Presentación

MAREOLucía López GómezCarlos López SánchezAna Orizaola Ingelmo

¿Qué es mareo? Síncope y presíncope Vértigo Desequilibrio Mareo inespecífico

CASO 1 Mujer de 70 años que acude aUrgencias por haberse “mareado”. Después de comer, estando sentada,comienza con naúseas y sudoracióny posteriormente pierde laconsciencia durante dos minutos conrecuperación lenta posterior.

CASO 2 Mujer de 65 años que acude aUrgencias por “sentirse mareada”. Al despertarse e incorporarse de lacama, refiere mareo con giro deobjetos, , náuseas sin vómitos, palidezcutánea, y sensación de pérdida defuerza generalizada.

CASO 1 Mujer de 70 años que acude a Urgencias porhaberse “mareado” Enfermedad actual: La paciente refiere que,encontrándose previamente asintomática, despuésde comer, estando sentada, comienza con náuseasy sudoración y posteriormente pierde la conscienciadurante dos minutos con recuperación lentaposterior.No refiere disnea, palpitaciones ni dolor torácico.Refiere no haber presentado nunca antes unepisodio de semejantes características.

Antecedentes personales:– No alergias medicamentosas conocidas.– No hábitos tóxicos– Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico– HTA en tratamiento farmacológico– Cardiopatía isquémica en el 2000 con episodios deangina inestable en el 2002 (CNG, stent DA) y enel 2004 (CNG buena evolución del stent)– Hernia discal L5-S1 en 1990, IQ.– Cefalea tensional en 1987.– Hamartoma mama derecha 1998.– Tratamiento habitual: Adiro 100 mgr 0-1-0,Omeprazol 20 mgr, Simvastatina 20 mgr 0-0-1.Higrotona 1-0-0.

Antecedentes familiares:– Sin interés. Exploración física:– TA: 125/60 , FC 72 lpm, Tº 36.6 ºC, BEG,consciente y orientado, normocoloreado,normohidratado, , bien perfundido, eupneica.– Cabeza y cuello: no adenopatías, no aumento depresión venosa yugular, CsRsSs.– Torax: la auscultación pulmonar y cardíaca sinningún hallazgo significativo.– Abdomen: blando, indoloro, no palpo ni masas nimegalias, ruídos hidroaéreos positivos.– Extremidades inferiores: no edemas, no signos detrombosis venosa profunda, pulsos pediospositivos.

aVRaVF

Resumen Mujer de 70 años, que pierde laconsciencia dos minutos, con pródromosde naúseas y sudoración, y recuperaciónlenta. Como antecedentes destacan Cardiopatíaisquémica, HTA, Hipercolesterolemia. Toma– Higrotona (diurético),– Adiro. ECG: Hemibloqueo división anterior+ BRD

¿En qué podemos pensar? Síncope Crisis epiléptica Hipoglucemia AIT Hemorragiaaguda Histeria Narcolepsia Drop attack

SÍNCOPE

“Apellido”VasovagalOrtostáticoSituacionalHipersensibilidad seno carotídeoCardiogénicoOtros

a) Neuromediados VASOVAGAL SITUACIONAL HIPERSENSIBILIDAD DEL SENOCAROTÍDEO Mecanismo neurohormonal

a.1) Vasovagal Desencadenante Sentado o de pie Pródromo Duración corta Recuperaciónprogresiva Control deesfínteres Postpandrial Sentada Náuseas ysudoración Duración corta RecuperaciónprogresivaLA PACIENTE

Tos Micción Defecación Valsalva Deglucióna.2) Situacional:a.3) Hipersensibilidad del SenoCarotídeo

) Ortostático Al levantarse A veces pródromo Predisposición en:– Embarazadas– Fármacos:AntihipertensivosAntidepresivosDiuréticos Sentada Pródromos DiuréticosLA PACIENTE

c) Cardiogénico Súbito En ejercicio Decúbito Palpitacionesprevias Dolor, disnea… Pródromos(no súbito) Antecedentes ECG: BloqueobifascicularLA PACIENTE

ECG sugestivo de síncope Bloqueos de rama (bi otrifasciculares) QRS> 0.12 s Bloqueo 2ºgrado Mobitz tipo II QT alargado

Bradicardia asintomática o bloqueosinoauricular PreexcitaciónOndas Qsugestivas de IAM

Síndrome de Brugada: BRD + ST V1-V3

Displasia arritmogénica ventrículoderecho

EVALUACIÓNCLÍNICA INICIALDiagnósticoevidenteSin diagnóstico

Sin diagnósticoECOCARDIOGRAMASin cardiopatíaCon cardiopatía/ECG anormalTBEEF+ -ANORMALNORMALSEGUIMIENTO TB - TB +HOLTERDIAGNÓSTICO

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Sin diagnósticoECOCARDIOGRAMASin cardiopatíaCon cardiopatía/ECG anormalTBEEF+ -ANORMALNORMALSEGUIMIENTO TB - TB +HOLTERDIAGNÓSTICO

Estudio Electrofisiológico Consiste en… Sin hallazgos, , la estimulaciónventricular no produce arritmias.

Test de la mesa Basculante Consiste en…(Tilt- Test) Test positivo

Diagnóstico

Tratamiento- Dirigido a la causa subyacente.Lo más importante esevitar aquellassituaciones que loprovocan y prevenirposibles dañosproducidos por lapérdida deconocimiento

Manejo del síncope Actitud: anamnesis, exploración, ECG. Situación Duración Recuperación Manifestaciones asociadas Otros datos sugestivos Exploración:– Aparato cardiovascular: TA, pulsos carotídeos,pulsos radiales, auscultación cardíaca.– Sistema nervioso: datos de focalidad

“Red flags” >50 años Cardiopatías FR cardiovascular Síncope + cefalea En decúbito Ante un esfuerzo Duración prolongada Episodios repetidos

CASO 2 Mujer de 65 años que acude a Urgenciaspor “sentirse mareada”. Enfermedad actual: : Ese día, al despertarsee incorporarse de la cama, refiere mareocon giro de objetos, náuseas sin vómitos,palidez cutánea, , y sensación de pérdida defuerza generalizada. . No clínica infecciosalos días previos, ni cefalea, ni otrasintomatología.

Antecedentes personales:– No alergias medicamentosas conocidas– No hábitos tóxicos– Obesidad– HTA controlada, hipercolesterolemia sintratamiento– Gonartrosis derecha– Espolón calcáneo izquierdo– Insuficiencia venosa– Cataratas– Nódulo benigno en mama derecha dx en el1998 con controles anuales y mamografíanormales.– Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía,extracción de venas varicosas.– Tratamiento habitual: Enalapril 20 0-0-1 . Antecedentes familiares: : Sin interés

Exploración física: Obesidad, Tensión arterial 130/50, FC 100lpm, Tª 36,5 ºC, eupneica, BEG, NH, NC. Está estuporosa y tendente al sueño, pococolaboradora. Disminución fluctuante delnivel de consciencia.– Cabeza y Cuello: no aumento de PVY; CsRsSs,Temporales normales. No adenopatías.– Torax: AP: MVC AC: taquicárdica, rítmica,sincrónica con el pulso, no se auscultan soplos.– Abdomen globuloso, blando y depresible. No sepalpan masas, ni megalias, ni puntosdolorosos.

– Extremidades: pulsos positivos ysimétricos, cicatrices en miembrosinferiores, debidas a IQ de varices, sinedemas ni signos de TVP.– Exploración neurológica: Parescraneales: pupilas IC y NR. Se objetivanistagmo horizonto-rotatorio con lamaniobra de Barany. No presentaacúfenos, hipoacusia ni disminución dela sensibilidad

Resumiendo . . . Mujer de 65 años con sensación de giro deobjetos, náuseas, palidez cutánea, ydebilidad generalizada. Como antecedentes, destacan la HTA y lahipercolesterolemia En la exploración se presenta estuporosa.Con una disminución fluctuante del nivelde consciencia. Se objetiva, además, unnistagmo horizonto-rotatorio (N-Barany +)

¿Vértigoverdadero?SíNo¿ fármacos?¿presíncope,desequilibrio,mareo inespecífico?SíNoQuitarlos si es posibleHistoria clínica:anamnesis y E.FDiagnóstico diferencial¿pruebas de imagen?

Por lo tanto…Vértigo ¿central o periférico?

· EM· MigrañaOTROS:· Fármacos· Cervical· Psicológico· Neurontis Vestibular· LaberintitisAguda· Menière· Fístulaperilinfática· Oido medio· ACVA· Tumor delÁngulo pontocerebeloso· VPPB

PeriféricoCentralInicioIntensidadDuraciónVegetativasOtrasmanifestacionesParoxístico+++Finito+++Acúfenos e hipoacusiaProgresivo+Crónico+Signos de focalidadAntecedentesFijación visualNistagmoInhibe nistagmoMixto: horizontal yrotatorioAntecedentes deRiesgo cardiovascularNo inhibeCualquiera,generalmente puro

PeriféricoCentralInicioIntensidadDuraciónVegetativasOtrasmanifestacionesParoxístico+++Finito+++Acúfenos e hipoacusiaProgresivo+Crónico+Signos de focalidadAntecedentesFijación visualNistagmoInhibe nistagmoMixto: horizontal yrotatorioAntecedentes deRiesgo cardiovascularNo inhibeCualquiera,generalmente puro

TAC Lesiones hipodensas parcheadas ensustancia blanca, de ambas regionesparietales, compatibles con secuelas deisquemia de pequeño vaso. Resto de estructuras intracraneales denormal morfología y densidad para la edaddel paciente. No existen alteraciones significativas en elestudio de angiotac. No se observa signosde isquemia o sangrado agudo quejustifiquen su estado actual.

En una exploración posterior enplanta (siguiente(día),noseobjetivan signos de focalidad, y lapaciente ya está completamenteconsciente.

Pruebas de imagen si… Focalidad neurológica Factores de riesgo de enfermedadcerebrovascular Otros hallazgos sugestivos deVÉRTIGO CENTRAL

Por lo tanto:Vértigo periférico

Vértigo periférico Vértigo posicional benigno Neuronitis vestibular Enfermedad de Menière Otitis media Fármacos y tóxicos (alcohol,antiepilépticos, psicofármacos)

VPPB- Neuronitisvestibular- Nistagmohorizonto-rotatorio- Unos segundos delatencia-Limitado en segundos ominutos- Nistagmo horizontal +rotación- Espontáneo- No agotablehttp://www.dizziness-and-balance.com/sitecd.htm

Etiología

Tratamiento con cambiosposturales (Epley modificados)

Tratamiento delSíndrome Vertiginoso Antihistamínicos H1 Anticolinérgicos (Escopolamina) Antidopaminérgicos: Fenotiazinas ySulpiride Vasodilatadores (betahistina) Diuréticos. Benzodiazepinas Otros: Aciclovir, antibióticos, corticoides…