SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO - Acta Médica Colombiana

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIOEn sus formas primaria o secundaria el síndromede Sjögren o exocrinopatía autoinmunees una de las enfermedades del tejido conectivomás común. La variedad primaria (no asociadaa ninguna otra enfermedad autoinmune) es sinembargo mal conocida en Colombia.Se presentan diez casos de ella, de cuyoanálisis resaltan la heterogeneidad de las manifestacionesclínicas extraglandulares, la constanteafectación de las secreciones exocrinasvariable en severidad y extensión (síndromesicca), y las características alteraciones inmunológicas:hipergammaglobulinemia G, anticuerposantinucleares positivos, pero ausenciade anti-DNA, RNP y Sm, factor reumatoideno necesariamente positivo, y sobre todoHLA-B8 negativo en todos los pacientes, locual parecería diferenciar este grupo de losdescritos en otras partes. Una cuidadosa correlaciónentre el síndrome sicca (xerostomía,queratoconjuntivitis sicca), los síntomas decompromiso sistémico extraglandular y lasalteraciones inmunológicas permiten establecerel diagnóstico diferencial sin mayoresdificultades.INTRODUCCIONAunque el síndrome de Sjögren es conocido desde hace muchos años, sólo durante elúltimo decenio ha atraído el interés de clínicose investigadores.El clásico concepto de queratoconjuntivitissicca y xerostomía era en general consideradocomo manifestación extraarticular muy usualDr. Alvaro Sánchez Contreras: Profesor Asistente; Dr.Fernando Chalem Benattar: Profesor Asociado; Sección deReumatologia, Departamento de Medicina Interna, Facultadde Medicina, Universidad Nacional de Colombia, HospitalSan Juan de Dios. Fundación Instituto de Reumatologia eInmunología, Bogotá.Solicitud de separatas al Dr. Alvaro Sánchez.Acta Médica Colombiana Vol. 12 No. 1 (Enero-Febrero) 1987ASPECTOS CLINICOS E INMUNOLOGICOSA. SANCHEZ, F. CHA LEMde la artritis reumatoide y ocasionalmente deotras enfermedades del tejido conectivo. Laprofundización en el conocimiento de estegrupo de entidades ha permitido la individualizacióny delimitación de cada una de ellasy la descripción de nuevas enfermedades antesconfusamente incluidas en mezclas que oscurecíansu comprensión. Ahora se aceptan, nosin ciertas reservas, los síndromes de superposición,la enfermedad mixta del tejidoconectivo (1) y sobre todo el síndrome deSjögren, este último con identidad propia, quepuede acompañar a otras conectivitis o presentarsecomo enfermedad única con característicasclínicas, inmunológicas y patológicasbien claras.Hace algunos años nos había llamado laatención un pequeño grupo de pacientes aquienes se había hecho el diagnóstico, en unoscasos de artritis reumatoide, en otros, delupus eritematoso sistémico y en fin en unoscuantos, la vaguedad e inespecificidad de lossíntomas habían impedido precisar el diagnóstico.Es verdad, sin embargo, que desde hacerelativamente poco tiempo es posible enColombia discriminar con exactitud algunosconjuntos de pruebas de laboratorio y queaún persiste muy extendida la idea de que porejemplo los anticuerpos antinucleares sonsinónimos de lupus eritematoso sistémico. Laintroducción en el país de métodos que hacenposible la identificación de los diferentes sistemasantigénicos de origen nuclear y citoplasmàticohan conducido a la definición y delimitacióncon algún grado de certeza de lasprincipales enfermedades del tejido conectivo.En algunos pacientes con diagnóstico deartritis reumatoide sorprendían algunas característicasde la enfermedad: larga evolución yescasa o ninguna progresión clínica a pesar delos síntomas articulares persistentes, ausenciade erosiones, títulos altos de factorreumatoide en la prueba de látex pero no en

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO 5mica progresiva también se tuvieron en cuentalos elementos clínicos y de laboratorio y eldiagnóstico de polimiositis fue rechazado,luego de cuantificar las enzimas musculares yefectuar electromiograma.El diagnóstico de queratoconjuntivitis siccafue confirmado con estudio oftalmológico(prueba de Schirmer y/o examen con lámparade hendidura) y el de xerostomía mediantesialografía parotídea o gammagrafía dinámicade glándulas salivares (un caso).En ninguno de los pacientes se realizó biopsiade mucosa labial para estudio de glándulassalivares accesorias, método sin duda importantepara la confirmación del diagnóstico (9),debido a la poquísima experiencia en nuestromedio con este procedimiento. La biopsia depaladar no es confiable como lo demuestra elestudio colombiano mencionado antes (5) y latécnica de sacabocado labial ("punch")además de ser insuficiente expone al pacientea lesiones de fibras nerviosas sensitivas (9). Enla época de redacción de este estudio, el grupode nuestra sección y los autores hemos comenzadoa efectuar este procedimiento segúnuna nueva técnica (9).En todos los pacientes fueron excluidasotras causas de disminución de secreciónsalival o lacrimal: atrofia senil, drogas, tumores,sífilis, sarcoidosis, amiloidosis, infeccionescrónicas, hiperlipidemias, diabetes, desnutrición(10).A cada paciente se le elaboró historia clínicaexhaustiva complementada en detalle a lolargo del seguimiento, el cual tuvo una duraciónmínima de tres meses y máxima de 4años; individualmente se practicaron análisisrutinarios de laboratorio: cuadro hemático,velocidad de sedimentación globular por elmétodo de Westergren, nitrógeno ureico, creatinina,glicemia, colesterol, uricemia, VDRL,parcial de orina, coprológico e inmunológicos:anticuerpos antinucleares totales medianteinmunofluorescencia indirecta sobre cultivode células epiteliales (línea HEp-2. UnidadesKallestad Laboratories y Antibodies IncorporatedU.S.A.), anticuerpos anti-DNA (nativo)bicatenario (substrato: Crithidia luciliae - UnidadesKallestad Laboratories), anticuerposanti-RNP y anti-Sm por la técnica de hema-Acta Med. CoL Vol. 12 No. 1, 1987glutinación (Seratest ENA, Seragen DiagnosticsU.S.A.), factor reumatoide cuantitativo yproteína C-reactiva (ambos mediante el métodode aglutinación de látex, E. Behring),cuantificación de IgA, IgG, IgM y de las fraccionesC3 y C4 del complemento (inmunodifusiónradial, Laboratorios Hoechst), crioglobulinas(refrigeración a 4°C) y por último búsquedadel antígeno HLA-B8 por la técnica delinfocitotoxicidad.Se practicaron radiografías de manos a lasdiez pacientes, todas fueron analizadas por undocente de la Sección de Radiología de la Facultadde Medicina con el fin de descartar todaposibilidad de artritis erosiva, indicativa deenfermedad reumatoide; solo en seis casos conjustificación médica, se hizo radiografía detórax.RESULTADOSTodos los pacientes incluidos reunían loscriterios propuestos para el diagnóstico desíndrome de Sjögren; es interesante ademásseñalar que todos fueron de sexo femenino yque la edad promedio cuando se hizo el diagnósticofue de 60.6 años. Ambos resultados(estudios clínico e inmunológico) confirmaronen nuestro medio lo descrito en la literaturamédica extranjera (3, 11-13).En unos pacientes fue posible establecer laduración de la evolución de los síntomas ocularesy orales; en algunos casos la paciente noatribuía importancia a ellos o simplementehabían pasado inadvertidos para el médico;en una paciente (de 68 años), sin embargo, lasmolestias remontaban a 30 años-, época desdela cual por indicación médica utilizaba lágrimasartificiales. En otras dos pacientes lossíntomas tenían menos de cinco años de duración.Tres casos fueron remitidos por el oftalmólogopara valoración reumatológica.La severidad de los síntomas variaba entrela simple sensación de ardor y de cuerpoextraño hasta la ausencia completa de lágrimas(tres casos) y úlceras corneanas graves (uncaso).Ocho de las diez pacientes necesitaban recurrira la ingestión nocturna de líquidos yacompañar con cantidades grandes de éstos,ciertos tipos de alimentos sólidos.

6 A. SANCHEZ Y COL.En tres casos existía una franca disfagia,nueve se quejaban de sequedad de piel y cincode sequedad vaginal.Las principales características clínicas delas diez pacientes se resumen en la Tabla 2.Para su elaboración se han tenido en cuentalas manifestaciones descritas en algunas revisionesde la literatura lo cual ha permitido lacomparación de ellas con el grupo aquí presentado(8, 14-18).Es llamativo que la mitad- de las pacientesse quejaba de hiperpigmentación cutánea enextremidades y sobre todo en cara. Tal pigmentaciónes semejante al cloasma solar, perolas pacientes indicaban una clara relación cronológicaentre su aparición y progresión y laenfermedad. En ningún caso se encontró degeneraciónlinfomatosa durante el tiempo de suseguimiento, solo una' paciente presentó púrpuray solamente una (cuya historia se presentamás adelante) fue afectada de fibrosispulmonar radiológica con patrón restrictivoen las pruebas funcionales respiratorias y tresaños más tarde presentó cirrosis biliar, confirmadahistológicamente.Los resultados de los exámenes de laboratorioy las características seroinmunológicasdel grupo están reunidas en la Tabla 3. Ennueve pacientes la velocidad de sedimentaciónestaba aumentada (>30 mm/h) algunas sinmanifestaciones clínicas articulares inflamatoriaso sin historia de las mismas.Solamente en la paciente No. 8 los anticuerposantinucleares fueron negativos en tresmomentos diferentes de la evolución de laenfermedad. La mayoría de las pacientes te-

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO 7nían títulos relativamente bajos del factorreumatoide a excepción de los casos Nos. 5 y 8en quienes las cifras fueron muy elevadas. Enla paciente No. 5 las manifestaciones articularesinflamatorias eran modestas y en la No. 8,mínimas. Es particularmente sobresaliente lanegatividad del antígeno de susceptibilidadHLA-B8 en las diez pacientes a pesar de queen la literatura éste se ha asociado a la enfermedadsignificativamente (55%-59%) (19, 20).A continuación se presentarán en detallealgunos de los casos estudiados con el fin deproporcionar una imagen más clara y descriptivadel cuadro clínico del síndrome de Sjögreny permitir al lector interesado corroborar ycomplementar los resultados expuestos eneste trabajo. Se han escogido los casos que ajuicio de los autores ofrecen mayor interéspor la anamnesis, las manifestaciones clínicasy los hallazgos seroinmunológicos. Se incluyenejemplos tanto de la forma estrictamenteprimaria tal como se definió en el trabajo (sinasociación con ninguna de las enfermedadesmencionadas) como de la forma asociada aenfermedades banales (por ejemplo artrosis) oa enfermedades autoinmunes diferentes de lasdel tejido conectivo, siendo este subgrupo elde mayor importancia pues permite delinearuna conectivitis diferente, más cercana allupus eritematoso sistémico que a la artritisreumatoide, concepto novedoso que resitúa alsíndrome de Sjögren en el espectro de aquellas(21).Caso No. 1. A. de R., mujer de 53 años, se quejade artralgias de interfalángicas proximales y distales detres años de evolución con deformación insidiosa delos dedos de las manos. Utiliza lágrimas artificialespor diagnóstico oftalmológico de queratoconjuntivitissicca y coroidosis peripapilar, hecho cuatro años antes.El interrogatorio revela además sequedad intensa deboca, tos seca, disnea de grandes esfuerzos y vitíligodesde la edad de 15 años. Por el contrario negaba fenómenode Raynaud, alopecia, eritema facial, fiebre. Elexamen físico confirma la sequedad de mucosas ypiel, esta última con descamación fácil. Llama laatención la intensa pigmentación de cara y troncocuya progresión nota la paciente desde hace algunosmeses. No hay aumento del volumen de las glándulassalivares; corazón, pulmones y abdomen son normales,en las manos se observa deformidad en cuellode cisne en todos los dedos de las manos y una levereacción sinovial en la cuarta articulación interfalángicaproximal izquierda y segunda interfalángicaActa Med. CoL Vol. 12 No. 1, 1987proximal derecha. La función de las manos es prácticamentenormal; las demás articulaciones periféricasson normales. En las pruebas de laboratorio la velocidadde sedimentación se encuentra elevada (35 mm/h),no hay anemia y la uricemia, el nitrógeno ureico y lacreatinina, la glicemia y el parcial de orina son normales.Los análisis seroinmunológicos son francamenteanormales (Tabla 3), destacándose una marcada hipergammaglobulinemiade tipo IgG, anticuerpos antinuclearespositivos con patrón moteado en la inmunofluorescenciay factor reumatoide positivo.Tanto los anticuerpos anti-RNP, anti-Sm y anti-DNA como el antígeno HLA-B8 son negativos.La radiografía de manos excluye el diagnóstico deartritis reumatoide (Figura 1), la sialografía parotídeaes anormal (Figura 2) y la de tórax muestra cambiosincipientes de fibrosis pulmonar, verificada posteriormentecon pruebas funcionales respiratorias.En el curso de los meses siguientes la pacientedesarrolla una úlcera duodenal probablemente secundariaa los antiinflamatorios administrados, y underrame pleural derecho; además se queja insistentementede pesadez y dolor en hipocondrio derecho;disfagia que obliga a ingerir abundantes líquidos conlos alimentos sólidos; persiste la sequedad de piel yaparece sequedad vaginal. Los síntomas articularesson modestos y solo se nota la aparición de epicondilitisinterna bilateral, dolor esternal y de uniones

8 A. SANCHEZ Y COL.condrocostales. En esta época la bilirrubina, lafosfatasaalcalina y las transaminasas son normales. Durantedos años de seguimiento no se hallan pruebas de degeneraciónlinfomatosa pero 30 meses después de la primeraconsulta, es hospitalizada por ascitis, cuya causa,identificada mediante biopsia hepática es una cirrosisbiliar posiblemente primaria.La historia de esta paciente ilustra la coexistenciade síndrome de Sjögren sin artritis reumatoide nilupus eritematoso y de cirrosis biliar en una personasin antecedentes tóxicos ni de hepatitis. Tampocohubo compromiso renal, tiroideo, neurológico o vascular,complicaciones encontradas con alguna frecuenciaen estos casos.La asociación entre cirrosis biliar y síndrome deSjögren ha sido ampliamente descrita en la literatura,por ejemplo Golding y col. (22) describen síndromede Sjögren en 72% de pacientes con cirrrosis biliarprimaria. Detalles completos al respecto se encuentranen las publicaciones de Golding y cols (23) yAlarcón-Segovia y cols (24).Caso No. 3. E. P. de D., sexo femenino, 60 años,tiene una enfermedad de casi cinco años de evolucióncaracterizada por poliartritis de metacarpofalángicas yalgunas interfalángicas de manos (Figura 3), hombrosy metatarsofalángicas de ambos pies; mialgias y disminuciónde fuerza muscular de predominio proximal,períodos intermitentes de fiebre, ardor ocular consensación de cuerpo extraño, sequedad de boca y piely tumefacción parotídea bilateral no constante. Eshospitalizada para estudio seis meses después de iniciadoslos síntomas: una biopsia de piel y músculo asícomo las enzimas musculares y el electromiogramafueron normales. Durante la evolución de su enfermedadvarias determinaciones de enzimas han sido normales,el factor reumatoide débilmente positivo; elVDRL, las, células L.E. y los anticuerpos anti-DNAnegativos. No obstante se encontró hipergammaglobulinemiasin crioglobulinas y los anticuerpos antinucleareshan sido positivos cada vez que se han investigado,siempre con patrón moteado; la hemaglutinaciónpara cuantificación de antígeno RNP ha dadouna baja positividad (1/200) lo cual elimina el diagnósticode enfermedad mixta del tejido conectivo(1,25) (Tabla 3).Dos radiografías de manos, tomadas con intervalode casi cuatro años, no muestran enfermedad articularinflamatoria de tipo reumatoide, pues, sin ningún tratamientoespecífico era de esperar, si se tratara deesta última, la aparición de las erosiones características(Figuras 4 y 5). En la radiografía de tórax seencuentra un infiltrado reticular basal mínimo y en lasialografía parotídea hay un indiscutible compromisoinflamatorio (Figura 6).

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO 9ausencia de factor reumatoide no excluye el diagnósticode síndrome de Sjögren tal como a primera vistase pudiera pensar (8), el cual puede además cursar consíntomas musculares severos e incapacitantes (4).Caso No. 4. E. V. de M., sexo femenino, 65 años.La enfermedad de esta paciente consiste en mialgias ydebilidad muscular proximal, artralgias simétricas depequeñas y grandes articulaciones, edema difuso demanos, fiebre e incapacidad general notable. Los síntomasevolucionan desde 18 meses antes de la primeravisita, pero hace tres, cinco y ocho años había presentadoepisodios similares que mejoraron. Durante elepisodio actual, por síntomas oculares es vista por eloftalmólogo quien diagnostica queratoconjuntivitissicca; además en el interrogatorio se descubre que lapaciente había tenido tumefacción parotídea y quesufre de sequedad oral, disfagia alta para sólidos,ardor laríngeo, sequedad de piel y disnea de grandesesfuerzos. La búsqueda de polimiositis había sido infructuosay los estudios para diabetes hipotiroidismonegativos. La enferma tiene hipertensión arterial moderadacontrolada únicamente con vasodilatadores (losdiuréticos acentúan en ella la xeroftalmía y la xerostomía),es obesa, no hay alopecia, las parótidas sonpalpables, ocasionalmente se observan lesiones purpúricasen piernas, no presenta fenómeno de Raynaud nicambios esclerodermatosos en piel, la mucosa nasalenrojecida y seca pero la oral es de apariencia normal.En manos hay leve desviación cubital de dedos, lospulgares con tendencia a deformarse en "Z", cuellode cisne en mano izquierda, no hay sinovitis clínicani nódulos, pero se observa atrofia y debilidadmuscular importantes. En la radiografía de tóraxhay signos de cardiopatía hipertensiva pero no defibrosis pulmonar; las radiografías de manos (Figuras7 y 8) practicadas con intervalo de o c h o años noLa evaluación oftalmológica es conclusiva de moderadaqueratoconjuntivitis sicca. En esta paciente nohay antecedentes tóxicos o de enfermedades diferentesa no ser una litiasis urinaria calcica; las pruebas habitualesde funcionamiento hepático y renal han sidonormales. El control de la enfermedad ha sido posibleúnicamente con esferoides a dosis intermedias (15-20mg de prednisona). Las sales de oro, penicilamina,antimaláricos y metotrexate, drogas clásicamenteanti-reumatoides fueron ineficaces.Este caso, en el cual los diagnósticos de, , artritisreumatoide, lupus eritematoso o polimiositis nopueden ser sostenidos, corresponde sin duda a un síndromede Sjögren primario con manifestaciones extraglandularestípicas pero que pueden evocar equivocadamentealguna de las entidades mencionadas. LaActa Med. CoL Vol. 12 No. 1, 1987

10 A. SANCHEZ Y COL.muestran enfermedad articular inflamatoria erosivay la sialografía parotídea es confirmatoria de procesoinflamatorio crónico (Figura 9). La velocidad desedimentación siempre ha sido normal, lo mismo quelos valores de hematocrito y hemoglobina, las pruebasde función hepática y renal habituales. Las alteracionesinmunológicas están consignadas en la Tabla 3; lapaciente recibe esteroides a dosis bajas (10 a 15 mg deprednisolona) con los cuales los síntomas articularesmusculares y de sequedad han mejorado parcialmente;los antiinflamatorios no esteroideos han sidode muy poca ayuda y un tratamiento de prueba consales de oro hubo de ser suspendido por toxicidadrenal. En algo más de un año de seguimiento no sehan encontrado indicios de linfoma.Caso No. 8. E. P. de M., sexo femenino, 56 años.La enfermedad de esta paciente, que se remonta a 11años, fue etiquetada inicialmente como lupus eritematososistémico debido a "eritema facial", fenómenode Raynaud, mialgias y artralgias de manos. Alparecer, sin embargo, los análisis de laboratorio de laépoca fueron negativos (no. hay prueba de ellos puesdesaparecieron). Fue examinada en Estados Unidos endonde según la paciente se negó el diagnóstico delupus eritematoso (tampoco se dispuso de documentosal respecto). Por este tiempo ya el factor reumatoideera positivo a una dilución de 1/320, pero lapaciente niega haber tenido inflamación articular,alopecia, fotosensibilidad, cambios de consistencia dela piel o debilidad muscular. Tampoco hubo enfermedadrenal, neurológica, compromiso de serosas oadenopatías, pero sí en una ocasión tumefacciónparotídea bilateral. En múltiples ocasiones recibióesteroides con mejoría de los síntomas. En los últimosmeses se ha quejado de artralgias de hombros,columna cervical, rodillas, e interfalángicas distalesde manos con aparición de nódulos de Heberden yen algunas interfalángicas proximales de nódulos deBouchard, fenómeno de Raynaud monofásico, síndromemiofacial con compromiso de epicóndilosinternos, tendones bicipitales, angulares de los omóplatos;en fin sequedad de boca que la obliga a beberabundantes líquidos y dejarlos a su alcance durante lanoche, ardor faríngeo y ocular moderado. Las rodillasclínicamente inflamadas, son radiológicamente asientode proceso artrósico y en la sialografía parotídea esvisible una inflamación crónica moderada (Figura 10).La velocidad de sedimentación ha sido constantementenormal, no ha habido anemia, los valores de

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO 1 1C3 y C4 estables (150 mg/dl y 38 mg/dl respectivamente),los anticuerpos antinucleares así como elHLA-B8 negativos pero las cifras de factor reumatoidemuy altas (1/1280) y la IgG discretamente elevada.No cabe duda de que en esta enferma ante laausencia de enfermedad articular inflamatoria erosivaluego de 11 años, síntomas musculoesqueléticos detipo fibrosítico, artrosis de rodillas y claras molestiasde sequedad oral y ocular, junto con anomalíasseroinmunológicas el diagnóstico de síndrome deSjögren primario (o asociado a artrosis si se quiere) seimpone.El convencimiento de no tener lupus eritematosoy la utilización de antiinflamatorios no esteroideoshan aliviado en buena parte los síntomas del aparatolocomotor.C a s o N o . 1 0 . A. J. de V., mujer de 57 años, quienestando bajo vigilancia oftalmológica por queratoconjuntivitissicca severa es remitida para valoración reumatológica.Se queja de artralgias de codos, rodillasy ocasionalmente de manos e insistentemente desde18 meses atrás, de sequedad de boca con sensación desalobre, sequedad de piel, fosas nasales y vagina. Nohay síntomas que evoquen una conectivitis, perodesde hace dieciocho años tuvo hepatitis (no clasificada)y más recientemente "parotiditis" (sic) y tumefacciónsubmaxilar izquierda. La paciente no fuma nitoma ningún tipo de medicamento. Al examen se confirmala sequedad de piel y mucosas, se encuentranalgunos nódulos de Heberden en manos y dolor lumbosacrocon los movimientos del raquis. En la piel delas mejillas y de la pierna izquierda se observan manchaspequeñas de color café, las cuales son, según lapaciente, de aparición reciente.En los análisis de laboratorio la serología parasífilis es negativa; uricemia, glicemia, bilirrubinas,nitrógeno ureico, creatinina y proteínas son normales.Hay hipercolesterolemia leve (270 mg/dl), ligero descensodel hematocrito (39%) y ascenso de la velocidadde sedimentación (43 mm/h Westergren). Losresultados de los análisis seroinmunológicos se encuentranen la Tabla 3. En la radiografía de tórax haycalcificaciones cicatriciales y en la de manos, cambiosde artrosis en articulaciones interfalángicas distales.La gammagrafía de glándulas salivares es claramenteanormal (Figuras 11 y 12).El diagnóstico en esta paciente es evidente: setrata de un síndrome de Sjögren primario; su asociacióno relación con enfermedad articular degenerativaparece en casos como éste no obedecer a mecanismospatogenéticos comunes sino más bien a simple casualidad.No obstante, conservando el rigor necesario esindispensable mencionar la asociación.DISCUSIONEl síndrome de Sjögren o exocrinopatíaautoinmune tal como se define actualmentese erige como una nueva entidad autoinmuneActa Med. CoL Vol. 12 No. 1, 1987Figura 12. Caso No. 10. La curva correspondiente a la gammagrafíaobtenida durante el tiempo de estudio, muestra laescasa captación del radioisótopo con una pendiente muydébil; el descenso brusco de la curva corresponde al vaciamientopost-estímulo: tal caída es sin embargo mucho menosmarcada que en glándulas normales. En la fotografía las doslíneas superiores indican cada una de las glándulas parótidas;la inferior, el ruido de fondo.del tejido conectivo al lado de la artritisreumatoide, el lupus eritematoso sistémico, laesclerosis sistémica, la polimiositis, la enfermedadmixta del tejido conectivo para nomencionar sino las más comunes. La existenciade manifestaciones glandulares y extraglandularesextienden considerablemente suespectro y no pocas veces lo hace confuso; susrelaciones con las demás conectivitis sondifíciles de establecer tanto en el plano clínicocomo seroinmunológico (21, 26).Fuera de los síntomas propios (queratoconjuntivitissicca, xerostomía, sequedad de piel

12 A. SANCHEZ Y COL.y de otras mucosas incluyendo las del tractodigestivo y respiratorio), el compromisofrecuente de articulaciones sinoviales, vainastendinosas, músculo, serosas, hígado, riñonhace que su distinción con las enfermedadesarriba mencionadas sea complicada y nopocas veces incierta. No obstante, resaltanalgunas particularidades de los resultadosexpuestos en el presente trabajo: artritis noerosiva crónica o intermitente, a veces incapacitantedurante los períodos de recrudecencia,con deformidades semejantes a las dellupus eritematoso sistémico (12), mialgiasen ocasiones muy severas sin evidencia histológica,electromiográfica o enzimática demiopatia, fenómeno de Raynaud el cual esmás frecuente que en la artritis reumatoide(14).En algunos enfermos sorprende la gravedadsubjetiva y la incapacidad funcional comparadascon la pobreza de los signos clínicos, setiene la impresión de estar ante un síndromede fibrositis a no ser por las anormalidadesseroinmunológicas. Al contrario del lupuseritematoso sistémico la afectación cutáneao del sistema nervioso central es infrecuentey raras la miositis y la glomerulonefritis.Comparativamente, sin embargo, la púrpuray la neuropatía periférica son más comunesen el síndrome de Sjögren que en la artritisreumatoide y el lupus eritematoso sistémico(12,27).En las pacientes de este estudio no se encontróninguno de estos componentes pero esposible que la muestra no haya sido suficientementegrande. En términos generales lasdiferencias clínicas y de laboratorio son precisascon la esclerosis sistémica, la polimiositisy la poliarteritis nudosa. En los casos descritosaquí y en algunos otros no incluidos las dificultadessurgían cuando se quería excluirartritis reumatoide, lupus eritematoso y enfermedadmixta del tejido conectivo. De hecho,se diagnosticaron y trataron inicialmentecomo artritis reumatoide dos de las pacientes(casos 2 y 3), posteriormente en una de ellas(caso 2) se evocó la enfermedad mixta deltejido conectivo; en otra (caso 7) el motivode consulta fue básicamente dolor en uno delos hombros; en fin en la paciente No. 8 endos oportunidades diferentes le habían diagnosticadolupus eritematoso sistémico. Si seaplican los criterios de la American RheumatismAssociation para el diagnóstico de artritisreumatoide es posible que en dos pacientesse pueda inferir este diagnóstico pero el seguimientodurante varios años de la evoluciónclínica y radiológica no se dirige hacia ningunade las formas conocidas de ella y característicacrucial, en todas las pacientes conmanifestaciones extraglandulares importantes,los esferoides constituyen el único tratamientoeficaz.En estos diez casos llama la atención la granfrecuencia del factor reumatoide positivo(9/10), de la elevación de la inmunoglobulinaG (9/10) y de los anticuerpos antinuclearespositivos (9/10) todos con un patrónmoteado. Con el fin de definir mejor las característicasdel síndrome de Sjögren en nuestromedio, próximamente practicaremos los anticuerposanti-SSA y anti-SSB y determinaremosel HLA-DR en nuestros pacientes.Finalmente queda por esclarecer la relaciónsubstancial de fondo del síndrome de Sjögrenprimario y de la forma asociada. Hay diferenciasgenéticas (11) pero inmunológicamenteexiste controversia respecto a la especificidadde los sistemas antigénicos SS-A y SS-B (8,11, 28, 29).¿En el síndrome de Sjögren asociado a otrasenfermedades autoinmunes se trata de repercusióndirecta sobre el aparato glandularexocrino del agente nosológico y de los mecanismospatogenéticos responsables de la enfermedadde base o de la aparición de otra enfermedadconcomitante provocada por la hiperreactividadde los linfocitos B derivada deltrastorno de fondo? No se sabe si el síndromede Sjögren es la expresión clínica de un trastornoinmune propio y exclusivo o si comparteelementos comunes con la patogenia de lasdemás conectivitis. Los síntomas y signoscomunes al síndrome y a las otras enfermedades(fenómeno de Raynaud, vasculitis,artritis, fibrosis pulmonar) podrían ser causadospor los mismos desarreglos inmunológicospero también podrían no serlo por lo menosen las fases tempranas de la enfermedad y solocompartir fenómenos relativamente tardíos

SINDROME DE SJÖGREN PRIMARIO 1 3(inflamación, producción de anticuerpos, etc).O quizá se trate de respuestas parcialmentesemejantes del sistema inmunológico a agentesetiológicos diferentes. Cualquiera que sea lasolución es evidente que desde la primeradescripción de la asociación de queratoconjuntivitissicca y artritis en 1933 hasta hoy elsíndrome de Sjögren ha cambiado de sitio:no puede mirarse más como el hermanomenor de las otras conectivitis sino como unaentidad independiente con caracteres clínicosy seroinmunológicos que le imprimen unaidentidad particular y que luego de su reubicaciónlo coloca si no como la enfermedadautoinmune más común por lo menos comouna de las más frecuentes.SUMMARYPrimary and secondary Sjögren's syndromeis one of the commonest connective tissuediseases. The primary variety (non associatedto other autoimmune diseases) is not wellknown in Colombia. In this paper 10 casesof primary Sjögren's syndrome are reported;their clinical manifestations, variable involvementof exocrine secretions (sicca syndrome)and characteristic immunological alterations:Hypergammaglobulinemia, positive antinuclearantibodies with negative ANTI-DNA,RNP and Sm and, above all, negative HLA-B8in all patients, are discussed. A careful correlationbetween the sicca syndrome, thesymptoms of extraglandular involvement andthe characteristic immunological alterationsmake possible to establish the diagnosiswithout difficulty.AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen al doctor Jorge Armando Pérez,Director del Departamento de Imágenes Diagnósticas de laFacultad de Medicina, Universidad Nacional, Bogotá, por laayuda prestada en el análisis radiológico.BIBLIOGRAFIA1.- SHARP GC, IRWIN WS, TAN EM, et al. Mixed connectivetissue disease. An apparently distinct rheumaticdisease syndrome associated with a specific antibodyto an extractable nuclear antigen (ENA). 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