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Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 87Cuando se hizo el análisis de los 12 marcadoresde calidad se identificaron 3 ítems críticos,tan importantes en la secuencia de manejoadecuado de casos que el incumplimiento decualquiera de ellos hacía identificar el casocomo inadecuadamente manejado, independientementedel cumplimiento de los otrosindicadores. Estos tres puntos críticos eran:a) no investigar infección en un sujeto en quienestaba indicado (factores de sospecha definidospor la guía); b) omitir la toma de urocultivocuando la interpretación del urianálisis y/o delGram era consistente con sospecha de IVU y,por último, c) no haber iniciado con antibióticoo no dejarlo consignado claramente en lahistoria clínica a pesar de haber diagnosticadoinfección urinaria. Dieciocho consultas (14%),tenían decisiones inadecuadas en puntos consideradoscríticos (tenían calidad inaceptable),11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el período pre y postimplementación, respectivamente.Los puntajes medianos de calidad (cuartiles1 y 3) fueron 71 (56-80) para el primerperíodo y 80 (65-82) para el segundo. Engeneral, hubo un modesto incremento en losíndices de cumplimiento con recomendacionesclaves y, en general, en el puntaje global decalidad.DISCUSIÓNLa implementación de guías de práctica clínicapor sí misma no necesariamente optimizael manejo de casos 7 . Sin embargo, no existeevidencia de buena calidad que apoye algunaestrategia específica de implementación deguías para maximizar su impacto positivo enla calidad de atención 7, 8 . La medición del desempeñoen el manejo de problemas específicos(calidad) es uno de los componentes del ciclode aseguramiento de la calidad 4 . Debería, cadavez que se hace una recomendación basada enevidencia, generarse un indicador de cumplimientocon la recomendación (evaluación deproceso según Donabedian) y, eventualmente,también un indicador (una meta cuantificable)de los cambios en el estado de salud de lospacientes que se desea inducir usando cadarecomendación (evaluación de desenlaces oresultados). En el presente estudio nos limitamosa generar y a medir indicadores de calidadpor proceso. Vimos que es un ejercicio factiblede planear y de conducir y que puede brindarinformación importante para mejorar el manejode casos, apoyándose en las recomendacionesde una guía basada en la evidencia. De hecho,la monitorización de desempeño de los clínicosmanejando la guía es un instrumento casiindispensable para planear y ejecutar accionesulteriores de aseguramiento de la calidad delmanejo de casos.El ejercicio realizado permite establecerque es factible realizar acciones de evaluaciónde calidad basada en evidencia; sin embargo,la información recolectada retrospectivamentees incompleta. En muchos casos de pobreadherencia a recomendaciones, es imposibledeterminar si el manejo fue adecuado, peropobremente documentado en la historia, o si enrealidad no se siguieron las recomendaciones.Un proceso de vigilancia prospectiva del cumplimientoserviría para tener mejor información,y, además, estimularía a los clínicos a seguir lasrecomendaciones. Es decir, la vigilancia activay prospectiva del cumplimiento con las recomendacionespodría servir para dos propósitos,medir adecuadamente la calidad y estimularel cumplimiento con las recomendaciones, esdecir, mejorar o mantener la calidad 9 .El modesto incremento en la adherencia acada una de las recomendaciones que se refierenPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006