados (5/12) presento un Índice de Evans mayor de 0.3, ubicadosen grupos etareos de más de 60 años; el 58% (7/12) tuvieron un índice menor de 0.3(normal).i) El promedio fue de 0.28, con un rango de 0.1 a 0.4, con una moda de 0.28.j) En un estudio para calcular los índices cuantitativos por tomografía, el aumento de losventrículos por encima del límite normal sugiere cambios compatibles con dicha entidad. Ennuestro caso, el porcentaje de aumento por encima del límite normal fue menor (25%). Sinembargo, se sugiere la importancia de dicha medida cuando se sospecha enfermedad deAlzheimer.k) La amplitud del tercer ventrículo y el incremento del volumen ventricular parece ser signotemprano de Enfermedad de Alzheimer.l) Los valores normales de menos de 9 mm para personas mayores de 60 años ( 8 pacientesestudiados).m) En 3 pacientes se encontró dilatación del tercer ventrículo (25%).n) En el 100% de los menores de 60 años estos valores se encontraron normales.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página66FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAo) La amplitud del tercer ventrículo y el incremento del volumen ventricular parecen sersignos tempranos de Enfermedad de Alzheimer.p) En cuanto a la distancia interuncal, el 36% (4/12), presentaron distancias mayores de 30mm en el grupo de mayores de 80 años y 1 caso en el grupo de 70-79 años.q) El 64 % (7/12) presentaron distancias menores de 3 mm.r) En un caso no se logro hacer medición, porque los cortes tomograficos fueron por encimadel uncus. La perdida de tejido cerebral se refleja en la distancia interuncal.s) Todos los pacientes con medidas mayores de 30 mm en la distancia interuncal sonsugerentes de posible relación con Enfermedad de Alzheimer.t) En cuanto a la Cisura Silviana, la de mayor tamaño fue la izquierda. El rango de medidas quemas predomino fue el de 5 a 8 mm (5/12 casos para la derecha (42%) y 4 casos para laizquierda (33%).u) En relación a la Cisura Silviana y de Rolando, solamente se encontraron datos de medidassimilares en resonancia magnética.v) En relación a la Cisura Central o de Rolando, el promedio de la derecha es de 2.96 mm. Lacisura central izquierda el promedio fue de 3.23 mm, siendo la de mayor tamaño.w) La clasificación del ancho de los surcos ( Estudio de Bowirrat/RM) es la siguiente:a. 0= Sin ampliaciónb. 2= Ampliación levec. 3= Ampliación grave (ampliación de fisura interhemisferica), la prominencia de lossurcos (cisuras).x) Se ha correlacionado con enfermedad de Alzheimer la edad y otras demencias.y) En cuanto a las medidas del espacio subaracnoideo y craneocortical a nivel del lóbulofrontal derecho, el promedio fue de 3.7 mm y en el lóbulo izquierdo fue de 3.3 mm.z) Otros hallazgos encontrados fueron los de hiperostosis en el 83% de pacientes (10/12).En la práctica actual se utiliza la tomografía computarizada en fase simple para protocolos quepersiguen descartar otras lesiones cerebrales.En el estudio de J.B. Baztan et.al de TAC craneal con “Pacientes con Deterioro Cognitivo:utilidad de los criterios clínicos para mejorar su eficacia”, se evaluaron 116 pacientes, de loscuales a 62 se les realizo TAC (53.4%). La sensibilidad para todos los criterios fue por debajo del65%, y concluye que el escaso porcentaje de TAC patológicos en pacientes ya diagnosticadospreviamente apoya la escasa utilidad de la Tomografía computarizada para el Diagnostico deEnfermedad de Alzheimer.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página67FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAJobst et al, en su estudio “El Diagnostico de la Enfermedad de Alzheimer es cuestión de imagen”,con 71 pacientes diagnosticados histopatológicamente, 16 con otras demencias y 8 controles, seencontró atrofia del lóbulo temporal. Cuando el estudio fue orientado con una sensibilidad del94% y una especificidad del 93%, la tomografía simple asociada con pruebas funcionales como laSPECT, arrojo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%. Estas investigacionesmejoran claramente la precisión diagnostica, se pueden aplicar fácilmente en la práctica clínica ypodrían ser utilizadas en estudios epidemiológicos y de prevalencia de la enfermedad deAlzheimer.5. Conclusionesa. En los hallazgos imagenologicos encontrados por Tomografía Computarizada en pacientes conEnfermedad de Alzheimer que no son medibles numéricamente, se presento atrofia de los lóbulosfrontales y/o temporales en 9 de los 12 casos estudiados (75%), siendo las más frecuentes Corticosubcortical bitemporal.b. La Leucoariosis se presento en el 58% de los casos (7/12), de predominio en astas anteriores (3/7)para un 43%; mixtas (astas anteriores y posteriores) en un 43% (3/7).c. La atrofia cerebelosa se presento en el 43% de casos estudiados (3/7).d. El 43% de pacientes evaluados (3/7) presentaron un índice de Evans mayor de 0.3 mm.e. La distancia interuncal en el 57% de pacientes estudiados fue mayor de 30 mm, en grupos demayores de 60 años.f. Las medidas del espacio subaracnoideo craneocortical a nivel del lóbulo frontal derecho fueron enpromedio de 3.7 mm y el lóbulo izquierdo de 3.3 mm.g. La hiperostosis como hallazgo imagenologico encontrado por Tomografía Computarizada enpacientes con enfermedad de Alzheimer fue el hallazgo más frecuente, con un 83% de prevalencia.6. Recomendacionesa. Normar en protocolo de Diagnostico de enfermedad de Alzheimer la realización de Estudio porImagen ( Resonancia Magnética Nuclear) como componente de criterio de enfermedad posible,conjuntamente con Criterio Molecular ( Marcadores biológicos) y Criterio Clínico (Minimental Testde Folstein).b. Ampliar la realización de estudios de prevalencia en todos los SILAIS del país, utilizando losIndicadores ya validados en el presente estudio.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página68FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAc. Diseñar y ejecutar Plan de entrenamiento en materia de neuroradiologia orientado a los Recursosresponsables de las unidades de diagnostico por imagen de los diferentes SILAIS.d. Fortalecer los diferentes SILAIS del país con Tecnología (Análogo al CAT/HEALF) adecuada, o en sudefecto, a nivel Regional y nombrar Recursos humanos especializados o calificados paradescentralizar este tipo de servicio.e. Integrar al protocolo de Diagnostico y Monitoreo de la enfermedad de Alzheimer el uso deResonancia Magnética Nuclear, conjuntamente con el Criterio Clínico (Minimental Test de Folstein)y el Criterio Molecular ( Marcadores Biológicos).f. Fortalecer un plan docente de educación continua en materia de neuroradiologia para todos losSILAIS del país.g. Ampliar el número de centros de Alta Tecnología para hacerlos más accesibles a los diferentespobladores del país, incluyendo las Regiones Autónomas y Región de las minas.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página69FADEN, MINSA, PANZYMA, UCARESONANCIA MAGNETICA NUCLEARCASO CLINICO ESPECIAL (Primer caso de presentación temprana documentado).Paciente S.P.M., Masculino, nicaragüense, mestizo, Educación Superior, que presenta sintomatologíaa partir de los 48 años de edad con deterioro cognitivo de leve a moderado, sometiéndose aevaluación diagnóstica integral dentro y fuera del país. Se confirma enfermedad de Alzheimer.Actualmente (año 2011) con deterioro cognitivo severo (MMSE-FOLSTEIN 5/30, ver MinimentalTest en siguiente pagina) con tratamiento dual (anticolinesterásicos + memantime). Conservaautonomía, independencia y actividades de vida diaria en niveles aceptables.CORTE AXIALCORTE SAGITALCORTE CORONALEn las imágenes se pueden evidenciar la atrofia de lóbulos temporales de predominio el derecho, y unadistancia interuncal de 29 mm, hallazgos secundarios a dicha enfermedad.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página70FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAEVALUACION COGNITIVAMINIMENTAL-TESTDE FOLSTEINCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página71FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAMi esposo Sergio Palacio, de 55 años de edad, es un médico internista que fue muy destacado a lo largode su vida, hasta que a sus 48 años, comenzó a presentar olvidos cotidianos en el trabajo. No me comentó nadalos primeros 6 meses. Sin embargo se dio una situación en su trabajo que lo angustió mucho y me confesó loque estaba sucediendo. Yo no estaba consciente de la dimensión del problema ya que él no permanecía en lacasa. En el año 2007 pude ser testigo de la verdadera situación, ya que fue necesario que se mantuviera ensubsidio prolongado porque la angustia y la inseguridad afectaban su desempeño laboral. Era frecuente elhecho que preguntara lo mismo en reiteradas ocasiones y el tener que repetir la misma cosa me causabamolestia. Verme de mal humor con tanta frecuencia me hizo comprender que era el inicio de un largo camino yno podía estarle reclamando siempre, ni podía mantenerme enojada toda mi vida.En el año 2005, se iniciaron consultas con neurólogo, psiquiatra y neuropsicólogo, quienes realizaronuna amplia cantidad de exámenes llegando a la conclusión de que tenía un deterioro leve de memoria. Se iniciótratamiento con antidepresivos y Exelon. Cada 2 años aproximadamente se le repetían las pruebas y se notabaque el deterioro, se intensificaba. La primera vez que me dijeron que él tenía demencia, sufrí un shock muygrande pues a pesar de ser médico, el término trajo a mi mente todo lo que popularmente se dice y piensaacerca de una persona “demente”.Al inicio del 2008 le otorgaron pensión por invalidez total y revaloraron el medicamento pues lasintomatología comenzó a aumentar. Podría decir que al inicio notaba que el problema iba progresandolentamente, pero en los últimos 12 meses, siento que la dificultad es cada vez mayor en el desempeño de suslabores diarias. Tengo que ayudarle en casi todo. Además su inseguridad y dependencia es extrema yocasionalmente me siento asfixiada.Tenemos 32 años de feliz vida matrimonial y 3 hijos maravillosos. Él ha sido lo mejor que nos hasucedido en la vida, ha sido integro, responsable, transparente, el mejor hombre del mundo. Ha sido muy duropara todos pero para él aún más, pues todavía está consciente de lo que está pasando. Le causa frustración ladificultad que tenemos para comunicarnos, ya que le es imposible formar una frase. Se enoja cuando no lecapto lo que quiere decirme, pues está convencido que no me esfuerzo para comprenderlo.Nuestra familia tanto el núcleo íntimo como el ampliado, es especial y muy unido. En la etapa inicial,todos se dividieron para cooperar con los ejercicios de estimulación para memoria. En el momento en quenotamos que esta actividad le angustiaba y hacia sufrir a Sergio, decidimos suspenderlas. Con lo que respecta anuestros hijos, sobre todo las 2 mayores, se mantenían un poco al margen. Giselle, la mayor de ellas evadíaacercarse a él pues asegura que ella va a padecer el mismo mal, debido a su gran parecido con él en casi todo.Cabe mencionar que recientemente conversando con ella, dijo que no quiere hacerse ningún examen porque noquiere sufrir desde ahorita si descubriera la posibilidad de padecer la enfermedad. Desirée no queríarecordarle a su papá que se encontraba enfermo al preguntarle cómo se sentía. Prefería permanecer al margen.Marcel, nuestro hijo menor, ha sido el que desde el inicio ha estado más pendiente de él en todo. Con el pasardel tiempo nuestras 2 hijas mayores se han involucrado más en la atención de su papa. Ahora que ya nosencontramos solos, debido a que nuestros hijos poco a poco han ido haciendo su vida, soy yo la que me dedicocompletamente a él, generalmente con paciencia, amor y respeto. A momentos me impaciento sobre todocuando estoy presionada por razones de tiempo. Esta situación despierta en mi sentimientos de culpa yprocedo rápidamente a pedirle perdón pues no se lo merece y sé que es parte de su enfermedad él nocomprender lo que se le pide. Creía que iba a ser más fácil pero me doy cuenta que la situación se ha tornadocada día más difícil.Estoy convencida que desde hace 20 años, tiempo que tenemos de pertenecer al movimiento deEncuentros Conyugales, el Señor Jesús me ha venido preparando para vivir este momento. Amo a Sergio másque el primer día y me he prometido y le he prometido a él:1. Que nunca lo voy a abandonar.2. Que voy a cuidar su presentación pues siempre fue muy cuidadoso en el vestir y en su arreglopersonal.3. Que nunca le voy a mentirle sacando ventaja al hecho que no recuerda las cosas.Nacimos el uno para el otro y hasta que la muerte nos separe nos amaremos en las buenas y en lasmalas. Agradezco a nuestros hijos y a toda la familia por el amor que nos brindan. Sé que contamos con ellosen lo que sea necesario. También tenemos mucho que agradecer a nuestros amigos y benefactores.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página72FADEN, MINSA, PANZYMA, UCARecomendaciones Generalesa. Iniciar un proceso de identificación y captación de pacientes con Deterioro Cognitivo en nuestrasunidades de salud en pacientes de 50 años o mayores, con el objetivo de hacer diagnóstico precozde enfermedad de Alzheimer.b. Capacitar al personal médico acerca del conocimiento de la enfermedad de Alzheimer y su estadoclínico pre demencial, así como del uso del Test Mini mental integrado en la valoración clínicageneral.c. Brindar Psi coeducación a pacientes y familiares de pacientes con enfermedad de Alzheimerd. Difundir esta información a las autoridades pertinentes para que inicie la toma dedecisiones sobre la integración de tratamientos a la lista básica de fármacos del MINSA oasegurados.e. Integrar esta entidad nosológica a la Vigilancia epidemiológica del MINSA, ya que supresentación es rápida, y de costos económicos y sociales elevados, provocando un impactosocioeconómico al país que hasta el momento está siendo sostenido por las familiasafectadas, lo que lo hace un problema de salud pública.f. Incluir dentro de los criterios diagnósticos en el protocolo, la evaluación de los marcadoresmoleculares o biológicos y los estudios de imagen evaluados en el presente estudio, a todopaciente en quien se sospecha presente posible o probable enfermedad de Alzheimerg. Basado en la evidencia mostrada en el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente sepropone integrar al algoritmo de manejo integral de los pacientes con deterioro cognitivoen cualquiera de sus etapas (leve, moderado, severo) y en la enfermedad de Alzheimerpropiamente dicha la realización de estudios de imagen con evidencia relevante para latoma de decisiones. En el caso de los pacientes atendidos en las Empresas Previsionales delINSS, los servicios médicos militares (Ejército, Gobernación) se sugiere sean asumidos pordichos subsistemas sanitarios. Para el resto de población afectada, sin cobertura departe delos subsistemas mencionados anteriormente, se propone sea asumido por la Instituciónencargada de parte del Gobierno (MINSA).Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página73FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAh. Diseñar y ejecutar una estrategia multidisciplinaria denominada “Casa de Día Alzheimer”que pueda funcionar de manera integrada a las casas del Adulto Mayor que ejecuta elMinisterio de la Familia, con carácter incluyente.i. Se propone el funcionamiento de las Casas de Día según prevalencia de casos yconsiderando aspectos geográficos o de accesibilidad. A saber:• Una por departamento (2 en el caso de Managua)• Dos en cada Región Autónoma• Una en cada Región de Las Minasj. Se propone que el equipo multidisciplinario este compuesto por los siguientes recursos:A nivel diagnósticoMonitoreo y SeguimientoActividades de la vida diariaCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página74FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAk. Se proponen los siguientes algoritmos para ser utilizados en las diferentes unidades desalud para efectos de diagnóstico, tratamiento, monitoreo y seguimiento; considerando lasparticularidades y capacidades en los diferentes recursos materiales, humanos y deinfraestructura en cada una de las Regiones.Es importante destacar que los Algoritmos que semencionarán a continuación continúan con algúnnivel de vigencia puesto que permiten conservarcierta independencia y autonomía relativa delpaciente y algún nivel de disminución del stress delcuidador. Sin embargo, en muchos países del primermundo su uso es limitado, considerando en algunoscasos que los resultados son de un nivel paliativo. Lasúltimas recomendaciones surgidas del CongresoMundial en París (Julio 2011) y del V CongresoIberoamericano en Cuba (Octubre 2011) coinciden enel manejo de 7 factores o medidas generalesaplicables también a muchas otras enfermedadescrónicas:ALGORITMO I:DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ALZHEIMERHistoria Médica Integral, que incluya SXsy cambios observadosExamen Físico Completo, con pruebas desangre y orinaExamen Neurológico: Rayos X, TAC, RM,EEGEGOBHCPerfil TiroideoPerfil LipìdicoPerfil HepáticoVitamina BMarcadoresMolecularesOtrosExamen del Estado Mental o Psicológico,que incluye el MMSE TestNeuropsiquiàtricosCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página75FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAALGORITMO II:PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALZHEIMERDX E.A. Leve a Moderada1ra línea: Terapia con inhibidores ACHE:Galantamina, Donezepilo o Rivastigmina(dosis respuesta)Falla de Tratamiento/ Pobres beneficiosclínicos/ IntoleranciaNOMantener Terapia y MonitoreoSICambiar a otro inhibidores ACHEInadecuada/ Pobre respuesta clinica IACHEcomo monoterapiaInadecuada / Pobre respuesta clínica a todoslos IACHEAdicionar MEMANTIMESustitución a MEMANTIMEFalla de Tratamiento/ Pobres beneficiosclínicos/ IntoleranciaNOMantener Terapia y MonitoreoSIRetirar la terapia: el IACHE y/o MEMANTIMEVALORARALGORITMO IIICaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página76FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAALGORITMO III:PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALZHEIMERDX E.A. de Moderada a Severa1ra línea: Terapia con InhibidoresACETILCOLINESTERASA + ANTAGONISTANMDA (Memantime) (dosis máxima tolerada)Falla de Tratamiento/ Pobres beneficiosclínicos/ IntoleranciaNOMantener Terapia y MonitoreoCambiar a Memantime o al IACHE , si no seha cambiado la terapiaSIFalla de Tratamiento/ Pobres beneficiosclínicos/ IntoleranciaNOMantener Terapia y MonitoreoSIRetirar la terapia: el IACHE y/o MEMANTIMECaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página77FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAl. Han sido definidos criterios diagnósticos en diferentes épocas, siendo los más recientes,completos e incluyentes los propuestos por Dubois B. et al. Y publicados en LancetNeurology en 2007. Consideramos como de posible aplicación en nuestro medio talescriterios, por lo que estaremos proponiendo se integren dentro de las Normas y Protocolosde la Institución Sanitaria del país, el Ministerio de Salud.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página78FADEN, MINSA, PANZYMA, UCABibliografíaA. ASPECTOS CLINICOS; NIVEL DE DETERIORO COGNITIVO1. Alberca López Pouza. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Tomo I. 3era Edición. 2007. EditorialPanamericana.2. Barba Rodríguez. Estado Mental según escala de Mini mental de Folstein y breve caracterizacióndemográfica de pacientes ingresados en sala de Hospital Psiquiátrico Nacional en el II semestre 2003.3. Diccionario Médico Mosby.4. Dr. Francisco Alonso Fernández. Fundamentos de la Psiquiatría actual. Tomo I. 3r. edición. Editorial PazMontalvo. España 19765. Julio Piura López. Metodología de la Investigación. 6.ta Edición6. López Aguilar. Marcadores moleculares en enfermedades neurodegenerativas atendidas en el hospitalde atención psicosocial. Enero 1997- Sep. 20067. Seydal Ball. Mosby. Manual de exploración física. Vol. 3 Editorial Océano. 20078. Trujillo- Becerra- Rivas. Gerontología/ Geriátrica Vol. 3. Latinoamérica envejece. Ed. Mc Graw Hill. 20089. Unan-Managua. Esquema básico para la realización del Protocolo e Informe Básico. 199710. www.minsa.gob.ni11. www.laprensa.com.ni12. This week´s citation classic. Cc/number 2. January 8,199013. http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema17/alzheimer3.htm14. http://html.rincondelvago.com/alzheimer5.html15. http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol47308/med08308.htmB. MARCADORES BIOLÓGICOS/MOLECULARES1. Hixon JE, Vernier DT. Restriction isotyping of human apolipoprotein E by gene amplification andcleavage with HhaI. J Lipid Res. 1988;16:12152. Bahía S. Valéria, Kok Fernando. Polymorphisms of APOE and LRP Genes in Brazilian Individuals withAlzheimer Disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2008; 22(1):61-65.C. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA1. Demencias: Concepciones históricas(http://www.aristidesvara.com/investigaciones/psicologia/demencias/demencias2.htm.2. Flint Beal M. Richardson E, Martin J. Enfermedad de Alzheimer y demencias.3. afines. En: Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 14 edición. México: Editorial Interamericana McGraw-Hill, 1998: Vol.II: 2613-2616.4. Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad deAlzheimer. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 15 edición. Madrid, España: editorial Elseiver,2006: vol. II: 1486-1489.5. Et-alCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página79FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAAnexosCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página80FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA1. ANEXO No. 1:EXAMEN COGNOSCITIVO BREVE (Test Minimental de Folstein)Paciente:__________________________________________________ Edad:________________Examinador:_______________________________________________ Fecha:________________CALIFICACIONPUNTAJE1 ¿Cuál es…? El año _________ 1La estación _________ 1La fecha _________ 1El día _________ 1El mes _________ 12 ¿En dónde estamos? País _________ 1Estado _________ 1Ciudad _________ 1Edificio _________ 1Número de piso _________ 13 Nombre 3 objetos en un segundo cada uno. Después pida al paciente querepita los tres nombres. De un punto por cada respuesta correcta. Repitalos nombres hasta que el paciente los aprenda_____________________ _____________________ ____________________ _________34 Cuente de siete en siete. Pida al paciente que cuente de manera regresiva apartir de 100, de siete en siete. Es decir: 93, 86,79, etc. Deje de contardespués de 5 intentos, de un punto por cada respuesta correcta. Comoalternativa pida al paciente que deletree MUNDO al revés._________55 Pregunte los tres nombres de los objetos mencionados en el inciso 3. Deun punto por cada respuesta correcta. _________ 36 Enseñe al paciente un lápiz y un reloj y pida que nombre cada unoconforme los muestra. _________ 27 Pida al paciente que repita “NO, SI, SER O VER”________ 18 Pida al paciente que lleve a cabo la siguiente orden en tres etapas: “Tomeesta hoja de papel en su mano derecha. Dóblela a la mitad. Póngala en elpiso.________39 Pida al paciente que lea y lleve a cabo la siguiente orden escrita:“CIERRE SUS OJOS ________ 110 Pida al paciente que escriba una oración de su elección. La Oración debecontener un sujeto, un verbo y un complemento y Debe tener sentido.Ignore los errores de ortografía________111 Pida al paciente que copie la figura mostrada. De un punto i separecen todos los lados y ángulos y si los lados que seentrecruzan forma un cuadrilátero.________ 1TOTAL________30Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página81FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA2. ANEXO 2:CONSENTIMIENTO INFORMADOCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página82FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA3. ANEXO 3:TERAPIAS NO FARMACOLOGICASUna de las limitaciones observadas en la atención de personas que sufren del Mal de Alzheimer es su altocosto económico. Medicamentos, cuidados de enfermería, alimentación, otros insumos, etc., hacen quesolamente un bajo porcentaje de familias puedan garantizar a su paciente una atención de calidad. Estádemostrado que el uso de los fármacos conocidos hasta hoy no curan la enfermedad, mejorando sinembargo la Dignidad e independencia del paciente, así como disminuyendo el Stress en sus familiares yCuidadores.Estudios recientes aportan suficiente evidencia de la eficacia en el uso de las Terapias No Farmacológicas (TNF) en el manejo integral del paciente con enfermedad de Alzheimer, confirmado en los dos últimoseventos mundiales y regionales del presente año: El Congreso Mundial Paris 2011 (Julio) y el CongresoIberoamericano en La Habana, Cuba (Octubre). Ambos coincidieron en la aplicabilidad de siete medidasbásicas de Prevención y Fortalecimiento de la salud del paciente con Alzheimer.La ejecución de tales medidas son vinculantes entre sí, e integran a su vez las siguientes Terapias NOfarmacológicas:1. ESTIMULACION COGNITIVA: en el uso de la cognición en general.2. ENTRENAMIENTO COGNITIVO: Dirigidas a mejorar una función específica.3. REHABILITACION COGNITIVA: Adecuadas a las necesidades del paciente.En cuanto a su efecto/impacto, se pueden observar resultados de tipo:COMPENSATORIOS: Nuevas formas de levar a cabo una tarea, haciendo uso de estrategias internas yexternas.DE RESTAURACION: Recuperando algunas capacidades perdidas o deterioradas.TERAPIAS NO FARMACOLOGICAS SEGÚN ACTORES:Dirigidas al Paciente:• -Estimulación Cognitiva• -Entrenamiento Cognitivo• -Rehabilitación Cognitiva• -Ayudas externas• -Entrenamiento de Actividades de la Vida Diaria (AVD)• - Reminiscencia• - Validación• - Apoyo y Psicoterapia: Conductuales SensorialesCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página83FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA• -Actividad física• -Relajación• -Terapia Recreativa• -Musicoterapia• -Actividades LúdicasDirigidas al Familiar/Cuidador:• -Cuidando al Cuidador• -Educación y entretenimiento• -Asesoramiento y gestión de casos• -Cuidados de respiración• -Musicoterapia• -Actividades LúdicasDirigidas al Cuidador Contratado:• -Entrenamientos en cuidados generales• -Prevención de sujeciones físicas o químicas• -Musicoterapia• -Actividades LúdicasLas Terapias No Farmacológicas han demostrado su mayor eficacia en pacientes en Fases leves amoderadas de Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Los programas de intervención cognitivatienen su mayor beneficio en la capacidad de ejecución, aprendizaje verbal y en las Actividades de la VidaDiaria (AVD), así como en el mantenimiento de la independencia del paciente y la disminución del stress enlos familiares y cuidadores.Donde y Como Realizar las Terapias No farmacológicas:Pueden realizarse en grupos y/o individualmente, en cualquier espacio seguro (casa, unidad de salud, etc.).Puede aprovecharse la Estrategia de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) para lograr mayor vinculación ysocialización del entorno social.Los tiempos dedicados a dichas terapias dependerán de la disponibilidad de Recursos Humanos, de lascondiciones climáticas, del estado general del paciente, y pueden tener una duración de 40 a 50 minutos, de3 a 4 veces por semana. Ocasionalmente son propicias jornadas periódicas que permitan vinculación congrupos de otros territorios.Debe tenerse claro que las terapias No farmacológicas NO sustituyen a las terapias farmacológicas vigentes,debiendo ser siempre utilizadas de manera conjunta, estando atentos a cualquier reacción de tipoemocional adversa que pueda presentarse cuando no se ajustan a las posibilidades y contextos del paciente.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página84FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAExisten tipos de TNF que pueden usarse en el tratamiento de síntomas conductuales y psicológicos endemencia (SCPD), es decir, en aquellos relacionados con la alteración de la percepción, el contenido delpensamiento, el ánimo y la conducta.Se identifican 3 tipos principales de síntomas conductuales y psicológicos:I. Trastornos del estado de ánimo: Depresión, Ansiedad y ApatíaII.III.Agitación: Síntomas de agresividad, irritabilidad, inquietud, gritos y vagabundeo.Psicosis: Alucinaciones visuales, auditivas y delirios.Los tipos de TNF usados en estas situaciones incluyen:• Intervenciones conductuales• Terapia de Reminiscencia• Estimulación Cognitiva, y• Terapias de estimulación Sensorial.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página85FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA4. ANEXO 4:GRUPOS DE AYUDA-MUTUA O GRUPOS DE APOYO MUTUO (GAM)Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página86FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página87FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página88FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página89FADEN, MINSA, PANZYMA, UCA5. ANEXO 5:ASPECTOS BIOETICOS EN LA INVESTIGACION MÉDICACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página90FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página91FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página92FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página93FADEN, MINSA, PANZYMA, UCACaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página94FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAMEMANTIMELa memantime pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como medicamentos anti-demencia. Lapérdida de memoria en la enfermedad de Alzheimer se debe a una alteración en las señales del cerebro. El cerebrocontiene los llamados receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) que participan en la transmisión de señales nerviosasimportantes en el aprendizaje y la memoria.Este medicamento pertenece al grupo de medicamentos llamados antagonistas de los receptores NMDA. Lamemantime actúa sobre estos receptores mejorando la transmisión de las señales nerviosas y la memoria. Lamemantime se utiliza en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.ADVERTENCIA:1. No use memantimeSi es alérgico (hipersensible) a este principio activo o a cualquiera de los demás componentes de la especialidadfarmacéutica que le han recetado. Si cree que puede ser alérgico, consulte a su médico.Los síntomas de alergia pueden incluir• Crisis de asma, con dificultad respiratoria, respiración con silbidos audibles o respiración rápida.• Hinchazón más o menos brusca de cara, labios, lengua u otro lugar del cuerpo. Es especialmente crítica si afecta alas cuerdas vocales.• Urticaria, picor, erupción cutánea- Shock anafiláctico (Pérdida de conocimiento, palidez, sudoración, etc).2. Tenga especial cuidado con memantime-Si tiene antecedentes de crisis epilépticas (convulsiones).-Si ha sufrido recientemente un infarto de miocardio (ataque al corazón), si sufre enfermedad cardiaca congestiva o sitiene hipertensión no controlada (tensión arterial elevada).En las situaciones anteriores, el tratamiento debe ser supervisado cuidadosamente y el médico debe reevaluar elbeneficio clínico de memantime regularmente.Si padece insuficiencia renal (problemas de riñón) su médico debe controlar atentamente la función renal y si esnecesario, adaptar las dosis de memantime.Se debe evitar el uso de memantime junto con otros medicamentos como amantadina (para el tratamiento delParkinson), ketamina (fármaco generalmente usado para producir anestesia), dextrometorfano (fármaco para eltratamiento de la tos) y otros antagonistas del NMDA.3. Situaciones fisiológicas especiales• Embarazo y lactancia: Consulte siempre con su médico o farmacéutico antes de tomar un medicamento duranteel embarazo o la lactancia. Informe a su médico si está embarazada o si tiene intención de quedarse embarazada.No se recomienda el uso de memantime en mujeres embarazadas. Las mujeres que toman memantime debensuspender la lactancia.• Uso en niños: No se recomienda el uso de memantime en niños y adolescentes menores de 18 años.• Conducción y uso de máquinas: Su médico le informará de si su enfermedad le permite conducir y usar máquinascon seguridad. Asimismo, la memantime puede alterar su capacidad de reacción, por lo que la conducción o elmanejo de máquinas pueden resultar inapropiados.Consulte a su médico o farmacéutico antes de utilizar cualquier medicamento.CONSEJOS DE UTILIZACIÓN DE MEMANTIME:Siga exactamente las instrucciones de administración de memantime indicadas por su médico. Consulte a su médico ofarmacéutico si tiene dudas. Pida a su médico que le aclare cualquier cuestión que no entienda, contenida en el folletode instrucciones que acompaña al medicamento.POSOLOGÍALa dosis recomendada de memantime en pacientes adultos y ancianos es de 20 mg administrados una vez al día. Parareducir el riesgo de efectos adversos, esta dosis se alcanza gradualmente siguiendo el siguiente esquema diario:Semana 1: medio comprimido de 10 mgSemana 3: un comprimido y medio de 10 mgSemana 2: un comprimido de 10 mgCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página95FADEN, MINSA, PANZYMA, UCASemana 4 y siguientes: dos comprimidos de 10 mg unavez al día.Posología para pacientes con insuficiencia renalSi padece problemas de riñón, su médico decidirá la dosis apropiada para su condición. En este caso, su médico debecontrolar periódicamente su función renal.ADMINISTRACIÓNLa memantime debe administrarse por vía oral una vez al día. Para sacar el máximo provecho de su medicación,deberá tomarla todos los días y a la misma hora. Los comprimidos se pueden tomar con o sin alimentos.DURACIÓN DEL TRATAMIENTOContinúe tomando memantime mientras sea beneficioso para usted. El médico debe evaluar los efectos de sutratamiento periódicamente. Si cree que el efecto de la medicina es demasiado fuerte o excesivamente débil consultecon su médico. Si tiene cualquier otra duda sobre el uso de este producto, pregunte a su médico o farmacéutico.A TENER EN CUENTA MIENTRAS TOMA MEMANTIMESi se queda embarazada, consulte de inmediato con su médico.Si un médico le prescribe algún otro medicamento, hágale saber que recibe memantime.Compruebe con su médico regularmente la evolución del trastorno que motiva la administración de memantime. Talvez exista alguna razón que le ha impedido recibir adecuadamente las dosis indicadas e induzca a su médico aconclusiones erróneas acerca del tratamiento.No debe reiniciar por propia iniciativa el tratamiento con memantime sin antes consultar con su médico, nirecomendar su toma a otra persona, aunque parezca tener los mismos síntomas que usted. Tampoco es recomendableque interrumpa o reduzca la dosis sin antes considerar la opinión de su médico.Si durante el tratamiento con memantime se encuentra mal, consulte de forma inmediata con su médico.SI USA MÁS MEMANTIME DEL QUE DEBIERAEn general, tomar una cantidad excesiva de memantime no debería provocarle ningún daño. Puede experimentar unaumento de los síntomas descritos en el apartado efectos secundarios.Si toma una sobredosis de memantime, póngase en contacto con su médico o pida consejo médico, ya que podríanecesitar atención médica.SI OLVIDÓ TOMAR MEMANTIMESi se da cuenta que ha olvidado tomar su dosis de medicamento, espere y tome la siguiente dosis a la hora habitual.No tome una dosis doble para compensar la dosis olvidada.Si tiene cualquier otra duda sobre el uso de este producto, pregunte a su médico o farmacéutico.EFECTOS SECUNDARIOS DE MEMANTIMEAl igual que todos los medicamentos, memantime puede tener efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Engeneral los efectos adversos se clasifican de leves a moderados.1. Efectos adversos frecuentes (que afecta a entre 1 y 10 de cada 100 pacientes):• Dolor de cabeza, somnolencia, estreñimiento, vértigo y tensión alta.2. Efectos adversos poco frecuentes (que afecta a entre 1 y 10 de cada 1000 pacientes):• Cansancio, infecciones por hongos, confusión, alucinaciones, vómitos, alteración de la marcha, insuficiencia cardíaca yformación de coágulos en el sistema venoso (trombosis/trombo embolismo venoso).3. Efectos adversos muy raros (afectan a menos de 1 de cada 10.000 personas):• Convulsiones.4. Efectos adversos de frecuencia no conocida (la frecuencia no puede estimarse a partir de los datos disponibles):• Inflamación del páncreas y reacciones psicóticas.La enfermedad de Alzheimer se ha relacionado con depresión, ideación suicida y suicidio. Se ha informado de la aparición deéstos acontecimientos en pacientes tratados con memantime. Si observa cualquier otra reacción no descrita en el prospectoque acompaña al envase, consulte a su médico o farmacéutico.Si considera que alguno de los efectos adversos que sufre es grave, informe a su médico.Caracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN

Página96FADEN, MINSA, PANZYMA, UCAFUNDACION ALZHEIMER DE NICARAGUA(FADEN)FUNDADA EN 2001DECRETO DE ASAMBLEA NACIONAL DE NICARAGUA3596/SEP17/2003Edición que consta de 35 ejemplaresCon el financiamiento de Laboratorios PANZYMA y FADENCaracterización de la Enfermedad de Alzheimer en Nicaragua, CARENAN