Instrumentos Complementarios para la Red de Asistencia Social
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MINISTERIO DE SALUDRED DE PROTECCIÓN SOCIALINSCRIPCIÓN DE LAS FAMILIASCENTRO DE SALUD U OE RESPONSABLE:_________________________________DISTRITO: _____________________________FAMILIA:__________________________________ JEFE DE FAMILIA:_________________________________ CORREGIMIENTO:__________________1er. Y 2do. ApellidoNombre completoA. INTEGRANTES DE LA FAMILIA Fecha <strong>de</strong> Inscripción: Número <strong>de</strong> InscripciónNº <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong> /N° <strong>de</strong> HistoriaNº Nombre Fecha <strong>de</strong> Nacimiento EdadClínicaSexoH/MRe<strong>la</strong>ción o Parentesco con elJefe <strong>de</strong> FamiliaEstado CivilEsco<strong>la</strong>ridadOcupaciónParticipaciónComunitaria12345678910Nombre: No. <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong>: Fecha <strong>de</strong> Nacimiento: Edad: Sexo: Re<strong>la</strong>ción o Parentesco Estado Civil: Esco<strong>la</strong>ridad: Ocupación:ParticipaciónComunitaria:Anote el nombre completo <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> Anotar el número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifica- Colocar el día, mes y año Colocar H: Hombre Anotar: el parentesco S: Soltero (a) A: Analfabeto (a) E: Estudiante I<strong>de</strong>ntifique ellos miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia ción <strong>de</strong> cada miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> en números reales. los años M: Mujer <strong>de</strong> acuerdo al grado C: Casado (a) P. Primaria T: Técnico (a) el nombre <strong>de</strong>lfamilia: Tomo, folio, y asiento. Cumplidos consanguinidad: UL: Unión Libre S: Secundaria OB: Obrero (a) grupo comunita-Padre, Madre, hijo (a) MS: Madre Soltera V: Vocacional C: Campesino rio al que participaAbuelo, abue<strong>la</strong>, tio (a) D: Divorciado (a) O: Otros, especifique D: Desempleado (a)__________________________________________________________ etc. V: Viudo (a) O: OtrosNombre y firma <strong>de</strong>l Responsable <strong>de</strong>l llenado
MINISTERIO DE SALUDRED DE PROTECCIÓN SOCIALREGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A LOS SERVICIOS DE SALUD.CENTRO DE SALUD U OE RESPONSABLE:_____________________________________DISTRITO: ________________________________FAMILIA:__________________________________A. INTEGRANTES DE LA FAMILIACORREGIMIENTO:_________________________JEFE DE FAMILIA:______________________________________COMUNIDAD:___________________________________SexoNº Nombre EdadH/MNº <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong> /N° <strong>de</strong>Historia ClínicaRealizadaEMBA-RAZADADISCAPA-CITADOCITAS DE CONTROLES DE SALUD1 2 3 4 5 6ProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramada12345678NUMEROS DE CONTROLES POR GRUPO OBJETO< 1 AÑO: 6 CONTROLES 1 - 4 AÑOS: 2 CONTROLES, POR CADA AÑO DE EDAD EMBARAZADAS: 6 CONTROLESFORM.1-B PERSONAL DE SALUD
REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A LAS SESIONES EDUCATIVAS, SEGÚN GRUPO OBJETO EN LOS SERVICIOS DE SALUD.CENTRO DE SALUD U OE RESPONSABLE:_____________________________________DISTRITO: ________________________________FAMILIA:__________________________________A. INTEGRANTES DE LA FAMILIACORREGIMIENTO:_________________________JEFE DE FAMILIA:______________________________________COMUNIDAD:___________________________________SexoNº <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong> /N° <strong>de</strong>Nº Nombre EdadEMBARAZADA DISCAPACITADO CITAS DE SESIONES EDUCATIVASHistoria ClínicaH/M PROG. REALI PROG. REALI. PROG. REALI. PROG. REALI. PROG. REALI. PROG. REALI.12345678910TEMAS DE LAS SESIONES EDUCATIVAS, SEGÚN GRUPO OBJETO:EMBARAZADAS: PUERPERAS: ADULTOS:LACTANCIA MATERNA HIGIENE SANEAMIENTO AMBIENTALMATERNIDAD SIN RIESGO METODOS DE PLANIFICACION FLIAR. CUIDADOS DE LOS HIJOSINFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUALRELACION DE PAREJASRELACION PADRE E H IJOSVIH-SIDAFORM 2-B PERSONAL DE SALUD
CITAS A LOS CONTROLES DE SALUD:EN LA COLUMNA CITA : Anotar <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> cita programada <strong>para</strong> cada miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong>Familia. Debe coincidir con el formu<strong>la</strong>rio 1-B-(personal <strong>de</strong>salud).EN LA COLUMNA ASISTENCIA: Anotar <strong>la</strong> fecha, en que los integrantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> familiaasisten a <strong>la</strong> cita. En <strong>la</strong> fi<strong>la</strong> que aparece <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> columna cita yasistencia (asiten.); colocar <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud quebrinda <strong>la</strong> atención. educativa.2
INSTRUCTIVOREGISTRO DE CUMPLIMIENTO Y ASISTENCIA A LOS SERVICIOS DE SALUD(FORM 1-B PERONAL DE SALUD) CITAS DE ATENCION Y CONTROL.Documento don<strong>de</strong> se registra <strong>la</strong>s citas <strong>de</strong> atención y control <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong> todos los integrantes<strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, a <strong>la</strong> que <strong>de</strong>ben acudir. Tomando en cuenta <strong>la</strong>s fechas y horarios convenientes.Este formu<strong>la</strong>rio permanecerá en <strong>la</strong> Carpeta Familiar y es llenado por el personal <strong>de</strong>Salud.DISTRITO:CORREGIMIENTO:COMUNIDAD:CENTRO DE SALUD:OE:Anotar el nombre <strong>de</strong>l distrito don<strong>de</strong> esta ubicada <strong>la</strong> vivienda <strong>de</strong> <strong>la</strong>familia.Anotar el nombre <strong>de</strong>l corregimiento al cual pertenece <strong>la</strong> familia.Anotar el nombre <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad a <strong>la</strong> cual pertenece <strong>la</strong> familia.Anotar el nombre <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Salud , asignado <strong>para</strong> brindar losservicios <strong>de</strong> salud a <strong>la</strong>s familias beneficiadas.Anotar el nombre <strong>de</strong>l <strong>la</strong> Organización Extrainstitucional, asignadaa brindar los servicios <strong>de</strong> Salud a <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> suresponsabilidad.FAMILIAAnotar en letra c<strong>la</strong>ra, el apellido <strong>de</strong> <strong>la</strong> Familia.JEFE DE FAMILIA Anotar el Nombre <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> <strong>la</strong> Familia (persona responsable,Padre o Madre).INTEGRANTE DE LA FAMILIA: En <strong>la</strong> columna nombre, colocar el nombrecompleto <strong>de</strong> cada miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia.SEXO:Anotar con una H, si el integrante <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia es Hombre y conuna M, si el integrante <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia es Mujer.EDAD:Anotar <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia.N° DE CEDULA: /HISTORIA CLINICA: Anotar el número <strong>de</strong> cédu<strong>la</strong> <strong>de</strong> cadamiembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia o en su <strong>de</strong>fecto en caso <strong>de</strong> menor <strong>de</strong> edadsin registrar, un número secuencial.EMBARAZADA: En el caso <strong>de</strong> existir en <strong>la</strong> familia una mujer en estado <strong>de</strong>embarazo, anotar una X en <strong>la</strong> columna <strong>de</strong> embarazada.3
DISCAPACITADO:En el caso <strong>de</strong> existir en <strong>la</strong> familia algún miembro condiscapacidad, física o mental; anotar una X en <strong>la</strong> columna <strong>de</strong>discapacitado.CITAS DE CONTROLES DE SALUD:EN LA COLUMNA PROGRAMADA: Anotar <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> cita programada <strong>para</strong> cadamiembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia por el personal <strong>de</strong> salud.EN LA COLUMNA REALIZADA: Anotar <strong>la</strong> Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> cita realizada (fecha <strong>de</strong>asistencia), <strong>para</strong> cada miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia por el personal <strong>de</strong>salud.4
MINISTERIO DE SALUDRED DE PROTECCIÓN SOCIALREGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A LOS SERVICIOS DE SALUD.CENTRO DE SALUD U OE RESPONSABLE:_________________________________ DISTRITO: _____________________________ CORREGIMIENTO:_________________________FAMILIA:__________________________________ JEFE DE FAMILIA:_________________________________ COMUNIDAD:__________________________________A. INTEGRANTES DE LA FAMILIAEmbarazadaHistoria ClínicaNº <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong> /N° <strong>de</strong>CITAS A LOS COTROLES DE SALUDNº Nombre Sexo EdadH/M CITA ASISTEN. CITA ASISTEN. CITA ASISTEN CITA ASISTEN. CITA ASISTEN. CITA ASISTEN12345678NUMEROS DE CONTROLES POR GRUPO OBJETO< 1 AÑO: 6 CONTROLES 1 - 4 AÑOS: 2 CONTROLES, POR CADA AÑO DE EDAD EMBARAZADAS: 6 CONTROLES(FORM 1-A) PACIENTE
MINISTERIO DE SALUDRED DE PROTECCIÓN SOCIALREGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A LOS SERVICIOS DE SALUD.CENTRO DE SALUD U OE RESPONSABLE:_____________________________________DISTRITO: ________________________________FAMILIA:__________________________________A. INTEGRANTES DE LA FAMILIACORREGIMIENTO:_________________________JEFE DE FAMILIA:______________________________________COMUNIDAD:___________________________________SexoNº Nombre EdadH/MNº <strong>de</strong> Cédu<strong>la</strong> /N° <strong>de</strong>Historia ClínicaRealizadaEMBA-RAZADADISCAPA-CITADOCITAS DE CONTROLES DE SALUD1 2 3 4 5 6ProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramadaRealizadaProgramada12345678NUMEROS DE CONTROLES POR GRUPO OBJETO< 1 AÑO: 6 CONTROLES 1 - 4 AÑOS: 2 CONTROLES, POR CADA AÑO DE EDAD EMBARAZADAS: 6 CONTROLESFORM.1-B PERSONAL DE SALUD