Manual de opioides para el tratamiento del dolor 2011.pdf
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Mecanismos espinales puede sensibilizar a neuronas del asta dorsal de la médula espinal (7). Se ha demostrado que tras la administración intratecal de agonistas selectivos de receptores opioides se fa- en la médula espinal favoreciendo la propagación del estímulo doloroso (9). Mecanismos supra-espinalesA nivel supra espinal se puede observar que se favorece la actividad del sistema facilitador descendente y por otro lado se suprime la actividad del sistema inhibidor descen-Con la administración continua de opioides se puede apreciar que las neuronas del sistema inhibitorio entran en apoptosis -muerte celular programada-; por otra parte se libera nociceptivo- en las células de la médula rostro-medial que forman parte del sistema facilitador, favoreciendo .Manifestaciones Clínicas y Manejo TerapéuticoEs frecuente que los especialistas en dolor se enfrenten a pacientes que presentan dicho fenómeno. Distinguir entre el paciente que presenta tolerancia de aquel que está desarrollando hiperalgesia no siempre es sencillo.Como se mencionó en un principio, una forma simplista de distinguir estas entidades es que en la tolerancia el paciente puede responder a una escalada de la dosis, mientras que en la hiperalgesia, el dolor se mantiene o se incrementa conforme se Una de las estrategias que se han planteado para evitar la tolerancia es complementar el esquema analgésico con otros agentes no opioides, de manera tal que se pueda disminuir el consumo de los opioides.Cuando el paciente presenta hiperalgesia, en ocasiones puede haber una respuesta favorable reduciendo mino que se emplea en la práctica clínica para sustituir un opioide con otro (13). El objetivo de esto es mejorar la analgesia y disminuir los efectos adversos, en los que se puede ubicar a la tolerancia y a la hiperalgesia. De acuerdo a lo reportado 162
Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoaméricade los pacientes con mal control del dolor presentarán una mejoría clínica tras realizar la rotación de opioide (14). Generalmente la rotación se recomienda realizarla de un opioide de menor potencia a una de mayor potencia en medida de lo posible.tiva de opioide al cual rotar cuando se presenta tolerancia o dolor inducido por opioides. Este fármaco tiene una actividad antagónica débil sobre el receptor NMDA, que como se mencionó anteriormente es uno de los mecanismos implicados en la tolerancia y en el dolor inducido por opioides.En aquellos casos en los que la rotación de opioides y el uso de adyuvantes no ha sido efectivo, se puede -(15). También se utiliza en infusión con- tenerse en cuenta que dicho agente puede condicionar alucinaciones y disociación del paciente por lo que debe seleccionarse adecuadamente al paciente.Conclusión Es importante que el médico de atención primaria reconozca que pacientes en quienes se hace incremento de las dosis y persiste el dolor, pueden estar presentando hiperalgesia inducida por opioides. También debe reconocer que el tratamiento de esta entidad es diferente al manejo de la tolerancia.REFERENCIAS12 -3. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanism of hyperalgesia and morphine tolerance: 4 of pronociceptive consequences of prolonged morphine exposure. Biopolymers. 5. Doverty M, Somogyi AA, White JM, Bochner F, Beare CH, Menelaou A, et al. 163
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Uso <strong>de</strong> Opioi<strong>de</strong>s en Tratamiento <strong>de</strong>l Dolor: <strong>Manual</strong> <strong>para</strong> Latinoamérica<strong>de</strong> los pacientes con mal control <strong>de</strong>l <strong>dolor</strong> presentarán una mejoría clínica tras realizar la rotación <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong> (14). Generalmente la rotación se recomienda realizarla <strong>de</strong> un opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> menor potencia a una <strong>de</strong> mayor potencia en medida <strong>de</strong> lo posible.tiva <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong> al cual rotar cuando se presenta tolerancia o <strong>dolor</strong> inducido por opioi<strong>de</strong>s. Este fármaco tiene una actividad antagónica débil sobre <strong>el</strong> receptor NMDA, que como se mencionó anteriormente es uno <strong>de</strong> los mecanismos implicados en la tolerancia y en <strong>el</strong> <strong>dolor</strong> inducido por opioi<strong>de</strong>s.En aqu<strong>el</strong>los casos en los que la rotación <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s y <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> adyuvantes no ha sido efectivo, se pue<strong>de</strong> -(15). También se utiliza en infusión con- tenerse en cuenta que dicho agente pue<strong>de</strong> condicionar alucinaciones y disociación <strong>de</strong>l paciente por lo que <strong>de</strong>be s<strong>el</strong>eccionarse a<strong>de</strong>cuadamente al paciente.Conclusión Es importante que <strong>el</strong> médico <strong>de</strong> atención primaria reconozca que pacientes en quienes se hace incremento <strong>de</strong> las dosis y persiste <strong>el</strong> <strong>dolor</strong>, pue<strong>de</strong>n estar presentando hiperalgesia inducida por opioi<strong>de</strong>s. También <strong>de</strong>be reconocer que <strong>el</strong> <strong>tratamiento</strong> <strong>de</strong> esta entidad es diferente al manejo <strong>de</strong> la tolerancia.REFERENCIAS12 -3. Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanism of hyperalgesia and morphine tolerance: 4 of pronociceptive consequences of prolonged morphine exposure. Biopolymers. 5. Doverty M, Somogyi AA, White JM, Bochner F, Beare CH, Men<strong>el</strong>aou A, et al. 163
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