Hemodiafiltración en paciente con mieloma múltiple ... - SciELO

[ Caso Clínico ]Hemodiafiltración en paciente con mieloma múltiplesometido a trasplante de medula óseaLourdes Echabe Aguinagalde - Coro Berra Ramírez - Maite Rivas Oses - Teresa Rodrigo de TomasAsier Vilas GómezHospital Donostia de San SebastiánIntroducciónLos nuevos avances en el tratamiento del MielomaMúltiple (MM) llevan a la necesidad de buscar nuevasposibilidades de tratamiento sustitutivo en aquellospacientes con Insuficiencia renal en programa dehemodiálisis que lo padezcan. Hasta el año 2007, ennuestro hospital, el tratamiento del MM consistía enla aplicación de ciclos de quimioterapia VAD (Vincristina,Adriamicina, Dexametasona) mensuales.El servicio de hematología decidió la realización deun Trasplante de Médula Ósea (TMO), tras provocaren el paciente una aplasia medular para erradicar unMM, a un paciente con insuficiencia renal. Se planteópues, además de adecuar los protocolos del TMO a unpaciente con insuficiencia renal, la necesidad de garantizarel tratamiento sustitutivo en una habitaciónde aislamiento, ubicada en la planta de hematología yque por tanto no contaba con la conexión a la red deagua tratada para hemodiálisis. La peculiaridad delcaso consiste en administrar simultáneamente dostratamientos complejos para dos patologías que comprometenla supervivencia del paciente y que ningunaadmite demora en dichos tratamientos.CASO CLÍNICOCorrespondencia:Lourdes Echabe AguinagaldeZubimusu 6, 3º izqZestoa (Guipuzcoa)lurdes@zestoa.comVarón de 63 años que ingresa con insuficiencia renalsevera precisando hemodiálisis urgente por cifras decreatinina 16 mg/dl y urea 297 mg/dl a través de catéterde doble luz (Hemoaccess ®) insertado en venafemoral derecha, iniciando estudio inmunológico y defunción renal, tras el cual se confirma la presenciade una nefropatía por MM (proteinuria de Bence-Jones positiva, cadenas Kappa> 160 mg/dl) siendotrasladado al servicio de hematología para completarestudio de afectación a otros niveles e inicio de tratamiento,llegando confirmación del aspirado medularmayor del 70% de células plasmáticas iniciando tratamientocon dexametasona .Posteriormente y de forma mensual recibe los 4 ciclosde quimioterapia ya señalados con VAD (Vincristina,Adriamicina y Dexametasona) en régimen de ingresohospitalario. Para ello se contaba con la coordinaciónpor parte de ambos servicios, iniciando la hemodiálisisel primer día del ciclo a las 8 horas, para una vezfinalizada la misma pautar el tratamiento quimioterápicoen infusión continua durante 21 horas hastala siguiente diálisis, de manera que se evitaba de esaforma la sobrecarga líquida y podíamos mantener eltratamiento durante el máximo periodo de horas posible.Tras el cuarto ciclo de tratamiento se observó unarespuesta parcial, ante lo cual el servicio de hematologíaplanteó la posibilidad de erradicar el MM causandoun aplasia medular y el posterior TrasplanteAutólogo de Médula Ósea, lo cual obligaba a tener alpaciente en una habitación de aislamiento protectorrevertido simple. Este tipo de habitación no cuentacon circuito de agua tratada para hemodiálisis porlo que se propuso el empleo de la HDFVV de formaintermitente como forma terapéutica.Aparece así la necesidad de formación de la enfermeríade nefrología ya que debía implicarse tanto enla técnica como en el tratamiento integral del pacien-253 93 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (4): 253/256

[ L. Echabe Aguinagalde, et al ]Hemodiafiltración en paciente con mieloma múltiple sometido a trasplante de medula óseate y debía colaborar estrechamente en sus cuidados ojunto con el del personal médico y de enfermería dela unidad de hospitalización, por lo que se plantearonvarios objetivos:• Aplicar los cuidados de enfermería de formaindividualizada a un paciente con insuficienciarenal en situación de aplasia medular tras untrasplante autólogo de Medula Ósea, ingresadoen una habitación de aislamiento protector yrealización del procedimiento de HDFVV• Aprender del manejo del monitor para HDFVV,Fresenius Multifiltrate ®• Conocer la habitación de aislamiento protector,sus características y manera de trabajar enella.• Aprender como debe ser la atención al pacienteinmunodeprimido en situación de aplasiamedular cuya duración se prevé que sea de 2-3semanas.• Conocer como actuar ante las complicacionespropias del trasplante de medula ósea.a) Aprendizaje de la atención al paciente inmunodeprimidoEl equipo de enfermería del servicio de hematologíanos instruyó sobre las características de la unidad deaislamiento, modo de acceder, peculiaridades del enfermoinmunodeprimido, problemas a los que se enfrenta,riesgos propios del trasplante, destacando lossiguientes problemas:• Alteraciones en el intercambio gaseoso relacionadoscon la anemia post-trasplante.• Alteraciones en la alimentación relacionadoscon la alteración de mucosa oral.• Alteraciones de la nutrición relacionados convómitos, diarrea e ingesta deficiente.• Alteraciones en el patrón de eliminación ( tantodiuresis como deposiciones )• Alteración en el patrón del sueño.• Alteraciones la comunicación con la familiarelacionado con su estancia en habitación deaislamiento de acceso restringido (sólo se permitela estancia de una persona)• Ansiedad que provoca la nueva situación, incertidumbreante la evolución del tratamiento,recuperación y futuro ante las dos patologías.b)Familiarizarse con las características de una habitaciónde aislamiento revertido protectorLa unidad de aislamiento de hematología es de accesorestringido. Se accede al vestuario tras la colocaciónde calzas, es necesaria la colocación de uniformeestéril para acceder al recinto que comunica con lahabitación de aislamiento revertido protector.El pasillo está dotado de la instalación de aire conpresión positiva con respecto a la estancia de accesoa vestuario y control de enfermería. La habitación deaislamiento es de 8 m 2 esta dotado del mínimo mobiliarioimprescindible para la atención del paciente,ventana sellada, aire con presión positiva superior ala del pasillo y ventilación exterior con aire filtrado através de filtros HEPA, y con 12 recambios a la horade forma ininterrumpida, todo ello para garantizar unambiente que se aproxima a la esterilidad.c) Aprendizaje del monitorLa indicación de la HDFVV como técnica a utilizarsupuso la adquisición de un nuevo monitor FreseniusMultifiltrate® que no precisa de conexión a red deagua de hemodiálisis, que ya se utilizaba en nuestroservicio para la plasmaféresis.El aprendizaje de las enfermeras encargadas delcuidado del paciente tuvo que ser intensivo, ya quedisponíamos de poco tiempo para aplicar esta terapiaen un entorno nuevo para nuestro servicio (una habitaciónde acceso restringido, con la sola presenciadel paciente y una enfermera). Se procedió 15 díasantes del trasplante a la extracción de células propiasdel paciente por parte del servicio de hematologíay después se inició el tratamiento con Melfalán(140 mg/iv/m 2 de superficie corporal) con el objetivode lograr la aplasia medular, siguiendo los protocolosadaptados al paciente en cuanto a sueroterapiay profilaxis antibiótica, manteniendo el tratamientoconvencional de hemodiálisis hasta que se hizo necesarioel aislamiento y por tanto se inició la técnica dehemodiafiltración.En el día +4 post-trasplante efectuamos la primeraHDFVV para lo cual se procedió de la siguiente manera:94 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (4): 253/256254

[ L. Echabe Aguinagalde, et al ]Hemodiafiltración en paciente con mieloma múltiple sometido a trasplante de medula ósea1. Entrada de la enfermera en la unidad de aislamiento;para esto en el vestuario se procedióa la retirada de ropa habitual y complementos,colocación de uniforme estéril, calzas y mascarilla.2. Transmisión del estado actual del paciente porparte de la enfermera de hematología.3. Entrada de todo el material necesario parala sesión y tubos para obtención de muestrassanguíneas. Una vez que todo el material estádentro de la habitación y siempre con la puertacerrada, se inicia la preparación del monitor.4. Se efectúa la valoración del estado general delpaciente tomando las constantes vitales y peso,corroborando la ultrafiltración ya pautada.5. Lavado higiénico de manos, cambio de mascarillay colocación de guantes estériles.6. Valoración del punto de inserción de catéter,comprobación de la permeabilidad y cura conasepsia.7. Extracción de muestras sanguíneas para analítica.8. Inicio de conexión del paciente y puesta enmarcha de la hemodiafiltración, introduciendolos parámetros según pauta medica y administrandola anticoagulación.9. Una vez estabilizada la terapia seguimos enconstante vigilancia y control de parámetrosasí como atención al paciente.Las incidencias que con mayor frecuencia se presentaronfueron las siguientes:• Alarma de flujo arterial provocada por movimientosdel paciente, por cambios posturales,necesidad de ingesta líquida, necesidad de toser,evacuar, atender llamadas telefónicas, quefueron numerosas al tener restringidas las visitasy teniendo en cuenta que era una personacon actividad empresarial .• La tensión arterial y la frecuencia cardiaca, semantuvieron dentro de cifras aceptables• El día +6 el paciente presentó un episodio febrilde 38º, mucositis, dolor generalizado queprecisa de administración de antitérmicos yanalgesia con cloruro mórfico, retirando la víacentral insertada para administración de tratamientoendovenosos y realizando hemocultivo,añadiendo tratamiento antibiótico segúnprotocolo. La fiebre desaparece poco despuéscon franca mejoría de su estado general. Elhemocultivo fue positivo a Estafilococcus epidermidiscoincidente con la punta de catéter.No hubo problemas de coagulación de circuitoajustando la administración de heparina segúnindicación del sistema. Las medidas de asepsiaen la manipulación del catéter de hemodiálisisfueron adecuadas, permitiendo su utilización tantodurante este proceso como en todo el tratamientosustitutivo hasta la salida de programa dediálisis, siendo los cultivos de orificio y de contenidode catéter negativos. El mantenimientode cierta función residual por parte del pacientepermitió que pese a la sueroterapia empleada lasganancias no fueran elevadas, pasando a realizarla HDFVV cada 48 horas si bien previamente seplantearon cada 24 horas.DiscusiónEl aprendizaje por parte de enfermería fue rápido,completo e integral permitiendo realizar la técnica yel TMO con éxito, para hacerlo fue imprescindible lacolaboración de los profesionales de las dos especialidadesimplicadas y los técnicos de la casa comercial,siendo en todo momento fluida ya que estuvimos encontacto telefónico en todo momento para la resoluciónde problemas tanto clínicos, como técnicos.El empleo de la técnica cursó prácticamente sin incidencias,siendo estas de carácter leve y no distintode las habituales en cualquier terapia sustitutiva dela función renal.La fiebre y la mucositis fueron rápidamente controladastras la aplicación del protocolo en TMO adaptadoa este paciente renal, confirmándose como causa dela fiebre la vía de sueroterapia y no así la de hemodiafiltración,que era un catéter túnelizado de uso exclusivopara la realización de la HD y la r HDFVV,que se había manipulado según el protocolo de seguimientode catéteres vigente en nuestro servicio dehemodiálisis.255 95 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (4): 253/256

[ L. Echabe Aguinagalde, et al ]Hemodiafiltración en paciente con mieloma múltiple sometido a trasplante de medula óseaLa valoración de resultados iniciales fue favorabletanto para las cifras analíticas de su función renal,manteniendo en todo momento un estado metabólicoe iónico adecuado, que permitió ser optimistas encuanto al tratamiento y erradicación de su enfermedadde base.Si bien se trata de resultados iniciales, tras dos mesesde este tratamiento conjunto el paciente pudo salirde programa de hemodiálisis, manteniendo en la actualidaduna insuficiencia renal moderada siguiendocontroles de forma ambulatoria por ambos servicios.Por tanto, podemos concluir que la HDFVV es unaposibilidad de tratamiento sustitutivo de la funciónrenal al paciente inmunodeprimido que precisa aislamientoprotector, hemodinámicamente la terapia fuebien tolerada por el paciente permitiendo ultrafiltracioneselevadas.La enfermera de nefrología tiene un papel muy activoy de responsabilidad, a la vez que resulta estimulanteseguir adquiriendo conocimientos con los quepodamos aplicar las nuevas terapias que nos brindanlos avances técnicos, médicos y de enfermería delsiglo XXI.Bibliografía1. Marín J. Mieloma Múltiple.Unidad de ComunicaciónHospital Donostia. San Sebastián 2005.2. Sirohi R, Powles R. Glomerular filtration rate priorto high-dose melphalan 200mg/m2 as a surogatemarker of outcome in patients with myeloma. BritishJournal of Cancer 2001; 85: 325-332.3. Badros A, Barlogie B. Results of autologos stemcell trasplant in multiple myeloma patients withrenal failure. British Journal of Hematology 2001;114: 822-829.4. Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, EgidoJ, Lamas S. Nefrología Clínica. Madrid: Panamericana;2003. Pag. 394 -397.5. Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC. Manualde Nefrología Clínica, Diálisis y Trasplante Renal.Madrid: Harcourt Brace; 1998. Pag. 152 -155.6. Durie B, Kyle RA. Myeloma management guidelines:A consensus report from de Scientific Advisorsof the International Myeloma Foundation. TheHematology Journal 2003; 4:379-398.7. Harousseau JL, Attal M. The role of stem cell trasplantationin multiple myeloma Blood Reviews2002; 16: 245-253.96 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (4): 253/256256