Tratamiento del asma infantil en Atención Primaria

SUMARIOdel Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3- 2000Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedicTratamiento del asma infantilen Atención PrimariaSíndrome de lipodistrofia: nuevodesafío en el tratamiento de lainfección por VIHGrupos terapéuticos y Principiosactivos de mayor consumo enel SNS durante 1999Nuevos principios activosInformaciones de interés:* Riesgo de interaccionesmedicamentosas conHypericum perforatum* Insulinas: cambio deconcentraciónTratamiento del asma infantil enAtención PrimariaKirchschläger E 1,3Mustieles Moreno C 1,3Carrrea Polanco M 1,3Montón Álvarez JL 2,3R E S U M E NEl asma es una de las enfermedades crónicas másfrecuentes en la infancia, y su incidencia va en aumento. En losúltimos años se está cambiando el enfoque de la fisiopatologíadel asma, considerando como fenómeno básico la inflamaciónde las vías aéreas. Esto ha conducido a un cambio en laorientación del diagnóstico y tratamiento de esta patología.Hay peculiaridades que diferencian el asma del niño del quese presenta en el adulto. Igualmente, se contemplan ciertosmatices entre el asma del lactante y el del niño mayor, desdeel punto de vista diagnóstico, terapéutico y preventivo.Los objetivos del tratamiento pretenden conseguir la mayorcalidad de vida posible en el paciente y su mejor funciónpulmonar, con el menor número de efectos secundarios.PALABRAS CLAVE: Asma, niños, fármacos antiasmáticos, educaciónsanitaria.A B S T R A C TAsthma is one of the most frequent chronic illnesses inchildhood, its incidence is still increasing. In the last yearsinflammation of the airways has been considered to be a basicphysiopathologic phenomen of asthma. This led to a changein the orientation of the diagnosis and treatment of this pathology.Certain peculiarities differentiate childhood from adult asthma.Even asthma in the early and late childhood is quitedifferent from the viewpoint of diagnosis, therapy and prevention.The aim of treatment is to permit the best quality of life forthe patient and the best lung function, with a minimum of sideeffects.KEY WORDS: Asthma, children, antiasthma medication, sanitaryeducation.Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 57-68.INTRODUCCIÓNEl asma infantil es una enfermedad crónica de lasvías aéreas, que se caracteriza por episodios recurrentesde tos y/o sibilancias, espontáneamente reversibleo tras medicación, habiendo descartado otros procesoso enfermedades de base (1). Es la enfermedad crónicade mayor prevalencia en la infancia, 5- 15% en menoresde 14 años (2). Entre el 60-80% de pacientes asmáticosdesarrollan los primeros síntomas antes de los 5 añosde edad. En la infancia es más frecuente en los varones(2:1), tendiendo a igualarse en la pubertad. Genera(1) Especialista en Pediatría y sus Áreas específicas.(2) Doctor en Medicina.(3) Pediatras de Atención Primaria, Área de Salud 4. Madrid.una disminución en la actividad del niño y absentismoescolar con pérdida de 9-20 días de media por curso,según la severidad del asma. En general los niñosasmáticos mejoran en la pubertad-adolescencia, peroentre un 20-50% volverá a tener sintomatología apartir de los 20 años (3).Las sibilancias son muy frecuentes en la primerainfancia estando asociadas a infecciones de las víasrespiratorias superiores. Entre el 25 a 30% de los niñoshan presentado sibilancias durante el primer año de lavida, y quizás un 40% de los niños menores de 3 años,pero en la mayoría de estos niños la sintomatologíadesaparece a los 6 años (4).No existen unos marcadores definitivos para predecircual va ser la evolución de un lactante o preescolar

58Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de Saludcon sibilancias. Distintos estudios sugieren que losfactores más fuertemente asociados con una continuidadde la sintomatología son: niveles elevados deIg E, antecedentes familiares de asma, historia personalde atopia, exposición precoz al humo del tabaco yotros aeroalergenos (5).DIAGNÓSTICOEl asma es de diagnóstico clínico y se basa en laanamnesis y la exploración clínica. Episodios recurrentesde tos y/o sibilancias, especialmente si seagravan con el ejercicio, infecciones virales, o ante laexposición a determinados alergenos, que presentenuna variabilidad estacional, junto a una historiapersonal o familiar de atopia sugiere el diagnóstico deasma.Se intenta afianzar el diagnóstico mediante la realizaciónde pruebas de función pulmonar: espirometríabasal, test de broncodilatación, variabilidad, test deesfuerzo; teniendo en cuenta la dificultad de su realizaciónen menores de 6 años, en cuyo caso el diagnósticose basa en la existencia de más de 3 episodioscompatibles, junto con factores de riesgo positivos,habiendo descartado otros posibles diagnósticos ysiendo útil, en ocasiones la realización de un ensayoterapéutico (1,6).Otros estudios complementarios ayudarán al conocimientode desencadenantes y problemas asociados,así como para establecer el diagnóstico diferencial,sobre todo en lactantes y preescolares. En general, serecomienda la realización sistemática de una radiografíade tórax y la realización de un Mantoux, individualizandola realización de otras pruebas según los casos.TRATAMIENTOLos objetivos principales del tratamiento son (1,6):– Mejorar la calidad de vida del paciente.– Controlar la sintomatología crónica.– Prevenir las exacerbaciones.– Mantener la función pulmonar dentro de lanormalidad (PEF cercano a la normalidad,variabilidad

60Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud1. Indicaciones:– Las teofilinas orales de acción corta no debenutilizarse en el asma agudo, dado su bajo poderbroncodilatador, el inicio tardío de su acción enfunción de unos niveles séricos determinados, yla posibilidad de efectos secundarios.– Las teofilinas de acción prolongada solo se contemplanen escalones concretos del tratamientodel asma crónico grave.– La aminofilina se reserva para el tratamiento delas crisis asmáticas graves que no han cedidocon las pautas escalonadas de actuación, e inclusoen estos casos, su utilización no es aceptada unánimemente(12).2. Efectos adversos: Taquicardia, temblor, hiperestimulacióndel SNC, irritabilidad, cefalea, hiperglucemia,hiperpotasemia, crisis epilépticas, náuseas,vómitos, hemorragia gastrointestinal.Es importante monitorizar los niveles plasmáticos,así como tener en cuenta la existencia de múltiplesfactores que influyen en el metabolismo de la teofilina.3. Principio activo, vía de administración y dosis:• TEOFILINA ANHIDRA RETARDADA: 8- 20mg/kg/día,ajustar según edad (6).* CORTICOIDES SISTÉMICOS1. Indicaciones (6, 12):– Se utilizan en pauta corta para el tratamiento delas crisis que no responden a los broncodilatadores.– Como tratamiento continuado en el asma persistentegrave.2. Efectos adversos: Trastornos del metabolismoglucídico, incremento del apetito, retención de líquidos,hipertensión, úlcera péptica, necrosis aséptica del fémur.Cuando se utiliza de forma continuada se asociaa retraso del crecimiento, supresión de la funciónsuprarrenal, cataratas, osteoporosis, miopatía yotros(16,17).3. Principios activos, vía de administración: Enlas crisis agudas se deben emplear siempre corticoidesde vida media corta- intermedia (PREDNISONA, METIL-PREDNISOLONA, HIDROCORTISONA), nunca corticoidesdepot. Son igualmente eficaces por vía oral que porvía parenteral.4. Dosis: 1-2 mg/kg/día, con un máximo de 40mg, en 2-3 dosis durante 5-7 días, en las pautas cortas.Tras pautas cortas se puede suspender el tratamientobruscamente. En las pautas largas utilizaremos unadosis única matutina y si es posible a días alternos. Sedebe reducir la dosis hasta la mínima tolerada deforma paulatina.* CROMONAS1. Mecanismo de acción: No se conoce con exactitud,parece que modulan la liberación de mediadorespor los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos.Producen un bloqueo de los canales del cloroa nivel bronquial (18).2. Indicaciones:– Prevención del asma inducido por ejercicio o poralergenos conocidos (6,12).– En niños menores de 5 años con asma leve persistente,se puede probar el tratamiento concromoglicato disódico durante 6 semanas, antesde pasar a corticoides inhalados a bajas dosis,aunque es un procedimiento discutido (6). En elasma moderado-severo, se puede asociar acorticoides inhalados en un intento de reducir ladosis de éstos últimos, teniendo en cuenta quedificulta el cumplimiento terapéutico.3. Efectos adversos: Tos, irritación faríngea y cefaleasocasionales. En algunos pacientes puede producirsebroncoespasmo tras su inhalación, por lo que nodebe utilizarse durante la crisis.4. Principios activos, vía de administración y dosis:• CROMOGLICATO DISÓDICO– Aerosol: 1 inh = 10 mg, 20 mg /6 horas.– Polvo seco: 1 inh =20 mg, 20 mg /6 horas.– Nebulización: 1 amp= 20 mg, 20 mg /6 horas.• NEDOCROMILO SÓDICO– Aerosol: 1 inh = 2 mg, 4 mg/6-12 horas.* CORTICOIDES INHALADOS1. Mecanismo de acción: Disminuyen la reactividadbronquial y reducen la inflamación de la mucosa.Es la medicación antinflamatoria inhalada más potentey efectiva actualmente disponible (19,20).2. Indicaciones: Tratamiento de fondo del asmapersistente.

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 1-2000613. Efectos adversos:– Locales: Candidiasis orofaringea, disfonía, tosrefleja. Puede prevenirse con el uso de cámarasespaciadoras y el enjuague de la boca tras lainhalación.– Sistémicos: A pesar de que no hay datos concluyentesparece que a dosis bajas-medias sonfármacos seguros. Los efectos sistémicos adversosse han identificado con altas dosis, pero sonmenores que los de los corticoides orales abajas dosis (21-23).4. Principios activos, vía de administración ydosis: La dosis adecuada de corticoides inhaladosdebe ser individualizada en cada paciente, tendiendo autilizar la dosis más baja posible que controle el asma.Generalmente se aconseja el uso de 2 dosis diarias decorticoides, en ocasiones 3, algunos estudios han encontradouna eficacia similar con una dosis nocturna(igual a la dosis total diaria) (24), Tabla I.* BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA1. Indicaciones: Tratamiento adicional a los corticoidesinhalados en el asma persistente, cuando éstosno consiguen un adecuado control, especialmente delos síntomas nocturnos. Prevención del broncoespasmoinducido por el ejercicio por periodos más prolongadosque los ß 2 adrenérgicos de corta duración (12, 13).2. Efectos adversos: Los mismos que los ß 2 adrenérgicosde acción corta.3. Consideraciones terapéuticas: No deben serutilizados como fármacos de rescate ni para reemplazara la terapia antiinflamatoria (6,12).Puede desarrollarse tolerancia con disminución delefecto broncoprotector con su uso continuado.4. Principios activos, vía de administración y dosis:• SALMETEROL: en niños > 4 años: 1-2 inh de 25mcg/12 horas.Aerosol: 60 mcg-120 mcg, Rotadisk: 50 mcg,Acuhaler 50 mcg.• FORMOTEROL: niños > 6 años: 12 mcg / 12 h.Aerosol: 12 mcg, Polvo: 12 mcg, Turbuhaler: 4.5-9mcg.* ANTILEUCOTRIENOS1. Indicaciones:– Tratamiento de fondo del asma persistente levemoderadocomo medicación complementariade los corticoides inhalados y/o ß 2 de largaduración.Podría ser útil en la prevención del asma inducidopor ejercicio.Eficaz en pacientes con asma inducido por ácidoacetil salicílico (aspirina). Comercialización reciente,son necesarios más estudios a largo plazo (25).2. Efectos adversos: Escasos, el más frecuente esel dolor de cabeza.3. Principios activos, vía de administración y dosis:• MONTELUKAST: vía oral, una sola dosis al acostarsede 5 mg (niños de 6 a 14 años) y 10 mg (niñosmayores de 14 años).TABLA IDOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOSDOSIS BAJAS DOSIS MEDIAS DOSIS ALTASDIPROPIONATO BECLOMETASONA (DPB),50 mcg= 1 puff, 250 mcg=1 puffBUDESONIDA,50 mcg=1 puff, 200mcg=1 puff (MDI, polvo seco)400 mcg=1puff (polvo seco)FLUTICASONA,50 mcg=1 puff, 250 mcg=1 puff, 100 mcg= 1 puff (MDI, polvo seco),500 mcg= 1 puff (polvo seco)200 – 500 mcg 500 – 1000 mcg > 1000 mcg100 – 400 mcg 400 – 800 mcg > 800 mcg100 – 200 mcg 200 – 500 mcg > 500 mcgCon el sistema turbuhaler se produce igual efecto a mitad de dosis que con el aerosol convencional.Budesonida nebulizada: 1cc= 0.25 mg y 1cc= 0.5 mg.

62Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud• ZAFIRLUKAST: vía oral, una sola dosis al acostarsede 10 mg (niños > 6 años).* OTROS FÁRMACOS: ANTIHISTAMÍNICOSLa acción de estos fármacos en el asma está siendosometida de nuevo a evaluación. El tratamientomantenido con anti H 1 podría prevenir el desarrollode asma en niños atópicos (26).El KETOTIFENO es el más eficaz en el asma leve ynecesita al menos de 4 a 12 semanas para mostraralgún efecto clínico significativo. Jarabe: 5cc=1 mg,dosis: 0.5 mg/12 horas en niños de 6 meses a 3 años,1 mg/12 horas en niños mayores de 3 años.• FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOSINHALADOSLa medicación antiasmática debe administrase,siempre que sea posible, por vía inhalatoria (1,6,12).El aerosol presurizado es la forma clásica deadministrar la medicación, pero la necesidad decoordinar la pulsación con la inspiración, hace que lamayoría de los niños no puedan usar esta técnica. Eluso de las cámaras de expansión, además de simplificarla técnica inhalatoria, aumenta la cantidad delfármaco que alcanza el bronquio, disminuyendo eldepósito en orofaringe y los efectos secundarioslocales y sistémicos de los corticoides inhalados.En lactantes y niños menores de 4-6 años es preferibleel uso de cámaras de pequeño tamaño (150-350 ml) con mascarilla facial y dos válvulas de bajaresistencia (Aerochamber, Babyhaler, Nebuchamber).Para los mayores de esta edad son más aconsejableslas cámaras de mayor tamaño (750 ml), que tambiénpueden usarse en niños pequeños acoplando una mascarillade ambú nº 1 ó 2. Técnica inhalatoria: En el niñomayor consiste en 2-3 respiraciones lentas y profundascon una pausa antes de la espiración: “cuenta hasta10 y echa el aire”. En los niños de menor edad es suficientedejarlos respirar normalmente un número de vecesigual al resultado de dividir el volumen de la cámaraque se utilice entre el volumen corriente del niño (10ml/kgde peso). En cualquier caso es mejor optar por unnúmero elevado de respiraciones. Lo más correcto esdescargar un puff de aerosol cada vez (6,12).Los inhaladores de polvo seco son adecuados apartir de los 5-6 años de edad. Entre ellos el másaconsejable es el dispositivo turbuhaler que permitereducir la dosis de medicación requerida con MDI. Suuso no es recomendable durante las crisis asmáticasimportantes, pues la disminución de los flujos inspiratoriospodría disminuir el depósito pulmonar delmedicamento.La nebulización se reserva para los niños máspequeños o para las crisis de asma que no respondenal tratamiento con cámara. Hay que tener en cuenta,que en niños menores de 15 meses, las solucionesnebulizadas pueden producir un deterioro clínico,independientemente de los fármacos utilizados, por laacidez del preparado y los cambios osmolares durantela nebulización, por lo que en estos casos es preferibleutilizar el aerosol convencional con cámara y mascarilla.Por todo ello, debería restringirse su uso domiciliario.Para la nebulización de los ß 2 agonistas o delcromoglicato disódico puede utilizarse nebulizadoresmecánicos o ultrasónicos, pero para nebulizar budesonidase requiere obligatoriamente el uso de nebulizadoresmecánicos.En la Tabla II queda reflejado la compatibilidadentre las cámaras de inhalación y los diferentesinhaladores en cartucho presurizado.• TRATAMIENTO ESCALONADO DE FONDOLa selección del tratamiento farmacológico se basaen la severidad del asma. Para clasificar adecuadamenteel asma debemos recoger datos sobre síntomas,tratamiento actual, examen clínico del paciente y,dentro de lo posible, mediciones de la función pulmonar(6,12). Existen múltiples clasificaciones, una delas más extendidas y prácticas es la clasificaciónescalonada (6) (figura1); en ella se recomienda que elnúmero y frecuencia de las medicaciones se incrementesegún aumente la gravedad del asma. En estesistema, cuando no se consigue el control de la enfermedady existe la seguridad de que el paciente estéempleando la medicación correctamente y se esténevitando o controlando desencadenantes, está indicadala progresión al siguiente escalón. Una vez obtenidoel control de los síntomas durante 3 meses, se puedeplantear una reducción gradual en la terapia, es decirdescender un escalón.Existen dos formas de comenzar la terapia escalonada,y es el médico quien debe juzgar si emplear elmáximo tratamiento al inicio y luego disminuir lamedicación, o por el contrario, aumentar el tratamientode forma gradual escalonada comenzandodesde un tratamiento menos agresivo. El panel deexpertos recomienda comenzar con un tratamientomás agresivo para resolver los síntomas de formarápida, que llevaría a una mayor probabilidad deobtener y mantener la confianza del paciente en el

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200063TABLA IICOMPATIBILIDAD ENTRE LAS CÁMARAS DE INHALACIÓN Y LOS DIFERENTES INHALADORES EN CARTUCHOPRESURIZADOCÁMARASPrincipio Activo Nombre Comercial Nebuhaler ®1 ®1 Volumatic®1InhalaventusFisonair ®1 ,Konic ®1Dinahaler ® , Ildor ®1 ,Babyhaler ®*Aeroscopic ® Nebuchamber ®**Aerochamber ®*SalbutamolVentolin ® X XButoasma ® X X XTerbutalina Terbasmín ® X X XSerevent ® X XSalmeterolBeglan ® X XInaspir ® X XBetamican ® X XFormoterolNeblik ® X XForadil ® X XBecloforte ® X XBeclometasonaDecasona ® X XBecloasma ® X XBroncivent ® X XBetsuril ® X XBudesonidaPulmicort ® X X X XPulmictan ® X X • XOflex ® X X XFlixotide ® X XFluticasonaInalacor ® X XFlusonal ® X XTrialona ® X XTilad ® • X •NedocromiloBrionil ® X X XCetimil ® X X XIldor ® • X •Bromuro deIpratropioAtrovent ® X XCromoglicato Cromoasma ® X X X(*)= Cámaras que disponen de mascarillas.(1)= Financiada por el Sistema Nacional de Salud.(•)= Con adaptador.

64Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludFIGURA 1TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE GRAVEDADLEVE INTERMITENTE(60-70% de los pacientes)LEVE PERSISTENTE(5-15%)MODERADOPERSISTENTE(20%)GRAVE PERSISTENTE(5%)– Exacerbaciones < de 2veces por semana, decorta duración.– Asintomático y funciónpulmonar normal entrelas crisis.– Síntomas nocturnosmenos de 2 veces al mes.– PEF o FEV1 > 80 % valorteórico y variabilidad < 20%.En esta categoría seincluye al paciente quetiene asma ocasionalinducido por el ejercicio.– Síntomas más de 2 vecespor semana pero nodiarios.– Repercusión en laactividad diaria y sueño.– Síntomas nocturnos másde 2 veces al mes.– FEV1 o PEF > 80% valorteórico. PEF variabilidad20-30%.Se considera también comoasma leve persistente, la tosasmática.– Síntomas diarios.– Empeoramiento queafecta la actividaddiaria y el sueño.– Empleo a diario de lamedicación de rescate.– Síntomas nocturnos másde una vez por semana.– PEF o FEV1: 60-80%valor teórico.– Variabilidad > 30%.– Síntomas continuos.– Actividad diaria muylimitada– Frecuentes exacerbaciones.– Clínica nocturna frecuente.– FEV1 o PEF < 60 % valorteórico.– Variabilidad > 30%.ESCALÓN 4ESCALÓN 3ESCALÓN 2– No precisan medicaciónde mantenimiento.– Empleo de medicaciónprevia al ejercicio (ß2agonistas o nedocromilosódico) o ante la exposicióna alergenos (cromonas).ESCALÓN 1 Comenzar con cromonas (3-4 veces al día) o corticoidesinhalados dosis bajas (400mcg/día de DPB o budesonida;200 mcg/día de fluticasona).En el caso de que persistanlos síntomas, se puedenaumentar los corticoidesinhalados (hasta dosis de800 mcg/día de DPB ybudesonida ó 400 mcg/díade fluticasona), o bienañadir un ß2 agonista deacción prolongada, especialmenteútil para controlarlos síntomas nocturnos.Corticoides inhalados a dosismedias-altas y broncodilatadoresde acciónprolongada, sobretodo enlos que presentan sintomatologíanocturna frecuente.Las dosis altas de corticoidespueden intentar reducirseañadiendo al tratamientocromonas.Dosis elevadas de corticoidesinhalados + broncodilatadoresde acción prolongada.Puede considerarseasociar cromonas, así comola utilización de anticolinérgicosinhalados como potenciadoresde los ß2.En ocasiones es precisousar corticoides orales demantenimiento; deberíamosemplearlos a las dosismenores posibles, bien endías alternos o en dosisúnica diaria tras un ciclocorto de 3 a 7 días.NOTA: En cada escalón se utilizará medicación de rescate a demanda: β2 agonista de corta acción inhalado y/o bromuro de ipratropioen niños menores de 2 años. La intensidad de tratamiento depende de la gravedad de la crisis (puede precisar ciclos de corticoides orales).Como condición previa para ascender de escalón, hay que revisar la técnica inhalatoria, la adherencia al tratamiento y las normas deevitación de desencadenantes.

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200065tratamiento y en el médico, aumentando, además elcumplimiento (6).• TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONESAnte cualquier reagudización asmática hay queevaluar la gravedad de la crisis (1). Esto implica elmanejo adecuado del miniespirómetro. Cuando losresultados no son fiables o el paciente no utiliza elespirómetro, la clasificación depende de otros signosy síntomas (6) (tabla III). Para los lactantes y niñosmenores de 4 años puede ser útil el uso de la escala deWood-Downes-Lecks modificada por Ferrés (27)(tabla IV). La actitud terapéutica en una crisis agudavaría según la respuesta al tratamiento inicial(figura 2).TABLA IIICLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICALEVE MODERADA GRAVEPARADA RESPIRATORIAINMINENTESÍNTOMASDisneaCaminandoHablandoLlanto del lactante másdébil y cortoEn reposoEl lactante deja de comer—Puede tumbarsePrefiere sentarseInclinado adelanteConversación Párrafos Frases Palabras —Consciencia Puede estar agitado Generalmente está agitado Generalmente está agitado Somnoliento o confusoSIGNOSFrecuencia respiratoriaUso de musculaturaaccesoria tiraje supraesternalSibilanciasElevadaFrecuencia cardiaca < 100Pulso paradójicoFUNCIÓN PULMONARElevadaFrecuencia respiratoria enniños:Edad Normal< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min6-8 años < 30/minFrecuentemente> 30/minNo Comúnmente GeneralmenteModeradas (al final de laespiración)Ausente< 10 mm HgLlamativas (toda laespiración)100-120Frecuencia cardiaca en niños2-12 meses 120 BradicardiaA menudo presente 20-40mm HgLa ausencia sugiere fatigade músculos respiratoriosFEM% predicho o% mejor personal> 80 % 50 – 80 % < 50%—PaO2Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hgposible cianosis—PaCO2< 42 mm Hg < 42 mm Hg 42 mm Hgposible fallo respiratorio—SaO2 > 95 % 91-95 % < 91% —La hipercapnia (hipoventilación) ocurre más rápidamente en niños pequeños que en adolescentesNOTA: No es necesaria la presencia de todos los parámetros para la clasificación.

66Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludTABLA IVESCALA DE WOOD-DOWNES-LECKS, MODIFICADA POR FERRÉSPUNTUACIÓN 0 1 2 3Sibilancias No Final espiración Toda espiración Inspiración-espiraciónTiraje No Subcostal/inter-costalinferior(1) + supraclavicular +aleteo nasal(2) + intercostal +supraesternalFrecuencia respiratoria < 30 31 – 45 46 – 60 > 60Frecuencia cardiaca < 120 > 120 — —Entrada de aire Buena, simétrica Regular, simétrica Muy disminuida Tórax silenteCianosis No Si — —CRISIS LEVE: 1-3 puntosCRISIS MODERADA: 4-7 puntosCRISIS GRAVE: 8-14 puntos• INMUNOTERAPIASolo se debe utilizar inmunoterapia en casos muyseleccionados de pacientes monosensibilizados o conuna sensibilidad muy preponderante de un alergeno.Se deben utilizar exclusivamente alergenos biencaracterizados y en los que se haya demostrado laeficacia (1, 6, 12). Raramente se utiliza en menores de5 años.Indicaciones: Alergia a pólenes, ácaros, hongos,algunos epitelios, veneno de himenópteros.Contraindicaciones: Inestabilidad actual del asma,enfermedades inmunológicas o psicopatológicasgraves, intolerancia a la inmunoterapia con reaccióngeneral. Infecciones graves.• CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIA-LIZADA– Dificultad en el control de la sintomatología.– Asma persistente moderado-grave.– Exacerbaciones graves.– Signos ó síntomas atípicos. Dificultad en diagnósticodiferencial.– Cuando se precise inmunoterapia.– Desconfianza en la relación médico-paciente.– Exploración funcional respiratoria.• PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO EN EL NIÑOMENOR DE 6 AÑOS– Los niños menores de 6 años que requieran tratamientosintomático más de 2 veces por semana,deberían recibir medicación antiinflamatoria,comenzando con cromoglicato disódico onedocromilo sódico (28).– La respuesta a la terapia debe ser cuidadosamentemonitorizada, y si no se obtienen unosclaros beneficios debe suspenderse y considerarotros tratamientos y diagnósticos alternativos (6).– Cuando se precisen corticoides inhalados seemplearán dosis bajas, y si es necesario usardosis más altas, en cuanto se consiga el control,valorar asociar cromonas en un intento de disminuirsus dosis (algunos estudios, demuestranefecto sinérgico entre corticoides inhalados ynedocromilo, pero no con cromoglicato) (6).– En los niños menores de 2 años es preferible elempleo de terapia nebulizada para la administraciónde cromoglicato disódico, y para laadministración de altas dosis de ß 2 agonistas enlas exacerbaciones.– En aquellos pacientes que presentan exacerbacionesgraves con las infecciones respiratorias,debería administrarse corticoides orales alcomienzo de los síntomas (6).• PECULIARIDADES DEL MANEJO DEL ASMA EN ELADOLESCENTEEl adolescente lleva implícito diferentes aspectos,dependientes de su edad, que dificultan el control yseguimiento del asma (29):– Mala aceptación de la enfermedad. Indiferenciahacia la misma.– Problemas de cumplimiento terapéutico.– Falta de confianza y cierta reticencia para acudiral médico.– Comienzo, con frecuencia de hábitos tóxicos(tabaco).

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200067FIGURA 2ALGORITMO TERAPÉUTICO ANTE UNA CRISIS ASMÁTICAEVALUACIÓNDELAGRAVEDADDELASMAß 2 inh(salbutamol oterbutalina) encámara:-2-4inh/20 min durante1h en crisisleves-4-8inh/20 min durante 1 horaen crisismoderadas y graves.óß 2 nebulizado:Salbutamol 0.15 mg/kg, max 5 mg (0.03 cc/kg, max 1 cc) +0.05 mg/kg (0.01cc/kg) x 20mindurante1 horaóTerbutalina 1 gota/Kg (max 34 gotas) +1/3 dosisx 20 min durante 1 hora• Buena respuesta• Frecuencia respiratoria:normal• Nodisnea• No uso musculaturaaccesoria• FEM>80%• Respuestaincompleta• Frecuencia respiratoria normal oaumentada• Disneamoderada• Leves retracciones intercostales• FEM50 – 80%• Malarespuesta• Frecuenciarespiratoriaaumentada• Disnea importante• Retracción intercostal, aleteonasal, cambiocoloración• FEM

68Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud– El paso de estar al cuidado de los padres, a supropio autocuidado.– Por ello, es importante que reconozcamos lasnecesidades del adolescente, la importancia desus factores desencadenantes y la necesidad denegociar los planes de actuación con el propiopaciente.BIBLIOGRAFÍA1. Warner JO(editor), Naspitz CK, Cropp. Third InternationalPediatric Consensus Statement on the Managementof Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17.2. Adams PF, Marano MA. Current estimates from theNational Health Interview Survey, 1994. Vital HealthStat 1995;10:94.3. Sporik R, Holgate ST, Cogswell JJ. Natural history ofasthma in childhood a birth cohort study. Arch DisChild 1991; 66:1050-1053.4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ,Halonen M, Morgan WJ, Group Health MedicalAssociates. Asthma and wheezing in the first six yearsof life. N Engl J Med 1995;332:133-138.5. Martinez F. Definition of Pediatric Asthma and AssociatedRisk Factors. Pediatric Pulmonol 1997; Spp.15: 9-12.6. Expert Panel Report 2. Guidelines for the Diagnosisand Management of Asthma. National AsthmaEducation and Prevention Program, National Heart,Lung, and Blood Institute, 1997.7. Bell TD, Chai H, Berlow B, Daniels G. Immunizationwith killed influenza virus in children with chronicasthma. Chest 1978;73:140-145.8. American Academy of Pediatrics Committee on InfectiousDiseases. Recommendations for the use of live attenuatedvaricella vaccine. Pediatrics 1995;5:791-796.9. Callén Blecua M, González Pérez-Yarza E, GarmendiaIglesias A, Mintegui Aranburu J, Emparanza Knörr JI.Efecto del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonardel niño asmático. Ann Esp Pediatr 1997;47:383-388.10. Ehnert B, Lau Schadendorf S, Weber A, Buettrer P,Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure todust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity insensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol1992; 90: 135 –138.11. Christie MJ, French D, Weatherstone L, West A. Thepatients perceptions of chronic disease and its management:Psychosomatics, holism and quality of life incontemporary management of childhood asthma.Psychother Psychosom 1991; 56:197–203.12. Grupo de tarabajo en Asma Infantil. Sociedad Españolade Neumología Pediátrica. Protocolo de tratamientodel asma infantil. Ann Esp Pediatr 1995; 43: 439-446.13. Henriksen JM, Agertoft L, Pedersen. Protective effectand duration of action of inhaled formoterol andsalbutamol on exercise-induced asthma in children. JAllergy Clin Immunol 1992; 89:1176-1182.14. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, LevisonH. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromideadded to frequent high dose albuterol therapy in severechildhood asthma. J Pediatr 1995;126:639-645.15. Quareschi F, Zaritsly A, Lakkis H. Efficacy of nebulizedipratropium in severely asthmatic children. AnnEmerg Med 1997; 29: 205-211.16. Pedersen S. Safety aspects of corticosteroides in children.Eur Resp Rev 1994; 4: 33-43.17. Kamada AK, Szefler SJ. Glucocorticoids and growthin asthmatic children. Pediatr Allergy Immunol 1995;6:145-154.18. Brogden RN, Sorkin EM. Nedocromil sodium. Anupdated review of its pharmacological properties andtherapeutic efficacy in asthma. Drugs 1993;45:693-715.19. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N EnglJ Med 1995;332:868-875.20. Perez Yarza EG, Mintegui J, Garmendia A, Albusi Y,Callén MT. Antiinflamatorios inhalados en el asmainfantil. Inf Ter Sist Nac Salud 1993; 17:25-32.21. Barnes PJ, Pedersen S. Efficacy and safety of inhaledcorticosteroids in asthma. Am Rev Respir Dis 1993;148:S1-S26.22. Bisgaard H, Munck SL, Nielsen JP, Petersen W, OhlssonSV. Inhaled budesonide for treatment of recurrent wheezingin early childhood. Lancet 1990;336: 649-651.23. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatmentwith an inhaled corticosteroid on growth and pulmonaryfunction in asthmatic children. Respir Med 1994;88:373-381.24. Jones AH, Langdon CG, Lee PS. Pulmicort Turbuhaleronce daily as initial prophylactic therapy for asthma.Respir Med 1994; 88:293-299.25. Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, SeidenbergBC, Reiss TF, Becker A, for the Pediatric MontelukastStudy Group. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to14 Year old Children. A Randomized, Double-blindTrial. JAMA 1998; 279: 1181-1186.26. Kjellman NIM. Is there a place for antihistamines inthe treatment of perennial asthma? Pediatr AllergyImmunol 1993;4:38-43.27. Ferres J. Comparison of two nebulized treatments inwheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.28. Keller-Bernstein C, Sneh N. The management ofbronchial asthma in children under the age of 3.5years using Intal (sodium cromoglycate) administeredby Spinhaler. Clin Allergy 1980;10:503-508.29. Rich M, Schneider L. Managing asthma with adolescent.Pediatrics 1996, 8: 301-309.