Neu-20 Enfermedades Pulmonares Difusas_v0-0.pdf - osecac

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. Gabriela Tabaj – Dr. Mario GuzmánAño 2010 ‐ Revisión: 0Página 1 de 34IntroducciónLas enfermedades pulmonares difusas (EPD) constituyen un grupo de afecciones conmanifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares, en las que las principalesalteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo-intersticiales.El intersticio incluye el espacio entre la membrana basal epitelial y endotelial y es el sitioprimario de injuria en las NII (neumonías intersticiales idiopáticas). Sin embargo, estostrastornos afectan además el espacio aéreo, la vía aérea periférica y los vasossanguíneos que revisten ese epitelio y endotelio.Lobulillo pulmonar secundario: En el centro de cada lobulillo hay una arteria y un bronquiolo. La venapulmonar transcurre en los septos interlobulillares. Los linfáticos se encuentran en los septosinterlobulillares y en el intersticio central que rodea las los paquetes broncovasculares.PrevalenciaComprende el 15% de la práctica de un neumonólogo en Estados Unidos; 40% a 45%corresponden a fibrosis pulmonar idiopática (FPI).Copia N° :NombreFirmaFechaRepresentante de la Dirección:Fecha:RevisóAprobóDr. Leonardo GilardiDra. Inés Morend18/06 28/06

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 2 de 34ClasificaciónSe conocen más de 150 causas diferentes, aunque sólo en el 35% de ellas es posibleidentificar el agente causal.NeumoníasIntersticialesIdiopáticas (NII)EPD de causaconocidaEPD asociadasa síndromesFPI (Fibrosis Pulmonar Idiopática), NINE (Neumonía Intersticial noespecifica), NOC (Neumonía Organizativa Criptogénica)NID (Neumonía Intersticial Descamativa), NIL (Neumonía Intersticiallinfocítica), NIA (Neumonía Intersticial Aguda), BR-EPD (BronquiolitisRespiratoria asociada a EPD).TBC, pneumocistosis (P. jirovecii),CMV, virus, influenza, micoplasmas,Infeccioneshongos (aspergilosis invasiva)AmiodaronaBleomicina IECANitrofurantoina MetorexateDrogasBeta bloqueantes CocaínaOxigenoDFHwww.pneumotox.orgRadioterapia (neumonitis actínica)Artritis reumatoidea, esclerodermia,síndrome de Sjögren,Enfermedades del tejidopolimiositis/dermatomiositis, lupusconectivoeritematoso sistémico, enfermedadmixta del tejido conectivoOrgánicas NHSInhalación de partículasInorgánicas NeumoconiosisSíndrome de Churg-Strauss,Vasculitisgranulomatosis de Wegener,poliangitis microscópicaCarcinomatosis linfáticaNeoplasiasMetástasisEnfermedades inflamatoriasintestinalesNeumonías EosinofílicasNeumonía LipoideaColitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,enfermedad de WhippleNEANEC

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 3 de 34específicos,peroidiopáticosHistiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis,linfangioleiomiomatosis, amiloidosis, proteinosis alveolar,microlitiasis alveolarMétodos DiagnósticosEl paciente con sospecha de enfermedad difusa del parénquima pulmonar representa undesafío diagnóstico formidable para los neumonólogos. Se han hecho avancestecnológicos remarcables que han mejorado la certeza diagnóstica y el entendimiento delas EPD. El gold standard para el diagnóstico es el abordaje multidisciplinario.AnamnesisCon una correcta anamnesis se puede orientar el diagnóstico en un tercio de las EPD.Edad y sexoEntre los 20 y los 30 años son mas frecuentes la sarcoidosis, la histiocitosis de células deLangerhams, las EPD asociadas con enfermedades del tejido conectivo y la LAM. La FPIsuele diagnosticarse en enfermos mayores de 50 años. Las enfermedades del tejidoconectivo son de por sí más frecuentes en las mujeres. La LAM es exclusiva de mujeresen edad fértil (aunque también puede darse en mujeres posmenopáusicas con reemplazohormonal y se reportaron 3 casos en varones).Antecedentes familiaresEl 0.5% a 2% de los casos de FPI son familiares. Otras afecciones hereditarias son lamicrolitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y la sarcoidosis.Exposición al tabacoLas EPD asociadas con el tabaco son la BR-EPD, la NID, la histiocitosis de células deLangerhams y la FPI. Por el contrario, la sarcoidosis y las NHS raramente se ven enfumadores.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 4 de 34Historia ocupacionalLa exposición a agentes orgánicos se relaciona con la NHS (pulmón del granjero, delcriador de palomas, etc.) y a polvos inorgánicos se relaciona con las neumoconiosis(asbestosis, silicosis, beriliosis, talcosis, etc.). Es fundamental, además de la historialaboral, interrogar sobre hobbies, actividades recreacionales, cría de animales,características de la vivienda, etc.Utilización de fármacosLos fármacos son causa frecuente de EPD y deben interrogarse todos los fármacos quetoma o ha tomado el paciente, dosis y duración de tratamiento.RadioterapiaEl antecedente de radiación torácica puede ser causa de EPD.Enfermedades sistémicasSe debe indagar sobre la presencia de procesos sistémicos relacionados con EPD comoenfermedades del tejido conectivo, sarcoidoisis, etc.Manifestaciones ClínicasLos síntomas mas frecuentes son disnea de esfuerzo progresiva y tos seca. La hemoptisises rara, puede asociarse con LAM o con un síndrome de hemorragia alveolar. Lospacientes con neumoconiosis del minero de carbón pueden presentar melanoptisis. Elneumotórax puede ser la forma de presentación de una LAM o histiocitosis, pero tambiénpuede asociarse con FPI. Los datos más relevantes del examen físico son los estertorescrepitantes secos, de tipo velcro, y los dedos en palillo de tambor con uñas en vidrio dereloj (acropaquia). No todas las EPD cursan con estos signos. La NHS y la eosinofiliapulmonar pueden cursar con sibilancias.A medida que la patología progresa, puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasionasignos de cor pulmonale crónico (edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular). Esesencial la búsqueda de signos y síntomas extrapulmonares que pueden estar presentesen diversas enfermedades asociadas a las EPD:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 5 de 34Afectación Sistémica en las EPDAfectación cutánea• Eritema nodoso: sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo• Neurofibromas y manchas café con leche: neurofibromatosis• Nódulos subcutáneos: artritis reumatoidea, sarcoidosis, neurofibromatosis• Exantema en heliotropo: dermatomiositis• Albinismo: síndrome de Hermansky-PudlakAfectación ocular• Escleritis: LES, esclerodermia, sarcoidosis, Wegener, Churg-Strauss• Queratoconjuntivitis seca: síndrome de Sjögren• Uveítis: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, Churg- Strauss• Aumento de la glándula lacrimal: sarcoidosisAfectación músculo-esquelética• Miositis: enfermedades del tejido conectivo• Artritis: sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo• Afectación ósea: histiocitosis, sarcoidosisAfectación neurológica• sarcoidosis, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedades del tejido conectivoAfectación renal• Angiolipomas: LAM• Síndrome nefrótico: amiloidosis, LES• Glomerulonefritis: ETC, vasculitisAfectación cardíaca• Miocardio: sarcoidosis• Pericardio: enfermedades del tejido conectivo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 6 de 34Afectación digestiva• Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis, histiocitosis, enfermedades del tejido conectivo,amiloidosis, NIL, hemosiderosis pulmonar idiopática• Diarrea crónica: enfermedad inflamatoria intestinal• Disfagia: esclerodermia, polimiositis-dermatomiositisDiabetes Insípida• Sarcoidosis, histiocitosisLaboratorioEosinofiliaHipercalcemia, hipercalciuriaAumento de aldolasa y CPKAutoanticuerposNeumonía eosinofilica crónicaSarcoidosisPolimiositisEnfermedades del tejido conectivoEstudios de Función PulmonarEl estudio de la función ventilatoria y del intercambio gaseoso es esencial en la evaluaciónde los pacientes con EPD. Clásicamente se describe un defecto ventilatorio restrictivo enestos enfermos, pero se debe tener en cuenta que muchas EPD cursan con obstrucciónpor su afectación bronquiolocéntrica (sarcoidosis, NHS, LAM, histiocitosis de células deLangerhams). También se debe tener en cuenta para la interpretación de los estudios defunción pulmonar que muchos pacientes son además tabaquistas.Con respecto al mecanismo de hipoxemia en las EPD, inicialmente se sospechaba unaalteración en la difusión debido al engrosamiento del intersticio alveolar (bloqueo alveolocapilar).Posteriormente, se identificó como mecanismo principal el desbalanceventilación-perfusión y la alteración en la difusión cobra importancia únicamente duranteel ejercicio.Todos los pacientes deberían ser evaluados mediante• Espirometría, volúmenes pulmonares, DLCO y test de marcha de los 6 minutos en elmomento de la presentación• Tomografía computada de tórax de alta resolución (TAC-AR)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 7 de 34• Laboratorio, hemograma, orina, urea, electrolitos, creatinina, función hepática• En casos de sospecha de enfermedad del tejido conectivo, solicitar ademáslaboratorio inmunológico• Ecocardiograma con estimación de presión sistólica en la arteria pulmonar• Lavado broncoalveolar (BAL): considerar sólo en aquellos pacientes con sospecha deinfección, cáncer, sarcoidosis, eosinofilias pulmonares• Biopsia transbronquial (BTB): considerar en aquellos pacientes con compromisoperibroncovascular como sarcoidosis, proteinosis alveolar. Se deben tomar de 4 a 6muestras. No está indicada con propósitos diagnósticos si se sospecha FPI-NIU.Biopsia PulmonarLos expertos en la materia sólo pueden realizar un diagnostico de certeza de FPI sinbiopsia en el 50% de los casos. La biopsia pulmonar por toracotomía demostró un altorédito diagnóstico (92%) con baja morbimortalidad. La videotoracoscopia (VATS) presentaun rédito diagnóstico equivalente con igual morbimortalidad que la toracotomía mínima.De estar indicada, se realiza antes de iniciar el tratamiento.Se deben tomar por lo menos 2 piezas de 2 lóbulos diferentes (3 a 5 cm de largo). Seprefiere la biopsia quirúrgica por VATS y siempre debe guiarse el sitio de la toma de lamuestra con la TAC-AR. Además de una muestra del área que impresiona patológica, setomará un material de zonas de apariencia normal adyacentes.Consideraciones Generales de TratamientoLos pacientes con EPD que son fumadores deben ser aconsejados para cesacióntabáquica, deben disponer de un programa de rehabilitación y recibirán inmunizaciónantiinfluenza estacional anual y antineumocócica cada 5 años.Transplante PulmonarDebido a que en la FPI no existe a la fecha tratamiento alguno que pueda alterar el cursode la enfermedad, el transplante pulmonar podría ofrecer una mejoría en la supervivencia.Los pacientes con FPI deben ser referidos tempranamente a centros de transplantepulmonar para su evaluación.Las indicaciones para incluir en lista a un paciente con EPD son:• FVC < 60%

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 8 de 34• DLCO < 50%• Hipoxemia• Hipercapnia• Deterioro rápido• Disnea graveContraindicaciones para transplante pulmonar en EPDAbsolutas• Peso corporal > 70% ó < 130% delideal• Postración• Clearance de creatinina < 50 ml/min• Infección por VIH• Cáncer activo• HBsAg positivo• HCV positivo con enfermedadhepática con biopsia• Enfermedad no pulmonar progresiva• Infección activa con gérmenesresistentes• Adicción a tabaco, drogas o alcohol• Psicosis no controladaRelativas• Mayor de 65 años de edad• ARM• Cifoescoliosis severa• Osteoporosis• DBT mal controlada• Tratamiento con más de 20 mgdiarios de prednisona• Colonización con hongos omicobacterias atípicas• Desorden psicoafectivo grave• Mala adherenciaSe ha reportado recurrencia postransplante en LAM, sarcoidosis, histiocitosis de celulasde Langerhans, hemosiderosis pulmonar idiopática, proteinosis alveolar, talcosis y NID.Consideraciones EspecialesTratamiento de la SarcoidosisLa sarcoidosis es una enfermedad SISTÉMICA de etiología desconocida, caracterizadapor inflamación granulomatosa con afectación multiorgánica, principalmente en pulmón,ojos y piel. El diagnóstico se establece sobre la base de un cuadro clínico y hallazgosimagenológicos compatibles, apoyado por la confirmación histológica en uno o masórganos, de la presencia de granulomas de células epitelioides, no caseificantes, enausencia de microorganismos y partículas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 9 de 34El diagnóstico de sarcoidosis es clínico (sin biopsia) sólo en el caso de constatarsíndrome de Löfgren (artritis, eritema nodoso, adenomegalias hiliares bilaterales, ocurreen 9% a 34% de los pacientes). En el resto de los casos se debe siempre tratar deobtener una muestra histológica del órgano comprometido más accesible (piel, ganglios,glándula lacrimal, BTB [con compromiso pulmonar, rédito de 85% si se toman muestrasmúltiples]).La remisión espontánea ocurre en el 55% a 90% de los pacientes con estadio Iradiológico, 40% a 70% de los enfermos con estadio II, y en el 10% a 20% de losindividuos con estadio III. En la mayoría de los casos, la remisión ocurre dentro de losprimeros 6 meses, pero la historia de la enfermedad es variable e impredecible.Como regla general, se indica el tratamiento con esteroides sistémicos cuando hayamenaza de disfunción de algún órgano. Se sugiere iniciar con 0,5 mg/kg/día ó 20 a 40mg/día y evaluar la respuesta luego de 1 a 3 meses. Si hay mejoría se mantiene eltratamiento pero a dosis de 5 a 15 mg/día hasta cumplir por lo menos 12 meses. Si no seobserva respuesta luego de los primeros 3 meses, se debe sospechar la presencia deenfermedad fibrosante irreversible, falta de adherencia a la terapia o dosis insuficiente deesteroides. Se deben administrar bisfosfonatos para minimizar la osteoporosis asociadacon el uso de esteroides. (Thorax 2008; 63 (Suppl V): v1-v58)No se deben administrar esteroides en los siguientes casos (Thorax 2008; 63 (Suppl V):v1-v58)• Estadio radiológico I asintomático• Estadio radiológico II asintomático con función pulmonar normal o levementealterada estable (evaluada cada 3 a 6 meses)• Estadio radiológico III asintomático con función pulmonar normal o levementealterada estable (evaluada cada 3 a 6 meses)Criterios de inicio de tratamiento con esteroides sistémicos (NEJM 2007; 357: 2153-65)• Disnea + FVC < 70% (estadio II y III)• Progresión clínica, radiológica o funcional• Uveítis posterior• Neuritis óptica• Compromiso cutáneo (lupus pernio, nódulos cutáneos)• Parálisis de los pares craneanos• Compromiso del SNC• Miocarditis

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 10 de 34• Artritis granulomatosa• Miositis• Hipercalcemia• HipercalciuriaLAM - LinfangioleiomiomatosisLa LAM es una rara enfermedad sistémica que se observa en mujeres de edad fértilcaracterizada por degeneración quística del pulmón, angiomiolipomas renales y lesioneslinfáticas. La prevalencia es de 3-5 cada 1.000.000 de mujeres. Puede ocurrir en formaaislada o en asociación con el complejo esclerosis tuberosa (en un tercio de los casos).Es una enfermedad progresiva, con una supervivencia media de 8 a 10 años a partir deldiagnóstico. No existe tratamiento específico. Se deben suspender los fármacos quecontienen estrógenos. No han demostrado beneficios los tratamientos con progesterona,tamoxifeno, ni la ooforectomía. El transplante pulmonar ofrece la única esperanzaterapéutica, aunque se han reportado recurrencias de la enfermedad.Neumonitis por HSLa NHS (antes denominada alveolitis alérgica extrínseca) es un complejo síndromeclínico-patológico causado por la exposición repetida a un agente sensibilizante. La causamas frecuente es la inhalación de partículas orgánicas (diversos antígenos ambientales)pero también puede ocurrir como consecuencia de inhalación de productos químicos yocasionalmente por ingesta de drogas.Tradicionalmente se la clasifica en aguda, subaguda y crónica. La forma aguda sepresenta dentro de las 4 a 8 h de la exposición con fiebre, malestar general, tos y disnea.Los síntomas remiten en 24 a 48 h en ausencia de exposición ulterior. Las formassubaguda y crónica usualmente ocurren en exposiciones continuas. Presentan tos ydisnea de inicio insidioso, puede asociarse también con perdida de peso.Las formas crónicas son muchas veces, indistinguibles de otras enfermedadesintersticiales progresivas con patrones tomográficos y/o patológicos de NIU o NINE. Seencuentra subdiagnosticada, especialmente en la forma crónica. El diagnostico de NHSrequiere de un alto índice se sospecha clínica.Se han descripto numerosos agentes asociados como por ejemplo• Alergenos relacionados con las aves (cuidadores de aves)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 11 de 34• Polvos relacionados con la agricultura (pulmón del granjero)• Bioaerosoles• Quesos• Aserrín• Cartón• Detergentes• Microorganismos (hongos, bacterias, micobacterias atípicas [Mycobacterium aviumcomplex], hot tub lung)• Especies químicas activasLa clave del tratamiento es evitar la exposición con el agente causal. A menudo existe unarespuesta beneficiosa con los esteroides: en un estudio doble ciego controlado yaleatorizado se evaluó el uso de esteroides en enfermedad del granjero aguda y seconcluyó que el uso de prednisolona estaba asociado con una mejoría mas rápida en lafunción pulmonar, pero no demostró cambios en la supervivencia a largo plazo (Am RevRespir Dis 1992; 145: 3-5).La enfermedad del granjero no tiene curso benigno, aproximadamente el 50% de loscasos desarrolla compromiso funcional pulmonar crónico (comúnmente con defectosobstructivos). La enfermedad del criador de pájaros puede cursar con un peor pronósticoen comparación con otras exposiciones.EPD Asociadas con Enfermedades del Tejido ConectivoLa incidencia global es de 15%. Utilizando TCAR se estima en 19% para AR, 67% enenfermedad mixta, 85% en esclerosis sistémica y 23% a 38% para LES y PM/DM.Recomendación: todos los pacientes con enfermedad del tejido conectivo debenser evaluados para ILD.Artritis ReumatoideaAfecta a 1% a 2% de la población general; en el 50% de los casos cursan conmanifestaciones extraarticulares (piel, ojo, corazón, pulmón). Las complicacionespulmonares causan del 10% al 20% de las muertes relacionadas con AR. En 10 a 20% delos casos la afectación respiratoria precede al diagnóstico de AR.El patrón más frecuente es la NIU.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 12 de 34Al examen físico, la mayoría presenta rales velcro, pero cursan con menor frecuencia declubbing que en la FPI. La DLCO es la variable de función pulmonar más sensible para eldiagnóstico y evaluación de la progresión de la enfermedad. Un valor de DLCO < 54% esuna variable predictiva altamente específica de progresión de la enfermedad.Cuando hay compromiso intersticial, en la TAC-AR lo más frecuente es encontrar unpatrón de NIU. En menor frecuencia se ve NINE, NO, bronquiolitis (compromiso de la víaaérea hasta en un 40%).Uso de Metotrexato (MTX)El 0.5% a 12% de los pacientes con AR que utilizan MTX desarrollan neumonitis por MTX. Nose relaciona con la dosis acumulativa de MTX. Puede ocurrir aún luego de 4 meses de lasuspensión.TCAR: vidrio esmerilado en cualquier parte del pulmón que se asocia o no a micronódulos ylinfadenopatíaBAL: ↑ linfocítico ↑ CD4Siempre, se debe excluir la presencia de infecciones.Esclerosis SistémicaHasta el 40% de los pacientes con esclerosis sistémica pueden desarrollar compromisopulmonar en algún momento de su evolución. El 25% de los enfermos padecen EPD, yen un 13% cursan con restricción grave. El patrón más frecuente es el de NINE (le siguela NIU en orden de frecuencia).La EPD puede ocurrir tanto en la forma limitada como en la difusa. Raramente precede ala esclerodermia, excepto en el síndrome SSc sine scleroderma por exposición apartículas inhaladas (Eur Respir J 2009; 33: 882-896).El tratamiento se realiza con prednisona 10 mg diarios (evitar dosis mayores por el riesgode crisis renales) + agente inmunosupresor (ciclofosfamida).Síndrome de Sjögren

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 13 de 34Cursa con compromiso pulmonar en el 9% a 75% de los casos. Los patrones, en orden defrecuencia son: NINE, NO, NIU y NIL (CHEST 2006; 130: 1489-1495).También puede asociarse con linfoma y amiloidosis. En la TAC-AR se puede observartanto compromiso intersticial como de la vía aérea (es recomendable solicitar la TAC eninspiración y en espiración para descartar la presencia de atrapamiento aéreo). Enpatrones no NSIP se recomienda BIOPSIAR para descartar la presencia de linfoma(CHEST 2006; 130: 1489-1495, Eur Respir J 2009; 33: 882-896).Polimiositis-DermatomiositisEl compromiso pulmonar puede preceder las manifestaciones músculocutáneas por variosaños. Las manifestaciones pulmonares incluyen debilidad de los músculos respiratorios,neumonía aspirativa, EPD, insuficiencia ventilatoria, infecciones, toxicidad relacionada confármacos. La EPD ocurre en 23% a 61% de los pacientes y se asocia a complicacionesamenazantes de la vida (HTP, falla ventilatoria, cor pulmonale) (J Rheumatol 2008; 35:260)Neumonías Intersticiales IdiopáticasLas NII representan un grupo diverso y heterogéneo de patologías que implicanimportantes desafíos diagnósticos. Históricamente, presentaron una confusanomenclatura que ha dificultado su diagnóstico y categorización. La anamnesis y elexamen físico son frecuentemente incaracterísticos y por lo general los pacientes sepresentan a la consulta en fases avanzadas de la enfermedad, cuando los procedimientosdiagnósticos son considerados de alto riesgo.Sin embargo, el progreso en las técnicas de imágenes (TAC-AR) y en el entendimiento delos mecanismos patogénicos y la identificación de los diferentes hallazgos patológicos hacambiado significativamente el abordaje del diagnóstico. Esto ha impactado en el manejoya que cada una de las NII tiene tratamiento y pronóstico diferente.Necesidad de la biopsia quirúrgicaEl consenso de la ATS/ERS en 2002 clasificó las NII en 7 entidades clínico-patológicasdiferentes: (Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.)1. Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 14 de 342. Neumonía Intersticial no Especifica (NINE)3. Neumonía Organizativa Criptogénica (NOC)4. Neumonía Intersticial Aguda (NIA)5. Bronquiolitis Respiratoria asociada a EPD (BR/EPD)6. Neumonía Intersticial Descamativa (NID)7. Neumonía Intersticial Linfocítica (NIL)FPI NINE NOC NIA BR/EPID NID NILAP NIU NINE NO DAD BR NID NILFRClínicaTAC-ARRTATBQ>50 añosCRONICODisneaTos seca75% acropaquíaRales velcrobibasales (90%)PERIFERICOBIBASALSUBPLEURALASIMETRICO.HeterogéneoPatrón reticularBronquiectasiaspor tracción,panal de abejasSIN VIDRIOESMERILADOSin relacióncon TBQ,enfermedadesdel tejidoconectivo,drogasCualquier edadSUBAGUDOTos y disneaBilateralsimétricopredominiobasal,subpleuralVIDRIOESMERILADONO panal deabejasHomogéneoTBQ 2 :1 ?55 añosEvolución

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 15 de 34aumentan el riesgo. Aunque en la actualidad, las técnicas quirúrgicas han disminuidonotablemente estos riesgos.La NII mas frecuente es la FPI, la cual conlleva un peor pronóstico. La NIU es unacondición sine qua non para el diagnóstico de la entidad clínica FPI. Debido a su malpronóstico y a la carencia en general de respuesta al tratamiento inmunosupresor, esfundamental en el diagnóstico distinguirla de las otras NII, incluyendo la NINE, quepresenta mejor pronóstico y buena respuesta a los esteroides. A pesar de los avances enlas técnicas de imágenes que permiten identificar en muchos casos la presencia de UIP,todavía requerimos la biopsia quirúrgica para realizar un diagnóstico certero.Los criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos que podrían obviar la necesidad de labiopsia quirúrgica se han enfocado fundamentalmente en el riesgo que implica elprocedimiento quirúrgico en algunos pacientes. La historia clínica es fundamental enidentificar la presencia de causas potenciales de fibrosis pulmonar, aún en pacientes condiagnóstico histopatológico (neumonitis por HS, exposición a drogas, asbestosis,enfermedades del tejido conectivo). La TAC-AR es un elemento crítico para eldiagnóstico de las NII, pero desafortunadamente muchas de las TAC realizadas carecende hallazgos suficientes como para realizar un diagnóstico definitivo. Los hallazgostopográficos de la NIU se describen clásicamente como opacidades reticulares periféricascon predominio en las bases con bronquiectasias y bronquiolectasias por tracción y panalde abejas. Cuando están presentes todos estos hallazgos la seguridad del diagnóstico esdel 90% al 100% (valor predictivo positivo), siendo la presencia de panal de abejas elparámetro predictivo más fuerte. En estos casos no estaría indicada la biopsia, perodesafortunadamente estos hallazgos sólo están presentes en menos de la mitad de lospacientes con FPI. La presencia de vidrio esmerilado difuso, reticulaciones y nódulos sepuede asociar con cualquier NII; luego, la especificidad cae considerablemente paracualquiera de los otros subtipos de NII.La broncoscopia con BTB es la manera más segura y sencilla de obtener una muestra deparénquima pulmonar; sin embargo la muestra obtenida mediante este método es muypequeña como para realizar un diagnóstico certero. La biopsia transbronquial puede serútil en el diagnóstico de daño alveolar difuso (DAD) y neumonía en organización (NO),pero su papel fundamental es descartar infecciones, neoplasias y sarcoidosis (rédito de90% para diagnóstico de sarcoidosis en estadio I).Cuando los neumonólogos y los especialistas en imágenes concuerdan con el diagnósticode FPI de manera segura, el VPP es del 90%. Desafortunadamente, esto se da solamente

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 16 de 34en la mitad de los pacientes. La certeza desciende de manera considerable cuando eldiagnóstico no es seguro, especialmente en los casos de NII no FPI.TCAR con hallazgos característicos de NIU• Engrosamiento de los septos interlobulillares(retículo)• Predominio subpleural• Bronquiectasias por tracción• Espacios aéreos quísticos agrupados en panal deabejas

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 17 de 34Algoritmo Diagnóstico en Pacientes con Sospecha de NIIHC, EFR, EF, RxTXSospecha de EPDRealizar TAC-AREngrosamiento de los septosinterlobulillares,bronquiectasias por tracción ypanalizaciónSINONIUDescartar condicionesSin diagnosticoBiopsia quirúrgicaDIAGNÓSTICOMULTIDISCIPLINARIO

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 18 de 34Evaluación Preoperatoria para Biopsia Quirúrgica de PulmónLos factores de riesgo independientes para complicaciones y mortalidad en biopsiapulmonar incluyen:• Edad avanzada• DLCO disminuida• Necesidad de oxigenoterapia• Hipertensión pulmonarEl desarrollo de la VATS ha revolucionado el procedimiento disminuyendo los días dehospitalización y la morbimortalidad perioperatoria con igual rédito diagnostico. Lamortalidad a 30 días es de 3% a 5%, pero disminuye a 1.5% a 3% cuando se excluyenaquellos pacientes en ARM, que cursan una exacerbación aguda de la enfermedad oinmunosuprimidos.La biopsia idealmente debería ser indicada tempranamente en el curso de la enfermedad,no sólo por el menor riesgo, sino también porque en las etapas tardías es mas difícilestablecer las diferencias histopatológicas. Se deben tomar más de 2 muestras de por lomenos 2 lóbulos pulmonares y de las zonas fibróticas, pero no de aquellas áreas condistorsión arquitectural, ya que no permitiría la diferenciación de los diferentes hallazgoshistopatológicos. Se debe discutir en conjunto con el cirujano y el patólogo las zonastomográficas de mayor rédito para la biopsia.Tomar muestras de más de un lóbulo aumenta el rédito diagnóstico. Ocasionalmente seencuentran hallazgos discordantes entre los 2 lóbulos examinados. En los casos donde seidentifica NSIP en un lóbulo y UIP en el otro, los pacientes presentan un pronósticocomparable a la UIP concordante. Se debe tener en cuenta que algunos autores hanreportado que la biopsia pulmonar podría desencadenar una exacerbación de FPI (EurRespir J 2001; 17: 175–179; Eur Respir J 2006; 27: 143–150; Eur Respir J 2006; 100:1753– 1759.)FPI-NIULa FPI es una enfermedad crónica, de causa desconocida, que produce una incapacidadrespiratoria progresiva con deterioro restrictivo grave y alteraciones importantes en elintercambio gaseoso. Lejos de ser una enfermedad infrecuente representa, tal como esdefinida en la actualidad, entre el 30% y 50% de las enfermedades difusas delparénquima pulmonar en series de pacientes sometidos a biopsia, las que, a su vez y,

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 19 de 34sobre todo, con la mayor disponibilidad de métodos diagnósticos cada vez más sensibles,representan no menos del 15% de la práctica de un neumonólogo.Pero más allá de su frecuencia, el impacto de la FPI reside en la elevada mortalidadasociada con la enfermedad, con una supervivencia promedio de 2 a 3 años, sin que hayahabido a la fecha tratamientos que pudieran modificar en alguna forma su curso evolutivo;por lo tanto, es fundamental diferenciarla del resto de las NII.Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NIU• FPI• Enfermedades del tejido conectivo (AR, esclerodermia, PM/DM)• Drogas• Asbestosis• NHS crónica• FPI familiar• Síndrome de Hermansky-PudlakDiagnóstico de FPI (Consenso ERS-ATS 2002)Pacientes con NIU en Biopsia Pulmonar: Deben Reunir los Siguientes Criterios:• Exclusión de otras causas de EPID.• Alteraciones en el EFR: defecto restrictivo y/o alteración del intercambio gaseoso;aumento del (A–a)O 2 o disminución de la DLCO.• Alteraciones tomográficas típicas de la enfermedad.En Pacientes sin Biopsia Pulmonar Deben Cumplirse 4 Criterios Mayores y 3 Menores:Criterios MayoresooooExclusión de otras causas de EPIDAlteraciones funcionales respiratorias: defecto restrictivo y alteración delintercambio gaseoso, aumento del (A–a)O 2 o disminución de la DLCOAlteraciones típicas en la TAC-AR de alta resoluciónAusencia de alteraciones en la BTB o BAL que indiquen diagnóstico alternativo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 20 de 34Criterios MenoresooooEdad superior a los 50 añosDisnea de comienzo insidioso no explicada por otras causasDuración de los síntomas superior a 3 mesesCrepitantes inspiratorios bibasales (secos, tipo “velcro”)Características ClínicasEl típico paciente con FPI es de 50 a 70 años de edad con cierto predominio en el géneromasculino e historia de tabaquismo. Los pacientes menores de 50 años por lo generalpresentan antecedentes de FPI familiar. La mayoría se presenta con disnea de comienzoinsidioso, progresiva de meses a años de evolución que puede estar asociada con tosseca. Al examen físico hallazgos comunes son la presencia de rales velcro bibasales ehipocratismo digital.En algunos casos, si desarrollan hipertensión pulmonar se encuentra un aumento delcomponente pulmonar del segundo ruido cardiaco y signos de cor pulmonale. Losestudios de función pulmonar muestran típicamente un defecto ventilatorio de tiporestrictivo con alteraciones del intercambio gaseoso.Hallazgos RadiológicosLos hallazgos característicos en la TAC-AR incluyen la presencia de reticulacionesbilaterales con predominio basal y subpleural con bronquiectasias por tracción y panal deabejas. El panal de abejas (espacios quísticos subpleurales) es el hallazgo más distintivo.El vidrio esmerilado es por lo general limitado y, si es extenso, deben además tenerse encuenta otros diagnósticos diferencialesAnatomía PatológicaLa patente de NIU en la biopsia pulmonar se define por la presencia de cuatro hallazgos1. Panal de abejas microscópico (septos engrosados que rodean espacios aéreos conepitelio bronquial)2. Colecciones focales de colágeno laxo y focos fibroblásticos (áreas de actividad de laenfermedad, mayor numero correlaciona con peor pronostico y supervivencia)3. Distribución en parches con áreas de parénquima pulmonar normal (“patchwork”)4. Compromiso fundamentalmente periférico

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 21 de 34Claves Diagnósticas para NIU• Fibrosis densa que genera remodelamiento de la arquitectura pulmonar conpanalización• Focos fibroblásticos típicamente diseminados en el limite de las cicatrices densas• Compromiso en parches• Distribución subpleural y paraseptalTratamiento y Pronóstico• ESTEROIDES: los esteroides, en combinación con azatioprina o ciclofosfamida, sehan recomendado como terapia potencial en el consenso de la ERS-ATS. No existenestudios controlados que hayan estudiado esta medicación, si bien los ensayoscontrolados retrospectivos no mostraron beneficios. En trabajos no controlados se hasugerido que un pequeño grupo de estos pacientes podrían beneficiarse con lacombinación, pero la repercusión de estos hallazgos no es clara.• ACETILCISTEÍNA: se ha estudiado su uso en combinación con esteroides yazatioprina (IFIGENIA NEJM 2005; 353: 2229-2242). Los resultados de este estudioconcluyeron que la combinación de estos agentes (GC+AZA+N-AC) enlenteció laprogresión de la enfermedad cuando se comparaba con la terapia esteroidecombinada con azatioprina solamente. Estos resultados han sido interpretados devarias maneras. Algunos sostienen que este estudio apoya el uso de N-AC, esteroidesy azatioprina y otros creen que, en ausencia de una rama real sin tratamiento,permanece poco claro si esta terapia es beneficiosa. Un tercer grupo apoya el uso deN-AC como monoterapia. (Eur Respir Mon 2009 46; 87-111)• OTROS AGENTES EN INVESTIGACIÓN incluyen pirferidona, sildenafil, antagonistasde la endotelina, anticoagulación, anti-TNFa.• Tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE): tanto en modelos con animales comoen estudios con seres humanos, se demostró que la fibrosis pulmonar puededesarrollarse luego de la aspiración de contenido gástrico. Sin embargo sólo se hademostrado en animales una relación directa entre la injuria pulmonar producida porácido y la fibrosis pulmonar. Si bien el Consenso de ATS/ERS establece como uno delos 5 potenciales factores de riesgo para FPI a la aspiración crónica de contenidogástrico secundaria a RGE, no está claro hasta el momento cual es el papel de estaafección en el desarrollo de la FPI. Recientemente Raghu y colegas demostraron elRGE se encuentra presente en el 87% de los pacientes con FPI siendo, en al menosla mitad de ellos, asintomáticos, también demostraron estabilización e incluso mejoríade la función pulmonar en un período de 2 a 6 años en una pequeña serie depacientes tratados con fármacos antirreflujo. En este grupo de enfermos, el

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 22 de 34tratamiento con dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones suprimió elRGE en sólo el 37% de ellos. Esto sugeriría una resistencia fisiológica de esta cohortea la acción de estos fármacos, requiriéndose una dosis mayor para lograr el mismoefecto. Si bien los estudios de Raghu confirman que la prevalencia del RGE esanormalmente alta en la población con FPI, la naturaleza exacta de esta relación esincierta y se desconoce si existe correlación entre la gravedad de la fibrosis y lamagnitud del RGE. De todas maneras es muy difícil sacar conclusiones definitivas deestudios no aleatorizados y con pocos pacientes incluidos. Con todos estos datos, lahipótesis mas aceptada es que la fibrosis pulmonar ocurriría en aquellos individuosgenéticamente susceptibles a desarrollarla tal vez como resultado de la injuria crónicay repetitiva causada por noxas como el ácido gástrico en el RGE, sumado conseguridad a otros factores extrínsecos e intrínsecos desconocidos. Por lo tanto nuevosestudios metodológicamente correctos serán necesarios para determinar si el RGErepresenta en realidad un factor de riesgo importante en el desarrollo y la progresiónde la FPI, y si su eficiente supresión retrasa la progresión y/o disminuye lasexacerbaciones episódicas de la fibrosis pulmonar idiopática.• Manejo general: rehabilitación pulmonar, oxigeno domiciliario y evaluación tempranapara transplante pulmonar.El pronóstico de la FPI es malo, con una supervivencia media al diagnóstico de entre 2.5a 3.5 años y una supervivencia a 5 años del 20%. El curso de la enfermedad esimpredecible. Algunos pacientes evolucionan con estabilidad relativa mientras que otrosdeclinan rápidamente. Estos episodios de empeoramiento pueden ser por emboliapulmonar, infección, insuficiencia cardíaca, neumotórax o bien por exacerbaciones de laFPI.Factores de Mal Pronóstico• gravedad de la disnea basal• gravedad de la DLCO• presencia de hipoxemia en el ejercicio• hipertensión pulmonar• extensión tomográfica de la fibrosis• declinación de la FVCDentro del grupo de pacientes con NIU, aquellos que tienen mayor profusión de focosfibroblásticos parecen tener peor pronóstico. La histología no es el único factor pronóstico,lo cual es lógico, ya que ésta permite una mejor definición. Sin embargo, evalúa una

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 23 de 34realidad muy focal, lo cual en una enfermedad caracterizada por la heterogeneidad,necesariamente tiene que representar inadecuadamente la globalidad de la enfermedad.Por el contrario, la TAC-AR evalúa más globalmente la afección de todo el pulmón. Estojustifica el hallazgo de que los pacientes con histología de NIU que tienen patrón típico deNIU en la TAC-AR tienen un peor pronóstico que aquellos sujetos con patrón histológicode NIU pero que hubieran sido catalogados como NINE por la TCAR.NINEEl diagnóstico clínico de NINE ha surgido con el objetivo de diferenciar un subgrupo depacientes con NII que habían sido clasificadas históricamente como FPI, pero quepresentaban hallazgos patológicos diferentes y un pronóstico favorable. Recientemente,un grupo de trabajo internacional revisó una amplia serie de casos de NINE concluyendoque la NINE presentaba un fenotipo clínico diferente.La patente anatomopatológica de NINE se puede hallar frecuentemente en las biopsiaspulmonares de pacientes con enfermedades del tejido conectivo con enfermedad difusaasociada, así como neunonitis por hipersensibilidad y toxicidad pulmonar por drogas. Asíes como la NINE (como enfermedad dentro del grupo de las NII), continúa siendo undiagnóstico de EXCLUSIÓN que requiere una evaluación clínica cuidadosa para descartarenfermedades del tejido conectivo ocultas o exposición.En un estudio de Talmadge King (Kinder et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:691-697) se evaluaron 28 pacientes consecutivos con NINE considerada idiopática yencontraron que el 88% cumplía con los criterios de enfermedad indeterminada del tejidoconectivo, concluyendo que la NINE, a diferencia de la FPI, podría tratarse de unaenfermedad autoinmune.Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NINE• NINE idiopática• Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia, síndrome de Sjögren, PM/DM)• Drogas• NHS subaguda y crónica• Infecciones• Inmunodeficiencias (incluyendo VIH)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 24 de 34Características ClínicasLos síntomas de NINE son similares a los de la FPI, pero además se puede asociar consíntomas sistémicos como fiebre, mialgias o síndrome gripal. En contraste con la FPI, laNINE se da en sujetos más jóvenes (40-50 años) con un predominio en el sexo femenino.También se ha observado una mayor prevalencia de positividad de autoanticuerpos, porlo que algunos han sugerido que la NINE podría considerarse como una enfermedad deltejido conectivo (autoinmune).Hallazgos RadiológicosLos hallazgos predominantes de la NINE en la TAC-AR son• opacidades reticulares• bronquiectasias por tracción• distribución subpleural y bibasal• vidrio esmerilado• puede haber una línea de 1 cm de respeto en el sector subpleural (40% de los casos)• puede presentar áreas parcheadas de consolidación• ausencia de quistes en panal de abejasAnatomía PatológicaLa NINE puede demostrar en la biopsia diversos grados de inflamación y de fibrosis por loque se utilizan las variantes celular y fibrosante para su clasificación. En contraste con laNIU, la NINE fibrosante es temporalmente HOMÓGENEA y rara vez se encuentran focosfibroblásticos y panalización microscópica.Claves diagnosticas para la NINEVariante celular• Inflamación intersticial crónica leve a moderada• Hiperplasia de neumonocitos tipo II en áreas de inflamaciónVariante fibrosante• Fibrosis intersticial densa que carece de patrón de heterogeneidad temporal y dehallazgos en parches típicos de la NIU

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 25 de 34• La arquitectura pulmonar puede parecer alterada en las tinciones con H-E, pero seencuentra relativamente preservada con tinciones elásticas• Inflamación intersticial crónica leve a moderadaTratamiento y pronósticoSe considera que la NINE responde de manera favorable al tratamiento inmunosupresor.No existe un consenso claro sobre que esquema terapéutico elegir (esteroides ocitotóxicos). Los pacientes deben estar bajo un seguimiento cercano con examen defunción pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento. La variante celular de la NINEcursa con un muy buen pronóstico. En los casos de NINE fibrosante, tanto lasupervivencia como la respuesta al tratamiento es pobre.NOCLa NOC, conocida anteriormente como bronquiolitis obliterante asociada con neumoníaen organización (ex BOOP) afecta predominantemente el espacio alveolar, conductosalveolares y pequeña vía aérea, pero el intersticio también puede estar engrosado. Laneumonía en organización (NO) también puede encontrarse en asociación con un diversonúmero de enfermedades como infección aguda y toxicidad por drogas.Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NO• NOC• Enfermedades del tejido conectivo (AR, Sjögren, polimiositis-dermatomiositis)• Drogas• Exposición a agentes tóxicos• Neumonía aspirativa• Infecciones• NHS• Neumonía eosinofílica• Enfermedades inflamatorias intestinales• En la periferia de otro proceso patológico (cáncer, absceso, Wegener)Características ClínicasLos más frecuentes son tos y disnea de aparición aguda o subaguda (días a meses).Puede mimetizar un cuadro de infección viral con síntomas de tipo influenza (fiebre,

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 26 de 34mialgias, mal estar general). Afecta varones y mujeres por igual, usualmente entre los 50y 60 años. Aparentemente es mas frecuente entre los fumadores.Globalmente, la NOC simula una neumonía de etiología infecciosa, pero al no responderde manera favorable a la terapia antimicrobiana, se realizan procedimientos que llevan aldiagnóstico.Hallazgos RadiológicosLa TAC-AR muestra de manera típica áreas de consolidación del espacio alveolar dedistribución subpleural o peribronquial, con vidrio esmerilado esmerilado o sin él (40% a70%). También puede cursar con opacidades pulmonares migratorias en el 25% a 50% delos casos (diagnostico diferencial con neumonía eosinofílica, Churg Strauss, Wegener,ABPA, NHS y neumonitis lúpica).Otros hallazgos menos frecuentes incluyen la forma infiltrativa, imagen nodular de bordeslisos y lobulados (5% a 20% de los casos), imágenes nodulares múltiples y opacidades enbanda. (Clin Pulm Med 2005; 12: 153-161). En una minoría de casos se ha descripto elsigno del halo invertido, pero es muy especifico de la enfermedad (áreas redondeadas devidrio esmerilado rodeadas por zonas de consolidación). Otros hallazgos incluyen nódulosperibroncovasculares y opacidades lineares.Anatomía PatológicaLa lesión característica de la NO es la proliferación de tejido de granulación dentro de losespacios aéreos distales (bronquiolos, ductos alveolares y alvéolos), acompañado deminima inflamación intersticial crónica. El parénquima pulmonar se encuentra preservadopor lo general y, si hay fibrosis significativa, se deben tener en cuenta otros diagnósticosalternativos como NINE o NHS.Claves Diagnósticas• Neumonía en organización: fibrosis organizada intraluminal en espacios aéreosdistales (bronquiolos, conductos alveolares, alvéolos).• Distribución parcheada• Preservación de la arquitectura pulmonar• Apariencia temporal uniforme (homogeneidad temporal)• Inflamación intersticial crónica leve

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 27 de 34Tratamiento y PronósticoLa NOC responde de manera favorable a la terapia con esteroides en más del 80% delos casos. En otros casos puede resolver espontáneamente. Raramente puede progresara pesar del tratamiento. Las recaídas son comunes y se asocian con tratamientosmenores a seis meses.En general la respuesta clínica a los esteroides se observa dentro de las 48 h de iniciado,y la respuesta radiológica mejora en el transcurso de días con resolución completa ensemanas. La respuesta a los esteroides de la NOC es un poco más lenta que la que se veen la NEC, pero más rápida que en la NINE (es comparable con la NHS). Una vezobtenida la resolución, los esteroides se mantienen en descenso durante 6 a 12 meses,aunque no existe consenso en la duración total del tratamiento.En general, se inicia con prednisona a 0.75 mg/kg/día durante 2 a 4 semanas y luego semantiene a dosis decrecientes por 6 meses. Sin embargo, se debe prolongar a 12 mesessi el paciente presenta una recaída.Régimen terapéutico propuesto (Clin Pulm Med 2005; 12: 153-161)Fase Duración Dosis para elepisodio inicialDosis para laprimer recaída1 4 semanas 0.75 mg/kg/día 20 mg/día2 4 semanas 0.5 mg/kg/día 20 mg/día3 4 semanas 20 mg/día 20 mg/día4 6 semanas 10 mg/día 10 mg/día5 6 semanas 5 mg/día 5 mg/díaSi ocurre deterioro a pesar de la terapia con esteroides, o bien si surgen efectos adversosimportantes, se pueden utilizar drogas citotóxicas como ciclofosfamida y azatioprina. Elpronóstico es excelente con una supervivencia del 100% a cinco años.NIAAntiguamente denominada síndrome de Hamman-Rich, la NIA es una forma fulminante deinjuria pulmonar aguda con rápido inicio y progresión al fallo respiratorio. La biopsiapulmonar revela una patente de DAD (daño alveolar difuso), hallazgo característico deldistress respiratorio. Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran la neumonía

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 28 de 34por Pneumocystis jirovecii, la insuficiencia cardiaca, la neumonía eosinofílica aguda y laexacerbación aguda de FPI.Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de DAD• NIA• ETC (polimiositis-dermatomiositis, neumonitis lúpica )• Drogas• Infecciones• Inhalación toxica• Uremia• Sepsis• Injuria pulmonar aguda asociada con transfusión• Shock• TraumaCaracterísticas ClínicasEn la NIA la disnea y la tos se desarrollan rápidamente en un periodo de días a semanas,muchas veces precedido de un cuadro tipo viral con mialgias y cuadro de vía aéreasuperior. La fiebre es frecuente. En la mayoría de los casos la enfermedad progresarápidamente a la insuficiencia respiratoria. La edad promedio de la presentación es de 50-55 años, sin predominio de sexo ni relación con tabaco.Hallazgos RadiográficosEl hallazgo más característico de NIA es la presencia de atenuación en vidrio esmeriladobilateral y parcheado, a menudo acompañado de consolidación del espacio aéreo quepuede afectar de manera homogénea las playas pulmonares, o bien con un predominiobasal. Las bronquiectasias por tracción y el panal de abejas pueden aparecer de maneratemprana y se pueden ver en casos avanzados de la enfermedad.Anatomía PatológicaEn la NIA se observa la patente anatomopatológica de DAD. El DAD es una respuestapulmonar inespecífica frente a una injuria.El DAD cursa diferentes etapas temporales

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 29 de 34• Exudativa: se caracteriza por un aumento de la permeabilidad de los capilaresalveolares, edema intersticial, necrosis epitelial y exudados fibrinosos en los espaciosaéreos con formación de membranas hialinas.• Proliferativa: proliferación de neumonocitos tipo II, resolución de las membranashialinas y exudados alveolares con proliferación fibroblástica• Organizativa• Fibrosante: espacios aéreos quísticos alineados con el epitelio alveolar con aspectode panalización.Claves Diagnósticas• Distribución parcheada• Apariencia temporal uniforme (homogeneidad temporal)• Engrosamiento de los septos alveolares por fibrosis organizada, por lo general difusa• Organización del espacio aéreo (en parches o difusa)• Membranas hialinas (focal o difuso)Tratamiento y PronósticoNo hay terapia que haya demostrado ser efectivo para la NIA. El tratamiento se basa enlas medidas del soporte, en general con requerimientos de soporte ventilatorio mecánico.Por extrapolación con el SDRA, se indica ventilación con volúmenes corrientes bajos ymanejo conservador de los fluidos. El rol de los esteroides en el SDRA es controversial,pero la mayoría de los pacientes con NIA reciben esteroides y ATB con base empírica sinun claro beneficio.La supervivencia a corto plazo es pobre, con un índice de mortalidad mayor al 60%.Aquellos que sobreviven recuperan completamente su función pulmonar aunque algunosprogresan con cronificación de su patología intersticialNID y BR-EPDLa NID y la BR-EPD se discutirán en conjunto debido a la similitud de su presentaciónclínico-patológica. Muchos sostienen que ambas representan diferentes fases de unamisma enfermedad, en la cual la NID es una forma más extensa de BR-EPD. Otrosconsideran que existen diferencias muy importantes entre ambas, lo que indicaría que setrata de 2 patologías diferentes.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 30 de 34Tanto la NID como la BR-EPD se caracterizan por la presencia de acumulación demacrófagos intraalveolares y ambas se asocian fuertemente con la exposición al humo detabaco (ya sea activo o pasivo).Características ClínicasLa NID y la BR-EPD se manifiestan con disnea crónica y tos seca de diversa gravedad. Lamedia de edad al diagnóstico es de 40-50 años y la mayoría de los pacientes presentanhistoria de exposición al humo de tabaco. La NID se ve más frecuentemente en varones,pero la BR-EPD no presenta diferencias en la prevalencia por sexo.Al examen físico, los rales bibasales son comunes, y en algunos casos se asocian conhipocratismo digital. Funcionalmente, la BR-EPD puede cursar con defecto ventilatoriotanto obstructivo como restrictivo, pero la NID es típicamente restrictiva. El BAL revela lapresencia de macrófagos alveolares pigmentados, característicos de los fumadores.Hallazgos RadiológicosEn la BR-EPD se observa de manera característica engrosamiento de la pared bronquial,nódulos centrolobulillares, vidrio esmerilado y patrón en mosaico como expresión deatrapamiento aéreo (áreas de apariencia geográfica de hipoventilación en la expiración).El vidrio esmerilado es más prominente y difuso en la NID, frecuentemente condistribución periférica y basal. Pueden verse algunos quistes pequeños, así comoanormalidades lineales y reticulares en algunos casos.Anatomía PatológicaTanto la NID como la BR-EPD presentan acumulación de macrófagos cargados depigmento (macrófagos que contienen citoplasma amarronado, que a menudo presentantinción para hierro positiva), pero difieren entre si en la distribución y la extensión. En laBR-EPD la distribución es peribronquiolar, mientras que el compromiso en la NID esdiseminado. En ambas patentes, los septos alveolares se encuentran engrosados porinfiltrado inflamatorio con aumento de los neumonocitos de tipo II. Raramente se observapanalización en la NID.Claves Diagnósticas para BR• Acumulación bronquiolocéntrica de macrófagos alveolares

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 31 de 34• Fibrosis bronquiolar leve + inflamación crónica• Macrófagos con citoplasma amarronado de aspecto sucio (dusty) que puedenpresentar tinción para hierro positiva.Claves Diagnósticas para NID• Compromiso uniforme del parénquima pulmonar• Acumulación prominente de macrófagos alveolares (pueden mostrar positividadgranular fina con tinción para hierro positiva).• Engrosamiento fibrótico de los septos alveolares leve a moderado• Inflamación crónica intersticial leve.Tratamiento y PronósticoLa principal medida terapéutica en ambas entidades es la cesación de la exposición altabaco, que en algunos casos per se conlleva a la regresión de la enfermedad. Si lapatología es grave o persiste a pesar de haber dejado de fumar, los esteroides son laprincipal herramienta terapéutica, ya que casi todos los pacientes con BR-EPD y lamayoría de los sujetos con NID responden de manera favorable. Pueden aparecerrecurrencias, especialmente si el enfermo vuelve a exponerse al humo de tabaco.El pronóstico es muy bueno, aunque ocasionalmente la NID puede evolucionar hacia lafibrosis y fallo respiratorio a pesar del tratamiento.NILLa NIL se caracteriza por una proliferación inflamatoria linfoide policlonal originada de lahiperplasia del BALT (tejido linfoide asociado con el bronquio), en la cual se acumulanlinfocitos en el intersticio peribroncovascular en respuesta a diferentes estímulos,incluyendo antígenos inhalados.Es una patología poco frecuente; en la mayoría de los casos (hasta un 40%) se encuentraen relación con condiciones inmunológicas, en especial síndrome de Sjögren (25%). Otrascondiciones asociadas son las hipogammaglobulinemias y el sida (entre 1% y 2% de lapoblación adulta con sida desarrolla NIL). De hecho, la inclusión de la NIL dentro delgrupo de las NII permanece de alguna manera controversial. Muchas veces, la NIL puedeser clínicamente indistinguible de linfoma por lo que siempre debe ser excluido. En un 5%de los casos, la NIL puede transformarse en linfoma.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 32 de 34Condiciones Clínicas Asociadas con Patente de NIL• NIL• Infecciones (Pneumocystis jirovecii, hepatitis B, Epstein Barr)• Enfermedad celiaca• Enfermedades del tejido conectivo: síndrome de Sjögren, LES, AR• Inmunodeficiencias (sida; más frecuentemente en niños, inmunodeficiencia comúnvariable)• Anemia hemolítica autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa, tiroiditis deHashimoto, hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria• DrogasCaracterísticas ClínicasLos síntomas de presentación de la NIL son inespecíficos con disnea progresiva y toscrónica. Existe un predominio en el sexo femenino y la media de edad al diagnóstico esen la quinta década de la vida. Puede cursar además con síntomas generales comofiebre, artralgias y pérdida de peso. Los estertores crepitantes secos (rales velcro) sonfrecuentes, mientras que el clubbing es raro.El 80% de los pacientes con NIL presentan disproteinemias séricas, más comúnmentehipergamaglobulinemia policlonal. La función pulmonar se encuentra normal o conrestricción leve, pero puede cursar con alteraciones importantes del intercambio gaseoso.El BAL refleja un aumento linfocítico inespecífico.Hallazgos RadiológicosLa TAC-AR revela áreas en vidrio esmerilado con nódulos centrolobulillares,engrosamiento peribroncovascular, adenomegalias y quistes de paredes finas (2/3 cursancon quistes). La combinación de nódulos, quistes y vidrio esmerilado es muy sugestiva deNID.Anatomía PatológicaLos hallazgos típicos de la NIL incluyen infiltrado linfocítico intersticial denso (linfocitos T,células plasmáticas y macrófagos) con compromiso peribronquial variable e hiperplasia deneumonocitos tipo II. A menudo se encuentran folículos linfoides con la misma distribuciónque los linfáticos pulmonares.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 33 de 34Claves Diagnósticas para NIL• Infiltración intersticial crónica de las áreas comprometidas• Distribución predominantemente septal y alveolar• Infiltración por linfocitos T, células plasmáticas y macrófagos• Hiperplasia linfoide frecuente (hiperplasia del BALT)Tratamiento y PronósticoEn general se utilizan esteroides, con terapia citotóxica o sin ella. Se recomienda unrégimen similar al utilizado para la COP (prednisona 0.75 a 1 mg/kg/día [basándose en elpeso ideal del paciente sin sobrepasar los 100 mg diarios] durante 8 a 12 semanas ohasta la estabilización). Luego, una vez que el paciente se encuentra estable, la dosis esdescendida a 0.25 mg/kg/día durante 6 a 12 semanas (Chest 2002; 122: 2150-2164).Aproximadamente el 50% al 60% de los pacientes responden con mejoría o estabilizaciónde las imágenes. Se debe tener suma precaución debido a la posibilidad detransformación maligna de la enfermedad. La supervivencia a 5 años reportada es del60%. La mayoría de los pacientes se estabilizan o mejoran con el tratamiento pero unaminoría progresa hacia la fibrosis y muerte.ConclusionesLas NII son un grupo heterogéneo de enfermedades pulmonares difusas de etiologíadesconocida. Es esencial establecer un diagnóstico de certeza mediante un abordajeestructurado y multidisciplinario que integre al neumonólogo, el especialista en imágenesy el patólogo. La TAC-AR y la biopsia quirúrgica son importantes herramientasdiagnósticas complementarias a la historia clínica. La FPI es la más frecuente de las NII;es crucial separarla del resto de las NII debido a su mal pronóstico y a la mala respuestaal tratamiento.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANeumo‐20Enfermedades Pulmonares DifusasDra. G. Tabaj – Dr. M. GuzmánRevisión: 0 – Año 2010Página 34 de 34Bibliografía1. A U Wells, N Hirani. Interstitial lung disease guideline. Thorax 2008;63:v1-v582. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007 Nov22;357(21):2153-653. Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO: Effect of corticosteroid treatment on therecovery of pulmonary function in farmerís lung. Am Rev Respir Dis 145:3-5, 19924. Antoniou KM, Margaritopoulos M. Pivotal clinical dilemmas in collagen vasculardiseases associated with interstitial lung involvement. Eur Respir J 2009 33: 882-896.5. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, et al. Interstitial lung disease in primary Sjögrensyndrome. Chest. 2006;130:1489-956. Hayashi S, Tanaka M, KobayashMi , High-resolution computed tomographycharacterization of interstitial lung diseases in polymyositis/dermatomyositis.7. J Rheumatol February 2008 35(2):260-269.8. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinaryconsensus classification of idiopathic interstitial pneumonias: general principles andrecommendations. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:277-304.9. Utz, JP, Ryu, JH, Douglas, WW, et al High short-term mortality following lung biopsyfor usual interstitial pneumonia. Eur Respir J 2001;17,175-179.10. Kim DS, Park JH, Park BK, et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis:frequency and clinical features. Eur Respir J 2006;27:143–150.11. Kondoh Y, Taniguchi H, Kitaichi M, et al. Acute exacerbation of interstitial pneumoniafollowing surgical lung biopsy. Resp Med. 2006;100:1753-1759.12. Demetds M, Berh J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM et al. High-doseacetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2005; 353:2229-2242.13. Lazor, Romain; Cordier, Jean-François. Cryptogenic Organizing Pneumonia. ClinicalPulmonary Medicine. 12(3):153-161, May 2005.14. Swigris JJ, Berry GJ, Raffin TA, Kuschner WG. Lymphoid interstitial pneumonia (LIP).Chest. 2002 Dec; 122(6): 2150-2164. PMID: 12475860.