Posición Ideal de la Punta del Catéter Venoso Central

A. registering and managing Object Identifiers (OIDs)B. querying the OID registry to send messages to other PHIN MS users.Developing an OID involves secure log in at the federal level, retrieval of a list ofOIDs, or creation of a new one using an algorithm to build an ISO-OID within aclassification tree, committing the new OID in a central registry at either thefederal, regional or state level. Querying an OID involves the ability to understandthe parameters needed to find the OID or the ability to navigate the classificationtree if searching fails.ResourcesDesign TeamThe development team consists ofEach of the team members allotted 10 hours per week for a 5-6 week period for thisparticular project.System DocumentationPublic Health Information Network Messaging System Client Installation Guide,June 2003Public Health Information Network Messaging System, An Overview of PHINMS, April 2003Information supplied by the System DeveloperObject identifier listingPublic Health Information Network Messaging Infrastructure Routing Use Casesand Requirements, Working Draft Version 2.1, May 22, 2003ISO Object Identifiers (OIDs) Description and Use in the Public HealthInformation Network, Version 1.1, March 28, 2003Project ScheduleDeadline: December 8, 2003. Preliminary presentation to CDC by developer on December3-4, 2003Time:7 hour meetings = 21 person hours3 hours per week per person x 5 weeks = 45 person hoursCommunication via email

Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006como eficacia la capacidad para posicionar lapunta del CVC en VCS y no en AD.Un estudio similar al anterior fue realizadopor Andropoulus y cols 30 en pacientes pediátricos.En este trabajo se insertaron los CVC, víaYID y SCD, guiados por referencias anatómicaso por ecocardiografía transesofágica (ECO TE).Posteriormente se corroboró la posición de lapunta del CVC con radiografía de tórax AP y secalculó la longitud ideal del CVC en la unión dela VCS con AD. Con estos datos se realizó elanálisis estadístico, para finalmente construirfórmulas y tablas de correlación entre peso/alturacon la longitud ideal de inserción del CVC(Tabla 2).Igual que en el trabajo anterior, este métodotiene la ventaja de ser bastante fácil en su utilizacióny los autores reportan una eficacia de97% para posicionar la punta del CVC en VCSpor fuera de la AD. Con la limitante que sólo seutilizaron accesos derechos.Kim y cols 31 realizaron un estudio en pacienteshasta 5 kg, utilizando la vía SCD. Posicionaronla punta del CVC en la unión VCS/AD mediante ECO TE y midieron la longituddesde la punta del CVC hasta el sitio de inserciónen la piel. Sus recomendaciones según elpeso del paciente se describen en la Tabla 3.Los autores reportan una eficacia de 98% cuandose corroboró la ubicación con radiografía detórax.MÉTODOS PARA DETERMINAR LA UBICACIÓNDE LA PUNTA DEL CVCRadiografía de tóraxTABLA 2. LONGITUD DE INSERCIÓN DEL CVCSEGÚN PESO Y TALLA EN PACIENTES PEDIÁTRICOSPeso(kg)67Longitud de inserción de CVC(cm)2-2,9 43-4,9 55-6,9 67-9,9 710-12,9 813-19,9 920-29,9 1030-39,9 1140-49,9 1250-59,9 1360-69,9 1470-79,9 15≥80 16100 cm= (altura/10)-2Andropoulos DB, Bent ST, Skjonsby B, Stayer SA. Theoptimal length of insertion of central venous cathetersfor pediatric patients. Anesth Analg 2001; 93: 883-886.Es el método más utilizado para verificar laposición del CVC. Se han usado varias referenciaspara definir la anatomía radiológica de laVCS. Por ejemplo, el espacio entre las vértebrasT5 y T6 32 y el ángulo que hace el bronquioprincipal derecho con la tráquea 33 se han descritocorrespondiendo con la mitad inferior dela VCS. Asimismo, el borde inferior de las clavículas34 se asocia con el origen de la VCS.Actualmente, se acepta a la carina como el mejormarcador radiológico existente. Permite asegurarque un CVC cuya punta está a este nivel seencuentra ubicado en la VCS extrapericárdica.Esto en base a trabajos de anatomía aplicada 25,26que demuestran que la carina siempre se ubica porencima de la reflexión pericárdica, reconociendoesta ubicación como la de mayor seguridad para laposición de la punta del CVC.TABLA 3. LONGITUD DE INSERCIÓN DE UN CVC EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 5 KGPeso (kg) Altura (cms) Profundidad del CVC (cms)2,0-2,9 40,0-49,9 4,0-4,53,0-3,9 50,0-59,9 4,5-5,04,0-4,9 55,0-64,9 5,0-5,5Kim JH, Kim CS, Bahk JH, Cha KJ, Park YS, Jeon YT, Han SH. The Optimal Depth of Central Venous Catheter forInfants Less Than 5 kg. Anesth Analg 2005; 101: 1301-1303

68 REVISTA CHILENA ANESTESIARecientemente, un estudio retrospectivo realizadopor Stonelake y cols 35 evaluó a la carinacomo punto de referencia radiológico. Los autorestomaron medidas en radiografías de tóraxposinserción de CVC, de la distancia vertical dela punta del CVC sobre o bajo la carina y el ángulode la punta del CVC con la vertical (líneaque une las apófisis espinosas). Se demostróuna mayor tendencia de los CVCs instaladosdesde el lado derecho a estar por debajo de lacarina (potencialmente intrapericárdicos) peroen raras ocasiones con un ángulo mayor a 5°con la vertical (4/163). En cambio, los CVCsinsertos desde la izquierda, quedaron en mayorproporción por sobre la carina (incluso variosquedaron en la vena innominada izquierda)pero mostraron gran tendencia a hacer un ángulomayor a 40° con la vertical, lo que implicaríaun mayor riesgo de perforación y trombosis.Sin embargo, ningún CVC inserto desde la izquierdacon su punta ubicada por debajo de lacarina, presentó un ángulo mayor a 19°.En base a estos resultados, estos autores proponenzonas esquemáticas para el posicionamientode la punta de los CVC:– La zona A (VCS baja y AD) sería una zonasegura para la punta de CVC insertos desde ellado izquierdo ya que permitiría un mayorparalelismo entre la punta del catéter y la vertical.Es una zona insegura para los insertosdesde el lado derecho, por lo cual recomiendanretirarlos en caso de posicionamientoerróneo en esta zona.– La zona B (VCS alta y unión de venasinnominadas) resultaría en una zona segurapara la punta de los CVCs insertos desde ellado derecho. Sin embargo, sería peligrosopara los catéteres con accesos izquierdos porla mayor probabilidad de formar un ángulo>40° con la vertical con el consiguiente riesgode perforación. En estos casos, los autoresrecomiendan avanzarlos.– Finalmente, la zona C (vena innominada izquierdaproximal) sería una zona de seguridaddudosa, sólo utilizable para infusionespor períodos cortos y para reposición de volumen.(Figura 3).Yoon y cols 36 en un estudio prospectivo,con control ecocardiográfico y radiológico, rea-Figura 3. Esquematización de distintas zonas de posición de la punta del CVC. Zona A: VCS baja y aurícula derecha(intrapericárdica); Zona B: VCS alta y unión con venas innominadas: Zona C: vena innominada izquierda proximal.Stonelake PA, Bodenham AR. The carina as a radiological landmark for central venous catheter tip position. Br J Anaesth 2006;96(3): 335-340

Rev. Chil. Anestesia, 35: 63-70 (Junio), 2006lizado en pacientes pediátricos accedidos porYID, afirman que la carina sería un buen marcadorradiológico para la ubicación de la puntadel CVC, aun en niños, porque no se alteraríacon cambios patológicos en el pulmón, siemprese ubicaría un poco más cefálico que la uniónde VCS con AD y sería de fácil identificación.Ecocardiografía transesofágicaEs una herramienta de utilización relativamentereciente y como todo estudio ecográfico,es operador dependiente. Permite visualizar laAD y la VCS cercana a ella, pero no permite lavisualización en toda su extensión.Andropoulus y cols 37 realizaron un estudioen el cual se evaluaba la potencial utilización deECO TE como guía para el correcto posicionamientode la punta del CVC en pacientes sometidosa cirugía cardiaca por defectos congénitos.Compararon un grupo en el que el catéter se posicionóen la unión de VCS con AD (1 cm sobrela cresta terminal) guiado con ECO TE (Figura4) con un grupo control en el que la inserción delCVC fue guiada por referencias anatómicas. Eluso de ECO TE permitió una ubicación adecuadaen 100% de los casos vs 86% en el grupo control.Los autores concluyen que la ECO TE tieneventajas al permitir la visión en dos dimensionesy una corrección inmediata en caso de mal posicionamiento,pero requiere un manipulador experimentadoy consume tiempo, además nopermite visualizar la punta del CVC si ésta se encuentra>2 cms sobre la cresta terminal.CONCLUSIONES69El correcto desempeño del CVC depende, entreotras cosas, de la adecuada ubicación de supunta. Es fundamental considerar las potencialescomplicaciones que pueden asociarse con un malposicionamiento del catéter, por lo que se debe intentarser riguroso en la longitud de su inserción.La punta del CVC debe localizarse en unvaso de diámetro amplio, idealmente fuera de lacavidad cardíaca y paralelo al eje de la venapara disminuir la probabilidad de lesiones.Debe evitarse la ubicación en la cava intrapericárdicapara prevenir el escaso, pero mortalriesgo de un taponamiento cardíaco masivo.Existen consideraciones especiales en ciertoscasos. Los catéteres de hemodiálisis tendríanun mejor funcionamiento al posicionarseen AD y los insertos por la izquierda, deberíadejárseles más profundos para lograr el paralelismocon la pared lateral del vaso.Actualmente contamos con elementos eficacesy sencillos para decidir la longitud de insercióndel CVC, tanto en adultos 29 como en niños 30,31 .Además, la tecnología contemporánea nos permiteutilizar herramientas, como la Rx de Tx y la ECOTE, que facilitan la correcta inserción o la verificaciónde la ubicación de la punta del CVC.Figura 4. Ecocardiografía de la punta del CVC 6 mm sobre la unión vena cava-aurícula derecha.Andropoulus DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, Bezold LI, Alvarez M, Fraser CD. A controlled study of transesophagealechocardiography to guide central venous catheter placement in congenital heart patients. Anesth Analg 1999; 89: 65-70.

70 REVISTA CHILENA ANESTESIAREFERENCIAS1. Collier PE, Blocker SH, Graff DM et al. Cardiac tamponadefrom central venous catheters. Am J Surg 1998; 176:212-4.2. Food and Drug Administration Task Force. Precautionsnecessary with central venous catheters. FDA Drug Bulletin1989; 15-16.3. Scott WL. Central venous catheters: an overview of Foodand Drug Administration activities. Surg Oncol Clin NorthAm 1995; 4: 377-92.4. Oncology Nursing Society. Access Device Guidelines:Recommendations for Nursing Practice and Education.Pittsburg, PA: Oncology Nursing Press, 1996.5. National Association of Vascular Access Networks. NA-VAN Position Statement. J Vasc Access Devices 1998; 3:8-10.6. Infusion Nurses Society. Standard of Practice. J IntravNurs 2000: 23 (suppl): 6S.7. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical PracticeGuidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis 2001;37(suppl 1): S137-S181.8. Silberzweig JE, Sacks D, Khorsandi AS et al. Reportingstandards for central venous access. J Vasc Interv Radiol2000; 11; 391-400.9. Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM et al. Central vein catheter-relatedthrombosis in intensive care patients: incidence,risk factors and relationship with catheter-related sepsis.Chest 1998; 114: 207-13.10. Raad ii, Luna M, Khalil SM et al. The relationship betweenthe thrombotic and infectious complications of centralvenous catheters. JAMA 1994; 271: 1014-6.11. Puel V, Caudry M, Le Metayer P et al. Superior vena cavathrombosis related to catheter malposition in cancer chemotherapygiven through implanted ports. Cancer 1993;72: 2248-52.12. Pollard AJ, Sreeram N, Wright JG et al. ECG and echocardiographicdiagnosis of pulmonary thromboembolism associatedwith central venous lines. Arch Dis Child 1995;73: 147-50.13. Dollery CM, Sullivan ID, Bauraind O et al. Thrombosisand embolism in long-term central venous access forparenteral nutrition. Lancet 1994; 344: 1043-5.14. Ducatman BS, McMichan JC, Edwards WD. Catheter-inducedlesions of the right side of the Heart: a one-yearprospective study of 141 autopsies. JAMA 1985; 253:791-5.15. Xiang DZ, Verbeneen EK, Van Lommel ATL, et al. Compositionand formation of the sleeve enveloping a centralvenous catheter. J Vasc Surg 1998; 28: 260-71.16. Pithie A, Soltar JS, Pennington CR. Catheter tip positionin central vein thrombosis. JPEN 1988; 12: 613-4.17. Gilon D, Schechter D, Rein AJJT et al. Right atrial thrombiare related to indwelling central venous catheter position:insights into time course and posible mechanism offormation. Am Heart J 1998; 135; 457-562.18. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections in the criticallyill. JAMA 1994; 272: 1818-20.19. Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of centralvenous catheters: where should the tip of the catheter lie?Br J Anaesth 2000; 85: 188-91.20. Robinson JF, Robinson WA, Cohn A, Garg K, ArmastrongGD. Perforation of the great vessels during central venousline placement. Arch Intern Med 1995; 155: 1225-8.21. Tocino IM, Watanabe A. Impending catheter perforationof superior vena cava: radiographic recognition. AJR Am JRoentgenol 1986; 146: 487-90.22. Duntley P, Siever J, Korwes ML, Harpel K, Heffner JE.Vascular erosions by central venous catheters. Clinicalfeatures and outcome. Chest 1992; 101: 1633-8.23. Vesely TM. Central Venous Catheter Tip Position: A ContinuingControversy. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 527-34.24. Mukau L, Talamini MA, Sitzmann JV. Risks factors forcentral venous catheter-related vascular erosions. J ParenterEnteral Nutr 1991; 15: 513-6.25. Albrecht K, Nave H, Breitmeier D, Panning B, TrögerHD. Applied anatomy of the superior vena cava - the carinaas a landmark to guide central venous catheter placement.Br J Anaesth 2004; 92: 75-7.26. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B.The carina as a landmark in central venous catheter placement.Br J Anaesth 2000; 85: 192-4.27. Bivins MH, Callahan MJ. Position dependant ventriculartachycardia related to a peripherally inserted central catheter.Mayo Clin Proc 2000; 75: 414-6.28. Peres PW. Positioning central venous catheters: a prospectivesurvey. Anaesthesia Intensive Care 1990; 18: 536-9.29. Czepizak CA, O´Callaghan JM, Venus B. Evaluation offormulas for optimal positioning of central venous catheters.Chest 1995; 107: 1662-4.30. Andropoulos DB, Bent ST, Skjonsby B, Stayer SA. Theoptimal length of insertion of central venous catheters forpediatric patients. Anesth Analg 2001; 93: 883-6.31. Kim JH, Kim CS, Bahk JH, Cha KJ, Park YS, Jeon YT,Han SH. The Optimal Depth of Central Venous Catheter forInfants Less Than 5 kg. Anesth Analg 2005; 101: 1301-3.32. Defalque RJ, Campbell C. Cardiac tamponade from centralvenous catheter. Anesthesiology 1979; 50: 249-52.33. Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Depth of centralvenous catheterization: an audit of practice in a cardiacsurgical unit. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 267-71.34. Greenall MJ, Blewitt RW, McMahon MJ. Cardiac tamponadeand central venous catheters. BMJ 1975; 2: 595-7.35. Stonelake PA, Bodenham AR. The carina as a radiologicallandmark for central venous catheter tip position. Br J Anaesth2006; 96: 335-40.36. Yoon SZ, Shin JH, Hahnl S, Oh AY, Kim HS, Kim SD andKim CS. Usefulness of the carina as a radiographic landmarkfor central venous catheter placement in paediatricpatients. Br J Anaesth 2005; 95: 514-7.37. Andropoulus DB, Stayer SA, Bent ST, Campos CJ, BezoldLI, Alvarez M, Fraser CD. A controlled study oftransesophageal echocardiography to guide central venouscatheter placement in congenital heart patients. AnesthAnalg 1999; 89: 65-70.