Anestesia Regional Periférica en el Paciente Obeso - Sociedad de ...

Rev Chil Anest, 2011; 40: 247-252Artículo de RevisiónANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICAEN EL PACIENTE OBESOCARLO D. FRANCO, MD*Key words: Regional anesthesia, peripheral nerve blocks, anatomy, obesity.La obesidad, que hasta hace poco tiempo era unproblema casi exclusivo de los países desarrollados,ha llegado a ser en la actualidad un problemamundial que la Organización Mundial de la Salud(OMS) ha catalogado como una “epidemia”. LaOMS proyecta que en el año 2015 habrá 2.300millones de adultos con sobrepeso y más de 700millones de obesos en el mundo 1 . Las causas sonmultifactoriales, incluyendo factores genéticos yambientales, estos últimos relacionados por unlado con el cada vez más fácil acceso a alimentosde altas calorías conteniendo azúcares refinados yalto contenido graso y, por el otro, el incrementodel sedentarismo, que resulta de la exposiciónprolongada a la televisión, los juegos electrónicos,la computación e Internet.Para determinar y clasificar el grado deobesidad la OMS y otras organizaciones en elmundo usan el Índice de Masa Corporal (IMC),término introducido en 1972 por el norteamericanoAncel Keys (1904-2004) 2 basado en un conceptooriginalmente propuesto en el siglo XIX por elmatemático belga Adolphe Quetelet (1796-1874) 3 .Un índice entre 18,5 y 24,9 es considerado normal,de 25 a 29,9 es considerado sobrepeso, mientrasque la obesidad es definida como un IMC igual omayor de 30. Diferentes subcategorías han sidotambién establecidas.En Chile, los índices de sobrepeso muestran unexplosivo aumento en las últimas décadas. De acuerdoa la Encuesta Nacional de Salud (ENS) realizada porel Ministerio de Salud de Chile 4 en el año 2010, el67% de la población chilena sufre de sobrepeso, loque corresponde a cerca de 9 millones de personas.Diferentes investigaciones han demostradoque el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgode adquirir un sinnúmero de patologías, entre lascuales están la enfermedad coronaria, diabetes,algunos cánceres como el de endometrio, mamay colon, hipertensión arterial, accidente vascularencefálico, trastornos del sueño, entre otras 1 .Obesidad y anestesiaEl explosivo aumento de la obesidad en el mundosignifica que el anestesiólogo confronta pacientesobesos con una frecuencia cada vez mayor. El manejoanestésico del paciente obeso considera variosdesafíos derivados, por una parte, de las patologíasconcomitantes del obeso y por la otra, de factoresasociados a la obesidad como vía aérea potencialmentedifícil, acceso vascular complicado, dificultad paraposicionar el paciente en la mesa operatoria y reparosanatómicos imprecisos, entre otros.Anestesia regional versus generalEl debate de si la anestesia regional es “mássegura” que la anestesia general en la poblaciónen general, todavía continúa sin una respuestadefinitiva. La mayor parte de la literatura existentecompara la anestesia general con las técnicasneuroaxiales (espinal y epidural) y no muestranninguna clara tendencia que indique la ventajade una técnica sobre la otra, por lo menos en lapoblación como un todo 5,6 . En cualquier casodebe consignarse que la mayor parte de laspublicaciones involucra revisiones retrospectivas* Chairman Regional Anesthesia, JHS Hospital of Cook County.Professor Anesthesiology and Anatomy, Rush University Medical Center, Chicago, USA.247

CARLO D. FRANCOde casos de cirugía de extremidades inferiores oabdomen bajo en donde no se puede descartar quehaya habido una predisposición o un sesgo porparte del anestesiólogo al momento de elegir latécnica anestésica. Es probable, por ejemplo, quelos pacientes de más alto riesgo hayan recibidoanestesia espinal o epidural debido justamentea su condición clínica más precaria y cualquierventaja que puede haber derivado de la anestesiaregional haya terminado confundida o diluida en lacomparación con los pacientes con menos patologíaagregada que recibieron anestesia general.Por el otro lado, Rodgers y colaboradores 7 publicaronen el año 2000 un extenso meta-análisisde sobre 9 mil casos, en el cual demostraron unaclara ventaja de la anestesia neuroaxial sobre laanestesia general en términos de mortalidad y deimportantes morbilidades incluyendo trombosisvenosa profunda, embolismo pulmonar, infarto delmiocardio y falla renal, entre otros. Este tipo de resultadosaún no ha sido replicado por otros y nopueden necesariamente extrapolarse a otros tiposde anestesia regional, como los bloqueos nerviososperiféricos. La dificultad en encontrar clarasdiferencias en outcome entre la anestesia regional ygeneral debe entenderse en el contexto de los altosniveles de seguridad que la anestesia de cualquiertipo ha alcanzado en el presente, lo que hace difícilevidenciar una diferencia, si la hubiese, en términosestadísticamente válidos.En todo caso, creo que es posible afirmar queen casos particulares, como en la obesidad porejemplo, la anestesia regional periférica puedeofrecer ventajas derivadas de una anestesia enfocadaa la zona operatoria con bajo impacto fisiológicosistémico, nula manipulación de la vía aérea,bajo o nulo uso de narcóticos con sus problemasasociados, mejor manejo del dolor postoperatorio 8y algo que la literatura muestra consistentemente,mejor satisfacción de nuestros pacientes 9,10 . Elreconocer estas ventajas no significa que estastécnicas de bloqueo sean necesariamente siemprefáciles de efectuar en el paciente obeso, aunque conla experiencia necesaria, la mayor parte de los casospueden manejarse adecuadamente. Para que losbloqueos nerviosos periféricos sean una alternativareal y efectiva en pacientes obesos, el anestesiólogodebe por cierto familiarizarse primero con lasdiversas técnicas de bloqueos nerviosos periféricosen pacientes de peso normal.Estimulación nerviosa versus ultrasonidoEl ultrasonido ha entrado fuertemente en lapráctica de la anestesia regional en todo el mundoy constituye hoy una de las herramientas más importantesde nuestra práctica diaria. El ultrasonidopermite no sólo visualizar el objetivo y su entorno,sino también permite hacer ajustes en la técnica deacuerdo a la imagen de dispersión que se obtengadel anestésico local. Estas cualidades hacen que lastécnicas de ultrasonido sean preferidas en todos loscentros en donde el valor de los equipos de ultrasonidono es un impedimento. Es necesario en todocaso enfatizar que la práctica de anestesia regionalcon neuroestimulación, siguiendo una técnica depurada,ofrece también resultados altamente satisfactorios,aun en pacientes obesos 11 . Independientementede la técnica, la práctica de la anestesia regional esun ejercicio de anatomía aplicada, y como tal, el conocimientoanatómico práctico de los elementos involucradoses el único factor indispensable para unapráctica racional, efectiva y segura.Anatomía y anestesia regional periféricaLa anatomía es el cimiento sobre el cual se puedeedificar una buena práctica de anestesia regional.Para realizar las diversas técnicas de anestesia regionalperiférica el anestesiólogo regionalista debepor cierto manejar una anatomía depurada peroesencialmente práctica, enfocada no sólo en el conocimientode los nervios de cierta región sino tambiénen los tejidos y estructuras que forman el contextoen donde estos nervios se ubican. Este conocimientodebe extenderse no sólo a la anatomía en ejelongitudinal sino también a la anatomía de sección,tan importante para la interpretación de imágenes deultrasonido. La visita a un laboratorio de anatomíacreo que es importante, porque le permite al anestesiólogoregionalista obtener una imagen tridimensionalde las áreas de interés clínico, promoviendoun grado de entendimiento de la anatomía que lasláminas de un libro no pueden ofrecer.El poder localizar puntos de reparo anatómicoscon cierta precisión es siempre importante en la anestesiaregional, pero es fundamental en las técnicas deneuroestimulación. Estos puntos de reparo pueden enocasión ser difíciles de demostrar en obesos y puedeproducir frustración en el operador. A continuacióndiscutiremos algunos elementos menos familiares dela anatomía que pueden facilitar esta tarea.El concepto de proporcionalidad en el pacienteadulto: cuerpo versus esqueletoEntendemos que las estructuras y órganos en248Rev Chil Anest 2011; 40: 247-252

ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA EN EL PACIENTE OBESOel cuerpo tienen una ubicación que en general esproporcional al tamaño del individuo. En lo quese refiere a los nervios periféricos que buscamosbloquear con la anestesia regional, este conceptoes sólo parcialmente verdadero. La realidad es quelos nervios periféricos tienen una íntima relacióncon el esqueleto o con estructuras como músculoso ligamentos que se insertan en el esqueleto.Esta íntima relación, o como prefiero llamarla,“proporcionalidad” de los nervios periféricoscon el esqueleto óseo, se mantiene de por viday no es alterada por el grado de obesidad de unindividuo. En otras palabras, los nervios periféricosen diferentes regiones del cuerpo se sitúan en unaubicación que es proporcional al esqueleto, perono necesariamente al tamaño total del cuerpodel individuo. De esto se desprende un segundoconcepto que tiene que ver con la importancia dela línea media como punto de reparo en los adultos.Una vez alcanzada la vida adulta, los elementosnerviosos proximales del plexo braquial en laextremidad superior y lumbosacro en la extremidadinferior se sitúan a una distancia fija desde la líneamedia, y esta distancia permanece inalterada apesar de los vaivenes que pueda tener el pesodurante la vida de un individuo. La obesidad puedeincrementar la profundidad a la cual un nervio seencuentra de la piel y puede alterar también suubicación con respecto la parte lateral del cuerpo,pero su distancia con la línea media permaneceinalterada. A continuación revisaremos algunosejemplos para ilustrar estas ideas especialmenteútiles en pacientes obesos.En la extremidad superior las raíces del plexobraquial tienen una íntima relación con los agujerosintervertebrales a través de los cuales emergen.Las cinco raíces originan tres troncos, los cualesdan origen a seis divisiones, tres anteriores y tresposteriores. Las divisiones junto a los elementosvasculares correspondientes forman el paquetevasculonervioso de la extremidad superior, el cualpasa por debajo del tercio medio de la clavículaen su camino hacia la axila. Eso significa quelos elementos proximales del plexo braquial(raíces, troncos y divisiones) se ubican entre elplano paravertebral cervical y el punto medio dela clavícula, como se observa en la Figura 1. Laclavícula de los adultos mide alrededor de 15cm 12 y la inserción del esternocleidomastoideo(ECM) ocupa proporcionalmente su tercio medial(5 cm). Esto implica que la inserción del ECM seubica más o menos a 2,5 cm de distancia del puntomedio de la clavícula, lugar donde cruza el plexobraquial. Esta distancia obviamente puede tenerpequeñas variaciones hacia ambos lados, ser unpoco menor en pacientes adultos de contextura(esqueleto) pequeña y un poco mayor en adultosconstitucionalmente más grandes, pero no guardaninguna relación con el peso del individuo. Lainserción del ECM en la clavícula es usualmentefácil de determinar en la mayoría de los pacientes.El hecho de saber que su inserción ocupa el terciomedial de la clavícula (más o menos 5 cm) facilitaesta tarea. Encontrando la inserción del ECM enla clavícula, permite obtener una clara idea de laproyección del plexo braquial desde el cuello hastala región infraclavicular. Este concepto de que losnervios periféricos guardan una proporcionalidadal esqueleto y no al cuerpo del individuo completoayuda a enfrentar a los pacientes obesos con mayorfacilidad y seguridad.En la extremidad inferior pasa algo parecidocon los nervios en el muslo anterior (femoral,femorocutáneo, obturador) y en la región glúteacon el nervio ciático, todos los cuales tienen unaíntima relación con la pelvis ósea, relación nodependiente del peso. Debido a esta relación íntimacon estructuras óseas de nula o muy poca movilidad,estos nervios se sitúan también a una distancia fijacon respecto a la línea media y esta distancia no esinfluenciada por la obesidad 13 . Esta relación nervioesqueletoóseo puede incluso extenderse a las partesmás móviles de las extremidades. Revisemos porejemplo, la situación del nervio ciático en la fosapoplítea. Sabemos que existe una gran variaciónen la longitud de los huesos largos, lo que en lasextremidades inferiores dicta la diferencia enFigura 1. Disección anatómica hecha por el autor de laregión supraclavicular izquierda en un cadáver parcialmenteembalsamado. La clavícula aparece dividida entercios por medio de dos flechas. El plexo braquial se extiendeentre la región paracervical hacia el punto mediode la clavícula, mostrado con un asterisco, entre la líneamedia (LM) y el acromion (A).Rev Chil Anest 2011; 40: 247-252249

CARLO D. FRANCOestatura en diferentes individuos. Por cierto queexiste también un rango de tamaño en el diámetrotrasversal o ancho de los huesos, pero es obvioque el diámetro transverso de un platillo tibial porejemplo, tiene un rango más reducido que el rangode longitud de la tibia.El nervio ciático ingresa a la fosa poplítealigeramente lateral al eje central de la cavidad y auna distancia variable del pliegue poplíteo se divideen sus dos ramas, nervio tibial y nervio peronealcomún. La fosa poplítea está limitada a cadalado por tendones musculares. En la parte lateraltenemos el paso del tendón del bíceps sural que seinserta en la cabeza de la fíbula, que a su vez searticula con la parte lateral baja del platillo tibial. Elborde medial de la fosa poplítea está determinadopor el tendón del semitendinoso, el cual terminainsertándose en la parte medial del platillo tibial.De esto podemos concluir que la distancia entreestos dos tendones a nivel del pliegue poplíteo, enla cercanía de sus inserciones óseas, representa eldiámetro transverso o ancho del platillo tibial. Osea una distancia fija en el individuo adulto queno está influenciada por el grado de obesidad.Esta distancia medida clínicamente en nuestrospacientes a nivel del pliegue poplíteo es más omenos 6-7 cm en mujeres y 7-8 cm en hombres(datos no publicados). Como el nervio ciático entraa la fosa poplítea ligeramente lateral al eje central,eso significa que la proyección del nervio ciáticoocurre a más o menos 3 cm hacia medial del tendóndel bíceps en mujeres y a más o menos 3,5 cm enhombres, medido a nivel del pliegue poplíteo, estosin importar el peso del individuo.Hemos también observado, tanto en la prácticaclínica como en el laboratorio de anatomía, quecuando la rodilla aumenta de diámetro en los individuosobesos, la acumulación de grasa ocurre mayoritariamenteen la parte medial de la rodilla, valedecir alrededor de la inserción del semitendinoso.Eso significa que en individuos obesos el tendóndel bíceps continúa cercano a la piel en el lado lateralde la rodilla y por ende es fácil de encontrar,mientras que el tendón del semitendinoso pasa aestar inmerso en un lecho adiposo y a una distanciadel lado medial de la rodilla que es variable ydependiente del grado de obesidad. Por lo tanto, enobesos (o en cualquier paciente adulto) basta encontrarel tendón del bíceps a nivel del pliegue poplíteopara poder determinar la proyección del nerviociático dentro de la fosa poplítea, sin importarel diámetro total de la rodilla.Ultrasonido y obesidadLos equipos de ultrasonido portátiles usados enla anestesia regional han mejorado substancialmentedesde su introducción, pero la visualización deestructuras profundas en individuos obesos puedeaun ser un desafío en cuyo manejo la experienciajuega un papel importante. Es importante que elanestesiólogo comience a desarrollar su experienciaen individuos no obesos para perfeccionar suFigura 2. Figura de ultrasonido de la región supraclavicular derecha de un individuo obeso obtenida con ligera presióndel transductor sobre la piel. En la base de la imagen se observa la arteria subclavia (A).250Rev Chil Anest 2011; 40: 247-252

ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA EN EL PACIENTE OBESOFigura 3. El mismo paciente mostrado en la figura 2 después de aplicar presiónmoderada sobre la piel con el transductor. El plexo braquial señalado con laflecha oblicua es ahora claramente evidente en la parte lateral de la arteriasubclavia (A). Parte del domo pleural es mostrado medial a la arteria con unaflecha vertical.Figura 4. Región supraclavicular derecha de un paciente no obeso; aunque laimagen es más superficial es técnicamente comparable a la Figura 3.habilidad de reconocer los diferentes elementosimportantes de cada técnica, para después poderidentificarlos aún en casos en los cuales la imagenobtenida no sea de la mejor calidad.Rev Chil Anest 2011; 40: 247-252Como sabemos, el operador cuenta habitualmentecon dos tipos de transductores: un transductorlineal de alta frecuencia (8-15 MHz) y uno curvode baja frecuencia (5-7 MHz). El transductor de alta251

CARLO D. FRANCOfrecuencia provee una imagen de mejor definición,pero con escasa penetración más allá de 4 cm. Silas estructuras se ubican más profundamente, comoes frecuentemente el caso en los pacientes obesos,el operador debe usualmente usar el transductor demenor frecuencia que provee mayor penetración acosta de definición. En muchos casos sin embargo,es posible extender la visión de un transductorlineal aprovechando que la grasa subcutánea espor lo general fácilmente compresible. Aplicandomoderada presión con el transductor sobre el áreaa escanear se puede “rescatar” hacia la pantalla laimagen de estructuras que están naturalmente másprofundas, como se observa en las Figuras 2 y 3,obteniendo de este modo una imagen que aunquemás profunda es técnicamente comparable a la imagenen un paciente de peso normal (Figura 4).CONCLUSIÓNLas variadas técnicas de anestesia regional periféricaofrecen anestesia enfocada al campo quirúrgicocon prácticamente nulo impacto en la fisiologíasistémica, evitan la manipulación de la vía aérea,reducen el uso de narcóticos, producen un mejor manejodel dolor postoperatorio y producen mejor satisfacciónen nuestros pacientes. Todas estas bondadeshacen de la anestesia regional la técnica de elecciónen los pacientes obesos cada vez que sea posible. Enel momento presente la tendencia es favorecer el usodel ultrasonido, pero la literatura ofrece un ampliorespaldo al resultado de las técnicas de estimulaciónnerviosa. Lo que el anestesiólogo regionalista nopuede prescindir en ningún caso, es de un conocimientocabal pero práctico de la anatomía.REFERENCIAS1. Health Topics. Obesity. (Acceso el16 de septiembre de 2011 en: http://www.who.int/topics/obesity/en/).2. Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ,Kimura N, Taylor HL. Indicesof relative weight and obesity. JChronic Dis 1972; 25: 329-3433. Eknoyan G. Adolphe Quetelet(1796-1874)-the average man andindices of obesity. Nephrol DialTransplant 2008; 23: 47-51.4. Ministerio de Salud. Gobierno deChile (Acceso el 16 de septiembrede 2011 en: www.minsal.cl).5. Iohom G, Shorten G. Outcomestudies comparing regional andgeneral anesthesia. In: Finucane BT(ed), Complications of RegionalAnesthesia, 2 nd edition. New York,Springer, 2007, pp 39-52.6. Neal JM. Regional anesthesia andoutcome. In: Rathmell JP, NealJM, Viscomi CM (eds), RegionalAnesthesia, The requisites inAnesthesiology, Philadelphia,Elsevier Mosby, 2004, pp 164-170.7. Rodgers A, Walker N, Schug S,et al. Reduction of postoperativemortality and morbidity withepidural or spinal anaesthesia:results from overview ofrandomized trials. BMJ 2000; 321:1493-1504.8. Liu SS, Wu CL. Effect ofpostoperative analgesia on majorpostoperative complications: asystematic update of the evidence.Anesth Analg 2007; 104: 689-702.9. Wu C, Naqibuddin M, FleisherL. Measurement of patientsatisfaction as an outcomeof regional anesthesia andanalgesia: A systematic review.Reg Anesth Pain Med 2001; 26:196-208.10. Sites BD, Brull R. Ultrasoundguidance in peripheral regionalanesthesia: Philosophy, evidencebasedmedicine, and techniques.Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:630-639.11. Franco CD, Gloss FJ, Voronov G,et al. Supraclavicular block in theobese population: an analysis of2020 blocks. Anesth Analg 2006;102: 1252-1254.12. Ríos CG, Arciero RA, MazzoccaAD. Anatomy of the clavicle andcoracoid process for reconstructionof the coracoclavicular ligaments.Am J Sports Med 2007; 35: 811-817.13. Franco CD. Posterior approachto the sciatic nerve in adults:Is Euclidean geometry stillnecessary? Anesthesiology 2003;98: 723-728.Correspondencia a:Carlo Francocarlofra@aol.com252Rev Chil Anest 2011; 40: 247-252