manejo del paciente con dispepsia - Instituto Guatemalteco de ...

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El H. pylori fue clasificado en el año 1994 por la Agencia Internacional para laInvestigación del Cáncer (IARC) como un carcinógeno de tipo I (definitivo) 47 . Lainfección por H. pylori está asociada al proceso precanceroso deladenocarcinoma gástrico y al linfoma tipo MALT (tejido linfoide asociado a lamucosa) 48 . No obstante, la patogenia de estos tumores es un procesomultifactorial que también incluye a otros factores, como la ingesta de sal y lapresencia de nitratos y otros componentes químicos en los alimentos.La infección por H. pylori es un factor de riesgo de cáncer de estómago.A2.7. APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE CON SÍNTOMAS DISPÉPTICOS2.7.1. HISTORIA CLÍNICAUna historia clínica detallada debe guiarnos a la hora de establecer laorientación diagnóstica entre las diferentes causas digestivas oextradigestivas de la dispepsia (tabla 1). En ocasiones, una primeravaloración nos permitirá sospechar la presencia de otras enfermedades ydescartar aquellas que también se presentan con síntomas compatibles con ladispepsia, como es la ERGE y el SII.La historia clínica ha de recoger información sobre las características deldolor, la existencia de posibles transgresiones dietéticas y/o del estilo de vida(tabaco, alcohol, etc.), la ingesta de fármacos (sobre todo AINES), losantecedentes personales de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H.pylori y la historia familiar de úlcera péptica (véase apartado 2.5.2). Asímismo, inicialmente es necesario valorar la presencia o no de signos ysíntomas de alarma y la edad del paciente (véase apartado 3.2).2aLa exploración física en el paciente dispéptico presenta una escasa diferenciaentre los pacientes que presentan una úlcera péptica y los que no. Noobstante, determinados hallazgos en la exploración física (palpación de masaabdominal, adenopatías, coloración anormal de piel y mucosas que sugierenanemia o ictericia, etc.) tienen valor diagnóstico. Los estudios que la hanevaluado 49, 50 muestran que la presencia del dolor epigástrico a la palpaciónno permite en ocasiones, sí son útiles para diferenciar entre dispepsiafuncional y orgánica.19
2bA partir de la historia clínica, la validez del diagnóstico clínico de presunciónpara las causas de dispepsia por parte del médico es baja, situándosealrededor del 55-60 % 51, 57 . Este porcentaje aumenta cuando se trata depacientes con dispepsia funcional, ya que la prevalencia es más elevada yello conlleva un mayor valor predictivo positivo (VPP) (alrededor del 70-75 %).Por el contrario, el VPP para la dispepsia orgánica es más bajo (30 %). Estosresultados nos indican que la probabilidad de diagnosticar una dispepsiafuncional es alta, no siendo así en el caso de la dispepsia orgánica 51 . Asímismo, el elevado valor predictivo negativo (VPN) para la dispepsia orgánica(90-95 %), comparado con el de la dispepsia funcional (40-45 %), permiteconfirmar con mayor seguridad la ausencia de patología orgánica. Así mismo,la variabilidad entre los profesionales a la hora de valorar los síntomas dedispepsia es amplia 57, 60 , y los diagnósticos de sospecha de los médicos deatención primaria (AP) y atención especializada (AE) no siempre coinciden. 57Algunos autores, sobre la base de la presencia de determinadasagrupaciones de síntomas, han propuesto una clasificación por subgrupostipo ulceroso, tipo dismotilidad y no específica 1 . Esta clasificación, aunqueconceptualmente útil, no ha demostrado ser apropiada para clasificar a lospacientes con dispepsia, ya que existe solapamiento, no es estable en eltiempo y no identifica la patología orgánica con suficiente precisión 54, 61, 65 .No obstante, en ocasiones las asociaciones de síntomas 6 y los síntomaspredominantes 65 nos ayudan a tomar una determinada decisión diagnóstica oterapéutica.La escasa validez y precisión de los signos y síntomas de la dispepsia paradiferenciar entre una dispepsia funcional y una dispepsia orgánica ha llevadoa desarrollar medidas de resultado más complejas (escalas de puntuación designos y síntomas). Estas medidas integran y dan peso a los diferentessíntomas, antecedentes y factores de riesgo, recogidos mediantecuestionarios, con el objetivo de seleccionar a aquellos pacientes con mayorprobabilidad de presentar una patología orgánica (véase apartado 3.3).El diagnóstico clínico de presunción a partir de la historia clínica no esun método válido para seleccionar a los pacientes con patologíaorgánica.BLa clasificación de la dispepsia en subgrupos (ulceroso, dismotilidad yno específica) en la práctica clínica se ha mostrado de utilidad limitada.B20
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