11 - Clínica Las Condes

demostrado una tendencia signifi cativa tanto de la intolerancia a laglucosa como de resistencia a la insulina entre los distintos grados deseveridad del SAOS.Tamura (70) estudió a 129 japoneses con índice de apnea-hipopnea mayora 5, observando un compromiso en el metabolismo de la glucosa en un60.5% con un aumento de la prevalencia según la severidad del SAOS.Algunos autores (71, 72) señalan que el tratamiento del SAOS conllevauna mejoría en el metabolismo de la glucosa, sugiriendo que SAOSpuede ser un factor independiente para intolerancia a la glucosa, y eventualmentepara diabetes mellitus. Sin embargo, otros datos no muestranesa mejora (73). Los modelos animales muestran que la apnea obstructivainduce una disfunción metabólica a través de ciclos de hipoxia intermitente;se han propuesto mecanismos fi siopatológicos subyacentesincluyendo estrés oxidativo, activación simpática e infl amación.Figura 3: CPAP nasal.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2008; 19(5) 477- 489]Ya sea que el SAOS se produce como parte fundamental de la fi siopatologíadel síndrome metabólico o si el SAOS promueve el desarrollo delsíndrome metabólico, es algo que todavía debe ser más estudiado.5. Tratamiento del SAOS y sus efectosa. Manejo del sobrepeso u obesidad.b. Terapia posicional.c. Evitar sedantes y alcohol.d. Presión positiva a la vía aérea superior (CPAP, BiPAP, AutoCPAP).e. Aparatos de avance mandibular.f. Cirugía: Uvulopalatofaringoplastía, Tonsilectomía y otras.La obesidad es la causa aislada más importante de SAOS, por lo tantoun punto cardinal de la terapia es la reducción de peso para mejorarla efi ciencia del sueño, disminuir el ronquido y mejorar de la oxigenación.Los resultados más dramáticos se han comunicado con la cirugíabariátrica (75, 76, 77).Dado que las apneas son, a menudo, peores o se presentan exclusivamenteen la posición supina, se pueden implementar técnicas paramantener el decúbito lateral durante el sueño, ej: un objeto incómodocosido en la parte posterior del pijama.El CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nasal sigue siendo eltratamiento primario para pacientes con SAOS particularmente moderadoa severo (78, 79), consta de una mascarilla conectada a un ventiladorque mantiene una presión positiva en la vía aérea superior a undeterminado nivel (Fig. N° 3), actuando como una manga neumáticaque mantiene la vía aérea permeable (80, 81) tal como se ilustra en laFig. 1.B. La presión ideal se determina generalmente en el Laboratoriode Sueño, defi niendo la presión capaz de eliminar ronquido, apneas,hipopneas durante todas las fases del sueño y posiciones, y que permitela aparición de sueño lento y sueño REM. Hoy en día, gracias a laexistencia de equipos más modernos, ha mejorado signifi cativamentela adherencia y tolerancia a largo plazo al uso de CPAP.Efectos del tratamiento sobre la hipertensión arterialCon la fuerte asociación demostrada entre hipertensión arterial y SAOS,cabría esperar una sustancial reducción de la presión con tratamientoefi caz de las apneas de sueño. De hecho, estudios no controlados en lafase previa a la medicina basada en la evidencia mostraron una marcadareducción de la presión arterial, tanto durante la noche como dedía, en SAOS tratados con CPAP. Sin embargo, estudios controladoshan demostrado resultados contradictorios. No hubo disminución significativa en presión arterial media de tratamiento con CPAP en cincoestudios (82, 83, 84, 85, 86) y una pequeña disminución de la diastólica(-1,4 mmHg) (87) o diastólica y presión arterial media durante eldía, de aproximadamente 2 mmHg (88). Sólo tres estudios demostraronuna importante reducción de la presión arterial media entre 2,5 y 9,9mmHg (89). La caída en la presión promedio de 24 horas del día, no essólo por reducción de la presión arterial durante la noche, sino tambiéna causa de una disminución de la presión arterial diurna.Se han publicado 3 meta-análisis del efecto del tratamiento de SAOScon CPAP, en la presión arterial. Uno de ellos fue restringido a estudiosque incluían registros ambulatorios de presión arterial (90), el otro paralos ensayos con duración del tratamiento de 2 semanas. Este últimoincluyó pacientes con SAOS e insufi ciencia cardiaca y pacientes conSAOS y función sistólica normal (91). En general, la reducción neta dela presión arterial fue de 2 mmHg, importante pero modesto.Un tercer meta-análisis (92) incluyó ensayos controlados randomizadosque informaron las presiones sistólica y diastólica antes y después delCPAP, mostrando una reducción modesta (1,5 mmHg) en ambas presiones.En 6 estudios que evaluaron SAOS más graves (IAH 30), el CPAPredujo en 3 mmHg la sistólica y 2 mmHg la diastólica.Considerados en conjunto, estos estudios sugieren que hay un efectomoderado y variable del CPAP en el tratamiento del SAOS, sobre lapresión arterial. Los pacientes con SAOS más grave, con hipertensiónarterial de difícil manejo y con mejor adherencia al uso de CPAP puedenmostrar reducciones más signifi cativas.484REV.MEDICA VOL.19 NOV.indd 484 3/11/08 12:25:02