Número 1 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

ISSN 1405-6704R E V I S T Avol. 17, núm. 1, enero-marzo, 2012CONTENIDOEditorialLa prevención como centro del modelo de salud en elsiglo XXI....................................................................3Esther Mahuina Campos CastoloArtículos OriginalesAnálisis de la calidad de la atención médica en 120 pacientesque fallecieron por influenza A(H1N1) .........................................................................................4-12Germán Fajardo Dolci, José Meljem Moctezuma, FranciscoVenegas Páez, Ignacio Villalba Espinosa, Héctor Aguirre GasNivel de conocimientos sobre la medidas higiénico-preventivaspara evitar nuevos brotes de influenza A(H1N1)en estudiantes del área de la salud ....................13-17Anahí Torres Fierro, Guillermo Muñoz Zurita, Norma ElenaRojas RuízPercepción del usuario del trato digno por enfermeríaen un hospital del Estado de México..........................................................................18-23Citlali García Gutiérrez, Irma Cortés EscarcégaArtículos de OpiniónLa CONAMED a XV años de su creación. Reflexionesdesde la academia .............................................24-29José Narro Robles, Carolina Zepeda TenaRecomendacionesRecomendaciones para prevenir el error médico,la mala práctica y la responsabilidad profesional..........................................................................30-43Germán Fajardo Dolci, José Meljem Moctezuma, FranciscoJavier Rodríguez Suárez, Juan Antonio Zavala Villavicencio,Esther Vicente González, Francisco Venegas Páez, EstherMahuina Campos Castolo, Héctor G. Aguirre GasCaso CONAMEDComplicaciones de cirugía estética (blefaroplastía y abdominoplastía)..................................................44-48María del Carmen Dubón Peniche, María Eugenia Romero Vilchis,Laura Alejandra Mendoza LariosCONTENTSEditorialPrevention at the center of the health model in theXXI century..........................................................3Esther Mahuina Campos CastoloOriginal ArticlesAnalysis of medical care quality in 120 patients whodied from influenza A(H1N1) .................................................................................................................4-12Germán Fajardo Dolci, José Meljem Moctezuma, FranciscoVenegas Páez, Ignacio Villalba Espinosa, Héctor Aguirre GasLevel of knowledge on the preventative hygiene measuresfor preventing new outbreaks of the influenzaA(H1N1) virus in health care students ................13-17Anahí Torres Fierro, Guillermo Muñoz Zurita, Norma ElenaRojas RuízUser perception of respectful nursing treatmentat a hospital in the State of Mexico..........................................................................18-23Citlali García Gutiérrez, Irma Cortés EscarcégaOpinion ArticlesCONAMED XV years on from its creation. Academic Reflections............................................................24-29José Narro Robles, Carolina Zepeda TenaRecommendationsRecommendations for preventing medical error,poor working practice and professional liability..........................................................................30-43Germán Fajardo Dolci, José Meljem Moctezuma, FranciscoJavier Rodríguez Suárez, Juan Antonio Zavala Villavicencio,Esther Vicente González, Francisco Venegas Páez, EstherMahuina Campos Castolo, Héctor G. Aguirre GasCONAMED CaseComplications in cosmetic surgery (blepharoplasty andabdominoplasty) ................................................44-48María del Carmen Dubón Peniche, María Eugenia Romero Vilchis,Laura Alejandra Mendoza LariosRegistrada en: PERIÓDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET ARTEMISA BVS-MÉXICO EBSCO LILACSM É X I C OLos artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y suprevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

R E V I S T ARegistrada en los siguientes índices:EditorDr. José Meljem Moctezumawww.dgb.unam.mx/index.php/catalogoshttp://dialnet.uniroja.es/Editor AdjuntoDr. Javier Rodríguez Suárezwww.imbiomed.com.mxwww.artemisaenlinea.org.mxConsejo EditorialLic. Juan Antonio García VillaDr. Héctor Robledo GalvánDr. Rafael Gutiérrez VegaLic. Bertha Laura Hernández ValdésLic. Esther Vicente GonzálezLic. Raymunda Guadalupe Maldonado VeraLic. Joseba Andoni Gutiérrez ZuritaDra. Mahuina Campos Castolowww.index-f.com/busquedas.phpwww.latindex.orghttp://bvs.insp.mxwww.ebsco.comComité EditorialDr. David Kershenobich StalnikowitzAcademia Nacional de Medicina, MéxicoDr. Francisco Javier Ochoa CarrilloAcademia Mexicana de CirugíaDr. Jesús Tristán LópezAcademia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Miguel A. Rodríguez WeberAcademia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Enrique Luis Graue WiechersFacultad de Medicina, UNAM, MéxicoMtra. Dolores Zarza ArizmendiEscuela Nacional de Enfermería yObstetricia, UNAM, MéxicoDr. Romeo Rodríguez SuárezSecretaría de Salud, MéxicoMtro. Severino Rubio DomínguezUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoDr. Rafael M. Navarro MenesesCentro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, MéxicoDr. Heberto Arboleya CasanovaHospital Regional de Alta Especialidad de IxtapalucaSecretaría de Salud, MéxicoDr. Maximiliano De León GonzálezAsociación Mexicana de Editores deRevistas Biomédicas, Méxicohttp://lilacs.bvsalud.org/es/Agradecemos la traducción denuestros abstracts aELITE Translations, S.A de C.V.ventas@elite-translations.netTel. (0155) 90-00-19-31Diseño y ProducciónLic. Gloria Flores RomeroBerta Bermúdez AguilarDiseño original de portadaLDG. Mónica Sánchez BlancoCertificadoISO 9001-2008Miembro de la AsociaciónMexicana de Editores deRevistas BiomédicasProcedimiento EditorialDra. Mahuina Campos CastoloLic. Araceli Zaldivar AbadServicio SocialLuis Miguel Pérez SuárezRevista Co n a m e d es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico:revista@conamed.gob.mx. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 17, número 1, enero-marzo 2012. Distribución gratuita.Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora ProgresoS.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 5,250 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General deAdministración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2011-103108524200-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, lasopiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducciónparcial o total del material publicado citando la fuente.

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):3EditorialLa prevención como centro delmodelo de salud en el siglo XXIPrevention at the center of thehealth model in the XXI centuryEl modelo original de prevención, aplicado a un padecimientoinfectocontagioso como lo es la influenza, que debutó en 2009y fue declarada por la Organización Mundial de la Salud comola “primera pandemia del siglo XXI”, establece su relevancia porlas 17,500 muertes mundiales producidas a consecuencia deesta enfermedad. En nuestro país, a partir del brote reportadoel 10 de abril de 2009, se consideró necesario evaluar la calidadde la atención recibida por los pacientes. Partiendo de la premisade que los casos más complejos son los que ejemplificanmejor las deficiencias de un sistema, se presenta un artículo queanaliza la calidad de la atención otorgada en los primeros 120casos de muertes asociadas con influenza en nuestro país.Este enfoque preventivo debe permear en la formación deprofesionales de la salud, incorporando además la adquisicióndel compromiso social como valor importante en la educaciónmédica. En un estudio realizado en estudiantes de medicina,se mostró la necesidad de revisar los conocimientos impartidosen las aulas sobre el tema de influenza, se observó deficiencia ydesinterés en los alumnos, quienes carecen de los conocimientosesenciales para participar en el control de la propagaciónde esta enfermedad, ante los próximos años de epidemias. Estees un llamado de alerta para las autoridades de todas las escuelasy facultades de medicina mexicanas.De la misma manera en que la influenza A(H1N1) ha pasadoa considerarse enfermedad endémica, el análisis de lasdebilidades de los sistemas de salud iniciado desde 1999 con lapublicación de “To err is human”, del Instituto de Medicina deEstados Unidos, ha generado estrategias preventivas a realizartodos los días durante el acto médico, a manera de profilaxis.En este sentido, el artículo “Recomendaciones para prevenir elerror médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional”,ofrece algunas directrices para desarrollar una práctica médicasegura, como son: la competencia y actualización profesional,el cumplimiento normativo, la actitud respetuosa y honestapara reconocer limitaciones y la aplicación de estándares deatención como son la medicina basada en la evidencia y lasguías de práctica clínica.Ahondando en la esfera ético-axiológica de la formación yel ejercicio de los profesionales de la salud, compartimos unainvestigación sobre el trato digno otorgado por el personal deenfermería. La percepción del usuario de los servicios de saludse construye a partir de sus expectativas ante la satisfacciónde sus necesidades y se contrasta con las actitudes de los profesionalesde enfermería; es por ello que el trato digno es unestándar fidedigno de la calidad interpersonal de la atenciónen salud.Presentamos un caso donde se evidencia la importancia delseguimiento postoperatorio cuidadoso en un caso de blefaroplastíay abdominoplastia practicadas a una mujer de 62 años,donde una vigilancia preventiva y la integración y conservaciónadecuadas del expediente clínico podrían haber prevenido lascomplicaciones y deficiencias administrativas observadas y señaladasen el análisis del caso.Finalmente compartimos un artículo de opinión donde elDr. José Narro, Rector de nuestra máxima casa de estudios,la Universidad Nacional Autónoma de México y la Dra. CarolinaZepeda, reflexionan acerca del rol preventivo que podríatener la CONAMED si, en la inflexión que genera el proyectode Ley sobre Controversias derivadas de la Atención Médicaque se analiza en el Congreso de la Unión, a la experienciaadquirida en los 15 años de existencia de la Comisión, se lesuman nuevas atribuciones que le den una mayor autonomíatécnica, operativa y de decisión, siempre en beneficio de lasociedad mexicana.Dra. Esther Mahuina Campos Castolorevista@conamed.gob.mxRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-67043

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):4-12Artículo OriginalAnálisis de la calidad de la atención médica en120 pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1)Analysis of medical care quality in120 patients who died from influenza A(H1N1)Germán Fajardo-Dolci, 1 José Meljem-Moctezuma, 2 Francisco Venegas-Páez, 3Ignacio Villalba-Espinosa, 3 Héctor Aguirre-Gas 1RESUMENIntroducción. La calidad de la atención en la prácticamédica puede enfocarse desde la percepción del paciente,del prestador de servicios y de la institución. Lasenfermedades graves pueden ser un indicador que permitarealizar un diagnóstico de la atención que se brinda,para identificar oportunidades de mejora.Material y métodos. Se analizaron 120 casos de defuncionespor influenza humana A(H1N1) para evaluar lacalidad de la atención recibida por los pacientes.Resultados. En ninguno de los 120 expedientesse cumplió con la Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-168 Del expediente clínico. Sólo 52 pacientes (43.3%)se atendieron con oportunidad. La atención médica fueadecuada en 97 pacientes (80.8%). Los problemas másfrecuentes fueron: demora en la aplicación del soportemecánico ventilatorio (44 casos, 36.7%), seguida de laomisión de medidas de protección alveolar (40 pacientes,33.3%) y la omisión de la indicación de aislamiento(38 enfermos, 31.7%). En 39 casos (32.5%) se documentaroncuidados de enfermería inadecuados.Conclusiones. En uno de cada cuatro pacientes,se documentaron deficiencias en aspectos básicos de laatención médica, por lo cual se requiere continuar con lacapacitación e implementación de medidas para reducirlas fallas y evitar eventos adversos.Palabras clave: influenza A(H1N1), mortalidad, calidadde la atención médica.ABSTRACTIntroduction. The quality of care in medical practice canbe approached from the patient, service provider and institutionperceptions. Serious illnesses can be an indicatorenabling a diagnosis of the care provided to be carriedout so that improvement opportunities can be identified.Material and Methods. 120 cases of deaths frominfluenza A(H1N1) in humans were analyzed to evaluatethe quality of care received by patientsResults. Non of the 120 files complied with the OfficialMexican Standard NOM-SSA1-168 From the clinicalfile. Only 52 patients (43.3%) were attended swiftly.Medical attention was adequate for 97 patients (80.8%).The most frequent problems were: delay in applying mechanicalventilation support (44 cases, 36.7%) followed1Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Secretaría de Salud, México.2Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.3Dirección Médica de la Dirección General de Conciliación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED.Folio: 166/11 Artículo recibido: 18 de agosto de 2011 Artículo aceptado: 8 de diciembre de 2011Correspondencia: Dr. Héctor G. Aguirre Gas. Dirección de Análisis de Innovaciones para el Fortalecimiento de los Servicios, Subsecretaríade Integración y Desarrollo del Sector Salud. Lieja # 7, 2° Piso, Col. Roma. Deleg. Cuauhtémoc. CP. 06600, México DF. México.Correo electrónico: hector.aguirregas@salud.gob.mx.4Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1)Aguirre-Gas HG.by the failure to apply alveolar protection precautions(40 patients, 33.3%) and failing to give isolation advice(38 patients, 31.7%). In 39 cases (32.5%) nursing carewas inadequate.Conclusions. Deficiencies were noted for each ofthe patients in basic aspects of medical care and it istherefore necessary to continue with the training in andimplementation of precautions for reducing errors andpreventing adverse events.Key words: influenza A(H1N1), mortality, health carequality, patient safety, adverse events.INTRODUCCIÓNLa calidad de la atención en la práctica médica, puede serconsiderada desde tres enfoques diferentes: el enfoquedel paciente que recibe los servicios, el del prestador deservicios que otorga la atención y el de la institución queprovee de los medios para la prestación de los servicios.El enfoque del paciente que recibe los servicios, semanifiesta a través del logro de dos expectativas fundamentales:1) la solución de sus problemas de salud y 2)satisfacción de sus expectativas, en cuanto al trato concalidez, en instalaciones apropiadas, con personal capacitadoy con disponibilidad de todos los recursos necesariospara el logro de los resultados esperados.La satisfacción de las expectativas de los pacientes,dependen tanto de los prestadores de servicios, como dela institución donde estos servicios se otorgan.Uno de los elementos fundamentales para que losprestadores de servicios otorguen atención con calidady calidez, es la satisfacción con su trabajo; para lograrla,esperan: contar con los recursos técnicos y los insumosnecesarios, suministrados con oportunidad y calidad; unsalario congruente con las características, calidad y eficienciade su trabajo y el reconocimiento ganado por lacalidad de su trabajo.Por su parte, las instituciones de salud, además de ser lasresponsables de proveer los las instalaciones, los recursostécnicos, los insumos y el financiamiento para la atención,esperan que el personal realice su trabajo con calidad, enel marco de una administración racional de los recursos;que contribuya en forma efectiva a la satisfacción de lasexpectativas del paciente y que no se generen quejas.Cada uno de los enfoques de los tres actores que intervienenen el proceso de atención médica, requiere deun sistema de evaluación propio, conforme a la normatividadvigente.Nos referiremos a cuatro sistemas fundamentalmente:la evaluación de la calidad de la atención a través del expedienteclínico, 1-5 la Certificación de los Establecimientos deAtención Médica por el Consejo de Salubridad General, 6el análisis de los capítulos que integran la evaluación integralde la calidad de la atención médica, establecidosdesde la perspectiva de los pacientes 7, 8 y la calidad conque se otorgan los servicios, conforme a la participaciónde especialistas expertos, la revisión de bibliografía actualizaday la evaluación de las quejas por insatisfacción odeficiencias en la prestación de los servicios. 9La evaluación del expediente clínico se inició de maneraformal en 1956, en el entonces recién inauguradoHospital “La Raza”, por un grupo de médicos interesadosen conocer la calidad con que se estaban otorgando losservicios en el Hospital. Esta actividad fue el precedentede la constitución de la Comisión de Supervisión Médica.Con base en los trabajos realizados en el Hospital “LaRaza”, en 1960 la Jefatura de Servicios Médicos del InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS), editó y publicó el documento:“Auditoría Médica”, 1, 2 actualmente consideradocomo clásico y que en 1972 evolucionó hacia “EvaluaciónMédica” 3 y fue seguido por la edición del instructivo: “Elexpediente Clínico en la Atención Médica”, 4 consideradocomo precursor de la “Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico”, 5 vigente en la actualidadpara la evaluación del expediente clínico.En el presente trabajo, a través de la evaluación de120 expedientes clínicos, fue factible identificar la disponibilidadde instalaciones, equipo e insumos para laatención de la salud, así como la organización de losservicios, conforme a los señalamientos de la Comisiónpara la Certificación de Establecimientos de Atención dela Salud. 6 Conforme a los preceptos de la Evaluación Integralde la Calidad de la Atención Médica, 7, 8 fue factiblecaracterizar el proceso de atención e identificar las deficienciasen la oportunidad de la atención, en la competenciaprofesional del personal de salud, particularmentemédicos y enfermeras y la seguridad del paciente, 10-12 encuanto a la presentación de eventos adversos y el respetoa los principios éticos de la práctica médica. 13, 14 Unavez evaluado el proceso de la atención, se hace necesarioconocer los resultados de la atención en materia desalud y en materia de satisfacción del paciente y familiarescon los servicios recibidos.Aun cuando la evaluación de las inconformidadesmanifestadas por los usuarios ante la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico (CONAMED), 9 provee informaciónRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-67045

Pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1)Aguirre-Gas HG.pedientes y certificados de defunción. Esta revisiónha tenido como propósito determinar si los casos dedefunción reportados como casos sospechosos, probableso confirmados de influenza humana A(H1N1),correspondían efectivamente o no, a este padecimiento,desde el punto de vista clínico.3. Recabar del Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica(INDRE), los resultados de las pruebas confirmatorias(PCR), para influenza humana A(H1N1), incluyendoen el grupo de estudio únicamente a aquelloscasos en que el resultado hubiera sido confirmatorio.4. Integrar una base de datos con la información necesaria,para cumplir con los objetivos del trabajo, obtenidaa partir del expediente clínico, del certificado dedefunción y de un resumen clínico elaborado de cadacaso de defunción, en que se hubiera confirmado laexistencia de influenza humana A(H1N1), incluyendolas variables definidas para integrar la base de datos.5. Elaborar cuadros estadísticos para informar a la Secretaríade Salud.Es necesario mencionar que en el caso de la Influenzahumana A(H1N1), no se han presentado un númerosignificativo de quejas relacionadas con la atenciónmédica, sin embargo como materia básica del actuarde la CONAMED y en congruencia con su misión, elSecretario de Salud acordó que esta institución analizaralas defunciones por influenza humana A(H1N1) con respectoa su perfil epidemiológico y calidad de la atenciónrecibida por los pacientes.Como consecuencia de la gravedad del problemade salud que ha estado ocurriendo en nuestro país, laCONAMED consideró importante evaluar la calidad dela atención que recibieron los pacientes fallecidos por influenzahumana A(H1N1).MATERIAL Y MÉTODOSA partir del conocimiento del universo de trabajo, se determinópor consenso la conveniencia de evaluar la calidadde la atención en una muestra de 120 expedientes,eligiéndose los 120 primeros, que fallecieron entre el 10de abril y el 31 de mayo de 2009, habiéndose confirmadoen todos ellos diagnóstico de infección por el virusde la influenza humana A(H1N1). La evaluación se llevóa cabo con base en los lineamientos publicados por laPresidencia de la República y Secretaría de Salud, 15, 16 enlos criterios de la Comisión Nacional para la Certificaciónde Establecimientos de Atención Médica del Consejode Salubridad General 6 y el análisis de los capítulos quecontenidos en la Evaluación Integral de la Calidad de laAtención Médica, establecidos desde la perspectiva delos pacientes 7, 8 con el propósito de identificar la calidadcon que se otorga la atención.Se consideró como mala práctica a la falta de cumplimientode las disposiciones normativas para la integracióndel expediente clínico, en forma y en contenido, 5 delas obligaciones de seguridad y de medios, y la evidenciade negligencia, con base en lo indicado en las Acciones15, 16para contener la transmisión de la influenza.Se elaboró una base de datos, incluyendo variables objetivascon respaldo de documentos normativos, 15, 16 normasespecíficas 6 y criterios vigentes, 6-8 para la valoración de laatención hospitalaria otorgada a este grupo de pacientes.La única fuente de información para realizar el análisisfueron los datos consignados en los expedientes clínicosrevisados, sin suponer la realización de acciones que nohubieran sido registradas.Con el consenso de personal experto en el análisis yvaloración del expediente clínico y con base en los criteriosmencionados, se estructuró una cédula específicapara concentrar la información y a partir de ella, elaboraruna base de datos, con todas las variables que permitieronel análisis de las variables en forma independiente omediante cruces y valoración procedentes.Se obtuvieron frecuencias y medidas de tendenciacentral de los valores de cada variable, se realizaron loscruces que permitieran obtener juicios sobre el cumplimientoo no de las acciones de la atención hospitalaria.Se consideró que la atención médica había sido otorgadacon calidad con base en la clínica y los auxiliares dediagnóstico y tratamiento, cuando se hubiera tomado ladecisión conveniente en el momento oportuno, como fueron:ingresar al paciente, aislarlo, prescribir y otorgar soporteventilatorio, prescribir los medicamentos corrector y administrarloscon oportunidad y conforme a las indicacionesregistradas, toma de cultivos y estudios para confirmar eldiagnóstico de influenza humana A(H1N1), estudios de gabinetepertinentes, la referencia al servicio o nivel de atenciónque fuera requerido en congruencia con la gravedaddel paciente, la indicación de las interconsultas interconsultaspertinentes y el cumplimiento de la notificación obligatoriaa los servicios de epidemiología correspondientes.En la Figura 1 se muestra la información obtenida entredel 10 de abril al 7 de octubre de 2009, fechas deinicio y corte del presente estudio.RESULTADOSAl 7 de octubre de 2009 habían sido registradas 585defunciones, de ellas, 145 se descartaron por laboratorioy 49 por análisis clínicos, 242 han sido confirmadas; 149se consideraban como sospechosas en tanto se reportabanlos resultados de laboratorio (Figura 1).Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-67047

R E V I S T A585145Figura 1. Caracterización de las defunciones reportadasal 7 de octubre de 2009.49242149El 48.8 % de las defunciones correspondieron al géneromasculino y 51.2 % al femenino, 70.8% se presentaronentre los 20 y los 54 años de edad.Un 42.9% de las personas fallecidas tenían como escolaridadla primaria; 13.3% secundaria y el mismo porcentajebachillerato o estudios técnicos; 15.3% eran profesionistasy también 15.3% no contaban con estudios.Cuarenta y nueve personas tenían como ocupación laslabores del hogar y 35 eran trabajadores independientes.La mayor parte de las defunciones se habían presentadoen el Distrito Federal, Chiapas y Yucatán.El Distrito Federal, recibió 25 personas cuyo lugar deresidencia habitual era el Estado de México.En ninguno de los 120 expedientes revisados, secumplió cabalmente con lo dispuesto en la NOM 168SSA1-1998, Del expediente clínico y sus numerales.Se cumplió en 90% o más con la nota inicial o de ingreso(numeral 7.1 para urgencias y 8.1 para hospitalización);la identificación del médico que elaboró la nota ysu firma, así como la observación del orden cronológicode las notas (numeral 5.9).Entre 80 y 89% de cumplimiento se ubicaron: la notade egreso (numeral 8.8), las indicaciones médicas, el registrode las complicaciones (numeral 7.2 para urgenciasy 8.3 para hospitalización), la legibilidad de las notas(numeral 5.10), la glosa de resultados de laboratorio yde gabinete (numeral 7.1.6 para urgencias y 8.1.3 parahospitalización) y que las notas clínicas consignaran diagnóstico,evolución, tratamiento y plan (numeral 7.1.7para urgencias y 8.1.4 para hospitalización).Entre 70 y 79% de cumplimiento, se encontraron losreportes de laboratorio y gabinete (numeral 9.2), las notasde interconsulta (numeral 6.3) y las de enfermería(numeral 9.1).Apenas por encima de 60% se encontraron la historiaclínica (numeral 8.2) y el consentimiento informado (numeral10.1.1).Finalmente, con alrededor del 50% de cumplimiento,las notas de revisión (numeral 7.2 para urgencias y 8.3 parahospitalización) y los resúmenes clínicos (numeral 6.4.3).Con relación a la atención médica en los servicios de Urgencias,se aplicaron las técnicas de “triage” en 102 pacientes(85%), en una proporción similar (86%, 103 pacientes),se documentó un diagnóstico de ingreso y únicamente en68% se indicaron las precauciones de aislamiento. En eltiempo que siguió a la emisión de la alerta epidemiológicapor la Secretaría de Salud, se incrementó la proporción enque se observó cumplimiento de estas indicaciones.El tiempo de espera para recibir atención en urgencias,se evalúo a través de la medición a partir del momento enque se registró el arribo del paciente a solicitar atención,hasta la hora anotada en la primera nota clínica. Se identificaronregistros de estos elementos sólo en 52 expedientes(43.3% del total). El tiempo promedio de esperafue de casi 4 horas; solamente 29 pacientes, equivalenteal 55.7% de los casos, fueron atendidos de manera inmediata;22 pacientes (42.3%) se atendieron después dehaber esperado un turno laboral y en un caso se demoróel ingreso de una paciente casi un día (Figura 2).La administración correcta de medicamentos, se valoróen términos de que la prescripción hubiera sido congruentecon el diagnóstico y éste con la clínica; que seadministrara el tratamiento en el momento oportuno, enforma completa y se cumplieran las órdenes del médico,resultando que la administración fue correcta en 104 pacientes(87%).Se valoró que en la atención inicial se identificara elpadecimiento que motivaba la atención, con el diagnósticocomo neumonía, por clínica y/o radiológicamente,lo que ocurrió en 108 pacientes (90%).De los 120 pacientes cuyos expedientes fueron revisados,110 (92%), recibieron soporte mecánico ventilatorio.Se evaluó el tiempo que transcurrió entre la indicacióndel soporte mecánico ventilatorio y su aplicación. Se encontróque de los 54 pacientes en los que se documentóesta información, sólo en 17 casos (31.5%), se les instalóel soporte mecánico ventilatorio de manera inmediata; en6 pacientes (11.1%) existió una demora menor a los 30minutos; 11 pacientes (20.4%) debieron esperar entre 1y 5 horas para recibir el soporte mecánico ventilatorio. En5 casos (9.2%) la espera fue de un turno laboral, en tantoque dos enfermos debieron esperar hasta 12 horas. En 8casos la espera se ubicó entre las 12 horas y un día completoy se registraron 5 casos (9.2%) en que la demorafue superior a las 40 horas, con un máximo de 79 horas.Conforme a los datos previos, de los casos con registro enel expediente, menos de la tercera parte de los pacientesque lo requirieron, recibieron el soporte mecánico venti-8Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1)Aguirre-Gas HG.latorio en cuanto lo necesitaron (Figura 3).La aplicación de las medidas de protección alveolar,requeridas por los pacientes con soporte mecánico ventilatorio,sólo se llevaron a cabo en 79 pacientes (71.8%),conforme a los registros en el expediente clínico.El seguimiento clínico y gasométrico de los pacientescon soporte mecánico ventilatorio, sólo se efectuó en el90% de los casos (108 pacientes).De los 52 pacientes atendidos en la UCI, sólo en 77% delos casos (40 pacientes) se presentó evidencia documental,de que se hubiera cumplido con el monitoreo de órganos.Se valoró también el cumplimiento de las actividadesde enfermería, en cuanto a: vigilancia del estado de conciencia,ministración de oxígeno, toma de signos vitales,aspiración de secreciones, fisioterapia pulmonar, cambiosposturales y control de líquidos, mismas que fueronN= 120Tiempo promedio de espera 3.96 horasN= 52 (pacientes documentados)Figura 2. Tiempo de espera para recibir atención médica en urgencias.N= 120Tiempo promedio 10.10 horasN=54 (pacientes documentados)Figura 3. Tiempo transcurrido entre la indicación de soporte mecánico ventilatorio y su aplicación.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-67049

R E V I S T Acumplidas en forma adecuada en 91 pacientes (76% delos casos), habiéndose encontrado como inadecuada enel 24% restante.Se documentaron deficiencias en el proceso de atencióncomo consecuencia de falta de equipo en 5 casos (4%), correspondiendoa falta de disponibilidad de equipo de rayosX y gasómetro en hospitales de segundo y tercer nivel.La falta de medicamentos se registró en 5 casos (4%)correspondiendo a carencia del medicamento antiviralen hospitales de segundo y tercer nivel (en cuatro hospitalesno se contaba con el oseltamivir requerido y enun hospital con amantadina). En 4 casos (3%), no fueposible identificar en el expediente clínico, la suficienciao no de medicamentos.Sólo en 87 de los 120 casos (72%) se cumplió con lanotificación obligatoria a los servicios de epidemiologíacorrespondientes, proporción que se incrementó significativamentedespués de la alerta epidemiológica, conrespecto al periodo previo.Con referencia al área hospitalaria en que ocurrió ladefunción, se observó lo siguiente: 42.5% (51 defunciones)en unidades de cuidados intensivos, 31.67 % (38defunciones) en hospitalización y 25.83% (31 defunciones)en los servicios de urgencias.El proceso de atención médica fue el adecuado en97 pacientes (81% de los casos). Esto es, que en uno decada cinco pacientes que fueron atendidos por influenzahumana A(H1N1) se presentó alguna deficiencia.Al analizar en conjunto los eventos que condujeron amala práctica se presentó la siguiente distribución: el eventomás frecuente y con mayor impacto fue la demora enel soporte mecánico ventilatorio (44 casos), seguida de laomisión de medidas de protección alveolar (40 pacientes) yla omisión de la indicación de aislamiento (38 enfermos).En 39 casos se documentaron cuidados de enfermeríainadecuados. Con menor frecuencia, entre 15 y 20casos cada uno, se ubicaron: la omisión de detecciónde patología pulmonar y del diagnóstico de neumonía,en la atención hospitalaria inicial, la omisión de procedimientosde “triage” en urgencias, así como la ministracióninadecuada de medicamentos y la incongruenciadiagnóstico/terapéutica.Con relevancia, aunque en menor proporción, entre10 y 15 casos, se documentaron: la omisión de soportemecánico ventilatorio, omisión del monitoreo de órganosen la UCI y del monitoreo clínico y gasométrico, enpacientes con soporte mecánico ventilatorio, con menosde 5 eventos cada uno (Figura 4).O= omisiónSMV= Soporte Mecánico VentilatorioInad= inadecuada(os)dx= diagnósticomonit= monitoreoFigura 4. Eventos de mala práctica identificados.10Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Pacientes que fallecieron por influenza A(H1N1)Aguirre-Gas HG.En los 29 casos (24%) en que se documentó incumplimientode las obligaciones de medios, éstas correspondierona: expediente clínico, establecimiento de diagnósticoy pronóstico, medidas de sostén terapéutico, controlsubsecuente, detección y manejo de complicaciones yreacciones secundarias, así como los auxiliares de diagnósticoy tratamiento.Con respecto a las obligaciones de seguridad, que comprendenel nivel mínimo necesario (UCI, aislamiento), asícomo la disponibilidad de los aparatos, equipo e instrumentalnecesario, se identificó el incumplimiento en la atenciónen 28 pacientes (23%). Lo que indica que prácticamenteen la atención de uno de cada cuatro pacientes, se incumplieronlas obligaciones de medios o de seguridad.DISCUSIÓNConforme a la información analizada, se encontraron deficienciasen la atención en todos los rubros, no obstanteésto no se vio reflejado en la presentación de quejas anteCONAMED por la atención recibida.En prácticamente uno de cada cuatro pacientes sedocumentaron deficiencias en aspectos básicos de laatención, como son:••••••••••••••••Difundir en todo el Sistema Nacional de Salud, losmecanismos y procedimientos, para el diagnósticooportuno y tratamiento adecuado de la influenza humanaA(H1N1).Promover, distribuir y verificar la suficiencia de recursos,para la atención de este padecimiento en las unidadesde atención médica.Garantizar la oportunidad de la atención mediante laaplicación de las medidas de “triage” en los serviciosde urgencias.Promover la capacitación del personal, para la atenciónde estos enfermos, en particular en lo referenteal manejo de la vía aérea.Garantizar la notificación oportuna al Sistema de VigilanciaEpidemiológica.Fortalecer la supervisión de los cuerpos directivos delos hospitales, sobre el proceso de atención de pacientescon influenza humana A(H1N1).Agilizar la integración, edición y difusión de la guíaclínica.Utilizar en beneficio de los pacientes, el sistema escalonadode atención y asegurarse de su referenciaoportuna, en congruencia con el grado de severidadde sus manifestaciones clínicas.•• Expediente clínico incompleto•• Notificación obligatoria al Sistema de Vigilancia Epidemiológicaincompleta o inadecuada•• Ministración de medicamentos inadecuada•• Incongruencia diagnóstico-terapéutica•• Manejo inadecuado de la vía aérea•• Deficiencias en equipos, insumos y medicamentos e•• Incumplimiento de obligaciones de medios y de seguridad.Esta situación se presentó en condiciones donde sedio prioridad a la disponibilidad de las instalaciones y alflujo de recursos, para enfrentar una epidemia, que requeríadel diagnóstico y tratamiento oportuno y preciso,con base en las disposiciones emitidas por la Presidencia15, 16de la República y la Secretaría de Salud.En congruencia con la información antes mencionaday considerando que el virus de influenza A(H1N1) coexistirácon los otros tipos virales de manera endémica,es importante tener presente que el problema persiste,que se trata de un padecimiento prevenible y curablecuando se atiende correctamente en sus etapas inicialesy que se requiere de medidas que fortalezcan la capacidadde respuesta de los servicios médicos, entre las quese debe incluir:••Intensificar la difusión de la información a la sociedad.La calidad en la prestación de servicios de salud esuna responsabilidad compartida entre todos y cada unode los miembros del equipo de salud. Lo que cada miembrodel equipo haga, tiene o podría tener un impactosignificativo en la atención y por lo tanto, en su calidad yen los resultados que se logren. Éste es un esfuerzo en elque no se debe ceder.La Comisión Nacional de Arbitraje Médico emitió unconjunto de recomendaciones, para mejorar la calidadde la atención en los pacientes con influenza humanaA(H1N1), elaborados por especialistas médicos y enfermerasexpertos, con el propósito de contribuir a prevenir,resolver los problemas identificados y consecuentementemejorar la calidad de la atención para estos pacientes.Estas recomendaciones están disponibles de maneragratuita y en texto completo en la página web de laCONAMED: www.conamed.gob.mx.REFERENCIAS1.2.Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. Departamento de planeación Técnicade los Servicios Médicos. Auditoría Médica. BoletínMédico IMSS. 1960; II (Supl 6).Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. Departamento de Planeación Técnicade los Servicios Médicos. Auditoría Médica. No-Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670411

R E V I S T Aveno número de la serie de Instrucciones Médicas yMédico Administrativas. México: IMSS; 1962.3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Evaluación Médica.Instrucciones Médicas y Médico-Administrativas.México: Subdirección General Médica IMSS; 1972.4. Instituto Mexicano del Seguro Social. El ExpedienteClínico en la Atención Médica. Instrucciones Médicasy Médico-Administrativas. México: Subdirección GeneralMédica, IMSS; 1973.5. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA2-1998, DelExpediente Clínico. México: Secretaría de Salud;1998. [Acceso 30-08-2010] Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf.6. Consejo de Salubridad General. Comisión Nacionalpara la Certificación de Establecimientos de Atencióna la Salud. Certificación de Establecimientos de Atencióna la Salud, 2007-2012. México: Consejo de SalubridadGeneral; 2007.7. Ruiz-Chávez M, Martínez-Narváez G, Calvo-Ríos JM,Aguirre-Gas H, Arango-Rojas R, Lara-Carreño R, Caminos-ChávezMI, Ortiz-Solalinde G, Ugalde-GrajedaE, Herrera-Lasso F. Bases para la evaluación de lacalidad de la atención en las unidades médicas delSector Salud. Salud Pública Méx. 1990; 32:156-169.8. Aguirre Gas H. Calidad de la Atención Médica. 3ªed. México: Conferencia Interamericana de SeguridadSocial (CISS) - Noriega Editores; 2002. ISBN 968-18-6371-2. 387 p.9. Aguirre-Gas H, Campos-Castolo M, Carrillo-Jaimes A.Análisis crítico de las quejas presentadas en la ComisiónNacional de Arbitraje Médico 1996-2007. RevCONAMED. 2008; 13: 5-16.10. Fajardo-Dolci G, Rodríguez-Suárez J, Campos-CastoloEM, Carrillo-Jaimes A, Zavala-Suárez E, Aguirre-GasH. Lineamientos generales para el cuidado de la seguridaddel paciente. Rev CONAMED. 2008;13:38-56.11. Aguirre-Gas H. Plan para el autocuidado de la seguridaddel paciente. Rev CONAMED. 2008; 13 (1):6-14.12. Huerta-Hernández D, Flores-Torres A, Del Castillo-López LO, Valenzuela-Ponce MR, Rodríguez-SuárezJ, Fajardo-Dolci G. Programa para implantar el Planpara el autocuidado de la seguridad y corresponsabilidaddel Paciente: “Juntos por tu salud” en el HospitalCentral Militar. Rev CONAMED. 2009;14: 5-18.13. Organización de las Naciones Unidas para la Educación,la Ciencia y la Cultura. Declaración Universalsobre Bioética y Derechos Humanos. París, Francia 2006.14. Aguirre Gas H. Principios éticos de la práctica médica.Cir Cir. 2004; 72:503-510.15. Poder Ejecutivo. Secretaría de Salud. Decreto por elque se ordenan diversas acciones en materia de salubridadgeneral, para prevenir, controlar y combatirla existencia y transmisión del virus de la influenzaestacional epidémica. México: Diario Oficial de la Federación;25 de abril de 2009.16. Secretaría de Salud. Acciones para contener la transmisiónde la influenza A (H1N1). Boletín. México: Secretaríade Salud; 2009.17. Fajardo-Dolci G, Meljem-Moctezuma J, Rodríguez-Suárez J, García-Aranda JA, Pulido-Zamudio T, Soda-Merhy A, Rubio-Monteverde H, Domínguez-CheritG, Jiménez-Sánchez J, Almazán-Castillo MR, Gutiérrez-VegaR, Venegas-Páez F, Aguirre-Gas HG. Recomendacionespara mejorar la calidad de la atenciónen pacientes con Influenza A(H1N1). México: ComisiónNacional de Arbitraje Médico; 2010. 36 p.12Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):13-17Artículo OriginalNivel de conocimientos sobre las medidashigiénico-preventivas para evitar nuevos brotes deinfluenza A(H1N1) en estudiantes del área de la saludLevel of knowledge on the preventativehygiene measures for preventing new outbreaks of theinfluenza A(H1N1) in health care studentsAnahí Torres-Fierro, 1 Guillermo Muñoz-Zurita, 1 Norma Elena Rojas-Ruíz 2RESUMENIntroducción. Introducción. Ante la pandemia degripe provocada por la cepa del virus influenza A/California/4/2009 A(H1N1) en el mundo, se implementarony difundieron medidas higiénico-preventivas paracontrolar la propagación del virus como, uso de desinfectantes,sistema de ventilación controlada, medidas dedistanciamiento social, higiene respiratoria y de manos,densidad humana, equipos de protección personal y vacunacióndestinados al personal médico. Se determinóel nivel de conocimientos en estudiantes del área de lasalud con respecto al virus influenza A(H1N1): epidemiología,nomenclatura, fisiopatología, sintomatología, tratamientoy profilaxis para prevenir nuevos brotes.Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivotransversal, considerándose 250 estudiantes de laFacultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónomade Puebla (BUAP), seleccionados por muestreoprobabilístico aleatorio simple. Mediante un cuestionariode 20 preguntas se evaluó el nivel de conocimiento de lasmedidas higiénico preventivas de la influenza A(H1N1).Resultados. Sólo el 33.6% de los universitarios conocela escala de Triage. El 25.6% conoce la distancia depropagación del virus influenza A(H1N1) aerosolizado. Y228 alumnos (91.2%) conocen las medidas generales deprevención de contagio por el virus influenza A(H1N1)Conclusión. El nivel de conocimientos sobre la influenzaA(H1N1) en los estudiantes del área de la saludde la BUAP es deficiente.Palabras clave. Conocimiento, Influenza A(H1N1),estudiantes de medicina, pregrado, epidemiología.ABSTRACTIntroduction. Before the flu pandemic caused by the A/California/4/2009 strain of the flu virus worldwide, preventativehygiene measures were implemented and disseminatedto control the spread of the virus such as: usingdisinfectants, controlled ventilation systems, social distancingprecautions, respiratory and hand hygiene, personalsafety equipment and vaccinations for medical staff.The level of knowledge in health care students over theinfluenza A(H1N1) virus was determined: epidemiology,nomenclature, pathophysiology, symptomatology, treatmentand prophylaxis for preventing new outbreaks.Material and Methods. A transversal descriptivestudy was carried out, taking in 250 students from theFaculty of Medicine at the Benemérita Universidad Autónomade Puebla (BUAP), who were mathematically1Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.2Instituto de Ciencias. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.Folio: 119/11 Artículo recibido: 14 de febrero de 2011 Artículo aceptado: 8 de diciembre de 2011Correspondencia: Dr. Guillermo Muñoz Zurita. Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Edificio13 Sur 2702 Col. Volcanes, C.P. 72000. Puebla, Puebla. Correo electrónico: guimuzu2003@yahoo.com.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670413

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):18-23Artículo OriginalPercepción del usuario del trato digno porenfermería en un hospital del Estado de MéxicoUser perception of respectful nursingtreatment at a hospital in the State of MexicoCitlali García-Gutiérrez, 1 Irma Cortés-Escarcéga 2RESUMENIntroducción. La percepción del usuario es consideradacomo un conjunto de conceptos y actitudes que construyea partir de sus expectativas y la satisfacción de sus necesidades,por lo tanto el trato digno por enfermería queel usuario recibe constituye un indicador de calidad.Material y métodos. Estudio observacional, transversal,correlacional realizado en un hospital de segundonivel del Estado de México, con muestreo probabilísticoestratificado por servicio y turno; se entrevistó a 90 usuariosde los servicios de Ginecoobstetricia, Cirugía Generaly Medicina Interna. El instrumento utilizado fue el formatonúmero 1 de recolección de datos Trato Digno de la SSA,modificado con respuestas tipo Likert, validado con unalfa de Cronbach de .781. El análisis de datos fue con medidasde tendencia central y estadística inferencial, con laprueba R de Pearson, ANOVA y T de Student, la informaciónse procesó con el programa SPSS versión 17.Resultados. La edad promedio es de 29 años, 62%fueron mujeres, 38% tiene la secundaria concluida. El91% percibió un Trato Digno Adecuado, 90% manifiestahaber sido tratado con respeto. Existen diferencias en lapercepción del usuario entre los diferentes turnos, no asíen el servicio. Los usuarios varones percibieron de mejornivel el trato digno por enfermería en comparación conlas mujeres.Conclusiones. La satisfacción del usuario de los serviciosde enfermería es directamente proporcional a supercepción del trato digno que recibió por el personalde enfermería.Palabras clave. Percepción del usuario, trato dignopor enfermería, calidad de atención.ABSTRACTIntroduction. User perception is considered to be a setof concepts and attitudes built up from the user’s expectationsand the satisfaction of their needs. Respectfulnursing treatment received by the user therefore constitutesa quality indicator.Material and Methods. Observational, transversaland correlational study undertaken in a grade two hospitalin the State of Mexico with a sample stratified by serviceand shift; 90 users were interviewed about services inObstetrics and Gynecology, General Surgery and InternalMedicine. The instrument used was data collection formnumber 1 Respectful SSA Treatment, modified with Likert-1Servicio Social de la Licenciatura en Enfermería, Facultad de Estudios Superiores (FES) Zaragoza. Universidad Nacional Autónomade México (UNAM).2Carrera de Enfermería. FES Zaragoza. UNAM.Folio: 163/11 Artículo recibido: 22/09/2011 Artículo aceptado: 8/dic/2011Correspondencia: Citlali C. García Gutiérrez. Pasante de Servicio Social de la Licenciatura en Enfermería, Facultad de EstudiosSuperiores (FES) Zaragoza. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Oriente 259 # 76, Col. Agrícola Oriental. C. P.08500, Del. Iztacalco, México D. F. Correo electrónico: cenilugar@hotmail.com.18Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

R E V I S T Adel presente estudio, manifestó estar satisfecho con losservicios de enfermería, lo cual coincide con los resultadosde Ramírez Sánchez 1 quien concluyó que 81.2%percibió una buena atención, ubicando al trato personalen 23.2% como factor predisponente, para que la calidadde los servicios sea percibida como buena.Sin embargo, en cuanto a las actividades técnicas evaluadaspor el indicador de calidad TDE, los resultados vislumbranuna percepción del usuario como inadecuada,lo cual coincide con los resultados obtenidos por Jiménezy Villegas, 12 quienes concluyen en su investigación realizadaen un nosocomio de tercer nivel, que los usuariosreciben una explicación mínima de los procedimientosque le realizan, pues 13% mencionó que fue nula y sólo42% recibió educación para la salud. Así lo asegura tambiénBautista Luz, 13 al haber obtenido en su investigaciónlas ponderaciones más altas por su importancia para elpaciente, el hecho de que se le explique sobre su procesosalud-enfermedad, implicando la necesidad de recibireducación, como una de las intervenciones prioritariasde la atención de enfermería.En la percepción del usuario influye también si laenfermera se presenta, ya que en 47% de los casos laenfermera omitió presentarse e identificarse previo a laministración de cuidados, este resultado es coincidenteen el reportado por Carrillo-Martinez, 14 quien concluyóque sólo 73.7% de las enfermeras se presentó. Resultaimportante para el usuario que la enfermera le ofrezcacondiciones que guarden su intimidad y pudor, como locomprobó Ortiz Espinoza 15 al determinar que la satisfacciónde los usuarios se relaciona con el confort y la limpiezade las instalaciones; al respecto, Bautista Luz 13 planteaque la relación enfermera-paciente adquiere mayorrelevancia, si el personal se interesa por brindarle comodidad,privacidad y un ambiente agradable al usuario, yaque facilita la comunicación entre ambos estableciendoempatía, seguridad y confianza.Los usuarios masculinos tienen una mejor percepcióndel trato digno de enfermería, estos resultados tienen similitudcon lo dicho por Acevedo-Porra y Castañeda-Hidalgo16 que sostienen que la insatisfacción con el servicioestá medida por cuatro variables: sexo, edad, escolaridady antigüedad del usuario en los servicios hospitalarios,demostrando que las mujeres vislumbran menorconformidad con los servicios, exigiendo mayor calidad,considerando esta situación trascendental, ya que la mayoríade los solicitantes de la atención corresponden alsexo femenino, que requieren el servicio para sí mismaso bien para algún miembro de su familia.En cuanto al turno, el usuario percibe con menor calidadlos servicios nocturnos. Estos resultados se aproximancon los obtenidos por Burgos Moreno, 17 que identificala falta de atención, aseo y confort durante la noche,relacionándolo con la escasez de personal y la poca empatíacon el usuario.Sin embargo, la observación de un alto porcentajede satisfacción con el trato que le da la enfermera, tieneque ver con los resultados obtenidos del proceso deatención, es decir, el usuario percibe un trato adecuadosi su estado de salud mejora, estimando su recuperacióny egreso como un éxito hospitalario, como lo ha descritoBurgos Moreno. 17ConclusionesDesde la perspectiva del usuario, el trato digno por enfermeríase cumple parcialmente, ya que la percepción deltrato digno que recibe no es totalmente adecuada, porlo tanto es imperativo resaltar la necesidad de fortalecerlas bases teórico-prácticas de la calidad de la atención enel personal de enfermería, que esté comprometido conel cuidado integral de la vida humana y considerandocomo parte fundamental de la atención la esfera psicosocialdel paciente.Para el usuario es importante conocer el nombre dela enfermero(a), pues le permitirá darle identidad propiaal proveedor de los cuidados, al mismo tiempo que crealazos de confianza y facilitará la ministración de cuidados,así como, la poca renuencia del paciente a recibirlos.La percepción del usuario de los servicios de enfermería,se relaciona directamente con el Trato Digno que recibe,es decir se sentirá mayormente satisfecho con el servicio,siempre y cuando el personal le brinde cuidados de calidadcon respeto a la dignidad humana y los derechos generalesde los pacientes. Estos cuidados deberán ser continuosdurante todo el proceso de atención, fortaleciendola mejora continua, basada en estándares de calidad paralograr su satisfacción, sólo de esta manera podrá percibirun alto nivel de calidad en los servicios que recibe.REFERENCIAS1.2.3.Ramírez-Sánchez TJ, Nájera-Aguilar P, Nigenda-LópezG. Percepción de la calidad de la atención delos servicios de salud en México: Perspectiva de losusuarios. Salud Publica Mex. 1998;40:3-12.Secretaria de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad.Dirección General de Calidad y Educación ensalud. Libro Blanco “Cruzada Nacional por la Calidadde los Servicios de Salud”. México; Secretaría de Salud;noviembre 2006. [acceso 15-02-2010] Disponibleen: http://www.salud.gob.mx/contenido.html.Secretaria de Salud. Subsecretaría de Innovación y Calidad.Dirección General de Calidad y Educación en22Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):24-29Artículo de OpiniónLa CONAMED a XV años de su creación.Reflexiones desde la academiaCONAMED XV years on from its creation.Academic ReflectionsJosé Narro-Robles, 1 Carolina Zepeda-Tena 1RESUMENHace quince años se dio un paso importante para fortalecerel sistema de salud del país, con la oportuna creaciónde la CONAMED en 1996. Hasta antes de su establecimiento,los conflictos entre usuarios y prestadores desalud se resolvían en última instancia en los juzgados, loque representaba tiempo prolongado y costos elevadospara ambas partes, o en la CNDH, cuyos objetivos sondiferentes a conciliar y a resolver disputas entre pacientesy prestadores de servicios. La CONAMED se organizócomo respuesta a la necesidad de menguar las amenazascontra el deterioro de la relación médico-pacientey como un mecanismo para asegurar la calidad de losservicios de salud. Dicha calidad depende de factoresobjetivos, como la preparación de los profesionales de lasalud, y de elementos subjetivos como la comunicación yla confianza que se consigue entre el paciente y su médico.Hoy en día resulta difícil ser un buen médico debidoa la exposición a diversos factores que incrementan lasposibilidades de cometer un error. Los errores médicosinciden sobre la calidad de la atención y ésto da origena conflictos entre usuarios y prestadores de servicios. Aquince años de su creación, la CONAMED se puede evaluarfavorablemente. Sin embargo, existen limitacionese inconvenientes que restringen su desarrollo. El cambioprincipal tiene que orientarse a la conformación deun verdadero “Ombudsman de la Salud”. Un organismoque cuente con las atribuciones, organización y recursosque le permitan proponer políticas de salud y supervisarsu cumplimiento.Palabras clave: CONAMED, calidad de la atención,relación médico-paciente, conflicto médico-paciente,errores médicos, responsabilidad profesional, profesionalismo,ética médica, comunicación, México.ABSTRACTFifteen years ago, an important step was taken in improvingthe Mexican healthcare system, with the creationof CONAMED in 1996. Until it was set up, conflictsbetween patients and health service providers were resolvedin the courts as a las resort. This meant a protractedtimescale and high costs for both sides. Anotheroption was through the CNDH, whose objectives weredifferent from conciliating and resolving disputes andservice. CONAMED was set up as a response to the needto reduce threats to the doctor-patient relationship deterioratingand as a mechanism to ensure the quality ofhealth services. This quality depends on objective factors,such as the level of preparation of health professionals,and subjective elements such as communication andtrust which are achieved between patient and doctor.Nowadays, it is difficult to be a good doctor due to1Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México.Folio: 168/12 Artículo recibido: 22 de febrero de 2012 Artículo aceptado: 28 de febrero de 2012Correspondencia: Dra. Carolina Zepeda Tena. Oficina de Asesores del Rector, Universidad Nacional Autónoma de México. Cerro delAgua No. 120, Col. Romero de Terreros, C. P. 04310, Del. Coyoacán, México, D. F. Correo electrónico: czepedat@gmail.com.24Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

CONAMED, XV años. Reflexiones desde la academiaZepeda-Tena C.exposure to several factors which increase the chancesof errors being made. Medical errors affect the qualityof care and this leads to conflicts between patients andservice providers. Fifteen years on from its creation,CONAMED can look upon itself favorably. However,there are limitations and obstacles holding back its development.The main change must be aimed at the reconciliationof a genuine “Health Services Ombudsman”. Anorganism with the powers, organization and resourcesenabling it to put forward healthcare policies and supervisetheir performance.Key words: CONAMED, quality of health care, doctor-patientrelationship, physician-patient dispute, medicalerror, professional liability, professionalism, medicalethics, communication, Mexico.IntroducciónHace quince años se dio un paso importante en el fortalecimientode nuestro sistema de salud. En efecto, laoportuna creación de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED) en 1996 por el entonces Secretariode Salud, doctor Juan Ramón de la Fuente, fue un auténticoacierto. Ese hecho representó un avance en laconfiguración de nuestra política pública en materia desalud y en particular en lo que se refiere al derecho a laprotección de la salud tutelado por nuestra Constitucióndesde hace casi 30 años.Hasta antes del establecimiento de la Comisión, losconflictos entre usuarios y prestadores de servicios desalud se resolvían en última instancia en los juzgados oen la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH),dependiendo del tipo de asunto en discusión y de losactores que intervenían en él, particulares o instituciones.Por supuesto que los procesos judiciales reclaman tiempoprolongado y costos elevados para las partes, mientrasque en el caso de la CNDH su objetivo no es conciliarentre particulares ni tampoco resolver diferencias entrepacientes y prestadores de servicios. 1Durante la primera mitad de la última década del siglopasado, se habían acumulado muchas presiones en larelación entre médicos y pacientes. De hecho, la influenciadel modelo seguido por nuestros vecinos del Norteamenazaba con imponerse en nuestro país, con las consecuenciasprevisibles sobre los costos de la atención yen especial sobre el deterioro en dicha relación. No debeextrañar entonces el reclamo de grupos de profesionalesque veían con preocupación esas amenazas.La Comisión Nacional de Arbitraje Médico se levantóentonces como una respuesta a esa necesidad y comoun mecanismo para asegurar la calidad de los serviciosque se prestan en materia de salud en el país. 2 Esasdos dimensiones, la del examen y resolución de los diferendosentre médicos y pacientes y la de la calidadde la atención, han estado presentes en los programasdesarrollados por la institución durante los últimos treslustros. La celebración de la efeméride es una buenaocasión para hacer algunas consideraciones sobre loslogros de la medida.Algunos datos cuantitativosA lo largo de su existencia, la CONAMED ha tenido cuatrocomisionados y cinco han sido los titulares de la Secretaríade Salud de quienes ellos han dependido. Puededecirse con certeza que ha habido continuidad en lostrabajos, que el rumbo ha sido claro y que no se hanregistrado cambios bruscos que lo hayan afectado.Los asuntos cuantitativos de los que se puede darcuenta no son menores. Entre junio de 1996 y diciembrede 2010 se atendieron un total de 221,239 asuntos. 2 Estoequivale a 40 asuntos por día natural en promedio. Deellos, la mayor parte, 136,181 (61.6 por ciento) correspondierona orientaciones y 46,584 (21 por ciento) a asesoríasespecializadas. Las quejas documentadas constituyeron eltercer tipo de servicio demandado con 23,677 casos o el10.7 por ciento, en tanto que las gestiones inmediatas(8,876 casos) y las solicitudes de dictámenes con 5,921peticiones, dieron cuenta del 6.3 por ciento restante. Paraponer en su justa dimensión estas cifras, conviene recordarque sólo durante 2010 en las instituciones públicas desalud se otorgaron más de 300 millones de consultas, oque se registraron 5.5 millones de egresos hospitalarios y3.6 millones de intervenciones quirúrgicas. 4Del total de asuntos recibidos en la CONAMED, sólo1,083 se encontraban pendientes de resolución al 31de diciembre de 2010, lo que implica un avance de másde 99.5 por ciento en el cumplimiento de la tarea. LaDirección General de Conciliación fue la responsable dela atención de casi todas las quejas que se documentaron.En esta serie así se demuestra, salvo en 188 casos.Durante el periodo analizado, 20,830 quejas (88.7 porciento) fueron concluidas y sólo 901 (3.8 por ciento)estaban pendientes de resolución. El 7.5 por ciento restantecorresponde a los 1,758 casos que se turnaronpara arbitraje.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670425

R E V I S T APor su parte, la Dirección General de Arbitraje recibiótanto las quejas enviadas por la Dirección General deConciliación, como las 156 que se le hicieron llegar porla vía de las comisiones estatales de arbitraje médico. Porello, el total ascendió a 1,914 de las cuales sólo 109 óel 5.7 por ciento, se encontraban en proceso al 31 dediciembre de 2010. De las 1,805 quejas concluidas, en622 casos se produjo un laudo, en 255 se suscribió unconvenio de conciliación, en 132 se elaboró una propuestade arreglo y 25 asuntos se resolvieron por vía delsobreseimiento. En los otros 771 casos se declaró la faltade interés procesal.CONAMED y la calidad de la atenciónComo se señaló, uno de los objetivos al momento deestablecer la Comisión fue el de mejorar la calidad de laatención que se brinda a los pacientes. 2 Entre muchosotros, la calidad depende de factores objetivos como lapreparación de los profesionales de la salud, al igual quede elementos subjetivos como la comunicación y la confianzaque se consigue entre el paciente y su médico.No hay duda de lo complejo que resulta hoy en díaser un buen médico. Para empezar, no se puede ser sintener una buena preparación y sin estar actualizado enel manejo de los elementos diagnósticos, preventivos yterapéuticos que están disponibles para la atención deun paciente. La cantidad de información que se requieremanejar, las particularidades de cada caso, las expectativasde la sociedad, el acceso de pacientes, familiares yamigos a la información médica y una serie de restriccionescomo el tiempo disponible, las condiciones del sitiode la atención, la heterogeneidad del equipamiento y losservicios complementarios disponibles, hacen cada vezmás complicado el papel del profesional de la medicina.Es innegable que con frecuencia se enfrentan situacionesde urgencia, fatiga y estrés que incrementan lasposibilidades de cometer un error que afecte al paciente,mismas que aumentan cuando son reiteradas. Los erroresmédicos obviamente inciden sobre la calidad de laatención y ésto da origen a conflictos entre usuarios yprestadores de servicios.En el análisis de los errores médicos, es imprescindibleexaminar y evaluar tanto al médico como a la institución.5 Es claro que la atención a la salud se lleva aefecto en un escenario complejo y heterogéneo, dondela probabilidad de ocurrencia de un evento adverso esalta. Hoy nadie niega que los errores y las condicionesfortuitas de orden negativo se registran con frecuencia alinterior de un hospital y que pueden causar daño a unpaciente e incluso su muerte.Hace algo más de una década, el Instituto de Medicinade los Estados Unidos de América publicó un reporteen el que se describían los numerosos factores queintervienen para que se produzca un error. 6 Para queeso suceda, se requiere que al menos uno de los profesionalesde la salud actúe erróneamente. Con frecuenciala responsabilidad por los daños originados recae enese profesional. Sin embargo, es evidente que tambiénexisten los que en el informe se identifican como erroreslatentes, 5, 7 que no son sino aquellas condiciones y característicasdel sistema, que favorecen el desarrollo depatrones de trabajo inconvenientes que, con toda probabilidad,resultarán en errores médicos.Al respecto, debe hacerse notar que en el origen dedichos errores médicos, cuando existe un descuido, unjuicio equivocado, una omisión evidente, o incluso unacto negligente, el profesional involucrado debe asumirsu responsabilidad. Ésto debe diferenciarse de cuandoel problema se registra por las condiciones del sistema ya pesar de la intervención de profesionales competentesy comprometidos.La evaluación de los niveles de adquisición de conocimientosy habilidades durante la formación del médico,debe fortalecerse para disminuir los errores por impericiao falta de conocimiento. De esta forma será posible reducirlos riesgos generados por esa condición. Mucho se haavanzado al respecto. Es imposible dejar de reconocer,por ejemplo, el papel que han tenido los consejos de lasespecialidades médicas y la propia Academia Nacionalde Medicina al respecto. 8 Los procesos de certificación yrecertificación de especialistas han influido en la superaciónde la calidad de la atención médica, han contribuidoa garantizar la competencia de los especialistas y hanmejorado la confianza de los pacientes y sus familiares. 9Por otra parte, el establecimiento, en escuelas de medicinay algunos centros hospitalarios, de unidades equipadaspara facilitar la práctica repetida de las habilidadesmédicas, quirúrgicas e instrumentales que se requiere enel ejercicio profesional, está generando cambios de fondoen la formación académica y en la evaluación, tantodel juicio médico, como de las capacidades prácticas queha adquirido el estudiante. 10 Ésto deberá impactar favorablementeen la calidad de la atención que se ofrece.En la actualidad se reconoce que un problema frecuenteque da origen a los conflictos que se registranentre médicos y pacientes, es el que se origina por lacomunicación deficiente entre ellos, lo que ocasiona unarelación deteriorada. 11, 12 De hecho, se puede asegurarque en las últimas cuatro décadas la relación médico-pacienteha cambiado más que en los 25 siglos previos. 13Diversos elementos de esa relación permanecieronprácticamente sin modificación al paso del tiempo desdela era hipocrática. Aun más, todavía al inicio del siglo26Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

CONAMED, XV años. Reflexiones desde la academiaZepeda-Tena C.pasado, la relación paternalista dominó a la medicina occidental.El médico tomaba las decisiones y el pacientelas aceptaba dócilmente porque reconocía que era porsu bien. A partir de la segunda mitad del siglo XX, la situaciónse transformó radicalmente. En especial en nuestromedio, el médico dejó de ser un profesional aislado y14, 15pasó a ser parte de un equipo y de una institución.De esta forma se volvió dependiente de presupuestos,lineamientos y de una burocracia que se le impuso yque limitó su autonomía. Las largas jornadas laborales yel número de pacientes que debía atender, condicionaronque al médico le faltara tiempo para escuchar al pacientey a sus familiares, que su capacidad de reflexiónse mantuviera en el nivel indispensable y que tomaradistancia del sufrimiento de sus pacientes y de sus intereses.A su vez, la sociedad ganó en información y conocimiento;exigió responsabilidad, transparencia y altosestándares profesionales; además de que consiguió unamayor autonomía.Todo eso originó que las características de la relaciónentre médicos y pacientes se transformara. Dejó de servertical y autoritaria y pasó a ser horizontal y participativa.El cambio ha traído aspectos positivos ya que ahorase toman en cuenta los valores, las decisiones y los interesesde los pacientes, pero también hay que reconocerque ha distanciado al médico de sus pacientes.Lo anterior hace ver que es conveniente que en lapreparación de los médicos, en el pregrado y en el posgrado,se incorporen los elementos de bioética y comunicaciónhumana que requieren los nuevos enfoques. 16,17Conviene recordar que hace menos de una década,Tena Tamayo y Juárez Díaz reportaban que menos del20 por ciento de los planes de estudio de la carrera demedicina incluía contenidos explícitos de ética médica. 18Limitaciones de la CONAMEDTres lustros después de su establecimiento, la CONAMEDpuede ser evaluada favorablemente. Sin embargo, existenlimitaciones e inconvenientes que restringen su desarrollo.Estamos en el momento de revisarlos para elaborarlas propuestas de cambio que permitan fortaleceresta figura de la legislación sanitaria nacional. La aspiraciónque debe guiar los cambios tendrá que apuntar ala conformación de un verdadero “Ombudsman de laSalud”. Un organismo que cuente con las atribuciones,organización y recursos que le permitan proponer políticasde salud y supervisar su cumplimiento.En la actualidad el marco jurídico de la Comisiónes limitado. A lo más podemos referirnos al decreto decreación, a su reglamento interno y a algunos procedimientospublicados en el Diario Oficial de la Federación.En razón de que no existe ningún ordenamiento concategoría jurídica de ley que le otorgue las atribuciones,sus resoluciones no son vinculatorias, sus intervencionesestán sujetas a la voluntad de las partes, además de quesu participación frente a las instancias públicas y privadasestá en el ámbito de la buena fe.En virtud de lo anterior, la Comisión carece de facultadespara incidir de forma contundente en la calidadde los servicios de salud y en la práctica de nuestra profesión.Las propias opiniones técnicas que emite, por documentadasy certeras que sean, son escuchadas, perono necesariamente acatadas porque carecen de fuerzalegal. Se puede asegurar que el instrumental jurídico delque se dotó en 1996 a la CONAMED, fue pertinentepara su creación y despegue inicial, pero también quequince años más tarde es una limitante. Como en otrasáreas de nuestra vida colectiva: el modelo dio lo quepodía dar y ya no es eficiente para cumplir con las necesidadesactuales.Conviene referir dos restricciones adicionales. Porun lado el desconocimiento del papel y alcances dela Comisión por parte de los profesionales de la salud,en especial de los integrantes del gremio médico, conel consecuente deterioro en los niveles de aceptación yconfianza. En segundo término, el hecho de que, al tratarsede un órgano desconcentrado de la Secretaría deSalud, la CONAMED sólo cuenta con autonomía técnica,pero no orgánica y tampoco política. De hecho hay unasubordinación jerárquica que dificulta su desempeño yque hace que en la realidad sea juez y parte en muchasocasiones, o que no pueda opinar con libertad sobretópicos en los que la Secretaría está involucrada.Una propuesta para fortalecer a la CONAMEDLa CONAMED es un organismo indispensable, que cuentacon la madurez y la capacidad requeridas para mediaren los conflictos que surgen en la práctica médica, en lapública y también en la privada. La Comisión no debeperder lo que ha ganado, debe conservar y consolidar,por ejemplo, su función arbitral y conciliadora en la relaciónentre los pacientes y los profesionales de la salud, aligual que entre los primeros y las instituciones.Al mismo tiempo, debe avanzar en varias direcciones.Por ejemplo, debe tener mayor proyección entre los trabajadoresde la salud y sus organizaciones, las gremiales,las académicas y las profesionales. De igual manera,el ámbito de la educación médica y áreas afines debeser motivo de su interés. Los aspectos bioéticos, los delhumanismo, de la comunicación y del conocimiento delpapel de la Comisión, deben ser promovidos en las universidades.También los asuntos relativos a la educaciónRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670427

R E V I S T Acontinua, al aprendizaje y el uso pertinente de las nuevastecnologías, deben formar parte del interés y los programasde la CONAMED.Otro enfoque que conviene seguir es el del análisisde la responsabilidad de los tomadores de decisión y delos administradores de los servicios y los programas desalud. Detrás de un desacierto o de un error médico, enla base de una mala relación médico-paciente, es posibleencontrar fallas de trabajadores que no entran encontacto directo con los pacientes e incluso, equívocos ydesatinos que se pueden atribuir a los mandos superioresde las instituciones. Es indispensable que la CONAMEDadopte un modelo de análisis más sistémico.Por otra parte, ha llegado el momento de impulsar latransformación de fondo de la Comisión. Se debe conseguirque en el Congreso de la Unión se discuta y promulgueuna ley que constituya a la CONAMED en unorganismo público descentralizado, no sectorizado, quele confiera las atribuciones, la autonomía y la personalidady el patrimonio jurídico propios que requiere paratener el papel de “Ombudsman de la Salud” de nuestropaís. De esta forma, las recomendaciones que surgierande su seno serían vinculantes y las autoridades sanitarias,al igual que las instituciones prestadoras de servicios desalud, tendrían que acatarlas.Por cierto que también, la forma de designar al titularde una Comisión como la que se propone, debe transformarsede manera radical. Por supuesto que la facultadde hacer el nombramiento no debe recaer en el titulardel Ejecutivo Federal, pero tampoco en el legislativo. Yahemos visto lo que pasa con asuntos delicados en losque termina dominando la política.Creo que para ensayar una fórmula distinta, convendríaque, a partir de una terna propuesta por el titular delEjecutivo Federal, se conforme un “Consejo de Designación”presidido por el Presidente de la Academia Nacionalde Medicina e integrado además por representantesde las academias mexicanas de Ciencias y de Cirugía,de El Colegio Nacional, de las cámaras de Diputados yde Senadores, de la Secretaría de Salud, de la ANUIES,del Poder Judicial de la Federación, así como del sectorempresarial y de las organizaciones no gubernamentalescon interés en el campo de la salud.Parece mentira, pero en sólo 15 años México se hatransformado y mucho. Pasamos de la etapa de partidoúnico a la democracia con alternancia en el poder. Lapluralidad de la sociedad se expresa ahora con mayorintensidad. La mortalidad infantil disminuyó casi a la mitad.19 El número de muertes por diabetes mellitus y cánceraumentó significativamente, en 133 y 45 por cientorespectivamente. 20 La propia población aumentó en eselapso en más de 21 millones de habitantes, 21, 22 lo queequivale a la población de Australia, o a la suma de laque corresponde a El Salvador, Nicaragua, Costa Rica yPanamá. 23 Por todo esto, la Comisión y su tarea debentambién cambiar. Ese es el reto y de todos depende quepodamos alcanzar el objetivo.**Al momento de enviar a publicación la Cámara deDiputados ha aprobado la propuesta de Ley sobre ControversiasDerivadas de la Atención Médica, la cual, entreotros atributos, concede a la CONAMED el carácter deorganismo descentralizado de la administración públicafederal, sectorizado en la Secretaría de Salud, con autonomíatécnica, operativa y de decisión, así como personalidadjurídica y patrimonio propios. Ha sido enviada alSenado de la República para su consideración y efectosconstitucionales.Referencias1.2.3.4.5.6.7.8.9.Comisión Nacional de Derechos Humanos (México).Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos.Diario Oficial de la Federación, 29 de junio de 1992.México.Secretaría de Salud (México). Decreto por el que secrea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. DiarioOficial de la Federación, 3 de junio de 1996.Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Reseñaestadística de la atención de inconformidades enla Comisión Nacional de Arbitraje Médico 1996-2010. [Acceso 24-02-2012]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/estadistica/pdf/resena_estadistica_1996-2010.pdfPresidencia de la República. México. Cuarto Informede Gobierno. Anexo estadístico. Estadísticas nacionales.Igualdad de Oportunidades. [24-02-2012].Disponible en: http://cuarto.informe.gob.mx/pdf/Anexo_Estadistico/2_3.pdfTena-Tamayo C, Sánchez-González JM, Rivera-CisnerosAE, Hernández-Gamboa LE. 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CONAMED, XV años. Reflexiones desde la academiaCepeda Tena C.LD, Lipner RS. The role of physician specialty boardcertification status in the quality movement. JAMA.2004; 292: 1038-1043.10. Ramírez-Solís ME, Rodríguez-Suárez J. La enseñanzamédica como medida educativa para disminuirel riesgo y costo del error médico. Rev CONAMED.2007; 12(4): 4-8.11. Tena-Tamayo C, Sánchez González JM. Génesis delconflicto médico-paciente. Rev SOMAIS. 2005; 1(1):13-17.12. Sánchez-González JM, Rivera-Cisneros AE, Hernández-GamboaLE, Villegas-Ríos MJ, Casares-QueraltS. La relación médico-paciente y la comunicacióndeben estar asociados a la ética médica. Calimed.2002; 8(1): 21-27.13. Lázaro J. Doctors’ status: changes in the past millennium.Lancet. 1999; 354: SIV17.14. Rivera-Cisneros AE, Sánchez González JM. Abordajereflexivo de la relación médico-paciente asociada ala calidad de la atención médica. Calimed. 2004;10(1): 83-88.15. Dunning AJ. Status of the doctor — present and future.Lancet. 1999; 354: SIV18.16. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidencefor participatory decision making. JAMA 2004;291(19): 2359-2366.17. Alonso GM, Kraftchenko BO. La comunicación médico-pacientecomo parte de la formación ético-profesionalde los estudiantes de medicina. Rev CubanaEduc Med Super. 2003; 17(1): 39-46.18. Tena-Tamayo C. Juárez-Díaz, N. Error y conflicto en elacto médico. Rev Med IMSS. 2003; 41(6): 461-463.19. Consejo Nacional de Población. Indicadores demográficosbásicos 1990-2030. [Acceso 24-02-2012].Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=193.20. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. México.Mortalidad. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/.21. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Conteode población y vivienda 1995. [Acceso 24-02-2012].Disponible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/ccpv/cpv1995/default.aspx.22. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censode Población y Vivienda, 2010. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/ccpv/cpv2010/Default.aspx.23. United Nations. World population prospects : the2010 revision. [Acceso 24-02-2012]. Disponible en:http://esa.un.org/wpp/Documentation/publications.html.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670429

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):30-43RecomendacionesRecomendaciones para prevenir el error médico,la mala práctica y la responsabilidad profesionalRecommendations for preventing medical error,poor working practice and professional liabilityGermán Fajardo-Dolci, 1 José Meljem-Moctezuma, 2 Francisco Javier Rodríguez-Suárez, 3Juan Antonio Zavala-Villavicencio, 4 Esther Vicente-González, 3 Francisco Venegas-Páez, 3Esther Mahuina Campos-Castolo, 3 Héctor G. Aguirre-Gas 1RESUMENLas Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicinason propuestas dirigidas a los pacientes, a los profesionalesde la salud y a las instituciones de salud, quese basan en la observación y análisis de las inconformidades,desviaciones y necesidades que surgen de la experienciade la CONAMED en la resolución de conflictos ybuscan incrementar la calidad de la atención en salud yla seguridad de los pacientes.Para prevenir el error médico, la mala práctica y laresponsabilidad profesional es conveniente seguir las siguientesrecomendaciones:1.2.3.4.Alto nivel de competencia y actualización;Cumplir los requisitos normativos para el ejercicioprofesional: título, cédula profesional, certificación;Otorgar atención médica integral, oportuna, competente,segura y respetuosa;La competencia profesional se sustenta en conocimientosvigentes, habilidades y experiencia para lasolución de problemas;5. Reconocer limitaciones y referir al paciente oportunay adecuadamente;6. Decisiones basadas en evidencias;7. Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos alos pacientes;8. Aplicar las Guías de práctica clínica;9. Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente,acorde con la normativa, y10. Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico.Palabras clave: Seguridad del paciente, error médico,mala práctica, responsabilidad profesional, expedienteclínico, competencia profesional, medicina basada enla evidencia.ABSTRACTThe Recommendations for improving the practice of medicineare proposals aimed at patients, health professionals1Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Secretaría de Salud, México.2Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.3Comisión Nacional de Arbitraje Médico.4(Ex) Director General de Arbitraje, CONAMED.Folio: 132/11 Artículo recibido: 18 de agosto de 2011 Artículo aceptado: 8 de diciembre de 2011Correspondencia: Dr. Héctor G. Aguirre Gas. Dirección de Análisis de Innovaciones para el Fortalecimiento de los Servicios, Subsecretaríade Integración y Desarrollo del Sector Salud. Lieja #7, 2° Piso, Col. Roma, Deleg. Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.Correo electrónico: hector.aguirregas@salud.gob.mx.30Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.and health institutions which are based on the observationand analysis of non-conformance, discrepancies andnecessities which arise form CONAMED’s experience in resolvingconflicts and aim to improve the quality of healthcare and patient safety.To prevent medical error, poor working practice andprofessional liability, the following recommendationsshould be followed:1.2.3.4.High level of competence and skills refreshment;Comply with legislation for professional practice;qualifications, professional license, certification;Provide comprehensive, timely, competent, safe andrespectful medical attention;Professional competence is backed up by up-to-date5.6.7.knowledge, abilities and experience for problemsolving;Recognize limitations and refer patients appropriatelyand in a timely fashion;Evidence-based decisions;Put safety precautions in place and prevent risks topatients;Put the clinical practice Guides into practice;8.9. Prepare a complete clinical file for each patient in accordancewith legislation, and10. Justify decisions taken in the clinical file.Key words: Patient health and safety, medical error,poor working practice, professional liability, clinical file,professional competence, evidence-based medicine.I. in t r o d u c c ió n y an t e c e d e n t e sEn 1933, Lee y Jones en Chicago sentaban las premisasde una buena atención médica, dentro de ellas destacabanque la atención médica correcta:“Se limita a la práctica racional de la medicina, sustentadaen las ciencias médicas, hace énfasis en la prevención,exige cooperación entre los profesionales de lamedicina y el público; trata al individuo como un todo,enfatizando que se debe tratar a la persona enferma y noa la condición patológica; mantiene una relación cercanay continua entre el médico y el paciente”. 1Se hace evidente que la preocupación existente enesa época por la calidad con que se estaba otorgando laatención médica, se planteaba en términos que siguensiendo vigentes en nuestra época. En nuestro país, nospodemos referir a los esfuerzos que un grupo de médicosempezó a hacer en el recién inaugurado “Hospitalde la Raza en 1956, por conocer la calidad con que seestaba otorgando la atención en su hospital, a través dela revisión de los expedientes clínicos. De estos esfuerzosse derivó la edición y publicación en 1960 y 1962, deldocumento denominado “Auditoría Médica”, sustentadoen la evaluación sistemática del expediente clínico. 2, 3 Estametodología fue adoptada para evaluar la calidad de laatención médica, por el Instituto de Seguridad y ServiciosSociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), 4 por elSistema para el Desarrollo Integral de la familia (DIF) 5 ysabemos que también ocurrió así con la Secretaría deSalud, sin que hubiéramos podido documentarlo.En 1972, la Auditoría Médica evolucionó con la edicióny difusión del documento: Evaluación Médica, 6 gracias ala intervención de González Montesinos y su grupo, en laSubdirección General Médica del Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS), misma que se complementó con laedición y difusión de las Instrucciones para la correctaIntegración del Expediente. 7 Teniendo estos documentoscomo bases normativas, González Montesinos y sugrupo, llevaron a cabo y publicaron varios trabajos deinvestigación clínica. 8-15 Se evaluaron aspectos que en laactualidad continúan representando tópicos de interéspara los interesados en el tema, como: “Evaluación específicade la atención médica a partir de los hallazgos deautopsia, 9 “Evaluación del envío de pacientes entre lasunidades”, 10 fundamentalmente en lo referente con lacontinuidad del tratamiento y “Evaluación de las actividadesclínicas de enfermería en los hospitales”. 11En 1984, González Posada y su grupo desarrollaronla Evaluación Integral de la Calidad de la Atención Médica(Evaluación Integral), 16 teniendo como base la “Teoríade Sistemas” promovida por Avedis Donabedian en EstadosUnidos de Norteamérica y en nuestro país. 17-21 Estametodología adoptada por el Sector Salud, a través delGrupo Básico Interinstitucional de Calidad, coordinadopor la Secretaría de Salud, a través de su edición y difusióna nivel nacional en 1987 22 y posteriormente publicadoen la revista Salud Pública de México en 1990. 23A partir de 1990, empezaron a aparecer los trabajosde Ruelas y su grupo, principalmente en la revista SaludPública de México: “Transiciones indispensables: de lacantidad a la calidad y de la evaluación a la garantía”, 24“La Unidad de Garantía de Calidad, como estrategia paraasegurar niveles óptimos en la calidad de la atenciónmédica”, 25 “Círculos de Calidad” 26 y “Calidad, productividady costos”. 27La metodología propuesta en la Evaluación Integral, haRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670431

R E V I S T Asido aplicada en varios periodos por el IMSS y los resultadosde su aplicación se han publicado en diversos medios,28, 29como ejemplo de la mejora continua de la calidad.En 1993, ante la perspectiva de una próxima firmadel Tratado de Libre Comercio de Norte América, entreEstados Unidos, Canadá y México, se iniciaron trabajospara la certificación y homologación de los servicios denuestro país, por un grupo de médicos integrados enla Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud(SOMECASA), habiendo concluido con una presentaciónen la Academia Nacional de Medicina, 30 sin embargolos trabajos fueron cancelados al concluir el sexenio.En marzo de 1999, el Secretario de Salud, Juan Ramónde la Fuente reanudó los esfuerzos previos mediantela creación de la Comisión Nacional de Certificaciónde Establecimientos de Atención Médica (Comisión deCertificación), bajo la tutela del Consejo de SalubridadGeneral, habiendo iniciado con éxito sus trabajos desdeentonces. 31 En 2009 el proceso de certificación se vioenriquecido, con la incorporación de estándares internacionalesaportados por la Joint Commission on HealthCare Organization ahora denominada Joint Commission,institución líder en la materia en Estados Unidos y en el32, 33ámbito Internacional.A nivel industrial, se han desarrollado la InternationalStandardization Organization (I.S.O.), 34 con el propósitode homologar la calidad de los productos, conforme anormas internacionales, cuyos procedimientos se hantratado de adaptar a la evaluación de las unidades médicasy de la calidad de la atención, esta última todavíacon poco éxito. Se puede decir que actualmente la aplicacióndel Sistema I.S.O. a la evaluación de las unidadesmédicas ha sido exitosa, para evaluar la estructura y laorganización, indicando que la calidad en el proceso esposible, pero no la garantiza. 35En Europa ha destacado por sus sistemas para la evaluacióny mejora de la calidad de la atención la EuropeanHealth Organization, 36 con un sistema muy similar a laEvaluación Integral, desarrollada en México y la InternationalQuality Association (ISQUA), 37 con un sistema similaral adoptado por la Comisión de Certificación.Con la aparición en 1996 por Decreto Presidencial, el3 de junio, de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 38se agregó un gran capítulo a los sistemas de evaluacióny mejora continua de la calidad de la atención médica,el correspondiente a los problemas derivados de la faltade calidad, hecho que se vio respaldado por la apariciónen Estados Unidos del libro: “To err is human. Building asafer health care system”. 39Derivado de lo anterior, se incorporan al universo dela calidad de la atención médica y su evaluación, un grannúmero de conceptos que será necesario analizar, talescomo: los preceptos legales de la calidad de la atenciónmédica y otros como error médico, mala práctica, riesgos,eventos adversos, eventos centinela y responsabilidadprofesional.1.••••••••2.Preceptos legales de la calidad de la atención médicaConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.La salud es uno de los derechos fundamentales, consideradosen la Declaración Universal de los DerechosHumanos, 40 hecho que se encuentra reflejado en elArtículo 4° de la Constitución Política de los EstadosUnidos Mexicanos, al señalar que “…todos los mexicanostienen derecho a la protección de la salud”. 41Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.En el tercero de sus cinco ejes rectores, el Plan Nacionalde Desarrollo establece, la igualdad de oportunidadpara todos los mexicanos, haciendo referenciaen lo particular al segundo de los objetivos de esteeje rector: la igualdad de oportunidades en materiade salud. 42Programa Nacional de Salud 2007-2012.El Programa Nacional de Salud en su segundo objetivoestablece: “Prestar servicios de salud con calidady seguridad”, cuya tercera estrategia marca el compromisode “situar a la calidad en la agenda permanentedel Sistema Nacional de Salud”, a través de laimplantación del “Sistema Integral de Calidad” (SICalidad)y de “fortalecer la vinculación de la bioética conla atención médica” (Líneas de acción 1 y 7). 43Fundamentación jurídica de la creación de laCONAMED.Con el Decreto de creación de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico publicado en el Diario Oficial dela Federación del 3 de junio de 1996, se estableciósu compromiso para mejorar la calidad de los serviciosy la reestructuración de las instituciones, paraque operen con mayor calidad y eficiencia. 38La calidad de la atención médicaSi tenemos en cuenta, que la mala práctica ocurre comoconsecuencia de la falta de atención a los preceptos quedeterminan una atención médica de calidad y que seincurre en responsabilidad profesional o institucional,como consecuencia de la falta de apego a los preceptosde calidad y seguridad del paciente, empezaremos pordefinir estos conceptos.A) Concepto de Calidad.En la literatura médica, han sido propuestos un número32Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.importante de conceptos relativos a la calidad de la atención,desde los que se relacionan con la disponibilidad delos recursos requeridos para otorgarla y la organizaciónen que permita contar con las normas y procedimientosrequeridos; cuyo cumplimiento permita asegurar un procesode atención estandarizado, como establece el SistemaI. S. O. 9000, 34, 35 hasta los relacionados con el logrode los objetivos de la atención, con utilización racionalde los recursos, un bajo riesgo y un bajo costo.Sin embargo, poco se ha tomado en cuenta el parecerde los pacientes para definir ¿qué es una atenciónmédica con calidad? y ¿cuáles son los elementos de calidadque le interesa al paciente que se cumplan? A partirde este enfoque se elaboró un consenso, a través de preguntara los pacientes y sus familiares, cómo desearíanser atendidos. Con la información recabada se construyóel siguiente concepto de atención médica con calidad:“Otorgar atención al paciente con oportunidad, competenciaprofesional, seguridad y respeto a los principioséticos de la práctica médica, que permita satisfacersus necesidades de salud y sus expectativas, con costos23, 44razonables”.Como puede observarse en este concepto se incorporancuatro elementos del proceso de la atención: oportunidad,competencia profesional, seguridad durante elproceso de la atención y respeto de los principios éticosy tres elementos de los resultados: la satisfacción de susnecesidades de salud y la satisfacción de sus expectativascon la atención que le fue proporcionada y costosde la atención congruentes con los servicios recibidos.Analizaremos cada uno de ellos.B)Elementos constitutivos de calidad en el proceso.a) Oportunidad.Una atención médica otorgada con oportunidad, esaquella que se proporciona en el momento preciso,para obtener los mejores resultados, no necesariamenteen el momento que el paciente la solicita, lademanda o la exige. Es labor del médico informar alpaciente cuál es el mejor momento para llevar a caboun procedimiento, a fin de no afectar las expectativasque éste pudiera haber tenido, en cuanto a lo que esuna atención de calidad. Por ejemplo, el requerimientode una cirugía pronta en un paciente con diabeteso hipertensión mal controladas, cuya práctica deberáser diferida para prevenir riesgos innecesarios, hastalograr un control adecuado de las mismas.b) Competencia profesional: conocimientos médicos vi-gentes, habilidades requeridas, experiencia y actitudapropiada.Para estar en condiciones de garantizar que el pro-c)d)ceso de atención se desarrolle en forma correcta, esnecesario contar con la competencia profesional delas personas a cuyo cargo estará ese proceso. Parael logro de este objetivo, se requiere la selección delprofesional adecuado, que acredite una preparaciónprofesional, congruente con el puesto que se ofrezcay la certificación vigente de la especialidad que sevaya a desempeñar, por el Consejo de la Especialidadcorrespondiente.Después de la contratación, será responsabilidad delmédico, mantenerse actualizado en los conocimientosy habilidades requeridos, para otorgar una atencióncongruente con los conceptos vigentes y renovarla vigencia de su certificación de conocimientosy habilidades.Como complemento de los conocimientos y habilidadesde un médico, se requiere desarrollar experiencia,a través de la práctica cotidiana, que le presenta unacervo considerable de experiencias diferentes, quele permitirán desarrollar un mejor criterio y mayorhabilidad, para resolver problemas imprevistos. Unaactitud apropiada estará a favor de una mejor relaciónmédico paciente y del esfuerzo conjunto pararesolver los problemas de salud que sea necesarioenfrentar. 45Seguridad en el proceso de atención.El propósito fundamental de un paciente o su familia,al acudir a solicitar atención con un médico o a unainstitución de salud, está centrado en la necesidad derecuperar el nivel de salud que se hubiera perdido; enningún momento, dentro de sus expectativas está laposibilidad de sufrir un daño como consecuencia defallas en la seguridad durante el proceso de atención;hecho que generaría inconformidad y posiblementeuna queja o una demanda. En años recientes se hapuesto particular atención en los eventos adversos,sufridos como consecuencia de fallas en la seguridaddurante el proceso de atención, los errores médicos yla responsabilidad profesional, en que incurre el personalde salud, como consecuencia de ellos. 45Respeto y aplicación de los principios éticos de lapráctica médica.Aun cuando en años recientes se ha hecho énfasisen la necesidad de incorporar a la ética en el procesode atención médica, ésto no se ha visto reflejado enlos programas para la formación de los médicos y delos especialistas. La incorporación de la bioética a losprogramas de atención marcada como objetivo enel Programa Nacional de Salud 43 y en el ProgramaSectorial de Salud 46 , ha permitido hacer énfasis enla necesidad de incorporarla como parte fundamentalde una atención médica de calidad, aun más, siRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670433

R E V I S T AC)tenemos en cuenta que pacientes y familiares mejorinformados, demandan con mayor frecuencia elcumplimiento de sus principios.La aplicación de los principios éticos de la prácticamédica es de importancia relevante, tanto en la tomade las decisiones de la práctica médica, como en elrespeto a los preceptos morales y la satisfacción delos usuarios.Las decisiones de la práctica médica deberán estarorientadas por los principios éticos fundamentales(de totalidad, del mal menor y del voluntario indirecto),hacia el respeto de la integridad del organismohumano, dirigidas a buscar el beneficio delpaciente, privilegiando el máximo beneficio, con elmínimo riesgo, a procurar el bien mayor sobre elmenor, a prevenir los daños y en el caso que hubieraque aceptar alguno, éste deberá ser menor queel beneficio que se esté buscando; cuando el riesgode un daño sea inminente en la búsqueda de un beneficio,el paciente deberá estar informado y otorgarsu consentimiento. 47Dentro de los principios éticos de la práctica médica,deberá respetarse la equidad en la atención, laconfidencialidad, la autonomía, la confidencialidad,el respeto a su dignidad, la solidaridad, la honestidad48, 49y la justicia en la atención médica.Elementos constitutivos de calidad en los resultados.Cuando un paciente en forma independiente o con elapoyo de su familia, decide buscar los servicios de unmédico o de una institución de salud, su objetivo centrales recuperar la salud perdida o restablecerse de unproblema de mayor o menor gravedad. Al concretarseel establecimiento de la relación médico paciente, unavez que el médico ha realizado la evaluación clínicay tiene un diagnóstico presuncional o de certeza, unprograma de estudio, un programa de tratamiento yun pronóstico, está en condiciones de establecer comunicacióncon el paciente y su familia, para informarlescuáles son las expectativas factibles de alcanzar en materiade salud y cuál es el objetivo que se propone: curacióndel enfermo, control del padecimiento, mejoríadel paciente o paliación de los síntomas.•• Logro del objetivo de la atención que fue propuesto.1) Curación del padecimiento.La mayor parte de las veces tanto el médico como elpaciente tienen en mente la curación del enfermo.Aun cuando esto siempre sería lo deseable, no entodos los casos es factible, puesto que no en todos loscasos la enfermedad es curable, situación que debeser informada por el médico, para evitar falsas expectativas,que al no verse cumplidas generan insatisfaccióne inconformidad o quejas.2. Control de la enfermedad.Existe un conjunto de padecimientos cuyas manifestacionesse hacen presentes a través de síntomas variados,algunos de ellos graves. Una vez realizado eldiagnóstico y establecido el tratamiento las manifestacionesde la enfermedad pueden llegar a desaparecerparcial o totalmente, pudiendo generar exceso deconfianza, por considerarse que ante la falta de manifestaciones,la enfermedad ha sido curada. Cuandolos factores que dieron lugar a que la enfermedad semanifestara, se hacen presentes nuevamente y anteuna eventual suspensión o descuido del tratamiento,la enfermedad que pudo haber sido consideradacomo curada se puede volver a manifestar, con igualo mayor severidad, o simplemente continúa deteriorandoal organismo en forma asintomática.Es fundamental que el médico haga del conocimientodel paciente y familiares, los riesgos de no llevar acabo los cuidados recomendados o la suspensión deltratamiento, tanto en beneficio del paciente, comopara evitar quejas o inconformidades por una aparentedeficiencia en la atención.3) Mejoría del padecimiento.En la medida que la complejidad de los padecimientoses mayor, ocurre la situación de que un padecimientono pueda ser controlado mediante el tratamiento planeado,en cuyo caso únicamente se puede ofrecer alpaciente, la mejoría, casi siempre transitoria.Tal es el caso de la insuficiencia renal crónica, en lacual, gracias a la hemodiálisis se logran mejorías significativas,mismas que se empiezan a perder en elmomento mismo en que el paciente es separado delhemodializador, para tener que regresar dos o tresdías después y no es hasta que se realiza un trasplanteen que la enfermedad se puede controlar y eventualmentecurar. El hecho de que el paciente y familiaresconozcan estas circunstancias, facilitará un mayor apegoal tratamiento, una mejor evolución de su padecimiento,una mejor calidad de vida, mayor sobrevida yevitará la generación de quejas e inconformidades.4) Paliación de los síntomas.Existen situaciones no poco frecuentes en que la enfermedadha rebasado todos los recursos disponiblespara curar, controlar o mejorar a un paciente, comoocurre con los enfermos terminales. Entre éstos seencuentran los enfermos con padecimientos neoplásicosen quienes la cirugía no es accesible o ha permitidorecidivas, la radioterapia ha cubierto sus dosismáximas tolerables o el tumor no fuera radiosensible34Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.5)y la quimioterapia no hubiera dado resultados suficientes,la tumoración no fuera quimiosensible o susefectos secundarios afectaran seriamente la calidadde vida, sin esperarse resultados que lo justificaran.En estos casos debe considerarse invariablemente laparticipación de la medicina paliativa, que permitierauna mejor calidad de vida para el paciente enetapa terminal, mediante la psicoterapia y la prescripciónética de los analgésicos y psicotrópicos quese requirieran.Apoyo moral.Desde el punto de vista ético no puede dejarse delado el apoyo moral para pacientes y familiares; procurarpara el paciente una muerte serena, preferentementeen el ámbito familiar, con la asistencia médica,los cuidados familiares o de enfermería y con el apoyode personal experto en tanatología, que facilite eltránsito hacia la ausencia de vida.•• Cumplimiento de las expectativasEl último elemento del concepto de atención médicacon calidad y segundo de los resultados, correspondea la satisfacción de las expectativas por la atenciónrecibida y el logro de los objetivos propuestos, conformea los siguientes aspectos:1) En materia de salud.La expectativas en materia de salud se alcanzan enla medida del logro del objetivo de la atención, através de la curación de las enfermedades curables,control de las controlables, mejoría de las que eransusceptibles de mejorarse y paliación de las que lorequerían, en congruencia con el estado de saluddel paciente y el pronóstico establecido.2) Con las relaciones interpersonales.En la medida que se hubiera establecido una relacióny una comunicación abierta y cordial entreel médico, el paciente y sus familiares, con plenorespeto de los derechos humanos y los principioséticos de la práctica médica.3) Con el proceso de atención.Los pacientes manifestarán su satisfacción con losservicios recibidos en la medida que estos hubieransido accesibles, oportunos, en instalaciones apropiadas,confortables y seguras, con continuidad,sin carencias de insumos para su atención y concalidez en el trato del personal.Expectativas excesivas y falta de información.Independientemente de que conforme a los procedimientosy normatividad vigentes, se hubiera cumplidocon todos los requerimientos de una atención dealta calidad apegada a la “lex artis médica”, puedenllegar a presentarse manifestaciones de insatisfacción,inconformidad, queja o demanda, cuando las opcionesaccesibles para el paciente no hubieran sido informadascon claridad suficiente y se hubieran generadoexpectativas excesivas, cuya factibilidad para sercumplidas estuvieran apartadas de la realidad.Es importante que antes de llevar a cabo un tratamiento,quede explícito, si es necesario por escrito,cuáles son las expectativas factibles, particularmenteen aquellos casos en que los efectos secundarios o lasconsecuencias de un procedimiento o tratamiento,pudieran ser incomodas o inaceptables para el pacientey en procedimientos como los correspondientesa la cirugía estética o reconstructiva.•• Costos razonables.Entre las expectativas de un paciente, particularmentecuando se trata de servicios médicos privados, está larelacionada con lo que espera o puede pagar por los serviciosque está recibiendo, habitualmente sin concienciareal del costo de los servicios. En los problemas gravesde salud o en las complicaciones de la atención de padecimientosno graves, que requieren del apoyo de cuidadosintensivos, con frecuencia los costos se elevan muypor arriba de cualquier expectativa y superan inclusivelas coberturas de seguros de gastos médicos, enfrentandoa las personas a verdaderos gastos catastróficos, queponen en entredicho inclusive su patrimonio.Ante una eventualidad como la descrita, particularmentesi los resultados de la atención, no fueron los esperados,con frecuencia ocurre la presentación de una queja ouna demanda, con requerimiento de reintegro de gastoserogados en la atención, negativa a pagarlos o unaindemnización.3.Seguridad del pacienteA través de estudios realizados a nivel internacional, hasido factible documentar que una proporción muy altade pacientes sufren daños como consecuencia del procesode atención médica. En Australia en un estudio sobrela calidad en los cuidados a la salud, se informó que un16.6% de las admisiones hospitalarias están asociadas aun evento adverso; 50 Canadá en un estudio sobre la incidenciade eventos adversos entre los pacientes hospitalizados,informó un 7.5%, 51 Francia en una investigaciónprospectiva a nivel nacional, sobre eventos adversos enpacientes hospitalizados encontró un 5.1% 52 y Españaen un estudio nacional sobre efectos adversos encontróuna frecuencia de 9.3%. 53 En Estados Unidos el Reporte:“Errar es humano. Hacia un sistema de salud más segu-Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670435

R E V I S T Aro”, señala que entre 44 000 y 98 000 norteamericanos,mueren al año por errores médicos prevenibles. 39El concepto de seguridad implica un: “Conjunto deelementos estructurales, organización y procesos dirigidosa minimizar el riesgo y mitigar las consecuencias de unevento adverso, durante el proceso de atención médica”.Como muestra de los problemas de seguridad queocurren en las unidades médicas del Sistema Nacional deSalud, se presenta la información de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico, que recibe al año un promedio de17,000 asuntos, como consecuencia de inconformidadcon la atención médica otorgada. De estos asuntos, 87%fueron resueltos en una primera instancia de atención,a través de orientación, información y gestión. El 13%restante pasa a una segunda instancia, correspondienteal área de Conciliación, en la que mediante los procedimientosestablecidos se logra conciliar casi la mitad de lasquejas (48%), quedando para el área de arbitraje 2.35%de los casos. Entre las quejas que pasaron a Conciliacióny a Arbitraje, se evaluó la existencia de mala práctica,encontrándose alrededor de 23% en el área de conciliación,48% en arbitraje y 25% en los dictámenes. 54En Estados Unidos de Norteamérica, Martie Hatlierealizó un análisis de la queja médica con un enfoquepreventivo hacia las demandas por mala práctica. 554. Incidente, evento adverso y evento centinela.Cuando ocurre un incidente adverso, como consecuenciade la materialización de un riesgo, con daño parael paciente, nos encontramos ante un evento adverso.Los problemas de seguridad para el paciente duranteel proceso de atención, se manifiestan como incidenteso eventos adversos y eventos centinela. No todos loseventos adversos pueden ser evitados, a pesar de que sehaga lo necesario para prevenir los riesgos, detectarlos,evitarlos y en su caso mitigar sus consecuencias.Se propone como concepto de evento adverso, elsiguiente: “Daño imprevisto, ocasionado al paciente,como consecuencia del proceso de atención médica”.Existen riesgos en el proceso de atención, capaces deocasionar “incidentes”, mismos que mientras no existadaño para el paciente, no pueden ser consideradoscomo eventos adversos.Debe considerarse la existencia de eventos adversosparticularmente graves, que por su magnitud o trascendencia,requieren la movilización conjunta y simultáneadel personal de hospital, para su atención, limitación deldaño, prevención, resolución e inclusive, cuando el casolo requiere, ofrecer una disculpa y por tanto merecenuna mención especial. Tal es el caso de los denominadoseventos centinela, de los que se ha propuesto porla Joint Commission on Health Care Organization, el siguienteconcepto: “Hecho inesperado, no relacionadocon la historia natural de la enfermedad, que producela muerte del paciente, pone en riesgo su vida, le dejasecuelas, produce una lesión física o psicológica grave oel riesgo de sufrirlas a futuro”. 32Nos enfocaremos al análisis de los eventos adversosy eventos centinela, con referencia a su origen, derivadode la mala práctica y la generación de responsabilidadprofesional.5. Génesis del error médico, la mala práctica y laresponsabilidad profesional.a) Práctica clínica.En la práctica clínica, para un médico, cada nuevopaciente es un reto nuevo, un enfrentamiento conla incertidumbre, ya que aunque las enfermedadessean bien conocidas por él, su presentación y desarrolloen pacientes diferentes, puede ser tambiéndiferente. Esta reflexión no exime al médico de lapráctica escrupulosa de los procedimientos clínicos,conforme a la “lex artis”, la toma de decisiones conbase en las evidencias disponibles y el cumplimientode los principios éticos fundamentales. Dentro de loscompromisos del médico debe incluirse la indicacióny aplicación de las medidas de seguridad requeridaspara proteger al paciente.La omisión de procedimientos de la práctica clínica llevaimplícito el riesgo de establecer un diagnóstico incorrectoy como consecuencia de ello, un tratamientoinadecuado, con lo cual se está cayendo en el errormédico, lo que aunado a la omisión en la indicaciónde las medidas de seguridad, va a conducir probablementea un evento adverso, daño para el paciente yresponsabilidad profesional para el médico.b) La “Lex Artis”.A pesar del cumplimiento riguroso de la “lex artis”y del cumplimiento de los postulados de una atenciónmédica con calidad, acordes con los conceptosvigentes, con las Guías de Práctica Clínica y lasNormas Oficiales Mexicanas, las características propiasde cada paciente pueden conducir a resultadosdiversos e inclusive a un evento adverso.Los principales factores que deben ser tomados encuenta como causantes de variabilidad en los diferentespacientes son:•• Edad del paciente, teniendo en cuenta que en losmenores no se dispone de un interrogatorio directo,ni la posibilidad de que describan sus síntomas y la necesidadde aplicar las dosis adecuadas conforme a su36Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.••••••••••••peso corporal; en tanto que en los ancianos, ademásde las posibles dificultades de comunicación debe tenerseen cuenta que los síntomas se manifiestan conmenor claridad o más tardíamente, el deterioro orgánicomúltiple que implica deficiencias en la absorciónintestinal de los medicamentos su distribución a todoel organismo, a través de un árbol circulatorio deterioradou obstruido; su estado nutricional, con unapobre capacidad de respuesta inmunológica o de sudepuración a nivel hepático y renal, entre otros.El estado físico y psicológico del paciente, para teneren cuenta los daños previos y la capacidad de respuestaal tratamiento, su resistencia a la agresión querepresenta ante la enfermedad y su capacidad inmunológica.Desde el punto de vista psicológico con elpropósito de que sea competente para proporcionarinformación verídica y para colaborar en su estudioy tratamiento.La posibilidad de recuperación de un paciente serámenor, entre mayor sea el nivel de gravedad con quese presente a solicitar atención, aunque con frecuencia,enfermedades que no manifiestan gravedad, evolucionandesfavorablemente, a causa de los factoresde deterioro que se está mencionando, incluyendolas comorbilidades.Las enfermedades con las que cursa el paciente (comorbilidades),refiriéndose principalmente a las crónicas,van a interactuar en diferentes formas con elproceso patológico actual, habitualmente agudo quemotiva la atención, casi siempre en forma negativa,complicando su diagnóstico y tratamiento. Paralelamentea las enfermedades que padece el paciente,están los medicamentos que recibe, en los que sepresenta el riesgo de interacción medicamentosa,con frecuencia con efectos negativos.El tiempo de evolución de la enfermedad o el tiemposin un tratamiento efectivo, van a actuar siempreen contra del paciente, a través de complicaciones yevolución desfavorable, inclusive llegando a rebasarel punto crítico, después del cual ya no hay posibilidadesde recuperación.El estado inmunológico del paciente, puede encontrarsedeteriorado como consecuencia de su estadonutricional, de su edad, de la existencia de enfermedadesdebilitantes, de medicamentos inmunosupresoreso de enfermedades en la que existe compromisoinmunológico, como el ocasionado por el virusde la inmunodeficiencia humana, van a interactuaren forma negativa hacia el paciente, condicionandoseguramente una evolución desfavorable.Aunque en las alergias conocidas existe el compromisodel paciente de informarlas y del médico de inves-••••••tigarlas, prever y prevenir un efecto adverso, existenalergias y fenómenos de idiosincrasia desconocidospor el propio paciente, que lo colocan en riesgo deque ocurra un evento adverso o un evento centinela,inesperado e imprevisible, con grados variablesde gravedad e inclusive susceptibles de producir lamuerte del paciente.La participación comprometida del paciente y susfamiliares o la ausencia de ella, van a actuar a favoro en contra de una evolución favorable parala recuperación del paciente o a favor de en unaevolución desfavorable que lo lleve al deterioro progresivoy muerte.Aun cuando no siempre es fácil comprometerse a establecerun pronóstico del paciente, es indispensablemantener al paciente y sus familiares, debidamenteinformados de su evolución y de las variaciones queocurran en su pronóstico, para evitar la presentaciónde conflictos por un resultado negativo inesperado.Con referencia a la respuesta al tratamiento, entre unpaciente y otro también existen variaciones no previsibles,dependientes de la respuesta personal de cadauno de ellos, considerándose que con una mismaprescripción, un paciente puede manifestar intolerancia,un efecto excesivo e inclusive toxicidad, en tantoque en otro el efecto puede ser insuficiente y no seconsiga ni siquiera la respuesta esperada. Ya se mencionóla posibilidad que esto pueda producirse porinteracción medicamentosa como consecuencia de lapolifarmacia, principalmente en los ancianos. 56El elemento principal con el que cuentan los servicios de salud,es el conocimiento del problema que está ocurriendo,en cuanto a la presentación de eventos adversos, situaciónque únicamente es posible cuando existe una informaciónsuficiente al respecto, a través del informe de casos de incidentes,efectos o eventos adversos y eventos centinela.6. Práctica médica basada en evidencias, con evidenciasinsuficientes o sin evidencias.Competencia profesional: conocimientos médicos vigentes,habilidades, experiencia y actitud.Con base en el ejercicio de la propia competenciaprofesional y de la práctica del acto médico con apego ala “lex artis”, se contará con la información necesaria quenos permita identificar las evidencias, suficientes paraejercer el criterio médico y tomar la decisión correcta enbeneficio del paciente.Una vez concluido el acto médico, es necesario llevara cabo un ejercicio clínico-semiológico, mediante lareflexión y análisis de la información y de las evidenciasRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670437

R E V I S T Aclínicas o documentales disponibles, que permita establecerun diagnóstico de probabilidad o certeza y decidir laconducta a seguir. Existen tres opciones posibles:i. Tomar la decisión correcta y desechar la incorrecta,con base en las evidencias disponibles.Cuando se cuenta con evidencias suficientes paraidentificar con certeza una decisión evidentementecorrecta y una decisión evidentemente incorrecta, laconducta a seguir no permite dudas, se tomaría ladecisión evidentemente correcta y se desecharía ladecisión evidentemente incorrecta. Una conducta diferentenos conduciría al error.ii. Tomar la mejor decisión o la menos mala, con baseen las evidencias.En la práctica médica, con mucha frecuencia no secuenta con las evidencias suficientes que permitanidentificar con certeza una decisión evidentementecorrecta o una evidentemente incorrecta; en tales casos,con el soporte de la competencia profesional yen la aplicación de los principios éticos fundamentales,a través de la aplicación del criterio médico, de losconocimientos, de las habilidades y de la experienciadel médico, se deberá decidir:Entre dos buenas decisiones, por aquella que sea lamejor.Entre dos malas decisiones, por aquella que sea lamenos mala.Consecuentemente nos estaríamos exponiendo alriesgo de cometer un error. Si tomáramos la decisiónmenos buena o la más mala, es muy probable queestemos cometiendo un error.iii. Toma de decisiones sin evidencias o en contra de lasevidencias.Con frecuencia en la práctica médica nos tenemosque enfrentar a la necesidad de tener que tomar decisionessin contar con la evidencia requerida, porqueésta no estuviera disponible o porque el tiemporequerido para tenerla, pone en riesgo la integridado la vida del paciente, en tal caso debemos actuarcon apoyo de la epidemiología, que nos oriente hacialo que ocurre con mayor frecuencia, conforme ala competencia profesional determinada por la disponibilidadde los conocimientos médicos vigentes y laexperiencia acumulada a través de la participación enla atención de casos previos similares.La toma de decisiones en contra de la evidencia pordescuido, lleva implícito el riesgo grave de cometer unerror y nos estaría enfrentando a la negligencia médicay a la responsabilidad profesional, en caso de ocurrirun daño para el paciente. La decisión conscientede actuar en contra de las evidencias, de igual maneranos enfrenta a un grave riesgo de cometer un error,por lo cual debería evitarse, a menos que se estuvieraante una situación crítica y con ello se expusiera al pacientea un riesgo mayor. Este tipo de decisiones deberíanrestringirse a personas con mayor experienciay sustentarse por escrito en el expediente clínico.Reconocimiento del riesgo de cometer un error, inherentea la incertidumbreEl conocimiento detallado del proceso de atención médica,permite identificar los riesgos existentes, con el propósitode controlar y eliminar los que puedan ser evitados ypreviendo los que hay que asumir en forma inevitable yprevenir sus consecuencias para mitigar el daño.7. Aplicación de los principios éticos generales: detotalidad, del voluntario indirecto, del mal menorpara la toma de la decisión correcta.En la toma de la decisión correcta, cuando no existe unaopción evidentemente buena o una decisión evidentementemala, en principio deberá tenerse en cuenta losprincipios éticos de beneficencia y de no maleficencia.Cuando esto no sea factible en su totalidad, es necesariotomar en cuenta los principios éticos fundamentales:de totalidad, del voluntario indirecto y del mal menor,para privilegiar la preservación del organismo como untodo, por encima de cualquiera de sus partes; para que,cuando sea necesario aceptar un daño, para lograr elefecto benéfico deseado, éste deberá ser siempre menory guardar proporcionalidad con el beneficio esperado ypara que cuando por razones del padecimiento, es inevitableun daño, éste deberá ser siempre el menor. 478. Error médico: sin error, con riesgo de error,con error.Se propone el concepto de error médico, como: “Conductaclínica equivocada en la práctica médica como consecuenciade la decisión de aplicar un criterio incorrecto”.En la práctica médica, cuando las decisiones están sujetasa la aplicación del criterio de los médicos, sustentadocon base en sus conocimientos, habilidades y experiencia,existe la posibilidad de incurrir en riesgo de errores y de queestos errores se materialicen en daño para el paciente.Se considera al criterio médico como un: “Juicio clínicotendente a la toma de la decisión correcta en lapráctica médica, con base en la competencia profesional,la aplicación de los principios éticos, la experiencia ylas evidencias disponibles”.Si consideramos que un riesgo es una “Situación38Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.latente, que hace probable que ocurra una contingencia”,la aplicación de un criterio médico incorrectonos enfrenta al riesgo de cometer un error, teniendoen cuenta que en la práctica médica, un error es una“Conducta clínica equivocada como consecuencia dela decisión de aplicar un criterio incorrecto”. Cuandola decisión correspondió a la aplicación de un criteriocorrecto, no se puede considerar como error.“Errar es humano”Conforme a lo observado en los párrafos previos, el riesgode cometer un error, es prácticamente inherente ala práctica médica, razón que podría explicar las observacionespor Kohn y Corrigan en su reporte: “Errar eshumano. Construyendo un sistema de salud seguro”, enel Instituto de Salud de los Estados Unidos en 1999. 39En congruencia con esto, Pedro Saturno, expresa unavisión muy clara del problema: 57 En el universo existendos grandes paradigmas, uno físico y uno biológico. Elfísico está sujeto a las leyes matemáticas, está estructuradoy es predecible, en tanto que el paradigma biológicoes adaptativo, reactivo, creativo e impredecible.La medicina y su práctica están sujetas al paradigmabiológico. Y por lo tanto están sujetas a cambios y a incertidumbre,que estimulan la creatividad y la innovación; lamedicina no es una ciencia exacta.En la práctica médica cada paciente es una situacióninédita que requiere de todos los conocimientos, habilidadesy experiencia de médico; con frecuencia en la prácticamédica se hace necesario desarrollar la iniciativa y la creatividad,redefinir los criterios, romper paradigmas y con elloexponerse al error, especialmente en situaciones críticas.El médico debe tener un grado considerable de autonomíaque le permita tomar decisiones creativas, desarrollarnuevos criterios y tomar la iniciativa por arriba delas normas, especialmente en situaciones críticas.La normatización y la estandarización del proceso deatención médica, no pueden ser exhaustivas, ni a detalle,ni auditable, sino general, abierta y por pares.Error médico y mala práctica.El error médico es una de las causas de mala práctica,que pueden ocasionar o no daño para el paciente, cuandoel daño no se produjo se está frente a un incidentey cuando existió daño para el paciente, con la presentaciónde un evento adverso y puede considerarse que seha incurrido en mala práctica, en la que existe responsabilidadprofesional.Conforme a lo antes dicho, se considera a la malapráctica médica como: “Responsabilidad profesional derivadadel ejercicio inadecuado de la práctica medica, porincompetencia, impericia o negligencia”.La mala práctica médica ocurre por dos circunstanciasparticulares:•• Por omisión: cuando se omitió llevar a cabo el actomédico requerido, siendo este necesario.•• Por comisión: cuando se realizó un acto médico diferenteal que se requería.Cuando la mala práctica ha ocasionado daño para elpaciente, daño que según su magnitud puede calificarseen diversos grados como: ausencia de daño, daño temporal,daño permanente o daño que causó la muertedel paciente. 45 Entre mayor sea el daño para el paciente,mayor será la responsabilidad profesional.Determinación de responsabilidad profesional.Para estar en condiciones de determinar las consecuenciaslegales de un hecho derivado de la práctica médica,es necesario determinar la magnitud del daño ocasionadoy la relación de causalidad entre el hecho ocurridoy el daño causado. El hecho tendrá relevancia jurídicacuando el daño sea consecuencia directa una acciónincorrecta o del incumplimiento de una obligación (relacióncausa-efecto) y no tendrá relevancia jurídica, cuandoel daño no dependa de la competencia profesional,sino de la naturaleza propia de la enfermedad o de lascondiciones particulares del paciente.Si puede establecerse una relación causa-efecto, entreel hecho y el daño, se estará incurriendo en responsabilidadprofesional, definida como la “Obligación de reparary satisfacer por sí o por otro, la consecuencia de un actomédico, de una culpa o de otra causa legal, pudiendoser de tipo civil, penal o administrativo”.Elementos constitutivos de la responsabilidad profesional.Se puede considerar como elementos que contribuyen aconstituir una responsabilidad profesional:•• Cuando había obligación de realizar una conductadiferente a la que se realizó,•• Cuando se omitió realizar una conducta que eraobligado realizar.•• Cuando no se acreditan los conocimientos y lashabilidades requeridas.•• Por falta de precaución.•• Por falta de previsión del resultado.Elementos agravantes de la responsabilidad profesional.El grado de responsabilidad profesional puede verseagravado por:•• Carecer de Título Profesional.•• Carecer de Cédula Profesional.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670439

R E V I S T A•• Carecer de Diploma de Especialista.•• Carecer de Cédula de Especialista.•• Carecer de Certificación vigente por el Consejo de laEspecialidad correspondiente.•• Carecer de evidencias para la toma de decisiones ono haberlas tomado en cuenta.•• Carencia de registros en el expediente clínico que justifiquenlas decisiones tomadas.Condiciones atenuantes de la responsabilidad profesional.Por otra parte, son elementos atenuantes de la responsabilidadprofesional:•• Contar con Certificación vigente del Consejo de la Especialidadcorrespondiente.•• Estar incorporado a un Programa de ActualizaciónMédica Continua.•• Haber contado con las evidencias requeridas y haberlasutilizado correctamente.•• Haber realizado registros completos en el expedienteclínico que justifiquen las decisiones tomadas.•• Haber evitado estudios innecesarios o injustificados(medicina defensiva).Condiciones excluyentes de la responsabilidad profesional.Un médico puede verse liberado de responsabilidad profesional,cuando:•• El daño es atribuible a la naturaleza propia de la enfermedad.•• El daño era previsible y el paciente asumió la corresponsabilidadal otorgar su consentimiento, previa información.Esta exclusión de responsabilidad, no aplica,cuando el daño ocurrido fue como consecuenciade mala práctica.•• El daño se ocasionó por falta de respuesta al tratamientocorrecto, por causas inherentes al paciente.•• El paciente no atendió a las indicaciones médicas.•• El daño es consecuencia de la gravedad de la enfermedad.•• El daño es consecuencia de responsabilidad institucional.Condiciones constitutivas de responsabilidad institucional.Existe un conjunto de elementos que pueden interferircon el proceso de atención, fuera del control y de la responsabilidaddel médico, sino como consecuencia de unentorno inadecuado y que podrían ocasionar eventosadversos, como:•• Insumos insuficientes o inapropiados.•• Equipos insuficientes o en condiciones inadecuadaspara su funcionamiento correcto.•• Personal operativo insuficiente o con capacitación deficiente.•• Suplencias del personal por personal no calificado.•• Falta de oportunidad para satisfacer los requerimientosdel proceso de atención.II.Re c o m e n d a c i o n e s pa r a p r e v e n i r e l e r r o r m é d ic o , lam a l a p r á c t i c a y la r e s p o n s a b i l i d a d p r o f e s io n a l1. Mantener un alto nivel de competencia, a través dela educación médica continua, actualización y certificación.2. Contar con la acreditación correspondiente:•• Título y Diploma Universitarios debidamente registradosante las autoridades competentes•• Cédula profesional y/o de especialista.•• Certificación del Consejo de la Especialidad correspondiente.3. Otorgar atención médica integral, con oportunidad,competencia profesional, seguridad y respeto a losprincipios éticos de la práctica médica.4. Sustentar la competencia profesional en la disponibilidadde los conocimientos médicos vigentes, enlas habilidades requeridas para la realización de losprocedimientos a que está comprometido y en eldesarrollo de experiencia para la solución de problemascomplejos.5. Referir al paciente con el médico, a la unidad médicao al nivel de atención que correspondan, cuando secarezca de los elementos necesarios para otorgarleuna atención con la calidad y seguridad necesarias.6. Apoyar las decisiones que se tomen con las evidenciasdisponibles.7. Aplicar las medidas de seguridad y prevención deriesgos para los pacientes.8. Aplicar las Guías de Práctica Clínica.9. Contar con expediente clínico para cada pacienteintegrado conforme a la Norma Oficial MexicanaNOM-168-SSA-1 del Expediente Clínico y las disposicionesoficiales relacionadas.10. Justificar en el expediente clínico las decisiones quese tomen, especialmente cuando no estén sustentadasen la normatividad vigente.III. Co n c l u s io n e sLa medicina no está comprendida dentro de las denominadasciencias exactas, sino dentro del ámbito de la biología,por ello su práctica está sujeta a una variabilidadque no siempre puede ser controlable. Esta situación exponeal personal de salud a la comisión de errores, que40Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo-Dolci G.pueden conducir o no a la producción de daño para elpaciente.Los daños para los pacientes pueden ser consecuenciatambién de una actuación incorrecta del personal desalud, como consecuencia de errores y omisiones en sudesempeño, que puedan ser considerados como malapráctica y dar lugar a responsabilidad profesional.La responsabilidad profesional tendrá magnitudes variables,conforme a la gravedad de los daños ocasionados,desde los casos en que no hubiera existido tal daño,hasta aquellos en que el daño hubiera sido temporal, sehubiera presentado daño permanente o hubiera ocurridola muerte. La responsabilidad del médico, puede serde orden administrativo, civil o penal, según cada casoen particular.Por otra parte en entorno hospitalario y su organización,están inmersos un conjunto de riesgos, que cuandose conjuntan con fallas en el proceso de atención,pueden concretarse en la producción de daño para elpaciente y ocasionar los denominados eventos adversos.La mejor forma de prevenir los errores en la prácticamédica, la mala práctica, los eventos adversos y laresponsabilidad profesional, es a través del desarrollo deuna práctica médica con competencia profesional, dela aplicación de los conocimientos médicos vigentes, lashabilidades requeridas para la realización de los procedimientosque se requieren y una actitud asertiva (lex artis);contar con la documentación que acredite su práctica,participación en programas de actualización continua ycertificación periódica de conocimientos; aplicación delas leyes y normas que regulan la práctica médica y larealización de los registros requeridos en el expedienteclínico que justifiquen su actuación.IV. Re f e r e n c i a s1.2.3.4.5.El concepto de buena atención médica. Salud PúblicaMéx. 1990; 32(2): 245-247.Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. Departamento de Planeación Técnicade los Servicios Médicos. Auditoría Médica. BolMédico IMSS. 1960;2(Supl 6).Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. Departamento de Planeación Técnicade los Servicios Médicos. Auditoría Médica. Novenonúmero de la serie de Instrucciones Médicas yMédico Administrativas. México 1962.Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia. Direcciónde Servicios Médicos. Auditoría Médica. 1982.Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado. Manual de Evaluación de laCalidad de la Atención Médica, a través del ExpedienteClínico en Unidades Médicas de Segundo yTercer Nivel. México 1986.6. Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. Evaluación Médica. InstruccionesMéxico 1972.7. Instituto Mexicano del Seguro Social. SubdirecciónGeneral Médica. El Expediente Clínico en la AtenciónMédica. Instrucciones. México 1973.8. Pérez-Álvarez JJ. Evaluación Médica. Bol MédicoIMSS. 1974; 16:281.9. González-Montesinos F, Pérez-Álvarez JJ, Lee-RamosAF. Evaluación específica de la atención médica apartir de los hallazgos de autopsia. Bol Médico IMSS1975; 17:7.10. Lee-Ramos AF, Remolina-Barenque M, GonzálezMontesinos F, Pérez-Álvarez JJ. Evaluación del envíode pacientes entre las unidades de la Región Sur y delValle de México. Bol Médico IMSS. 1975; 17:187.11. Hernández-Brito OM, Lee-Ramos AF, Pérez-ÁlvarezJJ, González-Montesinos F. Evaluación de las actividadesclínicas de enfermería en los hospitales delInstituto Mexicano del Seguro Social. Bol MédicoIMSS. 1975; 17:482.12. De la Fuente GL, Santisteban-Prieto B, González-Montesinos F, Pérez-Álvarez JJ. Conceptos, objetivosy logros de la evaluación de la actividad médica. BolMédico IMSS. 1976; 18:295.13. Maqueo-Ojeda P, Pérez-Álvarez JJ, Lee-Ramos AF,González-Montesinos F. Observaciones al través dela evaluación del expediente clínico en el InstitutoMexicano del Seguro Social. Primera Parte. Bol MédicoIMSS. 1976; 18:18.14. Riva-Cajigal G, Aizpuru-Barraza E, Limón-Díaz R,González-Montesinos F, Lee-Ramos AF, Pérez-ÁlvarezJJ. Observaciones al través de la evaluación del expedienteclínico en el Instituto Mexicano del Seguro Social.Segunda Parte. Bol. Médico IMSS; 1976; 18:60.15. Hernández-Rodríguez F, Mogollan-Cuevas, R, Elizalde-GaliciaH, Pérez-Álvarez JJ, Lee-Ramos AF,González-Montesinos F. Observaciones al través dela evaluación del expediente clínico en el InstitutoMexicano del Seguro Social. Tercera Parte. Bol MédicoIMSS. 1976; 18:86.16. González-Posada J, Merelo-Anaya A, Aguirre-Gas H,Cabrera Hidalgo JA. Sistema de evaluación médica,progresos y perspectivas. Rev Méd IMSS. 1984;22:407.17. Donabedian A. Dimensión internacional de la evaluacióny garantía de calidad. Salud Pública Méx.1990; 32(2): 113-117.18. Donabedian A. The definition of quality and approachesto its assessment. Ann Arbor, Mich.: HealthRevista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670441

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Recomendaciones para prevenir el error médicoFajardo Dolci G.50. Wilson RM, Runciman WB, Giberd RW, HarrisonBT, Newby L, Hamiolto JD. The quality in Australianhealth care study. Med J Aust. 1995;163: 458-471.51. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A,Cox J et al. The Canadian Adverse Events Study: theincidence of adverse events among hospital patientsin Canada. CMAJ. 2004; 170: 1678-86.52. Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, DeSarasqueta AM. French national survey of inpatientadverse events prospectively assessed with wardstaff. Qual Saf Health Care. 2007; 16: 369-77.53. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacionalsobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización.ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad yConsumo; 2006.54. Aguirre-Gas H, Campos-Castolo EM, Carrillo-JaimesA, Zavala-Suárez E, Fajardo-Dolci G. Análisis críticode quejas CONAMED 1996-2007. Rev CONAMED.2008; 13(2): 5-16.55. Hatlie M. La Queja Médica en Estados Unidos deNorteamérica: Memorias del Simposio CONAMED2007: La Queja, instrumento indispensable para lamejora de la Calidad de la Atención de los Serviciosde Salud. México: CONAMED; 2008. P. 35-48.56. Nellen-Hummel H, Halabe-Cherem J, Aguirre-GasH. Polifarmacia en el Anciano. Rev Méd Int Méx.2001;17(4):197-2001.57. Saturno PJ. Análisis del liderazgo en los servicios desalud. Manual del Master en gestión de la Calidad enlos servicios de salud. Módulo 8. Diagnóstico Organizacional.Unidad temática 40. Murcia: Universidadde Murcia; 2001. ISBN:84-930932-6-2.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670443

R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(1):44-48Caso CONAMEDComplicaciones de cirugía estética(blefaroplastía y abdominoplastía)Complications in cosmetic surgery(blepharoplasty and abdominoplasty)María del Carmen Dubón-Peniche, 1María Eugenia Romero-Vilchis, 1 Laura Alejandra Mendoza-Larios 2RESUMENPaciente de 62 años, con diagnósticode flacidez palpebral, lipodistrofia yflacidez abdominal, solicitó atencióncon cirujano plástico, quien realizóabdominoplastia y blefaroplastía sincomplicaciones. El motivo de quejaes abdomen postoperatorio con aspectoantiestético y ojo izquierdo conlagrimeo permanente. Se analizan lasobligaciones del cirujano plástico enla atención del caso particular.Palabras clave: Seguridad delpaciente, error médico, mala práctica,responsabilidad profesional,expediente clínico, blefaroplastía,abdominoplastia.ABSTRACT62-year-old patient diagnosed withpalpebral flaccidity, lipodystrophyand abdominal flaccidity solicited thecare of a plastic surgeon, who carriedout blepharoplasty and abdominoplastywith no complications. Thereason for the complaint is a non-aestheticpost-operation abdomen anda permanently tearing left eye. Theobligations of the plastic surgeon inthe care in this case are analyzed.Key words: Patient health andsafety, medical error, poor workingpractice, professional liability, clinicalfile, blepharoplasty, abdominoplasty.Síntesis de la QuejaLa paciente consultó al médico demandadoa fin de que le eliminaraexceso de piel del abdomen y delos párpados (superior e inferior).Después de la cirugía, presentósalida de líquido por el área umbilical,el abdomen quedó con aspectoantiestético, el ombligo sedistendió por completo y la cicatrizaparece como un gran agujero.Del mismo modo, el ojo izquierdopresenta lagrimeo permanente,siendo esto consecuencia directade la cirugía.Resumen clínicoEl 6 de agosto de 2010, la pacientede 62 años de edad ingresó alhospital con diagnósticos de flacidezpalpebral, lipodistrofia y flacidezabdominal. En la historia clínica sereportaron antecedentes ginecoobstétricos:G-13, P-9, A-4, C-0; histerectomíaen 1998. El interrogatoriopor aparatos y sistemas refiriódisminución de la agudeza visualdebido a excedente cutáneo. En laexploración física se reportó flacidez1Sala Arbitral, Dirección General de Arbitraje, CONAMED.2Pasante de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina, UNAM.Artículo recibido: 18 de agosto de 2011 Artículo aceptado: 8 de diciembre de 2011Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche, Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje sur (Eugenia),Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.44Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Caso CONAMED. Complicaciones de cirugía estética.Dubón-Peniche MC.y bolsas palpebrales, abdomen conlipodistrofia supra e infraumbilical,cicatriz en línea media infraumbilical,abdomen en delantal. Peso 80 kg;talla 1.68 m; tensión arterial 120/80mmHg; frecuencia cardiaca 75 porminuto, frecuencia respiratoria 20por minuto.Ese mismo día, en la nota postoperatoriade las 16:00 horas, eldemandado refirió: abdominoplastía,incisión infraumbilical, levantamientode colgajo hasta xifoides,plicatura de rectos abdominalescon puntos separados Prolene 1,tracción, retirado excedente cutáneo,neoformación de ombligo,suturas por planos, colocación dedrenaje en abdomen (drenovac).Blefaroplastía, párpados superioresse retiran piel y bolsas, se realiza suturasubcuticular; párpados inferioresresección de piel y bolsas, cantointerno con fijación a reborde óseo,sutura continua. Complicaciones:ninguna. Hallazgos: notable flacidezde pared abdominal, siendoreparada con múltiples nudos decolchonero, con Prolene 1.La nota de evolución de las 21:00horas, señaló que la paciente estabaen buen estado general, con edemapalpebral (oclusión palpebral total),equimosis en párpados superiorese inferiores; en abdomen drenovacdrenando material hemático.El 7 de agosto de 2010, se reportódiscreto edema y equimosispalpebral, herida quirúrgica limpiay al día siguiente fue dada de altadel hospital, la nota de egreso señalaque se encontraba con disminucióndel edema y equimosis enlos ojos, así como herida quirúrgicaen excelentes condiciones, por loque se retiró el drenaje abdominal.Se indicó cefalexina 500 mg. cada8 horas por 5 días, tobramicina 2gotas en cada ojo cada 6 horas por7 días, ketorolaco 30 mg. cada 6horas en caso de dolor, no retirarprendas de compresión (fajas) ycita de control.En la nota de Consulta Externadel 11 de agosto de 2010, sólo señalósubjetivo bien, objetivo lágrimasen los ojos. El 24 de agostose reportó un seroma, (a nivel dela herida quirúrgica realizada parala abdominoplastía), drenándose20 cc. El 27 de agosto se retiraronpuntos de sutura drenándose 40cc; los días 3 y 11 de septiembrese drenaron 45 cc. y 30 cc. respectivamente.El 14 de septiembre fuedada de alta por mejoría, reportándoseen nota del 26 de noviembrede 2010 buena evolución.Análisis del casoPara su estudio, se estiman necesariaslas siguientes precisiones:Atendiendo a la literatura de laespecialidad, existe gran variedadde deformidades en la pared abdominalque ameritan soluciones estéticas,su clasificación generalmentese efectúa entre dos casos extremos:a) Pacientes con gran ptosisde piel y tejido adiposo con distensiónde la pared abdominal o sinella, desde la apófisis xifoides hastael pubis. b) Pacientes con pequeñadermatochalasia (disminución detejido elástico) en el hipogastrio,que ocurre generalmente despuésdel parto, o bien, por aumento odisminución de peso.La abdominoplastía es un procedimientoque se emplea para mejorarel contorno corporal, el cualpuede variar, sobre todo en lo quese refiere a la diversidad de incisionespara resecar y corregir el excesotisular de las regiones corporales.La incisión tradicional en W, hatenido modificaciones, entre ellasuna W de brazos abiertos, con ángulossutiles, cuyos extremos llegana las crestas ilíacas y su centro secoloca a nivel del vello púbico, a finde que la cicatriz se pueda ocultarbajo un traje de baño tipo bikini;sin embargo, con la reducción delas piezas de los trajes de baño yelevación lateral de las mismas,queda expuesta mayor superficiede muslo y cadera lateral, por ellolas incisiones se han modificado,empleándose las tipo manubriode bicicleta, que diseña la partecentral en la porción más baja delpubis y lleva los brazos laterales dela herida quirúrgica discretamentepor arriba de la cresta ilíaca.Para efectuar abdominoplastíaexisten ciertos factores a valorar:•• Selección de la incisión. Dependedel tipo somático de la paciente.Antes de la operación, debe realizarsemarcación empleando elapéndice xifoides como vérticedel triángulo, para asegurar lasimetría de las incisiones.•• Levantamiento del panículo ynecesidad de aspiración (si sedebe efectuar antes o despuésdel levantamiento). Se puederealizar aspiración en áreas adyacentesdel flanco, así comoadelgazar el monte de Venus ysu panículo antes de la disecciónquirúrgica, según la cantidadde tejido adiposo subcutáneoy del excedente en el panículoabdominal. Como alternativa,se puede levantar el panículo yefectuar aspiración después deello. En cualquiera de los casos,el panículo debe ser levantadocon electrodisección a fin de minimizarla pérdida sanguínea ydejar pequeña cantidad de grasasubcutánea sobre la fascia.El levantamiento con ganchospara la piel, ayuda a circunscribirel ombligo.•• Plicatura de la diástasis de losmúsculos rectos del abdomen,cuando ello está indicado. Despuésde levantar el panículo hastael xifoides y el reborde costal,Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670445

R E V I S T Acon el ombligo circunscrito enforma de pequeña elipse vertical,debe realizarse plicatura dela vaina del recto.•• Cierre. Efectuadas las técnicasde plicatura, se debe aplicar elombligo. El paciente debe sercolocado en posición de flexiónpara adaptar el panículo y deberesecarse el exceso de tejido.•• Aspiración del abdomen superior.Cuando está indicada, laligera aspiración en abdomensuperior mejora el aspecto al finalde la dermolipectomía.•• Aspiración de deformidades adyacentescomo caderas y áreastrocantéricas.•• Recorte de colgajos y aspiraciónde los remanentes, si los hay, afin de obtener una línea de incisiónmás lisa y refinada.•• Drenajes y vendajes. Deben colocarselos drenajes, conforme alos procedimientos quirúrgicosefectuados y se debe emplearfaja de soporte.Entre las complicaciones de laabdominoplastía están: infección,dehiscencia de herida quirúrgica,hematoma, seroma, afectaciónde nervios, necrosis de piel y tejidosubcutáneo. Los hematomas yseromas son los más frecuentes;cuando se produce un gran hematoma,el tratamiento debe ser mediantedrenaje y hemostasia. Losseromas, generalmente ocurrenen pacientes con panículo adiposoimportante, y si no son manejadoscorrectamente, se presentan deformidadesen el abdomen.Por su parte, la blefaroplastía seha convertido en un procedimientoestético común, que por lo generalse realiza en personas de edadmedia, pues conforme aumenta laedad, el párpado superior y las cejastienden a descender, mientrasse produce relajación progresiva delos tejidos de los párpados, dandolugar a la formación de plieguescada vez más grandes. En ese sentido,la caída progresiva de párpadosinferiores o el ectropión, pueden serconsecuencia de los cambios naturalesproducidos debido a la edad.La operación debe ajustarse alas características individuales decada caso. En los pacientes quese encuentran entre la tercera ocuarta década de la vida, la simpleextirpación de la grasa excedentepuede ser suficiente, mientras queen las personas de mayor edad, lacorrección por lo general exige reseccióndel exceso de piel, del músculoorbicular y grasa, así comoprocedimientos para elevación delas cejas y acortamiento horizontaldel párpado inferior, mediante reseccióndel tarso, cantoplastía externao ambas.Después de la blefaroplastía,la extirpación de cantidad excesivade piel es causa frecuente deretracción del párpado inferior yectropión. El canalículo inferiorpuede ser afectado durante la blefaroplastía,principalmente cuandola incisión se extiende cerca delpunto medio o demasiado cercaal borde palpebral. El lagrimeopersistente detectado después dela cirugía, debe conducir a una exploracióncompleta de la epífora,que incluya indagar lagoftalmos oexposición, ectropión del punto lagrimal,canalículo afectado u obstruccióndel desagüe.En el presente caso, la pacienteen su queja, manifestó que acudiócon el facultativo demandado a finde que eliminara exceso de pieldel abdomen y de la zona inferiory superior de los párpados, hechoque tuvo por cierto el demandado,quien en su contestación a la queja,reconoció haber brindado consultade valoración para realizar intervenciónquirúrgica, consistente enblefaroplastía y abdominoplastía.El 6 de agosto de 2010, ingresóal Hospital. En su nota, el demandadoseñaló que presentaba flacidezy bolsas palpebrales, así comolipodistrofia supra e infraumbilical,cicatriz en línea media infraumbilicaly abdomen en delantal. Atendiendoa la nota postoperatoria,se realizó abdominoplastía y blefaroplastía,sin complicaciones,reportándose notable flacidez depared abdominal, misma que fuereparada mediante múltiples nudosde colchonero. El 8 de agostode 2010, la paciente fue dada dealta por evolución satisfactoria.Ahora bien, el 11 de agosto de2010 fue atendida en Consulta Externa,en su nota médica el demandadorefirió: subjetivo bien; objetivolágrimas en los ojos. En consultade 24 de agosto del mismo año, seidentificó seroma en herida quirúrgicade abdomen, el cual fue drenadolos días 27 de agosto, 3, 11 y 14de septiembre de 2010, éste últimodía fue dada de alta por evoluciónsatisfactoria, según lo mencionanlas notas médicas. Por su parte, lanota de 26 de noviembre de 2010,reportó evolución satisfactoria.Las citadas notas del demandadoson omisas al no establecer laexploración física de la paciente,evolución y actualización del cuadroclínico, tratamiento e indicacionesmédicas. En esos términos, eldemandado no acreditó que el manejode la complicación se ajustaraa la lex artis especializada.Sobre el particular, es necesariopuntualizar, que en términos de laliteratura especializada, el seromaes una complicación frecuente despuésde la abdominoplastía, portal razón no puede ser atribuible alfacultativo; sin embargo, cuando elseroma no es manejado correctamente,ocurren deformidades en elabdomen, tal y como se actualizóen el caso de la paciente.Por otra parte, la paciente ensu queja manifestó que en el ojo46Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

Caso CONAMED. Complicaciones de cirugía estética.Dubón-Peniche MC.izquierdo sentía molestia de lagrimeopermanente que no tenía antesde la cirugía y el demandadoinformó que era producto de unaresequedad normal, indicándolese aplicara cualquier tipo de gotaspara hidratación, con lo cual el lagrimeonunca se detuvo.Al respecto, el demandado ensu contestación a la queja, expresóque en relación a la blefaroplastía,la resequedad producida se eliminó;es decir, reconoció que la pacientepresentaba la citada patología; sinembargo, no demostró haberla estudiado,ni tratado debidamente,concretándose a referir que la pacientepresentaba oclusión total delojo por lo que era imposible quepresentara dichas secuelas. Sin embargo,no aportó elemento probatorioque sustentara su aseveración,quedando demostrado que incurrióen mala práctica, por negligencia,al incumplir sus obligaciones de mediosde diagnóstico y tratamiento.Según refiere la literatura especializada,el lagrimeo persistentedespués de blefaroplastía, debeconducir a una exploración completade la epífora que incluya indagarlagoftalmos, ectropión delpunto lagrimal, canalículo afectadou obstrucción del desagüe, lo cualno ocurrió en el presente caso, entérminos de lo probado en las notasmédicas del demandado.Por cuanto hace a la abdominoplastía,el demandado manifestóque el resultado es más que evidentementesatisfactorio comparadocon las fotografías preoperatoriasy que es falso lo referido porla paciente, pues lo cierto es queambas cirugías fueron satisfactorias.Empero, tales afirmaciones nofueron demostradas.Se debe precisar, que si bien escierto que el demandado exhibióen juicio fotografías preoperatoriasde la paciente, también es ciertoque no aportó las postoperatorias,ni prueba alguna que acreditara losresultados satisfactorios aducidos.De manera contraria, la pacienteaportó fotografías postoperatorias,las cuales mostraron la totalidaddel abdomen anterior condeformidades; abdomen inferiorcon cicatriz de abdominoplastíadeformada; tejidos blandos (piel ygrasa) redundantes, manteniéndoseimagen globosa abdominal.Por consiguiente, el demandadono demostró que su actuaciónse ajustara a lo establecido por lalex artis de la especialidad.Cabe destacar, que el expedientede la atención brindada a la paciente,demuestra incumplimientoa lo establecido por Norma OficialMexicana NOM-168-SSA1-1998 delExpediente Clínico, siendo necesariomencionar, que en términosde lo previsto en el artículo 51 dela Ley General de Salud, los usuariostienen derecho a obtener prestacionesde salud oportunas y decalidad idónea y a recibir atenciónprofesional y éticamente responsable,así como trato respetuoso ydigno de los profesionales, técnicosy auxiliares.En ese sentido, uno de los mínimosde calidad y de atención profesionaly éticamente responsable,es que todo paciente debe tenerun expediente clínico y en él debenregistrarse, en términos de la lex artis,los actos médicos realizados, lasnotas de evolución del paciente, ensu caso, las notas deliberativas delpersonal médico; las notas de enfermería,los resultados obtenidosmediante los servicios auxiliares dediagnóstico y, en general, la informaciónclínica inherente al caso yagregarse así mismo, el conjuntode documentos inherentes a la relaciónjurídica médico paciente y,entre ellos, los relativos al consentimientobajo información.La no conservación del expedienteclínico o la falta de entregaen juicio, produce efectos deincumplimiento, contraviene lasdisposiciones de orden público, asícomo los derechos esenciales delpaciente en la atención médica.Más aún, atendiendo a lo establecidopor el Código de ProcedimientosCiviles para el Distrito Federal,ha de tenerse por cierta la queja,cuando el demandado no exhibapruebas en descargo.Apreciaciones Finales•• El demandado no demostró habercumplido con los mínimosde calidad que le eran exigibles,ni haber cumplido esencialmentecon los medios de diagnósticoy tratamiento en la paciente,incurriendo en mala práctica,por negligencia.•• Los pacientes acuden al CirujanoPlástico en busca una mejorasustancial de su apariencia personal,que le permita reforzar suautoestima y aceptación social.Merced a ello, el facultativo nosólo está obligado a ofrecer unservicio de calidad que sea satisfactoriopara el paciente, sinotambién, por la naturaleza de suespecialidad, debe emplear losmedios ordinarios a su alcancea fin de brindar la atención entérminos de la lex artis.•• A tal efecto, no es aceptable quela apariencia del paciente desmejoredebido a cicatrices, prominencias,retracciones, así como aotros eventos que se relacionancon una inapropiada técnicaquirúrgica que pueda ocasionarafectaciones estéticas.Referencias1. Mathes SJ. Aesthetic periorbitalsurgery. En: Mathes SJ, Hentz VR,editors. Plastic Surgery. 2a ed.Philadelphia: Saunders/Elsevier;2006. p. 77-126.Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-670447

R E V I S T A2. Vasconez LO, De La Torre JI.Abdominoplasty. En: Mathes SJ,Hentz VR, editors. Plastic Surgery.2a ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier;2006: 87–191.3. McCarthy JG. Plastic Surgery. Thetrunk and lower extremity. Philadelphia:Saunders; 1990: 3675-4245.4. Nesi-Frank A. Complicaciones dela blefaroplastia, prevención y tratamiento.Cirugía Estética de Párpadosy Cejas. 74 Congreso de laSociedad Española de Oftalmología;1998; Alicante, España.5. Trussler AP, Rohrich RJ. Blepharoplasty.Plast Reconstr Surg.2008;121(1):1-10.6. Kauak-Kauak L. Abdominoplastia.Rev Med Clin Condes. 2004;15(1): 32-7.7. Novo-Torres A, Salvador-Sanz JF,Lorda Barraguer E, Laredo OrtizC. Corrección de ptosis palpebralpor la incisión de blefaroplastia.Cir Plas Iberolatinoam. 2006;32(3): 179-84.48Revista CONAMED, vol.17, núm. 1, enero-marzo, 2012ISSN 1405-6704

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