Hipertrofia ventricular izquierda y PA - Piskorz.pdf - Insuficiencia ...

INSUFICIENCIA CARDIACAVol. 5, Nº 1, 2010IntroducciónEn los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricularizquierda, la mortalidad por todas las causas, la incidenciade muerte cardiovascular y la frecuencia de eventos cardiovasculares,en general, es significativamente mayor queen aquellos sujetos hipertensos que no tienen hipertrofiaventricular izquierda 1 . Por otra parte, en el estudio PIUMA(Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale)se observó que aquellos sujetos hipertensos con hipertrofiaventricular izquierda en los cuales la misma regresaba aparámetros normales con el tratamiento, tenían menorincidencia de eventos, y la sobrevida libre de eventos erasignificativamente mayor que en quienes no regresaba 2 . Estasobservaciones fueron confirmadas por el estudio HOPE(Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ya que enun análisis retrospectivo, los pacientes fueron divididos endos grupos, uno en el que la hipertrofia ventricular izquierdano progresó o revirtió, y el otro, en el cual la hipertrofiaventricular izquierda persistió o se desarrolló de novo; elpunto final primario y la incidencia de insuficiencia cardíacafueron significativamente menores en quienes la hipertrofiano progresó o inclusive revirtió 3 . Sin embargo, en el estudioLIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction Study),se pudo observar que a pesar de un tratamiento estricto, comoes en general en un protocolo de investigaciones, con lasimplicancias clínicas que ello tiene en términos de alcanzarlos objetivos terapéuticos, muy diferente de lo que ocurreen la práctica médica habitual, sólo el 50% de los pacienteshipertensos con hipertrofia ventricular izquierda habíanlogrado tener un ventrículo con geometría normal al añode tratamiento, y el 64% a los dos años, persistiendo con lamisma el 30% de los que inicialmente tenían hipertrofia detipo excéntrica y el 2% de los que presentaban hipertrofiaconcéntrica 4 . En este contexto, en pacientes hipertensos, otrasvariables además de la hipertensión arterial y su tratamientoparecen afectar la regresión de la hipertrofia ventricularizquierda. En un estudio epidemiológico, se pudo observarque en los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricularizquierda y síndrome metabólico, la regresión del índice demasa ventricular izquierda era significativamente menorque en quienes no eran portadores de síndrome metabólico,a pesar de que no se observaron diferencias significativas enlos niveles basales de presión arterial y los alcanzados con eltratamiento, ya que luego de 1 año de seguimiento el índicede masa ventricular izquierda se había reducido 8,5 g/m 2 enausencia de síndrome metabólico y 1,2 g/m 2 en su presencia 5 .En un grupo de 102 pacientes hipertensos con hipertrofiaventricular izquierda, de los cuales 66 tenían obesidad central,caracterizada por un perímetro de cintura incrementadorespecto de los valores normales, se pudo observar que luegode casi 7 años de seguimiento, el índice de masa corporalno se había modificado sensiblemente, las cifras de presiónarterial se habían reducido en forma muy significativa, tantodesde el punto de vista estadístico como desde el clínico, peroel índice de masa ventricular izquierda sólo se redujo en lospacientes sin evidencias de obesidad central: 18,5 g/m 2 vs4,3 g/m 2 6 . Estos estudios observacionales plantean dudas13 D Piskorz y A TommasiHipertrofia ventricular izquierda y descenso presión arterialacerca del impacto real del descenso de las cifras de presiónarterial en la regresión del daño en órgano blanco en pacienteshipertensos. El objetivo del presente estudio es determinar elefecto que se obtiene con el descenso de la presión arterial enpacientes hipertensos arteriales sobre la hipertrofia ventricularizquierda en un consultorio especializado.Material y métodosLos criterios de inclusión fueron:1. Pacientes hipertensos arteriales de más de 18 años deedad de ambos sexos.2. Inicio de tratamiento de hipertensión arterial y mantenimientosin interrupciones por al menos 1 año.3. Ecocardiograma basal y luego de al menos 1 año conmediciones de índice de masa ventricular izquierda.4. Medición de presión arterial al inicio del estudio y luegode al menos 1 año de seguimiento.5. Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en elecocardiograma inicial.Los criterios de exclusión fueron patologías cardiovasculareso clínicas que pudieran impactar sobre el desarrollo de hipertrofiaventricular izquierda en pacientes hipertensos arterialestales como: valvulopatía aórtica, cardiopatía isquémica oinsuficiencia renal.La presión arterial fue medida en el brazo dominante, enposición sentada, siguiendo las recomendaciones de lasnormativas internacionales y nacionales 7,8 . Se promediaronal menos dos mediciones de presión arterial efectuadas en lavisita previa a la realización del ecocardiograma, y al menosdos mediciones en la visita posterior de efectuado el mismo.El ecocardiograma se realizó con un equipo General ElectricSystem Five, siguiendo las normativas de la Asociación Americanade Ecocardiografía, y se calculó el índice de masa ventricularizquierda según la fórmula de Devereux y el índice deexcentricidad; se consideró hipertrofia ventricular izquierdaun índice de masa ventricular izquierda mayor a 110 gramos/m 2 en la mujer y mayor a 125 gramos/m 2 en el hombre 9-11 .Los pacientes fueron divididos en dos grupos: 1) presiónarterial controlada: presión arterial al final del seguimientomenor a 140 - 90 mm Hg o menor a 130 - 80 mm Hg enpacientes de alto riesgo, diabéticos, nefrópatas o portadoresde cardiopatía isquémica; 2) presión arterial no controlada:presión arterial al final del seguimiento por encima de lascifras enunciadas. Para el análisis estadístico las variablescontinuas se informan como promedios con sus respectivosdesvíos standard, las variables discretas en valores absolutosy porcentajes, y se aplicó test t de Students, considerándosesignificación estadística un valor de p < 0,05; y se calculó elriesgo debido y el intervalo de confianza de 95%.ResultadosSe incluyeron 77 pacientes consecutivos, de ellos 41pacientes pertenecían al grupo 1 (53,3%) y 36 pacientesal grupo 2 (46,7%), los cuales tuvieron un seguimiento

INSUFICIENCIA CARDIACAVol. 5, Nº 1, 201014 D Piskorz y A TommasiHipertrofia ventricular izquierda y descenso presión arterialGráfico 1. Niveles de presión arterial sistólica y diastólica inicial y final de los pacientessegún pertenecieran a los grupos de objetivos de presión arterial alcanzada o no.Gráfico 2. Niveles de índice de masa ventricular izquierda inicial y final de los pacientessegún pertenecieran a los grupos de objetivos de presión arterial alcanzada o no.de 794 ± 85 días. La edad media de la muestra fue 56,3 ±12 años, habiéndose incluido 41 pacientes de sexo masculino(53,3%); el índice de masa corporal promedio fue29,5 ± 6 kg/m 2 ; 7 pacientes (9,1%) tenían antecedentesde diabetes tipo 2; 12 pacientes (15,6%) eran dislipidémicos,y 19 pacientes (26,7%) fumadores activos. No sedetectaron diferencias estadísticamente significativas enlas características basales de los grupos 1 y 2, excepto parael antecedente de diabetes tipo 2, que estuvo presente en1 paciente del grupo 1 (2,4%) y en 6 pacientes del grupo2 (16,7%) (p < 0,0025) (Tabla 1). Lospacientes del grupo 1 recibían en laprimera consulta 0,83 ± 0,92 drogas,mientras que los pacientes del grupo 2recibían 1,03 ± 0,83 drogas. Los diuréticostiazídicos estuvieron indicadosen 12,2% de los pacientes del grupo 1y 13,9% de los pacientes del grupo 2(p=NS ); los bloqueantes de los canalesde calcio no dihidropiridónicos en2,4% de los pacientes y 5,6% de lospacientes, respectivamente (p=NS);los bloqueantes de los canales decalcio dihidropiridínicos en 2,4% delos pacientes del grupo 1 y 16,7% delos pacientes del grupo 2 (p < 0,025);estaban recibiendo beta bloqueantes17,1% de los pacientes del grupo 1y 27,8% de los pacientes del grupo2 (p=NS); recibían antagonistas delos receptores de angiotensina 14,6%de pacientes del grupo 1 y 11,1% depacientes del grupo 2 (p=NS); y finalmente,se administraban inhibidoresde la enzima conversora de angiotensinaal 34,2% de los pacientes en elgrupo 1 y al 30,6% de los pacientesen el grupo 2 (p=NS). En el Gráfico1 se pueden observar los niveles depresión arterial sistólica y diastólicade los pacientes según pertenecierana los grupos de objetivos de presiónarterial alcanzada o no. El descenso dela presión arterial sistólica en el grupo1 fue 24,8 ± 28,7 mm Hg (p < 0,01vs basal), y 5,6 mm Hg en el grupo 2(p=NS vs basal) (p < 0,0005 entre losgrupos); por otra parte, el descenso dela presión arterial diastólica fue 16,6 ±14,7 mm Hg en el grupo 1 (p < 0,002vs basal) y 10,8 ± 14,7 mm Hg en elgrupo 2 (p < 0,02 vs basal) (p=NSentre los grupos). En el seguimientolos pacientes del grupo 1 recibían 1,71± 0,98 drogas y los del grupo 2 1,97± 0,85 drogas (p=NS). En la Tabla 2se muestran las drogas que recibíanambos grupos de pacientes, y se puedeobservar que sólo se detectaron diferenciasestadísticamente significativasen la indicación de bloqueantes de loscanales de calcio dihidropiridínicos:4,9% en los pacientes del grupo 1 y

INSUFICIENCIA CARDIACAVol. 5, Nº 1, 201015 D Piskorz y A TommasiHipertrofia ventricular izquierda y descenso presión arterialTabla 1. Características basales de la muestra en estudio y de los grupos según la presión arterial estuviera o no controladaTotal PA controlada PA no controlada Valoe de pSexo masculino 41 p - 53,3% 21 p - 51,2% 20 p - 55,6% NSEdad Media (años) 56,3 ± 12 57,7 ± 11,6 54,7 ± 12,4 NSPeso (Kg) 83,9 ± 17,1 79,9 ± 15,9 88,8 ± 17,5 NSAltura (mts) 1,68 ± 0,09 1,68 ± 0,09 1,69 ± 0,1 NSI. Masa corporal (Kg/m 2 ) 29,5 ± 6 28,2 ± 5,1 31,1 ± 6,7 NSDiabetes Tipo 2 7 p - 9,1% 1 p - 2,4% 6 p - 16,7% 0,025Dislipidemia 12 p - 15,6% 7 p - 17,1% 5 p - 13,8% NSTabaquismo 19 p - 26,7% 8 p - 19,5% 11 p - 30,6% NSExtabaquismo 25 p - 32,5% 15 p 36,6% 10 p - 27,8% NS25% en los pacientes del grupo 2 (p < 0,0125). En elgrupo 1, el índice de masa ventricular izquierda se redujoen 25,6 ± 31,1 gramos/m 2 luego de más de dos años deseguimiento (p < 0,01 vs basal), y 16,3 ± 37,1 gramos/m 2en el grupo 2 (p=NS vs basal) (Gráfico 2). Sin embargo,sólo 26 pacientes (63,4%) del grupo 1 habían logradonormalizar el índice de masa ventricular izquierda; y porotra parte, 18 pacientes (50%) del grupo con objetivosde presión arterial no alcanzados habían normalizado suíndice de masa ventricular izquierda (riesgo debido 0,58;intervalo de confianza de 95% 0,24 - 1,43).DiscusiónEn el presente trabajo, se pudo observar que en un grupode pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular, seguidosdurante aproximadamente 2 años, el tratamientoantihipertensivo no logró la regresión del daño en órganoblanco en una tercera parte de los casos, a pesar de que eldescenso de las cifras de presión arterial fue significativodesde el punto de vista estadístico, y relevante desde elclínico. Por otra parte, en la mitad de los pacientes hipertensoscon hipertrofia ventricular izquierda en los que nose alcanzaron las metas terapéuticas de presión arterial,el índice de masa ventricular izquierda se redujo a valoresnormales. Estos hallazgos permiten inferir que no sólolos valores de presión arterial logrados con el tratamientodeterminan la regresión del daño en órgano blanco. Lospacientes que no alcanzaron los objetivos terapéuticos enhipertensión arterial fueron más frecuentemente diabéticostipo 2, y aunque sin alcanzar significación estadística, demayor peso e índice de masa corporal, por lo que característicasfenotípicas de los sujetos podrían influenciar enlos resultados obtenidos.La hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensosno se desarrolla exclusivamente como respuestaa las cargas hemodinámicas que genera esta afección, yTabla 2. Drogas que recibían ambos grupos de pacientes en elfinal del seguimientoPA controlada PA no controlada Valor de pDiuréticos tiazídicos 18 p - 43,9% 14 p - 38,9% NSBloq cálcicos no DHP 2 p - 4,9% 3 p - 8,3% NSBloq cálcicos DHP 2 p - 4,9% 9 p - 25% 0,0125Betabloqueantes 14 p - 34,2% 15 p 41,7% NSARA 2 11 p - 26,8% 12 p - 33,3% NSIECA 18 p - 43,9% 19 p - 52,8% NSpor otra parte, el tipo de carga que produce la hipertensiónarterial no necesariamente es la misma en todos lospacientes. En este contexto, en un grupo de 201 pacienteshipertensos, de los cuales aproximadamente el 20% presentabauna hipertrofia ventricular izquierda caracterizadacomo inapropiada, se pudo observar que estos pacientestenían una presión de pulso significativamente mayor quelos pacientes que no desarrollaron hipertrofia ventricularizquierda, o que los que si lo hicieron pero ella fue del tipoapropiado. Está claramente establecido que una presiónde pulso aumentada expresa la pérdida de las propiedadesviscoelásticas de las grandes arterias centrales, es decir:aorta torácica, arterias del cuello y aorta abdominal, loque se refleja en un aumento de la velocidad de la ondade pulso, de la velocidad de la onda refleja, y por ende, dela postcarga del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, en estemodelo hemodinámico, además del trabajo impuesto porla hipertensión en sí misma, se agrega el producido porel deterioro de la complacencia arterial, y esto genera unahipertrofia ventricular izquierda mayor que la esperablepara la carga de trabajo del ventrículo izquierdo, y éste es,probablemente, uno de los motivos que explica por quéen pacientes con hipertrofia ventricular izquierda inapropiadaes más difícil lograr la regresión del daño en órganoblanco 12-14 . Siguiendo con esta línea de análisis, el estudioCardio-Sis (Studio Italiano Sugli Effetti Cardiovascolaridel Controllo Della Pressione Arteriosa Sistolica), incluyó1111 pacientes de más de 55 años de edad con unapresión arterial sistólica mayor o igual a 150 mm Hg, nodiabéticos, y un factor de riesgo cardiovascular agregado,y los randomizó a dos grupos de tratamiento con diferentesobjetivos de presión arterial sistólica: convencional omenor a 140 mm Hg, y agresivo o menor a 130 mm Hg,con el objetivo primario de demostrar que en el segundogrupo la persistencia o desarrollo de hipertrofia ventricularizquierda era menor que en el primer grupo. Al iniciodel protocolo, las presiones arteriales promedio fueron158-87 mm Hg, y la prevalencia electrocardiográfica dehipertrofia ventricular izquierda de un 21%; la presiónarterial se redujo en 23,5/8,9 mm Hg en el grupo de tratamientoconvencional, y 27,3/10,4 mm Hg en la rama detratamiento agresivo, y la hipertrofia ventricular izquierdapersistió o se desarrolló en el 17% y 11,4% de los pacientes,respectivamente. Por lo expuesto, si bien un tratamiento másagresivo de la hipertensión arterial tuvo más éxito para reducirla frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda, luego de2 años de tratamiento, y tras un significativo descenso de

INSUFICIENCIA CARDIACAVol. 5, Nº 1, 201016 D Piskorz y A TommasiHipertrofia ventricular izquierda y descenso presión arterialla presión arterial, en más de la mitad de los casos el dañoen órgano blanco persistió, con el agravante de que en esteestudió el método con el que se midió la hipertrofia ventricularizquierda fue el electrocardiograma, de conocida menorsensibilidad diagnóstica que el Ecocardiograma, utilizado ennuestro estudio; por lo que es altamente probable que tantola frecuencia basal como la final de hipertrofia ventricularizquierda hayan sido significativamente mayores 15,16 . En elestudio HEART (Hypertrophy at ECG And its Regressionduring Treatment Survey), se incluyeron 711 pacientes hipertensoscon diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofiaventricular izquierda, considerando su presencia a partir delpuntaje de Perugia, en el cual debería estar presente al menosuno de los siguientes: el criterio de voltaje de Cornell modificado,o una patente típica de strain, o un puntaje de Romhilty Estes igual o mayor a 5, y se pudo observar que luego de1 año de tratamiento el 63,2% de los pacientes persistía conhipertrofia ventricular izquierda, a los 2 años de tratamientola presentaban el 61,6% de los pacientes, y a los 3 años detratamiento el 46,9%. La presión arterial promedio al ingresode los pacientes al estudio fue de 159 ± 18 / 92 ± 9 mm Hg,y luego de 1 año de tratamiento descendió a un promedio de147 ± 16 / 85 ± 8 mm Hg. En este estudio, la alta frecuenciade hipertrofia ventricular izquierda luego del tratamiento,mayor que en estudios previamente descriptos, podría serexplicada por el escaso descenso de las cifras de presiónarterial obtenido; y como se planteó previamente, más alláde que el electrocardiograma tiene una baja sensibilidad parael diagnóstico de daño miocárdico hipertensivo, se ponenen evidencias las dificultades que existen para normalizarel índice de masa ventricular izquierda, y estos hallazgosplantean dudas respecto al control de la hipertensión arterialcomo único mecanismo involucrado en su regresión.ConclusionesEl desarrollo de hipertrofia ventricular en los pacientes hipertensosno parece depender exclusivamente de las cifras depresión arterial; otros mecanismos hipotéticamente podríanestar involucrados, tales como el índice de masa corporal, lapresencia de diabetes tipo 2, las propiedades viscoelásticasde las grandes arterias, la hiperactividad neurohumoral, entreotros. Por otra parte, la regresión de hipertrofia ventricularizquierda no se logra del mismo modo en todos los pacienteshipertensos, ya que en los obesos, los diabéticos tipo 2, o losportadores de un síndrome metabólico el logro de los objetivosterapéuticos es significativamente menos satisfactorio.El presente estudio demuestra que, en una frecuencia elevadade pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierdaen quienes se alcanzan las metas terapéuticas, el daño enórgano blanco no se revierte; y por otra parte, un porcentajeimportante de estos pacientes, en quienes los descensos de lascifras de presión arterial no son clínicamente significativos,se logra normalizar el índice de masa ventricular izquierda.Por lo tanto, otras variables deben ser consideradas más alláde las cifras de presión arterial en este contexto, y un enfoqueintegral de los pacientes, en el que se considere un mejorcontrol glucémico, un índice de masa corporal apropiado, ouna modulación de la actividad neurohumoral, entre otros,deberían ser tenidos en cuenta para lograr el objetivo deregresión del daño en órgano blanco.Referencias bibliográficas1. 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