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ISSN 0120-4912Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de PediatríaVolumen 41 N.º 2 Junio 2006SEDECarrera 20 N.º 84 - 14 Of. 303; Tels.: 530 0750 - 530 0764 - 691 6351; Fax: 691 6362Editor:Comité Editorial:Gerente:Juan Manuel Lozano, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad JaverianaFernando De La Hoz, MD, Ph. D., F. de Medicina, Universidad Nacional de ColombiaÁngela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del CountryDiana Pinto, MD, MSc, DSc. FedesarrolloCarlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del RosarioM.ª Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de ColombiaJuan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad JaverianaLeón Jairo Londoño Velásquez, MD. MSCP Consultor independienteDirector Comercial:Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional BogotáCarrera 20 N.º 84 - 14 Oficina 303Bogotá, D. C.Producción Editorial e Impresión:LEGIS S. A.Avenida Calle 26 N.º 82 - 70Teléfonos: 425 5255 ext. 1517E-mail: mauricio.reyes@legis.com.coBogotá, D. C.Corrección de Estilo:Lina María Martínez FonsecaLa Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura ycircula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Asociación Colombiana de Pediatría - RegionalBogotá. Su distribución es gratuita para todos los afiliados a la Sociedad Colombiana de Pediatría,de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tieneun costo anual, por los cuatro números, de $ 60.000. Correo electrónico: pediatria@cable.net.co.Lacorrespondencia debe ser enviada a la sede ubicada en la Carrera 20 N.º 84 - 14 Of. 303, en la ciudadde Bogotá, D. C. La edición consta de 1.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno.Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, losEditores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Sociedad Colombiana de Pediatría- Regional BogotáJunta Directiva 2005 - 2006Presidente: Ana Cristina Mariño de MoraVicepresidente: Olga Lucía Baquero CastañedaSecretario: Clara Esperanza Galvis DíazTesorero: Jairo Pinilla BaerFiscal: Carlos Arturo Moreno MontoyaVocales:Jaime A. Céspedes LondoñoMaría Lucía Mesa RubioMartha Catalina Vásquez SacraJuan Manuel Lozano LeónNicolás Ramos RodríguezSociedad Colombiana de PediatríaJunta Directiva 2006 - 2007Presidente: Dr. Hernando Antonio VillamizarVicepresidente: Dr. Jaime AurelioCéspedes LondoñoSecretario: Dr. Jairo EnriqueAscencio GutiérrezSecretarioSuplente: Dra. Doris Amparo Toro SotoFiscal: Dr. Raúl Salazar SerranoFiscalSuplente: Dr. Luis GonzagaPortacio MercadoVocales: Dr. Jorge Eduardo Loaiza CorreaDr. Héctor Gómez RodríguezDr. Ricardo Senior TorresDr. Álvaro Iván Narváez GómezDra. Ángela Botero RojasDra. Marcela Fama PereiraDr. Jairo AlarcónRepresentanteCapítulo: Dr. Jaime Bastidas RoseroPast-President: Dr. Juan Fernando GómezPRESIDENTES REGIONALESDE LA SOCIEDAD COLOMBIANADE PEDIATRÍAAntioquiaJAIME CARRIZOSA MOOGAtlánticoEDUARDO PEÑA CUENTASBogotáANA CRISTINA MARIÑO DE MORABolívarRICARDO SENIOR TORRESBoyacáHECTOR RAFAEL HERNANDEZ CORREACaldasCESAR AUGUSTO ARANGO POSADACaquetáLUZ HELENA SERRANO DE DÍAZCaucaVICTORIA EUGENIA SOLANO VIVASCesarLILIAM MARIA MACIAS LARACórdobaROSEMBERG ALEANS OLIVEROGirardotJESÚS ANTONIO CRUZGuajiraMANUEL ROMERO SUÁREZHuilaANGELA BOTERO ROJASMagdalenaERNESTO FORERO MARTÍNEZMetaRICARDO TOLEDO SANCHEZNariñoHÉCTOR MURILLO ROSERONorte de SantanderDORIS AMPARO TORO SOTOQuindíoANGELA MARIA PUERTA SALAZARRisaraldaANGELA GIRALDOSucreEUGENIO UCRÓS M.San AndrésMANUEL PAEZ FERROSantanderREINALDO ALBERTO BAYONA PLATATolimaSOFÍA LORENEY LAGOS MENDOZAValle del CaucaJAVIER CRIALES HERNÁNDEZPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

ContenidoEditorial 65El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias: carta al editor 69Lila Piedad Visbal Spirko, MDConfiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre 71Juan M. Lozano, Mónica Díaz, Felipe Ríos, James Zapata, Rosella Mariuchi,Sandra Zamora, Nelly Fabiola Padilla GomesEvaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátricaen un hospital universitario 81Paula Carolina Guzmán, Liliana Ivonne Caicedo, Juan Gabriel Ruiz PeláezQuiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal 89Antonio Duque Quintero, Dr. Juan Pablo Luengas Monroy, Beatriz Arango de SamperGuía para Autores 95PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Editorial :: 65EditorialLa revista Pediatría: la misma, pero diferenteJuan Manuel Lozano, MD, MSc *Este número de la Revista, que en apariencia no esdiferente a los anteriores, es el primero que se publicabajo un nuevo esquema de funcionamiento.La Revista Pediatría, órgano científico oficialde la Sociedad Colombiana de Pediatría, tiene yacerca de 13 años de publicación ininterrumpida.Sus cuatro números anuales llegan sin costo adicionala cada uno de los miembros de la Sociedaden todo el país. Este logro se ha obtenido, en muybuena parte, gracias al trabajo arduo y continuodel Dr. León Jairo Londoño V., quien ha sido sueditor por muchos años. Sin embargo, cambiosen el entorno hacen necesario que la Revista sesometa a un proceso de transformación.La generación cada vez más acelerada denueva información, producto de la investigacióncientífica, conlleva retos para quienes quierenacceder a ella. ¿Cómo puede, entonces, un lectorinteresado encontrar lo que busca? Los índices depublicaciones científicas, tales como PubMed dela Biblioteca Nacional de Medicina de los EstadosUnidos, son uno de los principales medios paraconseguir esto.Hasta el momento, la Revista Pediatría nofigura en ningún índice nacional o internacional.Esto hace que disminuya la lecturabilidad de lo queen ella se publica, lo que, a su vez, la hace pocoatractiva para autores poco dispuestos a sometersus manuscritos a una publicación que no estáindexada. Por otra parte, para ingresar a los índiceslas revistas deben cumplir con muchos requisitos,dentro de los cuales se cuentan acreditar periodicidady publicar un número mínimo de artículosque informen los resultados de una investigación* Editor Revista Pediatría. Departamento de Pediatría y Unidad deEpidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Pontificia UniversidadJaveriana, Bogotá, Colombia.original. Esto genera un círculo vicioso: si la revistano está indexada no es atractiva para los autores,con lo cual no logra la periodicidad o el tipo deartículos necesarios para ingresar a los índices.Teniendo en cuenta este aspecto tan importante,nuestra publicación se ha tomado ladecisión de ingresar a los índices, empezando conPublindex 1 , el Sistema Nacional de Indexación dePublicaciones Científicas y Tecnológicas Colombianascoordinado por Colciencias, y luego con Lilacs 2 ,la base de datos de Literatura Latinoamericana ydel Caribe en Ciencias de la Salud coordinada porBireme desde San Paulo, Brasil. Los requisitos quese deben cumplir para lograr esta meta son exigentesy variados. La Revista ya reunía muchos de ellos,pero no todos. A continuación, voy a describir losque considero deben ser conocidos por los lectoresde la Revista, así como dos que solo se puedencumplir con su ayuda, amigo lector.Los índices exigen que toda publicacióncuente con un comité editorial. Porcentajes establecidosde los miembros de este comité deben tenerestudios de doctorado o su equivalente, deben serajenos a la “institución” que publica la revista (eneste caso, no deben ser miembros de la SociedadColombiana de Pediatría), y deben acreditar lapublicación de artículos de investigación originalen revistas afines, pero diferentes a aquella enla que sirven como miembros del comité. Sietepersonas cuyas cualidades permiten cumplir conlas exigencias mencionadas han aceptado formarparte del nuevo comité de la Revista. Sus nombresy créditos aparecen en la contraportada de estenúmero. Quiero reiterar mis agradecimientos, estavez públicamente, a cada uno de ellos por haberaceptado.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

66 :: EditorialHabría sido un desatino estratégico y unafalta de mínima cortesía haber prescindido de lainvaluable experiencia del Dr. León Jairo Londoñopara esta nueva y desafiante etapa de la Revista.Agradezco que el Dr. Londoño haya aceptado seguircontribuyendo con la Revista como su gerente.Adicionalmente, otro requisito para lograrla indexación es que los manuscritos sean revisadosy seleccionados a través de un mecanismo deevaluación por pares. Todos los artículos publicadosen este número de la Revista Pediatría cumplencon este requisito. Su pertinencia y calidad técnicay editorial fueron revisadas por terceros conexperiencia temática o metodológica. Y esto melleva a referirme al primero de los requisitos para laindexación que demanda la ayuda de los lectores.Los criterios establecen que la mayoría de los manuscritossometidos deben ser revisados por paresque no forman parte del comité editorial, e inclusode la “institución” que publica la revista. Algunosde los lectores de este número verán ya publicadoslos manuscritos que revisaron recientemente. En elfuturo, la Revista acudirá a ellos y a otros más parapoder adelantar esta labor. Por anticipado agradezcosu colaboración en este sentido, adelantando unarevisión seria y profunda, pero expedita, de losmanuscritos que reciban de la Revista. Desafortunadamentees imposible dar una compensacióneconómica a los revisores por la evaluación de losmanuscritos, por lo tanto, como reconocimientoa su contribución la Revista publicará en el últimonúmero de cada año los nombres de quienesadelantaron esta crucial labor (sin identificar elmanuscrito que cada quien revisó).Ninguna revista puede publicarse si no recibemanuscritos. Y esto me lleva al segundo requisitoque, de igual forma, solo se puede cumplir con suayuda, apreciado lector. La Revista le extiende unainvitación permanente a someter sus artículos parapublicación. Con el objeto de facilitar el procesose han diseñado nuevas instrucciones para losautores, que se pueden consultar en otra secciónde este número y que se han preparado siguiendolas recomendaciones del Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas (anteriormenteconocido como “Grupo de Vancouver”) 3 . Seguir lasinstrucciones al preparar los manuscritos agilizaráel proceso de revisión por pares y, por consiguiente,la publicación. Dados los requisitos de ingreso a losíndices previamente mencionados, la Revista estáespecialmente interesada en recibir manuscritosque informen los resultados de investigacionesoriginales.Finalmente, se ha decidido aprovechar lacoyuntura para “poner a tono” las políticas editorialesde la Revista con las de la mayoría de lasrevistas de prestigio internacional. En la secciónde instrucciones a los autores se describen las decisionesadoptadas por el comité editorial respecto alos criterios de autoría, el manejo de conflictos deinterés por parte de autores, revisores y editores;los derechos de publicación, la protección de losderechos de los sujetos (humanos y animales) queparticipan en investigación biomédica y el registrode ensayos controlados antes de su publicación.De nuevo, la adopción de estas políticas se acogea lo recomendado por el Comité Internacional deEditores de Revistas Médicas.REFERENCIAS1. Servicio Permanente de Indexación. Sistema Nacional de Indexación de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Colombianas (Índice BibliográficoNacional - Publindex), Colciencias. http://zulia.colciencias.gov.co:8080/lillium/htmlPublindex/index.html (Fecha de consulta: mayo 22del 2006).2. Base de Datos Lilacs. http://www.bireme.br/abd/E/elilacs.htm (Fecha de consulta: mayo 22 del 2006).3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing andediting for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: mayo 12 del 2006).PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapias :: 69El karma de los exámenes deingreso escolar y las terapiasSeñor Editor,Quisiera a través de esta carta a la Revista Pediatríaplantear algunas opiniones respecto a losexámenes de ingreso a los colegios y a las terapiasrelacionadas.Durante los meses de diciembre a eneroy de mayo a junio de cada año los pediatras quetrabajan en servicios ambulatorios notan unincremento en el volumen de su consulta. Elmotivo principal parece ser que los padres acuden(algunos a solicitar y otros a exigir) que elpediatra autorice una lista de exámenes clínicosy paraclínicos que los colegios demandan comoindispensables y obligatorios para matricular asus hijos. Usualmente estos incluyen coprológico,hemograma, parcial de orina y examen de agudezavisual. En los últimos años, la situación parecehaber empeorado, pues los colegios exigen audiometríatonal, valoración por terapia ocupacional,coprológico seriado, clasificación sanguínea ypotenciales evocados auditivos. Estas pruebas,criticadas en los corrillos, finalmente se ordenanpensando que no ocasionan gastos elevados.Ahora bien, lo importante no es autorizarlas órdenes de dichos estudios. Lo realmenteinteresante es intentar responder algunas de lassiguientes preguntas: ¿Con qué criterio exigen loscolegios estos exámenes?, ¿Cuáles (si alguno) sonindispensables para ingresar al colegio?, ¿Cómopuede un personal no médico solicitar de manerageneralizada estudios que solo deberían ser ordenadospor profesionales de la salud?, ¿Por qué,si los solicita el colegio, deben los padres u otropagador asumir sus costos?; una vez realizadoslos exámenes, ¿quién los interpreta?, ¿Puede uneducador, no profesional de la medicina, interpretarlos?,¿Qué resultados tienen en cuentalos colegios para autorizar o negar el ingreso delmenor?, ¿Por qué se ha incrementado la necesidadde terapia del lenguaje u ocupacional o devaloraciones por psicología, que demandan partedel tiempo y del presupuesto de las familias?Todo esto ocasiona problemas en la relaciónentre padres, educadores y profesionales dela salud. Mientras los padres tratan de ahorrardinero acudiendo a su asegurador para adelantarlas pruebas, el profesional de la salud trata deconvencerlos de que no hay indicación que lasjustifique. Como consecuencia muchas veces selesiona el vínculo que se había establecido entrela familia y el pediatra: los padres terminan malhumoradosy el médico siente que se ha socavadosu autoridad científica.Por todo lo anterior, creo convenienteque la Sociedad Colombiana de Pediatría sepronuncie al respecto; considero inaceptableque personal no médico esté tomando competenciasque son nuestras. La cátedra de Pediatríade la Universidad del Norte ha consultado ala Academia Americana de Pediatría y a otrassociedades científicas sin encontrar parámetrosque justifiquen los numerosos exámenes que loscolegios solicitan a los niños. Se debe analizar lautilidad de estas pruebas y establecer si quizás noobedecen a mecanismos velados para rechazarniños que ciertos planteles no quieren dentrode sus alumnos o para denegar solicitudes deingreso cuando la demanda de cupos supera laPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

70 :: El karma de los exámenes de ingreso escolar y las terapiasdisponibilidad. Es posible que incluso la solicitudde exámenes obedezca a intereses comerciales porparte de algunos colegios o servicios médicos.Es necesario recordar que el niño es unser en crecimiento y desarrollo, con cambios yprocesos de maduración que no siguen reglasexactas, y que su ingreso temprano a las aulasescolares puede traer como consecuencia que seperciba como retardos conductas que son normales.No se puede seguir maltratando a los niños ya sus familias con gran cantidad de exámenes yterapias que ocupan tiempo, no están indicadas,consumen recursos y disminuyen la oportunidadde jugar y de crecer normalmente.Lila Piedad Visbal Spirko, MDJefe del Departamento de Pediatría yCoordinadora de la cátedra de Pediatría de laUniversidad del Norte, en Barranquilla.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre :: 71Confiabilidad diagnósticadel reporte materno de fiebreJuan M. Lozano *Mónica Díaz **Felipe Ríos **James Zapata **Rosella Mariuchi **Sandra Zamora **RESUMENAntecedentes: La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente. A menudo los padres informan la presencia delsíntoma sin haber medido la temperatura con un termómetro.Objetivos: Establecer la confiabilidad de la determinación subjetiva de fiebre por parte de la madre, así como lafrecuencia de empleo del termómetro, el conocimiento de la temperatura que define la fiebre, y la concordanciaentre sus lecturas y las del médico usando un termómetro de mercurio.Métodos: Se condujo un estudio de evaluación de prueba diagnóstica contra un patrón de oro en 469 niños entrecero meses y 15 años de edad, vistos por fiebre en urgencias en las clínicas de Cafam y Colsubsidio (Bogotá, Colombia).Mediante un formato estructurado se obtuvo información de las madres sobre el uso del termómetro, deantipiréticos y de medios físicos antitérmicos, así como sobre la temperatura corporal normal máxima. Antes deusar el termómetro se solicitó a las madres establecer la presencia de fiebre por métodos subjetivos. Empleando lalectura del médico como patrón de oro se obtuvo la sensibilidad y la especificidad del reporte materno. En los últimos142 pacientes se solicitó a la madre leer el termómetro inmediatamente después de la lectura del médico.Resultados: El 82% de los niños estudiados fueron menores de cinco años de edad. Trescientas nueve madres(65,9%) reportaron usar el termómetro. Aunque solo el 13% de ellas admitió no conocer la temperatura máximanormal, el 56,3% mencionó valores incorrectos. El 87,8% de las madres, entre tanto, utilizó la palpación para establecerla presencia de fiebre, con una sensibilidad del 0,80% (IC95%, 0,75 a 0,84) y una especificidad del 0,63%(0,55 a 0,71). El coeficiente de correlación intraclase de las lecturas del termómetro de la madre y del médico fuede 0,75.Conclusiones: El reporte subjetivo de fiebre por parte de la madre tiene una adecuada confiabilidad. Aun cuandola mayor parte de las madres dice utilizar el termómetro, un importante porcentaje de ellas no conoce el valor dela temperatura que indica fiebre.Palabras clave:Fiebre; Sensibilidad y especificidad; Padres; Termómetro; Coeficiente de correlación intraclase.ABSTRACTBackground: Fever is a common manifestation of illness in children. Parents often describe the symptom withoutusing a thermometer for measuring the child’s temperature.Objectives: To determine the diagnostic accuracy of maternal subjective perception of fever, as well as the frequencyof thermometer use, the mothers´ knowledge about the temperature that indicates fever and the concordancebetween mothers´ and physicians´ readings using glass thermometers.* Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá* Profesor asistente, Medicina Física y Rehabilitación.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

72 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebreMethods: A study to assess a diagnostic test against a gold standard was conducted in 469 children aged zeromonths to 15 years seen due to fever in the emergency rooms of two pediatric hospitals in Bogotá, Colombia. Dataabout use of thermometer and medications or other measures to treat fever, as well as the mothers’ definition offever, were obtained using a standardized questionnaire. Mothers were requested to establish subjectively whethertheir children had fever before measuring the body temperature. Their diagnostic accuracy was evaluated usingthe physician’s reading of the child’s temperature as standard. Mothers of the last 142 patients were also asked toread the glass thermometer immediately before the physician’s measurement.Results: Three-hundred-nine mothers (65,9%) reported to have used a thermometer at home. Thirteen percent and56, 3% of mothers recognized to ignore the definition of fever or provided incorrect values, respectively. Most mothers(87,8%) used palpation to determine the presence of fever. The sensitivity and specificity of mothers´ subjectiveperception were 0,80 (95%CI, 0,75 to 0,84) and 0,63% (95%CI, 0,55 to 0,71), respectively. The intraclass correlationcoefficient for concordance between the mothers’ and the physician’s thermometer readings was 0,75.Conclusions: Mothers’ subjective reports of fever have adequate diagnostic accuracy. Even though an importantproportion of mothers in Bogotá seems to use thermometers, a significant fraction of them do not know the temperaturevalue that indicates fever.Key words:Fever; Sensitivity and specificity; Parents; Thermometer; Intraclass correlation coefficient.INTRODUCCIÓNLa fiebre es una manifestación común en ungran número de enfermedades, principalmentede carácter infeccioso, y, por ello, constituyeuno de los motivos de consulta más frecuentespara los pediatras 1 . Sin embargo, en muchasocasiones el médico tratante solo cuenta conel reporte materno de una percepción subjetivade fiebre, no confirmada por la toma de latemperatura corporal mediante termómetro. Enestas circunstancias pueden presentarse dudasrespecto a la verdadera presencia de fiebre enel paciente. Algunos estudios conducidos enEstados Unidos, India y África han tratado deestablecer la confiabilidad de la determinaciónsubjetiva de fiebre por parte de la madre 2-7 . Hastadonde llega nuestro conocimiento no hay reportessimilares provenientes de América Latina.La generalización de los resultados publicadosen torno a nuestro medio puede ser difícil almenos por dos factores: 1. La mayor parte deestos trabajos se realizaron en zonas endémicaspara malaria; es posible que las madres de niñosresidentes en estas áreas, donde la malaria y, portanto, la fiebre son comunes, puedan reconocerel síntoma más fácilmente que las residentes enzonas donde la malaria es menos frecuente; y 2.Existen en nuestro medio conceptos culturalessobre la fiebre que nos son particulares, como lapresencia de la llamada “fiebre interna”.El objetivo principal de este estudiofue establecer la confiabilidad diagnóstica dela determinación subjetiva de la presencia defiebre por parte de la madre. En segundo lugar,se quiso determinar la frecuencia con la que lasmadres en nuestro medio emplean el termómetropara confirmar la presencia de este síntoma, suconocimiento respecto al punto de corte de latemperatura que define fiebre, y la concordanciaentre el médico y la madre al leer la temperaturausando un termómetro de mercurio.MATERIALES Y MÉTODOSEste estudio se llevó a cabo en las consultas deurgencias de las clínicas de Cafam y Colsubsidio,centros de atención terciaria de Bogotáque también brindan atención primaria a nivelde consulta externa, y que al momento de laPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebreinvestigación estaban vinculadas académicamente a la Facultad de Medicinade la Universidad Javeriana. Entre mayo de 1995 y mayo de 1996 seestudiaron 469 niños entre cero meses y 15 años de edad, que acudierona la consulta acompañados por su madre, y que, según el reporte materno,habían presentado fiebre con la enfermedad actual. Fueron excluidos, deeste análisis, los pacientes a quienes se les había medido la temperatura enel servicio de urgencias antes de la consulta, los niños mayores de tres añosque presentaban respiración bucal exclusiva (según criterio del coinvestigadordel mismo), y aquellos que no permitieron la toma de la temperaturapor medio del termómetro. Antes del ingreso de cada sujeto se le solicitóconsentimiento verbal al acompañante para participar en dicho proceso.El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones delDepartamento de Pediatría de la Universidad Javeriana.Una vez obtenida la autorización por parte de los padres, uno de loscoinvestigadores realizó un corto interrogatorio clínico a la madre empleandoun formato estructurado a través del cual se obtuvo información respectoal uso del termómetro, de antipiréticos y de medios físicos para controlar lafiebre durante el padecimiento actual, así como sobre la temperatura mínimaque en opinión de la madre señalaba la presencia de fiebre. Acto seguidose le solicitó a la madre establecer si en ese momento su hijo presentabafiebre; el coinvestigador observó cuidadosamente el método empleado porla madre (observación, palpación, sitio palpado, etc.) registrando la informaciónen el formulario. Por último, el coinvestigador procedió a medirla temperatura corporal por medio de un termómetro de mercurio. Paralos niños menores de tres años se empleó la vía rectal, introduciendo lapunta del termómetro 2 cm en el recto mientras el niño se encontraba enposición supina y con los muslos flejados sobre el abdomen. En los mayoresde tres años se utilizó la vía oral, colocando la punta del termómetro enel espacio sublingual. En todos los casos se mantuvo el instrumento enposición durante tres minutos, al cabo de los cuales se realizó la lectura.Con el fin de establecer la validez del reporte del uso de termómetro encasa por parte de la madre, en los últimos 142 pacientes reclutados se lesolicitó a la madre leer la temperatura del termómetro inmediatamenteantes de que el médico hiciera su propia lectura. En caso de un reportematerno de uso del termómetro en casa mayor al real (es decir, falsamentealto), se esperaría que la cantidad de lecturas del termómetro hechas porla madre durante la consulta fuera inferior al número indicado por dichasmadres que reportaron haber usado el termómetro en casa. Por último,se compararon las cifras dadas por la madre y por el médico con el objetode medir la concordancia entre las dos observaciones.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

74 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebreLos datos se resumieron obteniendo proporcionespara las variables discretas y promediosy desviaciones estándar para las variables continuas.Con el objeto de obtener la confiabilidaddel reporte materno de fiebre se comparó lainformación obtenida de la madre con la presenciade fiebre establecida por la medición dela temperatura realizada por el coinvestigador.El patrón de oro empleado en este trabajo fuela presencia de fiebre según la medición con eltermómetro realizada por el investigador. Con elfin de contrastar los resultados del estudio con losreportados en otras publicaciones se considerófiebre como una temperatura rectal ≥ 37,5 °Co como una oral ≥ 38,0 °C. Con estos datos seobtuvo la sensibilidad, la especificidad y la razónde probabilidades de un reporte materno positivopara fiebre para cada definición, así como loscorrespondientes intervalos de confianza del95% (IC95%) alrededor de estas proporciones 8 .Para establecer la concordancia entre las lecturasdel termómetro realizadas por la madre y por elmédico se obtuvo el coeficiente de correlaciónintraclase (CCI) mediante análisis de varianzapara mediciones repetidas 9 . Finalmente, se compararonlas definiciones de temperatura normalen las madres que usan y en las que no usan termómetro,así como las medias de la temperaturaen los niños según el reporte subjetivo positivoo negativo por sus madres.Antes de iniciar el estudio se calculó elnúmero de niños que era necesario incluir en elmismo. Con base en los resultados disponibles enla literatura se estableció que el valor más bajo desensibilidad o especificidad encontrado era del74% 2 . Se decidió tener una precisión de más omenos el 4% alrededor de este valor. Empleandouna confiabilidad del 95% (alfa 0,05) se encontróque era indispensable estudiar 465 pacientes.Tabla 1. Distribución de los pacientes según sexo y edadCaracterística n %Sexo masculino 245 52,2Edad (años)Menos de 1 96 20,51 a 3 186 39,73 a 5 102 21,76 a 10 77 16,411 a 16 8 1,7Total 469 100,0RESULTADOSComo ya se dijo, en total se incluyeron 469pacientes. La Tabla 1 resume la distribuciónde los sujetos de acuerdo con la edad y el sexo.Como se puede observar, se obtuvo un grupocon números comparables de niños y niñas. Sibien se incluyeron pacientes de todas las edadesla mayor parte de los sujetos fue menor de cincoaños de edad, y, especialmente, menor de tresaños. Trescientas nueve madres (65,9%) reportaronhaber tomado la temperatura empleandoel termómetro durante la enfermedad actual.La mayor parte de los niños (90,8%) había recibidoalgún tipo de medicamento para reducirla temperatura, principalmente, acetaminofén(74,8%), aspirina (3,6%), dipirona (3,2%), ycon menos frecuencia diclofenac o ibuprofeno,así como combinaciones de fármacos (7,2%) omedios físicos (57,8%).La Tabla 2 muestra la temperatura normalmáxima en concepto de las madres. Aunque soloel 13% declararon abiertamente no conocer latemperatura superior normal, es claro que unaproporción muy importante menciona cifraserróneas. Cerca del 68% y del 2% de las madrespiensa que la cifra que define fiebre se encuentrapor debajo del 37,5 °C o sobre 38,5 °C, respectivamente.Estos resultados no se modificaronal comparar las respuestas dadas por las madresque dijeron haber usado o no haber usado elPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebretermómetro durante el padecimiento actual (datos no mostrados, disponiblespor solicitud). En conjunto, esto indica que menos del 20% de las madres,menciona una cifra cercana a las generalmente aceptadas para definir fiebre(entre 37,5 °C y 38,4 °C).Tabla 2. Temperatura máxima normal según la madreTemperatura ( o C) n %Menor de 36 21 4,536,0 - 36,9 127 27,137,0 - 37,9 205 43,738,0 - 38,9 49 10,439,0 - 39,9 3 0,640,0 o más 2 0,4No sabe 62 13,2Total 469 100,0La Tabla 3 resume los métodos más frecuentemente empleados porlas madres para establecer subjetivamente la presencia de fiebre, excluyendocinco de ellas que reconocieron no ser capaces de determinar la presenciade fiebre de modo subjetivo. En la mayoría de los casos (87,7%) se acudióa la palpación, principalmente de la frente o la cara (45,3%), y de más deun lugar a la vez (16,2%), y con menor frecuencia del cuello, el tronco o lasextremidades. Un número reducido de madres reportó que podía establecerla presencia de fiebre mediante la observación del color de los labios, los ojoso las orejas, o por la presencia de irritabilidad o de comportamientos pocohabituales tales como “desesperación” o hablar incoherencias.Tabla 3. Método empleado por la madre para establecersubjetivamente la presencia de fiebreMétodo n %Palpación 412 87,8Frente o cara 212 45,6Cuello 62 13,3Tronco 50 10,8Extremidades 12 2,6Más de un sitio 76 16,8Observación 38 8,2Observación más palpación 6 1,3Otro método 11 2,4Total 469 100,0PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

76 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebreLa Tabla 4 muestra los resultados de lacomparación de la percepción subjetiva de fiebrepor parte de la madre con los resultados obtenidosal medir la temperatura empleando el termómetro.Doscientas noventa y ocho madres (63,5%) consideraronque su hijo tenía fiebre en el momentodel examen y la misma cantidad realmente teníafiebre en el momento de la consulta, aunque estascifras no representan a los mismos sujetos. Lasensibilidad de la percepción subjetiva de fiebrefue de 0,80 (IC95%, 0,75 a 0,84), mientras que laespecificidad alcanzó 0,63 (IC95%, 0,55 a 0,71).La razón de probabilidades del reporte de fiebrepor parte de la madre es de 2,2 (IC95%, 1,8 a2,7), mientras que la de un reporte negativo delsíntoma es de 0,3 (0,2 a 0,4). Finalmente, 103 delas 142 madres (72,5%) a las que se les solicitóhacer la lectura del termómetro mencionaronuna cifra específica. El CCI de sus lecturas dela temperatura y de aquellas efectuadas por elmédico fue de 0,75.Tabla 4. Comparación de la percepción materna con la presenciade fiebreFiebrePercepción materna Si NoTotalFiebre 237 61 298No fiebre 61 105 166Total 298 166 464DISCUSIÓNCon el objeto de localizar estudios que hubieranevaluado la confiabilidad del reporte maternode fiebre por la madre se adelantó una búsquedaelectrónica de la literatura, empleandoMedline y las palabras clave “Fever”, “Mother”,“Sensitivity”, y “Specificity”. La búsqueda seextendió desde el año 1982 hasta abril del 2006.Las referencias de los artículos encontradosfueron revisadas con el objeto de hallar otraspublicaciones relevantes.La búsqueda permitió localizar 6 publicacionesque han evaluado la confiabilidad del reportesubjetivo materno para el diagnóstico de fiebre.Banco estudió 303 niños entre 5 días y 15 años deedad, vistos en la consulta externa de un hospitalen Estados Unidos, solicitando a las madres establecersi su hijo tenía fiebre para luego determinarla temperatura empleando termómetros de vidrio oelectrónicos orales o rectales 2 . Se definió fiebre comouna temperatura rectal ≥ 38,3 °C o una oral ≥ 37,8°C. La mayor parte de las madres (86%) consideróque podía establecer la presencia de fiebre de modosubjetivo. Dicha estimación tuvo una sensibilidadde 0,74 y una especificidad de 0,86. Singhi y Soodevaluaron la confiabilidad de un grupo de madresen la India midiendo la temperatura corporal de301 niños 3 . Las madres pudieron identificar correctamenteal 89% de los niños con fiebre y al 87% delos afebriles. Jones y cols. adelantaron un estudiosimilar en la Gambia, en el que se evaluaron 573niños enfermos y 203 controles sanos menores decinco años 4 . Los autores pidieron a las madres quedeterminaran por palpación si sus hijos presentabanfiebre y, posteriormente, midieron la temperaturacon un termómetro electrónico empleando la víarectal en los lactantes y la axilar en los mayores.Se definió fiebre como la presencia de una temperaturarectal ≥ 37,4 °C y una axilar ≥ 38,3 °C.La sensibilidad de la palpación materna fue de0,89, mientras que la especificidad fue apenas de0,59. Graneto y Soglin evaluaron 322 menoresde 10 años vistos en los servicios de urgencias dedos hospitales universitarios en Chicago, EstadosUnidos 5 . Los autores reportaron una sensibilidadde 0,84 y una especificidad de 0,76. Nwanyanwuy cols. evaluaron la confiabilidad de la palpaciónde la frente por parte de la madre para identificarcorrectamente este signo en 1.120 menores de 5años vistos en el servicio ambulatorio de un hospitalen Malawi 6 . Empleando como definición de fiebrePEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebreuna temperatura rectal ≥ 38,0 °C, los autores encontraron que la palpacióntuvo una sensibilidad muy alta (0,97), pero una especificidad de tan solo 0,19.Bailo-Diallo et al. estudiaron 784 menores de cinco años residentes en Guinea,quienes fueron vistos en el hogar 7 . Luego de preguntar a las madres si considerabanque sus hijos tenían fiebre, los autores midieron la temperatura corporalen la axila. Usando una definición de fiebre como una temperatura ≥ 37,5 °C,la percepción subjetiva materna tuvo una sensibilidad y una especificidad de0,54 y 0,81, respectivamente. En resumen, las sensibilidades reportadas varíanentre 0,54 y 0,97, y las especificidades entre 0,19 y 0,87.Los resultados de nuestro estudio, obtenidos en una muestra deconveniencia de dos instituciones pediátricas del sistema de seguridad socialde Bogotá, Colombia, son similares a los de los estudios mencionados yconfirman que el reporte materno de este síntoma, aun cuando no se hayatomado la temperatura, tiene una adecuada sensibilidad. En nuestro estudiolas madres identificaron correctamente a aproximadamente ocho de cada10 niños que realmente tenían fiebre. Por otra parte, la percepción maternafue ligeramente menos adecuada, pero aún aceptable, para descartar lapresencia de fiebre: entre seis y siete de cada diez niños que no tuvieroneste signo fueron correctamente identificados como afebriles por la madre.Esto significa que los pediatras deben tener en cuenta el reporte materno,especialmente cuando dicho reporte es positivo, incluso sin haber recurridoal termómetro.Algunos otros hallazgos de nuestro estudio son interesantes y de utilidadpráctica. La frecuencia de uso del termómetro reportada por la madre(66%) en nuestra investigación fue algo mayor de la esperada, y muy similara la cantidad de madres de niños incluidos en la última parte del estudio quepudieron leer la temperatura del termómetro durante la consulta (72%). Estosugiere que el reporte obtenido en la primera parte de la investigación esválido. Dos estudios previos en los Estados Unidos evaluaron la frecuenciacon la que los padres pueden leer correctamente la temperatura en un termómetrode mercurio 10, 11 , y sus hallazgos sugieren que mientras los padresde zonas urbanas tienen un muy pobre desempeño (10% de lecturas correctas),los de zonas suburbanas se desempeñan mucho mejor (93% de lecturascorrectas). La cifra hallada en nuestro estudio es intermedia entre estos dosreportes. Finalmente, el CCI de las lecturas: el termómetro por la madre ypor el médico es bastante satisfactorio. En conjunto estos hallazgos indicanque el pediatra también debe confiar en la cifra reportada por la madre enaquellos casos en los que ella menciona haber medido la temperatura en casaempleando el termómetro de mercurio. Es válido suponer que la concordanciaserá incluso superior en aquellos casos en los que se empleen instrumentosPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

78 :: Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebredigitales, que muestran la temperatura directamenteen la pantalla del instrumento, ya que lalectura con dichos instrumentos es mucho mássencilla que la de los termómetros de vidrio. Sinembargo, los termómetros electrónicos todavíason poco comunes en nuestro medio.Por otra parte, es preocupante que la mayoríade las madres no conozca la cifra máximade la temperatura normal de sus hijos. Nuestrosdatos muestran que cerca del 13% de ellasreconoce no saber el límite de la temperaturanormal de sus hijos, y que aproximadamenteuna de cada tres y una de cada diez mencionanpuntos de corte inferiores a 36,9 °C o superioresa 38,0 °C, respectivamente. Esto indica que unporcentaje significativo de madres piensa que suhijo tiene fiebre cuando realmente no es así, oque cerca del 10% de las madres no reconoceríala presencia de la fiebre aun empleando el termómetro.En el curso de un estudio destinado aevaluar la conducta que debería seguirse cuandoun niño se enferma en el jardín infantil, Landisy cols. obtuvieron información con respectoa la definición de fiebre dada por 134 madresnorteamericanas. El rango de temperatura de37,2 °C a 37,7 °C fue considerado como fiebre porel 24% de las madres evaluadas, y casi todas ellasopinaron que una temperatura igual o mayor de38,4 °C era fiebre l2 . Estos hallazgos son similares alos nuestros. Los autores de este estudio tambiénencontraron que la fiebre fue el síntoma que, enopinión de las madres y de las empleadas de lasguarderías, indicaba con mayor frecuencia lanecesidad de informar a los padres para que estosfueran a buscar a su hijo a la guardería. Aunquenuestro estudio no permite sustentarlo, el que unimportante número de madres considere comofiebre un rango de temperaturas que es normal,sugiere que la misma situación se puede presentaren nuestro medio. Esto también explicaría por quéuna alta proporción de niños con fiebre recibetratamiento sintomático prescrito por los padres,utilizando tanto fármacos (con mayor frecuenciaacetaminofén) como medios físicos. Todos estoshallazgos concuerdan con los reportes de otrosautores respecto a la falta de conocimiento delos padres en cuanto al verdadero significado dela fiebre 13-15 .Por último, es necesario señalar que lasmadres que acuden a las consultas de Cafam y Colsubsidiopueden tener características educativas ysocio-económicas diferentes, y quizás superiores alas de la población en general, que puedan hacermás frecuente el uso del termómetro. Por otrolado, esto hace aún más llamativo el que unaproporción importante de madres, superior al40%, haya mencionado desconocer la definiciónde fiebre o reportes límites claramente inadecuados.Este hallazgo debe hacernos reflexionarsobre nuestro papel como educadores, ya que nosda a conocer las deficiencias en la informaciónque estamos suministrando a las madres acercade una de las manifestaciones más comunes deenfermedad en la edad pediátrica.CONCLUSIONESEn conclusión, los resultados de nuestro estudiosugieren que las madres de Bogotá, y posiblementede otras ciudades colombianas y latinoamericanas,pueden establecer con razonable certezala presencia de fiebre en sus hijos empleandométodos subjetivos. Aun cuando los resultadosson menos satisfactorios, estos mismos métodosson aceptables para descartar la presencia defiebre. Desde el punto de vista práctico, estoindica que los pediatras deben asumir que elniño efectivamente ha tenido fiebre cuando lamadre así lo reporte, incluso en aquellos casosen los que no se haya empleado el termómetro.Por otra parte, si bien la mayoría de las madresPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Confiabilidad diagnóstica del reporte materno de fiebre :: 79reporta utilizar el termómetro, un importanteporcentaje de ellas desconoce los límites de temperaturaque señalan una elevación anormal dela misma. Es necesario que quienes intervienenen el cuidado de los niños eduquen a los padrescon respecto a los límites de temperatura queseñalan la presencia de fiebre, también en cuantoal significado de este síntoma y a su papel comomanifestación que haga necesaria la evaluaciónpor personal calificado.REFERENCIAS1. Alpern ER, Henretig FM. Fever. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, Ruddy RM, Silverman BK (Ed). Textbook of pediatric emergency medicine.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:257-266.2. Banco L, Veltri-D. Ability of mothers to subjectively assess the presence of fever in their children. Am J Dis Child 1984;138:976-8.3. Singhi S, Sood V. Reliability of subjective assessment of fever by mothers. Indian Pediatr 1990;27:811-5.4. Jones RJ, O’Dempsey TJ, Greenwood BM. Screening for a raised rectal temperature in Africa. Arch Dis Child 1993;69:437-9.5. Graneto JW, Soglin DF. Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care 1996;12:183-4.6. Nwanyanwu OC, Ziba C, Redd SC, Luby SP. Palpation as a method of fever determination in Malawian children who are less than 5 years old:how reliable is it? Ann Trop Med Parasitol 1997;91:359-63.7. Bailo Diallo A, De Serres G, Beavogui AH, Lapointe C, Viens P. Home care of malaria-infected children of less than 5 years of age in a rural areaof the Republic of Guinea. Bull World Health Organ 2001;79:28-32.8. Habbema JDK, Eijkemans R, Krijnen P, Knottnerus JA. Analysis of data on the accuracy of diagnostic tests. En: Knottnerus JA (Ed). The evidencebase of clinical diagnosis. London: BMJ Books; 2002:117-143.9. Kramer MS, Feinstein AR. Clinical biostatistics. LIV. The biostatistics of concordance. Clin Pharmacol Ther 1981;29:111-123.10. Banco L, Jayashekaramurthy S. The ability of mothers to read a thermometer. Clin Pediatr (Phila.) 1990;29:343-5.11. Banco L, Perry A. Reading a thermometer by use of temperature zones. Am J Dis Chile 1990;144:1011-2.12. Landis SE, Earp JA, Sharp M. Day-care center exclusion of sick children: comparison of opinions of day-care staff, working mothers, andpediatricians. Pediatrics 1988;81:662-667.13. Schmitt BD. Fever phobia. Am J Dis Child 1980;134 :176-181.14. Kramer MS, Nalmark L, Leduc DG. Parental fever phobia and its correlates. Pediatrics 1985;75:1110-1113.15. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-1246.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 81Evaluación de la calidad basadaen evidencia en infección urinariapediátrica en un hospital universitarioPaula Carolina Guzmán, MD*Liliana Ivonne Caicedo, MD**Juan Gabriel Ruiz Peláez, MD MMedSci***RESUMENAntecedentes: el cumplimiento de recomendaciones de manejo apropiadas y basadas en evidencia (BE) deberíaproducir desenlaces clínicos favorables. El grado de cumplimiento de las recomendaciones sirve para medir lacalidad de la atención. Pese a la implementación de una guía BE para el manejo de infección de las vías urinarias(IVU) en niños en un hospital universitario, había datos que sugerían que el manejo de IVU continuaba siendopoco apropiado.Objetivos: 1. Desarrollar indicadores BE de la calidad del manejo de IVU; 2 Medir la adherencia de los clínicos conlas recomendaciones; y 3. Proponer una estrategia de aseguramiento de la calidad de atención de los pacientescon IVU.Métodos: se evaluó el manejo de la IVU antes y después de implementar una guía BE. Los pasos fueron: 1. Identificar33 puntos de decisión para los que la guía hizo recomendaciones; 2. Extraer datos de una muestra de encuentrosclínicos en niños entre 2 y 72 meses de edad con diagnósticos relacionados con IVU, ocurridos 9 meses antes ydespués de implementar la guía; 3. Auditar cada encuentro, verificando el desempeño contra los 33 indicadores;4. Construir una escala con 12 indicadores principales (seleccionados de los 33 iniciales); 5. Asignar puntajes acada encuentro; y 6. Comparar los puntajes antes y después de implementar la guía.Resultados: durante el período estudiado (18 meses) se dieron 128 encuentros elegibles (63 antes y 65 despuésde implementar la guía). Dieciocho consultas (14%) tenían calidad inaceptable, 11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el períodopre y post implementación, respectivamente. Los puntajes medianos de calidad (cuartiles 1 y 3) fueron 71 (56-80)para el primer período y 80 (65-82) para el segundo.Conclusiones: hubo un modesto incremento en la adherencia a las recomendaciones después de implementarla guía. Sin embargo, el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse. La sola implementaciónde una guía podría no optimizar el manejo del problema específico.Palabras clave: Infección urinaria; Guías de práctica clínica; Aseguramiento de la calidad en salud; Desempeñoclínico; Medicina basada en evidencia.* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.*** Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

82 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitarioABSTRACTBackground: compliance with sound evidence-based (EB) recommendations is used to measure quality of healthcare. After implementing a locally developed EB guideline for the management of Urinary Tract Infection (UTI) inchildren, there were data suggesting that UTI management in a university hospital continued to be inappropriate.Objectives: 1. Developing EB indicators of quality of UTI care; 2. Measuring clinicians’ compliance with recommendations;and 3. Proposing a quality assurance strategy.Methods: an evaluation of clinician’s performance before and after implementing an EB guideline. Specific stepsincluded: 1. Identifying 33 clinical decision points for which the guideline made recommendations; 2. Retrievingdata from a sample of clinical encounters occurring 9 months before and after implementing the guideline; 3.Auditing each encounter checking 33 EB indicators; 4. Constructing a scale with 12 key indicators; 5. Scoring theencounters; and 6. Comparing scores before and after implementing the guideline.Results: during the study period (18 months) there were 128 eligible encounters (63 and 65 before and afterimplementing the guideline, respectively). Eighteen encounters (14%) had unacceptable quality, 11 (8,5%) and 7(5,4%) in the before and after, respectively. Median quality scores (1-3 quartile) were 71 (56-80) for the first periodand 80 (65-82) for the second.Conclusions: there was a modest improvement in compliance after guideline implementation, with ample roomfor improvement. These findings suggest that implementation of a guideline by itself might not maximize the qualityof clinical care.Key words: Urinary tract infections; Practice guidelines; Quality assurance in health care; Clinical performance;Evidence-based medicine.INTRODUCCIÓNPor calidad de la atención en salud suele entenderselos niveles de excelencia que caracterizan aun servicio de salud o a la atención dispensada encomparación con estándares aceptados de calidad.Sin embargo, esta definición es difícil de traducira términos operativos. Para evaluar la calidad dela atención suelen medirse 11 atributos 1, 2 : oportunidad,continuidad, suficiencia e integridad, racionalidadlógico-científica, satisfacción del usuario ydel proveedor, efectividad, eficiencia, optimización,aceptabilidad, legitimidad y equidad.Donabedian (1980) es el principal pensadorcontemporáneo acerca de calidad en salud. Elnúcleo de su definición de calidad es el balanceentre daño (riesgo) y beneficio en salud. Para lamedición de la calidad de la atención en salud,Donabedian propone considerar tres elementosde los servicios en salud, así: a) su estructura;b) los procesos involucrados y c) los resultados odesenlaces obtenidos (enfocados en el pacienteo cliente) 3 . Estos tres aspectos mensurables de lacalidad están íntimamente interrelacionados. Lasestructuras de los sistemas y los servicios de saludproveen la infraestructura física, financiera y administrativa(necesaria, pero insuficiente para asegurarla calidad) sobre la cual se desarrollan los procesos.Estos últimos conducen a la realización de accionesespecíficas que son, en último término, los productosfinales que se entregan a los pacientes. Estosproductos abarcan dos componentes que integranla atención en salud: las intervenciones y los servicios.Para efectos de esta discusión se entenderá comointervención en salud (preventiva o curativa)PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 83cualquier actividad o conjunto de actividadesdiagnósticas, preventivas y terapéuticas, usualmenterealizadas directamente por el personalclínico. Por servicios en salud se entiende todaslas actividades diferentes de las intervencionesque permiten llevar a cabo estas en los sujetos(pacientes) objeto de las mismas: entrega demedicamentos, citas, transporte, guía administrativa,etc., que usualmente no son realizadas porclínicos, sino por el personal administrativo y desoporte vinculado a las instituciones de atenciónen salud. La combinación de los dos constituyelos productos (procesos) de los que se componela atención en salud.Las actividades encaminadas a asegurary mejorar la atención en salud pueden dividirseen: a) Actividades de control y mejoramiento degestión: ¿se cumplen los objetivos propuestos paraque el sistema genere y entregue los productosen salud planeados?, ¿Los recursos destinados ala generación de dichos productos son utilizadoseficientemente? Estas actividades se enfocanmucho más en el mantenimiento y mejoramientode la estructura. b) Actividades de evaluación,control y mejoramiento de procesos: ¿se ajustanlas características de los productos (procesosque involucran la realización de intervencionesy servicios) a unos estándares preestablecidos decalidad? c) Evaluación de resultados o desenlaces:¿mejora el estado de salud de los usuarios comoresultado de las intervenciones recibidas?, ¿Estánsatisfechos, no solo con el contenido de las intervenciones(satisfacción de necesidades), sino conla manera como estas se llevan a cabo (satisfacciónde expectativas)?Tradicionalmente la evaluación de calidadse ha centrado en la medición de las característicasde estructura y procesos, y su comparacióncon unos estándares. En el caso de la estructura,generalmente los estándares son explícitos yestablecidos de antemano, bien sea en la formade requisitos mínimos (calidad de conformidad) ode requisitos deseables (calidad según requisitos).En cuanto a los procesos, la metodología ha sidomás bien confusa. Por lo general, la evaluaciónde procesos no se realiza de forma sistemática yrutinaria, sino más bien de manera reactiva y aposteriori, frente a la aparición de problemas o porquejas de los usuarios. Se suele hacer auditoríade historias clínicas o, menos frecuentemente,revisión del cumplimiento de indicadores. En laprimera, se recurre a expertos escogidos de formano sistemática, quienes emiten un juicio sobre losprocesos consignados en la historia, sin que se lescompare contra estándares explícitos. Entre tanto,en la segunda, se contrasta a los procesos actualescon los procedimientos “ideales” o de referencia,usualmente formulados con base en las opinionesde grupos de expertos, las cuales no necesariamenteestán basadas en evidencia científica sólida y/orelevante. Adicionalmente, estas evaluacionesde calidad no tienen en cuenta, o solo lo hacende manera marginal y superficial, los resultados odesenlaces en materia de salud que experimentanlos pacientes expuestos a las estructuras y procesosde interés. En otras palabras, la calidad de atenciónes buena si la estructura del servicio está enconformidad con unos estándares y los procesos seajustan a la “buena práctica clínica” aun cuandolos resultados sean desfavorables.Por este motivo surge el movimiento deevaluación de desenlaces como medida de la calidadde atención, en un intento por solucionar losproblemas de una evaluación de procesos basadaen estándares variables y en ocasiones arbitrarios,y que muchas veces ni siquiera resultan ser explícitos.Esta tendencia se consolidó en la décadade los 80 y se presentó como contraposición a laevaluación basada en procesos. Sin embargo, laevaluación por desenlaces no carece de debilidadesPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

84 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitarioe inconvenientes, lo que llevó a un resurgimientode la evaluación por procesos, intentando subsanarlas fallas, al basar las comparaciones en estándaresde atención fundamentados sistemáticamente enla mejor evidencia científica disponible (evaluaciónde calidad basada en evidencia) 4, 5 .El enfoque de aseguramiento de calidadbasada en evidencia se centra en la identificacióny la utilización de procesos que han demostradoser más benéficos que dañinos. Lo que se planteaes llevar a cabo cuatro pasos para la evaluación decalidad basada en evidencia, que son similares alciclo de mejoramiento de calidad: planear, hacer,evaluar y actuar.Definir prioridades (planear), identificandolos problemas clínicos importantes en magnitudy/o severidad, para los que puede haber evidenciaapropiada en favor de opciones específicas demanejo, y en los que se justifique desarrollar guíasde práctica clínica, como, por ejemplo, cuando haygran variabilidad injustificada en su manejo.Definir guías (hacer), mediante el desarrollosistemático de recomendaciones basadas en la mejorevidencia disponible, evidencia que ha sido identificadaadecuadamente y analizada críticamentede forma sistemática (metodología de MedicinaBasada en Evidencia –MBE–).Medir el desempeño (evaluar), realizandoauditorías de procesos clínicos, recolectandosistemáticamente indicadores específicamentedesarrollados, que permitan estimar la adherenciaa las recomendaciones en los manejos, y tambiénmedir marcadores de desenlaces favorables.Principalmente, se trata de hacer mediciones deldesempeño del personal de salud que maneja losproblemas, en particular, la frecuencia con la querealizan opciones específicas.Mejorar el desempeño (actuar), modificarguías y conductas de los proveedores desalud, basándose en los resultados del pasoanterior. El mejoramiento de la adherencia alas recomendaciones debe fundamentarse en lacomprensión del por qué deciden no realizar lasopciones específicas recomendadas.Los departamentos de pediatría de doshospitales universitarios (Hospital UniversitarioSan Ignacio –HUSI– y Fundación Santa Fe)desarrollaron en conjunto una guía de prácticaclínica basada en evidencia para el manejode la infección de las vías urinarias (IVU) enniños, que fueron divulgadas en septiembre del2000 y acogidas oficialmente desde entoncespor los hospitales involucrados 6 . En el HUSIse tenía la impresión de que, a pesar de laadopción de las recomendaciones de la guía,seguía habiendo manejos no ajustados a lasrecomendaciones en algunos de los episodiosde infección urinaria atendidos. Por ese motivo,se decidió hacer una descripción de la calidaddel manejo de la IVU en dos períodos: antes ydespués de la implementación de las guías, enniños atendidos en el servicio de urgencias delHUSI. Los objetivos específicos formulados eran:1. Desarrollar indicadores basados en evidencia(a partir de las recomendaciones de la guíaadoptada) del manejo de la IVU; 2. Medir elgrado de cumplimiento (adherencia) de lasrecomendaciones por parte de los clínicos quemanejaban los casos y 3. Comparar los cambiosen la calidad del manejo (basado en los manejospropuestos por la guía) de casos de infecciónurinaria antes y después de la implementaciónde la guía, para eventualmente proponer unaestrategia de aseguramiento de la calidad deatención de pacientes con IVU.MÉTODOSSe condujo un estudio de investigación operativa,de recolección retrospectiva de información, enel cual se evaluó la calidad del manejo de casosPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 85sospechosos de infección urinaria por parte de losclínicos que trabajan en un servicio de urgenciaspediátricas. Se compararon dos períodos de observación,antes y después de la implementacióny adopción de una guía de práctica clínica. Laevaluación fue abierta (no enmascarada).La población de estudio la constituyeronencuentros médico-paciente en el servicio deurgencias ocurridos durante los 9 meses anteriorese inmediatamente posteriores a la divulgación eimplementación de la guía (1º de enero del 2000a agosto 31 del 2001), correspondientes a niñosentre los 2 meses y los 5 años cumplidos, y quetuvieran alguno de los diagnósticos trazadorespara la sospecha o el manejo de infección urinaria:infección urinaria y diagnósticos relacionados(cistitis, pielonefritis, vulvitis o vulvovaginitis,meatitis, etc.) o fiebre sin foco aparente (fiebre,fiebre sin foco aparente, fiebre de origen oscuro,enfermedad aguda febril no especificada).No se hizo un cálculo explícito del tamañode la muestra, se intentó reclutar de formaconsecutiva la totalidad de las historias elegiblesdurante los dos períodos de estudio. Las historiasincompletas no fueron excluidas.Se hizo una revisión crítica y un análisis delas recomendaciones de la guía de práctica clínica.Esta guía basada en evidencia identificó 4 fasesdel manejo del niño con sospecha de infección,e hizo recomendaciones sobre 10 categorías dedecisiones clínicas que forman parte del procesode identificación, diagnóstico, tratamiento y ulteriorinvestigación del paciente. El análisis de lasrecomendaciones permitió identificar, al interiorde esas 10 categorías de decisión, 33 piezas deinformación individuales que corresponden a cadauna de las posibles actividades que el clínico hadebido realizar, su pertinencia, su calidad técnica,su interpretación y la oportunidad con la que sedesarrollaron.Los 33 ítems se registraron de maneradiscreta explicando la pertinencia y la realizaciónde cada uno de ellos a través de tres preguntasconsecutivas: ¿Estaba indicado realizar la actividad?Dado que estaba indicado realizarla, ¿serealizó? Y dado que se realizó, ¿se hizo de maneraadecuada? Con dichos ítems se construyó unconjunto de 8 indicadores directos y 4 indicadoresderivados de la calidad del manejo de laIVU. Para cada encuentro médico-paciente secomputó el porcentaje de cumplimiento con los12 indicadores.Se hizo una búsqueda, recuperación yextracción de datos de la muestra de encuentrosclínicos ocurridos 9 meses antes y despuésde la implementación de la guía. Se tamizaronlas historias clínicas de consultas al servicio deurgencias de niños entre 2 y 72 meses de edad,con diagnósticos relacionados con IVU o confiebre sin foco aparente para verificar su elegibilidad.Se incluyeron las consultas si, de acuerdocon las recomendaciones de la guía, se hubiesedebido evaluar la posibilidad de IVU. Las historiasincompletas no fueron excluidas. Cada historiarecuperada e incluida fue evaluada (auditoríaindividualizada) con respecto a la realizaciónde las 33 actividades identificadas. Se verificó laproporción de cumplimiento de cada historia conlos 12 indicadores principales (seleccionados de los33 iniciales) para cuantificar la calidad del manejode IVU. Tres indicadores fueron consideradoscríticos y el no cumplimiento de cualquiera de lostres hacía clasificar el encuentro como de calidadinaceptable (puntaje 0). Dos de los investigadoresrevisaron la totalidad de las historias incluidas yen conjunto asignaron puntajes de proporción decumplimiento con los 12 indicadores de calidada cada encuentro médico paciente. Finalmente,se hizo una comparación de puntajes antes ydespués de la implementación de la guía.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

86 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitarioRESULTADOSEntre el 1° de enero del 2000 y el 31 de agostodel 2001 hubo alrededor de 5.300 consultas deurgencias pediátricas; 478 tenían los diagnósticostrazadores y 128 satisficieron los criterios deinclusión: 63 antes (primer período: enero 1º– septiembre 26 del 2000) y 65 después (segundoperíodo: septiembre 27 del 2000 - agosto 31 del2001) de la implementación de la guía. La edadmediana fue 1,4 años (rango 0,14 a 5,22) y 83(65%) eran niñas. La distribución por edad y sexode los encuentros participantes en el primer y enel segundo período fueron similares. Como erade esperarse, la fiebre fue el diagnóstico trazadormás frecuentemente encontrado, seguido porIVU y pielonefritis (Tabla 1).Tabla 1. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del diagnósticomarcador de ingreso en la muestra estudiadaDiagnóstico Número PorcentajeFiebre 80 63,3Pielonefritis 11 8,6Cistitis 2 1,6IVU 28 21,9Otros 6 4,7Total 128 100Del total de 128 pacientes a los que segúndatos de anamnesis, antecedentes o examenfísico se les debió descartar IVU y se les tomóparaclínicos, se encontró que 59 (46%) tuvieronresultados sugestivos de IVU, 52 (40,6%)tuvieron resultados que descartaban IVU, y enlos restantes casos (todos ellos con fiebre comodiagnóstico trazador) no se pudo interpretar pordatos insuficientes en la historia clínica.El cumplimiento de cada encuentro con losindicadores de manejo adecuado de casos varióconsiderablemente, dependiendo del indicador. Engeneral, independientemente de si el encuentroocurrió antes o después de la implementación de laguía, la sospecha de infección urinaria, la decisiónde solicitar urocultivo y la de iniciar antibióticosfueron adecuadas en más del 90% de los casosanalizados. Por el contrario, la interpretaciónde los resultados del urianálisis y del Gram, y ladecisión de solicitar gammagrafía renal fueroninadecuadas en la mayoría de los casos. Aunquelas proporciones de decisión adecuada fuerondiscretamente mejores en el segundo período,en general fueron muy poco satisfactorias. Enlos demás marcadores de calidad se registró unincremento moderado en la proporción de decisionesapropiadas, después de la implementaciónde las guías (Tabla 2).Tabla 1. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del cumplimientocon cada uno de los 12 indicadores de calidad de manejode casos de IVUCriterio1.er períodoN (%)2.º períodoN (%)¿Se descartó IVU cuando eraapropiado?– ¿El clínico investigó IVU? 59/63 (94%) 64/65 (99%)– ¿Se solicitaron exámenes cuandoestaba indicado?61/63 (97%) 62/65 (95%)¿La recolección de la muestra deorina fue adecuada?22/27 (82%) 32/35 (94%)¿Se obtuvo un Gram en orina sincentrifugar?37/61 (61%) 54/61 (89%)¿Se interpretaron adecuadamentelos resultados?– ¿El clínico los interpretó comosugestivos de IVU?29/62 (47%) 36/62 (58%)– ¿Los resultados eran sugestivossegún la Guía?¿Se realizó urocultivo si estabaindicado y se omitió cuando nolo estaba?¿La obtención y manipulaciónde la muestra para cultivo fueronadecuadas?¿Se iniciaron antibióticos cuandoestaba indicado?¿La escogencia del antibióticoinicial fue apropiada?¿La decisión de realizar o no gammagrafíarenal fue adecuada?30/61 (49%) 29/62 (47%)59/63 (94%) 62/65 (95%)12/15 (80%) 14/15 (93%)24/24 (100%) 28/31 (90%)14/28 (50%) 29/36 (81%)12/63 (19%) 18/65 (28%)PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitario :: 87Cuando se hizo el análisis de los 12 marcadoresde calidad se identificaron 3 ítems críticos,tan importantes en la secuencia de manejoadecuado de casos que el incumplimiento decualquiera de ellos hacía identificar el casocomo inadecuadamente manejado, independientementedel cumplimiento de los otrosindicadores. Estos tres puntos críticos eran:a) no investigar infección en un sujeto en quienestaba indicado (factores de sospecha definidospor la guía); b) omitir la toma de urocultivocuando la interpretación del urianálisis y/o delGram era consistente con sospecha de IVU y,por último, c) no haber iniciado con antibióticoo no dejarlo consignado claramente en lahistoria clínica a pesar de haber diagnosticadoinfección urinaria. Dieciocho consultas (14%),tenían decisiones inadecuadas en puntos consideradoscríticos (tenían calidad inaceptable),11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el período pre y postimplementación, respectivamente.Los puntajes medianos de calidad (cuartiles1 y 3) fueron 71 (56-80) para el primerperíodo y 80 (65-82) para el segundo. Engeneral, hubo un modesto incremento en losíndices de cumplimiento con recomendacionesclaves y, en general, en el puntaje global decalidad.DISCUSIÓNLa implementación de guías de práctica clínicapor sí misma no necesariamente optimizael manejo de casos 7 . Sin embargo, no existeevidencia de buena calidad que apoye algunaestrategia específica de implementación deguías para maximizar su impacto positivo enla calidad de atención 7, 8 . La medición del desempeñoen el manejo de problemas específicos(calidad) es uno de los componentes del ciclode aseguramiento de la calidad 4 . Debería, cadavez que se hace una recomendación basada enevidencia, generarse un indicador de cumplimientocon la recomendación (evaluación deproceso según Donabedian) y, eventualmente,también un indicador (una meta cuantificable)de los cambios en el estado de salud de lospacientes que se desea inducir usando cadarecomendación (evaluación de desenlaces oresultados). En el presente estudio nos limitamosa generar y a medir indicadores de calidadpor proceso. Vimos que es un ejercicio factiblede planear y de conducir y que puede brindarinformación importante para mejorar el manejode casos, apoyándose en las recomendacionesde una guía basada en la evidencia. De hecho,la monitorización de desempeño de los clínicosmanejando la guía es un instrumento casiindispensable para planear y ejecutar accionesulteriores de aseguramiento de la calidad delmanejo de casos.El ejercicio realizado permite establecerque es factible realizar acciones de evaluaciónde calidad basada en evidencia; sin embargo,la información recolectada retrospectivamentees incompleta. En muchos casos de pobreadherencia a recomendaciones, es imposibledeterminar si el manejo fue adecuado, peropobremente documentado en la historia, o si enrealidad no se siguieron las recomendaciones.Un proceso de vigilancia prospectiva del cumplimientoserviría para tener mejor información,y, además, estimularía a los clínicos a seguir lasrecomendaciones. Es decir, la vigilancia activay prospectiva del cumplimiento con las recomendacionespodría servir para dos propósitos,medir adecuadamente la calidad y estimularel cumplimiento con las recomendaciones, esdecir, mejorar o mantener la calidad 9 .El modesto incremento en la adherencia acada una de las recomendaciones que se refierenPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

88 :: Evaluación de la calidad basada en evidencia en infección urinaria pediátrica en un hospital universitarioa aspectos clave del manejo de IVU, despuésde la implementación de la guía, sugiere que lacalidad de la atención no se optimiza solo conla implementación de una guía adecuada. Apesar del acceso a las recomendaciones de unaGBE de buena calidad, los datos muestran queel manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorioy podría mejorarse considerablemente.Nuestro estudio sugiere que la implementaciónde una guía por sí misma, podría no optimizarel manejo del problema específico. Es necesariocomplementar la implementación de guíascon estrategias que promuevan su adopción ymidan y mejoren la adherencia de los clínicosa las recomendaciones.CONCLUSIONESHubo un modesto incremento en la adherencia acada una de las recomendaciones que se refierena aspectos clave del manejo de IVU después dela implementación de la guía. Sin embargo, peseal acceso a las recomendaciones de una GBE debuena calidad, los datos muestran que el manejode casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podríamejorarse considerablemente. Estos hallazgossugieren que la implementación de una guía por símisma, podría no optimizar el manejo del problemaespecífico. Es necesario complementar la implementaciónde guías con estrategias que promuevan suadopción y midan y mejoren la adherencia de losclínicos a las recomendaciones.REFERENCIAS1. Donabedian A. Continuity and change in the quest for quality. Clinical Performance and Quality Health Care 1993; 1(1):9.2. Loegering L, Reiter RC, Gambone JC. Measuring the quality of health care. Clin Obstet Gynecol 1994; 37(1):122-136.3. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1: the definition of quality and approaches to its assessment. 1 ed. AnnArbor: Health administration press; 1980.4. Smith WR. Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behavior Chest 2000; 118(2 Suppl):8S-17S.5. Horbar JD. The Vermont Oxford Network: evidence-based quality improvement for neonatology. Pediatrics 1999; 103(1 Suppl E):350-359.6. De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la infección urinaria en niños entre 2 meses y 5 años. En: Ucrós S, Caicedo A, LlanoG, editores. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 1 ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2003:191-208.7. Gross PA, Greenfield S, Cretin S, Ferguson J, Grimshaw J, Grol R et al. Optimal methods for guideline implementation: conclusions from Leeds Castle meeting.Med Care 2001; 39(8 Suppl 2):II85-II92.8. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations)of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006; 21 Suppl 2:S14-S20.9. Evidence-based care: 4. Improving performance: how can we improve the way we manage this problem? Evidence-Based Care Resource Group.CMAJ 1994; 150(11):1793-1796.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal :: 89Quiste de quilo:otra causa de obstrucción intestinalAntonio Duque Quintero *Dr. Juan Pablo Luengas Monroy **Beatriz Arango de Samper ***RESUMENAntecedentes: Los quistes de quilo son un tipo poco común de quiste mesentérico, que afecta principalmentea los adultos.Resumen del caso: Se describe el caso de un niño de 5 meses que presenta un cuadro de obstrucción intestinal,razón por la cual, es llevado a cirugía donde se observa como causa de la oclusión una masa quística que obstruíala luz intestinal y que hizo necesaria una resección intestinal. El resultado de la anatomía patológica confirmó unquiste quiloso, entidad rara en la edad pediátrica.Conclusiones: Los quistes de quilo son infrecuentes y se han informado muy pocos casos en la población pediátrica.Palabras clave: Obstrucción intestinal; Quistes mesentéricos; Quiste de quilo.ABSTRACTBackground: Chylous cysts are a rare type of mesenteric cyst, which are seen mostly in adults.Case summary: A five-moths of age child developed intestinal obstruction. He is taken to surgery, where a cystmass that produces intestinal obstruction is found. An intestinal resection was needed. The pathology analysisconfirmed a chylous cyst, a rare condition in children.Conclusions: Chylous cysts are uncommon in children, and few cases have been informed in the literature.Key words: Bowel obstruction; Mesenteric cyst; Chylous cysts.* Profesor de Cirugía Pediátrica, Universidad de Manizales. Cirujano pediatra, Hospital Infantil de la Cruz Roja, Manizales.** Residente de cirugía pediátrica, Universidad Militar Nueva Granada.*** Patóloga, Hospital Infantil de la Cruz Roja, Manizales.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

90 :: Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinalINTRODUCCIÓNLos quistes mesentéricos son una rara entidad debaja ocurrencia. Hasta 1994 se habían descrito enla literatura solo 800 casos, con una incidenciaen niños aproximada de 1 en 20.000. Se clasificanen infecciosos y degenerativos, neoplásicos,traumáticos y embriogénicos o del desarrollo;estos últimos incluyen los entéricos, urogenitales,dermoides y linfáticos o de quilo 1, 2 . Los quistes dequilo son variantes raras de lesiones mesentéricas,y constituyen entre el 7 y 9% de los quistes mesentéricos,siendo más frecuentes en adultos; elcuadro clínico de presentación varía desde dolorabdominal postprandial hasta cuadros agudos deobstrucción intestinal 1 .En los párrafos siguientes se presentará elcaso de un lactante afectado por esta entidad y sehace una breve revisión de la condición.una dilatación marcada de vasos linfáticos y quistesque comprometían desde la submucosa hasta elmesenterio, con contenido proteináceo y presenciade histiocitos espumosos, hallazgos compatiblescon un quiste quiloso (Figura 3). La evolución delpaciente en el postoperatorio fue satisfactoria.Figura 1. Radiografía de abdomen con niveles hidroaéreosDESCRIPCIÓN DEL CASOUn paciente de 5 meses de edad se presentó concuadro clínico de tres días de evolución de vómito,inicialmente alimentario, que luego se tornóbilioso, asociado a ausencia de deposición. En elexamen físico se apreció un abdomen blando conperistaltismo presente, pero disminuido, y sin masaspalpables. La radiografía simple de abdomen mostródilatación de asas delgadas y presencia de niveleshidroaéreos, hallazgos sugestivos de obstrucciónintestinal mecánica (Figura 1). La ecografía abdominalfue reportada como sugestiva de obstrucciónintestinal sin que se apreciaran masas. Con estediagnóstico de obstrucción intestinal mecánica sedecidió practicar una laparotomía exploratoria enla que se encontró un quiste de 5 cm de diámetro,con contenido quiloso, localizado a 10 cm de launión duodeno yeyunal, que causaba compresióndel asa intestinal (Figura 2). Se practicó seguidamenteuna resección intestinal y una anastomosistermino-terminal. El informe de patología mostróFigura 2. Vista macroscópica de la pieza quirúrgicaFigura 3. Vista de la histologíaPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinal :: 91DISCUSIÓNEl mesenterio consiste en 2 hojas peritoneales que fijanlas asas del intestino a la pared posterior del abdomen.Entre estas hojas existe tejido conectivo, adiposo, vasossanguíneos y linfáticos, fibras musculares y nervios.Todas estas estructuras se consideran como posibleorigen de los tumores del mesenterio 1 .Beneviene, anatomista italiano, informó en1507 el primer caso de un quiste mesentérico enun niño de 8 años, hallado durante una autopsia.En 1842, Rokitansky documentó el primer casode quiste quiloso. Solo hasta 1880 se realizó laprimera resección exitosa de quiste mesentérico.El mesotelioma peritoneal fue descrito por primeravez en 1908 por Miller y Wynn 1 .Existen muchas clasificaciones basadas en elcontenido del quiste o en su etiología. La clasificaciónmás aceptada fue propuesta por Beahrs, que con baseen la etiología y las características clínicas divide losquistes mesentéricos en cuatro grupos: embrionarios(entre los cuales se encuentran los de quilo), traumáticos,neoplásicos e infecciosos. Esta clasificaciónexcluye los quistes mesoteliales y considera a loslinfagiomas como parte del grupo neoplásico 2 .Los quistes de quilo son infrecuentes y sehan informado muy pocos casos en la poblaciónpediátrica 1 . La acumulación de quilo en estosquistes probablemente obedece a desequilibrioen los lugares con alto flujo linfático, por lo queson más frecuentes en el yeyuno 1 . Aunque no hasido posible esclarecer la etiopatogenia de estostumores, existen varias hipótesis: a) Ruptura delos vasos linfáticos con extravasación de linfa yformación de tejido de granulación; b) Localizaciónanómala del tejido linfático sin vía de drenaje;c) Falla en la fusión de las hojas del mesenteriodurante su desarrollo; d) Trauma abdominal; y e)Degeneración linfática 1, 2 .Los síntomas varían desde cólico postprandialhasta cuadros de obstrucción intestinal agudapor compresión o vólvulos; ocasionalmente sepuede presentar ruptura del quiste que causa ascitisquilosa. La palpación de una masa abdominal esdependiente del tamaño del quiste 3, 4 .El diagnóstico clínico usualmente se confirmacon una radiografía simple del abdomen yuna ecografía abdominal. La primera suele mostrarniveles hidroaéreos si hay obstrucción intestinal 5-8 ,mientras que la ecografía evidencia el signo delnivel “líquido-líquido”, que puede ser sugestivodel quiste de quilo; sin embargo, el diagnósticodefinitivo es intraoperatorio 3 .Dentro del diagnóstico diferencial seincluyen lipomas, liposarcomas mesentéricos,tumores retroperitoneales, teratomas, tuberculosisabdominal y abscesos. El estudio anatomopatológicomacroscópico muestra quistes uniloculareso multiloculares con contenido quiloso en suinterior; microscópicamente se aprecian espaciosanastomóticos de varios tamaños, que pueden estarseparados por septos de endotelio y tejido linfático,incluso con tejido muscular y células inflamatoriasen estos septos 3 .El tratamiento consiste en la reseccióncompleta del tumor, con o sin resección intestinalde acuerdo con el compromiso del intestino; lamarsupialización está indicada cuando la extirpaciónpudiera ocasionar lesión de órganos vecinosirresecables 1 . Dentro de las alternativas quirúrgicasde manejo existentes hasta el momento se encuentrala laparoscopia 6, 7 .CONCLUSIONESLos quistes de quilo son poco frecuentes en la poblaciónpediátrica. Su patogenia es desconocida yse manifiestan de forma variada, causando desdecólico persistente hasta obstrucción intestinal. Eldiagnóstico se confirma mediante imágenes diagnósticas(radiografía y ultrasonido abdominal). Eltratamiento es la resección quirúrgica.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

92 :: Quiste de quilo: otra causa de obstrucción intestinalBIBLIOGRAFÍA1. Rivas L, Asensio J, Forno W. Quistes Mesentéricos. Cir Gen 2002;24:61-65.2. Guzmán G. Quiste de Mesenterio. Rev Gastroenterología México 2003;68:235-238.3. Simmi K Ratan, Kamal N Ratan, Seema Kapoor. Giant Chylolymphatic Cyst of the Jejunal Mesentery in a Child: Report of a Case. Surg Today2003;33:120-122.4. Yasoshima T, Mukaiya M, Hirata K, Takashima T, Kashiwagi K. A Chylous Cyst of the Mesentery: Report of a Case. Surg Today 2002;30:185-187.5. Barut I, Ridvan O, Ciris M, Akdenis Y. Intestinal Obstruction Due to a Mesenteric Cyst. Yonsei Medical Journal 2004;45:356-358.6. Dequanter D, Lefevbre J, Belva P. Mesenteric Cysts a case treated by laparoscopic and a review of the literature. Surg Endosc 2002;16:1493-1495.7. Trompetas V, Varsamidakis N. Laparoscopic Management of Mesenteric cysts. Surg Endosc 2003;17:2036.8. Kamat MM, Bahal NK, Prabhu SR, Pai MV. Multiple Chylous Cysts of Abdomen Causing Intestinal Obstruction. Journal of postgraduate medicine1992;38:206-207.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autoresGuía para autores :: 951. INTRODUCCIÓNEste documento describe las instruccionesque los autores deben seguir para la preparacióny envío de artículos a la Revista Pediatría,así como las políticas en relación con laautoría, el manejo de conflictos de interés,derechos de publicación, la protección de losderechos de los sujetos (humanos y animales)que participan en investigación biomédica yel registro de ensayos controlados. Tanto lasinstrucciones como las políticas se ajustana los “Requerimientos Uniformes para Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas”,publicados por el Comité Internacional deEditores de Revistas Médicas 1 .2. INSTRUCCIONES PARALOS AUTORESLa Revista Pediatría publica artículos originales,revisiones de temas, reportes de casosy correspondencia respecto a los artículospublicados o a temas de interés general enel campo de la investigación en pediatríaque sean pertinentes para Colombia. Se daráprioridad a la publicación de los reportes deinvestigaciones originales.Con el objeto de evitar la duplicación depublicaciones la Revista considerará únicamenteartículos que no hayan sido divulgadospreviamente, ni en parte ni en su totalidad,y que no se encuentren simultáneamente enconsideración para publicación por otrasrevistas. Esta política no impide el envíode manuscritos que hayan sido rechazadospor otras revistas ni el reporte completo deinvestigaciones que hayan sido presentadasen congresos científicos, en forma oral o decarteles, y de las cuales se haya publicado unresumen. Como se describe más adelante,en la carta que debe acompañar al manuscritose solicita al autor hacer explícito estepunto.2.1. Dirección para el envío de manuscritosy documentosLos manuscritos deben ser enviados a:EditorRevista PediatríaCorreo electrónico: revistapediatria@gmail.com(Por favor observe que no se emplea tilde oacento en la dirección electrónica).2.2. Documentos que se deben enviarLos autores interesados en someter un artículoa la Revista, deben enviar como anexosa un mensaje de correo electrónico dirigidoal Editor, todos los siguientes documentos:• El manuscrito que se somete a consideración,preparado de acuerdo conlas instrucciones que se describen másadelante.• El formato de remisión firmado por todoslos autores que someten el manuscrito enel que se especifica que su contenido no hasido publicado ni se encuentra bajo consideraciónen otra revista, que han revisadoy aprobado el manuscrito, y que están deacuerdo con someterlo a la Revista. Estedocumento también sirve para declararlos potenciales conflictos de interés y paraceder los derechos de publicación a laRevista. El Anexo 1 presenta el formatode este documento. Si por razones de ubicacióngeográfica se hace difícil que todoslos autores firmen el mismo documento sepuede aceptar el envío de formatos separadosfirmados por los diferentes autores.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

96 :: Guía para autoresEn estas circunstancias solo se consideraráel manuscrito cuando se hayan recibido lascartas de todos los autores.• Si el estudio sometido a revisión es unensayo controlado, a partir del 1º deenero del 2007 los autores deben adjuntarel número de inscripción del protocolode su ensayo en un registro de ensayoscontrolados. La sección 3.5 de este documentodescribe en mayor detalle estepunto.No se dará consideración a ningún manuscritoenviado por un medio diferente a ladirección de correo electrónico mencionadaanteriormente o que no adjunte todos losdocumentos descritos. Si por razones técnicasno es posible enviar la carta firmadapor los autores como un archivo adjunto ala dirección electrónica ya mencionada, seacepta el envío de dicho documento a travésdel siguiente fax: (571) 691 6362. Aunen este caso el manuscrito se debe recibirpor correo electrónico. Se sugiere que losautores empleen la lista de chequeo quese encuentra en el Anexo 2 para verificarque están incluyendo toda la informaciónnecesaria.La recepción de un manuscrito noimplica la obligación para su aceptación nicompromiso respecto a la fecha de publicación.Los autores deberán conservar copiasde todo el material enviado. La Revista noasume responsabilidad por material extraviadodurante el proceso de revisión o depublicación. No se devolverá ningún materiala los autores.2.3. Tipos de artículos publicadosLa Revista Pediatría publica artículos originales,revisiones de temas, reportes de casosy correspondencia respecto a los artículospublicados o a temas de interés general enel campo de investigación en pediatría quesean pertinentes para Colombia. Se daráprioridad a la publicación de los reportesde investigaciones originales. Otro tipo depublicaciones (artículos de opinión) deberánser consultados con el editor antes deenviarlos.En los párrafos que siguen a continuaciónse describen las instrucciones para lapreparación de los manuscritos. En primertérmino se presentan las instruccionesgenerales, que aplican a todos los tipos deartículos, seguidas de aquellas correspondientesa cada uno de los tipos de artículosmencionados.2.4. Instrucciones generales (para todotipo de artículos)Todos los manuscritos deberán prepararseempleando un procesador de texto, preferiblementeMicrosoft Office Word, paraimpresión en papel tamaño carta (216 x 279mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiadossin columnas. Todos los márgenes debenser de 2.5 cm. No se deben emplear sangríaspara el comienzo de nuevos párrafos.Se debe emplear doble espacio en todo elmanuscrito, incluyendo la página del título,el resumen, el texto, los agradecimientos,las referencias, las tablas individuales ylas leyendas de las figuras. Use dos doblesespacios después del título, los encabezadosy los párrafos. Todas las páginas deberán irnumeradas secuencialmente en la esquinasuperior derecha, con la página del títulocorrespondiendo a la número 1. El tipo deletra debe ser de buena calidad (se sugiereTimes New Roman o Arial) empleando fuentePEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 97de 12 caracteres por pulgada. El archivoelectrónico que contenga el artículo debedenominarse con las primeras seis palabrasdel título del manuscrito.Los manuscritos deben ensamblarse enla siguiente secuencia: 1. Página del título;2. Resumen estructurado en español; 3.Resumen estructurado en inglés; 4. Texto; 5.Agradecimientos; 6. Referencias; 7. Tablas;8. Figuras y leyendas para las figuras. Cadauna de estas secciones debe comenzar enuna página separada.Página del título. Esta página deberá incluirel título del manuscrito (conciso, peroinformativo, de no más de 80 caracteres delongitud), los nombres y apellidos de losautores seguidos de su grado académicomás alto (MD, MSc, MPH, Ph. D., etc.), losnombres de los departamentos y de las institucionesa las que se encuentran vinculadoslos autores, y de las ciudades y países dondese encuentran tales instituciones. En estapágina también se debe especificar el nombredel autor responsable de la correspondencia,indicando su dirección, teléfono, facsímil ydirección de correo electrónico.Resumen en español. Todo manuscrito (exceptolas cartas) deberá contener un resumende no más de 300 palabras. Las instruccionespara preparar los resúmenes estructuradospara cada tipo de artículo se presentan másadelante. Siguiendo al resumen y en la mismapágina se deben incluir cinco palabras claveque se utilizarán para construir el índiceanual. Se sugiere que estas correspondan alos Encabezados de Temas Médicos (MedicalSubject Heading - MeSH) de la BibliotecaNacional de Medicina de los Estados Unidos.Estos términos pueden consultarse a través deInternet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).Resumen en inglés. Todo manuscrito (exceptolas cartas) deberá contener, ademásdel resumen en español, una traducción delresumen y de las palabras clave al inglés.Agradecimientos. En esta sección los autorespueden incluir una o más mencionesrespecto a: a) el reconocimiento al apoyofinanciero o técnico recibido para la investigacióny b) las contribuciones intelectualesque requieren reconocimiento, pero que nocalifican para autoría (por ejemplo, asesoríacientífica o revisión crítica de la propuestao del manuscrito). En un párrafo separadode esta sección, los autores deben mencionarsi existen potenciales conflictos de interés,tales como relaciones con la industria (porempleo, consultorías, propiedad de acciones,honorarios o peritazgos, presentes en el autoro en sus familiares cercanos), relaciones personales,cargos académicos o institucionaleso posiciones intelectuales que puedan influiren sus juicios respecto a las conclusiones delmanuscrito.Referencias. Las referencias deben numerarsesecuencialmente de acuerdo con elorden en el que se mencionan en el texto.Identifique las referencias en el texto, lastablas y las figuras con números arábigosentre paréntesis. Emplee el estilo mencionadoabajo, que corresponde al sugeridopor la Biblioteca Nacional de Medicina delos Estados Unidos y que ha sido adoptadopor el Comité Internacional de Editoresde Revistas Médicas. Se sugiere que losautores empleen las referencias que seandirectamente relevantes para respaldar elcontenido de su manuscrito, evitando lasreferencias para hechos que son ampliamenteaceptados (por ejemplo, la hemoglobina esuna proteína transportadora de oxígeno). SiPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

98 :: Guía para autoresuna referencia tiene más de seis autores listelos primeros seis seguidos de la abreviaturaet al. Las referencias deben presentarse enel idioma original de la fuente de dondeprovienen (es decir, sin traducirlas). Lostítulos de las revistas deberán abreviarsesegún el estilo de la Biblioteca Nacionalde Medicina, que puede consultarse en lasfuentes mencionadas antes para los términosMeSH. Evite incluir en las referenciasresúmenes de trabajos presentados en congresos.Las referencias sobre manuscritosaceptados, pero aún no publicados deberándesignarse como “en prensa”. Los autoresdeben obtener permiso escrito para citar lainformación de tales publicaciones. Evitetambién citar “comunicación personal” amenos que esta provea información esencialno disponible en fuentes públicas; en estecaso se debe mencionar en el texto en paréntesisel nombre de la persona y la fecha.Los autores deberán tener copia escrita dedicha información.A continuación, se dan ejemplos de lostipos de referencias más comunes.• Artículo estándar en revistas:Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L,Hernandez H, Fukuda J, et al. The roleof pulse oximetry. Its use as an indicatorof severe respiratory disease in PeruvianChildren living at sea level. Arch PediatrAdolesc Med 1995;149:1259-63.• Organización como autor de artículos derevistas:Committee on Quality Improvement.Subcommittee on Urinary Tract Infection.American Academy of Pediatrics. Practiceparameter: the diagnosis, treatmentand evaluation of the initial urinary tractinfection in febrile infants and young children.Pediatrics 1999;103:843-52.• Libro completo:Thomasma DC, Kushner T, editores. Birthto death. 1ra ed. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 1996.• Capítulo en un libro:Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as researchsubjects. En: Thomasma DC, Kushner T,editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge:Cambridge University Press; 1966. P. 259-69.• Reporte científico o técnico:Programme for the Control of Acute RespiratoryInfections. Oxygen therapy for acuterespiratory infections in young children indeveloping countries. Geneva: World HealthOrganization, 1993. WHO/ARI/93.28.• Documento en Internet:International Committee of Medical JournalEditors. Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals: writingand editing for biomedical publication.http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta:12 de mayo del 2006).Para información sobre la forma correctade citar otras fuentes (artículos sinautor, artículos en suplementos o en partes,retracciones, reportes de conferencias, disertaciones,artículos de periódicos, mapas,diccionarios o material electrónico) se puedeconsultar los “Requerimientos Uniformespara Manuscritos Sometidos a RevistasBiomédicas” mencionados previamente.Tablas. Cada tabla debe imprimirse a dobleespacio en una página separada. Las tablasdeben numerarse secuencialmente en elorden en que se citan en el texto y cada unadebe tener un título breve centrado en laPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 99parte superior. El nombre de la tabla debeubicarse en la parte superior de la misma.Nombre cada columna de la tabla con unencabezado breve o con una abreviatura.No separe las columnas con líneas verticalesen el cuerpo de la tabla. Ubique todas lasexplicaciones como notas al pie de la tabla,no en el encabezado. Explique en las notasal pie de la tabla todas las abreviaturas ylos símbolos utilizados. Para las notas al pieutilice los siguientes símbolos en secuencia:*, †, ‡, §, , **, ††, ‡‡, etc. Verifique quese menciona cada tabla en el texto.Figuras. Las figuras deben ser numeradasconsecutivamente de acuerdo con el ordenen el que se mencionan en el texto. Si lafigura ha sido publicada previamente se debeanexar el permiso escrito del dueño de losderechos editoriales para la reproducción.Las figuras deberán ser elaboradas a través deprogramas adecuados para el efecto (PowerPoint y similares) o de programas de análisisestadístico. Si se emplean figuras dibujadasprofesionalmente o fotografías, se debenconvertir a un formato electrónico apropiadopara su envío con el manuscrito a través decorreo electrónico. Para evitar que el envío dearchivos muy voluminosos (que a veces entorpecenla comunicación a través de correoelectrónico) impida el envío del manuscrito,se recomienda a los autores que las figurasdel primer manuscrito se salven en formatosque ocupen el menor espacio. En caso deaceptar dicho manuscrito se podrán enviarposteriormente figuras de mejor calidad.Las letras, números y símbolos empleadosen las figuras deberán ser suficientementeclaros para que sean legibles aun en caso dereducción del tamaño de la figura durante lapublicación. Las leyendas deberán escribirseen la parte inmediatamente inferior a cadafigura, a doble espacio.Abreviaturas y símbolos. Utilice solo lasabreviaturas aceptadas y reconocidas. Eviteemplearlas en el título o en el resumen.El término completo deberá preceder a laabreviatura entre paréntesis la primera vezque esta se utiliza en el texto, a menos quecorresponda a una unidad estándar de medida.Unidades de medida. Las medidas de talla,peso, volumen y temperatura deberán reportarseen unidades del sistema métrico yen grados Celsius. La presión arterial debereportarse en milímetros de mercurio. Todaslas medidas hematológicas y químicas debenreportarse empleando el sistema métrico delSistema Internacional de Unidades (SI).2.5. Instrucciones específicas para artículosque describen investigación originalCorresponden a manuscritos que presentan,de manera detallada, los resultados originalesde proyectos de investigación terminados.Además de los estudios epidemiológicos yde los ensayos controlados, dentro de estacategoría también se incluyen las revisionessistemáticas (con o sin meta-análisis) de laliteratura, las guías de práctica clínica, lasevaluaciones económicas, los estudios queemplean técnicas cualitativas y las seriesde casos (definidas arbitrariamente comoel reporte de más de 10 casos de interés).Se recomienda de manera muy especialque al preparar el manuscrito de una investigaciónoriginal los autores adhieran alo recomendado internacionalmente paraensayos controlados aleatorios (DeclaraciónCONSORT) 2 , para estudios observacionalesanalíticos (cohortes, casos y controles, cortePEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

100 :: Guía para autorestransversal, Declaración STROBE) 3 , para estudiosde pruebas diagnósticas (DeclaraciónSTARD) 4 o para revisiones sistemáticas dela literatura (Declaración QUÓRUM) 5 .La longitud máxima de los artículos originales,incluyendo las tablas, las figuras (máximoseis, entre tablas y figuras) y las referenciasserá de 4.000 palabras. Además de las instruccionesgenerales ya descritas (Sección2.4) estos manuscritos deben acogerse a lasindicaciones que siguen:Resumen. Los resúmenes de los manuscritosque reporten resultados de investigacionesserán preparados en formato estructuradode acuerdo con las siguientes secciones:Antecedentes; Objetivos; Métodos (diseño,población y muestra, variables, análisis);Resultados; Conclusiones.Texto. La cuarta sección del manuscrito(luego de la página con el título y de losresúmenes en español e inglés) correspondeal texto del mismo. Para las publicacionesque reportan resultados de investigacionesoriginales el texto debe dividirse en Introducción,Métodos, Resultados, Discusión yConclusiones.• La sección de Introducción resume lasbases racionales para el estudio y estableceel o los objetivos de la investigación. Sedeben mencionar solo las referencias pertinentes,sin incluir datos o conclusionesdel trabajo que se reporta.• La sección de Métodos describe la metodologíautilizada en la investigación.Debe prepararse teniendo en cuentaque lo que se busca es describir, de formatan concisa como sea posible, todos losdetalles del trabajo como para permitirsu duplicación por los lectores. Debe, portanto, mencionarse el diseño del estudio,la ubicación geográfica y temporal de lainvestigación, las características y losmecanismos de selección de la población,las intervenciones que se emplearon (si lashubo), la definición de las principales variablesdel estudio, los métodos utilizadospara medirlas y las técnicas estadísticaspara resumir y analizar la información.Si se emplean técnicas establecidas no esnecesario describirlas totalmente, bastanlas referencias correspondientes. Se debenmencionar los equipos utilizados con elnombre del fabricante y su dirección entreparéntesis. Si se emplean medicamentos,estos se deben identificar precisamenteempleando sus nombres genéricos, lasdosis y las rutas de administración.• Los Resultados deben presentarse en unasecuencia lógica en el texto, comenzandocon lo más general y siguiendo con lomás específico, y ordenándolos según lasecuencia de los objetivos de la investigación.No se deben repetir en el textolos datos que aparecen en las tablas o lasfiguras.• La Discusión hace énfasis en los aspectosmás novedosos e importantes de la investigación,pero sin repetir la informaciónpresentada en las secciones precedentes.Esta sección también debe discutir lasprincipales fortalezas y debilidades deltrabajo, mencionando el efecto que estasúltimas pueden tener sobre los resultados,así como la comparación de los hallazgoscon los de investigaciones similares, explorandolas razones para las semejanzasy las diferencias. Por último, los autoresdeben mencionar las implicaciones que sushallazgos pueden tener para la práctica ypara la investigación futura.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 101• Las Conclusiones se presentan de manerabreve y en concordancia con los objetivos,evitando extrapolaciones que no tienen soporteen los datos del estudio. Se deben evitarconclusiones sobre beneficios económicosa menos que el manuscrito incluya datos yanálisis económicos formales. Igualmente, sedebe evitar emitir conclusiones definitivascuando se reportan los hallazgos preliminaresde una investigación. Se pueden mencionarlas nuevas hipótesis de investigación que sederivan de los datos siempre y cuando se lesidentifique claramente como tales. Cuandosea apropiado se pueden incluir recomendaciones.2.6. Instrucciones específicas para lasrevisiones de temasCorresponden a manuscritos que presentanuna revisión crítica de la literatura sobre unacondición clínica, una intervención preventivao terapéutica, o un procedimiento diagnóstico.La Revista dará prioridad a la revisión de temaque haga un resumen actualizado y crítico dela literatura respecto a una condición o tópicoque el pediatra general encuentra a menudo.Son de mayor interés aquellas revisiones queabordan temas de actualidad, que correspondena condiciones con altos costos en término depronóstico clínico o de consumo de recursos,o que son motivo de controversias científicas.La longitud máxima de los artículos originales,incluyendo las tablas, las figuras (máximoseis, entre tablas y figuras) y las referencias seráde 4.000 palabras. Además de las instruccionesgenerales ya descritas (Sección 2.4.), estosmanuscritos deben acogerse a las indicacionesque siguen:Resumen. Los resúmenes de los manuscritosque reporten revisiones de tema seránpreparados en formato estructurado de acuerdocon las siguientes secciones: Antecedentes;Tema; Conclusiones.Texto. La cuarta sección del manuscrito (luegode la página con el título y de los resúmenes enespañol e inglés) corresponde al texto del mismo.Para las publicaciones que reportan revisiones detemas el texto debe dividirse en: Introducción,Desarrollo del tema y Conclusiones.• La sección de Introducción resume lasbases racionales y el o los objetivos de larevisión.• El Desarrollo del tema debe presentar en unasecuencia lógica el tema que se ha revisado,comenzando con lo más general y siguiendocon lo más específico, y ordenándolos segúnla secuencia de los objetivos de la revisión.Es necesario que todas las afirmaciones serespalden por las referencias bibliográficaspertinentes, y que la cita de la literatura nose limite a su enumeración, sino a la evaluacióncrítica de sus aportes y limitaciones.No se deben repetir en el texto los datos queaparecen en las tablas o las figuras.• Las Conclusiones se presentan de manerabreve y en concordancia con los objetivos,evitando extrapolaciones que no tienensoporte en la literatura revisada. Se puedenmencionar los vacíos de conocimiento que sehacen evidentes al revisar el tema. Cuandosea apropiado se pueden incluir recomendaciones.2.7. Instrucciones específicas para reportesde casosCorresponden a manuscritos que reportanuno o varios (hasta 10) casos y que hacenuna corta revisión de la literatura sobre dichacondición clínica. La Revista dará prioridadPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

102 :: Guía para autoresal reporte de caso/s que correspondan a unacondición no muy rara (es decir, que unpediatra general pueda encontrar), que amenudo no se detecta de manera oportuna,que tiene consecuencias serias si no se detectay en la que este reporte puede contribuir aprevenir la no detección de futuros casos.El caso deberá ser suficientemente complejocomo para plantear asuntos de interés clínico,diagnóstico, terapéutico o de investigación,pero no tan raro como para no atraer alos lectores de la revista. Se desalienta laremisión de reportes de caso/s cuyos retardosdiagnósticos no tengan consecuenciasclínicas significativas o que tengan carácter“acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas ynosotros las enderezamos”).La longitud máxima de los reportesde caso, incluyendo las tablas, las figuras(máximo tres, entre tablas y figuras) y lasreferencias (máximo 15), será de 1.500 palabras.Además de las instrucciones generalesya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritosdeben acogerse a las indicaciones quesiguen:Resumen. Los resúmenes de los manuscritosque reporten uno o varios casos serán preparadosen formato estructurado de acuerdocon las siguientes secciones: Antecedentes;Resumen del caso; Conclusiones.Texto. La cuarta sección del manuscrito(luego de la página con el título y de losresúmenes en español e inglés) correspondeal texto del mismo. Para las publicacionesque reportan revisiones de temas, el textodebe dividirse en: Introducción, Descripcióndel caso, Discusión y Conclusiones.• La sección de Introducción resume lasbases racionales y el o los objetivos delreporte del caso.• La Descripción del caso debe presentaren una secuencia lógica la presentacióninicial del caso, los antecedentes que seanrelevantes, su progresión, el manejo dadoy el desenlace. No se deben repetir en eltexto los datos que aparecen en las tablaso las figuras.• La Discusión hace énfasis en los aspectosmás llamativos del caso, comparándolocon lo descrito para la misma condiciónen la literatura. Se debe hacer énfasis encuán común es la condición, qué tan amenudo pasa inadvertida, las consecuenciasde que pase inadvertida y en cómo elreporte reduce la probabilidad de perdernuevos casos.• Las Conclusiones presentan, de manerabreve y en concordancia con los objetivos,las principales enseñanzas que deja el caso,evitando extrapolaciones que no tienensoporte en los datos del reporte.2.8. Instrucciones específicas para cartasal editorCorresponden a manuscritos que presentanla opinión de los autores respecto a un artículopublicado previamente en la Revista,o a un tema de interés para la pediatría enel ámbito nacional o internacional.La longitud máxima de las cartas aleditor, incluyendo las tablas, las figuras(máximo una, entre tablas y figuras) y lasreferencias (máximo 5), será de 800 palabras.Las cartas no tienen resumen.3. POLÍTICAS DE LA REVISTA3.1. AutoríaTodas las personas designadas como autoresdeberán calificar para ello. Se consideraPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 103que cada autor debe haber participadosuficientemente en el trabajo para asumirresponsabilidad pública por el contenidode lo publicado. La Revista adopta lasrecomendaciones del Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas, queestablecen que la autoría se basa en: 1.Contribuir sustancialmente a la concepcióny diseño del estudio, la recolección de losdatos o el análisis y la interpretación delos mismos; 2. Redactar el manuscrito orevisarlo críticamente en aspectos de contenidointelectual; y 3. Aprobar la versiónfinal del manuscrito. Los autores debenllenar las tres condiciones. La participaciónlimitada a la búsqueda de la financiación,la recolección de la información o la supervisióndel grupo de investigación nojustifica autoría.El orden de los autores deberá establecersemediante una decisión conjuntade todos los coautores.3.2. Conflictos de interésExisten conflictos de interés cuando unautor, un revisor o un editor (o las institucionesa las que estén afiliados) tienenrelaciones económicas o personales queinfluyen inadecuadamente (sesgan) susjuicios o acciones. En otras palabras, hayun conflicto de interés cuando el juicioprofesional respecto a un interés primario(el bienestar de un paciente o la validez deuna investigación) puede verse influenciadopor un interés secundario (un beneficioeconómico o una rivalidad personal, porejemplo).Las relaciones económicas o personalesvarían desde aquellas con impacto nosignificativo hasta otras con gran potencialde influencia; por otra parte, no todas lasrelaciones constituyen conflictos de interés.El potencial para conflictos de interéspuede existir independientemente de queel individuo en cuestión crea que la relaciónpuede afectar su juicio. Las relacionesde carácter financiero (empleo, pago desalarios u honorarios, poseer acciones debolsa) constituyen los conflictos de interésmás fácilmente identificables. Sin embargo,pueden existir conflictos de interés debidoa relaciones interpersonales, competenciaacadémica o pasión intelectual.Los conflictos de interés son prácticamenteinevitables, por lo que la Revistano aspira a eliminarlos. Sin embargo, esimportante advertir a sus lectores sobrecualquier conflicto potencial en un artículopublicado. En muy raras ocasionesun conflicto de interés puede descalificara un autor para publicar su estudio en laRevista. Más a menudo la Revista declararála existencia de un posible conflicto relacionadocon una publicación.En consecuencia, todos los involucradosen el proceso de edición deben hacerexplícitas todas las relaciones que puedanser origen potencial de conflictos de interés.Los autores de cualquier manuscrito sometidoa la Revista deben hacer explícitos porescrito sus potenciales conflictos de interésdiligenciando el formato correspondiente(Anexo 1). Esta información será publicadapor el editor al final de cada artículo,inmediatamente después de la sección deagradecimientos.3.3. Derechos de publicaciónAntes de la publicación de un manuscritoen la Revista Pediatría los autores debenPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

104 :: Guía para autoresfirmar un acuerdo cediendo los derechosde publicación de dicho artículo (Anexo1). Los autores podrán emplear su propiomaterial en otras publicaciones si se reconoceque la Revista fue el sitio de publicaciónoriginal. Por otra parte, los editoresy la Sociedad Colombiana de Pediatría noaceptan ninguna responsabilidad por lasopiniones o los juicios de los autores ensus contribuciones.Si el autor o terceras partes estáninteresados en ello, se puede gestionar laproducción de reimpresos. Si ello es así,los costos por concepto de los reimpresosdeberán ser cubiertos por el autor o por laparte interesada, no por la Revista.En circunstancias especiales, la Revistapuede considerar la inclusión de artículospublicados previamente en otras revistas omedios. Esto se permitirá cuando se considereque el tema es de especial interés parasus lectores, cuando la fuente de publicaciónoriginal sea de difícil acceso o cuando el idiomade publicación original impida que los lectorescolombianos conozcan el material. En estascircunstancias, el autor deberá obtener porescrito la autorización del editor original. Dela misma forma, la Revista podrá considerarsolicitudes para la publicación subsecuentede artículos publicados en ella. Para ello esnecesario que los autores y el medio de publicaciónhagan explícito que el material sehabía publicado antes en la Revista.3.4. Protección de los derechos de los sujetosque participan en la investigaciónLos autores deberán mencionar en sumanuscrito que un Comité de Ética enInvestigaciones aprobó el estudio quese pretende publicar, así como que se haobtenido consentimiento informado delos sujetos para su participación (si esteaplica). Se sugiere que los autores siganlas recomendaciones de la Declaración deHelsinki 6 , del Consejo de OrganizacionesInternacionales de Ciencias Médicas 7 ydel Ministerio de la Protección Social 8 , alrespecto. Adicionalmente, se deben tomarprecauciones para garantizar el derecho delos participantes a la confidencialidad, evitandoincluir en sus manuscritos cualquierinformación que permita su identificaciónen el texto, las tablas y las figuras.3.5. Registro de ensayos controladosLa Revista considera que es importantecontribuir al fortalecimiento de los registrosde ensayos controlados. Para el efecto, sedefine un ensayo controlado como cualquierproyecto de investigación que de manera“prospectiva” asigna sujetos humanos auna intervención de estudio y a otra decontrol, con el objeto de establecer siexiste una relación causa-efecto entre laintervención y un desenlace en salud. Lasintervenciones incluyen medicamentos,procedimientos quirúrgicos, dispositivos,terapias comportamentales, y similares.La Revista adhiere a la sugerenciadel Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas de exigir, como requisitoinsalvable para la publicación de un ensayocontrolado, que el estudio haya sido inscritopreviamente en un registro. Esta políticase implementará a partir del 1º de enerodel 2007. Las características mínimas quedebe cumplir un registro para ser aceptablese pueden consultar en el sitio en Internetdel Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas 1 .PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 105ANEXO 1Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interésy Derechos de PublicaciónCada autor debe leer y firmar: 1. La declaración de las responsabilidades como autor; 2. La declaración deconflictos de interés, y 3. La transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtenercopias de este documento para distribuir entre los coautores para sus firmas. Por favor envíe todas las copiascomo anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@gmail.com) o al fax: (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscritoen tanto la Revista no reciba este documento de todos los autores del mismo.Título del manuscrito:Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):1. Responsabilidad como autor. Como coautor del manuscrito de la referencia certifico que:a) Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancialdel mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría enotro lugar.b) Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1. Contribuí sustancialmente a la concepcióny diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos;2. Redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3.Aprobé la versión final del manuscrito.2. Declaración de conflictos de interés. A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen,hago explícitos mis posibles conflictos de interés:a) En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de losresultados de este artículo (marque con X la respuesta):•Patrocinio para asistir a un evento científico: Sí [ ] No [ ]•Honorarios como conferencista: Sí [ ] No [ ]•Honorarios por una actividad educativa: Sí [ ]No [ ]•Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Sí [ ]No [ ]•Honorarios por consultorías o asesorías: Sí [ ]No [ ]b) En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar delos resultados de este artículo: Sí [ ]No [ ]PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

106 :: Guía para autoresc) Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de esteartículo: Sí [ ]No [ ]d) Soy autor o coautor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de este artículo(en caso afirmativo especifique): Sí [ ]No [ ]e) En consecuencia (marque con X la opción que sea apropiada):[ ] Declaro que no tengo conflicto de interés.[ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial:Si usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarloen su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir:• He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos.• He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferenciasy actividades educativas en las que he participado.• Soy coautor de un artículo al que se hace referencia en este estudio.3. Transferencia de los derechos de publicación. Como coautor del manuscrito de la referenciadeclaro que transfiero los derechos de publicación del mismo a la Revista Pediatría de la SociedadColombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista.Nombre Firma FechaPEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

Guía para autores :: 107ANEXO 2Lista de chequeoAntes de remitir el manuscrito, el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista dechequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigidoa: revistapediatria@gmail.com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar porfax ((571) 691 63 62), es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interésy Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tantola Revista no reciba toda la documentación.[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:• Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autorencargado de la correspondencia).• Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave.• Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave.• Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo.• Agradecimientos.• Referencias (precisión, estilo y numeración correctos).• Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas alpie).• Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado).[ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechosde Publicación” firmado por todos los autores.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006

108 :: Guía para autoresANEXO 3Carta de remisiónTodo manuscrito debe venir acompañado por una carta firmada por el autor principal en la que seespecifique claramente que el material no ha sido publicado ni que se encuentra siendo consideradopara publicación por otra revista, y que el manuscrito ha sido revisado por todos los autores.En esta carta también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia,indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de mayo del 2006).2. David Moher, MSc; Kenneth F Schulz, PhD; Douglas G Altman, DSC,for the CONSORT Group. Revised recommendations for improving the quality of reports ofparallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta:22 de mayo del 2006).3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology.http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006).4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studieson diagnostic accuracy. http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta:22 de mayo del 2006).5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM Group. Improvingthe quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUORUMStatement. Lancet 1999;354:1896-900.6. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006).7. Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines forbiomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm (Fecha de consulta: 22 de mayo del 2006).8. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993.PEDIATRÍA - VOL 41 No. 2 - 2006