Balance ácido-base, “más que una fórmula y unos gases”

Jaime H. Galindo Lópezcontiene hidrogeniones, es un ácido potencial,dado por su hidratación, como se mencionóal principio:CO 2+ H 2O H 2CO 3H+ + HCO 3-Al ser un gas, el dióxido de carbono en formafisiológica es eliminado por los pulmones conun eficiente trabajo, dado por su capacidad dedifusión, 22 veces más que el oxígeno, por laque se ha denominado como ácido volátil. En sucontraparte, están los ácidos no volátiles (ácidosfijos), que constituyen un 2% de la carga ácidatotal y están representados por el metabolismooxidativo de aminoácidos sulfurados de lasproteínas, siendo el sistema renal el encargadode su depuración.Integración básico-clínica: el concepto delbalance ácido-base, tomando como primeravariable el pH sanguíneo, es una relación demárgenes muy estrechos y dinámicos entreel valor del pH fisiológico y sus alteraciones,que tienden a ser acumulación de sustanciasácidas, dadas por el metabolismo normal de unorganismo en equilibrio, y aún mayor concentraciónde estas bajo noxas que incrementansu producción o disminuyen su amortiguacióny degradación.1. Relaciones importantesA continuación, abordaré una integraciónbásico-clínica, teniendo como soporte algunasconsideraciones que se deben tener presentes,relacionando las normas de Henderson-Hasselbalchy el modelo matemático de Stewart.1.1. Relaciones respiratorias: ambos, tanto Henderson-Hasselbalchy Stewart, coinciden en quela participación del dióxido de carbono en elbalance ácido-base se resume en la reacción determinadapor la anhidrasa carbónica:CO 2+ H 2O H 2CO 3H+ + HCO 3-1.2. Relaciones metabólicas: el concepto de las alteracionesmetabólicas debe entenderse comolas causas que llevan a las modificaciones delbicarbonato, comprendiéndose este como unavariable dependiente, de tal manera que su correccióncuantitativa no es el manejo del origende las alteraciones metabólicas. Las variablescondicionantes de las alteraciones metabólicasson la diferencia de iones fuertes (DIF) y losácidos débiles totales (ADT). Partiendo de loanterior, podemos inferir que:■ Cuando los niveles de proteínas son normales,la DIF es de 40-46 mEq/l. Cualquier modificaciónde este rango se deberá entender como elequivalente a la base exceso.■ La deshidratación y/o sobrehidratación: cambiosen la osmolaridad sérica alterarán la concentraciónde iones fuertes y, por ende, la DIF.■ Modificación de iones fuertes: si la osmolaridadse mantiene en un rango normal, determinadapor la concentración de sodio, las alteraciones deotros iones fuertes modificarán la DIF. El únicoión fuerte capaz de modificar el pH es el cloro.Como se mencionó anteriormente, es ahorapoco probable que se siga pensando que lostrastornos hidroelectrolíticos no conllevandesbalances ácido-base y viceversa.El uso de cristaloides, como la solución salinanormal, ha demostrado la importancia en ciertassituaciones de tener muy presentes la relación detrastornos hidroelectrolíticos y alteraciones ácidobases.Los cristaloides, como la solución salinanormal NaCl al 0,9% con osmolaridad efectiva de286 mOsm/litro y cuantitativa de 308 mOsm/litro,no contienen ácidos fuertes ni débiles; al ser infundidosendovenosamente, estos cristaloides diluyenlos ácidos débiles totales del plasma, induciendoa la acidosis metabólica, dada por la modificaciónde la DIF como resultado de las alteraciones en laconcentración de sodio y cloro, y no por la dilucióndel bicarbonato, como se pensó inicialmente. Estaacidosis hiperclorémica se ha relacionado concomorbilidad en pacientes con shock y trauma,como son mayor tiempo en ventilación mecánicay mayor susceptibilidad a infecciones.CCAP Volumen 11 Número 4 ■ 19