Presentación

El dolor es una experiencia emocional(subjetiva) y sensorial (objetiva)desagradable asociada a una lesióntisular o expresada como si éstaexistiera, siendo el síntoma másfrecuente por el que consultan lospacientes.

CARACTERISTICAS• Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal...• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ...• Duración: agudo o crónico.• Periodicidad: relación con ingesta, etc.• Frecuencia: continuo, intermitente.• Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.• Irradiación• Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre,temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.• Factores agravantes y/o atenuantes• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

CLASIFICACIONSegún la fisiología del dolor:• Dolor fisiológico: Es el producido por una estimulación breve delos nociceptores, que provoca una activación de las víasnociceptivas, manifestada por una sensación dolorosa de pocosminutos de duración, con poca lesión tisular ( pinchazo).• Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de laaplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganossomáticos o viscerales. También se denomina Dolor sensorial.•Dolor neuropático: El estímulo nociceptivo ha provocado unalesión nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta anteestímulos mínimos o sin ellos y presenta unas característicaspropias.

FISIOLOGIA DEL DOLORLa fisiopatología del dolor tiene cuatro componentes:• NOCICEPCION: Es la única etapa común en todaslas personas porque se trata de una etapa bioquímica.A su vez se divide en tres:Transmisión de estímulos periféricosTransmisión a través de vías centralesModulación del dolor a nivel del SNC• PERCEPCION• SUFRIMIENTO• COMPORTAMIENTO DEL DOLOR

BIOQUIMICA DE NOCICEPCIONLESION O TRAUMATISMO ACTIVACION NOCICEPTORLiberación de K ProstaglandinasSíntesis de bradiquinina Sustancia PHistamina y SerotoninaHistamina y Sustancia P aumentan la permeabilidadvascular.Histamina y Serotonina aumentan la liberación deSustancia P lo que contribuye a perpetuar el estimulodoloroso y provoca la HIPERALGESIA por activación deotros nociceptores.

FISIOLOGIA DEL DOLORLa fisiopatología del dolor tiene cuatro componentes:• NOCICEPCION: Es la única etapa común en todaslas personas porque se trata de una etapa bioquímica.A su vez se divide en tres:Transmisión de estímulos periféricosTransmisión a través de vías centralesModulación del dolor a nivel del SNC• PERCEPCION• SUFRIMIENTO• COMPORTAMIENTO DEL DOLOR

NOCICEPCION1. Transmisión de estímulos periféricosNOCICEPTOR: receptor celular, estructura u órganosensorial responsable de la percepción del dolor ocualquier otra sensación desagradable.Los nociceptores se encuentran en: PIEL, VISCERAS,VASOS, MUSCULOS, FASCIAS, TEJ. CONECTIVO,PERIOSTIO Y MENINGES.

NOCICEPCIONLas fibras aferentes primarias pueden dividirse en:• Fibras A-beta: Presentes en los nervios que inervan la piel.Son las de mayor diámetro (alta velocidad de conducción).Habitualmente su estímulo no transmite dolor, sinosensaciones mecánicas.• Fibras A-delta: De pequeño diámetro (1 a 6 micras) ymielinizadas. Realizan la transmisión del dolor rápido y decorta duración (1er dolor). Su estimulación desencadena unareacción de retirada, flexora, rápida. El dolor se percibe concarácter punzante.• Fibras C: De pequeño diámetro (0,2 a 1 micra) yamielínicas. Realizan la transmisión del dolor lento ypermanente (2º dolor). El dolor se percibe con carácterurente o de quemazón.

NOCICEPCION2. Transmisión a través de las vías centralesdel dolorLos axones de las neuronas aferentes primarias llegana la médula espinal por la raíz dorsal, terminando en elasta posterior de la sustancia gris, donde establecencontacto mediante sinapsis con neuronas medularesque llevarán los impulsos hasta los centros cerebralessuperiores.Cada axón contacta con varias neuronas medulares ycada neurona medular recibe impulsos de variosaxones tanto sensitivos como viscerales.

NOCICEPCIONLos axones de las neuronasmedulares se dirigen a la sustanciablanca anterolateral del ladocontrario de la médula, formando elhaz espinotalámico contralateral.Los axones del haz espinotalámicoconectan con neuronas situadas enlos núcleos talámicos que seproyectan hacia la corteza somatosensorial,que es donde se procesala información sobre carácter,intensidad y localización del dolor.

NOCICEPCION3. Modulación del dolor a nivel del SNC• Circuito que se inicia en elhipotálamo, el mesencéfalo y el bulboraquídeo, y que mediante fibras actúaa nivel del asta posterior, ejerciendoun bloqueo por inhibición. En estamodulación intervienen también losreceptores opiáceos, produciendoanalgesia cuando se activan.• Otro mecanismo endógeno demodulación del dolor está mediado poraminas biógenas (noradrenalina yserotonina).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCASOMujer de 75 años que consulta por presentar enlos 3 últimos meses dolores múltiples. Son másintensos a nivel de la espalda, región dorsalbaja y lumbar, especialmente a raiz de hacer unesfuerzo (levantar un peso del suelo), perotambién los presenta en hombros, muslos ypiernas. El dolor se exacerba con lamovilización y mejora en reposo, aunque sinllegar a desaparecer. Duerme mal, pues ladespierta por la noche al darse vuelta en lacama. previamente se encontraba bien.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCASOAnamnesis por aparatos: : poco apetito. Cree haberperdido algo de peso, aunque no lo ha cuantificado.Estreñimiento. Nerviosa. No fiebre, ni otros síntomas.Antecedentes familiares: : madre fallecida por ACVA;previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin interés.Antecedentes personales: : Ama de casa, no hábitostóxicos. Menopausia a los 50 años. Intervenida porapendicitis (a los 25 años aproximadamente), porcolelitiasis a los 65 años y por síndrome del túnelcarpiano dcho a los 73. Síndrome depresivo hace 5años. Dudosa alergia a penicilina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALExploración:CASOTA 150/90 FC 80Afebril, eupneica en reposo. Normosómica, , bien nutrida ehidratada, ligera palidez de mucosas.CyC: : arterias temporales normales, boca con protesis dentariaparcial. No adenopatías, bocio, ingurgitación yugular o soploscarotídeos.Torax: : mamas normalesAuscultación pulmonar normal.Auscultación cardiaca: soplo sistolico eyectivo2/6, de máximaintensidad en foco aórtico, irradiado a cuello, con 2R normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALAbdomen normal.Locomotor: pulsos periféricos presentes, no edemas, varices enpiernas.Nódulos de Heberden, , no artritis.Dolor difuso a la perfusión en apófisis espinosas e intenso a la lmovilización de tronco; no dolor ala presión en otras zonas, ni a lamovilización de articulaciones periféricas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCASODatos complementarios:Hemograma: Hb 10, VCM 85; leucocitos yplaquetas normales. VSG 105 mm/hBioquímica: glucosa, LDH, transaminasas yfosfatasa alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl,creatinina 1,8 mg/dl, urea 110 mg/dl, albúmina3,8 g/dl, proteínas totales 8,5 g/dl.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS1. Oseas1.1 osteopatias metabolicas:- osteomalacia- enfermedad de Paget- hiperparatiroidismo1.2 osteopatias tumorales- metastasis oseas- mieloma

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS2. Articulares2.1 poliartritis:- infecciones- postinfecciosas- fiebre reumatica-S. S.Reiter- espondiloartropatias seronegativas- E. anquilosante- Artritis psoriasica- EII

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS- enfermedades difusas del tejido conjuntivo- artritis reumatoide- lupus eritematoso sistemico- vasculitis- esclerodermia- s. de Sjogren- artritis por microcristales2.2 artrosis2.3 bursitis y tendinitis multiples

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS3. Musculares y de partes blandas3.1 miopatias inflamatorias y metabolicas3.2 hipotiroidismo3.3 depresión3.4 fibromialgia ??4. Neuropáticas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. ¿Dolor articular?Es el que afecta a la propia articulación y al tejido periarticular,aumentando con la movilización y con la deambulación en laszonas que soportan carga.2. ¿Dolor muscular?Suele ser profundo, mal localizado, y empeora con el ejercicio.ercicio.3. ¿Dolor oseo?Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con celreposo.-nuestra paciente tiene un dolor localizado que empeora con elmovimiento. Es un DOLOR OSEO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. ¿ osteopatia metabolica?1.1 Osteomalacia:Dolor sordo, en la columna lumbar yparte alta de las piernas exacerbandoseen bipedestación.Elevación de la fosfatasa alcalina,hipocalcemia e hipofosfatemia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. ¿ osteopatia metabolica?1.2 Enfermedad de PagetFosfatasa alcalina elevada1.3 HiperparatiroidismoHipercalcemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL2. ¿osteopatias¿tumorales?2.1 Metastasis oseasDolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta evolución. No Nguarda relación con la actividad física y empeora por la noche,llegando a despertar al enfermoLas causas más frecuentes son de prostata en el hombre y demama en la mujer, y en segundo lugar de pulmon. . La exploraciondice que las mamas son normales, por lo que resulta pocoprobable que tenga un cancer de mama con multiples metastasis.2.2 Mieloma multipleDolor sordo que empeora por la noche y puede aumentar con elmovimiento.La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e insuficienciarenal nos hace sospecharlo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMieloma multiple:1. Aspirado de MO: infiltración de celulasplasmaticas > 10%2. Proteinograma: : 85% banda homogeneaevidente3. Radiografía osea

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL MIELOMAMULTIPLECorticoides +/- Quimioterapia– Talidomida– Lenalidomida– BortezomidRadioterapiaTrasplante de médula ósea (alogénico(alogénico)Tratamiento de las complicaciones

QUIMIOTERAPIAPreferible ciclofosfamida si IR otrombocitopeniaTratamiento de mantenimiento:- IFNa

RADIOTERAPIAHay dos formas de radioterapia:– La radiación de haz externo– La radiación de haz interno o braquiterapiaÚtil en:-Tratamiento de fracturas patológicas-Lesiones líticas de h. Largos o vértebras-Tumoracionesextraesqueléticas

Las siguientes son algunas de las sustancias radiactivascomúnmente utilizadas:- Cesio (137Cs)- Cobalto (60Co)- Yodo (131I)- Fósforo (32P)- Oro (198Au)- Iridio (192Ir)- Itrio (90Y)- Paladio (103)

TRANSPLANTE DE MÉDULAÓSEAAlogénico (

COMPLICACIONESInsuficiencia renalAumento de la susceptibilidad ainfecciones (especialmente a laNEUMONÍA)Parálisis derivada del tumor o de lacompresión de la médula espinal

COMPLICACIONESS. Hiperviscosidad: plasmaféresisAmiloidosisFracturas de huesos

TRATAMIENTOCOMPLEMENTARIOHipercalcemia: bisfosfonatos e hidratación.Disminución en la producción de célulassanguíneas.Anemia: eritropoyetina.Infecciones: antibióticos e inmunoglobulina.Disfunción renal:– ingerir suficientes líquidos.– abstenerse del uso excesivo de medicamentos comolos antiinflamatorios no esteroideos.– profilaxis nefropatía urática con Alopurinol

PRONÓSTICOEdad del pacienteEtapa de la enfermedadMicroglobulina beta-2 2 séricaInsuficiencia renalAlbúmina sérica hipoalbuminemiaProteina C reactivaAlteraciones cromosómicasAlteraciones cromosómicasAnemiaAusencia de respuesta al tratamiento

ESQUEMA GENERALDEL TRATAMIENTODEL DOLOR

La evaluación inicial del dolor debeincluir:Historia detallada, incluyendo evaluaciónde la intensidad del dolor y suscaracterísticas.Examen físico, enfatizando en laevaluación neurológica.Evaluación psicosocial.Un estudio diagnóstico apropiado paradeterminar la causa del dolor.

“ABCDE”Averiguar regularmente respecto al dolor ymedirlo sistemáticamente.Basarse siempre en los informes del pacientey su familia acerca del dolor y lo que lo alivia.Capacitar a los pacientes y familiares, demanera que estén en condiciones de controlarlas situaciones de la mejor manera posible.Distribuir (asignar) las intervenciones demanera oportuna, lógica y coordinada.Escoger la opción más apropiada para elpaciente, su familia y su entorno.

Tres herramientas comunes paraautoevaluación del dolor por elpaciente son:Escala Simple Descriptiva de laIntensidad del Dolor.

Escala Numérica de laIntensidad del Dolor (0 – 10)

Escala Visual Analógica (EVA).

EVALUACION CONTINUAEl dolor debe ser evaluado y documentadoA intervalos regulares después de iniciar el plande tratamiento.Con cada nuevo informe de dolor.A intervalos apropiados después de cadaintervención farmacológica o no farmacológica,ejemplo 15 a 30 minutos luego de terapiaparenteral y una hora después de laadministración oral.

AINESComplicaciones gastrointestinales (Úlceragástrica y sangrado )Complicaciones renales(IR)– Reducción de la función renal.– Retención de agua, sodio y potasio.– Toxicidad renal crónica: nefropatía analgésica.HepatotoxicidadReacciones de hipersensibilidadReacciones hematológicasActividad uterina y fetal

Compuesto activoAceclofenacoAcido acetilsalicílico (lisina)DiclofenacoKetoprofenoKetorolacoMeloxicamMetamizolParacetamolParecoxibPiroxicamPreparado farmacéutico y dosis por unidadAirtal, Falcol, Gerbin: : 150 mgInyesprin: : 1,8 gDiclofenac Dolotren, VoltarenOrudis: : 100 gAlgikey, Droal, Tonum, Toradol: : 10 y 30 mgNovalis: : 15 mgAlgi-MaboMabo: : 2 g; Lasain: : 2 g; Optalgin:1 y 2,5 g;Neo-melubrinamelubrina:2,5 g; Nolotil: : 2 gPerfalgán: : 10 mg/mlDynastat: : 40 mgDekamega: : 40 mg; Feldene: : 20 mg

OPIOIDES¿Qué opioide se debe utilizar?– dolor agudo– dolor postoperatorio– manipulación breve– dolor crónico

RECOMENDACIONESCobertura de 24 horas.Dosis de rescate o de socorro.Dosificar según necesidad.

COADYUVANTESGrupo farmacológicoAntidepresivosAnticonvulsionantesAnestésicos localesNeurolépticosAnsiolíticosCorticosteroidesFármacosAmitriptilina, Clomipramina, Maprotilina, ParoxetinaCarbamazepina, Valproato sódicoClonazepam, Gabapentina, TopiramatoLidocaína (i.v.), Mexiletina (oral)Pimozida, LevomepromazinaDiazepam, LorazepamDexametasona, Prednisona, MetilprednisolonaSimpaticolíticosTópicosAgentes variosPrazosín, FenoxibenzaminaCapsaicina, , Anestésicos localesClonidina, Baclofén, , Cafeína

Al recomendar intervenciones psico-sociales, el equipo de cuidado clínico debeconsiderar:La intensidad del dolor.Pronóstico de duración del dolor.Lucidez mental del paciente.La experiencia previa del paciente con éstas técnicas.Capacidad física del paciente.El deseo del paciente de utilizar técnicas pasivas oactivas.

“La ausencia de dolor debería de servista como un derecho de lospacientesy el acceso a la terapia analgésica,comouna medida del respeto a estederecho".OMS 1990

MUCHAS GRACIAS