Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 616-620)ORIGINAL BREVEPunción ecodirigida de la vena yugular internapor abordaje posteriorJ. M. Pérez Reyes 1 , S. Bethencourt Muñoz 1 , M. T. Cabrejas Ibarz 2 , M. Tejero García 2 , J. Valdivia Martín 2 ,F. González Miranda 3Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife.ResumenINTRODUCCIÓN: La canalización de vías centrales guiadapor ultrasonidos permite una visualización directa delas estructuras anatómicas lo cual facilita una determinaciónexacta del punto de punción, disminuyendo lascomplicaciones mecánicas asociadas.PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyeron pacientes candidatosa la colocación de un catéter central. En todos ellosse exploró ecográficamente el cuello y posteriormente seprocedió a canalizar la vena yugular interna derecha porun solo operador bajo control ecográfico.RESULTADOS: Fueron estudiados 21 hombres y 14mujeres con una edad promedio de 53 ± 17 años. El 40%de los pacientes fueron sometidos a trasplante renal y al57% se les había canalizado en otras ocasiones la venayugular interna derecha. A 4 pacientes se les había puncionadoaccidentalmente la arteria carótida utilizando latécnica habitual y posteriormente se canalizó la venayugular interna por medio de punción ecodirigida sinincidencias, pudiéndose visualizar el hematoma formado.En un total de 34 pacientes se canalizó con éxito lavena yugular interna derecha, mientras que en uno tuvoque ser la izquierda al objetivarse durante la exploraciónecográfica una trombosis de la derecha. En todosellos se realizó una única punción cutánea y no se observóninguna complicación asociada a la venopunción.CONCLUSIÓN: El uso de ultrasonidos para la canalizaciónde las vías centrales ha resultado eficaz en la valoraciónprepunción del estado de la yugular y su punciónecodirigida ha resultado satisfactoria y sin complicacionesen todos los casos.Palabras clave:Cateterización. Vena central. Ultrasonidos. Yugular interna.Ultrasound-guided puncture of the jugularvein using a posterior approachSummaryBACKGROUND: Ultrasound-guided central venouscatheterization provides a direct view of anatomicalstructures, making it easier to determine the exactpuncture site, thereby reducing the associated mechanicalcomplications.PATIENTS AND METHODS: This study included patientsscheduled for central venous catheterization. An ultrasoundexamination was performed on the necks of all patientsbefore the right internal jugular vein was catheterized by asingle operator using ultrasound monitoring.RESULTS: We studied 21 men and 14 women; the mean(SD) age of the patients was 53 (17) years. Forty percentwere kidney transplant recipients and 57% had had theright internal jugular vein catheterized on other occasions.The carotid artery had accidentally been punctured usingthe standard catheterization technique in 4 of the patients;the internal jugular vein was then catheterized successfullyusing ultrasound-guidance, which clearly showed thehematoma caused by the carotid puncture. The rightinternal jugular vein was successfully catheterized in 34patients; it was necessary to catheterize the left jugularvein in 1 patient as the ultrasound examination revealedthrombosis of the right vein. A single puncture wasperformed in all cases and none of the complicationsassociated with venous puncture were observed.CONCLUSION: Ultrasound images allowed us toeffectively examine the jugular vein prior to puncturefor central venous catheterization. Ultrasound-guidedpuncture of the vein was satisfactory and free fromcomplications in all cases.Key words:Catheterization. Central vein. Ultrasound. Internal jugular vein.1Médico Adjunto. 2 Médico Residente. 3 Jefe de Departamento.Corespondencia:Miguel TejeroServicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital Universitario de Canarias.Ofra, s/n. La Cuesta.38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.E-mail: migueltejero79@gmail.com.Aceptado para su publicación en marzo de 2008.IntroducciónLa canalización venosa central se realiza frecuentementeen nuestro entorno 1 , sin embargo, no se hallaexenta de complicaciones, entre las que se encuentran:la punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotóraxe imposibilidad de colocar el catéter 2 . La vena yugularinterna suele ser la vía usada con más frecuencia debi-616 30

J. M. PÉREZ REYES ET AL– Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posteriordo a sus ventajas anatómicas y a que el riesgo de neumotóraxsuele ser menor que en la subclavia. Sinembargo, la punción accidental de la arteria carótida esmás frecuente en la canalización de la vena yugular 1,3 .Desde 1984, algunos autores han recomendado la utilizaciónde ultrasonidos con la finalidad de aumentar latasa de canalizaciones exitosas y minimizar así lascomplicaciones 4 . La ecografía permite la visualizaciónde la aguja en todo momento durante la punción facilitandola técnica 5 . Existen pruebas de que la canalizaciónmediante ultrasonidos ofrece ventajas con respectoa la técnica de puntos de referencia debido a que latasa de éxito de canalización es mayor, la duración dela técnica se reduce y las complicaciones mecánicastambién son menores, no habiendo duda de que lospacientes críticos se beneficien de este método 6-8 . Asimismo,la técnica es igualmente útil en pacientes pediátricos,donde la punción venosa suele ser dificultosa 9 .El objetivo del presente trabajo es describir la técnicae incidencias observadas durante la canalización dela vena yugular interna ecoguiada en 35 pacientes hospitalarios.Pacientes y métodoIncluimos en nuestro trabajo pacientes elegidos demanera aleatoria, sometidos a procedimientos de cirugíatanto electiva como urgente, que requerían la canalizaciónde una vía central. Todos ellos fueron informadospreviamente cumplimentando el consentimiento. El únicocriterio de exclusión fue la edad, no incluyéndosepacientes menores de 18 años. En todos ellos recopilamosla información respecto a edad, género, índice demasa corporal (IMC), tipo de cirugía, antecedentespatológicos, canalizaciones previas de la vena yugular,complicaciones anteriores, así como la situación de lavena con respecto a la arteria.Una vez el paciente en quirófano y tras la monitorizaciónno invasiva se procede a la inducción anestésica,intubación endotraqueal y ventilación mecánica.Posteriormente, nos preparamos para canalizar la venayugular interna derecha mediante la técnica de Seldingerempleando el abordaje posterior, guiándonos conecografía. Utilizamos un dispositivo de ultrasonidosportátil marca Sonosite, modelo Sonoheart Plus (Bothell,WA) con una sonda de 4,5 GHz. La punción serealizó a dos traveses de dedo por encima de la clavícula,en el borde posterior del vientre clavicular delmúsculo esternocleidomastoideo y en dirección a lafosita supraesternal, siempre aspirando hasta que refluyesela sangre venosa.Con el paciente en decúbito supino, Trendelemburg,la cabeza ligeramente girada hacia la izquierda y enFig. 1. Visión ecográfica antes de la punción. A: Vena yugular interna. B:Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo.condiciones de máxima esterilidad limpiamos la zonacon solución antiséptica y colocamos la funda estéril ala sonda.Depositamos gel estéril y visualizamos las estructurasanatómicas del cuello situando el transductor transversalal eje del cuello a nivel del cartílago cricoides.Definimos la posición de la vena yugular interna conrespecto a la arteria carótida (posición anterior, anteroexternao lateral a la arteria) y el estado de repleciónde la vena yugular interna en base a su capacidad decolapso por la presión ejercida por el transductor(colapso total a baja o alta presión).La sonda se coloca de tal manera que el punto de lamisma que se corresponde con la esquina superiorderecha de la imagen quede apoyado sobre el bordeposterior del vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo,orientándola hacia la fosita supraesternal.Una vez que visualizamos e identificamos la carótida,la yugular y el músculo esternocleidomastoideomediante tanto el doppler-color como la imagen en dosdimensiones (2D), se introduce la aguja (18 G) conectadaa una jeringa de 5 mL que permite aspirar en todomomento. Ya introducida la aguja se alinea de maneralongitudinal con la sonda de tal forma que tenemosuna visión directa de la misma y tan sólo hay que dirigirla,manteniendo una aspiración constante hacia lavena yugular previamente identificada.Se observará cómo al apoyar el bisel de la agujasobre la pared de la vena, ésta se colapsa hasta que esatravesada. Cuando refluye la sangre, se suelta la sonday se introduce el fiador metálico con punta en J.Tras esto se comprueba, colocando la sonda de nuevo,la correcta colocación del fiador y su orientación haciael tórax. Se procede entonces a pasar el catéter a travésdel fiador. Se coloca nuevamente la sonda, obteniendoun corte transversal de arteria y vena, obser-31 617

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 10, 2008TABLA 1Datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajoPaciente Edad (sexo) IMC Antecedentes Canalizaciones Punción carótida Tipo de cirugíapatológicos previas accidental1 73 (V) 24 EPOC, HTA, DMNID, CI Sí No Cistectomía radical2 44 (M) 30 No Sí Hernia incarcerada3 83 (V) 26 HTA, CI, AAA No No Perforación intestinal4 75 (M) 27 HTA, FA, IRC No No Resección intestinal5 75 (M) 27 HTA No No Meningioma6 70 (M) 21 HTA, AR No No Hartmann7 45 (M) 28 No No Espondilolistesis8 79 (M) 26 No No Hematoma subdural9 47 (V) 31 HTA, Nefroangioesclerosis Sí No Trasplante renal10 41 (V) 27 HTA Sí No Trasplante renal11 77 (V) 25 TEP, HTA Sí No Colectomía izda12 76 (M) 29 HTA, DMNID No No Meningioma13 26 (M) 45 No Sí Cirugía bariátrica14 97 (V) 30 HTA, IRC No No Perforación intestinal15 33 (V) 36 No Sí Hemangiopericitoma16 53 (V) 32 HTA, Poliquistosis renal Sí No Isquemia intestinal17 64 (M) 20 HTA, DMNID, AVC No Sí Perforación intestinal18 67 (V) 26 HTA, FA No No Prostatectomía19 59 (M) 32 Dislipemia No No Hematoma epidural20 67 (V) 30 HTA, Asma, DMNID Sí Sí Plasmocitoma21 45 (M) 22 No No Hernia incarcerada22 69 (M) 20 Poliquistosis renal Sí No Trasplante renal23 50 (V) 27 HTA, IRC Sí No Trasplante renal24 65 (V) 30 Neuropatía diabética Sí No Trasplante renal25 36 (V) 23 Reflujo vesicoureteral No No Trasplante renal26 47 (V) 30 Sd Alport Sí No Trasplante renal27 43 (V) 23 Poliquistosis renal Sí No Trasplante renal28 30 (V) 26 IRC Sí No Trasplante renal29 31 (V) 28 HTA maligna Sí No Trasplante renal30 54 (V) 29 CI, DMNID, HTA, Trasplante renal Sí No Fallo injerto31 52 (V) 22 HTA Sí No Trasplante renal32 46 (M) 23 Monorrena, Cáncer renal Sí No Trasplante renal33 46 (M) 24 IRC Sí No Trasplante renal34 48 (V) 26 No No Trasplante renal35 24 (V) 23 IRC No Sí Trasplante renal* HTA: Hipertensión arterial; DMNID: Diabetes mellitus no insulin dependiente; CI: Cardiopatía isquémica; IRC: Insuficiencia renal crónica;FA: Fibrilación auricular.vándose un punto en el interior de la vena yugularcorrespondiente al catéter. Por último se fija la vía a lapiel mediante puntos de sutura.Las punciones fueron realizadas por un único operadorque manejaba tanto la sonda ecográfica como laaguja de punción.Todos los datos fueron recogidos y almacenados enhojas diseñadas para dicho procedimiento, al igual quese tomaron fotografías de las imágenes obtenidas en lapantalla del dispositivo.ResultadosFueron estudiados 35 pacientes (21 hombres y 14mujeres) con una edad media de 53 ± 17 años. Diezde ellos fueron sometidos a cirugía abdominal, tres acirugía urológica, siete a neurocirugía y 15 a trasplanterenal. De ellos el 42% (15 pacientes) fueronintervenidos para trasplante renal habiendo estadopreviamente en un programa de hemodiálisis. Al 48%(17 pacientes) se le había canalizado en ocasionesanteriores la vena yugular interna derecha. En unpaciente se objetivó mediante ultrasonidos, trombosisde la vena yugular interna derecha, decidiéndosecanalizar la izquierda, sin ningún tipo de incidencia.Cuatro pacientes fueron incluídos en el estudio trashaberse intentado la canalización mediante la técnicade puntos de referencia sin éxito y con punción accidentalde la arteria carótida. En todos se objetivó elhematoma y se pudo realizar la punción sin ningunaincidencia, visualizándose en todo momento cómo laaguja sortea tanto el hematoma como la arteria carótidahasta puncionar la vena yugular. En la Tabla 1están detallados los datos de los pacientes incluidosen nuestro trabajo.618 32

J. M. PÉREZ REYES ET AL– Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posteriorFig. 2. Visión ecográfica durante la punción. A: Vena yugular interna cuyapared esta siendo colapsada por la aguja que vemos entrar desde la esquinasuperior derecha de la pantalla. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo.D: Aguja de punción.Fig. 3. Visión ecográfica una vez colocado el catéter. A: Vena yugularinterna. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo.D: Catéter.La técnica fue realizada por médicos adjuntos en 23ocasiones y por médicos residentes en 12.Recogimos también la situación de la vena yugularcon respecto a la arteria carótida en la exploraciónecográfica previa a la punción. En el 20% (7 pacientes)la vena se encontraba en situación anterior conrespecto a la arteria, mientras que en el 46% del total(16 pacientes) del total se encontraba lateral. Por último,en el 34% de los casos (12 pacientes) la venapodía describirse como en una situación antero-lateralcon respecto a la arteria.En los 35 casos se visualizó en todo momento el trayectode la aguja a través de los tejidos hasta llegar ala vena yugular interna.Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorioinmediato para descartar la presencia de complicaciónmecánica asociada a la punción, realizándosedurante su estancia en la unidad de reanimación unaradiografía de tórax y una exploración ecográfica en ellugar de punción. En todos ellos se constató la presenciade la vía central intratorácica, ausencia de neumotóraxy, mediante ecografía, observamos la no existenciade hematoma en 31 pacientes. Pudimos observarhematoma en aquellos 4 pacientes que se puncionó laarteria carótida de manera accidental mientras se utilizabala técnica de puntos de referencia. En un pacientese confirmó de nuevo la presencia de trombosis dela vena yugular interna derecha.DiscusiónDesde hace más de 20 años se conocen las grandesposibilidades que ofrece la ecografía en la canalizaciónde estas venas centrales y sobre todo para evitarla aparición de complicaciones mecánicas asociadas ala punción 4,13 .Con esta técnica, se puede realizar una evaluaciónantes de la punción para conocer la situación de arteriay vena. Esto nos resulta de gran utilidad en aquellospacientes donde se presupone una punción difícil comopodrían ser los pacientes obesos, con cuello corto, antiguosportadores de catéter de hemodiálisis y pacientespediátricos. Así pudimos identificar a un paciente cuyavena yugular derecha estaba trombosada, evitando deesta manera punciones repetidas sin éxito.Por otro lado, estudios en los cuales se utiliza elecógrafo previa punción demuestran que un amplioporcentaje de pacientes tienen la yugular en posiciónanterolateral con respecto a la arteria, lo cual predisponea la punción accidental de la carótida cuando seutiliza la técnica clásica basada en puntos de referenciaexternos 10 . En nuestro trabajo así se constata, yaque casi en un 55% de los pacientes podemos vercomo la vena se encuentra tanto en posición anterior oanterolateral lo cual podría facilitar la punción accidentalde la arteria carótida si atravesamos las dosparedes de la vena yugular.Se debe intentar visualizar la aguja en la pantalla entodo momento, alineando la sonda con la aguja demanera correcta lo cual requiere cierto entrenamiento.Esta visión directa y en tiempo real es lo que nos permiteminimizar la posibilidad de tener que repetirvarios intentos y por supuesto el hecho de generarcomplicaciones asociadas a la punción.La canalización de la vena yugular interna pormedio de ultrasonidos ha demostrado un menor tiempode canalización de la vena, con un menor númerode complicaciones e intentos de punción con respectode la punción clásica mediante referencias anatómicasexternas 11,12 .33 619

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 10, 2008Estas ventajas del empleo del ultrasonido para lacanalización venosa central han motivado que organismosoficiales de evaluación de las nuevas tecnologíassanitarias aplicadas en el entorno clínico sugieran lanecesidad de su empleo sistemático 12,14 . Por ello consideramosque los anestesiólogos no debemos obviarestas recomendaciones en nuestra práctica clínica diariaante las ventajas que ofrece la técnica para nuestrospacientes.BIBLIOGRAFÍA1. Duffy M, Sair M. Cannulation of central veins. Anaesth Intens CareMed. 2007;8(1):17-20.2. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, SchneiderRF. Mechanical complications of central venous catheters. J IntensiveCare Med. 2006;21(1):40-6.3. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters:internal jugular versus subclavian access: a systematic review.Crit Care Med. 2002;30(2):454-60.4. Legler D, Nugent M. Doppler localization of the internal jugular veinfacilitates central venous cannulation. Anesthesiology. 1984;60:481-2.5. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit CareMed. 2007;35(5) Suppl:S178-85.6. Sean P. Keenan. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care.2002;17(2):126-37.7. Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B.Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placementof central venous catheters in the emergency department. Acad EmergMed. 2002;9(8):800-5.8. Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon JY. Improvementof internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guidedtechnique. Intensive Care Med. 1997;23(8):916-9.9. Leyvy G, Taylor D, Reith E, Wasnick J. Utility of ultrasound-guidedcentral venous cannulation in pediatric surgical patients: a clinicalseries. Paediatr Anaesth. 2005;15(11):953-8.10. Troianos C, Kuwik R, Pasqual J, Lim A, Odasso D. Internal jugularvein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography.Anesthesiology. 1996;85(1):43-8.11. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos A, KouraklisG, Poularas J, et al. Real time ultrasound guided catheterization of theinternal jugular vein: a prospective comparison with the landmarktechnique in critical care patients. Crit Care. 2006;10:R162.12. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing centralvenous catheters. Technology appraisal guidance. London: NationalInstitute for Clinical Excellence. 2002;49. [Consultado 28 enero 2008].Disponible en http://www.nice.org.uk/guidance.13. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, BeverleyC, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:meta-analysis. BMJ. 2003;16:327-61.14. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided internal jugular access: a proposedstandardized approach and implications for training and practice.Chest. 2007;132(1):302-9.620 34