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82 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitarioABSTRACTBackground: compliance with sound evidence-based (EB) recommendations is used to measure quality of healthcare. After implementing a locally developed EB guideline for the management of Urinary Tract Infection (UTI) inchildren, there were data suggesting that UTI management in a university hospital continued to be inappropriate.Objectives: 1. Developing EB indicators of quality of UTI care; 2. Measuring clinicians’ compliance with recommendations;and 3. Proposing a quality assurance strategy.Methods: an evaluation of clinician’s performance before and after implementing an EB guideline. Specific stepsincluded: 1. Identifying 33 clinical decision points for which the guideline made recommendations; 2. Retrievingdata from a sample of clinical encounters occurring 9 months before and after implementing the guideline; 3.Auditing each encounter checking 33 EB indicators; 4. Constructing a scale with 12 key indicators; 5. Scoring theencounters; and 6. Comparing scores before and after implementing the guideline.Results: during the study period (18 months) there were 128 eligible encounters (63 and 65 before and afterimplementing the guideline, respectively). Eighteen encounters (14%) had unacceptable quality, 11 (8,5%) and 7(5,4%) in the before and after, respectively. Median quality scores (1-3 quartile) were 71 (56-80) for the first periodand 80 (65-82) for the second.Conclusions: there was a modest improvement in compliance after guideline implementation, with ample roomfor improvement. These findings suggest that implementation of a guideline by itself might not maximize the qualityof clinical care.Key words: Urinary tract infections; Practice guidelines; Quality assurance in health care; Clinical performance;Evidence-based medicine.INTRODUCCIÓNPor calidad de la atención en salud suele entenderselos niveles de excelencia que caracterizan aun servicio de salud o a la atención dispensada encomparación con estándares aceptados de calidad.Sin embargo, esta definición es difícil de traducira términos operativos. Para evaluar la calidad dela atención suelen medirse 11 atributos 1, 2 : oportunidad,continuidad, suficiencia e integridad, racionalidadlógico-científica, satisfacción del usuario ydel proveedor, efectividad, eficiencia, optimización,aceptabilidad, legitimidad y equidad.Donabedian (1980) es el principal pensadorcontemporáneo acerca de calidad en salud. Elnúcleo de su definición de calidad es el balanceentre daño (riesgo) y beneficio en salud. Para lamedición de la calidad de la atención en salud,Donabedian propone considerar tres elementosde los servicios en salud, así: a) su estructura;b) los procesos involucrados y c) los resultados odesenlaces obtenidos (enfocados en el pacienteo cliente) 3 . Estos tres aspectos mensurables de lacalidad están íntimamente interrelacionados. Lasestructuras de los sistemas y los servicios de saludproveen la infraestructura física, financiera y administrativa(necesaria, pero insuficiente para asegurarla calidad) sobre la cual se desarrollan los procesos.Estos últimos conducen a la realización de accionesespecíficas que son, en último término, los productosfinales que se entregan a los pacientes. Estosproductos abarcan dos componentes que integranla atención en salud: las intervenciones y los servicios.Para efectos de esta discusión se entenderá comointervención en salud (preventiva o curativa)PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006
Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 83cualquier actividad o conjunto de actividadesdiagnósticas, preventivas y terapéuticas, usualmenterealizadas directamente por el personalclínico. Por servicios en salud se entiende todaslas actividades diferentes de las intervencionesque permiten llevar a cabo estas en los sujetos(pacientes) objeto de las mismas: entrega demedicamentos, citas, transporte, guía administrativa,etc., que usualmente no son realizadas porclínicos, sino por el personal administrativo y desoporte vinculado a las instituciones de atenciónen salud. La combinación de los dos constituyelos productos (procesos) de los que se componela atención en salud.Las actividades encaminadas a asegurary mejorar la atención en salud pueden dividirseen: a) Actividades de control y mejoramiento degestión: ¿se cumplen los objetivos propuestos paraque el sistema genere y entregue los productosen salud planeados?, ¿Los recursos destinados ala generación de dichos productos son utilizadoseficientemente? Estas actividades se enfocanmucho más en el mantenimiento y mejoramientode la estructura. b) Actividades de evaluación,control y mejoramiento de procesos: ¿se ajustanlas características de los productos (procesosque involucran la realización de intervencionesy servicios) a unos estándares preestablecidos decalidad? c) Evaluación de resultados o desenlaces:¿mejora el estado de salud de los usuarios comoresultado de las intervenciones recibidas?, ¿Estánsatisfechos, no solo con el contenido de las intervenciones(satisfacción de necesidades), sino conla manera como estas se llevan a cabo (satisfacciónde expectativas)?Tradicionalmente la evaluación de calidadse ha centrado en la medición de las característicasde estructura y procesos, y su comparacióncon unos estándares. En el caso de la estructura,generalmente los estándares son explícitos yestablecidos de antemano, bien sea en la formade requisitos mínimos (calidad de conformidad) ode requisitos deseables (calidad según requisitos).En cuanto a los procesos, la metodología ha sidomás bien confusa. Por lo general, la evaluaciónde procesos no se realiza de forma sistemática yrutinaria, sino más bien de manera reactiva y aposteriori, frente a la aparición de problemas o porquejas de los usuarios. Se suele hacer auditoríade historias clínicas o, menos frecuentemente,revisión del cumplimiento de indicadores. En laprimera, se recurre a expertos escogidos de formano sistemática, quienes emiten un juicio sobre losprocesos consignados en la historia, sin que se lescompare contra estándares explícitos. Entre tanto,en la segunda, se contrasta a los procesos actualescon los procedimientos “ideales” o de referencia,usualmente formulados con base en las opinionesde grupos de expertos, las cuales no necesariamenteestán basadas en evidencia científica sólida y/orelevante. Adicionalmente, estas evaluacionesde calidad no tienen en cuenta, o solo lo hacende manera marginal y superficial, los resultados odesenlaces en materia de salud que experimentanlos pacientes expuestos a las estructuras y procesosde interés. En otras palabras, la calidad de atenciónes buena si la estructura del servicio está enconformidad con unos estándares y los procesos seajustan a la “buena práctica clínica” aun cuandolos resultados sean desfavorables.Por este motivo surge el movimiento deevaluación de desenlaces como medida de la calidadde atención, en un intento por solucionar losproblemas de una evaluación de procesos basadaen estándares variables y en ocasiones arbitrarios,y que muchas veces ni siquiera resultan ser explícitos.Esta tendencia se consolidó en la décadade los 80 y se presentó como contraposición a laevaluación basada en procesos. Sin embargo, laevaluación por desenlaces no carece de debilidadesPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006
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