revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia y ...

ISSN-0718-3798REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAPublicación Oficial de laSOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAVolumen 22 - Nº 3 - Diciembre 2011183

REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIADR. RICARDO GARCIA S.Editor RevistaUniversidad de Chile / Clínica Las CondesDRA. MURIEL HALPERN G. DRA. ISABEL LOPEZ S.Editora Asociada PsiquiatríaEditora Asociada NeurologíaUniversidad de ChileClínica Las CondesDRA. FREYA FERNANDEZ K.Past-EditorConsulta PrivadaDR. MATIAS IRARRAZAVAL D.DRA. XIMENA VARELAAsistente Editora Psiquiatría DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.Asistentes Editora NeurologíaDRA. M. ANGELES AVARIA B. DRA. VIVIANA HERSKOVIC M.Asesora Resúmenes en InglésAsesora Resúmenes en InglésHospital Roberto del RíoClínica Las CondesComité Editorial Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile, SantiagoDra. Claudia Amarales O. Hosp. Regional Punta ArenasDr. Cristian Amézquita G. Práctica Privada, ConcepciónDra. María Eliana Birke L. Hospital Militar de AntofagastaDra. Verónica Burón K. Hospital Luis Calvo Mackenna, SantiagoDr. Manuel Campos P. Universidad Católica de Chile, SantiagoDra. Marta Colombo C. Hospital Carlos Van Buren, ValparaísoDra. Perla David G.Clínica Dávila, SantiagoDra. Flora De La Barra M. Universidad de Chile, SantiagoFlgo. Marcelo Díaz M.Hospital Sótero del Río, SantiagoDra. Alicia Espinoza A. Hospital Félix Bulnes, SantiagoDra. Marcela Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria, SantiagoDr. Pedro Menéndez G. Hospital San Juan de Dios, SantiagoDr. Tomás Mesa L.Universidad Católica de Chile, SantiagoDr. Hernán Montenegro A. Universidad de Santiago USACH, SantiagoDr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren, ValparaísoDr. Fernando Pinto L.Hospital CoyhaiqueDra. Begoña Sagasti A. Instituto Neuropsiquiatría IPSI, Viña del MarPs. Gabriela Sepúlveda R. PhD. Universidad de Chile, SantiagoDra. Ledia Troncoso A. Hosp. Clínico San Borja Arriarán, SantiagoDr. Mario Valdivia P.Hospital Regional de ConcepciónDr. Julio Volenski B.Hospital de IquiqueComité Editorial InternacionalNeurología Dr. Jaime Campos Hosp. Clínico de San Carlos, Madrid, EspañaDra. Patricia CamposUniversidad Cayetano Heredia, PerúDra. Lilian CzornyjHospital de Niños Garrahan, ArgentinaDr. Philip EvrardClinique Saint-Joseph, FranciaDr. Agustín LeguidoUniversidad de Philadelphia, Estados UnidosDr. Jorge MalagónAcademia Mexicana de Neurología, MéxicoDr. Joaquín PeñaHosp. Clínico La Trinidad, VenezuelaPsiquiatría Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto, CanadáDr. Pablo DavanzoUniv. de California UCLA, Estados UnidosDr. Gonzalo MorandéHospital Niño Jesús, EspañaDr. Francisco de la Peña Universidad Nacional Autónoma de MéxicoDr. Daniel PilowskiUniversidad de Columbia, Estados Unidos185

INFORMACIÓN GENERALOrigen y Gestión:La Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, es el órgano oficialde expresión científica de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia(SOPNIA) y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín. La gestión editorial está delegada aun Editor de la Revista, un Editor asociado de Psiquiatría y otro de Neurología, más un ComitéEditorial quienes tienen plena libertad e independencia en este ámbito.Misión y Objetivos:La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran las áreas dePsiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría, NeurocirugíaInfantil, Psicología y Educación de modo de favorecer la integración de miradas y el trabajointerdisciplinario.Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial, saludpública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos, revisionesde temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios sobre artículosde revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.Público:Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y Adolescencia, otros médicos,profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieran informaciónsobre el material contenido en la revista.Modalidad editorial:Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplan conlas instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.Resúmenes e Indexación:La revista está indexada con Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de laSalud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico Médico Chileno. SitioWEB Ministerio de Salud.Acceso a artículos completos on line www.sopnia.comAbreviatura:Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718-3798Diseño:Juan Silva: jusilva2@gmail.com / Cel. 09-799 5964Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Ricardo García Sepúlveda, Editor RevistaChilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2º pisointerior, Fono/Fax: 632.0884, e.mails: sopnia@tie.cl - sopniasoc@gmail.com, Sitio Web: www.sopnia.com Santiago, Chile.186

REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIAVOLUMEN 22 – Nº 3 – DICIEMBRE DE 2011EDITORIALDra. Isabel López¿Dónde y cuándo será el encuentro de la Educación y las Neurociencias?Education and Neuroscience, where and when are they meeting? 188PUBLICACION DUPLICADALa salud mental es importante en la educación básica: pesquisa en 1º básico prediceresultados académicos en SIMCE de 4º básicoMental health matters in elementary school: first grade screening predicts fourth gradeachievement test scores.María Paz Guzmán, Michael Jellinek, Myriam George, Marcela Hartley,Ana Maria Squicciarini, Katia Canenguez, Karen Kuhlthau, Recai Yucel, Gwyne White,Javier Guzmán, Michael MurphyTraducido por Sthephanie Lotterer y Javier Guzmán 192CASOS CLINICOSPsicosis inducida por corticoides en un adolescente: reporte de un caso clínicoCorticosteroid-Induced Psychosis in an Adolescent: A clinical case reportEmilia Monsalve, Albert Pastén, Camila Muñoz 208Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosExercise-induced rhabdomyolysis in chilean adolescents.Eliana Rodillo, Luis Pedraza, Karla Moenne, Claudia Castiglioni 213REVISION DE TEMASOxitocina, Vasopresina y Conducta social: hipótesis neuropéptida para elTrastorno AutistaOxytocin, vasopressin and social behavior: neuropeptide hypothesis for autistic disorderJaime Pereira Quezada 221CONTRIBUCIONConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos en algunos SíndromesElectro-clínicos y otras Epilepsias en Niños y AdolescentesChilean consensus on the use of antiepileptic drugs in electro-clinical syndromes andepilepsies of children and adolescentsTomás Mesa, Isabel López, Jorge Förster, Maritza Carvajal, Perla David, Lilian Cuadray Participantes 232REUNIONES Y CONGRESOS 275GRUPOS DE ESTUDIOS 275NOTICIAS 276CARTAS AL DIRECTOR 278INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 279187

EDITORIALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Editorial¿Dónde y cuándo será el encuentro de la Educacióny las Neurociencias?Education and Neuroscience, where and when are they meeting?Dra. Isabel López S. 1“¿Porqué los gatos dicen miau? Si yo fueragato diría guau.”Nicanor ParraLa pregunta del título será la tónica de esteartículo, que solamente pretende abrir esta ymuchas otras interrogantes. La Educación eshoy en día un tema de discusión a todos losniveles de nuestra sociedad. Las controversiaspreponderantes se han dado en aspectosde políticas públicas, acceso, financiamientoy calidad; sin embargo cuando se abordala calidad, destaca la ausencia de opinionescientíficas fundadas para definirla. La Educaciónes una disciplina compleja que se fundaen la Psicología sin embargo tiene aristas sociales,políticas y económicas. La mayoría delas sociedades actuales reconocen en ella unmotor fundamental de desarrollo humano y decambio social y la ubican en primera prioridaden sus agendas.En un país como Chile, que vive un período detransición hacia una sociedad de mayor desarrollo,se ha privilegiado en primer términolas acciones orientadas a la universalidad delacceso a la Educación, lográndose en las últimasdos décadas coberturas muy elevadaspara Kinder y Educación Básica, 92,56% y99,7% respectivamente, 87,7% para la EducaciónSecundaria y cerca de un 40% para laEducación Superior. Estas cifras son particularmenterelevantes para aquellos niños queprovienen de familias de escasos recursos enquienes la asistencia a la escuela, en especial1. Unidad de Neurología Infantil. Departamento de Pediatría,Clínica Las Condes, Santiago, Chile Correspondenciaa: Dra. Isabel López S., Unidad de Neurología Infantil,Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes. Lo Fontecilla441, Las Condes, Santiago, Chile. E-mail: ilopez@clc.cl Editora Asociada de la revista Chilena Sociedad dePsiquiatria y Neurologia de la Infancia y Adolescencia.durante la educación temprana, aporta a disminuirlas desventajas iniciales, mejora su preparaciónpara la educación formal y eleva lasexpectativas de calidad de vida (1).Sin embargo y a pesar de muchos esfuerzos,los resultados en cuanto a aprendizaje, siguensiendo insatisfactorios, a juzgar por los bajosresultados de SIMCE y Pisa 2009, que nos ubicamuy por debajo de los países desarrolladosy demuestra que cerca de 1/3 de los estudiantesque ingresan a la universidad no ha adquiridolas destrezas mínimas necesarias paraello (2). Es relevante mencionar las brechas encalidad y resultados de aprendizaje existentesentre establecimientos educacionales particulares,particulares subvencionados y públicos,reflejo de una sociedad altamente segregada,que en el siglo XXI todavía conserva parcelasen las que priman los privilegios, por sobre losméritos, y más aún, por sobre los derechos detodos los ciudadanos.Una de las tareas principales de hoy es mejorarla calidad de la Educación. Definir unaEducación de Calidad, pasa por acordar quésociedad queremos construir y qué personasqueremos formar. Mario Waissbluth, coordinadornacional de Educación 2020 lo ha resumidoen los siguientes puntos:Que todos los niños logren un estándar mínimo:- De lectoescritura y aritmética- De confianza en sí mismos- De habilidad para plantearse y resolver unproblema, de aprender a aprender- Del importantísimo “rigor” de hacer las cosasbien- De no aceptar conocimientos acríticamentey sin explicaciones de fondo- De principios esenciales de trabajo en equi-188

Isabel López S.po, solidaridad, respeto por los derechos delos demás y ejercicio de la democracia (2).Como puede apreciarse y en concordanciacon el enorme dinamismo que tiene la generacióny renovación del conocimiento hoy endía, Waissbluth enfatiza la formación de habilidadesy destrezas para el aprendizaje, lareflexión crítica, el trabajo en equipo, la convivenciasocial responsable y respetuosa, muypor sobre la enumeración de los contenidosque se debiera incluir.Las definiciones de Aprendizaje son complejasy varían según el contexto y la perspectiva. UnNeurocientífico pondría el énfasis en los cambiosde las conexiones neuronales y en su almacenamiento;un investigador en Educaciónse centraría en los cambios en capacidades,comprensión, valores y actitudes (3). Si consideramosque todas las manifestaciones delcomportamiento humano, incluidos los procesosde aprendizaje y la conducta social, tienencomo sustrato el cerebro, y que por lo tantotodo curriculum y práctica educativa deberíaconocer e incorporar las bases de su desarrollo,maduración y funcionamiento, ¿puedenlos investigadores y profesionales que laboranen las áreas de Neurociencias, Salud Mental,Psicología del Desarrollo y Educacional aportara esta discusión? ¿Existe un espacio paraque se genere un diálogo entre disciplinas queestimule a compartir y reflexionar acerca desus conocimientos y experiencias?En la última década se está llevando a caboen el mundo un interesante diálogo entreEducación y Neurociencias, que ha reunido aexpertos en ambos campos y que ha cristalizadoen la publicación de documentos dondese reúnen preguntas y desafíos principales (3,4, 5). Por una parte, desde las Neurocienciasy con el advenimiento de nuevas técnicaspara el estudio y observación del funcionamientocerebral, neuroimágenes funcionales(fRM, PET, NIR-OT), EEG; se ha acumulado uncuerpo considerable de conocimientos acercade las funciones perceptuales, cognitivasy emocionales y sus consecuencias para laEducación. Los expertos han advertido quelas Neurociencias por sí solas no resolveránproblemas educacionales, probablemente seRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011encontrarán mejores respuestas en el campode las Ciencias Sociales, sin embargo, síes posible contribuir con otras perspectivas,levantando nuevas preguntas, confirmando/rechazando supuestos históricos o reforzandoprácticas existentes.Por otra parte en un tiempo de rápidos cambiossociales, en que las sociedades aspirana modos progresivamente más democráticosde convivencia, con la introducción masiva eirreversible de la tecnología y su enorme impactoen el desarrollo, aprendizaje y formasde relación en niños, jóvenes y adultos, se hainstalado un escenario radicalmente diferentea aquel en que se fundaron las bases de la Escuelaoccidental actual. Ante esta necesidadde cambio de los sistemas educacionales, lacomunidad educativa se ha permeabilizadoal conocimiento científico del cerebro, abriéndosea una aproximación al aprendizaje desdela comprensión del cerebro, para generarnuevas vías de mejoramiento en las prácticaseducacionales.Un ejemplo para analizar: Es socialmenteaceptada la creencia que los primeros añosde vida son cruciales para el desarrollo posterior,que durante estos años “se está jugandoel todo por el todo” y que “no debemos dejarpasar esta oportunidad en que la capacidadde aprendizaje es máxima”. Algunos fenómenosdel desarrollo cerebral normal, comola constatación de una activa sinaptogénesisdurante los primeros meses de vida, asociadaa rápidas adquisiciones y cambios en la conducta,han contribuido a afirmar esta creenciaque adquiere carácter de “neuro-mito” cuandologra un impacto social, cultural y económico.Un ejemplo de ello es la formulación de políticasy programas de Educación que, con elobjeto de adelantar la adquisición de aprendizajesinstrumentales, escolarizan la EducaciónPreescolar, privilegiando ambientes estructuradoscomo sala de clases, metodologías directivasorientadas a logros medibles y a laadquisición precoz de habilidades de lectoescrituray matemáticas. Paralelamente unnúmero progresivamente mayor de preescolaresno logra ajustarse adecuadamente a estasdemandas (6). En contraste con la descripciónprevia, la visión prevalente en Europa, pone189

Volumen 22Nº 3¿Dónde y cuándo será el encuentro de la Educación y las Neurociencias?el énfasis en la estimulación precoz, a travésde modos favoritos de aprendizaje como eljuego, orientada a afianzar las capacidades deaprendizaje para los años posteriores.Una educación pre-escolar escolarizada ¿esapropiada a la etapa del desarrollo?, ¿es sensatodesplazar al juego libre -motor para elaprendizaje, la creatividad y el desarrollo motor,cognitivo, emocional y social- de su rolcentral para el aprendizaje en el pre-escolar?,¿resulta mejor, más fácil o más efectivo elaprendizaje de la lectoescritura cuando se inicianen forma temprana y dirigida, los aprendizajesde destrezas específicas?, ¿es requisitoo es deseable saber leer y escribir parainiciar la educación básica?, ¿cuáles son lasmetodologías más satisfactorias, adecuadasa la etapa del desarrollo y “gozosas” en losdiferentes niveles?¿Qué nos aportan las Neurociencias en relaciónal problema planteado? El estudio de laplasticidad cerebral a lo largo de la vida, hasido una fructífera área de generación de conocimientoen los últimos años. En el conceptoactual genes y ambiente interactúan en formacontinua y acumulativa provocando cambiosestructurales en un cerebro con alta capacidadde modificarse frente a las demandasambientales. El cerebro se adapta, crece enrelación a los desafíos que el medio le imponea través del fortalecimiento o debilitamientode las conexiones existentes o del crecimientode otras nuevas; es capaz de podarse cuandoalgunas conexiones son innecesarias e inclusode generar nuevas neuronas (neurogénesis)en algunas áreas, en un proceso que continuaa través de toda la vida. La plasticidaddenominada experiencia-expectante, propiade etapas tempranas se refiere básicamenteal aumento exponencial del número de sinapsis,que alcanzan su densidad máxima a los10 meses, para luego iniciar una lenta declinación,producto de la poda sináptica, que seestabiliza a la edad de 10 años. La plasticidadexperiencia-dependiente se refiere a las modificacionesestructurales cerebrales que resultande la exposición a ambientes complejosa lo largo de la vida. Análogamente el aprendizajetambién puede dividirse en experiencia-expectantey experiencia-dependiente. Elprimero ocurriría cuando el cerebro encuentrauna experiencia relevante en una etapa óptimao “período sensible”. Existen períodos “sensibles”precoces durante los cuales algunosaprendizajes –procesamiento de estímulosvisuales y de lenguaje, algunas experienciascognitivas y emocionales, exposición al lenguajematerno y segunda lengua- son másefectivos, sin embargo otras destrezas, comoadquisición de vocabulario, capacidad de discriminarcolores, se adquieren en buena formaa lo largo de toda la vida: se consideran por lotanto aprendizajes experiencia-dependientes(3). Todo cambio permanente en nuestra conductaconlleva una modificación de la estructuracerebral.De este modo un aporte significativo de lasNeurociencias a la Educación y para esteejemplo particular, es cambiar el concepto de“períodos críticos”, entendidos como oportunidadesúnicas, por el concepto flexible de“períodos sensibles” para el aprendizaje. Conjuntamentese establece que tanto plasticidadcomo procesos de aprendizaje experienciadependientes,se mantienen y permiten adquirirnuevos aprendizajes a lo largo de todala vida.La incorporación de este conocimiento a laEducación Preescolar podría traducirse en laformulación de programas que a) pongan elénfasis en el quién, el qué, el cómo y el por quémás que en el cuánto y el cuándo, b) respetenlas características de la etapa del desarrollo,en términos de su dinamismo y variabilidad, c)privilegien y protejan el juego libre y el juegodirigido como herramientas de exploración delmundo, de avances en lenguaje, estrategiasde resolución de problemas, atención, controlde impulsos, imaginación, creatividad, curiosidad,cooperación, empatía e integración atrabajos en grupos (7), d) reconozcan que losniños pequeños son aprendices activos, conlas herramientas necesarias para aprender ahablar y también para aprender en forma naturalFísica, Biología y Psicología (qué y cómosienten y piensan los que lo rodean y cómoeso se relaciona con sus propios sentimientosy pensamientos) (3).En conclusión, considero que incorporar el190

Isabel López S.conocimiento científico del cerebro a la Educaciónes un enorme desafío y a la vez unagran responsabilidad para neurocientíficos,neurólogos y psiquiatras, en los diferentes nivelesde influencia, desde aquellos que atañena aspectos globales, de políticas públicas,hasta la situación particular, para aportar de laforma más efectiva a nuestros pacientes.Para cerrar señalo que la cantidad de preguntasabiertas es enorme; un par de muestra¿cómo son las relaciones entre lo emocional ylo cognitivo cuando hablamos de Educación?o ¿tiene beneficios para el cerebro y el aprendizaje,realizar actividades artísticas de danza,música, pintura o teatro?Agradecimientos: A la Dra. Claudia Castiglioni,por su inquietud intelectual y aportes permanentesa la discusión de los temas relacionadoscon Neurociencias y Aprendizaje.BIBLIOGRAFÍARev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 20111. Pacheco P, Elacqua G, Brunner JJ. EducaciónPreescolar Estrategia Bicentenario.http://mt.educarchile.cl/MT/jjbrunner/archives/libros/Preescolar/Pressc-def.pdf2. Waissbluth M. ¿Ovejas transformándoseen lobos?. PERCADE 2009, http://www.educacion2020.cl/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=563. Understanding the Brain: The Birth of aLearning Science. Paris: Office of EconomicCooperation and Development. OECD.2007.4. Understanding the brain: towards a newlearning science. Paris: Organization forEconomic Co-operation and Development.OECD. 2002.5. Stern, E., Grabner, R., & Schumacher, R.Educational Research and Neurosciences:Expectations, Evidence, Research Prospects.Bonn, Berlin: Federal Ministry ofEducation and Research (BMBF). 2006.6. Biological processes in prevention and intervention:The promotion of self-regulationas a means of preventing school failure.Blair C, Diamond A. Development and Psychopathology.2008; 20: 899–911.7. Miller E, Almon J. Crisis in Kindergarten:Why children need to play in school. CollegePark, MD: Alliance for Childhood,2009.191

PUBLICACION DUPLICADARev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011La salud mental es importante en la educación básica:pesquisa en 1º básico predice resultados académicos enSIMCE de 4º básicoMental health matters in elementary school: first-grade screening predicts fourthgrade achievement test scoresMaría Paz Guzmán, Michael Jellinek, Myriam George, Marcela Hartley, Ana María Squicciarini,Katia M. Canenguez, Karen A. Kuhlthau, Recai Yucel, Gwyne W. White, Javier Guzmán,J. Michael MurphyRESUMENEl objetivo de este estudio fue evaluar si los problemas de salud mental identificados a través dela pesquisa realizada en el primero básico, se relacionan con bajos logros académicos medidosen el cuarto año básico.El Programa público Habilidades para la Vida de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas(JUNAEB) utiliza cuestionarios de detección aplicados a profesores (Observación de la Adaptaciónde Clases por el Profesor Revisada - TOCA-RR) y a padres y apoderados (CuestionarioPediátrico de Síntomas - PSC) para pesquisar anualmente problemas de salud mental en alrededorde un 20% de las escuelas básicas en Chile. En 4º básico, los alumnos rinden la pruebanacional SIMCE de lenguaje, matemáticas y ciencias. Este estudio revisó si los problemas desalud mental identificados por uno o ambos cuestionarios predicen los resultados académicosen SIMCE después de controlar los factores de riesgo del estudiante y de la familia. De un totalde 17.252 estudiantes con cuestionarios TOCA-RR completos respondidos por el profesor,11.118 estudiantes fueron pareados con los datos del SIMCE 11.118 estudiantes en 4º básico,de ellos, 7.903 padres de estos niños habían completado el cuestionario PSC de sus hijos en1º básico. Los estudiantes en riesgo ya sea en TOCA-RR o en PSC o en ambos cuestionariosM. P. Guzmán, M. George, M. Hartley, A. M. Squicciarini &J. Guzmán: Departamento de Salud del Estudiante, JuntaNacional de Auxillo Escolar y Becas, Santiago, Chilee-mail: mariapaz@americasolidaria.orge-mail: mgeorge@junaeb.cle-mail: asquicciarini@junaeb.cle-mail: jguzman@junaeb.clM. George: Depto. De Psicología, Universidad de ChileJ. Guzmán: Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo,ChileM. Jellinek, J. M. Murphy: Department of Psychiatry, MassachusettsGeneral Hospital, Boston, USAe-mail: mjellinek@partners.orgM. Jellinek, J. M. Murphy: Department of Psychiatry, HarvardMedical School, Boston, USAM. Jellinek: Newton Wellesley Hospital, Newton, USAK. M. Canenguez: Department of Psychology, Universityof Massachusetts, Boston, USAe-mail: kcanenguez@partners.orgK. A. Kuhlthau: Department of Pediatrics, MassachusettsGeneral Hospital, Boston, USAe-mail: kkuhlthau@partners.orgR. Yucel: Department of Epidemiology and Biostatistics,State University of New York at Albany, New York, USAe-mail: ryucel@uamail.albany.eduG. W. White: Department of Psychology, Rutgers, The StateUniversity of New Jersey, New Jersey, USAe-mail: gwyneage@gmail.comJ. M. Murphy (Corresponding author): Child PsychiatryService, Massachusetts General Hospital, Yawkey 6a,Boston, MA 02114, USAe-mail: mmurphy6@partners.orgCon permiso y derechos de publicación de editorial SpringerScience + Business Media.Referencia articulo original European Child and AdolescentPsychiatry, 2011 Volume 20. Number 8, pages 401-411.Traducido el texto completo por Stephanie Lotterer y JavierGuzmán.192

María Paz Guzmán et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011tienen un desempeño académico significativamente peor en las distintas pruebas SIMCE. Aúndespués de controlar por co-variables y ajuste por datos perdidos, los estudiantes con problemasde salud mental en uno de los cuestionarios de pesquisa en 1º básico, obtuvieron entre 14y 18 puntos menos (1/3 DS aprox.) en 4º básico que aquellos estudiantes que fueron evaluadossin riesgo. Los estudiantes con riesgo en ambos cuestionarios obtuvieron en promedio 33 puntosmenos que aquellos que tenían riesgo en sólo un cuestionario. La presencia de problemasde salud mental en 1º básico fue uno de los predictores más fuertes de bajos resultados en rendimientoen prueba SIMCE 3 años después, apoyando la premisa que en contextos naturales lasalud mental de los niños es importante.Palabras claves: Salud mental infantil, Detección de riesgo psicosocial, Rendimiento académico,Factores de riesgo.ABSTRACTThe objective of the study was to evaluate whether mental health problems identified throughscreens administered in first grade are related to poorer academic achievement test scores inthe fourth grade. The government of Chile uses brief teacher- and parent-completed measures[Teacher Observation of Classroom Adaptation-Revised (TOCA-RR) and Pediatric SymptomChecklist (PSC-CL)] to screen for mental health problems in about one-fifth of the country’selementary schools. In fourth grade, students take the national achievement tests (SIMCE) oflanguage, mathematics and science. This study examined whether mental health problems identifiedthrough either or both screens predicted achievement test scores after controlling for studentand family risk factors. A total of 17,252 students had complete first grade teacher formsand these were matched with fourth grade SIMCE data for 11,185 students, 7,903 of whom alsohad complete parent form data from the first grade. Students at risk on either the TOCA-RR orthe PSC-Cl or both performed significantly worse on all SIMCE subtests. Even after controllingfor covariates and adjusting for missing data, students with mental health problems on onescreen in first grade had fourth grade achievement scores that were 14–18 points (*1/3 SD) lowerthan students screened as not at risk. Students at risk on both screens had scores that were onaverage 33 points lower than students at risk on either screen. Mental health problems in firstgrade were one of the strongest predictors of lower achievement test scores 3 years later, supportingthe premise that for children mental health matters in the real world.Keywords: Child mental health, Psychosocial screening, Academic achievement, Risk factors.INTRODUCCIÓNAunque por décadas ha existido un amplioconsenso internacional respecto de la importanciade expandir el foco de la atención primariapediátrica para que incluya no sólo problemasfísicos sino también de salud mentaly se implemente la detección regular de problemaspsicosociales como estrategia paralograr un cuidado más integral [23,48], es sóloa partir de los últimos años que varios países ygobiernos locales han establecido programasde detección regular de gran escala [29,41].En los Estados Unidos, por ejemplo, aunqueen las últimas dos décadas los objetivos nacionalesde salud [45, 46] han recomendado larealización de detección regular de problemasde salud mental como parte de la atenciónprimaria de salud tanto para niños como paraadultos y por más que en la última década laexistencia de órdenes judiciales en varios estadoshan reafirmado la necesidad para evaluarlos niños de familias de bajos ingresos que tienenseguro de salud del gobierno [29,42], nofue hasta el 2008 en que el primer estado enlos Estados Unidos hizo un requerimiento formalde detección regular [18,40].La prevalencia y el impacto de los problemasde salud mental de los niños también han sido193

Volumen 22Nº 3reconocidos fuera de los Estados Unidos, tantoen países desarrollados como en desarrollo.Durante las últimas tres décadas, la OrganizaciónMundial de Salud ha defendido consistentey repetidamente para la incorporaciónde detección de problemas de salud mental yprogramas de tratamiento en la atención primariade salud y en los colegios [12, 19, 52].Estudios sobre la carga mundial de problemasde salud mental han sido ampliamenteaceptados[35, 48] y aplicados tanto en niñoscomo en adultos [52]. Durante este periodo,se han realizado muchos estudios sobre losproblemas de salud mental en los niños y susintervenciones alrededor del mundo. El CuestionarioPediátrico de Síntomas (PSC) ha sidotraducido a 24 idiomas y validado en Japón[20], Holanda [41], Austria [44], Las Filipinas [7]y Brasil [36], así como también en Chile [10].El Cuestionario de Fortalezas y Dificultades(Strenghts and Difficulties Questionnaire) otrotipo de evaluación como el PSC, ha sido traducidoa 50 idiomas y la lista del conductasdel niño (Child Behavior Checklist) en muchosmás [50]. A pesar de la preocupación mundialsobre la salud mental de los niños a través devarias décadas, solamente un país, Holanda[41], obliga la realización de una detección deproblemas de salud mental para todos los niños.En Chile, la pesquisa es realizada en algunasescuelas identificadas con alto riesgo [17]y en los Estados Unidos solamente un estadoimplementa la detección exclusivamente paraniños con seguro de salud del estado [29].La salud mental es importante en la educación básicaAunque muchos coinciden que el screeningpara la pesquisa temprana de problemas psicosocialesesta validado, la información disponiblees limitada sobre las implicancias queella tiene para los niños en su capacidad deadaptación global, salud y rendimiento académico.Esta brecha es evidente en la última decisióndel US Preventive Services Task Forceal aprobar la detección rutinaria de depresión(en adolescentes), pero no así la detección rutinariade salud mental global, debido a la faltade evidencia que vincule el riesgo detectadocon resultados de la vida cotidiana y un mejorfuncionamiento después de la intervención[47]. Sin embargo, dado que las necesidadesson suficientemente grandes y la validez de lasintervenciones es suficientemente fuerte, variosartículos realizados recientemente por laAcademia Americana Pediátrica recomiendanla detección regular especialmente en lugaresdonde el servicio ya se encuentra disponible[4, 5].La implementación de la pesquisa de depresiónes un ejemplo de una pesquisa de “bandaangosta”, mientras que las pesquisas para medirel funcionamiento psicosocial general o desalud mental es llamado pesquisa de “bandaancha” [37]. Muchos estudios han documentadola relación entre resultados académicos ydiagnósticos específicos como depresión [13],medidas especificas de diagnóstico como elInventario de Depresión de Niños (Children`sDepression Inventory) [2], problemas de undominio especifico como aceptar a la autoridaddel profesor [39] y condiciones generalescomo una seria perturbación emocional [49].Sin embargo, sólo uno de los estudios de bandaangosta mencionados anteriormente [49]utilizó una prueba estandarizada que midelogros académicos en lectura y matemáticas,actualmente reconocida como un requerimientoestándar y aplicada por los 50 estadosen los Estados Unidos [1, 32].Dos artículos recientes han explorado –con resultadosmixtos- la relación entre los resultadosde salud mental de detecciones de bandaangosta y otras pruebas de logros académicos(aunque no son del tipo de pruebas requeridaspor todos los estados de EEUU). Breslau y suscolegas [6] condujeron un análisis secundarioen una muestra longitudinal de 823 niños dezonas urbanas seguidos desde el nacimiento,usando un reporte de la profesora de dominioespecífico administrado a los 6 años, y demostraronque -en su totalidad- los problemasinternalizantes, externalizantes y de atenciónpredecían logros en matemáticas y lectura alos 17 años, aunque en el análisis de regresiónlogística stepwise mostró que sólo losproblemas de atención eran predictores significativos.Duncan y sus colegas [11], en unanálisis secundario de 6 grandes estudios longitudinales,encontraron que en reportes delcomportamiento de dominio específico completadospor los padres o profesores al iniciodel colegio (5 – 6 años), solamente los problemasde atención fueron los que predecían los194

María Paz Guzmán et al.resultados de las pruebas de matemáticas yde lectura al finalizar la enseñanza primaria enEEUU (11-12 años). Tanto los problemas externalizantescomo internalizantes predijeronlos resultados de las pruebas académicas.La relación entre las pesquisa de banda anchade salud mental y logros académicos ha sidoexplorada en un número reducido de estudios.En una muestra de 156 pre-escolares que fueronevaluados con una versión reducida deevaluación del profesor del BASC (BehaviorAssesment System for Children), el resultadofinal de quienes tenían problemas tuvo unafuerte correlación negativa con los resultadosde las pruebas de lectura y matemáticas en elprimer grado [24]. En muestras de 166 alumnosde cursos intermedios y 186 alumnos denivel secundario, resultados positivos en laevaluación de los padres o por el estudianteen el Cuestionario de Síntomas Pediátricos(PSC) han demostrado estar relacionados conalta frecuencia de inasistencia a la escuela,malas notas y/o repetición del año académico[14, 33].En resumen, todos los estudios revisados tienensignificativas limitaciones en la comprensiónde entre los tipos de pesquisa de bandaancha en salud mental que son recomendadaso requeridas en pediatría y los tipos depruebas de logro académico y que ahora sonestandarizadas de facto, a través de los EEUU.Este artículo aborda estas limitaciones usandodos tipos de pesquisa de banda ancha en unamuestra amplia, con el objetivo de predecirlos resultados en pruebas estandarizadas delogro académico. Estos análisis han sido posiblesporque Chile utiliza un tipo de pruebaestandarizada de logro académico muy similara EEUU y porque realiza pesquisa para identificara los estudiantes en riesgo en un programanacional de salud mental diseñado paramejorar los resultados académicos.Habilidades para la Vida (HpV) es un programade promoción y prevención de salud mentalbasado en la escuela, implementado por laJunta Nacional Auxilio Escolar y Becas (JU-NAEB) en Chile. Al inicio de la década de 1990,la institución comenzó a proveer programasque tenían como meta promover igualdad deRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011oportunidades en educación y prevenir abandonoescolar para todos los estudiantes deChile. Además de proveer alimentación escolar,becas y programas de salud escolar, unprograma de salud mental fue agregado a suoferta institucional en 1998. HpV ha evolucionadodesde sus inicios mediante estudios deprevalencia de los problemas de salud mentalen Chile, la adaptación y evolución de losinstrumentos de evaluación para ese país y eldesarrollo de la intervención misma. La intervenciónsiguió el modelo de tres fases (promoción/prevención focalizada/ intervención)recomendado por la Organización Mundialde la Salud [19] y desarrollado a través deltiempo en colaboración con gobiernos locales,comunidades educativas y con apoyo deautoridades en salud mental infantil como losDrs. Sheppard Kellman y Thomas Anders[10].La incorporación voluntaria al Programa detantas comunas y escuelas se debe, probablemente,a la percepción de su efectividad enreducir problemas de comportamiento y estoa su vez, es uno de los factores más importantesen su crecimiento constante desde 1998hasta el día de hoy, con más de 1.000 escuelasincorporadas.Habilidades para la Vida de JUNAEB estádisponible de modo voluntario para colegiospúblicos y privados con subvención públicaque reúnen los requisitos para ser consideradosde “alto riesgo”. En parte, esto se basa enuna fórmula creada por la Organización Mundialde la Salud que toma indicadores de laescuela, de ingresos familiares, educación dela madre y otros factores en consideración. EnChile alrededor del 20% de todas las escuelasson consideradas de alto riesgo por esteestándar. El programa HpV ha llegado a unaescala nacional en el 2002 con 402 escuelasparticipantes, y desde entonces ha crecidosostenidamente.En el interés de mantener el modelo de la OrganizaciónMundial de la Salud, HpV ofreceactividades de promoción de salud mentalpara todos los alumnos, profesores y padresde las escuelas participantes, talleres de intervencionespreventivas para los niños queson pesquisados en riesgo y derivación a profesionalesexternos para los estudiantes con195

Volumen 22Nº 3un riesgo más alto. Para realizar la pesquisadel riesgo el HpV emplea mediciones brevesestandarizadas –desarrolladas en los EstadosUnidos y validadas y adaptadas para Chilecomopesquisa de banda ancha para problemasde salud mental para todos los estudiantesde primero básico en estas escuelas. Losestudiantes que han sido identificados conproblemas en la evaluación del profesor sonreferidos a una intervención preventiva de 15sesiones realizada en la escuela y aquellosidentificados con problemas de riesgo elevadoson referidos a la atención primaria de saludpara una evaluación más extensa.El presente artículo se centra en evidenciar sies que salud mental importa en esta muestrade escuelas básicas: si es que los resultadosde la pesquisa de salud mental en primerobásico en más de 11.000 estudiantes predicenlos resultados de las pruebas de logrosacadémicos 3 años después. Si es que estarespuesta es sí, entonces el valor de la pesquisapsicosocial de banda ancha en el encuadrepediátrico y educacional podría sermejor fundado y serviría también para evaluarel impacto de las intervenciones de gran escalautilizando mediciones de salud mental yacadémicas como éstas.METODOMuestraTodos los participantes de este estudio cursaronprimero básico en 2002 en escuelas participantesdel programa de Habilidades para laVida. Los resultados de la detección en saludmental realizada a estos estudiantes en primerobásico se cruzaron con sus resultados delogros académicos SIMCE en cuarto básico2005.Diseño, encuadre y poblaciónLos datos de la evaluación académica se obtuvierondel SIMCE (Sistema de Medición deCalidad de la Educación), aplicado a todoslos estudiantes en Chile en cuarto básico, octavobásico y segundo medio [31]. El análisisde información para este artículo requirió lacombinación de dos base de datos diferentes:La salud mental es importante en la educación básica(1) los resultados del SIMCE de cuarto básico,incluyendo el cuestionario de antecedentesde los padres incorporado en dicha prueba, y(2) los resultados de primero básico de la detecciónde factores de riesgo en salud mentalsegún los cuestionarios respondidos por losprofesores y padres. Después que el equipoprofesional en Chile fusionó los datos según elnúmero de identificación del estudiante comovariable clave, toda la identificación individualfue removida y la base de datos fue enviadaa Estados Unidos para desarrollar el análisisreportado aquí. Este procedimiento fue revisadoy aprobado como excepción por el Comitéde Revisión de Investigación en Humanos dePartners en Febrero 2009 así como tambiénsegún el requerimiento de las autoridades deChile.MedicionesResultadosLogros académicosPara cada una de las 3 áreas (matemáticas,ciencias y lenguaje) de SIMCE la prueba incluyeentre 40 y 51 preguntas. En 1999 tras unaestandarización nacional, los puntajes SIMCEfueron calculados para tener un promedio de250 y una división estándar de 50 [31]. En esteartículo, se reportan todos los resultados delas 3 áreas, aunque para facilitar la lectura nosenfocamos primordialmente en el promediode los resultados de 3 áreas temáticas paracada estudiante.PredictoresAlto riesgo en salud mentalLa principal variable predicción fue alto (vs.bajo) riesgo en salud mental del estudianteevaluado independientemente en la versiónChilena de los cuestionarios Observación delprofesor de la adapación en la sala de clases(TOCA-RR) y el listado de síntomas pediátricos(PSC). Las evaluaciones fueron administradasdurante el año escolar justo después que losprofesores hayan alcanzado un conocimientomínimo de 4 meses respecto de sus estudiantes.EL TOCA-R es una medición válida y confiable,196

María Paz Guzmán et al.que ha sido usada en los Estados Unidos pormás de dos décadas y fue una de las medicionesprimarias en una serie de influyentes estudiossobre la conducta en sala de clases enescuela primarias, respecto de intervencionesy resultados en adultos iniciados en la décadade los 90’s [51]. El TOCA-R es una entrevistaestructurada y breve que es administrada porpersonal capacitado al profesor. Como formade identificar a los alumnos con problemaslos profesores responden cada ítem acordea la adaptación de los estudiantes a la salade clase, sus demandas y tareas. El TOCA-R[26] tiene 31 preguntas cada una con una escalaLikert de 6 puntos desde “Nunca” hasta“Siempre”, y grupos de 4 a 7 preguntas cuyosresultados son sumados para obtener un totalpara cada sub-escala de 6 problemas específicos.Los estudios citados anteriormente handemostrado que el resultado de una sub-escalaTOCA-R (aceptación de la autoridad) en lasescuelas básicas, predicen en el mundo real,salud física, problemas académicos y problemasde salud mental hacia la adultez [25, 38].En los 1990’s los investigadores chilenos, enuna serie de estudios tradujeron, adaptaron yvalidaron el TOCA-R para un contexto chileno.Esta medida se llama TOCA-RR.EL programa HpV usa el TOCA-RR en el 1ºbásico como un determinador de riesgo psicosocial.El riesgo psicosocial de TOCA-RRes una variable dicotómica asignada por elequipo técnico del programa HpV al final delprimer grado en base a patrones de resultadosde alto riesgo en seis sub-escalas que seorganizan en perfiles de riesgo de conductasclínicamente relevantes. Todos los estudiantescon perfil de riesgo TOCA-RR son referidosa un taller de prevención realizado en elcolegio en 2º básico. Debido a que la cohorteseguida y utilizada para este artículo fue la primeracohorte informatizada uniformemente anivel nacional por el HpV, existió alta frecuencia(30-50%) de datos perdidos respecto deasistencia a talleres de prevención y de derivacionesrealizadas a atención primaria desalud, por lo cual no fue posible estudiar laasociación entre las intervenciones y los resultadosacadémicos de la presente cohorte.Sin embargo, análisis exploratorio utilizandoRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011variables fueron realizados y son reportadosmás adelante.La segunda evaluación de salud mental usadaen el Programa HpV es la versión chilena delCuestionario de Síntomas Pediátricos (PSC-CL). El PSC es un cuestionario que -en unahoja- lista un amplio rango de problemas emocionalesy de comportamiento del niño [22].A través de las últimas dos décadas, el PSCha sido uno de los screening psicosocialesmás utilizados para niños en EEUU, validadoen una muestra nacional y en diversas subpoblaciones[27] y recomendado para su usocomo parte del programa EPSDT Medicaid envarios estados [42]. Un estudio reciente [15]ha demostrado una alta correlación entre laversión corta del PSC (17) y un número deescalas breves de tipos específicos de psicopatologíasaltamente aceptadas (como el Inventariode Depresión de Niños [28]) y comoresultado global de diagnóstico psiquiátricoen el K-SADS-L [3].El PSC tuvo también una exhaustiva adaptaciónal contexto chileno por el mismo equipoque validó el TOCA-RR [10, 16, 17]. El PSC-CL contiene 33 ítems, los cuales cada unoes evaluado por el apoderado (madre, padreu otro) como “nunca”, “a veces” y “muy seguido”,lo que se observan así como en elPSC de EEUU. En el PSC-CL, los ítems soncodificados como 1, 2 y 3, mientras que en laversión de EEUU son codificados como 0, 1y 2. En ambas versiones, un puntaje total seobtiene de la suma los puntajes de cada ítem,y puntajes altos indican presencia de más problemasy de un riesgo más severo. Así comoen el formato de EEUU, los resultados totalesde PSC-CL pueden ser recodificados en unresultado dicotómico basado en un puntajede corte predeterminado. Para el PSC-CL, losresultados de 65 puntos o más indican riesgoen salud mental [10]. Para obtener una estimaciónde todo el riesgo de salud mental de1º básico, se combinaron los resultados categóricosdel TOCA-RR y el PSC-CL para distinguirentre los estudiantes que están en riesgoambos cuestionarios de los que están riesgoen sólo un cuestionario, o en ninguno.197

Volumen 22Nº 3Con variablesEl formato del PSC-CL también evalúa cincofactores de riesgo: (1) si la madre era adolescentecuando tuvo al niño/a, (2) si el padre vivecon el niño, (3) si el niño vive con un familiarque tiene discapacidad de salud mental, (4) sila familia participa en eventos organizados porla sociedad, (5) si el niño tiene alguna enfermedadcrónica que lo hace faltar al colegio.Estos ítems dicotómicos, requieren de los padresdar respuestas de sí o no. Estas variablesfueron añadidas a la versión chilena del PSCen 1992 y han permanecido como parte delcuestionario desde entonces, porque se haencontrado que estos proveen información útil[30]. El formulario del TOCA tanto en las versionesde Chile como de EEUU contienen un ítemadicional de resumen que pide a los profesorescalifiquen el desempeño académico de losniños con una escala Likert de 6 puntos, conlos rangos desde “excelente” hasta “fracaso”.Para indagar en el impacto de los problemasde salud mental en los resultados de los exámenesestandarizados en 4º básico, en esteanálisis usamos esta variable para controlar lahabilidad académica en 1º básico. Para mantenerel enfoque dicotómico en los factores deriesgo mostrados en el análisis presentado enla Tabla 2, las categorías Likert de “Fracaso”,“Probable fracaso” y “Malo” en rendimiento en1º básico fueron agrupadas para operar comouna categoría de riesgo académico y contrastarlacon las categorías de “Regular”, “Bueno”y “Excelente” en rendimiento académico, quefueron agrupadas juntos para operar una categoríade ausencia de riesgo académico. Losresultados de este ítem del TOCA-RR y los 5ítems de riesgo del PSC-CL no son consideradosen los puntajes totales en ambos cuestionarios,siendo información complementaria.También se utilizaron antecedentes del cuestionariopara padres del SIMCE como co-variablesadicionales: sexo del estudiante; nivelsocioeconómico de la familia (NSE; recodificacióndel ingreso mensual familiar en 5 niveles),tipo de escuela (municipal o particular subvencionada)y nivel de educación de los padresy madres (básica, media y superior). Estas 5variables SIMCE fueron recolectadas durante4º básico.La salud mental es importante en la educación básicaAnálisis de datosSalud mental y logros académicosEn primer lugar se examinó la relación bi-variableentre la variable predictora principal ylos resultados de SIMCE sin ajustes y luegola misma relación tomando en cuenta las covariable.Se utilizó la inferencia vía imputacionesmúltiples (IM) para hacer completo uso losdatos obtenidos y para agregar la incertidumbreocasionada por los datos perdidos. MI esuna herramienta inferencial basada en unasimulación operando en múltiples bases dedatos “completos”, donde los datos perdidosson remplazados por valores reales basadosen retiros aleatorios de su respectiva distribuciónpredictiva [53]. Basado en este modelo,retiros múltiples fueron usados para imputardatos perdidos debido a un desajuste o en losresultados incompletos del PSC. El modelode imputación elaborado contribuyó al agrupamientobasado en el colegio y las relacionesque son importantes para nuestro análisisprincipal, y que también reflejan las potencialescausas de los datos perdidos.RESULTADOSEn 2002, la participación en el Programa HpValcanzó un total de 402 escuelas en 43 comunasdel país con un total de 25.442 estudiantesde 1º básico. Se obtuvo informaciónde 20.135 de estudiantes. 17.252 (68%) de losestudiantes tenían completos los cuestionariosTOCA-RR. De esos estudiantes fue posibleencontrar 11.185 (65%) con sus resultadosSIMCE en el 4º básico. Se obtuvo 8.510 (76%)cuestionarios PSC-CL completos de estos niños,de los cuales, 7.903 (93%) tenía ademásdatos en cada uno de los factores de riesgo.Esto se convirtió en la muestra analítica principalpara este estudio.La tabla 1 compara estudiantes en esta submuestra(Columna 1, “Muestra con evaluaciónde profesor y padres”) con estudiantes en la“Muestra sólo evaluación del profesor” (Columna2, aquellos padres que no llenaron unPSC-CL;). Estas dos sub-muestras son similaresen general, sin diferencias en el tipo decolegio, sexo y sólo con pequeñas diferencias198

María Paz Guzmán et al.en el nivel socioeconómico y los resultadosresumidos del SIMCE. Quienes completaronel PSC estuvieron significativamente menorprobabilidad que su NSE sea más bajo y tenermejores resultados en SIMCE.La tabla 2 muestra la relación bivariable entrefactores de riesgo y resultados de pruebas estandarizadas(sin ajuste) en el 4º básico parala muestra con cuestionario respondido por elprofesor y los padres. 10 de 11 de las variablesde factores de riesgo fueron asociadas significativamentecon bajos resultados en el SIMCE(promedio de las 3 pruebas), en 4º básico. Envista que los patrones para las 3 áreas evaluadasen SIMCE y el promedio de ellas fueroniguales, en el texto se describirá solamente unresumen de los resultados encontrados del SI-MCE. Como se muestra en la primera columna(“Promedio SIMCE”) bajo la columna “ResultadosSIMCE de 4º básico” en la Tabla 2, laúnica excepción a este patrón fue en relaciónal impacto del sexo: los niños tuvieron un resultadopromedio significativamente mayor enSIMCE (246,99) que las niñas (244,71) aunqueesto ensombrece el patrón más complejo enel cual los niños tenían mejores resultados enciencias y matemáticas y las niñas obteníanun resultado más alto en lenguaje.Continuando hacia abajo en la columna “Resumen”en la Tabla 2, los estudiantes de colegiospúblicos tuvieron puntajes que estuvieron14 puntos por debajo de los obtenidos por estudiantesde colegios particulares o particularessubvencionados (242,94 vs. 257,04; F=116,23, p < .001). Los estudiantes del NSE másbajo obtuvieron resultados que estuvieron 38puntos más abajo que los estudiantes de alto(medio alto) NSE (F = 210.44, p < 0.001). Losestudiantes que tienen madres que sólo tuvieroneducación básica tienen como resultadoen promedio 29 puntos menos que los estudiantesque tienen madres que tuvieron unaeducación superior (F = 210.44, p < 0.001).Los estudiantes que sus padres tuvieron educaciónbásica obtuvieron 32 puntos menosque los estudiantes que sus padres tuvieronacceso a educación superior (F = 265.08, p< 0.001). Los estudiantes que tuvieron madreadolescente, padres ausentes, historial familiarde antecedentes de salud mental o frecuentesRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011ausencias al colegio tuvieron resultados SIM-CE que fueron entre 3 a 8 puntos menores quelos estudiantes sin estos factores de riesgo.Las filas finales de la Tabla 2 muestran queel que predice más fuertemente los resultadosacadémicos en 4º básico en pruebas estandarizadases el puntaje que da el profesor delos problemas de logros académicos en el 1ºbásico. Para alrededor del 5% de los estudiantesque fueron calificados por los profesorescomo “Fracaso”, “Probable fracaso” y“Malo” en logros académicos en el 1º básico,el promedio del resultado SIMCE del 4º básicofue 49 puntos (casi una desviación estándarcompleta) más bajo que los estudiantes quefueron calificados “Regular”, “Bueno” y “Excelente”en sus logros académicos en 1º básico(199.45 vs. 248.43; F = 445.83, p < .001).La tabla 3 muestra la relación entre la evaluaciónde los riesgos de salud mental en 1ºbásico (medido por el TOCA-RR y el PSC porseparado y combinado) y los resultados delas pruebas académicas estandarizadas SI-MCE en 4º básico, de nuevo sin ajustes paralas co-variables. En la muestra analítica, 11%de los estudiantes fueron calificados comoen riesgo en el TOCA-RR, así como tambiénel 11% de los estudiantes en el PSC-CL. Enlas dos mediciones combinadas, el 3% de losestudiantes estuvieron en riesgo en amboscuestionarios, 16% en uno y 81% en ninguno.Los estudiantes que fueron calificados enriesgo en el TOCA-RR en 1º básico tuvieron unresultado SIMCE promedio de 28 puntos menorque los estudiantes que no fueron calificadosen riesgo en el TOCA-RR en el 1º básico(220.95 vs. 248.98; F = 284.61, p < .001). Losestudiantes calificados en riesgo en el PSC-CL en 1º básico tuvieron un resultado SIMCEpromedio 22 puntos menos que los estudiantesque no fueron calificados en riesgo por elPSC-CL en 1º básico (F= 176.51, p < .001).Como se muestra en las 3 últimas filas de latabla 3, estudiantes evaluados con problemasde salud mental por los padres y profesoresen 1º básico obtuvieron un resultado SIMCEpromedio casi de 40 puntos menos que losestudiantes que no fueron calificados en riesgoen ninguna de las evaluaciones (F = 198.89,p < .001). Estudiantes que fueron calificadosen riesgo en sólo uno de los cuestionarios199

Volumen 22Nº 3tuvieron resultados SIMCE intermedios entrequienes no tuvieron riesgo y quienes tuvieronambos riesgos.La tabla 4, muestra la misma relación que latabla 3, excepto que estos resultados estáncontrolados para todas las co-variables listadasen la tabla 2 y que usan modelos linealesde efecto mixto para controlar la variación denivel escolar y manejar datos perdidos en lasco-variables y las respuestas a los ítems usandoinferencia por imputaciones múltiples. Inclusodespués de estos ajustes, la calificaciónde riesgo en salud mental por los padres yprofesores, juntos o por separado en 1º básicosigue estando significativamente asociadacon un pobre resultado SIMCE promedio en4º básico. En estos análisis, la diferencia aparenteen el promedio de los resultados SIMCErelacionados con riesgos de salud mental disminuyóligeramente de 28 a 21 puntos en elTOCA-RR, de 22 a 16 puntos en el PSC-CL,y de 39 a 33 puntos en las dos medicionescombinadas, lo que sigue siendo alrededor de2/3 de una desviación estándar en el resultadopromedio SIMCE. El patrón en todas las áreastemáticas del SIMCE es igual.En el último análisis no mostrado acá, losdatos de asistencia al taller de prevención yderivación a atención en salud mental fueronañadidos como co-variables a una ecuaciónmulti-variable mostrada en la tabla 4, y losresultados no cambiaron apreciablemente.La relación entre el riesgo del TOCA-RR y elPSC-CL separado y combinado y los resultadospromedio SIMCE fueron todavía significativosy en la misma magnitud que los reportadosanteriormente.DISCUSIÓNLa salud mental es importante en la educación básicaLos resultados de este estudio demuestranque ser identificado con un problema de saludmental en 1º básico en una pesquisa de bandaancha basada en la evaluación de profesores,padres o ambos, predicen un desempeño académicosignificativamente más pobre 3 añosdespués en pruebas estandarizadas aplicadasde manera rutinaria. Este procedimiento es laforma de comparación usada normalmenteen contextos naturales para evaluar el funcionamientode los niños en EEUU y en muchosotros países. El estudio también muestra quelos problemas de salud mental se mantienencomo un factor de riesgo independiente despuésde controlar otros factores de riesgo relevantes.Este estudio nos permite cuantificar el impactode los problemas de salud mental en loslogros académicos de los estudiantes. Usandoun análisis multi-variable de aproximacióna la varianza, cuando las dos mediciones desalud mental son combinadas, la diferencia de39 puntos sin ajustes en las pruebas de logroacadémico entre los estudiantes con riesgo enambas evaluaciones y estudiantes sin riesgoen ambos cuestionarios fue ligeramente mayorque la diferencia de 38 puntos en los logros delos alumnos de menores ingresos económicosrespecto de los alumnos con mayores ingresos,haciendo de la salud mental el segundopredictor de logros académicos (después delos 50 puntos de impacto de la calificación deprofesor de desempeño académico en la líneabase). La educación del padre y madre son lacuarta y quinta variable más poderosa y caside una magnitud comparable (impacto de 32y 29 puntos, respectivamente). Otros factoresde riesgo social estudiados tuvieron unamagnitud menor (3-8 puntos), aunque todavíasignificativa asociada con bajos resultados deen pruebas académicas. Dado que el nivel socioeconómico,habilidad nativa y educaciónde los padres [9, 43] han sido ampliamenteestablecidos como los predictores más poderososde logros académicos en la escuela primaria,los hallazgos de este estudio muestranque la salud mental es de una magnitud comprabley de gran importancia, ya que entregasoporte empírico para los esfuerzos de Chile,Estados Unidos y de agencias internacionalestales como OMS basados en la premisa que lasalud mental realmente es importante para losniños y las niñas.Los resultados están limitados hasta ciertopunto por la gran cantidad de datos perdidosen algunas de las variables de esta muestra,la que fue aplicada en un contexto natural.Sin embargo, tras utilizar imputación múltiple,como fue en el caso del presente análisis,un procedimiento que puede ser usado para200

María Paz Guzmán et al.ajustar la base de datos y controlar los “datosperdidos” de algunas variables utilizadas,la relación observada entre los puntajes de lapesquisa en salud mental y los resultados enlogros académicos en pruebas estandarizadasresultaron igualmente significativos y decasi la misma magnitud.Otra limitación de este estudio es que no seenfoca en la pregunta clave sobre el impactoen los logros académicos de la intervenciónque se realizó a algunos de los estudiantes deesta muestra. Con 1/3 de la muestra analíticaperdida sobre datos de seguimiento de laasistencia a los talleres de prevención y/o dederivación a atención en salud mental externaen este año de recolección de datos nacionales,no fue posible medir el impacto de laintervención en esta muestra. Un artículo enpreparación [34] basado en una cohorte posterior,el cual tiene menos datos perdidos enestas variables, si reporta una relación significativaentre participar en los talleres de intervenciónpreventiva del programa HpV y lamejora de los logros académicos.También debería ser tomado en cuenta queeste estudio fue realizado en un solo país. Chilees de algún modo único en su combinaciónde características de naciones desarrolladasy en vías al desarrollo [8]. Como una de lasnaciones más prósperas en el hemisferio sur,tiene recursos para realizar pesquisa que otrasnaciones en desarrollo podrían no tener y tienela flexibilidad de diseñar nuevos programas degran escala que muchos países desarrolladospodrían no tener. En general, sin embargo, laprevalencia de problemas psicosociales y lanecesidad de logros académicos son preocupacionespor los niños alrededor del mundo.Una limitación final para este estudio, es quea pesar que el examen SIMCE se considerasimilar a los exámenes de logros académicosestandarizados de EEUU, ha habido pocossino ningún estudio que haya probado esto.Por lo tanto, el poder del PSC y el TOCA parapredecir los resultados de los exámenes de logrosacadémicos en EEUU todavía queda porser demostrado.CONCLUSIONESRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011A pesar que las limitaciones mencionadasanteriormente restringen de algún modo susconclusiones, este estudio provee la evidenciamás fuerte a la fecha en orden a que losestudiantes con riesgo en salud mental basadoen pesquisa de banda ancha, tienen subsecuentementebajos resultados en pruebasacadémicas estandarizadas cuando son comparadoscon estudiantes que no tienen de ningúnriesgo en salud mental. A diferencia de lapobreza, educación de los padres, y habilidadacadémica preexistente -otro predictor principalde éxito académico en este estudio- la saludmental es un riesgo que puede abordarsecon la intervención.En EEUU, programas tales como Medicaid yHead Start han reconocido hace tiempo, peronunca han actuado del todo en, la necesidadde enfocarse en la salud mental de los niños.Ninguno de los programas ha implementado-efectivamente- pesquisa de salud mental otratamiento en una escala nacional, a pesarque los estándares de sus programas requierende esto [21, 42]. A la vez, en el resto delmundo, la carga de los problemas de saludmental ha sido reconocida hace tiempo, perohasta ahora no específicamente enfocada através de programas nacionales [12, 19, 52].Al proporcionar datos sobre la fuerte asociaciónde los riesgos psicosociales identificadospor pesquisa y pobres resultados en los exámenesde logros académicos en una muestrade gran escala en un contexto natural, este estudioproporciona evidencia clara que la saludmental es importante para los niños. Se esperaque esta evidencia fortalezca los esfuerzospara implementar del todo los estándares desalud mental recomendados, para la pesquisae intervenciones en contextos pediátricosy educacionales en EEUU y en otros paísestambién. Como las recomendaciones de pesquisason seguidas de manera creciente entodo el mundo, debería ser posible probar siestos resultados sobre la relación entre la mediciónen salud mental y resultados en pruebasde logros académicos son replicados enotros países que usan diferentes exámenes.201

Volumen 22Nº 3Quizás, incluso más importante aún, los datosexistentes en Chile pueden ser analizadospara probar si es que una intervención, basadaen los colegios y relativamente económica,es asociada con mejores resultados. Si resultadospreliminares confirman las mejoras enChile, entonces la abogacía por los niños enotros países va a tener la evidencia suficientepara crear y evaluar programas similares ensus propios países.ReconocimientosQueremos agradecer a Iris Delgado y Lilian Jaduepor su ayuda en la preparación de la basede datos, y a Haley Kamin por su ayuda en lapreparación del manuscrito. El Departamentode Psiquiatría del Massachusetts GeneralHospital y a la Fundación Family Fuss por suLa salud mental es importante en la educación básicapatrocinio al Hospital Neweton Wellesley quehicieron el análisis de datos y la elaboracióndel articulo posible. Correspondencia debeser dirigida a Michael J. Murphy, Ed.D.Conflicto de InteresesTodos los autores chilenos recibieron salariode parte de JUNAEB (institución del Gobiernode Chile) para administrar el programa Habilidadespara la Vida. Todos los autores deEEUU con excepción del Dr. Jellinek recibieronsalario o soporte de consultoría para elanálisis de datos o de redacción. Los Dres.Jellinek y Murphy son los autores del PSC,pero no han recibido ningún ingreso de esteya que está disponible sin costo en el dominiopúblico. Ningún otro autor ha reportado algúningreso o intereses de conflicto.Tabla 1: Información de la submuestra análitica.PSC completos: PSC yTOCA en 1º básico conSIMCE completo en 4ºbásico (b).Muestra pesquisa delprofesor y padres,N = 7.903TOCA completos: únicamenteTOCA (noPSC) en 1º básico conSIMCE completo SIM-CE en 4º básico (b)Muestra pesquisa delprofesor exclusivamente,N = 3.282Financimiento escolar (a)Escuela pública (municipal) 79% 78%Esc. particular con subvención pública 20% 22%Escuela particular 0% 0%Sexo (a)Mujeres 50% 51%Hombres 50% 49%Nivel socioeconómico (a)Bajo 8% 10%Medio bajo 37% 39%Medio 44% 41%Medio alto 11% 11%Alto 0% 0%**SIMCE promedio en 3 áreas evaluadas (b) 245.85 236.84***(a) Se utilizó Chi Cuadrado para evaluar las diferencias en porcentajes por sexo, financiamiento y NSE cruzando ambassubmuestras.(b) El análisis de varianza fue utilizado para comparar el promedio de puntaje de las 3 pruebas SIMCE, Columna 1 vs.Columna 2 (F = 85.57, p

María Paz Guzmán et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Tabla 2 : Relación entre factores de riesgo en 1º básico y resultados en logro académico 4ºbásico para casos con datos completosN (%) 7,903 Puntaje de logro académico SIMCE en 4º(100%) básico203Promedio Matemát. Ciencias LenguajeSIMCE(a)SexoMujeres 3,954 (50) 244.71 238.18 245.30 250.64***Hombres 3,949 (50) 246.99* 244.00*** 251.39*** 245.57Financimiento escolar (b)Escuela pública (municipal) 6,274 (79) 242.94 238.61 244.93 245.28Esc. particular c/ subvenciónpública 1,629 (21) 257.04*** 250.65*** 261.48*** 259.01***Nivel socioeconómico (b)Bajo 627 (8) 226.31 221.86 225.30 231.77Medio bajo 2,918 (37) 234.72 230.69 236.57 236.90Medio 3,458 (44) 253.91 248.73 257.19 255.80Medio alto 900 (11) 264.56*** 258.85*** 268.56*** 262.28***Otras variables del niño/familiaMadre tiene educ. básica 2,842 (36) 234.71 230.51 236.23 237.40Madre tiene educ. media 3,394 (43) 246.29 241.89 249.09 248.20Madre tiene educ. superior 1,667 (21) 263.92*** 258.12*** 267.47*** 266.18***Padre tiene educ. básica 2,856 (36) 232.80 228.40 233.55 236.45Padre tiene educ. media 3,374 (43) 247.33 242.72 250.68 248.60Padre tiene educ. superior 1,673 (21) 265.13*** 259.48*** 268.88*** 267.03***Niño no vive con el padre 1,902 (24) 243.81 237.67 246.67 246.79Niño vive con el padre 6,001 (76) 246.49* 242.08** 248.87 248.53Niño vive c/ familiar con enfermedadmental 888 (11) 238.58 233.88 240.47 241.40Sin familiar con enfermedad mental 7,015 (89) 246.77*** 242.00*** 249.34*** 248.96***Madre menor de 25 años 773 (10) 240.18 235.93 242.34 242.26Madre mayor de 25 años 7,130 (90) 246.46*** 241.65*** 248.99** 248.74**Niño con enfermedad que provocainasistencia escolar 1,123 (14) 241.66 235.16 246.02 243.79Niño sin enfermedad 6,780 (86) 246.54** 242.07*** 248.73 248.82**Familia no participa en actividadescomunitarias 3,897 (49) 246.00 241.21 248.38 248.40Familia participa en actividades comunitarias4,006 (51) 245.70 240.98 248.30 247.82Problemas académicos según evaluacióndel profesor en 1º básico 417 (5) 199.45 193.56 201.97 203.61Sin problemas académicos 7,486 (95) 248.43*** 243.74*** 250.97*** 250.59***En esta tabla se presentan puntajes desajustados* p

Volumen 22Nº 3La salud mental es importante en la educación básicaTabla 3: Relación entre salud mental y conductas de riesgo en 1º básico y resultados en logroacadémico 4º básico desajustado por covariablesRiesgo en 1º básicoN (%) 7,903 Puntaje de logro académico SIMCE en(100%) 4º básicoPromedio Matemát. Ciencias LenguajeSIMCERiesgo TOCA-RRConducta con riesgo 884 (11) 220.95 214.35 224.17 224.32Conducta sin riesgo 7,019 (89) 248.98*** 244.46*** 251.38** 251.10***Riesgo PSC-CLRiesgo en salud mental 870 (11) 225.93 220.05 228.67 229.07Sin riesgo en salud mental 7,033 (89) 248.31*** 243.69*** 250.77*** 250.46***Riesgo TOCA-RR y PSC-CLRiesgo en ambos 233 (3) 211.29 206.24 213.01 214.62Riesgo en un cuestionario 1,288 (16) 227.81 221.13 231.25 231.04Sin riesgo 6,382 (81) 250.75*** 246.39*** 253.08*** 252.78***** p< .01; *** p

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CASO CLINICORev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Psicosis inducida por corticoides en un adolescente:reporte de un caso clínicoCorticosteroid – Induced Psychosis in an Adolescent: A Clinical CaseReportEmilia Monsalve (1) , Albert Pastén (2) , Camila Muñoz (2)RESUMENLa psicosis inducida por corticoides es una entidad clínica muy poco frecuente dentro de lapráctica psiquiátrica infanto-juvenil. Presentamos el caso de un adolescente de 14 años querecibió terapia corticoidal intramuscular, endovenosa y oral para tratar un cuadro alérgico, quedebuta posteriormente con un episodio psicótico a los pocos días de haber finalizado dichotratamiento. Se muestrla presentación clínica, el enfrentamiento diagnóstico-terapéutico inicial,el manejo de especialidad y el seguimiento posterior.Palabras clave: corticoides, psicosis, adolescente, alergia, neurolépticosABSTRACTThe Corticosteroid induced psychosis is a rare clinical entity within the child and adolescentpsychiatric practice. We report a case of a 14 years adolescent that recieved intramuscular,intravenous and oral corticosteroid therapy to treat an allergy, who debuts later with a psychoticepisode a few days after finishing such treatment. It is shown the clinical presentation, the inicialdiagnostic and therpeutic confrontation, the specialist management and the follow up.Keywords: corticosteroids, psychosis, adolescent, allergy, neurolepticsINTRODUCCIONDesde su introducción en la década de los 50,los corticoides han sido ampliamente utilizadosen el tratamiento de una gran variedadde enfermedades, tanto en adultos como enniños. Sin embargo, en contraposición a susbeneficios, se sabe que su uso conlleva unaserie de efectos adversos tanto en la esferasomática como neuropsiquiatría. Mientrasque los primeros han sido bien estudiados,los segundos han recibido menos atención y,sin embargo, revisten gran importancia en la1. Psiquiatra Infanto-Juvenil, Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil,Hospital de Coquimbo.2. Interno 7mo año Medicina, Universidad Católica delNorte, Coquimbo.Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil Hospital de Coquimbo;Servicio de Pediatría, Hospital de Coquimbo.población general. En este ámbito, se ha establecidoque los síntomas pueden variar desdealteraciones en el estado de ánimo, depresióny manía, hasta psicosis, incluyendo delirios yalucinaciones.Algunos estudios clínicos señalan que lossíntomas de hipomanía, manía, depresión ypsicosis son frecuentes en el uso de corticoterapia,calculándose su incidencia en lapoblación general en un 5.7%. Sin embargo,algunos autores, dentro de los que destacaLewis, los han reportado hasta en un 50% delos pacientes adultos tratados con esta familiade medicamentos (1).En cuanto a la población pediátrica, cabe señalarque su incidencia aún no ha sido establecida;solo se han reportado algunos casos208

Emilia Monsalve et al.en los que se ha encontrado que los síntomaspsiquiátricos aparecen con dosis mayores oiguales a 40 mg/m 2 /día de prednisona o suequivalente. Los síntomas de aparición másfrecuente fueron irritabilidad, cansancio, alteracionesdel sueño y labilidad emocional, manifestándosecon mayor frecuencia en niñosen etapa pre-escolar (1,2).CASO CLINICOPaciente CALT, sexo masculino, 14 años, cursandoprimero medio, 57 kg, con antecedentede TDAH en tratamiento durante 2007 y 2008con Aradix Retard ® 10 mg al día y Risperidona0,5 mg al día, dado de alta por buenarespuesta. Antecedente de alergia alimentariaal chocolate.El 9 de Agosto de 2010, CALT presenta rashpruriginoso generalizado de instalación brusca,posterior a la ingesta de un flan de chocolate.Es llevado al Servicio de Urgencia delHospital de Los Vilos, donde se le administraBetametasona 4 mg IM intramuscular. El 10de agosto, Al día siguiente, por persistenciadel cuadro, vuelve a asistir a urgencias, recibiendonuevamente 4 mg de BetametasonaIM intramuscular.El 11 y 12 de agosto. Posteriormente regresa aUrgencia por no ceder el cuadro alérgico, administrándoselecorticoides intravenosos (100mg de Hidrocortisona) en las dos oportunidades.Además se indica mantener tratamientooral con Prednisona 20 mg cada 12 horas por7 días.El 19 de agosto concluye tratamiento corticoidal.El cuadro alérgico cede y el paciente permaneceasintomático por 3 tres días.El 23 de agosto, al 4to cuarto día post-terapiacorticoidal, comienza con retraimiento: permaneceen silencio, no se comunica. El 25 y 26de agosto aumenta el aislamiento; no se quierelevantar para ir al colegio. El 27 de agostoAsiste al colegio obligado, vistiéndose con ‘laropa cambiada’ (mezclando ropa de calle y decolegio). Los padres son llamados en formaurgente desde el colegio porque el pacientepresentaba las siguientes conductas:Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011- Dibujaba repetitivamente la misma figura.- Se comió una témpera.- Expresaba que ‘veía muertos’.- Al llegar los padres, no los reconoce.Es llevado de urgencia al Hospital de Los Vilos,es mantenido en observación por dos días,para luego ser trasladado el 30 de agosto alservicio de pediatría del Hospital de Coquimbocon diagnóstico de Síndrome ConfusionalAgudo.En Coquimbo se constata paciente con febrícula(37,7ºC axilar) en sopor superficial, concoriza, sin focalidad neurológica ni signos meníngeos.Durante la hospitalización, se realizan los siguientesexámenes:- Punción lumbar: normal.- TAC de encéfalo sin contraste: normal.- Hemograma: normal.- Perfil bioquímico: transaminasas levementeelevadas; resto normal.- Electroencefalograma: normal.El 31 de agosto. Durante la hospitalización seagrega al cuadro episodios de agitación psicomotoraque requieren contención física. Sele indica Haloperidol con el siguiente esquema:- 1 mg cada 8 horas IM intramuscular duranteel primer día.- 2 mg cada 12 horas VO vía oral.- 1 mg cada 8 horas VO vía oral.Es evaluado por Neurología y Pediatría duranteel transcurso de la hospitalización y seplantea el diagnóstico de psicosis aguda porlo cual se solicita interconsulta a PsiquiatríaInfanto-Juvenil.El 2 de septiembre. Durante la evaluación porespecialista destaca:• Signos de impregnación neuroléptica.• Examen mental:- Lenguaje incoherente, en consonanciacon sus alteraciones senso-perceptivas.- Desorientado en tiempo y espacio- Escaso contacto ocular- Pensamiento disgregado.209

Volumen 22Nº 3Psicosis inducida por corticoides en un adolescente: reporte de un caso clínico- Contenido del pensamiento alterado.- Sensopercepción alterada con alucinacionesvisuales y auditivas (familiares fallecidosque lo llaman).- Angustia y Agitación psicomotora moderada• Con contención física.Se realiza historia clínica, siendo relevante elantecedente del uso de corticoides y la apariciónposterior de la sintomatología psicótica.Por lo tanto, se plantea como hipótesis diagnósticauna Psicosis inducida por corticoides.El plan de tratamiento fue suspender Haloperidole iniciar Olanzapina 15 mg al día VO, másClonazepam 1 mg cada 8 horas VO.El paciente evoluciona rápidamente en formafavorable. Disminuye la angustia y la agitaciónpsicomotora, y desaparecen las alucinaciones.Al 5to quinto día de tratamiento con Olanzapinael paciente ya está lúcido y reconoce a suspadres. No recuerda la razón de su hospitalización.Es dado de alta desde el servicio dePediatría el 8 de septiembre, con indicaciónde control ambulatorio en Psiquiatría infantojuvenil,con 15 mg de Olanzapina VO al día y Elclonazepam se suspende al alta.El paciente es controlado a la semana del alta.Se observa al examen mental: observándoselúcido, asintomático, orientado témporoespacialmente,sin síntomas psicóticos. RNMcerebral normal.Se indicó bajar la dosis de Olanzapina enforma gradual hasta 10 mg VO en la noche ycontrol en Octubre. En controles posterioresse disminuye gradualmente la Olanzapina.Se controla en forma periódica durante 11 meses,sin presentar sintomatología psiquiátrica.Actualmente sin fármacos.DISCUSIONEl mecanismo exacto por el cual se producela psicosis inducida por corticoides no estáclaro. Se ha descrito que los corticoides actuaríanejerciendo diversos efectos a nivel delSistema Nervioso Central (SNC), actuandosobre estructuras como el hipocampo o el hipotálamo,generando alteraciones que seríanresponsables de cambios en el pensamiento,afecto o comportamiento (3,4).FisiopatologíaA nivel del hipocampo, el exceso de corticoidesproduce, en roedores y primates, atrofia de lasdendritas, astrogliosis y pérdida de neuronas.Sin embargo, los estudios en humanos no hanarrojado resultados similares. En un estudiopost-mortem del hipocampo de pacientes contrastorno depresivo mayor o trastorno afectivobipolar que recibieron corticoterapia, comparadoscon un grupo control que no recibieroncorticoides, Müller y cols no observaron alteracionesmorfológicas ni pérdida celular, perosí encontraron cambios en la organización delas sinapsis y patrones de astrogliosis reactivaen las áreas CA1 y CA3 del hipocampo (4).Esto sugiere que los corticoides generarían uncompromiso funcional en el hipocampo, quesería el responsable de los trastornos cognitivosque pueden presentarse en relación a lacorticoticoterapia, como por ejemplo la apariciónde alteraciones en la memoria a cortoplazo y disminución de la atención.Por otro lado, como es sabido, el hipocampojuega un rol importante en la regulación deleje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal; la administraciónde corticoides exógenos generasupresión del eje, lo que se manifiesta por disminuciónen la secreción de ACTH, alterandoasí el rol regulador del hipocampo (3,4).En cuanto al compromiso hipotalámico, cabeseñalar que este órgano, además de controlarla función secretora de la hipófisis, regula elbalance hídrico, la ingesta de alimentos y latemperatura corporal; influye además sobre elestado de conciencia, el sueño, las emocionesy el comportamiento.Las manifestaciones clínicas del compromisodel hipotálamo incluyen, además del panhipopituitarismo,síntomas como hiperfagia, polidipsia,mareos, poiquilotermia, agresividad,depresión, irritabilidad, confusión mental ycompromiso de la memoria. Los síntomascomportamentales y cognoscitivos que sugie-210

Emilia Monsalve et al.ren compromiso del hipotálamo se apreciancon frecuencia en los pacientes que recibencorticoterapia, por lo que se plantea que, ademásdel hipocampo, los corticoides generaríanalteraciones también a nivel hipotalámico (4).Finalmente, se ha postulado la existencia deuna relación entre la actividad neuronal de lossistemas colinérgicos y dopaminérgicos conlas concentraciones elevadas de glucocorticoidesa nivel cerebral, afectándose tambiénla secreción de serotonina tanto central comoperiférica. Esto se ha comprobado porque lahiperfagia, depresión, irritabilidad y agresividadproducidas por la corticoterapia mejorancon los inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina (ISRS) (3).Cuadro clínicoLa aparición, intensidad y frecuencia de lossíntomas neuropsiquiátricos depende de ladosis y duración del tratamiento (1,5,6). Comose señaló anteriormente, las manifestacionespsiquiátricas aparecen con el empleo de dosismayores o iguales a 40 mg/m 2 /día de prednisonao su equivalente (1,6). El comienzo deéstas suele ocurrir entre el tercer y undécimodía de iniciado el tratamiento, y abarcan unaamplia gama de presentaciones: van desdecambios en el estado de ánimo, irritabilidad,depresión y manías hasta psicosis con estadosdelirantes y alucinaciones (6).Según la descripción realizada por Lewis ycols. los efectos secundarios neuropsiquiátricospueden presentarse de dos formas: afectivay orgánica.La afectiva sería la más frecuente, correspondiendoa aproximadamente el 75% de los casos,siendo las manifestaciones predominantesde carácter depresivo (1).La forma orgánica se expresaría en el 25%restante de los casos, manifestándose concuadros de psicosis caracterizados por confusión,agitación, ideación delirante y alucinaciones(1).Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Recientemente se ha descrito una tercera formade presentación, que correspondería a alteracionescognitivas, específicamente fallasen la memoria declarativa, las que se presentana corto o largo plazo durante el tratamiento(2).Pronóstico y tratamientoEl pronóstico, en términos generales, es favorable,ya que se ha visto en la población adultaque más del 50% de los casos presentaremisión total de los síntomas luego de dossemanas de suspensión del tratamiento concorticoides, y más del 90% luego de seis semanas(1,7).Si luego de la suspensión de la terapia corticoidallos síntomas no mejoran, se ha vistoque el uso de antipsicóticos genera clarosbeneficios en adultos. Sin embargo, en la poblaciónpediátrica no está bien establecidosu uso rutinario, dada la poca experiencia yfalta de información que se tiene al respecto(1,6,7).CORRELACIÓN CON EL CASO CLÍNICOEl caso clínico expuesto corresponde a unadolescente de 14 años, del Norte de Chile,con antecedentes de alergia alimentaria, conantecedentes de un posible TDAH tratado pordos años, que presenta una reacción urticarialextensa post ingesta alimentaria, por lo cualrecibe corticoides durante 11 días; los primeroscuatro días en el servicio de urgencia delHospital de Los Vilos, en forma inyectable yfinalmente en forma oral a dosis altas (0,7 mg/kg) por 7 días.Finalizado el tratamiento corticoidal, cede lareacción urticarial. Pasa 3 días asintomático,y comienza al cuarto día post tratamiento conun cambio brusco en su comportamiento: sevuelve mas retraído y ensimismado. Este cambiose va intensificando hasta que al cuarto díase hace muy marcado, destacando las conductasbizarras, las presencia de fenómenosalucinatorios, pérdida del juicio de realidad y,finalmente, episodios de agitación psicomotora.El paciente es hospitalizado de urgencia y trasladadoal servicio de pediatría del Hospital de211

Volumen 22Nº 3Psicosis inducida por corticoides en un adolescente: reporte de un caso clínicoCoquimbo, donde recibe la atención tendienteen primer lugar a descartar patología orgánica(TAC, EEG). Es manejado con neurolépticostípicos, sin buena respuesta clínica, que generansignos de impregnación neuroléptica. Conel cambio de tratamiento a neuroléptico atípico,como está descrito en la literatura (8, 9),los síntomas psicóticos regresan rápidamente,estando al cuarto día de tratamiento lúcidoy sin fenómenos alucinatorios.Se realiza un seguimiento total de 11 meses,constatando que el adolescente cursa segundomedio y se mantiene asintomático, con unbuen desempeño funcional en todas las áreasde su desarrollo.En este caso, la evidencia clínica muestraclaramente la asociación del uso de terapiacorticoidal a dosis altas y prolongadas conel debut de la sintomatología psicótica en eltiempo que se describe, es decir desde 1 a 3días posterior al cese del tratamiento. Una vezque se instala el tratamiento antipsicótico correspondiente,la sintomatología psicótica regresarápidamente (cuarto día), con evoluciónpaulatina muy favorable.CONCLUSIONESLos reportes pediátricos de casos clínicos depsicosis por corticoides son muy escasos apesar del uso masivo de este tipo de fármacosen el ámbito de la pediatría. Por lo tanto, siempredeben tenerse en cuenta en el contexto deun cuadro psicótico de aparición súbita, cuandolos diagnósticos diferenciales médicos y/oquirúrgicos son correctamente valorados ydescartados.Sigue siendo muy vigente la importancia deuna buena anamnesis e historia clínica, quepermitan recabar todos los antecedentes relacionadoscon el cuadro, especialmente el áreainfanto-juvenil, donde la ingesta de sustanciaso medicamentos pueden estar en la base de laexpresión sintomática del cuadro actual.fármacos de primera elección para la psicosisagudas, por el bajo perfil de reacciones adversasy por la buena respuesta clínica (8, 9).REFERENCIAS1. Lewis D. Steroid induced psychiatric síndromes.A report of 14 cases and review ofliterature. J Aff Disorder 1983;5:319-320.2. Gil L., Sarmiento María José. Reporte decaso. Psicosis Inducida por esteroides. Revistacolombiana de psiquiatría, 2007, vol.36, pp 542-5503. Hasanyeh F., Murray R., Rodges H. Adrenocorticalsuppression presenting withinagitated depression morbid jelousy anddementia-like start. BR J Psychiatric,1991;159:870-24. Hoschl C., Hayek T. Hippocampal damagemediate by corticosteroids. A neuropsychiatricresearch challenge. Eur Arch ClinNeurosciences, 2001;251 (8):1181-85. Beader and cols. Association betweencorticosteroids and psychologic changein hospitalized asthmatic children. Ann Allergy,1991;66(5):414‐9.6. Brown E., Suppes T., Khan D. Mood changesduring prednisone burst un outpatientswith asthma. J Clin Psychopharmacol,2002; 22 (1): 55-617. Olivier Cottencin y cols. Corticosteroids-inducedpsychiatric episodes in consultationliaison psychiatrt. Personality and temperamentassessment. La Presse Medicale.2011;40:203-2098. Agüero A, Catalá M. Esquizofrenia de inicioen la infancia y adolescencia. En “Manualde Psiquiatría del Niño y del Adolescente”.Soutullo C, Mardomingo MJ (editores). EditorialMédica Panamericana; Madrid, España;2010:235-245.9. Hollis C. 2008. Schizophrenia and allieddisorders. En “Child and Adolescent Psychiatry,5th edition”. Rutter M, Bishop D,Pine D, Scott S, Stevenson J et al. EditorialBlackwell; Oxford, England, 2008; 737-758.Los antipsicóticos atípicos debieran ser los212

CASO CLINICORev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescenteschilenosExercise-induced rhabdomyolysis in chilean adolescentsEliana Rodillo 2 , Luis Pedraza 3 , Karla Moënne 4 , Claudia Castiglioni 1RESUMENRabdomiolisis es la destrucción de las fibras musculares y se caracteriza clínicamente por dolor,edema y debilidad muscular, orina color rojo-café (mioglobinuria) y la elevación por un cortoperíodo de la enzima creatinquinasa en sangre. Entre las múltiples causas de rabdomiolisis estáel ejercicio intenso. La rabdomiolisis inducida por el ejercicio está escasamente documentadaen la población pediátrica y en general requiere descartar alguna patología metabólica debase. Las complicaciones de la rabdomiolisis pueden ser múltiples y graves: falla renal, arritmiascardíacas, síndrome compartamental, coagulación intravascular diseminada, acidosis láctica,etc. La falla renal es consecuencia de la necrosis tubular aguda secundaria al taponamientode los túbulos renales por la mioglobina, que puede llegar a ser fatal. Comunicamos nuestraexperiencia con tres adolescentes que después de iniciar un programa de entrenamiento físico,desarrollaron intenso dolor y edema muscular constatándose un significativo aumento de laenzima creatinquinasa y edema muscular en la ultrasonografía de los músculos utilizados en elejercicio. El estudio complementario descartó una patología metabólica de base en todos ellos.El tratamiento oportuno incluyó terapia sintomática e hidratación intravenosa. No se desarrollóinsuficiencia renal en ninguno. Frente al incremento no controlado del entrenamiento físico, eldiagnóstico oportuno de esta patología permite evitar sus graves consecuencias.Palabras claves: creatinquinasa, edema muscular, ejercicio, mioglobinuria, rabdomiolisis.ABSTRACTRhabdomyolysis implies injury to the muscle fibers. The hallmark clinical manifestations arepain, oedema, muscle weakness and dark urine (myoglobinuria). There is an increase, for a shorttime, of the muscle enzyme creatine kinase in blood. Exercise induced rhabdomyolysis is one ofvarious causes of rhabdomyolysis but has been rarely documented in the pediatric population.In general it is always important to exclude an underlying metabolic pathology. Complicationsof rhabdomyolysis can be many and severe: renal failure, cardiac arrhythmias, compartmentsyndrome, disseminated intravascular coagulation, lactic acidosis, etc.. Renal failure is the consequenceof the acute tubular necrosis secondary to the obstruction of the renal tubules bymyoglobin, which can become fatal. We report our experience with three adolescents that afterstarting a program of physical training, developed intense pain and muscle oedema at theultrasound scan of the muscles involved in the exercise. Complementary studies excluded anunderlying metabolic disease in all of them. The opportune treatment included symptomatictreatment and endovenous hydratation. Fortunately, none of them developed renal failure.Key words: creatin kinase, muscle oedema, exercise, myoglobinuria, rhabdomyolysis.2. Unidad de Neurología Infantil. Departamento de Pediatría,Clínica Las Condes, Santiago, Chile3. Departamento de Neurología, Clínica Las Condes,Santiago, Chile4. Departamentos de Radiología, Clínica Las Condes,Santiago, ChileCorrespondencia a: Dra. Eliana Rodillo, Unidad de NeurologíaInfantil, Departamento de Pediatría, Clínica LasCondes. Lo Fontecilla 441, Las Condes, Santiago, Chile.E-mail: elianarodillob@yahoo.com213

Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosINTRODUCCIÓNEl ejercicio se ha demostrado beneficiosopara la salud física y mental; aumenta las endorfinas,disminuye la obesidad, tiene efectoprotector sobre el aparato cardiovascular. Sinembargo, el ejercicio debe ser regulado, encondiciones y ambiente adecuados para evitarcomplicaciones.La rabdomiolisis es, en el sentido estricto deltérmino, la destrucción de las fibras musculares.Clínicamente, engloba el síndrome causadopor esta destrucción, caracterizado pordolor, debilidad y edema muscular en asociacióncon mioglobinuria. Se produce cuando laintegridad de la membrana celular de la fibramuscular se rompe, con liberación de la enzimacreatinquinasa (CK) y de mioglobina [1, 2].Se ha descrito una variedad de factores precipitantesde rabdomiolisis como trauma e isquemia[3, 4, 5], tóxicos, drogas [6], exceso decalor [7], infecciones [8-11], ejercicio intenso[12-18] algunas miopatías y defectos metabólicos[2, 19]. Es posible que un número importantede casos con rabdomiolisis posterior alejercicio sin causa aparente estén en relacióna defectos metabólicos musculares no detectados[2, 18, 19]. Es importante mencionarque el ejercicio intenso es causa de mialgiasy de aumento pasajero de CK, sin constituirun cuadro de rabdomiolisis. La gravedad deeste síndrome reside en su posible evolucióncon insuficiencia renal aguda, secundaria a laobstrucción de los túbulos renales por cilindrosde mioglobina, disminución de la filtraciónglomerular y daño del epitelio tubular [12,14, 20].El ejercicio intenso como causa de rabdomiolisisen población pediátrica está escasamentedocumentado [17, 21]. En los últimos años seha incrementado considerablemente el entrenamientoen gimnasios de la población general,que podría explicar el aumento del númerode casos de este síndrome en niños y adolescentes.El objetivo de esta comunicación espresentar tres casos de rabdomiolisis en niñosdespués del ejercicio, su forma de presentación,investigación de laboratorio y evoluciónclínica.CASOS CLÍNICOSCaso 1: niña de 12 años, sin antecedentesmórbidos de importancia. Seis días previos asu ingreso asiste a un gimnasio donde realizaejercicios intensos, especialmente abdominales,presentando al día siguiente doloren musculatura abdominal. Decide priorizarotros ejercicios evitando abdominales, hastael día previo a su ingreso en que reinicianueva serie de abdominales que ocasionan reintensificación del dolor abdominal y aumentode volumen de la pared abdominal en formade cinturón, que se extiende entre la regióndel ombligo y supra púbica, sin cambios decoloración de la piel ni de la temperatura local.Se realiza una ecografía abdominal quemostró edema difuso de los rectos anterioresy del tejido subcutáneo adyacente (Fig. 1 a yb). Los niveles de CK a su ingreso fueron de10.106 Ul, normalizándose a la semana. Losotros exámenes de laboratorio realizados seresumen en la Tabla 1. Se indicó sobre hidratación;la monitorización de su función renalmostró una evolución favorable, siendo dadade alta a las 48 horas. Controles seriados deCK mostraron normalización a los 7 días. Elperfil de acilcarnitinas fue normal. Al mes delalta se realizó una biopsia muscular que fuenormal.214

Eliana Rodillo et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011a)b)a 1. Caso 1, US demuestra importante aumento de volumen y ecogenicidad de músculos rectosanteriores: a) corte transversal y b) corte longitudinal a derecha.215

Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosCaso 2: Paciente de 13 años sano, habituadoa los deportes, con práctica regular de rugbyy bicicleta. Tres días antes de su ingresorealiza por primera vez una hora de spinningcontinuado presentando a las 24 h dolor intensode ambos muslos, con significativo aumentode volumen y calor local. Refiere orina decolor rojo +++. Los niveles de CK total inicialfueron de 162.000 U/L (VN

Eliana Rodillo et al.Caso 3: Varón de 14 años, con ocasional intoleranciaal ejercicio. Luego de permanecervarios meses inactivo por lesión de una rodilla,en relación a actividad física (levantamientopesas), presentó intenso dolor, aumento devolumen y debilidad de ambos brazos. Losniveles de CK fueron de 4.245 U/L al ingresoy después siguieron subiendo (Tabla 1). Elestudio general y reumatológico no mostróalteraciones. Se realizó una ecografía de extremidadessuperiores que mostró edema defascículos en músculos bíceps (Figuras 3 a yb). En evaluación neurológica a las 48 horasdestacaba aumento de volumen con empastamientode brazos y leve impotencia funcionalRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011mayor a derecha. La Electromiografía mostrósignos miopáticos leves y el test de ejercicioisquémico fue normal. No hay antecedentesde uso de medicamentos. La CK a los 12 díasfue de 139 U/I. Cuatro meses después el pacientepresentó nuevo episodio de mialgias yedema de brazos post actividad física prolongada,con niveles de CK 3204 U/L que se normalizarona los 15 días. Dada esta recurrenciase realizó una biopsia muscular de deltoidesque mostró signos miopáticos leves (fibras redondeadase internalización de núcleos). Seefectuó determinación actividad de la enzimaCPT (Carnitil Palmitil Transferasa II) que fuenormal, 150.7 (VN > 130).a)b)Figura 3. Caso 3, US evidencia compromiso del músculo bíceps derecho en corte transversal(a) y longitudinal (b).217

Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosTabla1.Valores de CK, mioglobinemia, mioglobinuria, creatinina, SGOT y SGPT, en la evolución de tresadolescentes con Rabdomiolisis por ejercicio.CK total Mioglobinemia Mioglobinuria Creatinina SGOT SGPTU/L (

Volumen 22Nº 3Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenosSe enfatiza la importancia de la correcta yoportuna identificación de este cuadro por laposibilidad de diagnosticar miopatías u otrostrastornos metabólicos subyacentes que impliquenrecurrencias y complicaciones secundarias(26). Si bien resulta complejo y a vecesimposible determinar el defecto enzimático ometabólico exacto, la orientación hacia unaanormalidad en la vía glicolítica o de los lípidos,nos permitirá entregar recomendacionesen la forma de realizar la actividad física, quepueden reducir la posibilidad de nuevos episodiosde rabdomiolisis.BIBLIOGRAFÍA1. Ghatak N, Erenberg G, Hirano A, Golden G.Idiopathic rhabdomyolysis in children. J NeurolSci. 1973; 20: 253-268.2. Brumback RA, Feeback DL, Leech RW:Rhabdomyolisis in Childhood. Pediatr ClinNorth Am. 1992; 39:821-858.3. Darren J. M., Matthew SS, Richard J M.Crush injury and rhabdomyolysis. Crit CareClin. 2004 ; 20 :171-192.4. Better OS, Stein JH: Early management ofshock and prophylaxis of acute renal failurein traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med.1990; 322:825-829.5. Watemberg N, Leshner R, Amstrong B, Lerman-SagieT. Acute Pediatric Rhabdomyolisis.J Child Neurol. 2000; 15:222-227.6. Vanholder R, Sükrü Sever M, Erek E, Lameire.N. Rabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561.7. Dunker M, Retron M, Briegel J., Thiel M,Schelling G. Exertion-related heat stroke. Lethalmultiorgan failure from accidental hyperthermiain a 23 years old athlete. Anaesthesist.2001; 50: 500-505.8. Chamberlain M. Rhabdomyolysis in children:a 3 year retrospective study. Ped Neurol.1991; 7: 226-8.9. Benger RP, Wadowsky RM. Rhabdomyolysisassociated with infection by Mycoplasmapneumoniae a case report. Pediatrics 2000;105: 433-6.10. Singh U, Scheld WM. Infectious etiologies ofrhabdomyolysis: three cases reports and review.Clin Infect Dis. 1997; 24: 533-4.11. Goebel J., Harter HR, Boineau FB, El-DahrSS: Acute renal failure from rhabdomyolysisfollowing influenza A in a child. Clin Pediatr.1997; 36:479-481.12. Vega J, Gutiérrez M, Goecke H, Idiaquez J.Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiolisisde esfuerzo. Rev Med Chile. 2006;134:211-216.13. Brown T. Exertional Rhabdomyolysis: earlyrecognition is Key. The Physician and SportMedicine. 2004; 32:15-20.14. Hooda Lt Col AK, Narula Col AS. ExertionalRhabdomyolysis causing Acute Renal Failure.MJAFI. 2005; 61: 395-396.15. Wang T-L, Leu J-G. Rhabdomyolysis in 119students after repetitive exercise. Br J SportsMed. 2005; 39: e3.16. Barrantes C, Banard M, Maitland R. Rabdomiolisisinducida por spinning. Rev Med deCosta Rica y Centroamérica. 2007; LXIV (580)183-187.17. Fernández R, Sangüesa MJ, Cabanes F.Rabdomiolisis tras sesión de spinning. RevEspañola Cirugía Osteoarticular. 2007; 42:133-137.18. Rigante D, Bersani G, Compagnone A et al.Exercise- induced rhabdomyolysis and transientloss of deambulation as outset of partialcarnitine palmityl transferase II deficiency.Rheumat Int. 2011; 31: 805-807.19. Darras B, Friedman N. Metabolic Myopathies:A clinical Approach, Part I & II. PediatrNeurol. 2000: 22:87-97, 171-181.20. Mannix R, Lin Tan M, Wright R, Baskin M.Acute Pediatric Rhabdomyolisis: Causes andRates of Renal Failure. Pediatrics. 2006; 118:2119-2125.21. Clarkson P. Case report of exertional rhabdomyolysisin a12 year old boy. Med SciSports Exerc. 2006; 38: 197-200.22. Smith RF. Exertional rhabdomyolysis in navalofficer candidates. Arch Intern Med. 1968;121: 313-319.23. Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. TheSpectrum of Rhabdomyolisis. Medicine.1982; 61: 141-152.24. UltrasPeetrons Pound of muscles. Eur Radiol.2002; 12 :35-43.25. Boutin RD, Fritz RC, Steinbach LS. Imagingof sports-related muscle injuries. Radiol ClinNorth Am. 2002; 40: 333-362.26. Toledo R, López V, Martin G, Torres A, FrutosMa. Rabdomiolisis por déficits enzimáticosmusculares. Nefrología. 2009; 29: 77-80.220

REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Oxitocina, Vasopresina y Conducta Social: hipótesis neuropéptidapara el Trastorno Autista.Oxytocin, vasopressin and social behavior: neuropeptide hypothesisfor autistic disorder.Jaime Pereira QuezadaRESUMENIntroducción: El Trastorno Autista es una patología de inicio temprano que evoluciona hacia lacronicidad y se caracteriza principalmente por un desarrollo marcadamente anormal o deficientede la interacción y comunicación social. Es más frecuente en hombres y si bien se presumeque es de origen multifactorial, se plantea que puede ser explicado, al menos en parte, por unaalteración en la neurobiología que da sustento a las conductas sociales normales. La Oxitocinay la Vasopresina han sido ampliamente relacionadas con las conductas sociales tanto en animalescomo en humanos, específicamente han sido relacionadas con las conductas de apego,de filiación y con el Trastorno Autista. Objetivos: Entregar un marco teórico que contribuya aorganizar el amplio conocimiento que existe sobre la fisiopatología del Trastorno Autista y queentregue luces tanto para la investigación como para la clínica. Método: Se realiza una revisiónbibliográfica sobre el rol que juegan la Oxitocina y la Vasopresina en las conductas socialessanas y anormales tanto en animales como en humanos centrándose la discusión en la relaciónque tienen estos neuropéptidos con el Trastorno Autista. Conclusiones: Si bien se presume quela fisiopatología del Trastorno Autista es de origen multifactorial, se logra organizar un marcoteórico para la comprensión de la fisiopatología del trastorno desde una hipótesis neuropéptida,lo cual tiene implicancias tanto para la investigación como para la clínica.Palabras claves: Neuropéptidos. Trastorno Autista. Trastorno del Desarrollo. Epigenómica. Oxitocina.Vasopresina.ABSTRACTIntroduction: Autistic disorder is an early onset disease that evolves into chronicity, characterizedby the presence of markedly abnormal or deficient development of social interactionand communication. It is more common in men and although presumed to be of multifactorialorigin, it is proposed that it can be explained, at least in part, by alterations in the neurobiologywhich gives supports to normal social behavior. Oxytocin and vasopressin have been widelyassociated with social behavior in animals and humans, specifically with attachment behaviors,affiliation and Autistic Disorder. Objectives: To provide a theoretical framework in order tohelp organize the extensive knowledge that exists about the pathophysiology of autistic disorderand to deliver light for both research and clinic. Methods: We performed a systematic review ofthe role played by oxytocin and vasopressin in healthy and abnormal social behavior in bothanimals and humans and focused the discussion on the relationship that have these neuropeptideswith Autistic Disorder. Conclusions: Understanding the pathophysiology of the AutisticDisorder from a neuropeptide hypothesis, provides a theorethical framework which has implicationsfor both research and clinic.Keywords: Autistic Disorder. Development Disorder. Epigenomics. Neuropeptides. Oxitocyn.Vasopressin.E-mail. jpereira@uc.cl. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil Hospital Clínico San Borja Arriarán. Servicio MetropolitanoCentral, Santiago de Chile221

Volumen 22Nº 3INTRODUCCIÓNEl Trastorno Autista (TA) es una enfermedaddel neurodesarrollo de evolución crónica. Estospacientes se caracterizan por presentar,desde edades tempranas, dificultades tantoen la comunicación como en la interacción social,además de presentar intereses restringidosy patrones de conductas repetitivas y estereotipadas1 . Si bien la prevalencia reportadaha sido de 2 a 5 casos por cada 10.000 individuos1 , el número de niños diagnosticados conesta patología ha ido en aumento las últimasdécadas, probablemente dado a una mayorsensibilización respecto a su diagnóstico, ala utilización de criterios diagnósticos menosestrechos o posiblemente a factores ambientalesaún desconocidos 2 . El TA es 4 vecesmás frecuente en hombres que en mujeres. Sibien se considera que los factores genéticosjuegan un rol preponderante, actualmente lapesquisa de una alteración genética o cromosómicapuntual que explique el fenotipo se dasólo en algunos casos, aunque esta probabilidadaumenta con la presencia de un DéficitIntelectual comórbido y/o con la presenciade elementos dismórficos al examen físico.Lo anterior hace sugerente que en la mayoríade los casos el fenotipo sea producido porprocesos genéticos complejos moduladospor factores ambientales, vale decir sea unapatología multifactorial. Esta complejidad seve reflejada en la multiplicidad de parámetrosque se han asociado al trastorno, tanto a nivelgenético, hormonal, anatómico como ambiental,los cuales muchas veces se exponen enconjunto pero sin lograr entregar una coherenciaunificadora.OBJETIVOPara poder dar sentido al conocimiento generadoen relación a la etiopatogenia de TAy al mismo tiempo plantear líneas de investigaciónque contribuyan a la clínica, es que enesta revisión bibliográfica se decide utilizar lahipótesis que en el TA existiría una alteraciónde los procesos neurobiológicos que subyacenla conducta social normal, por lo cual elestudio de estos procesos a través de modeloscomparativos con animales nos puedenentregar luces sobre la fisiopatología de esteOxitocina, vasopresina y conducta socialtrastorno. Si bien son muchas las moléculasinvolucradas en las conductas sociales, son laOxitocina (OT) y la Vasopresina (AVP), neuropéptidosampliamente relacionados tanto conla conducta social animal como humana y enel último tiempo con el TA, objetos de nuestrarevisión.NEUROPÉPTIDOS OXITOCINA Y VASOPRE-SINALa OT y la AVP son pequeños péptidos quedifieren entre sí en sólo dos de sus nueve aminoácidos.Ambas moléculas son consideradashormonas exclusivas de los mamíferos,sin embargo pueden encontrarse moléculasrelacionadas a estas en otros seres vivos filogenéticamentemás primitivos 3 . Tanto en ratascomo en humanos son producidas en los NúcleosSupraóptico y Paraventricular del hipotálamo,lugar desde donde son transportadasvía neurosecreción hacia la hipófisis posteriordesde donde pueden ser liberadas al torrentesanguíneo tras la mediación directa del SistemaNervioso Central. Si bien el cerebro es elprincipal productor de OT otros tejidos puedensintetizar tanto esta hormona como AVP.Se ha descrito un subtipo del receptor de OT(OTR) y tres subtipos del receptor de AVP(AVPR) y estos se encuentran distribuidos nosolo en el cerebro sino que también en otraszonas del cuerpo desde donde median funcionesdiversas 4 .NEUROPÉPTIDOS CONDUCTA SOCIAL YAUTISMOLos modelos con roedores campestres ofrecenmodelos de investigación para el estudiode los mecanismos neurobiológicos que regulanlas conductas de filiación 5 y apego 6 . Cabehacer notar que la estructura social de estosanimales varía ampliamente a través de susespecies, es así como los roedores denominados“de la pradera” o “monógamos” (Microtusochrogaster) forman parejas altamenteduraderas posterior al apareamiento y ambosprogenitores participan del cuidado de lascrías, en cambio los roedores denominados“del bosque” (Microtus monthanus) establecenrelaciones sociales menos estrechas y noforman parejas duraderas 6,7 . Los neuropépti-222

Jaime Pereirados OT y AVP juegan un rol en la regulaciónde estas conductas 8 . Se ha observado que lainfusión de OT en los cerebros de roedores dela pradera de sexo femenino durante la cohabitacióncon un macho facilita la formación deuna pareja, por el contrario la infusión cerebralde un antagonista de OT inhibe la preferenciapor algún compañero 9 . Por su parte la AVPfacilita la formación de una pareja duradera,principalmente en los machos 10 .Para que ocurra apego entre la madre y su críao vínculo entre pares los individuos deben sercapaces de detectar como de discriminar a losindividuos que son familiares. En los roedoresesta habilidad se encuentra relacionada conlos bulbos olfatorios y sus proyecciones, dehecho lesiones en el bulbo olfatorio producenuna disminución de las conductas pro sociales11 . La OT y la AVP facilitan el reconocimientosocial a través de estas vías, por ejemplocuando a ratas de laboratorio se les administraOT en el bulbo olfatorio las conductas asociadasal reconocimiento social se prolongan enel tiempo 12 . Diversos estudios muestran comola AVP también participa en procesos de reconocimientosocial en ratas, es así como laaplicación de AVP en el septum lateral prolongala respuesta de reconocimiento social y laaplicación de un antagonista de AVP en esamisma zona logra inhibir tal respuesta 13 , másaún se ha observado que al aumentar de formaartificial la densidad del receptor de AVPen esa zona a través de la transfección génicapor medio de un vector viral, se incrementa lamemoria de reconocimiento social 14 y al produciruna regulación a la baja de este receptorpor medio de un oligonucleótido anti sentido,la conducta de reconocimiento social esinhibida 15 . En esa misma línea si se administraAVP a ratas con déficits de AVP, se logra restaurarlos déficits presentados en el reconocimientosocial 16 .La conducta social de mamíferos pequeñosse encuentran relacionada con el sentido delolfato y con áreas subcorticales, y si bien laconducta social en humanos involucra enmayor medida vías visuales, auditivas y a lossistemas corticales que dan sustento a lasfunciones ejecutivas, la OT y la AVP parecenRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011participar de manera similar a como lo hacenen los roedores. De hecho en humanos los nivelesde OT se han correlacionado positivamentecon auto reportes de sentimientos decercanía o sensación de vínculo más estrechocon sus padres 17 y con la tendencia a expresaro compartir emociones 18 . También la OT se hacorrelacionado con contemplar a los propioshijos, realizarles vocalizaciones y con el acariciarlosafectuosamente 19.El TA se ha asociado con concentracionesplasmáticas de OT más bajas y estos niveleshan sido asociados con peores puntuacionesen las mediciones de relación interpersonal,socialización, habilidades comunitarias, cuidadopersonal y habilidades para la vida diaria20. Un estudio de seguimiento de este mismogrupo de pacientes reveló que la disminuciónde los niveles plasmáticos de OT de los pacientescon TA, se correlacionaban de formaestadísticamente significativa con un aumentoen la cantidad de OT procesada de formaincompleta, lo cual podría ser explicado poralguna falla en el procesamiento de estos péptidoshacia la OT activa 21 . Por su parte el TAse ha asociado con niveles de AVP plasmáticamás elevadas 22 .RECEPTORES DE OT Y AVP, CONDUCTASOCIAL Y AUTISMOSi bien los sitios de síntesis de OT y AVP sonaltamente conservados entre los distintos mamíferos,existen diferencias importantes en ladistribución de los receptores OT y de AVP enel cerebro de los roedores. Lo anterior podríaexplicar al menos en parte las diferencias queexisten entre las conductas sociales de estasespecies. Es así que la densidad de receptoresde OT en el núcleo accumbens ha sidorrelacionada con aumento de las conductasaloparentales y con la velocidad para formarparejas entre los roedores de la pradera, dehecho estas conductas son facilitadas tambiénpor la infusión directa de OT en el núcleoaccumbens y son bloqueadas por la infusiónde un antagonista de OT en esa misma zona,situación que no se replica en los roedores delbosque 23 . Interesante es que la mayoría de losroedores de la pradera o “monogamos” a dife-223

Volumen 22Nº 3rencia de los roedores del bosque, presentanuna gran concentración de receptores de OTen el núcleo accumbens 24, 25, 26 .En el ser humano la distribución de los receptoresde OT, tal como en los roedores, esconcordante con la distribución del sistemadopaminérgico 27, siendo mayor la concentraciónde estos receptores en la sustancia nigra,globus pallidus, el núcleo de Meynert y en elnúcleo septal lateral 28 . Interesante es que estudioscon técnicas de Resonancia Magnéticafuncional muestran un gran solapamiento entrela distribución de los receptores de OT y laactividad cerebral producida mientras sujetosobservan escenas románticas o mientras madresobservan a sus hijos 29 .En cuanto al estudio del TA, en un análisiscombinado utilizando la base de datos de familiasde pacientes con TA en Finlandia, selogró identificar el locus 3p24-26 como candidato30 . Esta región contiene 40 genes incluyendoel gen del receptor de OT, de hecho unestudio realizado con población China y unestudio realizado con población caucásica infantojuvenil demostraron asociación estadísticamentesignificativa entre el gen del receptorde OT y el TA 31, 32 .La densidad de receptores de AVP en el palioventral ha sido asociada con mayor facilidadpara que los roedores Microtus, principalmentemachos, logren formar parejas, de hecholos roedores del bosque presentan una densidadde receptores de AVP en esta zona significativamentemayor que la presentada por losroedores de la pradera 24, 25, 26 .Desde el punto de vista molecular, de importanciason las diferencias encontradas en lazona promotora del gen del receptor de AVPtipo 1 (AVPR1) de los roedores Microtus, enuna zona ubicada a 650 pares de bases (pb)5` río arriba del lugar de inicio de la transcripción,lugar donde se encuentra ubicada unasecuencia micro satélite que ha sido asociadatanto con la distribución cerebral de los receptoresde AVP como con las diferencias entrelas conductas sociales de estos mamíferos 33 .Es así que al eliminar esta zona micro satélitese produce un aumento transcripcional de esteOxitocina, vasopresina y conducta socialgen aunque sólo en algunos cultivos celulares.Además se ha evidenciado que al remplazarel micro satélite encontrado en los roedoresde la pradera o “monógamos” (micro satélitede 500 pb) por el de los roedores del bosque(micro satélite de 50 pb) se logra también unincremento en la producción de ARN mensajerode este receptor 34, 35 . Se observó ademásque los individuos machos que presentabanmicro satélites largos (encontrados principalmenteen los roedores “monógamos”) pasabanmayor tiempo lamiendo y aseando a suscrías que aquellos que presentaban el microsatélite corto 36 .El gen de AVPR1 humano presenta una zonamicrosatélite localizada a 3625 pb río arribadel inicio de transcripción denominada RS3,siendo símil a la encontrada en roedores. Elalelo largo, de los 16 alelos existentes, se asociacon aumento en la producción de RNAmensajero de AVPR1 en el hipocampo 37 y elalelo corto se ha asociado con disminuciónen la producción de AVP 38 . El alelo largo seha asociado tanto con una mayor respuestaamigdalina frente al paradigma de expresionesfaciales 39 , como con las conductas altruistasentre las personas, y se ha asociado tambiéncon una mayor puntuación en las medidas deespiritualidad/ empatía y de comunicación/necesidad de contacto social 40 . Incluso se haasociado con factores y conductas relacionadascon la capacidad y/o probabilidad de quehombres adultos tengan una pareja estable 41 .Distintos estudios han correlacionado de formaestadísticamente significativa tanto losniveles plasmáticos de AVP 42, 22 como la zonaRS3 del gen de AVPR1 43, 44 con el TA. Los resultadosal respecto no son siempre consistenteslo cual podría ser explicado, al menosen parte, por la naturaleza poligénica del trastorno35 .FACTORES EPIGENÉTICOS, CONDUCTASOCIAL Y AUTISMOEn un experimento con familias de roedoreslas cuales se traspasaban de una caja a otradurante el primer día de vida de las crías dedistintas formas, sean estas a través de unrecipiente (MAN0), cogiéndolos por la piel del224

Volumen 22Nº 3ciando al gen, tal cual como se silencia conla deleción presentada por sus familiares. Dehecho se logró demostrar asociación entre lahipermetilación de esta zona con los pacientescon TA y incluso se asoció el TA con unamenor densidad de receptores de OT en laszonas anatómicas estudiadas 55 .NEUROPÉPTIDOS Y CLÍNICA, SITUACIONACTUALEn el experimento con las familias de roedoresque fueron cambiadas de su caja, se evaluóla respuesta de las crías en estudio frente ala aplicación de OT exógena durante su vidaadulta y se observó que con dosis de 6ug deOT se lograba revertir las deficiencias producidasen las conductas aloparentales 45 .Es así como se ha ido ensayando con la OTexógena en humanos, por ejemplo se observóen personas sanas que con la infusión intranasalse produce un incremento del recuerdode expresiones faciales pero no del recuerdode estímulos no sociales 56 , un incremento delos sentimientos de confianza entre las personas57 y un incremento de la inferencia del estadomental de otros 58 . Existen estudios coninfusiones intravenosas de OT en adultos conTA y con Síndrome de Asperger en donde selogró reducir significativamente el número yseveridad de conductas repetitivas 59 y se logróaumentar la capacidad para comprendery recordar los aspectos afectivos de las palabras60 . Otro estudio publicado en abril del2010 en el que se instilaba OT intranasal enspray a jóvenes con TA o con Síndrome de Aspergerse logró mejora en el reconocimientode las emociones 61 .DISCUSIÓNLa comprensión del sustrato neurobiológicoque subyace las conductas sociales normalesnos entrega valiosa información para comprenderla neurofisiología de las conductassociales humanas tanto normales como patológicas,lo cual puede tener implicancias clínicas.Los roedores Microtus ofrecen un modeloanimal comparativo de gran utilidad para laOxitocina, vasopresina y conducta socialexploración de los procesos neurobiológicosque se encuentran a la base de las conductaspro sociales. Dentro de este complejo sistemabiológico son la OT y la AVP, péptidos ampliamenterelacionados tanto con la conductasde apego y filiación de los roedores Microtuscomo con las conductas sociales humanas,objetos de nuestro estudio.Los efectos que producen estos dos péptidosen la conducta social normal provienen enparte de las diferencias en la distribución cerebralde sus receptores. Alteraciones de estossistemas por medio de alteraciones genéticas,de noxas químicas endógenas o exógenas opor medio de estresores ambientales producenmodificaciones tanto en los patrones deconducta social como en la neurobiología.Estas alteraciones pueden prolongarse en eltiempo, de hecho la primera infancia parecieraser un periodo de mayor sensibilidad aestas noxas produciéndose alteraciones quepueden prolongarse de forma crónica hacia lavida adulta.El TA ha sido relacionado con estos dos péptidos,encontrándose niveles plasmáticos de OTmás bajos y niveles plasmáticos de AVP másaltos que los encontrados en el grupo control.Los niveles bajos de OT han sido relacionadoscon alteraciones de conductas consideradaspropias o necesarias para una interacción socialnormal en niños con TA.También existe asociación entre el TA y los receptoresde OT como de AVP. Es interesantemencionar que la distribución de los receptoresde OT muestra solapamiento tanto con elsistema “de recompensa” como con la activaciónde estas zonas mientras se experimentauna actividad de gran contenido emocionalsocial,lo cual nos recuerda la complejidad deestos procesos y nos abre hipótesis para elestudio del trastorno desde otra mirada, porejemplo bajo una hipótesis dopaminérgica, hipótesisdesarrollada por otros autores 62 .En cuanto a la biología molecular, se ha encontradoque diferencias en sitios específicosde la zona promotora del gen del receptor deAVP en los roedores Microtus se ha asociadotanto con la distribución de estos receptores226

Jaime Pereiraen el cerebro como con las conductas socialesdiferenciadas entre las distintas especiescomo también entre los individuos de unamisma especie. Una zona similar en el gen delreceptor de AVP humano, la zona RS3, ha sidoasociada igualmente con diferencias tanto enla producción de ARN mensajero como conlos patrones de conductas social, de hecho yaexisten estudios que asocian esta zona microsatélite con el TA. Es de hipotetizar que existandiferencias similares pero en el gen del receptorde OT, las cuales expliquen al menos enparte, tanto las diferencias en la distribuciónde los receptores de OT en el cerebro comolas diferencias en las conductas relacionadascon la capacidad de interactuar socialmentede forma normal.Estas diferencias en la biología molecular yque dan cuenta de cambios neurofisiológicosy comportamentales, no tienen su origenúnicamente en la genética, de hecho puedenproducirse alteraciones a distintos niveles enfunción de factores diversos. Es así como seobservó en los roedores Microtus, que factoresestresores que ocurren en un sistema familiar,pueden producir cambios tanto en lossistemas neurobiológicos de OT y AVP de lospadres y de sus crías como cambios en lospatrones conductuales relacionados con lainteracción social. Además se observó quela infusión de OT o su antagonista durante laprimera infancia produjo cambios tanto a nivelneurobiológico como comportamental socialhacia la adultez, involucrando tanto la relaciónde pareja como el cuidado de las crías, alteracionesque mostraban un patrón totalmentedependiente del sexo.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011El TA se caracteriza por alteraciones en la interacciónsocial y si bien se presenta desdeedades tempranas, se ha fallado en encontraralteraciones genéticas puntuales que dencuenta de la etiología del trastorno. Se creeque sea en parte dado a la multiplicidad defactores participantes en la configuración deltrastorno. De importancia ha sido el estudiode Gregory y colaboradores en el 2009 dondedemuestra la posibilidad de que una alteraciónrelacionada con el fenotipo autista pudiera serproducida a través de la silenciación del gendel receptor de OT pero por medio de vías distintas,vale decir a través de una deleción o através de la metilación de islas de CpG en lazona promotora del gen del receptor de OT,lo cual resulta por medio de una modulaciónepigenética- ambiental. También en este mismoestudio se observó que dicha deleción fueheredada desde la madre, sin embargo ella nopresentaba el trastorno aunque sí presentabaun Trastorno Obsesivo Compulsivo, lo cual esconcordante con las diferencias observadaspor sexo tanto en la neurobiología como en elfenotipo conductual, lo cual puede dar cuentade la mayor prevalencia del TA en hombres.Todo lo anterior plantea la posibilidad que estamosante la presencia de un Síndrome o uncontinuo psicopatológico desde lo consideradonormal hasta lo severamente patológico,es así que la propuesta actual para la nuevaversión del Manual Diagnóstico y Estadísticode los Trastornos Mentales de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (DSM 5), denominaal actual TA y al Síndrome de Asperger comoparte de los Trastornos del Espectro Autista.En esta misma propuesta se establece quepara el diagnóstico los síntomas “deben deestar presentes desde la niñez temprana, sinembargo pueden no ser completamente manifiestoshasta que las demandas sociales excedansus límites” 63 , lo cual enfatiza el conceptode alteración del neurodesarrollo, y haciendotambién partícipe para el diagnóstico la interaccióndel individuo con el ambiente.El comprender de mejor manera los factoresque participan en la modulación de estas alteracionesabre posibilidades de búsqueda defactores modificables tanto para el objetivo terapéuticocomo el preventivo.Nos quedan algunas interrogantes, por ejemplo,¿Cuáles son los factores que producen lamodificación epigenética observada en el estudiode Gregory?, o más ampliamente ¿quéfactores son potencialmente modificables ypueden producir un impacto en la probabilidadde padecer el TA o en la atenuación desus síntomas?. Es así y a manera de ejemplo,que la desensibilización del receptor es untema que haya que abordar cuando se considereel utilizar OT exógena, antagonista de OTo en términos amplios cuando se tenga queutilizar cualquier fármaco que actúe a nivel de227

Volumen 22Nº 3receptores asociados a proteína G (GPCR),principalmente durante la primera infancia o eltrabajo de parto. Al menos existe una investigaciónen humanos donde se correlaciona ladesensibilización de GPCR con el TA. En eseestudio se asoció la exposición por 2 semanasa terbutaleno, un agonista del receptor betaadrenérgico tipo 2 usado para retrasar el trabajode parto, con el TA 64 .Un mayor conocimiento sobre los procesosmoleculares subyacentes podría entregar potencialesherramientas en la prevención del TA,por ejemplo a través de la utilización de fármacosdurante el trabajo de parto que produzcanuna menor desensibilización y/o internalizaciónde los receptores de OT 65 , sin embargono se dispone de estudios que demuestren elposible impacto de esta intervención.Y en cuanto al tratamiento, dado a la multiplicidadde factores asociados es difícil que selogre solo a través de la aplicación de un compuestoexógeno, sin embargo ya se encuentranestudios de campo utilizando OT intranasalen spray en pacientes con TA y Síndromede Asperger, con resultados favorables.Se espera para el futuro que estas y otras líneasde investigación continúen en desarrollopara que así el conocimiento generado endistintas disciplinas se traduzca en beneficiosdirectos para nuestros pacientes.CONFLICTOS DE INTERÉSEl Autor afirma no presentar ningún conflictode interés con alguna institución pública o privadani haber recibido patrocinio o beca porla realización del presente trabajo. El presentese enmarca como parte del proceso de ingresodel autor a la Sociedad de Neurologíay Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia deChile.AgradecimientosA la Dra. Patricia Urrutia por sus sugerenciaspara la redacción.BIBLIOGRAFIAOxitocina, vasopresina y conducta social1. American Psychriatric Association, Diagnosticand Statistical Manual of MentalDisorders, Fourth Edition, Text Revision.Amer Psychiatric Pub; 2000.2. Rutter M, Autism research: lessons fromthe past and prospects for the future. JAutism Develop Disord 2005, 35:241-257.3. Acher R, Chauvet J, Chauvet MT. Man andthe chimaera: selective versus neutral oxytocinevolution. Adv Exp Med Biol 1995;395: 615– 27.4. Lee HJ, Macbeth AH, Pagani JH, YoungWS 3rd, Oxytocin: the great facilitator oflife. Prog Neurobiol 2009 Jun; 88(2): 127-51.5. Coria-Ávila G, Hernández-Aguilar M, Toledo-CárdenasR, García-Hernández L,Manzo J, Pacheco P, Bases biológicas yneurales de las preferencias de pareja enroedores: modelos para entender los vínculosafectivos en humanos. Rev Neurol2008; 47 (4): 209-214.6. Insel TR, Young LJ, The neurobiology ofattachment. Nat Rev Neurosci 2001; 2:129-36.7. Young LJ, Pitkow LJ, Ferguson JN, Neuropeptidesand social behavior: animalmodels relevant to autism. Mol Psychiatry.2002;7 Suppl 2:S38-9.8. Lim MM, Bielsky IF, Young LJ. Neuropeptidesand the social brain: potential rodentmodels of autism. Int J Dev Neurosci 2005;23:235-43.9. Williams JR, Insel TR, Harbaugh CR, CarterCS, Oxytocin administered centrally facilitatesformation of a partner preferencein female prairie voles. J Neuroendocrinol1994:6:247–25010. Winslow JT, Hastings N, Carter CS, HarbaughCR, Insel TR, A role for central vasopressinin pair bonding in monogamousprairie voles. Nature 1993; 365: 545–548.11. Kirkpatrick B, Williams JR, Slotnick BM,Carter CS, Olfactory bulbectomy decreasessocial behavior in male prairie voles(M. ochrogaster). Physiol Behav 1994; 55:885–889.228

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CONTRIBUCIONRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosen algunos Síndromes Electro-clínicos y otras Epilepsias enNiños y AdolescentesChilean consensus on the use of antiepileptic drugs in electro-clinical syndromesand epilepsies of children and adolescentsTomás Mesa 1 , Isabel López 2 , Jorge Förster 1 , Maritza Carvajal 2 , Perla David 3 , Lilian Cuadra 3 yParticipantes 4RESUMENPor iniciativa de tres instituciones: Liga Chilena contra la Epilepsia (LICHE), Sociedad de Epileptologíade Chile (SOCEPCHI) y Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia(SOPNIA) de Chile, se constituye un comité de trabajo que convoca a un consenso de uso defármacos antiepilépticos (FAEs) en un grupo de 16 Síndromes electro-clínicos y otras Epilepsiasen niños y adolescentes. Cuarenta y dos médicos neuropediatras especialistas en Epilepsiasde todas las regiones de Chile, participaron en la discusión y realizaron una propuesta de tratamientofarmacológico para cada cuadro. El comité de trabajo realizó un análisis exhaustivoy discusión de los documentos, para finalmente concluir en una recomendación de tratamientopara cada cuadro.Este consenso es una guía práctica de orientación para ayudar a las decisiones de tratamientoen situaciones clínicas concretas. Su objetivo final es ofrecer una mejor calidad de atención alos niños y adolescentes con epilepsias, a través de decisiones fundadas que contribuyan adisminuir la variabilidad de las decisiones terapéuticas.Palabras clave: consenso, fármacos antiepilépticos, tratamiento de epilepsias, epilepsias enniños y adolescentes, guías clínicasABSTRACTCommitted by three institutions: Liga Chilena contra la Epilepsia (LICHE), Sociedad de Epileptologíade Chile (SOCEPCHI) y Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia(SOPNIA) de Chile, a 6-member working committee called for a meeting of 42 Chilean pediatricepileptologists from all over the country, with the aim of reaching a consensus on the use of antiepilepticdrugs in 16 selected children and adolescents electro-clinical syndromes and epilepsies.These treatment proposals were analyzed and fully discussed by the working committee,ending in an antiepileptic drug treatment recommendation guideline for each condition.This consensus is a practical guideline to be used in specific clinical situations, which aimsto support treatment decision making. Its main purpose is to offer the best evidence basedtreatments to our children and adolescents patients with epilepsy, thus contributing to diminishvariability in therapeutic decisions.Key words: consensus, antiepileptic drugs, epilepsy treatment, childhood epilepsies, adolescent’sepilepsies, clinical guidelines.1. Liga Chilena contra la Epilepsia (LICHE)2. Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia yAdolescencia (SOPNIA)3. Sociedad de Epileptología de Chile (SOCEPCHI)4. Participantes: Acevedo C., Acevedo K., Alvarez C.,Amarales C., Andrade L., Aránguiz J.L., Avendaño M.,Burón V., Cabrera R., Coria C., Devilat M., EhrmantrautA., Escobari J., Flandes A., González J., González J.E., Hernández M., López F., Margarit C., Menéndez P.,Pavéz R., Ponce de León S., Ribera D., Rios L., RiveraG., Rojas C., Rojas S., Serrano S., Solari F., Triviño D.,Troncoso L., Varela X., Venegas V., Wicki A., Witting S.,Zapata, C.Correspondencia a: Dr. Tomás Mesa L. Patriotas Uruguayos2236, Santiago. E-mail: tmesa@med.puc.cl232

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosÍNDICEI. IntroducciónII. ObjetivosIII. MétodoIV. Resultados. Propuestas de Tratamientoy FundamentosIV.1 Sindrome de West (SW)IV.2 Epilepsia Mioclónica Severa de laNiñez o Síndrome de Dravet (SD)IV.3 Epilepsia Occipital Benigna de inicioprecoz en la niñez o Síndrome de Panayiotopoulos(SP)IV.4 Epilepsia Rolándica o Epilepsia ParcialBenigna con Espigas Centro-Temporales(EBECT)IV.5 Epilepsia Occipital de la Infancia detipo tardío (tipo Gastaut)IV.6 Síndrome de Lennox- Gastaut (SLG)IV.7 Encefalopatía Epiléptica de Punta-Onda Continua durante el Sueño Lento(ESES)IV.8 Síndrome de Landau Kleffner (SLK)IV.9 Epilepsia Ausencia de la Niñez (EAN)o PicnolepsiaIV.10 Epilepsia Ausencia Juvenil (EAJ)IV.11 Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ)IV.12 Epilepsia con sólo Crisis Tónico-Clónicas GeneralizadasIV.13 Crisis FebrilesIV.14 Estado Epiléptico Generalizado(SEG) en niños y adolescentesIV.15 Estado Epiléptico no Convulsivo -Focal (Parcial) y AusenciasIV.16 Epilepsias FocalesV. DiscusiónVI. ConclusiónVII. BibliografíaVIII. AnexosAnexo 1: Comité de TrabajoAnexo 2: Participantes en el ConsensoChileno de Fármacos AntiepilépticosAnexo 3: Síndromes Electro-Clínicos yotras EpilepsiasAnexo 4: Guías y NormasAnexo 5: Niveles de evidencia y gradosde recomendaciónAnexo 6: Programa de Reunión entre losparticipantes del ConsensoAnexo 7: Tabla de Fármacos AntiepilépticosTabla Resumen de RecomendacionesAbreviaturas.I. INTRODUCCIÓN:Por iniciativa de tres instituciones: Liga Chilenacontra la Epilepsia (LICHE), miembro del CapítuloChileno del Bureau Internacional contrala Epilepsia (IBE), Sociedad de Epileptologíade Chile (SOCEPCHI), Capítulo Chileno de laLiga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) yla Sociedad de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescencia (SOPNIA) de Chile, seconvoca a un consenso de especialistas sobreel uso de fármacos antiepilépticos (FAEs)en algunos Síndromes y otras Epilepsias enniños y adolescentes.La(s) Epilepsia(s) son una de las condicionescrónicas más frecuentes, con una incidenciapor año estimada en 45-114/100.000 yuna prevalencia aproximada de 1% (Lavados1992). Las Epilepsias que se presentan en niñosy adolescentes, son un grupo heterogéneode condiciones con características, tratamientoy pronóstico diversos. Las tendencias en sutratamiento farmacológico experimentan cambiosrápidos en el tiempo. Factores tales comola introducción de nuevas formulaciones deFAEs tradicionales y la aparición en las últimasdécadas de una nueva generación de FAEs,con nuevos mecanismos de acción y característicasfarmacocinéticas más favorables, handado pie a numerosos estudios clínicos que,por una parte aportan nuevas evidencias y porotra, dificultan al clínico su decisión de tratamiento(Perucca 2005, Shorvon 2007, 2009).Con el propósito de consensuar la elección deFAEs en los numerosos Síndromes Epilépticosy Epilepsias en niños y jóvenes y considerandolas múltiples posibilidades de elecciónde la farmacopea de antiepilépticos en nuestropaís, se hace imperativo revisar las evidenciascientíficas respecto de su prescripción yllegar a un acuerdo para formular recomendacionesterapéuticas racionales.II. OBJETIVOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Objetivo general:Establecer un consenso de especialistas chile-233

Volumen 22Nº 3nos sobre el uso de fármacos antiepilépticosen algunos Síndromes Epilépticos y Epilepsiasde niños y adolescentes, de mayor frecuenciao más difícil manejo.Objetivos específicos:1. Conocer las prácticas actuales de prescripciónde FAEs en Chile.2. Revisar la evidencia científica sobre la utilizaciónde fármacos en determinados SíndromesEpilépticos y Epilepsias.3. Proponer la utilización racional de FAEs,considerando su efectividad y disponibilidaden nuestro medio.4. Consensuar su utilización en los Síndromesy Epilepsias seleccionados.III. MÉTODO:1. Se constituye un Comité de Trabajo compuestopor seis integrantes -dos de cadainstitución convocante- que asume los rolesde organización, convocatoria, recolección,revisión, análisis crítico de la información,discusión y redacción de la propuestafinal.2. Se convoca a un grupo de 46 médicos especialistasen Epilepsias o con dedicaciónal manejo y tratamiento de las Epilepsias,tanto de la Región Metropolitana, como detodas las regiones de Chile, para la realizaciónde un consenso sobre el uso de FAEsen algunos Síndromes y Epilepsias de niñosy adolescentes (Anexo 1 y 2).3. En base a la clasificación de SíndromesElectro-clínicos y otras Epilepsias, publicadapor la Comisión de Clasificación yTerminología de la ILAE (Berg 2010), seselecciona un grupo de trece Síndromes yEpilepsias cuyo tratamiento farmacológicoserá sometido a consenso. Por razones depráctica clínica habitual, se agregan otrostres cuadros: estado epiléptico generalizado,estado epiléptico no convulsivo y crisisfocales (Anexo 3). Se excluyen las crisisneonatales y algunas epilepsias refractarias.4. Previo a la reunión de consenso, se realizaConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosuna encuesta a cada uno de los participantes,sobre el uso de FAEs en estas epilepsias,cuyos resultados fueron presentadosy publicados en las revistas oficiales decada institución (Carvajal 2010 a, 2010 b).5. Se encarga un trabajo específico por síndrome,a subgrupos de participantes, parabuscar evidencias en el uso de FAEs enlos diferentes Síndromes Electro-clínicos yotras Epilepsias. A todos ellos, se les envíalas guías y reportes de expertos disponibles:National Health Service-UK (NHS),2009; National Institute por Clinical Excellence(NICE), Clinical Guideline 20, 2004;Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN), 2000; ILAE Treatment Guidelines,2006; Guía Clínica Ministerio de Salud deChile, 2008; Guía de la Sociedad Andaluzade Epilepsia, 2009; Treatment of pediatricepilepsy: European expert opinion, 2007;Reports of the Therapeutics and TechnologyAssessment Subcommittee and QualityStandards Subcommittee Subcommitteesof the American Academy of Neurologyand the American Epilepsy Society: Efficacyand tolerability of the new antiepilepticdrugs, I: Treatment of new-onset epilepsy;II:Treatment of refractory epilepsy, 2004a,2004b. Además se sugiere una metodologíade revisión de la literatura por síndrome,de la manera que se enumera en el punto6.6. Se recomienda emplear las siguientesfuentes de información para categorizar nivelesde evidencia y proponer grados derecomendación (Anexo 5).a. Guías de tratamiento de Epilepsias,Síndromes Epilépticos o crisis epilépticas(Anexo 4).b. Base de datos Cochrane.c. Medline.d. Publicaciones en revistas indexadas.7. El Consenso se efectúa el viernes 28 deMayo de 2010 con asistencia de 42 especialistas.En esta reunión, cada subgrupoencargado, realiza una presentación de 10minutos por Síndrome y Epilepsia, segúnprograma previamente acordado (Anexo6).234

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos8- Posteriormente cada uno de los subgruposexpositores, envía su propuesta por correoelectrónico al comité de expertos.9- Luego de un análisis exhaustivo y discusiónde los documentos expuestos, el Comitéde Trabajo uniforma y concluye criteriosque remite a los expositores para su aceptaciónfinal.10- Se incluye en este documento una tablade FAEs que considera abreviaturas, dosisrecomendadas, vías de administración,niveles plasmáticos y algunas variables farmacocinéticas.(Anexo 7, Tabla 1).11- Además se elabora una tabla resumen quereúne las principales sugerencias de tratamiento(Anexo 7, tabla 2).12- No existen conflictos de interés de los participantes.El financiamiento fue otorgadopor fondos de investigación de LICHE. Elcomité de expertos y los participantes actuaronvoluntariamente y sin remuneraciones.IV. RESULTADOSLos resultados se presentan por síndromes deacuerdo a la Clasificación ILAE 2010 y se organizande acuerdo al siguiente esquema:• IntroducciónBreve descripción del síndrome o epilepsia.• Propuesta de Tratamiento FarmacológicoSe presenta en opciones que representan unarecomendación. En cada opción, los FAEsse recomiendan en monoterapia (salvo quese especifique lo contrario) y se ordenan pororden alfabético, puesto que no se estableceprioridad en su uso.En algunos casos el tratamiento se recomiendaen fases secuenciales.• FundamentosSe sintetizan los resultados más relevantescon sus respectivas citas bibliográficas.Nota: se entiende por eficacia la capacidadde un FAE para lograr libertad de crisis; toleranciaa la capacidad del organismo parasoportar ciertos fármacos. Se evalúa por laRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011incidencia, severidad e impacto de efectosadversos. Por último el término efectividad involucraconceptos de eficacia y tolerabilidad,se refleja en la tasa de retención de pacientesen el tratamiento.IV.1 SÍNDROME DE WESTEl Síndrome de West (SW) es una encefalopatíaepiléptica del lactante caracterizadapor crisis de tipo espasmos, una alteracióndel electroencefalograma (EEG) denominadahipsarritmia y deterioro psicomotor. El SW noresponde a FAEs habituales. El principal factorde pronóstico neurológico de pacientescon SW es la etiología. Se ha señalado que laprecocidad de inicio de un tratamiento, efectivoen resolver los espasmos y la hipsarritmia,favorecería el pronóstico. El objetivo de cortoplazo del tratamiento es el cese completo delas crisis de espasmos y la desaparición de lahipsarritmia.a) Propuesta de tratamientoPara pacientes con SW no portadores deEsclerosis Tuberosa (ET)Primera opción:• Cura de corticotropina (ACTH) sintética (tetracosáctido:Synachten Depot®, ampollasde 1 mg/1ml) 0.05 mg/kg/dosis i.m., díapor medio por 2 semanas. La equivalenciaaproximada con ACTH natural es 1mg= 100UI.• En pacientes con SW de causa precisada,se inicia simultáneamente Ácido Valproico(VPA) en dosis de 20 mg/kg/d, 3 dosisal día, cada 8 h, y hasta alcanzar una dosisde 50 mg/kg/d, como FAE de mantención.No es recomendable utilizar VPA si no se hadescartado previamente enfermedades metabólicasque pudieran agravarse con esteFAE.• En consideración a los riesgos inherentes deuna terapia esteroidal en un lactante, estetratamiento se realizará en forma ambulatoriasólo cuando sea posible un control clínicoestrecho del paciente. En los casos delactantes menores, comorbilidad, ruralidadextrema o etiología no precisada, se recomiendainiciar tratamiento con el paciente235

Volumen 22Nº 3hospitalizado. Previo al tratamiento, es necesariorealizar un examen clínico acuciosoy estudios de laboratorio: hemograma,electrolitos plasmáticos, proteína C reactiva(PCR), glicemia y radiografía de tórax.• Dado el efecto hipertensivo de ACTH, enlactantes que reciban comidas, se indicaráuna dieta hiposódica.• Se solicitará a los padres llevar un registrodiario de crisis, horario, número salvas y deespasmos en cada una de ellas, además deun registro de posibles efectos adversos detratamiento: irritabilidad, alza térmica u otrossíntomas que sugieran complicaciones.• Control clínico a los 7 días o antes segúnevolución, con especial atención a cuadrosfebriles, diarreas e hipertensión arterial(HTA), en cuyo caso se tomarán las conductascorrespondientes, incluido la eventualsuspensión de la cura esteroidal. Se agregaráVPA en pacientes que hayan completadoun estudio metabólico normal. La realizaciónde un EEG en este momento, dependerá delcriterio clínico.• Control clínico y EEG a los 14 días.– Si clínicamente hay cese completo de espasmosy normalización del EEG, se finalizacura y se mantiene al paciente con VPAde mantención.– Si persisten crisis o EEG se mantiene conhipsarritmia, se procede a:• Segunda cura de Synachten de iguales característicasa la primera y controles clínicossemanales, manteniendo VPA. En caso defracaso de tratamiento (crisis/EEG) se procedea:Segunda opción:• Vigabatrina (VGB) (comprimidos 500 mg),dosis 100 mg/kg/d, cada 12 h.• Control clínico a los 7 días. EEG según criterioclínico:– Si hay cese completo de espasmos y normalizacióndel EEG, mantener tratamientohasta 6 meses en consideración a los posiblesdaños retinianos.– Si persisten crisis y/o EEG alterado, aumentarla dosis de VGB a 150mg/kg/d,cada 12 h.• Control clínico y EEG a los 14 días:– Si hay cese completo de espasmos y normalizacióndel EEG, mantener tratamientoConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticoshasta 6 meses.– Si persisten crisis y/o EEG alterado, aumentardosis de VGB a 200 mg/kg/d, cada12 h.• Control clínico y EEG a los 30 días:– Si hay cese completo de espasmos y normalizacióndel EEG, mantener tratamientohasta 6 meses.– Si persisten crisis y/o EEG alterado continuarcon:Tercera opción:• Topiramato (TPM): iniciar con dosis de 25mg/d cada 12 h y aumentar 25 mg cada 7días, hasta una dosis máxima aproximadade 25 mg/kg/d cada 12 h, según la respuestaclínica.• LEV (Levetiracetam)Otras opciones no farmacológicas• Dieta Cetogénica.Para pacientes con Sindrome de West y EsclerosisTuberosaPrimera Opción:• VGBb) Fundamentos• ACTH ha demostrado tener el mejor nivelde evidencia en cuanto a su eficacia para elcontrol de espasmos y resolución de hipsarritmiaen el corto plazo (Nivel de evidencia1 y 3 en dos trabajos, Grado B de recomendación).Lo sigue VGB (Nivel de evidencia3 y 4, Grado C de recomendación) (SIGN2005, Mackay 2004, Hancock 2009).• No hay evidencia de superioridad de ACTHnatural sobre el sintético, ni en sus resultadosni en su perfil de efectos adversos, porlo tanto es “legítimo” y “óptimo” administrara nuestros pacientes el ACTH sintético disponibleen Chile. En consideración a que lavida media del ACTH sintético es prolongada(más de 48 h), se propone actualmenteel uso de esquemas de días alternos (López1991, Yanagaki 1999, Lux 2004).• No hay evidencia suficiente para establecerlas dosis exactas de ACTH o corticoidesa utilizar, sin embargo existe acuerdoen cuanto a evitar tratamientos prolongados236

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos(como orientación, no más de 6 semanas),en razón de los severos efectos adversos ymortalidad observados con tratamientos delarga duración. El esquema de dosis altas deACTH no ha demostrado asociarse a menortasa de recaídas que el esquema de dosisbajas ( Hrachovy 1994). Dosis altas de ACTHson mejores que Prednisona (PRS) (Hrachovy1983, Baram 1996).• El uso de VGB es de elección en pacientescon SW y Esclerosis Tuberosa (ET) (Chiron1997, Eltermann 2001). Las dosis altas deVGB son más efectivas que las dosis bajas(Elterman 2001). El efecto adverso delcompromiso del campo visual por VGB esdependiente de dosis acumulada (Kossoff2010). Por esta razón se propone su usocomo tratamiento agudo para la resoluciónde los espasmos por un lapso no superior a6 meses.• ACTH y VGB tienen efectos adversos y toxicidadque son limitantes para su uso; ellosson dependientes de dosis y duración detratamiento.• TPM revela una eficacia cercana a 50%, enel control de los espasmos (Kossoff 2010).• Existen escasos estudios con LEV e incluyenpocos casos (Tsao 2009, Kossoff 2010).• Dieta Cetogénica: Un estudio prospectivoreciente en lactantes logró un 62% de cesede espasmos con esta dieta, versus un 90% con ACTH (Kossoff 2008).IV.2 EPILEPSIA MIOCLÓNICA SEVERA DE LANIÑEZ O SÍNDROME DE DRAVETEl Síndrome de Dravet (SD) es una encefalopatíaepiléptica de etiología genética, que seinicia en el primer año de vida con crisis generalizadaso unilaterales prolongadas, gatilladaspor fiebre. Luego se desarrollan crisisafebriles, frecuentes episodios de estado epilépticoy otros tipos de crisis refractarias queincluyen crisis mioclónicas, ausencias atípicasy crisis parciales. El EEG presenta cambiosprogresivos con alteraciones generalizadas,focales y multifocales no patognomónicas. ElSD es típicamente resistente a tratamientosantiepilépticos convencionales. Otras manifestacionesque se evidencian en el curso deesta epilepsia son deterioro cognitivo, mioclonusinterictal, torpeza motora y ataxia. Elpronóstico cognitivo es pobre y el riesgo demuerte súbita (SUDEP) se estima en un 15%,siendo significativamente mayor que en otrasepilepsias.a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• Asociación: VPA y Clobazam (CLB)oFenobarbital (PB) y CLBSegunda opción:• Asociación: TPM y CLBoLEV y CLB.Tercera opción:• Terapia agregada (add-on): Bromuro de Potasioo Stiripentol.No recomendables• Carbamazepina (CBZ), Lamotrigina (LTG),Fenitoína (PHT), VGB.• Evitar uso simultáneo de más de tres FAEs.Medidas preventivas generales• Evitar baños calientes.• Uso de lentes polarizados o cualquier otramedida para reducir la fotosensibilidadcuando está presente.• Tratamiento vigoroso de la fiebre y de lascrisis febriles.Otros tratamientos• ACTH o corticoides.• Dieta Cetogénica.• Inmunoglobulinas• Estimulador Vagal (VNS)b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• Las publicaciones de tratamiento de SD sonen su mayoría estudios no controlados (Kassaï2008).• Los dos únicos estudios aleatorios y controlados,comparan Stiripentol contra placebo,como terapia agregada (add on). Se demostróefectividad en reducir crisis en el cortoplazo, pero no hay reportes sobre la evoluciónposterior (Kassaï 2008).• Algunos FAEs como CBZ, LTG, PHT y VGB237

Volumen 22Nº 3están contraindicados por su baja efectividaden controlar crisis y por aumentar oinducir crisis mioclónicas (Arzimanoglou2009).• En estudios prospectivos y retrospectivosno controlados de dieta cetogénica, se hareportado una disminución >50% de las crisisen 2/3 a 3/4 de los pacientes, con seguimientode 1 a 3 años (Caraballo 2005, Dravet.2010, Dressler 2010).• Esta propuesta se basa en opiniones deexpertos y en reportes de series clínicas depacientes portadores de SD (Dravet 2002,Tanabe 2008, Arzimanoglou 2009).IV.3 EPILEPSIA OCCIPITAL BENIGNA DE INI-CIO PRECOZ EN LA NIÑEZ (SÍNDROMEDE PANAYIOTOPOULOS)La Epilepsia Occipital Benigna de Inicio Precozen la Niñez o Síndrome de Panayiotopoulos(SP). Corresponde a un síndrome electro-clínicoedad dependiente, de etiología desconocida,aunque hay factores genéticos involucrados(Taylor 2008). Se inicia en promedio a los 5años de vida, 75% entre 3 y 6 años. Las crisistípicas comienzan con manifestaciones autonómicastales como: vómitos, palidez, sudoración,siendo el vómito lo más frecuente; sonseguidas de desviación tónica de la mirada,alteración de conciencia y pueden finalmenteevolucionar a una crisis hemiclónica o generalizada(Libenson 1999). Los eventos ocurrendurante el sueño en el 66%. El EEG presentaespigas occipitales interictales (Ohtsu 2003).Es un cuadro de excelente pronóstico, entre30-50% tiene una crisis única, siendo el promediogeneral de tres episodios; alrededor deun 40% de los casos presenta estado epilépticoparcial. La remisión ocurre uno o dos añosdespués del inicio, con buen pronóstico cognitivo.(Panayiotopoulos 1989).a) Propuesta de tratamientoFrente a una primera crisis, se recomienda noinstalar tratamiento continuo sino intermitente,indicando el uso de Benzodiazepinas (BZD)sólo para control de crisis:• Diazepam (DZP) rectal 0.5 mg/kg.• Midazolam (MDZ) intranasal/ bucal 0.25 mg/kg.Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosEn caso de decidir tratar las crisis en formacontinua, por ser repetidas, prolongadas o porinsistencia de los padres:Primera opción:• CBZ, Oxcarbazepina (OXC)Segunda opción:• CLB, LEV, LTG, VPA.La duración recomendada del tratamiento esde 2 años sin crisis, tiempo después del cualse procederá a la suspensión, independientementede que se mantengan las alteracionesen el EEG.b) Fundamentos• No existe evidencia Nivel 1 o 2, para el tratamientode SP. Las publicaciones incluyencasos aislados o series pequeñas, no hayestudios aleatorios o de comparaciones detratamiento. Las series reportadas incluyenlos dos tipos de Epilepsia Occipital -precozy tardía- y también epilepsias sintomáticas.• Estas recomendaciones se basan en opinionesde expertos y en la evidencia acerca dela efectividad de FAEs en el tratamiento decrisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas de la infancia.Opiniones de expertos:• Entre un tercio y la mitad de los pacientescon SP experimentan sólo una crisis y unpromedio de tres crisis en total. En esto sebasa la recomendación de no instalar tratamientocontinuo después de la primeracrisis (Panayiotopoulos 1999, Lada 2003,Oguni 1999).• Cerca de un 25% de los casos presenta crisismúltiples y prolongadas. Alrededor de un40% presenta al menos una vez crisis prolongadasmayores de 30 minutos o episodiosde estado epiléptico autonómico (Lada2003, Ferrie 1997, 2007). Esta tendencia escaracterística de este síndrome y aunque norepresenta riesgos severos para el niño, hasido considerada como fundamento para laindicación de tratamiento continuo.• En 50-60% de los pacientes, la remisiónocurre dentro de los dos primeros años238

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosdesde el inicio, la mayoría remite a la edadde 12 años (Oguni 1999, Panayiotopoulos1999).• Un 85-90% remite con CBZ (Panayiotopoulos1999, Ferrie 1997).IV.4 EPILEPSIA ROLÁNDICA O EPILEP-SIA PARCIAL BENIGNA CON ESPIGASCENTRO-TEMPORALESLa Epilepsia Rolándica o Epilepsia Parcial benignacon espigas centro-temporales (EBECT)es la epilepsia idiopática más frecuente y mejorconocida. Tiene una base genética, siendomás frecuente en varones. Se inicia entre los3 y 13 años y se manifiesta por crisis breves,habitualmente durante el sueño. Las crisisse inician con despertar y luego clonías deuna hemicara (mejilla, lengua, labios, laringe)con preservación de la conciencia, a vecescon bloqueo del lenguaje (afasia, anartria) ysalivación abundante, por compromiso orofaríngeo(Chahine 2006). En el EEG se aprecianespigas o puntas centro-temporales degran amplitud, a menudo seguidas de ondalenta, que se activan durante el sueño, contendencia a difundir y cambiar de hemisferio,lo que potencialmente determina repercusionesneuropsicológicas negativas (Binnie 1993,Baglietto 2001). La evolución es casi siemprebuena, con control electro-clínico en la pubertad,aunque existen formas atípicas (Aicardi1982, Fejerman 2009).a) Propuesta de tratamientoEn caso de decidir tratar las crisis en formacontinua, por ser repetidas, prolongadas o porinsistencia de los padres:Primera opción:• CBZ, OXC o VPA.Segunda opción:• CLB (en dosis única nocturna), Clonazepam(CNZ), LEV, LTG.La duración recomendada del tratamiento esde dos años sin crisis, tiempo después delcual se procederá a la suspensión, independientementede que se mantengan las alteracionesen el EEG.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• No existe evidencia Nivel 1 o 2, para evaluareficacia y efectividad en el tratamiento deEBECT.• Estas recomendaciones se basan en opinionesde expertos y en la evidencia acerca dela efectividad de FAEs en el tratamiento decrisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas de la infancia.Opiniones de expertos:• Dada la baja frecuencia de las crisis, su escasoriesgo y la tendencia espontánea a laremisión, es discutible el uso de FAEs en tratamientocontinuo en la mayoría de los casos.Se sostiene que alrededor de un 30%necesitará terapia con FAEs, por lo tantoparece razonable no indicar tratamiento si elniño y la familia aceptan esta postura, especialmentecuando sólo se presentan crisisnocturnas. En un trabajo de seguimientoa largo plazo (Ambrosetto et al 1990) no seencontró diferencias entre el grupo tratadoy no tratado, en términos de promedio decrisis, duración de la epilepsia activa, edadde la última crisis, frecuencia de recurrenciay el resultado global.• La opinión de expertos está dividida entre eluso inicial de CBZ (especialmente formas deliberación retardada, por la mejor adherencia)y OXC o VPA. Los que prefieren escogerVPA lo hacen basándose en la advertenciaque en las formas de EBECT de evoluciónatípica, la CBZ puede precipitar una Encefalopatíaepiléptica de punta-onda continuadurante el sueño lento (ESES) (Fejerman2009).• OXC en monoterapia es efectiva a largo plazoen prevenir crisis y normalizar el EEG enlas formas típicas de EBECT. Además parecepreservar las funciones cognitivas y habilidadesconductuales (Tzitiridou 2005).• Un estudio comparativo entre LEV y CBZmuestra efectividad para ambos (Coppola2007).• LEV en dosis entre 1000 y 2500 mg/d, tieneadecuada eficacia y tolerabilidad (Verrotti etal 2007).• LTG es uno de los pocos FAEs que suprimelas descargas epileptiformes de la EBECT239

Volumen 22Nº 3y no parece afectar negativamente la cognición(Pressler 2006).• GBP (Bourgeois 1998) y Sulthiame (STM)(Rating 2000) han sido considerados tratamientosefectivos para este síndrome. Se hareportado deterioro de función cognitiva conSTM (Wirrell 2008).• Se ha reportado el uso efectivo de BZD (DeNegri 1997). Un estudio prospectivo, abierto,controlado y aleatorio, en pacientes conEBECT y crisis frecuentes, demuestra laefectividad de CLB en dosis nocturna única,frente a CBZ (Andrade 2009).IV.5 EPILEPSIA OCCIPITAL DE LA INFANCIADE TIPO TARDÍO (TIPO GASTAUT)Es una epilepsia parcial idiopática de la niñezque se inicia habitualmente hacia los 8 años,pero puede ocurrir entre los 3 y los 16 años deedad. Las crisis comienzan con sintomatologíavisual elemental en forma de alucinaciones,amaurosis y luego asociación con otros síntomasoccipitales, tales como ilusiones sensoriales,desviación tónica de los globos oculares,mioclonías palpebrales o cierre repetitivode los ojos. Las crisis, que habitualmente sepresentan en vigilia, son seguidas por cefaleapost ictal (Andermann 1998) y a menudo seasocian a actividad paroxística rítmica occipitalen el EEG, que aparece sólo al abrir y cerrarlos ojos (Newton 1983, Du 2007).Es un síndrome epiléptico poco frecuente,representando el 4% de todas las epilepsiasbenignas y sólo el 0.38% del total de las epilepsiasde la edad pediátrica.a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• CBZ, OXC.Segunda opción:• LEV, LTG, VPA.Tercera opción:• CLB.La duración recomendada del tratamiento esde 2 años sin crisis, tiempo después del cualse procederá a la suspensión, independientementede que se mantengan las alteracionesConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosen el EEG.b) Fundamentos• No existe evidencia nivel 1 o 2 para el tratamientode la Epilepsia Occipital de la Infanciade tipo tardío.• Las publicaciones incluyen casos aisladoso series pequeña, no hay estudios aleatorios,ni de comparaciones de tratamiento.Las series descriptivas reportadas incluyenlos dos tipos de Epilepsia Occipital -precozy tardía- y también epilepsias sintomáticas.• Estas recomendaciones se basan en opinionesde expertos y en la evidencia acerca dela efectividad de FAEs en el tratamiento decrisis parciales y otras epilepsias parcialesbenignas de la infancia.Opiniones de expertos:• La frecuencia de crisis en esta forma de epilepsiaes extremadamente variable y existeuna tendencia espontánea a la remisión. Porlo tanto existe discusión acerca de la necesidadde un tratamiento continuo. En laliteratura revisada se sostiene que siempredebe ser tratada con FAEs porque las crisistípicas pueden ser inusualmente frecuentesy tener generalización secundaria.• Se aconseja CBZ basado en la indicación deFAEs clásicos en descargas extratemporales(ILAE 2004). Se tiende a preferir el uso deCBZ de liberación retardada, dada la mayorcomodidad en su dosificación. Existen sólocuatro estudios abiertos prospectivos conCBZ y OXC.• La CBZ se indica como primera elección, sinembargo hay que mencionar algunos reportesde casos con empeoramiento de crisis,tal como ocurre en otras epilepsias parciales“benignas”.• La eficacia de LTG está fundamentada en 2estudios abiertos prospectivos (Panayiotopoulos1993).• El uso de LEV está fundamentado en un estudioabierto prospectivo de 12 casos, con91.6% libres de crisis a los 6 meses y 100 %libres de crisis a los 12 meses, con normalizacióndel EEG en 56% (Verrotti 2009).• Gastaut y Low (1997) publican acerca de lagran eficacia de CLB para manejo de crisis240

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosprolongadas. En las series publicadas, larespuesta al tratamiento en monoterapia esbuena con reducción pronta y desapariciónde las crisis.IV.6 SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUTEl Sindrome de Lennox Gastaut (SLG) correspondea una encefalopatía epiléptica severade inicio en la niñez que se caracteriza por:• Alta frecuencia de crisis epilépticas, principalmentegeneralizadas, que puedenser tónicas, atónicas y ausencias atípicas.Aproximadamente la mitad de los pacientespresentan uno o más episodios de estadoepiléptico.• Anormalidades características en el EEG. Laactividad de base del trazado es desorganizaday lenta, con un patrón ictal o interictalcaracterizado por descargas de espigaonda lenta de frecuencia menor a 2,5 Hz, asícomo la presencia de paroxismos de actividadespicular rítmica rápida de 10 a 20 Hz.• Deterioro cognitivo con retardo mental.Existen múltiples etiologías, siendo frecuentementeprecedido por algún otro tipo de encefalopatíaepiléptica. Un número de casos seinicia en un niño previamente normal (Stephani2006).Corresponde al 3-6% de los niños con epilepsia,con claro predominio masculino (5:1).a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• VPA como FAE base.Segunda opción:• Asociar CLB, LTG, TPM.Tercera opción:• FAEs no disponibles en Chile, tales como:Felbamato (FBM), Rufinamida (RFM), Zonisamida(ZNS).Otros Tratamientos:Existen otras posibilidades terapéuticas talescomo Inmunoglobulinas, corticoides y ACTH,pero no están avaladas por ensayos clínicosdoble ciego.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Una revisión reciente de la literatura (Hancock2010), demuestra que no se dispone de evidenciaNivel 1 ó 2 para el tratamiento de estesíndrome, existiendo limitaciones metodológicasdeterminadas tanto por la complejidaddel cuadro como por la homologación de resultadosesperados. No existen evidenciassuficientes que permitan recomendar un tratamientoestándar para el SLG y estas recomendacionesse basan en opiniones de expertos.Opiniones de expertos:• Se insiste en descartar etiologías metabólicasantes de usar VPA. Estos pacientes generalmentevan a requerir más de un FAE yse prefiere inicialmente VPA como fármacode base, dada la gran experiencia acumuladade su uso en diferentes tipos de crisis(Van Rijckevorsel 2008).• Entre las BZD se prefiere CLB por tenermenor efecto sedativo y por su eficacia encrisis atónicas (drop attacks), pero a dosisaltas (1mg/kg/d) (Michael 2008, Conry 2009,Kalra 2010).• La recomendación de LTG o TPM se basaen la experiencia de su uso en otras epilepsiasrefractarias (Arzimanoglou 2009, Colin2009).• Un estudio de 1993 en SLG, muestra la eficaciade FBM en terapia agregada versusplacebo, con disminución significativa lascrisis atónicas y tónico-clónicas (The FelbamateStudy Group in Lennox-Gastaut Syndrome1993).• Existen al menos cuatro publicaciones enrelación a efecto positivo de RFM, FAE aúnno disponible en Chile (Cheng-Hakimian2006, Wheless 2009, Gerhard 2010, Lara2010). Estas sugieren que RFM es segura ybien tolerada como terapia agregada.• Un estudio coreano multicéntrico (Su Jeong2008) prueba la eficacia clínica de ZNS enSLG. A 62 pacientes con SLG que se lesagregó ZNS, el 27,4% de ellos tuvieron reducciónde crisis mayor de 75%.• CBZ, OXC no tienen beneficio demostradopudiendo agravar crisis generalizadas (ausenciasatípicas, atónicas).241

Volumen 22Nº 3IV.7 ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA DE PUN-TA-ONDA CONTINUA DURANTE ELSUEÑO LENTO (ESES)La epilepsia parcial de punta-onda continuadurante el sueño lento (ESES) fue descritaen 1971 por Patry, Lyagoubi y Tassinari (Patry1971). Es reconocida como tal por la ILAEen 1989 y está incluida entre las epilepsias ysíndromes indeterminados en relación a si sonfocales o generalizados. El comienzo de estesíndrome suele ser insidioso con crisis focalesmotoras o crisis focales con compromisode conciencia o crisis generalizadas (clónicasunilaterales o bilaterales, tónico-clónicas, atónicas),que ocurren durante el sueño y ausenciasatípicas en vigilia. Nunca ocurren crisistónicas.Es descrita como una encefalopatía epiléptica,autolimitada y edad dependiente (másfrecuente entre los 3 y 7 años), en la cual laactividad epiléptica mantenida produce un deteriorocognitivo y conductual evolutivo, (Tassinari,1992).El patrón característico del EEG consiste enpunta-onda continua y difusa durante el sueñode onda lenta, que ocupa el 85-100% del trazado.El diagnóstico también es válido en presenciade un deterioro neurocognitivo y conductualde varios meses, aunque la anomalíaEEG ocupe menos del 85% del sueño lento.Este patrón EEG no es específico y tambiénpuede observarse en la evolución natural dedistintas epilepsias, tales como el Síndromede Landau-Kleffner (SLK), Epilepsia RolándicaAtípica y Epilepsia Focal secundaria a lesionesestructurales (Aicardi 1982, Beaumanoir 1995,Bagllietto, 2001,Tassinari 2005).A pesar de la evolución usualmente benignade las crisis, el pronóstico es reservado, porla presencia de afecciones neuropsicológicas,cambios conductuales, deterioro motoro síndrome opercular epileptiforme adquirido,posiblemente relacionado con el patrón de estadoepiléptico. En su curso clínico se distinguentres etapas: Pre ESES, ESES (1-2 años) yperiodo de estabilización (2-7años), (Tassinari1992).Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosa) Propuesta de tratamientoEl objetivo clave del tratamiento es eliminarcompletamente la actividad epiléptica continuadel sueño en los 12-24 meses siguientesal diagnóstico, por ser el período crítico paraevitar el desarrollo de secuelas graves cognitivasy conductuales (García-Peña 2010). Siemprese debe realizar una evaluación neuropsicológicay fonoaudiológica al momento deldiagnóstico. Se plantean fases secuencialesde tratamiento según respuesta del EEG.Fase I• Retirar fármacos potencialmente agravantes:CBZ, PB, PHT, que pueden empeorar elcuadro clínico-electroencefalográfico, (Nickels2008).• VPA en asociación a una cura de DZP e.v.u oral en dosis de 0.5-2 mg/kg, durante 3-4semanas. Control clínico y EEG.Fase II• VPA en asociación con CLB, Etosuximida(ESM), LEV o Sulthiame (no disponible enChile). Control clínico y EEG.Fase III• Corticoides: Se recomienda su uso precoz(antes de tres meses de tratamiento, sin remisiónEEG) y por tiempo prolongado. Sehan probado distintos esquemas:- Prednisona oral 1-2 mg/kg/d, por 6 meseso más.- ACTH en dosis diaria (ACTH natural100u/d,aprox Synachten 1mg/d), retiro lento durante3 meses.- Metilprednisolona en pulsos e.v. 20 mg/kg/d por 3 días, repitiendo esquema cada4 días por 3 veces.- Metilprednisolona en pulsos, seguida dePRS oral 2 mg/kg/día por 1 mes y luegoretiro gradual.El retiro de corticoides se ha asociado arecaída de ESES y deterioro neuropsicológico.• Se han comunicado algunos casos de tratamientoexitoso con Inmunoglobulina e.v.,que también ha resultado efectiva en recaídas.La dosis administrada es de 400 mg/kg/día por 5 días o 2 g/kg en 24 h y luego lamisma dosis una vez cada 3 semanas según242

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosrespuesta (Fayad 1997, Arts 2009).Otras alternativas no farmacológicas:• Tratamiento quirúrgico: resectivo, transecciónsubpial, hemisferectomía, callosotomia.• Dieta Cetogénica.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• Al revisar la evidencia, las principales dificultadesradican en que la historia naturaldel cuadro no se conoce. Las series publicadasson pequeñas y de corto plazo y eldesenlace clínico no sólo debe evaluarse enbase a las crisis, que generalmente son defácil control, sino que en relación al deteriorode la función del lenguaje y a las anormalidadescognitivas y conductuales (Tassinari2005, Boel 1989).• No hay estudios comparativos y sistemáticosentre las distintas terapias mencionadas,así como tampoco se encuentran recomendacionesen guías clínicas (NICE, SIGN,The Cochrane Collaboration).• La mayoría de los autores (Tassinari2005,Nickels, 2008, García Peñas 2010) planteaun tratamiento inicial con VPA, al quese puede añadir precozmente BZDs (DZP,CLB) y/o ESM o Sulthiame. Con estos FAEssuele conseguirse el control de las crisis encasi todos los casos, aunque no es tan fácilnormalizar el patrón de EEG de sueño quepuede persistir alterado en el 40% de lostratados (De Negri 1997, Scheltens-de Boer,2009).• Se discute cuál puede ser la utilidad real delos FAEs, aunque algunos son beneficiososcomo VPA, BZD, LEV y STM.Ante todo, se debe evitar la politerapia agresivaen estos pacientes y no es convenienteusar en forma mantenida FAEs con efectosedante o depresor sobre el sistema nerviosocentral. En muchas ocasiones, la simplereducción de la politerapia es el mejor tratamientoy sirve para mejorar clínica y eléctricamenteel síndrome (García-Peñas 2010).• Los corticoides son útiles en ESES, en particularsobre la función cognitiva, por lo que seprefiere su uso precoz, en altas dosis y portiempos prolongados. Sin embargo no hayestudios que avalen recomendaciones específicas(Lerman 1991,Tsuru 2000,Sinclair2005).• No se ha establecido el tiempo de uso deDZP o corticoides y depende de la respuestaindividual de cada paciente y experienciade cada centro.• Inmunoglobulinas: en reporte de casos seha comunicado tratamiento exitoso conadministración e.v. También han resultadoefectivas en caso de recaídas. La evidenciadisponible es sólo de tipo 4 (Fayad 1997,Arts2009).IV. 8 SÍNDROME DE LANDAU KLEFFNEREl Síndrome de Landau Kleffner (SLK) se manifiestacomo una encefalopatía epiléptica, concrisis focales motoras, mioclónicas y menosfrecuentemente tónico-clónicas secundariamentegeneralizadas.Se caracteriza por un compromiso primariodel lenguaje, con regresión del lenguaje adquiridodebido a una agnosia verbal auditiva,también conocida como “afasia epiléptica adquirida(Smith 2003). Se inicia a los 3-4 años,con anormalidades electroencefalográficasparoxísticas, de predominio temporal posterior,que se incrementan notoriamente duranteel sueño lento, presentándose como un statusde espiga-onda continua. Solamente el70-80% de los casos puede presentar crisisepilépticas (Massa 2000).Si la actividad epileptiforme comienza precozmentey no es eliminada antes de que concluyael período crítico de desarrollo del lenguaje, eldeterioro de éste y de otras funciones neurocognitivasserá permanente, especialmente sila presencia de espiga-onda continua permanecepor más de 3 años. (Rossi 1999) Nieuwenhuis2006).a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• VPA en dosis altas (para lograr niveles plasmáticossobre 100ug/ml) asociado a cura decorticoides, consistente en pulsos de metilprednisolona(20 mg/kg/d) por 3 días, repitiendoesquema cada 4 días por 3 veces. Secontinúa con corticoides en esquema oral,243

Volumen 22Nº 3enfatizándose su uso precoz y prolongado:PRS (2 mg/kg/d) por 6 meses, dosis inicialpor 1 mes y luego retiro gradual 0.5 mg/kgpor mes.Parámetro de eficacia: la disminución del índiceespiga-onda a menos de un 50%. Si elpaciente no responde clínica o electroencefalográficamente,se continúa con la opciónsiguiente:Segunda opción:• Asociación: VPA y ESMoVPA y BZD (CLB o DZP)Tercera opción:• Inmunoglobulinas e.v. 400 mg/kg/d por 5días o 2 g/kg en 24 horas y luego 400 mg/kguna vez cada 3 semanas según la respuesta.Es posible considerar el tratamiento quirúrgicoen pacientes seleccionados.Fármacos no recomendados:• CBZ, PB y PHT, especialmente por efectosnegativos en el área neuropsicológica.Seguimiento clínico-electroencefalográfico.1. Evaluación de cambio clínico, en relación ala instauración de tratamiento.2. Recaída clínica, ya sea crisis epilépticaso deterioro de los aspectos neurocognitivos.3. Realizar EEG al inicio y al mes de tratamiento.Evaluar eficacia con Indice espigaonda de sueño no REM.Guía para el diagnóstico electroencefalográficodel Síndrome de Landau-Kleffnercon Parámetros cuantitativos:Para laboratorios de EEG tradicionales:• Registrar vigilia y sueño de 1 hora sin inducción• Calcular distribución de actividad epileptiformedurante diferentes etapas de sueño.Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosIndice Espiga Onda (IEO): Es el porcentajede espiga onda en sueño lento.• Se calcula contando los segundos que presentanespiga onda, cada 10 segundos, durantetodo el periodo de sueño no REM. Sesuman los segundos con actividad epileptiformey se dividen por la cantidad de tiempoevaluado. Se expresa en porcentaje detiempo ocupado con actividad epiléptica.Diagnóstico: con índice del primer no REM ode siesta, mayor a 50%.Índice Espiga Onda (IEO)0 No hay EO1 0- 20%2 20- 50%3 50-85%4 >85%b) Fundamentos• El desconocimiento de la historia natural deeste cuadro, los reportes de series clínicascon un bajo número de casos que comunicanresultados a corto plazo y la necesidadde evaluar el desenlace clínico en relación aldeterioro de la función de lenguaje y no sóloa las crisis (que habitualmente son de fácilcontrol), hacen difícil revisar la evidencia. Nohay estudios comparativos y sistemáticosentre las distintas terapias mencionadas, asícomo tampoco se encontraron recomendacionesen guías clínicas (NICE, SIGN).La evidencia disponible es sólo de Nivel 4(Mikati 2005).• De los nuevos FAEs, LEV ha sido el másefectivo. Para LTG no existen estudios disponibles(Lagae 2009).• Inmunoglobulinas: en reportes de casos seha comunicado tratamientos exitosos con laadministración e.v.. También han resultadoefectivas en caso de recaídas (Arts 2009).• El tratamiento quirúrgico es una opción encasos seleccionados, cuando se demuestraque la anormalidad electroencefalográficaes unilateral. Se ha publicado beneficio endos tercios de los casos operados, pero larecuperación funcional completa es improbable(Irwin 2001, Cross 2009).244

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosIV.9 EPILEPSIA AUSENCIA DE LA NIÑEZ OPICNOLEPSIALa Clasificación de las Epilepsias de la ILAE,reconoce 4 síndromes con crisis de ausencias:• Epilepsia Ausencia de la Niñez (EAN)• Epilepsia Ausencia Juvenil (EAJ)• Epilepsia Mioclónica Juvenil• Epilepsia con Ausencias MioclónicasLa Epilepsia Ausencia de la Niñez (EAN) esla epilepsia más frecuente en la niñez (10 a15%). Se trata de un Síndrome electro-clínicogenético, edad dependiente, caracterizadopor múltiples crisis de desconexión de segundosde duración, que ocurren en vigilia, con unEEG con descargas de espiga–onda generalizadasbilaterales, sincrónicas y simétricas a 3cps. Se inicia entre los 4 y 13 años de edad,tiene buena respuesta a los fármacos y es deevolución benigna. Entre un 30% y 50% de losniños afectados presentan crisis TCG (tónicoclónica generalizadas). El 18% de pacientescon Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) puedenhaberse iniciado como EAN.a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• VPA.Segunda opción:• ESM.Tercera opción:• LTG.Cuarta opción:• Si no hay respuesta a monoterapia, se administrabiterapia:VPA y LTG, como primera opción.VPA y ESM, como segunda opción.FAEs no recomendados:• CBZ, OXC, PB, PHT, VGB pueden agravarlas crisis.b) Fundamentos• Etosuximida ha sido el FAE históricamenteusado en el tratamiento de EAN, con eficaciademostrada en el control de crisis de ausencia.Si bien ha sido desplazada en su usopor VPA (Villarreal 1978) existen diversosreportes actuales que refuerzan su vigencia(Kiorboe 1964, Arzimanoglou 2010, Striano2010).• Un estudio multicéntrico aleatorio, dobleciego que incluyó 453 niños con EAN, por16-20 semanas, demostró efectividad similarde VPA (58%) y ESM (53%) vs LTG (29%) (Glauser, 2010). Un meta-análisis quecompara la efectividad de ESM, LTG y VPAen EAN, demuestra resultados similares(Posner 2005a, 2005b).• LTG comparada con placebo, es efectiva enmonoterapia para EAN recién diagnosticada(Frank, 1999). En un estudio abierto Nivel 3,LTG resultó con similar efectividad que VPAa 12 meses, logrando este último control decrisis en menor tiempo (Coppola 2004).• Las guías y recomendaciones revisadas(ILAE 2006, AAN 2004, NICE 2004, SEN2009) con evidencia Nivel 3, plantean:- VPA, ESM y LTG son posiblemente eficacesy efectivos en EAN.- VPA y ESM tienen similar eficacia y efectividad.- VPA y ESM son recomendados como terapiade primera línea.- Si la terapia inicial elegida fue VPA y fracasa,se recomienda como segunda opciónESM y luego LTG.- Si la terapia inicial utilizada es ESM y fracasa,se recomienda administrar VPA comosegunda opción y luego LTG.ComentarioRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Se recomienda VPA en primera línea por elriesgo de crisis TCG en EAN, su disponibilidaden nuestro medio y la experiencia en su usoclínico. ESM podría considerarse como primeraopción, dada su menor incidencia de efectosneuro-cognitivos adversos, pero no cubrelas crisis TCG.IV.10 EPILEPSIA AUSENCIA JUVENILEn EAJ, las crisis de ausencia son las quepredominan, pero coexisten crisis TCG en un80% de los casos y crisis mioclónicas espo-245

Volumen 22Nº 3rádicas en un 20% de ellos. La edad de presentaciónes entre los 9 -13 años en un 70%de pacientes, con un rango entre 5 a 20 añosde edad.a) Propuesta de tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPASegunda opción:• LTGTercera opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formulaciones de liberación extendida,en dosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG.Segunda opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Otras opciones de FAEs para varones y mujeres:LEV, ZNS o tratamiento coadyuvante conCLB o CNZ.b) Fundamentos• Los trabajos revisados corresponden a estudiossobre grupos de pacientes con “crisisde ausencias típicas”, “epilepsia con crisisde ausencias”, “epilepsias idiopáticas generalizadas”y “crisis de ausencias”.• No existen trabajos Nivel 1 que apoyen undeterminado tratamiento para EAJ.• VPA logra un completo control de crisis deausencia en un 68% de los pacientes a losdoce meses, con efecto más rápido queLTG. También suprime las descargas epileptiformesen el EEG en un 84% de los ca-Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticossos.• La elección de LTG en mujeres se fundamentapor el mayor potencial teratogénicodel VPA y sus efectos colaterales en el áreaendocrinológica. Habría un efecto sinérgicoentre VPA y LTG (Coppola 2004).• Estudios de Nivel 4 muestran eficacia de laESM en el tratamiento de las ausencias, lograndocontrol de crisis en un 42 a 65%(Kioboe 1964). En otro estudio Nivel 2, tantoVPA como ESM lograron reducción de90% de las crisis, en el 49% de los pacientes(Glauser 2010).• Entre los FAEs nuevos, trabajos Nivel 3 y 4muestran que LTG es el más eficaz en reducirlas ausencias, sin importar el tipo desíndrome. En ausencias y en monoterapia,muestra un 50 % de libertad de crisis a los10 meses. El efecto adverso más común,fue el exantema alérgico y exacerbacionesocasionales de mioclonías (Coppola 2004).• Varios estudios clínicos muestran eficaciamayor a placebo de LEV y ZNS en crisis deausencia (Linuma 2004, Wilfong 2005, Striano2008). No hay estudios doble ciego aleatorioscontrolados que lo verifiquen (Hughes2009, Penovich 2009).• Basados en opiniones de expertos, CBZ,OXC y PHT son ineficaces e incluso podríanempeorar las crisis por lo que estarían contraindicadas(Sato 1982).IV. 11 EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENILLa Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) es unsíndrome electro-clínico que se presenta enadolescentes y adultos, cuyo diagnóstico requierede la presencia de crisis mioclónicasgeneralizadas (100%) que se asocian a crisisTCG en un alto porcentaje de los casos (80-90%), a crisis de ausencias (25-30%) y a respuestafotoparoxística anormal (40%). Correspondeaproximadamente al 10% de todas lasepilepsias.En EMJ se distingue 4 grupos: a) grupo clásico(72%) de inicio en la adolescencia concrisis mioclónicas o TCG y crisis de ausenciasinfrecuentes; b) grupo que se inicia con Epilepsiade Ausencias de la Niñez y evolucionaa EMJ (18%), más refractario a tratamiento,logrando libertad de crisis en alrededor de un246

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos7%; c) grupo que se inicia con Epilepsia deAusencias Juveniles y evoluciona a EMJ (7%)y d) grupo de EMJ con crisis astáticas (3%),que tendrían una tasa de libertad de crisis de56-62%.Los pacientes que combinan los 3 tipos de crisis,tienden a presentar mayor resistencia altratamiento.a) Propuesta de tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPA (una proporción de los pacientes logracontrol de crisis con bajas dosis).Segunda opción:• LTG o LEV en monoterapia. La elección deFAE se realiza considerando el tipo de crisisdominante (LTG más eficaz en ausencias yLEV en crisis mioclónicas). Además se tomaen cuenta las comorbilidades y característicasindividuales de la persona.Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formulaciones de liberación extendida,en dosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG• LEVCualquiera de estos FAEs puede ser seleccionadoen primera opción en monoterapia,dependiendo del tipo de crisis dominante, comorbilidadesy características individuales dela persona.Otras opciones de FAEs para varones y mujeres:TPM o tratamientos coadyuvantes conCLB o CNZ.Consideraciones relevantes para el tratamiento• En EMJ la falta de sueño y la ingesta de alcoholnotoriamente contribuyen a precipitarcrisis. Estos aspectos deben ser discutidosexplícitamente con los pacientes.• El uso simultáneo de anticonceptivos hormonalesdisminuye significativamente losniveles plasmáticos de LTG.FAEs no recomendados (potenciales agravadoresde crisis)• CBZ, PHT y VGB.• LTG podría agravar las crisis mioclónicas.b) FundamentosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011• VPA: Ha sido considerado el FAE de primeraelección y patrón de comparación deotros FAEs en EMJ, en base a resultados dediversas series clínicas. VPA controla adecuadamenteel 85% de los 3 tipos de crisis(Delgado-Escueta 1984, Mazurkiewicz-Bełdzińska 2010). Con dosis bajas de 500mg/d es posible mantener al paciente librede crisis (Karlovassitou-Koriari 2002). Susdesventajas son que existe un grupo refractarioy los conocidos efectos adversos, especialmenteteratogénicos (Mintzer 2010). Eluso de dosis diarias menores a 1g y de formulacionesde liberación extendida, reducelos riesgos de teratogenicidad (Vajda 2004).• LTG: Su uso en EMJ se basa en series clínicas,estudios retrospectivos y prospectivos.Su efectividad es menor a VPA, sin embargotiene menor probabilidad de presentar eventosadversos y mejor tolerancia (Marson2007a). Su eficacia relativa es mayor en crisisde ausencias (Mazurkiewicz-Bełdzińska2010). LTG tendría indicación como primeraopción en mujeres en edad fértil, teniendoen cuenta que puede agravar las crisis mioclónicas(Crespel 2005).• LEV: Su uso se basa en la efectividad observadaen series clínicas, estudios retrospectivosy prospectivos, especialmente en crisisTCG y mioclónicas (Sharpe 2007). Este FAEsería efectivo en disminuir las descargasepileptiformes y la fotosensibilidad en EMJ.También es un coadyuvante efectivo y bientolerado para los pacientes con epilepsiascon crisis mioclónicas (Noachtar 2008). Sueficacia y tolerancia apoyarían su uso enEMJ.• TPM: tendría especial utilidad para el tratamientode crisis TCG. Su uso puede considerarseen presencia de comorbilidadescomo obesidad y/o migraña. Es relevanteconsiderar su efecto negativo sobre la fun-247

Volumen 22Nº 3ción cognitiva (Levisohn 2007).• CLB: se prescribe como coadyuvante (Kalra2010).• CNZ: ayuda al control de crisis mioclónicasen asociación a VPA, en especial en pacientesque muestran reacciones adversas orequieren dosis muy altas de VPA (Verrotti2006).• FAEs que deterioran crisis: Se ha descritoprecipitación o agravamiento de crisis conCBZ, GBP, OXC, PHT y VGB (Perucca 1998,Somerville 2009)• También hay reportes de exacerbación decrisis, especialmente mioclónicas con LTG(Crespel 2005).Guías y normasILAE 2006: No hay estudios Nivel 1, 2 y 3. Estudiosnivel 4 sugieren que CZP, LEV, LTG,TPM, VPA, ZNS pueden mostrar alguna eficaciaen pacientes recién diagnosticados conEMJ. Estudios Nivel 4 muestran que CBZ,GBP, OXC, PHT, TGB y VGB pueden agravarcrisis de ausencias y crisis mioclónicas.Guía NICE (2004) indica VPA y LTG como primerasopciones de tratamiento; se recomiendaprecaución en el uso de VPA en mujeres,por el riesgo de daño al embrión/feto in útero.La Opinión de Expertos Europeos señalaambos fármacos como posibles primeras opciones,sin embargo en varones se inclina porVPA y en mujeres por LTG (Wheless 2007).IV. 12 EPILEPSIA CON SOLO CRISIS TÓNI-CO-CLÓNICAS GENERALIZADASLa epilepsia con sólo crisis TCG es una epilepsiagenéticamente determinada, que se havinculado al locus de EJM1. Se presenta ensujetos con un examen neurológico y mentalnormal, con un rango de presentación entrelos 6 - 47 años (máximo de incidencia: 16 a 17años); el 80% tiene su primera crisis TCG enla segunda década de la vida. Es levementepredominante en hombres (55%).En este tipo de epilepsia, las crisis TCG ocurrenal despertar (17 a 53% de los pacientes),mientras está despierto (23 a 36%) o duranteel sueño (27% al 44%). En el EEG interictal,Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosla actividad de base es normal, con descargasbilaterales, sincrónicas generalizadas deespiga/onda y poliespiga/onda en la mitad delos pacientes. En forma infrecuente hay anormalidadesfocales, en ausencia de descargasgeneralizadas. El 13% de los pacientes tienedescargas fotosensibles.Esta epilepsia tiene la más alta incidencia derecaída al suspender el tratamiento (83% versusEMJ 80%). La prevalencia es muy baja(0.9% de las epilepsias generalizadas idiopáticas).La asociación a otros tipos de crisis, como crisismioclónicas o ausencias, excluye el diagnóstico.a) Propuesta de tratamiento farmacológicoPrimera opción:• LTG o VPA.La elección de FAE se realiza considerandogénero, comorbilidades y otras variables individualesde la persona.Segunda opción:• LEV, TPM.Consideraciones generalesEvitar factores precipitantes, privación de sueño,fatiga y consumo excesivo de alcohol.b) Fundamentos• No existe evidencia de estudios Nivel 1 ó 2para el tratamiento de la Epilepsia con sólocrisis TCG. Las publicaciones incluyen casosaislados o series pequeñas, no hay estudiosaleatorios o de comparaciones detratamiento.• Estas recomendaciones se basan en opinionesde expertos y en la acerca de la efectividadde FAEs en el tratamiento de crisisTCG.• Un estudio aleatorio, controlado, no dobleciego, que compara LTG, TPM y VPA, demostróque VPA es significativamente máseficaz que LTG y TPM en el control de crisisTCG. VPA es mejor tolerado que TPM. Debeconsiderarse los efectos adversos potencialesde VPA en mujeres de edad fértil (Marson248

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos2007).• Estudios de series de casos sugieren que elVPA es efectivo en crisis generalizadas.• En series de casos retrospectivos el VPApresenta el mejor índice de remisión, seguidopor TPM y LMT (SIGN 2005).IV. 13 CRISIS FEBRILESSe presentan en el lactante y preescolar habitualmenteentre los 3 m y 5 a, asociadas afiebre, en ausencia de infección del SNC. Seexcluyen niños con crisis afebriles previas oconcomitantes (Camfield 1997).Los factores de riesgo para una posterior epilepsiaal momento de la primera crisis febrilson: examen neurológico alterado, crisis febrilescomplejas, estado epiléptico febril y epilepsiaen familiares de primer grado. El riesgode epilepsia aumenta con la presencia de másfactores de riesgo. (Nelson 1976).Las crisis febriles complejas son aquellas queson focales, que duran más de 15 minutos oque se repiten en las primeras 24 horas. Un60-70% de los que presentan una primera crisisfebril no tiene ninguno de estos factores, laduración es breve (entre 1 y 3 minutos) en el91 % de los casos; sólo en un 9% las crisisfebriles son crisis prolongadas (> 15 min). Elriesgo de epilepsia posterior en crisis febrilessimples es de sólo 1-2% (población general0,5-1%).En la Clasificación Internacional de las Epilepsiasy Síndromes Epilépticos (ILAE 1989),las crisis febriles se ubican en Síndromes especiales.En el nuevo reporte de ClasificaciónILAE 2005-2009 (Berg 2010), se catalogan enel grupo de “condiciones con crisis epilépticasque tradicionalmente no se diagnosticancomo epilepsias per se”.Consideraciones generales:• Lo más importante es la educación respectoa benignidad, manejo de crisis y manejode fiebre. (American Academy of Pediatrics1999).• Todo niño menor de 5 años que presenteuna crisis febril debe ser evaluado por unRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011médico para descartar patología aguda delSNC u otras.• Ante un paciente con crisis prolongada, elmédico de Urgencia, debe utilizar el protocolode tratamiento de estado epiléptico.a) Propuesta de tratamiento farmacológico:Cada vez se demuestra menos aconsejableel uso continuo de FAEs. Ningún tratamientocontinuo está recomendado en niños con unao más crisis febriles simples.Tratamiento de las crisis:• Se recomienda uso de BZDs via rectal, bucalo nasal.• Frente a recurrencias de crisis febriles seplantean las siguientes alternativas detratamiento:Tratamiento intermitente profiláctico:• Verificada un alza febril, medicar con FAEde inmediato.• DZP oral/rectal: 0.5 mg/kg/dosis x 2 vecescon intervalo de ocho horas, el primer día defiebre.• MDZ nasal/ bucal 0.25mg/kg/dosis inmediatoal alza febril. Se repite la dosis a lasocho horas el primer día de fiebre.• CLB oral: 0.4 mg/kg/dosis c/12 h, el primerdía de fiebre.Tratamiento intermitente sólo de la crisis:En caso de crisis febril administrar de inmediato:• DZP rectal: 0.5 mg/kg/dosis• MDZ nasal/ bucal 0.25 mg/kg/dosisTratamiento continuo:Su indicación es excepcional. En caso de decidirtratar las crisis en forma continua, por serrepetidas y prolongadas (de más de 15 min) opor fracaso de terapias previas:• PB a menores de 1 año. VPA después delaño de edad.La duración recomendada del tratamientoes de 2 años sin crisis o hasta los 5 años deedad, tiempo después del cual se procederá ala suspensión.249

Volumen 22Nº 3Estado Epiléptico Febril:• DZP ampollas de 10 mg/2 ml, 0.5 mg/kg,e.v. o rectal.• MDZ 0.25 mg/kg/dosis nasal/ bucal.• MDZ 0.5 mg/kg por dosis e.v. y luego infusióncontinua.b) Fundamentos• Dado el pronóstico benigno de las CrisisFebriles, el tratamiento profiláctico no estáindicado (Sadleir 2007) (Grado de RecomendaciónB).• El uso de MDZ bucal es seguro y eficaz enel tratamiento de crisis epilépticas en niños(McIntyre 2005, Bhattacharyya 2006) (Gradode Recomendación A).• DZP rectal durante períodos febriles es efectivoen prevenir recurrencia y no afecta a largoplazo el desarrollo cognitivo (Scottish I.Guidelines 2003) (Grado de RecomendaciónA).• Ensayos aleatorios doble ciego, controladoscon placebo sostienen que el DZP administradodurante la fiebre reduce la recurrenciade Crisis Febriles (Sadleir 2007) (Grado deRecomendación B).• El uso de CLB como terapia intermitente encrisis febriles es segura y eficaz (Tondi 1987,Gupta 2002).Opiniones de expertos:Las crisis febriles simples no causan daño estructuralalguno. Se discute si existe riesgo dedaño cuando el paciente presenta crisis febrilesprolongadas. Sólo un pequeño porcentajepresenta riesgo de desarrollar una epilepsiadel lóbulo temporal y esclerosis temporal mesial.Algunas epilepsias, como la EpilepsiaMioclónica Severa de la infancia o Síndromede Dravet, pueden iniciarse con crisis febrilesprolongadas.IV. 14 ESTADO EPILÉPTICO GENERALIZADOEl Estado Epiléptico es la urgencia neurológicamás frecuente en niños. Su incidencia en lapoblación general es de 10-20/100.000, siendolos niños y los ancianos los más afectados(Bassin 2002). De acuerdo al tipo de crisis quese presenten, el Estado Epiléptico se subdivideen 2 categorías: generalizado convulsivoy no convulsivo (Gastaut 1983, Dodson 1993)Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticos(IV.15). Un 50 a 75 % de los estados epilépticosson generalizados (Shorvon 2007). El EstadoEpiléptico Generalizado se define comola ocurrencia de una crisis prolongada o unaserie de crisis, sin recuperación completa dela conciencia entre ellas. Aún resulta controvertidoestablecer la duración exacta para diferenciarun Estado Epiléptico de una crisis,sin embargo existe acuerdo en distinguir 2definiciones, cada una de ellas con una duracióndiferente, dependiendo del tipo clínicode Estado Epiléptico y su potencial severidad:a) la definición clásicamente usada, una crisismayor de 30 minutos o crisis recurrentes sinrecuperación de conciencia entre ellas porun período mayor de 30 min (Commission onEpidemiology and Prognosis, ILAE. Guidelinesfor epidemiologic studies on epilepsy. 1993).b) en consideración a la severidad y a la necesidadde un manejo terapéutico oportuno,para el Estado Epiléptico Generalizado (SEG)convulsivo se establece una definición operacionalque implica la ocurrencia de una crisisconvulsiva generalizada, continua -o dos omás crisis- de duración igual o mayor a 5 min,durante las cuales el paciente no recupera sunivel de conciencia basal. Esta definición es laque se recomienda utilizar para efectos de iniciartratamiento del SEG (Lowenstein 1999).Tanto el diagnóstico oportuno como el tratamientoprecoz son esenciales para disminuirla morbilidad y evitar complicaciones a futurode un SEG. Los protocolos de manejo permitenmaximizar las probabilidades de controlarlas crisis (Knake 2009).a) Propuesta de tratamientoSe propone esquema según Figura 1.b) Fundamentos• La evidencia existente en la literatura médicasobre el tratamiento de SEG en niños eslimitada.• La revisión de la literatura, protocolos yguías de tratamiento nos permite tomar decisiones,teniendo como objetivo asegurarun tratamiento apropiado, rápido y efectivoen condiciones o situaciones comunes.También nos permite ahorrar tiempo en losServicios de Urgencia y disminuir así los potencialeserrores en el enfrentamiento inme-250

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosdiato del paciente.• Las auditorías de manejo del SEG, concluyenque los errores más frecuentes son:• No seguir protocolos, lo que condiciona mayorestiempos de manejo y más admisionesen Unidades de Cuidados Intensivos.• Uso de dosis inadecuadas (bajas) o más de2 dosis de BDZ.• Retraso en uso de tratamiento de segundalínea o de anestésicos (Yoong 2009).• Las BDZ son de primera elección en la faseinicial del SEG dada su acción rápida, múltiplesvías de administración y su uso comofármaco pre-hospitalario (Evidencia Nivel 1,recomendación A) (Appleton 2008).• El LZP 0,1 mg/kg/dosis y el DZP 0,3 mg/kg/Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011dosis e.v., han mostrado la misma eficaciaen el tratamiento del SEG.• El DZP rectal es eficaz para yugular una crisis.• El MDZ 0,3 mg/kg/dosis vía bucal es másefectivo que el DZP 5 o 10 mg/dosis vía rectale igual de efectivo por vía nasal que elDZP e.v., por lo tanto es una buena alternativaen el manejo pre-hospitalario (sin víavenosa disponible) de una crisis. En este aspectotendría ventajas sobre el uso de DZPrectal, dadas las dificultades de aplicaciónque este último tiene (Appleton 2008, Knudsen1979, McIntyre 2005, McMullan 2010).• El PB a dosis de carga de 20 mg/kg/dosisev., si bien tiene efectividad demostrada,Figura 1. Protocolo de manejo de Estado Epiléptico Generalizado251

Volumen 22Nº 3no tiene igual recomendación que la PHT.Ha estado en desuso debido a sus efectosadversos, especialmente sobre el nivelde conciencia, pero tiene una recomendaciónempírica en niños menores de 6 meses(Evidencia Nivel 3, recomendación C). Es deelección cuando: no hay vía venosa seguradisponible (riesgo de extravasación de PHT),no hay monitor cardíaco disponible, el pacientees usuario crónico de PHT o es portadorde patología cardiovascular (Garr 1999,Brevoord 2005, Treiman 1998).• Los fármacos de tercera línea, se deben usarcuando se llega a la refractariedad del SEG,lo que no es objeto de esta revisión. No poseenevidencia ni niveles de recomendación,por lo que el uso de otras drogas antiepilépticas,LEV o VPA (Trinka 2007) por ejemplo,o de anestésicos se debe analizar según elcaso.IV. 15 ESTADO EPILÉPTICO NO CONVULSI-VO: AUSENCIAS Y FOCAL (O PARCIAL)En el Research Foundation Workshop que tuvolugar en Oxford (2004) (Walker 2005), se definióEstado Epiléptico no Convulsivo (EENC)como un rango de condiciones que difieren ensu etiología, pronóstico y manejo, en las cualesla actividad crítica electroencefalográficaes prolongada y resulta en síntomas clínicosno convulsivos.Entre un 25 a 50 % del todos los EstadosEpilépticos corresponden a EENC (Shorvon2007). Los pacientes con EENC pueden presentaruna amplia variedad de manifestacionesclínicas: coma, confusión, somnolencia,afasia, síntomas autonómicos anormales,así como manifestaciones motoras sutiles:mioclonías palpebrales, automatismos bucaleso manuales, giros versivos de la cabezao nistagmo. En niños, el EENC se presentaen contextos diversos: síndrome epilépticosespecíficos (Síndrome de Dravet, Epilepsiaastático-mioclónica, Síndrome de Lennox-Gastaut, Síndrome de Panayiotopoulos), encefalopatíasno progresivas, encefalopatíasagudas (infecciosas, traumáticas, AVE, tóxicasetc.). La morbilidad y mortalidad de EENCdepende principalmente de su etiología y dela precocidad del diagnóstico, siendo de peorConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticospronóstico cuando se presenta en pacientescomatosos en quienes crisis e injuria actúansinérgicamente en la producción de daño cerebral(Korff 2007).Si bien el EENC debe ser tratado en formaprecoz y activa, es necesario evitar el sobretratamiento,particularmente en niños concuadros de mejor pronóstico o encefalopatíasno progresivas. La agresividad del tratamientodependerá de los factores antes señalados,considerando que los tratamientos endovenosos,anticonvulsivantes y anestésicos, tienenriesgos potenciales de morbilidad y daño.(Thomas 2007).El Estado Epiléptico no Convulsivo se clasificaen:A) Generalizado:• Ausencias (típicas/atípicas)B) Focal (Parcial):• Simple (sin afectación de conciencia)• Somatosensitivo• Sensorial• Autonómico (vegetativo)• Psíquico (afectivo)• Combinación de los anteriores• Complejo (con afectación de conciencia)a) Propuesta de tratamientoEstado Epiléptico de Ausencias:• Iniciar con BZD en dosis habituales.- Vía venosa disponible LZP 0.1 mg/kg,máx.4 mg, DZP 0.3-0.5 mg/kg, máx. 10 mg.- Vía venosa no disponible: MDZ nasal/bucal0.25 mg/kg, DZP rectal 0.5 mg/kg.• Continuar con VPA e.v. 15-45 mg/kg, en bolosde 6 mg/kg/min. Mantención: infusión de1mg/kg/hora.Nota: Si VPA e.v. no está disponible, administrarpor vía oral (sonda nasogástrica) en dosisde carga de 30 mg/kg, seguido de tratamientode mantención en dosis habituales.Estado Epiléptico Focal (Parcial):• BZD en dosis habituales.- Vía venosa disponible LZP 0.1 mg/kg,252

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosmáx. 4 mg, DZP 0.3-0.5 mg/kg, máx. 10mg.- Vía venosa no disponible: MDZ nasal/ bucal0.25 mg/kg, DZP rectal 0.5 mg/kg.• Administración e.v. de un FAE de mantención- PHT 15-20 mg/kg e.v.- PB 15-20 mg/kg. ev.- VPA 15-45 mg/kg en bolos de 6 mg/kg/min, seguidos de infusión de 1 mg/kg/hora.b) Fundamentos• Considerando que el EENC presenta diversasetiologías y que no está asociado a lamisma gravedad, urgencia de tratamiento oriesgo de secuelas que el Estado EpilépticoGeneralizado (SEG), se hace difícil sugerir untratamiento estándar.• No existen estudios que aporten evidenciade calidad para definir cuál es el mejor tratamientofarmacológico en estos casos. Lasrecomendaciones existentes se sustentan enla opinión de expertos y se derivan de losestudios orientados a definir el tratamientofarmacológico en el SEG, que se considerala mejor evidencia disponible por ahora.• El VPA e.v. se usa como alternativa en aquellospacientes que no responden a la PHT olas BDZ, mostrando una baja incidencia deefectos adversos. Existen, hasta ahora, unos20 estudios publicados de VPA, que incluyenmás de 500 pacientes adultos y niños.En 3/4 de los pacientes la resolución de lascrisis fue antes de 20 minutos. Esto es avaladopor guías de algunas guías de prácticaclínica. Se propone su uso como FAE de segundalínea y mantención en Estado Epilépticode Ausencias.IV. 16 EPILEPSIAS FOCALESLos términos “Epilepsias Focales” o “SíndromesEpilépticos Focales”, que reemplazan altérmino “Epilepsias Parciales”, se refieren ala existencia de una zona anatómica y/o funcionaldel encéfalo que está afectada. Segúnlas áreas encefálicas comprometidas, se manifestaránlos diferentes tipos de crisis. Lascrisis se subdividen en crisis sin compromisode conciencia (previamente conocidas comosimples) y las que presentan compromiso deconciencia (previamente denominadas complejas).Obedecen a múltiples etiologías constituyendoun 30% de las epilepsias. La mayoría(60-70%), logran un adecuado control delas crisis con FAEs. Este grupo, no constituyeun síndrome epiléptico, su inclusión tiene elobjetivo práctico de implementar un manejofarmacológico, mientras se logra clasificar eltipo de epilepsia.a) Propuesta de tratamientoPrimera opción:• CBZ, OXCSegunda opción:• VPATercera opción:• LEV, LTG, TPMRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011b) FundamentosEl uso de FAEs en epilepsias focales en niños,está fundamentado por:• Guías de tratamiento antiepiléptico de ILAE,que incluye una revisión de la literatura desdelos años 1940 al 2005 (considerandoMedline, Cochrane), con un total de 25 estudiosaleatorios, controlados, doble ciego,además un meta-análisis de monoterapiainicial en niños con crisis de inicio focal. Sóloun estudio presenta evidencia Nivel 1 (Guerreiro1997). Este estudio doble ciego aleatorio,comparativo entre OXC-PHT, concluyeque ambas tienen igual eficacia, pero la toleranciay permanencia de los pacientes entratamiento es significativamente mejor conOXC que PHT. OXC es un tratamiento eficazy efectivo como monoterapia inicial en niñoscon crisis de inicio focal recién diagnosticados.(grado A de recomendación).• Estudios con evidencia Nivel 2 no existen.• Estudios con evidencia Nivel 3, concluyenque CBZ, PB, PHT, TPM y VPA son posiblementeeficaces y efectivos como monoterapiainicial en niños con epilepsias parciales(grado C de recomendación) (Glauser 2006).• LTG y VGB son potencialmente eficaces yefectivos, como monoterapia inicial en niñoscon crisis parciales (grado D de recomendación),(Glauser 2006).253

Volumen 22Nº 3• En un meta-análisis, que incluyó estudiosaleatorios con niños y adultos, (Gamble2006), se compara LTG y CBZ en monoterapia,concluyéndose que LTG fue mejor tolerada,sin embargo, el tiempo transcurrido sincrisis fue mayor con CBZ.• El estudio SANAD 2007 para crisis parciales(nivel 3), considera que la eficacia y tolerabilidadde LTG en monoterapia, es significativamentemejor que el tratamiento estándarcon CBZ y que otros FAEs nuevos, comoTPM y GBP. La LTG no presentó ventajassignificativas al compararla con OXC, y noes inferior a CBZ en la remisión de crisis a 12meses plazo (Marson 2007).• En la Opinión de Expertos Europeos, se recomiendaCBZ y OXC como monoterapiainicial, para crisis focales con compromisode conciencia. También se considera VPAcomo FAE apropiado para primera línea detratamiento (Wheless 2007).V. DISCUSIÓNEstas recomendaciones de tratamiento delas epilepsias, son el resultado de un trabajoamplio que considera la experiencia clínica delos especialistas convocados (expresada en laencuesta y en discusión presencial), las condicionesparticulares de nuestro país, la disponibilidadde FAEs y la búsqueda selectivade los mejores niveles de evidencia científicaexistente en la literatura a la fecha.No es objetivo de este trabajo abordar otrosaspectos como evaluaciones diagnósticas yotros tratamientos de las epilepsias.Existe gran cantidad de publicaciones acercadel tratamiento farmacológico de las epilepsias,sin embargo muchas de ellas estánorientadas a satisfacer las regulaciones formalesprevias a la comercialización de una nuevamolécula y no responden a las preguntasacerca de decisiones clínicas (Marson 2009).Los trabajos clínicos en niños son más escasosque en adultos y aquellos que alcanzan niveles1 ó 2 de evidencia son aún más difícilesde encontrar. Lo anterior queda de manifiestocuando revisamos los fundamentos de cadarecomendación, observándose que muchosde ellos están apoyados en estudios de NivelConsenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticosde evidencia 3 ó 4, en otras guías clínicas o enconsensos de expertos. Entonces cobra relevanciala revisión crítica de la información disponible,adecuando las recomendaciones a larealidad clínico-terapéutica de nuestro país ya las condiciones sociales, económicas y culturalesde cada familia.La encuesta chilena acerca de la terapia farmacológicade epilepsias del niño y adolescente(Carvajal 2010a, Carvajal 2010b), demuestraque existe poca uniformidad entre losmédicos, en la elección del tratamiento conFAEs en los diferentes síndromes epilépticos,con ciertas excepciones tales como Epilepsiade Ausencia de la Niñez y Síndrome de West.Además hay diferencias en la elección del FAEcuando se está en la práctica pública o privada.En la práctica privada se opta por formulacionesde vida media prolongada y FAEs deúltima generación, que aunque son más costosos,favorecen la adherencia al tratamiento.Todo esto confirma la necesidad de la realizaciónde este Consenso.La información obtenida en la reunión de Consenso,es analizada y discutida por los autoreshasta consensuar estas recomendaciones. Enfunción de las características metodológicasexplicadas, el presente documento puedeclasificarse como una guía de práctica clínicade consenso, que según la nomenclatura deLiberati (1998) constituye el segundo escalónde calidad dentro de las guías de práctica clínica.Este consenso se ha basado en el supuestoque todo niño o adolescente que inicia tratamientocon FAEs tiene un diagnóstico indiscutiblede epilepsia y muy probablemente de unsíndrome electro-clínico u otra epilepsia específica.Por lo tanto la confirmación diagnósticadebe ser una condición previa a la prescripciónmedicamentosa.En términos generales se acepta que el iniciode tratamiento farmacológico se decida luegode una segunda crisis no provocada, puestoque la presentación de un segundo evento,eleva considerablemente la ocurrenciade otros (Hauser 1998). Este principio generaldeberá someterse al buen criterio clínico,254

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticospor ejemplo en el caso de epilepsias focalesidiopáticas de la niñez, cuyo curso es típicamentebenigno y con baja frecuencia de crisis,en que el neurólogo podrá concordar conel paciente y su familia la no prescripción deFAEs. En contraste, en situaciones con muyalto riesgo de recurrencia y/o crisis con mayorpotencial de daño, como es el caso de epilepsiassecundarias a lesiones cerebrales de altaepileptogenicidad o pacientes con EEG muyalterado, el clínico podrá decidir iniciar terapiasin esperar un segundo evento. Por otra parte,algunas epilepsias se presentan siempre conmúltiples crisis como son las Epilepsias deAusencias o el Síndrome de West.La monoterapia es el “patrón oro” en el tratamientode las epilepsias (Glauser 2006), dehecho en casi todos los casos consensuados,ésta es la recomendación en primera, segundae incluso tercera opción. Son excepcionesa esta regla las encefalopatías epilépticas talescomo SLG, ESES o SLK.Las posibilidades de primera opción de tratamiento,incluyen FAEs disponibles en el sistemapúblico y otros disponibles en Chile, perode acceso más restrictivo. Si bien no se señalaexplícitamente en las recomendaciones específicas,cuando se prescribe VPA o CBZ, esconveniente optar por las formulaciones de liberacióncontrolada siempre que sea posible,en consideración a facilitar la adherencia y amejorar la eficacia y tolerancia del tratamiento.La decisión de recomendar VGB, FAE no disponibleen el sistema público de salud, comoprimera opción de tratamiento en el caso deSíndrome de West con esclerosis tuberosa,se fundamenta en la evidencia acumulada enrelación a su eficacia, en este caso particular,que supera en este momento a cualquiera otraalternativa.Se estima que un 47% de pacientes con epilepsiarecién diagnosticada logra un adecuadocontrol con el primer fármaco indicado y un14% adicional después de la segunda o terceraopción (Kwan 2000). Vale mencionar queen el último tiempo y en relación a la disponibilidadde nuevos agentes antiepilépticos connuevos mecanismos de acción, menos efectosadversos y menor perfil de interaccionesRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011entre drogas (Perucca 2005, Schmidt. 2009),se ha replanteado el concepto de politerapiaracional, como una alternativa a evaluar precozmenteen pacientes refractarios (Shorvon2009, French 2009).Cuando se prescribe un FAE, se recomiendatitular su dosis considerando las recomendaciones,la tolerancia y la respuesta clínica decada paciente. Es importante enfatizar que ungrupo importante de pacientes logra remisiónde crisis con dosis bajas. Si esto no ocurre yantes de definir el fracaso de la primera opciónfarmacológica, se recomienda titular hastalas dosis máximas toleradas; luego iniciarun segundo fármaco en monoterapia. Cuandosea necesario avanzar a una segunda opciónde tratamiento, el primer FAE será disminuidopaulatinamente sólo cuando el segundo FAEhaya alcanzado una dosis adecuada y estable.Luego del fracaso de dos monoterapias portiempos adecuados (definido en relación a lafrecuencia de crisis) y en dosis máximas, deberáevaluarse la posibilidad de una epilepsiarefractaria con el probable paso a politerapia.Previo a ello, es necesario reconsiderar las siguientesposibilidades:• Eventos Paroxísticos no Epilépticos.• Correcto diagnóstico de síndrome epiléptico/tipode crisis.• Adherencia al tratamiento.• Uso “real” de dosis máximas toleradas.• Presencia de otros factores que gatillen crisis.• Posibilidad de agravación de crisis porFAEs.Durante el tratamiento antiepiléptico, la evaluaciónde efectos adversos debe ser unapráctica clínica permanente.Es necesaria la medición de niveles plasmáticos(NP) en las siguientes situaciones:• Dudas acerca de adherencia a tratamiento• Sospecha clínica de toxicidad.• Persistencia de crisis a pesar de dosis adecuadas.• Cambios inesperados en la respuesta clínica.255

Volumen 22Nº 3Para una adecuada medición e interpretaciónde NP se recomienda:• Medirlo en condiciones de estado estable(salvo situaciones excepcionales).• Tomar la muestra previo a la administraciónde la siguiente dosis del FAE, particularmenteen FAEs de vida media corta (NP mínimo).• Interpretar los resultados considerando factoresque potencialmente alteren la relaciónentre dosis y respuesta clínica: edad, alteraciónde proteínas e interacciones.Un período de 2 años de tratamiento sin crisis,es usualmente aceptado como duración adecuadade un tratamiento antiepiléptico en lamayoría de los Síndromes.VI. CONCLUSIÓNEl presente trabajo se entiende como una recomendación.La selección del FAE a prescribires una decisión del médico en conjuntocon su paciente y familia, que considerará lasopciones para cada síndrome epiléptico y tipode crisis, pero incluyendo además las característicasindividuales: edad, sexo, comorbilidades,otros tratamientos en curso, planes yrecursos de salud, situación geográfica, entreotros, para asegurar la adherencia necesariaal tratamiento. El objetivo es obtener el máximobeneficio en términos de control de crisis,con un mínimo de efectos adversos y la mejorcalidad de vida.En suma, este documento de consenso pretendeser una guía práctica de orientaciónpara ayudar a las decisiones de tratamientoen situaciones clínicas concretas. Su objetivofinal es ofrecer una mejor calidad de atencióna los niños y adolescentes con epilepsias, através de decisiones fundadas que contribuyana disminuir la variabilidad de las decisionesterapéuticas.La elaboración de esta guía ha requerido consensuarla evidencia actualmente disponibleen la literatura, las opiniones de los participantesy del Comité de Trabajo. Como tal, constituyeun instrumento dinámico que deberá serobjeto de revisiones sistemáticas periódicas.Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosVII. BIBLIOGRAFÍA– Aarts JH, Binnie CD, Smit AM, Wilkins AJ.Selective cognitive impairment during focaland generalized epileptiform EEG activity.Brain. 1984;107:293-308.– Aicardi J, Chevrie JJ. Atypical benign partialepilepsy of childhood. Dev Med Child Neurol.1982 ;24(3):281-92.– Ambrosetto G, Tassinari CA. Antiepilepticdrug treatment of benign childhood epilepsywith rolandic spikes: is it necessary? Epilepsia1990; 31:802-5– American Academy of Pediatrics. Committeeon Quality Improvement, Subcommitteeon Febrile Seizures: Practice Parameter:Long-term treatment of the child withsimple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103(6):1307-1309– Andermann F, Zifkin B. The benign occipitalepilepsies of childhood: an overview of theidiopathic syndromes and of the relationshipto migraine. Epilepsia 1998; 39:S9-S23– Andrade R., García-Espinosa A., Machado-Rojas A., García-González M.E., Trápaga-Quincoses O., Morales-Chacón L.M. Estudioprospectivo, abierto, controlado y aleatoriode clobazam frente a carbamacepina en pacientescon crisis frecuentes de epilepsia rolándica.Rev Neurol 2009; 49 (11): 581-586– Appleton R., Macleod S., Martland T. Drugmanagement for acute tonic-clonic convulsionsincluding convulsive status epilepticusin children. Cochrane Database Syst Rev2008, Issue 3– Arts WF, Aarsen FK, Scheltens-de Boer M,Catsman-Berrevoets CE. Landau-Kleffnersyndrome and CSWS syndrome: treatmentwith intravenous immunoglobulins. Epilepsia.2009; 50: Suppl 7:55-8– Arzimanoglou A. Dravet syndrome: Fromelectroclinical characteristics to molecularbiology. Epilepsia 2009; 50:3–9– Arzimanoglou A., et al. Lennox-Gastaut syndrome:a consensus approach on diagnosis,assessment, management and trial methodology.Lancet Neurol 2009; 8:82-93– Arzimanoglou A, Ryvlin P, Perucca E. Whenthe past challenges the present: are olderantiepileptic drugs still the best choice inchildhood absence epilepsy? Lancet Neurol2010; 9 (5):457-9256

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Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosVIII.- ANEXOSANEXO 1Comité de trabajoDr. Tomás Mesa Dra. Maritza Carvajal Dra. Perla DavidDr. Jorge Förster Dra. Isabel López Dra. Lilian CuadraLICHE SOPNIA SOCEPCHIANEXO 2Participantes en el Consenso Chileno de FAES:NombreLugar de trabajoDr. Acevedo, Carlos Clínica Alemana de Santiago. U. de los Andes. SantiagoDra. Acevedo, Keryma Pontifícia Universidad Católica de Chile. SantiagoDra. Alvarez, Carolina: H. Luis Calvo Mackenna. Santiago.Dra. Amarales, Claudia: H. Dr. Lautaro Navarro Avaria. Punta Arenas.Dra. Andrade, Lucila: H. Carlos Van Buren. Valparaíso.Dr. Aránguiz, Juan Luis: H. Monseñor Fernando Ariztía Ruiz. Vallenar.Dra. Avendaño, Marisol: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. Burón, Verónica: H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana. Santiago.Dr. Cabrera, Rodrigo: H. San Juan de Dios. La Serena.Dra. Carvajal, Maritza: H. Exequiel González Cortés. USACH, SOPNIA. Santiago.Dra. Coria, Carolina: H. Clínico Herminda Martín. Chillán.Dra. Cuadra, Lilian: Instituto de Neurocirugía Asenjo, H. Dr. Sótero del Río. SOCEPCHI.SantiagoDra. David, Perla:SOCEPCHI. SantiagoDr. Devilat, Marcelo: H. Luis Calvo Mackenna. SantiagoDr. Ehrmantraut, Andrés: H. “San Juan de Dios”. CuricóDr. Escobari, Javier: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. Flandes, Anita: H. Clínico Regional. Valdivia.Dr. Förster, Jorge: H. Dr. Sótero del Río. Pontificia Universidad Católica de Chile. LI-CHE. SantiagoDr. González, Jaime: H. Regional Dr Leonardo Guzmán. Antofagasta.Dr. González, Juan Enrique: H. Exequiel González Cortés. SantiagoDra. Hernández, Marta: Pontificia Universidad Católica de Chile. SantiagoDra. López, Francisca: H. San Borja Arriarán. SantiagoDra. López, Isabel: Clínica Las Condes. SOPNIA. SantiagoDra. Margarit, Cynthia: H. San Juan de Dios. SantiagoDr. Menéndez, Pedro: Pontificia Universidad Católica de Chile. SantiagoDr. Mesa, Tomás: Pontificia Universidad Católica de Chile. LICHE. SantiagoDra. Pavéz, Ruth:H. San Pablo. Coquimbo.Dra. Ponce de León, Sonia: H. San José. Osorno.Dra. Ribera, Daphne: H. Naval Almirante Adriazola. Talcahuano.Dra. Rios, Loreto: Clínica Las Condes. SantiagoDr. Rivera, Gianni: H. Regional Hernán Henríquez. TemucoDra. Rojas, Carla: H. San Borja Arriarán. SantiagoDra. Rojas, Soledad: H. Regional. Talca.Dra. Serrano, Sandra: H. Guillermo Grant Benavente. Concepción.264

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Dra. Solari, Francesca:Dra. Triviño, Daniela:Dra. Troncoso, Ledia:Dra. Varela, Ximena:Dra. Venegas, Viviana:Dr. Wicki, Alvaro:Dra. Witting, Scarlett:Dr. Zapata, Camilo:Hospital San Juan de Dios. Santiago.H. Luis Calvo Mackenna. Santiago.H. San Borja Arriarán. Santiago.Clínica Las Condes, Universidad de Chile. Santiago.H. San Juan de Dios. Santiago.H. Dr. Víctor Ríos Ruiz. Los Angeles.H. San Borja Arriarán. Santiago.H. San Vicente. AraucoANEXO 3Sindromes Electroclínicos y otras epilepsiasRevised Terminology and Concepts for Organization of Seizures and Epilepsies: Report of theILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Modificada (En negrita losSíndromes o Epilepsias analizados).I. Síndromes Electroclínicos ordenados por edad de presentación1. Período Neonatala. Epilepsia neonatal familiar benignab. Encefalopatía mioclónica tempranac. Síndrome de Ohtahara2. Lactantea. Crisis parciales migratorias de la infanciab. Síndrome de Westc. Epilepsia mioclónica de la infanciad. Epilepsia infantil benignae. Epilepsia infantil familiar benignaf. Síndrome de Dravetg. Encefalopatía mioclónica en trastornos no-progresivos3. Pre-escolares y escolaresa. Crisis febriles plusb. Síndrome de Panayiotopoulosc. Epilepsia con crisis mioclónicas atónicas (anteriormente astáticas)d. Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporalese. Epilepsia nocturna autosómica dominante del lóbulo frontalf. Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardío (Tipo Gastaut)g. Epilepsia con ausencias mioclónicash. Sindrome de Lennox-Gastauti. Encefalopatía epiléptica con punta y onda continuas durante el sueñoj. Síndrome de Landau-Kleffnerk. Epilepsia ausencia de la niñez4. Adolescencia y Adulteza. Epilepsia ausencia juvenilb. Epilepsia mioclónica juvenilc. Epilepsia con sólo crisis tónico-clónicas generalizadasd. Epilepsia mioclónica progresiva265

Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos Antiepilépticose. Epilepsia autosómica dominante con signos auditivosf. Otras epilepsias familiares del lóbulo temporal5. Relaciones menos específicas con la edada. Epilepsia familiar focal con foco variable (de la niñez a la adultez)b. Epilepsias reflejasII. Constelaciones Características1. Epilepsia mesial del lóbulo temporal con esclerosis hipocampal2. Síndrome de Rasmussen3. Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico4. Epilepsia-Hemiconvulsión-Hemiplejia5. Epilepsia que no caben dentro de las categorías previas, que pueden distinguirse en base ala presencia o ausencia de una lesión estructural o metabólica (causa presumible) y luego enbase al inicio primario de las crisis (focal o generalizada).III. Epilepsias atribuidas y organizadas por causas estructurales-metabólicas1. Malformaciones del desarrollo cortical (hemimegalencefalia, heterotopías).2. Síndromes neurocutáneos (complejo Esclerosis Tuberosa, Sturge-Weber, etc.).3. Tumores4. Infecciones5. Trauma6. Angiomas7. Lesiones perinatales8. Accidentes vasculares9. OtrosIV. Epilepsias de causas desconocidasV. Entidades con crisis epilépticas que tradicionalmente no se diagnostican como unaforma de epilepsia en sí mismo.1. Crisis neonatales benignas2. Crisis febrilesOtras1. Estado Epiléptico Generalizado2. Estado Epiléptico no Convulsivo: Ausencias y Focal3. Epilepsia FocalANEXO 4Guias y Normas:A. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. et al. Revised Terminology and Concepts for Organizationof Seizures and Epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology,2005-2009. Epilepsia, 2010;51:676-685.B. Cañadillas-Hidalgo F.M., Sánchez-Álvarez J.C., Serrano-Castro P.J., Mercadé-Cerdá J.M.266

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia sobre prescripciónde fármacos antiepilépticos genéricos. Rev Neurol 2009;49:41-71.C. Carvajal M., Cuadra L.,Devilat M.,Laso J. ,Olivares O., Ramírez D.,Rivera E.,Salinas J., GómezV., Lemp G. Guía Clínica “Epilepsia en el Niño” Ministerio de Salud Año 2008 (GPC anterior2005) Grupo Normativo Epilepsia Minsal www.minsal.clD. French J.A., Kanner A.M., Bautista J. et al. American Academy of Neurology. Efficacy andtolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy. Neurology2004:62:1252-1260E. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C., KälviäinenR., Mattson R.,Perucca E. and Tomson T. ILAE Treatment Guidelines: Evidence-basedAnalysis of Antiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for EpilepticicSeizures and Syndromes. Epilepsia 2006;47(7):1094-1120F. Liberati A., Barro G. Clinical Guidelines: Their social and cultural dimensions and their medicolegal implications. Epidemiol Prev 1998;22:72-73G. National Institute for Health for Clinical Excellence (NICE), Clinical guideline 20. The Epilepsies:the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary andsecondary care. London October 2004. URL: http:// www.nice.org.uk/CG020NICEguidelineH. National Health System (NHS). Clinical Guidelines: Epilepsy, drugs therapy, 2009, www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cmg_guideline_00 043I. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network): Diagnosis and management of epilepsiesin children and young people, a national clinical guideline. March 2005. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign81.pdfJ. Wheless et al., Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007, Epileptic Disord2007;9 (4) 353-412.267

Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosANEXO 5En este anexo se presentan los criterios para categorizar los NIVELES de EVIDENCIA de losestudios seleccionados, y los consiguientes GRADOS de RECOMENDACIÓN, utilizados en laelaboración de este Consenso.Estas clasificaciones son las incluidas en las Guías Clínicas de Epilepsia en el Niño MINSAL2008.Calificación de la EvidenciaNivelDescripción1 Revisiones Sistemáticas de ensayos aleatorios metodológicamente válidos; ensayosclínicos aleatorios de alto poder que estén libres de sesgos mayores.2 Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios sin losresguardos metodológicos apropiados para evitar sesgos.3 Revisiones Sistemáticas de estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos;estudio de cohorte o casos y controles con bajo riesgo de sesgo.4 Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo, confusión o azar ycuya relación no sea causal.5 Estudios no analíticos, ejemplo: series de casos, reporte de casos.6 Opinión de expertos, en ausencia de la evidencia de los niveles antes mencionados.Grados de RecomendaciónGrados de Nivel de evidencia Significado con relaciónrecomenda- sobre la cual se basa la intervenciónciónAA Al menos 1 evidencia del nivel 1 con un Hay evidencia óptima paradesenlace clínicamente significativo.recomendarlaA Al menos 1 evidencia del nivel 1. Hay buena evidencia pararecomendarla.B Evidencias del nivel 2. La revisión sistemática Hay evidencia aceptable paradebe ser sometida a la aprobación del grupo de recomendarlaconsenso.C Evidencias del nivel 3 o 4 que deben ser some- Después de analizar las evidenciastidas a la aprobación del grupo de consenso. disponibles con relación a losposibles sesgos, el grupo deconsenso las admite y recomiendala intervención.D La evidencia es insuficiente o no Los estudios disponibles no sirvenexiste.como evidencia, pero el grupo deconsenso considera que laintervención es favorable y larecomienda.268

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011ANEXO 6ProgramaConsenso de manejo de fármacos antiepilépticos en algunos sindromes electroclínicos yotras epilepsias en niños y jóvenesFecha: Viernes 28 de Mayo 2010Horario: 08:30 a 16:00 hrsLugar: Hotel Marriot. Santiago.08:30-08:45 hrs: Introducción: Dr. T. Mesa08:45-09:00 hrs: Resultado de Consenso Chileno de uso de Fármacos Antiepilépticos enadultos. Dr. M. Campos09:00-09:15 hrs: Guías existentes: Drs. P. David e I. López09:15-09:30 hrs: Recomendaciones del Grupo Normativo de MINSAL: Dra. L. Cuadra.09:30-09:45 hrs: Resultado de Encuesta: Drs. M. Carvajal y J. Förster09:45-10:00 hrs: Café10:00-12:30 hrs: Presentación de propuestas de trabajo: 10 minutos por Sindrome.12:30-14:30 hrs: Almuerzo14:30-15:30 hrs: Presentación de propuestas de trabajo: 10 minutos por Sindrome.15:30-16:00 hrs: Conclusión y cierre: Comité organizador269

Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosTabla 1. Parámetros farmacocinéticos, dosis y niveles plasmáticos de FAEs de uso habitual en niños y adolescentesFÁRMACO Abr. Unión a Tiempo para Vida media Dosis de inicio Dosis de Fracciona- Rango de nive-ANTIEPILÉPTICO proteínas estado estable (h) (mg/kg/d) mantención miento suge- les plasmáticos(%) (días) (mg/kg/día) rido (mg/L)Acido Valproico VPA >90 2-4 11-20 10-15 15-50 1-3 50-100Dependiente deformulaciónCarbamazepina CBZ 75 2-4 8-20 4-10 15-30 2-4 4-12Dependiente deedad y formulaciónClobazam CLB 85 7-10 10-30 0.25-1 0.3-1 máx: 2 1-3 0.03-0.3Clonazepam CNZ 85 3-10 17-56 0.01-0.03 0.1-0.2 3 0.02-007Diazepam DZP >90 24-48 e.v.: 0.3-0.5 máx10 mgrectal: 0.5-1Etosuccimida ESM 0 7-10 40-60 10 15-40 2 40-100Fenitoína PHT 90 5-17 30-100 Oral:5 5-8 2 10-20e.v.: 20 (carga) 15-20Fenobarbital PB 55 12-24 70-140 Oral: RN: 3-5 RN: 5-8 1-2 15-40lactantes: 3-5 Lactantes: 3-6e.v.: 20 (carga)Gabapentina GBP 0 1-2 5-9 5-10 10-50 3-4 2-20270

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011FÁRMACO Abr. Unión a Tiempo para Vida media Dosis de inicio Dosis de Fracciona- Rango de nive-ANTIEPILÉPTICO proteínas estado estable (h) (mg/kg/d) mantención miento suge- les plasmáticos(%) (días) (mg/kg/día) rido (mg/L)Lamotrigina LTG 55 3-6 15-35 Con VPA: 0.15 Con VPA 1-2 2-15(5-15 con VPA) (30-90 con VPA) doblar dosis c/2 hasta 5semanasSin VPA: 0.5 doblar Sin VPAdosis c/2 semanas Hasta 15Levetiracetam LEV 0 1-2 6-8 5-10 20-60 2 12-46Lorazepam LZP 90 8-24 e.v.: 0.05-0.5 v. máx demáx:4 mg infusióne.v. 2mg/minMidazolam MDZ >95 2-6 i.m. o e.v.: 0.2-0.5nasal/bucal: 0.25-0.5Primidona PRM 10 2-4 7-22 5 10-25 3-4 5-10Oxcarbazepina OXC 40 2-3 8-15 5-10 30-50 2 3-35Tiagabina# TGB 96 1-2 4-13 0.25 0.5-2 3 0.02-0.2Topiramato TPM 15 4-5 20-30 0.5-1 2-10 2 5-20Vigabatrina VGB 0 1-2 5-8 50 100-150 2 0.8-36Zonisamida* ZNS 50 9-12 50-70 2 4-12 2 10-40RN: recién nacido; e.v.: endovenoso; i.m.: intramuscular*No se recomienda en

Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosTabla 2. Resumen de Recomendaciones de Tratamiento Farmacológicoen algunos Síndromes Electro-Clínicos y otras Epilepsias.Síndrome Epiléptico FAEs FAEs FAEs FAEsprimera opción segunda opción tercera opción no recomendadosSíndrome de West ACTH +VPA VGB LEV, TPMSíndrome de West con ET VGB ACTH+VPASíndrome de Dravet (SD) VPA+CLB LEV+CLB Asociar Stiripentol o CBCBZ, LTG, PHT, VGBPB+CLB TPM+CLB Bromuro de potasioSindrome de Panayiotopoulos CBZ, OXC CLB, LEV, LTG, VPA(SP)Epilepsia Parcial Benigna CBZ,OXC, VPA CLB (en dosis única nocturna),con Espigas Centro-tempo- CNZ, LEV, LTGrales (EBECT)Epilepsia Occipital de la CBZ, OXC LEV, LTG, VPA, CLBInfancia de Tipo TardíoSíndrome de Lennox- VPA Asociar CLB o LTG o TPM FBM, RFM, ZNSGastaut (SLG)Encefalopatía Epiléptica de DZP+VPA Asociar CLB o ESM o LEV ACTH o Metilprednisolona CBZ , PB, PHTPunta-onda continua durante o Sulthiame o Prednisonael sueño lento (ESES) InmunoglobulinasSindrome de Landau- VPA+ metilprednisolona Asociación VPA+BZD, Inmunoglobulinas PB, PHT y CBZKleffner Seguido de Prednisona VPA+ESM+BZDEpilepsia de Ausencias de VPA ESM LTG o CBZ, OXC, PB, PHT, VGBla niñez Asociar VPA+LTG o VPA+ESM272

Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Síndrome Epiléptico FAEs FAEs FAEs FAEsprimera opción segunda opción tercera opción no recomendadosEpilepsia Ausencia Juvenil Mujeres: VPA, LTG Mujeres: LTG+ VPA o,VPA+ESM o, LTG+ESM o,PB+ESMVarones: VPA Varones: LTG Varones: LTG+ VPA o,VPA+ESM o, LTG+ESM oPB+ESMEpilepsia Mioclónica juvenil Mujeres: VPA, LTG, LEV TPM CBZ, VGB, FTAsociar CLB o CNZVarones: VPA Varones: LEV, LTGEpilepsia con solo Crisis Tó- VPA, LTG LEV,TPMnico-clónicas GeneralizadasEpilepsias Focales CBZ, OXC VPA LEV, LTG, TPM273

Volumen 22Nº 3Consenso Chileno de Manejo de Fármacos AntiepilépticosTabla 3. Fármacos antiepilépticos y abreviaturas empleadasFármaco Abreviatura Fármaco AbreviaturaAcetazolamida ACZ Gabapentina GBPAcido Valproico VPA Ketamina KTMAcido Valproico e.v. VPA e.v. Lamotrigina LTGBenzodiazepina BZD Levetiracetam LEVCarbamazepina CBZ Lorazepam LZPCarbamazepina retard CBZ-R Midazolam MDZClobazam CLB Prednisona PRSClonazepam CZP Primidona PRMCorticotropina ACTH Propofol PPFDiazepam oral DZP Oxcarbazepina OXCDiazepam rectal DZP-R Rufinamida RFMDivalproato DVPA Sulthiame STMDivalproato E-R DVPA-ER Topiramato TPMEtosuximida ESM Tiopental TPHTFenitoína PHT Vigabatrina VGBFenobarbital PB Zonisamida ZNS274

REUNIONES Y CONGRESOS / GRUPOS DE ESTUDIOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Reuniones y Congresos9 al 14 EneroII Congreso Internacional de la Red Iberoamericanade Apego, U. del Desarrollo, Santiagode Chile.3 al 6 MarzoXX Congreso Europeo de Psiquiatría, Prague,República Checa, 2012.14 al 17 MarzoV Conferencia Bienal de la Sociedad Internacionalde Trastornos Bipolares, Estambul, Turquía,2012.10 al 12 MayoIV Congreso Chileno de Adolescencia 2012,Club Manquehue, Vitacura, Santiago.21 al 25 JulioXX Congreso Mundial de la Asociación Internacionalpara la Psiquiatría del Niño y delAdolescente y Profesiones aliadas (IACAPAP),Paris, Francia, 2012.3 al 06 OctubreXXX Congreso Chileno de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y Adolescencia, PuertoVaras, 2012.23 al 28 OctubreLIX Congreso de la Academia Americana dePsiquiatría Infantil, Hotel Hilton San Francisco,EE.UU., 2012.16 al 19 NoviembreXXVII Congreso del APAL, Buenos Aires,Argentina. Hotel Sheraton Libertador de laCiudad de Buenos Aires y en sedes anexas.2012.1 al 4 DiciembreXVII Congreso Chileno Neurología, Psiquiatríay Neurocirugía Valdivia, 2012.Grupos de Estudios• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DELDESARROLLOSe reúnen el último Sábado de cada mes alas 09.00 hrs., en el Auditorio de la Liga Chilenacontra la Epilepsia, Erasmo Escala 2220(entre Cumming y Maturana) Metro República.Dra. Daniela Zalaquett• GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUS-CULARES Y TRASTORNOS MOTORES DELA INFANCIA Y ADOLESCENCIASe reúnen los últimos miércoles de cadames a las 13.45 hrs.Coordinador Dr. Ricardo Erazo.• GRUPO DE ESTUDIO TRASTORNOS DELSUEÑO EN PEDIATRÍASe reúnen el primer Miércoles del mes, enlas oficinas de MGM ubicadas en Avda. LosLeones 1366, de 12:30 a 13.30 hrs.Coordinador Dr.Tomás Mesa.• GRUPO DE ESTUDIO ADOLESCENCIA YADICCIONESSe reunirán durante el año 2012 de acuerdoa programa que se enviará en el mes demarzo.Coordinador: Dr. Alejandro Maturana.275

NOTICIASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Noticias• SOPNIA cuenta con dos e-mails, el oficialque se ha cambiado por sopnia@tie.cl y alternativo.• El XXX Congreso Anual de la Sociedad dePsiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescenciase realizará entre los días 3 y 6 deOctubre de 2012, en la ciudad de Puerto Varas.La Presidenta del Congreso es la Dra.Pamela Aedo G. y los Coordinadores de losComités de Neurología y Psiquiatría son laDra. Patricia González y la Dra. Mónica Troncoso,respectivamente.Congreso Sopnia 2011El XXIX Congreso Anual de nuestra Sociedad,Nuevas Fronteras, se desarrolló con gran éxitoentre los días 12 y 15 de Octubre del presenteaño, en la ciudad de Coquimbo. El ComitéOrganizador, liderado por los doctores CarolinaAlvarez en Neurología, y Alfonso Correaen Psiquiatría, trabajó a lo largo del año parapreparar un interesante y extenso Programa,que contó con la participación de importantesinvitados nacionales y 7 expositores internacionales.Asistieron aproximadamente 375 personas,distribuidas entre médicos, psicólogos, fonoaudiólogos,terapeutas y profesores, presentándoseaproximadamente 120 trabajoslibres, con una muestra amplia de las experienciasde investigación en nuestras especialidadesy con una destacada participación delos profesionales de provincia.Este año se buscó una mayor interacción de losasistentes, de modo de facilitar el intercambioentre los diversos especialistas, destacando elmódulo de Casos Clínicos, que fue muy biencalificado por los asistentes. Por otra parte, seorganizó el Simposio de Políticas Públicas, enel que participaron representantes del Ministeriode Salud y de MIDEPLAN, hoy Ministeriode Desarrollo Social, dirigido a la discusión delas Políticas Públicas para la primera infancia.Esperamos que a partir de esta instancia segenere una mayor relación entre las autoridadesde gobierno y los especialistas de nuestraSociedad, con la finalidad de mejorar la calidadde vida de nuestros pacientes.Por otra parte, con el objetivo de permitir unamayor profundización e interacción con diversosinvitados, se realizaron talleres de pequeñogrupo, reservados para Socios y SociosJunior de Sopnia, ya que el compromiso deellos permite apoyar el trabajo que realiza elDirectorio de Sopnia a lo largo del año, por locual extiendo la invitación a pertenecer y participaractivamente de nuestra Sociedad.La industria farmacéutica se hizo presentede modo destacado, apoyando la organizacióndel Congreso. Este año contamos con14 Stands en el Centro de Convenciones, quepermitieron estrechar lazos con las empresasparticipantes. Especial mención, requiere laLiga Chilena Contra la Epilepsia, que nuevamentepatrocinó la Exposición de Arte, ya unatradición y sello de nuestro Congreso, coordinadopor Jorge Förster y Gabriela Sepúlveda.Aunque el Programa fue extenso, este añologramos mantener un adecuado respeto porlos horarios, lo que permitió que las sesionestranscurrieran y se desarrollaran sin contratiempos,permitiendo una buena participacióna través de las preguntas y discusionesen mesas redondas. Esto se logró balancearcon las actividades sociales, entre las que meparece importante destacar el almuerzo decamaradería del día Viernes, que nos permitiórelajarnos y compartir, constituyendo además276

Noticiasuna instancia para premiar los mejores trabajoslibres y realizar el lanzamiento del “Manualsobre el Consenso de FAEs en algunos SíndromesElectroclínicos y otras Epilepsias enNiños y Jóvenes”, resultado del trabajo de especialistasde todo el país y organizado por laLiga Chilena Contra la Epilepsia, La Sociedadde Epileptología de Chile y Sopnia.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011La organización de un evento de este tipo,demanda una alta cuota de compromiso ytrabajo. En forma especial, quiero agradecerel compromiso de los coordinadores y comités,pues su trabajo fue fundamental para logrartan buenos resultados. No me queda otracosa más que decir con orgullo y satisfacción“Misión Cumplida”, desear el mayor de loséxitos a la doctora Pamela Aedo, Presidentadel XXX Congreso y agradecer al Directoriode la Sociedad por su confianza al habermenombrado Presidenta de este Congreso. Unafectuoso saludo para todos ustedes,Dra. Keryma Acevedo GallinatoPresidenta XXIX Congreso Sopnia277

CARTAS AL DIRECTORRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Cartas al DirectorEstimado Dr. Ricardo García, Editor de la RevistaChilena de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescencia.Ruego a usted incluir Fe de Erratas para el Suplementode la Revista Chilena de Psiquiatríay Neurología de la Infancia y Adolescencia.Volumen 22, año 2011.Dra. Keryma Acevedo G.Presidenta XXIX Congreso SOPNIA1. TLN – 48ESTUDIO DE EPILEPSIA REFRACTARIA ENPACIENTES PEDIÁTRICOS CON PRIMERACONSULTA POR CRISIS EPILÉPTICA DU-RANTE AÑO 2011: PRIMER AVANCE.Lucila Andrade, Keryma Acevedo, Juan LuisAránguiz, Lilian Cuadra, Jorge Förster, ElianaJeldres, Viviana Venegas, Jovanka Pavlov, AlbertoBustos.Se agrega: Proyecto SA10I20023, financiadopor VII Concurso Nacional de Proyectos deInvestigación y Desarrollo en Salud (FONIS)2010.2. TLN – 49INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN NEURO-LOGÍA INFANTIL: REALIDAD NACIONALDE LA POSTULACIÓN DE PROYECTOS AFONDOS ESPECIALIZADOS EN SALUD.Lucila Andrade, Keryma Acevedo, Juan LuisAránguiz, Lilian Cuadra, Jorge Förster, ElianaJeldres, Viviana Venegas, Jovanka Pavlov, AlbertoBustos.Se agrega: Proyecto SA10I20023, financiadopor VII Concurso Nacional de Proyectos deInvestigación y Desarrollo en Salud (FONIS)2010.3. TLN 5Por omisión, se publica el trabajo Obesidady Cefalea en una Población Pediátrica del Dr.Juan Aranguiz:OBESIDAD Y CEFALEA EN UNA POBLA-CION PEDIATRICADr. Juan Luis Aránguiz RojasHospital Provincial del Huasco, VallenarIntroducción: La cefalea y la obesidad soncondiciones comunes en niños y adultos, laprevalencia de obesidad y sobrepeso a nivelnacional alcanza a 41%. Investigación enadultos ha sugerido una relación entre estasdos condiciones. Esta relación ha sido pocoexplorada en pacientes pediátricos. Los efectosde la obesidad y los cambios de peso sobrelas cefaleas pueden tener importantes implicanciasen el manejo de estos pacientes.Objetivo: Examinar la prevalencia de malnutriciónpor exceso en una población pediátricaque consulta por cefalea. Relacionar lafrecuencia de cefalea con el índice de masacorporal de estos pacientes.Métodos: Registro de peso, talla, edad ygénero, así como frecuencia de cefaleas, de80 pacientes que acuden a un policlínico deneurología infantil entre junio del 2009 a junio2011. El IMC fue calculado, se determinó elpercentil según edad y el diagnóstico nutricional.Resultados: La prevalencia de sobrepeso/obesidad en la muestra alcanzó a un 40%. Lospacientes cuya evaluación nutricional fue debajo peso y normal presentaron una frecuenciade cefaleas de 5 a 5,7 episodios al mes.Los pacientes con riesgo de obesidad y obesidadpresentaron una frecuencia de cefaleasde 10,5 a 12,6 episodios al mes.Conclusiones: La prevalencia de sobrepeso/obesidad entre los pacientes con cefalea nofue distinta de la de la población general. ElIMC se correlacionó con la frecuencia de cefaleaen la primera visita.278

INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 3, Diciembre 2011Instrucciones a los Autores(Actualizado en Octubre 2009)Estas instrucciones han sido preparadas considerandoel estilo y naturaleza de la Revista ylos “Requisitos Uniformes para los Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas” establecidospor el International Comité of MedicalJournal Editors, actualizado, en noviembre de2003 en el sitio web www.icmje.orgSe favorecerá la educación continua de losprofesionales de la SOPNIA, mediante trabajosoriginales, revisiones bibliográficas y casosclínicos comentados.Se enviará el trabajo en su versión completa,incluidas tablas y figuras, dirigidas a Dr. RicardoGarcía Sepúlveda, Editor de la Revista Chilenade Psiquiatría y Neurología de la Infanciay Adolescencia, a los e-mails: sopnia@tie.cl– sopniasoc@gmail.com. Se incluirá identificacióndel autor principal, incluyendo dirección,teléfonos, fax, dirección de correo electrónico.El trabajo se enviará, a doble espacio, con letraArial 12. Para facilitar el proceso editorial,todas las páginas serán numeradas consecutivamente,comenzando por la página de títuloen el ángulo superior derecho.El envío del trabajo se considerará evidenciade que ni el artículo o sus partes, tablas o gráficosestán registradas, publicadas o enviadasa revisión a otra publicación. En caso contrariose adjuntará información de publicacionesprevias, explícitamente citada, o permisoscuando el caso lo amerite. Todas los trabajosoriginales serán sometidos a revisión por pares.Los trabajos rechazados no serán devueltosal autor.ESTILOLos trabajos deben escribirse en castellanocorrecto, sin usar modismos locales o términosen otros idiomas a menos que sea absolutamentenecesario. Las abreviaturas debenser explicadas en cuanto aparezcan en el texto,ya sea dentro del mismo, o al pie de tablaso gráficos. El sistema internacional de medidasdeben utilizarse en todos los trabajos.El texto se redactará siguiendo la estructurausual sugerida para artículos científicos, denominada“MIRAD” (Introducción, método,resultados y discusión). En artículos de otrostipos, como casos clínicos, revisiones, editorialesy contribuciones podrán utilizarse otrosformatos.1. Página de títuloEl título debe ser breve e informativo. Se listaráa continuación a todos los autores con sunombre, apellido paterno, principal grado académico,grado profesional y lugar de trabajo.Las autorías se limitarán a los participantesdirectos en el trabajo. La asistencia técnica sereconocerá en nota al pie. En párrafo separadose mencionará dónde se realizó el trabajoy su financiamiento, cuando corresponda. Seagregará aquí si se trata de un trabajo de ingresoa SOPNIA. Se agregará un pie de páginacon nombre completo, dirección y correoelectrónico del autor a quien se dirigirá la correspondencia.2. ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, de aproximadamente 150palabras cada uno, que incluya objetivos deltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.3. Palabras clavesLos autores proveerán de 5 palabras claves ofrases cortas que capturen los tópicos princi-279

Volumen 22Nº 3pales del artículo. Para ello se sugiere utilizarel listado de términos médicos (MeSH) del IndexMedicus.4. Trabajos OriginalesContarán con la siguiente estructuraa. IntroducciónSe aportará el contexto del estudio, se plantearány fundamentarán las preguntas quemotiven el estudio, los objetivos y las hipótesispropuestas. Los objetivos principales ysecundarios serán claramente precisados. Seincluirá en esta sección sólo aquellas referenciasestrictamente pertinentes.b. MétodoSe incluirá exclusivamente información disponibleal momento en que el estudio o protocolofue escrito. Toda información obtenidadurante el estudio pertenece a la sección Resultados.Selección y descripción de participantesSe describirá claramente los criterios de selecciónde pacientes, controles o animalesexperimentales, incluyendo criterios de eligibilidady de exclusión y una descripción dela población en que se toma la muestra. Seincluirá explicaciones claras acerca de cómoy porqué el estudio fue formulado de un modoparticular.Información técnicaSe identificará métodos, equipos y procedimientosutilizados, con el detalle suficientecomo para permitir a otros investigadores reproducirlos resultados. Se entregará referenciasy/o breves descripciones cuando se tratede métodos bien establecidos, o descripcionesdetalladas cuando se trate de métodosnuevos o modificados. Se identificará conprecisión todas las drogas o químicos utilizados,incluyendo nombre genérico, dosis y víade administración.c. EstadísticasSe describirá los métodos estadísticos consuficiente detalle como para permitir al lectorinformado el acceso a la información originaly la verificación de los resultados reportados.Instrucciones a los autoresSe cuantificará los hallazgos presentándoloscon indicadores de error de medida. Se haráreferencia a trabajos estándares para el diseñoy métodos estadísticos. Cuando sea el caso,se especificará el software computacional utilizado.d. ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos,tablas e ilustraciones, privilegiando los hallazgosprincipales. Se evitará repetir en el textola información proveída en forma de tablas oilustraciones, sólo se enfatizará los datos másimportantes. Los resultados numéricos nosólo se darán en la forma de derivados (p.e.porcentajes) sino también como números absolutos,especificando el método estadísticoutilizado para analizarlos. Las tablas y figurasse restringirán a aquellas necesarias paraapoyar el trabajo, evitando duplicar datos engráficos y tablas. Se evitará el uso no técnicode términos tales como: “al azar”, “normal”,“significativo”, “correlación” y “muestra”.e. DiscusiónSiguiendo la secuencia de los resultados sediscutirán en función del conocimiento vigentese enfatizará los aspectos nuevos e importantesdel estudio y las conclusiones que de ellosse derivan relacionándolos con los objetivosiniciales. No se repetirá en detalle la informaciónque ya ha sido expuesta en las seccionesde introducción o resultados. Es recomendableiniciar la discusión con una descripción sumariade los principales hallazgos para luegoexplorar los posibles mecanismos o explicacionespara ellos. A continuación se compararáy contrastará los resultados con aquellos deotros estudios relevantes, estableciendo laslimitaciones del estudio, explorando las implicanciasde los hallazgos para futuros estudiosy para la práctica clínica. Se vinculará lasconclusiones con los objetivos del estudio,evitando realizar afirmaciones o plantear conclusionesno debidamente respaldadas por lainformación que se presenta. En particular sesugiere no hacer mención a ventajas económicasy de costos a menos que el manuscritoincluya información y análisis apropiado paraello.280

Instrucciones a los autoresf. Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará lasreferencias a trabajos originales por sobre lasrevisiones. Se optará por un número pequeñode referencias a trabajos originales que seconsideren claves. Deberá evitarse el uso deabstracts como referencias. Cuando se hagareferencia a artículos no publicados, deberándesignarse como “en prensa”, “en revisión” o“en preparación” y deberán tener autorizaciónpara ser citados. Se evitará citar “comunicacionespersonales” a menos que se trate deinformación esencial no disponible en formapública.Estilo y formato de referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su orden de aparición en eltexto. Las referencias se identificarán con númerosárabes entre paréntesis. Los títulos delas revistas deberán abreviarse de acuerdo alestilo usado en el Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov)Artículo de revista científicaEnumerar hasta los primeros seis autores seguidospor et al., título del artículo en su idiomaoriginal, el nombre de la revista, usandolas abreviaturas del index medicus abreviations,separados por comas, el año separadopor coma, volumen poner dos puntos: y laspáginas comprendidas separadas por guión:Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: Ideaciónsuicida e intento suicida en adolescentes deenseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.Más de 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P, GonzálezC, Hunneus A, Martín A M, et al. Evaluaciónde una unidad de Atención Integral del adolescenteen un clínica privada. Boletín SOPNIA.2003,14(2):25-32.Cuando se cita el capítulo de un libro. Apellidoe inicial de los autores, mencione los autorescon igual criterio que para las revistas. El títuloen idioma original, luego el nombre del libro,los editores, el país, el año de publicación, páginainicial y final.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Diciembre 2011Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico del Síndromede Déficit Atencional (SDA). Síndromede Déficit Atencional: López I, Troncoso L,Förster J, Mesa T. Editores. Editorial Universitaria;Santiago, Chile,1998:96-106.Para otro tipo de publicaciones, aténgase alos ejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos a RevistasBiomédicas”.g. TablasLas tablas reúnen información concisa y ladespliegan en forma eficiente. La inclusión deinformación en tablas, contribuye a reducir lalongitud del texto.Las tablas se presentarán a doble espacio,cada una en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su orden de aparición.Se preferirá no usar líneas divisorias internas.Cada columna tendrá un corto encabezado.Las explicaciones y abreviaciones seincluirán en pies de página. Para los pies depágina se usarán los siguientes símbolos ensecuencia: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡Se identificará medidas estadísticas de variación(desviaciones estándar o errores estándarde medida).h. IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadas enforma profesional. No deben estar incluidas enel texto. También podrán remitirse en forma deimpresiones digitales con calidad fotográfica.En el caso de radiografías, TAC u otras neuroimágenes,así como fotos de especímenes depatología, se enviará impresiones fotográficasa color o blanco y negro de 127x173 mm. Lasfiguras deberán ser, en lo posible, autoexplicatorias,es decir contener título y explicacióndetallada, (barras de amplificación, flechas,escalas, nombres y escalas en los ejes delas gráficas, etc.). Las figuras serán numeradasconsecutivamente de acuerdo a su ordende aparición en el texto Si una figura ha sidopublicada previamente, se incluirá un agradecimientoy se remitirá un permiso escrito dela fuente original, independientemente de supertenencia al propio autor.i. Abreviaciones y símbolosSe usará abreviaciones estándar, evitando suuso en el título. En todos los casos, se explici-281

Volumen 22Nº 3tará el término completo y su correspondienteabreviación precediendo su primer uso en eltexto.5. Revisión de TemasRevisión bibliográfica actualizada de temas deinterés, según las instrucciones ya descritas.6. Casos ClínicosDe interés práctico, con una revisión del temay comentarios al respecto, en lo demás esquemasemejante al anterior.7. ContribucionesPueden incluir experiencias de trabajo, temasen relación a nuestras especialidades comoaspectos éticos, gestión asistencial, saludpública, aspectos legales, epidemiológicos ysociológicos u otros que se consideren de interés.8. Cartas al DirectorEspacio abierto, en que los socios puedanplantear inquietudes, opiniones e ideas.9. Archivos electrónicosWord. En archivos electrónicos deben anexarselos archivos de las figuras, como un mapade bits, archivos TIF, JPEG, o algún otro formatode uso común. Cada figura debe tenersu pie correspondiente.10. Publicaciones duplicadasInstrucciones a los autoresPodrán publicarse artículos publicados enotras revistas con el consentimiento de los autoresy de los editores de estas otras revistas.Las publicaciones duplicadas, en el mismo uotro idioma, especialmente en otros países sejustifican y son beneficiosas ya que así puedenllegar a un mayor número de lectores sise cumplen las condiciones que se detallan acontinuación:Aprobación de los editores de ambas revistas.En algunos casos puede ser suficiente unaversión abreviada.La segunda versión debe reflejar con veracidadlos datos e interpretaciones de la primeraversión.Un pie de página de la segunda versión debeinformar que el artículo ha sido publicado totalmenteo parcialmente y debe citar la primerareferencia Ej.: Este artículo está basado enun estudio primero reportado en (Título de larevista y referencia).Se aceptan archivos electrónicos en Microsoft282