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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 446-449)CASO CLÍNICOAnalgesia obstétrica en una paciente con tres cirugías previas decolumnaB. Fernández Torres*, I. M. Fontán Atalaya a, *, J. M. López Millán*, R. Alba Rivera*, J. Senabre Carrera*,M. de las Mulas Béjar**Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. a Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen Macarena. Sevilla.ResumenEn la actualidad se considera que la cirugía previa dela columna no es una contraindicación para la analgesiaobstétrica locorregional. No obstante, existen casos degran complejidad en los que la elección de la mejor técnicaanalgésica es un auténtico problema. Presentamosel caso de una gestante a término con trabajo de parto y4 centímetros de dilatación con el antecedente de 3 intervencionessobre columna, por escoliosis y hernia discal,a la que se había realizado artrodesis T5-L4, L4-sacro,laminectomía y discectomía. Sin un plan anestésico previo,optamos por PCA intravenosa para el trabajo departo y anestesia intradural para la cesárea, pero porimposibilidad técnica para alcanzar la duramadre fuenecesario recurrir a la anestesia general. La revisión dela bibliografía permite valorar las alternativas para laanalgesia obstétrica en pacientes sometidas a cirugíaprevia de la escoliosis.Palabras clave:Cifoescoliosis. Escoliosis. Gestación. Analgesia obstétrica.Epidural.Obstetric analgesia for a patient with ahistory of 3 previous operations on thespineSummaryA history of spinal surgery is not currently considereda contraindication for regional obstetric analgesia.However, there are highly complex cases in which choosingthe best analgesic technique presents genuine problems.We report the case of a woman in labor atfull-term with 4-cm dilatation of the cervix who hadundergone 3 operations for scoliosis and a herniateddisk treated by T5-L4 and L4-sacral arthrodesis, laminectomy,and diskectomy. No previous anesthetic planwas in place, so we chose intravenous patient-controlledanalgesia for labor and vaginal delivery and spinalanesthesia for a cesarean delivery. However, generalanesthesia became necessary because it was impossibleto reach the dura mater. The literature was reviewed toassess alternative forms of obstetric analgesia forpatients who have undergone scoliosis surgery.Key words:Kyphosis. Scoliosis. Pregnancy. Obstetric analgesia. Epiduralanalgesia.IntroducciónPodría pensarse que en una gestante con antecedentesde cirugía de columna lumbar la instauraciónde analgesia o anestesia raquídea para el trabajo departo o la cesárea supone una contraindicación o,cuando menos, implica grandes dificultades técnicasy altas posibilidades de fracaso. Aunque la escasa*Médico Adjunto. **Jefe de Departamento.literatura al respecto muestra que la analgesia obstétricaes posible realizarla en un alto porcentaje decasos 1-3 , es un difícil dilema para los anestesiólogosdeterminar la mejor forma de manejar a estas pacientes,ya que su baja incidencia impide que puedanestablecerse guías de actuación. Disponemos dediversas técnicas regionales, con diferentes ventajase inconvenientes, que deben ser elegidas en funciónde las necesidades individuales: analgesia epiduralcontinua 1-7 , combinada espinal-epidural 2,3,8,9 , espinalcontinua 3,10 , punción intradural única 2,3,11 y caudalCorrespondencia:continua 12 . Presentamos el caso de una paciente enBartolomé Fernández TorresC/ Juan de Zoyas 3, 2º Atrabajo de parto, intervenida en tres ocasiones de41018 Sevillacolumna por escoliosis, hernia discal y atrapamientoE-mail: barfertor@terra.es.de raíces, analizando nuestra actuación y las posiblesAceptado para su publicación en febrero de 2006.alternativas.446 58

B. FERNÁNDEZ TORRES ET AL– Analgesia obstétrica en una paciente con tres cirugías previas de columnaCaso clínicoEl Servicio de Ginecología nos plantea la posibilidad deanalgesia para el parto de una paciente de 27 años, primigesta,con gestación de 269 días, cuello borrado y 4 centímetrosde dilatación. Su único antecedente eran tres intervencionesquirúrgicas de columna, con artrodesis lumbarpor hernia discal y escoliosis, sin aportar informes de supatología. La paciente no había sido intervenida en nuestrohospital, por lo que su historia clínica no nos ofreció ningúndato relevante. La paciente no presentaba disnea ni taquipnea,pero en la exploración apreciamos limitación importantea la flexión lumbar, cicatriz posquirúrgica que se extendíapor segmentos dorsales, lumbares y sacros y pérdida delrelieve de las apófisis espinosas. Las radiografías de columnalumbar (Figuras 1 y 2) mostraban escoliosis residual,pérdida de apófisis espinosas, abundante injerto óseo entoda la columna lumbar y material de artrodesis (ganchos ytornillos pediculares, barras longitudinales y puentes metálicos)que se extendían desde L4 hasta por encima de T9,nivel hasta el que llegaba la radiografía. En el hemogramaFig. 1. Radiografía de columna lumbar. Proyección anterior.Fig. 2. Radiografía de columna lumbar. Proyección lateral.se apreciaba anemia normocítica normocrómica (hemoglobina7,6 mg dL -1 , hematocrito del 23%) con un recuento deplaquetas y tiempos de coagulación normales.Durante la entrevista con la paciente, se le explicaron lasdificultades técnicas previstas para la colocación de un catéterepidural, la dificultad en localizar el espacio, la posibilidadde punción dural y que la analgesia resultara insuficienteo parcheada. La paciente, que de entrada mostrabareticencias a la utilización de analgesia epidural, la rechazó,y se le ofreció como alternativa analgesia intravenosa, quedandoa la espera de su decisión.Una hora después, se decidió realizar cesárea por falta deprogresión del parto, aportando los familiares en ese momentoinformes de sus intervenciones previas, en los que constabanartrodesis T5-L4 a los 17 años por escoliosis idiopática,reintervención un año después por aparición de hernia discalL5-S1, realizándose laminectomía parcial L4-L5 y L5-S1,discectomía L5-S1 y prolongación de osteosíntesis de L4 asacro; por falta de mejoría fue reintervenida 2 meses después,realizándose liberación de raíces, retirada de la prolongaciónde osteosíntesis a sacro y refuerzo de la artrodesis.59 447

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 7, 2006Tras informar a la paciente, explicarle la relación riesgo/beneficioy obtener su consentimiento, se optó por anestesiasubaracnoidea con aguja Sprotte G25 x 90 mm(Pajunk ® ), realizándose 6 punciones por un anestesiólogoexperimentado del servicio que lleva a cabo habitualmentesu actividad en el área de obstetricia, intentando localizar losespacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5 tanto por abordaje medialcomo lateral, sin conseguirlo, por lo que se decidió intervenirlabajo anestesia general. Se realizó cesárea ístmica transperitoneal,naciendo una hembra con un peso de 3.026 g conpuntuación Apgar de 5, 8 y 10 en el primer, quinto y décimominuto respectivamente. La paciente fue dada de alta sinincidencias reseñables 4 días después de la intervención.DiscusiónNo existen datos precisos sobre la incidencia degestantes con cirugía previa de la escoliosis, pero debidoa que la cirugía de corrección de la escoliosis generalmentese realiza al final de la adolescencia (lo queexplica la relativa frecuencia del problema en laspacientes gestantes), posiblemente la mejor aproximaciónes que el 0,045% de las mujeres adolescentes hansido intervenidas de esta patología 13 .A finales de los años 1980 aparecen las primeras revisionessobre la utilización de la analgesia en el parto depacientes sometidas a cirugía de la espalda, centradasfundamentalmente en la cirugía de la escoliosis 4-7 ; aunquesus resultados muestran que únicamente el 50 % deestas pacientes tenían una analgesia eficaz y sin complicaciones,los autores concluían que era una técnica quedebía ofrecerse. En los años siguientes únicamente aparecenpublicaciones aisladas referidas a aspectos particularesde casos clínicos de especial relevancia 8-12,14,15 . Sinembargo, últimamente parece existir un mayor interéspor este tema, dado el número de revisiones que sepublican, tanto retrospectivas 1,2 como prospectivas 3 .Estos últimos trabajos muestran que tras la cirugía de laescoliosis la tasa de éxitos para el trabajo de parto y lacesárea oscila entre el 66 y el 93% 1-3 . Hay que reseñarque esta mejoría en los resultados puede ser debida a laadición sistemática de opiáceos a los anestésicos locales1 , y que la mayor tasa de éxitos se obtiene cuando seutiliza la vía intratecal, ya sea continua o mediante punciónúnica 3 . Smith, el principal defensor de la vía intraduralcomo primera opción para el parto y la cesárea enestas pacientes, alcanza con este abordaje un 83,3% deanalgesia/anestesia eficaz, y en lo que se refiere exclusivamentea catéteres intratecales, consigue una colocaciónadecuada en el 70% de los casos (con una analgesiaeficaz global del 60%, y del 85,7% si se tienen encuenta únicamente los catéteres correctamente situados)3 . No obstante, y a pesar de los excelentes resultadosque conlleva, la idoneidad de un abordaje exclusivamenteintratecal ha sido puesto en tela de juicio por losinconvenientes que conlleva 2 (Tabla 1).Aunque para estas pacientes se considera esencial lavaloración preanestésica 1 , fundamentalmente paravalorar las alteraciones respiratorias (agravadas por elembarazo) y las dificultades técnicas, desconocemoslas razones por las cuales la paciente no fue remitida alas consultas de nuestro Servicio. Dicha circunstancianos impidió planificar con la antelación suficiente y deforma consensuada las alternativas analgésicas. Paraoptimizar e individualizar el enfoque anestésico hubierasido útil disponer con antelación de los informes clínicos,radiografías de columna y la valoración de lafunción pulmonar mediante espirometría y gasometría.Es también imprescindible valorar el dolor dorsolumbarque frecuentemente tienen estas pacientes, quesuele estar agravado por el embarazo y que puedetener implicaciones médico-legales por los efectossecundarios de la anestesia locorregional. Estos dolorespersistentes suelen ser la causa del gran rechazo delas pacientes a las técnicas locorregionales 1 , que llegaa superar en algunas series el 56% de los casos 2 .Nuestra paciente presentaba características particulares,no sólo por tener una fijación extensa, sino tambiénpor haber sido sometida tanto a cirugía intra como extra-TABLA 1Ventajas e inconvenientes de la analgesia continua epidural y subaracnoidea 2,3Analgesia epidural continuaAnalgesia intradural continuaVentajas Familiaridad con la técnica Bloqueo efectivo y simétricoInicio gradual del bloqueo sensitivoEstabilidad cardiorrespiratoriaEstabilidad cardiovascularExtensión de la analgesiaExtensión de la analgesiaInconvenientesDificultades para localizar el espacio epiduralAnalgesia insuficiente o parcheadaPunción subdural o intratecalDificultad técnicaCoste del equipoTaquifilaxiaCefalea postpunción duralMigración del catéterMayor riesgo para la paciente448 60