FORMULARIO - Sierra Health and Life

Acerca de esta lista completa de medicamentosÉsta es una lista completa de los medicamentos recetados que cubre el plan Sierra Spectrum para elaño del plan 2013. Se denomina el Formulario completo (lista de medicamentos) e incluye todos losmedicamentos que cubre el plan.Para que su medicamento esté cubierto por el plan, debe estar incluido en la lista completade medicamentos. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de nuestras másde 65,000 farmacias de la red. Para averiguar si su medicamento está cubierto:1. Vea si su medicamento figura en esta lista completa de medicamentos.2. Visite el sitio de internet del plan en www.SierraSpectrumPPO.com. Puede usar herramientaspor internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia.3. Llame al Servicio al Cliente al 1-877-559-4512, TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero: de8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8a.m. a 8 p.m. hora local, de lunes a viernes. El Servicio al Cliente puede buscar sus medicamentos einformarle si están cubiertos.Para obtener más informaciónRevise detenidamente su Evidencia de Cobertura y cualquier otro documento del plan 2013 que hayarecibido. Esta documentación le brinda información más detallada sobre su cobertura de medicamentosen el plan.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame aMedicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.¿Tiene preguntas?Si tiene preguntas, estamos aquí paraayudarle. Llame al Servicio al Cliente al1-877-559-4512, TTY 711del 1 de octubre al 14 de febrero: de8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días dela semana. Y del 15 de febrero al 30 deseptiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local,de lunes a viernesO visite www.SierraSpectrumPPO.comHerramientas por internetVisite www.SierraSpectrumPPO.com para• Buscar sus medicamentos y ver cuánto podríaahorrar con medicamentos de menor costo• Imprimir los formularios y documentos del plan

Lista completa demedicamentos 2013El plan Sierra Spectrum puede ayudarle a administrar los costos de sus medicamentos recetados. Unaparte importante de esto es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejortratamiento para usted.Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por un plan de medicamentos recetadosMedicare Advantage en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representalas terapias con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa detratamiento de calidad. El plan generalmente cubrirá los medicamentos del formulario siempre que seannecesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otrasreglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos recetados, consulte suEvidencia de Cobertura.Con la ayuda de su médico, usted puede usar esta lista de medicamentos como herramienta para elegir losmedicamentos que sean más adecuados para usted y encontrar medicamentos de menor costo, si es necesario.Uso de la lista de medicamentosHay dos formas de encontrar sus medicamentos recetados en esta lista completade medicamentos:1. Lista alfabética (índice): Consulte la sección “Índice alfabético de medicamentos cubiertos,” quecomienza en la página 58, para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético.2. Problema de salud: Consulte la sección “Medicamentos cubiertos por categoría,” que comienza en lapágina 8, para buscar nombres de medicamentos en función de sus problemas de salud. Por ejemplo,si desea encontrar los medicamentos que se utilizan para tratar el colesterol alto, vaya a la categoría“Medicamentos cardiovasculares” y busque debajo del título “Medicamentos para el controldel colesterol.”¿Es un medicamento genérico o de marca?En la lista, los medicamentos de marca aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentosgenéricos están en texto normal (por ejemplo, Simvastatin).Más información sobre su medicamentoAlgunos medicamentos tienen requisitos o límites. Para obtener información sobre los medicamentosque tome, consulte la sección “Requisitos y límites” en la página 4.Este documento es una lista completa de medicamentos cubiertos. Si su medicamento no está incluidoen esta lista de medicamentos, debe comunicarse con el Servicio al Cliente para preguntar si estácubierto, o vaya a www.SierraSpectrumPPO.com para buscarlo en internet. Si le informan que el plan nocubre su medicamento, usted tiene dos opciones:1. Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por elplan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similarque esté cubierto por el plan.2. Puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Para obtener informaciónsobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección “Decisiones de cobertura” en la página 5.1

seize banks and financial institutions waspreviously unthought-of and it has laid thefoundation for a terrorist state.The reported facts corroborating this analysisinclude the following: In June 2014, the IStook over the second largest city in Iraq, andtook control of several branches of privateand public banks including the Central Bankof Iraq (Mosul branch). The Governor of theNineveh province reported in mid-June 2014that the IS had stolen US$425 million in cashfrom the Mosul branch of the Central Bank ofIraq. 9 According to the financial statementsof the banks operating in Nineveh province asof December 31, 2013, their cumulative cashmoney in safes and current accounts/depositbalance exceeded US$1 billion. According towitness accounts and regulatory bodies, Mosulbanks are still operating commercial andpersonal transactions. For multinationals andfinancial institutions, it is essential that theytake a very conservative view of the risks inthis part of the world. Much of the commercialand financing activities have been affected invarying degrees by the takeover by the IslamicState.In many parts of Syria, the banking system isalso under the control of terrorists. The IS hastaken control of a number of cities in Syriaincluding Ar-Raqqah and Deir es-Zor whereseveral banks were operating. In Raqqah, thePeople’s Credit Bank is reportedly used by theIS as the tax collection authority leveraging autilities and security fee of US$20 per monthon each of its customers (electricity, water andsecurity fees). 10CONVERGENCE BETWEEN COMMODITIESAND TERRORISMA common feature in many conflict zones isthe weakening of the society’s value system.Any kind of person is involved in every kindof business. This generalized break downof values is particularly true for the territorycontrolled by the Islamic State. For nearlythirty years people in the region have beeninvolved in various forms of black market andsmuggling activities, first to get around thedictatorships in the region, then to circumventthe Oil-For-Food program in the 90s, andtoday to ensure funding of the Islamic State.OILTaking the risk factors in descending orderof importance then it is appropriate to beginwith oil. Iraq is the world’s 4th largest exporterof oil and has 40% of the world’s reserves.It is important to understand what the risksare for some industrial sectors, most notablyenergy, but also for different trading operatorsand financial services associated to thecommodities sector.The Islamic State has secured controlover several oilfields in Syria and Iraq. Theorganization controls seven oilfields in Syriain Deir ez-Zor and Raqqah provinces. Theyinclude Al-Omar, — the largest Syrian oilfield— Tanak and Jafra, with a total currentproduction capacity of 60,000 barrels per day(bpd) In Iraq, according to the InternationalEnergy Agency (IEA), IS controls 13 oilfieldsin the governorates of Nineveh, al-Anbar,Salaheddiin and Kirkuk with a currentproduction capacity of 60,000 bpd. 11 IS hasalso gained control of two refineries in Syria9 “ISIS just stole $425 million, Iraqi governor says, and became the ‘world’s richest terrorist group‘” - The Washington Post, June12, 2014. http://www.washingtonpost.com/news/morning-mix/wp/2014/06/12/isis-just-stole-425-million-and-became-theworlds-richest-terrorist-group/10 “Life in a Jihadist Capital: Order with a darker side” - New York Times, July 23, 201411 “Syria, Iraq Oil Controlled by Islamic State Group” - Associated Press, September 25, 20146 ISLAMIC STATE: THE ECONOMY-BASED TERRORIST FUNDING OCTOBER 2014

Decisiones de coberturaA veces, es posible que deba solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan noproporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura(determinación de cobertura).Algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitar son:• Pedir que el plan le devuelva el costo de un medicamento que usted compró en una farmaciafuera de la red.• Pedir una excepción a las reglas de cobertura del plan.Cómo solicitar una excepciónPuede solicitar al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tiposde excepciones que puede solicitar al plan.• Puede pedir al plan que cubra su medicamentoaunque no esté en el formulario (excepciónal formulario).• Puede pedir al plan que anule las restriccionesde cobertura o los límites de su medicamento(excepción de utilización). Por ejemplo, paraalgunos medicamentos, el plan limita lacantidad que cubrirá.• Puede pedir al plan que brinde un mayor nivelde cobertura para su medicamento (excepciónde nivel). Si el medicamento está en el nivel demedicamentos no preferidos,puede pedir al plan que, en cambio, lo cubraal monto de costo compartido que se aplica alos medicamentos del nivel de medicamentospreferidos. Esto reduciría el monto que debepagar por el medicamento. Tenga en cuentaque si accedemos a su solicitud de cubrir unmedicamento que no está en el formulario delplan, no puede solicitarnos que proporcionemosun mayor nivel de cobertura para elmedicamento. Las excepciones de nivel no estándisponibles para medicamentos del nivel demedicamentos especializados.Por lo general, el plan sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativosincluidos en el formulario del plan, el medicamento del nivel más bajo o las restricciones adicionales deutilización no serían tan eficaces para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos.Cómo solicitar una decisión de coberturaUsted (o su representante autorizado) y su médico pueden solicitar una decisión inicial de coberturallamando al Servicio al Cliente al 1-877-559-4512, TTY 711.Cuando solicite una excepción al formulario, nivel o restricción de utilización, su médicoo profesional que receta debe presentar una declaración que respalde su solicitud.Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.Recibir una decisión de coberturaPor lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 72 horas después de recibir elinforme del médico que receta. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creenque su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro delas 24 horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médicoo del profesional que receta.5

Cambios en la lista de medicamentosEl plan reconoce que la estabilidad de la lista de medicamentos es muy importante para usted. Por esarazón, el plan trata de hacer la menor cantidad de cambios posible en la lista de medicamentos durante elaño del plan. De vez en cuando, es posible que sea necesario hacer cambios en la lista de medicamentospor seguridad o por otras razones.La lista de medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:• Agrega un nuevo medicamento.• Elimina un medicamento.• Cambia los requisitos o límites de un medicamento.• Pasa un medicamento a un nivel de menor costo.• Pasa un medicamento a un nivel de mayor costo.Si la FDA declara que un medicamento no es seguro o el fabricante retira el medicamento del mercado,el plan eliminará automáticamente el medicamento de la lista e informará a los miembros afectados.Si un medicamento pasa a un nivel de mayor costo o sufre alguna otra modificación, el plan informará alos miembros afectados al menos 60 días antes del cambio o cuando el miembro solicite un resurtido delmedicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento.Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la lista de medicamentos 2013 que estabacubierto a principios del año, el plan no eliminará el medicamento de la lista ni lo pasará a un nivelmás alto durante el año de cobertura 2013, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico demenor costo (por ejemplo, el medicamento de marca pasa a un nivel más alto y el medicamento de menorprecio ocupa el nivel más bajo), o cuando se publica nueva información sobre la seguridad o eficacia deun medicamento.Otros tipos de cambios, como la eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán alos miembros que estén tomando el medicamento en ese momento. Durante el resto del año decobertura, seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo esténtomando. Es importante que, durante el resto del año de cobertura, tenga acceso continuo a la lista demedicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto en los casos en que pueda ahorrarmás dinero o que su seguridad sea motivo de preocupación.Si se producen cambios en la lista de medicamentos, como actualizaciones periódicas o necesarias,los miembros podrán enterarse a través de la información del informe de Explicación de Beneficios,los boletines de noticias para miembros u otra correspondencia para miembros. Si se producencambios en la lista de medicamentos fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, posiblementelos miembros recibirán una correspondencia especial. El sitio de internet del plan también tieneinformación actualizada.6

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAnestésicos: medicamentospara adormecerAnestésicos localesLidocaine (ungüento) 2Lidocaine 2%Viscous Solution2Lidocaine HCl(solución externa)2Lidocaine HCl (0.5%inyección, 1% inyección)3 B/DLidocaine HCl (gel) 2Lidocaine/Prilocaine(crema)2Lidoderm 4 PASynera 4 B/DAntibacterianos: medicamentos paratratar las infecciones bacterianasAminoglucósidos: antibióticosAmikacin Sulfate(1gm/4ml inyección, 350mg/ml inyección)Gentak (ungüento) 2Gentamicin Sulfate (crema,inyección, 0.1% ungüento, 2solución oftálmica)Gentamicin Sulfate/NaCl(1.6mg/ml; 0.9% inyección, 21mg/ml; 0.9% inyección)Gentamicin Sulfate/NaCl (0.9mg/ml; 0.9%3inyección, 1.4mg/ml;0.9% inyección)Isotonic Gentamicin(0.8mg/ml;20.9% inyección, 1.2mg/ml;0.9% inyección)Kanamycin Sulfate 3Neomycin Sulfate(tableta)2Neomycin/Polymyxin BSulfates3Paromomycin Sulfate 3Streptomycin Sulfate 4TOBI 5 B/DTOBI Podhaler 5Tobramycin Sulfate(solución oftálmica)2Tobramycin Sulfate(10mg/ml inyección, 380mg/2ml inyección)Tobramycin Sulfate/NaCl 3Tobrex (ungüento) 3Antibacterianos, otros: antibióticosAltabax 4BACiiM 2Bacitracin 2Bacitracin/Polymyxin B 2Bactroban (crema) 4Bactroban Nasal 4Chloramphenicol SodiumSuccinate3Cleocin (supositorio) 4Cleocin in D5W 4Clindamycin HCl 2Clindamycin Palmitate HCl 4Clindamycin Phosphate(crema)2Clindamycin Phosphate(150mg/ml inyección)3ClindamycinPhosphate in D5W4Colistimethate Sodium 4Cortisporin(crema, ungüento)411

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesCubicin 5 B/DLincocin 4Mafenide Acetate 4Methenamine Hippurate 2MetroGel (1% gel) 4Metronidazole (cápsula,crema, 0.75% gel, tableta)2Metronidazole (loción) 3Metronidazole (1% gel) 4Metronidazole inNaCl 0.79%3Metronidazole Vaginal 2Mupirocin (ungüento) 2Mupirocin (crema) 4Neomycin/Bacitracin/Polymyxin2Neomycin/Polymyxin/Gramicidin2Nitrofurantoin 4 PANitrofurantoinMacrocrystalline3 PA(50mg cápsula)Nitrofurantoin Monohydrate 3 PAPolymyxin B Sulfate 3Primsol 3Silver Sulfadiazine 2SSD 2Sulfamylon 4Synercid 5Trimethoprim 2Trimethoprim Sulfate/Polymyxin B Sulfate2Tygacil 4Vancomycin HCl (1000mginyección, 10gm inyección, 3 B/D500mg inyección)Vancomycin HCl (cápsula) 5 PAVandazole 2Xifaxan (200mg tableta) 4 PAXifaxan (550mg tableta) 5 PAZyvox 4 PABeta-lactámicos,cefalosporinas: antibióticosCedax (cápsula) 4Cefaclor (cápsula) 2Cefaclor ER 2Cefadroxil 2Cefazolin Sodium (10gminyección, 1gm inyección,1gm; 5% inyección,3500mg inyección)Cefdinir 2Cefepime (1gm inyección,2gm inyección)4Cefotaxime Sodium(10gm inyección, 1gm 3inyección, 2gm inyección)Cefoxitin Sodium 3Cefoxitin Sodium/Dextrose3Cefpodoxime Proxetil 2Cefprozil 2Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa12

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesCeftazidime(1gm inyección, 2gm 3inyección, 6gm inyección)Ceftazidime/Dextrose 3Ceftin(125mg/5ml suspensión 4reconstituida)Ceftriaxone Sodium 3Cefuroxime Axetil(tableta)2Cefuroxime Sodium (1.5gminyección, 7.5gm inyección, 2750mg inyección)Cephalexin(250mg cápsula, 500mgcápsula, suspensión2reconstituida, tableta)Spectracef(200mg tableta)4Suprax 3Zinacef 4Zinacef in Iso-OsmoticDextrose4Zinacef in Iso-OsmoticDiluent4Beta-lactámicos, otros: antibióticosAzactam in Iso-OsmoticDextrose4Aztreonam (1gm inyección) 3Cayston 5 PACefotetan 4Doribax(500mg inyección)4Imipenem/Cilastatin 3Invanz 4Meropenem(500mg inyección)4Beta-lactámicos, penicilinas: antibióticosAmoxicillin 2Amoxicillin/PotassiumClavulanate2Amoxicillin/PotassiumClavulanate ER2Ampicillin 2Ampicillin Sodium(10gm inyección, 125mg 3inyección, 1gm inyección)Ampicillin/Sulbactam(10gm; 5gm inyección, 32gm; 1gm inyección)Bactocill in Dextrose(1gm/50ml inyección)4Bactocill in Dextrose(2gm/50ml inyección)5Bicillin C-R 4Bicillin L-A 4Dicloxacillin Sodium 2Moxatag 4Nafcillin Sodium (10gminyección, 1gm inyección)4Nallpen/Dextrose 4Oxacillin Sodium (10gminyección, 1gm inyección)4Penicillin G Potassium(5mu inyección)4Penicillin G Potassiumin Iso-Osmotic Dextrose 3(inyección)Penicillin G Procaine 4Penicillin G Sodium 4Penicillin V Potassium 213

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesPiperacillin Sodium/Tazobactam Sodium(3gm; 0.375gm inyección,34gm; 0.5gm inyección)Timentin(0.1gm; 3gm inyección)4Macrólidos: antibióticosAkne-Mycin 4Azasite 3Azithromycin (500mginyección, suspensión 2reconstituida, tableta)Clarithromycin (tableta) 2Clarithromycin(suspensión reconstituida)3Clarithromycin ER 2Dificid 5 PAE.E.S. 400 2E.E.S. Granules 3Ery Pad 2% 2Ery-Tab 3EryPed 3Erythrocin Lactobionate(500mg inyección)3Erythrocin Stearate 4Erythromycin (soluciónexterna, gel, ungüento)2Erythromycin Base 2ErythromycinEthylsuccinate2Ketek 4 PAPCE 4Zmax 4Quinolonas: antibióticosAvelox (tableta) 3Avelox (inyección) 4Avelox ABC Pack 3Besivance 3Ciloxan (ungüento) 4Cipro (suspensiónreconstituida)4Cipro HC 4Ciprodex 4Ciprofloxacin(400mg/40ml inyección)3Ciprofloxacin ER 2Ciprofloxacin HCl 2Ciprofloxacin I.V. in D5W(200mg/100ml;25% inyección)Factive 4Levofloxacin(solución oftálmica, 2solución oral, tableta)Levofloxacin (inyección) 3Levofloxacin in D5W (5%;500mg/100ml inyección)3Moxeza 3Noroxin 4Ofloxacin 2Vigamox 3Zymaxid 3Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa14

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesSulfonamidas: antibióticosSulfacetamide Sodium(ungüento,2solución oftálmica)Sulfadiazine 2Sulfamethoxazole/Trimethoprim2Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS2Tetraciclinas: antibióticosDemeclocycline HCl 4Doxycycline(75mg cápsula)2Doxycycline Hyclate(cápsula, tableta)2Doxycycline Hyclate(inyección)3Doxycycline Hyclate DR 4Doxycycline Monohydrate(150mg tableta, 50mg 2tableta, 75mg tableta)Minocycline HCl (cápsula) 2Minocycline HCl (tableta) 3Oracea 4Tetracycline HCl 2Vibramycin (jarabe) 4Antiepiléticos: medicamentos paratratar convulsionesAntiepiléticos, otros: medicamentos paracontrolar convulsionesLevetiracetam(500mg/5ml inyección, 2solución oral, tableta)Levetiracetam ER 3Phenobarbital2(tónico, tableta)Potiga 4Modificadores del canal de calcio:medicamentos para controlar convulsionesCelontin 4Ethosuximide 3Lyrica 4Zonisamide 2Intensificadores del ácidogamma-aminobutírico (GABA):medicamentos para controlar convulsionesClonazepam 2Clonazepam ODT 4Clorazepate Dipotassium 2 PADiazepam (gel) 4Divalproex Sodium 2Divalproex Sodium DR 2Divalproex Sodium ER 2Gabapentin 2Gabitril 4Onfi (tableta) 4 PAOnfi (suspensión) 5 PAPrimidone 2Sabril 5 PAStavzor 4Tiagabine HCl 4Valproate Sodium(100mg/ml inyección)4Valproic Acid 2Reductores del glutamato: medicamentospara controlar convulsionesFelbamate (tableta) 4Felbamate (suspensión) 5Lamictal Starter Kit 4Lamotrigine 2Topiramate 215

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAntidepresivos: medicamentos paratratar la depresiónAntidepresivos, otros: antidepresivosBudeprion SR 2Bupropion HCl 2Bupropion HCl SR 2Bupropion HCl XL 2Forfivo XL 3Maprotiline HCl 2Mirtazapine 2Mirtazapine ODT(30mg tableta dispersable, 245mg tableta dispersable)Nefazodone HCl 2Oleptro 4Trazodone HCl 2Inhibidores de lamonoaminooxidasa: antidepresivosEmsam 5Marplan 4Phenelzine Sulfate 2Tranylcypromine Sulfate 2Zelapar 4Inhibidores para la reabsorción de laserotonina/noradrenalina: antidepresivosCitalopram Hydrobromide(tableta)1Citalopram Hydrobromide(solución oral)2Cymbalta 3Escitalopram Oxalate 2Fluoxetine DR 4Fluoxetine HCl 2Fluvoxamine Maleate(tableta)2Paroxetine HCl 2Paroxetine HCl ER 3Paxil (suspensión) 4Pexeva 4Pristiq 4Sertraline HCl (tableta) 1Sertraline HCl(concentrado)2Venlafaxine HCl 2Venlafaxine HCl ER(cápsula de liberación 2prolongada 24 horas)Venlafaxine HCl ER(tableta de liberación 4prolongada 24 horas)Viibryd 4Tricíclicos: antidepresivosAmitriptyline HCl 2 PAAmoxapine(100mg tableta, 25mg 2tableta, 50mg tableta)Amoxapine(150mg tableta)2Clomipramine HCl 2Desipramine HCl 2Doxepin HCl 2Imipramine HCl 2 PAImipramine Pamoate 4 PANortriptyline HCl 2Protriptyline HCl 2Surmontil (25mgcápsula, 50mg cápsula)4Trimipramine Maleate 317

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAntimicóticos: medicamentos paratratar las infecciones fúngicasAntimicóticos: medicamentos parainfecciones fúngicasAbelcet 5 B/DAmBisome 5 B/DAmphotec(50mg inyección)4 B/DAmphotericin B 3 B/DCancidas 5Ciclopirox (suspensión) 2Ciclopirox (gel, champú) 3Ciclopirox Nail Lacquer 3Ciclopirox Olamine 2Clotrimazole 2Clotrimazole/Betamethasone2DipropionateEconazole Nitrate 2Eraxis (100mg inyección) 5Ertaczo 4Exelderm 4Fluconazole 2Fluconazole in Dextrose(56mg/ml;2400mg/200ml inyección)Flucytosine 5Grifulvin V 3Gris-PEG 4Griseofulvin Microsize 3Griseofulvin Ultramicrosize 4Gynazole-1 4Itraconazole 4 PAKetoconazole(crema, champú, tableta)2Ketoconazole (espuma) 4Lamisil (paquete) 4Mentax 4Miconazole 3 2Mycamine 5Naftin(1% crema, gel)3Natacyn 3Noxafil 5Nyamyc 2Nystatin (crema, ungüento,100000 unidades/gm 2polvo, suspensión, tableta)Nystatin/Triamcinolone 2Nystop 2ONMEL 5 PAOxistat 4Pedi-Dri 2Sporanox (solución oral) 4 PATerbinafine HCl (tableta) 2Terconazole 2Vfend (suspensiónreconstituida)5Vfend IV 4Voriconazole (inyección) 4Voriconazole (tableta) 5Zazole (crema) 2Antigotosos: medicamentos para tratarla gotaAntigotosos: medicamentos para la gotaAllopurinol (tableta) 2Allopurinol Sodium(inyección)2Colcrys 3Probenecid 2Probenecid/Colchicine 2Uloric 3 ST19

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAntimigrañosos: medicamentos paratratar la migrañaAgonistas de los receptores de serotonina(5-HT) 1b/1d: medicamentos parala migrañaAxert 4 STFrova 4 STMaxalt 4 STMaxalt-MLT 4 STNaratriptan HCl 2Relpax 3Rizatriptan Benzoate 4Rizatriptan Benzoate ODT 4Sumatriptan Succinate(tableta)2Sumatriptan Succinate(6mg/0.5ml inyección)3Sumavel DosePro 4Zomig 4 STZomig ZMT 4 STAntimiasténicos: medicamentos paratratar la miastenia graveParasimpaticomiméticos: medicamentospara la miastenia graveGuanidine HCl 2Mestinon (jarabe) 4Mestinon Timespan 4Mytelase 4Pyridostigmine Bromide 2Regonol 3Antimicobacterianos: medicamentospara tratar infeccionesAntimicobacterianos, otros:antiinfecciosos variosDapsone 3Mycobutin 4Antituberculosos: medicamentos parala tuberculosisCapastat Sulfate 4Ethambutol HCl 2Isoniazid (jarabe, tableta) 2Isoniazid (inyección) 3Paser 4Priftin 3Pyrazinamide 2Rifampin (cápsula) 2Rifampin (inyección) 4Rifater 4Sirturo 5Trecator 4Antineoplásicos: medicamentos paratratar el cáncerAlquilantes: medicamentospara quimioterapiaBiCNU 4Busulfex 5CeeNU 3Cyclophosphamide(tableta)3 B/DLetra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa20

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesDacarbazine(200mg inyección)3Hexalen 5 PAIfosfamide (1gm inyección) 3Leukeran 3Matulane 5Melphalan HCl 5Mustargen 5Thiotepa 4Treanda(100mg inyección)5 PAZanosar 5Antiangiogénicos: medicamentospara quimioterapiaCaprelsa 5 PARevlimid (10mg cápsula,15mg cápsula, 25mg 5 PA, LAcápsula, 5mg cápsula)Revlimid(2.5mg cápsula)5 PAThalomid 5 PAAntiestrógenos/modificadores:medicamentos para quimioterapiaEmcyt 4 PAFareston 5Faslodex 5Soltamox 5Tamoxifen Citrate 2Antimetabólicos: medicamentospara quimioterapiaCladribine 5 B/DClolar 5Cytarabine(500mg inyección)3 B/DCytarabine Aqueous(20mg/ml inyección)2 B/DCytarabine Aqueous(100mg/ml inyección)3 B/DDroxia 4Elitek (1.5mg inyección) 5Fluorouracil(2.5gm/50ml inyección)3 B/DFolotyn(40mg/2ml inyección)5 PAGemcitabine HCl(1gm inyección)5Hydroxyurea 2Mercaptopurine 2Pentostatin 5Tabloid 4 PAAntineoplásicos, otros: medicamentospara quimioterapiaAbraxane 5 PAAdriamycin(2mg/ml inyección)3 B/DAlimta(500mg inyección)5 PAAmifostine 5Arranon 5Bleomycin Sulfate(30 unidades inyección)3 B/DCarboplatin(150mg/15ml inyección)3Cisplatin(100mg/100ml inyección)3Cometriq 5 PADacogen 5Daunorubicin HCl(5mg/ml inyección)3Decitabine 5Dexrazoxane(500mg inyección)5 PADocefrez 5Docetaxel(80mg/4ml inyección,80mg/8ml inyección)521

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesPediculicidas/escabicidas: medicamentospara sarna y piojosEurax 4Lindane (champú) 2Lindane (loción) 3Malathion 3Permethrin (crema) 2Ulesfia 4Antiparkinsonianos: medicamentos paratratar la enfermedad de ParkinsonAnticolinérgicos: medicamentos para laenfermedad de ParkinsonBenztropine Mesylate 2 PATrihexyphenidyl HCl 2 PAAntiparkinsonianos: medicamentos para laenfermedad de ParkinsonComtan 3Entacapone 3Tasmar 5Agonistas dopaminérgicos: medicamentospara la enfermedad de ParkinsonApokyn 5Bromocriptine Mesylate 3Mirapex ER 4PramipexoleDihydrochloride (tableta de 2liberación inmediata)Ropinirole ER 4Ropinirole HCl 2Precursores de la dopamina/inhibidoresde la decarboxilasa de L-aminoácidos:medicamentos para la enfermedadde ParkinsonCarbidopa/Levodopa 2Carbidopa/Levodopa ER 2Carbidopa/2Levodopa ODTLodosyn 4Stalevo 3Inhibidores de la monoaminooxidasa B(MAO-B): medicamentos para laenfermedad de ParkinsonAzilect 3Selegiline HCl 2Antipsicóticos: medicamentos paratratar los trastornos del estadode ánimoMedicamentos para los trastornos delestado de ánimo: 1.ª generación/típicosChlorpromazine HCl(inyección, tableta)2Compro 2Fluphenazine Decanoate 3Fluphenazine HCl(concentrado, tónico)2Fluphenazine HCl(inyección, tableta)2Haloperidol 2Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa24

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesHaloperidol Decanoate(inyección)2Haloperidol Lactate(inyección)2Loxapine Succinate 2Orap 4Perphenazine 2Prochlorperazine 2Prochlorperazine Edisylate(inyección)3Prochlorperazine Maleate 2Thioridazine HCl 3Thiothixene 2Trifluoperazine HCl 2Medicamentos para los trastornos delestado de ánimo: 2.ª generación/atípicosAbilify 4Abilify Discmelt 4Abilify Maintena(300mg inyección)5Fanapt 4Fanapt Titration Pack 4Geodon (inyección) 4Invega 4Invega Sustenna(39mg/0.25ml inyección, 478mg/0.5ml inyección)Invega Sustenna(117mg/0.75ml inyección,156mg/ml inyección,5234mg/1.5ml inyección)Latuda (120mg tableta,20mg tableta, 40mg 4 PAtableta, 80mg tableta)Olanzapine 3Olanzapine ODT 3Quetiapine Fumarate 2Risperdal Consta(12.5mg inyección, 425mg inyección)Risperdal Consta(37.5mg inyección, 550mg inyección)Risperidone 2Risperidone ODT 2Saphris 4Seroquel XR 3Ziprasidone HCl (cápsula) 3Zyprexa (inyección) 4Medicamentos para los trastornos delestado de ánimo: resistentes al tratamientoClozapine 2Clozaril 4Fazaclo 4Antiespasmódicos: medicamentos paratratar los espasmosAntiespasmódicos: medicamentos paraespasmos muscularesBaclofen 2Dantrolene Sodium(cápsula)3Gablofen(10000mcg/20mlinyección,3 B/D, PA50mcg/ml inyección)Gablofen(40000mcg/20ml 5 B/D, PAinyección)Lioresal Intrathecal(0.05mg/ml inyección, 3 B/D, PA10mg/20ml inyección)Lioresal Intrathecal(10mg/5ml inyección)5 B/D, PATizanidine HCl (tableta) 225

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAntivirales: medicamentos para tratarlas infecciones viralesAnticitomegalovirus (CMV): medicamentosantivirales variosCidofovir 5Foscarnet Sodium 3 B/DGanciclovir 4 B/DValcyte 5Vistide 5Zirgan 4Antirretrovirales, inhibidores nonucleósidos de la transcriptasa reversa:medicamentos para el VIHAtripla 5Complera 5Edurant 5Intelence (25mg tableta) 4Intelence (100mgtableta, 200mg tableta)5Nevirapine (tableta) 3Rescriptor 3Stribild 5Sustiva 3Viramune 3Viramune XR 3Antirretrovirales, inhibidores nucleósidosy nucleótidos de la transcriptasa reversa:medicamentos para el VIHAbacavir 3Didanosine 2Emtriva 4Epivir (solución oral) 4Epivir HBV 4Epzicom 3Lamivudine 4Lamivudine/Zidovudine 5Retrovir IV Infusion 4Stavudine 2Trizivir 5Truvada 5Videx Pediatric(2gm solución oral)3Viread 5Zerit (solución oral) 4Ziagen 3Zidovudine 2Antirretrovirales, otros: medicamentos parael VIHFuzeon 5Isentress (25mg tabletamasticable)4Isentress(tableta, 100mg tableta 5masticable)Selzentry 5Tivicay 5Antirretrovirales, inhibidores de laproteinasa: medicamentos para el VIHAptivus 5Crixivan 4Invirase (cápsula) 4Invirase (tableta) 5Kaletra (solución oral) 3Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa26

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesKaletra(100mg; 25mg tableta)4Kaletra(200mg; 50mg tableta)5Lexiva 3Norvir 4Prezista (150mg tableta,75mg tableta)4Prezista (suspensión,400mg tableta, 600mg 5tableta, 800mg tableta)Reyataz 3Viracept 5Antigripales: medicamentos para la gripeAmantadine HCl 2Relenza Diskhaler 3Rimantadine HCl 2Tamiflu 3Antihepatitis: medicamentos parala hepatitisBaraclude(solución oral)4Baraclude (tableta) 5Hepsera 5Incivek 5 PAInfergen(15mcg/0.5ml inyección)5 PAIntron-A(10mu/0.2ml inyección, 4 PA3mu/0.2ml inyección)Intron-A (5mu/0.2mlinyección, 6000000 5 PAunidades/ml inyección)Intron-A W/Diluent(10mu inyección)5 PAPeg-Intron(50mcg/0.5ml inyección)5 PAPeg-Intron Redipen 5 PAPegasys 5 PAPegasys ProClick(135mcg/0.5ml5 PAinyección)Rebetol (solución oral) 4 PARibapak (tableta) 5 PARibasphere(cápsula, 200mg tableta)3 PARibasphere (400mgtableta, 600mg tableta)5 PARibavirin 3 PATyzeka 5Victrelis 5 PAVirazole 5Antiherpéticos: medicamentos para herpesAcyclovir (cápsula,suspensión, tableta)2Acyclovir (ungüento) 3Acyclovir Sodium(500mg inyección)2 B/DDenavir 3Famciclovir 3Trifluridine 2Valacyclovir HCl 3Xerese 4Zovirax(crema, ungüento)3Ansiolíticos: medicamentos para tratarla ansiedadAnsiolíticos, otros: medicamentos parala ansiedadAlprazolam (tableta deliberación inmediata)2Buspirone HCl 2Chlordiazepoxide HCl 2 PADiazepam(solución oral, tableta)2 PA27

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesDiazepam Intensol(solución oral)2 PALorazepam (tableta) 2Lorazepam Intensol(solución oral)2Meprobamate 3Bipolares: medicamentos para tratar lostrastornos del estado de ánimoEstabilizadores del estado de ánimo:medicamentos para los trastornos delestado de ánimoLithium Carbonate 2Lithium Carbonate ER 2Lithium Citrate 2Reguladores de la glucemia:medicamentos para regular la glucosaen sangreAntidiabéticos: medicamentos parala diabetesAcarbose 2Actoplus Met 2Actoplus Met XR 4Actos 2Avandamet 4 PAAvandaryl 4 PAAvandia 4 PAByetta 3Cycloset 4 PADuetact 2Fortamet 4 STGlimepiride 2Glipizide (tableta deliberación inmediata)1Glipizide ER 2Glipizide/Metformin HCl 2Glumetza 3Glyset 4Janumet 3 STJanumet XR 3Januvia 3 STJentadueto 4Kombiglyze XR 3 STMetformin HCl 1Metformin HCl ER500mg, 750mgtableta de liberación 2prolongada 24 horas(Generic Glucophage XR)Metformin HCl ER500mg,1000mg tableta deliberación prolongada 243horas (Generic Fortamet)Nateglinide 2Onglyza 3 STPioglitazone HCl 2Pioglitazone HCl/Glimepiride2Pioglitazone HCl/Metformin HCl2PrandiMet 4Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa28

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesPrandin 4Repaglinide 4Riomet 4SymlinPen 120 2 PASymlinPen 60 2 PATolazamide 2Tolbutamide 2Tradjenta 4Victoza 3Glucemia: medicamentos para la diabetesClinimix 4.25%/Dextrose 20%3 B/DClinimix 5%/Dextrose 15%4 B/DClinimix 5%/Dextrose 20%3 B/DClinimix E 2.75%/Dextrose 10%4 B/DClinimix E 2.75%/Dextrose 5%4 B/DClinimix E 4.25%/Dextrose 25%4 B/DClinimix E 4.25%/Dextrose 5%4 B/DClinimix E 5%/Dextrose 15%4 B/DClinimix E 5%/Dextrose 25%4 B/DDextrose 10%Flex Container3Dextrose 10%/NaCl 0.2% 3Dextrose 10%/NaCl 0.45%3Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%3Dextrose 5% 3Dextrose 5%/NaCl 0.2% 3Dextrose 5%/NaCl 0.225%3Dextrose 5%/NaCl 0.33% 3Dextrose 5%/NaCl 0.45% 3Dextrose 5%/NaCl 0.9% 3Glucagen HypoKit 4GlucagonEmergency Kit3Ionosol-B/Dextrose 5% 4Ionosol-MB/Dextrose 5%4KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%3KCl 0.15%/D5W/LR 3KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%3KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%3KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%3KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%3KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%3Normosol-R in D5W 3Potassium Chloride0.15%/D5W/NaCl 0.33%3Potassium Chloride0.15%/D5W/NaCl 30.45% ViaflexPotassium Chloride0.22%/D5W/NaCl 0.45% 3Proglycem 4Insulina: medicamentos para la diabetesApidra 4Apidra SoloStar 4Humalog (ampolleta) 2Humalog KwikPen 229

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesHumulin (ampolleta) 2Humulin Pen 2Lantus 2Lantus SoloStar 2Levemir 2Levemir FlexPen 2Novolin (ampolleta) 2Novolog (ampolleta) 2Novolog FlexPen 2Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen desangre: medicamentos para tratartrastornos sanguíneosAnticoagulantesArgatroban (100mg/mlinyección, 125mg/125ml; 50.9% inyección)Coumadin (tableta) 3Coumadin (inyección) 4Eliquis 4 PAEnoxaparin Sodium(300mg/3ml inyección,30mg/0.3ml inyección,40mg/0.4ml inyección,60mg/0.6ml inyección,80mg/0.8ml inyección)4Enoxaparin Sodium(100mg/ml inyección,120mg/0.8ml inyección,150mg/ml inyección,80mg/0.8ml inyección)Fondaparinux Sodium(2.5mg/0.5ml inyección)Fondaparinux Sodium(10mg/0.8ml inyección,5mg/0.4ml inyección,7.5mg/0.6ml inyección)Fragmin (25000unidades/ml inyección,2500 unidades/0.2mlinyección, 5000unidades/0.2mlinyección)Fragmin (10000unidades/ml inyección,12500 unidades/0.5mlinyección, 15000unidades/0.6mlinyección, 18000unidades/0.72mlinyección, 7500unidades/0.3mlinyección)Heparin Sodium (10000unidades/ml inyección,1000 unidades/mlinyección, 20000unidades/ml inyección,5000 unidades/mlinyección)545453Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa30

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAgentes cardiovasculares:medicamentos para tratar condicionesdel corazón y la circulaciónAgonistas alfa adrenérgicos: medicamentospara la presión arterialClonidine HCl(parche semanal, tableta)2Methyldopate HCl 2Midodrine HCl 3Bloqueantes alfa adrenérgicos:medicamentos para la presión arterialCardura XL 4Dibenzyline 4Prazosin HCl 2Antagonistas de los receptores de laangiotensina II: medicamentos para lapresión arterialAtacand 4 STAtacand HCT 4 STBenicar 3Benicar HCT 3Candesartan Cilexetil 4 STCandesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide4 STDiovan 3Diovan HCT 3Edarbi 4Edarbyclor 4Eprosartan Mesylate 3Irbesartan 2Irbesartan/Hydrochlorothiazide2Losartan Potassium 1Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide1Micardis 4 STMicardis HCT 4 STTeveten (400mg tableta) 4Teveten HCT 4 STValsartan/Hydrochlorothiazide3Inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (ECA): medicamentos para lapresión arterialBenazepril HCl 1Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide1Captopril 2Captopril/Hydrochlorothiazide2Enalapril Maleate 2Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide2Fosinopril Sodium 2Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide2Lisinopril 1Lisinopril/Hydrochlorothiazide1Moexipril HCl 2Moexipril/Hydrochlorothiazide2Perindopril Erbumine 2Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa32

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesBloqueantes del canal de calcio:medicamentos para la presión arterialAfeditab CR 2Amlodipine Besylate 1Amlodipine Besylate/2Benazepril HClAzor 3Cartia XT 2Covera-HS 4Dilt-CD (120mg cápsulade liberación prolongada24 horas, 300mg cápsula 2de liberación prolongada24 horas)Dilt-XR (180mg cápsulade liberación prolongada24 horas, 240mg cápsula 2de liberación prolongada24 horas)Diltiazem CD(120mg cápsulade liberación prolongada24 horas, 240mg cápsula2de liberación prolongada24 horas, 300mg cápsulade liberación prolongada24 horas)Diltiazem HCl (100mginyección, 50mg/10ml 2inyección, tableta)Diltiazem HCl ER (cápsulade liberación prolongada12 horas, 180mg cápsulade liberación prolongada24 horas, 360mg cápsula 2de liberación prolongada24 horas, 420mg cápsulade liberación prolongada24 horas)Exforge 3Exforge HCT 3Felodipine ER 3Isradipine 2Matzim LA 4Nicardipine HCl 2Nifediac CC(90mg tableta de liberación 2prolongada 24 horas)Nifedical XL 2Nifedipine ER 2Nimodipine 4Nisoldipine 3Nisoldipine ER 3Taztia XT 2Tribenzor 3Twynsta 4Verapamil HCl (tableta) 2Verapamil HCl (inyección) 3Verapamil HCl ER 2Verapamil HCl SR (360mgcápsula de liberación 2prolongada 24 horas)Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa34

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAgentes cardiovasculares, otros:medicamentos cardíacos variosAmturnide 4 STDemser 5Digoxin (inyección, soluciónoral, 0.125mg tableta)2Digoxin (0.25mg tableta) 2 PALanoxin(0.125mg tableta)3Lanoxin (0.25mg tableta) 3 PALanoxin Pediatric 4Pentoxifylline ER 2Ranexa 3Tekamlo 4 STTekturna 3 STTekturna HCT 3 STVecamyl 5 PADiuréticos, inhibidores de carbonatodeshidratasa: medicamentos cardíacosAcetazolamide Sodium(inyección)3Diuréticos de asa: medicamentos cardíacosBumetanide 2Edecrin 4Furosemide 2Torsemide (20mg/2mlinyección, tableta)2Diuréticos ahorradores de potasio:medicamentos cardíacosAldactazide(50mg; 50mg tableta)4Amiloride HCl 2Amiloride/Hydrochlorothiazide2Dyrenium 4Eplerenone 3Spironolactone 2Spironolactone/Hydrochlorothiazide2Triamterene/Hydrochlorothiazide2Diuréticos tiazidas:medicamentos cardíacosChlorothiazide 2Chlorothiazide Sodium(inyección)2Chlorthalidone (25mgtableta, 50mg tableta)2Diuril 4Hydrochlorothiazide 2Indapamide 2Methyclothiazide 2Metolazone 2Dislipidémicos, derivados del ácidofíbrico: medicamentos para el controldel colesterolAntara 4Fenofibrate 2Fenofibrate Micronized 2Fenofibric Acid DR 4Gemfibrozil 2Tricor 3Trilipix 4Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoAreductasa: medicamentos para el controldel colesterolAdvicor 4 STAtorvastatin Calcium 2Crestor 3Fluvastatin (cápsula) 4Lescol XL 4Lovastatin 235

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesPravastatin Sodium 1Simcor 4 STSimvastatin 1Dislipidémicos, otros: medicamentos parael control del colesterolCholestyramine Light(paquete)2Colestipol HCl 2Juxtapid 5 PAKynamro 5 PALovaza 3Niaspan 3Prevalite (polvo) 2Vascepa 4Vytorin 4Welchol 3Zetia 3Vasodilatadores arteriales de accióndirecta: medicamentos para el dolorde pechoBiDil 3Hydralazine HCl 2Minoxidil (tableta) 2Vasodilatadores arteriales/venosos deacción directa: medicamentos para el dolorde pechoDilatrate SR 4Isordil Titradose(40mg tableta)4Isosorbide Dinitrate 2Isosorbide Dinitrate ER 1Isosorbide Mononitrate 2Isosorbide MononitrateER2Minitran 2Nitro-Bid 4Nitro-Dur(0.3mg/Hr parche24 horas, 0.8mg/Hr3parche 24 horas)Nitroglycerin(inyección, parche)2NitroMist 4Nitrostat 2Agentes del sistema nerviosocentral: medicamentos para tratar lascondiciones nerviosasAgentes para el trastorno de déficit deatención con hiperactividad, anfetaminas:medicamentos para el ADHDAmphetamine/Dextroamphetamine2(cápsula de liberaciónprolongada 24 horas)Amphetamine/Dextroamphetamine 3(tableta)Dextroamphetamine3Sulfate (tableta)Dextroamphetamine3Sulfate ERMethamphetamine HCl 3ProCentra 4Vyvanse 4Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa36

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesClindamycin Phosphate(solución externa, gel, 2loción, hisopo)Clindamycin Phosphate(espuma)3Clindamycin/BenzoylPeroxide (5%; 1% gel)3Differin(0.3%, gel, loción)4Dovonex 4Elidel 4 STEpiduo 4 STErythromycin/Benzoyl Peroxide2Finacea 4Fluorouracil(crema, solución externa)3Imiquimod 4LAClotion 2Myorisan 4Oxsoralen 4 PAOxsoralen Ultra 5 PAPodofilox 3Protopic 4 STPrudoxin 2Regranex 5 PARetin-A Micro 4 PASantyl 4Selenium Sulfide (loción) 2Solaraze 3 PASoriatane 5Stelara 5 PASulfacetamide Sodium(suspensión)2Taclonex (ungüento) 4Tazorac 4 PATretin-X (paquete) 4 PATretinoin (crema,0.01% gel, 0.025% gel)2 PAUvadex 4Vectical 4Veltin 4 PAVoltaren (gel) 3Ziana 4 PAZyclara 4 STReemplazos/modificadores deenzimas: medicamentos para tratardeficiencias enzimáticasReemplazos/modificadores de enzimas:medicamentos para reemplazar/modificar enzimasAdagen 5Aldurazyme 5Buphenyl 5Carbaglu 5Cerezyme(200 unidades inyección)5 PACreon 3Cystadane 5Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa38

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesCystagon 4Elaprase 5Elelyso 5 PAFabrazyme(35mg inyección)5Kuvan 5Lumizyme 5Myozyme 5Naglazyme 5Orfadin 5Pancreaze 4RAVICTI 5Sodium Phenylbutyrate 5Sucraid 5Viokace 5 STVPRIV 5 PAZavesca 5Zenpep 3Agentes gastrointestinales:medicamentos para tratar condicionesgastrointestinales y estomacalesAntiespasmódicos, gastrointestinales:medicamentos para eltratamiento intestinalAtropine Sulfate(0.05mg/ml inyección, 30.1mg/ml inyección)Cuvposa 4Dicyclomine HCl 2 PAGlycopyrrolate (4mg/20mlinyección, tableta)3Helidac 4MethscopolamineBromide2Propantheline Bromide 2Agentes gastrointestinales, otros:medicamentos gastrointestinales variosChenodal 5Cromolyn Sodium(concentrado)4Gattex 5 PAHalfLytely Bowel Prep/Flavor Packs3Loperamide HCl (cápsula) 2Metoclopramide HCl 2Metozolv ODT 4 STOsmoPrep 3Pylera 4Relistor(12mg/0.6ml inyección)4 PAUrsodiol (cápsula) 2Ursodiol (tableta) 4Bloqueadores de la histamina2 (H2):medicamentos para la úlcera y elácido gástricoFamotidine(inyección, suspensiónreconstituida, 20mg2tableta, 40mg tableta)Famotidine Premixed 3Nizatidine 2Ranitidine HCl(cápsula, 150mg/6mlinyección, jarabe, 150mg2tableta, 300mg tableta)Zantac (50mg/50ml;0.45% inyección, tableta 4efervescente)Agentes para el síndrome del colonirritable: medicamentos para eltratamiento intestinalAmitiza 3Lotronex 5 PA39

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesLaxantes: medicamentos para eltratamiento intestinalConstulose 2Enulose 2GaviLyte-C 2GaviLyte-G 2GaviLyte-N/Flavor Pack 2Generlac 2Kristalose 4Lactulose 2MoviPrep 3Polyethylene Glycol 3350(polvo)2Suprep Bowel Prep 4TriLyte 2Protectores: medicamentos para la úlcera yel ácido gástricoCarafate (suspensión) 4Misoprostol 2Sucralfate (tableta) 2Inhibidores de la bomba de protones:medicamentos para la úlcera y elácido gástricoAciphex 4 STDexilant 4Lansoprazole 4 STNexium 3Nexium I.V. 4Omeprazole (cápsula deliberación retardada)2Omeprazole/SodiumBicarbonate4 STPantoprazole Sodium(tableta de liberación 2retardada)Pantoprazole Sodium(inyección)4Prevacid SoluTab 4Protonix (inyección) 4Vimovo 3Zegerid (paquete) 4 STAgentes genitourinarios: medicamentospara tratar condiciones vesicales,genitales y renalesAntiespasmódicos, urinarios:medicamentos para laincontinencia urinariaEnablex 3Flavoxate HCl 3Gelnique 4Myrbetriq 3Oxybutynin Chloride 2Oxybutynin Chloride ER 2Oxytrol 4Sanctura XR 4Toviaz 3Trospium Chloride 3Trospium Chloride ER 4Vesicare 3Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa40

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAgentes para la hipertrofia prostáticabenigna: medicamentos para elagrandamiento de la próstataAlfuzosin HCl ER 3Avodart 3Finasteride (5mg tableta) 2Jalyn 4Rapaflo 3Tamsulosin HCl 2Terazosin HCl 2Agentes genitourinarios, otros:medicamentos varios para tratarcondiciones vesicales, genitales y renalesBethanechol Chloride 2Elmiron 4Aglutinantes de fosfatoFosrenol 3Renagel 3Renvela 3Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores(suprarrenales): medicamentos pararegular las hormonasGlucocorticoides/mineralocorticoides:medicamentos antiinflamatoriosA-Hydrocort 3Ala-Cort 2AlclometasoneDipropionate2Amcinonide 2AugmentedBetamethasone2DipropionateBetamethasoneDipropionate2Betamethasone Valerate(crema, loción, ungüento)2Betamethasone Valerate(espuma)4Capex 4Celestone 4Clobetasol Propionate(solución externa, gel, 2loción, ungüento, champú)Clobetasol Propionate(espuma)4Clobetasol Propionate E 2Clobex (líquido) 4Cloderm Pump 4Cordran 4Cordran Tape 4Cortisone Acetate 2Depo-Medrol(20mg/ml inyección)4Desonate 4Desonide 2Desowen (loción) 4Desoximetasone(crema, gel)2Desoximetasone(0.25% ungüento)3Dexamethasone(tónico, tableta)2Dexamethasone Intensol 2Dexamethasone SodiumPhosphate2(4mg/ml inyección)Diflorasone Diacetate 2Fludrocortisone Acetate 2Fluocinolone Acetonide 2Fluocinolone AcetonideBody Oil2Fluocinonide (soluciónexterna, gel, ungüento)241

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesFluocinonide-E 2Fluticasone Propionate(crema, loción, ungüento)2Halobetasol Propionate 2Halog 4Hydrocortisone (1% crema,2.5% crema, 2.5% loción,1% ungüento, 2.5%2ungüento, tableta)Hydrocortisone Butyrate 2Hydrocortisone Valerate 2Kenalog 4Locoid (loción) 4Locoid Lipocream 4LoKara 2Luxiq 4Methylprednisolone(tableta)2MethylprednisoloneAcetate (inyección)3MethylprednisoloneDose Pack2MethylprednisoloneSodium Succinate(125mg inyección, 1gm3inyección, 40mg inyección)Mometasone Furoate(crema, solución externa, 2ungüento)Olux-E 4Pandel 4Prednicarbate 2Prednisolone SodiumPhosphate2Prednisone 2Prednisone Intensol(solución oral)2Procto-Pak 2ProctoCream HC 2Proctozone-HC 2Rayos 4 B/DSolu-Cortef(100mg inyección, 3250mg inyección)Solu-Medrol(2gm inyección)4Triamcinolone Acetonide(crema, loción, ungüento)2Triderm 2U-Cort 2Vanos 4Verdeso 4Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores(pituitaria): medicamentos para regularlas hormonasAgentes hormonales, estimulantes/dereemplazo/modificadores (pituitaria):medicamentos para reemplazo/modificación hormonalActhar HP 5Chorionic Gonadotropin 4 PADesmopressin Acetate 3Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa42

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesEgrifta (1mg inyección) 5 PAGenotropin(5mg inyección,5 PA12mg inyección)Genotropin Miniquick(0.2mg inyección)4 PAGenotropin Miniquick(0.4mg inyección,0.6mg inyección,0.8mg inyección,1.2mg inyección,1.4mg inyección,5 PA1.6mg inyección,1.8mg inyección,1mg inyección,2mg inyección)Humatrope 5 PAIncrelex 5 PANorditropin FlexPro 5 PANorditropinNordiFlex Pen5 PANovarel 4 PANutropin 5 PANutropin AQ 5 PAOmnitrope 5 PAPregnyl W/Diluent BenzylAlcohol/NaCl4 PASaizen 5 PASerostim 5 PAStimate 4Tev-Tropin 4 PAZorbtive 5 PAAgentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores(prostaglandinas): medicamentos pararegular las hormonasAgentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores(prostaglandinas): medicamentos parareemplazo/modificación hormonalKorlym 5 PAAgentes hormonales, estimulantes/dereemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales): medicamentospara regular las hormonasAnabólicos esteroides: medicamentos parareemplazo/modificación hormonalOxandrolone(2.5mg tableta)3 PAOxandrolone(10mg tableta)5 PAAndrógenos: medicamentos parareemplazo/modificación hormonalAndroderm 3 PAAndrogel(50mg/5gm gel)3 PAAndrogel Pump(1.62% gel)3 PAAndroxy 3Axiron 4 PADanazol 3Fortesta 4 PATestim 3 PATestosterone Cypionate 2Testosterone Enanthate 243

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesEstrógenos: medicamentos parareemplazo/modificación hormonalAmethia 2Amethyst 2Angeliq(0.5mg; 1mg tableta)4Apri 2Aranelle 2Aviane 2Balziva 2Beyaz 4Briellyn 2Cenestin 3CombiPatch 4 PACryselle 2Cyclafem 1/35 2Cyclafem 7/7/7 2Depo-Estradiol 4Drospirenone/Ethinyl Estradiol2Emoquette 2Enjuvia 3Enpresse 2Estrace (crema) 4Estradiol (tableta) 2 PAEstradiol Valerate 3Estradiol/Norethindrone Acetate 2(0.5mg; 0.1mg tableta)Estrasorb 4Estring 4Femhrt Low Dose 4Femring 4Femtrace 4Gianvi 2Gildagia 2Introvale 2Jinteli 2Junel 2Junel Fe 2Kariva 2Kelnor 2Leena 2Lessina 2Levonest 2Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol2(0.03mg; 0.15mg tableta)Levora 2Lo Loestrin Fe 4Lo Minastrin Fe 4Loestrin Fe (20mcg;75mg; 1mg tableta)4Loryna 2Low-Ogestrel 2Lutera 2Marlissa 2Microgestin 2Microgestin Fe 2Minastrin 24 Fe 4Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa44

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesMonoNessa 2Necon 2Necon 1/35 2Nortrel 2Nortrel 1/35 2NuvaRing 3Ocella 2Ogestrel 2Orsythia 2Ortho Evra 4Ortho Tri-Cyclen Lo 4Ovcon-50 28 4Pirmella 1/35 2Portia 2Prefest 4Premarin (crema) 3Previfem 2Quartette 4Quasense 2Reclipsen 2Sprintec 2Sronyx 2Tri-Legest Fe 2Tri-Previfem 2Tri-Sprintec 2Trinessa 2Trivora 2Vagifem 4Velivet 2Vestura 2Zenchent Fe 2Zeosa 2Zovia 2Progestinas: medicamentos parareemplazo/modificación hormonalCamila 2Crinone 4Depo-Provera(400mg/ml inyección)4Depo-SubQ Provera 104 4Errin 2Jolivette 2Lyza 2MedroxyprogesteroneAcetate2Megace ES 5 PAMegestrol Acetate 2 PANora-BE 2Norethindrone 2Norethindrone Acetate 2Progesterone (cápsula) 4Agentes modificadores del receptor deestrógenos selectivo: medicamentos parareemplazo/modificación hormonalEvista 3Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides):medicamentos para reemplazar lashormonas tiroideasAgentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides):medicamentos de reemplazo de la tiroidesLevothroid 3Levothyroxine Sodium(tableta)2Levoxyl 2Liothyronine Sodium 2Synthroid 345

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesThyrolar 4Unithroid (100mcg tableta,112mcg tableta, 125mcgtableta, 150mcg tableta,175mcg tableta, 200mcg2tableta, 25mcg tableta,300mcg tableta, 50mcgtableta, 75mcg tableta,88mcg tableta)Agentes hormonales, supresores(suprarrenales): medicamentos pararegular las hormonasAgentes hormonales, supresores(suprarrenales): supresores hormonalesLysodren 3Agentes hormonales, supresores(paratiroides): medicamentos pararegular las hormonasAgentes hormonales, supresores(paratiroides): supresores hormonalesSensipar 3Agentes hormonales, supresores(pituitaria): medicamentos para regularlas hormonasAgentes hormonales, supresores(pituitaria): supresores hormonalesCabergoline 3Eligard 4Firmagon(80mg inyección)4 PAFirmagon(120mg inyección)5 PALeuprolide Acetate 3Lupron Depot(22.5mg inyección,3.75mg inyección,30mg inyección,545mg inyección,7.5mg inyección)Lupron Depot-PED(11.25mg inyección, 515mg inyección)Octreotide Acetate(100mcg/ml inyección, 4 PA50mcg/ml inyección)Octreotide Acetate(1000mcg/ml inyección,200mcg/ml inyección,5 PA500mcg/ml inyección)Sandostatin LAR Depot 5 PASignifor 5 PASomatuline Depot 5 PASomavert 5 PASynarel 5 PATrelstar Depot 5Trelstar LA 5Trelstar Mixject 5Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa46

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAgentes hormonales, supresores(hormonas/modificadores sexuales):medicamentos para regularlas hormonasAntiandrógenos: supresores hormonalesBicalutamide 2Flutamide 3Nilandron 4Xtandi 5 PAAgentes hormonales, supresores(tiroides): medicamentos para suprimirlas hormonas tiroideasAgentes antitiroideos: medicamentos parasuprimir la tiroidesMethimazole 2Propylthiouracil 2Agentes inmunológicos: medicamentospara estimular o suprimir elsistema inmunológicoSupresores inmunológicos: medicamentospara el sistema inmunológicoAzasan 4Azathioprine 2Azathioprine Sodium(inyección)3Benlysta(120mg inyección)5 PACellcept (suspensiónreconstituida)5 B/D, PACellcept Intravenous 4 B/DCimzia 5 PACyclosporine (cápsula) 2 B/DCyclosporine (inyección) 3Cyclosporine Modified(100mg cápsula, 50mgcápsula, solución oral)2 B/DCyclosporine Modified(25mg cápsula)3 B/DEnbrel 5 PAGengraf 2 B/DHumira 5 PAHumira Starter Kit 5 PAKineret 5 PAMethotrexate (tableta) 2Methotrexate Sodium(25mg/ml inyección)2Methotrexate Sodium(1gm inyección)3Mycophenolate Mofetil 2 B/D, PAMyfortic 3 B/DNulojix 5 B/D, PAOrencia 5 PAPrograf (inyección) 4 B/D, PARapamune (tableta) 4 B/DRapamune(solución oral)5 B/DRemicade 5 PASandimmune (cápsula) 4 B/DSandimmune(solución oral)4Simponi(50mg/0.5ml inyección)5 PASimponi Aria 5 PATacrolimus 2 B/D, PATorisel 5Trexall 4Zortress 5 B/D, PAAgentes de inmunización,pasivos: medicamentos para elsistema inmunológicoAtgam 5Carimune Nanofiltered(3gm inyección)5 B/D, PA47

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesGamastan S/D 3 PAGammagard Liquid 5 B/D, PAGammaplex(10gm/200ml inyección)5 B/D, PAGamunex-C(1gm/10ml inyección)5 B/D, PAPrivigen(20gm/200ml inyección)5 B/D, PAThymoglobulin 5Inmunomoduladores: medicamentos parael sistema inmunológicoActemra(200mg/10ml inyección)5 PAActimmune 5Arcalyst 5 PAAvonex 5 PABetaseron 5 PAExtavia 5 PAIlaris 5 PALeflunomide 2Rebif 5 PARebif Titration Pack 5 PARidaura 4Simulect(20mg inyección)5 B/DSynagis(50mg/0.5ml inyección)5Tecfidera 5 PATecfidera Starter Pack 5 PATysabri 5 PA, LAXeljanz 5 PAVacunasActHIB 3Adacel 4Boostrix 4Cervarix 4Comvax 3Daptacel 3Decavac 4Engerix-B 3 B/DGardasil 3Havrix 4Imovax Rabies (H.D.C.V.) 3 B/DInfanrix 3IPOL 3Ixiaro 3M-M-R II 3Menactra 3Menomune-A/C/Y/W-1353Menveo 4Pedvax HIB 3ProQuad 4Rabavert 4Recombivax HB(10mcg/ml inyección, 4 B/D40mcg/ml inyección)RotaTeq 3Tetanus Toxoid Adsorbed 3Tetanus/DiphtheriaToxoids-Adsorbed Adult3Twinrix 4Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa48

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesTyphim Vi 3VAQTA(25 unidades/0.5ml 3inyección)Varivax 3YF-Vax 3Zostavax 4 PAAgentes para las enfermedadesinflamatorias intestinales:medicamentos para tratar lasenfermedades inflamatorias intestinalesAminosalicilatos: medicamentos para lasenfermedades inflamatorias intestinalesApriso 3Asacol 3Asacol HD 4 PABalsalazide Disodium 3Canasa 3Giazo 5Lialda 3Mesalamine (paquete) 2Pentasa 4Glucocorticoides: medicamentos para lasenfermedades inflamatorias intestinalesBudesonide(cápsula de liberación 3prolongada 24 horas)Colocort 3Hydrocortisone (enema) 3Millipred (tableta) 4Uceris 5 STSulfonamidas: medicamentos para lasenfermedades inflamatorias intestinalesSulfasalazine (tableta) 2Sulfazine EC 2Agentes para la osteopatía metabólica:medicamentos para tratar lascondiciones de los huesosAgentes para la osteopatía metabólica:medicamentos para la osteoporosis(pérdida de densidad ósea)Actonel 4Alendronate Sodium(tableta)2Alendronate Sodium(solución oral)4Atelvia 4 STBinosto 4Boniva (inyección) 3 B/DBoniva (tableta) 4 STCalcitonin-Salmon 3Calcitriol (cápsula) 2 B/DCalcitriol(inyección, solución oral)3 B/DEtidronate Disodium 3Forteo 4 B/D, PAFortical 3Fosamax Plus D 4 STHectorol 3 B/DIbandronate Sodium 3Miacalcin (inyección) 4 B/D, PAPamidronate Disodium(30mg/10ml inyección, 3 B/D90mg/10ml inyección)Pamidronate Disodium(6mg/ml inyección)4 B/DProlia 4 PAReclast 4 PASkelid 4Xgeva 5 PA49

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesAntiinflamatorios oftálmicos:medicamentos para alergias, infeccionese inflamacionesAcuvail 4 PAAlrex 3Blephamide 3Blephamide S.O.P. 3Bromday 4Bromfenac 3DexamethasoneSodium Phosphate 2(solución oftálmica)Diclofenac Sodium(solución oftálmica)2Durezol 3Flarex 4Flurbiprofen Sodium 2FML 3FML Forte 3Ilevro 3Ketorolac Tromethamine(solución oftálmica)2Lotemax 4Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/2HydrocortisoneNeomycin/Polymyxin/Dexamethasone2Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone2(suspensión oftálmica)Nevanac 3Pred Mild 4Pred-G 3Pred-G S.O.P. 4Prednisolone Acetate 2PrednisoloneSodium Phosphate 2(solución oftálmica)Prolensa 4Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium 2PhosphateTobradex (ungüento) 3Tobradex ST 4Tobramycin/Dexamethasone2Vexol 4Zylet 4Agentes antiglaucoma oftálmicos:medicamentos para el glaucomaAcetazolamide 2Acetazolamide ER 2Alphagan P(0.1% solución oftálmica)3Apraclonidine 2Azopt 3Betaxolol HCl(solución oftálmica)2Betimol 4Betoptic-S 4Brimonidine Tartrate 2Carteolol HCl 2Combigan 3Dorzolamide HCl 2Dorzolamide HCl/Timolol Maleate2Iopidine(1% solución oftálmica)3Isopto Carpine 4Istalol 451

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesLevobunolol HCl(0.5% solución oftálmica)2Methazolamide 2Metipranolol 2Phospholine Iodide 4Pilopine HS 4Simbrinza 3Timolol Maleate(solución gelificante, 2solución oftálmica)Timoptic Ocudose 4Análogos de la prostaglandina yprostamida oftálmica: medicamentos parael glaucomaLatanoprost 2Lumigan 3Travatan Z 3Travoprost 3Agentes óticos: medicamentos paratratar las condiciones de los oídosAgentes óticos: medicamentos para el oídoAcetic Acid(solución ótica)2Coly-Mycin S 4Cortisporin (suspensión) 4Hydrocortisone/Acetic Acid2Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone2(solución, suspensión)Agentes del tracto respiratorio:medicamentos para tratar alergias, tos,resfríos y condiciones pulmonaresAntiinflamatorios, corticoesteroidesinhalables: medicamentos para el asma/los pulmonesAdvair Diskus 3Advair HFA 3Alvesco 4 STAsmanex 3Beconase AQ 4Budesonide(suspensión para inhalar)3 B/DDulera 4Flovent Diskus 3Flovent HFA 3Flunisolide 2Fluticasone Propionate(suspensión)2Nasonex 3Omnaris 4Pulmicort(1mg/2ml suspensión)4 B/DPulmicort Flexhaler 4 STQVAR 3Rhinocort Aqua 4Symbicort 3Triamcinolone Acetonide(inhalador)3Veramyst 4Zetonna 4Letra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa52

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesLevalbuterol HCl(0.31mg/3ml solución paranebulizador, 0.63mg/3mlsolución para nebulizador,3 B/D1.25mg/0.5ml soluciónpara nebulizador)Maxair Autohaler 3Metaproterenol Sulfate 2Perforomist 4 B/DSerevent Diskus 3Terbutaline Sulfate(tableta)2Terbutaline Sulfate(inyección)4Twinject 3Ventolin HFA 3Xopenex(0.31mg/3ml soluciónpara nebulizador, 4 B/D0.63mg/3ml soluciónpara nebulizador)Xopenex(1.25mg/3ml solución 4para nebulizador)Xopenex HFA 4Estabilizadores de mastocitos:medicamentos para el asma/los pulmonesCromolyn Sodium(solución para nebulizador)3 B/DAntihipertensivos pulmonares:medicamentos para el asma/los pulmonesAdcirca 5 PALetairis 5Remodulin 5 B/D, PARevatio 5 PASildenafil Citrate 5 PATracleer 5 LATyvaso 5 B/DVentavis 5 B/D, PAAgentes del tracto respiratorio, otros:medicamentos para el asma/los pulmonesAcetylcysteine(solución para inhalar)2 B/DAralast NP(400mg inyección)5 PAGlassia 5 PAKalydeco 5 PAProlastin-C 5 PAPulmozyme 5 B/DTyzine 3Xolair 5 PAZemaira 5 PASedantes/hipnóticos: medicamentossedantes y para dormirModuladores receptores de GABA:medicamentos sedantes y para dormirLunesta 4 PATemazepam (15mgcápsula, 30mg cápsula)2Temazepam (22.5mgcápsula, 7.5mg cápsula)4Zaleplon 2 PAZolpidem Tartrate (5mgtableta, 10mg tableta)2 PALetra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa54

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesTrastornos del sueño, otros: medicamentossedantes y para dormir variosModafinil 4 PANuvigil 4 PAProvigil 4 PARozerem 4Silenor 4Xyrem 3 PA, LARelajantes de músculos esqueléticos:medicamentos para tratar el dolor,la inflamación y las condicionesmusculares y articularesRelajantes de músculos esqueléticos:medicamentos para el control del dolor/la inflamaciónCyclobenzaprine HCl(10mg tableta,4 PA5mg tableta)Orphenadrine Citrate ER 3Nutrientes/minerales/electrolitosterapéuticos: medicamentos para tratarlas deficiencias de vitaminas, mineralesy líquidos corporalesModificadores de electrolitos/minerales: medicamentos para tratar lasdeficiencias de vitaminas, minerales ylíquidos corporalesAmmonium Chloride 3Chemet 4Exjade4(125mg tableta soluble)Exjade(250mg tableta soluble, 5500mg tableta soluble)Kionex (polvo) 2Samsca 5 PASodium Lactate(inyección)2Sodium PolystyreneSulfonate2(15gm/60ml suspensión)Syprine 5Reemplazos de electrolitos/minerales:medicamentos para tratar lasdeficiencias de vitaminas, minerales ylíquidos corporalesAminosyn 8.5%/Electrolytes3 B/DAminosyn II(15% inyección)3 B/DAminosyn II (10%inyección, 7% inyección)4 B/DAminosyn II 8.5%/Electrolytes3 B/DAminosyn M 4 B/DAminosyn-HBC 4 B/DAminosyn-PF 4 B/DCalcium Acetate (cápsula) 3Clinimix 2.75%/Dextrose 5%4 B/DClinimix 4.25%/Dextrose 10%3 B/DClinimix 4.25%/Dextrose 25%3 B/DClinimix 4.25%/Dextrose 5%4 B/DClinimix 5%/Dextrose 25%3 B/DClinimix E 5%/Dextrose 20%4 B/DClinisol SF 15% 3 B/D55

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesNombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesDextrose 5%/Lactated Ringers3Dextrose 5%/PotassiumChloride 0.15%3Eliphos 3FreAmine III(8.5% inyección)4 B/DFreAmine III 3% 4 B/DHepatAmine 3 B/DHepatasol 3 B/DIsolyte-H/Dextrose 5% 4Isolyte-M/Dextrose 5% 3Isolyte-P/Dextrose 5% 4Isolyte-S 4Isolyte-S/Dextrose 5% 4K-Tabs 3Klor-Con 10 2Klor-Con 8 2Klor-Con M15 3Klor-Con M20 2Lactated Ringers Viaflex 3Magnesium Sulfate(50% inyección)3Nephramine 4 B/DNormosol-M in D5W 3Normosol-R 4Phoslyra 4 STPlasma-Lyte 4Plasma-Lyte/D5W 4Potassium Chloride(0.4meq/ml inyección,10meq/100ml inyección,10meq/50ml inyección,32meq/ml inyección,30meq/100ml inyección)Potassium Chloride0.15%/NaCl 0.45% Viaflex3Potassium Chloride0.15%/NaCl 0.9%3Potassium Chloride0.224%/Dextrose35% ViaflexPotassium Chloride 0.3%/D5W3Potassium Chloride 0.3%/NaCl 0.9%3Potassium Chloride ER(cápsula de liberaciónprolongada, 10meq tabletade liberación prolongada,220meq tableta deliberación prolongada)Potassium Citrate (tabletade liberación prolongada)2Premasol (6% inyección) 3 B/DPremasol(10% inyección)4 B/DProcalamine 4 B/DLetra en negrita = Medicamento de marcaLA = Medicamento de acceso limitadoST = Terapia escalonadaB/D = Parte B o Parte D de MedicarePA = Autorización previa56

Nombre delmedicamentoNivelRequisitosy límitesProsol 4 B/DRingers Injection 3Sodium Chloride (0.9%inyección, 2.5meq/mlinyección, 3% inyección,35% inyección)Sodium Chloride 0.45%Viaflex (inyección)3Sodium Fluoride (tableta) 2TPN Electrolytes 3Travasol 4 B/DTrophamine(10% inyección)4 B/DVitaminas: medicamentos para tratar lasdeficiencias de vitaminas, minerales ylíquidos corporalesNiacor 2Prenatal Vitamins 257

Amoxicillin............................. 13Amoxicillin/Potassium Clavulanate......... 13Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER.... 13Amphetamine/Dextroamphetamine............ 36Amphotec................................ 19Amphotericin B...................... 19Ampicillin............................... 13Ampicillin Sodium................. 13Ampicillin/Sulbactam............. 13Ampyra................................... 37Amturnide.............................. 35Anagrelide HCl...................... 31Anastrozole............................. 22Androderm............................. 43Androgel................................. 43Androgel Pump...................... 43Androxy.................................. 43Angeliq...................................44Antara..................................... 35Anzemet.................................. 18Apidra..................................... 29Apidra SoloStar....................... 29Apokyn................................... 24Apraclonidine.......................... 51Apri.........................................44Apriso..................................... 49Aptivus.................................... 26Aralast NP.............................. 54Aranelle...................................44Aranesp Albumin Free............ 31Arcalyst................................... 48Arcapta Neohaler.................... 53Argatroban.............................. 30Aricept.................................... 16Arranon................................... 21Arthrotec.................................. 8Arzerra.................................... 23Asacol...................................... 49Asacol HD.............................. 49Asmanex................................. 52Astepro.................................... 53Astramorph............................... 9Atacand................................... 32Atacand HCT......................... 32Atelvia..................................... 49Atenolol................................... 33Atenolol/Chlorthalidone......... 33Atgam..................................... 47Atorvastatin Calcium.............. 35Atovaquone/Proguanil HCl.... 23Atripla..................................... 26Atropine Sulfate...................... 39Atrovent HFA......................... 53Aubagio................................... 37Augmented BetamethasoneDipropionate........................ 41Auvi-Q.................................... 53Avandamet.............................. 28Avandaryl................................ 28Avandia................................... 28Avastin.................................... 23Avelox..................................... 14Avelox ABC Pack................... 14Aviane.....................................44Avinza....................................... 9Avita........................................ 37Avodart................................... 41Avonex.................................... 48Axert....................................... 20Axiron..................................... 43Azactam in Iso-OsmoticDextrose............................... 13Azasan.................................... 47Azasite.................................... 14Azathioprine........................... 47Azathioprine Sodium.............. 47Azelastine HCl................. 50, 53Azelex..................................... 37Azilect..................................... 24Azithromycin.......................... 14Azopt...................................... 51Azor........................................ 34Aztreonam.............................. 13BBACiiM.................................. 11Bacitracin................................ 11Bacitracin/Polymyxin B.......... 11Baclofen.................................. 25Bactocill in Dextrose............... 13Bactroban................................ 11Bactroban Nasal...................... 11Balsalazide Disodium............. 49Balziva.....................................44Banzel..................................... 16Baraclude................................ 27Beconase AQ........................... 52Benazepril HCl....................... 32Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide............ 32Benicar.................................... 3259

Cefoxitin Sodium.................... 12Cefoxitin Sodium/Dextrose.... 12Cefpodoxime Proxetil............. 12Cefprozil................................. 12Ceftazidime............................. 13Ceftazidime/Dextrose............. 13Ceftin...................................... 13Ceftriaxone Sodium................ 13Cefuroxime Axetil.................. 13Cefuroxime Sodium................ 13Celebrex.................................... 8Celestone................................. 41Cellcept................................... 47Cellcept Intravenous............... 47Celontin.................................. 15Cenestin..................................44Cephalexin.............................. 13Cerezyme................................ 38Cervarix.................................. 48Cesamet.................................. 18Cetirizine HCl........................ 53Cevimeline HCl...................... 37Chantix................................... 18Chantix Starting Month Pak....18Chemet................................... 55Chenodal................................. 39Chloramphenicol SodiumSuccinate.............................. 11Chlordiazepoxide HCl............ 27Chlorhexidine GluconateOral Rinse............................ 37Chloroquine Phosphate........... 23Chlorothiazide........................ 35Chlorothiazide Sodium........... 35Chlorpromazine HCl.............. 24Chlorthalidone........................ 35Cholestyramine Light............. 36Chorionic Gonadotropin......... 42Ciclopirox................................ 19Ciclopirox Nail Lacquer.......... 19Ciclopirox Olamine................. 19Cidofovir................................. 26Cilostazol................................ 31Ciloxan.................................... 14Cimzia..................................... 47Cinryze................................... 31Cipro....................................... 14Ciprodex.................................. 14Ciprofloxacin........................... 14Ciprofloxacin ER.................... 14Ciprofloxacin HCl................... 14Ciprofloxacin I.V. in D5W...... 14Cipro HC................................ 14Cisplatin.................................. 21Citalopram Hydrobromide...... 17Cladribine............................... 21Claravis................................... 37Clarinex.................................. 53Clarinex-D.............................. 53Clarinex Reditabs.................... 53Clarithromycin........................ 14Clarithromycin ER................. 14Cleocin.................................... 11Cleocin in D5W..................... 11Clindagel................................. 37Clindamycin/Benzoyl Peroxide.................. 38Clindamycin HCl................... 11Clindamycin Palmitate HCl... 11Clindamycin Phosphate.... 11, 38Clindamycin Phosphatein D5W................................ 11Clinimix 2.75%/Dextrose 5%......................... 55Clinimix 4.25%/Dextrose 5%......................... 55Clinimix 4.25%/Dextrose 10%....................... 55Clinimix 4.25%/Dextrose 20%....................... 29Clinimix 4.25%/Dextrose 25%....................... 55Clinimix 5%/Dextrose 15%.... 29Clinimix 5%/Dextrose 20%.... 29Clinimix 5%/Dextrose 25%.... 55Clinimix E 2.75%/Dextrose 5%......................... 29Clinimix E 2.75%/Dextrose 10%....................... 29Clinimix E 4.25%/Dextrose 5%......................... 29Clinimix E 4.25%/Dextrose 25%....................... 29Clinimix E 5%/Dextrose 15%....................... 29Clinimix E 5%/Dextrose 20%....................... 55Clinimix E 5%/Dextrose 25%....................... 29Clinisol SF 15%...................... 55Clobetasol Propionate............. 41Clobetasol Propionate E.......... 41Clobex..................................... 41Cloderm Pump....................... 41Clolar...................................... 21Clomipramine HCl................. 1761

Clonazepam............................ 15Clonazepam ODT.................. 15Clonidine HCl........................ 32Clopidogrel............................. 31Clorazepate Dipotassium........ 15Clotrimazole........................... 19Clotrimazole/BetamethasoneDipropionate........................ 19Clozapine................................ 25Clozaril................................... 25Coartem.................................. 23Codeine Sulfate....................... 10Co-Gesic................................. 10Colcrys.................................... 19Colestipol HCl........................ 36Colistimethate Sodium........... 11Colocort.................................. 49Coly-Mycin S.......................... 52Combigan............................... 51CombiPatch............................44Combivent............................... 53Combivent Respimat............... 53Cometriq................................. 21Complera................................ 26Compro................................... 24Comtan................................... 24Comvax................................... 48Constulose..............................40Conzip...................................... 9Copaxone................................ 37Cordran................................... 41Cordran Tape.......................... 41Coreg CR................................ 33Cortisone Acetate................... 41Cortisporin........................ 11, 52Coumadin............................... 30Covera-HS.............................. 34Creon...................................... 38Crestor.................................... 35Crinone................................... 45Crixivan.................................. 26Cromolyn Sodium....... 39, 50, 54Cryselle...................................44Cubicin.................................... 12Cuvposa.................................. 39Cyclafem 1/35.........................44Cyclafem 7/7/7........................44Cyclobenzaprine HCl............. 55Cyclophosphamide.................. 20Cycloset................................... 28Cyclosporine........................... 47Cyclosporine Modified............ 47Cyklokapron............................ 31Cymbalta................................. 17Cystadane................................ 38Cystagon................................. 39Cystaran.................................. 50Cytarabine............................... 21Cytarabine Aqueous................ 21DDacarbazine............................ 21Dacogen.................................. 21Danazol................................... 43Dantrolene Sodium................. 25Dapsone.................................. 20Daptacel.................................. 48Daraprim................................. 23Daunorubicin HCl.................. 21Decavac................................... 48Decitabine............................... 21Demeclocycline HCl............... 15Demser.................................... 35Denavir................................... 27Depo-Estradiol.......................44Depo-Medrol.......................... 41Depo-Provera.......................... 45Depo-SubQ Provera 104......... 45Desipramine HCl.................... 17Desloratadine.......................... 53Desloratadine ODT................ 53Desmopressin Acetate............. 42Desonate................................. 41Desonide................................. 41Desowen................................. 41Desoximetasone...................... 41Dexamethasone....................... 41Dexamethasone Intensol......... 41Dexamethasone SodiumPhosphate....................... 41, 51Dexilant..................................40Dexmethylphenidate HCl....... 37Dexrazoxane........................... 21Dextroamphetamine Sulfate... 36DextroamphetamineSulfate ER............................ 36Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%.... 29Dextrose 5%............................ 29Dextrose 5%/Lactated Ringers.................. 56Dextrose 5%/NaCl 0.2%......... 29Dextrose 5%/NaCl 0.9%......... 29Dextrose 5%/NaCl 0.33%....... 29Dextrose 5%/NaCl 0.45%....... 29Dextrose 5%/NaCl 0.225%..... 2962

Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%... 56Dextrose 10%Flex Container..................... 29Dextrose 10%/NaCl 0.2%....... 29Dextrose 10%/NaCl 0.45%..... 29Diazepam.......................... 15, 27Diazepam Intensol.................. 28Dibenzyline............................. 32Diclofenac Potassium................ 8Diclofenac Sodium.................. 51Diclofenac Sodium DR............. 8Diclofenac Sodium ER............. 8Diclofenac Sodium/Misoprostol............................ 8Dicloxacillin Sodium.............. 13Dicyclomine HCl.................... 39Didanosine.............................. 26Differin................................... 38Dificid..................................... 14Diflorasone Diacetate.............. 41Diflunisal.................................. 8Digoxin................................... 35Dilantin................................... 16Dilantin Infatabs..................... 16Dilatrate SR............................ 36Dilt-CD.................................. 34Diltiazem CD......................... 34Diltiazem HCl........................ 34Diltiazem HCl ER.................. 34Dilt-XR................................... 34Diovan.................................... 32Diovan HCT.......................... 32Disopyramide Phosphate........ 33Disulfiram............................... 18Diuril...................................... 35Divalproex Sodium................. 15Divalproex Sodium DR.......... 15Divalproex Sodium ER........... 15Docefrez.................................. 21Docetaxel................................ 21Donepezil HCl....................... 16Doribax................................... 13Dorzolamide HCl................... 51Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................... 51Dovonex.................................. 38Doxepin HCl.......................... 17Doxil....................................... 22Doxorubicin HCl.................... 22Doxycycline............................ 15Doxycycline Hyclate............... 15Doxycycline Hyclate DR........ 15Doxycycline Monohydrate...... 15Dronabinol.............................. 18Drospirenone/Ethinyl Estradiol..................44Droxia..................................... 21Duetact................................... 28Dulera..................................... 52Duramorph............................... 9Durezol................................... 51Dymista.................................. 53Dyrenium................................ 35Dysport................................... 50EEconazole Nitrate................... 19Edarbi..................................... 32Edarbyclor............................... 32Edecrin................................... 35Edurant................................... 26E.E.S. 400.............................. 14E.E.S. Granules...................... 14Effient..................................... 31Egrifta..................................... 43Elaprase................................... 39Elelyso..................................... 39Elidel....................................... 38Eligard....................................46Eliphos.................................... 56Eliquis..................................... 30Elitek....................................... 21Elixophyllin............................ 53Elmiron................................... 41Elspar...................................... 22Emadine.................................. 50Emcyt..................................... 21Emend..................................... 18Emoquette...............................44Emsam.................................... 17Emtriva................................... 26Enablex...................................40Enalapril Maleate.................... 32Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide............ 32Enbrel..................................... 47Endocet................................... 10Endodan.................................. 10Engerix-B................................ 48Enjuvia....................................44Enoxaparin Sodium................ 30Enpresse..................................44Entacapone.............................. 2463

Enulose...................................40Epiduo..................................... 38Epinastine HCl....................... 50Epinephrine HCl.................... 53EpiPen.................................... 53Epirubicin HCl....................... 22Epitol...................................... 16Epivir...................................... 26Epivir HBV............................. 26Eplerenone.............................. 35Epogen.................................... 31Eprosartan Mesylate............... 32Epzicom.................................. 26Equetro................................... 16Eraxis...................................... 19Erbitux.................................... 23Erivedge.................................. 22Errin....................................... 45Ertaczo.................................... 19Ery Pad 2%............................. 14EryPed.................................... 14Ery-Tab................................... 14Erythrocin Lactobionate......... 14Erythrocin Stearate................. 14Erythromycin.......................... 14Erythromycin Base................. 14Erythromycin/Benzoyl Peroxide.................. 38Erythromycin Ethylsuccinate....14Escitalopram Oxalate.............. 17Estrace....................................44Estradiol..................................44Estradiol/Norethindrone Acetate.........44Estradiol Valerate....................44Estrasorb.................................44Estring....................................44Ethambutol HCl..................... 20Ethosuximide.......................... 15Etidronate Disodium.............. 49Etodolac.................................... 8Etodolac ER.............................. 8Etopophos............................... 23Etoposide................................ 23Eurax...................................... 24Evista...................................... 45Evoxac..................................... 37Exalgo....................................... 9Exelderm................................. 19Exelon..................................... 16Exemestane............................. 22Exforge.................................... 34Exforge HCT......................... 34Exjade..................................... 55Extavia.................................... 48FFabrazyme............................... 39Factive..................................... 14Famciclovir.............................. 27Famotidine.............................. 39Famotidine Premixed.............. 39Fanapt..................................... 25Fanapt Titration Pack............. 25Fareston................................... 21Faslodex.................................. 21Fazaclo.................................... 25Felbamate................................ 15Felodipine ER......................... 34Femhrt Low Dose...................44Femring...................................44Femtrace..................................44Fenofibrate.............................. 35Fenofibrate Micronized........... 35Fenofibric Acid DR................. 35Fenoprofen Calcium.................. 8Fentanyl..................................... 9Fentanyl CitrateOral Transmucosal............... 10Fentora.................................... 10Ferriprox.................................. 50Finacea.................................... 38Finasteride.............................. 41Firazyr..................................... 50Firmagon................................46Flarex...................................... 51Flavoxate HCl.........................40Flecainide Acetate................... 33Flovent Diskus........................ 52Flovent HFA........................... 52Fluconazole............................. 19Fluconazole in Dextrose.......... 19Flucytosine.............................. 19Fludarabine Phosphate............ 22Fludrocortisone Acetate.......... 41Flunisolide.............................. 52Fluocinolone Acetonide.......... 41Fluocinolone AcetonideBody Oil.............................. 41Fluocinonide........................... 41Fluocinonide-E....................... 42Fluorouracil....................... 21, 38Fluoxetine DR......................... 1764

Fluoxetine HCl....................... 17Fluphenazine Decanoate......... 24Fluphenazine HCl................... 24Flurbiprofen.............................. 8Flurbiprofen Sodium............... 51Flutamide................................ 47Fluticasone Propionate...... 42, 52Fluvastatin............................... 35Fluvoxamine Maleate.............. 17FML....................................... 51FML Forte.............................. 51Folotyn.................................... 21Fomepizole.............................. 50Fondaparinux Sodium............. 30Foradil Aerolizer..................... 53Forfivo XL.............................. 17Fortamet.................................. 28Forteo...................................... 49Fortesta................................... 43Fortical.................................... 49Fosamax Plus D...................... 49Foscarnet Sodium................... 26Fosinopril Sodium................... 32Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide............ 32Fosphenytoin Sodium............. 16Fosrenol................................... 41Fragmin.................................. 30FreAmine III.......................... 56FreAmine III 3%.................... 56Frova....................................... 20Furosemide.............................. 35Fuzeon.................................... 26GGabapentin............................. 15Gabitril................................... 15Gablofen.................................. 25Galantamine Hydrobromide....16Gamastan S/D........................ 48Gammagard Liquid................ 48Gammaplex............................. 48Gamunex-C............................ 48Ganciclovir.............................. 26Gardasil................................... 48Gattex..................................... 39Gauze Pads............................. 50GaviLyte-C.............................40GaviLyte-G............................40GaviLyte-N/Flavor Pack........40Gelnique.................................40Gemcitabine HCl.................... 21Gemfibrozil............................. 35Generlac..................................40Gengraf................................... 47Genotropin.............................. 43Genotropin Miniquick............ 43Gentak.................................... 11Gentamicin Sulfate................. 11Gentamicin Sulfate/NaCl....... 11Geodon................................... 25Gianvi.....................................44Giazo...................................... 49Gildagia..................................44Gilenya.................................... 37Gilotrif.................................... 22Glassia..................................... 54Gleevec.................................... 23Glimepiride............................. 28Glipizide................................. 28Glipizide ER........................... 28Glipizide/Metformin HCl...... 28Glucagen HypoKit.................. 29Glucagon Emergency Kit........ 29Glumetza................................ 28Glycopyrrolate......................... 39Glyset...................................... 28Granisetron HCl..................... 18Granisol.................................. 18Grifulvin V............................. 19Griseofulvin Microsize........... 19Griseofulvin Ultramicrosize.... 19Gris-PEG............................... 19Guanidine HCl....................... 20Gynazole-1.............................. 19HHalaven................................... 22HalfLytely Bowel Prep/Flavor Packs......................... 39Halobetasol Propionate........... 42Halog...................................... 42Haloperidol............................. 24Haloperidol Decanoate........... 25Haloperidol Lactate................ 25Havrix..................................... 48Hectorol.................................. 49Helidac.................................... 39Heparin Sodium..................... 30Heparin Sodium/D5W.......... 31Heparin Sodium/NaCl........... 31Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix............... 3165

HepatAmine........................... 56Hepatasol................................ 56Hepsera................................... 27Herceptin................................ 23Hexalen................................... 21Humalog................................. 29Humalog KwikPen................. 29Humatrope.............................. 43Humira................................... 47Humira Starter Kit................. 47Humulin................................. 30Humulin Pen.......................... 30Hydralazine HCl.................... 36Hydrochlorothiazide............... 35Hydrocodone/Acetaminophen.................... 10Hydrocodone/Ibuprofen......... 10Hydrocortisone................. 42, 49Hydrocortisone/Acetic Acid.... 52Hydrocortisone Butyrate......... 42Hydrocortisone Valerate.......... 42Hydromorphone HCl............. 10Hydroxychloroquine Sulfate... 23Hydroxyurea........................... 21IIbandronate Sodium............... 49Ibuprofen................................... 8Iclusig...................................... 22Idarubicin HCl........................ 22Ifosfamide............................... 21Ilaris........................................ 48Ilevro....................................... 51Imipenem/Cilastatin............... 13Imipramine HCl..................... 17Imipramine Pamoate............... 17Imiquimod.............................. 38Imovax Rabies......................... 48Incivek..................................... 27Increlex.................................... 43Indapamide............................. 35Infanrix................................... 48Infergen................................... 27Inlyta....................................... 23Innopran XL........................... 33Insulin Syringes, Needles........ 50Intelence.................................. 26Intralipid................................. 50Intron-A.................................. 27Intron-A W/Diluent............... 27Introvale..................................44Intuniv.................................... 37Invanz..................................... 13Invega...................................... 25Invega Sustenna...................... 25Invirase.................................... 26Ionosol-B/Dextrose 5%........... 29Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 29Iopidine................................... 51IPOL...................................... 48Ipratropium Bromide.............. 53Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate.................. 53Irbesartan................................ 32Irbesartan/Hydrochlorothiazide............ 32Irinotecan................................ 22Isentress.................................. 26Isolyte-H/Dextrose 5%........... 56Isolyte-M/Dextrose 5%.......... 56Isolyte-P/Dextrose 5%............ 56Isolyte-S.................................. 56Isolyte-S/Dextrose 5%............ 56Isoniazid.................................. 20Isopto Carpine........................ 51Isordil Titradose...................... 36Isosorbide Dinitrate................ 36Isosorbide Dinitrate ER.......... 36Isosorbide Mononitrate........... 36Isosorbide Mononitrate ER..... 36Isotonic Gentamicin................ 11Isradipine................................ 34Istalol...................................... 51Istodax.................................... 22Itraconazole............................. 19Ixempra Kit............................. 22Ixiaro....................................... 48JJakafi....................................... 22Jalyn........................................ 41Jantoven................................... 31Janumet................................... 28Janumet XR............................ 28Januvia..................................... 28Jentadueto............................... 28Jevtana..................................... 22Jinteli.......................................44Jolivette................................... 45Junel........................................44Junel Fe...................................44Juxtapid................................... 36KKadcyla................................... 23Kadian....................................... 966

Kaletra..............................26, 27Kalydeco.................................. 54Kanamycin Sulfate.................. 11Kariva......................................44KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 29KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...29KCl 0.15%/D5W/LR............. 29KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%............................ 29KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%............................ 29KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%........................ 29KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%.......................... 29Kelnor.....................................44Kenalog................................... 42Kepivance................................ 37Ketek....................................... 14Ketoconazole........................... 19Ketoprofen................................ 8Ketoprofen ER.......................... 8Ketorolac Tromethamine.... 8, 51Kineret.................................... 47Kionex..................................... 55Klor-Con 8.............................. 56Klor-Con 10............................ 56Klor-Con M15........................ 56Klor-Con M20........................ 56Kombiglyze XR....................... 28Korlym.................................... 43Kristalose................................40K-Tabs..................................... 56Kuvan...................................... 39Kynamro................................. 36LLabetalol HCl......................... 33LAClotion............................... 38Lacrisert.................................. 50Lactated Ringers Irrigation..... 50Lactated Ringers Viaflex......... 56Lactulose.................................40Lamictal Starter Kit................ 15Lamisil.................................... 19Lamivudine............................. 26Lamivudine/Zidovudine......... 26Lamotrigine............................ 15Lanoxin................................... 35Lanoxin Pediatric.................... 35Lansoprazole...........................40Lantus..................................... 30Lantus SoloStar....................... 30Lastacaft................................. 50Latanoprost............................. 52Latuda..................................... 25Lazanda.................................. 10Leena......................................44Leflunomide............................ 48Lescol XL............................... 35Lessina....................................44Letairis.................................... 54Letrozole................................. 22Leucovorin Calcium................ 22Leukeran................................. 21Leukine................................... 31Leuprolide Acetate..................46Levalbuterol HCl.................... 54Levatol.................................... 33Levemir................................... 30Levemir FlexPen..................... 30Levetiracetam.......................... 15Levetiracetam ER................... 15Levobunolol HCl.................... 52Levocarnitine.......................... 50LevocetirizineDihydrochloride................... 53Levofloxacin............................ 14Levofloxacin in D5W............. 14Levonest..................................44Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol..................44Levora.....................................44Levorphanol Tartrate................ 9Levothroid.............................. 45Levothyroxine Sodium............ 45Levoxyl.................................... 45Lexiva..................................... 27Lialda...................................... 49Lidocaine................................ 11Lidocaine 2%Viscous Solution................... 11Lidocaine HCl........................ 11Lidocaine/Prilocaine............... 11Lidoderm................................ 11Lincocin.................................. 12Lindane................................... 24Lioresal Intrathecal................. 25Liothyronine Sodium.............. 45Lisinopril................................. 32Lisinopril/Hydrochlorothiazide............ 32Lithium Carbonate................. 28Lithium Carbonate ER........... 28Lithium Citrate....................... 2867

Locoid..................................... 42Locoid Lipocream................... 42Lodosyn.................................. 24Loestrin Fe..............................44LoKara.................................... 42Lo Loestrin Fe........................44Lo Minastrin Fe......................44Loperamide HCl..................... 39Lorazepam.............................. 28Lorazepam Intensol................ 28Loryna....................................44Losartan Potassium................. 32Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide............ 32Lotemax.................................. 51Lotronex.................................. 39Lovastatin............................... 35Lovaza..................................... 36Lovenox.................................. 31Low-Ogestrel..........................44Loxapine Succinate................. 25Lumigan................................. 52Lumizyme............................... 39Lunesta................................... 54Lupron Depot.........................46Lupron Depot-PED................ 46Lutera......................................44Luxiq....................................... 42Lyrica...................................... 15Lysodren.................................46Lyza........................................ 45MMafenide Acetate.................... 12Magnesium Sulfate................. 56Malathion............................... 24Maprotiline HCl..................... 17Marlissa...................................44Marplan.................................. 17Matulane................................. 21Matzim LA............................. 34Maxair Autohaler.................... 54Maxalt..................................... 20Maxalt-MLT.......................... 20Meclizine HCl........................ 18Meclofenamate Sodium............ 8MedroxyprogesteroneAcetate................................. 45Mefenamic Acid........................ 8Mefloquine HCl...................... 23Megace ES.............................. 45Megestrol Acetate................... 45Mekinist.................................. 22Meloxicam................................ 8Melphalan HCl....................... 21Menactra................................. 48Menest.................................... 22Menomune-A/C/Y/W-135..... 48Mentax.................................... 19Menveo................................... 48Meprobamate.......................... 28Mepron................................... 23Mercaptopurine....................... 21Meropenem............................. 13Mesalamine............................. 49Mesna..................................... 22Mesnex.................................... 22Mestinon................................. 20Mestinon Timespan................ 20Metadate ER........................... 37Metaproterenol Sulfate............ 54Metformin HCl...................... 28Metformin HCl ER................ 28Methadone HCl........................ 9Methadose................................ 9Methamphetamine HCl......... 36Methazolamide....................... 52Methenamine Hippurate........ 12Methimazole........................... 47Methotrexate........................... 47Methotrexate Sodium............. 47Methscopolamine Bromide..... 39Methyclothiazide.................... 35Methyldopate HCl.................. 32Methylergonovine Maleate..... 50Methylphenidate HCl............. 37Methylphenidate HCl ER....... 37Methylprednisolone................ 42Methylprednisolone Acetate.... 42MethylprednisoloneDose Pack............................ 42Methylprednisolone SodiumSuccinate.............................. 42Metipranolol........................... 52Metoclopramide HCl.............. 39Metolazone............................. 35Metoprolol/Hydrochlorothiazide............ 33Metoprolol Succinate ER........ 33Metoprolol Tartrate................. 33Metozolv ODT....................... 39MetroGel................................ 12Metronidazole......................... 12Metronidazolein NaCl 0.79%...................... 1268

Metronidazole Vaginal............ 12Mexiletine HCl....................... 33Miacalcin................................ 49Micardis.................................. 32Micardis HCT........................ 32Miconazole 3........................... 19Microgestin.............................44Microgestin Fe........................44Midodrine HCl....................... 32Millipred................................. 49Minastrin 24 Fe......................44Minitran.................................. 36Minocycline HCl.................... 15Minoxidil................................ 36Mirapex ER............................ 24Mirtazapine............................. 17Mirtazapine ODT.................. 17Misoprostol.............................40Mitomycin.............................. 22Mitoxantrone HCl.................. 22M-M-R II............................... 48Modafinil................................ 55Moexipril HCl........................ 32Moexipril/Hydrochlorothiazide............ 32Mometasone Furoate.............. 42MonoNessa............................. 45Montelukast Sodium............... 53Morphine Sulfate...................... 9Morphine Sulfate ER................ 9MoviPrep................................40Moxatag.................................. 13Moxeza.................................... 14Mozobil................................... 31Multaq.................................... 33Mupirocin............................... 12Mustargen............................... 21Mycamine............................... 19Mycobutin............................... 20Mycophenolate Mofetil........... 47Myfortic.................................. 47Myorisan................................. 38Myozyme................................ 39Myrbetriq................................40Mytelase.................................. 20NNabumetone.............................. 8Nadolol.................................... 33Nadolol/Bendroflumethiazide............ 33Nafcillin Sodium..................... 13Naftin...................................... 19Naglazyme.............................. 39Nalbuphine HCl..................... 10Nallpen/Dextrose................... 13Naloxone HCl......................... 18Naltrexone HCl...................... 18Namenda................................. 16Namenda Titration Pak.......... 16Naphazoline HCl.................... 50Naproxen................................... 8Naproxen DR............................ 8Naproxen Sodium..................... 8Naratriptan HCl..................... 20Nasonex................................... 52Natacyn................................... 19Nateglinide.............................. 28Nebupent................................. 23Necon...................................... 45Necon 1/35.............................. 45Nefazodone HCl..................... 17Neomycin/Bacitracin/Polymyxin............................ 12Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone.... 51Neomycin/Polymyxin B Sulfates........... 11Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone.................... 51Neomycin/Polymyxin/Gramicidin........................... 12Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 51, 52Neomycin Sulfate.................... 11Nephramine............................ 56Neulasta.................................. 31Neumega................................. 31Neupogen................................ 31Nevanac.................................. 51Nevirapine............................... 26Nexavar................................... 23Nexium...................................40Nexium I.V..............................40Niacor..................................... 57Niaspan................................... 36Nicardipine HCl..................... 34Nicotrol Inhaler....................... 18Nicotrol NS............................. 18Nifediac CC............................ 34Nifedical XL........................... 34Nifedipine ER......................... 34Nilandron................................ 47Nimodipine............................. 3469

Nisoldipine.............................. 34Nisoldipine ER....................... 34Nitro-Bid................................ 36Nitro-Dur............................... 36Nitrofurantoin......................... 12NitrofurantoinMacrocrystalline.................. 12Nitrofurantoin Monohydrate... 12Nitroglycerin........................... 36NitroMist................................ 36Nitrostat.................................. 36Nizatidine............................... 39Nora-BE.................................. 45Norditropin FlexPro............... 43Norditropin NordiFlex Pen..... 43Norethindrone......................... 45Norethindrone Acetate............ 45Normosol-M in D5W............. 56Normosol-R............................ 56Normosol-R in D5W.............. 29Noroxin................................... 14Nortrel.................................... 45Nortrel 1/35............................ 45Nortriptyline HCl................... 17Norvir..................................... 27Novarel.................................... 43Novolin................................... 30Novolog................................... 30Novolog FlexPen..................... 30Noxafil.................................... 19Nucynta................................... 10Nucynta ER.............................. 9Nulojix.................................... 47Nutropin................................. 43Nutropin AQ........................... 43NuvaRing................................ 45Nuvigil.................................... 55Nyamyc................................... 19Nystatin................................... 19Nystatin/Triamcinolone.......... 19Nystop..................................... 19OOcella...................................... 45Octreotide Acetate..................46Ofloxacin................................. 14Ogestrel................................... 45Olanzapine.............................. 25Olanzapine ODT.................... 25Oleptro.................................... 17Olux-E.................................... 42Omeprazole.............................40Omeprazole/SodiumBicarbonate..........................40Omnaris.................................. 52Omnitrope.............................. 43Ondansetron HCl................... 18Ondansetron ODT................. 18Onfi......................................... 15Onglyza................................... 28ONMEL................................. 19Onsolis.................................... 10Ontak...................................... 22Opana ER................................. 9Oracea..................................... 15Orap........................................ 25Orencia................................... 47Orfadin................................... 39Orphenadrine Citrate ER....... 55Orsythia.................................. 45Ortho Evra.............................. 45Ortho Tri-Cyclen Lo.............. 45OsmoPrep............................... 39Ovcon-50 28........................... 45Oxacillin Sodium.................... 13Oxaliplatin.............................. 22Oxandrolone........................... 43Oxaprozin................................. 8Oxcarbazepine........................ 16Oxistat.................................... 19Oxsoralen................................ 38Oxsoralen Ultra....................... 38Oxybutynin Chloride..............40Oxybutynin Chloride ER.......40Oxycodone/Acetaminophen.... 10Oxycodone/Aspirin................. 10Oxycodone HCl...................... 10Oxycodone/Ibuprofen............... 9Oxymorphone HCl................. 10Oxymorphone HCl ER............ 9Oxytrol....................................40PPacerone.................................. 33Paclitaxel................................. 22Pamidronate Disodium........... 49Pancreaze................................ 39Pandel..................................... 42Panretin................................... 23Pantoprazole Sodium..............40Paromomycin Sulfate.............. 11Paroxetine HCl....................... 17Paroxetine HCl ER................. 1770

Paser........................................ 20Pataday.................................... 50Patanase.................................. 53Patanol.................................... 50Paxil........................................ 17PCE........................................ 14Pedi-Dri.................................. 19Pedvax HIB............................ 48Peganone................................. 16Pegasys.................................... 27Pegasys ProClick..................... 27Peg-Intron............................... 27Peg-Intron Redipen................. 27Penicillin G Potassium............ 13Penicillin G Potassium inIso-Osmotic Dextrose.......... 13Penicillin G Procaine.............. 13Penicillin G Sodium............... 13Penicillin V Potassium............ 13Pentasa.................................... 49Pentostatin.............................. 21Pentoxifylline ER.................... 35Perforomist.............................. 54Perindopril Erbumine............. 32Periogard................................. 37Perjeta..................................... 23Permethrin.............................. 24Perphenazine........................... 25Pexeva..................................... 17Phenelzine Sulfate................... 17Phenobarbital.......................... 15Phenytek................................. 16Phenytoin................................ 16Phenytoin Sodium.................. 16Phenytoin Sodium Extended...16Phoslyra.................................. 56Phospholine Iodide................. 52Physiolyte................................ 50Physiosol Irrigation................. 50Picato...................................... 22Pilocarpine HCl...................... 37Pilopine HS............................ 52Pindolol................................... 33Pioglitazone HCl.................... 28Pioglitazone HCl/Glimepiride.......................... 28Pioglitazone HCl/Metformin HCl................... 28Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium............ 14Pirmella 1/35.......................... 45Piroxicam.................................. 9Plasma-Lyte............................ 56Plasma-Lyte/D5W................. 56Podofilox................................. 38Polyethylene Glycol 3350........40Polymyxin B Sulfate................ 12Pomalyst.................................. 22Portia....................................... 45Potassium Chloride................. 56Potassium Chloride 0.3%/D5W.................................... 56Potassium Chloride 0.3%/NaCl 0.9%............................ 56Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.33%............... 29Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.45% Viaflex.... 29Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9%............................ 56Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.45% Viaflex.............. 56Potassium Chloride 0.22%/D5W/NaCl 0.45%............... 29Potassium Chloride 0.224%/Dextrose 5% Viaflex............. 56Potassium Chloride ER........... 56Potassium Citrate.................... 56Potiga...................................... 15Pradaxa................................... 31Pramipexole Dihydrochloride... 24PrandiMet............................... 28Prandin................................... 29Pravastatin Sodium................. 36Prazosin HCl.......................... 32Pred-G.................................... 51Pred-G S.O.P.......................... 51Pred Mild................................ 51Prednicarbate.......................... 42Prednisolone Acetate............... 51Prednisolone SodiumPhosphate....................... 42, 51Prednisone.............................. 42Prednisone Intensol................. 42Prefest..................................... 45Pregnyl W/Diluent BenzylAlcohol/NaCl...................... 43Premarin................................. 45Premasol.................................. 56Prenatal Vitamins................... 57Prevacid SoluTab.....................40Prevalite.................................. 36Previfem.................................. 45Prezista.................................... 27Priftin..................................... 2071

Primaquine Phosphate............ 23Primidone............................... 15Primsol.................................... 12Pristiq...................................... 17Privigen................................... 48Probenecid.............................. 19Probenecid/Colchicine............ 19Procainamide HCl.................. 33Procalamine............................ 56ProCentra................................ 36Prochlorperazine..................... 25Prochlorperazine Edisylate..... 25Prochlorperazine Maleate....... 25Procrit..................................... 31ProctoCream HC.................... 42Procto-Pak.............................. 42Proctozone-HC....................... 42Progesterone............................ 45Proglycem................................ 29Prograf.................................... 47Prolastin-C.............................. 54Prolensa................................... 51Proleukin................................. 22Prolia....................................... 49Promacta................................. 31Promethazine HCl.................. 53Promethazine VC.................... 53Propafenone HCl.................... 33Propafenone HCl ER.............. 33Propantheline Bromide........... 39Proparacaine HCl................... 50Propranolol HCl..................... 33Propranolol HCl ER............... 33Propranolol/Hydrochlorothiazide............ 33Propylthiouracil....................... 47ProQuad.................................. 48Prosol...................................... 57Protonix..................................40Protopic................................... 38Protriptyline HCl.................... 17Provigil.................................... 55Prudoxin................................. 38Pulmicort................................ 52Pulmicort Flexhaler................ 52Pulmozyme............................. 54Pylera...................................... 39Pyrazinamide.......................... 20Pyridostigmine Bromide......... 20QQualaquin............................... 23Quartette................................. 45Quasense................................. 45Quetiapine Fumarate.............. 25Quinapril HCl........................ 33Quinapril/Hydrochlorothiazide............ 33Quinidine Gluconate.............. 33Quinidine Gluconate CR........ 33Quinidine Sulfate.................... 33Quinidine Sulfate ER............. 33Quinine Sulfate....................... 23QVAR..................................... 52RRabavert.................................. 48Ramipril.................................. 33Ranexa.................................... 35Ranitidine HCl....................... 39Rapaflo.................................... 41Rapamune............................... 47RAVICTI............................... 39Rayos....................................... 42Rebetol.................................... 27Rebif....................................... 48Rebif Titration Pack................ 48Reclast..................................... 49Reclipsen................................. 45Recombivax HB...................... 48Regonol................................... 20Regranex................................. 38Relenza Diskhaler................... 27Relistor.................................... 39Relpax..................................... 20Remicade................................ 47Remodulin.............................. 54Renagel................................... 41Renvela.................................... 41Repaglinide............................. 29Reprexain................................ 10Rescriptor................................ 26Restasis................................... 50Retin-A Micro........................ 38Retrovir IV Infusion............... 26Revatio.................................... 54Revlimid.................................. 21Reyataz.................................... 27Rhinocort Aqua...................... 52Ribapak................................... 27Ribasphere.............................. 27Ribavirin................................. 27Ridaura................................... 48Rifampin................................. 20Rifater..................................... 2072

Rilutek.................................... 37Riluzole................................... 37Rimantadine HCl................... 27Ringers Injection..................... 57Ringers Irrigation.................... 50Riomet.................................... 29Risperdal Consta..................... 25Risperidone............................. 25Risperidone ODT................... 25Rituxan................................... 23Rivastigmine Tartrate............. 16Rizatriptan Benzoate.............. 20Rizatriptan Benzoate ODT.... 20Ropinirole ER......................... 24Ropinirole HCl....................... 24RotaTeq................................... 48Roxicet.................................... 10Rozerem.................................. 55SSabril....................................... 15Saizen...................................... 43Samsca.................................... 55Sanctura XR...........................40Sancuso................................... 18Sandimmune........................... 47Sandostatin LAR Depot......... 46Santyl...................................... 38Saphris.................................... 25Savella..................................... 37Savella Titration Pack............. 37Selegiline HCl........................ 24Selenium Sulfide..................... 38Selzentry................................. 26Sensipar...................................46Serevent Diskus....................... 54Seroquel XR............................ 25Serostim.................................. 43Sertraline HCl........................ 17Signifor...................................46Sildenafil Citrate..................... 54Silenor..................................... 55Silver Sulfadiazine................... 12Simbrinza................................ 52Simcor..................................... 36Simponi................................... 47Simponi Aria.......................... 47Simulect.................................. 48Simvastatin.............................. 36Singulair................................. 53Sirturo..................................... 20Skelid...................................... 49Sodium Chloride..................... 57Sodium Chloride 0.9%............ 50Sodium Chloride 0.45%Viaflex.................................. 57Sodium Fluoride..................... 57Sodium Lactate....................... 55Sodium Phenylbutyrate........... 39Sodium PolystyreneSulfonate.............................. 55Solaraze................................... 38Soltamox................................. 21Solu-Cortef............................. 42Solu-Medrol............................ 42Somatuline Depot...................46Somavert.................................46Soriatane................................. 38Sorine...................................... 33Sotalol HCl............................. 33Spectracef................................ 13Spiriva Handihaler.................. 53Spironolactone......................... 35Spironolactone/Hydrochlorothiazide............ 35Sporanox................................. 19Sprintec................................... 45Sprycel.................................... 23Sronyx..................................... 45SSD......................................... 12Stagesic................................... 10Stalevo..................................... 24Stavudine................................ 26Stavzor.................................... 15Stelara..................................... 38Sterile Water Irrigation........... 50Stimate.................................... 43Stivarga................................... 23Strattera.................................. 37Streptomycin Sulfate............... 11Stribild.................................... 26Stromectol............................... 23Suboxone................................. 18Subsys..................................... 10Sucraid.................................... 39Sucralfate................................40Sulfacetamide Sodium...... 15, 38Sulfacetamide Sodium/Prednisolone SodiumPhosphate............................. 51Sulfadiazine............................. 15Sulfamethoxazole/Trimethoprim...................... 1573

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS................ 15Sulfamylon.............................. 12Sulfasalazine........................... 49Sulfazine EC........................... 49Sulindac.................................... 9Sumatriptan Succinate............ 20Sumavel DosePro.................... 20Suprax..................................... 13Suprep Bowel Prep..................40Surmontil................................ 17Sustiva..................................... 26Sutent...................................... 23Sylatron................................... 22Symbicort................................ 52SymlinPen 60.......................... 29SymlinPen 120........................ 29Synagis.................................... 48Synalgos-DC........................... 10Synarel....................................46Synera..................................... 11Synercid.................................. 12Synribo.................................... 22Synthroid................................ 45Syprine.................................... 55TTabloid.................................... 21Taclonex.................................. 38Tacrolimus............................... 47Tafinlar................................... 22Tamiflu.................................... 27Tamoxifen Citrate................... 21Tamsulosin HCl...................... 41Tarceva.................................... 23Targretin................................. 23Tarka....................................... 33Tasigna.................................... 23Tasmar.................................... 24Tazorac.................................... 38Taztia XT................................ 34Tecfidera.................................. 48Tecfidera Starter Pack............. 48Tegretol................................... 16Tegretol-XR............................ 16Tekamlo.................................. 35Tekturna.................................. 35Tekturna HCT....................... 35Temazepam............................. 54Terazosin HCl......................... 41Terbinafine HCl...................... 19Terbutaline Sulfate.................. 54Terconazole............................. 19Testim..................................... 43Testosterone Cypionate........... 43Testosterone Enanthate........... 43Tetanus/DiphtheriaToxoids-Adsorbed Adult...... 48Tetanus Toxoid Adsorbed....... 48Tetracycline HCl..................... 15Teveten.................................... 32Teveten HCT.......................... 32Tev-Tropin.............................. 43Thalomid................................ 21Theophylline ER.................... 53Thioridazine HCl................... 25Thiotepa.................................. 21Thiothixene............................ 25Thymoglobulin....................... 48Thyrolar..................................46Tiagabine HCl........................ 15Ticlopidine HCl...................... 31Tikosyn................................... 33Timentin................................. 14Timolol Maleate................ 33, 52Timoptic Ocudose.................. 52Tinidazole............................... 23Tivicay..................................... 26Tizanidine HCl....................... 25TOBI...................................... 11TOBI Podhaler....................... 11Tobradex................................. 51Tobradex ST........................... 51Tobramycin/Dexamethasone... 51Tobramycin Sulfate................. 11Tobramycin Sulfate/NaCl....... 11Tobrex..................................... 11Tolazamide.............................. 29Tolbutamide............................ 29Tolmetin Sodium...................... 9Topiramate.............................. 15Toposar................................... 23Topotecan HCl....................... 23Torisel..................................... 47Torsemide................................ 35Toviaz......................................40TPN Electrolytes.................... 57Tracleer................................... 54Tradjenta................................. 29Tramadol HCl......................... 10Tramadol HCl/Acetaminophen.................... 10Tramadol HCl ER.................... 9Trandolapril............................ 3374

Tranexamic Acid..................... 31Transderm-Scop...................... 18Tranylcypromine Sulfate......... 17Travasol................................... 57Travatan Z.............................. 52Travoprost............................... 52Trazodone HCl....................... 17Treanda................................... 21Trecator................................... 20Trelstar Depot.........................46Trelstar LA.............................46Trelstar Mixject......................46Tretinoin........................... 23, 38Tretin-X.................................. 38Trexall..................................... 47Treximet.................................... 9Triamcinolone Acetonide.... 42, 52Triamcinolone in Orabase....... 37Triamterene/Hydrochlorothiazide............ 35Tribenzor................................ 34Tricor...................................... 35Triderm................................... 42Trifluoperazine HCl................ 25Trifluridine.............................. 27Trihexyphenidyl HCl.............. 24Tri-Legest Fe.......................... 45Trileptal.................................. 16Trilipix.................................... 35TriLyte....................................40Trimethoprim......................... 12Trimethoprim Sulfate/Polymyxin B Sulfate............. 12Trimipramine Maleate............ 17Trinessa................................... 45Tri-Previfem............................ 45Trisenox.................................. 22Tri-Sprintec............................. 45Trivora..................................... 45Trizivir.................................... 26Trophamine............................. 57Trospium Chloride..................40Trospium Chloride ER...........40Truvada................................... 26Twinject.................................. 54Twinrix................................... 48Twynsta................................... 34Tygacil..................................... 12Tykerb..................................... 23Typhim Vi............................... 49Tysabri..................................... 48Tyvaso..................................... 54Tyzeka..................................... 27Tyzine..................................... 54UUceris...................................... 49U-Cort.................................... 42Ulesfia..................................... 24Uloric...................................... 19Unithroid................................46Ursodiol................................... 39Uvadex.................................... 38VVagifem................................... 45Valacyclovir HCl..................... 27Valcyte.................................... 26Valproate Sodium.................... 15Valproic Acid........................... 15Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 32Vancomycin HCl..................... 12Vandazole................................ 12Vanos....................................... 42VAQTA.................................. 49Varivax.................................... 49Vascepa.................................... 36Vecamyl................................... 35Vectibix................................... 23Vectical.................................... 38Velcade.................................... 22Velivet..................................... 45Veltin....................................... 38Venlafaxine HCl..................... 17Venlafaxine HCl ER............... 17Ventavis................................... 54Ventolin HFA......................... 54Veramyst................................. 52Verapamil HCl........................ 34Verapamil HCl ER................. 34Verapamil HCl SR.................. 34Verdeso.................................... 42Vesicare...................................40Vestura.................................... 45Vexol....................................... 51Vfend....................................... 19Vfend IV................................. 19Vibramycin.............................. 15Vicodin................................... 10Vicodin ES.............................. 10Vicodin HP............................. 1075

Victoza.................................... 29Victrelis................................... 27Vidaza..................................... 22Videx Pediatric........................ 26Vigamox.................................. 14Viibryd.................................... 17Vimovo...................................40Vimpat.................................... 16Vinblastine Sulfate.................. 22Vincasar PFS.......................... 22Vincristine Sulfate................... 22Vinorelbine Tartrate................ 22Viokace................................... 39Viracept................................... 27Viramune................................ 26Viramune XR.......................... 26Virazole................................... 27Viread..................................... 26Vistide..................................... 26Vivitrol.................................... 18Voltaren................................... 38Voraxaze.................................. 50Voriconazole............................ 19Votrient................................... 23VPRIV.................................... 39Vytorin.................................... 36Vyvanse................................... 36WWarfarin Sodium.................... 31Welchol................................... 36XXalkori.................................... 23Xarelto.................................... 31Xeljanz.................................... 48Xenazine................................. 37Xerese...................................... 27Xgeva...................................... 49Xifaxan................................... 12Xolair...................................... 54Xopenex.................................. 54Xopenex HFA......................... 54Xtandi..................................... 47Xyrem...................................... 55YYervoy..................................... 23YF-Vax.................................... 49ZZafirlukast............................... 53Zaleplon.................................. 54Zaltrap.................................... 22Zamicet................................... 10Zanosar................................... 21Zantac..................................... 39Zavesca.................................... 39Zazole..................................... 19Zegerid....................................40Zelapar.................................... 17Zelboraf.................................. 23Zemaira................................... 54Zemplar.................................. 50Zenchent Fe............................ 45Zenpep.................................... 39Zeosa....................................... 45Zerit........................................ 26Zetia........................................ 36Zetonna................................... 52Ziagen..................................... 26Ziana....................................... 38Zidovudine.............................. 26Zinacef.................................... 13Zinacef in Iso-OsmoticDextrose............................... 13Zinacef in Iso-OsmoticDiluent................................. 13Ziprasidone HCl..................... 25Zirgan..................................... 26Zmax....................................... 14Zoledronic Acid...................... 50Zolinza.................................... 22Zolpidem Tartrate................... 54Zometa.................................... 50Zomig..................................... 20Zomig ZMT........................... 20Zonisamide............................. 15Zorbtive.................................. 43Zortress................................... 47Zostavax.................................. 49Zovia....................................... 45Zovirax.................................... 27Zyclara.................................... 38Zydone.................................... 10Zyflo....................................... 53Zyflo CR................................. 53Zylet........................................ 51Zymaxid.................................. 14Zyprexa................................... 25Zytiga...................................... 22Zyvox...................................... 1276

Planilla “Mis medicamentos”Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de todoslos medicamentos que usted toma y usted debe tener su propia lista.Nombre y dosisdel medicamentoNivelTomo estemedicamento paraIndicacionesMédicoEjemplo: Lisinopril, 20mg Nivel 1 Presión arterial alta Un comprimido diario Dr. Johnson77

Este formulario (lista de medicamentos) completo entra en vigenciael 1 de noviembre de 2013. Se actualizó en noviembre del 2013. Es posible que se hayanrealizado modificaciones a esta lista posteriores a la impresión.Llame al Servicio al Cliente para obtener informacióncompleta y actualizada.1-877-559-4512, TTY 711del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 díasde la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m.hora local, de lunes a viernesO visite www.SierraSpectrumPPO.comEsta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con el nuestro Servicio alCliente al número 1-877-559-4512, TTY 711, del 1 de octubre al 14 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m. horalocal, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m. hora local,de lunes a viernes.This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at1-877-559-4512, TTY 711, October 1 through February 14: 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week.Between February 15 through September 30: 8 a.m. to 8 p.m. local time, Monday - Friday.Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentosrecetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/coaseguro se modifiquen el 1 de enero de 2014.El plan Medicare Advantage de Sierra Spectrum está asegurado a través de Sierra Health and LifeInsurance Company, Inc., de UnitedHealthcare Insurance Company y una organización MedicareAdvantage que tiene un contrato con Medicare.SRUT13PP3403851_012 PD 7162 (11/13)