FUNCION HEPATICA - Facultad de Medicina UFRO - Universidad ...

PRUEBAS DE FUNCIÓN N HEPÁTICAProf. Dr. Luis Antonio Salazar N.Facultad de Medicina - Universidad de La Frontera2004

FUNCIONES DEL HÍGADO• Metabolismo HC:• Homeostasis de la glucosa• Síntesis, almacenamiento y movilización de glucógeno• Neoglucogénesis a partir de otros precursores• Catabolismo de hexosas• Metabolismo de lípidos• Síntesis ácidos grasos y triglicéridos• Síntesis / catabolismo colesterol y lipoproteínas• Oxidación de ácidos grasos• Producción de cuerpos cetónicos durante ayuno

FUNCIONES DEL HÍGADO• Metabolismo Nitrogenado:• Síntesis de proteínas• Albúmina (Los hepatocitos producen 12 g. / día)• Factores de coagulación e inhibidores• Proteínas de fase aguda• Apoproteínas• Producción de urea a partir de N de los Aminoácidos• Catabolismo bases púricas y pirimídicas

FUNCIONES DEL HÍGADO•Otras Funciones:• Secreción biliar• Metabolismo bilirrubina• Catabolismo grupo hemo• Catabolismo hormonas• Detoxificación (Metabolización de xenobióticos)

Enzimas que Metabolizam Drogas• Fase I - oxidativa• Enzimas del Citocromo P-450 P(CYP450)• CYP 1A2, 2A6, 2B, 2D6, 2E1, 3A• Fase II - conjugativa• arilamida N-acetiltransferasas (NAT1 e NAT2)• UDP-glucuronosiltransferasas (UGTs)• Glutationa S-transferasasS(GSTs)• Tiopurina s-metil stransferasa (TPMT)

Enzimas Metabolizadoras de DrogasFase IFase II51%24%Evans & Relling, , 1999

CYP3A4• Enzima predominante en el hígado• 20-40%de la CYP450 total en humanos• Metaboliza más del 50% de los xenobióticos• estatinas, cafeína, estradiol, progesterona, testosterona, lidocaína,vinblastina, cocaína y otros.• Inhibidores de la CYP3A4• itraconazol, benzodiazepínicos, eritromicina, carbamazepina, otros.

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA• UTILIDAD• Detección de lesión hepática, aunque sea leve.• Diferenciar entre citolisis y colestasis.• Si es posible , establecer un diagnóstico específico.• Seguimiento de la enfermedad y evaluación del tratamiento.• Determinación de la gravedad y pronóstico.“Ninguna prueba cubrirá todos los aspectos, siendo precisala utilización conjunta de varias de ellas”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA

ICTERICIA

Bilirrubinasü Normalmente la bilirrubina total medida en el suero es la suma de labilirrubina no conjugada o indirecta más la bilirrubina conjugada odirecta.ü En general, la importancia de la evaluación de las bilirrubinas enpacientes con ictericia, depende de sus fracciones directa e indirecta.ü Se considera hiperbilirrubinemia indirecta cuando más del 85% de latotal depende de esta fracción.ü La hiperbilirrubinemia directa se presenta cuando más del 50% de labilirrubina total depende de la directa.ü Ante la presencia de ictericia y la confirmación de un nivel elevado delas bilirrubinas se debe investigar más en detalle al paciente, puespuede tratarse desde una entidad completamente benigna y sinninguna implicación médica, hasta una entidad de gran severidad.

ü En general, la presencia de hiperbilirrubinemia indirecta esindicativa de dos grandes procesos:• Trastornos de la conjugación de la bilirrubina, esencialmentehereditarios como el muy frecuente Síndrome de Gilbert, ymenos probable el Síndrome de Crigler-Najjar.• Procesos hematológicos, como todos los cuadros hemolíticos ode eritropoyesis inefectiva.ü La evidencia de hiperbilirrubinemia directa es indicativa de procesoshepatocelulares con componente mixto colestásico, o de procesospuramente colestásicos intra o extrahepáticos.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

TRANSAMINASAS - AMINOTRANSFERASAS• II. Transferasas• Aspartato-Aminotransferasa (ASAT, GOT)• Cataliza la transferencia del grupo amino del aminoácido glutamatoal cetoácido oxalacetato• Alanín-Aminotransferasa (ALAT, GPT)• Cataliza la transferencia del grupo amino del aminoácido glutamatoal piruvato.

TRANSAMINASASü Hay condiciones en las cuales la relación AST/ALT (Cociente DeRitis)puede ayudar a dirigir el diagnóstico hacia una entidad específica.• Por ejemplo, si la ALT es menor de 300 U y la relación AST/ALTes mayor de dos, es altamente sugestiva de hepatopatíaalcohólica, cuando el antecedente de ingesta importante dealcohol está plenamente identificado.• Esta relación se debe al daño primordialmente mitocondrial delalcohol, y a la deficiencia de fosfato 5 piridoxal en individuosalcohólicos.• La síntesis de ALT requiere de esta sustancia más que la AST.

ü Otra situación frecuente de relación AST/ALT aumentada esel desarrollo de enfermedad hepática crónica avanzada.ü Normalmente, la mayoría de las hepatopatías, a excepción dela alcohólica, presenta elevación de aminotransferasas,primordialmente la ALT.• Cuando comienza a predominar la elevación de la AST,puede ser indicio de progresión de la enfermedad hacia lacronicidad y cirrosis.

ü Es importante tener en cuenta otra situación que puede llevar aconfusión en la interpretación de los exámenes, como es lapresencia de colelitiasis.• Es frecuente encontrar elevación aislada de lasaminotransferasas en pacientes con colelitiasis y sinenfermedad hepatocelular.• Esta situación es aún más evidente cuando hay obstrucciónde la vía biliar por el paso transitorio de cálculos, en dondelas aminotransferasas se pueden elevar hasta 10 veces elcontrol, haciendo pensar en la posibilidad de hepatitis.• Una vez se corrige la obstrucción biliar, el descenso de lasaminotransferasas hacia la normalidad es bastante rápido.

ü La elevación de aminotransferasas séricas no esespecífica de los trastornos hepatobiliares.• Se pueden elevar en pacientes con daño severo del músculocardiaco y esquelético.• En pacientes con infarto del miocardio, la AST se eleva másfrecuentemente y es indudablemente de origen cardiaco.• Los aumentos de la ALT en enfermedad cardiaca, son muyprobablemente de origen hepático; esto se puede presentaren infartos con gran compromiso hemodinámico, asociados confalla cardiaca e isquemia hepática

Fosfatasa Alcalinaü La fosfatasa alcalina tiene cuatro isoenzimas, derivadas delhígado, hueso, intestino o placenta.ü Aunque no está disponible en forma rutinaria, las fosfatasasalcalinas pueden ser diferenciadas mediante métodosespecializados como la electroforesis o la separación en placasde gel de poliacrilamida.ü También existen métodos de diferenciación mediante lainactivación por calor.ü Pero la manera más fácil y ampliamente disponible en la prácticaes la confirmación con GGTP o 5 nucleotidasa para establecer siel origen de la fosfatasa alcalina es hepático o no.

ü La presencia de elevación de fosfatasa alcalina de origenhepático es indicativo de enfermedad colestásicafundamentalmente, y también de procesos infiltrativoshepáticos, como las metástasis hepáticas y las enfermedadesgranulomatosas (sarcoidosis, TBC).ü Una vez establecido el patrón colestásico, se debe tener encuenta en el diagnóstico diferencial la posibilidad de colestasisintra o extrahepática.ü En general, las causas más frecuentes de colestasisextrahepática son: cálculos en el colédoco, neoplasias de la víabiliar, del duodeno o del páncreas, disfunción del esfínter deOddi, y parásitos intestinales.

ü Las causas de colestasis intrahepática más frecuentes son:toxicidad medicamentosa, cirrosis biliar primaria, colangitisesclerosante, cuadros sépticos sistémicos, nutriciónparenteral, y algunos procesos hereditarios de severidadvariable.ü Las ayudas diagnósticas como los estudios imagenológicos(ultrasonido, colangioresonancia) son de gran utilidad en laevaluación de las colestasis.

Gamma glutamiltranspeptidasa (GGT)ü Se conoce menos acerca de la importancia que tiene la elevación dela GGT en los pacientes con hepatopatía.ü El valor principal que tiene la GGT está en su utilización para lograridentificar al hígado como órgano responsable de la elevación defosfatasa alcalina, ya que la GGT no se eleva en pacientes conenfermedad ósea.ü También se puede apreciar elevación de la GGT en forma aislada enindividuos que están tomando drogas tales como los barbitúricos ola fenitoína, o en aquellos que consumen en forma crónica grandescantidades de alcohol, aún cuando otros valores enzimáticos y lasbilirrubinas se encuentren normales.

ü Aunque la GGT aislada en pacientes alcohólicos es frecuente por laactivación de esta enzima a nivel microsomal, no es confiable paradeterminar si el paciente es consumidor importante de alcohol ono.ü Siguen siendo los parámetros más importantes de alcoholismo elinterrogatorio al paciente o a personas muy allegadas a él y larelación AST/ALT, aunque se pueden hacer otros estudios delaboratorio que no están ampliamente disponibles, como son lamedición de pseudocolinesterasa.