revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia y ...
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ISSN-0718-3798REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAPublicación Oficial <strong>de</strong> <strong>la</strong>SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAVolumen 22 - Nº 3 - Diciembre 2011183
REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIADR. RICARDO GARCIA S.Editor RevistaUniversidad <strong>de</strong> Chile / Clínica Las Con<strong>de</strong>sDRA. MURIEL HALPERN G. DRA. ISABEL LOPEZ S.Editora Asociada PsiquiatríaEditora Asociada NeurologíaUniversidad <strong>de</strong> ChileClínica Las Con<strong>de</strong>sDRA. FREYA FERNANDEZ K.Past-EditorConsulta PrivadaDR. MATIAS IRARRAZAVAL D.DRA. XIMENA VARELAAsistente Editora Psiquiatría DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.Asistentes Editora NeurologíaDRA. M. ANGELES AVARIA B. DRA. VIVIANA HERSKOVIC M.Asesora Resúmenes en InglésAsesora Resúmenes en InglésHospital Roberto <strong>de</strong>l RíoClínica Las Con<strong>de</strong>sComité Editorial Dr. Carlos Almonte V. Universidad <strong>de</strong> Chile, SantiagoDra. C<strong>la</strong>udia Amarales O. Hosp. Regional Punta ArenasDr. Cristian Amézquita G. Práctica Privada, ConcepciónDra. María Eliana Birke L. Hospital Militar <strong>de</strong> AntofagastaDra. Verónica Burón K. Hospital Luis Calvo Mackenna, SantiagoDr. Manuel Campos P. Universidad Católica <strong>de</strong> Chile, SantiagoDra. Marta Colombo C. Hospital Carlos Van Buren, ValparaísoDra. Per<strong>la</strong> David G.Clínica Dávi<strong>la</strong>, SantiagoDra. Flora De La Barra M. Universidad <strong>de</strong> Chile, SantiagoFlgo. Marcelo Díaz M.Hospital Sótero <strong>de</strong>l Río, SantiagoDra. Alicia Espinoza A. Hospital Félix Bulnes, SantiagoDra. Marce<strong>la</strong> Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria, SantiagoDr. Pedro Menén<strong>de</strong>z G. Hospital San Juan <strong>de</strong> Dios, SantiagoDr. Tomás Mesa L.Universidad Católica <strong>de</strong> Chile, SantiagoDr. Hernán Montenegro A. Universidad <strong>de</strong> Santiago USACH, SantiagoDr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren, ValparaísoDr. Fernando Pinto L.Hospital CoyhaiqueDra. Begoña Sagasti A. Instituto Neuropsiquiatría IPSI, Viña <strong>de</strong>l MarPs. Gabrie<strong>la</strong> Sepúlveda R. PhD. Universidad <strong>de</strong> Chile, SantiagoDra. Ledia Troncoso A. Hosp. Clínico San Borja Arriarán, SantiagoDr. Mario Valdivia P.Hospital Regional <strong>de</strong> ConcepciónDr. Julio Volenski B.Hospital <strong>de</strong> IquiqueComité Editorial InternacionalNeurología Dr. Jaime Campos Hosp. Clínico <strong>de</strong> San Carlos, Madrid, EspañaDra. Patricia CamposUniversidad Cayetano Heredia, PerúDra. Lilian CzornyjHospital <strong>de</strong> Niños Garrahan, ArgentinaDr. Philip EvrardClinique Saint-Joseph, FranciaDr. Agustín LeguidoUniversidad <strong>de</strong> Phi<strong>la</strong><strong>de</strong>lphia, Estados UnidosDr. Jorge Ma<strong>la</strong>gónAca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Neurología, MéxicoDr. Joaquín PeñaHosp. Clínico La Trinidad, Venezue<strong>la</strong>Psiquiatría Dra. Susan Bradley Universidad <strong>de</strong> Toronto, CanadáDr. Pablo DavanzoUniv. <strong>de</strong> California UCLA, Estados UnidosDr. Gonzalo MorandéHospital Niño Jesús, EspañaDr. Francisco <strong>de</strong> <strong>la</strong> Peña Universidad Nacional Autónoma <strong>de</strong> MéxicoDr. Daniel PilowskiUniversidad <strong>de</strong> Columbia, Estados Unidos185
INFORMACIÓN GENERALOrigen y Gestión:La Revista Chilena <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia, es el órgano oficial<strong>de</strong> expresión científica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia(SOPNIA) y fue creada en 1989, bajo el nombre <strong>de</strong> Boletín. La gestión editorial está <strong>de</strong>legada aun Editor <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revista, un Editor asociado <strong>de</strong> Psiquiatría y otro <strong>de</strong> Neurología, más un ComitéEditorial quienes tienen plena libertad e in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia en este ámbito.Misión y Objetivos:La <strong>revista</strong> tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong>Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría, NeurocirugíaInfantil, Psicología y Educación <strong>de</strong> modo <strong>de</strong> favorecer <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> miradas y el trabajointerdisciplinario.Se consi<strong>de</strong>ra a<strong>de</strong>más <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> estas especialida<strong>de</strong>s con <strong>la</strong> ética, gestión asistencial, saludpública, aspectos legales, epi<strong>de</strong>miológicos y sociológicos.Las modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong>l material son: artículos <strong>de</strong> investigación, casos clínicos, revisiones<strong>de</strong> temas enfocados a <strong>la</strong> medicina basada en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, comentarios sobre artículos<strong>de</strong> <strong>revista</strong>s y libros, cartas, contribuciones y noticias.Público:Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia, otros médicos,profesionales <strong>de</strong> salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieran informaciónsobre el material contenido en <strong>la</strong> <strong>revista</strong>.Modalidad editorial:Publicación trimestral <strong>de</strong> trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cump<strong>la</strong>n con<strong>la</strong>s instrucciones a los autores, seña<strong>la</strong>das al final <strong>de</strong> cada número.Resúmenes e In<strong>de</strong>xación:La <strong>revista</strong> está in<strong>de</strong>xada con Li<strong>la</strong>cs (Literatura Latinoamericana y <strong>de</strong>l Caribe en Ciencias <strong>de</strong> <strong>la</strong>Salud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico Médico Chileno. SitioWEB Ministerio <strong>de</strong> Salud.Acceso a artículos completos on line www.sopnia.comAbreviatura:Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718-3798Diseño:Juan Silva: jusilva2@gmail.com / Cel. 09-799 5964Toda correspon<strong>de</strong>ncia editorial <strong>de</strong>be dirigirse a Dr. Ricardo García Sepúlveda, Editor RevistaChilena <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2º pisointerior, Fono/Fax: 632.0884, e.mails: sopnia@tie.cl - sopniasoc@gmail.com, Sitio Web: www.sopnia.com Santiago, Chile.186
REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIAVOLUMEN 22 – Nº 3 – DICIEMBRE DE 2011EDITORIALDra. Isabel López¿Dón<strong>de</strong> y cuándo será el encuentro <strong>de</strong> <strong>la</strong> Educación y <strong>la</strong>s Neurociencias?Education and Neuroscience, where and when are they meeting? 188PUBLICACION DUPLICADALa salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básica: pesquisa en 1º básico prediceresultados académicos en SIMCE <strong>de</strong> 4º básicoMental health matters in elementary school: first gra<strong>de</strong> screening predicts fourth gra<strong>de</strong>achievement test scores.María Paz Guzmán, Michael Jellinek, Myriam George, Marce<strong>la</strong> Hartley,Ana Maria Squicciarini, Katia Canenguez, Karen Kuhlthau, Recai Yucel, Gwyne White,Javier Guzmán, Michael MurphyTraducido por Sthephanie Lotterer y Javier Guzmán 192CASOS CLINICOSPsicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s en un adolescente: reporte <strong>de</strong> un caso clínicoCorticosteroid-Induced Psychosis in an Adolescent: A clinical case reportEmilia Monsalve, Albert Pastén, Cami<strong>la</strong> Muñoz 208Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosExercise-induced rhabdomyolysis in chilean adolescents.Eliana Rodillo, Luis Pedraza, Kar<strong>la</strong> Moenne, C<strong>la</strong>udia Castiglioni 213REVISION DE TEMASOxitocina, Vasopresina y Conducta social: hipótesis neuropéptida para elTrastorno AutistaOxytocin, vasopressin and social behavior: neuropepti<strong>de</strong> hypothesis for autistic disor<strong>de</strong>rJaime Pereira Quezada 221CONTRIBUCIONConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos en algunos SíndromesElectro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y AdolescentesChilean consensus on the use of antiepileptic drugs in electro-clinical syndromes an<strong>de</strong>pilepsies of children and adolescentsTomás Mesa, Isabel López, Jorge Förster, Maritza Carvajal, Per<strong>la</strong> David, Lilian Cuadray Participantes 232REUNIONES Y CONGRESOS 275GRUPOS DE ESTUDIOS 275NOTICIAS 276CARTAS AL DIRECTOR 278INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 279187
EDITORIALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Editorial¿Dón<strong>de</strong> y cuándo será el encuentro <strong>de</strong> <strong>la</strong> Educacióny <strong>la</strong>s Neurociencias?Education and Neuroscience, where and when are they meeting?Dra. Isabel López S. 1“¿Porqué los gatos dicen miau? Si yo fueragato diría guau.”Nicanor ParraLa pregunta <strong>de</strong>l título será <strong>la</strong> tónica <strong>de</strong> esteartículo, que so<strong>la</strong>mente preten<strong>de</strong> abrir esta ymuchas otras interrogantes. La Educación eshoy en día un tema <strong>de</strong> discusión a todos losniveles <strong>de</strong> nuestra sociedad. Las controversiasprepon<strong>de</strong>rantes se han dado en aspectos<strong>de</strong> políticas públicas, acceso, financiamientoy calidad; sin embargo cuando se aborda<strong>la</strong> calidad, <strong>de</strong>staca <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> opinionescientíficas fundadas para <strong>de</strong>finir<strong>la</strong>. La Educaciónes una disciplina compleja que se fundaen <strong>la</strong> Psicología sin embargo tiene aristas sociales,políticas y económicas. La mayoría <strong>de</strong><strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s actuales reconocen en el<strong>la</strong> unmotor fundamental <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo humano y <strong>de</strong>cambio social y <strong>la</strong> ubican en primera priorida<strong>de</strong>n sus agendas.En un país como Chile, que vive un período <strong>de</strong>transición hacia una sociedad <strong>de</strong> mayor <strong>de</strong>sarrollo,se ha privilegiado en primer término<strong>la</strong>s acciones orientadas a <strong>la</strong> universalidad <strong>de</strong><strong>la</strong>cceso a <strong>la</strong> Educación, lográndose en <strong>la</strong>s últimasdos décadas coberturas muy elevadaspara Kin<strong>de</strong>r y Educación Básica, 92,56% y99,7% respectivamente, 87,7% para <strong>la</strong> EducaciónSecundaria y cerca <strong>de</strong> un 40% para <strong>la</strong>Educación Superior. Estas cifras son particu<strong>la</strong>rmenterelevantes para aquellos niños queprovienen <strong>de</strong> familias <strong>de</strong> escasos recursos enquienes <strong>la</strong> asistencia a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, en especial1. Unidad <strong>de</strong> Neurología Infantil. Departamento <strong>de</strong> Pediatría,Clínica Las Con<strong>de</strong>s, Santiago, Chile Correspon<strong>de</strong>nciaa: Dra. Isabel López S., Unidad <strong>de</strong> Neurología Infantil,Departamento <strong>de</strong> Pediatría, Clínica Las Con<strong>de</strong>s. Lo Fontecil<strong>la</strong>441, Las Con<strong>de</strong>s, Santiago, Chile. E-mail: ilopez@clc.cl Editora Asociada <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>revista</strong> Chilena Sociedad <strong>de</strong>Psiquiatria y Neurologia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia.durante <strong>la</strong> educación temprana, aporta a disminuir<strong>la</strong>s <strong>de</strong>sventajas iniciales, mejora su preparaciónpara <strong>la</strong> educación formal y eleva <strong>la</strong>sexpectativas <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida (1).Sin embargo y a pesar <strong>de</strong> muchos esfuerzos,los resultados en cuanto a aprendizaje, siguensiendo insatisfactorios, a juzgar por los bajosresultados <strong>de</strong> SIMCE y Pisa 2009, que nos ubicamuy por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dosy <strong>de</strong>muestra que cerca <strong>de</strong> 1/3 <strong>de</strong> los estudiantesque ingresan a <strong>la</strong> universidad no ha adquirido<strong>la</strong>s <strong>de</strong>strezas mínimas necesarias paraello (2). Es relevante mencionar <strong>la</strong>s brechas encalidad y resultados <strong>de</strong> aprendizaje existentesentre establecimientos educacionales particu<strong>la</strong>res,particu<strong>la</strong>res subvencionados y públicos,reflejo <strong>de</strong> una sociedad altamente segregada,que en el siglo XXI todavía conserva parce<strong>la</strong>sen <strong>la</strong>s que priman los privilegios, por sobre losméritos, y más aún, por sobre los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>todos los ciudadanos.Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tareas principales <strong>de</strong> hoy es mejorar<strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Educación. Definir unaEducación <strong>de</strong> Calidad, pasa por acordar quésociedad queremos construir y qué personasqueremos formar. Mario Waissbluth, coordinadornacional <strong>de</strong> Educación 2020 lo ha resumidoen los siguientes puntos:Que todos los niños logren un estándar mínimo:- De lectoescritura y aritmética- De confianza en sí mismos- De habilidad para p<strong>la</strong>ntearse y resolver unproblema, <strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r a apren<strong>de</strong>r- Del importantísimo “rigor” <strong>de</strong> hacer <strong>la</strong>s cosasbien- De no aceptar conocimientos acríticamentey sin explicaciones <strong>de</strong> fondo- De principios esenciales <strong>de</strong> trabajo en equi-188
Isabel López S.po, solidaridad, respeto por los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>los <strong>de</strong>más y ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>mocracia (2).Como pue<strong>de</strong> apreciarse y en concordanciacon el enorme dinamismo que tiene <strong>la</strong> generacióny renovación <strong>de</strong>l conocimiento hoy endía, Waissbluth enfatiza <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>sy <strong>de</strong>strezas para el aprendizaje, <strong>la</strong>reflexión crítica, el trabajo en equipo, <strong>la</strong> convivenciasocial responsable y respetuosa, muypor sobre <strong>la</strong> enumeración <strong>de</strong> los contenidosque se <strong>de</strong>biera incluir.Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> Aprendizaje son complejasy varían según el contexto y <strong>la</strong> perspectiva. UnNeurocientífico pondría el énfasis en los cambios<strong>de</strong> <strong>la</strong>s conexiones neuronales y en su almacenamiento;un investigador en Educaciónse centraría en los cambios en capacida<strong>de</strong>s,comprensión, valores y actitu<strong>de</strong>s (3). Si consi<strong>de</strong>ramosque todas <strong>la</strong>s manifestaciones <strong>de</strong>lcomportamiento humano, incluidos los procesos<strong>de</strong> aprendizaje y <strong>la</strong> conducta social, tienencomo sustrato el cerebro, y que por lo tantotodo curriculum y práctica educativa <strong>de</strong>beríaconocer e incorporar <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo,maduración y funcionamiento, ¿pue<strong>de</strong>nlos investigadores y profesionales que <strong>la</strong>boranen <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> Neurociencias, Salud Mental,Psicología <strong>de</strong>l Desarrollo y Educacional aportara esta discusión? ¿Existe un espacio paraque se genere un diálogo entre disciplinas queestimule a compartir y reflexionar acerca <strong>de</strong>sus conocimientos y experiencias?En <strong>la</strong> última década se está llevando a caboen el mundo un interesante diálogo entreEducación y Neurociencias, que ha reunido aexpertos en ambos campos y que ha cristalizadoen <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> documentos don<strong>de</strong>se reúnen preguntas y <strong>de</strong>safíos principales (3,4, 5). Por una parte, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s Neurocienciasy con el advenimiento <strong>de</strong> nuevas técnicaspara el estudio y observación <strong>de</strong>l funcionamientocerebral, neuroimágenes funcionales(fRM, PET, NIR-OT), EEG; se ha acumu<strong>la</strong>do uncuerpo consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> conocimientos acerca<strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones perceptuales, cognitivasy emocionales y sus consecuencias para <strong>la</strong>Educación. Los expertos han advertido que<strong>la</strong>s Neurociencias por sí so<strong>la</strong>s no resolveránproblemas educacionales, probablemente seRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011encontrarán mejores respuestas en el campo<strong>de</strong> <strong>la</strong>s Ciencias Sociales, sin embargo, síes posible contribuir con otras perspectivas,levantando nuevas preguntas, confirmando/rechazando supuestos históricos o reforzandoprácticas existentes.Por otra parte en un tiempo <strong>de</strong> rápidos cambiossociales, en que <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s aspirana modos progresivamente más <strong>de</strong>mocráticos<strong>de</strong> convivencia, con <strong>la</strong> introducción masiva eirreversible <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología y su enorme impactoen el <strong>de</strong>sarrollo, aprendizaje y formas<strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción en niños, jóvenes y adultos, se hainsta<strong>la</strong>do un escenario radicalmente diferentea aquel en que se fundaron <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escue<strong>la</strong>occi<strong>de</strong>ntal actual. Ante esta necesidad<strong>de</strong> cambio <strong>de</strong> los sistemas educacionales, <strong>la</strong>comunidad educativa se ha permeabilizadoal conocimiento científico <strong>de</strong>l cerebro, abriéndosea una aproximación al aprendizaje <strong>de</strong>s<strong>de</strong><strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong>l cerebro, para generarnuevas vías <strong>de</strong> mejoramiento en <strong>la</strong>s prácticaseducacionales.Un ejemplo para analizar: Es socialmenteaceptada <strong>la</strong> creencia que los primeros años<strong>de</strong> vida son cruciales para el <strong>de</strong>sarrollo posterior,que durante estos años “se está jugandoel todo por el todo” y que “no <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>jarpasar esta oportunidad en que <strong>la</strong> capacidad<strong>de</strong> aprendizaje es máxima”. Algunos fenómenos<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo cerebral normal, como<strong>la</strong> constatación <strong>de</strong> una activa sinaptogénesisdurante los primeros meses <strong>de</strong> vida, asociadaa rápidas adquisiciones y cambios en <strong>la</strong> conducta,han contribuido a afirmar esta creenciaque adquiere carácter <strong>de</strong> “neuro-mito” cuandologra un impacto social, cultural y económico.Un ejemplo <strong>de</strong> ello es <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> políticasy programas <strong>de</strong> Educación que, con elobjeto <strong>de</strong> a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntar <strong>la</strong> adquisición <strong>de</strong> aprendizajesinstrumentales, esco<strong>la</strong>rizan <strong>la</strong> EducaciónPreesco<strong>la</strong>r, privilegiando ambientes estructuradoscomo sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses, metodologías directivasorientadas a logros medibles y a <strong>la</strong>adquisición precoz <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lectoescrituray matemáticas. Parale<strong>la</strong>mente unnúmero progresivamente mayor <strong>de</strong> preesco<strong>la</strong>resno logra ajustarse a<strong>de</strong>cuadamente a estas<strong>de</strong>mandas (6). En contraste con <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripciónprevia, <strong>la</strong> visión prevalente en Europa, pone189
Volumen 22Nº 3¿Dón<strong>de</strong> y cuándo será el encuentro <strong>de</strong> <strong>la</strong> Educación y <strong>la</strong>s Neurociencias?el énfasis en <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción precoz, a través<strong>de</strong> modos favoritos <strong>de</strong> aprendizaje como eljuego, orientada a afianzar <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>aprendizaje para los años posteriores.Una educación pre-esco<strong>la</strong>r esco<strong>la</strong>rizada ¿esapropiada a <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo?, ¿es sensato<strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zar al juego libre -motor para e<strong>la</strong>prendizaje, <strong>la</strong> creatividad y el <strong>de</strong>sarrollo motor,cognitivo, emocional y social- <strong>de</strong> su rolcentral para el aprendizaje en el pre-esco<strong>la</strong>r?,¿resulta mejor, más fácil o más efectivo e<strong>la</strong>prendizaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> lectoescritura cuando se inicianen forma temprana y dirigida, los aprendizajes<strong>de</strong> <strong>de</strong>strezas específicas?, ¿es requisitoo es <strong>de</strong>seable saber leer y escribir parainiciar <strong>la</strong> educación básica?, ¿cuáles son <strong>la</strong>smetodologías más satisfactorias, a<strong>de</strong>cuadasa <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo y “gozosas” en losdiferentes niveles?¿Qué nos aportan <strong>la</strong>s Neurociencias en re<strong>la</strong>ciónal problema p<strong>la</strong>nteado? El estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong>p<strong>la</strong>sticidad cerebral a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida, hasido una fructífera área <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> conocimientoen los últimos años. En el conceptoactual genes y ambiente interactúan en formacontinua y acumu<strong>la</strong>tiva provocando cambiosestructurales en un cerebro con alta capacidad<strong>de</strong> modificarse frente a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandasambientales. El cerebro se adapta, crece enre<strong>la</strong>ción a los <strong>de</strong>safíos que el medio le imponea través <strong>de</strong>l fortalecimiento o <strong>de</strong>bilitamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong>s conexiones existentes o <strong>de</strong>l crecimiento<strong>de</strong> otras nuevas; es capaz <strong>de</strong> podarse cuandoalgunas conexiones son innecesarias e incluso<strong>de</strong> generar nuevas neuronas (neurogénesis)en algunas áreas, en un proceso que continuaa través <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> vida. La p<strong>la</strong>sticidad<strong>de</strong>nominada experiencia-expectante, propia<strong>de</strong> etapas tempranas se refiere básicamenteal aumento exponencial <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> sinapsis,que alcanzan su <strong>de</strong>nsidad máxima a los10 meses, para luego iniciar una lenta <strong>de</strong>clinación,producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> poda sináptica, que seestabiliza a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> 10 años. La p<strong>la</strong>sticida<strong>de</strong>xperiencia-<strong>de</strong>pendiente se refiere a <strong>la</strong>s modificacionesestructurales cerebrales que resultan<strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición a ambientes complejosa lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida. Análogamente el aprendizajetambién pue<strong>de</strong> dividirse en experiencia-expectantey experiencia-<strong>de</strong>pendiente. Elprimero ocurriría cuando el cerebro encuentrauna experiencia relevante en una etapa óptimao “período sensible”. Existen períodos “sensibles”precoces durante los cuales algunosaprendizajes –procesamiento <strong>de</strong> estímulosvisuales y <strong>de</strong> lenguaje, algunas experienciascognitivas y emocionales, exposición al lenguajematerno y segunda lengua- son másefectivos, sin embargo otras <strong>de</strong>strezas, comoadquisición <strong>de</strong> vocabu<strong>la</strong>rio, capacidad <strong>de</strong> discriminarcolores, se adquieren en buena formaa lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> vida: se consi<strong>de</strong>ran por lotanto aprendizajes experiencia-<strong>de</strong>pendientes(3). Todo cambio permanente en nuestra conductaconlleva una modificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estructuracerebral.De este modo un aporte significativo <strong>de</strong> <strong>la</strong>sNeurociencias a <strong>la</strong> Educación y para esteejemplo particu<strong>la</strong>r, es cambiar el concepto <strong>de</strong>“períodos críticos”, entendidos como oportunida<strong>de</strong>súnicas, por el concepto flexible <strong>de</strong>“períodos sensibles” para el aprendizaje. Conjuntamentese establece que tanto p<strong>la</strong>sticidadcomo procesos <strong>de</strong> aprendizaje experiencia<strong>de</strong>pendientes,se mantienen y permiten adquirirnuevos aprendizajes a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> toda<strong>la</strong> vida.La incorporación <strong>de</strong> este conocimiento a <strong>la</strong>Educación Preesco<strong>la</strong>r podría traducirse en <strong>la</strong>formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> programas que a) pongan elénfasis en el quién, el qué, el cómo y el por quémás que en el cuánto y el cuándo, b) respeten<strong>la</strong>s características <strong>de</strong> <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo,en términos <strong>de</strong> su dinamismo y variabilidad, c)privilegien y protejan el juego libre y el juegodirigido como herramientas <strong>de</strong> exploración <strong>de</strong>lmundo, <strong>de</strong> avances en lenguaje, estrategias<strong>de</strong> resolución <strong>de</strong> problemas, atención, control<strong>de</strong> impulsos, imaginación, creatividad, curiosidad,cooperación, empatía e integración atrabajos en grupos (7), d) reconozcan que losniños pequeños son aprendices activos, con<strong>la</strong>s herramientas necesarias para apren<strong>de</strong>r ahab<strong>la</strong>r y también para apren<strong>de</strong>r en forma naturalFísica, Biología y Psicología (qué y cómosienten y piensan los que lo ro<strong>de</strong>an y cómoeso se re<strong>la</strong>ciona con sus propios sentimientosy pensamientos) (3).En conclusión, consi<strong>de</strong>ro que incorporar el190
Isabel López S.conocimiento científico <strong>de</strong>l cerebro a <strong>la</strong> Educaciónes un enorme <strong>de</strong>safío y a <strong>la</strong> vez unagran responsabilidad para neurocientíficos,neurólogos y psiquiatras, en los diferentes niveles<strong>de</strong> influencia, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquellos que atañena aspectos globales, <strong>de</strong> políticas públicas,hasta <strong>la</strong> situación particu<strong>la</strong>r, para aportar <strong>de</strong> <strong>la</strong>forma más efectiva a nuestros pacientes.Para cerrar señalo que <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> preguntasabiertas es enorme; un par <strong>de</strong> muestra¿cómo son <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones entre lo emocional ylo cognitivo cuando hab<strong>la</strong>mos <strong>de</strong> Educación?o ¿tiene beneficios para el cerebro y el aprendizaje,realizar activida<strong>de</strong>s artísticas <strong>de</strong> danza,música, pintura o teatro?Agra<strong>de</strong>cimientos: A <strong>la</strong> Dra. C<strong>la</strong>udia Castiglioni,por su inquietud intelectual y aportes permanentesa <strong>la</strong> discusión <strong>de</strong> los temas re<strong>la</strong>cionadoscon Neurociencias y Aprendizaje.BIBLIOGRAFÍARev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 20111. Pacheco P, E<strong>la</strong>cqua G, Brunner JJ. EducaciónPreesco<strong>la</strong>r Estrategia Bicentenario.http://mt.educarchile.cl/MT/jjbrunner/archives/libros/Preesco<strong>la</strong>r/Pressc-<strong>de</strong>f.pdf2. Waissbluth M. ¿Ovejas transformándoseen lobos?. PERCADE 2009, http://www.educacion2020.cl/in<strong>de</strong>x.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=563. Un<strong>de</strong>rstanding the Brain: The Birth of aLearning Science. Paris: Office of EconomicCooperation and Development. OECD.2007.4. Un<strong>de</strong>rstanding the brain: towards a newlearning science. Paris: Organization forEconomic Co-operation and Development.OECD. 2002.5. Stern, E., Grabner, R., & Schumacher, R.Educational Research and Neurosciences:Expectations, Evi<strong>de</strong>nce, Research Prospects.Bonn, Berlin: Fe<strong>de</strong>ral Ministry ofEducation and Research (BMBF). 2006.6. Biological processes in prevention and intervention:The promotion of self-regu<strong>la</strong>tionas a means of preventing school failure.B<strong>la</strong>ir C, Diamond A. Development and Psychopathology.2008; 20: 899–911.7. Miller E, Almon J. Crisis in Kin<strong>de</strong>rgarten:Why children need to p<strong>la</strong>y in school. CollegePark, MD: Alliance for Childhood,2009.191
PUBLICACION DUPLICADARev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011La salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básica:pesquisa en 1º básico predice resultados académicos enSIMCE <strong>de</strong> 4º básicoMental health matters in elementary school: first-gra<strong>de</strong> screening predicts fourthgra<strong>de</strong> achievement test scoresMaría Paz Guzmán, Michael Jellinek, Myriam George, Marce<strong>la</strong> Hartley, Ana María Squicciarini,Katia M. Canenguez, Karen A. Kuhlthau, Recai Yucel, Gwyne W. White, Javier Guzmán,J. Michael MurphyRESUMENEl objetivo <strong>de</strong> este estudio fue evaluar si los problemas <strong>de</strong> salud mental i<strong>de</strong>ntificados a través <strong>de</strong><strong>la</strong> pesquisa realizada en el primero básico, se re<strong>la</strong>cionan con bajos logros académicos medidosen el cuarto año básico.El Programa público Habilida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> Vida <strong>de</strong> <strong>la</strong> Junta Nacional <strong>de</strong> Auxilio Esco<strong>la</strong>r y Becas(JUNAEB) utiliza cuestionarios <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección aplicados a profesores (Observación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Adaptación<strong>de</strong> C<strong>la</strong>ses por el Profesor Revisada - TOCA-RR) y a padres y apo<strong>de</strong>rados (CuestionarioPediátrico <strong>de</strong> Síntomas - PSC) para pesquisar anualmente problemas <strong>de</strong> salud mental en alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong> un 20% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s básicas en Chile. En 4º básico, los alumnos rin<strong>de</strong>n <strong>la</strong> pruebanacional SIMCE <strong>de</strong> lenguaje, matemáticas y ciencias. Este estudio revisó si los problemas <strong>de</strong>salud mental i<strong>de</strong>ntificados por uno o ambos cuestionarios predicen los resultados académicosen SIMCE <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l estudiante y <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia. De un total<strong>de</strong> 17.252 estudiantes con cuestionarios TOCA-RR completos respondidos por el profesor,11.118 estudiantes fueron pareados con los datos <strong>de</strong>l SIMCE 11.118 estudiantes en 4º básico,<strong>de</strong> ellos, 7.903 padres <strong>de</strong> estos niños habían completado el cuestionario PSC <strong>de</strong> sus hijos en1º básico. Los estudiantes en riesgo ya sea en TOCA-RR o en PSC o en ambos cuestionariosM. P. Guzmán, M. George, M. Hartley, A. M. Squicciarini &J. Guzmán: Departamento <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Estudiante, JuntaNacional <strong>de</strong> Auxillo Esco<strong>la</strong>r y Becas, Santiago, Chilee-mail: mariapaz@americasolidaria.orge-mail: mgeorge@junaeb.cle-mail: asquicciarini@junaeb.cle-mail: jguzman@junaeb.clM. George: Depto. De Psicología, Universidad <strong>de</strong> ChileJ. Guzmán: Facultad <strong>de</strong> Psicología, Universidad <strong>de</strong>l Desarrollo,ChileM. Jellinek, J. M. Murphy: Department of Psychiatry, MassachusettsGeneral Hospital, Boston, USAe-mail: mjellinek@partners.orgM. Jellinek, J. M. Murphy: Department of Psychiatry, HarvardMedical School, Boston, USAM. Jellinek: Newton Wellesley Hospital, Newton, USAK. M. Canenguez: Department of Psychology, Universityof Massachusetts, Boston, USAe-mail: kcanenguez@partners.orgK. A. Kuhlthau: Department of Pediatrics, MassachusettsGeneral Hospital, Boston, USAe-mail: kkuhlthau@partners.orgR. Yucel: Department of Epi<strong>de</strong>miology and Biostatistics,State University of New York at Albany, New York, USAe-mail: ryucel@uamail.albany.eduG. W. White: Department of Psychology, Rutgers, The StateUniversity of New Jersey, New Jersey, USAe-mail: gwyneage@gmail.comJ. M. Murphy (Corresponding author): Child PsychiatryService, Massachusetts General Hospital, Yawkey 6a,Boston, MA 02114, USAe-mail: mmurphy6@partners.orgCon permiso y <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong> editorial SpringerScience + Business Media.Referencia articulo original European Child and AdolescentPsychiatry, 2011 Volume 20. Number 8, pages 401-411.Traducido el texto completo por Stephanie Lotterer y JavierGuzmán.192
María Paz Guzmán et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011tienen un <strong>de</strong>sempeño académico significativamente peor en <strong>la</strong>s distintas pruebas SIMCE. Aún<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r por co-variables y ajuste por datos perdidos, los estudiantes con problemas<strong>de</strong> salud mental en uno <strong>de</strong> los cuestionarios <strong>de</strong> pesquisa en 1º básico, obtuvieron entre 14y 18 puntos menos (1/3 DS aprox.) en 4º básico que aquellos estudiantes que fueron evaluadossin riesgo. Los estudiantes con riesgo en ambos cuestionarios obtuvieron en promedio 33 puntosmenos que aquellos que tenían riesgo en sólo un cuestionario. La presencia <strong>de</strong> problemas<strong>de</strong> salud mental en 1º básico fue uno <strong>de</strong> los predictores más fuertes <strong>de</strong> bajos resultados en rendimientoen prueba SIMCE 3 años <strong>de</strong>spués, apoyando <strong>la</strong> premisa que en contextos naturales <strong>la</strong>salud mental <strong>de</strong> los niños es importante.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: Salud mental infantil, Detección <strong>de</strong> riesgo psicosocial, Rendimiento académico,Factores <strong>de</strong> riesgo.ABSTRACTThe objective of the study was to evaluate whether mental health problems i<strong>de</strong>ntified throughscreens administered in first gra<strong>de</strong> are re<strong>la</strong>ted to poorer aca<strong>de</strong>mic achievement test scores inthe fourth gra<strong>de</strong>. The government of Chile uses brief teacher- and parent-completed measures[Teacher Observation of C<strong>la</strong>ssroom Adaptation-Revised (TOCA-RR) and Pediatric SymptomChecklist (PSC-CL)] to screen for mental health problems in about one-fifth of the country’selementary schools. In fourth gra<strong>de</strong>, stu<strong>de</strong>nts take the national achievement tests (SIMCE) of<strong>la</strong>nguage, mathematics and science. This study examined whether mental health problems i<strong>de</strong>ntifiedthrough either or both screens predicted achievement test scores after controlling for stu<strong>de</strong>ntand family risk factors. A total of 17,252 stu<strong>de</strong>nts had complete first gra<strong>de</strong> teacher formsand these were matched with fourth gra<strong>de</strong> SIMCE data for 11,185 stu<strong>de</strong>nts, 7,903 of whom alsohad complete parent form data from the first gra<strong>de</strong>. Stu<strong>de</strong>nts at risk on either the TOCA-RR orthe PSC-Cl or both performed significantly worse on all SIMCE subtests. Even after controllingfor covariates and adjusting for missing data, stu<strong>de</strong>nts with mental health problems on onescreen in first gra<strong>de</strong> had fourth gra<strong>de</strong> achievement scores that were 14–18 points (*1/3 SD) lowerthan stu<strong>de</strong>nts screened as not at risk. Stu<strong>de</strong>nts at risk on both screens had scores that were onaverage 33 points lower than stu<strong>de</strong>nts at risk on either screen. Mental health problems in firstgra<strong>de</strong> were one of the strongest predictors of lower achievement test scores 3 years <strong>la</strong>ter, supportingthe premise that for children mental health matters in the real world.Keywords: Child mental health, Psychosocial screening, Aca<strong>de</strong>mic achievement, Risk factors.INTRODUCCIÓNAunque por décadas ha existido un amplioconsenso internacional respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia<strong>de</strong> expandir el foco <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención primariapediátrica para que incluya no sólo problemasfísicos sino también <strong>de</strong> salud mentaly se implemente <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> problemaspsicosociales como estrategia paralograr un cuidado más integral [23,48], es sóloa partir <strong>de</strong> los últimos años que varios países ygobiernos locales han establecido programas<strong>de</strong> <strong>de</strong>tección regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> gran esca<strong>la</strong> [29,41].En los Estados Unidos, por ejemplo, aunqueen <strong>la</strong>s últimas dos décadas los objetivos nacionales<strong>de</strong> salud [45, 46] han recomendado <strong>la</strong>realización <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> problemas<strong>de</strong> salud mental como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> atenciónprimaria <strong>de</strong> salud tanto para niños como paraadultos y por más que en <strong>la</strong> última década <strong>la</strong>existencia <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes judiciales en varios estadoshan reafirmado <strong>la</strong> necesidad para evaluarlos niños <strong>de</strong> familias <strong>de</strong> bajos ingresos que tienenseguro <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l gobierno [29,42], nofue hasta el 2008 en que el primer estado enlos Estados Unidos hizo un requerimiento formal<strong>de</strong> <strong>de</strong>tección regu<strong>la</strong>r [18,40].La prevalencia y el impacto <strong>de</strong> los problemas<strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> los niños también han sido193
Volumen 22Nº 3reconocidos fuera <strong>de</strong> los Estados Unidos, tantoen países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos como en <strong>de</strong>sarrollo.Durante <strong>la</strong>s últimas tres décadas, <strong>la</strong> OrganizaciónMundial <strong>de</strong> Salud ha <strong>de</strong>fendido consistentey repetidamente para <strong>la</strong> incorporación<strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> salud mental yprogramas <strong>de</strong> tratamiento en <strong>la</strong> atención primaria<strong>de</strong> salud y en los colegios [12, 19, 52].Estudios sobre <strong>la</strong> carga mundial <strong>de</strong> problemas<strong>de</strong> salud mental han sido ampliamenteaceptados[35, 48] y aplicados tanto en niñoscomo en adultos [52]. Durante este periodo,se han realizado muchos estudios sobre losproblemas <strong>de</strong> salud mental en los niños y susintervenciones alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l mundo. El CuestionarioPediátrico <strong>de</strong> Síntomas (PSC) ha sidotraducido a 24 idiomas y validado en Japón[20], Ho<strong>la</strong>nda [41], Austria [44], Las Filipinas [7]y Brasil [36], así como también en Chile [10].El Cuestionario <strong>de</strong> Fortalezas y Dificulta<strong>de</strong>s(Strenghts and Difficulties Questionnaire) otrotipo <strong>de</strong> evaluación como el PSC, ha sido traducidoa 50 idiomas y <strong>la</strong> lista <strong>de</strong>l conductas<strong>de</strong>l niño (Child Behavior Checklist) en muchosmás [50]. A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> preocupación mundialsobre <strong>la</strong> salud mental <strong>de</strong> los niños a través <strong>de</strong>varias décadas, so<strong>la</strong>mente un país, Ho<strong>la</strong>nda[41], obliga <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> una <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>problemas <strong>de</strong> salud mental para todos los niños.En Chile, <strong>la</strong> pesquisa es realizada en algunasescue<strong>la</strong>s i<strong>de</strong>ntificadas con alto riesgo [17]y en los Estados Unidos so<strong>la</strong>mente un estadoimplementa <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección exclusivamente paraniños con seguro <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l estado [29].La salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básicaAunque muchos coinci<strong>de</strong>n que el screeningpara <strong>la</strong> pesquisa temprana <strong>de</strong> problemas psicosocialesesta validado, <strong>la</strong> información disponiblees limitada sobre <strong>la</strong>s implicancias queel<strong>la</strong> tiene para los niños en su capacidad <strong>de</strong>adaptación global, salud y rendimiento académico.Esta brecha es evi<strong>de</strong>nte en <strong>la</strong> última <strong>de</strong>cisión<strong>de</strong>l US Preventive Services Task Forceal aprobar <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección rutinaria <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión(en adolescentes), pero no así <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección rutinaria<strong>de</strong> salud mental global, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> falta<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que vincule el riesgo <strong>de</strong>tectadocon resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida cotidiana y un mejorfuncionamiento <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención[47]. Sin embargo, dado que <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>sson suficientemente gran<strong>de</strong>s y <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>la</strong>sintervenciones es suficientemente fuerte, variosartículos realizados recientemente por <strong>la</strong>Aca<strong>de</strong>mia Americana Pediátrica recomiendan<strong>la</strong> <strong>de</strong>tección regu<strong>la</strong>r especialmente en lugaresdon<strong>de</strong> el servicio ya se encuentra disponible[4, 5].La implementación <strong>de</strong> <strong>la</strong> pesquisa <strong>de</strong> <strong>de</strong>presiónes un ejemplo <strong>de</strong> una pesquisa <strong>de</strong> “bandaangosta”, mientras que <strong>la</strong>s pesquisas para medirel funcionamiento psicosocial general o <strong>de</strong>salud mental es l<strong>la</strong>mado pesquisa <strong>de</strong> “bandaancha” [37]. Muchos estudios han documentado<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre resultados académicos ydiagnósticos específicos como <strong>de</strong>presión [13],medidas especificas <strong>de</strong> diagnóstico como elInventario <strong>de</strong> Depresión <strong>de</strong> Niños (Children`sDepression Inventory) [2], problemas <strong>de</strong> undominio especifico como aceptar a <strong>la</strong> autoridad<strong>de</strong>l profesor [39] y condiciones generalescomo una seria perturbación emocional [49].Sin embargo, sólo uno <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> bandaangosta mencionados anteriormente [49]utilizó una prueba estandarizada que mi<strong>de</strong>logros académicos en lectura y matemáticas,actualmente reconocida como un requerimientoestándar y aplicada por los 50 estadosen los Estados Unidos [1, 32].Dos artículos recientes han explorado –con resultadosmixtos- <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre los resultados<strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecciones <strong>de</strong> bandaangosta y otras pruebas <strong>de</strong> logros académicos(aunque no son <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> pruebas requeridaspor todos los estados <strong>de</strong> EEUU). Bres<strong>la</strong>u y suscolegas [6] condujeron un análisis secundarioen una muestra longitudinal <strong>de</strong> 823 niños <strong>de</strong>zonas urbanas seguidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimiento,usando un reporte <strong>de</strong> <strong>la</strong> profesora <strong>de</strong> dominioespecífico administrado a los 6 años, y <strong>de</strong>mostraronque -en su totalidad- los problemasinternalizantes, externalizantes y <strong>de</strong> atenciónpre<strong>de</strong>cían logros en matemáticas y lectura alos 17 años, aunque en el análisis <strong>de</strong> regresiónlogística stepwise mostró que sólo losproblemas <strong>de</strong> atención eran predictores significativos.Duncan y sus colegas [11], en unanálisis secundario <strong>de</strong> 6 gran<strong>de</strong>s estudios longitudinales,encontraron que en reportes <strong>de</strong>lcomportamiento <strong>de</strong> dominio específico completadospor los padres o profesores al inicio<strong>de</strong>l colegio (5 – 6 años), so<strong>la</strong>mente los problemas<strong>de</strong> atención fueron los que pre<strong>de</strong>cían los194
María Paz Guzmán et al.resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> matemáticas y<strong>de</strong> lectura al finalizar <strong>la</strong> enseñanza primaria enEEUU (11-12 años). Tanto los problemas externalizantescomo internalizantes predijeronlos resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas académicas.La re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong>s pesquisa <strong>de</strong> banda ancha<strong>de</strong> salud mental y logros académicos ha sidoexplorada en un número reducido <strong>de</strong> estudios.En una muestra <strong>de</strong> 156 pre-esco<strong>la</strong>res que fueronevaluados con una versión reducida <strong>de</strong>evaluación <strong>de</strong>l profesor <strong>de</strong>l BASC (BehaviorAssesment System for Children), el resultadofinal <strong>de</strong> quienes tenían problemas tuvo unafuerte corre<strong>la</strong>ción negativa con los resultados<strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> lectura y matemáticas en elprimer grado [24]. En muestras <strong>de</strong> 166 alumnos<strong>de</strong> cursos intermedios y 186 alumnos <strong>de</strong>nivel secundario, resultados positivos en <strong>la</strong>evaluación <strong>de</strong> los padres o por el estudianteen el Cuestionario <strong>de</strong> Síntomas Pediátricos(PSC) han <strong>de</strong>mostrado estar re<strong>la</strong>cionados conalta frecuencia <strong>de</strong> inasistencia a <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>,ma<strong>la</strong>s notas y/o repetición <strong>de</strong>l año académico[14, 33].En resumen, todos los estudios revisados tienensignificativas limitaciones en <strong>la</strong> comprensión<strong>de</strong> entre los tipos <strong>de</strong> pesquisa <strong>de</strong> bandaancha en salud mental que son recomendadaso requeridas en pediatría y los tipos <strong>de</strong>pruebas <strong>de</strong> logro académico y que ahora sonestandarizadas <strong>de</strong> facto, a través <strong>de</strong> los EEUU.Este artículo aborda estas limitaciones usandodos tipos <strong>de</strong> pesquisa <strong>de</strong> banda ancha en unamuestra amplia, con el objetivo <strong>de</strong> pre<strong>de</strong>cirlos resultados en pruebas estandarizadas <strong>de</strong>logro académico. Estos análisis han sido posiblesporque Chile utiliza un tipo <strong>de</strong> pruebaestandarizada <strong>de</strong> logro académico muy simi<strong>la</strong>ra EEUU y porque realiza pesquisa para i<strong>de</strong>ntificara los estudiantes en riesgo en un programanacional <strong>de</strong> salud mental diseñado paramejorar los resultados académicos.Habilida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> Vida (HpV) es un programa<strong>de</strong> promoción y prevención <strong>de</strong> salud mentalbasado en <strong>la</strong> escue<strong>la</strong>, implementado por <strong>la</strong>Junta Nacional Auxilio Esco<strong>la</strong>r y Becas (JU-NAEB) en Chile. Al inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1990,<strong>la</strong> institución comenzó a proveer programasque tenían como meta promover igualdad <strong>de</strong>Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011oportunida<strong>de</strong>s en educación y prevenir abandonoesco<strong>la</strong>r para todos los estudiantes <strong>de</strong>Chile. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> proveer alimentación esco<strong>la</strong>r,becas y programas <strong>de</strong> salud esco<strong>la</strong>r, unprograma <strong>de</strong> salud mental fue agregado a suoferta institucional en 1998. HpV ha evolucionado<strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus inicios mediante estudios <strong>de</strong>prevalencia <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud mentalen Chile, <strong>la</strong> adaptación y evolución <strong>de</strong> losinstrumentos <strong>de</strong> evaluación para ese país y el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención misma. La intervenciónsiguió el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> tres fases (promoción/prevención focalizada/ intervención)recomendado por <strong>la</strong> Organización Mundial<strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud [19] y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do a través <strong>de</strong>ltiempo en co<strong>la</strong>boración con gobiernos locales,comunida<strong>de</strong>s educativas y con apoyo <strong>de</strong>autorida<strong>de</strong>s en salud mental infantil como losDrs. Sheppard Kellman y Thomas An<strong>de</strong>rs[10].La incorporación voluntaria al Programa <strong>de</strong>tantas comunas y escue<strong>la</strong>s se <strong>de</strong>be, probablemente,a <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong> su efectividad enreducir problemas <strong>de</strong> comportamiento y estoa su vez, es uno <strong>de</strong> los factores más importantesen su crecimiento constante <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1998hasta el día <strong>de</strong> hoy, con más <strong>de</strong> 1.000 escue<strong>la</strong>sincorporadas.Habilida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> Vida <strong>de</strong> JUNAEB estádisponible <strong>de</strong> modo voluntario para colegiospúblicos y privados con subvención públicaque reúnen los requisitos para ser consi<strong>de</strong>rados<strong>de</strong> “alto riesgo”. En parte, esto se basa enuna fórmu<strong>la</strong> creada por <strong>la</strong> Organización Mundial<strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud que toma indicadores <strong>de</strong> <strong>la</strong>escue<strong>la</strong>, <strong>de</strong> ingresos familiares, educación <strong>de</strong><strong>la</strong> madre y otros factores en consi<strong>de</strong>ración. EnChile alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>sson consi<strong>de</strong>radas <strong>de</strong> alto riesgo por esteestándar. El programa HpV ha llegado a unaesca<strong>la</strong> nacional en el 2002 con 402 escue<strong>la</strong>sparticipantes, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces ha crecidosostenidamente.En el interés <strong>de</strong> mantener el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>la</strong> OrganizaciónMundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, HpV ofreceactivida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> salud mentalpara todos los alumnos, profesores y padres<strong>de</strong> <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s participantes, talleres <strong>de</strong> intervencionespreventivas para los niños queson pesquisados en riesgo y <strong>de</strong>rivación a profesionalesexternos para los estudiantes con195
Volumen 22Nº 3un riesgo más alto. Para realizar <strong>la</strong> pesquisa<strong>de</strong>l riesgo el HpV emplea mediciones brevesestandarizadas –<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das en los EstadosUnidos y validadas y adaptadas para Chilecomopesquisa <strong>de</strong> banda ancha para problemas<strong>de</strong> salud mental para todos los estudiantes<strong>de</strong> primero básico en estas escue<strong>la</strong>s. Losestudiantes que han sido i<strong>de</strong>ntificados conproblemas en <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l profesor sonreferidos a una intervención preventiva <strong>de</strong> 15sesiones realizada en <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> y aquellosi<strong>de</strong>ntificados con problemas <strong>de</strong> riesgo elevadoson referidos a <strong>la</strong> atención primaria <strong>de</strong> saludpara una evaluación más extensa.El presente artículo se centra en evi<strong>de</strong>nciar sies que salud mental importa en esta muestra<strong>de</strong> escue<strong>la</strong>s básicas: si es que los resultados<strong>de</strong> <strong>la</strong> pesquisa <strong>de</strong> salud mental en primerobásico en más <strong>de</strong> 11.000 estudiantes predicenlos resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> logrosacadémicos 3 años <strong>de</strong>spués. Si es que estarespuesta es sí, entonces el valor <strong>de</strong> <strong>la</strong> pesquisapsicosocial <strong>de</strong> banda ancha en el encuadrepediátrico y educacional podría sermejor fundado y serviría también para evaluarel impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones <strong>de</strong> gran esca<strong>la</strong>utilizando mediciones <strong>de</strong> salud mental yacadémicas como éstas.METODOMuestraTodos los participantes <strong>de</strong> este estudio cursaronprimero básico en 2002 en escue<strong>la</strong>s participantes<strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> Habilida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong>Vida. Los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección en saludmental realizada a estos estudiantes en primerobásico se cruzaron con sus resultados <strong>de</strong>logros académicos SIMCE en cuarto básico2005.Diseño, encuadre y pob<strong>la</strong>ciónLos datos <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación académica se obtuvieron<strong>de</strong>l SIMCE (Sistema <strong>de</strong> Medición <strong>de</strong>Calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Educación), aplicado a todoslos estudiantes en Chile en cuarto básico, octavobásico y segundo medio [31]. El análisis<strong>de</strong> información para este artículo requirió <strong>la</strong>combinación <strong>de</strong> dos base <strong>de</strong> datos diferentes:La salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básica(1) los resultados <strong>de</strong>l SIMCE <strong>de</strong> cuarto básico,incluyendo el cuestionario <strong>de</strong> antece<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> los padres incorporado en dicha prueba, y(2) los resultados <strong>de</strong> primero básico <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo en salud mentalsegún los cuestionarios respondidos por losprofesores y padres. Después que el equipoprofesional en Chile fusionó los datos según elnúmero <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l estudiante comovariable c<strong>la</strong>ve, toda <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación individualfue removida y <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos fue enviadaa Estados Unidos para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r el análisisreportado aquí. Este procedimiento fue revisadoy aprobado como excepción por el Comité<strong>de</strong> Revisión <strong>de</strong> Investigación en Humanos <strong>de</strong>Partners en Febrero 2009 así como tambiénsegún el requerimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>Chile.MedicionesResultadosLogros académicosPara cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 3 áreas (matemáticas,ciencias y lenguaje) <strong>de</strong> SIMCE <strong>la</strong> prueba incluyeentre 40 y 51 preguntas. En 1999 tras unaestandarización nacional, los puntajes SIMCEfueron calcu<strong>la</strong>dos para tener un promedio <strong>de</strong>250 y una división estándar <strong>de</strong> 50 [31]. En esteartículo, se reportan todos los resultados <strong>de</strong><strong>la</strong>s 3 áreas, aunque para facilitar <strong>la</strong> lectura nosenfocamos primordialmente en el promedio<strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> 3 áreas temáticas paracada estudiante.PredictoresAlto riesgo en salud mentalLa principal variable predicción fue alto (vs.bajo) riesgo en salud mental <strong>de</strong>l estudianteevaluado in<strong>de</strong>pendientemente en <strong>la</strong> versiónChilena <strong>de</strong> los cuestionarios Observación <strong>de</strong>lprofesor <strong>de</strong> <strong>la</strong> adapación en <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses(TOCA-RR) y el listado <strong>de</strong> síntomas pediátricos(PSC). Las evaluaciones fueron administradasdurante el año esco<strong>la</strong>r justo <strong>de</strong>spués que losprofesores hayan alcanzado un conocimientomínimo <strong>de</strong> 4 meses respecto <strong>de</strong> sus estudiantes.EL TOCA-R es una medición válida y confiable,196
María Paz Guzmán et al.que ha sido usada en los Estados Unidos pormás <strong>de</strong> dos décadas y fue una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medicionesprimarias en una serie <strong>de</strong> influyentes estudiossobre <strong>la</strong> conducta en sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses enescue<strong>la</strong> primarias, respecto <strong>de</strong> intervencionesy resultados en adultos iniciados en <strong>la</strong> década<strong>de</strong> los 90’s [51]. El TOCA-R es una ent<strong>revista</strong>estructurada y breve que es administrada porpersonal capacitado al profesor. Como forma<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a los alumnos con problemaslos profesores respon<strong>de</strong>n cada ítem acor<strong>de</strong>a <strong>la</strong> adaptación <strong>de</strong> los estudiantes a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong><strong>de</strong> c<strong>la</strong>se, sus <strong>de</strong>mandas y tareas. El TOCA-R[26] tiene 31 preguntas cada una con una esca<strong>la</strong>Likert <strong>de</strong> 6 puntos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> “Nunca” hasta“Siempre”, y grupos <strong>de</strong> 4 a 7 preguntas cuyosresultados son sumados para obtener un totalpara cada sub-esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> 6 problemas específicos.Los estudios citados anteriormente han<strong>de</strong>mostrado que el resultado <strong>de</strong> una sub-esca<strong>la</strong>TOCA-R (aceptación <strong>de</strong> <strong>la</strong> autoridad) en <strong>la</strong>sescue<strong>la</strong>s básicas, predicen en el mundo real,salud física, problemas académicos y problemas<strong>de</strong> salud mental hacia <strong>la</strong> adultez [25, 38].En los 1990’s los investigadores chilenos, enuna serie <strong>de</strong> estudios tradujeron, adaptaron yvalidaron el TOCA-R para un contexto chileno.Esta medida se l<strong>la</strong>ma TOCA-RR.EL programa HpV usa el TOCA-RR en el 1ºbásico como un <strong>de</strong>terminador <strong>de</strong> riesgo psicosocial.El riesgo psicosocial <strong>de</strong> TOCA-RRes una variable dicotómica asignada por elequipo técnico <strong>de</strong>l programa HpV al final <strong>de</strong>lprimer grado en base a patrones <strong>de</strong> resultados<strong>de</strong> alto riesgo en seis sub-esca<strong>la</strong>s que seorganizan en perfiles <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> conductasclínicamente relevantes. Todos los estudiantescon perfil <strong>de</strong> riesgo TOCA-RR son referidosa un taller <strong>de</strong> prevención realizado en elcolegio en 2º básico. Debido a que <strong>la</strong> cohorteseguida y utilizada para este artículo fue <strong>la</strong> primeracohorte informatizada uniformemente anivel nacional por el HpV, existió alta frecuencia(30-50%) <strong>de</strong> datos perdidos respecto <strong>de</strong>asistencia a talleres <strong>de</strong> prevención y <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivacionesrealizadas a atención primaria <strong>de</strong>salud, por lo cual no fue posible estudiar <strong>la</strong>asociación entre <strong>la</strong>s intervenciones y los resultadosacadémicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> presente cohorte.Sin embargo, análisis exploratorio utilizandoRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011variables fueron realizados y son reportadosmás a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte.La segunda evaluación <strong>de</strong> salud mental usadaen el Programa HpV es <strong>la</strong> versión <strong>chilena</strong> <strong>de</strong>lCuestionario <strong>de</strong> Síntomas Pediátricos (PSC-CL). El PSC es un cuestionario que -en unahoja- lista un amplio rango <strong>de</strong> problemas emocionalesy <strong>de</strong> comportamiento <strong>de</strong>l niño [22].A través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s últimas dos décadas, el PSCha sido uno <strong>de</strong> los screening psicosocialesmás utilizados para niños en EEUU, validadoen una muestra nacional y en diversas subpob<strong>la</strong>ciones[27] y recomendado para su usocomo parte <strong>de</strong>l programa EPSDT Medicaid envarios estados [42]. Un estudio reciente [15]ha <strong>de</strong>mostrado una alta corre<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong>versión corta <strong>de</strong>l PSC (17) y un número <strong>de</strong>esca<strong>la</strong>s breves <strong>de</strong> tipos específicos <strong>de</strong> psicopatologíasaltamente aceptadas (como el Inventario<strong>de</strong> Depresión <strong>de</strong> Niños [28]) y comoresultado global <strong>de</strong> diagnóstico psiquiátricoen el K-SADS-L [3].El PSC tuvo también una exhaustiva adaptaciónal contexto chileno por el mismo equipoque validó el TOCA-RR [10, 16, 17]. El PSC-CL contiene 33 ítems, los cuales cada unoes evaluado por el apo<strong>de</strong>rado (madre, padreu otro) como “nunca”, “a veces” y “muy seguido”,lo que se observan así como en elPSC <strong>de</strong> EEUU. En el PSC-CL, los ítems soncodificados como 1, 2 y 3, mientras que en <strong>la</strong>versión <strong>de</strong> EEUU son codificados como 0, 1y 2. En ambas versiones, un puntaje total seobtiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> suma los puntajes <strong>de</strong> cada ítem,y puntajes altos indican presencia <strong>de</strong> más problemasy <strong>de</strong> un riesgo más severo. Así comoen el formato <strong>de</strong> EEUU, los resultados totales<strong>de</strong> PSC-CL pue<strong>de</strong>n ser recodificados en unresultado dicotómico basado en un puntaje<strong>de</strong> corte pre<strong>de</strong>terminado. Para el PSC-CL, losresultados <strong>de</strong> 65 puntos o más indican riesgoen salud mental [10]. Para obtener una estimación<strong>de</strong> todo el riesgo <strong>de</strong> salud mental <strong>de</strong>1º básico, se combinaron los resultados categóricos<strong>de</strong>l TOCA-RR y el PSC-CL para distinguirentre los estudiantes que están en riesgoambos cuestionarios <strong>de</strong> los que están riesgoen sólo un cuestionario, o en ninguno.197
Volumen 22Nº 3Con variablesEl formato <strong>de</strong>l PSC-CL también evalúa cincofactores <strong>de</strong> riesgo: (1) si <strong>la</strong> madre era adolescentecuando tuvo al niño/a, (2) si el padre vivecon el niño, (3) si el niño vive con un familiarque tiene discapacidad <strong>de</strong> salud mental, (4) si<strong>la</strong> familia participa en eventos organizados por<strong>la</strong> sociedad, (5) si el niño tiene alguna enfermedadcrónica que lo hace faltar al colegio.Estos ítems dicotómicos, requieren <strong>de</strong> los padresdar respuestas <strong>de</strong> sí o no. Estas variablesfueron añadidas a <strong>la</strong> versión <strong>chilena</strong> <strong>de</strong>l PSCen 1992 y han permanecido como parte <strong>de</strong>lcuestionario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces, porque se haencontrado que estos proveen información útil[30]. El formu<strong>la</strong>rio <strong>de</strong>l TOCA tanto en <strong>la</strong>s versiones<strong>de</strong> Chile como <strong>de</strong> EEUU contienen un ítemadicional <strong>de</strong> resumen que pi<strong>de</strong> a los profesorescalifiquen el <strong>de</strong>sempeño académico <strong>de</strong> losniños con una esca<strong>la</strong> Likert <strong>de</strong> 6 puntos, conlos rangos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> “excelente” hasta “fracaso”.Para indagar en el impacto <strong>de</strong> los problemas<strong>de</strong> salud mental en los resultados <strong>de</strong> los exámenesestandarizados en 4º básico, en esteanálisis usamos esta variable para contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>habilidad académica en 1º básico. Para mantenerel enfoque dicotómico en los factores <strong>de</strong>riesgo mostrados en el análisis presentado en<strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2, <strong>la</strong>s categorías Likert <strong>de</strong> “Fracaso”,“Probable fracaso” y “Malo” en rendimiento en1º básico fueron agrupadas para operar comouna categoría <strong>de</strong> riesgo académico y contrastar<strong>la</strong>con <strong>la</strong>s categorías <strong>de</strong> “Regu<strong>la</strong>r”, “Bueno”y “Excelente” en rendimiento académico, quefueron agrupadas juntos para operar una categoría<strong>de</strong> ausencia <strong>de</strong> riesgo académico. Losresultados <strong>de</strong> este ítem <strong>de</strong>l TOCA-RR y los 5ítems <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l PSC-CL no son consi<strong>de</strong>radosen los puntajes totales en ambos cuestionarios,siendo información complementaria.También se utilizaron antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l cuestionariopara padres <strong>de</strong>l SIMCE como co-variablesadicionales: sexo <strong>de</strong>l estudiante; nivelsocioeconómico <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia (NSE; recodificación<strong>de</strong>l ingreso mensual familiar en 5 niveles),tipo <strong>de</strong> escue<strong>la</strong> (municipal o particu<strong>la</strong>r subvencionada)y nivel <strong>de</strong> educación <strong>de</strong> los padresy madres (básica, media y superior). Estas 5variables SIMCE fueron recolectadas durante4º básico.La salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básicaAnálisis <strong>de</strong> datosSalud mental y logros académicosEn primer lugar se examinó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción bi-variableentre <strong>la</strong> variable predictora principal ylos resultados <strong>de</strong> SIMCE sin ajustes y luego<strong>la</strong> misma re<strong>la</strong>ción tomando en cuenta <strong>la</strong>s covariable.Se utilizó <strong>la</strong> inferencia vía imputacionesmúltiples (IM) para hacer completo uso losdatos obtenidos y para agregar <strong>la</strong> incertidumbreocasionada por los datos perdidos. MI esuna herramienta inferencial basada en unasimu<strong>la</strong>ción operando en múltiples bases <strong>de</strong>datos “completos”, don<strong>de</strong> los datos perdidosson remp<strong>la</strong>zados por valores reales basadosen retiros aleatorios <strong>de</strong> su respectiva distribuciónpredictiva [53]. Basado en este mo<strong>de</strong>lo,retiros múltiples fueron usados para imputardatos perdidos <strong>de</strong>bido a un <strong>de</strong>sajuste o en losresultados incompletos <strong>de</strong>l PSC. El mo<strong>de</strong>lo<strong>de</strong> imputación e<strong>la</strong>borado contribuyó al agrupamientobasado en el colegio y <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>cionesque son importantes para nuestro análisisprincipal, y que también reflejan <strong>la</strong>s potencialescausas <strong>de</strong> los datos perdidos.RESULTADOSEn 2002, <strong>la</strong> participación en el Programa HpValcanzó un total <strong>de</strong> 402 escue<strong>la</strong>s en 43 comunas<strong>de</strong>l país con un total <strong>de</strong> 25.442 estudiantes<strong>de</strong> 1º básico. Se obtuvo información<strong>de</strong> 20.135 <strong>de</strong> estudiantes. 17.252 (68%) <strong>de</strong> losestudiantes tenían completos los cuestionariosTOCA-RR. De esos estudiantes fue posibleencontrar 11.185 (65%) con sus resultadosSIMCE en el 4º básico. Se obtuvo 8.510 (76%)cuestionarios PSC-CL completos <strong>de</strong> estos niños,<strong>de</strong> los cuales, 7.903 (93%) tenía a<strong>de</strong>másdatos en cada uno <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo.Esto se convirtió en <strong>la</strong> muestra analítica principalpara este estudio.La tab<strong>la</strong> 1 compara estudiantes en esta submuestra(Columna 1, “Muestra con evaluación<strong>de</strong> profesor y padres”) con estudiantes en <strong>la</strong>“Muestra sólo evaluación <strong>de</strong>l profesor” (Columna2, aquellos padres que no llenaron unPSC-CL;). Estas dos sub-muestras son simi<strong>la</strong>resen general, sin diferencias en el tipo <strong>de</strong>colegio, sexo y sólo con pequeñas diferencias198
María Paz Guzmán et al.en el nivel socioeconómico y los resultadosresumidos <strong>de</strong>l SIMCE. Quienes completaronel PSC estuvieron significativamente menorprobabilidad que su NSE sea más bajo y tenermejores resultados en SIMCE.La tab<strong>la</strong> 2 muestra <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción bivariable entrefactores <strong>de</strong> riesgo y resultados <strong>de</strong> pruebas estandarizadas(sin ajuste) en el 4º básico para<strong>la</strong> muestra con cuestionario respondido por elprofesor y los padres. 10 <strong>de</strong> 11 <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo fueron asociadas significativamentecon bajos resultados en el SIMCE(promedio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 3 pruebas), en 4º básico. Envista que los patrones para <strong>la</strong>s 3 áreas evaluadasen SIMCE y el promedio <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s fueroniguales, en el texto se <strong>de</strong>scribirá so<strong>la</strong>mente unresumen <strong>de</strong> los resultados encontrados <strong>de</strong>l SI-MCE. Como se muestra en <strong>la</strong> primera columna(“Promedio SIMCE”) bajo <strong>la</strong> columna “ResultadosSIMCE <strong>de</strong> 4º básico” en <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2, <strong>la</strong>única excepción a este patrón fue en re<strong>la</strong>ciónal impacto <strong>de</strong>l sexo: los niños tuvieron un resultadopromedio significativamente mayor enSIMCE (246,99) que <strong>la</strong>s niñas (244,71) aunqueesto ensombrece el patrón más complejo enel cual los niños tenían mejores resultados enciencias y matemáticas y <strong>la</strong>s niñas obteníanun resultado más alto en lenguaje.Continuando hacia abajo en <strong>la</strong> columna “Resumen”en <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2, los estudiantes <strong>de</strong> colegiospúblicos tuvieron puntajes que estuvieron14 puntos por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los obtenidos por estudiantes<strong>de</strong> colegios particu<strong>la</strong>res o particu<strong>la</strong>ressubvencionados (242,94 vs. 257,04; F=116,23, p < .001). Los estudiantes <strong>de</strong>l NSE másbajo obtuvieron resultados que estuvieron 38puntos más abajo que los estudiantes <strong>de</strong> alto(medio alto) NSE (F = 210.44, p < 0.001). Losestudiantes que tienen madres que sólo tuvieroneducación básica tienen como resultadoen promedio 29 puntos menos que los estudiantesque tienen madres que tuvieron unaeducación superior (F = 210.44, p < 0.001).Los estudiantes que sus padres tuvieron educaciónbásica obtuvieron 32 puntos menosque los estudiantes que sus padres tuvieronacceso a educación superior (F = 265.08, p< 0.001). Los estudiantes que tuvieron madreadolescente, padres ausentes, historial familiar<strong>de</strong> antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> salud mental o frecuentesRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011ausencias al colegio tuvieron resultados SIM-CE que fueron entre 3 a 8 puntos menores quelos estudiantes sin estos factores <strong>de</strong> riesgo.Las fi<strong>la</strong>s finales <strong>de</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2 muestran queel que predice más fuertemente los resultadosacadémicos en 4º básico en pruebas estandarizadases el puntaje que da el profesor <strong>de</strong>los problemas <strong>de</strong> logros académicos en el 1ºbásico. Para alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong> los estudiantesque fueron calificados por los profesorescomo “Fracaso”, “Probable fracaso” y“Malo” en logros académicos en el 1º básico,el promedio <strong>de</strong>l resultado SIMCE <strong>de</strong>l 4º básicofue 49 puntos (casi una <strong>de</strong>sviación estándarcompleta) más bajo que los estudiantes quefueron calificados “Regu<strong>la</strong>r”, “Bueno” y “Excelente”en sus logros académicos en 1º básico(199.45 vs. 248.43; F = 445.83, p < .001).La tab<strong>la</strong> 3 muestra <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> evaluación<strong>de</strong> los riesgos <strong>de</strong> salud mental en 1ºbásico (medido por el TOCA-RR y el PSC porseparado y combinado) y los resultados <strong>de</strong><strong>la</strong>s pruebas académicas estandarizadas SI-MCE en 4º básico, <strong>de</strong> nuevo sin ajustes para<strong>la</strong>s co-variables. En <strong>la</strong> muestra analítica, 11%<strong>de</strong> los estudiantes fueron calificados comoen riesgo en el TOCA-RR, así como tambiénel 11% <strong>de</strong> los estudiantes en el PSC-CL. En<strong>la</strong>s dos mediciones combinadas, el 3% <strong>de</strong> losestudiantes estuvieron en riesgo en amboscuestionarios, 16% en uno y 81% en ninguno.Los estudiantes que fueron calificados enriesgo en el TOCA-RR en 1º básico tuvieron unresultado SIMCE promedio <strong>de</strong> 28 puntos menorque los estudiantes que no fueron calificadosen riesgo en el TOCA-RR en el 1º básico(220.95 vs. 248.98; F = 284.61, p < .001). Losestudiantes calificados en riesgo en el PSC-CL en 1º básico tuvieron un resultado SIMCEpromedio 22 puntos menos que los estudiantesque no fueron calificados en riesgo por elPSC-CL en 1º básico (F= 176.51, p < .001).Como se muestra en <strong>la</strong>s 3 últimas fi<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>tab<strong>la</strong> 3, estudiantes evaluados con problemas<strong>de</strong> salud mental por los padres y profesoresen 1º básico obtuvieron un resultado SIMCEpromedio casi <strong>de</strong> 40 puntos menos que losestudiantes que no fueron calificados en riesgoen ninguna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s evaluaciones (F = 198.89,p < .001). Estudiantes que fueron calificadosen riesgo en sólo uno <strong>de</strong> los cuestionarios199
Volumen 22Nº 3tuvieron resultados SIMCE intermedios entrequienes no tuvieron riesgo y quienes tuvieronambos riesgos.La tab<strong>la</strong> 4, muestra <strong>la</strong> misma re<strong>la</strong>ción que <strong>la</strong>tab<strong>la</strong> 3, excepto que estos resultados estáncontro<strong>la</strong>dos para todas <strong>la</strong>s co-variables listadasen <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 2 y que usan mo<strong>de</strong>los lineales<strong>de</strong> efecto mixto para contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> variación <strong>de</strong>nivel esco<strong>la</strong>r y manejar datos perdidos en <strong>la</strong>sco-variables y <strong>la</strong>s respuestas a los ítems usandoinferencia por imputaciones múltiples. Incluso<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> estos ajustes, <strong>la</strong> calificación<strong>de</strong> riesgo en salud mental por los padres yprofesores, juntos o por separado en 1º básicosigue estando significativamente asociadacon un pobre resultado SIMCE promedio en4º básico. En estos análisis, <strong>la</strong> diferencia aparenteen el promedio <strong>de</strong> los resultados SIMCEre<strong>la</strong>cionados con riesgos <strong>de</strong> salud mental disminuyóligeramente <strong>de</strong> 28 a 21 puntos en elTOCA-RR, <strong>de</strong> 22 a 16 puntos en el PSC-CL,y <strong>de</strong> 39 a 33 puntos en <strong>la</strong>s dos medicionescombinadas, lo que sigue siendo alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>2/3 <strong>de</strong> una <strong>de</strong>sviación estándar en el resultadopromedio SIMCE. El patrón en todas <strong>la</strong>s áreastemáticas <strong>de</strong>l SIMCE es igual.En el último análisis no mostrado acá, losdatos <strong>de</strong> asistencia al taller <strong>de</strong> prevención y<strong>de</strong>rivación a atención en salud mental fueronañadidos como co-variables a una ecuaciónmulti-variable mostrada en <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 4, y losresultados no cambiaron apreciablemente.La re<strong>la</strong>ción entre el riesgo <strong>de</strong>l TOCA-RR y elPSC-CL separado y combinado y los resultadospromedio SIMCE fueron todavía significativosy en <strong>la</strong> misma magnitud que los reportadosanteriormente.DISCUSIÓNLa salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básicaLos resultados <strong>de</strong> este estudio <strong>de</strong>muestranque ser i<strong>de</strong>ntificado con un problema <strong>de</strong> saludmental en 1º básico en una pesquisa <strong>de</strong> bandaancha basada en <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> profesores,padres o ambos, predicen un <strong>de</strong>sempeño académicosignificativamente más pobre 3 años<strong>de</strong>spués en pruebas estandarizadas aplicadas<strong>de</strong> manera rutinaria. Este procedimiento es <strong>la</strong>forma <strong>de</strong> comparación usada normalmenteen contextos naturales para evaluar el funcionamiento<strong>de</strong> los niños en EEUU y en muchosotros países. El estudio también muestra quelos problemas <strong>de</strong> salud mental se mantienencomo un factor <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r otros factores <strong>de</strong> riesgo relevantes.Este estudio nos permite cuantificar el impacto<strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud mental en loslogros académicos <strong>de</strong> los estudiantes. Usandoun análisis multi-variable <strong>de</strong> aproximacióna <strong>la</strong> varianza, cuando <strong>la</strong>s dos mediciones <strong>de</strong>salud mental son combinadas, <strong>la</strong> diferencia <strong>de</strong>39 puntos sin ajustes en <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> logroacadémico entre los estudiantes con riesgo enambas evaluaciones y estudiantes sin riesgoen ambos cuestionarios fue ligeramente mayorque <strong>la</strong> diferencia <strong>de</strong> 38 puntos en los logros <strong>de</strong>los alumnos <strong>de</strong> menores ingresos económicosrespecto <strong>de</strong> los alumnos con mayores ingresos,haciendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud mental el segundopredictor <strong>de</strong> logros académicos (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>los 50 puntos <strong>de</strong> impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong> calificación <strong>de</strong>profesor <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño académico en <strong>la</strong> líneabase). La educación <strong>de</strong>l padre y madre son <strong>la</strong>cuarta y quinta variable más po<strong>de</strong>rosa y casi<strong>de</strong> una magnitud comparable (impacto <strong>de</strong> 32y 29 puntos, respectivamente). Otros factores<strong>de</strong> riesgo social estudiados tuvieron unamagnitud menor (3-8 puntos), aunque todavíasignificativa asociada con bajos resultados <strong>de</strong>en pruebas académicas. Dado que el nivel socioeconómico,habilidad nativa y educación<strong>de</strong> los padres [9, 43] han sido ampliamenteestablecidos como los predictores más po<strong>de</strong>rosos<strong>de</strong> logros académicos en <strong>la</strong> escue<strong>la</strong> primaria,los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> este estudio muestranque <strong>la</strong> salud mental es <strong>de</strong> una magnitud comprabley <strong>de</strong> gran importancia, ya que entregasoporte empírico para los esfuerzos <strong>de</strong> Chile,Estados Unidos y <strong>de</strong> agencias internacionalestales como OMS basados en <strong>la</strong> premisa que <strong>la</strong>salud mental realmente es importante para losniños y <strong>la</strong>s niñas.Los resultados están limitados hasta ciertopunto por <strong>la</strong> gran cantidad <strong>de</strong> datos perdidosen algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables <strong>de</strong> esta muestra,<strong>la</strong> que fue aplicada en un contexto natural.Sin embargo, tras utilizar imputación múltiple,como fue en el caso <strong>de</strong>l presente análisis,un procedimiento que pue<strong>de</strong> ser usado para200
María Paz Guzmán et al.ajustar <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos y contro<strong>la</strong>r los “datosperdidos” <strong>de</strong> algunas variables utilizadas,<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción observada entre los puntajes <strong>de</strong> <strong>la</strong>pesquisa en salud mental y los resultados enlogros académicos en pruebas estandarizadasresultaron igualmente significativos y <strong>de</strong>casi <strong>la</strong> misma magnitud.Otra limitación <strong>de</strong> este estudio es que no seenfoca en <strong>la</strong> pregunta c<strong>la</strong>ve sobre el impactoen los logros académicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenciónque se realizó a algunos <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong>esta muestra. Con 1/3 <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra analíticaperdida sobre datos <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>asistencia a los talleres <strong>de</strong> prevención y/o <strong>de</strong><strong>de</strong>rivación a atención en salud mental externaen este año <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos nacionales,no fue posible medir el impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong>intervención en esta muestra. Un artículo enpreparación [34] basado en una cohorte posterior,el cual tiene menos datos perdidos enestas variables, si reporta una re<strong>la</strong>ción significativaentre participar en los talleres <strong>de</strong> intervenciónpreventiva <strong>de</strong>l programa HpV y <strong>la</strong>mejora <strong>de</strong> los logros académicos.También <strong>de</strong>bería ser tomado en cuenta queeste estudio fue realizado en un solo país. Chilees <strong>de</strong> algún modo único en su combinación<strong>de</strong> características <strong>de</strong> naciones <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dasy en vías al <strong>de</strong>sarrollo [8]. Como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>snaciones más prósperas en el hemisferio sur,tiene recursos para realizar pesquisa que otrasnaciones en <strong>de</strong>sarrollo podrían no tener y tiene<strong>la</strong> flexibilidad <strong>de</strong> diseñar nuevos programas <strong>de</strong>gran esca<strong>la</strong> que muchos países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dospodrían no tener. En general, sin embargo, <strong>la</strong>prevalencia <strong>de</strong> problemas psicosociales y <strong>la</strong>necesidad <strong>de</strong> logros académicos son preocupacionespor los niños alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l mundo.Una limitación final para este estudio, es quea pesar que el examen SIMCE se consi<strong>de</strong>rasimi<strong>la</strong>r a los exámenes <strong>de</strong> logros académicosestandarizados <strong>de</strong> EEUU, ha habido pocossino ningún estudio que haya probado esto.Por lo tanto, el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l PSC y el TOCA parapre<strong>de</strong>cir los resultados <strong>de</strong> los exámenes <strong>de</strong> logrosacadémicos en EEUU todavía queda porser <strong>de</strong>mostrado.CONCLUSIONESRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011A pesar que <strong>la</strong>s limitaciones mencionadasanteriormente restringen <strong>de</strong> algún modo susconclusiones, este estudio provee <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>nciamás fuerte a <strong>la</strong> fecha en or<strong>de</strong>n a que losestudiantes con riesgo en salud mental basadoen pesquisa <strong>de</strong> banda ancha, tienen subsecuentementebajos resultados en pruebasacadémicas estandarizadas cuando son comparadoscon estudiantes que no tienen <strong>de</strong> ningúnriesgo en salud mental. A diferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>pobreza, educación <strong>de</strong> los padres, y habilidadacadémica preexistente -otro predictor principal<strong>de</strong> éxito académico en este estudio- <strong>la</strong> saludmental es un riesgo que pue<strong>de</strong> abordarsecon <strong>la</strong> intervención.En EEUU, programas tales como Medicaid yHead Start han reconocido hace tiempo, peronunca han actuado <strong>de</strong>l todo en, <strong>la</strong> necesidad<strong>de</strong> enfocarse en <strong>la</strong> salud mental <strong>de</strong> los niños.Ninguno <strong>de</strong> los programas ha implementado-efectivamente- pesquisa <strong>de</strong> salud mental otratamiento en una esca<strong>la</strong> nacional, a pesarque los estándares <strong>de</strong> sus programas requieren<strong>de</strong> esto [21, 42]. A <strong>la</strong> vez, en el resto <strong>de</strong>lmundo, <strong>la</strong> carga <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> saludmental ha sido reconocida hace tiempo, perohasta ahora no específicamente enfocada através <strong>de</strong> programas nacionales [12, 19, 52].Al proporcionar datos sobre <strong>la</strong> fuerte asociación<strong>de</strong> los riesgos psicosociales i<strong>de</strong>ntificadospor pesquisa y pobres resultados en los exámenes<strong>de</strong> logros académicos en una muestra<strong>de</strong> gran esca<strong>la</strong> en un contexto natural, este estudioproporciona evi<strong>de</strong>ncia c<strong>la</strong>ra que <strong>la</strong> saludmental es importante para los niños. Se esperaque esta evi<strong>de</strong>ncia fortalezca los esfuerzospara implementar <strong>de</strong>l todo los estándares <strong>de</strong>salud mental recomendados, para <strong>la</strong> pesquisae intervenciones en contextos pediátricosy educacionales en EEUU y en otros paísestambién. Como <strong>la</strong>s recomendaciones <strong>de</strong> pesquisason seguidas <strong>de</strong> manera creciente entodo el mundo, <strong>de</strong>bería ser posible probar siestos resultados sobre <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> mediciónen salud mental y resultados en pruebas<strong>de</strong> logros académicos son replicados enotros países que usan diferentes exámenes.201
Volumen 22Nº 3Quizás, incluso más importante aún, los datosexistentes en Chile pue<strong>de</strong>n ser analizadospara probar si es que una intervención, basadaen los colegios y re<strong>la</strong>tivamente económica,es asociada con mejores resultados. Si resultadospreliminares confirman <strong>la</strong>s mejoras enChile, entonces <strong>la</strong> abogacía por los niños enotros países va a tener <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia suficientepara crear y evaluar programas simi<strong>la</strong>res ensus propios países.ReconocimientosQueremos agra<strong>de</strong>cer a Iris Delgado y Lilian Jaduepor su ayuda en <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> base<strong>de</strong> datos, y a Haley Kamin por su ayuda en <strong>la</strong>preparación <strong>de</strong>l manuscrito. El Departamento<strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Massachusetts GeneralHospital y a <strong>la</strong> Fundación Family Fuss por suLa salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básicapatrocinio al Hospital Neweton Wellesley quehicieron el análisis <strong>de</strong> datos y <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración<strong>de</strong>l articulo posible. Correspon<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>beser dirigida a Michael J. Murphy, Ed.D.Conflicto <strong>de</strong> InteresesTodos los autores chilenos recibieron sa<strong>la</strong>rio<strong>de</strong> parte <strong>de</strong> JUNAEB (institución <strong>de</strong>l Gobierno<strong>de</strong> Chile) para administrar el programa Habilida<strong>de</strong>spara <strong>la</strong> Vida. Todos los autores <strong>de</strong>EEUU con excepción <strong>de</strong>l Dr. Jellinek recibieronsa<strong>la</strong>rio o soporte <strong>de</strong> consultoría para e<strong>la</strong>nálisis <strong>de</strong> datos o <strong>de</strong> redacción. Los Dres.Jellinek y Murphy son los autores <strong>de</strong>l PSC,pero no han recibido ningún ingreso <strong>de</strong> esteya que está disponible sin costo en el dominiopúblico. Ningún otro autor ha reportado algúningreso o intereses <strong>de</strong> conflicto.Tab<strong>la</strong> 1: Información <strong>de</strong> <strong>la</strong> submuestra análitica.PSC completos: PSC yTOCA en 1º básico conSIMCE completo en 4ºbásico (b).Muestra pesquisa <strong>de</strong>lprofesor y padres,N = 7.903TOCA completos: únicamenteTOCA (noPSC) en 1º básico conSIMCE completo SIM-CE en 4º básico (b)Muestra pesquisa <strong>de</strong>lprofesor exclusivamente,N = 3.282Financimiento esco<strong>la</strong>r (a)Escue<strong>la</strong> pública (municipal) 79% 78%Esc. particu<strong>la</strong>r con subvención pública 20% 22%Escue<strong>la</strong> particu<strong>la</strong>r 0% 0%Sexo (a)Mujeres 50% 51%Hombres 50% 49%Nivel socioeconómico (a)Bajo 8% 10%Medio bajo 37% 39%Medio 44% 41%Medio alto 11% 11%Alto 0% 0%**SIMCE promedio en 3 áreas evaluadas (b) 245.85 236.84***(a) Se utilizó Chi Cuadrado para evaluar <strong>la</strong>s diferencias en porcentajes por sexo, financiamiento y NSE cruzando ambassubmuestras.(b) El análisis <strong>de</strong> varianza fue utilizado para comparar el promedio <strong>de</strong> puntaje <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 3 pruebas SIMCE, Columna 1 vs.Columna 2 (F = 85.57, p
María Paz Guzmán et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Tab<strong>la</strong> 2 : Re<strong>la</strong>ción entre factores <strong>de</strong> riesgo en 1º básico y resultados en logro académico 4ºbásico para casos con datos completosN (%) 7,903 Puntaje <strong>de</strong> logro académico SIMCE en 4º(100%) básico203Promedio Matemát. Ciencias LenguajeSIMCE(a)SexoMujeres 3,954 (50) 244.71 238.18 245.30 250.64***Hombres 3,949 (50) 246.99* 244.00*** 251.39*** 245.57Financimiento esco<strong>la</strong>r (b)Escue<strong>la</strong> pública (municipal) 6,274 (79) 242.94 238.61 244.93 245.28Esc. particu<strong>la</strong>r c/ subvenciónpública 1,629 (21) 257.04*** 250.65*** 261.48*** 259.01***Nivel socioeconómico (b)Bajo 627 (8) 226.31 221.86 225.30 231.77Medio bajo 2,918 (37) 234.72 230.69 236.57 236.90Medio 3,458 (44) 253.91 248.73 257.19 255.80Medio alto 900 (11) 264.56*** 258.85*** 268.56*** 262.28***Otras variables <strong>de</strong>l niño/familiaMadre tiene educ. básica 2,842 (36) 234.71 230.51 236.23 237.40Madre tiene educ. media 3,394 (43) 246.29 241.89 249.09 248.20Madre tiene educ. superior 1,667 (21) 263.92*** 258.12*** 267.47*** 266.18***Padre tiene educ. básica 2,856 (36) 232.80 228.40 233.55 236.45Padre tiene educ. media 3,374 (43) 247.33 242.72 250.68 248.60Padre tiene educ. superior 1,673 (21) 265.13*** 259.48*** 268.88*** 267.03***Niño no vive con el padre 1,902 (24) 243.81 237.67 246.67 246.79Niño vive con el padre 6,001 (76) 246.49* 242.08** 248.87 248.53Niño vive c/ familiar con enfermedadmental 888 (11) 238.58 233.88 240.47 241.40Sin familiar con enfermedad mental 7,015 (89) 246.77*** 242.00*** 249.34*** 248.96***Madre menor <strong>de</strong> 25 años 773 (10) 240.18 235.93 242.34 242.26Madre mayor <strong>de</strong> 25 años 7,130 (90) 246.46*** 241.65*** 248.99** 248.74**Niño con enfermedad que provocainasistencia esco<strong>la</strong>r 1,123 (14) 241.66 235.16 246.02 243.79Niño sin enfermedad 6,780 (86) 246.54** 242.07*** 248.73 248.82**Familia no participa en activida<strong>de</strong>scomunitarias 3,897 (49) 246.00 241.21 248.38 248.40Familia participa en activida<strong>de</strong>s comunitarias4,006 (51) 245.70 240.98 248.30 247.82Problemas académicos según evaluación<strong>de</strong>l profesor en 1º básico 417 (5) 199.45 193.56 201.97 203.61Sin problemas académicos 7,486 (95) 248.43*** 243.74*** 250.97*** 250.59***En esta tab<strong>la</strong> se presentan puntajes <strong>de</strong>sajustados* p
Volumen 22Nº 3La salud mental es importante en <strong>la</strong> educación básicaTab<strong>la</strong> 3: Re<strong>la</strong>ción entre salud mental y conductas <strong>de</strong> riesgo en 1º básico y resultados en logroacadémico 4º básico <strong>de</strong>sajustado por covariablesRiesgo en 1º básicoN (%) 7,903 Puntaje <strong>de</strong> logro académico SIMCE en(100%) 4º básicoPromedio Matemát. Ciencias LenguajeSIMCERiesgo TOCA-RRConducta con riesgo 884 (11) 220.95 214.35 224.17 224.32Conducta sin riesgo 7,019 (89) 248.98*** 244.46*** 251.38** 251.10***Riesgo PSC-CLRiesgo en salud mental 870 (11) 225.93 220.05 228.67 229.07Sin riesgo en salud mental 7,033 (89) 248.31*** 243.69*** 250.77*** 250.46***Riesgo TOCA-RR y PSC-CLRiesgo en ambos 233 (3) 211.29 206.24 213.01 214.62Riesgo en un cuestionario 1,288 (16) 227.81 221.13 231.25 231.04Sin riesgo 6,382 (81) 250.75*** 246.39*** 253.08*** 252.78***** p< .01; *** p
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CASO CLINICORev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s en un adolescente:reporte <strong>de</strong> un caso clínicoCorticosteroid – Induced Psychosis in an Adolescent: A Clinical CaseReportEmilia Monsalve (1) , Albert Pastén (2) , Cami<strong>la</strong> Muñoz (2)RESUMENLa psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s es una entidad clínica muy poco frecuente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>práctica psiquiátrica infanto-juvenil. Presentamos el caso <strong>de</strong> un adolescente <strong>de</strong> 14 años querecibió terapia corticoidal intramuscu<strong>la</strong>r, endovenosa y oral para tratar un cuadro alérgico, que<strong>de</strong>buta posteriormente con un episodio psicótico a los pocos días <strong>de</strong> haber finalizado dichotratamiento. Se muestr<strong>la</strong> presentación clínica, el enfrentamiento diagnóstico-terapéutico inicial,el manejo <strong>de</strong> especialidad y el seguimiento posterior.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: corticoi<strong>de</strong>s, psicosis, adolescente, alergia, neurolépticosABSTRACTThe Corticosteroid induced psychosis is a rare clinical entity within the child and adolescentpsychiatric practice. We report a case of a 14 years adolescent that recieved intramuscu<strong>la</strong>r,intravenous and oral corticosteroid therapy to treat an allergy, who <strong>de</strong>buts <strong>la</strong>ter with a psychoticepiso<strong>de</strong> a few days after finishing such treatment. It is shown the clinical presentation, the inicialdiagnostic and therpeutic confrontation, the specialist management and the follow up.Keywords: corticosteroids, psychosis, adolescent, allergy, neurolepticsINTRODUCCIONDes<strong>de</strong> su introducción en <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los 50,los corticoi<strong>de</strong>s han sido ampliamente utilizadosen el tratamiento <strong>de</strong> una gran variedad<strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, tanto en adultos como enniños. Sin embargo, en contraposición a susbeneficios, se sabe que su uso conlleva unaserie <strong>de</strong> efectos adversos tanto en <strong>la</strong> esferasomática como neuropsiquiatría. Mientrasque los primeros han sido bien estudiados,los segundos han recibido menos atención y,sin embargo, revisten gran importancia en <strong>la</strong>1. Psiquiatra Infanto-Juvenil, Unidad <strong>de</strong> Psiquiatría Infanto-Juvenil,Hospital <strong>de</strong> Coquimbo.2. Interno 7mo año Medicina, Universidad Católica <strong>de</strong>lNorte, Coquimbo.Unidad <strong>de</strong> Psiquiatría Infanto-Juvenil Hospital <strong>de</strong> Coquimbo;Servicio <strong>de</strong> Pediatría, Hospital <strong>de</strong> Coquimbo.pob<strong>la</strong>ción general. En este ámbito, se ha establecidoque los síntomas pue<strong>de</strong>n variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong>alteraciones en el estado <strong>de</strong> ánimo, <strong>de</strong>presióny manía, hasta psicosis, incluyendo <strong>de</strong>lirios yalucinaciones.Algunos estudios clínicos seña<strong>la</strong>n que lossíntomas <strong>de</strong> hipomanía, manía, <strong>de</strong>presión ypsicosis son frecuentes en el uso <strong>de</strong> corticoterapia,calculándose su inci<strong>de</strong>ncia en <strong>la</strong>pob<strong>la</strong>ción general en un 5.7%. Sin embargo,algunos autores, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los que <strong>de</strong>stacaLewis, los han reportado hasta en un 50% <strong>de</strong>los pacientes adultos tratados con esta familia<strong>de</strong> medicamentos (1).En cuanto a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción pediátrica, cabe seña<strong>la</strong>rque su inci<strong>de</strong>ncia aún no ha sido establecida;solo se han reportado algunos casos208
Emilia Monsalve et al.en los que se ha encontrado que los síntomaspsiquiátricos aparecen con dosis mayores oiguales a 40 mg/m 2 /día <strong>de</strong> prednisona o suequivalente. Los síntomas <strong>de</strong> aparición másfrecuente fueron irritabilidad, cansancio, alteraciones<strong>de</strong>l sueño y <strong>la</strong>bilidad emocional, manifestándosecon mayor frecuencia en niñosen etapa pre-esco<strong>la</strong>r (1,2).CASO CLINICOPaciente CALT, sexo masculino, 14 años, cursandoprimero medio, 57 kg, con antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> TDAH en tratamiento durante 2007 y 2008con Aradix Retard ® 10 mg al día y Risperidona0,5 mg al día, dado <strong>de</strong> alta por buenarespuesta. Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> alergia alimentariaal choco<strong>la</strong>te.El 9 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong> 2010, CALT presenta rashpruriginoso generalizado <strong>de</strong> insta<strong>la</strong>ción brusca,posterior a <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> un f<strong>la</strong>n <strong>de</strong> choco<strong>la</strong>te.Es llevado al Servicio <strong>de</strong> Urgencia <strong>de</strong>lHospital <strong>de</strong> Los Vilos, don<strong>de</strong> se le administraBetametasona 4 mg IM intramuscu<strong>la</strong>r. El 10<strong>de</strong> agosto, Al día siguiente, por persistencia<strong>de</strong>l cuadro, vuelve a asistir a urgencias, recibiendonuevamente 4 mg <strong>de</strong> BetametasonaIM intramuscu<strong>la</strong>r.El 11 y 12 <strong>de</strong> agosto. Posteriormente regresa aUrgencia por no ce<strong>de</strong>r el cuadro alérgico, administrándoselecorticoi<strong>de</strong>s intravenosos (100mg <strong>de</strong> Hidrocortisona) en <strong>la</strong>s dos oportunida<strong>de</strong>s.A<strong>de</strong>más se indica mantener tratamientooral con Prednisona 20 mg cada 12 horas por7 días.El 19 <strong>de</strong> agosto concluye tratamiento corticoidal.El cuadro alérgico ce<strong>de</strong> y el paciente permaneceasintomático por 3 tres días.El 23 <strong>de</strong> agosto, al 4to cuarto día post-terapiacorticoidal, comienza con retraimiento: permaneceen silencio, no se comunica. El 25 y 26<strong>de</strong> agosto aumenta el ais<strong>la</strong>miento; no se quierelevantar para ir al colegio. El 27 <strong>de</strong> agostoAsiste al colegio obligado, vistiéndose con ‘<strong>la</strong>ropa cambiada’ (mezc<strong>la</strong>ndo ropa <strong>de</strong> calle y <strong>de</strong>colegio). Los padres son l<strong>la</strong>mados en formaurgente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el colegio porque el pacientepresentaba <strong>la</strong>s siguientes conductas:Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011- Dibujaba repetitivamente <strong>la</strong> misma figura.- Se comió una témpera.- Expresaba que ‘veía muertos’.- Al llegar los padres, no los reconoce.Es llevado <strong>de</strong> urgencia al Hospital <strong>de</strong> Los Vilos,es mantenido en observación por dos días,para luego ser tras<strong>la</strong>dado el 30 <strong>de</strong> agosto alservicio <strong>de</strong> pediatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Coquimbocon diagnóstico <strong>de</strong> Síndrome ConfusionalAgudo.En Coquimbo se constata paciente con febrícu<strong>la</strong>(37,7ºC axi<strong>la</strong>r) en sopor superficial, concoriza, sin focalidad neurológica ni signos meníngeos.Durante <strong>la</strong> hospitalización, se realizan los siguientesexámenes:- Punción lumbar: normal.- TAC <strong>de</strong> encéfalo sin contraste: normal.- Hemograma: normal.- Perfil bioquímico: transaminasas levementeelevadas; resto normal.- Electroencefalograma: normal.El 31 <strong>de</strong> agosto. Durante <strong>la</strong> hospitalización seagrega al cuadro episodios <strong>de</strong> agitación psicomotoraque requieren contención física. Sele indica Haloperidol con el siguiente esquema:- 1 mg cada 8 horas IM intramuscu<strong>la</strong>r duranteel primer día.- 2 mg cada 12 horas VO vía oral.- 1 mg cada 8 horas VO vía oral.Es evaluado por Neurología y Pediatría duranteel transcurso <strong>de</strong> <strong>la</strong> hospitalización y sep<strong>la</strong>ntea el diagnóstico <strong>de</strong> psicosis aguda porlo cual se solicita interconsulta a PsiquiatríaInfanto-Juvenil.El 2 <strong>de</strong> septiembre. Durante <strong>la</strong> evaluación porespecialista <strong>de</strong>staca:• Signos <strong>de</strong> impregnación neuroléptica.• Examen mental:- Lenguaje incoherente, en consonanciacon sus alteraciones senso-perceptivas.- Desorientado en tiempo y espacio- Escaso contacto ocu<strong>la</strong>r- Pensamiento disgregado.209
Volumen 22Nº 3Psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s en un adolescente: reporte <strong>de</strong> un caso clínico- Contenido <strong>de</strong>l pensamiento alterado.- Sensopercepción alterada con alucinacionesvisuales y auditivas (familiares fallecidosque lo l<strong>la</strong>man).- Angustia y Agitación psicomotora mo<strong>de</strong>rada• Con contención física.Se realiza historia clínica, siendo relevante e<strong>la</strong>ntece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s y <strong>la</strong> apariciónposterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología psicótica.Por lo tanto, se p<strong>la</strong>ntea como hipótesis diagnósticauna Psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s.El p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> tratamiento fue suspen<strong>de</strong>r Haloperidole iniciar O<strong>la</strong>nzapina 15 mg al día VO, másClonazepam 1 mg cada 8 horas VO.El paciente evoluciona rápidamente en formafavorable. Disminuye <strong>la</strong> angustia y <strong>la</strong> agitaciónpsicomotora, y <strong>de</strong>saparecen <strong>la</strong>s alucinaciones.Al 5to quinto día <strong>de</strong> tratamiento con O<strong>la</strong>nzapinael paciente ya está lúcido y reconoce a suspadres. No recuerda <strong>la</strong> razón <strong>de</strong> su hospitalización.Es dado <strong>de</strong> alta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el servicio <strong>de</strong>Pediatría el 8 <strong>de</strong> septiembre, con indicación<strong>de</strong> control ambu<strong>la</strong>torio en Psiquiatría infantojuvenil,con 15 mg <strong>de</strong> O<strong>la</strong>nzapina VO al día y Elclonazepam se suspen<strong>de</strong> al alta.El paciente es contro<strong>la</strong>do a <strong>la</strong> semana <strong>de</strong>l alta.Se observa al examen mental: observándoselúcido, asintomático, orientado témporoespacialmente,sin síntomas psicóticos. RNMcerebral normal.Se indicó bajar <strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> O<strong>la</strong>nzapina enforma gradual hasta 10 mg VO en <strong>la</strong> noche ycontrol en Octubre. En controles posterioresse disminuye gradualmente <strong>la</strong> O<strong>la</strong>nzapina.Se contro<strong>la</strong> en forma periódica durante 11 meses,sin presentar sintomatología psiquiátrica.Actualmente sin fármacos.DISCUSIONEl mecanismo exacto por el cual se produce<strong>la</strong> psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s no estác<strong>la</strong>ro. Se ha <strong>de</strong>scrito que los corticoi<strong>de</strong>s actuaríanejerciendo diversos efectos a nivel <strong>de</strong>lSistema Nervioso Central (SNC), actuandosobre estructuras como el hipocampo o el hipotá<strong>la</strong>mo,generando alteraciones que seríanresponsables <strong>de</strong> cambios en el pensamiento,afecto o comportamiento (3,4).FisiopatologíaA nivel <strong>de</strong>l hipocampo, el exceso <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>sproduce, en roedores y primates, atrofia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<strong>de</strong>ndritas, astrogliosis y pérdida <strong>de</strong> neuronas.Sin embargo, los estudios en humanos no hanarrojado resultados simi<strong>la</strong>res. En un estudiopost-mortem <strong>de</strong>l hipocampo <strong>de</strong> pacientes contrastorno <strong>de</strong>presivo mayor o trastorno afectivobipo<strong>la</strong>r que recibieron corticoterapia, comparadoscon un grupo control que no recibieroncorticoi<strong>de</strong>s, Müller y cols no observaron alteracionesmorfológicas ni pérdida celu<strong>la</strong>r, perosí encontraron cambios en <strong>la</strong> organización <strong>de</strong><strong>la</strong>s sinapsis y patrones <strong>de</strong> astrogliosis reactivaen <strong>la</strong>s áreas CA1 y CA3 <strong>de</strong>l hipocampo (4).Esto sugiere que los corticoi<strong>de</strong>s generarían uncompromiso funcional en el hipocampo, quesería el responsable <strong>de</strong> los trastornos cognitivosque pue<strong>de</strong>n presentarse en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong>corticoticoterapia, como por ejemplo <strong>la</strong> aparición<strong>de</strong> alteraciones en <strong>la</strong> memoria a cortop<strong>la</strong>zo y disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención.Por otro <strong>la</strong>do, como es sabido, el hipocampojuega un rol importante en <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>leje hipotá<strong>la</strong>mo-hipófisis-suprarrenal; <strong>la</strong> administración<strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s exógenos generasupresión <strong>de</strong>l eje, lo que se manifiesta por disminuciónen <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> ACTH, alterandoasí el rol regu<strong>la</strong>dor <strong>de</strong>l hipocampo (3,4).En cuanto al compromiso hipotalámico, cabeseña<strong>la</strong>r que este órgano, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r<strong>la</strong> función secretora <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipófisis, regu<strong>la</strong> elba<strong>la</strong>nce hídrico, <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> alimentos y <strong>la</strong>temperatura corporal; influye a<strong>de</strong>más sobre elestado <strong>de</strong> conciencia, el sueño, <strong>la</strong>s emocionesy el comportamiento.Las manifestaciones clínicas <strong>de</strong>l compromiso<strong>de</strong>l hipotá<strong>la</strong>mo incluyen, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l panhipopituitarismo,síntomas como hiperfagia, polidipsia,mareos, poiquilotermia, agresividad,<strong>de</strong>presión, irritabilidad, confusión mental ycompromiso <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria. Los síntomascomportamentales y cognoscitivos que sugie-210
Emilia Monsalve et al.ren compromiso <strong>de</strong>l hipotá<strong>la</strong>mo se apreciancon frecuencia en los pacientes que recibencorticoterapia, por lo que se p<strong>la</strong>ntea que, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong>l hipocampo, los corticoi<strong>de</strong>s generaríanalteraciones también a nivel hipotalámico (4).Finalmente, se ha postu<strong>la</strong>do <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong>una re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> actividad neuronal <strong>de</strong> lossistemas colinérgicos y dopaminérgicos con<strong>la</strong>s concentraciones elevadas <strong>de</strong> glucocorticoi<strong>de</strong>sa nivel cerebral, afectándose también<strong>la</strong> secreción <strong>de</strong> serotonina tanto central comoperiférica. Esto se ha comprobado porque <strong>la</strong>hiperfagia, <strong>de</strong>presión, irritabilidad y agresividadproducidas por <strong>la</strong> corticoterapia mejorancon los inhibidores selectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> recaptación<strong>de</strong> serotonina (ISRS) (3).Cuadro clínicoLa aparición, intensidad y frecuencia <strong>de</strong> lossíntomas neuropsiquiátricos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>dosis y duración <strong>de</strong>l tratamiento (1,5,6). Comose señaló anteriormente, <strong>la</strong>s manifestacionespsiquiátricas aparecen con el empleo <strong>de</strong> dosismayores o iguales a 40 mg/m 2 /día <strong>de</strong> prednisonao su equivalente (1,6). El comienzo <strong>de</strong>éstas suele ocurrir entre el tercer y undécimodía <strong>de</strong> iniciado el tratamiento, y abarcan unaamplia gama <strong>de</strong> presentaciones: van <strong>de</strong>s<strong>de</strong>cambios en el estado <strong>de</strong> ánimo, irritabilidad,<strong>de</strong>presión y manías hasta psicosis con estados<strong>de</strong>lirantes y alucinaciones (6).Según <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción realizada por Lewis ycols. los efectos secundarios neuropsiquiátricospue<strong>de</strong>n presentarse <strong>de</strong> dos formas: afectivay orgánica.La afectiva sería <strong>la</strong> más frecuente, correspondiendoa aproximadamente el 75% <strong>de</strong> los casos,siendo <strong>la</strong>s manifestaciones predominantes<strong>de</strong> carácter <strong>de</strong>presivo (1).La forma orgánica se expresaría en el 25%restante <strong>de</strong> los casos, manifestándose concuadros <strong>de</strong> psicosis caracterizados por confusión,agitación, i<strong>de</strong>ación <strong>de</strong>lirante y alucinaciones(1).Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Recientemente se ha <strong>de</strong>scrito una tercera forma<strong>de</strong> presentación, que correspon<strong>de</strong>ría a alteracionescognitivas, específicamente fal<strong>la</strong>sen <strong>la</strong> memoria <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rativa, <strong>la</strong>s que se presentana corto o <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo durante el tratamiento(2).Pronóstico y tratamientoEl pronóstico, en términos generales, es favorable,ya que se ha visto en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción adultaque más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los casos presentaremisión total <strong>de</strong> los síntomas luego <strong>de</strong> dossemanas <strong>de</strong> suspensión <strong>de</strong>l tratamiento concorticoi<strong>de</strong>s, y más <strong>de</strong>l 90% luego <strong>de</strong> seis semanas(1,7).Si luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> suspensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia corticoidallos síntomas no mejoran, se ha vistoque el uso <strong>de</strong> antipsicóticos genera c<strong>la</strong>rosbeneficios en adultos. Sin embargo, en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ciónpediátrica no está bien establecidosu uso rutinario, dada <strong>la</strong> poca experiencia yfalta <strong>de</strong> información que se tiene al respecto(1,6,7).CORRELACIÓN CON EL CASO CLÍNICOEl caso clínico expuesto correspon<strong>de</strong> a unadolescente <strong>de</strong> 14 años, <strong>de</strong>l Norte <strong>de</strong> Chile,con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> alergia alimentaria, conantece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> un posible TDAH tratado pordos años, que presenta una reacción urticarialextensa post ingesta alimentaria, por lo cualrecibe corticoi<strong>de</strong>s durante 11 días; los primeroscuatro días en el servicio <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong>lHospital <strong>de</strong> Los Vilos, en forma inyectable yfinalmente en forma oral a dosis altas (0,7 mg/kg) por 7 días.Finalizado el tratamiento corticoidal, ce<strong>de</strong> <strong>la</strong>reacción urticarial. Pasa 3 días asintomático,y comienza al cuarto día post tratamiento conun cambio brusco en su comportamiento: sevuelve mas retraído y ensimismado. Este cambiose va intensificando hasta que al cuarto díase hace muy marcado, <strong>de</strong>stacando <strong>la</strong>s conductasbizarras, <strong>la</strong>s presencia <strong>de</strong> fenómenosalucinatorios, pérdida <strong>de</strong>l juicio <strong>de</strong> realidad y,finalmente, episodios <strong>de</strong> agitación psicomotora.El paciente es hospitalizado <strong>de</strong> urgencia y tras<strong>la</strong>dadoal servicio <strong>de</strong> pediatría <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>211
Volumen 22Nº 3Psicosis inducida por corticoi<strong>de</strong>s en un adolescente: reporte <strong>de</strong> un caso clínicoCoquimbo, don<strong>de</strong> recibe <strong>la</strong> atención tendienteen primer lugar a <strong>de</strong>scartar patología orgánica(TAC, EEG). Es manejado con neurolépticostípicos, sin buena respuesta clínica, que generansignos <strong>de</strong> impregnación neuroléptica. Conel cambio <strong>de</strong> tratamiento a neuroléptico atípico,como está <strong>de</strong>scrito en <strong>la</strong> literatura (8, 9),los síntomas psicóticos regresan rápidamente,estando al cuarto día <strong>de</strong> tratamiento lúcidoy sin fenómenos alucinatorios.Se realiza un seguimiento total <strong>de</strong> 11 meses,constatando que el adolescente cursa segundomedio y se mantiene asintomático, con unbuen <strong>de</strong>sempeño funcional en todas <strong>la</strong>s áreas<strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo.En este caso, <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia clínica muestrac<strong>la</strong>ramente <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> terapiacorticoidal a dosis altas y prolongadas conel <strong>de</strong>but <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología psicótica en eltiempo que se <strong>de</strong>scribe, es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 a 3días posterior al cese <strong>de</strong>l tratamiento. Una vezque se insta<strong>la</strong> el tratamiento antipsicótico correspondiente,<strong>la</strong> sintomatología psicótica regresarápidamente (cuarto día), con evoluciónpau<strong>la</strong>tina muy favorable.CONCLUSIONESLos reportes pediátricos <strong>de</strong> casos clínicos <strong>de</strong>psicosis por corticoi<strong>de</strong>s son muy escasos apesar <strong>de</strong>l uso masivo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> fármacosen el ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> pediatría. Por lo tanto, siempre<strong>de</strong>ben tenerse en cuenta en el contexto <strong>de</strong>un cuadro psicótico <strong>de</strong> aparición súbita, cuandolos diagnósticos diferenciales médicos y/oquirúrgicos son correctamente valorados y<strong>de</strong>scartados.Sigue siendo muy vigente <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong>una buena anamnesis e historia clínica, quepermitan recabar todos los antece<strong>de</strong>ntes re<strong>la</strong>cionadoscon el cuadro, especialmente el áreainfanto-juvenil, don<strong>de</strong> <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> sustanciaso medicamentos pue<strong>de</strong>n estar en <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong>expresión sintomática <strong>de</strong>l cuadro actual.fármacos <strong>de</strong> primera elección para <strong>la</strong> psicosisagudas, por el bajo perfil <strong>de</strong> reacciones adversasy por <strong>la</strong> buena respuesta clínica (8, 9).REFERENCIAS1. Lewis D. Steroid induced psychiatric síndromes.A report of 14 cases and review ofliterature. J Aff Disor<strong>de</strong>r 1983;5:319-320.2. Gil L., Sarmiento María José. Reporte <strong>de</strong>caso. Psicosis Inducida por esteroi<strong>de</strong>s. Revistacolombiana <strong>de</strong> psiquiatría, 2007, vol.36, pp 542-5503. Hasanyeh F., Murray R., Rodges H. Adrenocorticalsuppression presenting withinagitated <strong>de</strong>pression morbid jelousy and<strong>de</strong>mentia-like start. BR J Psychiatric,1991;159:870-24. Hoschl C., Hayek T. Hippocampal damagemediate by corticosteroids. A neuropsychiatricresearch challenge. Eur Arch ClinNeurosciences, 2001;251 (8):1181-85. Bea<strong>de</strong>r and cols. Association betweencorticosteroids and psychologic changein hospitalized asthmatic children. Ann Allergy,1991;66(5):414‐9.6. Brown E., Suppes T., Khan D. Mood changesduring prednisone burst un outpatientswith asthma. J Clin Psychopharmacol,2002; 22 (1): 55-617. Olivier Cottencin y cols. Corticosteroids-inducedpsychiatric episo<strong>de</strong>s in consultationliaison psychiatrt. Personality and temperamentassessment. La Presse Medicale.2011;40:203-2098. Agüero A, Catalá M. Esquizofrenia <strong>de</strong> inicioen <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> y adolescencia. En “Manual<strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Niño y <strong>de</strong>l Adolescente”.Soutullo C, Mardomingo MJ (editores). EditorialMédica Panamericana; Madrid, España;2010:235-245.9. Hollis C. 2008. Schizophrenia and allieddisor<strong>de</strong>rs. En “Child and Adolescent Psychiatry,5th edition”. Rutter M, Bishop D,Pine D, Scott S, Stevenson J et al. EditorialB<strong>la</strong>ckwell; Oxford, Eng<strong>la</strong>nd, 2008; 737-758.Los antipsicóticos atípicos <strong>de</strong>bieran ser los212
CASO CLINICORev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescenteschilenosExercise-induced rhabdomyolysis in chilean adolescentsEliana Rodillo 2 , Luis Pedraza 3 , Kar<strong>la</strong> Moënne 4 , C<strong>la</strong>udia Castiglioni 1RESUMENRabdomiolisis es <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras muscu<strong>la</strong>res y se caracteriza clínicamente por dolor,e<strong>de</strong>ma y <strong>de</strong>bilidad muscu<strong>la</strong>r, orina color rojo-café (mioglobinuria) y <strong>la</strong> elevación por un cortoperíodo <strong>de</strong> <strong>la</strong> enzima creatinquinasa en sangre. Entre <strong>la</strong>s múltiples causas <strong>de</strong> rabdomiolisis estáel ejercicio intenso. La rabdomiolisis inducida por el ejercicio está escasamente documentadaen <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción pediátrica y en general requiere <strong>de</strong>scartar alguna patología metabólica <strong>de</strong>base. Las complicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> rabdomiolisis pue<strong>de</strong>n ser múltiples y graves: fal<strong>la</strong> renal, arritmiascardíacas, síndrome compartamental, coagu<strong>la</strong>ción intravascu<strong>la</strong>r diseminada, acidosis láctica,etc. La fal<strong>la</strong> renal es consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> necrosis tubu<strong>la</strong>r aguda secundaria al taponamiento<strong>de</strong> los túbulos renales por <strong>la</strong> mioglobina, que pue<strong>de</strong> llegar a ser fatal. Comunicamos nuestraexperiencia con tres adolescentes que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar un programa <strong>de</strong> entrenamiento físico,<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ron intenso dolor y e<strong>de</strong>ma muscu<strong>la</strong>r constatándose un significativo aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong>enzima creatinquinasa y e<strong>de</strong>ma muscu<strong>la</strong>r en <strong>la</strong> ultrasonografía <strong>de</strong> los músculos utilizados en elejercicio. El estudio complementario <strong>de</strong>scartó una patología metabólica <strong>de</strong> base en todos ellos.El tratamiento oportuno incluyó terapia sintomática e hidratación intravenosa. No se <strong>de</strong>sarrollóinsuficiencia renal en ninguno. Frente al incremento no contro<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l entrenamiento físico, eldiagnóstico oportuno <strong>de</strong> esta patología permite evitar sus graves consecuencias.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: creatinquinasa, e<strong>de</strong>ma muscu<strong>la</strong>r, ejercicio, mioglobinuria, rabdomiolisis.ABSTRACTRhabdomyolysis implies injury to the muscle fibers. The hallmark clinical manifestations arepain, oe<strong>de</strong>ma, muscle weakness and dark urine (myoglobinuria). There is an increase, for a shorttime, of the muscle enzyme creatine kinase in blood. Exercise induced rhabdomyolysis is one ofvarious causes of rhabdomyolysis but has been rarely documented in the pediatric popu<strong>la</strong>tion.In general it is always important to exclu<strong>de</strong> an un<strong>de</strong>rlying metabolic pathology. Complicationsof rhabdomyolysis can be many and severe: renal failure, cardiac arrhythmias, compartmentsyndrome, disseminated intravascu<strong>la</strong>r coagu<strong>la</strong>tion, <strong>la</strong>ctic acidosis, etc.. Renal failure is the consequenceof the acute tubu<strong>la</strong>r necrosis secondary to the obstruction of the renal tubules bymyoglobin, which can become fatal. We report our experience with three adolescents that afterstarting a program of physical training, <strong>de</strong>veloped intense pain and muscle oe<strong>de</strong>ma at theultrasound scan of the muscles involved in the exercise. Complementary studies exclu<strong>de</strong>d anun<strong>de</strong>rlying metabolic disease in all of them. The opportune treatment inclu<strong>de</strong>d symptomatictreatment and endovenous hydratation. Fortunately, none of them <strong>de</strong>veloped renal failure.Key words: creatin kinase, muscle oe<strong>de</strong>ma, exercise, myoglobinuria, rhabdomyolysis.2. Unidad <strong>de</strong> Neurología Infantil. Departamento <strong>de</strong> Pediatría,Clínica Las Con<strong>de</strong>s, Santiago, Chile3. Departamento <strong>de</strong> Neurología, Clínica Las Con<strong>de</strong>s,Santiago, Chile4. Departamentos <strong>de</strong> Radiología, Clínica Las Con<strong>de</strong>s,Santiago, ChileCorrespon<strong>de</strong>ncia a: Dra. Eliana Rodillo, Unidad <strong>de</strong> NeurologíaInfantil, Departamento <strong>de</strong> Pediatría, Clínica LasCon<strong>de</strong>s. Lo Fontecil<strong>la</strong> 441, Las Con<strong>de</strong>s, Santiago, Chile.E-mail: elianarodillob@yahoo.com213
Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosINTRODUCCIÓNEl ejercicio se ha <strong>de</strong>mostrado beneficiosopara <strong>la</strong> salud física y mental; aumenta <strong>la</strong>s endorfinas,disminuye <strong>la</strong> obesidad, tiene efectoprotector sobre el aparato cardiovascu<strong>la</strong>r. Sinembargo, el ejercicio <strong>de</strong>be ser regu<strong>la</strong>do, encondiciones y ambiente a<strong>de</strong>cuados para evitarcomplicaciones.La rabdomiolisis es, en el sentido estricto <strong>de</strong>ltérmino, <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras muscu<strong>la</strong>res.Clínicamente, engloba el síndrome causadopor esta <strong>de</strong>strucción, caracterizado pordolor, <strong>de</strong>bilidad y e<strong>de</strong>ma muscu<strong>la</strong>r en asociacióncon mioglobinuria. Se produce cuando <strong>la</strong>integridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana celu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> fibramuscu<strong>la</strong>r se rompe, con liberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> enzimacreatinquinasa (CK) y <strong>de</strong> mioglobina [1, 2].Se ha <strong>de</strong>scrito una variedad <strong>de</strong> factores precipitantes<strong>de</strong> rabdomiolisis como trauma e isquemia[3, 4, 5], tóxicos, drogas [6], exceso <strong>de</strong>calor [7], infecciones [8-11], ejercicio intenso[12-18] algunas miopatías y <strong>de</strong>fectos metabólicos[2, 19]. Es posible que un número importante<strong>de</strong> casos con rabdomiolisis posterior alejercicio sin causa aparente estén en re<strong>la</strong>cióna <strong>de</strong>fectos metabólicos muscu<strong>la</strong>res no <strong>de</strong>tectados[2, 18, 19]. Es importante mencionarque el ejercicio intenso es causa <strong>de</strong> mialgiasy <strong>de</strong> aumento pasajero <strong>de</strong> CK, sin constituirun cuadro <strong>de</strong> rabdomiolisis. La gravedad <strong>de</strong>este síndrome resi<strong>de</strong> en su posible evolucióncon insuficiencia renal aguda, secundaria a <strong>la</strong>obstrucción <strong>de</strong> los túbulos renales por cilindros<strong>de</strong> mioglobina, disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> filtraciónglomeru<strong>la</strong>r y daño <strong>de</strong>l epitelio tubu<strong>la</strong>r [12,14, 20].El ejercicio intenso como causa <strong>de</strong> rabdomiolisisen pob<strong>la</strong>ción pediátrica está escasamentedocumentado [17, 21]. En los últimos años seha incrementado consi<strong>de</strong>rablemente el entrenamientoen gimnasios <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general,que podría explicar el aumento <strong>de</strong>l número<strong>de</strong> casos <strong>de</strong> este síndrome en niños y adolescentes.El objetivo <strong>de</strong> esta comunicación espresentar tres casos <strong>de</strong> rabdomiolisis en niños<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l ejercicio, su forma <strong>de</strong> presentación,investigación <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio y evoluciónclínica.CASOS CLÍNICOSCaso 1: niña <strong>de</strong> 12 años, sin antece<strong>de</strong>ntesmórbidos <strong>de</strong> importancia. Seis días previos asu ingreso asiste a un gimnasio don<strong>de</strong> realizaejercicios intensos, especialmente abdominales,presentando al día siguiente doloren muscu<strong>la</strong>tura abdominal. Deci<strong>de</strong> priorizarotros ejercicios evitando abdominales, hastael día previo a su ingreso en que reinicianueva serie <strong>de</strong> abdominales que ocasionan reintensificación <strong>de</strong>l dolor abdominal y aumento<strong>de</strong> volumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared abdominal en forma<strong>de</strong> cinturón, que se extien<strong>de</strong> entre <strong>la</strong> región<strong>de</strong>l ombligo y supra púbica, sin cambios <strong>de</strong>coloración <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel ni <strong>de</strong> <strong>la</strong> temperatura local.Se realiza una ecografía abdominal quemostró e<strong>de</strong>ma difuso <strong>de</strong> los rectos anterioresy <strong>de</strong>l tejido subcutáneo adyacente (Fig. 1 a yb). Los niveles <strong>de</strong> CK a su ingreso fueron <strong>de</strong>10.106 Ul, normalizándose a <strong>la</strong> semana. Losotros exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio realizados seresumen en <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1. Se indicó sobre hidratación;<strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> su función renalmostró una evolución favorable, siendo dada<strong>de</strong> alta a <strong>la</strong>s 48 horas. Controles seriados <strong>de</strong>CK mostraron normalización a los 7 días. Elperfil <strong>de</strong> acilcarnitinas fue normal. Al mes <strong>de</strong><strong>la</strong>lta se realizó una biopsia muscu<strong>la</strong>r que fuenormal.214
Eliana Rodillo et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011a)b)a 1. Caso 1, US <strong>de</strong>muestra importante aumento <strong>de</strong> volumen y ecogenicidad <strong>de</strong> músculos rectosanteriores: a) corte transversal y b) corte longitudinal a <strong>de</strong>recha.215
Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosCaso 2: Paciente <strong>de</strong> 13 años sano, habituadoa los <strong>de</strong>portes, con práctica regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> rugbyy bicicleta. Tres días antes <strong>de</strong> su ingresorealiza por primera vez una hora <strong>de</strong> spinningcontinuado presentando a <strong>la</strong>s 24 h dolor intenso<strong>de</strong> ambos muslos, con significativo aumento<strong>de</strong> volumen y calor local. Refiere orina <strong>de</strong>color rojo +++. Los niveles <strong>de</strong> CK total inicialfueron <strong>de</strong> 162.000 U/L (VN
Eliana Rodillo et al.Caso 3: Varón <strong>de</strong> 14 años, con ocasional intoleranciaal ejercicio. Luego <strong>de</strong> permanecervarios meses inactivo por lesión <strong>de</strong> una rodil<strong>la</strong>,en re<strong>la</strong>ción a actividad física (levantamientopesas), presentó intenso dolor, aumento <strong>de</strong>volumen y <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> ambos brazos. Losniveles <strong>de</strong> CK fueron <strong>de</strong> 4.245 U/L al ingresoy <strong>de</strong>spués siguieron subiendo (Tab<strong>la</strong> 1). Elestudio general y reumatológico no mostróalteraciones. Se realizó una ecografía <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>ssuperiores que mostró e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong>fascículos en músculos bíceps (Figuras 3 a yb). En evaluación neurológica a <strong>la</strong>s 48 horas<strong>de</strong>stacaba aumento <strong>de</strong> volumen con empastamiento<strong>de</strong> brazos y leve impotencia funcionalRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011mayor a <strong>de</strong>recha. La Electromiografía mostrósignos miopáticos leves y el test <strong>de</strong> ejercicioisquémico fue normal. No hay antece<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> uso <strong>de</strong> medicamentos. La CK a los 12 díasfue <strong>de</strong> 139 U/I. Cuatro meses <strong>de</strong>spués el pacientepresentó nuevo episodio <strong>de</strong> mialgias ye<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> brazos post actividad física prolongada,con niveles <strong>de</strong> CK 3204 U/L que se normalizarona los 15 días. Dada esta recurrenciase realizó una biopsia muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>de</strong>ltoi<strong>de</strong>sque mostró signos miopáticos leves (fibras redon<strong>de</strong>adase internalización <strong>de</strong> núcleos). Seefectuó <strong>de</strong>terminación actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enzimaCPT (Carnitil Palmitil Transferasa II) que fuenormal, 150.7 (VN > 130).a)b)Figura 3. Caso 3, US evi<strong>de</strong>ncia compromiso <strong>de</strong>l músculo bíceps <strong>de</strong>recho en corte transversal(a) y longitudinal (b).217
Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosTab<strong>la</strong>1.Valores <strong>de</strong> CK, mioglobinemia, mioglobinuria, creatinina, SGOT y SGPT, en <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> tresadolescentes con Rabdomiolisis por ejercicio.CK total Mioglobinemia Mioglobinuria Creatinina SGOT SGPTU/L (
Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosSe enfatiza <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> correcta yoportuna i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> este cuadro por <strong>la</strong>posibilidad <strong>de</strong> diagnosticar miopatías u otrostrastornos metabólicos subyacentes que impliquenrecurrencias y complicaciones secundarias(26). Si bien resulta complejo y a vecesimposible <strong>de</strong>terminar el <strong>de</strong>fecto enzimático ometabólico exacto, <strong>la</strong> orientación hacia unaanormalidad en <strong>la</strong> vía glicolítica o <strong>de</strong> los lípidos,nos permitirá entregar recomendacionesen <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> actividad física, quepue<strong>de</strong>n reducir <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> nuevos episodios<strong>de</strong> rabdomiolisis.BIBLIOGRAFÍA1. Ghatak N, Erenberg G, Hirano A, Gol<strong>de</strong>n G.Idiopathic rhabdomyolysis in children. J NeurolSci. 1973; 20: 253-268.2. Brumback RA, Feeback DL, Leech RW:Rhabdomyolisis in Childhood. Pediatr ClinNorth Am. 1992; 39:821-858.3. Darren J. M., Matthew SS, Richard J M.Crush injury and rhabdomyolysis. Crit CareClin. 2004 ; 20 :171-192.4. Better OS, Stein JH: Early management ofshock and prophy<strong>la</strong>xis of acute renal failurein traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med.1990; 322:825-829.5. Watemberg N, Leshner R, Amstrong B, Lerman-SagieT. Acute Pediatric Rhabdomyolisis.J Child Neurol. 2000; 15:222-227.6. Vanhol<strong>de</strong>r R, Sükrü Sever M, Erek E, Lameire.N. Rabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561.7. Dunker M, Retron M, Briegel J., Thiel M,Schelling G. Exertion-re<strong>la</strong>ted heat stroke. Lethalmultiorgan failure from acci<strong>de</strong>ntal hyperthermiain a 23 years old athlete. Anaesthesist.2001; 50: 500-505.8. Chamber<strong>la</strong>in M. Rhabdomyolysis in children:a 3 year retrospective study. Ped Neurol.1991; 7: 226-8.9. Benger RP, Wadowsky RM. Rhabdomyolysisassociated with infection by Mycop<strong>la</strong>smapneumoniae a case report. Pediatrics 2000;105: 433-6.10. Singh U, Scheld WM. Infectious etiologies ofrhabdomyolysis: three cases reports and review.Clin Infect Dis. 1997; 24: 533-4.11. Goebel J., Harter HR, Boineau FB, El-DahrSS: Acute renal failure from rhabdomyolysisfollowing influenza A in a child. Clin Pediatr.1997; 36:479-481.12. Vega J, Gutiérrez M, Goecke H, Idiaquez J.Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiolisis<strong>de</strong> esfuerzo. Rev Med Chile. 2006;134:211-216.13. Brown T. Exertional Rhabdomyolysis: earlyrecognition is Key. The Physician and SportMedicine. 2004; 32:15-20.14. Hooda Lt Col AK, Naru<strong>la</strong> Col AS. ExertionalRhabdomyolysis causing Acute Renal Failure.MJAFI. 2005; 61: 395-396.15. Wang T-L, Leu J-G. Rhabdomyolysis in 119stu<strong>de</strong>nts after repetitive exercise. Br J SportsMed. 2005; 39: e3.16. Barrantes C, Banard M, Mait<strong>la</strong>nd R. Rabdomiolisisinducida por spinning. Rev Med <strong>de</strong>Costa Rica y Centroamérica. 2007; LXIV (580)183-187.17. Fernán<strong>de</strong>z R, Sangüesa MJ, Cabanes F.Rabdomiolisis tras sesión <strong>de</strong> spinning. RevEspaño<strong>la</strong> Cirugía Osteoarticu<strong>la</strong>r. 2007; 42:133-137.18. Rigante D, Bersani G, Compagnone A et al.Exercise- induced rhabdomyolysis and transientloss of <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>tion as outset of partialcarnitine palmityl transferase II <strong>de</strong>ficiency.Rheumat Int. 2011; 31: 805-807.19. Darras B, Friedman N. Metabolic Myopathies:A clinical Approach, Part I & II. PediatrNeurol. 2000: 22:87-97, 171-181.20. Mannix R, Lin Tan M, Wright R, Baskin M.Acute Pediatric Rhabdomyolisis: Causes andRates of Renal Failure. Pediatrics. 2006; 118:2119-2125.21. C<strong>la</strong>rkson P. Case report of exertional rhabdomyolysisin a12 year old boy. Med SciSports Exerc. 2006; 38: 197-200.22. Smith RF. Exertional rhabdomyolysis in navalofficer candidates. Arch Intern Med. 1968;121: 313-319.23. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. TheSpectrum of Rhabdomyolisis. Medicine.1982; 61: 141-152.24. UltrasPeetrons Pound of muscles. Eur Radiol.2002; 12 :35-43.25. Boutin RD, Fritz RC, Steinbach LS. Imagingof sports-re<strong>la</strong>ted muscle injuries. Radiol ClinNorth Am. 2002; 40: 333-362.26. Toledo R, López V, Martin G, Torres A, FrutosMa. Rabdomiolisis por déficits enzimáticosmuscu<strong>la</strong>res. Nefrología. 2009; 29: 77-80.220
REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Oxitocina, Vasopresina y Conducta Social: hipótesis neuropéptidapara el Trastorno Autista.Oxytocin, vasopressin and social behavior: neuropepti<strong>de</strong> hypothesisfor autistic disor<strong>de</strong>r.Jaime Pereira QuezadaRESUMENIntroducción: El Trastorno Autista es una patología <strong>de</strong> inicio temprano que evoluciona hacia <strong>la</strong>cronicidad y se caracteriza principalmente por un <strong>de</strong>sarrollo marcadamente anormal o <strong>de</strong>ficiente<strong>de</strong> <strong>la</strong> interacción y comunicación social. Es más frecuente en hombres y si bien se presumeque es <strong>de</strong> origen multifactorial, se p<strong>la</strong>ntea que pue<strong>de</strong> ser explicado, al menos en parte, por unaalteración en <strong>la</strong> neurobiología que da sustento a <strong>la</strong>s conductas sociales normales. La Oxitocinay <strong>la</strong> Vasopresina han sido ampliamente re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s conductas sociales tanto en animalescomo en humanos, específicamente han sido re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong>s conductas <strong>de</strong> apego,<strong>de</strong> filiación y con el Trastorno Autista. Objetivos: Entregar un marco teórico que contribuya aorganizar el amplio conocimiento que existe sobre <strong>la</strong> fisiopatología <strong>de</strong>l Trastorno Autista y queentregue luces tanto para <strong>la</strong> investigación como para <strong>la</strong> clínica. Método: Se realiza una revisiónbibliográfica sobre el rol que juegan <strong>la</strong> Oxitocina y <strong>la</strong> Vasopresina en <strong>la</strong>s conductas socialessanas y anormales tanto en animales como en humanos centrándose <strong>la</strong> discusión en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónque tienen estos neuropéptidos con el Trastorno Autista. Conclusiones: Si bien se presume que<strong>la</strong> fisiopatología <strong>de</strong>l Trastorno Autista es <strong>de</strong> origen multifactorial, se logra organizar un marcoteórico para <strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> fisiopatología <strong>de</strong>l trastorno <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una hipótesis neuropéptida,lo cual tiene implicancias tanto para <strong>la</strong> investigación como para <strong>la</strong> clínica.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves: Neuropéptidos. Trastorno Autista. Trastorno <strong>de</strong>l Desarrollo. Epigenómica. Oxitocina.Vasopresina.ABSTRACTIntroduction: Autistic disor<strong>de</strong>r is an early onset disease that evolves into chronicity, characterizedby the presence of markedly abnormal or <strong>de</strong>ficient <strong>de</strong>velopment of social interactionand communication. It is more common in men and although presumed to be of multifactorialorigin, it is proposed that it can be exp<strong>la</strong>ined, at least in part, by alterations in the neurobiologywhich gives supports to normal social behavior. Oxytocin and vasopressin have been wi<strong>de</strong>lyassociated with social behavior in animals and humans, specifically with attachment behaviors,affiliation and Autistic Disor<strong>de</strong>r. Objectives: To provi<strong>de</strong> a theoretical framework in or<strong>de</strong>r tohelp organize the extensive knowledge that exists about the pathophysiology of autistic disor<strong>de</strong>rand to <strong>de</strong>liver light for both research and clinic. Methods: We performed a systematic review ofthe role p<strong>la</strong>yed by oxytocin and vasopressin in healthy and abnormal social behavior in bothanimals and humans and focused the discussion on the re<strong>la</strong>tionship that have these neuropepti<strong>de</strong>swith Autistic Disor<strong>de</strong>r. Conclusions: Un<strong>de</strong>rstanding the pathophysiology of the AutisticDisor<strong>de</strong>r from a neuropepti<strong>de</strong> hypothesis, provi<strong>de</strong>s a theorethical framework which has implicationsfor both research and clinic.Keywords: Autistic Disor<strong>de</strong>r. Development Disor<strong>de</strong>r. Epigenomics. Neuropepti<strong>de</strong>s. Oxitocyn.Vasopressin.E-mail. jpereira@uc.cl. Servicio <strong>de</strong> Neuropsiquiatría Infantil Hospital Clínico San Borja Arriarán. Servicio MetropolitanoCentral, Santiago <strong>de</strong> Chile221
Volumen 22Nº 3INTRODUCCIÓNEl Trastorno Autista (TA) es una enfermedad<strong>de</strong>l neuro<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> evolución crónica. Estospacientes se caracterizan por presentar,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s tempranas, dificulta<strong>de</strong>s tantoen <strong>la</strong> comunicación como en <strong>la</strong> interacción social,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> presentar intereses restringidosy patrones <strong>de</strong> conductas repetitivas y estereotipadas1 . Si bien <strong>la</strong> prevalencia reportadaha sido <strong>de</strong> 2 a 5 casos por cada 10.000 individuos1 , el número <strong>de</strong> niños diagnosticados conesta patología ha ido en aumento <strong>la</strong>s últimasdécadas, probablemente dado a una mayorsensibilización respecto a su diagnóstico, a<strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> criterios diagnósticos menosestrechos o posiblemente a factores ambientalesaún <strong>de</strong>sconocidos 2 . El TA es 4 vecesmás frecuente en hombres que en mujeres. Sibien se consi<strong>de</strong>ra que los factores genéticosjuegan un rol prepon<strong>de</strong>rante, actualmente <strong>la</strong>pesquisa <strong>de</strong> una alteración genética o cromosómicapuntual que explique el fenotipo se dasólo en algunos casos, aunque esta probabilidadaumenta con <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un DéficitIntelectual comórbido y/o con <strong>la</strong> presencia<strong>de</strong> elementos dismórficos al examen físico.Lo anterior hace sugerente que en <strong>la</strong> mayoría<strong>de</strong> los casos el fenotipo sea producido porprocesos genéticos complejos modu<strong>la</strong>dospor factores ambientales, vale <strong>de</strong>cir sea unapatología multifactorial. Esta complejidad seve reflejada en <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong> parámetrosque se han asociado al trastorno, tanto a nivelgenético, hormonal, anatómico como ambiental,los cuales muchas veces se exponen enconjunto pero sin lograr entregar una coherenciaunificadora.OBJETIVOPara po<strong>de</strong>r dar sentido al conocimiento generadoen re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> etiopatogenia <strong>de</strong> TAy al mismo tiempo p<strong>la</strong>ntear líneas <strong>de</strong> investigaciónque contribuyan a <strong>la</strong> clínica, es que enesta revisión bibliográfica se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> utilizar <strong>la</strong>hipótesis que en el TA existiría una alteración<strong>de</strong> los procesos neurobiológicos que subyacen<strong>la</strong> conducta social normal, por lo cual elestudio <strong>de</strong> estos procesos a través <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>loscomparativos con animales nos pue<strong>de</strong>nentregar luces sobre <strong>la</strong> fisiopatología <strong>de</strong> esteOxitocina, vasopresina y conducta socialtrastorno. Si bien son muchas <strong>la</strong>s molécu<strong>la</strong>sinvolucradas en <strong>la</strong>s conductas sociales, son <strong>la</strong>Oxitocina (OT) y <strong>la</strong> Vasopresina (AVP), neuropéptidosampliamente re<strong>la</strong>cionados tanto con<strong>la</strong> conducta social animal como humana y enel último tiempo con el TA, objetos <strong>de</strong> nuestrarevisión.NEUROPÉPTIDOS OXITOCINA Y VASOPRE-SINALa OT y <strong>la</strong> AVP son pequeños péptidos quedifieren entre sí en sólo dos <strong>de</strong> sus nueve aminoácidos.Ambas molécu<strong>la</strong>s son consi<strong>de</strong>radashormonas exclusivas <strong>de</strong> los mamíferos,sin embargo pue<strong>de</strong>n encontrarse molécu<strong>la</strong>sre<strong>la</strong>cionadas a estas en otros seres vivos filogenéticamentemás primitivos 3 . Tanto en ratascomo en humanos son producidas en los NúcleosSupraóptico y Paraventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l hipotá<strong>la</strong>mo,lugar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> son transportadasvía neurosecreción hacia <strong>la</strong> hipófisis posterior<strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n ser liberadas al torrentesanguíneo tras <strong>la</strong> mediación directa <strong>de</strong>l SistemaNervioso Central. Si bien el cerebro es elprincipal productor <strong>de</strong> OT otros tejidos pue<strong>de</strong>nsintetizar tanto esta hormona como AVP.Se ha <strong>de</strong>scrito un subtipo <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> OT(OTR) y tres subtipos <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> AVP(AVPR) y estos se encuentran distribuidos nosolo en el cerebro sino que también en otraszonas <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> median funcionesdiversas 4 .NEUROPÉPTIDOS CONDUCTA SOCIAL YAUTISMOLos mo<strong>de</strong>los con roedores campestres ofrecenmo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> investigación para el estudio<strong>de</strong> los mecanismos neurobiológicos que regu<strong>la</strong>n<strong>la</strong>s conductas <strong>de</strong> filiación 5 y apego 6 . Cabehacer notar que <strong>la</strong> estructura social <strong>de</strong> estosanimales varía ampliamente a través <strong>de</strong> susespecies, es así como los roedores <strong>de</strong>nominados“<strong>de</strong> <strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra” o “monógamos” (Microtusochrogaster) forman parejas altamentedura<strong>de</strong>ras posterior al apareamiento y ambosprogenitores participan <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>scrías, en cambio los roedores <strong>de</strong>nominados“<strong>de</strong>l bosque” (Microtus monthanus) establecenre<strong>la</strong>ciones sociales menos estrechas y noforman parejas dura<strong>de</strong>ras 6,7 . Los neuropépti-222
Jaime Pereirados OT y AVP juegan un rol en <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ción<strong>de</strong> estas conductas 8 . Se ha observado que <strong>la</strong>infusión <strong>de</strong> OT en los cerebros <strong>de</strong> roedores <strong>de</strong><strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> sexo femenino durante <strong>la</strong> cohabitacióncon un macho facilita <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>una pareja, por el contrario <strong>la</strong> infusión cerebral<strong>de</strong> un antagonista <strong>de</strong> OT inhibe <strong>la</strong> preferenciapor algún compañero 9 . Por su parte <strong>la</strong> AVPfacilita <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> una pareja dura<strong>de</strong>ra,principalmente en los machos 10 .Para que ocurra apego entre <strong>la</strong> madre y su críao vínculo entre pares los individuos <strong>de</strong>ben sercapaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar como <strong>de</strong> discriminar a losindividuos que son familiares. En los roedoresesta habilidad se encuentra re<strong>la</strong>cionada conlos bulbos olfatorios y sus proyecciones, <strong>de</strong>hecho lesiones en el bulbo olfatorio producenuna disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas pro sociales11 . La OT y <strong>la</strong> AVP facilitan el reconocimientosocial a través <strong>de</strong> estas vías, por ejemplocuando a ratas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio se les administraOT en el bulbo olfatorio <strong>la</strong>s conductas asociadasal reconocimiento social se prolongan enel tiempo 12 . Diversos estudios muestran como<strong>la</strong> AVP también participa en procesos <strong>de</strong> reconocimientosocial en ratas, es así como <strong>la</strong>aplicación <strong>de</strong> AVP en el septum <strong>la</strong>teral prolonga<strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> reconocimiento social y <strong>la</strong>aplicación <strong>de</strong> un antagonista <strong>de</strong> AVP en esamisma zona logra inhibir tal respuesta 13 , másaún se ha observado que al aumentar <strong>de</strong> formaartificial <strong>la</strong> <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> AVPen esa zona a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> transfección génicapor medio <strong>de</strong> un vector viral, se incrementa <strong>la</strong>memoria <strong>de</strong> reconocimiento social 14 y al produciruna regu<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> baja <strong>de</strong> este receptorpor medio <strong>de</strong> un oligonucleótido anti sentido,<strong>la</strong> conducta <strong>de</strong> reconocimiento social esinhibida 15 . En esa misma línea si se administraAVP a ratas con déficits <strong>de</strong> AVP, se logra restaurarlos déficits presentados en el reconocimientosocial 16 .La conducta social <strong>de</strong> mamíferos pequeñosse encuentran re<strong>la</strong>cionada con el sentido <strong>de</strong>lolfato y con áreas subcorticales, y si bien <strong>la</strong>conducta social en humanos involucra enmayor medida vías visuales, auditivas y a lossistemas corticales que dan sustento a <strong>la</strong>sfunciones ejecutivas, <strong>la</strong> OT y <strong>la</strong> AVP parecenRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011participar <strong>de</strong> manera simi<strong>la</strong>r a como lo hacenen los roedores. De hecho en humanos los niveles<strong>de</strong> OT se han corre<strong>la</strong>cionado positivamentecon auto reportes <strong>de</strong> sentimientos <strong>de</strong>cercanía o sensación <strong>de</strong> vínculo más estrechocon sus padres 17 y con <strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia a expresaro compartir emociones 18 . También <strong>la</strong> OT se hacorre<strong>la</strong>cionado con contemp<strong>la</strong>r a los propioshijos, realizarles vocalizaciones y con el acariciarlosafectuosamente 19.El TA se ha asociado con concentracionesp<strong>la</strong>smáticas <strong>de</strong> OT más bajas y estos niveleshan sido asociados con peores puntuacionesen <strong>la</strong>s mediciones <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción interpersonal,socialización, habilida<strong>de</strong>s comunitarias, cuidadopersonal y habilida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> vida diaria20. Un estudio <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong> este mismogrupo <strong>de</strong> pacientes reveló que <strong>la</strong> disminución<strong>de</strong> los niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> OT <strong>de</strong> los pacientescon TA, se corre<strong>la</strong>cionaban <strong>de</strong> formaestadísticamente significativa con un aumentoen <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> OT procesada <strong>de</strong> formaincompleta, lo cual podría ser explicado poralguna fal<strong>la</strong> en el procesamiento <strong>de</strong> estos péptidoshacia <strong>la</strong> OT activa 21 . Por su parte el TAse ha asociado con niveles <strong>de</strong> AVP p<strong>la</strong>smáticamás elevadas 22 .RECEPTORES DE OT Y AVP, CONDUCTASOCIAL Y AUTISMOSi bien los sitios <strong>de</strong> síntesis <strong>de</strong> OT y AVP sonaltamente conservados entre los distintos mamíferos,existen diferencias importantes en <strong>la</strong>distribución <strong>de</strong> los receptores OT y <strong>de</strong> AVP enel cerebro <strong>de</strong> los roedores. Lo anterior podríaexplicar al menos en parte <strong>la</strong>s diferencias queexisten entre <strong>la</strong>s conductas sociales <strong>de</strong> estasespecies. Es así que <strong>la</strong> <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> receptores<strong>de</strong> OT en el núcleo accumbens ha sidorre<strong>la</strong>cionada con aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductasaloparentales y con <strong>la</strong> velocidad para formarparejas entre los roedores <strong>de</strong> <strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra, <strong>de</strong>hecho estas conductas son facilitadas tambiénpor <strong>la</strong> infusión directa <strong>de</strong> OT en el núcleoaccumbens y son bloqueadas por <strong>la</strong> infusión<strong>de</strong> un antagonista <strong>de</strong> OT en esa misma zona,situación que no se replica en los roedores <strong>de</strong>lbosque 23 . Interesante es que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> losroedores <strong>de</strong> <strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra o “monogamos” a dife-223
Volumen 22Nº 3rencia <strong>de</strong> los roedores <strong>de</strong>l bosque, presentanuna gran concentración <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> OTen el núcleo accumbens 24, 25, 26 .En el ser humano <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> los receptores<strong>de</strong> OT, tal como en los roedores, esconcordante con <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong>l sistemadopaminérgico 27, siendo mayor <strong>la</strong> concentración<strong>de</strong> estos receptores en <strong>la</strong> sustancia nigra,globus pallidus, el núcleo <strong>de</strong> Meynert y en elnúcleo septal <strong>la</strong>teral 28 . Interesante es que estudioscon técnicas <strong>de</strong> Resonancia Magnéticafuncional muestran un gran so<strong>la</strong>pamiento entre<strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> OT y <strong>la</strong>actividad cerebral producida mientras sujetosobservan escenas románticas o mientras madresobservan a sus hijos 29 .En cuanto al estudio <strong>de</strong>l TA, en un análisiscombinado utilizando <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> familias<strong>de</strong> pacientes con TA en Fin<strong>la</strong>ndia, selogró i<strong>de</strong>ntificar el locus 3p24-26 como candidato30 . Esta región contiene 40 genes incluyendoel gen <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> OT, <strong>de</strong> hecho unestudio realizado con pob<strong>la</strong>ción China y unestudio realizado con pob<strong>la</strong>ción caucásica infantojuvenil <strong>de</strong>mostraron asociación estadísticamentesignificativa entre el gen <strong>de</strong>l receptor<strong>de</strong> OT y el TA 31, 32 .La <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> AVP en el palioventral ha sido asociada con mayor facilidadpara que los roedores Microtus, principalmentemachos, logren formar parejas, <strong>de</strong> hecholos roedores <strong>de</strong>l bosque presentan una <strong>de</strong>nsidad<strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> AVP en esta zona significativamentemayor que <strong>la</strong> presentada por losroedores <strong>de</strong> <strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra 24, 25, 26 .Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista molecu<strong>la</strong>r, <strong>de</strong> importanciason <strong>la</strong>s diferencias encontradas en <strong>la</strong>zona promotora <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> AVPtipo 1 (AVPR1) <strong>de</strong> los roedores Microtus, enuna zona ubicada a 650 pares <strong>de</strong> bases (pb)5` río arriba <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> transcripción,lugar don<strong>de</strong> se encuentra ubicada unasecuencia micro satélite que ha sido asociadatanto con <strong>la</strong> distribución cerebral <strong>de</strong> los receptores<strong>de</strong> AVP como con <strong>la</strong>s diferencias entre<strong>la</strong>s conductas sociales <strong>de</strong> estos mamíferos 33 .Es así que al eliminar esta zona micro satélitese produce un aumento transcripcional <strong>de</strong> esteOxitocina, vasopresina y conducta socialgen aunque sólo en algunos cultivos celu<strong>la</strong>res.A<strong>de</strong>más se ha evi<strong>de</strong>nciado que al remp<strong>la</strong>zarel micro satélite encontrado en los roedores<strong>de</strong> <strong>la</strong> pra<strong>de</strong>ra o “monógamos” (micro satélite<strong>de</strong> 500 pb) por el <strong>de</strong> los roedores <strong>de</strong>l bosque(micro satélite <strong>de</strong> 50 pb) se logra también unincremento en <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> ARN mensajero<strong>de</strong> este receptor 34, 35 . Se observó a<strong>de</strong>másque los individuos machos que presentabanmicro satélites <strong>la</strong>rgos (encontrados principalmenteen los roedores “monógamos”) pasabanmayor tiempo <strong>la</strong>miendo y aseando a suscrías que aquellos que presentaban el microsatélite corto 36 .El gen <strong>de</strong> AVPR1 humano presenta una zonamicrosatélite localizada a 3625 pb río arriba<strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> transcripción <strong>de</strong>nominada RS3,siendo símil a <strong>la</strong> encontrada en roedores. E<strong>la</strong>lelo <strong>la</strong>rgo, <strong>de</strong> los 16 alelos existentes, se asociacon aumento en <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> RNAmensajero <strong>de</strong> AVPR1 en el hipocampo 37 y e<strong>la</strong>lelo corto se ha asociado con disminuciónen <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> AVP 38 . El alelo <strong>la</strong>rgo seha asociado tanto con una mayor respuestaamigdalina frente al paradigma <strong>de</strong> expresionesfaciales 39 , como con <strong>la</strong>s conductas altruistasentre <strong>la</strong>s personas, y se ha asociado tambiéncon una mayor puntuación en <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong>espiritualidad/ empatía y <strong>de</strong> comunicación/necesidad <strong>de</strong> contacto social 40 . Incluso se haasociado con factores y conductas re<strong>la</strong>cionadascon <strong>la</strong> capacidad y/o probabilidad <strong>de</strong> quehombres adultos tengan una pareja estable 41 .Distintos estudios han corre<strong>la</strong>cionado <strong>de</strong> formaestadísticamente significativa tanto losniveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> AVP 42, 22 como <strong>la</strong> zonaRS3 <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong> AVPR1 43, 44 con el TA. Los resultadosal respecto no son siempre consistenteslo cual podría ser explicado, al menosen parte, por <strong>la</strong> naturaleza poligénica <strong>de</strong>l trastorno35 .FACTORES EPIGENÉTICOS, CONDUCTASOCIAL Y AUTISMOEn un experimento con familias <strong>de</strong> roedores<strong>la</strong>s cuales se traspasaban <strong>de</strong> una caja a otradurante el primer día <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crías <strong>de</strong>distintas formas, sean estas a través <strong>de</strong> unrecipiente (MAN0), cogiéndolos por <strong>la</strong> piel <strong>de</strong>l224
Volumen 22Nº 3ciando al gen, tal cual como se silencia con<strong>la</strong> <strong>de</strong>leción presentada por sus familiares. Dehecho se logró <strong>de</strong>mostrar asociación entre <strong>la</strong>hipermeti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> esta zona con los pacientescon TA y incluso se asoció el TA con unamenor <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> OT en <strong>la</strong>szonas anatómicas estudiadas 55 .NEUROPÉPTIDOS Y CLÍNICA, SITUACIONACTUALEn el experimento con <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> roedoresque fueron cambiadas <strong>de</strong> su caja, se evaluó<strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crías en estudio frente a<strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> OT exógena durante su vidaadulta y se observó que con dosis <strong>de</strong> 6ug <strong>de</strong>OT se lograba revertir <strong>la</strong>s <strong>de</strong>ficiencias producidasen <strong>la</strong>s conductas aloparentales 45 .Es así como se ha ido ensayando con <strong>la</strong> OTexógena en humanos, por ejemplo se observóen personas sanas que con <strong>la</strong> infusión intranasalse produce un incremento <strong>de</strong>l recuerdo<strong>de</strong> expresiones faciales pero no <strong>de</strong>l recuerdo<strong>de</strong> estímulos no sociales 56 , un incremento <strong>de</strong>los sentimientos <strong>de</strong> confianza entre <strong>la</strong>s personas57 y un incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> inferencia <strong>de</strong>l estadomental <strong>de</strong> otros 58 . Existen estudios coninfusiones intravenosas <strong>de</strong> OT en adultos conTA y con Síndrome <strong>de</strong> Asperger en don<strong>de</strong> selogró reducir significativamente el número yseveridad <strong>de</strong> conductas repetitivas 59 y se logróaumentar <strong>la</strong> capacidad para compren<strong>de</strong>ry recordar los aspectos afectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras60 . Otro estudio publicado en abril <strong>de</strong>l2010 en el que se insti<strong>la</strong>ba OT intranasal enspray a jóvenes con TA o con Síndrome <strong>de</strong> Aspergerse logró mejora en el reconocimiento<strong>de</strong> <strong>la</strong>s emociones 61 .DISCUSIÓNLa comprensión <strong>de</strong>l sustrato neurobiológicoque subyace <strong>la</strong>s conductas sociales normalesnos entrega valiosa información para compren<strong>de</strong>r<strong>la</strong> neurofisiología <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductassociales humanas tanto normales como patológicas,lo cual pue<strong>de</strong> tener implicancias clínicas.Los roedores Microtus ofrecen un mo<strong>de</strong>loanimal comparativo <strong>de</strong> gran utilidad para <strong>la</strong>Oxitocina, vasopresina y conducta socialexploración <strong>de</strong> los procesos neurobiológicosque se encuentran a <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductaspro sociales. Dentro <strong>de</strong> este complejo sistemabiológico son <strong>la</strong> OT y <strong>la</strong> AVP, péptidos ampliamentere<strong>la</strong>cionados tanto con <strong>la</strong> conductas<strong>de</strong> apego y filiación <strong>de</strong> los roedores Microtuscomo con <strong>la</strong>s conductas sociales humanas,objetos <strong>de</strong> nuestro estudio.Los efectos que producen estos dos péptidosen <strong>la</strong> conducta social normal provienen enparte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s diferencias en <strong>la</strong> distribución cerebral<strong>de</strong> sus receptores. Alteraciones <strong>de</strong> estossistemas por medio <strong>de</strong> alteraciones genéticas,<strong>de</strong> noxas químicas endógenas o exógenas opor medio <strong>de</strong> estresores ambientales producenmodificaciones tanto en los patrones <strong>de</strong>conducta social como en <strong>la</strong> neurobiología.Estas alteraciones pue<strong>de</strong>n prolongarse en eltiempo, <strong>de</strong> hecho <strong>la</strong> primera <strong>infancia</strong> parecieraser un periodo <strong>de</strong> mayor sensibilidad aestas noxas produciéndose alteraciones quepue<strong>de</strong>n prolongarse <strong>de</strong> forma crónica hacia <strong>la</strong>vida adulta.El TA ha sido re<strong>la</strong>cionado con estos dos péptidos,encontrándose niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> OTmás bajos y niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> AVP másaltos que los encontrados en el grupo control.Los niveles bajos <strong>de</strong> OT han sido re<strong>la</strong>cionadoscon alteraciones <strong>de</strong> conductas consi<strong>de</strong>radaspropias o necesarias para una interacción socialnormal en niños con TA.También existe asociación entre el TA y los receptores<strong>de</strong> OT como <strong>de</strong> AVP. Es interesantemencionar que <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> los receptores<strong>de</strong> OT muestra so<strong>la</strong>pamiento tanto con elsistema “<strong>de</strong> recompensa” como con <strong>la</strong> activación<strong>de</strong> estas zonas mientras se experimentauna actividad <strong>de</strong> gran contenido emocionalsocial,lo cual nos recuerda <strong>la</strong> complejidad <strong>de</strong>estos procesos y nos abre hipótesis para elestudio <strong>de</strong>l trastorno <strong>de</strong>s<strong>de</strong> otra mirada, porejemplo bajo una hipótesis dopaminérgica, hipótesis<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>da por otros autores 62 .En cuanto a <strong>la</strong> biología molecu<strong>la</strong>r, se ha encontradoque diferencias en sitios específicos<strong>de</strong> <strong>la</strong> zona promotora <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong>AVP en los roedores Microtus se ha asociadotanto con <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> estos receptores226
Jaime Pereiraen el cerebro como con <strong>la</strong>s conductas socialesdiferenciadas entre <strong>la</strong>s distintas especiescomo también entre los individuos <strong>de</strong> unamisma especie. Una zona simi<strong>la</strong>r en el gen <strong>de</strong>lreceptor <strong>de</strong> AVP humano, <strong>la</strong> zona RS3, ha sidoasociada igualmente con diferencias tanto en<strong>la</strong> producción <strong>de</strong> ARN mensajero como conlos patrones <strong>de</strong> conductas social, <strong>de</strong> hecho yaexisten estudios que asocian esta zona microsatélite con el TA. Es <strong>de</strong> hipotetizar que existandiferencias simi<strong>la</strong>res pero en el gen <strong>de</strong>l receptor<strong>de</strong> OT, <strong>la</strong>s cuales expliquen al menos enparte, tanto <strong>la</strong>s diferencias en <strong>la</strong> distribución<strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> OT en el cerebro como<strong>la</strong>s diferencias en <strong>la</strong>s conductas re<strong>la</strong>cionadascon <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> interactuar socialmente<strong>de</strong> forma normal.Estas diferencias en <strong>la</strong> biología molecu<strong>la</strong>r yque dan cuenta <strong>de</strong> cambios neurofisiológicosy comportamentales, no tienen su origenúnicamente en <strong>la</strong> genética, <strong>de</strong> hecho pue<strong>de</strong>nproducirse alteraciones a distintos niveles enfunción <strong>de</strong> factores diversos. Es así como seobservó en los roedores Microtus, que factoresestresores que ocurren en un sistema familiar,pue<strong>de</strong>n producir cambios tanto en lossistemas neurobiológicos <strong>de</strong> OT y AVP <strong>de</strong> lospadres y <strong>de</strong> sus crías como cambios en lospatrones conductuales re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong>interacción social. A<strong>de</strong>más se observó que<strong>la</strong> infusión <strong>de</strong> OT o su antagonista durante <strong>la</strong>primera <strong>infancia</strong> produjo cambios tanto a nivelneurobiológico como comportamental socialhacia <strong>la</strong> adultez, involucrando tanto <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<strong>de</strong> pareja como el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crías, alteracionesque mostraban un patrón totalmente<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l sexo.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011El TA se caracteriza por alteraciones en <strong>la</strong> interacciónsocial y si bien se presenta <strong>de</strong>s<strong>de</strong>eda<strong>de</strong>s tempranas, se ha fal<strong>la</strong>do en encontraralteraciones genéticas puntuales que <strong>de</strong>ncuenta <strong>de</strong> <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong>l trastorno. Se creeque sea en parte dado a <strong>la</strong> multiplicidad <strong>de</strong>factores participantes en <strong>la</strong> configuración <strong>de</strong>ltrastorno. De importancia ha sido el estudio<strong>de</strong> Gregory y co<strong>la</strong>boradores en el 2009 don<strong>de</strong><strong>de</strong>muestra <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que una alteraciónre<strong>la</strong>cionada con el fenotipo autista pudiera serproducida a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> silenciación <strong>de</strong>l gen<strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> OT pero por medio <strong>de</strong> vías distintas,vale <strong>de</strong>cir a través <strong>de</strong> una <strong>de</strong>leción o através <strong>de</strong> <strong>la</strong> meti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> is<strong>la</strong>s <strong>de</strong> CpG en <strong>la</strong>zona promotora <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> OT,lo cual resulta por medio <strong>de</strong> una modu<strong>la</strong>ciónepigenética- ambiental. También en este mismoestudio se observó que dicha <strong>de</strong>leción fueheredada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> madre, sin embargo el<strong>la</strong> nopresentaba el trastorno aunque sí presentabaun Trastorno Obsesivo Compulsivo, lo cual esconcordante con <strong>la</strong>s diferencias observadaspor sexo tanto en <strong>la</strong> neurobiología como en elfenotipo conductual, lo cual pue<strong>de</strong> dar cuenta<strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor prevalencia <strong>de</strong>l TA en hombres.Todo lo anterior p<strong>la</strong>ntea <strong>la</strong> posibilidad que estamosante <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un Síndrome o uncontinuo psicopatológico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo consi<strong>de</strong>radonormal hasta lo severamente patológico,es así que <strong>la</strong> propuesta actual para <strong>la</strong> nuevaversión <strong>de</strong>l Manual Diagnóstico y Estadístico<strong>de</strong> los Trastornos Mentales <strong>de</strong> <strong>la</strong> AsociaciónAmericana <strong>de</strong> Psiquiatría (DSM 5), <strong>de</strong>nominaal actual TA y al Síndrome <strong>de</strong> Asperger comoparte <strong>de</strong> los Trastornos <strong>de</strong>l Espectro Autista.En esta misma propuesta se establece quepara el diagnóstico los síntomas “<strong>de</strong>ben <strong>de</strong>estar presentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> niñez temprana, sinembargo pue<strong>de</strong>n no ser completamente manifiestoshasta que <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas sociales excedansus límites” 63 , lo cual enfatiza el concepto<strong>de</strong> alteración <strong>de</strong>l neuro<strong>de</strong>sarrollo, y haciendotambién partícipe para el diagnóstico <strong>la</strong> interacción<strong>de</strong>l individuo con el ambiente.El compren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> mejor manera los factoresque participan en <strong>la</strong> modu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> estas alteracionesabre posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong>factores modificables tanto para el objetivo terapéuticocomo el preventivo.Nos quedan algunas interrogantes, por ejemplo,¿Cuáles son los factores que producen <strong>la</strong>modificación epigenética observada en el estudio<strong>de</strong> Gregory?, o más ampliamente ¿quéfactores son potencialmente modificables ypue<strong>de</strong>n producir un impacto en <strong>la</strong> probabilidad<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer el TA o en <strong>la</strong> atenuación <strong>de</strong>sus síntomas?. Es así y a manera <strong>de</strong> ejemplo,que <strong>la</strong> <strong>de</strong>sensibilización <strong>de</strong>l receptor es untema que haya que abordar cuando se consi<strong>de</strong>reel utilizar OT exógena, antagonista <strong>de</strong> OTo en términos amplios cuando se tenga queutilizar cualquier fármaco que actúe a nivel <strong>de</strong>227
Volumen 22Nº 3receptores asociados a proteína G (GPCR),principalmente durante <strong>la</strong> primera <strong>infancia</strong> o eltrabajo <strong>de</strong> parto. Al menos existe una investigaciónen humanos don<strong>de</strong> se corre<strong>la</strong>ciona <strong>la</strong><strong>de</strong>sensibilización <strong>de</strong> GPCR con el TA. En eseestudio se asoció <strong>la</strong> exposición por 2 semanasa terbutaleno, un agonista <strong>de</strong>l receptor betaadrenérgico tipo 2 usado para retrasar el trabajo<strong>de</strong> parto, con el TA 64 .Un mayor conocimiento sobre los procesosmolecu<strong>la</strong>res subyacentes podría entregar potencialesherramientas en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong>l TA,por ejemplo a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> fármacosdurante el trabajo <strong>de</strong> parto que produzcanuna menor <strong>de</strong>sensibilización y/o internalización<strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> OT 65 , sin embargono se dispone <strong>de</strong> estudios que <strong>de</strong>muestren elposible impacto <strong>de</strong> esta intervención.Y en cuanto al tratamiento, dado a <strong>la</strong> multiplicidad<strong>de</strong> factores asociados es difícil que selogre solo a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> un compuestoexógeno, sin embargo ya se encuentranestudios <strong>de</strong> campo utilizando OT intranasalen spray en pacientes con TA y Síndrome<strong>de</strong> Asperger, con resultados favorables.Se espera para el futuro que estas y otras líneas<strong>de</strong> investigación continúen en <strong>de</strong>sarrollopara que así el conocimiento generado endistintas disciplinas se traduzca en beneficiosdirectos para nuestros pacientes.CONFLICTOS DE INTERÉSEl Autor afirma no presentar ningún conflicto<strong>de</strong> interés con alguna institución pública o privadani haber recibido patrocinio o beca por<strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l presente trabajo. El presentese enmarca como parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> ingreso<strong>de</strong>l autor a <strong>la</strong> Sociedad <strong>de</strong> Neurologíay Psiquiatría <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia <strong>de</strong>Chile.Agra<strong>de</strong>cimientosA <strong>la</strong> Dra. Patricia Urrutia por sus sugerenciaspara <strong>la</strong> redacción.BIBLIOGRAFIAOxitocina, vasopresina y conducta social1. American Psychriatric Association, Diagnosticand Statistical Manual of MentalDisor<strong>de</strong>rs, Fourth Edition, Text Revision.Amer Psychiatric Pub; 2000.2. Rutter M, Autism research: lessons fromthe past and prospects for the future. JAutism Develop Disord 2005, 35:241-257.3. Acher R, Chauvet J, Chauvet MT. Man andthe chimaera: selective versus neutral oxytocinevolution. Adv Exp Med Biol 1995;395: 615– 27.4. Lee HJ, Macbeth AH, Pagani JH, YoungWS 3rd, Oxytocin: the great facilitator oflife. Prog Neurobiol 2009 Jun; 88(2): 127-51.5. Coria-Ávi<strong>la</strong> G, Hernán<strong>de</strong>z-Agui<strong>la</strong>r M, Toledo-Cár<strong>de</strong>nasR, García-Hernán<strong>de</strong>z L,Manzo J, Pacheco P, Bases biológicas yneurales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s preferencias <strong>de</strong> pareja enroedores: mo<strong>de</strong>los para enten<strong>de</strong>r los vínculosafectivos en humanos. Rev Neurol2008; 47 (4): 209-214.6. Insel TR, Young LJ, The neurobiology ofattachment. Nat Rev Neurosci 2001; 2:129-36.7. Young LJ, Pitkow LJ, Ferguson JN, Neuropepti<strong>de</strong>sand social behavior: animalmo<strong>de</strong>ls relevant to autism. Mol Psychiatry.2002;7 Suppl 2:S38-9.8. Lim MM, Bielsky IF, Young LJ. Neuropepti<strong>de</strong>sand the social brain: potential ro<strong>de</strong>ntmo<strong>de</strong>ls of autism. Int J Dev Neurosci 2005;23:235-43.9. Williams JR, Insel TR, Harbaugh CR, CarterCS, Oxytocin administered centrally facilitatesformation of a partner preferencein female prairie voles. J Neuroendocrinol1994:6:247–25010. Winslow JT, Hastings N, Carter CS, HarbaughCR, Insel TR, A role for central vasopressinin pair bonding in monogamousprairie voles. Nature 1993; 365: 545–548.11. Kirkpatrick B, Williams JR, Slotnick BM,Carter CS, Olfactory bulbectomy <strong>de</strong>creasessocial behavior in male prairie voles(M. ochrogaster). Physiol Behav 1994; 55:885–889.228
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CONTRIBUCIONRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosen algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias enNiños y AdolescentesChilean consensus on the use of antiepileptic drugs in electro-clinical syndromesand epilepsies of children and adolescentsTomás Mesa 1 , Isabel López 2 , Jorge Förster 1 , Maritza Carvajal 2 , Per<strong>la</strong> David 3 , Lilian Cuadra 3 yParticipantes 4RESUMENPor iniciativa <strong>de</strong> tres instituciones: Liga Chilena contra <strong>la</strong> Epilepsia (LICHE), Sociedad <strong>de</strong> Epileptología<strong>de</strong> Chile (SOCEPCHI) y Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia(SOPNIA) <strong>de</strong> Chile, se constituye un comité <strong>de</strong> trabajo que convoca a un consenso <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>fármacos antiepilépticos (FAEs) en un grupo <strong>de</strong> 16 Síndromes electro-clínicos y otras Epilepsiasen niños y adolescentes. Cuarenta y dos médicos neuropediatras especialistas en Epilepsias<strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s regiones <strong>de</strong> Chile, participaron en <strong>la</strong> discusión y realizaron una propuesta <strong>de</strong> tratamientofarmacológico para cada cuadro. El comité <strong>de</strong> trabajo realizó un análisis exhaustivoy discusión <strong>de</strong> los documentos, para finalmente concluir en una recomendación <strong>de</strong> tratamientopara cada cuadro.Este consenso es una guía práctica <strong>de</strong> orientación para ayudar a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> tratamientoen situaciones clínicas concretas. Su objetivo final es ofrecer una mejor calidad <strong>de</strong> atención alos niños y adolescentes con epilepsias, a través <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones fundadas que contribuyan adisminuir <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones terapéuticas.Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: consenso, fármacos antiepilépticos, tratamiento <strong>de</strong> epilepsias, epilepsias enniños y adolescentes, guías clínicasABSTRACTCommitted by three institutions: Liga Chilena contra <strong>la</strong> Epilepsia (LICHE), Sociedad <strong>de</strong> Epileptología<strong>de</strong> Chile (SOCEPCHI) y Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia(SOPNIA) <strong>de</strong> Chile, a 6-member working committee called for a meeting of 42 Chilean pediatricepileptologists from all over the country, with the aim of reaching a consensus on the use of antiepilepticdrugs in 16 selected children and adolescents electro-clinical syndromes and epilepsies.These treatment proposals were analyzed and fully discussed by the working committee,ending in an antiepileptic drug treatment recommendation gui<strong>de</strong>line for each condition.This consensus is a practical gui<strong>de</strong>line to be used in specific clinical situations, which aimsto support treatment <strong>de</strong>cision making. Its main purpose is to offer the best evi<strong>de</strong>nce basedtreatments to our children and adolescents patients with epilepsy, thus contributing to diminishvariability in therapeutic <strong>de</strong>cisions.Key words: consensus, antiepileptic drugs, epilepsy treatment, childhood epilepsies, adolescent’sepilepsies, clinical gui<strong>de</strong>lines.1. Liga Chilena contra <strong>la</strong> Epilepsia (LICHE)2. Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia yAdolescencia (SOPNIA)3. Sociedad <strong>de</strong> Epileptología <strong>de</strong> Chile (SOCEPCHI)4. Participantes: Acevedo C., Acevedo K., Alvarez C.,Amarales C., Andra<strong>de</strong> L., Aránguiz J.L., Avendaño M.,Burón V., Cabrera R., Coria C., Devi<strong>la</strong>t M., EhrmantrautA., Escobari J., F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s A., González J., González J.E., Hernán<strong>de</strong>z M., López F., Margarit C., Menén<strong>de</strong>z P.,Pavéz R., Ponce <strong>de</strong> León S., Ribera D., Rios L., RiveraG., Rojas C., Rojas S., Serrano S., So<strong>la</strong>ri F., Triviño D.,Troncoso L., Vare<strong>la</strong> X., Venegas V., Wicki A., Witting S.,Zapata, C.Correspon<strong>de</strong>ncia a: Dr. Tomás Mesa L. Patriotas Uruguayos2236, Santiago. E-mail: tmesa@med.puc.cl232
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosÍNDICEI. IntroducciónII. ObjetivosIII. MétodoIV. Resultados. Propuestas <strong>de</strong> Tratamientoy FundamentosIV.1 Sindrome <strong>de</strong> West (SW)IV.2 Epilepsia Mioclónica Severa <strong>de</strong> <strong>la</strong>Niñez o Síndrome <strong>de</strong> Dravet (SD)IV.3 Epilepsia Occipital Benigna <strong>de</strong> inicioprecoz en <strong>la</strong> niñez o Síndrome <strong>de</strong> Panayiotopoulos(SP)IV.4 Epilepsia Rolándica o Epilepsia ParcialBenigna con Espigas Centro-Temporales(EBECT)IV.5 Epilepsia Occipital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia <strong>de</strong>tipo tardío (tipo Gastaut)IV.6 Síndrome <strong>de</strong> Lennox- Gastaut (SLG)IV.7 Encefalopatía Epiléptica <strong>de</strong> Punta-Onda Continua durante el Sueño Lento(ESES)IV.8 Síndrome <strong>de</strong> Landau Kleffner (SLK)IV.9 Epilepsia Ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Niñez (EAN)o PicnolepsiaIV.10 Epilepsia Ausencia Juvenil (EAJ)IV.11 Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ)IV.12 Epilepsia con sólo Crisis Tónico-Clónicas GeneralizadasIV.13 Crisis FebrilesIV.14 Estado Epiléptico Generalizado(SEG) en niños y adolescentesIV.15 Estado Epiléptico no Convulsivo -Focal (Parcial) y AusenciasIV.16 Epilepsias FocalesV. DiscusiónVI. ConclusiónVII. BibliografíaVIII. AnexosAnexo 1: Comité <strong>de</strong> TrabajoAnexo 2: Participantes en el ConsensoChileno <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosAnexo 3: Síndromes Electro-Clínicos yotras EpilepsiasAnexo 4: Guías y NormasAnexo 5: Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados<strong>de</strong> recomendaciónAnexo 6: Programa <strong>de</strong> Reunión entre losparticipantes <strong>de</strong>l ConsensoAnexo 7: Tab<strong>la</strong> <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosTab<strong>la</strong> Resumen <strong>de</strong> RecomendacionesAbreviaturas.I. INTRODUCCIÓN:Por iniciativa <strong>de</strong> tres instituciones: Liga Chilenacontra <strong>la</strong> Epilepsia (LICHE), miembro <strong>de</strong>l CapítuloChileno <strong>de</strong>l Bureau Internacional contra<strong>la</strong> Epilepsia (IBE), Sociedad <strong>de</strong> Epileptología<strong>de</strong> Chile (SOCEPCHI), Capítulo Chileno <strong>de</strong> <strong>la</strong>Liga Internacional contra <strong>la</strong> Epilepsia (ILAE) y<strong>la</strong> Sociedad <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong>Infancia y Adolescencia (SOPNIA) <strong>de</strong> Chile, seconvoca a un consenso <strong>de</strong> especialistas sobreel uso <strong>de</strong> fármacos antiepilépticos (FAEs)en algunos Síndromes y otras Epilepsias enniños y adolescentes.La(s) Epilepsia(s) son una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condicionescrónicas más frecuentes, con una inci<strong>de</strong>nciapor año estimada en 45-114/100.000 yuna prevalencia aproximada <strong>de</strong> 1% (Lavados1992). Las Epilepsias que se presentan en niñosy adolescentes, son un grupo heterogéneo<strong>de</strong> condiciones con características, tratamientoy pronóstico diversos. Las ten<strong>de</strong>ncias en sutratamiento farmacológico experimentan cambiosrápidos en el tiempo. Factores tales como<strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> nuevas formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>FAEs tradicionales y <strong>la</strong> aparición en <strong>la</strong>s últimasdécadas <strong>de</strong> una nueva generación <strong>de</strong> FAEs,con nuevos mecanismos <strong>de</strong> acción y característicasfarmacocinéticas más favorables, handado pie a numerosos estudios clínicos que,por una parte aportan nuevas evi<strong>de</strong>ncias y porotra, dificultan al clínico su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tratamiento(Perucca 2005, Shorvon 2007, 2009).Con el propósito <strong>de</strong> consensuar <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>FAEs en los numerosos Síndromes Epilépticosy Epilepsias en niños y jóvenes y consi<strong>de</strong>rando<strong>la</strong>s múltiples posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> elección<strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacopea <strong>de</strong> antiepilépticos en nuestropaís, se hace imperativo revisar <strong>la</strong>s evi<strong>de</strong>nciascientíficas respecto <strong>de</strong> su prescripción yllegar a un acuerdo para formu<strong>la</strong>r recomendacionesterapéuticas racionales.II. OBJETIVOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Objetivo general:Establecer un consenso <strong>de</strong> especialistas chile-233
Volumen 22Nº 3nos sobre el uso <strong>de</strong> fármacos antiepilépticosen algunos Síndromes Epilépticos y Epilepsias<strong>de</strong> niños y adolescentes, <strong>de</strong> mayor frecuenciao más difícil manejo.Objetivos específicos:1. Conocer <strong>la</strong>s prácticas actuales <strong>de</strong> prescripción<strong>de</strong> FAEs en Chile.2. Revisar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica sobre <strong>la</strong> utilización<strong>de</strong> fármacos en <strong>de</strong>terminados SíndromesEpilépticos y Epilepsias.3. Proponer <strong>la</strong> utilización racional <strong>de</strong> FAEs,consi<strong>de</strong>rando su efectividad y disponibilida<strong>de</strong>n nuestro medio.4. Consensuar su utilización en los Síndromesy Epilepsias seleccionados.III. MÉTODO:1. Se constituye un Comité <strong>de</strong> Trabajo compuestopor seis integrantes -dos <strong>de</strong> cadainstitución convocante- que asume los roles<strong>de</strong> organización, convocatoria, recolección,revisión, análisis crítico <strong>de</strong> <strong>la</strong> información,discusión y redacción <strong>de</strong> <strong>la</strong> propuestafinal.2. Se convoca a un grupo <strong>de</strong> 46 médicos especialistasen Epilepsias o con <strong>de</strong>dicaciónal manejo y tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Epilepsias,tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong> Región Metropolitana, como <strong>de</strong>todas <strong>la</strong>s regiones <strong>de</strong> Chile, para <strong>la</strong> realización<strong>de</strong> un consenso sobre el uso <strong>de</strong> FAEsen algunos Síndromes y Epilepsias <strong>de</strong> niñosy adolescentes (Anexo 1 y 2).3. En base a <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> SíndromesElectro-clínicos y otras Epilepsias, publicadapor <strong>la</strong> Comisión <strong>de</strong> C<strong>la</strong>sificación yTerminología <strong>de</strong> <strong>la</strong> ILAE (Berg 2010), seselecciona un grupo <strong>de</strong> trece Síndromes yEpilepsias cuyo tratamiento farmacológicoserá sometido a consenso. Por razones <strong>de</strong>práctica clínica habitual, se agregan otrostres cuadros: estado epiléptico generalizado,estado epiléptico no convulsivo y crisisfocales (Anexo 3). Se excluyen <strong>la</strong>s crisisneonatales y algunas epilepsias refractarias.4. Previo a <strong>la</strong> reunión <strong>de</strong> consenso, se realizaConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosuna encuesta a cada uno <strong>de</strong> los participantes,sobre el uso <strong>de</strong> FAEs en estas epilepsias,cuyos resultados fueron presentadosy publicados en <strong>la</strong>s <strong>revista</strong>s oficiales <strong>de</strong>cada institución (Carvajal 2010 a, 2010 b).5. Se encarga un trabajo específico por síndrome,a subgrupos <strong>de</strong> participantes, parabuscar evi<strong>de</strong>ncias en el uso <strong>de</strong> FAEs enlos diferentes Síndromes Electro-clínicos yotras Epilepsias. A todos ellos, se les envía<strong>la</strong>s guías y reportes <strong>de</strong> expertos disponibles:National Health Service-UK (NHS),2009; National Institute por Clinical Excellence(NICE), Clinical Gui<strong>de</strong>line 20, 2004;Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network(SIGN), 2000; ILAE Treatment Gui<strong>de</strong>lines,2006; Guía Clínica Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>Chile, 2008; Guía <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Andaluza<strong>de</strong> Epilepsia, 2009; Treatment of pediatricepilepsy: European expert opinion, 2007;Reports of the Therapeutics and TechnologyAssessment Subcommittee and QualityStandards Subcommittee Subcommitteesof the American Aca<strong>de</strong>my of Neurologyand the American Epilepsy Society: Efficacyand tolerability of the new antiepilepticdrugs, I: Treatment of new-onset epilepsy;II:Treatment of refractory epilepsy, 2004a,2004b. A<strong>de</strong>más se sugiere una metodología<strong>de</strong> revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura por síndrome,<strong>de</strong> <strong>la</strong> manera que se enumera en el punto6.6. Se recomienda emplear <strong>la</strong>s siguientesfuentes <strong>de</strong> información para categorizar niveles<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y proponer grados <strong>de</strong>recomendación (Anexo 5).a. Guías <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> Epilepsias,Síndromes Epilépticos o crisis epilépticas(Anexo 4).b. Base <strong>de</strong> datos Cochrane.c. Medline.d. Publicaciones en <strong>revista</strong>s in<strong>de</strong>xadas.7. El Consenso se efectúa el viernes 28 <strong>de</strong>Mayo <strong>de</strong> 2010 con asistencia <strong>de</strong> 42 especialistas.En esta reunión, cada subgrupoencargado, realiza una presentación <strong>de</strong> 10minutos por Síndrome y Epilepsia, segúnprograma previamente acordado (Anexo6).234
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos8- Posteriormente cada uno <strong>de</strong> los subgruposexpositores, envía su propuesta por correoelectrónico al comité <strong>de</strong> expertos.9- Luego <strong>de</strong> un análisis exhaustivo y discusión<strong>de</strong> los documentos expuestos, el Comité<strong>de</strong> Trabajo uniforma y concluye criteriosque remite a los expositores para su aceptaciónfinal.10- Se incluye en este documento una tab<strong>la</strong><strong>de</strong> FAEs que consi<strong>de</strong>ra abreviaturas, dosisrecomendadas, vías <strong>de</strong> administración,niveles p<strong>la</strong>smáticos y algunas variables farmacocinéticas.(Anexo 7, Tab<strong>la</strong> 1).11- A<strong>de</strong>más se e<strong>la</strong>bora una tab<strong>la</strong> resumen quereúne <strong>la</strong>s principales sugerencias <strong>de</strong> tratamiento(Anexo 7, tab<strong>la</strong> 2).12- No existen conflictos <strong>de</strong> interés <strong>de</strong> los participantes.El financiamiento fue otorgadopor fondos <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong> LICHE. Elcomité <strong>de</strong> expertos y los participantes actuaronvoluntariamente y sin remuneraciones.IV. RESULTADOSLos resultados se presentan por síndromes <strong>de</strong>acuerdo a <strong>la</strong> C<strong>la</strong>sificación ILAE 2010 y se organizan<strong>de</strong> acuerdo al siguiente esquema:• IntroducciónBreve <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l síndrome o epilepsia.• Propuesta <strong>de</strong> Tratamiento FarmacológicoSe presenta en opciones que representan unarecomendación. En cada opción, los FAEsse recomiendan en monoterapia (salvo quese especifique lo contrario) y se or<strong>de</strong>nan poror<strong>de</strong>n alfabético, puesto que no se estableceprioridad en su uso.En algunos casos el tratamiento se recomiendaen fases secuenciales.• FundamentosSe sintetizan los resultados más relevantescon sus respectivas citas bibliográficas.Nota: se entien<strong>de</strong> por eficacia <strong>la</strong> capacidad<strong>de</strong> un FAE para lograr libertad <strong>de</strong> crisis; toleranciaa <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l organismo parasoportar ciertos fármacos. Se evalúa por <strong>la</strong>Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011inci<strong>de</strong>ncia, severidad e impacto <strong>de</strong> efectosadversos. Por último el término efectividad involucraconceptos <strong>de</strong> eficacia y tolerabilidad,se refleja en <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> retención <strong>de</strong> pacientesen el tratamiento.IV.1 SÍNDROME DE WESTEl Síndrome <strong>de</strong> West (SW) es una encefalopatíaepiléptica <strong>de</strong>l <strong>la</strong>ctante caracterizadapor crisis <strong>de</strong> tipo espasmos, una alteración<strong>de</strong>l electroencefalograma (EEG) <strong>de</strong>nominadahipsarritmia y <strong>de</strong>terioro psicomotor. El SW norespon<strong>de</strong> a FAEs habituales. El principal factor<strong>de</strong> pronóstico neurológico <strong>de</strong> pacientescon SW es <strong>la</strong> etiología. Se ha seña<strong>la</strong>do que <strong>la</strong>precocidad <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> un tratamiento, efectivoen resolver los espasmos y <strong>la</strong> hipsarritmia,favorecería el pronóstico. El objetivo <strong>de</strong> cortop<strong>la</strong>zo <strong>de</strong>l tratamiento es el cese completo <strong>de</strong><strong>la</strong>s crisis <strong>de</strong> espasmos y <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> <strong>la</strong>hipsarritmia.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPara pacientes con SW no portadores <strong>de</strong>Esclerosis Tuberosa (ET)Primera opción:• Cura <strong>de</strong> corticotropina (ACTH) sintética (tetracosáctido:Synachten Depot®, ampol<strong>la</strong>s<strong>de</strong> 1 mg/1ml) 0.05 mg/kg/dosis i.m., díapor medio por 2 semanas. La equivalenciaaproximada con ACTH natural es 1mg= 100UI.• En pacientes con SW <strong>de</strong> causa precisada,se inicia simultáneamente Ácido Valproico(VPA) en dosis <strong>de</strong> 20 mg/kg/d, 3 dosisal día, cada 8 h, y hasta alcanzar una dosis<strong>de</strong> 50 mg/kg/d, como FAE <strong>de</strong> mantención.No es recomendable utilizar VPA si no se ha<strong>de</strong>scartado previamente enfermeda<strong>de</strong>s metabólicasque pudieran agravarse con esteFAE.• En consi<strong>de</strong>ración a los riesgos inherentes <strong>de</strong>una terapia esteroidal en un <strong>la</strong>ctante, estetratamiento se realizará en forma ambu<strong>la</strong>toriasólo cuando sea posible un control clínicoestrecho <strong>de</strong>l paciente. En los casos <strong>de</strong><strong>la</strong>ctantes menores, comorbilidad, ruralida<strong>de</strong>xtrema o etiología no precisada, se recomiendainiciar tratamiento con el paciente235
Volumen 22Nº 3hospitalizado. Previo al tratamiento, es necesariorealizar un examen clínico acuciosoy estudios <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio: hemograma,electrolitos p<strong>la</strong>smáticos, proteína C reactiva(PCR), glicemia y radiografía <strong>de</strong> tórax.• Dado el efecto hipertensivo <strong>de</strong> ACTH, en<strong>la</strong>ctantes que reciban comidas, se indicaráuna dieta hiposódica.• Se solicitará a los padres llevar un registrodiario <strong>de</strong> crisis, horario, número salvas y <strong>de</strong>espasmos en cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>un registro <strong>de</strong> posibles efectos adversos <strong>de</strong>tratamiento: irritabilidad, alza térmica u otrossíntomas que sugieran complicaciones.• Control clínico a los 7 días o antes segúnevolución, con especial atención a cuadrosfebriles, diarreas e hipertensión arterial(HTA), en cuyo caso se tomarán <strong>la</strong>s conductascorrespondientes, incluido <strong>la</strong> eventualsuspensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> cura esteroidal. Se agregaráVPA en pacientes que hayan completadoun estudio metabólico normal. La realización<strong>de</strong> un EEG en este momento, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>lcriterio clínico.• Control clínico y EEG a los 14 días.– Si clínicamente hay cese completo <strong>de</strong> espasmosy normalización <strong>de</strong>l EEG, se finalizacura y se mantiene al paciente con VPA<strong>de</strong> mantención.– Si persisten crisis o EEG se mantiene conhipsarritmia, se proce<strong>de</strong> a:• Segunda cura <strong>de</strong> Synachten <strong>de</strong> iguales característicasa <strong>la</strong> primera y controles clínicossemanales, manteniendo VPA. En caso <strong>de</strong>fracaso <strong>de</strong> tratamiento (crisis/EEG) se proce<strong>de</strong>a:Segunda opción:• Vigabatrina (VGB) (comprimidos 500 mg),dosis 100 mg/kg/d, cada 12 h.• Control clínico a los 7 días. EEG según criterioclínico:– Si hay cese completo <strong>de</strong> espasmos y normalización<strong>de</strong>l EEG, mantener tratamientohasta 6 meses en consi<strong>de</strong>ración a los posiblesdaños retinianos.– Si persisten crisis y/o EEG alterado, aumentar<strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> VGB a 150mg/kg/d,cada 12 h.• Control clínico y EEG a los 14 días:– Si hay cese completo <strong>de</strong> espasmos y normalización<strong>de</strong>l EEG, mantener tratamientoConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticoshasta 6 meses.– Si persisten crisis y/o EEG alterado, aumentardosis <strong>de</strong> VGB a 200 mg/kg/d, cada12 h.• Control clínico y EEG a los 30 días:– Si hay cese completo <strong>de</strong> espasmos y normalización<strong>de</strong>l EEG, mantener tratamientohasta 6 meses.– Si persisten crisis y/o EEG alterado continuarcon:Tercera opción:• Topiramato (TPM): iniciar con dosis <strong>de</strong> 25mg/d cada 12 h y aumentar 25 mg cada 7días, hasta una dosis máxima aproximada<strong>de</strong> 25 mg/kg/d cada 12 h, según <strong>la</strong> respuestaclínica.• LEV (Levetiracetam)Otras opciones no farmacológicas• Dieta Cetogénica.Para pacientes con Sindrome <strong>de</strong> West y EsclerosisTuberosaPrimera Opción:• VGBb) Fundamentos• ACTH ha <strong>de</strong>mostrado tener el mejor nivel<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia en cuanto a su eficacia para elcontrol <strong>de</strong> espasmos y resolución <strong>de</strong> hipsarritmiaen el corto p<strong>la</strong>zo (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia1 y 3 en dos trabajos, Grado B <strong>de</strong> recomendación).Lo sigue VGB (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia3 y 4, Grado C <strong>de</strong> recomendación) (SIGN2005, Mackay 2004, Hancock 2009).• No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> superioridad <strong>de</strong> ACTHnatural sobre el sintético, ni en sus resultadosni en su perfil <strong>de</strong> efectos adversos, porlo tanto es “legítimo” y “óptimo” administrara nuestros pacientes el ACTH sintético disponibleen Chile. En consi<strong>de</strong>ración a que <strong>la</strong>vida media <strong>de</strong>l ACTH sintético es prolongada(más <strong>de</strong> 48 h), se propone actualmenteel uso <strong>de</strong> esquemas <strong>de</strong> días alternos (López1991, Yanagaki 1999, Lux 2004).• No hay evi<strong>de</strong>ncia suficiente para establecer<strong>la</strong>s dosis exactas <strong>de</strong> ACTH o corticoi<strong>de</strong>sa utilizar, sin embargo existe acuerdoen cuanto a evitar tratamientos prolongados236
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos(como orientación, no más <strong>de</strong> 6 semanas),en razón <strong>de</strong> los severos efectos adversos ymortalidad observados con tratamientos <strong>de</strong><strong>la</strong>rga duración. El esquema <strong>de</strong> dosis altas <strong>de</strong>ACTH no ha <strong>de</strong>mostrado asociarse a menortasa <strong>de</strong> recaídas que el esquema <strong>de</strong> dosisbajas ( Hrachovy 1994). Dosis altas <strong>de</strong> ACTHson mejores que Prednisona (PRS) (Hrachovy1983, Baram 1996).• El uso <strong>de</strong> VGB es <strong>de</strong> elección en pacientescon SW y Esclerosis Tuberosa (ET) (Chiron1997, Eltermann 2001). Las dosis altas <strong>de</strong>VGB son más efectivas que <strong>la</strong>s dosis bajas(Elterman 2001). El efecto adverso <strong>de</strong>lcompromiso <strong>de</strong>l campo visual por VGB es<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> dosis acumu<strong>la</strong>da (Kossoff2010). Por esta razón se propone su usocomo tratamiento agudo para <strong>la</strong> resolución<strong>de</strong> los espasmos por un <strong>la</strong>pso no superior a6 meses.• ACTH y VGB tienen efectos adversos y toxicidadque son limitantes para su uso; ellosson <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> dosis y duración <strong>de</strong>tratamiento.• TPM reve<strong>la</strong> una eficacia cercana a 50%, enel control <strong>de</strong> los espasmos (Kossoff 2010).• Existen escasos estudios con LEV e incluyenpocos casos (Tsao 2009, Kossoff 2010).• Dieta Cetogénica: Un estudio prospectivoreciente en <strong>la</strong>ctantes logró un 62% <strong>de</strong> cese<strong>de</strong> espasmos con esta dieta, versus un 90% con ACTH (Kossoff 2008).IV.2 EPILEPSIA MIOCLÓNICA SEVERA DE LANIÑEZ O SÍNDROME DE DRAVETEl Síndrome <strong>de</strong> Dravet (SD) es una encefalopatíaepiléptica <strong>de</strong> etiología genética, que seinicia en el primer año <strong>de</strong> vida con crisis generalizadaso uni<strong>la</strong>terales prolongadas, gatil<strong>la</strong>daspor fiebre. Luego se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n crisisafebriles, frecuentes episodios <strong>de</strong> estado epilépticoy otros tipos <strong>de</strong> crisis refractarias queincluyen crisis mioclónicas, ausencias atípicasy crisis parciales. El EEG presenta cambiosprogresivos con alteraciones generalizadas,focales y multifocales no patognomónicas. ElSD es típicamente resistente a tratamientosantiepilépticos convencionales. Otras manifestacionesque se evi<strong>de</strong>ncian en el curso <strong>de</strong>esta epilepsia son <strong>de</strong>terioro cognitivo, mioclonusinterictal, torpeza motora y ataxia. Elpronóstico cognitivo es pobre y el riesgo <strong>de</strong>muerte súbita (SUDEP) se estima en un 15%,siendo significativamente mayor que en otrasepilepsias.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• Asociación: VPA y Clobazam (CLB)oFenobarbital (PB) y CLBSegunda opción:• Asociación: TPM y CLBoLEV y CLB.Tercera opción:• Terapia agregada (add-on): Bromuro <strong>de</strong> Potasioo Stiripentol.No recomendables• Carbamazepina (CBZ), Lamotrigina (LTG),Fenitoína (PHT), VGB.• Evitar uso simultáneo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> tres FAEs.Medidas preventivas generales• Evitar baños calientes.• Uso <strong>de</strong> lentes po<strong>la</strong>rizados o cualquier otramedida para reducir <strong>la</strong> fotosensibilidadcuando está presente.• Tratamiento vigoroso <strong>de</strong> <strong>la</strong> fiebre y <strong>de</strong> <strong>la</strong>scrisis febriles.Otros tratamientos• ACTH o corticoi<strong>de</strong>s.• Dieta Cetogénica.• Inmunoglobulinas• Estimu<strong>la</strong>dor Vagal (VNS)b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• Las publicaciones <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> SD sonen su mayoría estudios no contro<strong>la</strong>dos (Kassaï2008).• Los dos únicos estudios aleatorios y contro<strong>la</strong>dos,comparan Stiripentol contra p<strong>la</strong>cebo,como terapia agregada (add on). Se <strong>de</strong>mostróefectividad en reducir crisis en el cortop<strong>la</strong>zo, pero no hay reportes sobre <strong>la</strong> evoluciónposterior (Kassaï 2008).• Algunos FAEs como CBZ, LTG, PHT y VGB237
Volumen 22Nº 3están contraindicados por su baja efectivida<strong>de</strong>n contro<strong>la</strong>r crisis y por aumentar oinducir crisis mioclónicas (Arzimanoglou2009).• En estudios prospectivos y retrospectivosno contro<strong>la</strong>dos <strong>de</strong> dieta cetogénica, se hareportado una disminución >50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisisen 2/3 a 3/4 <strong>de</strong> los pacientes, con seguimiento<strong>de</strong> 1 a 3 años (Caraballo 2005, Dravet.2010, Dressler 2010).• Esta propuesta se basa en opiniones <strong>de</strong>expertos y en reportes <strong>de</strong> series clínicas <strong>de</strong>pacientes portadores <strong>de</strong> SD (Dravet 2002,Tanabe 2008, Arzimanoglou 2009).IV.3 EPILEPSIA OCCIPITAL BENIGNA DE INI-CIO PRECOZ EN LA NIÑEZ (SÍNDROMEDE PANAYIOTOPOULOS)La Epilepsia Occipital Benigna <strong>de</strong> Inicio Precozen <strong>la</strong> Niñez o Síndrome <strong>de</strong> Panayiotopoulos(SP). Correspon<strong>de</strong> a un síndrome electro-clínicoedad <strong>de</strong>pendiente, <strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida,aunque hay factores genéticos involucrados(Taylor 2008). Se inicia en promedio a los 5años <strong>de</strong> vida, 75% entre 3 y 6 años. Las crisistípicas comienzan con manifestaciones autonómicastales como: vómitos, pali<strong>de</strong>z, sudoración,siendo el vómito lo más frecuente; sonseguidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviación tónica <strong>de</strong> <strong>la</strong> mirada,alteración <strong>de</strong> conciencia y pue<strong>de</strong>n finalmenteevolucionar a una crisis hemiclónica o generalizada(Libenson 1999). Los eventos ocurrendurante el sueño en el 66%. El EEG presentaespigas occipitales interictales (Ohtsu 2003).Es un cuadro <strong>de</strong> excelente pronóstico, entre30-50% tiene una crisis única, siendo el promediogeneral <strong>de</strong> tres episodios; alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>un 40% <strong>de</strong> los casos presenta estado epilépticoparcial. La remisión ocurre uno o dos años<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio, con buen pronóstico cognitivo.(Panayiotopoulos 1989).a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoFrente a una primera crisis, se recomienda noinsta<strong>la</strong>r tratamiento continuo sino intermitente,indicando el uso <strong>de</strong> Benzodiazepinas (BZD)sólo para control <strong>de</strong> crisis:• Diazepam (DZP) rectal 0.5 mg/kg.• Midazo<strong>la</strong>m (MDZ) intranasal/ bucal 0.25 mg/kg.Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosEn caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir tratar <strong>la</strong>s crisis en formacontinua, por ser repetidas, prolongadas o porinsistencia <strong>de</strong> los padres:Primera opción:• CBZ, Oxcarbazepina (OXC)Segunda opción:• CLB, LEV, LTG, VPA.La duración recomendada <strong>de</strong>l tratamiento es<strong>de</strong> 2 años sin crisis, tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l cualse proce<strong>de</strong>rá a <strong>la</strong> suspensión, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> que se mantengan <strong>la</strong>s alteracionesen el EEG.b) Fundamentos• No existe evi<strong>de</strong>ncia Nivel 1 o 2, para el tratamiento<strong>de</strong> SP. Las publicaciones incluyencasos ais<strong>la</strong>dos o series pequeñas, no hayestudios aleatorios o <strong>de</strong> comparaciones <strong>de</strong>tratamiento. Las series reportadas incluyenlos dos tipos <strong>de</strong> Epilepsia Occipital -precozy tardía- y también epilepsias sintomáticas.• Estas recomendaciones se basan en opiniones<strong>de</strong> expertos y en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia acerca <strong>de</strong><strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> FAEs en el tratamiento <strong>de</strong>crisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>.Opiniones <strong>de</strong> expertos:• Entre un tercio y <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> los pacientescon SP experimentan sólo una crisis y unpromedio <strong>de</strong> tres crisis en total. En esto sebasa <strong>la</strong> recomendación <strong>de</strong> no insta<strong>la</strong>r tratamientocontinuo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> primeracrisis (Panayiotopoulos 1999, Lada 2003,Oguni 1999).• Cerca <strong>de</strong> un 25% <strong>de</strong> los casos presenta crisismúltiples y prolongadas. Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un40% presenta al menos una vez crisis prolongadasmayores <strong>de</strong> 30 minutos o episodios<strong>de</strong> estado epiléptico autonómico (Lada2003, Ferrie 1997, 2007). Esta ten<strong>de</strong>ncia escaracterística <strong>de</strong> este síndrome y aunque norepresenta riesgos severos para el niño, hasido consi<strong>de</strong>rada como fundamento para <strong>la</strong>indicación <strong>de</strong> tratamiento continuo.• En 50-60% <strong>de</strong> los pacientes, <strong>la</strong> remisiónocurre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los dos primeros años238
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio, <strong>la</strong> mayoría remite a <strong>la</strong> edad<strong>de</strong> 12 años (Oguni 1999, Panayiotopoulos1999).• Un 85-90% remite con CBZ (Panayiotopoulos1999, Ferrie 1997).IV.4 EPILEPSIA ROLÁNDICA O EPILEP-SIA PARCIAL BENIGNA CON ESPIGASCENTRO-TEMPORALESLa Epilepsia Rolándica o Epilepsia Parcial benignacon espigas centro-temporales (EBECT)es <strong>la</strong> epilepsia idiopática más frecuente y mejorconocida. Tiene una base genética, siendomás frecuente en varones. Se inicia entre los3 y 13 años y se manifiesta por crisis breves,habitualmente durante el sueño. Las crisisse inician con <strong>de</strong>spertar y luego clonías <strong>de</strong>una hemicara (mejil<strong>la</strong>, lengua, <strong>la</strong>bios, <strong>la</strong>ringe)con preservación <strong>de</strong> <strong>la</strong> conciencia, a vecescon bloqueo <strong>de</strong>l lenguaje (afasia, anartria) ysalivación abundante, por compromiso orofaríngeo(Chahine 2006). En el EEG se aprecianespigas o puntas centro-temporales <strong>de</strong>gran amplitud, a menudo seguidas <strong>de</strong> ondalenta, que se activan durante el sueño, conten<strong>de</strong>ncia a difundir y cambiar <strong>de</strong> hemisferio,lo que potencialmente <strong>de</strong>termina repercusionesneuropsicológicas negativas (Binnie 1993,Baglietto 2001). La evolución es casi siemprebuena, con control electro-clínico en <strong>la</strong> pubertad,aunque existen formas atípicas (Aicardi1982, Fejerman 2009).a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoEn caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir tratar <strong>la</strong>s crisis en formacontinua, por ser repetidas, prolongadas o porinsistencia <strong>de</strong> los padres:Primera opción:• CBZ, OXC o VPA.Segunda opción:• CLB (en dosis única nocturna), Clonazepam(CNZ), LEV, LTG.La duración recomendada <strong>de</strong>l tratamiento es<strong>de</strong> dos años sin crisis, tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>lcual se proce<strong>de</strong>rá a <strong>la</strong> suspensión, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> que se mantengan <strong>la</strong>s alteracionesen el EEG.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• No existe evi<strong>de</strong>ncia Nivel 1 o 2, para evaluareficacia y efectividad en el tratamiento <strong>de</strong>EBECT.• Estas recomendaciones se basan en opiniones<strong>de</strong> expertos y en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia acerca <strong>de</strong><strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> FAEs en el tratamiento <strong>de</strong>crisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>.Opiniones <strong>de</strong> expertos:• Dada <strong>la</strong> baja frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, su escasoriesgo y <strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia espontánea a <strong>la</strong>remisión, es discutible el uso <strong>de</strong> FAEs en tratamientocontinuo en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos.Se sostiene que alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 30%necesitará terapia con FAEs, por lo tantoparece razonable no indicar tratamiento si elniño y <strong>la</strong> familia aceptan esta postura, especialmentecuando sólo se presentan crisisnocturnas. En un trabajo <strong>de</strong> seguimientoa <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo (Ambrosetto et al 1990) no seencontró diferencias entre el grupo tratadoy no tratado, en términos <strong>de</strong> promedio <strong>de</strong>crisis, duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> epilepsia activa, edad<strong>de</strong> <strong>la</strong> última crisis, frecuencia <strong>de</strong> recurrenciay el resultado global.• La opinión <strong>de</strong> expertos está dividida entre eluso inicial <strong>de</strong> CBZ (especialmente formas <strong>de</strong>liberación retardada, por <strong>la</strong> mejor adherencia)y OXC o VPA. Los que prefieren escogerVPA lo hacen basándose en <strong>la</strong> advertenciaque en <strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> EBECT <strong>de</strong> evoluciónatípica, <strong>la</strong> CBZ pue<strong>de</strong> precipitar una Encefalopatíaepiléptica <strong>de</strong> punta-onda continuadurante el sueño lento (ESES) (Fejerman2009).• OXC en monoterapia es efectiva a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zoen prevenir crisis y normalizar el EEG en<strong>la</strong>s formas típicas <strong>de</strong> EBECT. A<strong>de</strong>más parecepreservar <strong>la</strong>s funciones cognitivas y habilida<strong>de</strong>sconductuales (Tzitiridou 2005).• Un estudio comparativo entre LEV y CBZmuestra efectividad para ambos (Coppo<strong>la</strong>2007).• LEV en dosis entre 1000 y 2500 mg/d, tienea<strong>de</strong>cuada eficacia y tolerabilidad (Verrotti etal 2007).• LTG es uno <strong>de</strong> los pocos FAEs que suprime<strong>la</strong>s <strong>de</strong>scargas epileptiformes <strong>de</strong> <strong>la</strong> EBECT239
Volumen 22Nº 3y no parece afectar negativamente <strong>la</strong> cognición(Pressler 2006).• GBP (Bourgeois 1998) y Sulthiame (STM)(Rating 2000) han sido consi<strong>de</strong>rados tratamientosefectivos para este síndrome. Se hareportado <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> función cognitiva conSTM (Wirrell 2008).• Se ha reportado el uso efectivo <strong>de</strong> BZD (DeNegri 1997). Un estudio prospectivo, abierto,contro<strong>la</strong>do y aleatorio, en pacientes conEBECT y crisis frecuentes, <strong>de</strong>muestra <strong>la</strong>efectividad <strong>de</strong> CLB en dosis nocturna única,frente a CBZ (Andra<strong>de</strong> 2009).IV.5 EPILEPSIA OCCIPITAL DE LA INFANCIADE TIPO TARDÍO (TIPO GASTAUT)Es una epilepsia parcial idiopática <strong>de</strong> <strong>la</strong> niñezque se inicia habitualmente hacia los 8 años,pero pue<strong>de</strong> ocurrir entre los 3 y los 16 años <strong>de</strong>edad. Las crisis comienzan con sintomatologíavisual elemental en forma <strong>de</strong> alucinaciones,amaurosis y luego asociación con otros síntomasoccipitales, tales como ilusiones sensoriales,<strong>de</strong>sviación tónica <strong>de</strong> los globos ocu<strong>la</strong>res,mioclonías palpebrales o cierre repetitivo<strong>de</strong> los ojos. Las crisis, que habitualmente sepresentan en vigilia, son seguidas por cefaleapost ictal (An<strong>de</strong>rmann 1998) y a menudo seasocian a actividad paroxística rítmica occipitalen el EEG, que aparece sólo al abrir y cerrarlos ojos (Newton 1983, Du 2007).Es un síndrome epiléptico poco frecuente,representando el 4% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s epilepsiasbenignas y sólo el 0.38% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias<strong>de</strong> <strong>la</strong> edad pediátrica.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• CBZ, OXC.Segunda opción:• LEV, LTG, VPA.Tercera opción:• CLB.La duración recomendada <strong>de</strong>l tratamiento es<strong>de</strong> 2 años sin crisis, tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l cualse proce<strong>de</strong>rá a <strong>la</strong> suspensión, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> que se mantengan <strong>la</strong>s alteracionesConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosen el EEG.b) Fundamentos• No existe evi<strong>de</strong>ncia nivel 1 o 2 para el tratamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> Epilepsia Occipital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia<strong>de</strong> tipo tardío.• Las publicaciones incluyen casos ais<strong>la</strong>doso series pequeña, no hay estudios aleatorios,ni <strong>de</strong> comparaciones <strong>de</strong> tratamiento.Las series <strong>de</strong>scriptivas reportadas incluyenlos dos tipos <strong>de</strong> Epilepsia Occipital -precozy tardía- y también epilepsias sintomáticas.• Estas recomendaciones se basan en opiniones<strong>de</strong> expertos y en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia acerca <strong>de</strong><strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> FAEs en el tratamiento <strong>de</strong>crisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>.Opiniones <strong>de</strong> expertos:• La frecuencia <strong>de</strong> crisis en esta forma <strong>de</strong> epilepsiaes extremadamente variable y existeuna ten<strong>de</strong>ncia espontánea a <strong>la</strong> remisión. Porlo tanto existe discusión acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad<strong>de</strong> un tratamiento continuo. En <strong>la</strong>literatura revisada se sostiene que siempre<strong>de</strong>be ser tratada con FAEs porque <strong>la</strong>s crisistípicas pue<strong>de</strong>n ser inusualmente frecuentesy tener generalización secundaria.• Se aconseja CBZ basado en <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong>FAEs clásicos en <strong>de</strong>scargas extratemporales(ILAE 2004). Se tien<strong>de</strong> a preferir el uso <strong>de</strong>CBZ <strong>de</strong> liberación retardada, dada <strong>la</strong> mayorcomodidad en su dosificación. Existen sólocuatro estudios abiertos prospectivos conCBZ y OXC.• La CBZ se indica como primera elección, sinembargo hay que mencionar algunos reportes<strong>de</strong> casos con empeoramiento <strong>de</strong> crisis,tal como ocurre en otras epilepsias parciales“benignas”.• La eficacia <strong>de</strong> LTG está fundamentada en 2estudios abiertos prospectivos (Panayiotopoulos1993).• El uso <strong>de</strong> LEV está fundamentado en un estudioabierto prospectivo <strong>de</strong> 12 casos, con91.6% libres <strong>de</strong> crisis a los 6 meses y 100 %libres <strong>de</strong> crisis a los 12 meses, con normalización<strong>de</strong>l EEG en 56% (Verrotti 2009).• Gastaut y Low (1997) publican acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>gran eficacia <strong>de</strong> CLB para manejo <strong>de</strong> crisis240
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosprolongadas. En <strong>la</strong>s series publicadas, <strong>la</strong>respuesta al tratamiento en monoterapia esbuena con reducción pronta y <strong>de</strong>saparición<strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis.IV.6 SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUTEl Sindrome <strong>de</strong> Lennox Gastaut (SLG) correspon<strong>de</strong>a una encefalopatía epiléptica severa<strong>de</strong> inicio en <strong>la</strong> niñez que se caracteriza por:• Alta frecuencia <strong>de</strong> crisis epilépticas, principalmentegeneralizadas, que pue<strong>de</strong>nser tónicas, atónicas y ausencias atípicas.Aproximadamente <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> los pacientespresentan uno o más episodios <strong>de</strong> estadoepiléptico.• Anormalida<strong>de</strong>s características en el EEG. Laactividad <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l trazado es <strong>de</strong>sorganizaday lenta, con un patrón ictal o interictalcaracterizado por <strong>de</strong>scargas <strong>de</strong> espigaonda lenta <strong>de</strong> frecuencia menor a 2,5 Hz, asícomo <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> paroxismos <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>spicu<strong>la</strong>r rítmica rápida <strong>de</strong> 10 a 20 Hz.• Deterioro cognitivo con retardo mental.Existen múltiples etiologías, siendo frecuentementeprecedido por algún otro tipo <strong>de</strong> encefalopatíaepiléptica. Un número <strong>de</strong> casos seinicia en un niño previamente normal (Stephani2006).Correspon<strong>de</strong> al 3-6% <strong>de</strong> los niños con epilepsia,con c<strong>la</strong>ro predominio masculino (5:1).a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• VPA como FAE base.Segunda opción:• Asociar CLB, LTG, TPM.Tercera opción:• FAEs no disponibles en Chile, tales como:Felbamato (FBM), Rufinamida (RFM), Zonisamida(ZNS).Otros Tratamientos:Existen otras posibilida<strong>de</strong>s terapéuticas talescomo Inmunoglobulinas, corticoi<strong>de</strong>s y ACTH,pero no están ava<strong>la</strong>das por ensayos clínicosdoble ciego.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Una revisión reciente <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura (Hancock2010), <strong>de</strong>muestra que no se dispone <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciaNivel 1 ó 2 para el tratamiento <strong>de</strong> estesíndrome, existiendo limitaciones metodológicas<strong>de</strong>terminadas tanto por <strong>la</strong> complejidad<strong>de</strong>l cuadro como por <strong>la</strong> homologación <strong>de</strong> resultadosesperados. No existen evi<strong>de</strong>nciassuficientes que permitan recomendar un tratamientoestándar para el SLG y estas recomendacionesse basan en opiniones <strong>de</strong> expertos.Opiniones <strong>de</strong> expertos:• Se insiste en <strong>de</strong>scartar etiologías metabólicasantes <strong>de</strong> usar VPA. Estos pacientes generalmentevan a requerir más <strong>de</strong> un FAE yse prefiere inicialmente VPA como fármaco<strong>de</strong> base, dada <strong>la</strong> gran experiencia acumu<strong>la</strong>da<strong>de</strong> su uso en diferentes tipos <strong>de</strong> crisis(Van Rijckevorsel 2008).• Entre <strong>la</strong>s BZD se prefiere CLB por tenermenor efecto sedativo y por su eficacia encrisis atónicas (drop attacks), pero a dosisaltas (1mg/kg/d) (Michael 2008, Conry 2009,Kalra 2010).• La recomendación <strong>de</strong> LTG o TPM se basaen <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> su uso en otras epilepsiasrefractarias (Arzimanoglou 2009, Colin2009).• Un estudio <strong>de</strong> 1993 en SLG, muestra <strong>la</strong> eficacia<strong>de</strong> FBM en terapia agregada versusp<strong>la</strong>cebo, con disminución significativa <strong>la</strong>scrisis atónicas y tónico-clónicas (The FelbamateStudy Group in Lennox-Gastaut Syndrome1993).• Existen al menos cuatro publicaciones enre<strong>la</strong>ción a efecto positivo <strong>de</strong> RFM, FAE aúnno disponible en Chile (Cheng-Hakimian2006, Wheless 2009, Gerhard 2010, Lara2010). Estas sugieren que RFM es segura ybien tolerada como terapia agregada.• Un estudio coreano multicéntrico (Su Jeong2008) prueba <strong>la</strong> eficacia clínica <strong>de</strong> ZNS enSLG. A 62 pacientes con SLG que se lesagregó ZNS, el 27,4% <strong>de</strong> ellos tuvieron reducción<strong>de</strong> crisis mayor <strong>de</strong> 75%.• CBZ, OXC no tienen beneficio <strong>de</strong>mostradopudiendo agravar crisis generalizadas (ausenciasatípicas, atónicas).241
Volumen 22Nº 3IV.7 ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA DE PUN-TA-ONDA CONTINUA DURANTE ELSUEÑO LENTO (ESES)La epilepsia parcial <strong>de</strong> punta-onda continuadurante el sueño lento (ESES) fue <strong>de</strong>scritaen 1971 por Patry, Lyagoubi y Tassinari (Patry1971). Es reconocida como tal por <strong>la</strong> ILAEen 1989 y está incluida entre <strong>la</strong>s epilepsias ysíndromes in<strong>de</strong>terminados en re<strong>la</strong>ción a si sonfocales o generalizados. El comienzo <strong>de</strong> estesíndrome suele ser insidioso con crisis focalesmotoras o crisis focales con compromiso<strong>de</strong> conciencia o crisis generalizadas (clónicasuni<strong>la</strong>terales o bi<strong>la</strong>terales, tónico-clónicas, atónicas),que ocurren durante el sueño y ausenciasatípicas en vigilia. Nunca ocurren crisistónicas.Es <strong>de</strong>scrita como una encefalopatía epiléptica,autolimitada y edad <strong>de</strong>pendiente (másfrecuente entre los 3 y 7 años), en <strong>la</strong> cual <strong>la</strong>actividad epiléptica mantenida produce un <strong>de</strong>teriorocognitivo y conductual evolutivo, (Tassinari,1992).El patrón característico <strong>de</strong>l EEG consiste enpunta-onda continua y difusa durante el sueño<strong>de</strong> onda lenta, que ocupa el 85-100% <strong>de</strong>l trazado.El diagnóstico también es válido en presencia<strong>de</strong> un <strong>de</strong>terioro neurocognitivo y conductual<strong>de</strong> varios meses, aunque <strong>la</strong> anomalíaEEG ocupe menos <strong>de</strong>l 85% <strong>de</strong>l sueño lento.Este patrón EEG no es específico y tambiénpue<strong>de</strong> observarse en <strong>la</strong> evolución natural <strong>de</strong>distintas epilepsias, tales como el Síndrome<strong>de</strong> Landau-Kleffner (SLK), Epilepsia RolándicaAtípica y Epilepsia Focal secundaria a lesionesestructurales (Aicardi 1982, Beaumanoir 1995,Bagllietto, 2001,Tassinari 2005).A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> evolución usualmente benigna<strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, el pronóstico es reservado, por<strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> afecciones neuropsicológicas,cambios conductuales, <strong>de</strong>terioro motoro síndrome opercu<strong>la</strong>r epileptiforme adquirido,posiblemente re<strong>la</strong>cionado con el patrón <strong>de</strong> estadoepiléptico. En su curso clínico se distinguentres etapas: Pre ESES, ESES (1-2 años) yperiodo <strong>de</strong> estabilización (2-7años), (Tassinari1992).Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosa) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoEl objetivo c<strong>la</strong>ve <strong>de</strong>l tratamiento es eliminarcompletamente <strong>la</strong> actividad epiléptica continua<strong>de</strong>l sueño en los 12-24 meses siguientesal diagnóstico, por ser el período crítico paraevitar el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s graves cognitivasy conductuales (García-Peña 2010). Siemprese <strong>de</strong>be realizar una evaluación neuropsicológicay fonoaudiológica al momento <strong>de</strong>ldiagnóstico. Se p<strong>la</strong>ntean fases secuenciales<strong>de</strong> tratamiento según respuesta <strong>de</strong>l EEG.Fase I• Retirar fármacos potencialmente agravantes:CBZ, PB, PHT, que pue<strong>de</strong>n empeorar elcuadro clínico-electroencefalográfico, (Nickels2008).• VPA en asociación a una cura <strong>de</strong> DZP e.v.u oral en dosis <strong>de</strong> 0.5-2 mg/kg, durante 3-4semanas. Control clínico y EEG.Fase II• VPA en asociación con CLB, Etosuximida(ESM), LEV o Sulthiame (no disponible enChile). Control clínico y EEG.Fase III• Corticoi<strong>de</strong>s: Se recomienda su uso precoz(antes <strong>de</strong> tres meses <strong>de</strong> tratamiento, sin remisiónEEG) y por tiempo prolongado. Sehan probado distintos esquemas:- Prednisona oral 1-2 mg/kg/d, por 6 meseso más.- ACTH en dosis diaria (ACTH natural100u/d,aprox Synachten 1mg/d), retiro lento durante3 meses.- Metilprednisolona en pulsos e.v. 20 mg/kg/d por 3 días, repitiendo esquema cada4 días por 3 veces.- Metilprednisolona en pulsos, seguida <strong>de</strong>PRS oral 2 mg/kg/día por 1 mes y luegoretiro gradual.El retiro <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s se ha asociado arecaída <strong>de</strong> ESES y <strong>de</strong>terioro neuropsicológico.• Se han comunicado algunos casos <strong>de</strong> tratamientoexitoso con Inmunoglobulina e.v.,que también ha resultado efectiva en recaídas.La dosis administrada es <strong>de</strong> 400 mg/kg/día por 5 días o 2 g/kg en 24 h y luego <strong>la</strong>misma dosis una vez cada 3 semanas según242
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosrespuesta (Fayad 1997, Arts 2009).Otras alternativas no farmacológicas:• Tratamiento quirúrgico: resectivo, transecciónsubpial, hemisferectomía, callosotomia.• Dieta Cetogénica.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• Al revisar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, <strong>la</strong>s principales dificulta<strong>de</strong>sradican en que <strong>la</strong> historia natural<strong>de</strong>l cuadro no se conoce. Las series publicadasson pequeñas y <strong>de</strong> corto p<strong>la</strong>zo y el<strong>de</strong>sen<strong>la</strong>ce clínico no sólo <strong>de</strong>be evaluarse enbase a <strong>la</strong>s crisis, que generalmente son <strong>de</strong>fácil control, sino que en re<strong>la</strong>ción al <strong>de</strong>terioro<strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong>l lenguaje y a <strong>la</strong>s anormalida<strong>de</strong>scognitivas y conductuales (Tassinari2005, Boel 1989).• No hay estudios comparativos y sistemáticosentre <strong>la</strong>s distintas terapias mencionadas,así como tampoco se encuentran recomendacionesen guías clínicas (NICE, SIGN,The Cochrane Col<strong>la</strong>boration).• La mayoría <strong>de</strong> los autores (Tassinari2005,Nickels, 2008, García Peñas 2010) p<strong>la</strong>nteaun tratamiento inicial con VPA, al quese pue<strong>de</strong> añadir precozmente BZDs (DZP,CLB) y/o ESM o Sulthiame. Con estos FAEssuele conseguirse el control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis encasi todos los casos, aunque no es tan fácilnormalizar el patrón <strong>de</strong> EEG <strong>de</strong> sueño quepue<strong>de</strong> persistir alterado en el 40% <strong>de</strong> lostratados (De Negri 1997, Scheltens-<strong>de</strong> Boer,2009).• Se discute cuál pue<strong>de</strong> ser <strong>la</strong> utilidad real <strong>de</strong>los FAEs, aunque algunos son beneficiososcomo VPA, BZD, LEV y STM.Ante todo, se <strong>de</strong>be evitar <strong>la</strong> politerapia agresivaen estos pacientes y no es convenienteusar en forma mantenida FAEs con efectosedante o <strong>de</strong>presor sobre el sistema nerviosocentral. En muchas ocasiones, <strong>la</strong> simplereducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> politerapia es el mejor tratamientoy sirve para mejorar clínica y eléctricamenteel síndrome (García-Peñas 2010).• Los corticoi<strong>de</strong>s son útiles en ESES, en particu<strong>la</strong>rsobre <strong>la</strong> función cognitiva, por lo que seprefiere su uso precoz, en altas dosis y portiempos prolongados. Sin embargo no hayestudios que avalen recomendaciones específicas(Lerman 1991,Tsuru 2000,Sinc<strong>la</strong>ir2005).• No se ha establecido el tiempo <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>DZP o corticoi<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuestaindividual <strong>de</strong> cada paciente y experiencia<strong>de</strong> cada centro.• Inmunoglobulinas: en reporte <strong>de</strong> casos seha comunicado tratamiento exitoso conadministración e.v. También han resultadoefectivas en caso <strong>de</strong> recaídas. La evi<strong>de</strong>nciadisponible es sólo <strong>de</strong> tipo 4 (Fayad 1997,Arts2009).IV. 8 SÍNDROME DE LANDAU KLEFFNEREl Síndrome <strong>de</strong> Landau Kleffner (SLK) se manifiestacomo una encefalopatía epiléptica, concrisis focales motoras, mioclónicas y menosfrecuentemente tónico-clónicas secundariamentegeneralizadas.Se caracteriza por un compromiso primario<strong>de</strong>l lenguaje, con regresión <strong>de</strong>l lenguaje adquirido<strong>de</strong>bido a una agnosia verbal auditiva,también conocida como “afasia epiléptica adquirida(Smith 2003). Se inicia a los 3-4 años,con anormalida<strong>de</strong>s electroencefalográficasparoxísticas, <strong>de</strong> predominio temporal posterior,que se incrementan notoriamente duranteel sueño lento, presentándose como un status<strong>de</strong> espiga-onda continua. So<strong>la</strong>mente el70-80% <strong>de</strong> los casos pue<strong>de</strong> presentar crisisepilépticas (Massa 2000).Si <strong>la</strong> actividad epileptiforme comienza precozmentey no es eliminada antes <strong>de</strong> que concluyael período crítico <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l lenguaje, el<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> éste y <strong>de</strong> otras funciones neurocognitivasserá permanente, especialmente si<strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> espiga-onda continua permanecepor más <strong>de</strong> 3 años. (Rossi 1999) Nieuwenhuis2006).a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• VPA en dosis altas (para lograr niveles p<strong>la</strong>smáticossobre 100ug/ml) asociado a cura <strong>de</strong>corticoi<strong>de</strong>s, consistente en pulsos <strong>de</strong> metilprednisolona(20 mg/kg/d) por 3 días, repitiendoesquema cada 4 días por 3 veces. Secontinúa con corticoi<strong>de</strong>s en esquema oral,243
Volumen 22Nº 3enfatizándose su uso precoz y prolongado:PRS (2 mg/kg/d) por 6 meses, dosis inicialpor 1 mes y luego retiro gradual 0.5 mg/kgpor mes.Parámetro <strong>de</strong> eficacia: <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong>l índiceespiga-onda a menos <strong>de</strong> un 50%. Si elpaciente no respon<strong>de</strong> clínica o electroencefalográficamente,se continúa con <strong>la</strong> opciónsiguiente:Segunda opción:• Asociación: VPA y ESMoVPA y BZD (CLB o DZP)Tercera opción:• Inmunoglobulinas e.v. 400 mg/kg/d por 5días o 2 g/kg en 24 horas y luego 400 mg/kguna vez cada 3 semanas según <strong>la</strong> respuesta.Es posible consi<strong>de</strong>rar el tratamiento quirúrgicoen pacientes seleccionados.Fármacos no recomendados:• CBZ, PB y PHT, especialmente por efectosnegativos en el área neuropsicológica.Seguimiento clínico-electroencefalográfico.1. Evaluación <strong>de</strong> cambio clínico, en re<strong>la</strong>ción a<strong>la</strong> instauración <strong>de</strong> tratamiento.2. Recaída clínica, ya sea crisis epilépticaso <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> los aspectos neurocognitivos.3. Realizar EEG al inicio y al mes <strong>de</strong> tratamiento.Evaluar eficacia con Indice espigaonda <strong>de</strong> sueño no REM.Guía para el diagnóstico electroencefalográfico<strong>de</strong>l Síndrome <strong>de</strong> Landau-Kleffnercon Parámetros cuantitativos:Para <strong>la</strong>boratorios <strong>de</strong> EEG tradicionales:• Registrar vigilia y sueño <strong>de</strong> 1 hora sin inducción• Calcu<strong>la</strong>r distribución <strong>de</strong> actividad epileptiformedurante diferentes etapas <strong>de</strong> sueño.Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosIndice Espiga Onda (IEO): Es el porcentaje<strong>de</strong> espiga onda en sueño lento.• Se calcu<strong>la</strong> contando los segundos que presentanespiga onda, cada 10 segundos, durantetodo el periodo <strong>de</strong> sueño no REM. Sesuman los segundos con actividad epileptiformey se divi<strong>de</strong>n por <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> tiempoevaluado. Se expresa en porcentaje <strong>de</strong>tiempo ocupado con actividad epiléptica.Diagnóstico: con índice <strong>de</strong>l primer no REM o<strong>de</strong> siesta, mayor a 50%.Índice Espiga Onda (IEO)0 No hay EO1 0- 20%2 20- 50%3 50-85%4 >85%b) Fundamentos• El <strong>de</strong>sconocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia natural <strong>de</strong>este cuadro, los reportes <strong>de</strong> series clínicascon un bajo número <strong>de</strong> casos que comunicanresultados a corto p<strong>la</strong>zo y <strong>la</strong> necesidad<strong>de</strong> evaluar el <strong>de</strong>sen<strong>la</strong>ce clínico en re<strong>la</strong>ción al<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong> lenguaje y no sóloa <strong>la</strong>s crisis (que habitualmente son <strong>de</strong> fácilcontrol), hacen difícil revisar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia. Nohay estudios comparativos y sistemáticosentre <strong>la</strong>s distintas terapias mencionadas, asícomo tampoco se encontraron recomendacionesen guías clínicas (NICE, SIGN).La evi<strong>de</strong>ncia disponible es sólo <strong>de</strong> Nivel 4(Mikati 2005).• De los nuevos FAEs, LEV ha sido el másefectivo. Para LTG no existen estudios disponibles(Lagae 2009).• Inmunoglobulinas: en reportes <strong>de</strong> casos seha comunicado tratamientos exitosos con <strong>la</strong>administración e.v.. También han resultadoefectivas en caso <strong>de</strong> recaídas (Arts 2009).• El tratamiento quirúrgico es una opción encasos seleccionados, cuando se <strong>de</strong>muestraque <strong>la</strong> anormalidad electroencefalográficaes uni<strong>la</strong>teral. Se ha publicado beneficio endos tercios <strong>de</strong> los casos operados, pero <strong>la</strong>recuperación funcional completa es improbable(Irwin 2001, Cross 2009).244
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosIV.9 EPILEPSIA AUSENCIA DE LA NIÑEZ OPICNOLEPSIALa C<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Epilepsias <strong>de</strong> <strong>la</strong> ILAE,reconoce 4 síndromes con crisis <strong>de</strong> ausencias:• Epilepsia Ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Niñez (EAN)• Epilepsia Ausencia Juvenil (EAJ)• Epilepsia Mioclónica Juvenil• Epilepsia con Ausencias MioclónicasLa Epilepsia Ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Niñez (EAN) es<strong>la</strong> epilepsia más frecuente en <strong>la</strong> niñez (10 a15%). Se trata <strong>de</strong> un Síndrome electro-clínicogenético, edad <strong>de</strong>pendiente, caracterizadopor múltiples crisis <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconexión <strong>de</strong> segundos<strong>de</strong> duración, que ocurren en vigilia, con unEEG con <strong>de</strong>scargas <strong>de</strong> espiga–onda generalizadasbi<strong>la</strong>terales, sincrónicas y simétricas a 3cps. Se inicia entre los 4 y 13 años <strong>de</strong> edad,tiene buena respuesta a los fármacos y es <strong>de</strong>evolución benigna. Entre un 30% y 50% <strong>de</strong> losniños afectados presentan crisis TCG (tónicoclónica generalizadas). El 18% <strong>de</strong> pacientescon Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) pue<strong>de</strong>nhaberse iniciado como EAN.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• VPA.Segunda opción:• ESM.Tercera opción:• LTG.Cuarta opción:• Si no hay respuesta a monoterapia, se administrabiterapia:VPA y LTG, como primera opción.VPA y ESM, como segunda opción.FAEs no recomendados:• CBZ, OXC, PB, PHT, VGB pue<strong>de</strong>n agravar<strong>la</strong>s crisis.b) Fundamentos• Etosuximida ha sido el FAE históricamenteusado en el tratamiento <strong>de</strong> EAN, con eficacia<strong>de</strong>mostrada en el control <strong>de</strong> crisis <strong>de</strong> ausencia.Si bien ha sido <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zada en su usopor VPA (Vil<strong>la</strong>rreal 1978) existen diversosreportes actuales que refuerzan su vigencia(Kiorboe 1964, Arzimanoglou 2010, Striano2010).• Un estudio multicéntrico aleatorio, dobleciego que incluyó 453 niños con EAN, por16-20 semanas, <strong>de</strong>mostró efectividad simi<strong>la</strong>r<strong>de</strong> VPA (58%) y ESM (53%) vs LTG (29%) (G<strong>la</strong>user, 2010). Un meta-análisis quecompara <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> ESM, LTG y VPAen EAN, <strong>de</strong>muestra resultados simi<strong>la</strong>res(Posner 2005a, 2005b).• LTG comparada con p<strong>la</strong>cebo, es efectiva enmonoterapia para EAN recién diagnosticada(Frank, 1999). En un estudio abierto Nivel 3,LTG resultó con simi<strong>la</strong>r efectividad que VPAa 12 meses, logrando este último control <strong>de</strong>crisis en menor tiempo (Coppo<strong>la</strong> 2004).• Las guías y recomendaciones revisadas(ILAE 2006, AAN 2004, NICE 2004, SEN2009) con evi<strong>de</strong>ncia Nivel 3, p<strong>la</strong>ntean:- VPA, ESM y LTG son posiblemente eficacesy efectivos en EAN.- VPA y ESM tienen simi<strong>la</strong>r eficacia y efectividad.- VPA y ESM son recomendados como terapia<strong>de</strong> primera línea.- Si <strong>la</strong> terapia inicial elegida fue VPA y fracasa,se recomienda como segunda opciónESM y luego LTG.- Si <strong>la</strong> terapia inicial utilizada es ESM y fracasa,se recomienda administrar VPA comosegunda opción y luego LTG.ComentarioRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Se recomienda VPA en primera línea por elriesgo <strong>de</strong> crisis TCG en EAN, su disponibilida<strong>de</strong>n nuestro medio y <strong>la</strong> experiencia en su usoclínico. ESM podría consi<strong>de</strong>rarse como primeraopción, dada su menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectosneuro-cognitivos adversos, pero no cubre<strong>la</strong>s crisis TCG.IV.10 EPILEPSIA AUSENCIA JUVENILEn EAJ, <strong>la</strong>s crisis <strong>de</strong> ausencia son <strong>la</strong>s quepredominan, pero coexisten crisis TCG en un80% <strong>de</strong> los casos y crisis mioclónicas espo-245
Volumen 22Nº 3rádicas en un 20% <strong>de</strong> ellos. La edad <strong>de</strong> presentaciónes entre los 9 -13 años en un 70%<strong>de</strong> pacientes, con un rango entre 5 a 20 años<strong>de</strong> edad.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPASegunda opción:• LTGTercera opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> liberación extendida,en dosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG.Segunda opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Otras opciones <strong>de</strong> FAEs para varones y mujeres:LEV, ZNS o tratamiento coadyuvante conCLB o CNZ.b) Fundamentos• Los trabajos revisados correspon<strong>de</strong>n a estudiossobre grupos <strong>de</strong> pacientes con “crisis<strong>de</strong> ausencias típicas”, “epilepsia con crisis<strong>de</strong> ausencias”, “epilepsias idiopáticas generalizadas”y “crisis <strong>de</strong> ausencias”.• No existen trabajos Nivel 1 que apoyen un<strong>de</strong>terminado tratamiento para EAJ.• VPA logra un completo control <strong>de</strong> crisis <strong>de</strong>ausencia en un 68% <strong>de</strong> los pacientes a losdoce meses, con efecto más rápido queLTG. También suprime <strong>la</strong>s <strong>de</strong>scargas epileptiformesen el EEG en un 84% <strong>de</strong> los ca-Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticossos.• La elección <strong>de</strong> LTG en mujeres se fundamentapor el mayor potencial teratogénico<strong>de</strong>l VPA y sus efectos co<strong>la</strong>terales en el áreaendocrinológica. Habría un efecto sinérgicoentre VPA y LTG (Coppo<strong>la</strong> 2004).• Estudios <strong>de</strong> Nivel 4 muestran eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong>ESM en el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ausencias, lograndocontrol <strong>de</strong> crisis en un 42 a 65%(Kioboe 1964). En otro estudio Nivel 2, tantoVPA como ESM lograron reducción <strong>de</strong>90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, en el 49% <strong>de</strong> los pacientes(G<strong>la</strong>user 2010).• Entre los FAEs nuevos, trabajos Nivel 3 y 4muestran que LTG es el más eficaz en reducir<strong>la</strong>s ausencias, sin importar el tipo <strong>de</strong>síndrome. En ausencias y en monoterapia,muestra un 50 % <strong>de</strong> libertad <strong>de</strong> crisis a los10 meses. El efecto adverso más común,fue el exantema alérgico y exacerbacionesocasionales <strong>de</strong> mioclonías (Coppo<strong>la</strong> 2004).• Varios estudios clínicos muestran eficaciamayor a p<strong>la</strong>cebo <strong>de</strong> LEV y ZNS en crisis <strong>de</strong>ausencia (Linuma 2004, Wilfong 2005, Striano2008). No hay estudios doble ciego aleatorioscontro<strong>la</strong>dos que lo verifiquen (Hughes2009, Penovich 2009).• Basados en opiniones <strong>de</strong> expertos, CBZ,OXC y PHT son ineficaces e incluso podríanempeorar <strong>la</strong>s crisis por lo que estarían contraindicadas(Sato 1982).IV. 11 EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENILLa Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) es unsíndrome electro-clínico que se presenta enadolescentes y adultos, cuyo diagnóstico requiere<strong>de</strong> <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> crisis mioclónicasgeneralizadas (100%) que se asocian a crisisTCG en un alto porcentaje <strong>de</strong> los casos (80-90%), a crisis <strong>de</strong> ausencias (25-30%) y a respuestafotoparoxística anormal (40%). Correspon<strong>de</strong>aproximadamente al 10% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>sepilepsias.En EMJ se distingue 4 grupos: a) grupo clásico(72%) <strong>de</strong> inicio en <strong>la</strong> adolescencia concrisis mioclónicas o TCG y crisis <strong>de</strong> ausenciasinfrecuentes; b) grupo que se inicia con Epilepsia<strong>de</strong> Ausencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Niñez y evolucionaa EMJ (18%), más refractario a tratamiento,logrando libertad <strong>de</strong> crisis en alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un246
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos7%; c) grupo que se inicia con Epilepsia <strong>de</strong>Ausencias Juveniles y evoluciona a EMJ (7%)y d) grupo <strong>de</strong> EMJ con crisis astáticas (3%),que tendrían una tasa <strong>de</strong> libertad <strong>de</strong> crisis <strong>de</strong>56-62%.Los pacientes que combinan los 3 tipos <strong>de</strong> crisis,tien<strong>de</strong>n a presentar mayor resistencia altratamiento.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPA (una proporción <strong>de</strong> los pacientes logracontrol <strong>de</strong> crisis con bajas dosis).Segunda opción:• LTG o LEV en monoterapia. La elección <strong>de</strong>FAE se realiza consi<strong>de</strong>rando el tipo <strong>de</strong> crisisdominante (LTG más eficaz en ausencias yLEV en crisis mioclónicas). A<strong>de</strong>más se tomaen cuenta <strong>la</strong>s comorbilida<strong>de</strong>s y característicasindividuales <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona.Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> liberación extendida,en dosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG• LEVCualquiera <strong>de</strong> estos FAEs pue<strong>de</strong> ser seleccionadoen primera opción en monoterapia,<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> crisis dominante, comorbilida<strong>de</strong>sy características individuales <strong>de</strong><strong>la</strong> persona.Otras opciones <strong>de</strong> FAEs para varones y mujeres:TPM o tratamientos coadyuvantes conCLB o CNZ.Consi<strong>de</strong>raciones relevantes para el tratamiento• En EMJ <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> sueño y <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> alcoholnotoriamente contribuyen a precipitarcrisis. Estos aspectos <strong>de</strong>ben ser discutidosexplícitamente con los pacientes.• El uso simultáneo <strong>de</strong> anticonceptivos hormonalesdisminuye significativamente losniveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> LTG.FAEs no recomendados (potenciales agravadores<strong>de</strong> crisis)• CBZ, PHT y VGB.• LTG podría agravar <strong>la</strong>s crisis mioclónicas.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• VPA: Ha sido consi<strong>de</strong>rado el FAE <strong>de</strong> primeraelección y patrón <strong>de</strong> comparación <strong>de</strong>otros FAEs en EMJ, en base a resultados <strong>de</strong>diversas series clínicas. VPA contro<strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuadamenteel 85% <strong>de</strong> los 3 tipos <strong>de</strong> crisis(Delgado-Escueta 1984, Mazurkiewicz-Bełdzińska 2010). Con dosis bajas <strong>de</strong> 500mg/d es posible mantener al paciente libre<strong>de</strong> crisis (Karlovassitou-Koriari 2002). Sus<strong>de</strong>sventajas son que existe un grupo refractarioy los conocidos efectos adversos, especialmenteteratogénicos (Mintzer 2010). Eluso <strong>de</strong> dosis diarias menores a 1g y <strong>de</strong> formu<strong>la</strong>ciones<strong>de</strong> liberación extendida, reducelos riesgos <strong>de</strong> teratogenicidad (Vajda 2004).• LTG: Su uso en EMJ se basa en series clínicas,estudios retrospectivos y prospectivos.Su efectividad es menor a VPA, sin embargotiene menor probabilidad <strong>de</strong> presentar eventosadversos y mejor tolerancia (Marson2007a). Su eficacia re<strong>la</strong>tiva es mayor en crisis<strong>de</strong> ausencias (Mazurkiewicz-Bełdzińska2010). LTG tendría indicación como primeraopción en mujeres en edad fértil, teniendoen cuenta que pue<strong>de</strong> agravar <strong>la</strong>s crisis mioclónicas(Crespel 2005).• LEV: Su uso se basa en <strong>la</strong> efectividad observadaen series clínicas, estudios retrospectivosy prospectivos, especialmente en crisisTCG y mioclónicas (Sharpe 2007). Este FAEsería efectivo en disminuir <strong>la</strong>s <strong>de</strong>scargasepileptiformes y <strong>la</strong> fotosensibilidad en EMJ.También es un coadyuvante efectivo y bientolerado para los pacientes con epilepsiascon crisis mioclónicas (Noachtar 2008). Sueficacia y tolerancia apoyarían su uso enEMJ.• TPM: tendría especial utilidad para el tratamiento<strong>de</strong> crisis TCG. Su uso pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarseen presencia <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>scomo obesidad y/o migraña. Es relevanteconsi<strong>de</strong>rar su efecto negativo sobre <strong>la</strong> fun-247
Volumen 22Nº 3ción cognitiva (Levisohn 2007).• CLB: se prescribe como coadyuvante (Kalra2010).• CNZ: ayuda al control <strong>de</strong> crisis mioclónicasen asociación a VPA, en especial en pacientesque muestran reacciones adversas orequieren dosis muy altas <strong>de</strong> VPA (Verrotti2006).• FAEs que <strong>de</strong>terioran crisis: Se ha <strong>de</strong>scritoprecipitación o agravamiento <strong>de</strong> crisis conCBZ, GBP, OXC, PHT y VGB (Perucca 1998,Somerville 2009)• También hay reportes <strong>de</strong> exacerbación <strong>de</strong>crisis, especialmente mioclónicas con LTG(Crespel 2005).Guías y normasILAE 2006: No hay estudios Nivel 1, 2 y 3. Estudiosnivel 4 sugieren que CZP, LEV, LTG,TPM, VPA, ZNS pue<strong>de</strong>n mostrar alguna eficaciaen pacientes recién diagnosticados conEMJ. Estudios Nivel 4 muestran que CBZ,GBP, OXC, PHT, TGB y VGB pue<strong>de</strong>n agravarcrisis <strong>de</strong> ausencias y crisis mioclónicas.Guía NICE (2004) indica VPA y LTG como primerasopciones <strong>de</strong> tratamiento; se recomiendaprecaución en el uso <strong>de</strong> VPA en mujeres,por el riesgo <strong>de</strong> daño al embrión/feto in útero.La Opinión <strong>de</strong> Expertos Europeos seña<strong>la</strong>ambos fármacos como posibles primeras opciones,sin embargo en varones se inclina porVPA y en mujeres por LTG (Wheless 2007).IV. 12 EPILEPSIA CON SOLO CRISIS TÓNI-CO-CLÓNICAS GENERALIZADASLa epilepsia con sólo crisis TCG es una epilepsiagenéticamente <strong>de</strong>terminada, que se havincu<strong>la</strong>do al locus <strong>de</strong> EJM1. Se presenta ensujetos con un examen neurológico y mentalnormal, con un rango <strong>de</strong> presentación entrelos 6 - 47 años (máximo <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia: 16 a 17años); el 80% tiene su primera crisis TCG en<strong>la</strong> segunda década <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida. Es levementepredominante en hombres (55%).En este tipo <strong>de</strong> epilepsia, <strong>la</strong>s crisis TCG ocurrenal <strong>de</strong>spertar (17 a 53% <strong>de</strong> los pacientes),mientras está <strong>de</strong>spierto (23 a 36%) o duranteel sueño (27% al 44%). En el EEG interictal,Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos<strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> base es normal, con <strong>de</strong>scargasbi<strong>la</strong>terales, sincrónicas generalizadas <strong>de</strong>espiga/onda y poliespiga/onda en <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong>los pacientes. En forma infrecuente hay anormalida<strong>de</strong>sfocales, en ausencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>scargasgeneralizadas. El 13% <strong>de</strong> los pacientes tiene<strong>de</strong>scargas fotosensibles.Esta epilepsia tiene <strong>la</strong> más alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>recaída al suspen<strong>de</strong>r el tratamiento (83% versusEMJ 80%). La prevalencia es muy baja(0.9% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias generalizadas idiopáticas).La asociación a otros tipos <strong>de</strong> crisis, como crisismioclónicas o ausencias, excluye el diagnóstico.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamiento farmacológicoPrimera opción:• LTG o VPA.La elección <strong>de</strong> FAE se realiza consi<strong>de</strong>randogénero, comorbilida<strong>de</strong>s y otras variables individuales<strong>de</strong> <strong>la</strong> persona.Segunda opción:• LEV, TPM.Consi<strong>de</strong>raciones generalesEvitar factores precipitantes, privación <strong>de</strong> sueño,fatiga y consumo excesivo <strong>de</strong> alcohol.b) Fundamentos• No existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estudios Nivel 1 ó 2para el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Epilepsia con sólocrisis TCG. Las publicaciones incluyen casosais<strong>la</strong>dos o series pequeñas, no hay estudiosaleatorios o <strong>de</strong> comparaciones <strong>de</strong>tratamiento.• Estas recomendaciones se basan en opiniones<strong>de</strong> expertos y en <strong>la</strong> acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> efectividad<strong>de</strong> FAEs en el tratamiento <strong>de</strong> crisisTCG.• Un estudio aleatorio, contro<strong>la</strong>do, no dobleciego, que compara LTG, TPM y VPA, <strong>de</strong>mostróque VPA es significativamente máseficaz que LTG y TPM en el control <strong>de</strong> crisisTCG. VPA es mejor tolerado que TPM. Debeconsi<strong>de</strong>rarse los efectos adversos potenciales<strong>de</strong> VPA en mujeres <strong>de</strong> edad fértil (Marson248
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos2007).• Estudios <strong>de</strong> series <strong>de</strong> casos sugieren que elVPA es efectivo en crisis generalizadas.• En series <strong>de</strong> casos retrospectivos el VPApresenta el mejor índice <strong>de</strong> remisión, seguidopor TPM y LMT (SIGN 2005).IV. 13 CRISIS FEBRILESSe presentan en el <strong>la</strong>ctante y preesco<strong>la</strong>r habitualmenteentre los 3 m y 5 a, asociadas afiebre, en ausencia <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l SNC. Seexcluyen niños con crisis afebriles previas oconcomitantes (Camfield 1997).Los factores <strong>de</strong> riesgo para una posterior epilepsiaal momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera crisis febrilson: examen neurológico alterado, crisis febrilescomplejas, estado epiléptico febril y epilepsiaen familiares <strong>de</strong> primer grado. El riesgo<strong>de</strong> epilepsia aumenta con <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> másfactores <strong>de</strong> riesgo. (Nelson 1976).Las crisis febriles complejas son aquel<strong>la</strong>s queson focales, que duran más <strong>de</strong> 15 minutos oque se repiten en <strong>la</strong>s primeras 24 horas. Un60-70% <strong>de</strong> los que presentan una primera crisisfebril no tiene ninguno <strong>de</strong> estos factores, <strong>la</strong>duración es breve (entre 1 y 3 minutos) en el91 % <strong>de</strong> los casos; sólo en un 9% <strong>la</strong>s crisisfebriles son crisis prolongadas (> 15 min). Elriesgo <strong>de</strong> epilepsia posterior en crisis febrilessimples es <strong>de</strong> sólo 1-2% (pob<strong>la</strong>ción general0,5-1%).En <strong>la</strong> C<strong>la</strong>sificación Internacional <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Epilepsiasy Síndromes Epilépticos (ILAE 1989),<strong>la</strong>s crisis febriles se ubican en Síndromes especiales.En el nuevo reporte <strong>de</strong> C<strong>la</strong>sificaciónILAE 2005-2009 (Berg 2010), se catalogan enel grupo <strong>de</strong> “condiciones con crisis epilépticasque tradicionalmente no se diagnosticancomo epilepsias per se”.Consi<strong>de</strong>raciones generales:• Lo más importante es <strong>la</strong> educación respectoa benignidad, manejo <strong>de</strong> crisis y manejo<strong>de</strong> fiebre. (American Aca<strong>de</strong>my of Pediatrics1999).• Todo niño menor <strong>de</strong> 5 años que presenteuna crisis febril <strong>de</strong>be ser evaluado por unRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011médico para <strong>de</strong>scartar patología aguda <strong>de</strong>lSNC u otras.• Ante un paciente con crisis prolongada, elmédico <strong>de</strong> Urgencia, <strong>de</strong>be utilizar el protocolo<strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> estado epiléptico.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamiento farmacológico:Cada vez se <strong>de</strong>muestra menos aconsejableel uso continuo <strong>de</strong> FAEs. Ningún tratamientocontinuo está recomendado en niños con unao más crisis febriles simples.Tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis:• Se recomienda uso <strong>de</strong> BZDs via rectal, bucalo nasal.• Frente a recurrencias <strong>de</strong> crisis febriles sep<strong>la</strong>ntean <strong>la</strong>s siguientes alternativas <strong>de</strong>tratamiento:Tratamiento intermitente profiláctico:• Verificada un alza febril, medicar con FAE<strong>de</strong> inmediato.• DZP oral/rectal: 0.5 mg/kg/dosis x 2 vecescon intervalo <strong>de</strong> ocho horas, el primer día <strong>de</strong>fiebre.• MDZ nasal/ bucal 0.25mg/kg/dosis inmediatoal alza febril. Se repite <strong>la</strong> dosis a <strong>la</strong>socho horas el primer día <strong>de</strong> fiebre.• CLB oral: 0.4 mg/kg/dosis c/12 h, el primerdía <strong>de</strong> fiebre.Tratamiento intermitente sólo <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisis:En caso <strong>de</strong> crisis febril administrar <strong>de</strong> inmediato:• DZP rectal: 0.5 mg/kg/dosis• MDZ nasal/ bucal 0.25 mg/kg/dosisTratamiento continuo:Su indicación es excepcional. En caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidirtratar <strong>la</strong>s crisis en forma continua, por serrepetidas y prolongadas (<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 15 min) opor fracaso <strong>de</strong> terapias previas:• PB a menores <strong>de</strong> 1 año. VPA <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><strong>la</strong>ño <strong>de</strong> edad.La duración recomendada <strong>de</strong>l tratamientoes <strong>de</strong> 2 años sin crisis o hasta los 5 años <strong>de</strong>edad, tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l cual se proce<strong>de</strong>rá a<strong>la</strong> suspensión.249
Volumen 22Nº 3Estado Epiléptico Febril:• DZP ampol<strong>la</strong>s <strong>de</strong> 10 mg/2 ml, 0.5 mg/kg,e.v. o rectal.• MDZ 0.25 mg/kg/dosis nasal/ bucal.• MDZ 0.5 mg/kg por dosis e.v. y luego infusióncontinua.b) Fundamentos• Dado el pronóstico benigno <strong>de</strong> <strong>la</strong>s CrisisFebriles, el tratamiento profiláctico no estáindicado (Sadleir 2007) (Grado <strong>de</strong> RecomendaciónB).• El uso <strong>de</strong> MDZ bucal es seguro y eficaz enel tratamiento <strong>de</strong> crisis epilépticas en niños(McIntyre 2005, Bhattacharyya 2006) (Grado<strong>de</strong> Recomendación A).• DZP rectal durante períodos febriles es efectivoen prevenir recurrencia y no afecta a <strong>la</strong>rgop<strong>la</strong>zo el <strong>de</strong>sarrollo cognitivo (Scottish I.Gui<strong>de</strong>lines 2003) (Grado <strong>de</strong> RecomendaciónA).• Ensayos aleatorios doble ciego, contro<strong>la</strong>doscon p<strong>la</strong>cebo sostienen que el DZP administradodurante <strong>la</strong> fiebre reduce <strong>la</strong> recurrencia<strong>de</strong> Crisis Febriles (Sadleir 2007) (Grado <strong>de</strong>Recomendación B).• El uso <strong>de</strong> CLB como terapia intermitente encrisis febriles es segura y eficaz (Tondi 1987,Gupta 2002).Opiniones <strong>de</strong> expertos:Las crisis febriles simples no causan daño estructura<strong>la</strong>lguno. Se discute si existe riesgo <strong>de</strong>daño cuando el paciente presenta crisis febrilesprolongadas. Sólo un pequeño porcentajepresenta riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una epilepsia<strong>de</strong>l lóbulo temporal y esclerosis temporal mesial.Algunas epilepsias, como <strong>la</strong> EpilepsiaMioclónica Severa <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> o Síndrome<strong>de</strong> Dravet, pue<strong>de</strong>n iniciarse con crisis febrilesprolongadas.IV. 14 ESTADO EPILÉPTICO GENERALIZADOEl Estado Epiléptico es <strong>la</strong> urgencia neurológicamás frecuente en niños. Su inci<strong>de</strong>ncia en <strong>la</strong>pob<strong>la</strong>ción general es <strong>de</strong> 10-20/100.000, siendolos niños y los ancianos los más afectados(Bassin 2002). De acuerdo al tipo <strong>de</strong> crisis quese presenten, el Estado Epiléptico se subdivi<strong>de</strong>en 2 categorías: generalizado convulsivoy no convulsivo (Gastaut 1983, Dodson 1993)Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos(IV.15). Un 50 a 75 % <strong>de</strong> los estados epilépticosson generalizados (Shorvon 2007). El EstadoEpiléptico Generalizado se <strong>de</strong>fine como<strong>la</strong> ocurrencia <strong>de</strong> una crisis prolongada o unaserie <strong>de</strong> crisis, sin recuperación completa <strong>de</strong><strong>la</strong> conciencia entre el<strong>la</strong>s. Aún resulta controvertidoestablecer <strong>la</strong> duración exacta para diferenciarun Estado Epiléptico <strong>de</strong> una crisis,sin embargo existe acuerdo en distinguir 2<strong>de</strong>finiciones, cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s con una duracióndiferente, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l tipo clínico<strong>de</strong> Estado Epiléptico y su potencial severidad:a) <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición clásicamente usada, una crisismayor <strong>de</strong> 30 minutos o crisis recurrentes sinrecuperación <strong>de</strong> conciencia entre el<strong>la</strong>s porun período mayor <strong>de</strong> 30 min (Commission onEpi<strong>de</strong>miology and Prognosis, ILAE. Gui<strong>de</strong>linesfor epi<strong>de</strong>miologic studies on epilepsy. 1993).b) en consi<strong>de</strong>ración a <strong>la</strong> severidad y a <strong>la</strong> necesidad<strong>de</strong> un manejo terapéutico oportuno,para el Estado Epiléptico Generalizado (SEG)convulsivo se establece una <strong>de</strong>finición operacionalque implica <strong>la</strong> ocurrencia <strong>de</strong> una crisisconvulsiva generalizada, continua -o dos omás crisis- <strong>de</strong> duración igual o mayor a 5 min,durante <strong>la</strong>s cuales el paciente no recupera sunivel <strong>de</strong> conciencia basal. Esta <strong>de</strong>finición es <strong>la</strong>que se recomienda utilizar para efectos <strong>de</strong> iniciartratamiento <strong>de</strong>l SEG (Lowenstein 1999).Tanto el diagnóstico oportuno como el tratamientoprecoz son esenciales para disminuir<strong>la</strong> morbilidad y evitar complicaciones a futuro<strong>de</strong> un SEG. Los protocolos <strong>de</strong> manejo permitenmaximizar <strong>la</strong>s probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r<strong>la</strong>s crisis (Knake 2009).a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoSe propone esquema según Figura 1.b) Fundamentos• La evi<strong>de</strong>ncia existente en <strong>la</strong> literatura médicasobre el tratamiento <strong>de</strong> SEG en niños eslimitada.• La revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura, protocolos yguías <strong>de</strong> tratamiento nos permite tomar <strong>de</strong>cisiones,teniendo como objetivo asegurarun tratamiento apropiado, rápido y efectivoen condiciones o situaciones comunes.También nos permite ahorrar tiempo en losServicios <strong>de</strong> Urgencia y disminuir así los potencialeserrores en el enfrentamiento inme-250
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosdiato <strong>de</strong>l paciente.• Las auditorías <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l SEG, concluyenque los errores más frecuentes son:• No seguir protocolos, lo que condiciona mayorestiempos <strong>de</strong> manejo y más admisionesen Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidados Intensivos.• Uso <strong>de</strong> dosis ina<strong>de</strong>cuadas (bajas) o más <strong>de</strong>2 dosis <strong>de</strong> BDZ.• Retraso en uso <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> segundalínea o <strong>de</strong> anestésicos (Yoong 2009).• Las BDZ son <strong>de</strong> primera elección en <strong>la</strong> faseinicial <strong>de</strong>l SEG dada su acción rápida, múltiplesvías <strong>de</strong> administración y su uso comofármaco pre-hospita<strong>la</strong>rio (Evi<strong>de</strong>ncia Nivel 1,recomendación A) (Appleton 2008).• El LZP 0,1 mg/kg/dosis y el DZP 0,3 mg/kg/Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011dosis e.v., han mostrado <strong>la</strong> misma eficaciaen el tratamiento <strong>de</strong>l SEG.• El DZP rectal es eficaz para yugu<strong>la</strong>r una crisis.• El MDZ 0,3 mg/kg/dosis vía bucal es másefectivo que el DZP 5 o 10 mg/dosis vía rectale igual <strong>de</strong> efectivo por vía nasal que elDZP e.v., por lo tanto es una buena alternativaen el manejo pre-hospita<strong>la</strong>rio (sin víavenosa disponible) <strong>de</strong> una crisis. En este aspectotendría ventajas sobre el uso <strong>de</strong> DZPrectal, dadas <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aplicaciónque este último tiene (Appleton 2008, Knudsen1979, McIntyre 2005, McMul<strong>la</strong>n 2010).• El PB a dosis <strong>de</strong> carga <strong>de</strong> 20 mg/kg/dosisev., si bien tiene efectividad <strong>de</strong>mostrada,Figura 1. Protocolo <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> Estado Epiléptico Generalizado251
Volumen 22Nº 3no tiene igual recomendación que <strong>la</strong> PHT.Ha estado en <strong>de</strong>suso <strong>de</strong>bido a sus efectosadversos, especialmente sobre el nivel<strong>de</strong> conciencia, pero tiene una recomendaciónempírica en niños menores <strong>de</strong> 6 meses(Evi<strong>de</strong>ncia Nivel 3, recomendación C). Es <strong>de</strong>elección cuando: no hay vía venosa seguradisponible (riesgo <strong>de</strong> extravasación <strong>de</strong> PHT),no hay monitor cardíaco disponible, el pacientees usuario crónico <strong>de</strong> PHT o es portador<strong>de</strong> patología cardiovascu<strong>la</strong>r (Garr 1999,Brevoord 2005, Treiman 1998).• Los fármacos <strong>de</strong> tercera línea, se <strong>de</strong>ben usarcuando se llega a <strong>la</strong> refractariedad <strong>de</strong>l SEG,lo que no es objeto <strong>de</strong> esta revisión. No poseenevi<strong>de</strong>ncia ni niveles <strong>de</strong> recomendación,por lo que el uso <strong>de</strong> otras drogas antiepilépticas,LEV o VPA (Trinka 2007) por ejemplo,o <strong>de</strong> anestésicos se <strong>de</strong>be analizar según elcaso.IV. 15 ESTADO EPILÉPTICO NO CONVULSI-VO: AUSENCIAS Y FOCAL (O PARCIAL)En el Research Foundation Workshop que tuvolugar en Oxford (2004) (Walker 2005), se <strong>de</strong>finióEstado Epiléptico no Convulsivo (EENC)como un rango <strong>de</strong> condiciones que difieren ensu etiología, pronóstico y manejo, en <strong>la</strong>s cuales<strong>la</strong> actividad crítica electroencefalográficaes prolongada y resulta en síntomas clínicosno convulsivos.Entre un 25 a 50 % <strong>de</strong>l todos los EstadosEpilépticos correspon<strong>de</strong>n a EENC (Shorvon2007). Los pacientes con EENC pue<strong>de</strong>n presentaruna amplia variedad <strong>de</strong> manifestacionesclínicas: coma, confusión, somnolencia,afasia, síntomas autonómicos anormales,así como manifestaciones motoras sutiles:mioclonías palpebrales, automatismos bucaleso manuales, giros versivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabezao nistagmo. En niños, el EENC se presentaen contextos diversos: síndrome epilépticosespecíficos (Síndrome <strong>de</strong> Dravet, Epilepsiaastático-mioclónica, Síndrome <strong>de</strong> Lennox-Gastaut, Síndrome <strong>de</strong> Panayiotopoulos), encefalopatíasno progresivas, encefalopatíasagudas (infecciosas, traumáticas, AVE, tóxicasetc.). La morbilidad y mortalidad <strong>de</strong> EENC<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> principalmente <strong>de</strong> su etiología y <strong>de</strong><strong>la</strong> precocidad <strong>de</strong>l diagnóstico, siendo <strong>de</strong> peorConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticospronóstico cuando se presenta en pacientescomatosos en quienes crisis e injuria actúansinérgicamente en <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> daño cerebral(Korff 2007).Si bien el EENC <strong>de</strong>be ser tratado en formaprecoz y activa, es necesario evitar el sobretratamiento,particu<strong>la</strong>rmente en niños concuadros <strong>de</strong> mejor pronóstico o encefalopatíasno progresivas. La agresividad <strong>de</strong>l tratamiento<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> los factores antes seña<strong>la</strong>dos,consi<strong>de</strong>rando que los tratamientos endovenosos,anticonvulsivantes y anestésicos, tienenriesgos potenciales <strong>de</strong> morbilidad y daño.(Thomas 2007).El Estado Epiléptico no Convulsivo se c<strong>la</strong>sificaen:A) Generalizado:• Ausencias (típicas/atípicas)B) Focal (Parcial):• Simple (sin afectación <strong>de</strong> conciencia)• Somatosensitivo• Sensorial• Autonómico (vegetativo)• Psíquico (afectivo)• Combinación <strong>de</strong> los anteriores• Complejo (con afectación <strong>de</strong> conciencia)a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoEstado Epiléptico <strong>de</strong> Ausencias:• Iniciar con BZD en dosis habituales.- Vía venosa disponible LZP 0.1 mg/kg,máx.4 mg, DZP 0.3-0.5 mg/kg, máx. 10 mg.- Vía venosa no disponible: MDZ nasal/bucal0.25 mg/kg, DZP rectal 0.5 mg/kg.• Continuar con VPA e.v. 15-45 mg/kg, en bolos<strong>de</strong> 6 mg/kg/min. Mantención: infusión <strong>de</strong>1mg/kg/hora.Nota: Si VPA e.v. no está disponible, administrarpor vía oral (sonda nasogástrica) en dosis<strong>de</strong> carga <strong>de</strong> 30 mg/kg, seguido <strong>de</strong> tratamiento<strong>de</strong> mantención en dosis habituales.Estado Epiléptico Focal (Parcial):• BZD en dosis habituales.- Vía venosa disponible LZP 0.1 mg/kg,252
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticosmáx. 4 mg, DZP 0.3-0.5 mg/kg, máx. 10mg.- Vía venosa no disponible: MDZ nasal/ bucal0.25 mg/kg, DZP rectal 0.5 mg/kg.• Administración e.v. <strong>de</strong> un FAE <strong>de</strong> mantención- PHT 15-20 mg/kg e.v.- PB 15-20 mg/kg. ev.- VPA 15-45 mg/kg en bolos <strong>de</strong> 6 mg/kg/min, seguidos <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> 1 mg/kg/hora.b) Fundamentos• Consi<strong>de</strong>rando que el EENC presenta diversasetiologías y que no está asociado a <strong>la</strong>misma gravedad, urgencia <strong>de</strong> tratamiento oriesgo <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s que el Estado EpilépticoGeneralizado (SEG), se hace difícil sugerir untratamiento estándar.• No existen estudios que aporten evi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> calidad para <strong>de</strong>finir cuál es el mejor tratamientofarmacológico en estos casos. Lasrecomendaciones existentes se sustentan en<strong>la</strong> opinión <strong>de</strong> expertos y se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> losestudios orientados a <strong>de</strong>finir el tratamientofarmacológico en el SEG, que se consi<strong>de</strong>ra<strong>la</strong> mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible por ahora.• El VPA e.v. se usa como alternativa en aquellospacientes que no respon<strong>de</strong>n a <strong>la</strong> PHT o<strong>la</strong>s BDZ, mostrando una baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>efectos adversos. Existen, hasta ahora, unos20 estudios publicados <strong>de</strong> VPA, que incluyenmás <strong>de</strong> 500 pacientes adultos y niños.En 3/4 <strong>de</strong> los pacientes <strong>la</strong> resolución <strong>de</strong> <strong>la</strong>scrisis fue antes <strong>de</strong> 20 minutos. Esto es ava<strong>la</strong>dopor guías <strong>de</strong> algunas guías <strong>de</strong> prácticaclínica. Se propone su uso como FAE <strong>de</strong> segundalínea y mantención en Estado Epiléptico<strong>de</strong> Ausencias.IV. 16 EPILEPSIAS FOCALESLos términos “Epilepsias Focales” o “SíndromesEpilépticos Focales”, que reemp<strong>la</strong>zan altérmino “Epilepsias Parciales”, se refieren a<strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> una zona anatómica y/o funcional<strong>de</strong>l encéfalo que está afectada. Según<strong>la</strong>s áreas encefálicas comprometidas, se manifestaránlos diferentes tipos <strong>de</strong> crisis. Lascrisis se subdivi<strong>de</strong>n en crisis sin compromiso<strong>de</strong> conciencia (previamente conocidas comosimples) y <strong>la</strong>s que presentan compromiso <strong>de</strong>conciencia (previamente <strong>de</strong>nominadas complejas).Obe<strong>de</strong>cen a múltiples etiologías constituyendoun 30% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias. La mayoría(60-70%), logran un a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong><strong>la</strong>s crisis con FAEs. Este grupo, no constituyeun síndrome epiléptico, su inclusión tiene elobjetivo práctico <strong>de</strong> implementar un manejofarmacológico, mientras se logra c<strong>la</strong>sificar eltipo <strong>de</strong> epilepsia.a) Propuesta <strong>de</strong> tratamientoPrimera opción:• CBZ, OXCSegunda opción:• VPATercera opción:• LEV, LTG, TPMRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011b) FundamentosEl uso <strong>de</strong> FAEs en epilepsias focales en niños,está fundamentado por:• Guías <strong>de</strong> tratamiento antiepiléptico <strong>de</strong> ILAE,que incluye una revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura <strong>de</strong>s<strong>de</strong>los años 1940 al 2005 (consi<strong>de</strong>randoMedline, Cochrane), con un total <strong>de</strong> 25 estudiosaleatorios, contro<strong>la</strong>dos, doble ciego,a<strong>de</strong>más un meta-análisis <strong>de</strong> monoterapiainicial en niños con crisis <strong>de</strong> inicio focal. Sóloun estudio presenta evi<strong>de</strong>ncia Nivel 1 (Guerreiro1997). Este estudio doble ciego aleatorio,comparativo entre OXC-PHT, concluyeque ambas tienen igual eficacia, pero <strong>la</strong> toleranciay permanencia <strong>de</strong> los pacientes entratamiento es significativamente mejor conOXC que PHT. OXC es un tratamiento eficazy efectivo como monoterapia inicial en niñoscon crisis <strong>de</strong> inicio focal recién diagnosticados.(grado A <strong>de</strong> recomendación).• Estudios con evi<strong>de</strong>ncia Nivel 2 no existen.• Estudios con evi<strong>de</strong>ncia Nivel 3, concluyenque CBZ, PB, PHT, TPM y VPA son posiblementeeficaces y efectivos como monoterapiainicial en niños con epilepsias parciales(grado C <strong>de</strong> recomendación) (G<strong>la</strong>user 2006).• LTG y VGB son potencialmente eficaces yefectivos, como monoterapia inicial en niñoscon crisis parciales (grado D <strong>de</strong> recomendación),(G<strong>la</strong>user 2006).253
Volumen 22Nº 3• En un meta-análisis, que incluyó estudiosaleatorios con niños y adultos, (Gamble2006), se compara LTG y CBZ en monoterapia,concluyéndose que LTG fue mejor tolerada,sin embargo, el tiempo transcurrido sincrisis fue mayor con CBZ.• El estudio SANAD 2007 para crisis parciales(nivel 3), consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong> eficacia y tolerabilidad<strong>de</strong> LTG en monoterapia, es significativamentemejor que el tratamiento estándarcon CBZ y que otros FAEs nuevos, comoTPM y GBP. La LTG no presentó ventajassignificativas al comparar<strong>la</strong> con OXC, y noes inferior a CBZ en <strong>la</strong> remisión <strong>de</strong> crisis a 12meses p<strong>la</strong>zo (Marson 2007).• En <strong>la</strong> Opinión <strong>de</strong> Expertos Europeos, se recomiendaCBZ y OXC como monoterapiainicial, para crisis focales con compromiso<strong>de</strong> conciencia. También se consi<strong>de</strong>ra VPAcomo FAE apropiado para primera línea <strong>de</strong>tratamiento (Wheless 2007).V. DISCUSIÓNEstas recomendaciones <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong><strong>la</strong>s epilepsias, son el resultado <strong>de</strong> un trabajoamplio que consi<strong>de</strong>ra <strong>la</strong> experiencia clínica <strong>de</strong>los especialistas convocados (expresada en <strong>la</strong>encuesta y en discusión presencial), <strong>la</strong>s condicionesparticu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> nuestro país, <strong>la</strong> disponibilidad<strong>de</strong> FAEs y <strong>la</strong> búsqueda selectiva<strong>de</strong> los mejores niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científicaexistente en <strong>la</strong> literatura a <strong>la</strong> fecha.No es objetivo <strong>de</strong> este trabajo abordar otrosaspectos como evaluaciones diagnósticas yotros tratamientos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias.Existe gran cantidad <strong>de</strong> publicaciones acerca<strong>de</strong>l tratamiento farmacológico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias,sin embargo muchas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s estánorientadas a satisfacer <strong>la</strong>s regu<strong>la</strong>ciones formalesprevias a <strong>la</strong> comercialización <strong>de</strong> una nuevamolécu<strong>la</strong> y no respon<strong>de</strong>n a <strong>la</strong>s preguntasacerca <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas (Marson 2009).Los trabajos clínicos en niños son más escasosque en adultos y aquellos que alcanzan niveles1 ó 2 <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia son aún más difíciles<strong>de</strong> encontrar. Lo anterior queda <strong>de</strong> manifiestocuando revisamos los fundamentos <strong>de</strong> cadarecomendación, observándose que muchos<strong>de</strong> ellos están apoyados en estudios <strong>de</strong> NivelConsenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 3 ó 4, en otras guías clínicas o enconsensos <strong>de</strong> expertos. Entonces cobra relevancia<strong>la</strong> revisión crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> información disponible,a<strong>de</strong>cuando <strong>la</strong>s recomendaciones a <strong>la</strong>realidad clínico-terapéutica <strong>de</strong> nuestro país ya <strong>la</strong>s condiciones sociales, económicas y culturales<strong>de</strong> cada familia.La encuesta <strong>chilena</strong> acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia farmacológica<strong>de</strong> epilepsias <strong>de</strong>l niño y adolescente(Carvajal 2010a, Carvajal 2010b), <strong>de</strong>muestraque existe poca uniformidad entre losmédicos, en <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l tratamiento conFAEs en los diferentes síndromes epilépticos,con ciertas excepciones tales como Epilepsia<strong>de</strong> Ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Niñez y Síndrome <strong>de</strong> West.A<strong>de</strong>más hay diferencias en <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l FAEcuando se está en <strong>la</strong> práctica pública o privada.En <strong>la</strong> práctica privada se opta por formu<strong>la</strong>ciones<strong>de</strong> vida media prolongada y FAEs <strong>de</strong>última generación, que aunque son más costosos,favorecen <strong>la</strong> adherencia al tratamiento.Todo esto confirma <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización<strong>de</strong> este Consenso.La información obtenida en <strong>la</strong> reunión <strong>de</strong> Consenso,es analizada y discutida por los autoreshasta consensuar estas recomendaciones. Enfunción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s características metodológicasexplicadas, el presente documento pue<strong>de</strong>c<strong>la</strong>sificarse como una guía <strong>de</strong> práctica clínica<strong>de</strong> consenso, que según <strong>la</strong> nomenc<strong>la</strong>tura <strong>de</strong>Liberati (1998) constituye el segundo escalón<strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías <strong>de</strong> práctica clínica.Este consenso se ha basado en el supuestoque todo niño o adolescente que inicia tratamientocon FAEs tiene un diagnóstico indiscutible<strong>de</strong> epilepsia y muy probablemente <strong>de</strong> unsíndrome electro-clínico u otra epilepsia específica.Por lo tanto <strong>la</strong> confirmación diagnóstica<strong>de</strong>be ser una condición previa a <strong>la</strong> prescripciónmedicamentosa.En términos generales se acepta que el inicio<strong>de</strong> tratamiento farmacológico se <strong>de</strong>cida luego<strong>de</strong> una segunda crisis no provocada, puestoque <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> un segundo evento,eleva consi<strong>de</strong>rablemente <strong>la</strong> ocurrencia<strong>de</strong> otros (Hauser 1998). Este principio general<strong>de</strong>berá someterse al buen criterio clínico,254
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticospor ejemplo en el caso <strong>de</strong> epilepsias focalesidiopáticas <strong>de</strong> <strong>la</strong> niñez, cuyo curso es típicamentebenigno y con baja frecuencia <strong>de</strong> crisis,en que el neurólogo podrá concordar conel paciente y su familia <strong>la</strong> no prescripción <strong>de</strong>FAEs. En contraste, en situaciones con muyalto riesgo <strong>de</strong> recurrencia y/o crisis con mayorpotencial <strong>de</strong> daño, como es el caso <strong>de</strong> epilepsiassecundarias a lesiones cerebrales <strong>de</strong> altaepileptogenicidad o pacientes con EEG muyalterado, el clínico podrá <strong>de</strong>cidir iniciar terapiasin esperar un segundo evento. Por otra parte,algunas epilepsias se presentan siempre conmúltiples crisis como son <strong>la</strong>s Epilepsias <strong>de</strong>Ausencias o el Síndrome <strong>de</strong> West.La monoterapia es el “patrón oro” en el tratamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong>s epilepsias (G<strong>la</strong>user 2006), <strong>de</strong>hecho en casi todos los casos consensuados,ésta es <strong>la</strong> recomendación en primera, segundae incluso tercera opción. Son excepcionesa esta reg<strong>la</strong> <strong>la</strong>s encefalopatías epilépticas talescomo SLG, ESES o SLK.Las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> primera opción <strong>de</strong> tratamiento,incluyen FAEs disponibles en el sistemapúblico y otros disponibles en Chile, pero<strong>de</strong> acceso más restrictivo. Si bien no se seña<strong>la</strong>explícitamente en <strong>la</strong>s recomendaciones específicas,cuando se prescribe VPA o CBZ, esconveniente optar por <strong>la</strong>s formu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> liberacióncontro<strong>la</strong>da siempre que sea posible,en consi<strong>de</strong>ración a facilitar <strong>la</strong> adherencia y amejorar <strong>la</strong> eficacia y tolerancia <strong>de</strong>l tratamiento.La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> recomendar VGB, FAE no disponibleen el sistema público <strong>de</strong> salud, comoprimera opción <strong>de</strong> tratamiento en el caso <strong>de</strong>Síndrome <strong>de</strong> West con esclerosis tuberosa,se fundamenta en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia acumu<strong>la</strong>da enre<strong>la</strong>ción a su eficacia, en este caso particu<strong>la</strong>r,que supera en este momento a cualquiera otraalternativa.Se estima que un 47% <strong>de</strong> pacientes con epilepsiarecién diagnosticada logra un a<strong>de</strong>cuadocontrol con el primer fármaco indicado y un14% adicional <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda o terceraopción (Kwan 2000). Vale mencionar queen el último tiempo y en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> disponibilidad<strong>de</strong> nuevos agentes antiepilépticos connuevos mecanismos <strong>de</strong> acción, menos efectosadversos y menor perfil <strong>de</strong> interaccionesRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011entre drogas (Perucca 2005, Schmidt. 2009),se ha rep<strong>la</strong>nteado el concepto <strong>de</strong> politerapiaracional, como una alternativa a evaluar precozmenteen pacientes refractarios (Shorvon2009, French 2009).Cuando se prescribe un FAE, se recomiendatitu<strong>la</strong>r su dosis consi<strong>de</strong>rando <strong>la</strong>s recomendaciones,<strong>la</strong> tolerancia y <strong>la</strong> respuesta clínica <strong>de</strong>cada paciente. Es importante enfatizar que ungrupo importante <strong>de</strong> pacientes logra remisión<strong>de</strong> crisis con dosis bajas. Si esto no ocurre yantes <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir el fracaso <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera opciónfarmacológica, se recomienda titu<strong>la</strong>r hasta<strong>la</strong>s dosis máximas toleradas; luego iniciarun segundo fármaco en monoterapia. Cuandosea necesario avanzar a una segunda opción<strong>de</strong> tratamiento, el primer FAE será disminuidopau<strong>la</strong>tinamente sólo cuando el segundo FAEhaya alcanzado una dosis a<strong>de</strong>cuada y estable.Luego <strong>de</strong>l fracaso <strong>de</strong> dos monoterapias portiempos a<strong>de</strong>cuados (<strong>de</strong>finido en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong>frecuencia <strong>de</strong> crisis) y en dosis máximas, <strong>de</strong>beráevaluarse <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> una epilepsiarefractaria con el probable paso a politerapia.Previo a ello, es necesario reconsi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s siguientesposibilida<strong>de</strong>s:• Eventos Paroxísticos no Epilépticos.• Correcto diagnóstico <strong>de</strong> síndrome epiléptico/tipo<strong>de</strong> crisis.• Adherencia al tratamiento.• Uso “real” <strong>de</strong> dosis máximas toleradas.• Presencia <strong>de</strong> otros factores que gatillen crisis.• Posibilidad <strong>de</strong> agravación <strong>de</strong> crisis porFAEs.Durante el tratamiento antiepiléptico, <strong>la</strong> evaluación<strong>de</strong> efectos adversos <strong>de</strong>be ser unapráctica clínica permanente.Es necesaria <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> niveles p<strong>la</strong>smáticos(NP) en <strong>la</strong>s siguientes situaciones:• Dudas acerca <strong>de</strong> adherencia a tratamiento• Sospecha clínica <strong>de</strong> toxicidad.• Persistencia <strong>de</strong> crisis a pesar <strong>de</strong> dosis a<strong>de</strong>cuadas.• Cambios inesperados en <strong>la</strong> respuesta clínica.255
Volumen 22Nº 3Para una a<strong>de</strong>cuada medición e interpretación<strong>de</strong> NP se recomienda:• Medirlo en condiciones <strong>de</strong> estado estable(salvo situaciones excepcionales).• Tomar <strong>la</strong> muestra previo a <strong>la</strong> administración<strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente dosis <strong>de</strong>l FAE, particu<strong>la</strong>rmenteen FAEs <strong>de</strong> vida media corta (NP mínimo).• Interpretar los resultados consi<strong>de</strong>rando factoresque potencialmente alteren <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciónentre dosis y respuesta clínica: edad, alteración<strong>de</strong> proteínas e interacciones.Un período <strong>de</strong> 2 años <strong>de</strong> tratamiento sin crisis,es usualmente aceptado como duración a<strong>de</strong>cuada<strong>de</strong> un tratamiento antiepiléptico en <strong>la</strong>mayoría <strong>de</strong> los Síndromes.VI. CONCLUSIÓNEl presente trabajo se entien<strong>de</strong> como una recomendación.La selección <strong>de</strong>l FAE a prescribires una <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong>l médico en conjuntocon su paciente y familia, que consi<strong>de</strong>rará <strong>la</strong>sopciones para cada síndrome epiléptico y tipo<strong>de</strong> crisis, pero incluyendo a<strong>de</strong>más <strong>la</strong>s característicasindividuales: edad, sexo, comorbilida<strong>de</strong>s,otros tratamientos en curso, p<strong>la</strong>nes yrecursos <strong>de</strong> salud, situación geográfica, entreotros, para asegurar <strong>la</strong> adherencia necesariaal tratamiento. El objetivo es obtener el máximobeneficio en términos <strong>de</strong> control <strong>de</strong> crisis,con un mínimo <strong>de</strong> efectos adversos y <strong>la</strong> mejorcalidad <strong>de</strong> vida.En suma, este documento <strong>de</strong> consenso preten<strong>de</strong>ser una guía práctica <strong>de</strong> orientaciónpara ayudar a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> tratamientoen situaciones clínicas concretas. Su objetivofinal es ofrecer una mejor calidad <strong>de</strong> atencióna los niños y adolescentes con epilepsias, através <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones fundadas que contribuyana disminuir <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisionesterapéuticas.La e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> esta guía ha requerido consensuar<strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia actualmente disponibleen <strong>la</strong> literatura, <strong>la</strong>s opiniones <strong>de</strong> los participantesy <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Trabajo. Como tal, constituyeun instrumento dinámico que <strong>de</strong>berá serobjeto <strong>de</strong> revisiones sistemáticas periódicas.Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosVII. 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Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011– Taylor I, Berkovic SF, Kivity S, Scheffer IE.Benign occipital epilepsies of childhood: clinicalfeatures and genetics. Brain. 2008;131(Pt 9):2287-94.– The Cochrane Col<strong>la</strong>boration: http://www.cochrane.org/– The Felbamate Study Group. Efficacy ofFelbamate in Childhood Epileptic Encephalopathy(Lennox-Gastaut Syndrome) N Engl JMed 1993; 328:29-33– Thomas P. How urgent is the treatment ofnonconvulsive status epilepticus? Epilepsia.2007;48 S8:44-5– Tondi M, Carboni F, Deriu A, Manca S, MastropaoloC. Intermittent therapy with clobazamfor simple febrile convulsions. Dev MedChild Neurol. 1987;29:830-1.– Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al.A comparison of four treatments for generalizedconvulsive status Epilepticus. VeteransAffairs Status Epilepticus Cooperative StudyGroup. N Engl J Med 1998; 339:792–8– Trinka E. The use of valproate and new antiepilepticdrugs in status epilepticus. Epilepsia2007;48 (Suppl.8):49-51– Tsao CY. Current trends in the treatment ofinfantile spasms. Neuropsychiatric Dis Treat2009;5:289–299– Tsuru T, Mori M, Mizuguchi M, et al: Effectsof high-dose intravenous corticosteroid therapyin Landau-Kleffner syndrome. PediatrNeurol 22:145-147, 2000– Tzitiridou M, Panou T, Ramantani G, et al.Oxcarbazepine monotherapy in benign childhoo<strong>de</strong>pilepsy with centrotemporal spikes:a clinical and cognitive evaluation. EpilepsyBehav 2005;7(3):458-67– Vajda FJ, O’Brien TJ, Hitchcock A, GrahamJ, Cook M, Lan<strong>de</strong>r C, Eadie MJ. Critical re<strong>la</strong>tionshipbetween sodium valproate dose andhuman teratogenicity: results of the Australianregister of anti-epileptic drugs in pregnancy.J Clin Neurosci 2004; 11:854–858.– Van Rijckevorsel K. Treatment of Lennox-Gastaut syndrome: overview and recent findings.Neuropsychiatric Dis Treat 2008:4(6)1001-19– Verrotti A, Coppo<strong>la</strong> G, Manco R, et al. Levetiracetammonotherapy for children andadolescents with benign ro<strong>la</strong>ndic seizures.Seizure 2007; 16(3):271-5– Verrotti A, Manco R, Marco G, Chiarelli F,Franzoni E. The treatment of juvenile myoclonicepilepsy. Expert Rev Neurother 2006;6:847-854– Verrotti A, Parisi P, Loiacono G, Mohn A, etal. Levetiracetam monotherapy for childhoodoccipital epilepsy of Gastaut. Acta NeurolScand 2009, 120( 5): 342-346– Vil<strong>la</strong>rreal HJ, Wil<strong>de</strong>r BJ, Willmore LJ. et al.Effect of valproic acid on spike and wavedischarges in patients with absence seizures.Neurology 1978; 28:886-891– Vining EP. Ethosuximi<strong>de</strong> in childhood absenceepilepsy-ol<strong>de</strong>r and better. N Engl JMed. 2010, 4;362(9):843-5– Walker M, Cross H, Smith S, Young C et al.Nonconvulsive status epilepticus: EpilepsyResearch Foundation workshop reports. EpilepticDisord. 2005 Sep;7(3):253-96.– Wheless JW, C<strong>la</strong>rke DF, Arzimanoglou A etAl. Treatment of pediatric epilepsy: Europeanexpert opinion, Epileptic Disord 2007. 9,(4) 353-412– Wheless JW, Conry J, Krauss G, Mann A,LoPresti A, Narurkar M. Safety and tolerabilityof rufinami<strong>de</strong> in children with epilepsy: apooled analysis of 7 clinical studies. J. ChildNeurol 2009; 24: 1520-5– Wilfong A, Schultz R. Zonisami<strong>de</strong> for absenceseizures. Epilepsy Res 2005;64:31–4.– Wirrell E, Sherman EM, Vanmastright R,Hamiwka L. Deterioration in cognitive functionin children with benign epilepsy of childhoodwith central temporal spikes treatedwith sulthiame. J Child Neurol 2008; 23:14–21– Yanagaki S, Oguni H, Hayashi K, et al. Acomparative study of high dose and lowdoseACTH therapy for West syndrome.Brain Dev 1999; 21:461–467– Yoong M, Chin R F M and Scott R C. Managementof convulsive status epilepticus inchildren. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94: 1-9.263
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosVIII.- ANEXOSANEXO 1Comité <strong>de</strong> trabajoDr. Tomás Mesa Dra. Maritza Carvajal Dra. Per<strong>la</strong> DavidDr. Jorge Förster Dra. Isabel López Dra. Lilian CuadraLICHE SOPNIA SOCEPCHIANEXO 2Participantes en el Consenso Chileno <strong>de</strong> FAES:NombreLugar <strong>de</strong> trabajoDr. Acevedo, Carlos Clínica Alemana <strong>de</strong> Santiago. U. <strong>de</strong> los An<strong>de</strong>s. SantiagoDra. Acevedo, Keryma Pontifícia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. SantiagoDra. Alvarez, Carolina: H. Luis Calvo Mackenna. Santiago.Dra. Amarales, C<strong>la</strong>udia: H. Dr. Lautaro Navarro Avaria. Punta Arenas.Dra. Andra<strong>de</strong>, Luci<strong>la</strong>: H. Carlos Van Buren. Valparaíso.Dr. Aránguiz, Juan Luis: H. Monseñor Fernando Ariztía Ruiz. Vallenar.Dra. Avendaño, Marisol: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. Burón, Verónica: H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana. Santiago.Dr. Cabrera, Rodrigo: H. San Juan <strong>de</strong> Dios. La Serena.Dra. Carvajal, Maritza: H. Exequiel González Cortés. USACH, SOPNIA. Santiago.Dra. Coria, Carolina: H. Clínico Herminda Martín. Chillán.Dra. Cuadra, Lilian: Instituto <strong>de</strong> Neurocirugía Asenjo, H. Dr. Sótero <strong>de</strong>l Río. SOCEPCHI.SantiagoDra. David, Per<strong>la</strong>:SOCEPCHI. SantiagoDr. Devi<strong>la</strong>t, Marcelo: H. Luis Calvo Mackenna. SantiagoDr. Ehrmantraut, Andrés: H. “San Juan <strong>de</strong> Dios”. CuricóDr. Escobari, Javier: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s, Anita: H. Clínico Regional. Valdivia.Dr. Förster, Jorge: H. Dr. Sótero <strong>de</strong>l Río. Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. LI-CHE. SantiagoDr. González, Jaime: H. Regional Dr Leonardo Guzmán. Antofagasta.Dr. González, Juan Enrique: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. Hernán<strong>de</strong>z, Marta: Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. SantiagoDra. López, Francisca: H. San Borja Arriarán. SantiagoDra. López, Isabel: Clínica Las Con<strong>de</strong>s. SOPNIA. SantiagoDra. Margarit, Cynthia: H. San Juan <strong>de</strong> Dios. SantiagoDr. Menén<strong>de</strong>z, Pedro: Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. SantiagoDr. Mesa, Tomás: Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. LICHE. SantiagoDra. Pavéz, Ruth:H. San Pablo. Coquimbo.Dra. Ponce <strong>de</strong> León, Sonia: H. San José. Osorno.Dra. Ribera, Daphne: H. Naval Almirante Adriazo<strong>la</strong>. Talcahuano.Dra. Rios, Loreto: Clínica Las Con<strong>de</strong>s. SantiagoDr. Rivera, Gianni: H. Regional Hernán Henríquez. TemucoDra. Rojas, Car<strong>la</strong>: H. San Borja Arriarán. SantiagoDra. Rojas, Soledad: H. Regional. Talca.Dra. Serrano, Sandra: H. Guillermo Grant Benavente. Concepción.264
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Dra. So<strong>la</strong>ri, Francesca:Dra. Triviño, Danie<strong>la</strong>:Dra. Troncoso, Ledia:Dra. Vare<strong>la</strong>, Ximena:Dra. Venegas, Viviana:Dr. Wicki, Alvaro:Dra. Witting, Scarlett:Dr. Zapata, Camilo:Hospital San Juan <strong>de</strong> Dios. Santiago.H. Luis Calvo Mackenna. Santiago.H. San Borja Arriarán. Santiago.Clínica Las Con<strong>de</strong>s, Universidad <strong>de</strong> Chile. Santiago.H. San Juan <strong>de</strong> Dios. Santiago.H. Dr. Víctor Ríos Ruiz. Los Angeles.H. San Borja Arriarán. Santiago.H. San Vicente. AraucoANEXO 3Sindromes Electroclínicos y otras epilepsiasRevised Terminology and Concepts for Organization of Seizures and Epilepsies: Report of theILAE Commission on C<strong>la</strong>ssification and Terminology, 2005-2009. Modificada (En negrita losSíndromes o Epilepsias analizados).I. Síndromes Electroclínicos or<strong>de</strong>nados por edad <strong>de</strong> presentación1. Período Neonata<strong>la</strong>. Epilepsia neonatal familiar benignab. Encefalopatía mioclónica tempranac. Síndrome <strong>de</strong> Ohtahara2. Lactantea. Crisis parciales migratorias <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>b. Síndrome <strong>de</strong> Westc. Epilepsia mioclónica <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>d. Epilepsia infantil benignae. Epilepsia infantil familiar benignaf. Síndrome <strong>de</strong> Dravetg. Encefalopatía mioclónica en trastornos no-progresivos3. Pre-esco<strong>la</strong>res y esco<strong>la</strong>resa. Crisis febriles plusb. Síndrome <strong>de</strong> Panayiotopoulosc. Epilepsia con crisis mioclónicas atónicas (anteriormente astáticas)d. Epilepsia benigna <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> con puntas centro-temporalese. Epilepsia nocturna autosómica dominante <strong>de</strong>l lóbulo frontalf. Epilepsia occipital <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> <strong>de</strong> inicio tardío (Tipo Gastaut)g. Epilepsia con ausencias mioclónicash. Sindrome <strong>de</strong> Lennox-Gastauti. Encefalopatía epiléptica con punta y onda continuas durante el sueñoj. Síndrome <strong>de</strong> Landau-Kleffnerk. Epilepsia ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> niñez4. Adolescencia y Adulteza. Epilepsia ausencia juvenilb. Epilepsia mioclónica juvenilc. Epilepsia con sólo crisis tónico-clónicas generalizadasd. Epilepsia mioclónica progresiva265
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticose. Epilepsia autosómica dominante con signos auditivosf. Otras epilepsias familiares <strong>de</strong>l lóbulo temporal5. Re<strong>la</strong>ciones menos específicas con <strong>la</strong> edada. Epilepsia familiar focal con foco variable (<strong>de</strong> <strong>la</strong> niñez a <strong>la</strong> adultez)b. Epilepsias reflejasII. Conste<strong>la</strong>ciones Características1. Epilepsia mesial <strong>de</strong>l lóbulo temporal con esclerosis hipocampal2. Síndrome <strong>de</strong> Rasmussen3. Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico4. Epilepsia-Hemiconvulsión-Hemiplejia5. Epilepsia que no caben <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s categorías previas, que pue<strong>de</strong>n distinguirse en base a<strong>la</strong> presencia o ausencia <strong>de</strong> una lesión estructural o metabólica (causa presumible) y luego enbase al inicio primario <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis (focal o generalizada).III. Epilepsias atribuidas y organizadas por causas estructurales-metabólicas1. Malformaciones <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo cortical (hemimegalencefalia, heterotopías).2. Síndromes neurocutáneos (complejo Esclerosis Tuberosa, Sturge-Weber, etc.).3. Tumores4. Infecciones5. Trauma6. Angiomas7. Lesiones perinatales8. Acci<strong>de</strong>ntes vascu<strong>la</strong>res9. OtrosIV. Epilepsias <strong>de</strong> causas <strong>de</strong>sconocidasV. Entida<strong>de</strong>s con crisis epilépticas que tradicionalmente no se diagnostican como unaforma <strong>de</strong> epilepsia en sí mismo.1. Crisis neonatales benignas2. Crisis febrilesOtras1. Estado Epiléptico Generalizado2. Estado Epiléptico no Convulsivo: Ausencias y Focal3. Epilepsia FocalANEXO 4Guias y Normas:A. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. et al. Revised Terminology and Concepts for Organizationof Seizures and Epilepsies: Report of the ILAE Commission on C<strong>la</strong>ssification and Terminology,2005-2009. Epilepsia, 2010;51:676-685.B. Cañadil<strong>la</strong>s-Hidalgo F.M., Sánchez-Álvarez J.C., Serrano-Castro P.J., Mercadé-Cerdá J.M.266
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Guía <strong>de</strong> práctica clínica <strong>de</strong> consenso <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Andaluza <strong>de</strong> Epilepsia sobre prescripción<strong>de</strong> fármacos antiepilépticos genéricos. Rev Neurol 2009;49:41-71.C. Carvajal M., Cuadra L.,Devi<strong>la</strong>t M.,Laso J. ,Olivares O., Ramírez D.,Rivera E.,Salinas J., GómezV., Lemp G. Guía Clínica “Epilepsia en el Niño” Ministerio <strong>de</strong> Salud Año 2008 (GPC anterior2005) Grupo Normativo Epilepsia Minsal www.minsal.clD. French J.A., Kanner A.M., Bautista J. et al. American Aca<strong>de</strong>my of Neurology. Efficacy andtolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy. Neurology2004:62:1252-1260E. G<strong>la</strong>user T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C., KälviäinenR., Mattson R.,Perucca E. and Tomson T. ILAE Treatment Gui<strong>de</strong>lines: Evi<strong>de</strong>nce-basedAnalysis of Antiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for EpilepticicSeizures and Syndromes. Epilepsia 2006;47(7):1094-1120F. Liberati A., Barro G. Clinical Gui<strong>de</strong>lines: Their social and cultural dimensions and their medicolegal implications. Epi<strong>de</strong>miol Prev 1998;22:72-73G. National Institute for Health for Clinical Excellence (NICE), Clinical gui<strong>de</strong>line 20. The Epilepsies:the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary andsecondary care. London October 2004. URL: http:// www.nice.org.uk/CG020NICEgui<strong>de</strong>lineH. National Health System (NHS). Clinical Gui<strong>de</strong>lines: Epilepsy, drugs therapy, 2009, www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_gui<strong>de</strong>lines/cmg_gui<strong>de</strong>line_00 043I. SIGN (Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network): Diagnosis and management of epilepsiesin children and young people, a national clinical gui<strong>de</strong>line. March 2005. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign81.pdfJ. Wheless et al., Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007, Epileptic Disord2007;9 (4) 353-412.267
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosANEXO 5En este anexo se presentan los criterios para categorizar los NIVELES <strong>de</strong> EVIDENCIA <strong>de</strong> losestudios seleccionados, y los consiguientes GRADOS <strong>de</strong> RECOMENDACIÓN, utilizados en <strong>la</strong>e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> este Consenso.Estas c<strong>la</strong>sificaciones son <strong>la</strong>s incluidas en <strong>la</strong>s Guías Clínicas <strong>de</strong> Epilepsia en el Niño MINSAL2008.Calificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Evi<strong>de</strong>nciaNivelDescripción1 Revisiones Sistemáticas <strong>de</strong> ensayos aleatorios metodológicamente válidos; ensayosclínicos aleatorios <strong>de</strong> alto po<strong>de</strong>r que estén libres <strong>de</strong> sesgos mayores.2 Revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios sin losresguardos metodológicos apropiados para evitar sesgos.3 Revisiones Sistemáticas <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> cohorte o casos y controles bien conducidos;estudio <strong>de</strong> cohorte o casos y controles con bajo riesgo <strong>de</strong> sesgo.4 Estudios <strong>de</strong> cohorte o casos y controles con alto riesgo <strong>de</strong> sesgo, confusión o azar ycuya re<strong>la</strong>ción no sea causal.5 Estudios no analíticos, ejemplo: series <strong>de</strong> casos, reporte <strong>de</strong> casos.6 Opinión <strong>de</strong> expertos, en ausencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los niveles antes mencionados.Grados <strong>de</strong> RecomendaciónGrados <strong>de</strong> Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia Significado con re<strong>la</strong>ciónrecomenda- sobre <strong>la</strong> cual se basa <strong>la</strong> intervenciónciónAA Al menos 1 evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l nivel 1 con un Hay evi<strong>de</strong>ncia óptima para<strong>de</strong>sen<strong>la</strong>ce clínicamente significativo.recomendar<strong>la</strong>A Al menos 1 evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l nivel 1. Hay buena evi<strong>de</strong>ncia pararecomendar<strong>la</strong>.B Evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>l nivel 2. La revisión sistemática Hay evi<strong>de</strong>ncia aceptable para<strong>de</strong>be ser sometida a <strong>la</strong> aprobación <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> recomendar<strong>la</strong>consenso.C Evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>l nivel 3 o 4 que <strong>de</strong>ben ser some- Después <strong>de</strong> analizar <strong>la</strong>s evi<strong>de</strong>nciastidas a <strong>la</strong> aprobación <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> consenso. disponibles con re<strong>la</strong>ción a losposibles sesgos, el grupo <strong>de</strong>consenso <strong>la</strong>s admite y recomienda<strong>la</strong> intervención.D La evi<strong>de</strong>ncia es insuficiente o no Los estudios disponibles no sirvenexiste.como evi<strong>de</strong>ncia, pero el grupo <strong>de</strong>consenso consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong>intervención es favorable y <strong>la</strong>recomienda.268
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011ANEXO 6ProgramaConsenso <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> fármacos antiepilépticos en algunos sindromes electroclínicos yotras epilepsias en niños y jóvenesFecha: Viernes 28 <strong>de</strong> Mayo 2010Horario: 08:30 a 16:00 hrsLugar: Hotel Marriot. Santiago.08:30-08:45 hrs: Introducción: Dr. T. Mesa08:45-09:00 hrs: Resultado <strong>de</strong> Consenso Chileno <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> Fármacos Antiepilépticos enadultos. Dr. M. Campos09:00-09:15 hrs: Guías existentes: Drs. P. David e I. López09:15-09:30 hrs: Recomendaciones <strong>de</strong>l Grupo Normativo <strong>de</strong> MINSAL: Dra. L. Cuadra.09:30-09:45 hrs: Resultado <strong>de</strong> Encuesta: Drs. M. Carvajal y J. Förster09:45-10:00 hrs: Café10:00-12:30 hrs: Presentación <strong>de</strong> propuestas <strong>de</strong> trabajo: 10 minutos por Sindrome.12:30-14:30 hrs: Almuerzo14:30-15:30 hrs: Presentación <strong>de</strong> propuestas <strong>de</strong> trabajo: 10 minutos por Sindrome.15:30-16:00 hrs: Conclusión y cierre: Comité organizador269
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosTab<strong>la</strong> 1. Parámetros farmacocinéticos, dosis y niveles p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> FAEs <strong>de</strong> uso habitual en niños y adolescentesFÁRMACO Abr. Unión a Tiempo para Vida media Dosis <strong>de</strong> inicio Dosis <strong>de</strong> Fracciona- Rango <strong>de</strong> nive-ANTIEPILÉPTICO proteínas estado estable (h) (mg/kg/d) mantención miento suge- les p<strong>la</strong>smáticos(%) (días) (mg/kg/día) rido (mg/L)Acido Valproico VPA >90 2-4 11-20 10-15 15-50 1-3 50-100Dependiente <strong>de</strong>formu<strong>la</strong>ciónCarbamazepina CBZ 75 2-4 8-20 4-10 15-30 2-4 4-12Dependiente <strong>de</strong>edad y formu<strong>la</strong>ciónClobazam CLB 85 7-10 10-30 0.25-1 0.3-1 máx: 2 1-3 0.03-0.3Clonazepam CNZ 85 3-10 17-56 0.01-0.03 0.1-0.2 3 0.02-007Diazepam DZP >90 24-48 e.v.: 0.3-0.5 máx10 mgrectal: 0.5-1Etosuccimida ESM 0 7-10 40-60 10 15-40 2 40-100Fenitoína PHT 90 5-17 30-100 Oral:5 5-8 2 10-20e.v.: 20 (carga) 15-20Fenobarbital PB 55 12-24 70-140 Oral: RN: 3-5 RN: 5-8 1-2 15-40<strong>la</strong>ctantes: 3-5 Lactantes: 3-6e.v.: 20 (carga)Gabapentina GBP 0 1-2 5-9 5-10 10-50 3-4 2-20270
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011FÁRMACO Abr. Unión a Tiempo para Vida media Dosis <strong>de</strong> inicio Dosis <strong>de</strong> Fracciona- Rango <strong>de</strong> nive-ANTIEPILÉPTICO proteínas estado estable (h) (mg/kg/d) mantención miento suge- les p<strong>la</strong>smáticos(%) (días) (mg/kg/día) rido (mg/L)Lamotrigina LTG 55 3-6 15-35 Con VPA: 0.15 Con VPA 1-2 2-15(5-15 con VPA) (30-90 con VPA) dob<strong>la</strong>r dosis c/2 hasta 5semanasSin VPA: 0.5 dob<strong>la</strong>r Sin VPAdosis c/2 semanas Hasta 15Levetiracetam LEV 0 1-2 6-8 5-10 20-60 2 12-46Lorazepam LZP 90 8-24 e.v.: 0.05-0.5 v. máx <strong>de</strong>máx:4 mg infusióne.v. 2mg/minMidazo<strong>la</strong>m MDZ >95 2-6 i.m. o e.v.: 0.2-0.5nasal/bucal: 0.25-0.5Primidona PRM 10 2-4 7-22 5 10-25 3-4 5-10Oxcarbazepina OXC 40 2-3 8-15 5-10 30-50 2 3-35Tiagabina# TGB 96 1-2 4-13 0.25 0.5-2 3 0.02-0.2Topiramato TPM 15 4-5 20-30 0.5-1 2-10 2 5-20Vigabatrina VGB 0 1-2 5-8 50 100-150 2 0.8-36Zonisamida* ZNS 50 9-12 50-70 2 4-12 2 10-40RN: recién nacido; e.v.: endovenoso; i.m.: intramuscu<strong>la</strong>r*No se recomienda en
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosTab<strong>la</strong> 2. Resumen <strong>de</strong> Recomendaciones <strong>de</strong> Tratamiento Farmacológicoen algunos Síndromes Electro-Clínicos y otras Epilepsias.Síndrome Epiléptico FAEs FAEs FAEs FAEsprimera opción segunda opción tercera opción no recomendadosSíndrome <strong>de</strong> West ACTH +VPA VGB LEV, TPMSíndrome <strong>de</strong> West con ET VGB ACTH+VPASíndrome <strong>de</strong> Dravet (SD) VPA+CLB LEV+CLB Asociar Stiripentol o CBCBZ, LTG, PHT, VGBPB+CLB TPM+CLB Bromuro <strong>de</strong> potasioSindrome <strong>de</strong> Panayiotopoulos CBZ, OXC CLB, LEV, LTG, VPA(SP)Epilepsia Parcial Benigna CBZ,OXC, VPA CLB (en dosis única nocturna),con Espigas Centro-tempo- CNZ, LEV, LTGrales (EBECT)Epilepsia Occipital <strong>de</strong> <strong>la</strong> CBZ, OXC LEV, LTG, VPA, CLBInfancia <strong>de</strong> Tipo TardíoSíndrome <strong>de</strong> Lennox- VPA Asociar CLB o LTG o TPM FBM, RFM, ZNSGastaut (SLG)Encefalopatía Epiléptica <strong>de</strong> DZP+VPA Asociar CLB o ESM o LEV ACTH o Metilprednisolona CBZ , PB, PHTPunta-onda continua durante o Sulthiame o Prednisonael sueño lento (ESES) InmunoglobulinasSindrome <strong>de</strong> Landau- VPA+ metilprednisolona Asociación VPA+BZD, Inmunoglobulinas PB, PHT y CBZKleffner Seguido <strong>de</strong> Prednisona VPA+ESM+BZDEpilepsia <strong>de</strong> Ausencias <strong>de</strong> VPA ESM LTG o CBZ, OXC, PB, PHT, VGB<strong>la</strong> niñez Asociar VPA+LTG o VPA+ESM272
Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Síndrome Epiléptico FAEs FAEs FAEs FAEsprimera opción segunda opción tercera opción no recomendadosEpilepsia Ausencia Juvenil Mujeres: VPA, LTG Mujeres: LTG+ VPA o,VPA+ESM o, LTG+ESM o,PB+ESMVarones: VPA Varones: LTG Varones: LTG+ VPA o,VPA+ESM o, LTG+ESM oPB+ESMEpilepsia Mioclónica juvenil Mujeres: VPA, LTG, LEV TPM CBZ, VGB, FTAsociar CLB o CNZVarones: VPA Varones: LEV, LTGEpilepsia con solo Crisis Tó- VPA, LTG LEV,TPMnico-clónicas GeneralizadasEpilepsias Focales CBZ, OXC VPA LEV, LTG, TPM273
Volumen 22Nº 3Consenso Chileno <strong>de</strong> Manejo <strong>de</strong> Fármacos AntiepilépticosTab<strong>la</strong> 3. Fármacos antiepilépticos y abreviaturas empleadasFármaco Abreviatura Fármaco AbreviaturaAcetazo<strong>la</strong>mida ACZ Gabapentina GBPAcido Valproico VPA Ketamina KTMAcido Valproico e.v. VPA e.v. Lamotrigina LTGBenzodiazepina BZD Levetiracetam LEVCarbamazepina CBZ Lorazepam LZPCarbamazepina retard CBZ-R Midazo<strong>la</strong>m MDZClobazam CLB Prednisona PRSClonazepam CZP Primidona PRMCorticotropina ACTH Propofol PPFDiazepam oral DZP Oxcarbazepina OXCDiazepam rectal DZP-R Rufinamida RFMDivalproato DVPA Sulthiame STMDivalproato E-R DVPA-ER Topiramato TPMEtosuximida ESM Tiopental TPHTFenitoína PHT Vigabatrina VGBFenobarbital PB Zonisamida ZNS274
REUNIONES Y CONGRESOS / GRUPOS DE ESTUDIOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Reuniones y Congresos9 al 14 EneroII Congreso Internacional <strong>de</strong> <strong>la</strong> Red Iberoamericana<strong>de</strong> Apego, U. <strong>de</strong>l Desarrollo, Santiago<strong>de</strong> Chile.3 al 6 MarzoXX Congreso Europeo <strong>de</strong> Psiquiatría, Prague,República Checa, 2012.14 al 17 MarzoV Conferencia Bienal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Internacional<strong>de</strong> Trastornos Bipo<strong>la</strong>res, Estambul, Turquía,2012.10 al 12 MayoIV Congreso Chileno <strong>de</strong> Adolescencia 2012,Club Manquehue, Vitacura, Santiago.21 al 25 JulioXX Congreso Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Asociación Internacionalpara <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Niño y <strong>de</strong>lAdolescente y Profesiones aliadas (IACAPAP),Paris, Francia, 2012.3 al 06 OctubreXXX Congreso Chileno <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología<strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia, PuertoVaras, 2012.23 al 28 OctubreLIX Congreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong>Psiquiatría Infantil, Hotel Hilton San Francisco,EE.UU., 2012.16 al 19 NoviembreXXVII Congreso <strong>de</strong>l APAL, Buenos Aires,Argentina. Hotel Sheraton Libertador <strong>de</strong> <strong>la</strong>Ciudad <strong>de</strong> Buenos Aires y en se<strong>de</strong>s anexas.2012.1 al 4 DiciembreXVII Congreso Chileno Neurología, Psiquiatríay Neurocirugía Valdivia, 2012.Grupos <strong>de</strong> Estudios• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DELDESARROLLOSe reúnen el último Sábado <strong>de</strong> cada mes a<strong>la</strong>s 09.00 hrs., en el Auditorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Liga Chilenacontra <strong>la</strong> Epilepsia, Erasmo Esca<strong>la</strong> 2220(entre Cumming y Maturana) Metro República.Dra. Danie<strong>la</strong> Za<strong>la</strong>quett• GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUS-CULARES Y TRASTORNOS MOTORES DELA INFANCIA Y ADOLESCENCIASe reúnen los últimos miércoles <strong>de</strong> cadames a <strong>la</strong>s 13.45 hrs.Coordinador Dr. Ricardo Erazo.• GRUPO DE ESTUDIO TRASTORNOS DELSUEÑO EN PEDIATRÍASe reúnen el primer Miércoles <strong>de</strong>l mes, en<strong>la</strong>s oficinas <strong>de</strong> MGM ubicadas en Avda. LosLeones 1366, <strong>de</strong> 12:30 a 13.30 hrs.Coordinador Dr.Tomás Mesa.• GRUPO DE ESTUDIO ADOLESCENCIA YADICCIONESSe reunirán durante el año 2012 <strong>de</strong> acuerdoa programa que se enviará en el mes <strong>de</strong>marzo.Coordinador: Dr. Alejandro Maturana.275
NOTICIASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Noticias• SOPNIA cuenta con dos e-mails, el oficialque se ha cambiado por sopnia@tie.cl y alternativo.• El XXX Congreso Anual <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad <strong>de</strong>Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescenciase realizará entre los días 3 y 6 <strong>de</strong>Octubre <strong>de</strong> 2012, en <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Puerto Varas.La Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong>l Congreso es <strong>la</strong> Dra.Pame<strong>la</strong> Aedo G. y los Coordinadores <strong>de</strong> losComités <strong>de</strong> Neurología y Psiquiatría son <strong>la</strong>Dra. Patricia González y <strong>la</strong> Dra. Mónica Troncoso,respectivamente.Congreso Sopnia 2011El XXIX Congreso Anual <strong>de</strong> nuestra Sociedad,Nuevas Fronteras, se <strong>de</strong>sarrolló con gran éxitoentre los días 12 y 15 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong>l presenteaño, en <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Coquimbo. El ComitéOrganizador, li<strong>de</strong>rado por los doctores CarolinaAlvarez en Neurología, y Alfonso Correaen Psiquiatría, trabajó a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l año parapreparar un interesante y extenso Programa,que contó con <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> importantesinvitados nacionales y 7 expositores internacionales.Asistieron aproximadamente 375 personas,distribuidas entre médicos, psicólogos, fonoaudiólogos,terapeutas y profesores, presentándoseaproximadamente 120 trabajoslibres, con una muestra amplia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s experiencias<strong>de</strong> investigación en nuestras especialida<strong>de</strong>sy con una <strong>de</strong>stacada participación <strong>de</strong>los profesionales <strong>de</strong> provincia.Este año se buscó una mayor interacción <strong>de</strong> losasistentes, <strong>de</strong> modo <strong>de</strong> facilitar el intercambioentre los diversos especialistas, <strong>de</strong>stacando elmódulo <strong>de</strong> Casos Clínicos, que fue muy biencalificado por los asistentes. Por otra parte, seorganizó el Simposio <strong>de</strong> Políticas Públicas, enel que participaron representantes <strong>de</strong>l Ministerio<strong>de</strong> Salud y <strong>de</strong> MIDEPLAN, hoy Ministerio<strong>de</strong> Desarrollo Social, dirigido a <strong>la</strong> discusión <strong>de</strong><strong>la</strong>s Políticas Públicas para <strong>la</strong> primera <strong>infancia</strong>.Esperamos que a partir <strong>de</strong> esta instancia segenere una mayor re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> gobierno y los especialistas <strong>de</strong> nuestraSociedad, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> calidad<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> nuestros pacientes.Por otra parte, con el objetivo <strong>de</strong> permitir unamayor profundización e interacción con diversosinvitados, se realizaron talleres <strong>de</strong> pequeñogrupo, reservados para Socios y SociosJunior <strong>de</strong> Sopnia, ya que el compromiso <strong>de</strong>ellos permite apoyar el trabajo que realiza elDirectorio <strong>de</strong> Sopnia a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l año, por locual extiendo <strong>la</strong> invitación a pertenecer y participaractivamente <strong>de</strong> nuestra Sociedad.La industria farmacéutica se hizo presente<strong>de</strong> modo <strong>de</strong>stacado, apoyando <strong>la</strong> organización<strong>de</strong>l Congreso. Este año contamos con14 Stands en el Centro <strong>de</strong> Convenciones, quepermitieron estrechar <strong>la</strong>zos con <strong>la</strong>s empresasparticipantes. Especial mención, requiere <strong>la</strong>Liga Chilena Contra <strong>la</strong> Epilepsia, que nuevamentepatrocinó <strong>la</strong> Exposición <strong>de</strong> Arte, ya unatradición y sello <strong>de</strong> nuestro Congreso, coordinadopor Jorge Förster y Gabrie<strong>la</strong> Sepúlveda.Aunque el Programa fue extenso, este añologramos mantener un a<strong>de</strong>cuado respeto porlos horarios, lo que permitió que <strong>la</strong>s sesionestranscurrieran y se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ran sin contratiempos,permitiendo una buena participacióna través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s preguntas y discusionesen mesas redondas. Esto se logró ba<strong>la</strong>ncearcon <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s sociales, entre <strong>la</strong>s que meparece importante <strong>de</strong>stacar el almuerzo <strong>de</strong>camara<strong>de</strong>ría <strong>de</strong>l día Viernes, que nos permitióre<strong>la</strong>jarnos y compartir, constituyendo a<strong>de</strong>más276
Noticiasuna instancia para premiar los mejores trabajoslibres y realizar el <strong>la</strong>nzamiento <strong>de</strong>l “Manualsobre el Consenso <strong>de</strong> FAEs en algunos SíndromesElectroclínicos y otras Epilepsias enNiños y Jóvenes”, resultado <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> especialistas<strong>de</strong> todo el país y organizado por <strong>la</strong>Liga Chilena Contra <strong>la</strong> Epilepsia, La Sociedad<strong>de</strong> Epileptología <strong>de</strong> Chile y Sopnia.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011La organización <strong>de</strong> un evento <strong>de</strong> este tipo,<strong>de</strong>manda una alta cuota <strong>de</strong> compromiso ytrabajo. En forma especial, quiero agra<strong>de</strong>cerel compromiso <strong>de</strong> los coordinadores y comités,pues su trabajo fue fundamental para logrartan buenos resultados. No me queda otracosa más que <strong>de</strong>cir con orgullo y satisfacción“Misión Cumplida”, <strong>de</strong>sear el mayor <strong>de</strong> loséxitos a <strong>la</strong> doctora Pame<strong>la</strong> Aedo, Presi<strong>de</strong>nta<strong>de</strong>l XXX Congreso y agra<strong>de</strong>cer al Directorio<strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad por su confianza al habermenombrado Presi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> este Congreso. Unafectuoso saludo para todos uste<strong>de</strong>s,Dra. Keryma Acevedo GallinatoPresi<strong>de</strong>nta XXIX Congreso Sopnia277
CARTAS AL DIRECTORRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Cartas al DirectorEstimado Dr. Ricardo García, Editor <strong>de</strong> <strong>la</strong> RevistaChilena <strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong>Infancia y Adolescencia.Ruego a usted incluir Fe <strong>de</strong> Erratas para el Suplemento<strong>de</strong> <strong>la</strong> Revista Chilena <strong>de</strong> Psiquiatríay Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infancia y Adolescencia.Volumen 22, año 2011.Dra. Keryma Acevedo G.Presi<strong>de</strong>nta XXIX Congreso SOPNIA1. TLN – 48ESTUDIO DE EPILEPSIA REFRACTARIA ENPACIENTES PEDIÁTRICOS CON PRIMERACONSULTA POR CRISIS EPILÉPTICA DU-RANTE AÑO 2011: PRIMER AVANCE.Luci<strong>la</strong> Andra<strong>de</strong>, Keryma Acevedo, Juan LuisAránguiz, Lilian Cuadra, Jorge Förster, ElianaJeldres, Viviana Venegas, Jovanka Pavlov, AlbertoBustos.Se agrega: Proyecto SA10I20023, financiadopor VII Concurso Nacional <strong>de</strong> Proyectos <strong>de</strong>Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS)2010.2. TLN – 49INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN NEURO-LOGÍA INFANTIL: REALIDAD NACIONALDE LA POSTULACIÓN DE PROYECTOS AFONDOS ESPECIALIZADOS EN SALUD.Luci<strong>la</strong> Andra<strong>de</strong>, Keryma Acevedo, Juan LuisAránguiz, Lilian Cuadra, Jorge Förster, ElianaJeldres, Viviana Venegas, Jovanka Pavlov, AlbertoBustos.Se agrega: Proyecto SA10I20023, financiadopor VII Concurso Nacional <strong>de</strong> Proyectos <strong>de</strong>Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS)2010.3. TLN 5Por omisión, se publica el trabajo Obesidady Cefalea en una Pob<strong>la</strong>ción Pediátrica <strong>de</strong>l Dr.Juan Aranguiz:OBESIDAD Y CEFALEA EN UNA POBLA-CION PEDIATRICADr. Juan Luis Aránguiz RojasHospital Provincial <strong>de</strong>l Huasco, VallenarIntroducción: La cefalea y <strong>la</strong> obesidad soncondiciones comunes en niños y adultos, <strong>la</strong>prevalencia <strong>de</strong> obesidad y sobrepeso a nivelnacional alcanza a 41%. Investigación enadultos ha sugerido una re<strong>la</strong>ción entre estasdos condiciones. Esta re<strong>la</strong>ción ha sido pocoexplorada en pacientes pediátricos. Los efectos<strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad y los cambios <strong>de</strong> peso sobre<strong>la</strong>s cefaleas pue<strong>de</strong>n tener importantes implicanciasen el manejo <strong>de</strong> estos pacientes.Objetivo: Examinar <strong>la</strong> prevalencia <strong>de</strong> malnutriciónpor exceso en una pob<strong>la</strong>ción pediátricaque consulta por cefalea. Re<strong>la</strong>cionar <strong>la</strong>frecuencia <strong>de</strong> cefalea con el índice <strong>de</strong> masacorporal <strong>de</strong> estos pacientes.Métodos: Registro <strong>de</strong> peso, tal<strong>la</strong>, edad ygénero, así como frecuencia <strong>de</strong> cefaleas, <strong>de</strong>80 pacientes que acu<strong>de</strong>n a un policlínico <strong>de</strong>neurología infantil entre junio <strong>de</strong>l 2009 a junio2011. El IMC fue calcu<strong>la</strong>do, se <strong>de</strong>terminó elpercentil según edad y el diagnóstico nutricional.Resultados: La prevalencia <strong>de</strong> sobrepeso/obesidad en <strong>la</strong> muestra alcanzó a un 40%. Lospacientes cuya evaluación nutricional fue <strong>de</strong>bajo peso y normal presentaron una frecuencia<strong>de</strong> cefaleas <strong>de</strong> 5 a 5,7 episodios al mes.Los pacientes con riesgo <strong>de</strong> obesidad y obesidadpresentaron una frecuencia <strong>de</strong> cefaleas<strong>de</strong> 10,5 a 12,6 episodios al mes.Conclusiones: La prevalencia <strong>de</strong> sobrepeso/obesidad entre los pacientes con cefalea nofue distinta <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general. ElIMC se corre<strong>la</strong>cionó con <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> cefaleaen <strong>la</strong> primera visita.278
INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Instrucciones a los Autores(Actualizado en Octubre 2009)Estas instrucciones han sido preparadas consi<strong>de</strong>randoel estilo y naturaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revista ylos “Requisitos Uniformes para los Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas” establecidospor el International Comité of MedicalJournal Editors, actualizado, en noviembre <strong>de</strong>2003 en el sitio web www.icmje.orgSe favorecerá <strong>la</strong> educación continua <strong>de</strong> losprofesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> SOPNIA, mediante trabajosoriginales, revisiones bibliográficas y casosclínicos comentados.Se enviará el trabajo en su versión completa,incluidas tab<strong>la</strong>s y figuras, dirigidas a Dr. RicardoGarcía Sepúlveda, Editor <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revista Chilena<strong>de</strong> Psiquiatría y Neurología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infanciay Adolescencia, a los e-mails: sopnia@tie.cl– sopniasoc@gmail.com. Se incluirá i<strong>de</strong>ntificación<strong>de</strong>l autor principal, incluyendo dirección,teléfonos, fax, dirección <strong>de</strong> correo electrónico.El trabajo se enviará, a doble espacio, con letraArial 12. Para facilitar el proceso editorial,todas <strong>la</strong>s páginas serán numeradas consecutivamente,comenzando por <strong>la</strong> página <strong>de</strong> títuloen el ángulo superior <strong>de</strong>recho.El envío <strong>de</strong>l trabajo se consi<strong>de</strong>rará evi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> que ni el artículo o sus partes, tab<strong>la</strong>s o gráficosestán registradas, publicadas o enviadasa revisión a otra publicación. En caso contrariose adjuntará información <strong>de</strong> publicacionesprevias, explícitamente citada, o permisoscuando el caso lo amerite. Todas los trabajosoriginales serán sometidos a revisión por pares.Los trabajos rechazados no serán <strong>de</strong>vueltosal autor.ESTILOLos trabajos <strong>de</strong>ben escribirse en castel<strong>la</strong>nocorrecto, sin usar modismos locales o términosen otros idiomas a menos que sea absolutamentenecesario. Las abreviaturas <strong>de</strong>benser explicadas en cuanto aparezcan en el texto,ya sea <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo, o al pie <strong>de</strong> tab<strong>la</strong>so gráficos. El sistema internacional <strong>de</strong> medidas<strong>de</strong>ben utilizarse en todos los trabajos.El texto se redactará siguiendo <strong>la</strong> estructurausual sugerida para artículos científicos, <strong>de</strong>nominada“MIRAD” (Introducción, método,resultados y discusión). En artículos <strong>de</strong> otrostipos, como casos clínicos, revisiones, editorialesy contribuciones podrán utilizarse otrosformatos.1. Página <strong>de</strong> títuloEl título <strong>de</strong>be ser breve e informativo. Se listaráa continuación a todos los autores con sunombre, apellido paterno, principal grado académico,grado profesional y lugar <strong>de</strong> trabajo.Las autorías se limitarán a los participantesdirectos en el trabajo. La asistencia técnica sereconocerá en nota al pie. En párrafo separadose mencionará dón<strong>de</strong> se realizó el trabajoy su financiamiento, cuando corresponda. Seagregará aquí si se trata <strong>de</strong> un trabajo <strong>de</strong> ingresoa SOPNIA. Se agregará un pie <strong>de</strong> páginacon nombre completo, dirección y correoelectrónico <strong>de</strong>l autor a quien se dirigirá <strong>la</strong> correspon<strong>de</strong>ncia.2. ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, <strong>de</strong> aproximadamente 150pa<strong>la</strong>bras cada uno, que incluya objetivos <strong>de</strong>ltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.3. Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>vesLos autores proveerán <strong>de</strong> 5 pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ves ofrases cortas que capturen los tópicos princi-279
Volumen 22Nº 3pales <strong>de</strong>l artículo. Para ello se sugiere utilizarel listado <strong>de</strong> términos médicos (MeSH) <strong>de</strong>l In<strong>de</strong>xMedicus.4. Trabajos OriginalesContarán con <strong>la</strong> siguiente estructuraa. IntroducciónSe aportará el contexto <strong>de</strong>l estudio, se p<strong>la</strong>ntearány fundamentarán <strong>la</strong>s preguntas quemotiven el estudio, los objetivos y <strong>la</strong>s hipótesispropuestas. Los objetivos principales ysecundarios serán c<strong>la</strong>ramente precisados. Seincluirá en esta sección sólo aquel<strong>la</strong>s referenciasestrictamente pertinentes.b. MétodoSe incluirá exclusivamente información disponibleal momento en que el estudio o protocolofue escrito. Toda información obtenidadurante el estudio pertenece a <strong>la</strong> sección Resultados.Selección y <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> participantesSe <strong>de</strong>scribirá c<strong>la</strong>ramente los criterios <strong>de</strong> selección<strong>de</strong> pacientes, controles o animalesexperimentales, incluyendo criterios <strong>de</strong> eligibilidady <strong>de</strong> exclusión y una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong><strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción en que se toma <strong>la</strong> muestra. Seincluirá explicaciones c<strong>la</strong>ras acerca <strong>de</strong> cómoy porqué el estudio fue formu<strong>la</strong>do <strong>de</strong> un modoparticu<strong>la</strong>r.Información técnicaSe i<strong>de</strong>ntificará métodos, equipos y procedimientosutilizados, con el <strong>de</strong>talle suficientecomo para permitir a otros investigadores reproducirlos resultados. Se entregará referenciasy/o breves <strong>de</strong>scripciones cuando se trate<strong>de</strong> métodos bien establecidos, o <strong>de</strong>scripciones<strong>de</strong>tal<strong>la</strong>das cuando se trate <strong>de</strong> métodosnuevos o modificados. Se i<strong>de</strong>ntificará conprecisión todas <strong>la</strong>s drogas o químicos utilizados,incluyendo nombre genérico, dosis y vía<strong>de</strong> administración.c. EstadísticasSe <strong>de</strong>scribirá los métodos estadísticos consuficiente <strong>de</strong>talle como para permitir al lectorinformado el acceso a <strong>la</strong> información originaly <strong>la</strong> verificación <strong>de</strong> los resultados reportados.Instrucciones a los autoresSe cuantificará los hal<strong>la</strong>zgos presentándoloscon indicadores <strong>de</strong> error <strong>de</strong> medida. Se haráreferencia a trabajos estándares para el diseñoy métodos estadísticos. Cuando sea el caso,se especificará el software computacional utilizado.d. ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos,tab<strong>la</strong>s e ilustraciones, privilegiando los hal<strong>la</strong>zgosprincipales. Se evitará repetir en el texto<strong>la</strong> información proveída en forma <strong>de</strong> tab<strong>la</strong>s oilustraciones, sólo se enfatizará los datos másimportantes. Los resultados numéricos nosólo se darán en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivados (p.e.porcentajes) sino también como números absolutos,especificando el método estadísticoutilizado para analizarlos. Las tab<strong>la</strong>s y figurasse restringirán a aquel<strong>la</strong>s necesarias paraapoyar el trabajo, evitando duplicar datos engráficos y tab<strong>la</strong>s. Se evitará el uso no técnico<strong>de</strong> términos tales como: “al azar”, “normal”,“significativo”, “corre<strong>la</strong>ción” y “muestra”.e. DiscusiónSiguiendo <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> los resultados sediscutirán en función <strong>de</strong>l conocimiento vigentese enfatizará los aspectos nuevos e importantes<strong>de</strong>l estudio y <strong>la</strong>s conclusiones que <strong>de</strong> ellosse <strong>de</strong>rivan re<strong>la</strong>cionándolos con los objetivosiniciales. No se repetirá en <strong>de</strong>talle <strong>la</strong> informaciónque ya ha sido expuesta en <strong>la</strong>s secciones<strong>de</strong> introducción o resultados. Es recomendableiniciar <strong>la</strong> discusión con una <strong>de</strong>scripción sumaria<strong>de</strong> los principales hal<strong>la</strong>zgos para luegoexplorar los posibles mecanismos o explicacionespara ellos. A continuación se compararáy contrastará los resultados con aquellos <strong>de</strong>otros estudios relevantes, estableciendo <strong>la</strong>slimitaciones <strong>de</strong>l estudio, explorando <strong>la</strong>s implicancias<strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos para futuros estudiosy para <strong>la</strong> práctica clínica. Se vincu<strong>la</strong>rá <strong>la</strong>sconclusiones con los objetivos <strong>de</strong>l estudio,evitando realizar afirmaciones o p<strong>la</strong>ntear conclusionesno <strong>de</strong>bidamente respaldadas por <strong>la</strong>información que se presenta. En particu<strong>la</strong>r sesugiere no hacer mención a ventajas económicasy <strong>de</strong> costos a menos que el manuscritoincluya información y análisis apropiado paraello.280
Instrucciones a los autoresf. Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará <strong>la</strong>sreferencias a trabajos originales por sobre <strong>la</strong>srevisiones. Se optará por un número pequeño<strong>de</strong> referencias a trabajos originales que seconsi<strong>de</strong>ren c<strong>la</strong>ves. Deberá evitarse el uso <strong>de</strong>abstracts como referencias. Cuando se hagareferencia a artículos no publicados, <strong>de</strong>berán<strong>de</strong>signarse como “en prensa”, “en revisión” o“en preparación” y <strong>de</strong>berán tener autorizaciónpara ser citados. Se evitará citar “comunicacionespersonales” a menos que se trate <strong>de</strong>información esencial no disponible en formapública.Estilo y formato <strong>de</strong> referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en eltexto. Las referencias se i<strong>de</strong>ntificarán con númerosárabes entre paréntesis. Los títulos <strong>de</strong><strong>la</strong>s <strong>revista</strong>s <strong>de</strong>berán abreviarse <strong>de</strong> acuerdo alestilo usado en el In<strong>de</strong>x Medicus (http://www.nlm.nih.gov)Artículo <strong>de</strong> <strong>revista</strong> científicaEnumerar hasta los primeros seis autores seguidospor et al., título <strong>de</strong>l artículo en su idiomaoriginal, el nombre <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>revista</strong>, usando<strong>la</strong>s abreviaturas <strong>de</strong>l in<strong>de</strong>x medicus abreviations,separados por comas, el año separadopor coma, volumen poner dos puntos: y <strong>la</strong>spáginas comprendidas separadas por guión:Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: I<strong>de</strong>aciónsuicida e intento suicida en adolescentes <strong>de</strong>enseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.Más <strong>de</strong> 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P, GonzálezC, Hunneus A, Martín A M, et al. Evaluación<strong>de</strong> una unidad <strong>de</strong> Atención Integral <strong>de</strong>l adolescenteen un clínica privada. Boletín SOPNIA.2003,14(2):25-32.Cuando se cita el capítulo <strong>de</strong> un libro. Apellidoe inicial <strong>de</strong> los autores, mencione los autorescon igual criterio que para <strong>la</strong>s <strong>revista</strong>s. El títuloen idioma original, luego el nombre <strong>de</strong>l libro,los editores, el país, el año <strong>de</strong> publicación, páginainicial y final.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico <strong>de</strong>l Síndrome<strong>de</strong> Déficit Atencional (SDA). Síndrome<strong>de</strong> Déficit Atencional: López I, Troncoso L,Förster J, Mesa T. Editores. Editorial Universitaria;Santiago, Chile,1998:96-106.Para otro tipo <strong>de</strong> publicaciones, aténgase alos ejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos a RevistasBiomédicas”.g. Tab<strong>la</strong>sLas tab<strong>la</strong>s reúnen información concisa y <strong>la</strong><strong>de</strong>spliegan en forma eficiente. La inclusión <strong>de</strong>información en tab<strong>la</strong>s, contribuye a reducir <strong>la</strong>longitud <strong>de</strong>l texto.Las tab<strong>la</strong>s se presentarán a doble espacio,cada una en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición.Se preferirá no usar líneas divisorias internas.Cada columna tendrá un corto encabezado.Las explicaciones y abreviaciones seincluirán en pies <strong>de</strong> página. Para los pies <strong>de</strong>página se usarán los siguientes símbolos ensecuencia: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡Se i<strong>de</strong>ntificará medidas estadísticas <strong>de</strong> variación(<strong>de</strong>sviaciones estándar o errores estándar<strong>de</strong> medida).h. IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadas enforma profesional. No <strong>de</strong>ben estar incluidas enel texto. También podrán remitirse en forma <strong>de</strong>impresiones digitales con calidad fotográfica.En el caso <strong>de</strong> radiografías, TAC u otras neuroimágenes,así como fotos <strong>de</strong> especímenes <strong>de</strong>patología, se enviará impresiones fotográficasa color o b<strong>la</strong>nco y negro <strong>de</strong> 127x173 mm. Lasfiguras <strong>de</strong>berán ser, en lo posible, autoexplicatorias,es <strong>de</strong>cir contener título y explicación<strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da, (barras <strong>de</strong> amplificación, flechas,esca<strong>la</strong>s, nombres y esca<strong>la</strong>s en los ejes <strong>de</strong><strong>la</strong>s gráficas, etc.). Las figuras serán numeradasconsecutivamente <strong>de</strong> acuerdo a su or<strong>de</strong>n<strong>de</strong> aparición en el texto Si una figura ha sidopublicada previamente, se incluirá un agra<strong>de</strong>cimientoy se remitirá un permiso escrito <strong>de</strong><strong>la</strong> fuente original, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> supertenencia al propio autor.i. Abreviaciones y símbolosSe usará abreviaciones estándar, evitando suuso en el título. En todos los casos, se explici-281
Volumen 22Nº 3tará el término completo y su correspondienteabreviación precediendo su primer uso en eltexto.5. Revisión <strong>de</strong> TemasRevisión bibliográfica actualizada <strong>de</strong> temas <strong>de</strong>interés, según <strong>la</strong>s instrucciones ya <strong>de</strong>scritas.6. Casos ClínicosDe interés práctico, con una revisión <strong>de</strong>l temay comentarios al respecto, en lo <strong>de</strong>más esquemasemejante al anterior.7. ContribucionesPue<strong>de</strong>n incluir experiencias <strong>de</strong> trabajo, temasen re<strong>la</strong>ción a nuestras especialida<strong>de</strong>s comoaspectos éticos, gestión asistencial, saludpública, aspectos legales, epi<strong>de</strong>miológicos ysociológicos u otros que se consi<strong>de</strong>ren <strong>de</strong> interés.8. Cartas al DirectorEspacio abierto, en que los socios puedanp<strong>la</strong>ntear inquietu<strong>de</strong>s, opiniones e i<strong>de</strong>as.9. Archivos electrónicosWord. En archivos electrónicos <strong>de</strong>ben anexarselos archivos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s figuras, como un mapa<strong>de</strong> bits, archivos TIF, JPEG, o algún otro formato<strong>de</strong> uso común. Cada figura <strong>de</strong>be tenersu pie correspondiente.10. Publicaciones duplicadasInstrucciones a los autoresPodrán publicarse artículos publicados enotras <strong>revista</strong>s con el consentimiento <strong>de</strong> los autoresy <strong>de</strong> los editores <strong>de</strong> estas otras <strong>revista</strong>s.Las publicaciones duplicadas, en el mismo uotro idioma, especialmente en otros países sejustifican y son beneficiosas ya que así pue<strong>de</strong>nllegar a un mayor número <strong>de</strong> lectores sise cumplen <strong>la</strong>s condiciones que se <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>n acontinuación:Aprobación <strong>de</strong> los editores <strong>de</strong> ambas <strong>revista</strong>s.En algunos casos pue<strong>de</strong> ser suficiente unaversión abreviada.La segunda versión <strong>de</strong>be reflejar con veracidadlos datos e interpretaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> primeraversión.Un pie <strong>de</strong> página <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda versión <strong>de</strong>beinformar que el artículo ha sido publicado totalmenteo parcialmente y <strong>de</strong>be citar <strong>la</strong> primerareferencia Ej.: Este artículo está basado enun estudio primero reportado en (Título <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>revista</strong> y referencia).Se aceptan archivos electrónicos en Microsoft282