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UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICASEMINARIO IMAGENOLOGIA Y FISICA MEDICABeneficios delProtector GonadalALUMNO: Cristopher Geraldo M.FECHA : 25-06-2008

I.- Introducción• La Radiografía (Rx) de pelvis pediátrica es el examen descreening para la Displasia del Desarrollo de Caderas(DDC).• DDC afecta a 1 ó 2 de cada 1.000 nacidos vivos• Es necesario aplicar medidas tendientes a incrementar laefectividad de este procedimiento:Diagnósticos erradosCantidad de radiación

I.- Introducción• Surge la necesidad de la utilización delProtector Gonadal, el cual en muchos centrosmédicos de nuestro país esta hecho a base deplomo y diseñado para cubrir las gónadas delpaciente.Cantidad de Radiación

I.- Introducción• Se ha comprobado que el protector gonadalde plomo puede reducir en más de un 90% ladosis de radiación absorbida, cabe la duda desu efectividad, considerando la ubicación delas gónadas en el menor de 3 meses.

II.-Ubicación de las gónadas alos 3 meses de vida

II a. Descenso de los Testículos• El testículo desciende por el anillo inguinal ysobre el borde del pubis y está presente en elescroto en el momento del nacimiento.• Existen ocasiones donde el descenso de lostestículos no se lleva a cabo, tal y comoocurre en la criptorquidia.• Testículos retractiles.

Criptorquidia• Es la falta de descenso permanente deltestículo desde el retroperitoneo al escrotoen su trayecto de descenso normal.• El diagnóstico de criptorquidia es clínico

Incidencia de Criptorquidia• Recién nacidos prematuros es del 30%• Recién nacidos de término 3.4%• Durante el primer año de vida, especialmenteen los 3 primeros meses, el descenso testicularocurre en el 95% de los prematuros y en el 75%de los niños de término.

Testículos retractiles o en ascensor• Si el testículo desciende fácilmente al escroto durante elexamen y permanece en él sólo en forma transitoria yluego asciende, es llamado testículo retráctil o enascensor.• Frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%),por un reflejo cremasteriano• Más acentuado entre los 2 y los 7 años.Confundidos con unacriptorquidia.

II b. Descenso del ovario• En la mujer, el descenso de las gónadases considerablemente menor que en elvarón y los ovarios se sitúan justo pordebajo del borde de la pelvis verdadera.

III.- DISPLASIA DELDESARROLLO DE CADERAS( DDC )

Distintos nombres para unamisma patología• LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERAS.• DISPLASIA DE CADERAS.• INESTABILIDAD DE CADERAS.• DESPLAZ. EN EL DESARROLLO DE CADERAS.• DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERAS( DDC )

Es la dislocación, subluxación oluxación de la cadera al nacer o enlos primeros meses de vida.

Fisiopatología• FACTORES HORMONALESEstrógenos , Relaxina.Mayor laxitud de cápsula yligamentos lo que facilita laluxación.• FACTORES DINÁMICOSPosición intrauterina , Mov. de extensión. bajos niveles delíquido amniótico en el útero durante el embarazo.• HERENCIAPadre sano/hijo afectado 6%Un padre afectado 12%Padre afectado/hijo afectado 36%

• Las primeras alteraciones son dinámicas ylos cambios morfológicos se producen enlas partes blandas.• Las alteraciones óseas se detectan a las4 – 6 semanas.

Epidemiología• Más común en blancos.• Relación mujer hombre 6:1• Mayor incidencia a la izquierda• Mayor incidencia en la posición fetal denalgas.

Epidemiología• Un 1 – 2 % de los RN tienen caderas subluxables osubluxadas al nacimiento.• De ellos , un 60% se hacen estables a la semana y un90% lo hacen a los 2 meses con o sin tratamiento.• En el seguimiento al año de edad , la mayoría de lospacientes son normales , con una incidencia final de0.15% de DDCBarlow, J Bone Joint Surg Br 44: 292 ;1962

¿Qué significa lo dichoanteriormente ?• En Chile nacen anualmente alrededor de260.000 niños.-Se esperan 520casos nuevos por año.- 468 de harán estables c/s tto• DOCUMENTO DE TRABAJO. ABRIL 2004. PROTOCOLO AUGE. Disrafias espinales

Diagnóstico• EXAMEN CLÍNICO.(Signo de Barlow, Maniobra dereducción de Ortolani)• ECOTOMOGRAFÍA.• RADIOGRAFÍA.

• No descartan una DDC durante los dosprimeros meses de la vida :‣ Una radiografía de pelvis normal.‣ Un examen clínico normal.

• En Europa y Estados Unidos sólo se examina almomento de nacer. De haber algo raro se haceecografía.• En Chile, screening masivo con un método deimágenes por:- Médicos o personal paramédico noexperimentados.- Relación costo-beneficio

Y en Chile…….?• El diagnóstico se realiza principalmente a través de exámenespor imágenes.• Durante el primer mes es preferible hacer una ecografía• Luego de los tres meses se utiliza la radiografía de pelvis, lacual ha permitido disminuir considerablemente las secuelas deesta enfermedad.• "Hace 20 años se operaban alrededor de tres luxaciones decadera a la semana en los servicios pediátricos, mientras quehoy se efectúan alrededor de dos de estas cirugías al año".Doctor Roberto Raimann . Clínica Alemana

• Dr. Joaquin Lara (Jefe del equipo de caderade clínica alemana y presidente del Comité deCadera de la Sociedad Chilena de Ortopedia yTraumatología ) Afirma:“El 90% de los pacientes que son atendidos ennuestra Unidad de Cadera por artrosis y quedeben ser sometidos a un reemplazo articular(prótesis total de cadera) presenta algúngrado de displasia“.

• Por eso, la recomendación es que los niñosque han tenido esta patología se realicenexámenes radiológicos una vez alcanzadasu maduración esquelética, entre los 13 y15 años, para ver cómo ha evolucionado laenfermedad.

DDC SUBLUXACIÓN IZQ4 m3 m

• Sin tratamiento, la displasia de la caderapuede llevar a artritis y deterioro de laarticulación.• Artrosis• Luxación bilateral en el adulto

Secuelas de DDCArtrosisPérdida delcartílago articularcon unsobrecrecimiento yremodelación delhueso subyacente.

Secuelas de DDC 33a

DDC LUXACIÓN BILATERAL 50 a

IV.- ¿Por qué la ProtecciónRadiológica ?

Protección radiológica• Serie de normas que capacita a la sociedad para usarlos beneficios de las radiaciones, disminuyendo almínimo el riesgo y los efectos nocivos para la salud delos individuos y su descendencia, de la población y delmedio ambiente.• A nivel mundial el principal organismo es la ICRP(Comisión internacional de radioprotección).

Principios fundamentales:• Principio ALARA: La irradiación debe serjustificada, y la dosis tan baja como searazonablemente posible.• Análisis costo/beneficio: Debe ser (+) afavor del beneficio.

Las 3 Reglas Básicas en Protección Radiológicae+ -TIEMPODISTANCIABLINDAJE

Blindaje• Atenúa el haz radiante.• No será igual en todos los materiales• Mayor en materiales con mayor Z.

Los efectos de la radiación sedividen en 2 grupos:• 1.- Determinísticos: Evitables y dependientes dela dosis. O sea si la dosis aumenta, aumentan losefectos. Relación dosis efecto se conoce gracias alestudio de explosiones nucleares, Rt,experimentos con animales.• Existe relación con los Ca. radioinducidos, y conlos Síndromes de Irradiación Aguda (SIA).

Efectos de las dosis recibidas porirradiación homogénea del cuerpo entero

DOSIS UMBRALES ENTRATAMIENTOSTERAPEUTICOS

• 2.- Estocásticos: Inevitables por ser “alazar” e independientes de la dosis, aunqueaumentan al aumentar ésta. El daño seproduce por depósito de energía en eltejido vivo, proveniente de las radiaciones,que pueden interactuar con el DNA de lacélula.Daño hereditario

Efectos Estocásticos o Probabilístico• Es un efecto biológico de carácteraleatorio que ocurre sin un nivel de dosisumbral, cuya probabilidad demanifestarse es proporcional a la dosis ycuya severidad es independiente de ladosis. Los efectos principales son:neoplasia y mutaciones genéticas

Probabilidad de niños sanos en funciónde la dosis de la radiaciónDosis (mGy) sobrebackground naturalProbabilidad deningunamalformaciónProbabilidad deningún cáncer (0-19 años)0 97 99.71 97 99.75 97 99.710 97 99.650 97 99.4100 97 99.1>100 incerteza incerteza

V.- Protector Gonadal

• 2 billones de exámenes radiológicos anualesen el mundo.• Normas internacionales recomiendan oexigen protección.• El plomo domina el mercado.

Protector Gonadal• Se fabrican fácilmente, de forma “artesanal”.• Se cortan con gran variedad de formas ytamaños sobre una hoja de vinilo de plomo.• Distintos grosores equivalente a 0,25, 0,5 y 1mm de plomo.

¿Cómo se debiesen diseñar?• Las dimensiones de los protectores se deben calcular apartir de una Rx de pelvis pediátrica (RPP) de niña y deniño.• Se debe medir la cavidad pelviana, de manera que elprotector se ubique dentro de ésta.* La ubicación de los ovarios en niñas de esta edad es muyvariable, por lo tanto el tamaño del protector debe, por unlado, tratar de cubrir los ovarios, y por otro, noobstaculizar la visión de ninguna estructura ósea

¿Cómo se debiesen diseñar?Fig.1 Medidas del protectorgonadal en niñasFig.2 Medidas del protectorgonadal en niños.

¿Qué opiniones existen en cuanto alprotector gonadal entre T.M. y Médicos ?• No sirve• No lo ocupo porque la dosis que entrega la radiografíade pelvis es baja• El usarlo aumenta la tasa de repetición• Quita tiempo el utilizarlo porque el niño al moverse locorre• No protege correctamente• Obstruye patologías

VI.- Estudios yRecomendacionesinternacionales respecto al usodel protector gonadal

1.- El protector gonadal en laradiografía de pelvis cubremultitud de pecadosAaron McManusNaomi Davis

• La correcta ubicación del protectorgonadal en las radiografías de pelvispediátrica es baja. Lo que provoca:1. Aumentar la exposición a la radiación alas gónadas.2. Cubrir zonas óseas de interés.

Estudio en Manchester Children'sHospital• Objetivo: Determinar la eficacia del procesode utilización del protector gonadal durantela radiografía de pelvis y cadera en los niñosentre las edades de 0-16 años realizadas en elaño 2004 en el Manchester Children'sHospital• Tamaño muestral:- 1720 radiografías• ¿Qué recomiendan las directrices?:-100% protección gonadal (exc. Primera,trauma y emergencias)

¿Qué es lo correcto?• Mujeres: Las gónadas seconsideran protegidas,cuando el protectorcubre 2/3 de la cuencapélvica en el planotransversal ycompletamente la pelvisde la cuenca desde lasínfisis púbica al sacroen el plano longitudinal.

¿Qué es lo correcto?• Hombres: El escudodeberá situarse lo máscerca posible del arcopúbico. Los testículosestán protegidos cuandoel protector abarcatodos los tejidosblandos (escroto)inferior al arco púbico.

Radiografía de pelvis APmostrando el protector gonadalen la posición correcta. Gónadasadecuadamente protegidas.Protector cubriendo los testículos,sin embargo también cubre zonasóseas de la pelvis, por lo tanto,puede ocultar anomalías óseas. Estaradiografía puede necesitar serrepetida, aumentando en el niño ladosis de radiación.

131. Excelente tamaño y posición del protectorgonadal. Muy probable que proporcione unaprotección adecuada sin que cubra la pelvis ósea.2. Protector malposicionadopresente en unapacientefemenina. Gónadasestán totalmenteexpuestas a laradiación.23. Protector excesivamente alto, que abarca la pelvis óseay columna vertebral. Tamaño del protector es pocoprobable que cumpla con los criterios de protección,incluso si estuviese situado correctamente debido al grantamaño vertical de la cuenca pélvica.

Áreas cubiertas en la radiografía depelvis pediátricaLos protectores de las pacientestienden a oscurecer las áreas entodo el borde pélvico. 'Zona 1‘ esmás comúnmente oscurecidadebido posiblemente a que elprotector plano se desliza sobreuna curva del abdomen.Los huesos cerca del arco púbico,naturalmente, son cubiertos conmayor frecuencia en los hombresdebido a que el protector deberásituarse cerca de esta zona con elfin de proporcionar proteccióngonadal adecuada.

1) Más problemas en abarcar las gónadas femeninascon precisión:29 % Cubiertos con precisión2) Más áreas ósea cubiertas en las mujeres:48,3 % Con superficie ósea cubierta3) Los hombres más comúnmente sin protector:76,2 % Con protector en su lugar

Recomendaciones1.- Estudiar re-diseño de protectores, especialmentepara las mujeres2.- Aumento de conocimiento de los radiólogos(urgente!)3.- Afiches en zonas de importancia para estimular a losradiólogos en la necesidad de:a) Un protectorb) Corregir la aplicación del protector.4.- Re-examinar la siguiente introducción, del nuevodiseño del protector y el aumento de conocimiento.

• Diversos estudios se han llevado a caboutilizando dosímetros termoluminiscente(TLD) para medir la dosis absorbida enlos niños, tanto en el cuerpo y en lasgónadas durante varios tipos de examenradiológico.

2.- “ Estudio sobre el uso de laprotección gonadal durante laradiografía de pelvispediátrica”Manoj Sikand, S Stinchcombe y PJLivesley. Año 2003Ashfield, King’s Mill Hospital, UK

Resultados• La dosis de entrada en superficie de unasola exposición varía de 0,26 a 2,89 mGyen el examen pélvico dependiendo deltamaño del cuerpo del enfermo.

¿Qué se recomienda en cuanto al usode protector gonadal?• La protección gonadal debe ser llevada a cabosiempre que sea posible y, de preferencia, en todoslos procedimientos radiológicos.* Se recomienda prescindir del uso de parrilla bucky. Elempleo sistemático del bucky da lugar a que las dosispromedio sean un 50% más altas que en los pacientesestudiados sin este dispositivo.

3.-¿Qué dice la Dirección Nacionalde Protección Radiológica del ReinoUnido (NRPB) en relación alprotector gonadal?

• La NRPB establece que la protección gonadaldebe ser llevada a cabo siempre que sea posibley, de preferencia, en todos los procedimientosradiológicos.• A pesar de que la cantidad de radiaciónabsorbida en el cuerpo es pequeña en el caso deuna sola Rx, el efecto acumulado de múltiplesradiografías puede causar problemas.

• En los pacientes desprotegidos sometidos atomografía computarizada (TC), los testículospodrían recibir una dosis de hasta 2,2 mGy,en comparación con 0,39 mGy si los testículosse protegieran.• Esto es cierto cuando no hay exposicióndirecta a la radiación. En los casos de laradiación directa, esto podría aumentar a27,7 mGy en los pacientes desprotegidos.

• Se ha demostrado que mediante el uso dedispositivos de protección de 1 mm deespesor se puede lograr una reducción dehasta el 99,4% de la dosis de radiaciónabsorbida en los testículos en comparacióncon los pacientes sin protección.

• Romanowski y Underwood demostraron unareducción de dosis testicular de 0,14 mSv a0,02 mSv por el uso de protectores planos deplomo durante estudios de TC.• El uso de protección gonadal ha demostradoque en los pacientes que reciben altas dosis deradiación se produce una reducción de la dosis.

4.-Legislación española sobreel uso del protector gonadal

Legislación española• “Los protectores gonadales tienenespecial importancia considerando laprotección local a la que contribuyen”.

Legislación española• Real Decreto 1891/1991, sobre instalación y utilización deaparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico:• En el apartado I.2. “Especificaciones Técnicas para laUtilización de las Instalaciones”, y en concreto en laEspecificación 11ª se recoge:“En todas las instalaciones de radiodiagnóstico, sedispondrá de las prendas plomadas adecuadas paraproteger tanto al paciente como al personalprofesionalmente expuesto (protectores gonadales,delantales plomados,...).”

Legislación española• Guía de Seguridad 5.11/90 del Consejo deSeguridad Nuclear, de título “AspectosTécnicos de seguridad y protecciónradiológica de instalaciones médicas de rayosX para diagnóstico”, podemos encontrar losiguiente:

a.-Apartado 4.3.1. Relativo a las salas de radiografíaúnicamente, punto 3:“Siempre que sea posible, utilizar protectores gonadalespara los pacientes”.b.- Apartado 4.3.3. Relativo a los equipos móviles, punto 4:“Siempre que sea posible, se utilizarán protectoresgonadales y se diafragmará el campo exploratorio almínimo con el fin de no irradiar partes importantes delpaciente que no sean objeto de la exploración.”

c.- Apartado 5.2. Relativo a la protección del paciente, incluyeentre las técnicas a observar para evitar dosis innecesarias alos pacientes:“Proteger los órganos del cuerpo que potencialmente puedan serafectados (gónadas, cristalino, etc.)”.En este mismo boletín (nº 19 Enero 2003), en las GuíasEuropeas de Criterios de Calidad de ImágenesRadiográficas respecto a varios tipos de exploraciones seindica dentro del ejemplo de buena técnica radiográfica:“Cuando sea apropiado, debería emplearse proteccióngonadal.

5.- Otras Recomendacionesinternacionales en relación aluso del protector gonadal

Comisión Internacional de ProtecciónRadiológica y Norma Americana• El ICRP-34: “Protección del paciente en el diagnosticoradiológico”, en su apartado 4.4.2. y la Norma Americana (FR30328) entre sus ideas básicas establecen:• La protección gonadal será utilizada sólo cuando no interfieracon el diagnóstico; esto es, cuando su utilización no impliqueocultar zonas en la imagen que sean necesarias para eldiagnóstico.• Los protectores deben garantizar una protección mínimaequivalente a 0,5 mm de plomo (0,25 mm según la FR americana).Tener forma adecuada al tipo de las gónadas a proteger(testículos u ovarios), y al tamaño estimado de las mismas(utilización de protectores gonadales pediátricos para niños).

VII.- ¿Qué principios amparanel uso del protector gonadal?

Los principios que han de regular eluso del protector gonadal son:• 1. El protector gonadal es una consideraciónextendida a todos los pacientes, en especial a losniños y a las personas con capacidad de reproducción.• 2. Deben aplicarse siempre que las gónadas seencuentren en el campo de acción del haz útil o en susproximidades.• 3. No debe olvidarse procurar una colocaciónadecuada del paciente y una buena colimación del haz,aunque se utilice protección gonadal.

Los principios que han de regular eluso del protector gonadal son:• 4. El protector gonadal se aplicará únicamente cuandono interfiera con la información de diagnósticorequerida.• 5. Garantizar una protección mínima equivalente a 0,5mm de plomo (0,25 mm según la FR americana).

VIII.- ¿Qué nos ofrece elmercado en cuanto aProtección Gonadal?

CleanCap• Forma y tamaño acorde a la edad• Higiene y Desechabilidad• Punto de referencia antropométrico• BioBlockGel sin plomo_Sales radio opacas_Químicamente inerte_Biodegradable• Equivalencia de 0.3 mm de Pb mas menos 15%(CCHEN)• Atenuación del 97.2 % (CCHEN)

• Estudio de impacto ambiental• Certificado de CCHEN : Certificado deAnálisis Radiológico.

Buena aceptación de lospadres

¿Qué es lo que se espera ver?

Discusión• ¿Se justifica la irradiación de tantos niñospara el screening de una patología de tan bajaincidencia?.• ¿Aporta algún beneficio real el protectorsabiendo que la dosis aportada por la Rx depelvis es tan baja?.

Discusión• ¿ El protector gonadal de plomo utilizadocumple su función? ¿Es efectivo?• ¿Cubre el área correcta dentro de la pelvis?

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