Memoria del VI Simposio Internacional Conamedarbitraje se eleva; para evitar eso y hacer que el procedimiento seamás eficiente, se dice que sean justamente los expertos en medicina,quienes conduzcan los arbitrajes médicos.Existen buenas razones a favor de esa apreciación, siempre ycuando se considere que aún el médico que participa como árbitroen procedimientos de responsabilidad médica o de cualquiertipo de arbitraje médico, debe tener un entrenamiento suficienteen el lenguaje normativo que involucra el procedimiento arbitral,es decir, el experto en la materia es importante, pero ese expertodebe tener una capacitación suficiente para poder entender elfuncionamiento del procedimiento arbitral y para entender cualquierotro procedimiento alterno de solución de conflictos, comosu dinámica y su lenguaje.De ahí que nos preguntemos: ¿Qué es más costoso, contarcon un abogado que conozca de Medicina o un médico que conozcade Derecho? Parece ser muy claro, es menos costoso tenerun médico que conozca algunos principios del procedimiento arbitral,eso es mucho menos costoso porque el conocimiento essimplemente menos especializado.El otro argumento que se une al argumento económico se relacionacon la justicia distributiva y versa sobre la siguiente consideración:suele decirse que los medios alternos de solución deconflictos, excepto los medios arbitrales, es decir, la conciliación, lamediación y la negociación, no sólo son más eficientes desde elpunto de vista económico, que los medios jurisdiccionales, sinoque son más justos y en el largo plazo reducen los costos generalesde la administración de justicia.Se afirma que son más justos porque promueven la cooperacióny evitan el conflicto. En algun sentido, lo que se quiere decires que como no se trata de medios adversariales, no se toma unaracionalidad estratégica adversarial, sino una racionalidad estratégicacooperativa.El promover la cooperación implica en el largo plazo que laspartes puedan mantener relaciones puras, eso en materia de saludes fundamental. Si existe un conflicto entre médico y paciente,pueden solucionar sus diferencias y mantener una buena relaciónfutura, con lo cual a largo plazo disminuirán los costos de la administraciónde justicia, porque si no la logran mantener, se generauna dinámica en la cual prive solamente la racionalidad estratégicaconflictiva y el conflicto.Un segundo argumento general es aquel que tiene que vercon el fortalecimiento de la administración de justicia a través delfortalecimiento del Estado de Derecho.Si recordamos que el primer argumento, el económico, nosdecía que era más eficiente no crear tribunales, sino promovermedios alternos para la solución de conflictos, se piensa que parasatisfacer el derecho fundamental al acceso a la justicia en cualquiermateria, especialmente en materias tan sensibles como la desalud, cuando promovemos medios alternos de solución de conflictoslo que hacemos realmente es crear un subsidio hacia lasgentes menos favorecidas de la sociedad. Este subsidio intentafortalecer la cuestión de la administración de justicia y del Estadode Derecho.Si hacemos que la gente perciba como eficientes y como unaalternativa viable para resolver sus controversias, quienes accedana éstos, cuando son privados, serán sólo aquellos que puedenpagar por esos medios. No me refiriero a los públicos, solamente alos privados. El arbitraje, la mediación, la negociación privada y/oadministrada por instancias privadas, son costosas, quienes accedena ellas son quienes pueden pagarlos. Claro, al momento deacudir a estos medios se crea una descongestión de las instanciasjurisdiccionales, pero una descongestión que es aprovechada porlas personas que no pueden pagar esos medios alternos privados,y que no tenían garantizado su acceso a la justicia antes por lapropia saturación del sistema jurisdiccional.En ese sentido, hay subsidio hacia las personas menos favorecidas,se protege o se garantiza su derecho fundamental al accesode la justicia, con lo cual se mejora la administración de justicia y elEstado de Derecho, porque personas que no tenían acceso a lajusticia, ahora lo tienen y podrán garantizar sus derechos.Tratandose de instancias públicas como el caso de la <strong>CONAMED</strong> ode algunas otras instancias como CONDUSEF o PROFECO, el argumentoes relativamente similar, aunque no se hace explícito.Cuando el Estado promueve instancias especializadas con procedimientosmenos formales, más eficientes, se produce un incentivopara que las personas que puedan aprovechar estosmecanismos lo hagan descongestionando el sistema jurisdiccional,es decir, estos mecanismos son alternativos, lo cual quiere decirque los particulares podrán decidir si acuden a ellos o acuden a lavía jurisdiccional, no se les impone, se les permite.Sólo aquellos individuos que perciben que los mediosinstitucionales son eficientes acceden a ellos, y si lo hacen producenel mismo fenómeno, esto es, descongestionan el sistema jurisdiccional.En este sentido, y si se perciben como eficientes se piensa quelas instituciones públicas que administran medios alternos de soluciónde conflictos deben hacer esa función de forma correcta,una función principal es hacerlas públicas, es decir, publicitar queson eficientes y cómo funcionan orgánica y procedimentalmente,y diseñarlos para que todas las persona puedan acceder a ellos.Si esto sucede, al final de cuentas, lo que se logra es garantizarun mejor Estado de Derecho.La medicina basada en evidencias,efectos en la relación Médico-pacienteTTE. CRL. M. C. MELCHOR SÁNCHEZ MENDIOLAHOSPITAL CENTRAL MILITAREgresado de la Escuela Médico Militar y de la EscuelaMilitar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejércitoy Fuerza Aérea. Es médico pediatra, especialistaen Terapia Intensiva de Pediatría. Realizó estudios deposgrado en el Hospital General de Massachussetts,Bostón y en el Centro de Investigación Clínica del InstitutoTercnológico de Massachussetts, en EUA.Ha sido jefe del área de Educación e Investigación delHospital Central Militar y presidente de la Asociaciónde Medicina Basada en Evidencias A.C.Actualmente es jefe del Departamento de MedicinaCrítica Pediátrica del Hospital Central Militar y miembronumerario de la Academia Mexicana de Pediatría,entre otras membresías.La plática para la que me invitó el Dr. Carlos Tena, es en relacióncon la Medicina Basada en Evidencias y la relación médicopaciente.Antes de empezar la plática, quisiera leerles brevemente unacita de un autor de Harvard, profesor de Geología que publica unlibro que se llama Narrative Based Medicine (Medicina Basada en<strong>Revista</strong> <strong>CONAMED</strong>, <strong>Vol</strong>. 7, Núm. 2, <strong>abril</strong> - <strong>junio</strong>, <strong>2002</strong>49
Narraciones). Dice así el autor: “...en julio de 1982 recibí la noticiaque tenía un mesotelioma abdominal, un cáncer raro y generalmenteasociado con la exposición al asbesto. Cuando despertédespués de la cirugía, la primera pregunta que le hice a mi doctory al quimioterapeuta fue la siguiente: ¿cuál es la mejor literaturatécnica sobre el mesotelioma? El contestó con un toque de diplomacia,la única vez que se ha salido de su franqueza directa, quela literatura médica realmente no contenía nada que valiera lapena leer. Por supuesto, el tratar de mantener un intelectual lejosde la obra de la literatura y de la biblioteca, era como tratar derecomendar la castidad al homo sapiens, el primate más sexual detodos. Tan pronto como pude caminar, salí a la biblioteca médicade la Universidad de Harvard y escribí mesotelioma en el programade búsqueda bibliográfica de la computadora. Una hora después,rodeado de la última literatura sobre mesotelioma abdominal,me di cuenta con un nudo en la garganta de por qué mi doctorme había ofrecido ese consejo tan humano. La literatura no podíaser más brutalmente franca y clara, el mesotelioma es incurable,con una mortalidad promedio a los ocho meses después de hechoel diagnóstico. Me quedé estupefacto por alrededor de 15minutos y después sonreí y me dije a mí mismo, así que por eso nome dieron nada para leer, entonces mi mente empezó a funcionarde nuevo, gracias a Dios”.El problema puede plantearse brevemente de la siguiente manera:¿qué significa mortalidad promedio de ocho meses en el lenguajecomún y corriente? Sospecho que la mayoría de las personas sinentrenamiento en estadística leerían tal declaración como probablementeestaré muerto en ocho meses, exactamente la conclusiónque se debe evitar tanto porque es falsa, como porque la actitudante la enfermedad es probablemente lo más importante.Al hablar de la medicina basada en la evidencia, me baso en lapremisa de que la mayor parte de ustedes, si no es que todos,tienen ya el concepto de lo que es la medicina basada en la evidenciay saben que esta modalidad o manera de ejercer, y estudiarla medicina está cambiando la manera de cómo se practica yse enseña en muchos lugares del mundo, y vamos a ver únicamentealgunos de los puntos relacionados específicamente con larelación médico-paciente.El modelo de la relación médico-paciente ha cambiado dramáticamente,mi papá era médico, era urólogo y todavía recuerdo laadoración que le tenían sus pacientes, yo quisiera ahorita en el 2001que alguno de mis pacientes me tuviera una pequeña fracción dela adoración que le tenían a mi padre cuando era su médico.En otra época el médico era totipotencial, el paciente estabaolvidado, y nos olvidamos totalmente de que la razón de ser detodos nosotros, de que estemos aquí reflexionando sobre esto, esel padecimiento que le aqueja a una persona y para el cual buscaayuda por algún estímulo “yatotrópico”.Esto ha cambiado radicalmente, sobre todo en algunos paísesy aquí en México a pesar de las diferentes idiosincrasias en nuestropaís, sigue impactando de esta manera: el paciente, como debeser, es lo más importante. El problema es que aquí los médicoshemos pasado a un papel ya no quiero decir de técnicos, sino unpapel vilipendiado, castigado, etcétera, etcétera, etcétera.Decía alguna directora del Servicio de Salud de los EstadosUnidos, creo que desde hace algunos años, confiaría más en miabogado que en mi médico. Porque señala que el abogado sienteque le va a decir más la verdad y le va a ofrecer realmente todaslas opciones posibles, y el médico no, los médicos tendemos aocultar la información de una manera impresionante.Una triada de artículos que apareció en el Lancet hace algunosaños sobre educación en medicina centra su atención en los cambiosocurridos en medicina. Han sido una serie de aspectos queno vamos a profundizar, tal vez lo más importante es la actitud, elcambio de actitud del paternalismo con el paciente, hacia el darleel poder al paciente que a fin de cuentas él es el que paga, él es elque se va a morir, él es el que va a tener secuelas neurológicas, éles el que va a perder una extremidad si se lo amputan, etcétera,etcétera. El paciente es el que debe tener la última decisión. Y, porotra parte, el cambio de la atención basada predominantementeen anécdotas de la experiencia personal individual, que no dejade ser válida, crucial, importante, indispensable, por una metodologíaque se ha denominado Medicina Basada en Evidencias.Esta es una referencia impresionantemente valiosa en un númerode Annals of Sciences, una de las revistas con más alto índicede impacto en la literatura médica de 1993 y que es el reflejode un simposio que se llevó a cabo en Nueva York en ese añosobre la evaluación de las intervenciones de la atención de la salud:“Toda intervención de la salud tiene riesgo de producir dañoy no hay intervención de la atención de la salud que sea totalmenteinocua y gratuita”. Entonces, tenemos que tener siempreen mente que todo puede producir daño o beneficio, pero enbalance tenemos que producir más beneficio que daño. En lamedicina tradicional, por llamarle de alguna manera, lo más importanteo lo único importante es la competencia clínica, todoestaba centrado en nosotros. El médico por tradición era alguienegocentrista, por lo menos de hecho, aunque no lo fuera así porsu actitud o por sentimiento interno.La evidencia producida por la investigación clínica se hasubutilizado tradicionalmente. La raza humana se gasta más de50 billones de dólares anuales en trabajos de investigación, ellaquiere obtener algo al respecto, no aceptaría si supiera la grancantidad de huecos de conocimiento que tenemos a la hora deatender a los pacientes y que no consultamos esa informaciónpara proveerles la atención.Otro punto relevante son las preferencias del paciente quetambién tradicionalmente tendemos a trivializarlas.Después de lo anterior quiero mencionarles la definición de ladisciplina, de la segunda edición del libro del doctor Sackett de“Cómo Practicar Medicina Basada en la Evidencia”, en el cual sehace gran énfasis en la relación médico-paciente, en integrar lamejor evidencia investigacional, sea ésta la que sea y para ello serequiere tener la destreza suficiente en metodología científica, parasaber diferenciar qué es bueno, qué es regular y qué es malodesde el punto de vista de la información científica con la que nosenfrentamos con la pericia clínica. En esta segunda versión de ladefinición se suavizó un poco el dogmatismo tan marcado a principiosde la década pasada, cuando daba la impresión que esto secentraba únicamente en estudiar la literatura científica y se dejabade lado la pericia y la competencia clínica del médico, lo cual esabsurdo.Y por último, los valores del paciente. Para practicar la medicinabasada en evidencia de una manera apropiada, el pacienteestá ahí, porque de él sale todo como en esta cita: “el estudiantecomienza con el paciente, continúa con el paciente y termina susestudios con el paciente”. Todo lo demás son medios para un fin,el paciente es lo más importante, debe de ser lo más importante.Los pasos que tradicionalmente se han planteado de la MedicinaBasada en Evidencia, que están anotados en esta referenciaoriginal del British Medical Journal de hace seis años, involucran50 <strong>Revista</strong> <strong>CONAMED</strong>, <strong>Vol</strong>. 7, Núm. 2, <strong>abril</strong> - <strong>junio</strong>, <strong>2002</strong>
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