manejo del paciente con dispepsia - Instituto Guatemalteco de ...

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2.8.1. TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTISECRETOREn los últimos años y hasta la incorporación de la detección y tratamiento delH. pylori, el tratamiento empírico ha sido la estrategia más utilizada. Estaestrategia tiene un coste bajo, permite el alivio rápido de los síntomas y, enmuchos casos, su remisión. También optimiza y evita la realización deendoscopias. Entre sus riesgos se ha de considerar la posible demoradiagnóstica de patología orgánica en un pequeño grupo de pacientes y elretraso de un tratamiento efectivo de erradicación del H. pylori en aquellospacientes que presenten una úlcera péptica.1aEsta estrategia contempla el tratamiento con inhibidores de la bomba deprotones (IBP), anti-H2 o procinéticos. Los resultados de una revisiónsistemática han mostrado que los IBP, comparados con los anti-H2 y con losantiácidos, presentan una mayor eficacia en la resolución de los síntomas 109,110 , con unos RR calculados a partir de los datos originales de,respectivamente, 1,62 (IC del 95 %: 1, 40, 1,87) y 1,48 (IC del 95 %: 1,30-1,68). Un 40 % de los pacientes mejoraron con anti-H2 y antiácidos y un 20 %adicional mejoraron con los IBP. No se encontraron diferencias entre anti-H2y antiácidos, entre IBP (omeprazol) y procinéticos (cisaprida), ni entre losdistintos IBP. La mayor eficacia de los IBP en algunos casos podría serdebida a que muchos de los pacientes incluidos presentaban síntomas dereflujo gastroesofágico o una úlcera péptica 111, 11 2 . No obstante, la bajacalidad de los estudios disponibles y las diferencias de criterio en la inclusiónde los pacientes y su diagnóstico restan aplicabilidad a estos resultados. Lafutura actualización de esta revisión con un metaanálisis de datosindividuales 110 podría facilitar la interpretación de estos resultados.Los ECA realizados posteriormente a esta revisión han comparado los anti-H2(ranitidina) y procinéticos (cisaprida), sin encontrar diferencias significativasentre ambos tratamientos 113 . No obstante, los posibles efectos adversoscardíacos de la cisaprida restan relevancia a estos resultados. En cuanto a lacinitaprida, no existen datos suficientes que permitan conocer su eficacia eneste contexto.2bA pesar del cuestionado valor de los diferentes subgrupos de síntomas de ladispepsia, algunos estudios tienen en cuenta la posible causa subyacente ala hora de seleccionar el tipo de tratamiento empírico 114, 11 5 . Los Anti-H2 ylos IBP serían de elección ante los síntomas que sugieren relación con lasecreción ácida (tipo ulceroso) y los procinéticos, cuando sugieren untrastorno de motilidad (tipo dismotilidad). En este sentido, los resultados deun reciente ECA 116 con cuatro diferentes opciones de tratamiento empírico(con omeprazol, con procinéticos, a partir de los síntomas guía con anti-H2 ocon procinéticos) concluyen que los síntomas guía podrían ser utilizados a lahora de escoger la terapia empírica25
A pesar de que no existen estudios sobre la duración óptima del tratamientocon IBP, en general éste se realiza durante 4 semanas. Al finalizar esteperíodo se ha de valorar si los síntomas han remitido, en cuyo caso seinterrumpirá el tratamiento. Si no existe mejora o ésta es solamente parcial, eltratamiento se prolongará durante otras 4 semanas. Cuando los síntomas no3, 6.mejoran tras 8 semanas de tratamiento, es necesario investigarLas medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento sintomático en elpaciente con síntomas de dispepsia pueden ser beneficiosos.La estrategia inicial mediante el tratamiento empírico con IBP se hamostrado eficaz en cuanto a la mejoría de los síntomas.ALos síntomas guía podrían ser útiles para la elección del tratamientoempírico (antisecretores para la dispepsia tipo ulceroso y procinéticospara la dispepsia tipo dismotilidad).C2.8.2. INVESTIGACIÓN DE LA EXISTENCIA DE LESIONES MEDIANTEENDOSCOPIA2bLos resultados de una revisión sistemática Cochrane con un RR calculado apartir de los datos originales de: 1,08 (IC del 95 %: 0,99-1,17) 110 , otrasrevisiones 117 , algunos ECA realizados posteriormente 116, 118 y estudiosobservacionales 119 no apoyan la superioridad de estrategias basadas en laendoscopia inicial frente al tratamiento empírico en los pacientes condispepsia no investigada. No obstante, la heterogeneidad de los estudios y subaja calidad dificultan la interpretación de estos resultados 117 . Además, estosestudios no son representativos de la práctica clínica actual, ya que el papeldel H. pylori ha modificado en los últimos años el manejo de este problema desalud.La estrategia mediante la endoscopia inicial en la dispepsia noinvestigada no se ha mostrado más eficaz que el tratamiento empírico.BEn pacientes que no acepten la incertidumbre diagnóstica(fundamentalmente cáncer de estómago), la endoscopia inicial podríaestar indicada.26
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