Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002 - Comisión ...

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedContenidoEditorial 3In Memoriam... 4Dra. Araceli Gutiérrez de VelascoContexto del Modelo Mexicano de Arbitraje Médico 6Dr. Carlos Tena TamayoTransformaciones en la Práctica Médica y su Regulación en Latinoamérica 13Dr. Joaquín Molina LezaInfluencia de las ISES en la Relación Médico-Paciente 18Dr. Enrique Ruelas BarajasImpacto y consecuencias de terceras partes en el cuidado de la salud 23Dr. René Francisco RodríguezLa Medicina Genómica: Implicaciones en la Relación Médico-Paciente 26Dr. Luis Eduardo FigueraCalidad de la Bioética en el cuidado de la salud 30Dr. Hipólito Niño HerreraDerechos y deberes de los pacientes 35Mtro. Gonzalo Moctezuma BarragánLa Relación Médico-Paciente: Consenso y conflicto 40Dr. Sergio García RamírezLos Altos Costos de la Medicina 46Dr. Fernando Cano ValleArgumentos a favor de los medios alternos de solución de conflictos 48Mtro. Wistano Orozco GarcíaLa medicina basada en evidencias, efectos en la relación Médico-Paciente 49Tte. Coronel M.C. Melchor Sánchez MendiolaHospital Central MilitarLos Conflictos Derivados del Acto Médico y las Propuestas de Soluciónen Latinoamérica. “Medicina a la defensiva en Argentina” 53Dr. Julio Luis MuniagurríaLos Conflictos Derivados del Acto Médico y las Propuestas de Soluciónen Latinoamérica: El Caso Chile 56Dr. Eduardo Welch BaldemarLos Conflictos Derivados del Acto Médico y las Propuestas de Soluciónen Latinoamérica: El Caso Colombia 59Dr. Fernando Guzmán MoraLos Conflictos Derivados del Acto Médico y las Propuestas de Soluciónen Latinoamérica: El Caso Perú 62Dr. Eduardo Hurtado ArrietaRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 20021

INDICADOREditorDr. Carlos Tena TamayoEditores asociadosDr. Gabriel Manuell LeeLic. Agustín Ramírez RamírezDr. Antonio Eugenio Rivera CisnerosDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezConsejo editorialLic. Celina Alvear SevillaLic. Octavio Casa Madrid MataDr. Salvador Cásares QueraltDr. Héctor Martínez FloresLic. Jesús Enrique Pantoja MercadoDra. Eréndira Salgado LedesmaDr. Renaldo Guzmán GarcíaComité editorialAlejandro Cravioto Quintana,Sergio García Ramírez, Santiago GenovésTarazaga, Federico Ortiz Quesada, JorgeRuiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti.Consejo Mexicano de Arbitraje MédicoDr. Carlos Tena TamayoDr. Tomás I. Azuara Salas, Estado de MéxicoDr. Nicolás Bañuelos Delgado, NayaritDr. Manuel Campa González, VeracruzDr. Nicanor Chávez Sánchez, ColimaDr. Juan Galván Sánchez, MorelosDr. Audomaro Gurría del Castillo, TabascoDr. Héctor Marroquín Segura, San Luis PotosíDr. Edmundo Miranda Lluck, GuerreroDr. José L. Moragrega Adame, GuanajuatoDr. Alfonso Pérez Romo, AguascalientesDr. Pablo Rosales Ugalde, QuerétaroDr. Manuel Tovía Arrioja, PueblaDr. Héctor Zazueta Duarte, SinaloaProducción editorialDra. Ma. Eugenia Jiménez CoronaDra. Norma Leticia Juárez Díaz GonzálezCoordinador editorial:Lic. Eduardo Soní OcampoEquipo técnico:Eduardo Barrita GonzálezRogelio Ramírez RodríguezGerardo Román RuenesDiseño y producción:L. D. G. Mónica Sánchez BlancoD. G. Dalia Ylenia García BarreiroAtención y asesoría CONAMED5420-7094 y 7134Lada sin costo: 01 800 711 0658Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxRevista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órganodesconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col.Narvarte, C. P. 03600, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y5420-7056. Fax: 5420-7003. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx Página web:www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 7, núm. 2, abril - junio, 2002. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión. Editor responsable:Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col.Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 12,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEXPP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud deContenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección de Vinculación de la DirecciónGeneral de Promoción y Difusión. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número:04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Se permitela reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.2 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedEditorialPor este medio la Conamed reconoce la calidad humana de quien apoyó elintercambio de ideas Editorialen un tema tan relevante como lo es el de la ComunicaciónHumana. Sirvan las palabras del Dr. Francisco Hernández Orozco para recordara la Dra. Aracelí Gutiérrez de Velasco.En cuanto a la denominación del VI Simposio: “La prevención del conflictomédico y métodos alternativos para su solución”, resalta el interés institucionalde abordar temas de actualidad, con lo cual se procura, además de la discusióndoctrinal, la evaluación en los hechos de nuestras formas de actuar ante el conflictomédico, de tal forma que su exposición trascienda el mero ejercicio discursivopara posicionarse como un aliciente que nos motive a continuar las tareas encomendadas.Para el adecuado desarrollo del Simposio, la CONAMED tuvo el privilegio decontar con reconocidos expositores nacionales y extranjeros, destacando la presenciadel Dr. Joaquín Molina Leza representante de OMS/OPS, y del Dr. EnriqueRuelas Barajas, Subsecretario de Innovación y Calidad de la SSA. De igual manera,apreciamos las exposiciones de nuestros visitantes latinos radicados en losEstados Unidos de Norteamérica, y de quienes nos acompañaron para hacerreferencia de las situaciones que al respecto viven países con los cuales no unenlazos estrechos de fraternidad: Argentina, Chile, Colombia y Perú.El conflicto que deriva de la relación médico-paciente ha sido abordado eninnumerables ocasiones, empero, nos parecía indispensable circunscribirlo alcontexto en el cual se desarrolla la llamada “medicina defensiva”, tanto por laposibilidad de contenerla æpor ello también el interés de abordar temas relacionadoscon los métodos alternos a la disputa judicialæ, como por las desfavorablesrepercusiones que puede acarrear en la práctica profesional del médico, enel ámbito Latinoamericano y en lo particular en nuestro país.En ese sentido, es notable la exposición realizada por los doctores HipólitoNiño Herrera y René Francisco Rodríguez, quienes, a través de sus palabras, nosofrecen un panorama que no queremos para nuestro México: la instauración deuna cultura litigiosa y la cada vez más distante relación humanista entre médicoy paciente, como acontece, desafortunadamente, en los Estados Unidos deNorteamérica.Tan ilustrativa como las anteriores, fue la exposición de nuestros colegas latinoamericanos,quienes destacaron los esfuerzos que han llevado a cabo en susrespectivos países para enfrentar este problema; en algunos casos, sin habertenido éxito, para nuestro infortunio, como en Argentina y Colombia.Igualmente valiosa fue la intervención de los juristas que participaron en unpanel que tuvo a bien dirigir el destacado jurista Dr. Sergio García Ramírez, cuyasreflexiones nos recordaron la indisoluble vinculación que existe entre medicina yderecho, y la necesidad de acompasar saber médico y justicia, a través de métodosmucho más flexibles y comprensibles para quienes tienen el deseo de resolversus diferencias a través de vías mucho más civilizadas como las que en laespecie aplica la CONAMED: la conciliación y el arbitraje.A través de estas memorias, dejamos en sus manos la posibilidad de reflexionar,junto con los expositores, cada palabra que fue expresada en nuestro yatradicional Simposio CONAMED.Dr. Carlos Tena TamayoRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 20023

In Memoriam...Dra. Araceli Gutiérrez de VelascoDR. FRANCISCO HERNÁNDEZ OROZCODirector del Instituto de la Comunicación HumanaAlgunos seres humanos desempeñan diferentes papeles en el transcurso de suvida, lo que los hace polifacéticos al cumplir con diversas tareas impuestas porsu entorno y por sí mismos. La magnitud y diversidad de ellas depende de la creatividadque caracteriza su personalidad y formación. La doctora Araceli Gutiérrezde Velasco fue una de las personas más versátiles en su vida, generando amor ybienestar en su familia, en sus pacientes, en sus maestros, en sus alumnos, realizandoal mismo tiempo un trabajo de avanzada en su especialidad. En 1976 fue integrantedistinguida de la segunda generación de residentes que terminó unaespecialidad de reciente creación en el Instituto de la Comunicación Humana.Como médica ya, se preparó en forma integral para enfrentarse a la patologíade los trastornos de la comunicación humana y afrontó con un nuevo enfoqueproblemas viejos. Las alteraciones de la audición y del lenguaje han aquejado a lahumanidad ancestralmente pero un nuevo enfoque permite un abordaje integrala una patología que antes se manejaba de una manera fragmentaria y en centroseducativos.La Doctora Gutiérrez de Velasco con conocimientos siempre actualizados y conuna experiencia llena de madurez humana y profesional, predicó incansablementesu verdad tanto en el ámbito de las instituciones oficiales como en su prácticaprivada. De esta manera estimuló el interés de colegas e instituciones formalescomo la CONAMED para adentrarse en el fenómeno de la Comunicación Humanay su necesaria utilidad en la relación médico-paciente.Hizo lo mismo en el ISSSTE, en el Hospital Español de México, en el HospitalMocel y en el Hospital Ángeles del Pedregal trayendo al plano de la concienciamédica problemas y las soluciones de una de las funciones más nobles del hombre,la comunicación.Como Jefe de Enseñanza del Instituto de la Comunicación Humana dedicó elmejor de sus esfuerzos a transmitir los conocimientos acumulados por su dedicaciónen beneficio de las generaciones que se especializaron bajo su tutela.4 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedPendiente quedó una publicación de ella sobre el temadel Implante Coclear. Es interesante que en los párrafos dedicadosal aspecto ético de este avance de la tecnologíatuvo la capacidad de plasmar aquellos conceptos que fueronla base de su propio enfoque hacia la actividad delmédico y su relación conel paciente.Uno de los primerosaspectos que se manifiestanen el pensamientode Araceli es su granrespeto por la primacíadel bienestar del paciente.Afirma: El desarrollotecnológico y científico....haocasionado elcambio de modelo deatención personal poruna atención multidisciplinariae impersonal endonde no parece haberun responsable. Estafrase manifiesta su constanteinquietud a la necesariadedicación decada médico en servirde manera cálida y personala los intereses desu paciente.La Doctora Gutiérrezde Velasco también escribió:La libertad justificael derecho moral ylegal de los pacientes entomar sus propias decisionessin coerción delmédico por más bienhechorasque sean sus intenciones.Defendió entoda su vida el respetoal libre albedrío del paciente,la honestidad delmédico con sus enfermospara que éstos tomen decisiones informadas, siemprey cuando estas estén dentro de los principios éticos de lapráctica médica.Un pensamiento más se reflejó en su actividad en lasinstituciones oficiales que tuvieron el privilegio de contarcon sus servicios como Médico de la Comunicación Humana.Este pensamiento fue el de justicia en el ejercicio profesionaldel médico para eliminar la discriminación, llevandosus acciones con una adecuada distribución de los recursosa todo individuo que lo requería sin distinción degénero, nivel socio-económico,origen étnico,religión o cualquier otrofactor social. Confirmalo anterior con una frasede su aportación alproblema del ImplanteCoclear: “La justicia, relacionadano solo con elpaciente sino con la sociedad,es un derechoinalienable para protegera los seres humanosde las prácticasinapropiadas en la investigación,o comoprácticas habitualesdel trabajo clínico cotidiano”.La Doctora AraceliGutiérrez de Velascoocupó un sitio distinguidocomo mujer profesionalde la Medicina,desarrolló una labor pioneraen su especialidad,enseñó a varias generacionesde médicosjóvenes, no sólo los conocimientos necesariospara su noble labor, sinotambién los principioséticos que deben regirsus acciones, y dio lomejor de su persona auna gran cantidad depacientes que requirieronsus cuidados.Para la mala fortuna de todos los que respetaron y aprendieronde ella, se fue demasiado temprano dejando tareasinconclusas que privaron a la profesión médica de su conocimientomaduro, y de la calidad humanística de su ejercicioprofesional.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 20025

Contexto del Modelo Mexicanode Arbitraje MédicoDR. CARLOS TENA TAMAYOEgresó de la Facultad de Medicina de León de la Universidadde Guanajuato y realizó estudios de pregradoen el Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán”.Realizó la especialidad de Medicina Interna en el HospitalGeneral de México. Concluyó su formación comocardiólogo en el Instituto Nacional de Cardiología. Fuefundador y Presidente del Colegio de Médicos del Estadode Guanajuato y Secretario de Salud en esa Entidaddurante el Gobierno de Vicente Fox. Actualmentees Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.El estar aquí nos da la oportunidad de reflexionar acerca de lostemas que creo debemos revisar. Cuestiones que están perjudicandola práctica de la profesión médica, pero, fundamentalmente,la satisfacción de quienes son nuestro principal objeto de sermédicos, nuestros pacientes.Voy a presentarles en estos minutos, el contexto en el que seda la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en este país. Seguramentemuchos de los puntos que voy a tocar serán motivo, enotros momentos, de un tema para reflexionar, pero me gustaríaponer el contexto general de lo que sucede en México, y lo quepudiera estar ocurriendo en otros países.Primero recordar que el tema de las quejas contra los médicos,e incluso lo relativo a las sanciones, no es algo que acontezca deun tiempo corto para acá. En ocasiones escuchamos decir queúltimamente a los médicos se les está demandando y sancionando.En los anales de la historia se señala que acontece desde antesde Cristo, donde el médico que se equivocaba recibía sancionesque, en algunos casos, llegaban a la muerte.Durante toda la historia de la humanidad, particularmente enEuropa y en nuestra referencia española, se ha demostrado quediferentes autoridades han tratado el tema de la negligencia médica.Por ejemplo, Juan II encargó a su médico particular que sededicara a vigilar la profesión médica y sancionar a los médicosque actuaban mal. En España, con los Reyes Católicos, que son elreferente del protomedicato, nombraban a protomédicos que eranencargados de determinar quién ejercía la Medicina y vigilaban lapráctica de la profesión.En el México recién conquistado, el ayuntamiento de Méxiconombró protomédicos que además de vigilar la profesión aplicabansanciones.El libro del Real Protomedicato, que, por cierto, tenemos la traducciónde doctor José Luis Soberanes, menciona que en Méxicose nombraron protomédicos. El Virrey Marqués de Villamanriquedesde España mandó un protomédico, sin embargo el ayuntamientode México no lo aceptó, toda vez que éste tenía la facultadde nombrar al protomédico y no España. Acompañando a CristóbalColón llegó a México un médico de nombre Pedro López, designadoprotomédico por la Corona en España. Pretendía ejercerdicha profesión, sin embargo el ayuntamiento no lo aceptó porqueel nombramiento era anterior a la Conquista, y estaba llegandodespués. No obstante, se puede considerar que fue el primeroque ostentó el papel de protomédico en México. Después el Virreyde Monterrey también nombró desde España a otroprotomédico para desempeñarse en México, pero hubo tantosproblemas que se acabó el Protomedicato en México.Los antecedentes históricos brevemente mencionados nos danla oportunidad de conocer cuándo empieza a ocurrir este fenómeno,y particularmente de una manera formal en nuestro país.Ahora, quiero compartir con ustedes algunas cifras que estánpublicadas en algunas revistas internacionales como Medical Care,en la cual se muestran estadísticas de mala práctica efectuadas enel estado de California en 1974, encontrándose que la probabilidadde negligencia por cada hospitalización es de 0.79%, y la tasade muerte por cada negligencia es de una por cada cuatro negligenciasmédicas.En otro estudio llevado a cabo en Nueva York en 1984, semuestra una negligencia por cada 100 hospitalizaciones, existiendoel mismo índice de muerte, por esta causa, que en el estado deCalifornia.En Utah y Colorado otros dos estudios demuestran que la probabilidadde muerte aquí ya es solamente de una por cada 11negligencias médicas. De tal manera que en los Estados Unidos seestudia como un problema que amerita un análisis. En contraparte,algunos estudios que conocemos rebaten este tipo de información,ya que realmente es muy complejo asegurar que el pacientese murió por negligencia médica, sobre todo cuando se realizanestudios retrospectivos. Si bien hay quien dice que esto no puedetener una absoluta certeza, sí nos da una idea de lo que ocurre enel vecino país del norte.Asimismo, los informes de datos de muerte por dañosyatrogénicos son importantes de analizar, toda vez que en el estudiode Nueva York se dice que existen por error médico aproximadamente180 mil muertes anuales en Estados Unidos; en Californiase calculan 150 mil muertes por año. En el reporte del Instituto deMedicina, que creó el ex presidente William Clinton en ese país, seanaliza este tipo de problemas y calcula entre 44 y 98 mil muertespor error médico al año en hospitales. Aquí hablamos en generalde las muertes relacionadas con errores médicos por año en hospitales.De tal suerte que tendremos que ir identificando que elerror médico ahí está, ocasionando problemas y muerte a los pacientes.En nuestro país, tenemos algunas cifras que sirven como referenciapara hacer esta reflexión, ya que no tenemos muchos datosque podamos analizar en este momento.En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, de 6 mil 336 demandasque se concluyeron a través de la conciliación y el arbitrajeo a través de un dictamen médico pericial, se detectó que nohabía culpa en el 41% de los casos, y sí en el 59%.De esta forma, hay dos problemas que debemos reconocer:primero, no siempre hay culpa, pero al médico se le está demandandoporque existe una deficiente relación médico-paciente, lacual no permite que el paciente entienda con claridad la naturalezade su enfermedad. Segunda, si se demuestra culpa, entonceshablamos de la existencia del error médico.Me parece importante centrar nuestra atención en que estosson problemas reales. Cuando los pacientes se inconforman, seguramentetenemos una deficiente relación médico-paciente o,quizá, porque sí existe el error médico. Ya les presenté las cifras delos Estados Unidos, es algo que ocurre y seguirá sucediendo, simplementeporque los médicos somos seres humanos que nos podemosequivocar en la práctica de nuestra profesión.Vamos a analizar cuál es el origen real de la mala calidad de laatención médica, y pongo como primer punto lo que considero6 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedes la raíz en muchos casos del problema: una formación deficientede los profesionales de la salud.En nuestro país hay más de 70 escuelas de medicina, de lascuales, al día de hoy, solamente 23 se encuentran en proceso deacreditación o acreditadas ante la Asociación Mexicana de Facultadesy Escuelas de Medicina. Ello quiere decir que estas 23 escuelasson las únicas que han garantizado haberse sometido a unaevaluación para demostrar que tienen calidad en la formación delos profesionales de la salud. Con lo anterior no quiero decir quelas que no estén acreditadas no la tengan, simplemente lo que sínos consta es que solamente 23 la tienen demostrada. En Méxicoestudian medicina 50 mil estudiantes y aproximadamente egresan10 mil médicos al año, incorporándose a la práctica profesional.Pocos médicos alcanzan una especialidad por lo reducido de loscampos clínicos para realizarla.Pero déjenme señalar que la calidad en las escuelas de medicinaes cuestionable. Se forman médicos que no tienen la capacidady los conocimientos adecuados. Naturalmente, en el momentode la práctica profesional estarán incurriendo en mala práctica,seguramente por impericia.El otro extremo es la certificación, una vez que el médico haconcluido sus estudios, siendo ésta actualmente voluntaria ennuestro país. La certificación significa demostrar que nos estamosactualizando permanentemente para brindar una atención decalidad. Hoy existe una cédula profesional cuyo requisito es estarcertificado, sin embargo, dentro de cinco años continuaremos connuestra cédula profesional y ya no será necesario demostrar queestamos recertificados.De tal manera que no hay forma de vigilar el compromiso delos médicos para estar en una permanente actualización. Esto meparece que es de raíz, que si no atacamos este problema, si no sereglamenta adecuadamente la calidad de las escuelas de medicinay la recertificación del médico, difícilmente podremos estar exigiendoque la práctica de la medicina sea apegada a los mejoresestándares y a la lex artis médica.Segundo: es de destacar que los procesos y procedimientosestán ausentes o son ineficientes en muchas de las institucionesde salud, y podemos mencionar la mala selección del personal,que, en muchos lugares, no se conoce a ciencia cierta cómo sedetermina el ingreso a un hospital.Hemos identificado personal médico adscrito a los servicios deurgencias que tiene poca capacidad, y a veces mínima capacitaciónpara atender ese tipo de servicios. Los médicos aprendimoscómo hacer las cosas, pero algunos lo aprendimos de una maneray otros de forma diametralmente distinta. No tenemos todavíaen muchos lugares guías que nos digan por dónde hay que ircaminando. Tenemos Normas Oficiales Mexicanas para algunospadecimientos, pero consideramos que las guías clínicas y los protocolosde atención permitirán a los médicos, sobre todo cuandoestán tratando pacientes en servicios de urgencias, en donde hayque tomar decisiones de acuerdo a una guía clínica, mejorar lacalidad de la atención.El no ajustarnos a estos procesos, no tenerlos bien diseñados ono tener procedimientos de atención, permiten que si acudo a unhospital porque tengo una afección respiratoria me traten de unamanera, si recurro al de la esquina me tratan de otra o si estoy enotra ciudad me traten distinto. No hay una forma estandarizada,desde luego con la libertad prescriptiva del médico.Tercero, la insuficiencia de recursos es un hecho que naturalmenteimpacta y pudiera ser el origen de la mala calidad en laatención médica. Se ha señalado, dicho por el propio Secretariode Salud, que México es uno de los países con insuficiente presupuestopara la salud. Carecemos de tecnología suficiente para hacerdiagnósticos oportunos, no se cuenta con suficientes vehículospara trasladar a nuestros pacientes de forma segura, no disponemosde las herramientas para atender patologías que hoy en díason complejas en su tratamiento. Son situaciones que afectan gravementea gran parte de la población.Por otra parte, la falta de información al paciente, ni siquiera dela historia natural de su enfermedad, es otro factor que origina lasdemandas médicas y propicia la mala calidad de la atención médica.Tenemos pacientes que a pesar de su enfermedad piensanque salvarán la vida y nunca les informan la gravedad de su mal,no les explican la historia natural de ésta, cuáles pudieran ser lascomplicaciones ni los riesgos que, en muchas ocasiones, tendráncuando aceptan someterse a procedimientos para tratamiento odiagnóstico. El no tener esta claridad por parte del paciente, naturalmenteorigina una demanda contra el médico, y esto tambiénse considera mala calidad en la atención. Adicionalmente está elmal trato al paciente o a su familia, evidentemente cualquier cosaprovocará una demanda contra el médico.¿Qué favorece una demanda médica? El deterioro de la relaciónmédico-paciente. La super-especialización. Nos dedicamos sóloa atender el corazón, el estómago, el ojo, pero no realizamos unaatención integral a nuestros pacientes, dificultando una relaciónmédico-paciente de confianza. La mercadotecnia definitivamentetambién ha impactado en la relación médico-paciente, particularmentecuando estamos aceptando que nosotros somos proveedoresy los pacientes son consumidores, cuando aceptamos queellos son usuarios de los servicios y nosotros prestadores de ellos.El aceptar esto y hacerlo propio conlleva a identificar que elbinomio médico-paciente se ha convertido en una relación proveedor-consumidor.He insistido: al cliente, al usuario, al consumidorno se tiene la obligación de comprender, escuchar, entender yreitero de amar. En cambio al paciente sí, porque paciente no espaciente porque tenga paciencia, sino porque es padeciente, porquepadece una enfermedad, sufre un mal y nosotros estamosobligados a escucharlo, a comprenderlo, a consolarlo e incluso aamarlo. Es la gran diferencia entre ser proveedor-consumidor y sermédico-paciente.Si nosotros aceptamos que los médicos nos convertimos enproveedores y nuestros pacientes en consumidores, con seguridadtambién estaremos cambiando internamente dicha relación,porque nosotros vemos que quien vende una televisión ni escucha,ni comprende, ni entiende, ni ama al cliente que le está vendiendo,aunque le dé un buen servicio.Otro factor es el acceso a la información. La sociedad está mejory más informada, hecho que puede favorecer las demandas,no las origina. Los pacientes conocen ahora más sobre su enfermedad,saben buscar en Internet la última novedad terapéutica, ysi no encuentran respuestas en su médico, pueden pensar queestá actuando incorrectamente, lo que puede ocasionar una demanda,sobre todo, cuando se carece de información apropiada,no hay buena comunicación y se adolece de una relación médico-paciente.La industria del litigio, nuevamente disculpen que insista, lasfavorece pero no las origina. Fuera de este hospital hay abogadosincitando al paciente a que demande a su médico, y si éste recibiómal trato, no se le otorgó buena información o definitivamentehubo un error médico que no se le explicó, naturalmente acepta-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 20027

á la asesoría de ese abogado para que se presente una demanda.Igualmente, afectan los seguros de responsabilidad profesionalque se venden con el garlito de que con eso se va a defenderal médico, y se van a pagar todos los gastos que ocasione unademanda. Ello genera que haya más demandas contra los médicosporque ya se encuentran asegurados, de tal suerte que losmismos sujetos que les venden los seguros, en contubernio conlos abogados, no en todos los casos, frecuentemente participandel mismo negocio. En esta industria ganan abogados y compañíasde seguros, pierden pacientes y médicos.Los medios de comunicación también favorecen las demandas,pero no las originan. Todos hemos visto la publicación en losdiarios del caso de algún médico, un compañero acusado de negligenciau homicidio, cuando ni siquiera se ha estudiado si esoocurrió o no. El desprestigio ya está presente, y eso indiscutiblementela sociedad lo conoce y emite juicios a priori, pensandoque los médicos están actuando cada vez más con mayor negligencia,con mayor impericia.Actualmente, se exhiben en la televisión programas de denunciaen donde la gente puede hablar para efectuar denuncias contrael médico. Yo insisto, esto sucede, pero no podemos decir quesea el origen de la mala práctica, de una deficiente atención y delas propias demandas. El origen es lo que yo he mencionado conanterioridad.En la Comisión hemos creado un modelo cartesiano de calidaden la atención médica, mediante el cual manifestamos que si elmédico se apega a la lex artis médica y tiene pacientes satisfechos,estamos hablando de calidad en la práctica médica, siendo esoprecisamente lo que pretendemos, que los médicos hagan lo quetienen que hacer, que saben hacerlo en general y que logren unabuena relación para que tengan pacientes satisfechos.Cuando el médico no se apega a la lex artis médica, pero suspacientes están satisfechos, hay mala práctica, sin embargo, seestá utilizando una medicina de ornato. Un médico muyapapachador, con un consultorio muy bonito, le manda rosas a laseñora el día de su cumpleaños, le habla por teléfono y la tienemuy contenta, pero al mismo tiempo hay una gran ignorancia delpaciente, éste se puede morir muy contento con su médico, sinsaber que éste lo atendió equivocadamente.Por otra parte, lo que nos preocupa también, es que hay médicosque hacen muy bien su tarea, son médicos con mucha capacidad,con buen entrenamiento, con una educación médicacontinua, gran experiencia, pero sus pacientes están insatisfechoscon la atención, aunque vemos que todo lo que hizo el médicofue correcto. Es aquí donde volvemos a que la relación médicopacientees fundamental para tener pacientes satisfechos.La Comisión, como ya les mencioné, ha encontrado que en 41por ciento de los asuntos no hay culpa del médico, no obstante,se presentó la demanda. Cabe preguntarse por qué, fundamentalmentela razón es que no había una buena relación médicopaciente.Cuando los pacientes no están satisfechos y no hay apegoa la lex artis, estamos hablando de que ahí no existe ni calidadtécnica, ni interpersonal. La Cruzada Nacional por la Calidad delos Servicios de Salud está tratando de mejorar la calidad técnica,así como la relación interpersonal.¿Adónde puede ir un paciente cuando se siente insatisfecho?Puede recurrir a la vía judicial, al ministerio público, a las propiascontralorías de las instituciones, a la Comisión Nacional de DerechosHumanos, por mencionar algunas. Particularmente, y coneste tipo de asesoría de los abogados, los inconformes prefieren lavía judicial, en donde hay burocracia, muchos requisitos, muchotiempo, falta de transparencia, no sabemos quién está opinandosobre el acto médico, es costosa e incómoda. La persona que harequerido acudir a alguna agencia del ministerio público estará deacuerdo conmigo que es muy desagradable por el ambiente quese respira. Asimismo, algunas instituciones están acotadas y solamenteatienden casos que hayan ocurrido en instituciones públicas.De tal manera que las demandas contra los médicos, si se presentanen dichas vías, tienen consecuencias que vamos a revisar.En primer lugar, la vía judicial provoca un mayor deterioro en larelación médico-paciente, un médico demandado por esta vía seinvolucra en una controversia con su paciente, por lo mismo nova a tratar de resolver ésta para llegar a la verdad, aunque no latenga, ya se encuentra inmiscuido en un litigio y ahora quiereganar. El abogado del médico o paciente, aunque en el procesoidentifique que ellos no tienen la razón, de todas maneras trataráde lograr por cualquier vía una sentencia a favor de su defendido,más no siempre con la verdad.¿Se da un trato injusto al médico?, pues sí, hemos señaladoque en un ministerio público al médico se le relaciona con uncriminal cuando lo que presuntamente sucedió fue una equivocaciónen el intento de ayudar a una persona, pero es tratado comoun criminal, y ese es un trato injusto.El paciente desconoce realmente cuál fue la verdad, se quedacon la resolución de un juez, sea ésta a favor de él o en contra,pero no tendrá jamás la certeza que se haya llegado a la verdad.Por estas vías lo que se busca es la sanción no la prevención, ycon la sanción no podemos seguir pensando que vamos a resolverlos problemas. El sancionar a quien incurre en una falta noayuda a que no se vuelva a cometer, al contrario debemos pensarqué hacer para prevenir.El apelar a la justicia por las vías judiciales motiva que se elevenlos costos de la atención médica y que al mismo tiempo se ejerzala “medicina defensiva”. El médico demandado no se encuentracon una franca disposición de apoyar a su paciente simplementepara beneficiarlo, sino frecuentemente especula que este últimotambién lo puede demandar, y si alguien ya lo hizo ¿por qué no lova a hacer otro? Imagina cómo ha de ganar alguna demandacuando eso ocurra. La consecuencia normal para evitar una demandasería comenzar a pedir exceso de estudios de laboratorio,solicitar interconsulta con todos sus compañeros para que de algunamanera se compartan las responsabilidades o se apoye en elcaso de una demanda. Esto ya se mencionó, eleva los costos,deshumaniza la relación, abre la brecha de la injusticia social ynaturalmente no mejora la calidad de la atención médica.Ahora tenemos este círculo vicioso donde la mala relación médico-pacientegenera una demanda médica, la cual produce “medicinadefensiva”, y ésta fractura la relación médico-paciente. Detal manera que insisto, si el origen de los problemas se encuentraaquí, debemos combatirlo, hacer todo lo posible para que el médicocuente con las herramientas necesarias que lo lleve a mejorarla relación médico-paciente, y sobre todo reconozca la importanciade tener una buena relación.Nuestro compromiso hoy, junto con las autoridades, inclusode otros países, es tratar de trabajar para evitar la medicina defensiva.Es nuestro objetivo que no prolifere la “medicina defensiva” yque haya buena relación médico-paciente, acabando con este círculovicioso y transformarlo en un círculo virtuoso.Además de ocasionar estos problemas en la relación médicopaciente,la “medicina defensiva”, ¿cuánto cuesta?, bueno, algu-8 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamednos datos a los que hemos tenido acceso nos dicen que en EstadosUnidos se calcula que 10.6% de los gastos de atención médicase van a la “medicina defensiva”; en el estado de Texas se gastan702 millones de dólares anuales, solamente en este tipo de medicina.El British Medical Journal calcula que el 98% de los médicosen los Estados Unidos aceptan tener práctica defensiva. Por cadadólar para pagar una prima de seguro se gastan 2.7 dólares en“medicina defensiva”.En nuestro país no tenemos información suficiente, no se haanalizado este tipo de situaciones a detalle, sin embargo, resultadospreliminares de una encuesta que realizamos a médicos quela contestan voluntariamente y en forma anónima, muestran, enaproximadamente mil cuestionarios, que el 40% de los médicosmexicanos aceptan estar ejerciendo la “medicina defensiva”, esdecir, solicitando, entre otros, exceso de interconsultas al pensarque los pueden demandar y cómo librarse o ganar esa posibledemanda.¿Cómo mejorar la calidad de la atención?, ¿qué hacer paratratar con dignidad a pacientes y médicos a efecto de fortalecer larelación médico paciente?, y finalmente nuestro objetivo: ¿quéhacer para tener satisfechos a nuestros pacientes y médicos por eltrato que se le da a las inconformidades que se llegan a presentar?En algunos países se están ejerciendo acciones para resolvereste tipo de problemas. En España existe el Tribunal de ArbitrajeMédico, que resuelve en menos de seis meses ese tipo de conflictos,es voluntario y si hay un acuerdo previo, naturalmente se reflejaa través del laudo.En Suecia se instituyó la Comisión de Responsabilidades de laAsistencia Médica, ésta impone medidas disciplinarias y las institucionesreparan todo daño, haya o no negligencia, es decir, independientementede haber o no negligencia, si el paciente exponeun daño derivado de la atención médica, la propia institución seencarga de repararlo, se compruebe o no la negligencia médica,naturalmente para eso se tiene un fondo, un presupuesto paraatender este tipo de situaciones.En el Reino Unido, el ombudsman de la salud investiga las quejascontra los servicios de salud, pero primero deben pasar por laspropias instituciones de salud, para que el caso se trate de resolverahí y sea el ombudsman la última instancia a la cual se acuda.Asimismo, se crearon los autoseguros de los hospitales omembresías voluntarias para pagar los costos que puede ocasionarreparar el daño, existiendo actualmente un esquema piloto demediación voluntaria.En Perú se constituyó la Superintendencia para las entidadesprestadoras de salud, que son las que autorizan y reglamentan lasentidades prestadoras de salud y establecen mecanismos de arbitrajeentre pacientes y prestadoras de salud. Tienen la facultad deimponer sanciones a los médicos.Por su parte, Colombia presenta el Tribunal de Ética Médica creadopor ley, instrumento que prevé se pueda sancionar desde el puntode vista moral al médico; adicionalmente, lleva a cabo evaluacionesque caen en el ámbito de lo moral, sin embargo, también contribuyea fomentar la buena relación médico-paciente.En México se creó en 1996 la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, perocon plena autonomía técnica. La Comisión se encuentra conformadapor un Consejo que es la máxima autoridad, el cual se integrapor 10 ciudadanos distinguidos, dos de ellos, representantesacadémicos de la medicina mexicana: el Presidente de la AcademiaMexicana de Cirugía y el Presidente de la Academia Nacionalde Medicina, así como ocho representantes de la sociedad, nombradospor el Presidente de la República, los cuales vigilan que laspolíticas de la Comisión sean de acuerdo a lo estipulado en eldecreto de creación de la propia Comisión y que esto satisfaga lasnecesidades de la ciudadanía.El Comisionado Nacional, nombrado por el Presidente de laRepública y dos Subcomisionados Nacionales “A” y “B” conformanel organigrama directivo de la Comisión. Adicionalmente, las DireccionesGenerales de Administración e Innovación y Calidad,dependientes del Comisionado, apoyan la cultura de calidad dentrode la institución, para así poder garantizar, como es obvio, quelos servicios sean de calidad. Sería inaceptable que llegara unapersona a nuestra institución y se quejara de la mala calidad denuestros servicios.De la Subcomisión Nacional “A” dependen tres DireccionesGenerales: Orientación y Gestión, Conciliación y Arbitraje, que sonlas direcciones sustantivas de la Comisión. Subordinadas a la “B” seencuentran tres Direcciones Generales: la de Promoción y Difusión,de Asuntos Jurídicos y Apoyo Legal y Enseñanza e Investigación,la cuál estamos fortaleciendo para llevar la enseñanza delconocimiento que ahora tenemos de los errores médicos y conflictosa las aulas, llevarla al gremio médico, para prevenir que estovuelva a ocurrir. Esta es la estructura funcional de la directiva de laComisión Nacional de Arbitraje Médico.Nuestra misión: propiciar relaciones sanas entre los profesionalesde la salud y sus pacientes. Es importante que quede claro, noperseguimos médicos, tampoco los solapamos, no defendemos aultranza a pacientes que van con nosotros, investigamos quiéntiene la razón. Es decir, contribuimos a resolver el conflicto a travésde un diálogo y creemos que con esto cumplimos con nuestramisión principal que es propiciar que la relación médico-pacientese fortalezca y no derive en un proceso judicial.El objetivo de la CONAMED es contribuir a resolver los conflictossuscitados entre pacientes y profesionales de la salud en elámbito público o privado a través de la orientación, conciliación yel arbitraje médico.¿Cuáles son nuestros compromisos? Primero, fortalecer la relaciónmédico-paciente, evitar la medicina defensiva, así como lacultura litigiosa en la atención médica. Es un objetivo muy preciso,que cada vez haya menos denuncias en los ministerios públicospor la vía judicial, y naturalmente con ello tendremos más casosen la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Queremos quitarleeste trabajo a las autoridades de procuración de justicia. Buscar laconciliación en las controversias médicas, mejorar la calidad de laatención y prevenir el error y la causa de la demanda son tareasde la Comisión. No podemos conformarnos con estar tratando deresolver los conflictos entre médicos y pacientes, tenemos que haceralgo para prevenir el error médico, y lo podemos lograr analizandolo que hemos detectado durante estos cinco años, y dandorecomendaciones.Los principios con los que actuamos son la imparcialidad y confidencialidad.Al paciente se le pide desde que llega a la Comisiónque debe guardar absoluta confidencialidad, y tendrá que abstenersede acudir a los medios de comunicación, porque esto puedepropiciar la difamación de su médico, cuando aún no se harealizado un análisis especializado.Los servicios que ofrece la Comisión son gratuitos, bueno nadaes gratis en ningún lado, éstos se pagaron con los impuestos de lapoblación. Hay objetividad y agilidad, tratamos de resolver los asuntosentre tres y seis meses. Es pertinente destacar que en una ins-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 20029

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedEs importante decir que tanto el laudo como los convenios deconciliación se consideran cosa juzgada, es decir, no se puedenllevar a ninguna otra instancia para que se vuelva a atender oabrir este mismo asunto.Finalmente, estamos elaborando recomendaciones con el análisisdel error o el conflicto para hacer conciencia de él, es decir,identificar el síntoma para detectar su origen, corregir y prevenirlo conducente. Tal información se hace del conocimiento de losprofesionales de la salud, tanto a los que están en formación, comoa las asociaciones médicas en las instituciones de salud, y a laspropias instituciones de salud que les mandamos recomendacionespara poder prevenir el conflicto. El propósito es mejorar larelación médico-paciente y evitar el error médico con el análisisque hoy en día hace la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.El reto de la Institución es poder solucionar los problemas quese nos han dejado ver en la punta del iceberg, pero que, sabemos,seguramente la problemática es mucho mayor de la quenosotros estamos identificando en estos momentos.Les agradezco mucho, me quedan cinco minutos para escuchartodas sus preguntas y recomendaciones.Muchas gracias.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿No considera que el estar auxiliandoal ministerio público le resta autoridad a la CONAMED?DR. CARLOS TENA TAMAYO: Mi respuesta es la siguiente: Elhecho de que no auxiliemos a la autoridad, no significaría que poresa razón van a acudir a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,o sea, ya están ahí y la gente decidió porque no conoce laComisión, o porque decidió que allá se atendiera su conflicto.La otra, habría de dos: dejar que el ministerio público estuvieraactuando con los peritos, que no sabemos a ciencia cierta quiénespudieran ser ni su capacidad, o tratar de colaborar para que fueranun poco más justas las resoluciones de las autoridades. Decidimospor lo segundo.Hemos insistido con la autoridad, particularmente durante esteaño, para que nos informen qué sucedió con el caso, sin embargo,no hemos tenido la respuesta. No obstante lo anterior, para laProcuraduría de Justicia nuestra opinión es eso, solamente unaopinión; de ninguna manera pretendemos que con ella se resuelvael asunto. Déjeme explicarle, y esto a mí me apena mucho, quealgunos compañeros médicos hayan interpretado que la Comisiónha opinado en su contra.A nosotros nos llega un expediente clínico en donde, a manerade ejemplo, la paciente debió haber sido conducida a quirófanopara realizarle una cesárea, sin embargo, aquella duró horas ensufrimiento fetal, falleciendo el producto por tal motivo, siendo lomás lamentable que esa situación se sabía horas antes. Se nosmanda el expediente clínico del caso citado, lo revisamos y decimos:claro que hay mala práctica, no se ajustó a la lex artis, hubodiferimiento en la atención oportuna de dicha paciente. Es evidenteque detectamos mala práctica de los médicos que atendierona la paciente. Nosotros analizamos el expediente, pero luegoel médico le puede decir al juez, “sí señor, pero nada más que elquirófano estaba cerrado, estaba ocupado, yo tenía cinco partosatendiendo, etcétera, etcétera”. Esa información no la tenemos.Sería muy injusto que la autoridad dictara una pena al médicosin haberlo escuchado, de tal manera que por eso tampoco nosotrospretendemos que nuestra opinión determine la actuación deljuez o el contralor. El dictamen-pericial es la simple opinión acercade los documentos que forman parte del expediente clínico. Loshechos y circunstancias que rodean el actuar médico deberá seranalizado integralmente por la autoridad.PREGUNTA DEL AUDITORIO: Muchas gracias, doctor Tena. Yopediría dos respuestas adicionales del Comisionado para continuarcon el programa. ¿Quién defiende a los médicos en el acto médicodeficiente?DR. CARLOS TENA TAMAYO: Me parece que al ir a la Comisiónel médico debe tener la certeza de que la Comisión no defiende nia médicos ni a pacientes, no somos defensores de nadie. Estamoscontribuyendo a que se resuelva un conflicto con el conocimientoy opinión de los expertos, así como la evaluación del caso.No defendemos a nadie, estamos para llegar a la verdad con elfin de resolver este tipo de conflictos que voluntariamente pacientey médico quisieron se atendiera en la Comisión.Pero si hablamos de justicia, pues sí hay justicia para el médico,porque aquí se está opinando del acto médico actuando con absolutaimparcialidad, lo cual, queda claro, podría no suceder en otrotipo de instancias, aquí se está asegurando. Es por eso mi reconocimientoa los médicos que han tenido la decisión de aceptar el llamadode la Comisión. Estoy seguro, porque sé que quien va a opinar esun experto nacional sobre el tema que se está planteando.PREGUNTA DEL AUDITORIO: “Señor Comisionado, se mencionóque en una encuesta realizada a 231 personas, solamente eluno por ciento de los casos llegó a un arreglo con el médico, elresto se fue a otras instancias, parece que son 231 de los no conciliados.Por favor, doctor.DR. CARLOS TENA TAMAYO: Sí, de la gente que va a la conciliación,hablaba yo de un 54 por ciento, los demás no quieren conciliar;hay varios factores, yo mencionaba o su abogado le dijoque no conciliara, o el paciente está pidiendo millones de pesos yno se puede conciliar: ‘tú quieres que te pague millones, yo no telos voy a pagar’; entonces no llegan a un arreglo, hay mala fe dealguna de las partes si no llegan a un arreglo o simplemente decidenirse de la Comisión. Esto ocurre entonces en poco más del 45por ciento de los casos que se intenta conciliar.Lo que presenté aquí es ¿a dónde se va ese 45%? Mencionéque muchos se van a otra instancia, el 40%; otro 40% no hacenada y el 1% cuando sale de la Comisión termina arreglándosecon el médico, a pesar de que no concilió allí, pero afuera sí logrode alguna manera resolver su conflicto. Y esto es con la opiniónde los propios usuarios de este tipo de servicios.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Qué hace la CONAMED en loscasos en la que se detecta relación, llaman aquí contubernio ocolusión entre abogados del quejoso con bufetes de abogados? ytambién ¿si la Comisión se apoya en un experto externo, esto noquiere decir que no se requiera de un grupo o una comisión deexpertos?DR. CARLOS TENA: No, el que alguien esté trabajando en subufete tratando de convencer a pacientes o médicos para quepresenten sus casos y sean ellos quienes les lleven el litigio, puesno es ilegal, están en todo su derecho de hacerlo. Simplemente loque tenemos que hacer es informar nuevamente a la sociedad deesta alternativa de resolución de conflictos y naturalmente los beneficiosque tiene tanto para el paciente como para el médico. Nose puede hacer nada porque no están actuando de manera ilegaleste tipo de bufetes jurídicos.Ahora, si hay un contubernio para presentar esta queja dentrode la Comisión y se persigue extorsionar al médico, si lo que sepersigue es la obtención de un lucro, si nosotros identificamosRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200211

que no hay buena fe en alguno de ellos, pues simplemente lesdecimos que no podemos atender su caso. No podemos resolverun problema para beneficiar a alguien que tiene intenciones nolícitas o no claras.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿En todos los casos hay un expertoexterno?Sí. En todos los casos que se tiene que emitir un dictamen médicopericial y en los que se tienen que emitir un laudo. En todoslos casos necesitamos la opinión de un asesor externo, porque laspartes voluntariamente decidieron que fuera la Comisión quienresolviera el asunto, y nos convertimos en árbitros institucionales.Para cumplir con esta misión, tenemos que contar con el conocimientoexacto y especializado del acto médico, y esto lo podemostener a través de este asesor externo.De tal manera que en todos los casos de arbitraje y dictamenmédico se necesita al asesor externo, no así en todos los casos deconciliación, en los que el médico y abogado de la Comisión debenconocer el asunto, pero no van a la profundidad porque losque van a resolver son directamente el médico y el paciente queestán tratando de conciliar.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Cuáles son las acciones que ejercerála CONAMED para fortalecer la relación médico paciente yevitar la medicina defensiva? Esa es la primera.La segunda: ¿qué hará la CONAMED para mejorar la formaciónde los recursos humanos para la salud?Tercera: ¿cómo interviene la Comisión para responder o incidiren la principal causa de la mala atención? Señalada esta últimacomo deficiencia en la formación de las instituciones en educaciónsuperior.DR. CARLOS TENA: Me gustaría dejar claro que las comisiones dearbitraje médico pueden contribuir a evitar la medicina defensiva.Hoy los médicos, en un porcentaje de 40%, cuando actúan defensivamentelo hacen porque quieren. Cuando un paciente presentauna denuncia en la vía judicial en contra del médico, éste comienzaa ejercer la medicina defensiva, sobre todo por el temor de que vayaa ser juzgado como frecuentemente sucede por si cumplieron o nocon una obligación de resultados, que en términos generales elmédico no tiene esta obligación de dar resultados.A mi como médico cardiólogo nadie me puede exigir que unpaciente atendido de un infarto no se me muera, ese resultado nome lo pueden exigir; sin embargo, hay demandas porque no secumplió con ese resultado. Lo que sí se puede exigir al médico esque cumpla con su obligación de medios, es decir, que haga todolo que le corresponde hacer para atender a su paciente.En la Comisión solamente valoramos que se haya cumplidocon la obligación de medios. Puede dar mucha tranquilidad en elejercicio de la profesión cuando sabemos que si se nos llega apresentar una inconformidad, se va a efectuar una evaluación y loúnico a identificar es si nosotros cumplimos con la obligación demedios, más no se exigirá la obligación de resultados que en otraslatitudes sí se pide y naturalmente eso complica mucho la atenciónmédica.PREGUNTA DEL AUDITORIO ¿Qué hace la CONAMED para mejorarlos recursos humanos en el área de Salud?DR. CARLOS TENA: Lo único que estamos haciendo es presentarevidencias de la impericia detectada en la presentación de lasinconformidades y que ocasionan un daño. Es algo complejo entrara modificar planes de estudio de las universidades, sobre todo,exigirles que tengan garantía de calidad en la formación de losprofesionales de la salud.Nosotros puntualizamos permanentemente que este es un problemaque origina mala práctica en medicina, porque el tenermédicos mal preparados va a provocar mala práctica por impericia.Debemos poner en la mesa de discusión tal situación paraque las autoridades y mismas universidades tomen conciencia deesta problemática que hoy en día existe en México.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Quién ejecuta el laudo si no secumple voluntariamente? y ¿por qué a la resolución que emite laCONAMED se le considera laudo y la importancia de la cosa juzgada?DR. CARLOS TENA: Me cambio de cachucha y ahora me pongouna cachucha de abogado y dejo la del médico para podercontestar esta pregunta.Si no se cumple con lo que se estipula en el laudo, entonces elpaciente puede ir con un juez y éste hace que se cumpla. Anteriormente,hasta hace algún par de semanas, se tenía que homologarpor el juez. Hoy la Suprema Corte de Justicia ha determinadoque no se necesita homologar esto, simplemente se va con ellaudo y el juez determina se cumpla con lo establecido en él. Detal manera que por eso decimos que es cosa juzgada. Es decir, nose puede ir a ningún otra instancia porque ahí voluntariamenteresolvieron las partes y en el caso del arbitraje se le dio autoridad ala Comisión para que actuara como árbitro.El documento que se entrega a las partes para que se cumplimenteesta obligación es al que se le llama laudo. La voluntad delas partes que se someten al arbitraje produce un laudo, cuyasresoluciones se consideran cosa juzgada. Igual cuando se logra laconciliación y se alcanza un convenio de transacción se dice quees cosa juzgada.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Hasta dónde es responsabilidaddel médico y hasta dónde de la organización del sector salud, quepropicia que tanto el paciente como el médico sean las víctimasdel mismo?DR. CARLOS TENA: Cuando existe una inconformidad que sepresenta en la Comisión, nosotros tratamos de investigar hastadónde se produce responsabilidad del médico y hasta dónde hayresponsabilidad de la Institución.El trabajo de la Comisión busca resolver el conflicto e identificaren dónde estuvo la causa de ese error o la inconformidad. Efectivamente,muchas veces el paciente pudo haber tenido un problemay nosotros identificamos que no fue culpa del médico, sino dela estructura institucional y es a ésta a la que le enviamos recomendaciones.La Institución debe responder por el daño ocasionadoal paciente.Se trata de identificar en el análisis que hace la Comisión, sí esresponsabilidad del Médico o de la Institución, o en ocasionespuede ser de los dos.PREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Cuál es el papel de los colegiosmédicos en su participación como médicos peritos para el arbitraje?DR. CARLOS TENA: Nosotros no tenemos peritos, no hay peritosmédicos, son asesores externos. Los colegios médicos estánparticipando en muchos lugares con peritos para la Procuraduríade Justicia, incluso hay una capacitación para los médicos colegiadospara que puedan actuar como peritos. Pero dentro de la Comisiónnosotros no contratamos peritos médicos, contratamosasesores externos que son médicos especialistas de acuerdo a laespecialidad que nosotros o el caso requiere, y que son consideradoscomo expertos a nivel nacional por sus pares.12 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedPREGUNTA DEL AUDITORIO: ¿Cuál es la relación de laCONAMED con los colegios de profesionistas médicos y de abogacía?DR CARLOS TENA: Tenemos relación no solamente con los colegios,sino con todas las sociedades médicas, las asociaciones, lospropios consejos. Las recomendaciones que emite la Institución sepresentan al gremio médico, con la finalidad de mejorar la calidadde la atención médica y la prevención del conflicto.Recientemente hemos analizado cuáles fueron los factores deinconformidad de los pacientes que recibieron atención de un radiólogoy cuáles fueron los errores cometidos por ellos. En estesentido invitamos a la Federación Mexicana de Radiología y juntosnos sentamos para efectuar un análisis y elaborar recomendacionespara evitar que este tipo de problemas se vuelva a presentar.Fortalecemos nuestra relación con cada una de las sociedadesmédicas. Actualmente, realizamos este mismo ejercicio con la Sociedadde Oncología para emitir recomendaciones a los oncólogos,a efecto de evitar cierto tipo de prácticas que pudieran provocarun daño y que de hecho ya lo ocasionó en el pasado.Esa es la tarea preventiva que tiene la CONAMED y solamentelo podrá hacer en conjunto con los colegios, sociedades, asociacionesy los propios consejos de especialistas.Muchas Gracias.Transformaciones en la Práctica Médicay su Regulación en LatinoaméricaDR. JOAQUÍN MOLINA LEZAGraduado de Estomatología en la Universidad de LaHabana, Cuba; tiene estudios de Epidemiología enBudapest, Hungría, y de Salud Internacional en la OPSen Washington, EUA. Ocupó diferentes cargos de especialistaen el área de Asistencia Médica y Social delMinisterio de Salud Pública de Cuba y del Instituto Superiorde Ciencias Médicas de La Habana. Se desempeñócomo consultor de desarrollo de Sistemas y Serviciosde la OPS/OMS en Nicaragua, ha trabajado enáreas de regulación sanitaria, planificación, gerencia deservicios de salud, descentralización y desarrollo en sistemaslocales de salud, así como en programas de garantíade calidad, investigación y evaluación de serviciosde salud, medicamentos y gestión de recursos humanosentre otros. Es profesor de cursos de posgradoen Salud Pública y Administración de Servicios, así mismoha participado en diversos foros como congresista.Es un verdadero placer para la Organización Panamericana dela Salud, a través de mi persona, participar en este Sexto SimposioInternacional la “Prevención de Conflicto Médico y Métodos Alternativospara su Solución”. Agradecemos a la CONAMED y a susdirectivos la distinción que nos hacen al invitarnos a participar eneste foro privilegiado para tratar temas de calidad y además hacerloen esta Institución que es el Hospital General de México, que hasido una parte importante de la historia del Sistema de Salud Mexicano.Agradecemos la distinción hecha y nos sentimos muy honradosen poder participar.No todos los países resuelven de modo igual, cuestiones básicasde los sistemas de salud como son: ¿Quiénes tienen acceso alos servicios de salud? y ¿A qué tipo de servicio tienen acceso losciudadanos de un país?, ¿Cómo se financian? y ¿Cómo se integranlos servicios de salud?, ¿Cuáles son las regulaciones con queopera el mercado de salud?, ¿Cómo se vigila el cumplimiento delas regulaciones en los mercados de salud?Las respuestas a estas preguntas básicas nos remiten a describiry a analizar los sistemas de servicios de salud, a tratar en esta conferencia,haciendo énfasis en las transformaciones más recientesocurridas en buena parte de los países del continente, en granmedida en lo que se denomina “Procesos de Reforma del SectorSalud”, y en atención al tema que se nos ha pedido, voy a privilegiarlos aspectos de regulación de la práctica profesional en elcontexto latinoamericano.Todos los sistemas de servicios de salud pueden inscribirse enun contexto que representamos con una línea hipotética de provisiónde servicios de salud cuyos extremos polares son, por unaparte la provisión totalmente pública de los servicios y por otraparte la provisión de los servicios de salud totalmente privada. Nohay país que provea sus servicios de salud de modo totalmenteprivado, probablemente en América, Estados Unidos es el país quese encuentra más cerca de este polo.En el opuesto, el país que probablemente esté más cercano alpolo totalmente público es Cuba, en el continente Americano,seguido también en buena parte de los países del Caribe inglés yCosta Rica, donde la mayor parte de la provisión de los serviciosde salud es pública. El resto de los países latinoamericanos lospudiéramos ubicar en algún punto entre la provisión de serviciosde salud públicos y privados.Otra forma de clasificación sería colocar a los países en una redhipotética según el origen de los fondos que se gastan en salud yaquí los extremos polares de nueva cuenta son los servicios financiadoscon fondos privados o públicos. En promedio, el 58% delos fondos que se emplean en la provisión de los servicios de saluden Latinoamérica provienen de fondos privados. Curiosamente, lamayoría de los países de mayor desarrollo económico los encontramosubicados mayormente en fondos de origen público. Encontraposición los países con menor desarrollo socioeconómicolos encontramos en su mayoría ubicados con fondos de más del50% de origen privado. Contextualizando lo anterior, encontramosun origen de los fondos públicos a países como la Guyana,Costa Rica, Panamá o Surinam. En la parte privada encontramospaíses como Guatemala, Venezuela, Brasil, Uruguay, Paraguay oEl Salvador, en los cuales más de la mitad de sus fondos son deorigen privado.Una tercera forma también de colocar a los países, sería segúnla concentración de los fondos que se invierten en salud. Aquí losextremos polares serían los países que cuentan con institucionesprivadas con fines de lucro y los países que no cuentan con estasinstituciones. Posiblemente Estados Unidos sea el que esté máscerca del extremo de los países, cuenta con mayor cantidad defondos que se concentran en instituciones con fines de lucro.Obviamente aquellos países en donde la mayor provisión de serviciosde salud la prestan instituciones públicas, estarían ubicadosen un punto medio de la recta.Por ejemplo, de seis países seleccionados donde analizamoslos datos económicos del sistema de salud invertidos entre 1997 y1999, encontramos una diferencia notable entre los países, al clasificarlossegún el gasto per cápita en salud medido en dólares.Por ejemplo, Argentina es de los países de Latinoamérica que másgasta en salud per cápita, cercano a mil dólares por persona. En elRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200213

extremo opuesto, o sea menos gasto invertido en salud, lo realizanpaíses como Nicaragua, México, Colombia y Chile.Si clasificamos a los países según el porcentaje del ProductoInterno Bruto (PIB) que se invierte en salud, encontramos que alrevés, Nicaragua que es el país que tiene un menor gasto percápita de estos países, pasa a tener la mayor inversión en saludcon respecto al PIB, en alrededor del 14%.México, por el contrario, de estos seis países, es el que menosporcentaje del PIB invierte en salud, proporcionalmente comparadocon países como Chile, Colombia, Brasil y Argentina, que seubican en lugares más avanzados de la recta.Finalmente, si hacemos una comparación del gasto privadoen salud como el porcentaje del gasto total que se invierte ensalud, encontramos entonces que Brasil es el que tiene un mayorpor ciento de gasto de origen privado del gasto total en salud.México se ubica alrededor de la media con 52% aproximadamente,Colombia y Nicaragua gastan menos fondos de origen privado,mientras que Chile, Argentina y Brasil, que ya mencioné, gastanun poco más.Estas y otras diferencias han dado lugar a distintas clasificacionesde los modelos de sistemas y servicios de salud como veremosa continuación.La siguiente es una clasificación enunciada en 1997, sobre losmodelos de sistemas de salud, elaborada con base en la integraciónde las funciones institucionales, a saber, de todos los sistemasde salud, según el grado de integración o separación que ellastenían, cruzada con el grado de integración o segregación de losciudadanos de la población de un país. Fue hecha por Julio Frenk,actual Secretario de Salud de México, en el año 1997 y permitíacolocar a los países del continente en alguno de estos modelos desistema de servicios de salud.Otra clasificación es la que ofrezco a continuación. A mi juicio,y por eso me voy a detener un poco más en ella, es la más adecuadapara los fines de presentar los diferentes criterios de regulaciónde la práctica profesional que se da en los países de Américaen este momento. Clasifica a los sistemas de salud de acuerdo alnivel de integración que tienen los sistemas públicos de salud encada país.En general, estos sistemas públicos integrados, que concentrana un grupo importante de países del continente, se financiansobre la base de impuestos y luego el dinero recaudado se distribuyepor asignación presupuestal dentro del sistema de salud. Laprestación de servicios es mayoritariamente realizada por proveedorespúblicos de los sistemas de salud. Costa Rica quizá se diferenciade los demás países que están ahí, en que tiene un mayorsubsector de seguridad social que los demás países. En su sectorprivado en general, esos países tienen un papel minoritario en laprestación de servicios. La población excluida la encontramosmayormente en los adultos mayores, en algunos enfermos crónicosy en los inmigrantes.El segundo modo de clasificar a los países según el modelo deatención y la cobertura, son los llamados sistemas públicos integradosmixtos. Los modelos más acabados probablemente se encuentrenen Argentina, Chile y Uruguay. Estos países, en general,tienen diversas formas de financiamiento, aseguramiento y provisiónde los servicios donde la práctica pública y privada se entremezclanen grados diversos. Pero lo común a estos tres países esque tienen importantes grados de regulación pública. En otraspalabras, la autoridad sanitaria representada por los ministerios desalud, ejerce una fuerte regulación de la práctica médica y profesional.Su sector público cubre en principio a toda la población,pero sus destinatarios verdaderos son los grupos no cubiertos porotros subsectores o sea por la práctica privada y por la seguridadsocial. En el sector de la seguridad social, los tres países tienen unfinanciamiento bipartita, patrón- obrero o trabajador. La provisiónde los servicios se realiza por instituciones privadas, en Chile a travésde las llamadas ISAPRE, o los sindicatos, como es el caso deArgentina o con las obras sociales o proveedores públicos paraUruguay. En general, en estos países, su sector privado está bienorganizado y ofrece distintos planes de seguros buscando acomodarsea los criterios, a las necesidades y al deseo de la población.Colombia se ubica en este grupo de un modo más reciente. Ellos,en 1995, empezaron un modelo que se ha denominado de competenciagerenciada o competencia regulada. También se puedeincluir en este grupo, aunque las evaluaciones del sistema de saludcolombiano todavía son más jóvenes, pero apunta a incluirseen un sistema de aseguramiento regulado.En el tercer lugar de esta clasificación, tenemos a los paísescuyas instituciones proveedoras de servicios de salud se le denominanSistemas de Seguro de Salud Unificado. El caso más acabado,más completo y quizás el más estudiado es el de Brasil, dondela financiación de los servicios de salud es pública, pero la provisiónde servicios de salud es mixta (pública-privada) con un fuertecomponente de la práctica privada. Este país a diferencia de otrosen su sistema o en sus reformas del sector salud, llevadas a caboen la década de los 90’s, no optó por separar las entidades delseguro de salud, sino todo lo contrario, por unirlas progresivamentehasta formar una entidad pública con metas de coberturauniversal. Aquí, las fallas de la atención en Brasil generan un volumenimportante de pago privado de bolsillo y un mercado deseguros privados de salud importante. Muchas personas en Brasil,amén del posible aseguramiento público cuando tienen capacidadde pago adquieren un seguro privado de salud. En general, es unsistema poco o insuficientemente regulado en su práctica profesionaly hay poca articulación entre sus sectores público y privado.Finalmente, el cuarto tipo de esta clasificación, son los llamadossistemas de salud segmentados donde se coloca a la mayoríade los países de Latinoamérica. Corresponde a un grupo heterogéneode países, con diferente grado de nivel de desarrollosocioeconómico y sistema político. Los más representativos, sinduda alguna, son México y Panamá. En general, la segmentaciónocurre en todos estos países en tres tipos de instituciones. Ellosson los ministerios de salud por una parte, Secretaría de Saludpara el caso de México; las instituciones de seguridad social y finalmentela provisión de servicios del sector privado, que cuenta condiversos grados de organización y desarrollo dependiendo de cadapaís. La mayor exclusión se da en aquellos países que tienen másbaja cobertura en seguridad social. Los niveles de regulación sonvariables entre los países, pero muchas veces cada institución generasus propias normas de atención.Si cruzamos estos tipos de instituciones con las funciones a saberde los sistemas de salud: regulación, financiamiento y provisiónde servicios de salud, encontramos que cada país tienencaracterísticas muy propias. Empero, en una media general, loque suele suceder es que los ministerios de salud ocupan el mayorsegmento en la regulación, el financiamiento y la provisión. Cadauna de estas tres funciones suele dicotomizarse para su estudio endos tipos de funciones: la regulación de productos y servicios vinculadosa la salud y la regulación de la atención a la salud. Elfinanciamiento suele también dicotomizarse según el origen de14 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedlos fondos: público o de origen privado. Y la provisión de serviciosde salud suele estar dividida en la provisión de servicios al ambienteo a las personas.En cuanto a la regulación de la atención de la salud los ministeriosde salud en la mayoría de los países del continente, tienen lafacultad constitucional o gubernamental de regular la atenciónde la salud; pero los institutos de seguridad social, suelen ocuparun segmento importante sobre todo en la normatividad de losproceso de atención. Mientras que los ministerios de salud se concentranmás en los aspectos de gestión y planeación de sistemasde salud, el sector privado suele tener u ocupar muy poco unsegmento de la regulación.El financiamiento de los ministerios de salud es mayoritariamentepúblico, la seguridad social suele tener un financiamiento bipartitade fondos privados y públicos, y el sector privado suele tener unfinanciamiento mayoritario de fondos privados.La provisión de servicios de salud al ambiente, generalmente esresponsabilidad de los ministerios de salud, mientras que la provisiónde servicios de salud varía según el país de que se trate. Enalgunos países como México, la seguridad social es el mayor proveedorde servicios de salud. El ministerio de salud ocupa un segmentoimportante y en menor proporción los servicios de salud privado.Este esquema que analiza a los sistemas de salud, según surelación entre funciones y tipo de instituciones, es lo que justamenteda origen a un esquema que permite analizar los procesosde reforma del sector salud iniciado por la mayor parte de lospaíses del continente. Cada país tiene una variación muy típica,dependiendo del acuerdo nacional logrado o de la decisión delos gobiernos de qué es lo que quiere modificar de sus sistemas desalud. Tomando como ejemplo el caso de México, de las modificacionesque determinó la reforma del Sector Salud en el periodocomprendido entre 1990 y 2000, de acuerdo a nuestra interpretaciónpor OPS, fue de un crecimiento notable de la regulación dela atención a la salud que involucró tanto a la Secretaría de Salud,como al IMSS y al sector privado. De igual manera, creció la regulaciónde productos y servicios desde la Secretaría de Salud y tambiéndesde el sector privado. En los últimos cinco años, Méxicoemitió más normas oficiales mexicanas que en los 15 años precedentes.Algunas de ellas fueron muy importantes y novedosascomo la autorización del funcionamiento de las Instituciones deSeguros Especializados en Salud (ISES), que permiten que el sectorprivado ofrezca seguros integrales de salud por primera vez, rompiendoel monopolio que tenían las instituciones de seguridadsocial. El sector privado creció notablemente en la regulación deproductos y servicios. De hecho algunas de las funciones que ostentabala Secretaria de Salud en la regulación de productos yservicios fueron transferidos al sector privado.Figuras como terceros autorizados que son los laboratorios privadosque pueden ahora emitir criterios sobre cumplimiento denormatividad por productos y servicios, se generaron en este periodo.Las cámaras y las asociaciones con giro de tipo negocioestablecieron procesos internos de auto-regulación y quizá el ejemplomás acabado es el de la industria farmacéutica, que en esteperiodo creció notablemente en sus propias formas de organizacióny propuestas desde el interior del sector privado denormatividad y de funcionamiento. También crecieron la aplicacióna normas o evaluaciones externas del tipo ISO.En el financiamiento de la salud el cambio más notable se daen que hubo un crecimiento de los fondos públicos ejercidos porla Secretaría de Salud en algunos proyectos especiales como elPrograma de Ampliación de la Cobertura y en el Instituto Mexicanodel Seguro Social. La proporción de fondos públicos creció conlas modificaciones en 1997 y proporcionalmente la de fondos privadosdecreció de algún modo.Las modificaciones de la reforma en el ámbito de la provisiónde servicios, determinaron un crecimiento de la cobertura de serviciosde salud a las personas, en gran medida coherente con estamayor inversión pública.También el IMSS creció en la cobertura a la población queatendía y muy curiosamente este crecimiento (del IMSS) se da enun periodo donde el empleo formal bajó en el país. La explicaciónen gran medida es que el Instituto Mexicano del SeguroSocial se abrió a grupos de población no tradicionales, a travésdel Seguro de Salud Familiar o grupos seleccionados como losbilleteros de la Lotería Nacional, pescadores agrupados en cooperativaspesqueras y jornaleros agrícolas, entre otros. El IMSScreció en un marco de economía donde el empleo formal nocreció exactamente.Estas fueron las transformaciones desarrolladas en México. Unesquema de esta naturaleza se puede repetir para los países delcontinente y probablemente los cambios sean diferentes, bajo eltenor de que los procesos de reforma tienen naturaleza muy particulardependiendo del país que trate.Adelantándonos un poco a lo que puede pasar en el futuro meatrevo a hacer algunas especulaciones acerca de posibles futuros.Una primera que tiene que ver en gran medida con la autorizacióndel sector privado a ofrecer seguros integrales de salud através de las ISES. Es posible que éstas determinen un crecimientode los fondos privados que se invierten en salud, en la medidaque se supone que hay un segmento de población no bien calculadocon capacidad de pago, que acude al sector privado y quehoy paga por servicios recibidos y que probablemente si hay unaoferta atractiva del sector privado de un seguro integral de saludopten por invertir en salud.Otra posibilidad es la de cambios en las políticas delfinanciamiento que dicten las ISES. Puede ser en la medida enque los lineamientos para la subrogación del servicio IMSS se modifique,lo que originará que los derechohabientes que hoy seatienden dentro del IMSS opten por las ISES, en el caso de que seseleccione a un proveedor diferente a la institución. El debate esálgido, las posiciones son encontradas, las emociones también,pero en fin, es una posibilidad. Estas dos opciones ganan espaciocomo una posibilidad dentro de la Ley del IMSS, que todavía noestá planteada.Finalmente, coherente con este incremento de financiamientohacia el sector privado, es posible que avance la provisión de serviciosde salud a las personas dentro del sector privado, es otra delas cosas que pueden ocurrir pero está por verse.En otros países, la reforma del sector salud tomó un caminodiferente al que tomó México, y la opción fue romper la segmentaciónde las instituciones en la provisión de servicios, elfinanciamiento y la regulación. Dicho de otro modo, cambiar elesquema de relaciones. Un ejemplo es Colombia, no es el primero.El más acabado es Chile, quien lo inició antes que Colombiacon formas diferentes.En los países en que esto ha ocurrido o que lo planean hacer,surgen tres tipos clásicos de personajes dentro del sector salud. Enel centro los usuarios, nombre que deviene de una síntesis delantiguo paciente pero que ahora tiene un derecho de exigir. Elsegundo personaje, las administradoras de fondos que son em-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200215

presas totalmente nuevas para el Sector Salud, pero muy conocidasen el sector económico. Ellas reciben los fondos que se inviertenen salud y que contratan al tercer personaje, los proveedoresde servicios de salud en un mercado generalmente competitivoconformando redes propias de proveedores de servicios de salud.Estos tres actores se relacionan a través de una relación contractual,o sea los usuarios establecen una relación contractualcon los administradores de fondo y éstos con los proveedores deservicios de salud.Donde esto ha ocurrido, existen otros dos tipos de institucionesmuy importantes. Por un lado el rector del sistema de saludque está obligado a emitir las reglas de funcionamiento y otraentidad que se ha dado en denominar genéricamente el supervisor,que se representa por una institución que media entre las relacionesde los usuarios y los proveedores de servicios de salud.Tanto el rector, que generalmente son los Ministerios de Salud ylos supervisores establecen relaciones de regulación con cada unade estas instituciones.De nueva cuenta en un esquema de esta naturaleza no haymedia, no hay mediana tampoco, no hay esquema ideal para lospaíses del continente. Aquellos países que han optado por unatransformación de esta naturaleza, lo han hecho atenidos a suspropias realidades, a lo que han considerado más convenientepara sus países y sus ciudadanos.De nueva cuenta traigo el ejemplo de México, de lo que puedeocurrir en una visión preliminar con la introducción de las ISES,en el mercado nacional de salud. Los usuarios mantienen el mismonombre, son personas con capacidad de pago para contratarun servicio privado de salud. Nos estamos refiriendo sólo al segmentode seguros privados, no a todo el contexto de la nacionalidadmexicana ni a todo el sistema de salud mexicano. Estos usuariossurgen a partir de las ISES, que capitalizarían los fondos que estosusuarios aporten y estas ISES saldrían a contratar proveedores, peroque yo sepa no se ha avanzado en esta dirección. Estos es unaposibilidad como ha ocurrido en otros países en los que los proveedorespúblicos opten por competir con los privados para conformarlas redes de las instituciones de seguros de salud. Entreellos, se establecen relaciones contractuales mediante un contratoque se da entre los usuarios con la ISES y las ISES con los proveedorespúblicos y privados.Mediar entre usuarios y proveedores privados, o proveedoresde servicio de salud en los conflictos que entre ellos se dan, sóloañadiría complejidad en los asuntos atendidos por la CONAMED,ya que existirían nuevas relaciones entre los proveedores de serviciosy los usuarios y no existe una experiencia nacional acumuladacon el tema. En el caso de México a la regulación se suma también,la Secretaría de Hacienda, a través de la Comisión Nacionalde Seguros y Fianzas, en la medida que la ley dice que las institucionesque pueden ofrecer seguros especializados en salud tienenque ser instituciones de seguros, no pueden ser los corporativosmédicos y en esta medida la Secretaria de Hacienda tiene unainjerencia o un marco regulatorio para su operación. También enla misma medida la CONDUSEF (Comisión Nacional para la Defensade los Usuarios de Servicios Financieros) tiene un papel mediadorentre usuarios e instituciones de seguro de salud regulador.En otros países ya existen experiencias de operación de las institucionesde servicios de salud. Por ejemplo, el caso de Colombiacomo un país que optó por romper la segmentación. En este casono existe una sola entidad reguladora, el ministerio de salud, sinotambién un Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud quecomparte junto con el ministerio de salud, funciones de regulaciónbásica de la provisión de los servicios de salud. En Colombia,hay una superintendencia de salud que además de mediar la relaciónentre usuarios y proveedores privados y públicos para la soluciónde conflictos, también tiene un efecto regulador y tiene unaposibilidad de regulación sobre las administradoras de fondo. EnColombia, se llaman entidades promotoras de salud para los fondosprivados y administradora de régimen subsidiado para aquellosque en gran medida el estado establece para las personasmarginadas o sin capacidad de pago. Tiene una injerenciareguladora en la medida que esta superintendencia es la que laautoriza el funcionamiento de estos dos tipos de administradorasde fondos privados. Este hecho es matizado por una descentralizaciónhacia los departamentos y los municipios. Los gobiernoslocales tienen una función reguladora sobre los proveedores deservicios de salud, y un hecho también novedoso de Colombia, esque los afiliados a estas entidades promotoras de salud, administradorasde régimen subsidiado se constituyen en asociación deusuarios para discutir con estas empresas las mejores condicionescolectivas para el trabajo de ella.A continuación, se plantea un esquema neutro de estos modelosde competencia regulada para hacer una reflexión sobre laregulación de los servicios de salud. La regulación se establece enun modelo de esta naturaleza, sobre la base de que los usuariospremian con su selección al administrador de fondos más eficienteo que más les conviene. A su vez el administrador de fondos,con el poder que le da manejar una determinada cuota de dinero,contrata en el mercado a los proveedores de servicios desalud que le dan una mejor garantía de la atención. Esta sería lavisión más inocente, pero generalmente no ocurre así. Estas administradorasde fondos tienen una tendencia a tratar de competir,no sobre la base de la calidad que ofrecen sus proveedores deservicio, sino sobre la base de la contención de los costos. En esamedida este administrador de fondos no siempre selecciona losmejores proveedores de servicios de salud, sino muchas veces seleccionaa aquellos que le ofrecen mejor subordinación, mejorescondiciones de costo, costos más baratos por la atención que ellosvan a garantizar a sus usuarios. Otra distorsión que se puede dar,es que estos administradores de fondos, en la medida que tienenuna cartera grande de clientes o peor aún, si monopolizan elmercado de la administración de fondos, tienen la posibilidad desalir a contratar proveedores de servicios de salud a quienes imponensus propias reglas de regulación; entonces, aparecen efectosindeseables del sistema de salud como son el establecer tipos detratamiento, tipos de atención, accesos a servicios según el diagnósticoque establece el proveedor de servicio, al margen de laregulación establecida por el rector del sistema de salud. Esto esmás factible que se de en aquellos sistemas de salud donde elrector del sistema de salud es débil o poco regulador.Otras intenciones que se dan en la regulación de modelos deesta naturaleza tienen que ver con que no todo es posible normarlodesde lo público, desde la autoridad pública constituida. Hay temasque levantan un gran debate como son los temas de planificaciónfamiliar, de prevención de enfermedades de transmisiónsexual, que no siempre el rector está en posibilidad de manejar yque queda un poco al arbitrio o al comportamiento ético de losproveedores de servicios de salud. Finalmente, el supervisor aquíubicado no siempre tiene todas las capacidades para realmenteactuar como un verdadero supervisor. Depende de la prioridadque se le de dentro del sistema de salud, la inversión que se haga16 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conameden él, la posibilidad y el prestigio ganado para interactuar entreesta relación.Algunos objetivos y tendencias generales que se observan enAmérica Latina, particularmente sobre la regulación del ejercicioprofesional de la salud son los siguientes: Una primera tendenciau objetivo de la regulación tiene que ver con lo que pareciera queha prevalecido en nuestros países en ejercicio de la democraciaque se vivió en tiempos anteriores. Eso significa que el estado reconocehoy como nunca antes, que tiene una función reguladorasobre todos los ciudadanos y que es el gobierno de todos los ciudadanos.Esta es una característica de los estados contemporáneosparticipativos y no en los estados de la democraciarepresentativa. En esa medida la regulación del ejercicio profesionaltiene una función en primer lugar, de protección orientada alos grupos más desprotegidos o aquellos marginados del desarrolloo del sistema de salud.Una segunda tendencia tiene que ver con que hay que saber yentender, desde la posición que ocupe cada uno de los actores enun sistema de salud, ya sea el médico, el directivo, el miembro deun gremio o de una asociación de profesionales, que la regulaciónsiempre es intencional. No hay regulación del ejercicio noble,ni tampoco escéptica, aunque la regulación se preste a muchasinterpretaciones de intención, toda regulación debe ser intencionada,debe buscar un fin, proteger a alguien, evitar desproporciones,compensar algunas inequidades del mercado; toda regulacióndebe tener una intencionalidad.Tercera reflexión, la regulación busca equilibrio ante todo. Debebuscar contrarrestar tendencias naturales al desequilibrio de unestado insatisfactorio, que en el caso del sistema de salud lo podemosrepresentar por algunas tendencias. En el mercado de saludes proverbial la asimetría de información que hay entre pacientesy proveedores de servicios de salud, entre un ofertante de un serviciode seguro y quien lo compra, que hacen que el reguladortenga que estar indagando constantemente y actualizándose parabuscar contrarrestar desequilibrios. Muchas veces una regulaciónresuelve un problema de desequilibrio, pero al mismo tiempo creaotro menor y posteriormente tendrá que venir otra regulación acorregir ese nuevo desequilibrio que fue creado en aras de resolverun problema persistente.La cuarta tendencia que se observa es que la mayoría las regulaciones,sino es que todas, son negociadas. Rara vez el estadoadopta una regulación sin negociarla. Quizá el tema es si la negociócon todos los que debía de haberla negociado o si los queestán participando en la definición de la norma o regulación, sontodos los que tiene un interés o un espacio o un derecho de opinarsobre esa regulación.Hay grupos tradicionalmente postergados en los sistemas deregulación de salud, hay sectores que reclaman regulación y otrosque protestan por la regulación.Existe una tendencia moderna a pensar en la desregulación,por lo menos o al menos de la ejercida por los gobiernos y quizáahí haya una mala interpretación de términos. Quizá lo que enalgún momento se pensó era que el gobierno no necesariamentetenía que ejercer todas las regulaciones, y que los grupos desde lasociedad civil organizados en cualquiera de sus formas, podíantener un espacio de ejecución en la regulación mediante procesospropios internos de autorregulación, de autoformación o de evaluaciónexterna. No fue así, en realidad no ocurrió así y muchasveces se confundió la desregulación con dejar de regular o dejaral mercado que impusiera su propia dinámica en los procesos delmercado de salud. No es la mejor opción en todos los casos.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002Generalmente, y esto es extraído del sector económico, se producenempujes regulatorios después de las crisis, así ha pasadogeneralmente en el sector económico, toda crisis detona detrásde ella una acción correctora de la autoridad, del gobierno o delestado en conjunta acción de todos los poderes para tratar decompensar las iniquidades. Nosotros pensamos que también ensalud debe ser así y si entendemos que en los momentos actualeshay algunas crisis en los sistemas de salud del continente, crisis dela inequidad y se siguen privilegiando a aquellos que tienen másrecursos económicos para tener más acceso a la provisión deservicios de salud, debiera haber entonces un detonanteregulatorio. Creo que México está en esa posición. Está regulandohoy en su sector salud como pocas veces se había hecho antes,por lo menos a juzgar por el número de normas y regulacionesnormativas que se ven en el mercado.Cuando se pretende imponer una regulación antimonopoliohay que saber que se está transfiriendo una confianza a los mercados.Quiere esto decir, si nosotros creemos que no debe haber unadministrador de fondos o un proveedor de servicios que monopolicela prestación o la administración de los fondos, es porqueestamos implícitamente dando una confianza al mercado que deun modo u otro puede jugar un papel entre la competencia dediferentes proveedores o administradores de fondo.En contraposición, cuando regulamos la práctica privada hayque saber que estamos emitiendo un voto de confianza al Estado,aceptando que él puede ser efectivo en regular las prácticas privadasy evitar algunas distorsiones que desde el sector privado sepueden dar hacia la práctica de la salud. Tanto una como otrallevan implícito un reconocimiento de que el estado debe tenerun papel regulatorio en salud sobre los mercados que no seautoregulan. El mercado todavía puede propiciar que surjan muchaso que se incrementen algunas regulaciones de las que yaexisten y en esa medida tiene que haber una regulación y el estadodebe de tener un papel hegemónico y predominante en esaregulación. Hay regulaciones que no se pueden o no se quierenimpulsar desde el Estado. Son temas álgidos de debate públicoque tienen que ver con la fe religiosa, en algunos casos con lamoral, con la ética en los temas de planificación familiar, temascomo aborto, uso de medidas para la prevención de la transmisiónde enfermedades sexuales, suscitan debates encontrados dentrode la sociedad y muchas veces el estado se ve limitado en sucapacidad reguladora porque puede levantar barreras muy poderosasque contravienen otros objetivos del gobierno. En esoscasos están surgiendo, y es bueno comentarlo, grupos reflexivosde la sociedad, agrupados en personas con un interés, organizacionesno gubernamentales, asociaciones, grupos, gremios, cualquierforma de organización de la sociedad civil está demostrandoque muchas veces pueden ser efectivos para regular estos temasque desde el estado son conflictivos de regular.La última de estas tendencias generales es velar por la protecciónde grupos especiales, y un rubro es la salud. Esto se logrará através de la regulación que juega un papel determinante al tratarde compensar a esos grupos, en que las iniquidades no se manifiestencon particular crudeza contra éstos.Cierro con una reflexión en cuanto a la regulación de la prácticaprofesional en salud, en la cual debemos aprender de las experienciasde otros países, pero nada sustituye la reflexión propia,más si es informada, participativa y autónoma basada en la experienciade cada país. No hay modelo de regulación ideal y únicopero debe estar basada en el logro de acuerdos con todos losactores, con todos los grupos y con todas las instituciones.17

Influencia de las ISES en la RelaciónMédico-PacienteDR. ENRIQUE RUELAS BARAJASEl doctor Enrique Ruelas, es Subsecretario de Innovacióny Calidad de la SSA. Es Médico Cirujano egresadode la Universidad Lasalle; cuenta con Maestría en Administraciónde Servicios de Salud en la Universidad deToronto, Canadá y es Maestro en Administración Públicapor el Centro de Investigación y Docencia Económicade México, Distrito Federal. Es ex presidente ejecutivode QUALIMED, también ex presidente de laSociedad Internacional de Calidad de la Atención a laSalud. Es reconocido en el ámbito nacional e internacionalpor su interés en la calidad de los servicios desalud. Además, es miembro de las Academias Nacionalde Medicina y Mexicana de Cirugía.Muchas gracias al doctor Tena por la invitación. Como cadaaño, este evento de la CONAMED es ya una tradición. Reitero miagradecimiento por esta distinción para compartir con ustedes estamañana.El tema que me pidieron desarrollara es sobre la influencia delas instituciones de seguros especializadas en salud en la relaciónmédico-paciente.Quisiera, a manera de introducción, señalar que en primer lugarmi presentación va a ser una mera reflexión, y en este sentidoquisiera presentarles imágenes visuales; que fuésemos creandotodos imágenes mentales. El tema de la relación médico-pacientees demasiado delicado como para ponerlo en juego a la luz de lasinstituciones de seguros especializadas en salud o a la luz de unaexplicación académica-didáctica que empobrecería la reflexión.Quisiera apuntar en esta disertación, el hecho de que el aparentedeterioro en la relación médico-paciente, y subrayo lo deaparente, porque quisiera dejarlo como una hipótesis que a lolargo de la reflexión ustedes podrán o no confirmar y que podríamosseguir o no confirmando con análisis posteriores, pero queeste aparente deterioro en la relación médico-paciente tiene unfondo mucho más profundo y complejo que lo que pudiese causaruna institución de seguros especializada en salud.Hemos creado un fantasma que no es otra cosa más que eso,un fantasma, y voy a argumentar la razón, estamos dejando dever una gran cantidad de situaciones atribuibles al médico, a lasinstituciones, y no necesariamente a las de seguros, al desarrolloeconómico y social del país, que seguramente pueden estar teniendoun impacto mucho mayor que las ISES. Ese debe ser elcentro de la discusión y análisis, apuntando en esta dirección mipresentación. Para argumentar esto voy a dividir la reflexión entres partes: en la primera expondré lo concerniente a la relaciónmédico-paciente; la segunda se referirá a las ISES propiamente y,en la tercera, como consecuencia, hablaré de la posible influenciade las ISES en la relación médico-paciente, que es el título de estaconferencia.En primer lugar tendría que hablar de la relación médico-pacienteen dos dimensiones: en la dimensión de la relacióninterpersonal entre el médico y su paciente y el paciente y su médico,en donde tendríamos que reconocer que la esencia de esarelación, en la dimensión interpersonal, es la comunicación y nome refiero exclusivamente a la comunicación verbal, sino a la comunicación,a los mensajes verbales y no verbales, al intercambiode miradas, a la transmisión de mensajes que van más allá de loque uno puede decir con las palabras. Pero también esa relaciónmédico-paciente se da en otra dimensión, la aplicación de los conocimientosy la técnica para resolver o atenuar el problema desalud del paciente.Tendemos sin duda a destacar la relación médico-paciente ensu contenido interpersonal, no podemos dejar de lado que la aplicaciónde conocimientos y técnicas, esa dimensión técnica de larelación también es muy importante y forma parte de la relaciónmédico-paciente. Yo les diría que si en la relación técnica, es decir,la relación médico científica con el paciente las cosas no se hacenbien, el daño a ésta puede llevar incluso al extremo del deterioroabsoluto que se da cuando el paciente fallece y no necesariamentepor su propia enfermedad.El Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó en 1999una cifra preocupante, estiman, o por lo menos en ese año, quecada año mueren en los Estados Unidos por lo menos 45 mil norteamericanoscomo consecuencia de errores médicos, definidoéste como una situación prevenible, atribuible al médico. Es laconsecuencia natural de una relación médico-paciente inaceptablepero posible; forma parte de la relación médico-paciente en susentido más amplio. El mensaje aquí es no pensemos que la relaciónmédico-paciente solamente se refiere al fenómeno de comunicaciónque se establece entre ambos, sino también a laresponsabilidad que implica para el médico el hacer bien lo quedebe hacer, porque de otra manera un error médico puede condenaral paciente a la inexistencia no solamente de la citada relaciónsino de su propia persona.Estas dos dimensiones, la interpersonal y la técnica, son justamentelas que se definen como de calidad en la atención. Cuandohablamos de dicha relación lo hacemos, sin duda, de calidad enla atención, pero que se manifiesta en un contexto particular quedebemos entender, se da en un tipo de organización con característicasparticulares, y se otorga a una persona que vive una situaciónparticular.¿Qué caracteriza a las Instituciones que se conocen como organizacionesde atención, como entidades de servicio humano?Hay varias características, pero déjenme destacar sólo dos.La primera es que para que una Institución se denomine organizaciónde servicio humano, debe tener el propósito de modificaro mantener algún atributo individual de la persona; lasorganizaciones de servicio humano son, a manera de ejemplo: losservicios de salud, el hospital, la clínica, el consultorio, así como loes la salud del individuo.La segunda característica es que la materia prima en este tipode organizaciones es el ser humano; se trabaja con y para el serhumano, no para un bien del ser humano. El propósito no es,como podría ser en otro tipo de organizaciones, arreglarle la planchaa la señora o reparar el automóvil del señor; es trabajar en elseñor; es trabajar en la señora, en Juan, en Pedro, en Carmen, esaes la esencia del servicio. Esta última se encuentra dada, entonces,y la materia prima somos seres humanos, y vuelvo a insistir, uso lapalabra materia prima simplemente como una analogía burda,toda vez que la esencia es la relación que se establece entre quienbrinda el servicio y el que lo recibe.En el caso de las organizaciones de servicio humano dedicadasa la atención de la salud, la naturaleza de ese servicio se presentapor la relación entre el médico y el paciente, la enfermera y elpaciente, el personal de los servicios y sus pacientes.18 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedPero en esa esencia reconocemos una serie de interaccionesmuy complejas, porque simultáneamente se manejan emociones,sentimientos, sensaciones y afectos que hacen la relación más complicada.Son afectos de los dos lados, al igual que sensaciones ypercepciones, no nada más del paciente, no nada más del médico.Ahora resulta que una de las dos partes vive, todos lo sabemos,situaciones difíciles.¿Qué es lo que caracteriza al paciente como tal?, ¿Qué lo hacediferente en ese momento de lo que puede suceder cuando entraa un restaurante o cuando va como cliente a una tienda de departamentoso cuando se sube a un avión?, ¿Qué caracteriza a unindividuo que en ese momento subyace en una interacción esencialcon el médico? También, hay muchas situaciones que lo caracterizan,déjenme destacarles cuatro de ellas.La primera manifiesta una enorme asimetría de información, elpaciente tiene mucho menos información de lo que le sucedeque el médico; si fuese al revés no iría a ver al médico. La segundaes una enorme dependencia de su médico; el paciente lleva acabo lo que le dice el médico. La tercera sería una situación dedespersonalización inevitable, ¿en qué consiste la despersonalización?,¿cómo se define el concepto? La despersonalización sedefine como una situación en la cual el individuo pierde sus referentespersonales, pierde autoestima y se siente cosificado. ¿Porqué se da ese fenómeno en los servicios de salud? Hay variosmecanismos, les cito tres: uno, el mecanismo de desnudamientodel paciente, el paciente ve perder sus puntos de referencia y essometido a situaciones a las cuales no está habituado. Eldesnudamiento tiene varias implicaciones y varias acepciones, porejemplo, desde el concepto textual: “señora, señor quítese la ropa”,hasta situaciones como cuando el individuo está internado en unhospital, pierde la posibilidad de mantener sus puntos de referenciapersonales como su anillo, reloj, medalla, ropa, maquillaje, dentadurapostiza; prevalece un fenómeno de desnudamiento en muchossentidos. Debe proporcionar información confidencial que nole daría a cualquiera, se desnuda frente al médico e, insisto, es inevitable,forma parte de la esencia del servicio.Debemos ser muy atentos al fenómeno y tratar de minimizarlo,sin embargo, nadie sería capaz de evitar ese fenómeno dedesnudamiento. No podríamos decir al paciente: “no se preocupe,mañana que llegue a la cirugía, como venga de la calle, semete; no hay problema, total yo le desabotono la camisa y por ahíentre los botones le hago la incisión, pero no se apure”. Entoncesel encuentro es inevitable, el paciente se ve sometido a una situaciónen la cual pierde sus propios referentes; literalmente se abre aalguien que no es la persona con la que habitualmente haría ciertascosas, o viviría determinadas experiencias.Si ustedes agregan asimetría de información, dependencia ydespersonalización, habría que sumar al mismo tiempo el fenómenodel control externo. Piensen en el paciente internado en unhospital: su control de vida pasa a manos de otros, no decide aqué hora come, qué alimentos ingiere, no decide a qué horas seduerme, lo despiertan con el fin de ofrecerle su pastilla para dormir.Este tipo de controles llevan incluso a la perdida de relacionessociales porque se controla el acceso a familiares, a sus hijos, ysucede porque desgraciadamente lo tenemos que hacer así paraproteger a veces a los niños que no pueden por entrar a zonasrestringidas de un hospital.Sumen ahora a todo lo anterior, asimetría, dependencia, despersonalizacióncon todos sus mecanismos, y tenemos el cuarto elementofundamental: el estrés. Dicha situación es lo que caracterizaal individuo que establece una relación con su médico; por másamable y cariñoso que sea el médico hay un cierto grado de estrés,despersonalización, dependencia, y por supuesto asimetría de información,manifestándose tal al contexto interior de organizacionescomplejas, en donde finalmente aceptamos que la esenciadel servicio no se produce entre el estetoscopio y el paciente, nientre la bomba de cobalto y el paciente, sino entre médico y pacientecon todas sus emociones, sensaciones, percepciones.¿Cómo es hoy esa relación médico-paciente? ¿Qué sabemosde la relación médico-paciente en nuestro país? Déjenme empezarpor el aspecto interpersonal. Cuando me corresponde presentarla Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios, tengo laoportunidad de presentar un sinnúmero de estadísticas, no es elcaso hoy, creo que el problema es más profundo que las estadísticas,pero no puedo dejar de citar algunos datos que ilustran loque está sucediendo con la relación médico-paciente.Por ejemplo me voy a datos de 1988, en un estudio efectuadopor el Instituto Nacional de Salud Pública, se encontró que enCentros de Salud de la Secretaría en el Estado de Oaxaca, comomuestra de lo que podría suceder en todo el país, en el 90% delos casos, los pacientes no eran saludados por su médico y no setrató de una encuesta directa al paciente, la cifra se derivó de unestudio de sombra en la cual había alguien observando la relaciónmédico-paciente.Un estudio del año 88 realizado por Gonzalo Gutiérrez Trujilloy Onofre Muñoz, arrojó, entre otras cosas, que solamente unatercera parte de los pacientes en unidades de medicina familiardel IMSS habían entendido el diagnóstico, y quisiera que supierancuál fue el diagnóstico: diarrea aguda; solamente la mitad entendióel tratamiento, y ya pueden imaginarse cuál pudo haber sidola enorme complejidad de ese tratamiento: rehidratación oral.La Fundación Mexicana para la Salud hizo una encuesta nacionalde satisfacción con los servicios de salud en el año de 1994.Cuando se preguntó a la población cuál era el problema más importantede los servicios de salud de México, siendo la respuestaprincipal, por mucho, la mala calidad.En el año 2000 se repitió la encuesta, se preguntó a la población¿cuáles eran los mejores servicios en su comunidad? Los serviciosde salud públicos y privados quedaron en quinto lugar,después de agua y drenaje, de transporte público, educación, teléfonosy solamente antes que los servicios de la policía que fueronsexto lugar.Recientemente, el Instituto Nacional de Salud Pública hizo otraencuesta en mayo del año 2001. En ésta se encuentran datospreocupantes, los cuales tienen que ver justamente con esta relacióninterpersonal que se establece. Por ejemplo, cuando solicitóatención en salud, ¿con qué frecuencia lo trataron con respeto? El80% manifestaron que siempre y casi siempre, pero el resto algunasveces o nunca.¿Qué tan frecuentemente los doctores, enfermeras u otros trabajadoreslo escucharon con atención?, 87% siempre o casi siempre,13% algunas veces o nunca.¿Qué tan frecuentemente los doctores, enfermeras u otros trabajadoresle explicaron las cosas claramente?, 82% siempre o casisiempre, 18% algunas veces o nunca.¿Qué tan frecuente los doctores, enfermeras, u otros trabajadoresle dieron tiempo para preguntar acerca de sus problemas?,65% siempre, 18% casi siempre, 12% algunas veces y 4% nunca.¿Cómo calificaría la comunicación entre el médico y usted?,muy buena 19.8%, buena 59.2%, regular y mala 20%.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200219

Cuándo fue atendido, ¿se le tomó en cuenta para recibir sutratamiento y los exámenes que se le realizaron?, siempre 60%,casi siempre 24%, el resto 15% algunas veces o nunca,¿Le explicaron su problema de salud?, 74% sí, 25% no. Esto esalguna imagen de lo que podría estar sucediendo en el sectorpúblico. No tenemos datos del sector privado, es decir, ¿cómo secomporta el médico que a veces es el mismo en el sector privado?Por otra parte, les puedo decir que en lo que se refiere a larelación médico-paciente tenemos problemas importantes. Encontramosvariaciones hasta del 90% en los criterios diagnósticos yterapéuticos para pacientes en condiciones similares, variacionesque nos hacen pensar que en algunos casos el tratamiento y eldiagnóstico seguramente son muy acertados. No obstante, si lavariación es de 90% entre uno y otro, quiere decir que en otroscasos probablemente o muy seguramente ese tratamiento y diagnósticono corresponden a la realidad.¿Por qué se da este aparente deterioro en la relación médicopaciente?Yo les propongo elaboremos una clasificación en dondepudiéramos identificar factores personales, educacionales, estructurales,tecnológicos y sociales.1.- Los personales, solamente cito uno: vocación.2.- Educacionales, comunicación.¿Cuándo a los médicos nos han enseñado a comunicarnos?,¿el estudio de la bioquímica, anatomía, fisiología, gineco-obstetriciao de la pediatría, per se nos dicen cómo hacerlo?, ¿entendemoslo que significa el fenómeno de comunicación entre los sereshumanos?En el ámbito de esta reunión creo que la CONAMED está muchomejor autorizada que yo para hablar precisamente de las consecuenciasde una mala comunicación entre los médicos y suspacientes, la cual es la generadora de un buen número de quejas,y que muchas veces se resuelven cuando el paciente recibe laexplicación a posteriori del por qué se hizo lo que se hizo.Yo no sé si sea cierta o no esta imagen que tenemos los médicosrespecto a que nuestra letra no se entiende. Qué tanto es mitoo realidad, no lo sé, cuando el río suena, agua lleva y habría quepreguntarse si nuestro paciente es la persona más importante paranosotros.¿Quién debería leer las recetas?, ¿el paciente o nosotros?, ¿porqué escribimos algún garabato y asumimos que el paciente debedescifrar?, lo que a veces, y me consta, al día siguiente cuando elpaciente regresa y dice: “doctor no entiendo, dígame qué fue”; eldoctor dice: “¡Ah! Chihuahua, déjeme ver porque ya no me acuerdo”.El médico tampoco entiende su propia letra; ello simplementees como un botón de algo que puede sonar trivial, pero quehabla precisamente de la deficiente relación en la comunicaciónque podemos establecer con los pacientes.Adicionalmente, entre otros factores educacionales se encuentrala deformación profesional a la que a veces estamos sujetos losestudiantes de medicina y posteriormente los médicos, por ejemplo:‘el paciente es paciente, no puede ser impaciente’.El desarrollo de nuestra sensibilidad cultural va más allá de laque podamos tener por vocación y desarrollo propio. Estamos muypreocupados por lo que sucede con nuestros egresados cuandodesarrollan su servicio social en una comunidad en donde un pacientenos dice: “doctor, se le cayó la mollera a mi niño”, “doctor,me dió un aire”, “doctor, le dió un susto a mi mamá”. Lo másprobable es que ese muchacho que ha estudiado hasta la últimamitocondria de la Shigela, no sepa qué significa el susto ni el aireni nada de eso, y debe aprenderlo a costa del paciente.Entonces, ¿puede haber problemas personales, educacionales?3.- Ahora, vámonos a los estructurales, y me refiero en estemomento al sector público: ¿sueldos bajos?, ¿desmotivación?, ¿saturación?,porque déjenme decirles que las estadísticas actuales yque habrían de ser revisadas, sin duda, nos refieren que los especialistasen este país ven en promedio 2.7 consultas al día y losmédicos generales atienden ocho pacientes diarios. Claro, los promediosesconden las diferencias, pero no hay que descartar laposibilidad de que en ocasiones ese problema en la comunicación,ese deterioro en la relación médico-paciente, no necesariamentees atribuible a este factor. Por ejemplo, documentaciónexcesiva, estar llenando papeles, todo ello influye en la relaciónmédico-paciente.4.- Son 4 los factores tecnológicos que influyen en esa relación.Los denomino las cuatro ICAS: informática, telemática, robóticay genética, desarrollos tecnológicos que son sin duda unparteaguas entre el pasado y futuro del ejercicio profesional delmédico, pero que también corren el riesgo de generar unparteaguas entre el médico y su paciente.5.- Por último, los factores sociales que pueden estar incidiendoen esa relación podrían ser por ejemplo: la cada vez mayorexigencia de los propios pacientes hacia el médico. Cabe preguntarse:¿Cuál es nuestro nivel de tolerancia a los pacientes exigentes?,¿qué tanto se deteriora la relación? , ¿porqué el pacienteexige de más? o ¿porqué mi tolerancia en ese momento está demenos? Desde luego contribuye la libertad de elección que permanecerestringida en el sector público, al mismo tiempo se encuentralimitada en el sector privado a través de las compañíasaseguradoras.Aquí valdría la pena reflexionar: ¿en qué consiste la libertad deelección? Solamente lo apunto porque es un tema que da paramucho, y vuelvo a insistir, aquí no son nada más las ISES, es unproblema más profundo.¿Qué libertad tengo yo, cuando solamente tomo como puntode referencia para elegir al médico de la mamá de mi amigo?,¿quién me dice que aquél es muy bueno?, ¿con qué libertad estoyrealmente seleccionando cuando mi información es limitada?,¿con qué certeza se da esa información, cuando finalmente essolamente una mera referencia de uno, de diez o de cuarentaepisodios de encuentro con el médico o con el hospital de esapersona?, además, en ese hospital tal vez se han internado miles ydicho médico a lo largo de su carrera ha visto miles de pacientes.El problema de la libertad de elección no es tan trivial. Acaso,¿debe ser atribuible solamente a las aseguradoras o a las institucionesdel sector público? Es un fenómeno educativo y cultural deun país, el cual debemos analizar con sumo cuidado. En resumen,por qué puede estarse afectando la relación entre el médico y supaciente por factores personales, educacionales, estructurales, tecnológicosy sociales y los que ustedes quieran agregar y que pudehaber pasado por alto. Todo esto afecta.Paso entonces a la segunda parte, a las ISES. Primero quisierahablar de la definición que está por detrás del concepto de lasISES y que es el de atención médica administrada. Nunca antes sehabía administrado la atención médica, los médicos nunca hemosadministrado la atención médica, por qué ahora se habla de atenciónmédica administrada.Bueno, déjenme compartir dos definiciones o acepciones de lapalabra administrar que nos ofrece el diccionario de la Real Academia.Una dice: suministrar, proporcionar o distribuir alguna cosa.20 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamed¿Qué, cuando atiendo a mi paciente, no le suministro algo, no ledistribuyo, no le proporciono algo? Pues sí, finalmente le proporcionouna prescripción, le brindo un medicamento, le suministroun procedimiento. En la atención médica, la administración, bajoesta acepción, siempre está presente.La segunda, graduar o dosificar —fíjense la cercanía—, graduaro dosificar el uso de alguna cosa para obtener el mejor rendimientode ella o para que produzca mejor efecto.La atención médica administrada, bajo estas dos acepciones,no es un concepto nuevo, siempre lo hemos hecho, pero existeuna tercera acepción que dice: ’administrar es ordenar, disponer,organizar en especial, la hacienda o los bienes’. Aquí la respuestasería: “como médico yo no tengo nada que ver en la administraciónde los bienes de mi paciente, cuando mucho puedo ser conscientede que a lo mejor no tiene para pagar el tratamiento que lequisiera yo prescribir, no obstante hasta ahí puedo llegar, no pudoadministrarle sus bienes cuando lo trato médicamente”.Sin embargo, resulta que la tercera acepción es pertinente, másno en el trato individual del médico hacia su paciente, sino cuandoempezamos a entender que la atención médica no es solamenteun acto individual entre médico y paciente, es también unfenómeno social. En el momento que nos damos cuenta que losrecursos no son ilimitados, alguien tiene que proteger a la sociedadpara que los costos, los gastos de esa atención permitan unmejor uso en beneficio de más personas.Aquí es donde surge el concepto de atención medica administradacomo se usa hoy, de la necesidad de cuidar los bienes en unsentido social, no en un sentido individual. ¿Por qué surge entonceseste concepto de atención médica administrada? Se da a partirdel momento en el que el desarrollo tecnológico va siendo cadavez más importante y costoso; los precios de la atención se disparana nivel social, pero en el momento en el que también la capacidadadquisitiva de la gente disminuye, y estamos hablando apartir de los años 70’s. en todo el mundo.No fue casual la devaluación del año 1976, después de haberestado más de veinte años con el $12.50 por un dólar. Este fenómenode la economía mundial impacta a todo: incremento en loscostos, inflación, decremento en la capacidad adquisitiva, impulsandola necesidad de controlar los costos, lo cual se manifiesta demanera muy marcada en los Estados Unidos, donde a principiosde los 70’s. se dan cuenta de que si no controlan sus costos, lo quededicaban en ese momento como porcentaje de su producto internobruto a la atención de la salud, y que ya andaba cerca del13%, se podría disparar cerca del 25% en unos cuantos años, unasituación insostenible para cualquier economía.Derivado del hecho anterior, surge el famoso concepto de lasHMO, las organizaciones para el mantenimiento de la salud. ¿Cuálesson los principios de estas HMO? Primero que existan poblacionesdefinidas a ser atendidas, esto es no cualquiera, sino gruposde poblaciones. Segundo, que puedan prepagar su servicio, ahoraverán para qué. Tercero, para estimular la atención preventiva,esto es que yo no me detenga a recibir el servicio porque no tengael dinero en ese momento, si yo prepago elimino esa barrera.La cuarta característica se da porque yo puedo hacer mis costosprevisibles como individuo y de la sociedad. Para que se manifiestela quinta característica debe haber redes de prestadores de servicios,y cuando hablo de prestadores no estoy hablando nadamás del médico, lo hago también, de los laboratorios, hospitalesde las clínicas, etcétera. Redes que permitan entonces controlarlos costos de esa población con tales características. Finalmente, elestablecimiento de protocolos de tratamiento que eviten las variacionesque generan costos no justificables en algunos casos.Esto es, así de manera muy sucinta, lo que caracteriza el fenómenode las HMO. El propósito entonces innegable es controlarcostos y niveles de calidad. Hoy sabemos que esto en realidad seha quedado en segundo término, la prioridad sin duda es controlarlos costos.¿Cómo evolucionaron esas HMO de mediados de los años 70’s.a la fecha en los Estados Unidos? En primer lugar se generaronuna gran cantidad de modelos diferentes al original de HMO y arecibir una cantidad de nombres que no tiene sentido.¿Qué ha producido dicho fenómeno en Estados Unidos, yodiría dos grandes fenómenos? Por un lado, el producto buscadoen términos de costos. Efectivamente se controlaron los costosdurante muchos años, casi 30 años, pero ello ha generado insatisfacciónde los médicos, precisamente porque no les permite elegira sus pacientes, además topan con el nivel de ingreso;adicionalmente, a través de los protocolos, se les restringe lo quepudiera ser una libertad ilimitada de prescripción para sus pacientes.Por el lado de los pacientes, la causa más común de insatisfacciónes justamente la imposibilidad de elegir a sus médicos.Así pues, el fenómeno de Managed Care de atención médicaadministrada en los Estados Unidos, ha tenido los dos tipos de efecto,económicamente, hasta cierto punto exitosa. Sin embargo, desdeel punto de vista de la relación médico-paciente no ha sido tanexitosa como ellos hubieran querido.Pasemos por último al caso de México y con esto empiezo acerrar. México no escapó al fenómeno de los 70’s. los costos se fueronhacia arriba, el poder adquisitivo de la población para abajo yentonces no es casual el detectar que a principios de los 80’s. aparecenlos primeros seguros de gastos médicos mayores en México.¿Por qué no fue en los 50’s.? Bueno, pues porque la situacióneconómica del país era otra; en los 80’s., aparecen los primerosseguros de gastos médicos mayores, inicialmente por reembolso,usted paga al hospital o al médico y luego le regresan su dinero, yque evolucionan hacia los convenios con médicos y hospitalesque evitan al paciente tener que pagar en ese momento. Finalmente,se convierte en una transacción entre hospital y aseguradorao entre el médico y aseguradora, quien es la que pagadirectamente.Estos seguros de gastos médicos mayores existen hasta la fechay coexisten con otro fenómeno que se empieza a dar a finalesde los 80’s. y principios de los 90’s., las compañías administradorasde servicios de salud, aquellas que no se caracterizan como aseguradoras,pero que ofrecen a bancos y empresas la constituciónde una red de prestadores de servicios, la administración de losrecursos con el ofrecimiento de abatir los costos y controlar la calidadpara que el gerente de recursos humanos del banco ya no sepreocupe por los servicios médicos, para que la empresa manufacturerade lo que quieran ya no se preocupe por sus serviciosmédicos, “yo me encargo de ello porque soy un experto en eltema y entonces le voy a ahorrar dinero y garantizar calidad”.Eso se da a finales de los 80’s. y 90’s., ¿qué pasa entre los años1990 y 2000? En ese período de 10 años se identifican en númerosredondos, 30 empresas administradoras de servicios de salud.Sabemos que hay más, que hubo más chiquitas por todos lados.¿Y qué pasó con esas 30 empresas? El 30 por ciento quebrarony ¿qué pasó cuando quebraron? Dejaron de pagar a los médicoslas consultas que ya habían dado, no cubrieron a hospitales losinternamientos atendidos y se quedaron con el dinero de todosRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200221

los que prepagaron y que no pudieron recibir los servicios porqueya no los había.Este es el entorno en el cual se genera la necesidad de regular unmercado en el que no había reglas, en donde cualquiera podíadecir “yo reúno a mis cuates, formamos la red de médicos, le ofrezcoal hospital que le voy a mandar pacientes y me da ciertas tarifas y,por supuesto a mis pacientes, a mis clientes les ofrezco las perlas dela Virgen” y por supuesto las perlas de la Virgen se pulverizaron.De tal manera que en esa necesidad de regular surge la necesidadde crear no nuevas organizaciones, no organizaciones tipoHMO, no organizaciones de atención administrada, sino la necesidadde crear reglas para las que ya existían.El fenómeno de las ISES no es nuevo, es un nombre nuevopara lo que ya teníamos desregulado. Ésta se produce a finales delaño 1999 y se concreta en el año 2000. Cito las fechas porque esono ha sido responsabilidad de la presente administración, peroreconocemos que ha sido un acierto del anterior régimen el poderimplementar reglas, que no fue, insisto, crear este fantasmade las ISES, que es el engendro más maquiavélico que se le haocurrido a la administración pública federal para lastimar los interesesde los profesionales de la salud.Es exactamente al contrario, es crear reglas que impidan la existenciade vivales que ofrezcan lo que no se puede. Ahora bien,¿qué son entonces estas ISES? Bueno, pues son empresas queofrecen planes integrales de salud, cuentan con redes deprestadores. La relación entre ISES y médico-paciente es una prácticamédica supervisada y que ofrece atención preventiva a susafiliados. Esa es la definición de una ISES.¿Se parece o no se parece a una HMO? Bueno, existe un sustratofundamental económico, les llamemos ISES aquí o se le llameISAPRES en Chile, o se le llame HMO en Estados Unidos. La forma,créanme, es bastante diferente.¿Para qué se regula y qué se regula? Se regula organización yprocedimientos de las ISES, planes de salud, capacidad y suficienciade sus redes, control de la utilización, mejora en la prestaciónde servicios, certificación, contratos, derechos del paciente, mecanismosinternos de atención de quejas.Déjenme decirles o citar algunos de los mitos y realidades queconocemos sobre las ISES. Primer gran mito, ¿saben cuántas ISEStenemos hoy en el país registradas y funcionando? Una. Por eso,cuando empecé mi participación les dije que atribuir los problemasde la relación médico-paciente a las ISES no es el problema. Hoytenemos una registrada. ¿Saben cuántas se estima que se vayan aaprobar en el curso del próximo mes, antes de que salgamos devacaciones? Ocho. ¿Saben cuántas más van a quedar en la lista deespera para registrarse? Siete. Hasta hoy se ha recibido la solicitudde 16 empresas que quieren convertirse o ser registradas como ISES.Primer mito: hoy hablar de las ISES en plural, es un mito. Sedice que empresas estadounidenses buscan lucrar con la salud delos mexicanos.¿Saben cuántas de esas ISES tienen capital norteamericano?Cero. ¿Saben qué pasó con las empresas aseguradoras norteamericanasque habían entrado a México en los últimos cinco años,las grandototas? CIGNA se fue, AETNA se fue, Blue Cross Blue Shieldsolicitó ser registrada como ISES a finales del año pasado, aparecióel reglamento de las ISES oficialmente publicado en diciembre delaño pasado, ya bajo nuestra administración, y desistieron de suinterés de convertirse en ISES. ¿Habría que preguntarse por qué?,¿tan malo será el documento de las ISES?, para quién, para ellos opara nosotros?En los planes de salud que comercialicen la ISES debe prevaleceren todo momento el juicio clínico del médico directamenteresponsable de la atención del paciente, siempre y cuando - condicional- éste se aplique con fundamento en la práctica médicabasada en evidencias, los avances científicos y en la ética médica.¿Afecta el juicio clínico? El Artículo 14 del Reglamento de lasISES señala: “La ISES en la prestación directa de los servicios médicosderivados de sus contratos de seguros debe contar con losmecanismos para preservar los derechos de los pacientes en lostérminos siguientes: acceso, respeto y dignidad, privacidad, seguridadpersonal, identidad, información, comunicación, consentimiento,consultas negativa al tratamiento y, selección de médico yhospital...”, y no les leo todo, nada más los encabezados.El paciente tiene derecho a seleccionar el médico y hospitalpara su atención y cambiar cuando lo considere pertinente, conformea lo estipulado en el contrato de seguros respectivos. Estaes una de las áreas que ha irritado más. Quisiéramos libertad absoluta.Pregunto: ¿qué pensarían de alguien que dijera lo siguiente?:‘Compré un paquete turístico para ir a Querétaro’; solo que cuandollegó a la compañía a hacer válido el paquete que compró lesdijo:— Sí, muy bien, qué padre, nada más que ahora me quiero ir aCancún, quedarme en el Hotel Ritz y volar en primera clase.— Óigame, espéreme tantito, usted compró a Querétaro.— Sí, pero yo tengo libertad de elección.— Pero hay un contrato de por medio.Entonces vuelvo al asunto de la libertad de elección que vamás allá de una mera discusión superficial como a veces la hemosescuchado en fechas recientes. Tenemos que analizar con muchocuidado, y déjenme que les diga que la Secretaría tomó cartas enel asunto sobre esta queja en particular de los médicos y por lomismo convocamos a la Asociación Mexicana de instituciones deSeguros. Hemos tenido tres reuniones con ellos.En la tercera ¿saben cuál fue el motivo de la reunión? Un tallerorganizado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Segurosa la que nos invitaron y en la cual el propósito fue analizarestrategias creativas para mejorar la relación entre médicos y pacientes;las aseguradoras, los hospitales; están pensando seriamenteen eliminar las redes de médicos, porque ya se dieron cuenta quemolestan mucho y ayudan poco.En conclusión, si hablamos de la influencia de las ISES en laatención, en la relación médico-paciente, yo diría puede haberinfluencias positivas, como por ejemplo que puedan contribuir adisminuir las variaciones no justificadas en prescripciones y tratamientos,insisto, no justificados.El tema de la libertad de elección duele y afecta, se da en Méxicoy en cualquier país, y tendremos que resolverlo.Finalmente diría que:1.- Las ISES no son una nueva creación.2.- No son intrínsecamente malas, debemos hacer cumplir el reglamentoy ese es uno de los retos que tenemos los mexicanosen todo, y saben a qué me refiero, pero no son intrínsecamentemalas.3.- Pueden contribuir en algo a la calidad técnica.4.- La atención médica administrada afecta la libertad de elección,así como se hace ahora.5.- Detrás de las ISES hay fenómenos económicos que subyacen aesta situación y son muy complejos como para atribuirles a lasISES la culpa de todo y,22 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamed6.- No son las ISES nada más las que generan problemas en larelación médico-paciente, son factores educacionales, estructurales,sociales, tecnológicos y personales.En la naturaleza de la relación médico-paciente se encuentra laesencia del médico como persona y quizás haya que empezar atener una seria profunda discusión sobre todos estos factores parano distraernos con fantasmas que probablemente obedezcan aotros motivos de quien quiere lucirse, destacar, hacer ruido por lasrazones que sean.Detrás del fenómeno de las ISES estamos nosotros los médicos,ustedes y yo frente a nuestros pacientes, ni más ni menos, y el retoque tenemos es el ir construyendo una mejor relación antes deculpar a otros y conscientes de que, si las hay, habrá que corregirlaspero no nada más quejarse.Muchas gracias.Impacto y consecuencias de terceraspartes en el cuidado de la saludDR. RENÉ FRANCISCO RODRÍGUEZProfesor de la Escuela de Medicina de Miami, Floridaen los Estados Unidos, cuenta con estudios en el Institutode Remedios, en la Universidad de La Habana, Cubay en la Universidad de Salamanca, España. Posteriormenterealizó un postgrado en el Hospital Policlínica deNueva York, en la Universidad de George Washingtony en la Escuela de Salud Pública de Harvard con laespecialidad de cirugía en ortopedia. Ha participadocomo miembro directivo de diversas asociaciones médicasinternacionales, entre las que destacan la FundaciónPanamericana del Desarrollo, afiliado a la OAESde los Estados Unidos, vicepresidente de la AsociaciónMédica de España, la Sociedad Latinoamericana deOrtopedia y Traumatología; ha colaborado en diversoshospitales en la ciudades de Nueva York y Washingtony, actualmente desempeña su carrera de médico en laClínica de Ortopedia en Washington, D. C. Asimismo,funge como asesor en materia ortopédica en el CentroMédico Jackson Memorial, en el Centro Médico Cedarsy en la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami.Tiene reconocimientos como organizador de los CongresosMédicos Interamericanos, así como en las reunionesde la Conferencia Interamericana de SeguridadSocial.No daré una conferencia, sino lo que les voy a platicar es miexperiencia en 40 años que llevo como hispano viviendo en losEstados Unidos y viendo su sistema. No quiero que en ningúnmomento piensen que estoy diciendo que aquél es el mejor sistemay juzgar el suyo. Lo único que quiero exponer es lo que pasacon la salud en los Estados Unidos y lo que está pasando en elmundo entero.El impacto y consecuencia de terceras partes en materia desalud debiera ser mejor tratado en el financiamiento del cuidadode la salud, porque todo el mundo está de acuerdo que es en elcuidado de la salud, donde tenemos problemas, es cuando vieneel financiamiento de ésta.En los cuidados de la salud tenemos tres prioridades competitivas:el costo, el acceso y la calidad, y donde quiera que vamos sehabla de estos tres temas.Ahora bien, es muy fácil comparar el costo y el acceso, pero noasí la calidad. En cualquier lugar, por ejemplo, va a Boston y ledicen que la calidad de salud es de una forma, va a la Florida y esotra cosa, usted viene a México y es distinto, donde quiera que vatodo el mundo mide la calidad de salud a su criterio.Los modelos de saludQuiero mencionarles que los sistemas de salud usualmente secontemplan en el sistema de salud nacional, el sistema de segurosocial obligatorio y el sistema de seguro privado.Por lo anterior la Organización Mundial de la Salud trata decomparar a los Estados Unidos con el mundo entero y entoncessiempre tenemos que en la última encuesta que se hizo, los EstadosUnidos quedó en el lugar 35 ó 40 del resto de todos los paísesdel mundo, no creo que sea bueno o malo, ya que este sistema leha funcionado.Ahora bien, lo que no es justo es que se trate de comparar unsistema privado de los Estados Unidos que tiene 280 millones dehabitantes, con un sistema en Suiza que son 7 millones de habitantes.Ahora bien, durante esta conferencia voy hacer una remembranzahistórica del sistema de salud en los Estados Unidos. Hablarde algunas cosas que son necesarias para que entiendan elpor qué han pasado. La constitución de los Estados Unidos fue elprimer país del mundo donde el ciudadano fue absolutamentelibre. ¿Qué quiero decir con esto? En la declaración de independenciade los Estados Unidos, los derechos del ciudadano fueronderechos a la vida, a la libertad y la propiedad. Estos derechos nole daban al ciudadano ningún tipo de consideración si era unpaciente. El ciudadano era completamente libre, podía hacer todolo que quisiera, pero el gobierno no tenía la obligación de darlenada al ciudadano.¿Cómo surgieron las terceras partes? Y esta es la parte de nuestraconversación. El sistema de salud de los Estados Unidos teníamuchos problemas, adolía de hiperinflación, millones de no asegurados,excesiva administración y el descontento entre los médicosy pacientes.Debo aclarar que siempre se habla de la cantidad de pacientesque hay en los Estados Unidos que no están asegurados y en estemomento son alrededor de 40 ó 45 millones, pero nunca se hablade que hay 235 millones que si lo están y para ellos está funcionandoel sistema. Esto no quiere decir que estoy defendiendo elsistema, creo que debíamos de estar asegurados al cien por ciento,pero en este momento en los Estados Unidos, como ustedesvan a ver, tenemos al 84 por ciento de las personas aseguradas;hay un 63 por ciento en seguros privados, un 11 por ciento enMedicare y un 10 por ciento en Medicaid.¿Qué son los seguros privados? Cada vez que el sistema de losEstados Unidos se compara con cualquier otro sistema, en primerlugar se verá la cantidad de corrupción que tiene el sistema, porquese habla de que son seguros privados, pero en realidad no loson, son seguros que paga el obrero o que le paga el patrón alobrero y éste tiene muy poca flexibilidad con el seguro.Las consecuencias en el mercado de salud en primer lugar sonque no hay un mercado libre para las terceras partes, segundo, laburocracia se lleva el 20 por ciento del costo de salud y la inexistenciade la relación médico-paciente en los Estados Unidos. SóloRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200223

se ponderan las leyes de impuesto, el Health MaintenanceOrganizations (HMO’s), los intereses especiales, el excesivo uso deservicio de salud y del sistema judicial.Digo que no hay mercado libre porque el consumidor nosabe lo que le dan, o a lo que tiene derecho, si trabaja para laFord Motor Company se le otorga un seguro de salud, por supuestoesta compañía tiene los mejores seguros de salud con lamejor cobertura, pero si usted trabaja para cualquier otra compañíaque no esté regulada correctamente, le dan su seguro peroen realidad no sabe qué tipo de seguro tiene. Además, no tiene lalibre elección del médico o de su plan de salud porque la compañíala determina, posteriormente no paga su prima y esto es claveen todo el concepto de salud.Recuerdo cuando empecé la práctica privada en los EstadosUnidos hace 34 años, los pacientes llegaban con su tarjeta deasegurado y entonces me decían que contaban con seguro, peroal final me preguntaban cuánto debían por la consulta, me pagaban,y recobraban su dinero o parte de su dinero a través delseguro. Eso era hace 20 años pero cambió totalmente. Ahora elpaciente llega a la consulta con el médico, le da la tarjeta y le dice:“Doctor, cargue lo que usted quiera pero eso sí, a mí no me cobreun centavo”. Esa perversidad en el sistema no es muy buena, elmédico por supuesto no tiene incentivo en este sistema porquelos médicos tienen que estar ajustando a las redes que ustedesconocen.Cómo sería un sistema de mercado libre. Bueno, pues en elmercado libre el consumidor tiene el derecho a consumir lo quequiera, usted va a comprar un automóvil y no le dicen cuál debecomprar. En nuestro mercado de salud no existe esa libertad, elmédico tiene un salario específico o un reembolso por la cantidaddel trabajo y eso ha sido un problema serio en E. U., ya que no seincentiva al médico. La burocracia es un problema gigantesco, yaque todas las compañías de seguros privados y del gobierno, sellevan un 20 por ciento en la administración; Canadá es uno delos que menos tienen y se lleva el 16 por ciento.¿Qué es lo que pasa? La burocracia, es decir, las compañías y elgobierno que forman parte del sistema, para 1970 se calculó en elCongreso de los Estados Unidos que el Medicare, que es el seguroque cubre a las personas mayores de 65 años, tendría un costo de3.1 billones de dólares, pero el costo real fue de 5.8 billones dedólares, por supuesto, a ningún congresista, presidente o senadorse le fincaron responsabilidades, y fue pagado por nuestros impuestos.En 1990 el Congreso calculó que el Medicare iba a costar 9billones de dólares, pero al final se erogaron 95 billones de dólares.Retomando el tema de los seguros, todas estas compañías y elgobierno establecen que en mi caso, siendo de la Universidad deMiami, y requiero de una consulta médica tengo que pagar 10dólares, aunque el médico cobre 50 ó 60 dólares por la consulta,ya que el seguro cubre el resto. Considero que la relación médicopacientees un desastre, no se puede decir otra cosa. ¿Qué es loque ha pasado con todos estos HMO’s?. Éstos ofrecen al pacientela expectativa, que si usted llega a un hospital vivo, usted va a salirde la misma manera sin importar la gravedad de su problema. Losque somos médicos de lo que sí estamos seguros, es que todos losque estamos aquí dentro de un año, 10 años, 50 años o mil años,vamos a morir. Pero esa expectativa que se le ha dado al paciente,de que nosotros los médicos somos Dios, de que curamos todo,es irreal y nos perjudica.Ahora bien, el médico ya se ha convertido en policía del seguro.Todos los pacientes van al médico y creen que el médico es elque los está controlando, que no proporciona un tratamiento completoporque el médico no tiene tiempo. En Estados Unidos, en elhospital donde trabajo, somos parte de la Universidad de Miami yse encuadra en el sistema de la HMO’s, y tenemos la indicación deatender pacientes cada 15 minutos y no se debe extralimitar eltiempo asignado porque se debe compensar con el tiempo delsiguiente paciente, esto es un serio problema. Además el médicotiene que ver más pacientes y por supuesto recibe menos compensación.Cuando era residente el sistema era igual, trabajabaen un hospital público de la ciudad y los residentes que ya eranadscritos podíamos irnos a casa y, si era atendido un paciente poralguna emergencia, solicitaban apoyo del médico adscrito vía telefónica,siendo lo contrario en un hospital privado, —donde laborabatambién—en que el paciente era atendido rápidamente.Ahora bien, las leyes de impuestos en los Estados Unidos hansido un problema gigantesco. Después de la Guerra Mundial nopodían conseguir pase para los trabajadores a las grandes compañíasde seguros, entonces se comenzó a dar el incentivo de otorgarun seguro de salud si trabajaban en ciertas empresas,empezando con Ford Motor Company. Habían 30 ó 40 compañíasque empezaron a dar los seguros a los empleados, basadospor una ley del congreso que determinaba que el importe quepagaban para los seguros de los empleados era deducible de impuestos.Parecido a lo anterior, me he enterado que es una políticaque quiere implementar la Secretaría de Salud.El problema surgió al momento de adquirir un seguro de salud,de manera personal ya que no es deducible de impuestos yse priva de ese incentivo a los trabajadores que no pertenecen auna compañía. Y con esto me refiero a la corrupción que hay en elmercado de los Estados Unidos, se le cobra impuestos al individuopara pagar su seguro de salud; el empresario está exento de impuestosal pagar el seguro del empleado; el trabajador paga impuestospara pagar el Medicare que no es todavía de él, estaspersonas están trabajando a los 25 ó 30 años y tienen que esperarhasta los 65 años para utilizarlo.La historia de las HMO’s que son base de las compañías deseguros nos lleva a principios del siglo pasado en Cuba. En esa islasólo se permitía ejercer a médicos graduados de la Universidad deLa Habana. En ese tiempo un médico español se casó con la hijadel presidente de un centro regional español llamado el CentroGallego. El médico al no poder ejercer su profesión, se le permitióque en este centro otorgará consultas gratuitas a los socios, yaque este tipo de inmuebles tenían el carácter de embajadas y talfue la demanda de este servicio que el presidente del centro tuvoque contratar médicos cubanos. El modelo descrito fue copiadopor un ingeniero norteamericano que tenía encomendada la construccióndel ferrocarril de Cuba, este modelo le interesó tanto quefue implementado en el estado de California, para convertirse enla primera metástasis de los HMO’s. Ya en la administración deNixon se elaboró la ley de los HMO’s pero con la cualidad de queeran sin fines de lucro. Hoy en día la situación es diferente, todaslas compañías buscan racionalizar recursos y abarcar al máximo elservicio, aún cuando se le pague menos al médico, gastandomenos en hospitalización, ya que tratan de mantener lo menosposible a un paciente en el hospital, además de introducir medicinasgenéricas. En el estado de California el gobierno regula elMedicare de California, se cuenta con una resolución en la Cámarade Diputados, donde se permite que intervenciones quirúrgicasno necesarias como el cambio de sexo, el Medicaid pague eltratamiento, y este servicio supone que atiende a las personas que24 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedse encuentran en estados marginales, al permitir esto se abre unapuerta a intereses creados y banales.Considero que el uso de tecnología en los hospitales es exageradopor parte del paciente, un ejemplo de ello, es cuando trabajabaen el Hospital militar Walter Reed, y había generales quesolicitaban estudios radiológicos costosos, que considero eran unexceso por el cuadro que presentaban. Estoy seguro que ningunode esos generales sabe cuánto cuesta un estudio de ese tipo, perolo solicitaban porque así lo deseaban y por supuesto no les costaba.Actualmente en cualquier parte de los Estados Unidos se mandaun paciente para aplicar este tipo de estudios, y si el radiólogolos diagnosticaba normal, se aplica un ultrasonido o cualquier tipode tratamiento costoso e innecesario. Esto, derivado del temor delos médicos a ser demandados por no hacer este tipo estudios,promoviendo de manera categórica la medicina defensiva, ya quehay despachos de abogados que esperan el menor error parapoder demandarnos.Pero el problema de salud no sólo es de la actuación de losmédicos, sino de la cultura de salud que las personas. Del viajeque realice de Washington a Miami ayer, observé que la cantidadde personas que tienen sobrepeso es excesiva, no entiendo comono quieren enfermarse. Tengo un paciente que pesa 601 libras ytodavía me pregunta porque le duele la columna. Estos problemaspor lógica generan un costo en materia de salud de manerainnecesaria, ya que si existiera una cultura de la salud se evitaríanestos problemas. Considero que hay situaciones que provocan elexcesivo uso de la salud. Se publicó en el Wall Street Journal queun paciente, sufría de neumonía bilateral, fractura de cadera, fallocrónico pulmonar y renal; los médicos sabían que no podía recuperarse,pero a insistencia de la familia se solicitó que continuarael tratamiento, que duró 41 días en cuidados intensivos en unHospital de Nueva York, tuvo 70 análisis de sangre arterial, 141análisis de sangre, 38 radiografías, 13 transfusiones de sangre, unultrasonido cardiaco, con un costo de 93 mil dólares. La familiaargumentó que los médicos tenían que hacer todo lo posible paramantenerlo vivo y que el costo no debía jugar ningún factor ensu salud; lo interesante es que el paciente tenía 90 años.En los Estados Unidos hay mucha gente vieja obviamente por elavance de la medicina, el 13 por ciento de la población tiene 65años y éstos consumen entre el 33 y el 40 por ciento del servicio desalud. El cuidado de la salud en los Estados Unidos, en el últimoaño de la vida de los pacientes es donde se presenta mayor gasto.La Comisión Nacional de los Estados Unidos reporta que milesde personas mueren semanalmente en promedio en accidentesautomovilísticos. Hay 2.5 millones de americanos que son tratadospor quemadura al año, y nadie trata este tipo de temas. Y elriesgo por la muerte del tabaco es 26 veces más grande que lorelacionado a accidentes y sin embargo todo el mundo sigue fumando.El problema se basa en una sociedad que cree que elgobierno lo puede resolver todo.Por otra parte el sistema judicial en los Estados Unidos se haconvertido en una lotería. Estoy de acuerdo en que, conforme alas quejas en la CONAMED, el 51 por ciento son responsables losmédicos. En E.U. no es así, por ese motivo ha crecido la medicinadefensiva.Un abogado va a hacer todo lo posible al grado de sobornar aotros médicos para afectar al médico demandado. Este es un problemaserio en los Estados Unidos que no se ha podido cambiar.Y no se ha podido cambiar porque hasta hace poco en el Congresode los Estados Unidos, casi el 60 por ciento de los legisladores,lo mismo congresistas que senadores eran abogados. Considero queocurre porque los médicos no están polítizados a diferencia de losmédicos de América Latina. Nosotros los médicos debíamos ser máspolíticos, meternos más, aspirar a una alcaldía o gubernatura paralograr mejores condiciones en la protección del médico.En E.U. se demanda y se da compensación por cualquier cosa.Estoy seguro que ustedes supieron el caso de una señora que alsometerse a una intervención de cirugía plástica, el médico le dejóel ombligo dos centímetros fuera, demandó a éste y le dieron 5millones de pesos.Estoy de acuerdo que deben indemnizarse los errores y creoque al paciente se le debe compensar, pero no de manera tanexagerada. Parte de esos recursos se deberían utilizar para capacitarde manera correcta a los médicos.Creo que la ley debía otorgar al paciente 500 mil dólares y almédico capacitarlo en el hospital donde labora para evitar el abusoque cometen los bufetes jurídicos.Esto es de lo que estaba hablando referente a los daños ycastigos, es todo un producto de Washington, ¿por qué es unproducto de Washington? Porque esto empezó en la época de losaños 60 cuando los problemas de la población los resolvía el gobierno.Se creó una subclase totalmente dependiente, seimplementó que la salud del obrero la cubría el patrón y la saluddel retirado la cubría el Medicare, la salud del pobre la cubre elMedicaid y los tribunales permitieron la indemnización sin importarlesi la falla está justificada o no, hay estudios que prueban queen la mayoría de los casos los médicos no tienen la falla en losEstados Unidos.A mí me demandaron una vez y el paciente no tenía la razón.Después que estuvimos 3 años en el proceso, la compañía deseguros me sugirió que nos arregláramos con una HMO’s, ya queel seguro argumentó que esa persona lo que quería eran 10 mildólares y el seguro por defenderme había gastado 15 mil dólares.Sin aceptar la negociación del seguro, nos fuimos a juicio y el jueztambién solicitaba una compensación para el paciente, el cual tampocoacepté ya que tenía la seguridad de que la razón me asistía.Quiero decir con esto que la medicina en los Estados Unidos actualmentecuenta con una legislación amplia y regulada, creo queeste exceso en la legislación de la medicina no debe existir. Cuandolos senadores y congresistas elaboran políticas de salud no sabendecirle no a la gente, ya que está en juego su próximacandidatura.El sistema actual no puede dejar de tratar al paciente que estéen estado vegetativo y esto es difundido, pero se podría quitarle elsoporte artificial de vida para no prolongar el sufrimiento y nogastar más.Creo que los médicos nos somos autores del destino humano,no debemos crearnos ni comportarnos como Dios. Nosotros intervenimosen contra de enfermedades y a favor del accidentadocuando podemos, y si no podemos tenemos que confortar al pacientey tenemos que saber cuando parar.Si tenemos un paciente terminal en los Estados Unidos, mientrashaya un seguro que esté pagando lo mantendremos con vida,y el paciente lo único que espera es morir. Han habido casos enque los pacientes duran vivos una semana y se gastan en promediode 70 a 80 mil dólares. Lo más importante de un médico esque no debe hacer daño, un médico no tiene derecho a terminarla vida de un paciente, pero si a promover una muerte digna.No digo que no se haga lo posible para mantener viva a unapersona, he tenido familiares que se me han muerto y le he pedidoRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200225

al médico que haga todo lo posible por curarlos. Con mi padre,cuando quedó inconsciente y no tenía remedio, le solicité al médicoque ya no hiciera nada para que pudiera morir dignamente.Es un problema que no quiero debatir, ya que el cuidado de lasalud es un privilegio y no un derecho, pero éste es un problemaserio en los Estados Unidos.Mucha gente dice que el derecho a la salud no deja de serigual que el derecho a la alimentación, a la vivienda, a la educacióno a toda las necesidades de una vida civilizada.Creo que el sueño social en esta materia es disfrutar del mejorsistema de salud creado por el hombre, administradoeficientemente, a precios razonables, asequible a todos, sin importarquién paga. Me parece gracioso que la gente crea que debeser el gobierno el que deba hacerlo. El gobierno somos todosnosotros, el gobierno no tiene una fábrica de acuñar dinero, sinosotros no pagamos impuestos el gobierno no funciona.¿Dónde existe el mercado libre de la medicina en los EstadosUnidos? En la cirugía plástica, los cirujanos plásticos fueron losprimeros en implementar que los costos sean razonables. Ahoralos hombres en California se someten a la cirugía plástica,ambulatoria y barata, los precios son negociados antes de darle elservicio al paciente, incluso se le da un término a los pacientespara que paguen.El costo del Medicaid se duplica cada cinco años en los EstadosUnidos. Creemos que el gobierno no tiene soluciones y esto seconvierte en un verdadero problema.Nosotros tenemos la responsabilidad de diseñar un sistema queenfatice el cuidado y no el costo de la salud, creo que es básico; losriesgos equivalen en todo el mundo, el paciente debe tener un riesgoigual que el médico. La CONAMED es un paso gigantesco en larelación médico paciente, asimismo es necesario racionalizar los segurosde los servicios de salud. Es imposible pensar que le podemosdar buena salud a todo el mundo sin que nos cueste dinero.Muchas gracias por su atención.La Medicina Genómica: Implicacionesen la Relación Médico-PacienteDR. LUIS EDUARDO FIGUERAMédico cirujano por la Universidad de Oriente, Ciudadde Bolívar, Venezuela. Maestro en Ciencias y Doctor,con mención honorífica, en Genética Humana por laUniversidad de Guadalajara; tiene entrenamientopostdoctoral en Genética Molecular en el Departamentode Neurología de la Universidad de Houston,Texas. Es miembro de diversas asociaciones y fundacionescientíficas de EUA, relacionadas con el GenomaHumano. Es coordinador de la Red Mexicana deBiomedicina Molecular, ex secretario de la AsociaciónMexicana de Genética Humana. Tiene múltiples publicacionesa nivel nacional e internacional.Buenas tardes y gracias por la invitación, es realmente un honorestar en esta tribuna. Trataremos de cubrir estos temas, inicialmentecon una revisión un poco más técnica, para continuar conla dinámica que se ha seguido; posteriormente nos acercaremos alos aspectos más de la relación médico-paciente, aspectos éticosde la medicina genética y la medicina genómica. Comenzamoscon el ADN, la molécula de la vida, donde viene el libro de la vida,que se le ha llamado de muchas maneras. Este está codificado porel triplete de las bases nitrogenadas. El ADN se encuentracompactado hasta formar los cromosomas que llevan toda la informaciónnecesaria para formar a un individuo, son los planos dela vida para formar a una persona: desde el estadio de una célulahasta el individuo completo. Todo esto se resume en algo que se hallamado en una forma rimbombante, el “dogma central de la biologíamolecular”; éste señala que el ADN se encuentra en el núcleo, sereplica, se transcribe como ADN y que finalmente éste codifica lasproteínas que nos van a formar.A mediados de los años 50, Watson y Crick estudiaron e identificarontoda la molécula del ADN, su estructura de doble hélice.Una gran parte del ADN, unos tres mil millones de pares de bases,se encuentra en el núcleo de la célula y el resto del ADN es unapequeña parte de ésta que corresponde al ADN mitocondrial. Loimportante de esto es que el ADN que realmente funciona en unindividuo es menos del 10 por ciento (realmente es menos delcinco por ciento).Esto es debido a que una parte de estos genes se fusionandurante la etapa embrionaria, se apagan y ya no vuelven a funcionar.Otros genes se supone que estuvieron activos durante la evolucióndel hombre, se apagaron y han quedado inactivos. Elgenoma viene bajo candados biológicos que no permiten que seexpresen y que alguna gente le ha llamado el “ADN basura”, que,creo, refleja más nuestra ignorancia que la realidad.Se comenzó a estudiar el genoma a finales de los años 40,cuando se identificaron los cromosomas y se quiso, en ese momento,explicar toda la patología humana basada en loscromosomas. Posteriormente se comienza a trabajar con célulassomáticas en cultivos de tejidos, haciendo modificaciones de losmedios de cultivo y observando que determinados defectosbioquímicos podían estar ocasionando las enfermedades de nuestrospacientes. Después, comienza la época de la genéticamolecular, a mediados de los años 70, cuando se trabaja directamentecon el ADN.Finalmente, se comienzan a construir los animales transgénicos;se hacen modificaciones para producir el ADN de estos; se crea unfenómeno similar a las enfermedades de los humanos y se trata decorregirlas, para luego extrapolarlas a la terapia en humanos.Lo más reciente es trabajar directamente sobre células, ya seapara manejar la información o para hacer análisis directamentesobre chips del ADN, a fin de conocer todas las características quele dan identidad a cada individuo, lo que da la variabilidad delhombre.Los estudios de mapeo o identificación del genoma humanose hacen con base en familias, principalmente las que tienen undefecto genético. Por lo que hemos conocido, a partir de los defectosdel genoma localizados en el cromosoma, ha permitido llegarfinalmente a la molécula de ADN para identificar dónde está elcambio o dónde está el defecto.El proyecto del genoma humano comienza como una preocupacióndel Departamento de Energía de los Estados Unidos parasaber qué probabilidad tenían sus trabajadores de plantas termonuclearesde sufrir cáncer. Se reúne un grupo de investigadoresen Santa Fe, California y éstos deciden proponer al Departamentode Energía que la mejor manera de saber si existía un riesgo, erateniendo la secuencia completa del genoma de los trabajadores.Se presentó el proyecto del genoma humano con un tiempoestimado para su desarrollo de 15 años y un presupuesto aproxima-26 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conameddo de 3 mil millones de dólares, que es el equivalente a un dólar porcada base de genoma. Se plantearon múltiples objetivos que aquíresumimos: de la estructura del genoma y sus datos actualizados.Anteriormente se pensaba que el humano tenía entre 80 y 120 milgenes, actualmente sabemos que hay entre 30 y 40 mil.Se desarrolló la tecnología y se abordaron los aspectos éticos,legales y sociales a los cuales se les asignó el 3 por ciento delpresupuesto. El estudio del genoma progresó a grandes pasos, detal manera que en diciembre de 1999 se presenta una secuenciadel cromosoma 22; en junio del 2000 se presenta un borrador dela secuencia completa y, en febrero de 2001 los investigadores:Francis Collins, Director del Instituto Nacional de Salud de los EstadosUnidos y Cray Benter, Presidente de una compañía privada debiotecnología presentan la secuencia completa.Realmente hubo una competencia feroz por tratar de ver quiénobtenía primero la secuencia del genoma, hasta que finalmentese dieron cuenta que la única manera de obtenerla era conjuntarlos datos y compararlos, y así se presentó en febrero de este año.Insisto, este es un borrador, es una secuencia que todavía contienealgunos errores, pero básicamente a partir de toda esta informaciónse ha tratado de hacer entender al público en generalsobre la magnitud de la información y de lo que se está manejando,y que, finalmente, lo que se pretende es tener mapas comoéste, con el cual sepamos exactamente en cada cromosoma quégenes están, qué fusiones tienen y, si existe una mutación, identificarlade forma muy exacta.El proyecto de genoma humano sólo es comparable al proyectoApolo, por la cantidad de tecnología que se desarrolló y porquese ha podido aplicar a otros aspectos de la vida y, en este caso, aotros de la biomedicina, por supuesto la secuenciación se logróautomatizarla, establecer y utilizar marcadores genéticos que permitentanto identificar individuos sanos como enfermos.El desarrollo de animales transgénicos, este es el caso de unratón portando el gen de la hormona de crecimiento humanoque, como mencionaba, son los modelos, (el ratón es el modeloideal por la similitud que tiene con el genoma humano) del desarrollode terapia génica que es la gran esperanza y para lo cualexisten múltiples proyectos de investigación, pero definitivamentenos falta un buen trecho por caminar para lograr una terapia génicaefectiva, particularmente para los problemas que afectan a la mayorparte de la población; porque éstos que menciono aquí sonproblemas genéticos, monogénicos, que no son los más comuneso los principales problemas de salud de nuestra población.Además, han aparecido conceptos como el de “improntagenómica”, ya que antes se pensaba que mientras se tuviera elgenoma completo no había problema, o todos los cromosomasestarían completos. Ahora se sabe que existen genes que dependeráde su origen, si provienen del papá o de la mamá, que seexpresen de una u otra manera. Y sabemos que cuando doscromosomas vienen del papá o de la mamá pueden generarseproblemas de salud.Así mismo, lo que se pensaba antes, que el genoma era bastanteestable, no es tan cierto, pues existen enfermedades que seproducen debido a que hay regiones del genóma que empiezana desarrollarse más allá de lo normal, sin control y nos van a darun problema como el cromosoma frágil, que es la principal causade retardo mental en varones, o el desarrollo de tecnología para elestudio de cromosomas que inicialmente eran contenciones enblanco y negro. Actualmente se pueden teñir los cromosomas unode cada color y poder decir si están completos, si existe algúndefecto, si hubo intercambio de uno con otro y su aplicación máspráctica como en la medicina forense, en el caso de paternidad ocasos periciales de justicia.Un aspecto en el que se está trabajando mucho es en la partedel transplante, o sea, hacer animales transgénicos que se modifiquende tal manera que no haya rechazo al hacerse un transplantede animal al humano.Y finalmente, el avance más cercano es el de la clonación, sobreel cual se puede comentar algo más adelante y que el personajemás conocido es el de Dolly. Todos alguna vez oímos hablarde ella. Me gustaría referirme ahora a un par de aspectos técnicosque tienen implicaciones para lo que vamos a hablar de la medicinagenética.El primero es sobre los SNP. Normalmente, todos nosotros encada mil pares de bases tenemos una variación, en mil bloques delADN tenemos una variación, y estudiar estas diferencias nos permitedeterminar la individualidad de la personas. Además nos permitepredecir en algunos casos enfermedades. Dentro de las aplicacionesque tiene el estudio de estos SNP están los diagnósticos y elestudio del metabolismo anormal de drogas.Esto nos lleva a un aspecto interesante, pienso yo que va a tenerun impacto muy importante en la medicina curativa, en el aspectode la farmacogenética y farmocogenómica. Sabemos que cuandotenemos un grupo de pacientes al cual se le administra un medicamento,un grupo de ellos va a presentar una respuesta normal.En Estados Unidos se calcula que cada año 100 mil personasmueren por reacciones adversas a medicamentos y estas tienenque ver también con demandas médicas por una mala praxis,cuando en realidad lo que estamos viendo es el efecto de unacarga genética no favorable que trae el paciente y a partir de estoen los últimos años se ha desarrollado la farmocogenética, que yaes más conocida como farmacogenómica, que es la utilización detodas estas herramientas que mencionaba anteriormente paraconocer la variabilidad y la respuesta que va a tener un individuoa cada droga específica o a las drogas en general.El estudio de estos marcadores o de estos polimorfismos, quesería el nombre técnico, va a permitir conocer, ¿cuándo un fármacova a tener un efecto prolongado o si el paciente va a tener unefecto adverso? ¿Cuándo va a faltar la activación?, porque algunasdrogas son administradas como prodrogas que se debenmetabolizar dentro del organismo, y así saber cuándo habrá toxicidad.Así se podrá calcular la dosis efectiva para cada paciente ysaber si van a requerirse vías alternas para su metabolismo, si la víaprincipal está alterada y conocer si hay un incremento de lainteracción farmacológica.Existen por ejemplo algunos casos bien conocidos, como en ladeficiencia de glucosa fosfato-deshidrogenasa, que cuando se leadministra a una persona deficiente de esta enzima, nos va a desarrollaruna anemia hemolítica. Muestro tres ejemplos más y comoéstos hay una lista que crece cada día. Existen familias de enzimasque se encargan de metabolizar drogas como las que aquí semencionan.Voy a poner un ejemplo relacionado con esta familia del citocromoP-450, que es la enzima o la familia de enzimas que metabolizan lamayor parte de medicamentos. Existe un gen que se llama el CYPD6que puede copiarse dentro del genóma, es decir, replicarse hasta 13veces. Cada vez que se replica le está dando la capacidad al pacientede metabolizar más rápido los medicamentos.Existen personas metabolizadores lentos, que son aquellos quetienen menos cantidad de copias, que es normal, pero existenRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200227

metabolizadores rápidos: por ejemplo para el caso de la drogateofilina, una de las dosis recomendada por los laboratorios conbase en las pruebas clínicas es de 10 a 20 miligramos por día; perosi tenemos un metabolizador ultrarrápido, va a requerir hasta 500miligramos por día, lo cual quiere decir que si le administramos ladroga adecuada, tomando en cuenta su capacidad de metabolizartan rápido el medicamento, realmente no le va a servir de nada alpaciente.A partir de esto, surge el concepto de que se debe hacer unaterapéutica personalizada y aquí estoy hablando específicamentedel tratamiento farmacológico, a lo que ya hemos hecho alusiónanteriormente, pero además hay otro aspecto que yo siempremenciono, que toda esta tecnología puede llegar a confundirnosy a deslumbrarnos y no siempre es la más adecuada cuando realizamosuna relación costo-beneficio.Muchas veces con pruebas bioquímicas o enzimáticas muy sencillas,por ejemplo el caso de anemia de células falciformes, quesabemos que es un defecto de la hemoglobina que va bajo presionesbajas de oxígeno, el glóbulo rojo se deforma, toma formade media luna y puede traer por consecuencia una anemiahemolítica o problemas muy severos como necrosis, entre otros.Ahora podemos, sin mucho problema, hacer la secuenciación delgen, identificar la mutación directamente, pero igual con una pruebade laboratorio muy sencilla, con un microscopio y produciendo“in vitro” una baja presión de oxígeno, podemos ver ladeformación de las células y con eso obtener el diagnóstico. Esimportante, insisto, no dejarse deslumbrar por la tecnología y establecersiempre la relación costo-beneficio, ya que muchas veces,pruebas que son viejas, siguen siendo tan efectivas como las nuevas.Todo este desarrollo ha traído beneficios médicos como algunosde los que ya he mencionado: el identificar donantes de órganos,o idealmente llegar a realizar clonación de órganos específicos paraun transplante ideal; los beneficios para la medicina forense; paraestudios de migraciones de dónde venimos y las características denuestras poblaciones: en qué nos parecemos y en qué somos diferentesa otros grupos; además de otros beneficios que se extiendenmás allá del humano como los microorganismos, la agricultura y laganadería para hacer especies más productivas, sepas de plantasque sean resistentes a sequías y a plagas.Quiero hacer referencia a un caso particular de cómo la biologíamolecular, la genética molecular, ha hecho que conozcamosmucho mejor la enfermedad. Por ejemplo, la acondroplasia es unproblema, es la displasia esquelética más común en el humano;creo que todos los médicos en algún momento hemos visto unapersona con acondroplasia, que desde la época de los egipcios setiene referencia de su existencia, pero hasta hace aproximadamente20 años no se sabía mucho más de ella, radiográficamente la tenemosbien tipificada como forma autosómica dominante, es decirque una persona afectada tiene 50 por ciento de riesgo de quesus hijos tengan el mismo padecimiento.En 1983 un grupo de especialistas investigaron la región responsablede la Corea de Huntington, que es un problemaneurodegenerativo y fue estudiada en una gran población al occidentede Venezuela. No lograron identificar la región genómicaresponsable, pero identificaron el gen, y curiosamente fue la primeraenfermedad genética en la cual fue posible hacer diagnósticopresintómatico, es decir, antes de que se presentara el problema.Tardaron 10 años en poder clonar el gen, pero dentro de la regiónque estudiaron encontraron estos genes y a ninguno de elloslo pudieron establecer como responsable de la enfermedad.En 1994, diferentes grupos de investigadores encontraron queel gen responsable de la acondroplasia se encontraba en la mismaregión. Se analizaron los genes que se encontraban ahí e identificaronque el receptor del factor fibroblástico tipo 3 es el responsablede este padecimiento. Las dos mutaciones de este genpermitieron reconocer que son las responsables de casi el 99 porciento de los casos; de hecho, una de las mutaciones es responsabledel 95 por ciento de todos los casos, otra mutación es responsabledel 2 por ciento. Actualmente se conocen en dónde estánlas mutaciones responsables de este problema, se sabe ademásque el gen es un gen de membrana que se activa y no se apaganunca y eso le impide una buena interacción con los demás genesque tienen que ver con la formación del hueso. Y toda esta historiapara decirles que todos los antecedentes clínicos, e históricosfueron por años todo lo que supimos de la acondroplasia, hastahace aproximadamente 14 o 15 años se pudo conocer toda labase de la enfermedad. Además, respecto a la acondroplasia, sevio posteriormente que ese gen era también responsable de algunostipos genéticos de granulocitosis.Todo este desarrollo tecnológico nos ha llevado a otra cuestiónque es importante, la medicina predictiva, de la cual ya he hechomención cuando me referí a los casos de la corea de Huntington,pues diagnostica antes de que la enfermedad aparezca clínicamente.Este tipo de medicina tiene ventajas, así como conceptos erróneos,por ejemplo ahora es posible hacer diagnóstico enpreimplantaciones, es decir hacer fecundación in vitro en el estadode reproducción celular, tomar una o dos células de este huevoy pronosticar si este producto después de los 30 ó 40 años va atener corea de Huntington. Entonces surge el concepto del enfermosaludable, es decir, una persona que en este momento estásana, pero que a partir de cierta edad (el problema es que nosabemos exactamente a partir de qué edad) va a tener problemas,o el concepto de enfermo colectivo, que son poblaciones quesabemos que tienen un alto riesgo de presentar un problema detipo genético. La otra cuestión que se presenta es el tiempo entrela capacidad diagnóstica y la capacidad terapéutica que cada díase hace mayor. Es decir, estamos siendo capaces de hacer diagnósticode enfermedades, pero de muchas de estas no tenemosalternativas terapéuticas qué ofrecerle al paciente actualmente. Estoha traído muchos dilemas en los aspectos éticos, legales y sociales.Un acuerdo al que se ha llegado, que a mí me parece bastantesano, es que por ejemplo, en el caso de niños, no se debe hacerdiagnóstico de enfermedades, diagnóstico presintomático, si noexiste un tratamiento para esta enfermedad. A partir de ahí hansurgido tres propuestas que mencionaré más adelante.Un caso interesante que es bastante común es el cáncer demama. Actualmente existen dos genes directamente responsablesde este cáncer, el gen responsable, tipo uno y el tipo dos, del cualtenemos una copia en cada par de los cromosomas. Del siete al10 por ciento del total de cáncer de mama va a ser de tipo genético,un tipo de cáncer hereditario, entre comillas, y que de estos cánceres,el 52 por ciento corresponde a una mutación en el gen unoy el 32 por ciento corresponde al gen tipo dos; el otro 16 porciento corresponde a otros genes que ahora no se conocen, perose asume que existen por estudios realizados en familiares, en loscuales no se ha encontrado mutación en ninguno de los conocidos.Al tener la secuencia completa del gen es posible identificarlas mutaciones; inicialmente se buscan las más comunes, aquellasmás tipificadas y si no se identifican, se deben secuenciar estosgenes. El problema actual sigue siendo el costo, ya que cada estu-28 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conameddio cuesta entre 300 y 700 dólares por muestra y si es un cáncerfamiliar, debemos considerar que hay una familia completa quenecesita o que quiere conocer sus resultados. Una vez que se identificauna mutación en uno de estos genes o específicamente, encualquiera de estos dos genes, en la población general el riesgode desarrollar cáncer de mama a los 40 años es del 0.5 por cientoy cuando se tiene una mutación el riesgo de desarrollarlo es del20 por ciento; a los 70 años el riesgo es del 7 por ciento; perocuando hay una mutación en uno de estos genes el riesgo subede 56 al 87 por ciento.Además, dentro de los factores de riesgo, la mutación y la probabilidadde que desarrolle cáncer de mama una mujer cuandose tiene mutación en este gen, y al comparar con el resto de losfactores de riesgo, vemos que realmente es muy bajo, y que además,aún cuando tengamos una historia familiar de cáncer demama, cuando existen mutaciones en el gen, la probabilidad o elriesgo se incrementa muchísimo. Esto nos indica que es importantehacer el diagnóstico familiar en el cáncer de mama, porqueademás de poder prevenir y hacer una vigilancia estrecha de laspacientes, vemos que se incrementa el riesgo para otros tipos decánceres como los que aquí se muestran, no sólo para mujeres,sino para varones que sean portadores de mutación. Además,cuando existen mutaciones de estos genes se incrementa la probabilidadde cáncer en ovario en las mujeres. Todo esto nos indicaque es importante hacer el diagnóstico para aplicar una medicinapredictiva y evitar muertes por este problema, pero vuelvo al puntoque mencionaba al principio, los costos de estos estudios sonbastante altos, además las estadísticas a veces no son fidedignas alpresentar confusores.En la diapositiva inicial de esta parte, hablamos del 7 al 10 porciento de todos los tipos de cáncer de mama, pero por supuestotampoco somos los más indicados para decir si debemos hacertamizaje de estas mutaciones o no, porque realmente es muy pocala cantidad de gente que se va a beneficiar de estos estudios.La medicina predictiva varía mucho, vemos que podemos hacerdiagnóstico predictivo con una certeza del 100 por ciento enel caso de la distrofia muscular de Duchenne ó corea deHuntington, pero los problemas más comunes, como por ejemplola diabetes mellitus, siguen siendo un rompecabezas para la biologíamolecular y para la genética molecular, y realmente son lasque están causando las enfermedades a nuestra población. Lasque están matando a nuestros pacientes: diabetes mellitus, cáncer,hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, etcétera,siguen siendo el gran dilema y la probabilidad de predicciónsigue siendo muy baja.La predicción, ¿cuándo es buena o cuándo debemos hacerla?,¿qué debemos tomar en cuenta cuando hacemos medicinapredictiva? Lo ideal es hacer medicina predictiva cuando podemosofrecerle algo al paciente. Cuando no sea así y no se puededar respuesta a una alternativa terapéutica, puede incluso llegar atornarse peligrosa.Por ejemplo, cuando se hace un diagnóstico predictivo en lacorea de Huntington hay una alta incidencia de suicidios. Otraspersonas por ejemplo, quieren saber si están en riesgo de desarrollarla enfermedad para poder planificar su vida. Ambas posturas,las del saber o no saber, son muy válidas, y de aquí surge el derechoque tiene cada individuo y cada persona de saber, o el derechoa no saber. Y por supuesto, la identificación de genes permitiráuna mejor comprensión de la biología, de la enfermedad, un diagnósticomás certero y una oportunidad para hacer tamizaje y realizarmedicina preventiva, que creo es lo más importante que sepuede hacer con las herramientas con las cuales contamos ahora.Por supuesto que hay limitaciones, la genética actual tiene limitacionesdebido a que el acceso no siempre es consistente o satisfactorio,la genética y la biología molecular se siguen viendo aúncomo alejados de la medicina curativa, los servicios de genéticasiguen estando un poco apartados del resto de los servicios en loshospitales, además de los recursos limitados, ya que el costo siguesiendo bastante alto, en comparación a otros sistemas, y pensamosalgunos que, en la medida en que se vayan utilizando, seirán abaratando los costos.La genética moderna no ha podido demostrar que la mayoríade las enfermedades son genéticas, y la otra situación es la importanciaque tiene el medio ambiente. Por supuesto que los genesnos dan una predisposición a la mayoría de las enfermedades,pero no nos marcan el destino, pongo ejemplos como lagalactocemia en la cual si un paciente se le quita de su ambiente,la causa del problema, va a ser una persona completamente normalque va a poder llevar una vida lo más cercano a lo normal.Todo lo anterior nos conduce a un esquema de cómo deberíaser o cómo se propone que sea la medicina genética o la medicinadel futuro; habrá enfermedades genéticas como las ya mencionadas,pero va haber enfermedades de tipo ambiental que van atener una alternativa farmacológica, para lo cual la farmogenéticale va a dar opciones para un mejor tratamiento, una mejor respuesta,una mejor calidad de vida al paciente. Seguirán existiendoriesgos como el llegar a conocer cosas de las cuales las personas olos pacientes no quieren que se sepan. Por ejemplo, si yo voy asufrir de cáncer o alguna enfermedad a los 30 o 40 años, probablementeun empleador no me va a querer dar trabajo, o probablementeuna compañía de seguros no me va a querer asegurarporque voy a resultar una carga muy pesada para ellos.En México se ha intentado hacer accesible esta tecnología enbase a lo que se tiene, por lo que se planteó realizar la Red Mexicanade Biomedicina Molecular, la cual pretende hacer que los laboratorios,hospitales y universidades que aplican biomedicina,especialmente dirigida al diagnóstico, trabajen en forma coordinadacon el fin de optimizar los recursos y brindar una mejor atención.Para esto hemos obtenido apoyo del CONACyT, del IMSS, deuniversidades y otros centros de investigación y se pretende conesto dar un primer paso para que esté accesible toda esta tecnologíay todos estos diagnósticos genéticos a nuestra población.Regresaré ahora a la primera parte de la plática en la cual hablabade genomas y genética, y junto con el genoma humano,que sabemos que tiene más de tres mil millones de pares de bases,se han secuenciado genomas de otros microorganismos, dentrode ellos la Drosophila, que es la mosca de la fruta, la levaduracerrolabitis que es un gusano muy interesante como modelo delaboratorio y que tienen genomas de tamaño mucho menor alhumano, pero con una cantidad de genes que no se aleja tanto ala de los nuestros.Si observamos esto gráficamente, vemos que el genoma delhumano es muchismo mayor que cualquiera de los otros organismosque mencionaba. La densidad de los genes, es decir el númerode genes que tenemos por cada millón de pares de bases,vemos que, al comparar, el genoma humano tiene una densidadmuy baja. Uno de los modelos de laboratorio ha utilizado muyeficiente su genoma, es decir, en poco espacio tiene muchos genesy el humano tiene muy pocos genes en mucho espacio.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200229

Pero al comparar el número de genes, vemos que realmente elhumano no está tan lejos de los otros organismos, la bioxitalianaque es una planta que se utiliza como modelo de laboratorio, estácercana a los 30 mil genes y el humano tiene entre 30 y 40 milgenes, ¿qué pasa con los genes?.Además de las mil doscientas y pico de familias de proteínas,realmente el 94% corresponden a vertebrados y no sólo a humanos.Estamos hablando de vertebrados en los que la mayoría delas funciones celulares han permanecido constantes desde las primerasetapas de la evolución.¿Qué es lo que hace al humano diferente? Realmente lo que lohace diferente es la forma como estos genes y estas proteínasinteractúan, además esto nos puede llevar a tratar de hacer diferenciasentre humanos y algunos otros estados, que prefiero llamarrasgos, como son la esquizofrenia, para la cual se sabe queexisten un par de genes (ya existe un tercero) o regionesinvolucradas; la psicosis maníaco-depresiva, la homosexualidad queinsisto, no es patología, es un rasgo de la conducta en el cual, entodos estos aspectos, el medio ambiente juega un papel muy importante,y el querer explicar todas las características de las personascon base en sus genes es un riesgo que se conoce comoreduccionismo genético. Las características que reducen a las personasa sus factores genéticos y le dan todo el peso o la mayorparte de él a los genes, y además subestiman los efectos del ambienteen la persona, dan como resultado final una serie de problemaséticos asociados a este reduccionismo genético, con el cualse pasa por encima de la autonomía y dignidad del individuo. Eltemor es que se pueda llegar a una especie de eugenesia basadaen esta tecnología, que puede llegar a una discriminación genéticafundamentada en estos aspectos, y llegar a un racismo, ya quecuando se fijen cuáles son los rasgos deseables o los rasgos positivos,los que no entren dentro de estos estándares van a ser “seresinferiores”, y lo que se debe buscar es que todas las personas tenganacceso a estos servicios y programas, tanto de diagnósticocomo de terapia, cuando estén disponibles.Estos aspectos tecnológicos están teniendo repercusiones enla esfera social y ética, además, lo que se promueve es que se déun uso adecuado de esta información. Este es un aspecto muyimportante en la confidencialidad y privacidad, que es algo queha prevalecido en la medicina por años, y sigue siendo un aspectofundamental para la relación médico-paciente. En este asunto,el diagnóstico molecular va a ser muy certero, dado que muchasveces los problemas de la relación médico-paciente vienen dadospor un diagnóstico inadecuado.El tener un diagnóstico más certero va a permitir que estasdiscrepancias se borren (eso esperamos), un asesoramiento máscertero en cuanto a aspectos reproductivos, el tener estándares yun control de calidad para la aplicación de este conocimiento, asícomo profundizar en los aspectos conceptuales de todo esto. Enrelación con este aspecto, la UNESCO promulgó la declaraciónuniversal del genoma humano y los derechos humanos, y creoque en la próxima reunión estarán presentes representantes deMéxico para analizar lo que se está haciendo y qué se puede hacer.Se establece que el genoma humano es propiedad de la humanidady, por tanto, es parte de su patrimonio.En los diversos artículos publicados, que recogen el sentir de lacomunidad científica, postulan que se debe respetar la dignidad ylos derechos de las personas; que el genoma es por naturalezaevolutivo y que vamos a encontrar variaciones, y no podemospretender que exista un estándar de oro. Cuál es el ser humanoperfecto y que además el genoma humano per se no debe sermotivo para lucrar con él. Todo esto que he mencionado se resumeen tres principios; en la trinidad de la bioética: el respeto a lapersona humana, pues ésta debe estar por encima de cualquiercosa; el principio de la beneficencia, que establece: ‘todo lo quese haga debe ser para favorecer y ayudar a la persona’, y el de lajusticia, que establece que beneficios estén disponibles para todaslas personas del mundo.“¿Qué sigue con toda esta investigación del genoma humano?.La parte técnica sería pulir este borrador que, como dije,tiene algunos errores; en la secuencias en estos genomas, en otrosgenomas, y hacer que esta información sea la fuente para nuevasalternativas terapéuticas y farmacológicas especialmente. Esta informacióndebe servir para actualizar a nuestros médicos, paraque manejen bien toda esta información. Además, el Internet estámostrando un fenómeno interesante, la información en salud sevuelve accesible a la sociedad. El paciente está cada vez más informadode las patologías que padece y frecuentemente el pacientellega a nosotros (nos ha pasado en genética y me imagino que aotros especialistas también), con información que han bajado deInternet y que quieren saber más o quieren que se les expliquesobre esto. Lo que obliga al médico a estar más preparado paradarle respuesta a sus pacientes, y en el futuro, a partir de lafarmacoterapia habitual o básica de los productos químicos, esperamosllegar a la terapia génica, a la terapia de células somáticas y,finalmente, a la de transplante de órganos de animales modificadosgenéticamente.¿Cuál es el siguiente paso? Probablemente la clonación de humanos.Mi posición personal es que la clonación per se no es mala,lo que puede ser riesgoso son los fines conque se realice, pues sidos gemelos idénticos son una forma natural de clonación, al finalson dos personas totalmente diferentes. Si una pareja que no puedetener hijos decide clonar a uno que tenga la menor cantidadde problemas, al final el niño que sea producto de esta clonaciónva a ser una persona diferente, le va a tocar vivir otro medio, otrasexperiencias. Pero repito, es una posición personal. El temor siguesiendo llegar a una sociedad basada en una discriminacióngenética, pero que al final de cuentas el ser humano es,parafraseando un poco el principio, “o el hombre es mucho másque la suma de su genes y el acto médico sigue siendo muchomás que la prescripción de medicamentos”.Calidad de la Bioética en el cuidado de la saludDR. HIPÓLITO NIÑO HERRERAPrimer estudiante de Latinoamérica que recibió el gradode Ph.D. en Bioquímica, en la Universidad del Nortede Carolina. En Chapel Hill, organizó y dirigió unode los primeros programas en los Estados Unidos parael doctorado en Bioquimica Clínica. Trabajó en Administraciónde Drogas y Alimentos de los Estados Unidos(FDA) en Washington, D.C. como Director de la Divisiónde Dispositivos del Laboratorio Clínico. Coordinócon la FDA y cooperó con las autoridades de SaludPública de Colombia para el establecimiento delINVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentosy Alimentos). Editó el libro “Garantías de Calidaden el Laboratorio Clínico”. Recibió el “Premio porServicios Distinguidos” del Departamento de Salud y30 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedServicios Humanos de los Estados Unidos, el primer latinoque ha recibido este honor, y tiene numerosas publicacionesen revistas científicas. Miembro at large delComité Directivo de “La Clínica del Pueblo” una organizaciónsin lucro para servir a gente económicamentedesposeída en Washington, D.C. Activamente participaen proyectos para lograr la igualdad de oportunidady al acceso a la educación y al cuidado de la saludpara latinos residentes en los Estados Unidos. Participaen programas cooperativos con países de Latinoaméricaen investigación y en salud pública.Para mí, venir a México y tener la fortuna de dirigirme a unaaudiencia como ustedes, es mucho más que un evento profesionalo un evento de salud pública. Esencialmente, el tópico que seestá presentando y del que me toca hablar es bastante delicadopor las implicaciones que tiene.Quiero comunicarles que la naturaleza de lo que voy a presentares de tal clase, que quisiera que pensaran desde una perspectivaamplia, casi diría que piensen en términos de un noticiero.Una de las razones por las cuales preparé las hojas que ustedeshan recibido es por dos razones: una, para dejar una documentaciónescrita de algo que aún hoy en día es muy incierto, y la segundarazón es motivar la interacción con ustedes.Actualmente en Estados Unidos estamos viviendo una vida científicatécnica en la cual los días en que alguien se levantaba, dabauna conferencia y se iba, está cambiando; ahora la audiencia estáparticipando activamente. El hecho de que tengamos la posibilidadde la interacción con programas de computadora está reflejándoseen la vida social. Así pues, quisiera invitarlos y si en algunaoportunidad desean interrumpirme o ampliar algún concepto queyo no haya presentado suficientemente claro, por favor no dudenun momento en interrumpirme. Yo trataré de responder lo mejorque pueda.Hablando de ética, una de las ventajas e indirectamente desventajasde ser el último expositor, tiene dos aspectos: el primeroes que uno se beneficia de los expositores previos, del conocimientoque han comunicado a la audiencia. Pero también sucedeque el tema a exponer ya haya sido expuesto. Así es que voy acomplementar una cosa con otra y espero que al final de mi presentaciónalgo quede de útil.Toda la información que voy a presentar aquí está ampliamentedocumentada, no estoy haciendo implicaciones o deduccionesque no lo estén y la consideración es que los hechos o los juiciosque voy a presentar están basados en la vida profesional que hetenido en los Estados Unidos de América.Tengo únicamente bases de comparación con otros países eneventos como éste o en encuestas de salud, pero fundamentalmentela utilidad de la presentación que voy a hacer se basa enmostrar lo que está pasando en los Estados Unidos, las escasasventajas y las muchísimas desventajas, como ustedes ya lo hanoído del Doctor Rodríguez, con miras a que aceptemos laglobalización en el cuidado de la salud hoy en día, y por lo menossi no es posible evitar, no repetir los errores de otros.Para preparar esta presentación, revisé una gran cantidad dematerial. Para mí ha sido una experiencia educativa única y logrécompaginar la información básica que conseguí, esencialmentehistórica, filosófica y biológica con las realidades de hoy. La mayorparte del material que he utilizado para esta presentación ha sidoobtenido o ha tenido lugar en los Estados Unidos durante los últimostres meses.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002¿Qué les puedo decir como concepto fundamental? Como sifuera a escribir un artículo, los títulos serían posiblemente los siguientes:El primero, que el tiempo en el cual los cambios científicos,técnicos y sociales están teniendo lugar hoy en día, esinfinitamente más corto. Así, muchas cosas están pasando en untiempo corto y nuestra habilidad para aceptar, para digerir todoese material, no siempre responde a las necesidades del momento.Por lo que el concepto de tiempo sería el primero.El segundo sería el concepto de ética. Revisé muchos programasde ética médica y comenzando por los asuntos tradicionalescomo el Juramento de Hipócrates, en la biblioteca del Congresoen Washington, que es de las bibliotecas más extraordinarias delmundo, logré ver códigos de práctica médica de distintos países yllegué a una conclusión, y no creo que sea completamente errónea:el texto de la mayoría de los códigos de práctica médica quevi están completamente fuera de tiempo, se refieren a las condicionesque existían cuando estos códigos se escribieron.Para darles un ejemplo, en Colombia, nuestra educación estabacondicionada por gente que se había educado en Francia yprácticamente terminábamos el bachillerato hablando francés ycon mentalidad francesa; lo anterior me motivó a buscar el códigomédico francés para tratar de entender lo que era, ya que nuncalo había visto. Logré verlo en una traducción inglesa, los términoseran elegantes y literarios, pero no decían nada específico.Después revisé los códigos de otros países y la experiencia nofue diferente, inclusive recibí en mi última visita, textos elegantes yliterarios, pero en realidad, en mi percepción, fallan en el aspectocrítico, y es lo que vivimos en Estados Unidos hoy en día, estosdocumentos fallan en proteger la profesión de la medicina. Hoyen día no hay un sólo código en el cual la profesión como tal seaprotegida o defendida, pero en realidad enfrentan a la profesiónmédica con la sociedad y no basta.¿Qué sucede? Estoy mencionando esto por la siguiente razón,la posición del médico en Estados Unidos ha cambiado tandrásticamente en los últimos 25 ó 30 años, el Doctor Rodríguezpresentó algunos aspectos que se viven hoy en día, teniendo encuenta las condiciones culturales, el médico no es el que se leyóen la literatura, filosofía o que aprendimos cuando éramos niños.Hoy en día el médico en Estados Unidos es un individuo que vendeservicios, por ejemplo, mi cardiólogo es buena persona, comúny corriente, sabe su profesión y la practica efectivamente.Entonces le pregunté cómo interactuaba con sus pacientes. Merespondió que en la actualidad era una situación crítica, ya quetenía que tratar con la mayor cantidad de pacientes en el tiempomás corto, de otra forma no podía pagar sus gastos.Otro ejemplo, y que fue personal, es que por culpa de unoszapatos nuevos desarrollé una fascitis plantar, la consulta duró exactamente3 minutos 18 segundos; una enfermera me examinó, mepregunto qué tenía, qué me pasó, qué me duele, por qué pasó,por qué creo esto. Llegó el especialista, miró, hurgó, hizo algunoscomentarios y se fue.Así es que en realidad la deshumanización de la medicina hoyen día ha creado un vacío dañino en el sentido de que la poblaciónno ve, en la mayor parte de los casos, al médico como un amigo,protector o alguien que lo va a ayudar. Lo está viendo como unindividuo que vende servicios y que es vulnerable; esa es una situaciónmuy trágica porque el individuo es vulnerable, ya René presentóun caso de juicios legales que son completamente fatuos.Voy a mencionar un ejemplo de un médico que dejó la prácticade la medicina. El era un médico general que trabajaba en un31

hospital en Atlanta, que para llegar a su oficina entró por el salónde emergencias por ser más directo. Había una paciente, una mujerebria, drogadicta, embarazada y además con la fuente rota, él fueel único médico que llegó en ese momento. La atendió lo mejorque pudo, recibió al bebé y lo anotó bajo su atención.¿Qué fue lo que pasó? Como a las tres semanas le llegó unacarta de una firma de abogados, porque se argumentaba quehabía abusado de la paciente por no haber tenido autorizaciónpara tratarla.El médico no recibió un solo centavo por los servicios que hizoy además la mujer estaba ebria, completamente drogada y notenía forma de otorgar la autorización. Lo único que el personalde emergencias le dio al médico fue información básica, como laedad y apariencia sin contar con identificación. Por tal motivo eldespacho de abogados lo condicionó a que si continuaba practicandola medicina tenía que comprar una póliza de seguros quevalía más del 40 por ciento de lo que él estaba ganando. Por talmotivo dejó de practicar la medicina, se consiguió un trabajo eninvestigación en los Institutos Nacionales de Salud.Podría extenderme más en eventos de esta naturaleza, perofundamentalmente lo que sucede hoy en día es la estructura socialen Estados Unidos, ya que el médico se ha convertido en unfactor comercial para entidades que lo explotan, porque en realidadeso es lo que pasa —las terceras partes de que hablaba RenéRodríguez—, lo explotan, abusan y el desencanto es inmenso.¿Qué es lo que ha sucedido en la realidad? ¿Qué está pasando?El año pasado el número de estudiantes que aplicaron paraser admitidos en escuelas de medicina, por primera vez en muchosaños bajó el 6 por ciento.El número de personas que está aplicando para trabajar enuniversidades como académicos, está disminuyendo y es muy difícilconseguir gente nueva. La Universidad de Maryland, enBaltimore tiene muchas plazas vacías porque no pueden conseguirpersonal para que venga a trabajar.La última expresión antes de entrar en mi tópico de ética -bioética, la tuve del doctor Bresken. Yo sufrí una arritmia por razónde fármacos y bloqueadores hace unos meses y me llevó ciertotiempo recuperarme. Así que en todas las visitas logramos estableceruna relación personal, y le mencione que vendría a Méxicopara participar en un simposio, por lo que le pregunté si las HMO’s(ISES) le estaban ayudando o incomodando en su trabajo.Me miró un tanto sorprendido, me dijo que de todas las preguntasque le he hecho ésta era una pregunta bastante compleja;consideró que las HMO’s en California era el estado de EstadosUnidos donde estaban mejor establecidas, pero que éste estabaperdiendo el mayor número de médicos, ya que actualmente seestaban jubilando a edad prematura. Por lo tanto, California estáperdiendo recursos humanos experimentados y posiblemente seva a enfrentar a una crisis en el servicio de la salud. Estos detalleslos he presentado por la siguiente razón: al estudiar la ética y labioética llegué a la conclusión de que la bioética no es, en nuestrosdías, un aspecto que se relacione inmediatamente con la moraldel individuo y del profesional. La bioética hoy en día, basada entodos estos cambios tan inmensos que están sucediendo, es unaresponsabilidad colectiva.Y digo esto porque hoy en día la práctica común de la restituciónde la salud está determinada por los recursos que le son disponiblesal médico, ya sea en tiempo o en la compensación querecibe. Así que en realidad la bioética ya no es esencialmente unacondición humana que esté bajo el control del individuo sino bajoel control de grupo.Esta es una realidad que analicé de manera seria antes deatreverme a decir esto en público, pero no creo que sea errónea,porque la erosión que se está viviendo en Estados Unidos en laprofesión de medicina, es una situación inquietante que no puedeignorarse.Ahora, comencemos por la bioética. Indudablemente ningunaotra profesión que los humanos hemos logrado desarrollar, tieneo ha recibido la confianza de la población como es la medicina,pero eso sistemáticamente en las condiciones actuales en EstadosUnidos se está desplazando del individuo a la comunidad y hayalgo más, mucho más interesante que no se puede obviar, losconceptos del control de la práctica de la atención de la salud seestán yendo del médico al consumidor.Los consumidores exigen más, están mejor informados y, mellamó la atención que al estar buscando material para esta presentación,las publicaciones de los libros con el contenido más completoy objetivo fueron escritos por personas que no eran médicos,ni científicos, son personas que observan lo que está pasando yhan hecho una presentación muy objetiva, que indudablementeva a tener gran influencia.En bioética los conceptos y definiciones varían increíblemente,en la primera página del material que yo suministré hay dos definiciones:una que viene en una enciclopedia española que dice:“bioética es la esencia de lo moral”, no dice absolutamente nadamás.Otra definición viene en la enciclopedia de Oxford, la inglesa,que la explica un poco más “los principios de la conducta humanay el estudio de esos principios”, pero hay un aspecto muy importanteen esa definición, que cada cultura desarrolla su propia éticay, naturalmente su propia bioética.¿Qué vemos, por ejemplo en los aspectos que cada culturadesarrolla? En los Estados Unidos es totalmente ilegal lacomercialización de órganos para trasplantes. Hace dos semanas,una compañía en Internet realiza subastas por la red. Se llegó asubastar un riñón por 3.2 y hasta 5.2 millones de dólares, hastaque la justicia tomó cartas en el asunto. Pero esto indica una realidadque no puede ignorarse.Actualmente existen únicamente tres países en el mundo, enlos cuales la comercialización de órganos para trasplante es absolutamentelegítima: China, India y las Filipinas.Hace aproximadamente 9 meses en un país centroamericanoraptaron a 12 niños y los trasladaron a un sitio que nunca se definióen el sureste de Estados Unidos, se descubrió lo que habíapasado y recuperaron a los niños. El propósito del rapto era proporcionarórganos para trasplantes de órganos y tejidos. Estas sonsituaciones extremas que nos presentan la realidad que no se puedenignorar.Quiero comentar que los conceptos de bioética son muy recientes.El primer documento que encontré fue el que escribióThomas Percival en Inglaterra en 1846. Eso más que todo en respuestaa la crueldad que se ejerció con personas durante las guerrasnapoleónicas. En estas guerras napoleónicas era frecuenteencontrar indigentes borrachos que los usaban para practicaramputaciones. Eso tuvo bastante impacto en Inglaterra, pero enesa época las consideraciones éticas no existían, quizás muy semejantesen naturaleza, no en magnitud, a lo que sucedió con lallegada de los españoles a este continente, que brutalizaron algu-32 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamednas partes de las culturas precolombinas y lo estaban haciendo ennombre del rey, nadie pensaba en que eso fuera inaceptable. Inclusoindividuos como Bartolomé de las Casas, uno de los personajesmás destacados que llegó a este continente, no tuvo el éxitode obtener una repuesta de la Corona Española para que esto nosiguiera pasando.Por otro lado, los crímenes de guerra que en la Segunda GuerraMundial se practicaron con humanos, con una crueldad sinlímite. Al ver algunas referencias de esa naturaleza, sorprendentementelos criminales detenidos fueron juzgados usando losmismos textos que Percival había escrito cien años atrás.Esencialmente, la bioética es algo que prácticamente ha comenzadoa vivir con nosotros recientemente. El Dr. Carlos Tenamencionó esta mañana los casos históricos de lo que era prácticade ética dudosa cuando el término aún no existía, ya que el términode ética prácticamente se registró en el diccionario enciclopédicoen una de las ediciones de 1906.El cambio tecnológico es tan grande que nosotros carecemosde la habilidad de absorberlo muy rápidamente y ¿qué sucede?.El cambio tecnológico representa posibilidades de ganancia. Nosotrosmentalmente, como científicos y médicos, no tenemos laestructura mental de ser comerciantes, pero otros la tienen y venen la nueva tecnología la posibilidad de hacer dinero. Y la posibilidadde hacer dinero no tiene mayores consideraciones éticas.¿Qué es lo que sucede? Por ejemplo, el impacto de sistemas decomputación y de robots es totalmente incomprensible en mimente, por ejemplo, que una computadora pudiera programarseen otro continente para hacer una colecistectomía ¿qué fue exactamentelo que pasó? Desde una Universidad de Estados Unidoscon la computadora maestra y un robot en Bélgica, según entiendo,se realizó la intervención quirúrgica con éxito.Cuando llegué al gobierno americano, a la Administración deDrogas y Alimentos (Food and Drugs Administration, FDA) hace20 años, el cuidadoso examen físico que le hacían a uno paraingresar y obtener una posición en el gobierno, el electrocardiogramase tomaba en Washington y lo enviaban por teléfono alEstado de Utah en donde lo leían y mandaban el reporte, esa erala tecnología de telemedicina más avanzada de la época.Recientemente tuve la oportunidad, al estar trabajando en laFDA, de ver sistemas de computación que en realidad van a desplazaro a tener funciones semejantes a las que muchos médicosestán haciendo hoy en día. El uso de sensores y robots es completamentedesconcertante, esto ha creado una nueva industria demillones de dólares que hace que la gente vea en eso un negocio,el médico es completamente incidental y si no funciona dentrodel sistema, pasa lo que ha sucedido con algunas de las HMO’S(ISES), los empleados se despiden sin mayor problema.Los intentos para defender a las HMO’s, principalmente durante1997 a 1999, ya que estaban teniendo un fuerte impacto a costa deque algunos médicos perdían su trabajo, se daban situaciones comoen el Boston City Hospital en donde una HMO’s no le pagó al Departamentode Cirugía lo suficiente para sobrevivir. Por lo que dichoDepartamento dejó de funcionar debido a que son cirujanos y nocomerciantes. Con este impacto de tecnología lo que está sucediendoes que el aspecto económico está tomando primacía sobre elaspecto de salud pública y es totalmente inevitable.Hoy en día, los pacientes están mucho más informados queantes. Sin embargo, analizando cuidadosamente la informaciónque se le está dando al paciente, no es una información veraz.Por ejemplo el número de la semana pasada de US-Report, endos páginas anunciaban cierto tipo de medicamento contra elherpes genital y con letra muy pequeñita, difícil de leer, se especificabaque el medicamento en especial no sirve para el tratamientode herpes, por lo que no se puede confirmar su utilidad. Por loque concluyo que esto esta hecho para proteger al productor demedicamentos en caso de un juicio legal, ya que la informaciónque se esta dando no es suficiente.Otro aspecto es la publicidad, actualmente de las tres cadenasde televisión más grandes que hay en Estados Unidos: CBS, NBC yABC, únicamente en la última, contempla un médico en su personal,en el caso de discutir aspectos médicos para darle cierto gradode validación.Observo un cambio fundamental, drástico y básico de las solucionesque se están presentando en la CONAMED que es un conceptoextraordinario porque comienza a definir calidad, y en esesentido no tenemos que esperar buena calidad todo el tiempo.En el laboratorio clínico, cuando había errores, todo mundo seincomodaba y el laboratorio y su personal era maltratado. Por esose nos forzó a buscar soluciones a los problemas, por lo que actualmentees muy difícil encontrar un laboratorio clínico que tengaerrores.Existen dos aspectos, el primero está dirigido a reconocer realidadesen la práctica del cuidado de la salud y el segundo, analizarlocomo una situación multidisciplinaria, lo que en EstadosUnidos no hemos logrado hacer.En este simposio, por lo contrario hay profesionales, políticos,el Secretario de Salud y representantes legislativos, esto es extraordinario.Porque una función esencial del médico es educar a quientoma decisiones políticas que influyen en el cuidado de la salud.En la presentación del Dr. Tena, se describió la función de laCONAMED, siendo extremadamente valioso e importante. Peroveo algo más, además de situarse México en una situación única yprivilegiada para protegerse contra lo que se está haciendo malen los Estados Unidos.Después de haber participado en muchas reuniones enLatinoamérica y en Estados Unidos, observo que México tiene unamasa crítica de talento, motivación y disciplina de grupo. Esta esde las reuniones mejor organizadas a que yo he asistido, aquí nose ha perdido tiempo y está perfectamente enfocada hacia aspectosmuy definidos.Regresando nuevamente a mi tópico de ética. Si las condicionesde trabajo mejoran, necesariamente la ética va a mejorar, esoes inevitable. Nosotros no podemos exigirle al médico, así sea lapersona más capacitada y humanitaria, que haga lo que el mediono le permite hacer, así esté en contradicción de su juramento ysu realidad profesional.Con respecto a la garantía y seguridad en la continuidad deltratamiento. En la información que obtuve para esta presentaciónme di cuenta de dos cosas. Las revistas profesionales le prestanmuy poca atención a la realidad profesional de la práctica de lamedicina y del cuidado de la salud. Y cuando se publican artículos,algunos son anacrónicos.Por otro lado, al revisar periódicos, la información más directa yobjetiva viene de estos artículos. Por ejemplo, en el Federal Timesque circula entre los empleados federales, el número de la semanaantepasada, mencionaba que 148 mil empleados federales tienenque buscar nuevos proveedores de seguros de salud debidoa que las compañías quebraron o dejaron de ser productivas. PorRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200233

lo que estos empleados quedan completamente desposeídos, ypara mucha gente ya retirada, no le es tan fácil conseguir seguros.Existe un gran descontento hacia las HMO’s en Estados Unidos,aunque algunas son muy buenas, otras están en una situacióncrítica. La cuota promedio que se está pagando por un HMOanualmente, es de entre 23 y 28 por ciento, mucho mayor al aumentodel costo de la vida. Por lo cual la gente está completamentedesprotegida.Los esfuerzos que han hecho organizaciones profesionales yescuelas de medicina no han tenido éxito. Por ejemplo, la UniversidadGeorge Washington, una de las primeras universidades delpaís, consiguió todos los recursos humanos posibles externos parahacer una HMO que funcionó dos años y medio, sin embargo laacaban de cerrar por pérdidas y porque no tenía el nivel de competencia.Los estándares de calidad que los académicos exigían son condicionesque en realidad la HMO no aceptaba. A la HMO quepertenezco, originalmente fue formada por un grupo de médicos,como un mecanismo de defensa, organizaron su HMO y hoyen día es uno de las más económicas y de las mejores que hay enWashington.Sin embargo, cuando esta HMO comenzó a ser evaluada comola mejor del área (hace tres años), alguien ofreció a los directoresmédicos de ese HMO comprarla ofreciendo millones de dólares,ésta aún cuenta con el mayor control médico que la mayoría deHMO’s aunque hay ciertas restricciones.Recientemente, en otro artículo de periódico, menciona quehay también médicos que ya se están separando de estas institucionesy actúan de motu proprio, al darse cuenta de que la HMO’sno eran tan poderosas.Lo que sucede es que la estructura económica es tan grandeque los servicios como el de contabilidad y administración soncostosos. Por lo que estoy convencido de que lo presentado aquí,proporciona una calidad óptima del cuidado de la salud, y ésta noserá posible si la profesión médica no está en una posición fuerte,protegida y respetada.Esto se puede lograr sí los médicos ilustran a los políticos, yaque en el Congreso de Estados Unidos no se cuenta con la presenciade un sólo médico. Bill Frizti Tennessee, es el único individuoque tiene un poco de lógica en el Congreso. Quién va ainfluir en los congresistas, en esta gente que no tiene ni idea de loque oyen, sino que responden únicamente en términos políticos.Así pues, es considerable el valor de grupos interdisciplinarios quese han formado como el de este simposio.Existe otra condición que se considera como una consecuenciade las HMO’s y es el exceso de uso de medicamentos en los pacientesya que en muchas ocasiones el médico está obligado a ver unagran cantidad de pacientes en un tiempo mínimo, y este exceso,posiblemente habrá causado entre 40 y 60 mil fatalidades.El Centro de Control de Enfermedades (CDC) quizás es el sitiomás avanzado en Estados Unidos en epidemiología y en salud. Yefectivamente ellos confirmaron el hecho de que la gente se estabasobremedicando, pero sin confirmar que la causa de las fatalidadessea atribuible a la sobremedicación proporcionada por lasHMO’s.Finalmente, hay dos aspectos en los que quisiera ahondar: elsuicidio asistido por médicos y la genética. Primero, la eutanasiaprácticamente tiene un rechazo total en Estados Unidos, sin embargoen el estado de Oregon es legítimo y en Washington se haaprobado condicionalmente. El Doctor Kerkovian quien inició estesistema está actualmente en prisión. El ministro de Justicia cambióesta ley aún cuando la gente no estuvo de acuerdo con el cambio,además que no intervino el Ministerio de Salud refleja unadispersión del sistema de poder.Sobre la investigación bioquímica, se mencionaron los aspectossobre genética y manipulación de genes, y les menciono quehace 4 días leí un anuncio de que no solamente la fertilizaciónextracorpórea es una práctica aceptada, sino también el control ycambio de espermatozoides y óvulos para determinar o controlarciertas fallas genéticas que se han observado. En realidad se estállegando a un nivel en el cual se están manipulando estructurasmoleculares que tienen un impacto directo en la vida.Otro tópico que expondré es referente a la investigaciónBiomédica que es unos de los aspectos en los cuales participé activamentepara su regulación en la FDA. Tenemos que darnos cuentade que la protección del paciente en caso de investigaciónbiomédica no existió por más de la mitad del siglo pasado y elprimer intento realizado fue por el Doctor Gicherd, investigadorde Harvard en 1966. Quien dijo que los pacientes que participanen una investigación biomédica deben ser protegidos y no se puedenusar placebos si el paciente va a sufrir, lo más importante esque el paciente debía dar su consentimiento para participar endicho programa, y si el paciente no podía hacerlo deberá estar deacuerdo con su médico.Es sólo hasta 1966 que comenzó el interés académico paraproteger a los pacientes pero las leyes de protección fueron actualizadashasta hace 9 años.Imagino que alguno de ustedes escuchó hablar sobre el proyectode Tuskegee, para evaluar el tratamiento contra la sífilis endistintas poblaciones pero el grupo control fue un grupo de enfermosjóvenes sifilíticos que no recibieron ningún tratamiento, elmencionado experimento tuvo lugar de 1932 a 1972, en un Centroque actualmente es de epidemiología, y se suponía contabacon una política de conciencia ética. En ese sentido, por un periodotrabajé en nutrición humana, en el CDC y uno de nuestrosjefes había participado en este programa, y le preguntamos porqué realizó esa acción completamente inmoral. Su respuesta nosdesconcertó ya que afirmaba que la aprobación de los pacientesera perfectamente aislada, es decir que los conceptos de ética yde bioética estaban en proceso de elaborarse, y debían establecersede acuerdo a las necesidades de cada cultura y sociedad.En los hospitales y universidades la autorización que emite elpaciente, no es tanto para beneficio del paciente sino para protegerselas instituciones de los juicios legales. Se formaron comitéspara revisar los estudios de los pacientes, que fundamentalmenteestán diseñados para proteger al hospital.Con relación al fraude, hay un aspecto de ética que es muycierto pero inesperado ya que el número de científicos en EstadosUnidos que están cometiendo fraude va en aumento, se falsificandatos de laboratorio y se hacen experimentos incompletos, entreotros. Por ejemplo, un médico respetable en su comunidad, cuandoexaminaba a las adolescentes exigía que las mamás no estuvieranpresentes y realizaba el examen médico a puerta cerrada,éste tenía una duración de hasta 35 minutos donde el médicoabusaba sexualmente de ellas, sin atreverse a decir nada, hastaque una joven se animó, después de 20 años, a denunciarlo. Lasdemás mujeres que habían sido víctimas de este médico supieronde las intenciones de ésta, se unieron y comenzaron a comunicarseentre sí y expresar los sentimientos generados por dicho acto.Pero que no se atrevían a decirle nada a sus padres porque respe-34 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedtaban la opinión del doctor en cuestión. Al unirse interpusieron uncargo legal contra el pediatra, éste perdió su licencia, está detenidoy posiblemente lo mantengan preso por varios años.Esto sucede debido a que lo que las sociedades médicas noprevieron educar, capacitar y cuidarse a sí mismas, hoy en día loestá haciendo y exigiendo la misma sociedad, se ha desplazadodel proveedor, al que recibe el servicio.Finalmente, en cuanto a los aspectos de bioética contemporánea,el sistema necesariamente tiene que adaptarse a los cambiostecnológicos, políticos y económicos, ya que es inevitable. Mi percepción,aunque reconozco que hay cierto riesgo en decir esto,es que las fallas en medicina, en la protección, en el respeto a laprofesión médica que estamos observando en Estados Unidos noestán mejorando y se deben a que la profesión se ha mantenidoaislada, no se ha proyectado definitiva y efectivamente en la comunicacióncon el paciente.El médico, para mucha gente, es una fuente de dinero, ya quemuchos se consiguen un abogado, obtiene una compensación ytodo mundo resulta beneficiado, pero a la larga obviamente elque sufre es el paciente.Lo anterior es información que creo es casi una obligación de laprofesión médica. Los políticos no tienen que saber salud pública,medicina o higiene, pero deben de informarse para que tomen decisionesinteligentes.Así es que fundamentalmente, la ética colectiva, la ética de grupo,por necesidad de protección profesional, tiene que reemplazara la ética individual. Eso no quiere decir que el individuo nosiga las líneas de conducta ética moral adecuadas.Una frase que leí en una publicación y que me llamó la atención,fue la siguiente: “No todo acto antiético es criminal, perotodo acto criminal es antiético”, y eso pone una dependencia inmediataen la práctica del cuidado de la salud, mucho más extensaque el cuidado de la ética.El establecimiento de la comunicación con el paciente, es prodigiosamentebueno. Es vital que lo que están haciendo las compañíasfarmacéuticas hoy en día al tratar de ganarse la voluntad del pacientey el paciente demanda al médico que le formule tal o cual medicamentocon base a la ampliación de esa información.Deseo mencionar muy brevemente algo sobre la globalización.Es de vital importancia reconocer lo que está pasando en el restodel mundo. Hoy en día en ningún campo se puede sobrevivir, seael que sea, si uno está aislado.La proyección de la CONAMED en Latinoamérica me pareceextraordinaria, anticipa que sea una generación de un valor extraordinario,que da soluciones a los problemas de la relaciónmédico-paciente en México, y que los Estados Unidos no cuentacon ese servicio.Finalmente quiero llamar su atención con relación a las últimasreferencias del material que les suministré. Primero, una medicinaejemplar hecha en Denver por un médico joven llamado Murphy,habla del tratamiento innecesario que muchas veces se hace yque no tiene un gran beneficio. En segundo lugar el de la cienciay el arte silencioso, es un libro que habla del paciente como unafuente de investigación muy valiosa. El tercero es la guía de HMO’s,y es una descripción por personas que conocen el funcionamientode la HMO, escrita por el Doctor Stenberg, aunque es un libromodesto pero bien documentado, está dirigido a la profesiónmédica, no a la población, por lo que no causó tanto impacto. Yesto me hizo pensar que la acción individual, así sea muy valiosa,no tiene mucho poder.La exportación de los seguros médicos a Latinoamérica es muyimportante, por lo siguiente: cuando en Estados Unidos las HMO’sdejaron de ser productivas, Latinoamérica fue el próximo mercadodisponible. Por ejemplo, en países como Argentina, la compañíaAETNA y otras, en un año generaron mil 200 millones dedólares. En Brasil fueron 2 mil 990 millones de dólares, lo quequiere decir que es dinero que sale del país y de la profesión médica,esto se ha publicado en el New England.Para concluir quiero mencionar una frase que escribió un médicolatino en Estados Unidos. Mencionaba que las HMO´s habíanprometido mejor educación, mejor investigación y servicios. Y enrealidad eso nunca tuvo lugar, desafortunadamente la situaciónactual es un imperialismo corporativo en el cuidado de la salud enLatinoamérica.Esencialmente este es el material que preparé y nuevamenteyo estoy muy agradecido por la invitación.Derechos y deberes de los pacientesMTRO. GONZALO MOCTEZUMA BARRAGÁNLicenciado en Derecho por la UNAM. Estudió la maestríaen Common Law, en Georgetown University, EUA.Tiene una especialidad en amparo por la Escuela Panamericana.Profesor en la UAM y la UNAM. Es DirectorGeneral de Asuntos Jurídicos de la Secretaría deSalud. También ha sido Contralor General Corporativode Pemex y fue Abogado General en la UNAM. Esabogado consultor y litigante especializado en DerechoCivil y Admnistrativo. Es Miembro del Colegio deAbogados, entre otros.La persona en su calidad de paciente tiene diversos derechos,a la vez que asume también obligaciones. La determinación deestos derechos y deberes ha dado lugar a innumerables discusiones;lo cierto es que a lo largo de la historia han estado implícitamentereconocidos en los juramentos médicos y códigos de ética.Los abusos cometidos durante la segunda guerra mundial, quehicieron tomar conciencia a la comunidad internacional de la importanciade aceptar formalmente los denominados “derechos dela tercera generación”; y, por otra parte, los avances tecnológicos,el aumento de la población y su promedio de vida, con la consecuentedemanda hospitalaria y la “burocratización creciente de losservicios” 1 , han derivado en la necesidad de enfatizar los derechosde los usuarios de la atención médica.A la fecha, existen innumerables declaraciones y cartas de losderechos de los pacientes emanadas de diversos organismos internacionales,así como de asociaciones médicas 2 ; además de quemuchos países cuentan con ordenamientos jurídicos e instanciasgubernamentales o judiciales para la tutela de estas garantías.Como consecuencia de este desarrollo de los derechos humanos,la noción de salud también ha sufrido modificaciones. De serconsiderada únicamente “la ausencia de enfermedades o afectaciones”,ha pasado a ser concebida como “un estado de completobienestar físico, mental y social”. 31PERICO, G., “Problemi di Etica Sanitaria”, Edizioni Ancora, Milán, 1985, p.25.2Como sería el caso de la Declaración de los Derechos y Deberes de los Pacientesde la Asociación Médica Mundial y de la Asociación Americana de Hospitales.3Constitución de la Organización Mundial de la Salud.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200235

La salud, valor fundamental de la sociedad y consustancial alindividuo, se ha convertido en un factor indispensable del desarrolloeconómico y social. Es innegable la vinculación que existeentre el mejoramiento de la salud y el bienestar de la población. 4Uno de los ejes fundamentales de este nuevo concepto desalud humana, lo constituye el reconocimiento, respeto y fomentode los derechos de quienes solicitan y reciben los servicios deatención médica, esto es, los pacientes.En nuestro país, la protección de los derechos de los pacientes,llamados usuarios por la Ley General de Salud, y el señalamientode sus respectivos deberes emerge del párrafo tercero del artículo4° constitucional, que establece como garantía individual la protecciónde la salud.Este derecho, entendido como el sistema de normas jurídicasque “regula los mecanismos para garantizar la protección de lasalud como bien supremo del hombre”, 5 tiene por finalidades,entre otras, la conservación de la salud humana, la promoción deactitudes responsables, el disfrute de servicios que satisfagan eficazy oportunamente las necesidades de la población, así como eladecuado aprovechamiento y utilización de éstos. En este sentido,es materia de salubridad general: 6• La organización, control y vigilancia de la prestación de los serviciosy de los establecimientos médicos.• La atención médica.• La organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de lasactividades profesionales, técnicas y auxiliares de la salud.El marco legal federal relacionado con estos ámbitos es amplioy diverso; siendo los ordenamientos básicos, además de la ConstituciónGeneral de la República, la Ley General de Salud y sus Reglamentos,especialmente el de Prestación de Servicios de AtenciónMédica, y las normas oficiales mexicanas en materia de salud; conindependencia de las disposiciones contenidas en las leyes civiles,penales, administrativas y de seguridad social, por mencionar algunas.Otros países, a fin de evitar esta dispersión legislativa, cuentancon ordenamientos específicos que compilan los derechos y deberesde los pacientes y del personal e instituciones de salud.II. Los derechosLas prerrogativas y libertades que corresponden a todos loshombres y mujeres precisamente por su propia naturaleza humana,al ser reconocidos o establecidos en el texto constitucional,adquieren la categoría de garantías individuales. A esta últimanoción nos referimos cuando hablamos de los derechos de lospacientes.En este contexto, podemos definir a los derechos de los pacientescomo el conjunto de prerrogativas, atribuciones y libertadesinherentes a los seres humanos en la prevención, cuidado yrehabilitación de su salud.La determinación de estos derechos parte de un espectro deposibilidades muy amplio: el nivel de la atención médica, las circunstanciaspersonales del paciente, como edad, sexo, condicionessociales, culturales y económicas, la etapa en que se encuentrela enfermedad, la naturaleza de la institución médica que preste elservicio, etcétera.4MOCTEZUMA BARRAGÁN, Gonzalo, “Derechos de los Usuarios de los Servicios deSalud”, Primera Edición, SSA- Cámara de Diputados. LVIII Legislatura-UNAM, México,2001, p. 6.5Idem, p. 176Fracciones I, II y VII de la Ley General de Salud.Dentro de todas estas perspectivas, existen los postulados básicosde dignidad, calidad, del consentimiento informado y del derechoa inconformarse, cuya validez es universal y de dondeemanan otros más complejos.Asumiendo una visión solidaria, los pacientes, dice Horacio Jinich 7 ,tienen derecho a que se les disculpe de la ejecución de sus obligacioneshabituales, como son las de asistir al trabajo o a la escuela;que no sean considerado culpables de las limitaciones y necesidadesresultantes del hecho de estar enfermos; y que se les proporcionetoda la ayuda necesaria para lograr la recuperación y, por ende,su reincorporación a su papel de miembro sano del grupo social. 8II. 1. La atención dignaLa dignidad es el punto de partida para la relación médicopaciente e inclusive, para un adecuado desarrollo del tratamiento.La Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobrelos Derechos del Paciente manifiesta que la dignidad envuelve laconsideración a la cultura y valores del paciente, así como la atenciónterminal humana.De este modo, el trato digno comprende el respeto a la personay a su intimidad. En palabras del Dr. Ignacio Chávez Rivera,este principio exige un “servicio médico con sentido ético y humanitario,dentro de los mandatos de la deontología profesional”. 9La consideración que se debe al paciente deriva, dentro de lajerarquía de valores existentes en el Estado de Derecho, en el respetode sus principios y convicciones.Dentro de este amplio espectro del trato digno, también seencuentra el principio de igualdad que excluye cualquier formade discriminación. La oración de Moisés Maimónides predicabaque el médico debía pedir vigor para el cuerpo y espíritu, a fin deestar siempre dispuesto a ayudar al pobre y al rico, al bueno y almalo, al enemigo igual que al amigo; de tal suerte que en el quesufre no se viera mas que al hombre. 10La atención digna asimismo implica el respeto a la intimidad,que se traduce en que:- Los actos médicos deben ejecutarse en presencia de las personasestrictamente necesarias.- El paciente tiene derecho, cuando ello sea posible, a que estépresente una persona de su confianza.- Toda la información proporcionada al médico y la que consteen el expediente clínico sea confidencial; salvo cuando existarequerimiento de autoridad competente. 11En otras palabras, la dignidad equivale a lo que el ProgramaNacional de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federaciónel 21 de septiembre de 2001, llama “calidez de la atención”, conformea la cual, el personal de la salud tiene un deber de consideraciónal paciente y de buscar su satisfacción plena.II. 2. La atención con calidadPor calidad debe entenderse, nos dice el referido ProgramaNacional de Salud, “el grado en que los servicios mejoran la salud7Profesor de Medicina de la U.N.A.M. y de la Universidad de California en SanDiego.8Desde un punto de vista humano, JINICH, Horacio, “El Paciente y su Médico”,Facultad de Medicina-UNAM, México, 1998, p. 17.9Dr. Ignacio Chávez Rivera, en “Cartas a un Joven Estudiante de Medicina”, MiguelÁngel Porrúa, Primera Edición, México, 2000, p. 105.10Cit. Por PIGA RIVERO, Antonio y ALFONSO GALÁN, Teresa, en “Una PerspectivaInternacional de los Derechos de los Pacientes”, p. 92.11Apartados 5.5. y 5.6. de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, DelExpediente Clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembrede 1999.36 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedde manera congruente con las normas profesionales y los valoresde los pacientes”.La atención con calidad, indica la Declaración de Lisboa, consisteen el respeto a los mejores intereses del paciente y a la continuidadde la atención médica.En nuestra opinión, la atención con calidad, supone la observanciade los siguientes puntos:• La profesionalización, capacitación, certificación y actualizacióndel personal de la salud.• La revisión exhaustiva.• La adopción de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitaciónprocedentes.• La continuidad en la atención.• La existencia de un expediente clínico• La atención inmediata en caso de urgencia.El Programa Nacional de Salud agrega que la atención concalidad, de igual modo, significa disponer de servicios básicos dignosen las unidades de atención, esperar tiempos razonables poruna consulta o una intervención y tener acceso a redes de apoyosocial.Una adecuada atención exige que el médico cuente con lapreparación profesional idónea, conforme al Título Cuarto de laLey General de Salud. 12 Para el ejercicio médico y el respectivopago de honorarios, se requiere que los títulos y certificados deespecialización hayan sido legalmente expedidos y registrados porlas autoridades educativas competentes; los profesionales de lasalud deberán poner a la vista del público un anuncio que indiquela institución que les expidió el título, diploma o certificado y,en su caso, el número correspondiente de cédula profesional.La profesionalización del personal médico conlleva a que éstecumpla con ciertos estándares; por lo que, de igual forma, tieneespecial relevancia que se adopten procesos de certificación delos médicos generales, especialistas y demás profesionales de lasalud.Existe una relación directa entre la calidad de la infraestructurahospitalaria y la capacidad de resolución por parte del personal acargo, en los servicios que proveen. 13 Por ende, observar ciertosparámetros de calidad es también un requisito que debe respetarseen la conservación y mantenimiento de la infraestructura hospitalaria;las instalaciones médicas deben cumplir con losrequerimientos técnicos idóneos e insumos necesarios para la atenciónque proporcionan.Otro de los aspectos básicos lo constituye la atención oportuna,la que se vuelve doblemente importante en los casos de urgencia.La urgencia envuelve el peligro inminente de perder lavida, un órgano o una función; de ahí, la obligación de las institucionesintegradoras del Sistema Nacional de Salud de proporcionaratención inmediata en estos casos, con la finalidad de proveeral paciente un tratamiento estabilizador, o bien, trasladarlo a otrohospital cuando lo anterior no sea posible.12Artículos 78 a 83 de la Ley General de Salud.13MOCTEZUMA BARRAGÁN, Gonzalo, Op. Cit., p. 98.II.3. El consentimiento informadoTodo paciente, como titular de derechos y obligaciones, tienela capacidad de ejercitar sus derechos por sí mismo o, en algunossupuestos, a través de sus representantes. Así, la libre expresión dela voluntad, jurídicamente designada como el consentimiento informado,constituye otro de los postulados esenciales de la atenciónmédica; el que inclusive para muchos autores ha sido el factordetonante de la revolución en el cambio de la relación médicopaciente.En efecto, el paciente ha dejado de ser el “enfermo” para convertirseen una persona con autonomía en todas las etapas de laatención médica. La manifestación inicial de voluntad la constituyeel ingreso voluntario a la institución médica.El consentimiento está íntimamente relacionado con la información.Los pacientes tienen derecho a ser informados, de maneraclara y precisa, de su estado de salud, de las alternativas detratamiento, de los beneficios y riesgos razonablemente previsiblesconforme a la práctica médica; de tal forma, que cuenten contodos los elementos que le permitan adoptar una decisión racionaly consciente.La libre elección “descansa sobre una información comprensible”14 . La información que brinde el facultativo debe adecuarse alas condiciones culturales y sociales, edad, estado físico; y ser proporcionadade manera inteligible con un mínimo de términos técnicos.La atención médica requiere de la autorización previa del paciente;excepto cuando se trate de una urgencia y el paciente noesté en condiciones de hacerlo y tampoco se encuentren sus familiareso representante legal; o bien, cuando la autoridad sanitariaordene su ingreso para evitar daños y riesgos para la salud de lacomunidad. 15 Esto no es nuevo, desde 1905, una Corte de Apelaciónde Illinois prohibió a los médicos “violar la integridad corporaldel paciente sin su permiso; y en 1914, el juez Benjamín Cardozodel Tribunal de Nueva York en una sentencia determinó que uncirujano que lleva a cabo una intervención sin el consentimientode su paciente, comete una agresión, por la que se pueden reclamarlegalmente daños.Para algunos autores el consentimiento del paciente, es un actode tracto sucesivo, por cuanto que cada una de las etapas deltratamiento o atención, debe ser objeto de una aceptación expresapor parte del paciente y adecuado a la realidad de cada momento.La tendencia en este aspecto es que dependiendo de la complejidadde la atención médica que haya de otorgarse, de la gravedaddel padecimiento de que se trate, deberá ser mayor laformalidad en la obtención de la libre voluntad del paciente.La forma en que debe manifestarse el consentimiento ha sidoobjeto de múltiples debates, sin que a la fecha exista un consenso.Algunos sectores se han pronunciado porque sólo debe darse porescrito cuando la atención que haya de brindarse al paciente, implique“riesgos importantes, notorios o considerables”; 16 y, aunquealgunas legislaciones reconocen la posibilidad de que elconsentimiento pueda ser otorgado de manera verbal, muchasotras determinan que debe hacerse por escrito e, incluso antetestigos.Un paciente tiene asimismo el derecho de rechazar un actomédico o de interrumpirlo; en cuyo caso, debe ser informado claramentesobre las consecuencias del rechazo o interrupción.Cabe mencionar que, este deber de respeto de la voluntad delpaciente, no operaría cuando el bien jurídico en juego no sea14SÁNCHEZ-CARO, Javier, “Los Derechos y Deberes de los Pacientes en España:perspectiva de futuro de la información y documentación clínica”, en Revista deAdministración sanitaria, Volumen IV, número 15, julio-septiembre 2000, p.147.15Artículos 76, 77 y 78 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia dePrestación de Servicios de Atención Médica.16Ibídem, p.151.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200237

disponible o se esté ante la presencia de un delito. Si la voluntaddel paciente atenta contra los bienes tutelados por el orden jurídico,prevalecerá este último, como sería el caso cuando el pacienteaduzca convicciones personales o religiosas para rechazar la atenciónmédica o procedimientos específicos, aún en detrimento desu integridad física o corporal o de su vida.En este orden de ideas, la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial dela Federación el 30 de septiembre de 1997, dispone en su apartado4.3 que el consentimiento no obliga al médico a realizar uomitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificadopara el paciente.Cuando el paciente es menor de edad o está incapacitado, elconsentimiento deberá ser dado por su cónyuge, concubina oconcubinario, familiares (según la prelación establecida en la legislacióncivil), o por su representante legal. En el supuesto de queninguno de éstos esté presente, la autorización tendrán que darlalos médicos, previa valoración del caso; con el acuerdo de cuandomenos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéuticoque el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expedienteclínico. 17Sobre la representación de los menores de edad, se considerade interés mencionar que la legislación española prevé que cuandose trate de menores que reúnan condiciones de madurez suficiente,deben ser ellos mismos quienes autoricen la intervenciónmédica 18 ; y que, en aquellos casos en los que el padre o tutor noconsienta una actuación sobre la base de sus convicciones, el juezpuede suplir tal autorización.Por su parte la Declaración de Lisboa considera que el pacienteincapacitado debe participar en las decisiones al máximo que lopermita su estado.En el caso de México, la citada norma oficial sobre el expedienteclínico designa en su apartado 4.3 como cartas de consentimientobajo información, a los documentos mediante los cualesse acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados,un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnósticoo, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios;agregando que en su contenido se ajustarán a las disposicionessanitarias.El Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de AtenciónMédica 19 , establece que el documento en que conste la autorizacióndeberá ser redactado en forma clara, sin abreviaturas,enmendaduras o tachaduras y contener:I. Nombre de la institución a que pertenezca el hospital.II. Nombre, razón o denominación social del hospital.III. Título del documento.IV. Lugar y fecha.V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización.VI. Concepto por el que se da la autorización.VII. Nombre y firma de los testigos.Cuando deba realizarse alguna amputación, mutilación o extirpaciónorgánica que produzca modificación física permanente enel paciente o en la condición fisiológica o mental del mismo, eldocumento deberá ser suscrito además por dos testigos idóneosdesignados por el paciente o la persona que lo suscriba.17Artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciónde Servicios de Atención Médica.18Artículo 162.1 del Código Civil Español.19Artículos 79, 82 y 83 del Reglamento en Materia de Prestación de Servicios deAtención Médica ó RMPSAM.De igual forma, el egreso voluntario, aún en contra de la recomendaciónmédica, deberá hacerse constar por escrito, expresándoseclaramente las razones que lo motivan, y suscrito por lomenos por dos testigos, de los cuales uno será designado por elhospital y otro por el paciente o persona que lo represente.II.4. La presentación de quejas e inconformidadesLos principios de dignidad, calidad y respeto a la libre eleccióndel paciente constituyen la base para la efectiva consecución de laprotección de la salud. Los presupuestos legales que rigen la prestaciónde los servicios profesionales exigen que quien presta elservicio, traducido siempre en un acto técnico, tenga la capacidadde realizarlo conforme a los postulados de la materia de que setrate.Así, quien otorga el servicio médico, está obligado a poner enbeneficio de quien lo solicita, todos sus conocimientos, experienciay recursos.Las instituciones médicas en su calidad de personas morales,dentro de las que, por supuesto, está incluido el Estado (y susdependencias e instituciones públicas), también tienen la obligaciónde cumplir con estos compromisos e inclusive de responderpor los actos y omisiones en que sus trabajadores incurran en eldesempeño de sus funciones, así como por sus aparatos, objetose instrumentos.En este sentido, quien recibe la atención médica y consideraque la misma no fue proporcionada conforme a estos lineamientos,tiene el derecho de manifestar esta circunstancia al prestador delservicio, así como de pretender válidamente que, si estima quefueron causados daños a su persona, inconformarse ante las autoridadescompetentes y hacer valer las acciones que procedan.La legislación mexicana concede acción popular para denunciarante las autoridades sanitarias todo hecho, acto u omisiónque represente un riesgo o provoque un daño a la salud de lapoblación. Esto es, cualquier persona, aún cuando no sea la directamenteafectada tiene la facultad de pedir a la autoridad sanitariainvestigue estos casos.Independientemente, los pacientes cuentan con la prerrogativapara comunicar a las autoridades competentes cualquier irregularidaden la prestación del servicio proporcionado. Para lo cualserá necesario el señalamiento de la presunta anomalía, nombrey domicilio del establecimiento o del profesional, técnico o auxiliara quien se le impute, y nombre y domicilio del denunciante. 20Las autoridades sanitarias y las propias instituciones de saluddeben establecer procedimientos de asesoría, orientación y presentaciónde reclamaciones, quejas y sugerencias. 21El ejercicio de este derecho no debe verse con indignación otemor, por el contrario, puede constituir un parámetro eficaz paramedir con mayor objetividad la actitud del personal médico, laeficiencia de la atención brindada, el estado de las instalaciones,las carencias y necesidades hospitalarias.III. Los deberesQuien recibe la asistencia médica, a su vez tiene la obligaciónde otorgar una contraprestación; asume determinados compromisosaún cuando la atención médica sea gratuita, en mérito dela propia naturaleza de la atención brindada.20Artículos de la Ley General de Salud y 52 y 53 del Reglamento en Materia dePrestación de Servicios de Atención Médica.21Artículos 46 y 51 del Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de AtenciónMédica.38 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedLa prestación del servicio médico, es sólo un medio para laconsecución de los objetivos buscados; pero, para alcanzar éstosse precisa de un alto grado de colaboración del paciente.La mayoría de los textos legales y la doctrina describen, demanera exhaustiva, los derechos de los pacientes, haciendo inclusodistinción entre los derechos que les corresponden dependiendode la fase de atención en que se encuentren o de suscircunstancias y calidades personales; pero, son muy pocos losque se han encargado con la misma intensidad del estudio y determinaciónde estos deberes.De manera general, se ha dicho que los deberes de los pacientesquedan englobados en demostrar su deseo de aliviarse, solicitarayuda calificada y cooperar con dicha ayuda en busca de lasalud perdida. 22En contraste, la Ley 11/1994 de Ordenación Sanitaria de Canarias,España, relativa a los Derechos y Deberes de los Pacientes,contiene un amplio listado de los deberes de éstos, que incluye:- El cumplimiento de las prescripciones y órdenes sanitarias, generalesy particulares.- Tolerancia respecto a las medidas sanitarias para la prevenciónde riesgos, protección de la salud o la lucha contra lasamenazas a la salud pública.- Usar, cuidar y disfrutar de manera responsable y conforme alas normas correspondientes, las instalaciones, servicios y prestacionesdel sistema de salud.- Respeto a la dignidad personal y profesional de cuantos prestansus servicios en el sistema de salud.- Observancia de las normas, así como de lealtad, veracidad ysolidaridad, en la solicitud, obtención y disfrute de prestacionesdel sistema, en especial las aparejadas a la baja laboral,incapacidad para el trabajo y la asistencia terapéutica y social.- Cumplimiento del tratamiento prescrito facultativamente.- Obligación de firmar el documento de alta voluntaria cuandono se acaten las prescripciones médicas. 23La legislación costarricense establece además como obligaciónde los pacientes:1. Suministrar, a su entender, información precisa y completasobre la enfermedad motivo de su asistencia.2. Informar sobre cualquier cambio en su condición, así como sientiende claramente el curso de la acción contemplada y loque se espera de él.3. Cumplir con sus citas y, cuando no sea posible, notificar almédico.4. El paciente es responsable de sus acciones si rehusa recibirtratamiento o si no sigue las instrucciones del médico responsable.5. El paciente es responsable de su conducta y de tratar conrespeto y cortesía al personal.Por su parte, la Ley General de Salud y su Reglamento en Materiade Prestación de Servicios de Atención Médica reducen a doslas obligaciones de los usuarios:• Ajustarse a las reglamentaciones internas de las institucionesprestadoras de servicios de salud.• Dispensar cuidado y diligencia en el uso y conservación delos materiales y equipos médicos que se pongan a su disposición.22JINICH, Horacio, “El Paciente y su Médico”, Facultad de Medicina-UNAM, México,1998, p. 17.23De negarse, la dirección del correspondiente centro sanitario, a propuesta delfacultativo encargado del caso, podrá dar el alta forzosa.Esta serie de deberes pueden ser encuadrados en cuatro grandesrubros: el de lealtad, el de otorgar en ciertos casos unacontraprestación, el de cumplimiento de las instrucciones médicasy el de respeto.III.1. Informar debidamente al médicoEl paciente tiene el deber de informar “fielmente, al médico detodos sus síntomas, así como de responder en la misma forma laspreguntas que se le formulen” 24 ; además de conducirse con veracidady comunicar cualquier modificación inesperada en su condición,y su deseo, en su caso, de cambiar de médico. En otraspalabras, el paciente tiene hacia el facultativo lo que en la doctrinaha sido denominado el “deber de lealtad”.El diagnóstico depende en mucho de la calidad y detalle de lainformación proporcionada.Dentro de este deber del paciente, se encuentra la obligaciónde manifestar si entendieron claramente la información brindadapor el médico respecto a sus dolencias, tratamiento, efectos, riesgosy beneficios. Esta obligación está expresamente consignadaen el Seguro Social de Costa Rica.III.2. El pagoLa prestación de los servicios médicos en la mayoría de los casos,trae aparejada una obligación de pago por parte de quien larecibe, en razón del acuerdo de voluntades que deriva del servicioprofesional pactado. El Código Hammurabi, que data del año 2392antes de Cristo, ya preveía que a cambio del servicio prestado porel médico, el enfermo estaba obligado a dar una contraprestaciónen monedas o en especie.En el caso de los derechohabientes de instituciones de seguridadsocial, el pago está referido a la obligación de cubrir las cuotasrespectivas; y, en el caso de las instituciones públicas, el montoestá delimitado por las condiciones socioeconómicas de quiensolicite el servicio, que incluso pueden derivar en una exención depago.III.3. Cumplimiento de las indicaciones médicasCorresponde al paciente cumplir con las indicaciones médicas,una vez que ha manifestado de manera expresa su consentimiento.En el supuesto de que, el paciente intentara en contra delmédico una acción legal, la falta de cumplimiento y seguimientode las indicaciones médicas, podría derivar en una excluyente deresponsabilidad para el facultativo.III.4. RespetoDentro de las obligaciones contenidas en este rubro, se encuentranel respeto al personal de la salud que les atienda, asícomo a los lineamientos administrativos y políticas internas.El paciente tiene obligación de cuidar las instalaciones y colaboraren el mantenimiento de las instituciones médicas. Paciente yfamiliares deben saber que es su obligación mantener el debidorespeto a las normas establecidas en cada centro y a quienes prestanlos servicios en los mismos. Deben mantener silencio en laszonas comunes, respetar la intimidad de todos los pacientes y elhorario de visitasIgualmente, está obligado a “responsabilizarse del uso adecuadode los recursos ofrecidos por el sistema de salud». 25 El incumpli-24YUNGANO, Alfredo, “La Responsabilidad Profesional de los Médicos”; SegundaEdición, Universidad, Buenos Aires, 1992, pp. 123 y 124.25Ley de Salud de Andalucía.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200239

miento de este deber puede derivar en la comisión de hechos uomisiones ilícitos que podrían dar lugar a reclamaciones de dañospor parte de las unidades médicas; y, en algunos supuestos en lacomisión de delitos o infracciones administrativas.IV. Conclusiones• Ante los excesos que se cometen en detrimento de la salud,integridad, dignidad y patrimonio de los pacientes, así comoen los que incurren éstos al promover de manera injustificadaacciones judiciales o administrativas con fines de lucro, el estrictorespeto de los principios rectores de la relación médicopaciente,se han vuelto fundamentales para la consecuciónde las metas hospitalarias y la prevención de reclamaciones yprocedimientos legales.• Avanzar hacia una consciencia participativa de los profesionalesde la salud y sus pacientes que, en un justo equilibrio entrelos derechos y deberes de unos y otros, permita que cadaparte asuma la responsabilidad de sus acciones, debe ser unade las metas en la regulación de la prestación de los serviciosmédicos.• La medicina es una profesión sui generis, en tanto que (adiferencia de otras) los resultados buscados y esperados dependenen buena medida del cumplimiento de los compromisosque médico y paciente adquieren. El reconocimientoformal de la horizontalidad que debe regir en esta relación, esasimismo indispensable en la nueva concepción de la salud ysu protección.• A través del concepto moderno de la relación médica, resumidapor el Programa Nacional de Salud en tres valores: justicia,autonomía y corresponsabilidad social, se puede avanzar haciauna mayor efectividad en la protección de la salud y laconsolidación de uno de los objetivos primordiales del SistemaNacional de Salud: la calidad de los servicios de salud.La Relación Médico-paciente: Consenso y conflictoDR. SERGIO GARCÍA RAMÍREZDoctor en Derecho por la Universidad Nacional Autónomade México. Miembro de la Junta de Gobiernode la UNAM. Investigador del Instituto de InvestigacionesJurídicas de la UNAM. Profesor de la Facultad deDerecho. Funcionario público en diversas dependencias.Fue Procurador General de la República. Actualmentees juez de la Corte Interamericana de los DerechosHumanos. Miembro del Consejo Consultivo de laCNDH. Es autor de varios libros y publicaciones, entrelos cuales destaca la Responsabilidad Penal del Médico.Fue Consejero de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico.El Derecho, orden regulador de la conducta que se formaliza através de normas imperiosas y heterónomas, reconoce derechos yobligaciones de los sujetos del orden jurídico y prevé la posibilidadde conflictos entre éstos, que deben resolverse por medios adecuados.Dicho en términos generales, la solución del conflictopuede alcanzarse a través de dos vías: primero, el consenso, admisiónpacífica de las disposiciones legales o acuerdo de voluntadesque culmina en convenciones y contratos; segundo, el proceso uotros medios jurídicos de composición legítima. Estos sobrevienen,de grado o por fuerza, cuando no ha sido posible obtener el cumplimientonatural por parte del obligado, surge el conflicto y resultanecesario, por ende, buscar un método compositivo que definaderechos y deberes y restablezca, en su caso, el orden alterado.Regularmente, la vida social fluye con regularidad y sin sobresaltos.La inmensa mayoría de las personas se atiene a las disposicionesque les obligan —legales, reglamentarias, consuetudinarias,convencionales— y cumple más o menos puntualmente los deberesa su cargo. Los sujetos del orden jurídico —las autoridades,los particulares: personas físicas o morales— se sujetan a lo quedisponen las normas que les son aplicables. Así, el conflicto sepreviene o se resuelve inmediatamente a través del consenso.Sin embargo, hay casos —numerosos, por cierto— en que esecumplimiento no ocurre espontáneamente y resulta preciso acudira diversos medios para asegurar la observancia de las normas yla satisfacción de los legítimos intereses.En la relación que se establece entre el médico, que prestaservicios profesionales de atención de la salud, y el paciente, quees destinatario de esos servicios, se plantea el mismo esquema depretensiones, consensos y conflictos. Es posible —y en la actualidad,además, frecuente— que surjan controversias con motivode la prestación del servicio médico, cuya solución requiere medioscompositivos cada vez más complejos. No fue así en el pasado,cuando el ejercicio de la medicina se plegaba sobre todo a laadmisión de deberes por parte del facultativo —sin perjuicio deque existieran, obviamente, obligaciones legales a cargo de éste—, cuyo cumplimiento dependía, primordialmente, de la buena voluntaddel obligado, no de la demanda de quien tenía derechosexigibles como contrapartida de aquellos deberes: el paciente.El médico histórico —valga la expresión— se hallaba vinculadoal juramento hipocrático, que le comprometía con Dios —originalmente,con Apolo y otras divinidades de la mitología griega,dos mil quinientos años antes de nuestra era— y con su conciencia.Estas eran las instancias a las que se disciplinaba el ejercicio dela medicina. Sucedía aquí exactamente lo mismo que con los derechoshumanos en el tiempo de alborada: en rigor, no los habíaen la forma en que hoy los conocemos; eran simplemente —comose ha dicho— reflejo de los deberes religiosos y morales del gobernante.Habrían de transcurrir milenios para que el individuo seirguiese como titular de genuinos derechos oponibles y exigiblesal Estado.El médico subordinado al juramento hipocrático —que siguesiendo semillero de compromisos morales del facultativo, frecuentementerecogidos como deberes jurídicos, según veremos adelante—prometía beneficiar al paciente y evitarle daños ysufrimientos. Aquí se asociaban, pues, los principios de beneficenciay no maleficencia, dos caras de la misma medalla. Estos tienencorrespondencia en las fórmulas de la justicia, que supone unatriple virtud: honeste vivere (que enlaza, de alguna manera, conel principio de beneficencia: bene facere, además de relacionarsecon otros compromisos éticos explícitos en el juramentohipocrático), neminem laedere (que se liga con la disposición deevitar males y daños: no maleficencia) y suum cuique tribuere (dara cada quien lo suyo, regla que también recupera, a su modo, elprincipio de beneficencia).En todo caso, durante mucho tiempo el médico ocupó unaposición elevada sobre el paciente, simple receptor de la ciencia yexperiencia del facultativo, atenido a los dones que éste le dispensara.La misma relación existía entre el hombre ordinario y cualquierotro profesional, siempre colocado en una situación de mayor40 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedpoder y prestigio, que lo ponía a salvo —en los hechos y pese a lasnormas— de las reclamaciones de sus clientes. Este modelo derelaciones civiles correspondía, desde luego, al coexistente modelode relaciones políticas, el sistema de dominación imperante: enun extremo encumbrado, el gobernante, dueño de la funciónpública y dispensador de favores y beneficios sobre la muchedumbrede sus vasallos; en el otro, subalterno, el gobernado, aspirantea esos bienes, pero no necesariamente acreedor de ellos.El modelo político autoritario tuvo su correspondencia en elmodelo paternalista del desempeño profesional, como lo tuvo tambiénen la forma de entender y ejercer las potestades familiares ymaritales. En fin de cuentas, prevalecía la idea de autoridad entodo el horizonte de las relaciones sociales. No escapaba de estainfluencia, absolutamente natural y universal, la relación entre elmédico y el paciente, con total independencia, por supuesto, deque en el terreno de los hechos la calidad humana del médico —investido de la más noble de las misiones: el cuidado de la salud yde la vida— creara una relación afectuosa, respetuosa y solidariaentre el profesional y el destinatario de sus servicios. Otro tantopodía suceder, evidentemente, en la relación entre el gobernantey los gobernados y, sobre todo, entre quien ejercía la autoridadfamiliar y quienes se hallaban sujetos a ella.La hora de la insurgencia acudió a todos los frentes. Se hizopresente a través de la afirmación del individuo como sujeto dederechos y de la consecuente posibilidad de que se le brindasenlos medios necesarios para ejercerlos, conservarlos o recuperarlos,esto último a través de sendos instrumentos o garantías. Así se vioen los distintos órdenes que he mencionado. Sucedió, por supuesto,en el régimen de las relaciones familiares: la idea de autoridadcedió bajo los conceptos de autonomía, igualdad y responsabilidad.En el terreno del poder, la relación política evolucionó igualmente:del autoritarismo —cuya forma extremosa campeó en elabsolutismo— se transitó a la democracia, y por lo mismo el binomiogobernante-gobernado fue sustituido por la fórmula servidor-ciudadano.Las nociones de libertad, soberanía popular y representaciónocuparon el centro de la escena.Otro tanto aconteció en el ámbito de las profesiones. El principiopaternalista quedó relevado por el principio de autonomía,que iguala al prestador y al destinatario del servicio. Libertad eigualdad son los rasgos de la nueva relación. El cliente asciende alsitial que antes ocupó en exclusiva el profesional, y concurre conél en el examen del caso y la toma de decisiones; también, desdeluego, en la asunción de riesgos y consecuencias. Sin embargo,aunque formalmente exista una relación evolucionada entre elmédico y el paciente, distinta de la que prevaleció en otro tiempo,sustancialmente perdura la dependencia, fundada de nuevo en laciencia y la experiencia de aquél, que implican una ventajairreductible. Más aún, en esa ventaja se fundan la confianza y laesperanza del paciente.El hecho de que hoy día seamos una sociedad de ciudadanos,no de súbditos, y de acreedores a servicios, no de beneficiarios dela caridad o la filantropía, marca de manera determinante la relaciónentre el médico y el paciente, así como el respectivo sistemade responsabilidades. Hay que subrayar, sin embargo, las peculiaridadesque reviste esa relación cuando se le compara con cualquieraotra que se establezca entre profesionales y clientes. Existen,en efecto, diferencias importantes, desde sutiles hasta notorias. Enmi libro La responsabilidad penal del médico (Ed. Porrúa, México,2001) recojo algunas consideraciones en torno a este asunto, queme permitiré reproducir ahora.La relación médico-paciente constituye, dentro de las relacioneshumanas, una de las “más complejas e intensas. Es una relaciónentre iguales, pero no una relación horizontal, la que mediaentre el enfermo y el médico; el que sufre un padecer y el quetiene el poder de curar. Ambos, paciente y médico, dependenmutuamente del saber del otro, de su deseo de sanar y de sucompromiso en el proceso terapéutico. Se trata de una relaciónhumana dinámica y en constante movimiento” (CasaMadrid). Enella concurren la cultura, la ciencia, la tecnología, la religión, lamagia, la moral, la ética (Naime Libién). Aquí “se dirimen la salud yla enfermedad, la vida y la muerte” (Ortiz Quesada).Por otro lado, en este espacio de posibles controversias no figuransolamente —en la actualidad— el médico y el paciente, losdos solitarios personajes de la relación histórica. Hoy día concurrenotros sujetos, que infunden a la relación el aspecto de unpoliedro de múltiples caras, cada una con sus potenciales exigencias,complicaciones y soluciones. El triángulo visible se integracon pacientes, profesionales e instituciones de salud, pero a éstoses posible agregar —o en ellos es factible advertir— otras categoríasconcurrentes: familiares del paciente, enfermeras, técnicos, auxiliares,dirigentes administrativos, todos ellos involucrados en unarelación extraordinariamente compleja (Parets Gómez), de cuyodesenlace depende en buena medida, finalmente, la salud delenfermo.En este punto es útil destacar la nueva conciencia de los derechos,propia del hombre contemporáneo. Volvamos al hilo históricoque antes desarrollé. Si el súbdito carecía de verdaderos derechosque presentar ante el gobernante, a la manera de un escudo o deun impulso, tampoco los tenía el cliente-paciente ante el profesionalque benévolamente lo atendía. Una vez más, éste marchabaal empuje de las obligaciones que le imponía su compromiso moral.Al no existir derechos exigibles, malamente podría haber concienciadel Derecho, en general, y de los derechos subjetivos, enparticular. Aquél era, todo lo más, un patrimonio del poderoso,que de ahí extraía sus facultades y prerrogativas, correspondientesa obligaciones y sujeciones del súbdito. Lo que hoy llamamosderechos subjetivos tenía entonces, esencialmente, otra condición:se trataba de meras expectativas, sujetas a la benevolencia delproveedor.La entronización y proliferación de derechos ha creado un nuevosujeto en la vida social, dotado de la facultad de exigir lo que lepertenece, no por generosidad de otra persona o de una instanciasuperior, sino por disposición de la ley: un mandamiento queha relevado la voluntad del soberano unipersonal por la voluntaddel soberano popular. Es así que el ciudadano asume la concienciade los derechos que tiene y que le han sido explícitamentereconocidos, cada vez más. Otro tanto ocurre en el ámbito queinteresa a este trabajo. La “sociedad empieza a hacerse sentir”; elpaciente tiende a acumular el poder y a pensar en términos desatisfacción personal. “La interacción ‘conciencia-confianza’, quealguna vez definió la relación médico-paciente, se convierte enuna de ‘obligación-recelo’ en la que los participantes se vigilanunos a otros” (Lifshitz). En otros términos, “el paciente ha reclamadosu voz y expresado sus deseos, ha conquistado y sigue ganandoderechos, significando sobre todo la intención humana dedeclararse responsable de su propia vida y asumir lo que significatal responsabilidad”, (Viesca Treviño).A todo lo anterior es preciso añadir otros hechos, para comprenderla nueva relación médico-paciente y las implicaciones quetiene en la aparición y la solución de conflictos, que tienden aRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200241

enrarecer el modelo de consensos que alguna vez prevaleció sinmayor disputa. Entre aquéllos cuenta el distanciamiento humanoentre el profesional y el destinatario de su servicio: una nueva “clientela”,más institucional que personal, muy abundante —hasta llegara ser abrumadora—, supera la capacidad del médico parabrindar al paciente la atención detallada y concentrada que algunavez le concedió y que éste demanda. De la distancia provienela desconfianza, y de ésta, la aparición de conflictos. La medicinainstitucional, que permite llevar servicios de salud a millones depersonas que de otra forma no podrían obtenerlos, carece del“calor” que pudo tener el tratamiento tradicional.El uso de nuevos medios tecnológicos, que se multiplican sincesar, contribuye también a modificar radicalmente esta delicadarelación. Descubrimientos espectaculares, que generan magníficasexpectativas para la prolongación y la protección de la vida,suscitan igualmente peligros o provocan decisiones —al final deseveros dilemas, en los que se ven comprometidos los principioséticos y las normas jurídicas— que traen o pueden traer consigolitigios y conflictos. El horizonte de la investigación puede ser también—y suele ser— un horizonte para las controversias, no sólocientíficas, como es natural, sino también jurídicas y morales.Hoy día, el espacio que antes se llenó con algunos consejos yciertos compromisos éticos, aparece poblado con sendos catálogosde derechos y obligaciones. Cada personaje de la relación seatrinchera necesariamente en la codificación de sus derechos ydeberes, que han sido materia de declaraciones y resolucionesinternacionales y nacionales. Los hay de carácter general, paramédicos y pacientes, y los hay de naturaleza específica para ciertascategorías: derechos de los pacientes menores, de las mujeres,de los enfermos mentales, de los discapacitados, de los sujetos ainvestigación, y así sucesivamente. Los médicos, por su parte, seguarecen en sus propios catálogos de derechos. Ya no se limitanéstos, como ocurrió en el tiempo de las profesiones liberales —que todavía se refleja en la legislación civil de antiguo cuño—, a laposibilidad de cobrar los honorarios debidos. Hoy es preciso sembrarel camino de derechos diferentes y, sobre todo, de precaucionescrecientes. Es natural que así sea: ese camino se halla tambiénsembrado de riesgos que pueden volcar sobre el facultativogravísimas consecuencias.De todo ello resultan, por una parte, la litigiosidad entre pacientesy profesionales, y por la otra, el ejercicio cada vez máscauteloso —y también cada vez más oneroso— de la medicina.En algunos países —así, los Estados Unidos de América, pero tambiénotros de nuestra misma tradición jurídica: España, Argentina,por ejemplo— abundan las demandas civiles y las denuncias penalescon motivo de reales o supuestos ilícitos, que integran elabultado mundo de la “mala práctica”. La bibliografía sobre estamateria es particularmente nutrida, a diferencia de lo que ocurre—todavía— en México, como lo es la respectiva jurisprudencia,que se ha desarrollado ampliamente. La legislación pone los ojosen el ejercicio de la medicina y busca fórmulas preventivas y resolutivasadecuadas, que hace pocos años nos hubieran parecidoinnecesarias.Los médicos, colocados en la nueva situación, potencial o actual,de “denunciados”, “demandados”, “inculpados”, etcétera, seprecaven a través de lo que se ha denominado la medicina “preventiva”.Por este medio, el facultativo busca reducir al mínimoposible —ya que no es factible suprimir de plano— los riesgosinherentes al diagnóstico y al tratamiento. Para ello requiere múltiplesapoyos que en términos normales quizás no recabaría. Setrata de afianzar el diagnóstico y llevar buena cuenta de la marchadel tratamiento, pero también de prepararse para una posible contienda.En términos procesales, se hablaría aquí de la“preconstitución de pruebas”: cada examen de laboratorio, cadaplaca de rayos X, cada opinión profesional concurrente, es unbaluarte para la futura defensa legal del médico. Obviamente, lamedicina preventiva implica gastos extraordinarios, que gravitansobre la economía de los pacientes o de las instituciones de salud.El practicante de la medicina actúa dentro de un marco normativoque define su situación jurídica con motivo y en relación conla profesión que ejerce, y eventualmente con otros datos relacionadoscon este desempeño en determinadas circunstancias, comoson el ejercicio liberal de la profesión, por una parte, o la adscripcióndel profesional a un servicio médico de carácter público, porla otra. Solemos cargar el acento sobre las obligaciones del médico,pero en ese marco normativo aparecen igualmente —y con lamisma jerarquía, si queremos emplear este término— los derechosdel sujeto, a los que corresponden deberes de otros individuoso de ciertas instituciones. Esto corresponde a la naturalezade la regulación jurídica, que constituye, como se ha dicho, unsistema bilateral: a cada derecho corresponde una obligación;quienes entran en relación jurídica, al amparo de la ley y de otrasnormas sustentadas en aquélla, adquieren facultades y obligaciones.Nadie es titular solamente de obligaciones, sin derechos a sufavor, ni sólo de facultades, sin deberes a su cargo.Las fuentes de esos derechos y obligaciones, esto es, los factoresde las diversas situaciones jurídicas en las que puede hallarse elpracticante de la medicina, son diversas. Otro tanto se podría decirde diversas actividades profesionales, científicas, técnicas o artísticas.Sin embargo, en el caso de la medicina las fuentes son,quizás, más abundantes y puntuales, y las responsabilidades másvisibles y relevantes. Esto proviene, desde luego, de las característicasdel desempeño médico y de los bienes —jurídicamentetutelados— que entran en juego con motivo del servicio médico yde los actos en los que éste se desenvuelve. El médico —más,probablemente, que cualquier otro profesional— tiene a su cargoel cuidado de la vida y la salud de las personas, y estos son losbienes centrales del sistema jurídico. El Derecho gira en torno a lavida y a sus numerosas proyecciones e implicaciones. El primerbien a cuidar es la existencia, seguido de la calidad con la que éstase desarrolla. De ahí el esmero —que pudiera parecer rigor, y serloen efecto— con que el orden jurídico contempla las tareas dequienes son responsables, por definición, de preservar la salud desus semejantes.La primera fuente de obligaciones que interesa al médico, a losauxiliares de la medicina y a otros sujetos, en este orden de cosas,es la Constitución de la República. En ésta figuran las garantíasindividuales, que conforman —vistas y denominadas desde otraperspectiva— los derechos humanos de las personas. Entre ellosse localizan los llamados derechos de “segunda generación”, queimponen al Estado ciertas actividades promotoras o protectoras:no solamente abstenerse de afectar al ciudadano —abstenerse deprivarle de la vida, de la libertad, de su patrimonio—, sino másque eso: proveer condiciones para que el individuo desarrolle suspotencialidades. Uno de esos derechos, que ingresó a nuestra leyfundamental en fecha relativamente reciente (reforma constitucionalde 1982-1983) es el derecho a la protección de la salud, quetiene correspondientes en otras constituciones del mundo.Ahora bien, este derecho va más allá del punto al que lleganotros derechos constitucionalmente reconocidos. Tradicionalmen-42 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedte se ha dicho que los derechos humanos se ejercen frente al Estado,es decir, que el poder público es el sujeto obligado frente alparticular que cuenta con tales derechos. En el caso que nos ocupa—como en algunos otros de la misma naturaleza, en mayor omenor grado— el ámbito de los obligados se amplía extraordinariamente:no sólo el Estado, sino la sociedad entera e incluso losindividuos. Es esto lo que caracteriza, en sentido estricto, a losdenominados derechos sociales. Así se vio en la exposición demotivos de la iniciativa presidencial de adiciones al artículo 4 constitucional,de fecha 20 de diciembre de 1982, cuando se afirmóque el derecho a la protección de la salud implica que ésta “es unacorresponsabilidad que comparten indisolublemente el Estado, lasociedad y los interesados”.Así las cosas, resulta posible construir, con sustento constitucional,un “sistema nacional de salud”, que no es solamente un conjuntode organismos, programas y acciones del Estado, dejando aun lado —como sucede en otras hipótesis— el desempeño de losparticulares, sino abarca a éstos, ampliamente. En efecto, el artículo5 de la Ley General de Salud entiende que tal sistema se hallaintegrado por “dependencias y entidades de la AdministraciónPública, tanto federal como local, y las personas físicas o moralesde los sectores social y privado, que presten servicios de salud, asícomo los mecanismos de coordinación de acciones, y tiene porobjeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud”.Así las cosas, el sistema nacional del salud —dentro del queaparecen y entran en juego los derechos y las obligaciones correspondientes—abarca dependencias del Ejecutivo y organismosparaestatales, tanto de la Federación como de los Estados y elDistrito Federal, pero también personas físicas o morales que tienena su cargo, por ley o por otros actos generadores de derechosy obligaciones —como el contrato— prestar servicios de salud”. Lamisma Ley General de Salud caracteriza a éstos como “todas aquellasacciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedaden general, destinadas a proteger, promover y restaurar la saludde la persona y de la colectividad” (artículo 23). Bajo estas disposiciones,de muy amplio alcance, deberán entenderse, interpretarsey aplicarse las otras reglas atinentes al desempeño de la medicinay, en fin de cuentas, a la relación que media entre el médico y elpaciente, considerada desde la óptica del Derecho.En la propia Constitución se prevé la existencia de ciertos actosjurídicos, de diversa procedencia, que pueden generar derechosy obligaciones. Me refiero a las normas contenidas en la fracciónXVI del artículo 73, que alude a determinadas facultades de dosautoridades en el ámbito de la salud pública. Distingamos aquíentre el Consejo de Salubridad General y el Departamento de Salubridad,hoy, Secretaría de Salud. El primero, dotado de poderesextraordinarios, puede emitir disposiciones generales de obligatoriaobservancia en todo el país. Las que ponga “en vigor en lacampaña contra el alcoholismo y la venta de sustancias que envenenanal individuo o degeneran la especie humana así como lasadoptadas para prevenir y combatir la contaminación ambiental,“serán después revisadas por el Congreso de la Unión en los casosque le competan” (4ª.), es decir, en aquellos que aparejen atribucionesprevistas en el propio artículo 73. Por otra parte, el Departamentode Salubridad —la Secretaría de Salud— está obligada a“dictar inmediatamente las medidas preventivas indispensables”para afontar “epidemias de carácter grave o peligro de invasiónde enfermedades exóticas en el país (...) a reserva de ser despuéssancionadas por el Presidente de la República” (2ª.), lo cual implicaque se trate de cuestiones colocadas en el ámbito de facultadesdel Ejecutivo Federal, a las que se refiere el artículo 89 de la leyfundamental.Citaré en segundo término a los tratados o convenios internacionales,que forman parte de la ley suprema de toda la Unión, enlos términos del artículo 133 constitucional. Los menciono antesde las leyes federales para reflejar, también aquí, el criterio últimamentesostenido por la Suprema Corte de Justicia de la Naciónque acoge una prelación normativa diversa de la anteriormentereconocida: primero los tratados y luego las leyes emanadas de laConstitución. También los tratados internacionales, pues, son opueden ser fuente de obligaciones y derechos, en la medida enque hayan sido incorporados al ordenamiento mexicano a travésdel procedimiento que la Constitución establece y que no abordaréen este momento. Nos hallamos, pues, en el ámbito del Derechointernacional público, que en su actual etapa —a lo largo deun siglo— ha incorporado nuevos sujetos y nuevas materias:aquéllos son —entre otros— los individuos, las personas físicas, yéstas, los derechos humanos, cuyo amplio elenco incluye derechosa la vida y a la salud.No me referiré a pactos internacionales que vinculan al Estadomexicano con otros Estados o con organismos sanitarios, peromencionaré los tratados sobre derechos humanos que ha celebradoMéxico tanto en el plano mundial —así, los Pactos Internacionalesde Derechos Civiles y Políticos, uno, y de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales, otro— como en el continental—así, la Convención Americana sobre Derechos Humanos y suprotocolo de San Salvador, que es una carta social comprensivadel derecho a la protección de la salud.Estos pactos y convenciones no imponen deberes a los particulares—salvo los que resultan para ellos, indirectamente, de sucondición de funcionarios o empleados públicos—, sino les asignanderechos frente al poder público. Ahora bien, los derechosconsagrados en este campo, con carácter social, económico ycultural, y entre ellos los relacionados con la protección de la salud,tienen carácter progresivo: no son exigibles de inmediato,sino en la medida en que se crean las condiciones para su ejercicio.Sin embargo, el Estado se halla obligado a actuar en el sentidoque permita la creación de esas condiciones, y por ende lademora injustificada o el retroceso constituirían contravenciones alos deberes internacionales del Estado. Por otra parte, el derechoa la vida es inmediatamente oponible a la acción del Estado, queno puede privar de aquélla, arbitrariamente, a los individuos. Estadisposición —un típico derecho de primera generación— tieneun alcance que excede al tema de la protección médica de la viday la salud de los pacientes.Una tercera fuente de derechos y obligaciones reside en la ley,orden normativo que proviene del Poder Legislativo de la Federacióny, en su propio ámbito, de las entidades federativas. Existe,por mandato del artículo 4 constitucional, una competencia legislativaconcurrente entre aquélla y éstas. En la especie, el ordenamientoque interesa mayormente es la Ley General de Salud —ysus similares locales—, pero tampoco se debe perder de vista laoperación de otros ordenamientos que igualmente sustentan odisponen derechos y obligaciones que nutren la relación médicopaciente,con diversas modalidades: Código Civil, Código Penal,Ley Federal del Trabajo, Ley Federal de los Trabajadores al Serviciodel Estado, Ley de Profesiones, Ley de Responsabilidades de ServidoresPúblicos, Ley Federal sobre Metrología y Normalización, etcétera.El sistema de prestación de servicios médicos a título privado,en el ejercicio liberal de la profesión, se halla gobernado primor-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200243

dialmente por el Código Civil, tanto en lo relativo a las disposicionesgenerales aplicables a los actos convencionales como en loconcerniente al contrato de prestación de servicios profesionales,específicamente regulado en ese ordenamiento.Entre los factores de situaciones jurídicas, fuentes de derechosy obligaciones para médicos y pacientes, hay dos supuestos querevisten especial importancia en la experiencia cotidiana y cuyadesatención es o puede ser motivo de responsabilidad para el facultativoy de conflictos entre éste y el paciente. Me refiero, poruna parte, a la denominada lex artis o ley del arte, que es la reglade la buena práctica profesional, y a la norma ética, por la otra,entrañablemente asociada al ejercicio de la medicina. Convieneque nos detengamos un momento en estos conceptos.La lex artis no es, en principio, una disposición emitida por ellegislador público —como tampoco lo es el precepto moral—,sino una norma emanada de las profesiones mismas, a la luz deldesarrollo científico y técnico que ocurre en el ámbito en el queéstas actúan. Se trata de puntualizar el comportamiento que debeseguir el fabricante de un bien o el prestador de un servicio —como lo es el servicio médico— para que el bien y el servicio revistanla más alta calidad posible y resulten idóneos en la procuracióndel fin al que se dirigen. Como es fácil advertir, sólo los conocedoresde la disciplina que viene al caso, o sea, los profesionales quese desempeñan en ésta, se hallan calificados para determinar losmedios adecuados para la buena producción del bien o la debidaprestación del servicio. Así, la lex artis resulta ser, en primer término,una regla interna de la profesión a la que se aplica.Sin embargo, ciertas actividades ofrecen un interés social descollantey no pueden quedar al margen de la preocupación colectivay de la consecuente regulación jurídica. Desbordan las fronterasde un oficio. En tales casos, el Estado asume la lex artis y la convierteen norma jurídica, con lo que adquiere un imperio que deotra suerte no tendría, se convierte en fuente de obligaciones parael profesional que debe observarla —y de derechos para el sujetoque recibe el servicio— y gravita en el tema de las responsabilidadesde aquél. Del “arte” se transita, pues, al “Derecho” y a los“derechos”. Tal es el caso, específicamente, de las normas oficialesmexicanas elaboradas al amparo de la Ley Federal sobre Metrologíay Normalización. Las hay, muy numerosas, aplicables a la prácticamédica en términos absolutos: tanto la que se desarrolla en formaprivada como la que tiene calidad de servicio público.La relevancia de la norma oficial, receptora de la lex artis específica,desde el ángulo de las responsabilidades jurídicas —y particularmentede las responsabilidades de carácter penal— reside enel hecho de que expresan el contenido del “deber de cuidado”que debe observar el facultativo cuando ejerce su profesión. Latransgresión de ese deber de cuidado genera responsabilidad atítulo de culpa, esto es, de imprudencia, negligencia, impericia,falta de precaución o de cuidado, con una amplia cauda de consecuenciaslegales. Desde luego, la ley del arte no constituye unindicador invariable y rígido, aplicable en toda circunstancia. A lahora de medir las responsabilidades habrá de tomarse en cuentala circunstancia en que actúa el profesional, en amplio sentido:tiempo del que dispone, recursos con que cuenta, especialidadque posee, apoyo que recibe, obstáculos que enfrenta, etcétera.En este sentido, habrá que considerar conjuntamente las estipulacionesde la regla profesional que viene a cuentas y las consideracionesque a propósito de la culpa del profesional suministranalgunos preceptos relevantes para la materia, como el artículo 34de la Ley de Profesiones y el artículo 60 del Código Penal Federal,con sus correspondientes en los órdenes locales.Tampoco la norma moral es producto del Poder Legislativo.Existe una diferencia de fondo entre norma jurídica y norma moral,que no me corresponde examinar ahora, sin perder de vistaque, como se ha dicho, el Derecho tiene un sustrato ético que leconfiere legitimidad y racionalidad: es el mínimo ético exigible. Adiferencia de la disposición jurídica, que engendra las relaciones ylas consecuencias inherentes a la bilateralidad a la que antes mereferí, la norma moral sólo atañe a la conciencia del obligado: éstaes la única instancia que puede requerir el cumplimiento. Dejandode lado situaciones que poseen interés histórico —con prolongacionescontemporáneas, es verdad— se puede decir que el poderpúblico no ingresa en el terreno de la conciencia ni usa la fuerzapública para imponer la observancia de la obligación moral.Si esa es la situación que normalmente existe, no es la únicaposible. Las cosas son diferentes en ciertos espacios de la actividadhumana, determinadas categorías de relaciones interpersonales,en las que existe un intenso componente ético cuya necesariaobservancia adquiere máximo interés social. Esto, que conviene adiversas profesiones, corresponde sobre todo a la práctica de lamedicina. Vuelvo a invocar la raíz ética de la profesión médica: lasobligaciones morales asumidas por los médicos, desde tiemposremotos, tienen también otro rostro desde la perspectiva social: semiran como deberes de necesario cumplimiento, de cuya observanciadepende la adecuada prestación del servicio; deberes, pues,con los que “cuenta el paciente” a la hora de solicitar, aceptar yrecibir el servicio.En consecuencia, la ética se traslada explícita y formalmente alDerecho, integra “oficialmente” el contenido de la norma jurídicay se convierte, en fin de cuentas, en fuente de obligaciones yderechos en la relación médico-paciente. Digámoslo gráficamente:cuando el médico formula el juramento heredado de Hipócrates,está ofreciendo, a un tiempo, cumplir normas morales, que puedensignificarle paz interior o conflicto de conciencia, y normasjurídicas, que pueden traducirse en justificación o responsabilidadde este género.Valgan algunos ejemplos para sustentar esa afirmación. La disposicióncon mayor ámbito objetivo y subjetivo a este respecto selocaliza en el artículo 51 de la Ley General de Salud, que reconoceel derecho de los usuarios de los servicios de salud a “recibir atenciónprofesional y éticamente responsable”. La investigación médica—previene la fracción I del artículo 100 de la misma ley— “deberáadaptarse a los principios científicos y éticos” que la “justifican”. Enel Reglamento de esa ley en materia de investigación se resuelveque la que se realice en seres humanos deberá ajustarse a los“principios científicos y éticos que la justifiquen” (artículo 14, fracciónI). El internamiento de personas en instituciones para enfermosmentales debe subordinarse a “principios éticos y sociales,además de los requisitos científicos y legales que determine la Secretaríade Salud y establezcan las disposiciones jurídicas aplicables”(artículo 75 de la Ley General de Salud).También reconocen a la ética eficacia normativa —desde laperspectiva jurídica, se entiende— el artículo 44 de la Ley de losInstitutos Nacionales de Salud, en lo que respecta a los “aspectoséticos” de los proyectos de investigación; los artículos 99 y 100 delReglamento de la Ley General de Salud en materia de publicidad(por lo que atañe a formulación de códigos de ética y otorgamientode ciertas ventajas cuando dichos códigos amplíen las exigenciaslegales); el artículo 34, fracción II, del Reglamento de la mismaley en materia de control sanitario de la disposición de órganos,tejidos y cadáveres de seres humanos (con respecto a la realiza-44 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedción de trasplantes), así como el artículo 88 del propio reglamento(a propósito del uso de cadáveres); y los criterios cuarto, II.5.3(hospitales generales con más de treinta camas), quinto, II.5.4 (hospitalesque atiendan una o varias especialidades médicas), y sexto,2.1 (hospitales que realicen actividades de enseñanza o investigación)del Acuerdo por el que se establecen las Bases para la instrumentacióndel Programa Nacional de Certificación de Hospitales(en lo que concierne a comités de ética o bioética, en sus casos).La determinación de las normas éticas, y por ende, de la responsabilidad—deberes exigibles y derechos invocables— del facultativono se halla en la ley. Hay que acudir a la instancia quepuede ilustrar sobre los deberes éticos de los médicos, que es,necesariamente, una instancia médica y filosófica. El Derecho provee,asociado a esas disciplinas, la noticia sobre el bien o valor quese debe preservar: la vida y la salud. Pero no precisa —y acaso nopodría hacerlo— en qué forma se debe actuar y en qué casos seincumple el deber moral. Las respuestas pueden hallarse en loscódigos de ética y otros instrumentos semejantes, elaborados yactualizados por los mismos médicos como producto de la reflexiónque ejercen sobre su disciplina y de los nuevos temas que les planteael avance de la ciencia y la técnica y las vicisitudes de la existenciaindividual y colectiva. Esas regulaciones no sólo se localizan enel ámbito nacional, sino también en el internacional. Piénsese, porejemplo, en el Código Internacional de Etica Médica de la AsociaciónMédica Mundial, adoptado en 1949 por la Tercera AsambleaGeneral de esa corporación, y revisado en años siguientes.El problema que aquí surge es, desde luego, complejo y delicado.Para resolverlo incumbe un papel de enorme relevancia a lapropia profesión médica, que analizará los casos a la luz de reglasque ella misma ha observado, establecido y perfeccionado históricamente,y formulará pronunciamientos a través de medios que elpropio orden jurídico sanitario y administrativo ha dejado en susmanos: los códigos de ética y, más puntualmente, las comisionesy comités de ética que actúan en los establecimientos médicos.No considero que estos pronunciamientos vinculen por fuerza ala autoridad que deba resolver en definitiva, si se plantea en sedejurisdiccional un asunto contencioso, pero poseerán una gran fuerzaen la apreciación y la solución del caso. No será sencillo el trabajodel juez cuando su conciencia —puesto que se trata de asuntoséticos— le invite a disentir de la conciencia —expuesta en el dictameno la recomendación— de los integrantes de un comité de ética.He aquí un problema mucho más profundo que el que pudierasuscitarse cuando sólo existe una discrepancia de interpretación técnica-jurídicaentre los tribunales de primera y segunda instancias.Luego de precisar la fuente de las obligaciones —y los derechoscorrespondientes— de los médicos y el personal auxiliar deéstos, hay que recordar los diversos planos de la responsabilidadque surge por el incumplimiento de aquellos deberes. Cuandohablamos de responsabilidad estamos aludiendo, fundamentalmente,a dos situaciones posibles: en primer término, la situaciónen que se encuentra quien adquiere un deber de cualquier género:de hacer, de dar, de omitir, de permitir. Se dice que es “responsable”por el cumplimiento de lo impuesto (a través de una normaexterna: ley, reglamento) o de lo pactado (por medio del contrato);y en segundo término, la situación en que se encuentra quien,debiendo cumplir determinada obligación, ha dejado de hacerloy debe afrontar, por lo tanto, ciertas consecuencias jurídicas: sancionesy reparaciones.La exigencia de responsabilidades se presenta en diversas hipótesis,a las que he denominado “círculos concéntricos” o “regionesde la exigencia y la sanción”, de diversa intensidad y gravedad.En una sociedad democrática —que utiliza con gradualidad,racionalidad y prudencia el sistema de sanciones—, éstas tienendiverso carácter: desde civiles, que se traducen en cumplimientoo reparación de daños, hasta penales, que también abarcan reparaciones,pero traen consigo algo más que esto: verdaderas penas,que afectan derechos fundamentales del sancionado; así,pérdida de derechos, prisión y multa. Para los efectos de esta exposiciónme limitaré a recordar que esos círculos concéntricos setraducen en otras tantas expresiones de la responsabilidad individual,a saber: civil, laboral —en las relaciones de trabajo: ordinariaso burocráticas—, administrativa —cuando se trata deobligaciones frente a la Administración Pública o de faltas cometidasen el servicio público— y penal —si vienen al caso delitos,previstos y sancionados en leyes: el Código Penal o la Ley Generalde Salud, principalmente.Al principio de estas notas me referí a la tensión que existe entrelos intereses de diversas personas, al litigio que puede surgircon motivo de esa tensión entre intereses y a las vías para resolverla contienda, desechando, por supuesto, antiguas formas deautojusticia, que entrañan el ejercicio de la fuerza y el imperio dela violencia. A este respecto hay que distinguir entre los litigios quepueden ser resueltos por los propios interesados, a través de diversosmétodos de composición legalmente autorizados, y los quenecesariamente debe resolver la justicia pública, por medio de instanciasoficiales.Históricamente abundaron las soluciones entre particulares, amenudo determinadas por la fuerza de los contendientes: moral,física, económica. Al avanzar la organización del Estado y asumiréste las funciones primordiales de seguridad pública y justicia, pasóa segundo plano —relativamente— la composición de los conflictospor acuerdo entre particulares y adquirió mayor relevancia lasolución pública provista por métodos procesales que suponen laintervención de autoridades con atribuciones compositivas,persecutorias o jurisdiccionales. En nuestro tiempo se procura generarnuevos equilibrios, más razonables y menos traumáticos yonerosos, entre las fórmulas de composición pública y privada.El artículo 17 constitucional, precepto básico en el sistema totalde las responsabilidades y las reclamaciones de justicia, proscribela autojusticia y dispone que “toda persona tiene derecho a que sele administre justicia por tribunales que estarán expeditos paraimpartirla en los plazos y términos que fijen las leyes, emitiendosus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial”. En esteprecepto se funda la posibilidad de reclamar ante los tribunales laobservancia de las obligaciones adquiridas y el respeto a los derechosestablecidos. De aquí proviene —al igual que de otras normasde la ley suprema— la atención judicial a las demandas dejusticia en los diversos órdenes a los que me referí líneas arriba.Ahora bien, dije igualmente que existe en amplio campo —que suele ser cada vez más extenso y practicable— para el arregloprivado de las controversias, con la intervención de instancias públicaso sin ella. Esta apertura tiende a resolver o evitar algunos delos problemas vinculados con el acceso a la justicia, un gran temade nuestro tiempo que ha merecido la atención esclarecedora dealgunos tratadistas (así, los trabajos, ya clásicos, de MauroCappelletti). Desde luego, para que intervengan con capacidad(legal) y eficacia los órganos públicos de composición voluntaria ylos propios interesados, se requiere que el tema de la controversiasea “disponible” para las partes —es decir, que puedan éstas disponery resolver libremente—; es inadmisible este método cuan-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200245

do vienen a cuentas bienes o relaciones indisponibles, sustraídosa la voluntad de los particulares; si esto ocurre, la contienda debellevarse ante los órganos de la justicia pública. Ejemplifiquemos:generalmente es disponible una deuda civil, resultado del incumplimientode un acuerdo entre particulares, pero no lo son lasconsecuencias jurídicas que provienen de una conducta indebidaque afecta gravemente bienes superiores, en los que la sociedadtiene interés, independientemente del que pudieran tener losparticulares, como ocurre en el caso de la vida misma.En México no se han multiplicado todavía los litigios derivadosde la práctica médica, como ha ocurrido en otros países,señaladamente los Estados Unidos de América. Sin embargo, elcambio en las condiciones del ejercicio profesional, la variación delas relaciones médico-paciente, las renovadas obligaciones del Estadoy de muchos agentes sociales en el ámbito de la protecciónde la salud, la mayor conciencia de los derechos subjetivos y otrosdatos que figuran en el nuevo escenario de la práctica médica —a los que aludí anteriormente—, mueven a reflexionar sobre losderechos y los deberes de los médicos, sus auxiliares y sus pacientes.Asimismo, estos cambios notables han determinado la apariciónde instancias preventivas de conflictos, tutelares de derechosy encauzadoras o resolutivas de litigios, potenciales o actuales. Tales el caso, en nuestro país, de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED), creada por decreto presidencial del 31 demayo de 1996, publicado en el Diario Oficial de la Federación del3 de junio siguiente.En los considerandos del decreto de creación de la CONAMEDse alude a las necesidades que determinaron el establecimientode esta institución y a las perspectivas que se abren para su desempeño.Así, se sostiene que “en las actuales circunstancias sehace necesario que la población cuente con mecanismos que, sinperjuicio de las instancias jurisdiccionales en la solución de conflictos,contribuyan a tutelar el derecho a la protección de la salud,así como a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos”(tercer considerando); y se manifiesta que “para lograr talobjetivo, es pertinente contar con un órgano al cual puedan acudirlos usuarios y prestadores de servicios médicos para dilucidar,en forma amigable y de buena fe, posibles conflictos derivados dela prestación de dichos servicios, con lo cual se contribuirá a evitargrandes cargas de trabajo para los órganos jurisdiccionales, sinsustituirlos” (cuarto considerando).De esta suerte, la CONAMED constituye una especie de“ombudsman de los servicios médicos”, que cumple tareas anteriormentedesatendidas, o bien, asumidas, en su caso, por la ComisiónNacional de los Derechos Humanos. Ese ombudsmanespecializado, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud—como alguna vez lo fuera la Comisión Nacional de DerechosHumanos con respecto a la Secretaría de Gobernación— milita afavor de la buena prestación de los servicios médicos, que constituyeun sector específico para el cumplimiento de la ley (dicho deotra forma: para el cumplimiento de las normas correspondientesa las diversas fuentes que mencioné en otro lugar de este trabajo)por parte de autoridades y particulares. No se trata de un organismocon atribuciones autoritarias —que conciernen, en todo caso,a la Secretaría de Salud—, sino de una instancia dictaminadora, asolicitud de las correspondientes autoridades, encauzadora deacuerdos entre partes, mediante actividades de mediación y conciliación,y solucionadora de litigios, si las partes tienen la facultady la voluntad de someterlos a su decisión a través de la figura delarbitraje, que cumple funciones similares a las jurisdiccionales.Los Altos Costos de la MedicinaDR. FERNANDO CANO VALLEMédico Cirujano, Ex Director de la Facultad de Medicinade la UNAM. Tiene especialidad en Cirugía deTorax. Ex Director y Fundador del Programa Universitariode Investigación Clínica de la UNAM. Es miembrotitular de la Academia Nacional de Medicina yCoordinador de Asesores del Presidente de la ComisiónNacional de Derechos Humanos. Ex Director Generalde la Clínica Lóndres. Coordinador y Fundadordel Núcleo de Estudios Interdisciplinarios en Salud yDerechos Humanos del Instituto de Investigaciones Jurídicasde la UNAM.He preparado un documento que se refiere a los altos costosde la medicina, en particular de los medicamentos, en el cual partiréde la tesis de los errores administrativos y la inequidad en justicia,los cuáles han generado este incremento.Las reflexiones se refieren a tesis jurisprudenciales que la SupremaCorte de Justicia ha generado en torno a la salud, y en particulara la medicina, como todos sabemos y los médicos debemosprofundizar más en ello, la Suprema Corte de Justicia de la Naciónes el órgano máximo dentro del aparato jurisdiccional de nuestropaís.¿Qué quiere decir que la Suprema Corte de Justicia es un tribunalconstitucional? Por su naturaleza, se encarga de conocer controversiasque versen sobre la constitucionalidad de los actos deautoridad, conflictos frente a particulares o aspectos que ponganen entredicho alguna de las garantías individuales. En este caso,la protección de la salud.La Suprema Corte de Justicia actúa de varios elementos, quizáel fundamental es la jurisprudencia; es decir, el análisis de un casolleva a una manifestación escrita con criterios que sustenta el PoderJudicial Federal, y conforme al artículo 192 de la Ley de Amparola jurisprudencia tiene dos formas de creación. Una, a travésde cinco resoluciones previas, no interrumpidas por ninguna encontrario o bien mediante una resolución respecto a la contradicciónde criterios de dos tesis previas. Al respecto existe una tesisque refiere el amparo de un ciudadano ante el incumplimiento deuna institución de salud al no otorgarle medicamentos.La Suprema Corte de Justicia, aun cuando no sentó jurisprudencia,señaló que debieran dársele estos insumos, dado que laatención médica comprende actividades preventivas, curativas yde rehabilitación, incluyendo la atención de urgencias, un diagnósticotemprano, así como dar tratamiento, y para eso hay disponibilidadde medicamentos y otros insumos esenciales para lasalud.La tesis simplemente comprueba la importancia de la intervenciónde la Suprema Corte de Justicia, al tiempo que pone en evidenciaque millones de mexicanos no tienen acceso a la atenciónmédica.De acuerdo al tema central de este simposio, la prevención deconflictos, creo conveniente compartir algunos conceptos conustedes, el costo actual de la asistencia médica, ya sea sufragadopor la economía privada de un individuo o por el presupuesto deuna entidad, aseguradora, de una empresa o del sistema nacionalde salud, por esencia es un acto moral, y la moralidad, enstrictu sensu, o la inmoralidad estriban en el modo de afrontarlo.46 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedPara algunos parecería utópico proponer que las leyes del mercadono se apliquen en las estructuras de salud de un país, amenos de que estemos dispuestos a que miles de personas mueranpor no poder pagar medicamentos, cuyos precios son superioresa sus costos y al poder adquisitivo de la gran mayoría de lapoblación. Sin embargo esto en realidad sucede.La batalla por el incremento de estos precios no es actual, esun viejo problema. En el análisis que hice sobre la legislación y enel Departamento de Legislación y Jurisprudencia del Instituto encontréciento veintisiete tesis jurisprudenciales de la quinta a lanovena época sobre medicinas o medicamentos. Seleccioné veinticuatrode ellas, todas referían que sólo la autoridad competentepuede fijar los precios por su carácter de institución pública, loscuales de ninguna manera pueden quedar al arbitrio de las empresasprivadas que los producen, a las cuáles anima un interésparticular que es contrario al interés social por tratarse de productosque son indispensables por la conservación o recuperación dela salud de la población en general.Se señaló en la última, en 1991, que de ninguna manera habíala posibilidad de limitar estos precios, y bajo un concepto de afirmativaficta; es decir, el hecho de que toda solicitud hecha por elparticular sobre el cual no exista respuesta por parte de la autoridadrequerida en un breve término se tendrá por otorgada o reconocida.Bajo este concepto la Suprema Corte de Justicia aprobóuna tesis jurisprudencial en la cual se señala que la afirmativa fictaes operante cuando se trata de la fijación de precios de medicinaspara consumo humano, a pesar de que había veinticuatro tesisprecedentes.¿Qué ha generado este concepto?, ¿qué se ha sumado? ¿Existeuna coincidencia? En 1991 la SECOFI y la CANIFARMA convinieronestablecer un procedimiento simple y desregulado que facilitara laoperación de las empresas farmacéuticas a la vez que contribuyeraal mejoramiento de la productividad y la competitividad, a impulsarla reactivación económica, el empleo, la estabilidad de precios y conservary cumplir con los objetivos de protección a la sociedad. Hastala fecha este convenio, año tras año, está vigente.Este convenio, en algunas de las cláusulas dice que la fórmulade autorregulación de precios será definida por la propia empresafarmacéutica, conforme a su estructura de costos, y deberá conteneruna serie de indicadores que al fin y al cabo aterrizan en unainterpretación muy concreta, la fecha y el monto de las modificacionesdel precio máximo de venta al público de los medicamentosserán definidos por la empresa farmacéutica, considerando lafórmula y el procedimiento de autorregulación de precios.Más adelante el convenio dice: tanto la SECOFI como la empresao los laboratorios acuerdan que los medicamentos que requierennivelar sus precios lo harán previa autorización de SECOFI,mediante ajustes trimestrales de hasta nueve por ciento oficial vigente,y los porcentajes mencionados se pueden incrementar aldieciocho por ciento, si la empresa acredita mediante dictamende auditor externo registrado ante autoridad fiscal o un corredorpúblico el cumplimiento de una serie de requisitos, los cuáles dividena los laboratorios en “A” y “B”, y aquellos que tienen determinadacapacidad y cierta inversión en capacitación tienen unbeneficio fiscal que se proyecta en el precio de los medicamentos.¿Qué ha sucedido? En un estudio preliminar de la AMIS, AsociaciónMexicana de Instituciones de Seguros, referente a la estimaciónde los niveles de precios en los servicios de salud 2001, semenciona que el crecimiento en el índice de salud durante losúltimos diez años se ha mantenido muy por encima de la inflacióngeneral. Ésta presenta un crecimiento acumulado de setecientossesenta y cinco por ciento en comparación al quinientos cincuentay un por ciento de la inflación general acumulada en diez años,por lo tanto, una vez más insisto, la inflación general en diez añosen México ha sido de quinientos cincuenta y un por ciento porciento. En aspectos de salud, el índice de salud es de setecientossesenta y cinco por ciento, sin embargo, al analizar los diferentesrubros que componen el índice de salud, todos están por encimade la inflación generada, pero hay uno que sobresale, el de losmedicamentos, el costo de los medicamentos en diez años enMéxico ha incrementado en mil treinta y cinco por ciento.En 1988, la industria química farmacéutica tuvo ventas por cincomil millones de dólares, el ochenta por ciento de estas ventasse hicieron en el mercado privado, es decir, en el pago del bolsilloy en el tercer pagador.El precio de los medicamentos contra el SIDA se hace inaccesiblepara la mayoría de la población enferma, el tratamiento contrael VIH bajo patente es entre tres y quince veces superior al preciode su equivalente genérico.Ha sido explícito en nuestro país por el Presidente de la República,y cito textualmente: ”Debemos garantizar atención médicade calidad para todos los mexicanos más allá de su situación económicao del lugar en el que vivan en el país. Estamos hablandode que todos dispongamos de servicios esenciales de salud y todosseamos atendidos por personal capacitado con atención decalidad”.En la presentación del Programa Nacional de Salud, el SeñorPresidente dice: “El compromiso de mi gobierno es establecer unseguro popular que se vaya extendiendo paulatinamente a todala población a fin de garantizar que para el año 2006 esté cubiertopor él todas aquellas familias que no se encuentren afiliadas aesta institución”.En ese mismo documento el doctor Frenk señala: “El gasto debolsillo es la peor forma de financiar los sistemas de salud, porqueintroduce severas restricciones al desarrollo del sistema nacional” yseñaló que, siempre en el campo de la salud se expone a las familiasa gastos potencialmente catastróficos. Estimó que cada año segeneran dos millones de familias que tienen impacto de gastocatastrófico en salud.Hay una serie de programas, metas señaladas en el ProgramaNacional de Salud, como es el crear programas municipales depromoción de la salud, aumentar la cobertura de atención al partoen las instituciones públicas, reducir tasas de mortalidad, garantizartotalidad de tratamiento a las personas con VIH Sida, etcétera.Al participar la industria química farmacéutica en el ProgramaNacional de Salud, con esa sólida infraestructura realmente lo queestaría haciendo es sustentar la consolidación de un financiamientopúblico integral y solidario de cobertura universal de la atenciónmédica en nuestro país.Yo creo que el cambio debe darse. Pero, por supuesto quereducir las muertes o daño prevenible asociado es importante. LaCONAMED está cumpliendo su papel cabalmente, sin embargo,en relación a la regulación de precios de medicamentos no hayun esfuerzo solidario. La adecuación o creación de un organismoque haga valer las leyes o decretos que protejan la salud de lasociedad, seguridad y precios equitativos. Un organismo que asegureque los medicamentos no sólo están libres de riesgos, que laintención de su uso es el adecuado con ingredientes apropiados yno engañosos, que también garantice que la manufactura, importación,transporte y ventas vayan de acuerdo con los niveles deRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200247

inflación, pero, sobre todo, que se perciba por la sociedad queesta instancia reguladora se encuentra inserta en la vida diaria dela población.Cuando me he preguntado sobre el papel del médico estoyconvencido que el mejor médico es aquel que después de comprenderal que sufre, llega a un diagnóstico cierto a la par que leofrece la oportunidad de una terapia precisa. Cuando el médicocon pleno sentido de humanismo atiende a un enfermo y es cuestionadosobre el uso de lo último de la tecnología y su uso en eldiagnóstico terapéutico, estoy seguro que su respuesta sería: no temoa la ciencia como ciencia, sino a la aplicación de la misma, temo alpoder irracional de la misma, puesto que por el contrario su ordenamientoresponsable ha sido siempre beneficioso para el hombre.Es entonces cuando hacemos nuestro el derecho de hablarsobre la ciencia y la técnica al servicio del hombre.Argumentos a favor de los mediosalternos de solución de conflictosMTRO. WISTANO OROZCO GARCÍADoctor en Derecho Público por la Universidad dePompeu Fabra, Barcelona. Es profesor del Departamentode Derecho del ITAM y Coordinador General delPrograma de Medios Alternos de Solución de Conflictos,del Banco Interamericano de Desarrollo.El objetivo de mi plática es intentar básicamente analizar los principalesargumentos que suelen ser aducidos a favor de los mediosalternos de solución de conflictos, como la negociación, la mediación,la conciliación y el arbitraje, así como otros tipos de mecanismosque conjugan algunos de estos cuatro métodos básicos.Para ser muy explícito, me interesa reflexionar sobre dos argumentosfundamentales. Uno, de carácter económico, y que pocasveces se menciona cuando se habla a favor de estos, lainstitucionalización de este tipo de mecanismos, y el segundo, tieneque ver más con la cuestión de la política de justicia, y unacuestión de fortalecimiento del Estado de Derecho.Quienes argumentan a favor de los medios alternos de soluciónde conflictos afirman que una de las principales virtudes desu utilización es la descongestión de las instancias jurisdiccionalesque tienen a su cargo la impartición o la administración de justicia,apoyados en la consideración de la escasez de recursos a laque se enfrentan nuestras autoridades o nuestros Estados.Cuando se disminuye el tiempo de espera para acceder a lostribunales, se estimula inevitablemente la congestión, la gentepercibe que sus conflictos serán solucionados de forma más rápiday en este sentido acuden en mayor número.Desde esta perspectiva, se considera que la administración dejusticia es un bien que al ser consumido necesariamente importala exclusión de otras personas en su consumo, es decir, por cadanuevo asunto que ingresa a un tribunal, se introduce un nuevocostro marginal para su resolución.Frente a esta situación suele decirse que medidas como la mediación,la conciliación o el arbitraje producen que las personasque quieren acceder a la justicia jurisdiccional internalicen sus costosde consumir el bien público de la administración de justicia yvaloren los costos que produce el seguir un juicio contra los costosque ellos perciben del propio conflicto, cuando internalizan estoscostos, en muchos de los casos, las partes involucradas en un conflictodeciden no acceder a los medios jurisdiccionales e ir por unavía privada o por una institucionalizada de este tipo de medios.En ese sentido, la gente analiza que es muy costoso acceder aun tribunal y valora menos el bien que está sujeto al conflicto,pues tiene un fuerte incentivo para abandonarlo que para resolverloen forma privada, eso sucede en la realidad y es una forma oes una parte de la explicación que se tiene a favor de la promociónde este tipo de mecanismos alternos.Sobre esta explicación de corte económico, que algunos autoresla han pretendido encuadrar en una explicación de justiciadistributiva, surge, en primer lugar, un problema: no consideranqué tipo de controversias pueden ser resueltas de forma privada ycuáles deben ser resueltas de forma pública; es decir, no se analizael objeto del conflicto sujeto a una medida alterna de solución deconflictos y cuál de un conflicto que debe ser sujeto a una medidajurisdiccional. No se hacen explícitas las disputas que versan sobrederechos de libre disposición de los individuos donde cabe el acuerdo,la transacción o el convenio, y que pueden ser resueltos através de un mecanismo alterno de solución de conflictos; de aquellosconflictos que importan el interés publico o que tienen quever con cuestiones de bienes públicos, pues deben ser resueltospor la vía jurisdiccional.En materia de salud, surge la pregunta de cuáles son las controversiasque pueden estar sujetas a resolución por una vía alterna deconflictos y cuáles deben estar sujetas a la vía jurisdiccional, claramentese advierte que aquellas situaciones que importan responsabilidadpenal deben de estar sujetas a la acción jurisdiccional delEstado y aquellas que importan responsabilidad civil pueden estarsujetas a su solución entre particulares o ante instancias públicasque tienen procedimientos alternos de solución de conflictos.Esta explicación sobre la naturaleza de los bienes en disputa,nunca se integra al argumento económico de justicia distributivade qué es mejor, ¿es más eficiente no crear tribunales, y promoverlos medios alternos de solución de conflictos? Al ser más eficienteséstos, lo que se hace es mejorar la administración de justicia o lossistemas de administración de justicia en su globalidad.Pero más allá de ese primer argumento económico, hay algunosotros argumentos derivados de éste y que básicamente tienenque ver con dos cuestiones: los defensores de los medios alternosde solución de conflictos, argumentan que este tipo de mecanismosson más eficientes que los medios jurisdiccionales, porquediseñan procedimientos ad-hoc a la naturaleza del conflicto, procedimientosen los cuales, generalmente, es un experto en lamateria de conflictos quien va a intervenir, ya sea para resolver elconflicto a través de un laudo, en arbitraje, o propiciando un acercamientoentre las partes a efecto de que ellas mismas busquenuna solución al conflicto.Pero siempre es un experto o se pretende que sea un expertoen la materia quien intente resolver la controversia. Porque así seevitan costos de transacción implícitos cuando no lo es, por ejemplo,en materia de conflictos de salud si pensáramos que es unabogado, un jurista el que va a fungir como árbitro, si fuera unprocedimiento ante arbitraje médico, se pensaría que este abogadotendría que recurrir a un perito médico, no sólo para que leexplicara lo que a su entender ocurrió en la realidad; es decir, nosólo para que entrara a determinar las cuestiones de prueba, sinopara explicarle en un lenguaje llano todos los términos y conceptoscomplejos que implica el lenguaje médico, esto es, el expertotendría que contar necesariamente con alguien que permanentementele explicara todas estas cosas, y con lo cual el costo del48 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedarbitraje se eleva; para evitar eso y hacer que el procedimiento seamás eficiente, se dice que sean justamente los expertos en medicina,quienes conduzcan los arbitrajes médicos.Existen buenas razones a favor de esa apreciación, siempre ycuando se considere que aún el médico que participa como árbitroen procedimientos de responsabilidad médica o de cualquiertipo de arbitraje médico, debe tener un entrenamiento suficienteen el lenguaje normativo que involucra el procedimiento arbitral,es decir, el experto en la materia es importante, pero ese expertodebe tener una capacitación suficiente para poder entender elfuncionamiento del procedimiento arbitral y para entender cualquierotro procedimiento alterno de solución de conflictos, comosu dinámica y su lenguaje.De ahí que nos preguntemos: ¿Qué es más costoso, contarcon un abogado que conozca de Medicina o un médico que conozcade Derecho? Parece ser muy claro, es menos costoso tenerun médico que conozca algunos principios del procedimiento arbitral,eso es mucho menos costoso porque el conocimiento essimplemente menos especializado.El otro argumento que se une al argumento económico se relacionacon la justicia distributiva y versa sobre la siguiente consideración:suele decirse que los medios alternos de solución deconflictos, excepto los medios arbitrales, es decir, la conciliación, lamediación y la negociación, no sólo son más eficientes desde elpunto de vista económico, que los medios jurisdiccionales, sinoque son más justos y en el largo plazo reducen los costos generalesde la administración de justicia.Se afirma que son más justos porque promueven la cooperacióny evitan el conflicto. En algun sentido, lo que se quiere decires que como no se trata de medios adversariales, no se toma unaracionalidad estratégica adversarial, sino una racionalidad estratégicacooperativa.El promover la cooperación implica en el largo plazo que laspartes puedan mantener relaciones puras, eso en materia de saludes fundamental. Si existe un conflicto entre médico y paciente,pueden solucionar sus diferencias y mantener una buena relaciónfutura, con lo cual a largo plazo disminuirán los costos de la administraciónde justicia, porque si no la logran mantener, se generauna dinámica en la cual prive solamente la racionalidad estratégicaconflictiva y el conflicto.Un segundo argumento general es aquel que tiene que vercon el fortalecimiento de la administración de justicia a través delfortalecimiento del Estado de Derecho.Si recordamos que el primer argumento, el económico, nosdecía que era más eficiente no crear tribunales, sino promovermedios alternos para la solución de conflictos, se piensa que parasatisfacer el derecho fundamental al acceso a la justicia en cualquiermateria, especialmente en materias tan sensibles como la desalud, cuando promovemos medios alternos de solución de conflictoslo que hacemos realmente es crear un subsidio hacia lasgentes menos favorecidas de la sociedad. Este subsidio intentafortalecer la cuestión de la administración de justicia y del Estadode Derecho.Si hacemos que la gente perciba como eficientes y como unaalternativa viable para resolver sus controversias, quienes accedana éstos, cuando son privados, serán sólo aquellos que puedenpagar por esos medios. No me refiriero a los públicos, solamente alos privados. El arbitraje, la mediación, la negociación privada y/oadministrada por instancias privadas, son costosas, quienes accedena ellas son quienes pueden pagarlos. Claro, al momento deacudir a estos medios se crea una descongestión de las instanciasjurisdiccionales, pero una descongestión que es aprovechada porlas personas que no pueden pagar esos medios alternos privados,y que no tenían garantizado su acceso a la justicia antes por lapropia saturación del sistema jurisdiccional.En ese sentido, hay subsidio hacia las personas menos favorecidas,se protege o se garantiza su derecho fundamental al accesode la justicia, con lo cual se mejora la administración de justicia y elEstado de Derecho, porque personas que no tenían acceso a lajusticia, ahora lo tienen y podrán garantizar sus derechos.Tratandose de instancias públicas como el caso de la CONAMED ode algunas otras instancias como CONDUSEF o PROFECO, el argumentoes relativamente similar, aunque no se hace explícito.Cuando el Estado promueve instancias especializadas con procedimientosmenos formales, más eficientes, se produce un incentivopara que las personas que puedan aprovechar estosmecanismos lo hagan descongestionando el sistema jurisdiccional,es decir, estos mecanismos son alternativos, lo cual quiere decirque los particulares podrán decidir si acuden a ellos o acuden a lavía jurisdiccional, no se les impone, se les permite.Sólo aquellos individuos que perciben que los mediosinstitucionales son eficientes acceden a ellos, y si lo hacen producenel mismo fenómeno, esto es, descongestionan el sistema jurisdiccional.En este sentido, y si se perciben como eficientes se piensa quelas instituciones públicas que administran medios alternos de soluciónde conflictos deben hacer esa función de forma correcta,una función principal es hacerlas públicas, es decir, publicitar queson eficientes y cómo funcionan orgánica y procedimentalmente,y diseñarlos para que todas las persona puedan acceder a ellos.Si esto sucede, al final de cuentas, lo que se logra es garantizarun mejor Estado de Derecho.La medicina basada en evidencias,efectos en la relación Médico-pacienteTTE. CRL. M. C. MELCHOR SÁNCHEZ MENDIOLAHOSPITAL CENTRAL MILITAREgresado de la Escuela Médico Militar y de la EscuelaMilitar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejércitoy Fuerza Aérea. Es médico pediatra, especialistaen Terapia Intensiva de Pediatría. Realizó estudios deposgrado en el Hospital General de Massachussetts,Bostón y en el Centro de Investigación Clínica del InstitutoTercnológico de Massachussetts, en EUA.Ha sido jefe del área de Educación e Investigación delHospital Central Militar y presidente de la Asociaciónde Medicina Basada en Evidencias A.C.Actualmente es jefe del Departamento de MedicinaCrítica Pediátrica del Hospital Central Militar y miembronumerario de la Academia Mexicana de Pediatría,entre otras membresías.La plática para la que me invitó el Dr. Carlos Tena, es en relacióncon la Medicina Basada en Evidencias y la relación médicopaciente.Antes de empezar la plática, quisiera leerles brevemente unacita de un autor de Harvard, profesor de Geología que publica unlibro que se llama Narrative Based Medicine (Medicina Basada enRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200249

Narraciones). Dice así el autor: “...en julio de 1982 recibí la noticiaque tenía un mesotelioma abdominal, un cáncer raro y generalmenteasociado con la exposición al asbesto. Cuando despertédespués de la cirugía, la primera pregunta que le hice a mi doctory al quimioterapeuta fue la siguiente: ¿cuál es la mejor literaturatécnica sobre el mesotelioma? El contestó con un toque de diplomacia,la única vez que se ha salido de su franqueza directa, quela literatura médica realmente no contenía nada que valiera lapena leer. Por supuesto, el tratar de mantener un intelectual lejosde la obra de la literatura y de la biblioteca, era como tratar derecomendar la castidad al homo sapiens, el primate más sexual detodos. Tan pronto como pude caminar, salí a la biblioteca médicade la Universidad de Harvard y escribí mesotelioma en el programade búsqueda bibliográfica de la computadora. Una hora después,rodeado de la última literatura sobre mesotelioma abdominal,me di cuenta con un nudo en la garganta de por qué mi doctorme había ofrecido ese consejo tan humano. La literatura no podíaser más brutalmente franca y clara, el mesotelioma es incurable,con una mortalidad promedio a los ocho meses después de hechoel diagnóstico. Me quedé estupefacto por alrededor de 15minutos y después sonreí y me dije a mí mismo, así que por eso nome dieron nada para leer, entonces mi mente empezó a funcionarde nuevo, gracias a Dios”.El problema puede plantearse brevemente de la siguiente manera:¿qué significa mortalidad promedio de ocho meses en el lenguajecomún y corriente? Sospecho que la mayoría de las personas sinentrenamiento en estadística leerían tal declaración como probablementeestaré muerto en ocho meses, exactamente la conclusiónque se debe evitar tanto porque es falsa, como porque la actitudante la enfermedad es probablemente lo más importante.Al hablar de la medicina basada en la evidencia, me baso en lapremisa de que la mayor parte de ustedes, si no es que todos,tienen ya el concepto de lo que es la medicina basada en la evidenciay saben que esta modalidad o manera de ejercer, y estudiarla medicina está cambiando la manera de cómo se practica yse enseña en muchos lugares del mundo, y vamos a ver únicamentealgunos de los puntos relacionados específicamente con larelación médico-paciente.El modelo de la relación médico-paciente ha cambiado dramáticamente,mi papá era médico, era urólogo y todavía recuerdo laadoración que le tenían sus pacientes, yo quisiera ahorita en el 2001que alguno de mis pacientes me tuviera una pequeña fracción dela adoración que le tenían a mi padre cuando era su médico.En otra época el médico era totipotencial, el paciente estabaolvidado, y nos olvidamos totalmente de que la razón de ser detodos nosotros, de que estemos aquí reflexionando sobre esto, esel padecimiento que le aqueja a una persona y para el cual buscaayuda por algún estímulo “yatotrópico”.Esto ha cambiado radicalmente, sobre todo en algunos paísesy aquí en México a pesar de las diferentes idiosincrasias en nuestropaís, sigue impactando de esta manera: el paciente, como debeser, es lo más importante. El problema es que aquí los médicoshemos pasado a un papel ya no quiero decir de técnicos, sino unpapel vilipendiado, castigado, etcétera, etcétera, etcétera.Decía alguna directora del Servicio de Salud de los EstadosUnidos, creo que desde hace algunos años, confiaría más en miabogado que en mi médico. Porque señala que el abogado sienteque le va a decir más la verdad y le va a ofrecer realmente todaslas opciones posibles, y el médico no, los médicos tendemos aocultar la información de una manera impresionante.Una triada de artículos que apareció en el Lancet hace algunosaños sobre educación en medicina centra su atención en los cambiosocurridos en medicina. Han sido una serie de aspectos queno vamos a profundizar, tal vez lo más importante es la actitud, elcambio de actitud del paternalismo con el paciente, hacia el darleel poder al paciente que a fin de cuentas él es el que paga, él es elque se va a morir, él es el que va a tener secuelas neurológicas, éles el que va a perder una extremidad si se lo amputan, etcétera,etcétera. El paciente es el que debe tener la última decisión. Y, porotra parte, el cambio de la atención basada predominantementeen anécdotas de la experiencia personal individual, que no dejade ser válida, crucial, importante, indispensable, por una metodologíaque se ha denominado Medicina Basada en Evidencias.Esta es una referencia impresionantemente valiosa en un númerode Annals of Sciences, una de las revistas con más alto índicede impacto en la literatura médica de 1993 y que es el reflejode un simposio que se llevó a cabo en Nueva York en ese añosobre la evaluación de las intervenciones de la atención de la salud:“Toda intervención de la salud tiene riesgo de producir dañoy no hay intervención de la atención de la salud que sea totalmenteinocua y gratuita”. Entonces, tenemos que tener siempreen mente que todo puede producir daño o beneficio, pero enbalance tenemos que producir más beneficio que daño. En lamedicina tradicional, por llamarle de alguna manera, lo más importanteo lo único importante es la competencia clínica, todoestaba centrado en nosotros. El médico por tradición era alguienegocentrista, por lo menos de hecho, aunque no lo fuera así porsu actitud o por sentimiento interno.La evidencia producida por la investigación clínica se hasubutilizado tradicionalmente. La raza humana se gasta más de50 billones de dólares anuales en trabajos de investigación, ellaquiere obtener algo al respecto, no aceptaría si supiera la grancantidad de huecos de conocimiento que tenemos a la hora deatender a los pacientes y que no consultamos esa informaciónpara proveerles la atención.Otro punto relevante son las preferencias del paciente quetambién tradicionalmente tendemos a trivializarlas.Después de lo anterior quiero mencionarles la definición de ladisciplina, de la segunda edición del libro del doctor Sackett de“Cómo Practicar Medicina Basada en la Evidencia”, en el cual sehace gran énfasis en la relación médico-paciente, en integrar lamejor evidencia investigacional, sea ésta la que sea y para ello serequiere tener la destreza suficiente en metodología científica, parasaber diferenciar qué es bueno, qué es regular y qué es malodesde el punto de vista de la información científica con la que nosenfrentamos con la pericia clínica. En esta segunda versión de ladefinición se suavizó un poco el dogmatismo tan marcado a principiosde la década pasada, cuando daba la impresión que esto secentraba únicamente en estudiar la literatura científica y se dejabade lado la pericia y la competencia clínica del médico, lo cual esabsurdo.Y por último, los valores del paciente. Para practicar la medicinabasada en evidencia de una manera apropiada, el pacienteestá ahí, porque de él sale todo como en esta cita: “el estudiantecomienza con el paciente, continúa con el paciente y termina susestudios con el paciente”. Todo lo demás son medios para un fin,el paciente es lo más importante, debe de ser lo más importante.Los pasos que tradicionalmente se han planteado de la MedicinaBasada en Evidencia, que están anotados en esta referenciaoriginal del British Medical Journal de hace seis años, involucran50 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedal paciente en su etapa inicial y en la final que son las más importantes.Se deja una pregunta clínica sobre un problema específico deun paciente que tenemos enfrente, un paso intermedio es la búsquedade la literatura, evaluarla críticamente —no vamos a profundizar,no es el momento para esto— y tenemos que regresar alpaciente; en las últimas etapas se va a implementar la informaciónobtenida con los valores específicos que tiene el paciente, la percepción,la personalidad del mismo, etcétera, y, finalmente, evaluarnuestra actuación.La Cruzada Nacional de Salud implica todo esto. Si vemos laportada del folleto, está la amabilidad, el respeto, pero no está lainformación a los pacientes. Ahí fracasamos, fracasamos rotundamente,es un camino, una subida que todavía nos falta muchopor ascender y, por otra parte, se nos pide que demos una atenciónmédica efectiva.La efectividad de una intervención se debe determinar de acuerdoal paradigma actual de la evidencia científica y no es nada másel yo siento y yo he visto un paciente así hace 10 ó 15 años.En la segunda parte del reporte Cerrando la Brecha de la Calidad,elaborado por el Comité de Calidad de la Atención del Institutode Medicina de los Estados Unidos en su calidad de asesordel gobierno federal norteamericano y que es el equivalente a laAcademia Nacional de Medicina en México —la primera versióndel libro salió hace como tres años y se llamaba Errar es de humanos—dice que los médicos matan de 50 a 100 mil gentes enEstados Unidos y que todos son por errores que son prevenibles,errores por fatiga, por ignorancia, etcétera, etcétera, tanto de enfermeríacomo de médicos. Esta segunda parte del libro marcalineamientos para mejorar la calidad de la atención, y dentro deellos está el otorgar evidencia de calidad científica a fin de darleinformación a los pacientes, y evitar que no varíe la atención, deuna manera irracional, entre médico y médico o de un lugar aotro. El libro está disponible gratuitamente en Internet, publicadopor la National Academy Press (www.nap.edu).La relación médico-paciente ha cambiado dramáticamente. Hoyes plasmada por los artistas y se nota en una de las pinturas deNorman Rockwell, donde el médico distraído, está auscultando ala muñeca en vez de al paciente, que es una niña. Algunos de loscambios, sobre todo, en las especialidades quirúrgicas, el pacientedice que se siente bien y obviamente no hay que informarle: ‘austed lo tenemos que operar porque tiene una piedra en la vesículaque en algún momento de su vida le puede causar la muerte,entonces tiene que ser sometido a una intervención’.Buscando literatura sobre la relación médico-paciente y medicinabasada en evidencia, en un libro producido por la editorial delInstituto Tecnológico de Massachussets en 1985, que es una antologíade artículos sobre la relación médico-paciente, a la hora debuscar en Medline relación médico-paciente me encontré con doscosas, una que es un término mesh, es decir el vocabulario controladode la Biblioteca Nacional de Medicina en Washington, considerala relación médico-paciente como un término mesh, le da lacategorización y la relevancia al término que eso implica y la otrasorpresa fue que rescaté más de 30,000 referencias, aunque faltabatodavía un mes para la plática, obviamente no saqué todas lasreferencias, saqué las que me parecían más relevantes.El doctor Davidoff, quien fue editor de Annals of Internal Medicine,publicó un artículo en JAMA, hace algunos años que se llamaMedicina centrada en el paciente y habla del cambio tan brutal queha habido en la relación médico-paciente en las últimas décadas,sobre todo en los Estados Unidos y la define como la atención de lasalud que es estrechamente congruente y sensible para con los deseos,necesidades y preferencias del paciente.Hay otra referencia, yo creo que es una de las mejores, es dedos doctores de Harvard, publicado también en JAMA en 1992,que proponen unos modelos de relación médico-paciente y probablementesea la referencia definitiva a las diferentes variantesque existen sobre ésta, que define cuatro esquemas: el paternalista,que es lo que nos gusta. ”Es muy cómodo ser el papá. Tómeseesto, si no se curó es porque no se lo tomó bien o porque suorganismo tiene algún trastorno genético que impide que se curecon lo que apropiada y científicamente le receté”.La información, que es lo que algunos pacientes norteamericanosquieren: “usted dígame mis opciones y yo tomo la decisión,usted no es más que un técnico que me va a proporcionar lainformación”, opinan.Existen dos modelos más, cognitivo y psicológicamente complejos,que proponen que, tal vez sean los óptimos, en un entornodonde hay una igualdad de intelecto entre el médico y elpaciente, sean capaces de discutir las cosas de una manera profunday de identificar con plenitud los valores personales de cadapaciente.En la relación médico-paciente entran diversos factores: en elmédico la experiencia, los recursos, como decían ‘si no está elmedicamento en mi hospital, pues no lo puedo poner por másque diga así la evidencia’. La educación que hemos tenido desdeniños, la evidencia científica que está puesta por ahí, el miedo allitigio; ahí está también la auditoría y lo que se ha dado en llamarlas características de disponibilidad, representatividad, etcétera; losmecanismos cognitivos que utilizamos y nos acordamos del últimopaciente, del paciente espectacular y con base en ello tomamosnuestra decisión.El paciente también recibe entrada para su decisión de losmedios, ahora que están de moda los medios, los amigos y losparientes, la experiencia personal del paciente, los recursos conlos que dispone él también, así como la evidencia científica, elpaciente debe hacerse partícipe de esto.Y las segundas opiniones.De tal manera que en la toma de una decisión, cuando anteslo que predominaba era únicamente esta parte del árbol de decisiones,la pericia clínica con un toque de juicio y otro toque dedestreza, decidíamos qué hacer, ahora no. Ahora tenemos quetomar en cuenta la evidencia científica, el riesgo basal y la condiciónreal del paciente, y los valores intrínsecos de cada individuo,que hacen diferente para cada persona.Uno de los líderes mundiales de la atención a la salud basadaen evidencia, en Inglaterra, habla de la comunicación médicopacientey la plantea de la siguiente forma: ‘el clínico tiene queproporcionar la información al paciente, por eso vienen a consultacon nosotros, se supone que saben lo que decimos. Sabemosque debe haber una discusión bidireccional sobre esta informacióny el paciente debe de interpretarla. Nosotros debemos proporcionarlelos elementos para que esta interpretación sea lo másapropiada posible’. De tal manera que tenemos la obligación moral,científica y ética, de proveer información basada en evidencia cuandoésta existe y de saber la fuerza de la evidencia que existe paraapoyar tal o cual recomendación. Para ello tenemos que buscarla,encontrarla, evaluarla sistemáticamente y determinar la relevanciapara el paciente. Pero no sólo lo tenemos que determinar nosotros,lo tiene que determinar el paciente auxiliado por nosotros.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200251

Para evaluar la relevancia de la evidencia para el paciente individual,debemos tener una estimación lo más precisa posible de laprobabilidad que existe para beneficio de la intervención, cuál esla magnitud del beneficio, la probabilidad y magnitud de los efectosadversos. Esto lo hacemos muy mal en la vida real.Los pacientes tienen diversas fuentes de información: familiares,amigos y conocidos; reciben muchas publicaciones no médicas,algunos reciben publicaciones médicas y tienen acceso, a travésde la red, a mucha información médica. En una caricatura delBritish Medical Journal, el doctor en su consultorio, tiene su computadora,está cansado, está desvelado y tiene en su escritorio unmontón de papeles, las declaraciones de hacienda, los pendientes,los recados de los pacientes, con los que tiene que reportarsetelefónicamente, el citatorio de la CONAMED. En fin, una serie depapeles que lo esperan en su escritorio. Del otro lado está unpaciente disgustado porque tuvo que esperar algunos minutos. Yel paciente dice al médico (respecto a lo que ha bajado de Internet):lo siento doctor pero otra vez no estoy de acuerdo con usted.De tal manera que el doctor Barner Snack, que escribió estelibro llamado “Ciber Medicina”, es uno de los pioneros de informáticamédica en todo el mundo. Él escribió este libro en el cual sutesis es que la informática médica le da poder a los doctores, perosobre todo les da poder a los pacientes, para que el equipo desalud cumpla con un objetivo final común: que la salud del pacientetenga un mejor resultado.En una referencia del boletín de la Asociación de BibliotecariosMédicos de los Estados Unidos, cuya publicación está disponible atexto completo en Internet, viene una referencia que se llama larelación médico-paciente en un medio ambiente electrónico. Enla actualidad, alrededor del 40 por ciento de las búsquedas que sehacen en Internet están relacionadas con la salud, esta informaciónestá actualizada diariamente y el paciente tiene acceso sincosto, sólo con el costo de acceso a Internet.Otra muestra del cambio de paradigma del modelo médicopacientees la Colaboración COCHRANE, la colaboración es unaorganización mundial que se encarga de recopilar las revisionessistemáticas de todas las intervenciones de la salud de todo elmundo, haciendo una base de datos centralizada y permanentementeactualizada de lo que es útil en medicina. Este proyecto decolaboración comenzó como un proyecto inicialmente de médicos,pero actualmente tiene un Consumer Network, ya se creóuna red del consumidor.Revistas como el New England Journal of Medicine adoptarondesde hace algunos meses una variante que le llaman breviariossemanales, en donde los editores ponen resúmenes de los artículosque salen en el New England de ese día, escritos para la comunidaden general. De tal manera que el acceso que tienen laspersonas a la información de calidad es muy amplia en la actualidad,el médico mientras más se retrase en manejar este tipo deinformación está en desventaja ante el paciente.Otro ejemplo es un editorial del British Medical Journal, en dondese habla de la información para los pacientes basada en evidencia,habla de qué características debe tener: “ser accesible”,“ser aceptable para el paciente”, debe “ser legible”; en este últimohay un problema, porque la legibilidad de los documentos para lacomunidad la bajan siempre como la televisión, a un nivel muybajo de alfabetismo, de tal manera que puede ser algo demasiadosimple para la sofisticación intelectual de gran parte de la población.La información tiene que ser comprensible, debe tenerun estilo, una presentación apropiada, ser atractiva, tener certezay confiabilidad, debe actualizarse, tener las referencias, ser creíble,relevante y útil para el paciente.Por ejemplo, en Inglaterra utilizan unos trípticos para pacientesembarazadas, les proporcionan la información durante el embarazo,en el cual le proveen de información relacionada a la presentaciónpélvica; ponen la información científica de tal manera queella la pueda entender, para que tome la mejor decisión auxiliadapor el médico.Nosotros nos relacionamos con los pacientes con lenguaje verbaly no verbal. El más importante es el verbal, no quiero minimizarla importancia del no verbal, pero el verbal es como nos comunicamos,el verbal tanto hablado como escrito. Los que han estudiadoesto estiman que la variabilidad de la manera como expresamoscuantitativamente el valor de algo, la magnitud de algo en medicinaes impresionante y eso lo hacemos de una manera inconscienteporque así estamos acostumbrados a hablar en la vida diaria (a menudo,siempre, con frecuencia, probablemente, rara vez, etc.).Por ejemplo, en una serie de artículos del JAMA sobre la relaciónmédico-paciente —en un trabajo de investigación sobre lasnecesidades de información y las preferencias en cáncer de mamaen los Estados Unidos de Norteamérica— entrevistan a mil 12mujeres con cáncer de mama y encuentran que el 22% prefierentomar la decisión, quieren elegir su tratamiento, que únicamentese les provea la información; 44% quiere tomar la decisión de elegirsu tratamiento en colaboración con los médicos y hay un porcentajeimportante de personas que quieren delegar laresponsabilidad por una serie de factores emocionales, personales,individuales, familiares. El 42%, menos de la mitad, estuvierontranquilas pensando que habían tomado la decisión con el controlapropiado que querían ellas, porque casi siempre el doctor lesquita la decisión de las manos.En una entrevista hecha en Internet, en la página del BritishMedical Journal incluyó estas tres preguntas como paciente:1) ¿Qué estilo de consulta prefiere? a) Que el doctor decida b)Que el doctor y el paciente decidan ó c ) Que el pacientedecida.2) ¿Qué estilo de consulta predomina hoy? Predomina el estilode consulta en donde el doctor toma todas las decisiones,pero hay algunos casi 300 de los 800 participantes que dicenque debe ser entre los dos.3) ¿Qué estilo predominará en 10 años? Aquí más de 200encuestados señalaron que el paciente es el que va a decidir.Aunque la mayor parte piensan que debe de ser algo en común.La investigación sobre esto es fascinante pero tiene muchaslimitaciones; hay otro trabajo de investigación realmente impresionante—publicado en el Lancet también hace un par de años—sobre la investigación del lenguaje en la comunicación médicopaciente,porque habitualmente esto se estudia con encuestas ocon preguntas y es la punta del iceberg de todo lo que pasa en lainteracción verbal.En otro estudio utilizaron una metodología de investigaciónque se usa en lingüística llamada la concordancia, analizando conun software de computadora las palabras que decimos en unainteracción, qué mensajes estamos mandando. Se realizó en 373intervenciones de 40 doctores. No encontraron evidencia del usode “jerga” lingüística, es decir, parece ser que los médicos tratande minimizar el uso de “jerga” para que los pacientes entiendanmejor. Eso no quiere decir que nos entiendan. Los médicos utilizanun lenguaje casi siempre que implica el poder social, el poder52 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conameden la interacción y los pacientes utilizan un lenguaje que implicaausencia de poder, y el lenguaje del médico también va orientadoa tranquilizar, a disminuir el estrés. Por eso, en este estudio seejemplifica de una manera categórica, cómo vamos a orientar alpaciente en la magnitud del beneficio de una intervención cuandoni nosotros mismos la percibimos.Este es un estudio también del Lancet de 1994 hecho en Italia.Se entrevistaron a 148 médicos generales sobre un tratamientopara la “hiperlipidemia”, y se les dice que tienen cinco intervenciones,de cinco trabajos de investigación. La primera intervenciónreduce el 34% del riesgo de un evento cardiaco; la segunda intervenciónreduce el riesgo en 1.4%; la tercera, la frecuencia de intervencioneslibres de evento cardiaco aumentó de 95.9 a 97.3. Enla cuarta, es necesario tratar 71 pacientes, como usted, para prevenirun evento cardiaco, y la quinta reduce el 34% de riesgo de ataquecardiaco con un incremento relativo a la mortalidad del 6%.¿Qué escogieron los médicos?. Es increíble porque ni los médicospodemos percibir que todas esas opciones son exactamentelo mismo y que las casas comerciales, las compañías farmacéuticas,nos manejan a veces como títeres; la reducción de riesgorelativo que es la cifra predominante, la primera, la que se veíamás grande, es utilizada en las propagandas comerciales de losmedicamentos que nos dan en el consultorio.Alrededor del 80% de los médicos escogía esa intervención ypara todas las demás era de menos del 30 o hasta menos del 20%,porque suena como que sirve menos a pesar de que matemáticamente,estadísticamente, científicamente es la misma magnitud delbeneficio.Entonces yo les dejo esta inquietud, ni siquiera nosotros mismospodemos percibir con precisión y veracidad cuál es la magnituddel beneficio en la intervención, cómo vamos a comunicarleesto al paciente en un entorno emocional en el que ellos quierensólo oír buenas noticias y parte del efecto terapéutico placebo dela atención médica es la misma atención emocional que proporcionael ver a un médico. Y la medicina basada en la evidencia secentra mucho en esto, tradicionalmente los médicos hemostrivializado la transmisión de esa información cuantitativa a lospacientes. Esto no quiere decir que nos debamos de convertir enesto, que dejemos de usar estetoscopio, no auscultarlos, palparlos,etcétera.En mi unidad de Terapia Intensiva ingresó un niño con unaneumonía complicada con derrame, en la historia clínica de ingresoen urgencias, el interno, el residente, todo mundo le puso quela exploración clínica era normal de los campos pulmonares. Letomo una placa y tiene una imagen de un derrame pleural derechoy ante la duda le toman una tomografía de tórax, y en laexploración clínica le ponen exploración de campos pulmonaresnormal.Eso habla muchísimo del fracaso educativo que también hemostenido de que no se deje lo más importante de la relaciónmédico-paciente que es la interacción clínica y ésta es una frasetambién tomada del British Medical Journal, de algún administradorde un hospital británico que dice: “Si no fuera por ustedesdoctores y por sus malditos pacientes, entonces sí podríamos hacerque este hospital funcionara bien”.Porque el secreto en la atención del paciente es preocuparsepor el paciente, cuidar al paciente, aquí es el juego de palabrasen inglés del doctor Francis Peabody también de Harvard, publicadoen el JAMA en 1927 y que son unas referencias clásicas leeuno el artículo hoy y todo lo que dice es vigente para la atencióndel paciente y para relevancia de los trabajos científicos: “El secretoen la atención del paciente es preocuparse por el paciente”.A continuación, para finalizar, presento una pintura de PabloPicasso, cuando tenía 18 años pintó un cuadro que no es de losPicassos famosos pero se llama “Ciencia y Caridad”. En este cuadroestá la ciencia ejemplificada por el doctor que le está tomando elpulso al paciente, está viendo su reloj de mano en las extintasvisitas domiciliarias de antaño, y del otro lado la “caridad” estáejemplificada por el apoyo emocional y religioso que proporcionala enfermera religiosa y el bebé.Lo más importante para el médico, así como el cuadro quetiene al centro el paciente, es el paciente. Entonces, la MedicinaBasada en la Evidencia, desde mi punto de vista y desde el puntode vista de muchas gentes en el mundo, pone en el centro delcuadro al paciente como debe ser.Los Conflictos Derivados del Acto Médicoy las Propuestas de Solución en Latinoamérica.“Medicina de la defensiva en Argentina”.DR. JULIO LUIS MUNIAGURRÍAPresidente de AMSA, que es la primera empresaprepaga descentralizada en la República de Argentina;es participante de las primeras jornadas de comunicaciónentre médicos y abogados de mala praxis, las historiasclínicas del Instituto Médico Legal, S.A.; disertanteen el primer Congreso Mundial de Salud y Derecho:Prevención de Mala Praxis e Historia Clínica, organizadapor el Instituto Privado Argentino de Salud, miembrotitular del Consejo Académico de Ética en Medicinade la Academia Nacional de Medicina; cuenta conun curso superior de Gerenciamiento Estratégico de lasEmpresas de Salud, Mala Praxis, Prevención de Riesgosy Acciones, organizada por la Universidad Católicade Argentina.El primer punto que quisiera plantear es que, después de escuchara quiénes me antecedieron, tengo más o menos claro qué eslo que está pasando en el resto de Latinoamérica. Uno tiene claroqué es lo que está pasando en su país, y creo que uno de lospuntos más importantes que se rescatan de este tipo de reuniones,es lo que sucede en el contexto internacional.Seguramente y después de las importantes ponencias que seplantearon entre ayer y hoy, seguramente varias de las cosas quepueda decir son repetición, pero me veo obligado un poco porqueme parece interesante tener claro la situación de qué es loque está pasando en mi país.Para eso tenemos que hacer un diagnóstico y generar conclusionespara después ofrecer alternativas de solución e ir tratando demanejar mejor este grave problema que nos aflige derivado de laresponsabilidad médica.En primer lugar, tendríamos que definir ¿qué es el acto médico?Y decimos que es el proceso por el cual el médico se pone encontacto con el paciente y vuelca en él todos sus conocimientosprofesionales para arribar a un correcto diagnóstico.Esto parecería fácil y, por supuesto, era así de fácil, en 1955empecé mi actividad profesional y me ha servido toda esa expe-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200253

iencia médica para ver las modificaciones que han ocurrido durante45 años. Uno dice que es mucho, pero no es nada en funciónde lo que es la historia de la Medicina.En aquella época aprendí y viví con base a un binomio. Era porun lado el médico y por otro el paciente, pero ese binomio quefuncionaba adecuadamente en aquélla época, se fue mutandoahora a otras alternativas más, y pasa a ser un factor de carácterpolinómico.En ese sentido ingresa un elemento más que son los familiares,que en aquella época eran pasivos, ahora son activos, ahora participanactivamente en el acto médico, en la resolución profesionaly las decisiones.Ahora el acto médico no es el acto entre el médico y el paciente,entran otras estructuras como los paramédicos, los técnicos,auxiliares, las enfermeras, todos esos elementos que, aunque parezcamentira, sí juegan un papel cuando se produce un deterioroen esa relación médico-paciente.Y finalmente, otro actor es la institución, refiriéndome a sus sistemasy mecanismos. Les doy un ejemplo para que nos demoscuenta a dónde quiero apuntar con esto del acto médico y delfenómeno polinómico.Muchas veces el problema se plantea en el número de factoresque intervienen, pensemos que un paciente cuando llega a unlugar determinado es visto por un portero, una empleada de admisión,va a la habitación y lo atiende una enfermera, viene lamucama, viene el técnico a hacer pruebas de laboratorio y cualquierade esos elementos puede provocar un factor distorsionanteen el tratamiento y que después termina, a lo mejor, en un problemade responsabilidad.¿Qué entendemos nosotros por acto médico responsable? Elacto médico responsable, como decíamos antes, era una definiciónabsolutamente simple y se manejaba entre el médico y elpaciente, ya pasó a ser algo más complejo.Por un lado hablamos de la idoneidad, ya que el médico tieneque tener un fuerte sentido de ésta, y no es muchas veces culpadirecta de él, sino también de las estructuras que lo están rodeando.Entramos ahí para analizar cuál ha sido su entrenamiento o su capacitación.Cuando llegó a ejercer como médico, ¿estaba ya preparado?¿Tuvo posibilidades de ingresar a una residencia médica paraprepararse? Vean los números, en nuestro país, en promedio se estánrecibiendo por año entre 4 y 5 mil médicos.Sin embargo, las vacantes para realizar una residencia médicaen mi país son mil 750, es decir, se está previendo que va haberun lote de profesionales que no van a tener la capacitación requeridao adecuada para un correcto ejercicio profesional.Dentro de esto, tenemos también que pensar lo que ocurriócon la ciencia médica en los últimos años; por supuesto hace 50 ó60 años la actividad médica era mucho más simple. La actividadactual se ha vuelto compleja con actos médicos de riesgo, quehan sido y siguen siendo grandes avances, pero significan riesgos,con la posibilidad potencial del daño, como por ejemplo, unestudio invasivo.El estudio invasivo es necesario y se debe hacer, pero eso consecuentementetrae aparejado un factor de riesgo que no debemosdesconocer y, en muchas circunstancias, por no serdebidamente aclarado al paciente en forma anticipada, puede seruno de los generadores de los problemas de responsabilidad médicaque nos afligen a todos.Fíjense cómo ha cambiado la tecnología, que ahora no sabemoscuándo un paciente se muere, aunque les parezca mentira.Antes sabíamos que un paciente se moría cuando dejaba de respirary su corazón dejaba de latir, ahora no, ahora también sabemosque se puede diagnosticar muerte cerebral, y en ese casotenemos la posibilidad de poder extraer un órgano para poderleayudar a otro ser humano a sobrevivir.Vean ustedes cómo todo el tratamiento terapéutico de las terapiasintensivas nos obligan a cambios profundos de enfoque, ynos obligan a manejarnos con riesgo porque entre lo que es terapéuticoy el enseñamiento terapéutico, muchas veces la líneaseparatoria es demasiado fina. Y ésta muchas veces se quiere cubrirdesde el punto de vista jurídico con la palabra razonabilidad,que es una opción absolutamente subjetiva, pero los médicos enel momento de la instancia final les van a obligar a cumplir esarazonabilidad que nadie sabe definir con total claridad.Todos estos puntos que pongo de manifiesto, es para ver quela actividad médica ahora se ha transformado en un proceso máscomplejo y delicado que va a obligar al médico a estar muchomejor entrenado, situación que todavía no está en los aspectosmédicos legales que nosotros ahora ponemos sobre la mesa.Otro aspecto, es que el médico muchas veces desconoce lasobligaciones que debe observar. En la universidad y facultades¿alguien habló con los médicos alguna vez de sus deberes?Cuando recibo a los residentes que entran en nuestra institución,en mi primera charla donde les enseñamos las bases delcomportamiento médico legal, no tienen la menor idea de dóndeestán parados, andarán más o menos bien informados desde elpunto de vista médico, pero de responsabilidades legales no tienenidea.Creo que la capacitación y el entrenamiento son factores quetenemos que dejar claro desde el pregrado.Pero eso no basta, porque si vamos a trabajar el pregrado ¿quépasa con el postgrado? ¿Qué pasa con lo actual? ¿Qué pasa conla franja de profesionales que cuentan con el mismo tiempo deexperiencia médica que la mía y que son los más difíciles de modificar?Percibo que éstos médicos se han colocado un “cassette”durante 35 años, donde el paternalismo, que en nuestro país siguesiendo muy fuerte, tenemos que modificarlo, ahora es unode los temas que tenemos que discutir.Éste es uno de los temas más fuertes y hago hincapié en que larelación médico paciente está deteriorada. Y está deteriorada pormúltiples factores, uno es tratar de hacerles entender a los colegasque todavía no han percibido el cambio en estos últimos 40 añosde lo que a ocurrido en la relación médico-paciente.Nosotros estábamos acostumbrados al clásico paternalismo, elmédico que por proteger a su paciente hacia todo por él y éste noopinaba.Ocurrieron acontecimientos importantes en el mundo como laSegunda Guerra Mundial, el juicio de Nüremberg, los derechoshumanos, donde la sociedad comenzó a decir: “Tengo derecho adecidir qué va pasar con mi cuerpo y con mi vida, que es el valormás importante”.Sin embargo, cuando el paternalismo está muy afianzado, esecambio de verticalidad a esta horizontalidad que se vive en la actualidad,no ha sido percibida. Como bien se dijo, no es una absolutahorizontalización, ya que si el ser humano se siente enfermo yva con un profesional de la salud, no acude en un acto de sumisión,sino en un acto de ayuda y socorro, y necesita que alguienlo apoye y lo ayude, y eso produce una leve asimetría, pero notiene nada que ver con la asimetría que mencionamos se teníahace 40 años.54 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedEste tema no está resuelto, a mi juicio esto trae aparejado tambiénun mecanismo que a mis colegas les molesta, pero algunostienen que entender que es cuestión de la soberbia médica contrala humildad médica. El médico debe olvidarse de la palabra soberbia,ya que no debe existir más, está contra todos los valores éticosy morales que puedan existir.La relación médico-médico, y esto es un juicio personal, ennuestro país creo que está bastante deteriorada, lo veo porque lossistemas también tienen influencia en esto.Como hay falta de tiempo, las interconsultas ya no se hacen másfrente a frente, se hacen a través de un papelito o se hacen a través,con suerte, de una llamada telefónica. Con lo cual la posibilidad deerror se incrementa y el paciente ni siquiera es consultado.Entonces la autonomía no es solamente un papel firmado, elpapel es un valor legal jurídico que lo entiendo y me parece fantásticoque haya, pero si no va contextuado con un valor éticoprofundo, con el valor del consentimiento, debe ser constituidono en un acto unilateral, es un acto que dura dos, tres o cuatrosesiones y se consolida en una firma, es una consolidación legalque vale, pero si no está constituida a base de un conocimientoético profundo no tiene absolutamente ningún valor.Y tan es así, que cuando ese papel es mostrado ante un juez, yel juez pude determinar que no fue acompañado de una aclaración,de una cuestión absolutamente consciente, y es firmado demanera irregular, ese consentimiento cae automáticamente, y escomo si no hubiera existido.Otro punto es la historia clínica porque todos estamos de acuerdoque la historia clínica cuando está bien hecha salva o hunde alprofesional. Entonces lo primero que tenemos que hacer es elaboraruna ley que regule la historia clínica. Entre 1984 y 1985tomamos un modelo de HMO’s y la pusimos en práctica.Pero dentro de la historia clínica hay otro punto, que tambiénpara mí es absolutamente clave, el consentimiento informado.Todos estos aspectos que hemos debatido, nos llevan al famosoproblema de la medicina defensiva qué es una medicinaantiética, costosa y errada, porque los colegas están equivocados;el hecho de pedir una cantidad enorme de estudios de ningunamanera los va a liberar del problema de responsabilidad médica sihan cometido un error. Entonces esto es una situación que tenemosque corregir.¿Por qué lo piden? No critico a los médicos, a mis colegas,porque el médico ante esta avalancha de demandas, que en nuestrospaíses es alta, se tiene que defender con algo y esta medicinaes una arma que se utiliza.Otro de los problemas que tenemos en nuestro país, es el tiempode prescripción de un delito, que en esta materia es de 10años, es decir, una persona puede demandar a un médico 10años después de haber ocurrido el acto médico, esto trae aparejadouna distorsión hasta en los seguros, ya que después de tantotiempo el médico ni siquiera se acuerda, además es difícil, cuandouno analiza un historial de esa época, ubicar a los médicos quetrabajaron en el establecimiento porque muchos ya no están ahí.El otro tema es el beneficio de litigar sin gasto, que es un beneficioconstitucional y que estamos totalmente de acuerdo, toda personaincapaz económicamente de poder llevar adelante un juicio lopuede hacer aún sin contar con recursos, pero no cuando se quierenegociar, porque se sabe que en nuestro país cuando se beneficiacon el litigio sin gasto, la parte actora, es decir, la que acusa, nopaga un centavo, puede nombrar peritos, siendo cubiertos los gastospor la parte demandada, gane o pierda el juicio.Respecto a las lesiones que generan un homicidio culposo, ennuestro país hace un año, cambiaron la penalidad de tres a cincoaños, y esta reforma no fue provocada por los médicos, sino fuederivado por conductores ebrios que atropellaban a la gente, yquerían controlar esta situación, sin tener en cuenta que tambiénencuadra el acto médico y al encontrarse en un problema de homicidioculposo la pena también se le va a aplicar.Del error y los diagnósticos, quiero plantear que médicamentehay un cinco por ciento de posibilidades de error en el diagnóstico,porque la medicina no es una ciencia exacta, por eso la ley nosdicta obligaciones de medios y no obligaciones de resultados, sinembargo, parecería ser que nos están imponiendo la obligaciónde resultados, cuando la realidad es la obligación de medios.Si esto fuera verdad, el cinco por ciento de todos los casos queestamos viendo podrían tener derecho a estar entablando unademanda de mala praxis.Otro tema es la culpa institucional, la culpa oficial y la culpa delos médicos por la falta de conocimiento legal.Estos son los números que me dieron del gobierno de la Ciudadde Buenos Aires, es como si fuera de la ciudad de México, dondehubo un 35 por ciento de juicios perdidos y 45 por ciento de juiciosganados por la comuna.Y los datos que me dieron del gobierno de la ciudad, ya en medicinadefensiva, el costo por habitante se ha calculado en 22 dólares,y en Estados Unidos 42, pero ya para nosotros es una barbaridad,porque eso es dinero que se está perdiendo sin ser reinsertado a unsistema de salud correcto.Se llegó a la conclusión por parte del gobierno de la ciudadque, actualmente, de cada seis a diez médicos sobre 100, estánafrontando una demanda. En este momento hay 505 demandasen trámite, con un monto que asciende a 157 millones, les aclaroque pesos en Argentina es uno a uno con el dólar. Así que son157 millones de dólares.Calculen que esto hay que pagarlo, lo pagamos nosotros, siesto es real y tenemos 100 mil médicos en el país, nosotros estaríamosafrontando teóricamente entre seis a 10 mil juicios médicosen este momento en nuestro país. Vean si no es importante eltema.En la estadística de la Asociación Médica Americana, los porcentajesde las demandas sobre especialidades han disminuido,donde traumatología está ganando con 18%, sigueginecobstetricia, cirugía general y odontología. En nuestro país esmuy parecida esta información.Llama la atención la anestesiología, que antes era la númerouno, hoy ha pasado a ser inadvertida, han tomado una solucióninteligente, han tomado medidas muy serias de calidad, de asistencia,de atención, para evitar las demandas.Nuestro control se rige por una hoja de foliatura, una hoja dehospitalización, una de anamnesis, una de evolución, una hojade indicaciones médicas, otra hoja de enfermería, una hoja deobstetricia, un parte quirúrgico, un parte anestésico, una evaluaciónpreanestésica y un consentimiento informado, etc.Hace tres años, con base en nuestras leyes analizamos cuándoy cómo archivamos una historia clínica ¿qué guardamos? Nosotrosdecimos teóricamente que este papel o este conjunto de papeles,estaba conformado y guardado, pero ¿está completo?, ¿estáincompleto?; ¿Le faltan cosas?Entonces nos pusimos a trabajar y realizar una auditoría, perono en el sentido si el diagnóstico es correcto o incorrecto, sinoanalizar si estaba conformado correctamente la historia clínica: siRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200255

la historia está foliada, si tiene la hoja de hospitalización, si tienelas firmas que corresponden en todos lados, si tiene las fichas quirúrgicas,si tienen las fichas obstétricas y demás requisitos.Hasta ahora, el trabajo se ha hecho por una sola mano, entoncesesto puede dar fidelidad que más o menos los criterios hansido razonables. En los tres últimos años tuve oportunidad de controlar60 mil historias clínicas, de las cuales había un promedio de1,950 historias clínicas mensuales. Las fallas detectadas que habían,como podría ser una hoja de hospitalización que le faltaba lafirma del familiar ó falta de una hoja de anamnésis cuando ingresaba,un consentimiento informado incompleto, ausencia del mismo,parte quirúrgica incompleto y demás. Era de un siete a diez porciento.Este es el perfil desde abril de 1999 hasta la fecha, donde ustedesestán viendo la secuencia de lo que está ocurriendo. Veanque acá hay dos puntos que son los que realmente llaman la atenciónque es por un lado la epicrisis y por otro lado el consentimientoinformado que es donde cuesta trabajo poder corregirlos.Si lo vemos graficado, observamos que de este falso detectadode 7% mensual, el 27% de las fallas es por el concepto devarios, pero hay dos fallos importantes que son el de la epicrisisque es un 36%, y el consentimiento informado en un 37%.Cabe aclarar que cuando hablamos del consentimiento informado,las fallas a las que me estoy refiriendo de un 37%, es cuandofalta: la fecha, el nombre y apellido del paciente, el diagnósticoal cual va hacer sometido el paciente o la firma del profesional.Cuando falta la firma del paciente o falta el formulario en sutotalidad, que es la ausencia del consentimiento informado, nopasa de cinco por mil.La epicrisis en nuestro país es una obligación legal donde sehace un resumen en una página de los motivos de la evolución yegreso del paciente, con las indicaciones precisas del tratamientoque debe seguir cuando el enfermo va a su casa. Esta hoja esobligatoria, incluso en la ciudad de Buenos Aires, con la nueva leydel Gobierno de la Ciudad, por la cual cuando el paciente egresadel hospital se la lleva consigo, por eso tiene una gran obligatoriedady, por esa razón, insistimos tanto, porque además hay obligacioneséticas y jurídicas.La mayoría de las fallas que se han detectado en los talleres deestudio en esta última etapa de análisis, se deben a los nuevosprofesionales; el número oscila entre 40 a 60 casos sobre un totalde 1,900 por mes. Sin embargo, tenemos también un listado mensualde cada uno de los profesionales con el número de la historiaclínica, con la fecha y con la falla, nosotros podemos tener unadetección muy clara para ubicar las fallas sin sancionar a nadie.Los médicos tenemos que saber que para que funcionemosbien debemos estar vigilados. La falla en la epicrisis marca unatendencia a la caída, y se está pasando de 20 a 30 historias mensualessin problema, pero creemos que debemos seguir trabajandomuy duro ya que cuesta mucho trabajo poder vencer lareticencia de los colegas para elaborarlas, los queremos involucrarcon información de todos estos problemas, para que no sientanque son perseguidos y sepan que se tiene la finalidad de preservarsu seguridad para el futuro.Nuestra propuesta es que, en el país, la prescripción de la penaen el homicidio culposo y demás menesteres, se modifiquen paratranquilidad nuestra.Estos simposios son importantísimos, pero creo, por la experiencia,que uno ha vivido en los últimos años, que el desarrollode talleres con participación activa de los profesionales es muchomás grande, ya que se discuten temas como la relación médicopaciente,consentimiento informado, la historia clínica, relaciónmédico-médico y bases de bioética que, desgraciadamente sondesconocidas, aunque empíricamente el médico es ético, pero éticoporque cree que uno lo es, pero se desconocen las bases filosóficasde la bioética, estando moralmente obligados a conocerlas.Yo he tratado de dar a conocer la experiencia de nuestro paíspara poderlo debatir, intercambiar información y que sea de utilidad.Muchas gracias, por la atención.Los Conflictos Derivados del Acto Médico,y las Propuestas de Solución en Latinoamérica:El caso ChileDR. EDUARDO WELCH BALDEMARMédico pediatra infectólogo, egresado en 1966 de laUniversidad de Chile. Fue jefe de servicio de la Unidadde Infecciosos en el Hospital Paula Jara Quemada yjefe del servicio de urgencias pedíatrico del Hospital Militaren Santiago de Chile. Ha sido vicepresidente deldepartamento de Etica del Consejo General del ColegioMédico de Chile y presidente de la ConfederaciónMédica Latinoamericana y del Caribe. Actualmente essecretario general del Colegio Médico de Chile y presidentede la Fundación de Asistencia Legal Médica.Muy buenas tardes.En primer lugar, agradezco al equipo de CONAMED la invitaciónde que fui objeto para asistir junto al señor abogado del ColegioMédico de Chile, Enrique Díaz, a este evento de tan altonivel de interés y actualidad en este país hermano tan queridopara Chile.Hago extensivo este sentimiento a todo el personal de colaboraciónque con profesionalismo, calidad y calidez ha cooperadoen todos los aspectos logísticos de este congreso.Me permito reiterar las disculpas del doctor Enrique Accorsi, expresidente del Colegio Médico de Chile, actual presidente de laAsociación Médica Mundial, quien no pudo asistir por razonespersonales, pero envió sus mejores deseos, un cordial abrazo y laseguridad de que el éxito va a coronar este evento, sobre todopor las proyecciones que hemos visto puede alcanzar esta problemática.Soy portador también del saludo fraterno de mi país, Chile, demi Colegio Médico de Chile y de FALMER, que es la Fundación deAsistencia Legal del Colegio Médico de Chile, que trata de defendera todos los médicos precisamente de los problemas de malpraxis.En esta modesta exposición trataré de ofrecer una panorámica,una visión global de la problemática que tenemos en Chile enrelación a este tema y que, luego de escuchar las brillantes exposicionesque me han antecedido, creo que es una lluvia que nosestá mojando a todos por igual y tenemos que buscar solucionespronto.Con cierta tristeza y a la vez con alegría, por haber tenido laposibilidad de escuchar la brillante charla de Fernando GuzmánMora, pensaba en muchas situaciones que es muy difícil revertir.56 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedCreo que no existen recetas mágicas ni se pueden adaptar soluciones,sino, por el contrario, hay que adoptar algunas realidades,pero hay que hacerlo con amor, con honestidad, consentimiento, con bases técnicas factibles, no con utopías, no conquimeras.En Chile también existe el problema de la relación médico-paciente,tanto en la salud pública como en la privada. Para mí, lasalud debe ser una sola, algunos antecedentes para que nos situemosen el escenario Chile.La colegiatura no es obligatoria para ejercer desde 1981, enque el gobierno de turno, gobierno militar, decidió que no erabueno que los colegios tuvieran esta potestad. En ese periodoperdimos el control de la gestión ética y la recuperación de ésta,del control de la ética, es una lucha permanente. Existen múltiplesproyectos pero hasta el momento seguimos en proyectos, seguimosluchando.Se ha actualizado el Código de Ética Médica, está en permanenterevisión porque de repente los códigos se van quedandoatrás en relación al quehacer. Igualmente los procedimientos delos sumarios éticos que son el procedimiento que nosotros tenemospara juzgar a los colegas.Algunas cosas son positivas, como que se han iniciado en lamayoría de las facultades de Medicina las cátedras de bioética queconsideramos importantes e insistimos que deben desarrollarsetambién cátedras de Derecho Médico en todas las carreras de salud.Se ha incentivado la formación de comités de ética a nivel delos servicios públicos y a nivel de las clínicas privadas.El Colegio Médico y la Fundación de Asistencia Legal, que esuna entidad sin fines de lucro, que nació bajo el amparo y el “alero”espiritual del Colegio Médico, defiende a los médicos colegiadosde todo tipo de procesos en que sean atacados o acusadosde mal praxis, exclusivamente en eso. El Colegio y FALMER tratande educar en todo momento a los médicos y a la población. Errorno es lo mismo que negligencia, no tengo para que entrar endetalle con ustedes que lo tienen bastante claro.El proceso de sanación no es una situación exclusivamentemédica, intervienen muchos otros factores, incluso el paciente. Yaveíamos los deberes y derechos o los vimos, pero de repente losdeberes para el médico son escritos con unas letras de tamañomuy pequeño y los derechos de los pacientes de un tamaño muygrande. Hay que buscar compensación porque habitualmente estetipo de situaciones de los deberes y derechos de los pacientessalen en épocas preelectorales, entonces hay más pacientes quemédicos. ¿Y los derechos de los médicos? Creo que es algo quedebe sanamente conversarse.Estamos luchando por la acreditación de todas las facultadesde Medicina, porque resulta que ésta es voluntaria. Él que quisobien, él que no también y quién puede clarificar sus mallascurriculares, etcétera, nadie. Entonces se está luchando porqueesto sea obligatorio.El Colegio Médico tiene regionales en todo el país y cada regionaltiene un departamento de Ética que acoge las denuncias quese efectúen contra los médicos de distinta índole, esencialmente,de mal praxis.Si considera que el médico es culpable, lo sanciona, pero esuna sanción de tipo moral, no puede tomar otro tipo de medidas.Antes de 1981 podía ser suspendido del ejercicio profesional, peroahora no. La Constitución permite que trabaje. Así que el médicoacepta la sanción y si no la acepta dice: “Bueno no pertenezcodesde mañana al Colegio Médico, me desafilio, hasta luego, gracias”.Afortunadamente el 75% de los médicos en Chile están colegiados,somos aproximadamente unos 20 mil.Aparte de los problemas laborales en que está inmersa la profesiónmédica en Chile, problemas laborales que ya se han tocadoacá con la “ISAPRES”, con las HMO’s, con las deficiencias del serviciopúblico, con el problema del Fondo Nacional de Salud, lasrelaciones difíciles con el Ministerio de Salud, existe cierta tensión ypreocupación, pues pienso que estamos iniciando realmente unamedicina defensiva muy a nuestro pesar. Porque el aumento delas demandas por mal praxis es una cosa espectacular.Desgraciadamente, esto es exacerbado. De repente hay culpamédica, sin embargo, existen organizaciones jurídicas que estánexacerbando el problema y que ven conversar a una persona conun médico y se acercan de inmediato a preguntarle: “¿tuvo algúnproblema?” Lo demandamos sin costo para usted y nos repartimoslas ganancias.Y de repente al médico le llega una citación a su hospital, a suclínica, a su consulta, para presentarse a un organismo jurídico ydesconoce la causa, pero se entera de que hay una demanda. Eldoctor después de 10 citaciones ó 20 citaciones al juzgado, terminatransando si es que no está inscrito en algún mecanismo quelo pueda defender. Ahora, también hay hostigamiento de partede las compañías de seguros que mantienen contratos leoninoscon los médicos. Es muy difícil para el médico decidir en estostemas. Sabemos que al practicar defensivamente la medicina aumentanlas demandas, pero sabemos que al no hacerlo, el médicopierde la casa, el auto y todo lo demás.El otro gran problema que parece universal, es el asunto conlos medios de comunicación que califican todo problema médicocon letras inmensas en sus titulares: “Otra negligencia más”. Y después,cuando ya se juzgó el asunto y el médico era absolutamenteinocente, el diario o la revista o la televisión nunca más retiró lodicho y el médico quedó con esa carga emocional, con el dañohumano, con el daño profesional. Son noticias que venden nuestroquehacer.Esta medicina defensiva nos está llevando a que la Fundaciónde Asistencia Legal está recibiendo mensualmente 45 demandascontra médicos. Cuarenta y cinco demandas en nuestro medio,con aproximadamente 20 mil médicos, es mucho y la cifra ha aumentadopero en forma espectacular. Está estadísticamente probadoque todo médico durante su vida profesional va a tener porlo menos dos demandas. Es cosa de esperar, pero hasta hace unpar de años la estadística era de una demanda a lo largo de suvida profesional, por lo que el riesgo se ha duplicado.Ahora, estás situaciones, que son compartidas en muchos denuestros países, las ha tomado como cosa propia, la ConfederaciónMédica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL), a la cualMéxico está cordialmente invitado a incorporarse, y les insto y lestrasmito el recado fraterno del doctor Enrique Accorsí en el sentidode que México está siendo esperado con los brazos abiertos enesta Confederación. En diciembre hay una reunión 11, 12 y 13 dediciembre en Lima y, de nuevo, están cordialmente invitados aque estén presentes.La CONFEMEL hace declaraciones válidas para sus países afiliadosy considera que, para paliar los problemas del área, debe promoverdiversas acciones como formación médica continua;mejoramiento en la relación médico-paciente-familia; utilización sistemáticadel consentimiento informado, comunicaciones claras, accesiblesy respetuosas; elaboración de registros médicos adecuadosa la ficha; la toma de conciencia de las propias limitaciones, derivan-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200257

do oportunamente y efectuando interconsultas, y la creación degrupos de trabajo en los establecimientos públicos y privados.Ahora, no sé si las realidades son iguales en todos nuestrospaíses, pero algunos especialistas o médicos opinan que no van atener nunca problemas, pues tienen una excelente relación yempatía con el paciente. El colega de Argentina exponía que losanestesistas curiosamente no aparecían y resulta que en Chile tenemosel problema que en un establecimiento hay tres operacionessimultáneas y sólo hay un anestesista para todo y corre depabellón en pabellón. Un buen día uno de los pacientes se va a irtocando el arpa y al anestesista lo van a demandar, entonces, ¿quépasa? Entonces esto del ranking de las especialidades es penoso.Aquí hay un par de consideraciones que son útiles: La mal praxises una realidad del 2001, tiene consecuencia en el ámbito jurídico.No sé si estarán de acuerdo los abogados, pero en los tribunalesde justicia, estoy hablando de Chile, hay una percepciónnegativa de la calidad del sistema de salud, a lo mejor en otraspartes no, pero es lo que estamos viviendo allá. Se está tratandode capacitar a los abogados y a los jueces, de hecho se ha tratadoque en determinadas situaciones los jueces visiten los servicios deurgencia a las horas pico, para que conozcan lo que ocurre cuandose le juntan a un médico hasta tres ó cuatro pacientes y hayque decidir rápido y uno puede equivocarse.Y la otra consideración se refiere a la necesidad de hacer leyespara regular de manera muy clara, como los proyectos de Ley deDerechos y Deberes de los Pacientes, porque la gente cree quetiene todos los derechos y ninguna obligación y el médico cuentacon todos los deberes.Aquí está el “ranking”, hay muchas especialidades, pero ustedessi miran esto, el color no nos ayuda mucho, faltan algunasanestesiólogas, por ejemplo da vuelta ahí. pero en este otro aquímuchos lo podríamos sentir interpretado no... traumatología pareceque de todas maneras va en la punta le quitamos todo va 12%.Esta es una realidad que esta aumentando y ya no se libranadie, ahora nos damos cuenta de cómo están aumentando lasdemandas. En 1995 eran 3 demandas mensuales y en la medidaque ha pasado el tiempo se han incrementado hasta 45 en laactualidad. Ahora esta es la realidad, ustedes podrían decir que esde una sola institución pero no, es comparado con cifras del restodel país y son cifras que también tienen cierta correspondenciacon las cifras del área médico legal.Esto es hablar conforme a la lex artis; esto es ejercer la medicinaen lo científico y en lo ético.Ahora, la CONFEMEL es una organización que tiene sus años ytiene y lucha por la salud de nuestros pueblos, pero hay una cosamuy importante, y yo creo que vale la pena considerar, lucha tambiénpor el bienestar del médico, y de las familias del médico.Rindo un homenaje muy sincero a las familias del médico, quemuchas veces no esta considerada. Usted ha pensado en esto,sus esposas sus esposos sus hijos. En estos momento estamos enotra cosa, ellos están arreglándoselas como puedan; estamos lejos,los que tienen familiares enfermos; estamos en esto, nos gusta,tal vez seamos un poco menos egoístas y pensemos en ellos.Mi homenaje a las familias del médico muchas veces relegada poreste arte y ciencia que tanto queremos, por el cual vivimos, penamos,sufrimos y morimos.Por eso, tengamos distintas visiones de la salud de sus problemáticasy de sus soluciones, pero no puede ni debe existir nada,leyes o situaciones por excepcionales que sean, que pueda modificarla gente y espíritu del ejercicio médico, el cual se desarrolla enel más sublime de los escenarios de la vida humana .No descalifiquemos caminos. Esto no es lo que practicamosnosotros, busquemos consensos, acuerdos, eduquémonos nosotroscomo médicos y eduquemos a la sociedad, al paciente, pongámonossiempre los zapatos de otro, ejerzamos con liderazgo enla salud, con compromiso del presente, con visión de futuro, contrabajo en equipo, tratando de dejar el paternalismo es difícil perotratemos, con respeto. Sepamos escuchar, no solo oír, que es distinto;con amor, con ética, con bondad y no olvidemos que unhogar nos requiere.Felicito sinceramente a CONAMED, institución pionera en estaslides, por buscar soluciones a un nivel humano simple, antesde llegar a instancias en que, a veces, desgraciadamente, privanotros intereses, otros valores ajenos al acto médico. Con estos planteamientosgenerales quisiera esbozar, rápidamente, algunas líneasconductuales para afrontar el gran problema que nos reúneen este evento y cuya autoría intelectual corresponde al abogadodel Colegio Médico, Sr. Enrique Díaz, que nos acompaña, quiensugiere: primero delimitar las responsabilidades propias del médico.¿A quién corresponde? En un accidente el paciente necesitauna tomografía computarizada, la tiene el médico, el equipo estámalo, de ¿quién es la culpa, a quién demandamos, a la institucióno al médico?Segundo, mantener un diálogo sistemático y sostenido conlas comunidades en nuestros países, educando sobre la ética médica,en un lenguaje práctico, comprensible. No hablemos igualque los médicos, con un lenguaje sencillo que refleje la prácticaprofesional y su dificultad en el terreno. Comenté recién que a losjueces se les invita a que concurran a los servicios de urgencia alas horas de mayor actividad.Educación ética para los profesionales de la salud, también dederecho médico, desde un nivel universitario, gremial o cualquierotro. Un ejemplo, el Colegio Médico sólo da su patrocinio, a loscongresos o cualquier tipo de evento que se nos solicite entre lasexposiciones al sistema de ética médica o no le damos el patrocinio.Muchas veces las instituciones piden que envíemos un representanteque presente conferencias, está bien, pero si no viene untema ético no se le da patrocinio.Cuarto, recuperar el control y visión de la ética de los colegiosprofesionales. ¿Somos mejores o peores juzgando a nuestros pares?No es que nos tapemos como creen los profanos, yo creo que loque pasa es que entendemos los momentos en que se desarrolloestas circunstancias por que hemos vivido situaciones semejantes.Quinto, fortalecer las organizaciones médicas para analizarpolíticas de prevención de mala praxis asentada en sólo las bases yfundamentos éticos y responsabilidad social. Sexto, colaborar conlas políticas con medida preventiva que se presten los organismosinternacionales, pero adecuándonos para la realidad de cada país.Séptimo, realizar permanentemente la lex artis que puede cambiar,con lo que la comunidad toda, los médicos, los jueces, lospacientes sepan a que atenerse y cuál es el fondo de la medicina,lo imposible o lo exigible, de esta.Octavo, determinar competencias y capacidades del médico.Noveno, Acreditar ciertos formadores con base en parámetroscomparables y aceptables internacionalmente. Décimo, acreditarperiódicamente la competencia profesional o formación continua.Undécimo, pretender la creación de comisiones de ética médicaen los establecimientos sanitarios en general; incorporar la elaboraciónde la política sanitaria de cada país y que nos hagan caso alos organismos médicos pertinentes.Programas permanentes de actividades conjuntas con el cuerpojudicial que falta en el trabajo médico en vivo y en directo;58 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conameddifundir la ética médica a los medios de comunicación, y una cosaque estamos empezando a hacer en Chile es a los estudiantes deperiodismo, llevarlos a que vean la realidad, por supuesto a losprofesionales de la comunicación también ya. Insistir en la creacióndel medio que regule la responsabilidad médica y establecersanciones ante requerimientos infundados por mal praxis. En síque no puedan contrademandar las compañías de seguros si elmédico gana el juicio, y un trabajo conjunto de las comunidadesde todos los países y las organizaciones médicas involucradas. Esuna forma útil para defendernos.Tenemos que ser muy reales, el 30% de los médicos trabaja enel sistema público y el 70% en las zonas médicas privadas. Tenemosque ser reales por que –estoy hablando exclusivamente atítulo personal—pienso que los médicos no podemos tener undoble discurso. En la mañana, todos estamos en instituciones desalud publica, somos todos solidarios a morir y en la tarde todos letiramos para el otro tipo de medicina, la privada. Por consiguientedebemos tener muy claro que se debe exigir igualdad, solidaridadtodo las 24 horas del día. Por lo demás somos seres que necesitamosmantener una familia. Para mi deben de existir los dos sistemas.Siguiendo con la exposición, antes el 85% trabajábamos en elservicio público, ahora trabajamos sólo el 45%, esto es para ponersea llorar en coro, no se si será menor o mayor que en otraspartes, pero yo con esto me pongo a llorar.En otro ámbito, las incapacidades médicas se están constituyendoen un problema terrible en este negocio, pero seamos honestoshay fallas de los dos lados. Hay gente que busca la licenciamédica como un subsidio a cualquier costo, o sea, hay una estadísticade los subsidios de los días feriados y hábiles, después tenemosdesgraciadamente que reconocer un comercio deincapacidades. Hay médicos que venden las licencias y que laspersonas entra a la consulta y el médico sin levantar la cabeza y lepregunta, cuántos días quiere y en esto se basan para restringirlas.Ocurrió en Chile que un contralor se puso enfermo pidió sulicencia y como el funcionario que estaba encargado de recortarla licencia, a capela a todo el mundo, también le corto la licencia asu propio contralor.Esto también es lamentable, por la creación de nuevas universidades.No voy en contra con que se creen nuevas universidadesque tienen todos lo requisitos, pero no puede ser que hay universidadesque tengan facultades con 3 docentes. No concibo unafacultad de medicina que la anatomía se imparta por internet.En cuanto a la docencia, de los 300 ó 480 docentes de tiempocompleto que tenía alguna prestigiosa universidad estatal en nuestropaís no quedan más de 80, por que con el sueldo que tienenno alcanzan a vivir. Con el tiempo completo, los maestros se muerende hambre. En investigación pasa lo mismo. Y la red asistencial,ustedes saben que Chile municipalizó la atención primaria, cadamunicipio tiene a cargo un servicio médico pero no alcanzan losrecursos para esta población.En resumen, el modelo económico actualmente vigente si bienpresenta una imagen macroeconómica exitosa, esconde una profundainequidad. Se ha determinado todos estos problemas queestamos viendo. Desgraciadamente existen dos medicinas comoen muchas partes del mundo, lo cual bueno mientras el hombresea hombre va a existir, pero tratemos de acercar las diferencias lomás posible.Por otro lado está la demora de la atención en el sistema público,las colas, el tiempo de espera, los retrasos para operar sonevidentes y el espacio está saturado. Además son servicios caros,están modificando los precios. En cuanto a la ineficiencia, habríaque discutirlo, pero el costo si es exagerado.Nosotros somos los del acto médico, pero todo lo demás esmartirio, todos nos pegan: nos pegan los seguros, nos pegan lospacientes, la libre elección se está yendo, las licencias médicas nosestán atacando, los medicamentos podemos resolverlos o son tancaros que no podemos y ahí está la lucha con los genéricos, losexámenes son caros y están limitados y las derivaciones con especialistas,cuando hay especialistas distribuidos geográficamente,bien o no son posibles en caso contrario. Ahí estamos nosotrosrecibiendo de todos lados el martillazo en la cabeza.No nos olvidemos de una cosa finalmente y esto lo digo comopalabras finales, no en forma presuntuosa, ni con falsa modestia, nicon necio orgullo, de quién depende fundamentalmente de que lasalud sea un acto médico. De nosotros los médicos. Así que pongámonosen nuestro lugar, sepamos decir no, sepamos agachar lacabeza con dignidad, pero somos nosotros los actores principales.Muchas Gracias.Los Conflictos Derivados del Acto Médicoy las Propuestas de Solución en Latinoamérica:El caso ColombiaDR. FERNANDO GUZMÁN MORAMédico egresado de la Universidad del Rosario, poseeseis postgrados en Colombia, Estados Unidos e Inglaterra,es cirujano cardiovascular y de tórax. Pionero entransplantes de corazón en Bogota. Reconocido expertoen cirugía de carótidas y en protección cerebral. Hapublicado más de 700 artículos de medicina, fisiología,cirugía, historia, política, derecho, economía, filosofía yética; además es autor de 20 libros en campos similares,ha sido declarado el mejor docente médico del paísen 1995. Actualmente es presidente de la FederaciónMédica Colombiana y Vicepresidente de la AsociaciónMédica Colombiana. Es también jefe del Departamentode Cirugía de la fundación Santa Fe de Bogotá.Antes de venir, porque es la primera vez que estoy en México,me contaron que México era enorme, pero no pensé que lo fueratanto; y me contaron que era una bonita ciudad, pero no meimaginé que fuera tan bonita. De manera que lo único que mequeda por decir, es que es una ciudad enormemente bonita y laamabilidad de ustedes es definitivamente proverbial.Tengo que empezar diciendo que en nuestro medio sí cambió larelación médico-paciente y sí ejercemos una medicina defensiva. Estoes triste porque en Colombia está pasando lo que está aconteciendoen todos los países latinoamericanos, especialmente en las capitalesen donde tenemos una gran proliferación de médicos y endonde la medicina está yéndose en barrena debido a la intervenciónde tipo económico, más que otra cosa en el ejercicio médico.Nosotros tenemos en este momento más de 1,000 demandasmédicas en curso, con una complicación, que adelante voy amencionar, y es que nosotros tenemos cuatro cortes de justicia.Una es el Consejo Superior de la Judicatura, que se ocupa másque todo del ejercicio de los abogados y de los jueces.Otra es la Corte Constitucional a partir de la Reforma Constitucionalde 1991, que como lo dirían los expertos en constitucional,es una constitución prácticamente de papel, es una constituciónRevista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200259

nominal escrita para ángeles en un país en donde somos esencialmentedemonios, pero que definitivamente no puede garantizarni siquiera el derecho a la vida, muchísimo menos va a podergarantizar cosas como el derecho a la salud.En tercer lugar está la Corte Suprema de Justicia que tiene unagran tradición y cuya jurisprudencia sigue siendo respetable, endonde sigue siendo evidente que quien acusa tiene que probar, yque va en contra flujo con la jurisprudencia de la cuarta Corte,que es el Consejo de Estado que juzga esencialmente los actosadministrativos y las relaciones del Estado con los particulares, yen donde la jurisprudencia va, como les digo, en contravía, porqueahí prácticamente se invirtió la carga de la prueba, llevando ala Medicina a una categoría de actividad peligrosa, término jurídicoy no un término médico. Actividad peligrosa, no sé si aquí seael mismo término, pero en esencia lo que se hace es que en estetipo de actividades, lo único que hay que hacer es demostrar eldaño, porque la culpa y el nexo causal se presumen y entoncessomos culpables hasta que no se demuestre lo contrario.Y vemos muy rápidamente los cuatro puntos que hicieron cambiaresta medicina colombiana que durante mucho tiempo fue unorgullo para nosotros. En primer lugar, el cambio en la mentalidadsociopolítica. En segundo lugar, la reforma de la salud con la ley100 del 93, a la cual me voy a referir porque parece que quierenimplantar algo similar en México. En tercer lugar, las jurisprudenciasnacionales en contravía. Y por último, las instancias de quejaa las cuales nos vemos sometidos los médicos.Con respecto a la mentalidad sociopolítica, viene uno de losprimeros elementos de esa filosofía neoliberal. Me considero unhombre políticamente moderado, pero tengo que utilizar este tipode términos, porque son los términos que todo el mundo conoce.Uno de los impactos que ha recibido la medicina, ha sido laapertura económica, que es uno de los fundamentos delneoliberalismo, pues ha hecho que la gente con mentalidad consumidora,piense que los establecimientos de salud y los consultoriosmédicos son sitios en donde se expende el producto salud, yen donde, por ese producto, se va a pagar un determinado precio.Si el producto no les satisface, entonces acuden a los tribunalesde justicia.Desde el punto de vista legal las características del acto médicoson la profesionalidad, ejecución típica, y la lex artis, ésta última esuna de las soluciones que vamos a plantear, el enfermo comoobjetivo, es decir, un objeto y acto lícito.El segundo impacto de esta política neoliberal en mi país, es lapérdida de la posición social del médico, en donde de un lugarimportante de desempeño, tanto en los pueblos como en las ciudades,se colocó en una posición muy secundaria, debido a queapareció el tercer pagador. El tercer pagador hizo su aparición enla forma de seguro social, que eso es muy conveniente, y hoy nosdamos cuenta, después de muchos años, hasta qué punto es convenienteque exista una seguridad social absolutamente reguladay poseída por el Estado, obviamente con controles de calidad.Pero después vinieron las medicinas prepagadas, encareciendoa la medicina y, para terminar, últimamente, con los intermediariosplantados en la reforma de salud y a las cuales lasdenominamos EPS, que son el equivalente de las ISAPRES de Chile.La diferencia es que las ISAPRES tenían en cuenta más que todoa la gente que podía tener capacidad de pago, mientras las EPStienen en cuenta a toda la población, porque es obligatorio estarafiliado a una EPS. Ustedes se van a sorprender cuando yo lesdiga que el porcentaje del Producto Interno Bruto de mi país ensalud es del 10.1% y que, prácticamente, el 60% está quedándoseen manos de los intermediarios.En tercer lugar, esta reforma hizo que la medicina sedesprofesionalizara, deshumanizara y perdiera la capacidad deautonomía.En los Estados Unidos, que es donde a través de las HMO’s setrató de quitar la autonomía al médico con dos elementos, losfamosos protocolos y la medicina basada en la evidencia, que enmi país últimamente algún grupo de cirujanos llama: “medicinabasada en la indigencia”, y lo que hizo fue llenar de protocolos lasinstituciones de salud, protocolos que nadie seguía, pero que, enprimer lugar, encarecieron la práctica de la medicina; y en segundolugar sirvieron muchas veces de base de un proceso, ya que eljuez al no saber medicina, le decía al médico que podría ser culpableen la medida de no atender el protocolo.Pero esto del consumismo tiene un antecedente histórico en lascivilizaciones de la Mesopotámia antigua, esas maravillosas civilizacionesde sumerios, acadios, babilonios, sirios, caldeos, refiriéndomea la época de Hamurabi, que fue el Napoleón de la antigüedad.La ley de esa época decía que si un noble con el cuchillo cura el ojode un noble y a consecuencia de esta curación el ojo se salva, almédico le entregarán cinco ciclos de plata, cinco chequeles de platay se construía un edificio de cinco pisos. Pero decía adelante, si aconsecuencia de la operación el noble pierde el ojo, se le cortarán alcirujano las manos. De manera que creo que estaría entre los mancos,ya que sin ser oftalmólogo, se me mueren pacientes en la mesade cirugía por complicaciones en el corazón.En segundo lugar, les decía de la Ley 100 de 1993, que definitivamenteno da para una conferencia, sino para un simposio devarios días. Lo único que quiero advertirles es que detrás de unosprincipios que no les pertenecen, como eficiencia, solidaridad,universalidad y como decía uno de mis profesores: “amor a la patria,amor a la madre y amor a la bandera”, se esconde una avidezde los intermediarios para hacerse cargo de una gran cantidad dedinero, que tiene que ir a la población, y ¿a quién van a atacaresos intermediarios?. Al seguro social, porque el seguro social,desde el punto de vista de salud, de pensiones y de riesgos profesionales,sí cumple con su función. Dentro de nuestros países conlimitaciones económicas, las cumple hasta donde puede, pero lascumple muy bien y el Seguro Social Mexicano no solamente hasido fuente de ilustración y de entrenamiento para una gran cantidadde médicos latinoamericanos, sino que es de los pocos sistemasde salud de los cuales podemos sentirnos orgullosos.Ahora que encontré que las relaciones que existen entre Méxicoy Colombia son mucho más intensas de lo que yo pensaba, nopermitamos que ese tipo de leyes vaya ni siquiera acercarse a tocarel seguro social, porque están todos ustedes en peligro y nosotrostambién.Pero simplemente para mencionarles algunas circunstancias,estos intermediarios han interferido hasta tal punto en la autonomíadel médico, que en una de las famosas EPS, de la ciudad deMedellín, sucedió que le pasaron a los médicos una circular enpapel no membretado, en donde les decían: señor doctor ustedtiene 12 minutos para ver a cada paciente, solamente un 30% delos pacientes pueden salir con fórmula médica, solamente un 15%con exámenes de laboratorio y lo que salga de una radiografíahacia arriba va a Junta Médica.La Junta Médica conformada esencialmente por lo que nosotrosllamamos auditores en salud, no me vayan a considerar irrespetuoso,porque también estudié gerencia en salud, pero muchos60 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional Conamedde los auditores eran médicos que no habían podido entrar a laresidencia, iban hacer un curso de un año o año y medio y despuésvolvían a glosarle las cuentas a sus profesores y a sus compañeros,porque se volvían lo que nosotros llamamos, los sicarios dela institución, se les olvidó la medicina y pasaron de ser regularesmédicos a pésimos contadores.En tercer lugar, respecto a las jurisprudencias encontradas, miremosmuy rápidamente algunos elementos de la responsabilidadmédica. Creo que en ningún país como en Colombia, el médicotiene tantas instancias de queja y tantas instancias de demanda,porque los juzgados están abiertos para nosotros como demandados,pero también están abiertas las personerías, están abiertaslas procuradurías, la defensoría del pueblo y, ahora que el paísestá en guerra, los tribunales de ética que son implacables desdemuchos puntos de vista.Estos son los elementos de la responsabilidad penal, simplementepara mencionarlos, pero quiero recordarles que desde elpunto de vista legal en materia civil están estos dos aspectos, laresponsabilidad contractual que nos cobija a nosotros, porque sibien es cierto, el contrato de servicios médicos ha sido denominadode arrendamiento de tracto sucesivo, esta mañana uno de losponentes, el maestro Moctezuma, hablaba del cumplimiento desdeel punto de vista de tracto sucesivo y tiene razón. Pero toda lajurisprudencia mundial no se ha puesto de acuerdo y simplementehan llegado hasta el punto de decir que el contrato de serviciosmédicos, es un contrato atípico, pero le cobija la responsabilidadcontractual y la responsabilidad extracontractual. Porque un cirujanoque entre a hacer una intervención, sí produce otro tipo delesión no contemplada en el contrato, está cobijado por la responsabilidadextracontractual que en esencia es una ruptura aldeber de cuidado que a todos nos asiste.Esto era válido, por lo menos ante la Corte Suprema de Justiciaque decía: tiene que haber un daño, tiene que haber culpa y unnexo causal entre los dos. Y las causas de culpa son: impericia,imprudencia y negligencia. La negligencia que es la que cometenlos grandes profesores, la imprudencia que la puede cometer cualquiera,y la impericia que la cometen las personas que están comenzandoa ejercer medicina.En este momento, adicionalmente, y creo que no va a demoraren llegar a México la nueva teoría penal de la imputación objetiva,no la responsabilidad objetiva, porque eso está proscrito portodas las constituciones, y ustedes son pioneros en elconstitucionalismo mundial.Pero la imputación objetiva que es una teoría alemana de Jacobsy de Rosín, habla de la creación indebida del riesgo, y entoncescuando en un momento dado se cometa un ilícito de tipo culposo,como es una complicación en el acto médico, lo que el juez va ajuzgar es que se creó una forma indebida de riesgo basado en lateoría del Riesgo, lo que se va a poner absolutamente de moda, yesto no sólo va a invadir la esfera penal, sino también la civil.Hemos llegado hasta el punto de conocer dos aspectos importantes,y aquí vienen después las soluciones; primero, varias de lascausas por las cuales el médico es demandado. Algunos de loscolegas anteriormente decían que el paciente desde que empiezaa ser maltratado por el portero del hospital o cualquier sujeto delpersonal, va a caer sobre su responsable legal que es el médico.Y hemos identificado algunas cosas, el paciente no tiene porqué entender el humor médico, y esto es una cosa importantísimaque hay que frenar, porque en las cafeterías de los hospitales, yano solamente en el Internet, se sientan también los familiares delos pacientes y con ese sentido estético tan deformado que tenemoslos médicos, le decimos al alumno o al residente: ‘vaya a verese aneurisma tan precioso que tengo en la habitación 40, o vayaa ver ese linfoma de libro’; cuando son personas con enfermedadesgravísimas.Respecto a la falta de cortesía, nos hemos centrado tanto en laparte técnica que hoy sí, definitivamente tiene valor aquel dictumde quien solamente pretende saber medicina, ni eso sabe.Tenemos que volver a humanizar las facultades de la medicina,obviamente recordemos que cuando quieren abrir una facultadde medicina dicen: el médico que necesita Colombia, el médicoque necesita México, y entonces uno se imagina como un médicodescalzo que sabe tratar diarreas. Pero el médico que necesita unpaís subdesarrollado debe ser doblemente bueno, es un médicoque tiene que saber tratar un paludismo y una tuberculosis, perotambién manejar un moderno ventilador, o sea, que no permitanque se abran ese número de facultades de Medicina con un argumentotan peregrino como el anterior.La garantía de unos resultados, doctores, es que la medicina esuna obligación de medios y no de resultados. Inclusive, algunosabogados, yo vengo de familia de abogados, mi hijo también esabogado, de manera que no me tomen tampoco a mal, pero esque los abogados tasan todo en dinero y le dicen al paciente: “eldoctor tiene un seguro de responsabilidad civil —contra el cualnos opusimos mucho tiempo porque era invitación a demandar—que le cubre 300 mil dólares, demandémoslo por 100 mil y veráque se transa por 150 mil”.Cuando tuve el primer paciente hace muchos años para unacirugía de varices con injerto, fui con mi maestro y le dije: ‘profesor,¿cuánto cobro?’ Entonces él me dijo: ‘bueno, ¿usted qué vahacer, una cirugía? Mire, cobre entre 300 y 500 mil pesos’ y cuandoya iba saliendo me dice: ‘Oiga, no se vaya a bajar de 50 ¿oyó?’Entonces esa es la mentalidad desafortunadamente de los abogados,que todo lo cotizan y cuantifican, eso no está mal, pero obviamentelo aplican a nosotros como víctimas relativamente inocentes.Entonces esto es una obligación de medios, uno lo que prometees lo que los romanos llamaban el lentius pei que es la compra de laesperanza, que uno va a seguir, la lex artis y las normas de excelenciaes obvio, pero nunca se puede garantizar un resultado. ¿Quiénva a garantizar hasta la cicatrización de la última célula? Especialmenteen estos años de ahorro celular en que ya no abrimos parasacar las vesículas, sino que se sacan con tubos y en donde estamosoperando con corazón batiente para ahorrar células.Lo de la información es importante, haya o no medicina defensiva,al paciente hay que protegerlo, no hay que angustiarlo; peroa los familiares sí hay que decirles todo lo que puede pasar, porquedespués los que van a tener que tolerar la carga son ellos, y lavan a descargar en el médico. Además se presentan tipos de personalidadesproblemáticas en los pacientes, simplemente ustedeslos van a recordar, nosotros hemos caracterizado 17 tipos de personalidadesque pueden, en un momento dado, ocasionar problemas,uno es el adulador, que es el que viene ante el médico yle dice que es lo mejor de este país, y solicita que lo cure porqueusted tiene la mejor reputación. Tengan cuidado porque es unapersonalidad epileptoide y en la siguiente convulsión los puedepatear especialmente si llega hablando mal de otro médico, queeso es muy característico no solamente entre médicos, sino el pacienteque habla mal del médico, normalmente este paciente yaha ido con tres o cuatro y habla muy mal de ellos, y lo alude comoun genio para que dé su opinión.Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 200261

Otra personalidad es el dueño del médico. Ahora hay Internety entonces llegan en primer lugar tuteando al médico, yo sé queen algunas culturas el tuteo es bueno, en mi país existe el usted yel tú, y el usted es muy sano, muy saludable porque ponen algunabarrera digamos de autoridad y llegan empezando: “Yo te voya mandar el último apunte de la revista ‘Muy interesante’ sobre eseláser que todavía no conoces”.Otro tipo son los expertos en Medicina que no son otra cosaque cazafortunas y se presentan frecuentemente en los EstadosUnidos, demandan a un médico con la idea de ganarle. Algunosde mis compañeros que están en los Estados Unidos tienen avisosseñalando que no tienen seguro de responsabilidad civil.En resumen, ¿cuáles son las soluciones que proponemos? Primero:La sana relación del médico paciente no nos protege tantocomo antes, pero protege en un 80%, de manera que esimportantísimo estar siempre al lado del paciente, siempre al ladode la familia, imagínense que cada uno de nosotros fuera el pacienteo fuera la familia.Yo tuve a mí hija casi muriéndose, tengo una hermana que seestá muriendo en este momento, sé lo que es ser familiar de unpaciente, así que pónganse en el lugar de ese paciente para quese den cuenta que sí necesita una gran consideración. Y así, inclusivecuando muchas veces se presenten complicaciones, se presentencasos de mala práctica, que es una mala traducción demala praxis, ellos van a entender, alguno va a estar de su lado yseguramente se van a evitar los problemas.En segundo lugar, reconocer y prevenir el conflicto por mediode información, por medio de un buen consentimiento informadoy por medio de una excelente historia clínica. En tercer lugar,proteger al paciente sin garantizar un resultado.En cuarto lugar, ustedes tienen que imponer en el resto deAmérica Latina la creación de instituciones como la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico. ¿Por qué?, porque ellos están protegiendoal paciente, están protegiendo al médico, están protegiendola seguridad social y están protegiendo al Estado.Si uno comete un error por negligencia, pues tiene que repararlode alguna forma por medio de un seguro de responsabilidado por medio de algún tipo de salida pecuniaria, ya que uno tieneque reparar sus errores, pero resulta que muchas quejas y muchasdemandas son injustificadas.Respecto a la conciliación, estoy definitivamente convencido yvoy a tratar de instaurarla en mi país, aparte de los tribunales deÉtica. Porque esto de pronto va a hacer que se cierren muchasinstancias, especialmente ahora que los juzgados están tan congestionados,acuérdense que Bogotá produce 70 muertos diariosen violencia, de manera que tienen otras cosas muy importantesde las cuales se deben preocupar.Por último, el mensaje que quiero dejar latente es: ejercer dentrode las normas de excelencia que es la lex artis ad hoc, que yalos jueces entendieron de qué se trata. Los dejo con un anécdotade cómo se rompe la lex artis y la única forma en que se puederomper es simplemente mencionando a ese patriarca de la Medicinaque se llamaba Ambrosio Paré.En la Francia de los siglos XI, XII y XIII, había una gran discrepanciaentre los médicos graduados por la Universidad de París,que eran esencialmente de formación teológica, o sea que nosabían nada de Medicina. En 1213 había 12 médicos graduadosy los cirujanos que se agrupaban en las cofradías, que no eranmédicos, pero que tenían mejores resultados. Resulta que los cirujanoseran militares y los médicos eran teólogos, de manera queestaban respaldados por el Preboste de París, los militares y por elCardenal o el Obispo los médicos. Cuando la iglesia accede al poder,hunden a todos los cirujanos y les dicen a los de casaca larga ocasaca corta, ustedes van a ser iguales que los barberos, solamentedrenarán abscesos y, de ahora en adelante, no pueden tomar ningunaclase en la Facultad de Medicina. Cae la cirugía a su más bajaexpresión y llega Paré, aprendiz de cirujano, médico de escuela,médico de cinco reyes y que participó en casi 500 batallas.En ese momento, la lex artis señalaba que era necesario quemarlas heridas con pólvora a los caídos en combate, pero con eltiempo pensaban que lo que mataba al paciente no era la heridasino la intoxicación por pólvora, entonces a esos pobres seres humanosse les regaba aceite hirviendo en las heridas.Cuando Ambrosio Paré efectuaba su revisión matutina lo hacíade manera muy simple, se acompañaba de seis sargentos y deteníana todos los heridos amigos y enemigos contra la pared y élsin decir palabra, con base en su experiencia, simplemente negabao asentía. Cuando asentía, la persona era llevada al hospital decampaña para hacerle una amputación o una curación donde sele quemaba; cuando negaba, fuera amigo o enemigo, lo degollabanporque sabían que se iba a morir en medio de terribles dolores.Un día, Paré, después de quemar a mucha gente, se quedósin aceite y faltaban 30 personas por curar. La ciudad estaba sitiada.Ante la falta de aceite, inventó una especie de solución conyema de huevo, pétalos y aceite y la aplicó en éstas personas.Estaba rompiendo la lex artis, la estaba rompiendo por completo,y él tenía muchos enemigos en la profesión.No pudo dormir. Al día siguiente se levantó a ver si habíanmuerto las personas a las que se aplicó la solución y se dio cuenta,señala en sus memorias, que de los 300 que había quemado, másde la mitad habían muerto en medio de terribles dolores y los 30que curó con la nueva solución estaban vivos y sin dolor. Prometiónunca volver a quemar tan cruelmente a una persona. Rompió lalex artis, puso su persona de por medio, pero la rompió con unargumento absolutamente científico.Nunca rompan la lex artis y mucho menos basados en su experienciapersonal, porque hoy en día la experiencia personal decada uno de nosotros nada tiene que ver al lado de los grandesestudios científicos basados en 20, 30, 40 ó 100 mil casos. Demanera que, lo más importante de una buena relación médicopacientees un centro de conciliación y arbitraje que tienen queapoyar; evitar que vengan a quitar su seguridad social y siempreactuar de buena fe y con la lex artis de por medio.Los Conflictos Derivados del Acto Médicoy las Propuestas de Solución en Latinoamérica: El caso PerúDR. EDUARDO HURTADO ARRIETAAbogado, egrasado de la Facultad de Derecho de laUniversidad Católica del Perú, Master en Dirección yGestión de Sistemas de Seguridad Social por la Universidadde Alcalá de Henares, España. Cuenta conautorización del Ministerio de Justicia para actuar comoConciliador Extrajudicial. Fue Jefe de la Oficina de AsuntosJurídicos de la Superintendencia de EntidadesPrestadoras de Salud y es actualmente Secretario Generaldel Centro de Conciliación y Arbitraje de la mismaSuperintendencia en Perú.62 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002

Memoria del VI Simposio Internacional ConamedBuenas tardes tengan todos. Quiero extenderles desde el Perú mimás fraterno saludo y agradecerle, en particular, al Dr. Carlos Tenapor su invitación a este evento y, en general, a la CONAMED porla buena organización del Simposio Internacional, que ha tratadotemas tan interesantes y tan enriquecedores, sobre todo para lasrealidades latinoamericanas.Previo al inicio de mi exposición quisiera hacer una aclaración.Soy secretario general del Centro de Conciliación y Arbitraje de laSuperintendencia de las Entidades Asesoras en Salud, llamadas ETS.Ante las extensas y muy loables exposiciones que me han precedido,debo aclarar que el sistema ETS en el Perú tiene diferenciarespecto al sistema que se lleva a cabo en Colombia y en Chile. Ladecisión de la adopción sobre el modelo de sistema de salud va adepender principalmente, de la realidad y del contexto propio decada nación. No hay fórmula establecida. Ahora, independientementede que el sistema peruano o la reforma peruana de saludsea considerada buena o mala, me voy a permitir exponer unosminutos acerca del sistema de salud en el Perú y, por ende, elsistema de ETS, bajo el cual se enmarca la experiencia que se hadesarrollado en el centro para solucionar los conflictos médicos.En primer lugar, la situación de salud en el Perú dista bastante,por decir lo menos, de la realidad que se aprecia en Argentina, Chiley Colombia. Previo a la reforma efectuada en 1997, del 100% depersonas que se declararon enfermos, sólo el 81% buscó atención:es decir, un 20% ni siquiera la buscó, no tuvo la mas mínima esperanzade encontrarla. De este 81% que buscó atención, sólo un45% pudo acceder a ella. Esto es, el 36% de las personas quedaronfrustradas, pues no recibieron atención ni cura de estas enfermedades.Del 45% de personas que accedieron a un servicio desalud, el 32% fue atendido por medio de servicios institucionales yprivados.El 13% de las personas que recibieron algún tipo de atenciónaccedieron a un servicio no institucional. En otras palabras fueroncon un yerbero, con un brujo o a la farmacia. Esta era la realidadperuana previa a la reforma, una realidad bastante chocante. Eltema de salud ocupaba el octavo o el noveno lugar. Ahora, estereducido índice de acceso que tiene la población a los servicios desalud obedece en gran medida a la situación de dramática pobrezaque tiene el país por causas geográficas, históricas y económicasy que favorece una escasa conciencia sobre los derechos desalud entre la población. Es decir, la población esta resignada atener bajos estándares de salud y no están acostumbrados a reclamaruna mala atención de salud.Mi exposición va a distinguirse de las anteriores por el hechode que yo soy abogado y por las características particulares delsistema de salud de mi país.El sistema de salud está conformado por agentes prestadoresde servicios de salud privados, mixtos y públicos. ¿Cómo se organiza?Los programas de salud colectiva, están a cargo del Ministeriode Salud y son responsabilidad delegable del Estado. El accesode toda la población a la atención de salud y la salud individual sebrinda a través de 2 regímenes principales: el régimen contributivoy el subsidiado. Este último es necesario en países cuyo contextode salud se caracteriza por bajos niveles de empleo, decontribuciones y presencia de subempleo. Entonces son necesariaspolíticas directas del gobierno para garantizar seguros públicosy otros programas estatales para la atención de salud de lapoblación menos favorecida.Dentro del régimen contributivo, podemos hablar de un régimenlegal, es decir, aquella aportación que legalmente deben hacerlos trabajadores o los empleadores para obtener un fondo de jubi-Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002lación o, en este caso, una atención de seguridad social en salud.Estas se pueden brindar por medio del Ministerio de Salud o através de las ETS.¿Cuál es el sistema de financiamiento de las Entidades Asesorasde Salud? Actualmente el aporte al fondo de pensiones es totalmenteasumido por el trabajador, y en cuanto a la seguridad ensalud, es totalmente absorbido por el empleador. Estas dos cargasprovisionales siguen siendo asumidas por el empleador y trabajador.El 9% del salario es el aporte que va a cubrir las atenciones deseguridad social en salud. Al dividir en capa simple y en capa compleja,lo que estoy dando es un espacio para que aquellas atencionesque suelen ser más frecuentes y elevar los costos de atenciónde los servicios de salud, puedan ser asumidas a una ETS, a la cualse le otorgaría un crédito de 2.25% - 19%, de manera que el 6.75%restante permanece en salud. Adicionalmente, también las ETS puedenbrindar “afiliados potestativos”, que considera a las personasque no cuentan con servicios de salud por estar desempleados oen el sector informal.Este es el sistema de atención de salud que hay en el Perú, voya obviar cualquier tipo de juicio de valor, si es bueno o es malo,porque no es el objetivo de esta conferencia. Lo que sí quisieraenmarcar es el sistema de comisión de controversias que nosotrostenemos dentro del sistema ETS. Como regla de oro de todo serviciopúblico que se concesiona al sector privado debe preservarseun organismo del estado con la suficiente independencia y capacidadtécnica para regular, supervisar, y solucionar las controversiasque se den en este marco.Ahora bien, una duda que generalmente me ha saltado durantetodo este tiempo en relación a estos organismos supervisores es que,según la experiencia de éstos, la calidad que ha mostrado en supervisión,regulación y solución de controversias es bastante elevada encomparación a la que suele darse en el sector público o serviciosestatales, cuya supervisión, en ocasiones, es nula y donde la soluciónde controversias a los problemas las absolve el propio ente,perdiendo algunas dimensiones en lo que se refiere a neutralidad yconocimientos de algunos derechos básicos en el sector.¿Cuál es el sistema de solución de controversias generales en elPerú? Existe el poder judicial, que puede valorar el pedir una reparación,una indemnización, así como la vía penal, en la cual se interponeuna denuncia. Este poder judicial en el Perú, como en otrospaíses de latinoamérica, funciona bastante mal. El hecho que el poderjudicial no funcione en la forma debida ha ocasionado que la justiciaalternativa tenga un gran auge en estos últimos años.Este poder judicial, de alguna manera también ineficaz enmuchos casos, es la razón disuasiva de la presentación de reclamosdel sistema de salud. Por ejemplo, un homicidio. Una personaque atropella a alguien estando en estado de ebriedad, el costoo el valor de la vida de una indemnización llega normalmente a1,500 dólares. Recientemente hubo todo un escándalo tambiénen la práctica de esterilizaciones sin el consentimiento de las partes,esto como parte de una política del anterior gobierno, y lasindemnizaciones que se otorgaron a las personas ascendió, más omenos, a 150 dólares. Estas indemnizaciones, que hasta ciertopunto pueden parecer objetivas, también juegan un papel activoen la generación de escepticismo que se presenta con motivo delas reclamaciones en el tema de conflictos médicos.Otra vía es la del Colegio Médico. El resultado que voy a obtenera través del éste va a ser una sanción gremial, una amonestación,una multa, una inhabilitación. No hemos tenido acceso aporcentajes de casos que ha visto el Colegio Médico. No hay unaidea sumamente clara respecto a las sanciones que ellos imparten.63

Lo que si es claro es que el Colegio Médico, dentro de sus funcionestiene una posición bastante defensiva y muestra preocupaciónante cualquier opción que pueda abrirse a otras realidadesque hoy pudieran producirse en el Perú como una situación masivade demandas, la aplicación exhorbitante de indemnizaciones ola implantación de un seguro médico que pueda encarecer losservicios de salud. Por otro lado, y esto también es bastante singular,en el Tribunal de Defensa del Consumidor, que forma parte delInstituto Nacional de Defensa de la Competencia, Propiedad Intelectualy Defensa del Consumidor, también llegan casos médicos.Esto referido a las protestas más airadas del Colegio Médico. Hastala fecha y en todos los años de creación del Indecopid se han atendido84 casos. Ellos sí guardan una estadística, de la poca incidenciade reclamos al Estado. El resultado por esta vía, es prácticamenteuna multa, una sanción. Hasta el momento la única vía reparadorapara el reclamante sería acudir a la Corte por la vía civil.La Defensoría del Pueblo también, dentro del marco de losderechos constitucionales, de la institución del Ombudsman, intervieneen los conflictos médicos, pero lo que emite básicamentees una recomendación, un pronunciamiento.Adicionalmente a estos, tenemos algunos sistemas privativosespecíficos de solución de controversias, entre ellos el Centro deConciliación y Arbitraje de la Superintendencia, que busca solucionarde la mejor forma, sin sanciones a los médicos (es importanteaclarar que la superintendencia o el centro no pueden impartirsanciones ni multas a los médicos). Lo que va a buscar principalmentees una labor conciliatoria. La experiencia que hemos desarrolladoen el Centro nos ha llevado a la conclusión de que laconciliación es un elemento sumamente eficiente para trabajar ysolucionar los temas de conflictos médicos de licencias médicas,mal praxis. En aquellos casos que no puedan ser solucionados porconciliación, se tiene el arbitraje. Como la conciliación está reguladalegalmente, muchas veces las partes tienen urgencia de llegara un acuerdo, de sentarse a negociar y no pueden esperar losrequisitos legales que implica la conciliación, aunque sean mínimos.Por tanto desarrollamos una alternativa denominada los buenosoficios que hace las veces de una conciliación rápida,sumamente económica para solucionar todos los problemas delsistema de entidades asesoras de salud.También se acaba de conformar, pero aún no esta implementada,la Defensoría del Asegurado de Salud, que depende de la seguridadsocial del Estado. Esta defensoría del asegurado no se sabe aúnqué estructura tendrá ni bajo que principios se va a mover, peroresponde a un clamor social que se viene escuchando, a una experienciaque hemos tenido en el Centro y a un alto grado de satisfacciónque tienen los usuarios en el sistema ETS que no es similar enlos asegurados de salud y que ha acelerado de que ellos realicen eimplementen, técnicas o políticas para no quedarse en disminuciónrespecto a los servicios que se están brindando.La Defensoría del Asegurado es otra alternativa para aquellosque están asegurados en compañías de seguros privados, es unainstancia totalmente voluntaria. Esta financiada, organizada y pertenecea las compañías de seguro, en principio ya está ahí unproblema de neutralidad pero el pronunciamiento que emitan noes obligatorio y por último tenemos las oficinas de reclamo decada ente. La negociación ha sido la forma imperante de resolverconflictos en el Perú, respecto a las negligencias médicas o engeneral a los conflictos médicos. La negociación a sido ejercidaprincipalmente por aquellos usuarios que tenían un conocimientode las vías formales para reclamar y que pueden ejercer de mejorforma sus derechos, tan es así que muchas veces la negociación enclínicas, en las atenciones privadas, los titulares, y no los médicos,negociaban indemnizaciones. Normalmente, los pacientes no alcanzabael 100% de la satisfacción. Esta negociación también se suelerealizar y en muchos casos de manera abusiva en algunas atencionesde la seguridad social, a las cuales se les ofrece, por cantidadesínfimas.¿Qué perfil hemos podido identificar de los usuarios que reclamanen el Centro? Varios perfiles. El usuario normalmente bieninformado, que tiene conocimientos de su plan de salud, de susderechos, que tiene acceso a la formalidad del sistema.Han llegado personas con poca información, pero que estánapoyados por un sindicato y cuentan con asesores. El caso se desahogavía a través de los asesores. Personas aquejadas por uncaso grave, por la desesperación y la angustia que le genera lasituación. Una de las cosas importantes que hacemos es buscaralternativas en el mercado.La persona conflictiva que pretende interponer un litigio y estátambién la persona que pretende lucrar con la solución de unacontroversia. Además aquellas personas que muestran escepticismoen lo que se refiere a la solución de su controversia.Algunas estadísticas de la actuación del Centro, en el 2001. Un25.64% se encuentran en tramite. Son casos normalmente relacionadoscon arbitraje y tienen una duración mayor. Las conciliacionesy los buenos oficios pueden solucionarse en una semana.De los procesos ingresados en el centro, del 100% de atencioneso reclamos que se presentan a la superintendencia, el 25% puedensolucionarse con intervenciones directas, se pueden resolver coninformación que se dirija al reclamante, es decir, son temas demalinterpretación, de falta de información. Está la importancia deltema de la relación médico paciente, el tema de información en lasatenciones de salud y se evidencia la posibilidad de disminuirsignificativamente los reclamos de salud. El 19.23% es general y laconciliación, el arbitraje y los buenos oficios, se distribuyen proporcionalmente.Hemos tenido una alta incidencia de arbitraje enfáticamentepor los temas de diagnóstico en accidentes de trabajo. Sinembargo, en los temas generales de atención de salud, mayoritariamentese resuelven a través de conciliación.El Centro es de reciente formación, por lo tanto, los resultadosque a la fecha tenemos todavía no son suficientemente significativoscomo para realmente mostrar una tendencia, sin embargo,hay algunas señales que muestran el gran potencial que tieneeste sistema. El Centro de Conciliación y Arbitraje se constituyóformalmente a fines de 1999, inició sus actividades a principios delaño 2000. Ese año se eligió un plan de promoción de difusión ylas controversias ó reclamos que se presentaron fue un númerobastante reducido. Sin embargo, a partir del 2001, el número decasos aumentó significativamente.La importancia de esta vía es que se ha llegado a soluciones demanera racional, sin permitir el abuso ni la injerencia de personasextrañas en la relación médico paciente, a pesar de que esta distorsiónse puede presentar en el centro. Se ha visto en el centroque a pesar de que es un medio alternativo, genera cierto entusiasmoa veces de los abogados y presentan muchas demandaspara indeminizaciones, pero los profesionales del Centro y la autonomíaque tiene este organismo, permiten que el Centro funcionecomo filtro para realmente encargarse de lo principal que es laatención del reclamo de una persona que va por su convicción deque recibió una mala atención de salud, de profesionales de lasalud y entidades hoy involucradas en el tema.64 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 2, abril - junio, 2002