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1Documento de consensoEl presente documento de recomendaciones es el resultado de la jornada organizada por elComité de tumores gastroesofágicos del Hospital Donostia en el Colegio de médicos de Gipuzkoa,con participación de diversos especialistas regionales en el manejo del cáncer de esófago.

2COMITÉ ORGANIZADOR: JL Elorza Orue (Presidente), I Díez del Val (Secretario), F Alberdi, S Arévalo, JI Asensio, EEsteban, L Bujanda, A Lacasta, S Larburu, C Merino, J Mínguez.PONENTES: JL Elorza (1), L Bujanda (1), M Mendoza (1), I Gil (1), I Fernández (2), G Urdapilleta (1), JM Oleagoitia (3),MS Trugeda (4), S Larburu (1), A Lacasta (1), D Ortiz de Urbina (5), L Aguilera (6), C Merino (1), I Bengoetxea (6), FAlberdi (1), F Loiola (1), I Díez del Val (6), J Mínguez (1), JI Asensio (1), M Zabarte (1).(1) Hospital Donostia (2) Clínica V San Sebastián (Bilbao) (3) Hospital de Cruces (4) Hospital Marqués de Valdecilla (5) InstitutoOncológico (San Sebastián) (6) Hospital de Basurto (Bilbao).REDACCIÓN: I Díez del Val

3REFERENCIAS ANATÓMICASINTRODUCCIÓN1. El cáncer de esófago es un problema de salud grave, de diagnóstico habitualmente tardío ypronóstico globalmente sombrío, que precisa en su manejo el concurso de recursoshumanos especializados y tecnología compleja.2. La rica red linfática a lo largo del esófago y la ausencia de serosa contribuyen a la frecuenteafectación ganglionar en el momento del diagnóstico (60-80%).3. La supervivencia global a los 5 años es del 5 al 15%, en estrecha correlación con laafectación ganglionar o no en el momento del diagnóstico: escasamente 3% si existenmetástasis ganglionares y hasta 42% en su ausencia.4. El diagnóstico precoz es dificultoso, en primer lugar, porque la aparición de disfagiasupone en general la existencia de un tumor avanzado, y, por otro lado, por el dudosorendimiento de los métodos de despistaje en las situaciones premalignas,fundamentalmente la endoscopia y biopsia secuenciales en el esófago de Barrett.5. La modalidad de tratamiento combinado resulta efectiva en el tratamiento del cáncer deesófago localizado (Nivel de evidencia 1), por lo que la toma de decisiones unilateral estáclaramente desaconsejada.6. En las instituciones dedicadas al tratamiento de esta patología, equipos multidisciplinaresformados por cirujanos, intensivistas, oncólogos, digestólogos, radioterapeutas, radiólogos

y anatomopatólogos deben reunirse con una frecuencia semanal o quincenal. Serecomienda igualmente la participación o el apoyo de nutricionistas, trabajadores sociales,personal de enfermería y otros servicios.7. Es aconsejable la “especialización” en esta patología de todos y cada uno de los miembrosdel equipo multidisciplinar (no solamente del cirujano).8. Dada la complejidad del proceso diagnóstico-terapéutico, es fundamental la coordinacióndel personal y los recursos para optimizar los resultados. En este sentido se recomiendaque cada Institución elabore un documento guía del cáncer de esófago adaptado a suscaracterísticas.4ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA9. Una estadificación adecuada permite clasificar a los enfermos en base a su pronóstico ydecidir la mejor estrategia terapéutica.10. La clasificación TNM, avalada por la UICC y la AJCC, es aceptada universalmente:T1T2T3T4N0 N1 M1a M1bIIIBIIAIVA IVBIII11. Una vez establecido el diagnóstico, el TAC multidetector representa la principal pruebacomplementaria para descartar enfermedad metastásica. La utilización de imágenes enprono incrementa la exactitud diagnóstica en caso de invasión aórtica.12. Se aconseja el uso del PET en pacientes con enfermedad metastásica potencialmentequirúrgica (Estadio IVA, nódulo pulmonar aparentemente único), aunque, según sudisponibilidad, podría estar indicado en todos los pacientes M0 por TAC, ya que permitedetectar un 20% de casos con enfermedad metastásica en los que el TAC y laEcoendoscopia dan falsos negativos.13. La Ecoendoscopia asociada a PAAF es la mejor prueba diagnóstica para la valoraciónlocorregional de la enfermedad (“T” y “N”). En caso de estenosis esofágica, puedeprecisarse dilatación previa, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, o el uso deminisondas, que limitan la profundidad del campo.14. La laparoscopia puede ser útil en el diagnóstico de extensión en tumores de la uniónesófago-gástrica y tercio distal esofágico.15. Es recomendable la realización de una broncoscopia en tumores situados a la altura de lacarina o por encima de ésta (hasta 25 cm), sobre todo si el TAC no ha podido descartardefinitivamente la invasión tráqueo-bronquial.16. La ecografía cervical con PAAF es útil ante la sospecha de adenopatías metastásicas.SELECCIÓN DE LOS PACIENTES17. La adecuada selección de los pacientes con vistas a la cirugía (operabilidad), tanto por suedad como por la comorbilidad asociada, permiten reducir la morbimortalidad.18. La edad mayor de 75 años aumenta sustancialmente el riesgo de complicacionesquirúrgicas, sobre todo pulmonares, y la mortalidad, por lo que dichos pacientes sólo son

candidatos a cirugía excepcionalmente, tras una valoración individual por parte del comitéde tumores.19. La evaluación de la función respiratoria, hepática y cardiovascular, así como del estadonutricional, permiten establecer posibles contraindicaciones a la cirugía y, a menudo, a laquimioterapia.20. La situación funcional condiciona la indicación de quimioterapia (aplicable en general conun ECOG PS 0-1).ECOG Performance Status:0. Asintomático1. Sintomas menores, ambulatorio2. Sintomático, con permanencia en cama < 50% del día3. Sintomático, con permanencia en cama > 50% del díapero no totalmente encamado4. Encamado el 100% del día21. Una pérdida de peso superior al 20%, un VEMS inferior a 1000 ml por segundo, lainsuficiencia hepática y/o hipertensión portal, la insuficiencia cardíaca o el angor inestablese consideran contraindicaciones absolutas para la cirugía.5BASES DEL TRATAMIENTO22. La cirugía es el tratamiento de elección en los estadios precoces de la enfermedad (T0-2N0).23. Según la experiencia del equipo, los tumores Tis o T1a (que no invaden la submucosa)pueden ser candidatos a resección mucosa endoscópica, otras técnicas ablativas oesofaguectomía.24. La combinación de los diferentes recursos terapéuticos es independiente del tipoanatomopatológico.25. Los tumores de esófago cervical situados a menos de 5 cm del músculo cricofaríngeo no sebenefician del tratamiento quirúrgico, por la imposibilidad de conseguir una margen deresección proximal adecuado. El tratamiento de elección en estos casos es laradioquimioterapia.26. Los tumores T4 se consideran irresecables cuando afectan al árbol tráqueo-bronquial,corazón o grandes vasos, al contrario que sucede con la afectación pleural, diafragmática opericárdica.27. Otros criterios de irresecabilidad son: enfermedad M1a con adenopatías celíacas dediámetro superior a 1,5 cm, adenopatías supraclaviculares o no regionales y metástasis adistanciaNEOADYUVANCIA28. Los objetivos del tratamiento neoadyuvante son:a. Disminuir el tamaño y estadio del tumor (“downstaging”)b. Mejorar la tasa de resecciones R0c. Eliminar micrometástasis ocultasd. Aumentar el control locale. Evaluar la quimiosensibilidad

29. El tratamiento neoadyuvante conlleva un riesgo de progresión de la enfermedad en los norespondedores, así como una mayor dificultad en el estudio anatomopatológico de losmárgenes de resección, de la afectación ganglionar y la estadificación.30. La quimioterapia preoperatoria o de inducción sin radioterapia concomitante debeconsiderarse experimental en el carcinoma epidermoide de esófago. Con los regímenesactuales, hasta un 50% de los pacientes pueden no responder a la quimioterapia.31. Los datos disponibles respecto a la radioterapia preoperatoria son limitados. Sin embargo,parece que no aumenta de manera significativa el control local ni la supervivencia.32. La radioquimioterapia preoperatoria mejora el control local y la supervivencia tanto globalcomo libre de enfermedad independientemente del sexo, edad de los pacientes, situaciónfuncional o tipo histológico.33. La quimio-radioterapia neoadyuvante aumenta la tasa de resecciones R0 sin aumentar lamortalidad operatoria.34. La quimio-radioterapia preoperatoria se considera el tratamiento de elección en elcarcinoma epidermoide de esófago localmente avanzado y es un tratamiento estándar enel adenocarcinoma de esófago distal. La quimioterapia perioperatoria es aceptable en eladenocarcinoma del esófago distal y de la unión esófago-gástrica.35. La combinación de Cisplatino y 5-FU es el tratamiento estándar, aunque hay datosindirectos de que combinaciones de nuevos fármacos podrían ser más activas o mejortoleradas.36. Una dosis de radioterapia superior a 50 Gy aumenta la toxicidad sin incrementarparalelamente la supervivencia.37. En ausencia de progresión, es decir, en caso de respuesta parcial o completa a la RQT, lacirugía debe realizarse idealmente entre 4 y 8 semanas después38. El valor del TAC en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante es limitado:aunque valora adecuadamente el volumen tumoral, éste no se correlaciona con laregresión histológica ni con la supervivencia, al no diferenciar los cambios fibróticos deltejido tumoral.39. En la valoración de la respuesta terapéutica, el PET-TAC permite diferenciar entre losrespondedores y los no respondedores; igualmente, distingue los cambios posterapéuticosdel posible tumor residual viable.6MEDIDAS DE SOPORTE40. Una fisioterapia respiratoria intensiva, la supresión preoperatoria del tabaco y un soportenutricional adecuado permiten al paciente recorrer el largo camino de la terapiacombinada sin sufrir un deterioro progresivo y minimizando las complicaciones.41. En la evaluación nutricional, se consideran “criterios de alerta”: pérdida de peso superioral 5%, albúmina

CIRUGÍA43. La resección quirúrgica debe considerarse en todos los pacientes con estado generalaceptable (capaces de soportar la esofaguectomía) y enfermedad localizada a más de 5 cmpor debajo del cricofaríngeo.44. En los pacientes tratados con quimio-radioterapia con esquemas convencionales, la cirugíaaumenta el control local pero no la supervivencia global. En pacientes que alcancenrespuesta completa con la quimio-radioterapia es aceptable el seguimiento sin cirugía.45. La cirugía tiene por objetivo la resección completa de la enfermedad y de los ganglioslinfáticos locorregionales, así como la reconstrucción de la continuidad digestiva con unmáximo de seguridad y un mínimo de complicaciones y secuelas.46. El volumen de actividad, es decir, el número de esofaguectomías por año, está en relacióninversa con el porcentaje de complicaciones y la mortalidad.47. Tanto la esofaguectomía por toracotomía (con anastomosis en la cúpula torácica tipo IvorLewis o cervical, tipo McKeown) como la transhiatal (Orringer) son técnicas ampliamenteaceptadas en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago.48. La técnica transtorácica permite una mejor visualización del campo quirúrgico durante laresección, y por tanto una mejor linfadenectomía, si bien no parece tan claro el beneficiosobre la supervivencia.49. Para una estadificación adecuada, se considera necesario analizar 15 ó más ganglioslinfáticos, si bien se desconoce el número idóneo en pacientes con radioquimioterapianeoadyuvante.50. El órgano ideal para la reconstrucción del tránsito digestivo es el estómago, tubulizado aexpensas de la curvadura mayor y con la irrigación dependiente de los vasosgastroepiploicos derechos. El colon debe utilizarse en caso de cirugía gástrica previa opatología gástrica concomitante.51. La cirugía transhiatal reduce las complicaciones pulmonares.52. La anastomosis intratorácica conlleva menor riesgo de fugas que la cervical, aunque éstaspueden ser más graves.53. Las anastomosis cervicales tienen mayor riesgo de estenosis que las intratorácicas,precisando con frecuencia una o varias dilataciones durante el seguimiento ycondicionando la calidad de vida.54. Aunque la elección de la técnica depende en gran medida de las preferencias y laexperiencia del equipo quirúrgico, es aconsejable abordar inicialmente el tumor primario,sobre todo en caso de dudas sobre su resecabilidad.55. La cirugía mínimamente invasiva mejora el confort del paciente, el dolor y la estanciapostoperatoria, pero precisa experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y está sujeta ala curva de aprendizaje, por lo que precisa un inicio tutelado y un umbral de conversiónbajo.56. La toracoscopia en prono puede realizarse con 3 trócares, mejora la visibilidad y facilita ladisección del plano esofágico-traqueal.7

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS57. La complejidad del procedimiento y la fragilidad del paciente exigen una monitorizaciónrigurosa y una variedad de accesos venosos, arteriales, etc.58. Es preciso disponer de y conocer el uso de diferentes dispositivos de intubación selectiva yexclusión pulmonar, recomendándose la utilización del fibrobroncoscopio para mejorar lacalidad de la técnica y favorecer la docencia.59. La anestesia epidural torácica alta permite una extubación precoz, reduce lascomplicaciones respiratorias y la dehiscencia de sutura, así como la estancia en CuidadosIntensivos y hospitalaria en general y la mortalidad. Sin embargo, no está exenta decomplicaciones y puede ser incompleta entre el 10 y el 50% de los casos.60. El bloqueo paravertebral o la analgesia intravenosa representan alternativas válidas enfunción de la experiencia.61. La necesidad de diferentes abordajes (abdominal, torácico y/o cervical) conlleva cambiosde posición (incluido el decúbito lateral o prono) que exigen una atención especial tantoen cuanto a puntos de presión como a la posible malposición del tubo endotraqueal, vías,sondas o drenajes.62. La restricción de cristaloides durante la intervención reduce el riesgo de edema intersticial,el distrés y otras complicaciones respiratorias y las fugas anastomóticas.8COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS63. La morbilidad es importante debido a las características de la enfermedad y del paciente ya la dificultad de la cirugía.64. Se considera mortalidad operatoria a la que acontece en los primeros 30 días tras laintervención. Dado que la morbilidad y mortalidad de esta cirugía se prolonga en muchasocasiones más allá de los 30 días, se recomienda especificar la mortalidad al altahospitalaria y la mortalidad al año en el informe de resultados.65. En nuestro entorno, por el volumen habitual de intervenciones, se considera “aceptable”una mortalidad operatoria inferior al 10%.66. Las complicaciones respiratorias representan la principal causa de morbimortalidadpostesofaguectomía, y están en relación con factores:a. Preoperatorios: edad, tabaquismo, estado nutricional, EPOC y otrascomorbilidades, neoadyuvancia,…b. Intraoperatorios: tipo de anestesia, fluidoterapia, linfadenectomía, duración dela intervención, alteración de la inervación bronquial,…c. Postoperatorias: disfunción de la musculatura torácica, dolor, alteración delvaciamiento gástrico, estenosis o fugas anastomóticas,…67. El esofagograma y el TAC son las pruebas con mayor rentabilidad para el diagnóstico ymanejo de las posibles complicaciones locales tras el tratamiento.68. La colocación de una endoprótesis recubierta puede contribuir de manera decisiva almanejo de las dehiscencias postoperatorias, acompañada en su caso de otras medidasintervencionistas o quirúrgicas. Para su correcto anclaje se precisan una distancia mínimade unos 3 cm desde la boca de Killian y una estenosis relativa. Se recomienda su retirada alas 6-8 semanas tras su colocación.

TRATAMIENTO ADYUVANTE69. Los objetivos del tratamiento adyuvante son:a. Tratar la enfermedad residual.b. Mejorar la supervivenciac. Disminuir la tasa de recidivas locorregionales y sistémicas70. Se recomienda radioquimioterapia adyuvante en pacientes que no hayan recibido RTprevia, con buena situación funcional y postoperatorio no prolongado por complicaciones,según el tipo histológico y la resección:a. Carcinoma epidermoide: R1 (bordes afectados o invasión ganglionarextracapsular) o R2.b. Adenocarcinoma de tercio inferior Estadio II a IVa con resección R0 (T2N0solamente en pacientes “de alto riesgo”: tumores pobremente diferenciados,invasión linfovascular o neural y menores de 50 años). que no hayan recibidotratamiento con quimioterapia de inducción, y en caso de resección R1 o R2.71. En pacientes con adenocarcinoma del tercio distal o la UGE que hayan recibidotratamiento con quimioterapia preoperatorio, no hayan progresado y se haya realizadoresección R0 se recomienda completar el protocolo de quimioterapia perioperatoria.9TRATAMIENTO PALIATIVO (O DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA)72. El tratamiento paliativo va encaminado al control de síntomas como el dolor, la disfagia oel sangrado, particularmente en pacientes no candidatos a quimioterapia. Para ello,pueden combinarse la radioterapia (externa o braquiterapia), la endoscopia o lamedicación oral, sin olvidar un adecuado soporte nutricional.73. En los pacientes con buen estado general la quimioterapia paliativa no aumenta lasupervivencia pero puede mejorar el control de síntomas y la calidad de vida.74. La quimioterapia de combinación logra tasas de respuestas del 30-50%. En su mayoría setrata de respuestas parciales y de corta duración (3-6 meses).75. El esquema más utilizado para el tratamiento del carcinoma epidermoide de esófago es lacombinación de CDDP y 5-FU en infusión continua. Sin embargo, con el aumento de laincidencia de adenocarcinoma de esófago, ha crecido su inclusión en los ensayos de cáncergástrico. Los esquemas empleados en el tratamiento del adenocarcinoma gástricomuestran similar actividad y perfil de seguridad en cáncer de esófago y podrían ser másactivos o por lo menos mejor tolerados que CDDP +5-FU.SEGUIMIENTO76. Un seguimiento periódico es necesario para dar seguridad al paciente, mantener unanutrición adecuada, responder a posibles complicaciones y diagnosticar precozmente unaeventual recidiva, planificando la mejor paliación posible.77. Se recomienda un control cada 3-4 meses durante el primer año, semestral durante otrosdos y anual posterior.78. El seguimiento es básicamente clínico y analítico; las pruebas de imagen y endoscopiadeben realizarse por indicación clínica (excepto endoscopia trimestral sistemática duranteel primer año en casos de resección o ablación endoscópica).79. El PET es útil en el diagnóstico precoz de recidivas, particularmente en localizacionesdonde la biopsia resulta dificultosa.

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