Posición Ideal de la Punta del Catéter Venoso Central

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68 REVISTA CHILENA ANESTESIARecientemente, un estudio retrospectivo realizadopor Stonelake y cols 35 evaluó a la carinacomo punto de referencia radiológico. Los autorestomaron medidas en radiografías de tóraxposinserción de CVC, de la distancia vertical dela punta del CVC sobre o bajo la carina y el ángulode la punta del CVC con la vertical (líneaque une las apófisis espinosas). Se demostróuna mayor tendencia de los CVCs instaladosdesde el lado derecho a estar por debajo de lacarina (potencialmente intrapericárdicos) peroen raras ocasiones con un ángulo mayor a 5°con la vertical (4/163). En cambio, los CVCsinsertos desde la izquierda, quedaron en mayorproporción por sobre la carina (incluso variosquedaron en la vena innominada izquierda)pero mostraron gran tendencia a hacer un ángulomayor a 40° con la vertical, lo que implicaríaun mayor riesgo de perforación y trombosis.Sin embargo, ningún CVC inserto desde la izquierdacon su punta ubicada por debajo de lacarina, presentó un ángulo mayor a 19°.En base a estos resultados, estos autores proponenzonas esquemáticas para el posicionamientode la punta de los CVC:– La zona A (VCS baja y AD) sería una zonasegura para la punta de CVC insertos desde ellado izquierdo ya que permitiría un mayorparalelismo entre la punta del catéter y la vertical.Es una zona insegura para los insertosdesde el lado derecho, por lo cual recomiendanretirarlos en caso de posicionamientoerróneo en esta zona.– La zona B (VCS alta y unión de venasinnominadas) resultaría en una zona segurapara la punta de los CVCs insertos desde ellado derecho. Sin embargo, sería peligrosopara los catéteres con accesos izquierdos porla mayor probabilidad de formar un ángulo>40° con la vertical con el consiguiente riesgode perforación. En estos casos, los autoresrecomiendan avanzarlos.– Finalmente, la zona C (vena innominada izquierdaproximal) sería una zona de seguridaddudosa, sólo utilizable para infusionespor períodos cortos y para reposición de volumen.(Figura 3).Yoon y cols 36 en un estudio prospectivo,con control ecocardiográfico y radiológico, rea-Figura 3. Esquematización de distintas zonas de posición de la punta del CVC. Zona A: VCS baja y aurícula derecha(intrapericárdica); Zona B: VCS alta y unión con venas innominadas: Zona C: vena innominada izquierda proximal.Stonelake PA, Bodenham AR. The carina as a radiological landmark for central venous catheter tip position. Br J Anaesth 2006;96(3): 335-340
Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006lizado en pacientes pediátricos accedidos porYID, afirman que la carina sería un buen marcadorradiológico para la ubicación de la puntadel CVC, aun en niños, porque no se alteraríacon cambios patológicos en el pulmón, siemprese ubicaría un poco más cefálico que la uniónde VCS con AD y sería de fácil identificación.Ecocardiografía transesofágicaEs una herramienta de utilización relativamentereciente y como todo estudio ecográfico,es operador dependiente. Permite visualizar laAD y la VCS cercana a ella, pero no permite lavisualización en toda su extensión.Andropoulus y cols 37 realizaron un estudioen el cual se evaluaba la potencial utilización deECO TE como guía para el correcto posicionamientode la punta del CVC en pacientes sometidosa cirugía cardiaca por defectos congénitos.Compararon un grupo en el que el catéter se posicionóen la unión de VCS con AD (1 cm sobrela cresta terminal) guiado con ECO TE (Figura4) con un grupo control en el que la inserción delCVC fue guiada por referencias anatómicas. Eluso de ECO TE permitió una ubicación adecuadaen 100% de los casos vs 86% en el grupo control.Los autores concluyen que la ECO TE tieneventajas al permitir la visión en dos dimensionesy una corrección inmediata en caso de mal posicionamiento,pero requiere un manipulador experimentadoy consume tiempo, además nopermite visualizar la punta del CVC si ésta se encuentra>2 cms sobre la cresta terminal.CONCLUSIONES69El correcto desempeño del CVC depende, entreotras cosas, de la adecuada ubicación de supunta. Es fundamental considerar las potencialescomplicaciones que pueden asociarse con un malposicionamiento del catéter, por lo que se debe intentarser riguroso en la longitud de su inserción.La punta del CVC debe localizarse en unvaso de diámetro amplio, idealmente fuera de lacavidad cardíaca y paralelo al eje de la venapara disminuir la probabilidad de lesiones.Debe evitarse la ubicación en la cava intrapericárdicapara prevenir el escaso, pero mortalriesgo de un taponamiento cardíaco masivo.Existen consideraciones especiales en ciertoscasos. Los catéteres de hemodiálisis tendríanun mejor funcionamiento al posicionarseen AD y los insertos por la izquierda, deberíadejárseles más profundos para lograr el paralelismocon la pared lateral del vaso.Actualmente contamos con elementos eficacesy sencillos para decidir la longitud de insercióndel CVC, tanto en adultos 29 como en niños 30,31 .Además, la tecnología contemporánea nos permiteutilizar herramientas, como la Rx de Tx y la ECOTE, que facilitan la correcta inserción o la verificaciónde la ubicación de la punta del CVC.Figura 4. Ecocardiografía de la punta del CVC 6 mm sobre la unión vena cava-aurícula derecha.Andropoulus DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, Bezold LI, Alvarez M, Fraser CD. A controlled study of transesophagealechocardiography to guide central venous catheter placement in congenital heart patients. Anesth Analg 1999; 89: 65-70.
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