el modelo medico y la salud de los trabajadores - Médecins du Monde

ARTÍCULO / ARTICLE9Eduardo L. Menendez 1El Modelo Médicoy la Salud de los TrabajadoresThe Medical Modeland Worker's HealthSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 20051 Antropólogo Socialespecializado en problemasde Antropología Médica.Coordinador del SeminarioPermanente de AntropologíaMédica. CIESAS, México.emenendez1@yahoo.com.mxRESUMEN En este artículo se describen las características, funciones y expansión de la biomedicinareferidas especialmente a la salud de los trabajadores. La descripción se realiza a travésde cuatro dimensiones: económico/política, institucional, saber médico e ideológica. Se analizanalgunos de los principales rasgos de la biomedicina, en particular su biologismo, ahistoricidady eficacia pragmática, así como las funciones técnicas y sociales que cumplen las institucionesmédicas y a través de las cuales se establece la hegemonía de las mismas. Se describe especialmentela expansión del saber e ideología médica en las clases subalternas, hasta convertirseen parte de la cultura de dichos sectores sociales.PALABRAS CLAVE Modelo Médico; Biomedicina; Hegemonía.ABSTRACT In this paper we describe the characteristics, functions and expansion of biomedicine,with a special reference to worker's health. We use four dimentions for the description: economical/politic,institutional, medical knowledge and ideological. Some of the main features ofmedicine are analized here, just like its biologism, ahistoricity and pragmatic efficacy, all togetherwith technical and social functions wich perform medical institutions, and by means ofwhich is established their hegemony. In addition to this, we analyze the expansion of medicalknowledge and ideology, throughout subaltern classes, and coming out as a part of their culture.KEY WORDS Medical Model; Biomedicine; Hegemony.

10 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005INTRODUCCIÓNLa enfermedad y la atención de éstaconstituyen hechos estructurales en toda sociedad;expresan no sólo fenómenos de tipo epidemiológicoy clínico sino que también expresanlas condiciones sociales, económicas y culturalesque toda sociedad inevitablemente procesa a travésde sus formas de enfermar, curar y morir.Desde esta perspectiva, los procesos y relacioneslaborales son todavía en la actualidad (1978)parte central de las condiciones sociales queafectan los procesos de salud/enfermedad, por locual la exclusión del trabajo de la descripción yexplicación de los procesos personales y colectivosde enfermedad aparece como una claracaracterística ideológica de la mayoría de lainvestigación, reflexión e intervención actualsobre la salud de los sujetos y grupos sociales.Por eso nos parece relevante que variosautores italianos (1) traten de convertir la saluden un eje político en el más amplio sentido deltérmino, es decir implicando en el procesosalud/enfermedad las acciones de los conjuntossociales, especialmente de los trabajadores. Estapropuesta no fue generada en abstracto, sino quees producto de un proceso social e ideológico enel cual la salud –o más específicamente, la protecciónfrente a la enfermedad– aparece comouna preocupación temprana de los trabajadores yno sólo de los trabajadores industriales, constituyendoparte de sus reivindicaciones y luchas sindicalesy políticas. Además, esta propuesta tienecomo referente la actitud de los trabajadores italianosdurante los ‘60 y ‘70 que trataron deimpulsar el non delega (no delegar) no sólo respectodel puesto de trabajo, sino también deotras dimensiones básicas de la vida cotidianadentro y fuera de la fábrica (a).Es este “dentro y fuera” el que nos interesarecuperar respecto del proceso salud/enfermedad,ya que posibilita cuestionar las orientacionesy el papel que cumple la mayoría de los profesionalesde la salud, no para negar la especificidadde un saber, sino para incluirlo dentro de lasacciones y concepciones impulsadas por los trabajadoresque, no olvidemos, atienden por lomenos en parte sus enfermedades con el personalbiomédico. Asumir que por lo menos una partede los sujetos no delega, significa reconocer quelas explicaciones y las acciones sobre el procesosalud/enfermedad no sólo incluyen al personal desalud, sino también a los grupos sociales, posibilitandola legitimación de una visión no profesionalizadade la enfermedad, de tal manera que elsaber médico pase a ser sólo una parte –porsupuesto una parte fundamental– del proceso deatención y prevención de la enfermedad.Posibilita además referir la enfermedadde los trabajadores así como también la atenciónmédica, a las condiciones sociales dentro de lascuales operan conjuntamente.LA EXCLUSIÓN DE LO SOCIALEsta concepción nos conduce a la necesidadde precisar conceptualmente el procesoque posibilitó la exclusión o secundarización delo político e ideológico de las problemáticas desalud/enfermedad, lo cual en gran medida se realizóa través del papel y de las características quefue desarrollando el saber médico, que vamos adescribir y analizar en términos de lo que llamamosModelo Médico (de aquí en adelante MM).En casi toda sociedad, la enfermedad ylos padecimientos son tratados por toda unavariedad de formas de atención, aunque desde laperspectiva biomédica el tratamiento de la enfermedadha sido considerado como patrimonioexclusivo del saber médico. Dicho rol fue organizadoe impulsado a través de instituciones médicasespecíficas, pero fue fundamentado no sólopor criterios profesionales sino por instanciasjurídicas aplicadas por el Estado. Este proceso noimplica que la biomedicina realmente atienda yse apropie de todo el proceso de salud/enfermedad,y menos aún que elimine las otras formas deatención, sino que indica que el saber y las institucionesmédicas instituyen su hegemonía respectode los otros saberes que operan simultáneamenterespecto de los padecimientos.Este proceso de apropiación y hegemoníano sólo es impulsado por las institucionesmédicas, sino también por las acciones de lasociedad dominante e incluso por una parte delos sectores subalternos, debido a la significaciónsocial, económico/política e ideológica que tieneel proceso salud/enfermedad para la producción yreproducción biosocial de los conjuntos sociales.

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES11Sin embargo estas características sociales tiendena ser opacadas en las reflexiones sobre el desarrollodel saber médico; más aún, las institucionesmédicas han tratado de negar –o por lo menossecundarizar– constantemente el papel de lossujetos y de las condiciones sociales en el procesosalud/enfermedad y especialmente en la atenciónbiomédica, tratando de imponer la existenciade una “mirada” médica autónoma, profesionaly científica.Pero ningún saber profesional caracterizadopor operar en la cotidianeidad de lossujetos y grupos sociales puede fundamentar suautonomía excluyente sólo en criterios científicosy técnicos, justamente porque al trabajardirectamente con sujetos y grupos, el personalde salud incluye casi inevitablemente los diferentesaspectos sociales e ideológicos que surgenen la relación institución/paciente.El modelo médico instituido duranteel siglo XIX en países europeos y americanos noes sólo producto del desarrollo científico y profesionalde la biomedicina, ya que sobre todoen su institucionalización y legitimación intervienenlos sectores sociales hegemónicos.También participa el conjunto de los sujetos ygrupos sociales subalternos que se enferman,que demandan atención médica, que se caracterizanpor sus formas diferenciales de enfermary de morir; y que van encontrando en lamedicina alopática soluciones reales e imaginariasa sus principales padecimientos.En toda sociedad, la enfermedad y laatención de la misma constituyen hechosestructurales, por lo cual la atención de laenfermedad expresa las características de lasociedad en la cual se desarrolla y opera.Explicar las características, desarrollo y funcionesque cumple la biomedicina –y por supuesto,las otras formas de atención– supone tambiéndescribir y analizar los diferentes sectoressociales que se relacionan a través del procesosalud/enfermedad en una sociedad determinada.Sin embargo, el análisis del saber médicoha sido reducido al propio saber, escindiéndolode sus relaciones sociales, fundando dichaescisión en la autonomía científico/técnica delos saberes profesionales.Si bien es correcto fundar y establecerdiferencias a partir del manejo de saberes técnicosespecíficos, ello no supone eliminar el papel delos sectores y grupos sociales en el desarrollode los procesos de atención de la salud/enfermedad,incluidas las acciones y la trayectoriade los saberes médicos. Y menos aún en el casode la enfermedad de los trabajadores, dado quedicha exclusión posibilita ignorar o negar elpapel de los sujetos que se enferman y de loscondicionantes sociales, económicos y culturalesno sólo en la etiología y desarrollo de lospadecimientos, sino también en la atención yprevención de los mismos. Como sabemos, elsaber médico reduce la enfermedad a signos ya diagnósticos construidos a través de indicadorescasi exclusivamente biológicos, lo cualposibilita que tanto el enfermo como su enfermedadsean separados de sus relaciones socialesconcretas. Eso además orienta a trabajar casiexclusivamente con la enfermedad y no con lasalud.Justamente referir la enfermedad, ysobre todo la salud, a los condicionantes socialesque operan sobre las mismas constituye laposibilidad inicial de definir una política parala salud y no sólo para la enfermedad, ya quehasta ahora nuestros Ministerios y Secretaríasde Salud son realmente Secretarías yMinisterios de Enfermedad. Implica asumir quela salud y la enfermedad son emergentes de lascondiciones de vida y de trabajo; que el procesosalud/enfermedad no sólo es un problemacircunscripto al ámbito profesional sino queimplica a los conjuntos sociales; que en lalucha contra la enfermedad hay procesos queno se “delegan” o que por lo menos no deberíandelegarse.Asumiendo además que los procesosde salud/enfermedad constituyen cuestionamientospotenciales tanto de las institucionesmédicas como de la sociedad en la cual operandichas instituciones, y en las cuales se desarrollany se sufren las enfermedades generadas,por lo menos en parte, en el proceso laboral.Desde esta perspectiva la salud/enfermedadaparece como un proceso político queel modelo médico tiende constantemente aenmascarar. Por lo tanto uno de nuestros objetivoses evidenciar esta orientación de la biomedicina.SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

12 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005CARACTERÍSTICAS DELMODELO MÉDICO HEGEMÓNICOGeneralmente las instituciones médicashan sido descriptas y analizadas exclusivamentea través de la “mirada” médica, lo cual limitacomprender las características y funciones delmodelo médico. Lo que actualmente consideramoscomo biomedicina se “instituye” inicialmenteen algunos países europeos a fines del sigloXVIII y principios del siglo XIX, y en los paísesamericanos, incluido los EE.UU., en la segundamitad del XIX. Por lo tanto, el MM se instituye (b)durante la denominada Primera RevoluciónIndustrial, acompañando la constitución de laclase obrera, de la nueva ciudad industrial y másadelante de la expansión colonial correspondienteal período imperialista.Las principales características estructuralesdel MM son su biologismo, individualismo,ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficaciapragmática, y si bien dichos rasgos puedenser observados en la medicina practicada antesdel siglo XIX, durante este siglo se profundizarány potenciarán esos rasgos hasta convertirse en lascaracterísticas dominantes de la biomedicina. Esimportante subrayar que el biologismo articula elconjunto de los rasgos señalados y posibilita laexclusión de las condiciones sociales y económicasen la explicación de la causalidad y desarrollode las enfermedades. El biologismo es el queposibilita proponer una historia natural de laenfermedad en la cual la historia social de lospadecimientos queda excluida o convertida envariables bioecológicas.Para el MM la salud de los trabajadoresno se explicará por los ritmos y tiempos de producciónni por las características y desarrollo delos procesos productivos, sino por la naturalezabiológica y ecológica de la enfermedad. El biologismodel modelo supone considerar la “evolución”pero no la historia de la enfermedad. Laconcepción evolucionista no sólo biologiza yreemplaza la dimensión histórica, sino que a travésdel darwinismo social desarrolla una de lasprincipales propuestas ideológicas que justificaronla explotación y estigmatización de los trabajadoresa través de criterios socio-racistas.Si bien las políticas eugenésicas constituyenla expresión más conocida y denunciadade esta orientación que aparece identificada conla biomedicina desarrollada bajo el nazismo (2),me interesa señalar que dichas concepcionesracistas son parte intrínseca de la formaciónmédica universitaria, ya que los textos en los cualeslos médicos aprendieron anatomía descriptivay patológica, embriología y semiología se caracterizaronpor estar saturados de descripciones–incluidos dibujos y fotos– e interpretacionesracistas, pero no sólo a fines del siglo XIX sinohasta muy avanzado el siglo XX. Esto podemosobservarlo con notoria transparencia en los textosiniciáticos del aprendizaje médico; me refiero alos manuales de anatomía de Testut, y de Testuty Latarjet en los cuales aprendieron anatomíageneraciones enteras de médicos franceses y latinoamericanos.Hasta la década de 1950, por lomenos, estos manuales eran utilizados en lamayoría de las escuelas de medicina de AméricaLatina. Y a través de dichos manuales los estudiantes,inclusive los de origen nativo, asumieroncomo normales criterios racistas manejadoscomo información científico/médica.Por lo tanto, el biologismo y evolucionismodel MM excluyeron los procesos históricosy las condicionantes socioeconómicas, culturalese ideológicas respecto de la causalidad y desarrollode los padecimientos. Más aún, la dimensiónideológico/cultural fue considerada negativa enun doble sentido; por una parte porque favorecíael rechazo de determinados sectores subalternoshacia la biomedicina dadas las concepcionesdominantes en dichos grupos sociales, cuya culturaoperaría como una “barrera” a la expansiónbiomédica, tal como lo sostuvieron los teóricosde la aculturación a partir de la década de 1930;y por otra parte, al pensar la dimensión ideológica/culturalcomo exclusiva de los conjuntossociales, y la cientificidad como propia de la biomedicina,por lo cual aparecen para los médicosalópatas como saberes incompatibles.La eficacia comparativa de la biomedicinaserá uno de los principales rasgos que posibilitesu expansión en el conjunto de las clasessociales; la superioridad de la biomedicina sebasará a fines del siglo XIX en la afirmación de sumayor eficacia comparada con los otros saberespopulares y académicos (c). Por último el mercantilismodel modelo es parte de un desarrollocapitalista que considera todo bien, incluidas la

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES13salud y la enfermedad, como valor de cambio,concepción que incidirá cada vez más en las formasde operar no sólo de la biomedicina sino deotras prácticas de atención a la salud, incluida ladenominada medicina tradicional.Los rasgos enumerados son dinámicos;es decir, cada uno de ellos se modifica así comotambién las relaciones entre los mismos, dependiendodicha dinámica tanto de procesossocioeconómicos e ideológico/culturales generales,como de la propia trayectoria del sabermédico. Un aspecto importante de esta dinámicarefiere al proceso de exclusión/reconocimientode los factores sociales por parte de labiomedicina, ya que si bien éstos suelen serexcluidos, en ciertos momentos, especialmentecuando la biomedicina evidencia ineficaciafrente a nuevos problemas, los procesos socialestienden ser recuperados o por lo menos invocadospor el saber médico. Debo subrayar que elsaber médico siempre ha reconocido la existenciade factores socioculturales y económicos,especialmente en el caso de la epidemiología,pero una cuestión es reconocer su existencia yotra es usarlos como factores sociales o culturalesen un nivel similar al uso de los factores yprocesos biológicos, y sobre todo asumiendo laespecificidad de lo cultural y de lo económicoen las interpretaciones y acciones sobre el procesosalud/enfermedad.Esta negación del MM hacia lo social yhacia lo histórico, y especialmente hacia las relacionestrabajo/enfermedad, resulta paradójicasobre todo durante el lapso de la institucionalizaciónde la biomedicina, dado que el desarrollocapitalista había hecho pasar a primer planoentre 1830 y 1870 problemas de salud quehabían dado lugar a la producción de informese incluso libros que ponían de relevancia elpapel de las condiciones sociales, laborales yeconómicas en el surgimiento y desarrollo dela enfermedad. No es sólo el libro abusivamentecitado de Engels sobre las condiciones devida de la clase obrera en Inglaterra, sino todauna serie de informes, incluyendo varios elaboradosdesde perspectivas religiosas conservadoras,que describían y denunciaban la situaciónnegativa de la vivienda obrera, de la familiaobrera, de las condiciones de vida y salud de lostrabajadores urbanos (3,4,5).Estos informes no sólo presentabandatos sobre las desigualdades en mortalidad yesperanza de vida en las diferentes clases sociales,según los cuales los sujetos pertenecientes alos estratos altos en Francia o en Inglaterra duplicabanla esperanza de vida de un trabajadorurbano, sino que también describían la patologíade la miseria, analizando las políticas sobre lapobreza impulsadas por dichos países. A mediadosy fines del siglo XIX se da una discusiónsobre “la cuestión social” que tiene como centrolas condiciones de salud de la población y queconducirá a varios gobiernos europeos a comenzara modificar sus sistemas asistenciales asícomo a proponer medidas de seguridad social.Pero además, será a fines de dicho siglo cuandose generen ciertos procesos económicos quemejorarán las condiciones de alimentación y dehigiene de la población en su conjunto y de laclase obrera en particular.Este proceso se dará inicialmente enInglaterra, donde el incremento de la productividady la expansión colonial posibilitarán una acumulacióncapitalista que, en función de variosprocesos, incluidas las luchas y demandas de lostrabajadores, se traducirá en el abaratamiento delprecio de los alimentos, sobre todo de alimentosricos en proteínas; en el abaratamiento de productostextiles, especialmente de telas de algodónque tenderán a reemplazar –sobre todo en elcaso de la “ropa interior”– a las prendas de lana,posibilitando un recambio más frecuente dedichas prendas. Recambio que se facilita por untercer factor, el abaratamiento del precio deljabón, que incidirá tanto en el más frecuentelavado del cuerpo como de la ropa. Este no es undato secundario, pues estudios históricos y antropológicosdemostraron que un trabajador lavabatodo su cuerpo no más de diez veces al año; queen varios países prácticamente no se bañabannunca y reducían su higiene al lavado de cara,manos y antebrazos. Más aún, sólo cambiaban suropa interior unas pocas veces al año, y nos estamosrefiriendo a trabajadores de países comoAlemania, Francia e Inglaterra (6,7). A su vezalgunos de estos cambios son posibilitados por latransformación, mejoramiento y extensión de lainfraestructura sanitaria, especialmente en elaprovisionamiento de agua “potable”. Estos yotros procesos conducirán a generar cambiosSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

14 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005radicales en las condiciones de nutrición, higieney salud de las clases subalternas urbanas de lospaíses industrializados (8).Un factor determinante, como ya seseñaló, fue el desarrollo de la infraestructura sanitaria,que evidencia junto con otras acciones yreglamentaciones la intervención directa del estadorespecto de los problemas de salud, aún enpaíses que sostienen concepciones capitalistasliberales. Si bien siguieron persistiendo las condicionesde vida y salud desiguales entre las diferentesclases sociales, estas modificaciones condujerona mejorar objetivamente las condicionesde salud de diferentes sectores sociales, incluidoslos trabajadores y sus familias. Así el raquitismo,que constituía un cuadro frecuente de morbimortalidaden las clases bajas urbanas, irá disminuyendo,y lo mismo podemos decir para toda unaserie de enfermedades carenciales (pelagra) ytrasmisibles (cólera), que a la hora en que se aplicanlos nuevos descubrimientos de la medicinaya estaban prácticamente erradicadas en los paíseseuropeos de mayor desarrollo capitalista(9,10,3,4).¿Cómo explicamos este proceso? Esdecir, cómo explicamos la negación de lo socialpor parte del saber médico durante el período enque se instituye, cuando no sólo los informes técnicosevidencian la distribución diferencial de lamortalidad y de esperanza de vida según clasessociales, sino que también las condiciones socialesy ambientales aparecen como determinantesen el abatimiento de varios de los principalesproblemas de salud. Mckeown y Record (11) handemostrado que la notable disminución de lamortalidad por tuberculosis bronco-pulmonarentre 1840 y 1870 en Inglaterra se debió alaumento del nivel de vida, en particular a lamejor alimentación de las clases bajas, y no a losavances biomédicos. Investigaciones realizadasen los EE.UU. sobre la salud colectiva a principiosdel siglo XX en dicho país llegan a similaresconclusiones.Un último señalamiento hace aún másevidente esta aparente contradicción. En lasegunda mitad del siglo XIX se organiza la SaludPública en los principales países capitalistas europeosy americanos, lo cual implica el desarrollode la epidemiología como un instrumento indispensablepara la descripción y análisis de lamorbimortalidad y para la propuesta de accionespuntuales de prevención. Pero pese a que la epidemiologíasuponía la posibilidad de la inclusión y elmanejo de factores sociales y culturales como habíandemostrado los trabajos de Snow y deGoldberger, y especialmente el notable estudio delsuicidio realizado por Durkheim en 1898, la SaludPública impulsará el desarrollo de una epidemiologíaque aun utilizando variables sociales tiende abiologizarlas y ecologizarlas. Las principales variablesutilizadas, es decir edad, sexo, localizaciónrural/urbana, serán manejadas desprendidas de suscaracterísticas sociales, económicas y culturales.De hecho, la epidemiología se constituye en unasuerte de demografía “deshistorizada”; se construyenseries “históricas” y pirámides poblacionalesque son manejadas como fenómenos biológicosabstraídos de los procesos sociales dentro de loscuales funcionan. Congruente con esta orientación,la “variable” trabajo será muy escasamente utilizadapor la epidemiología médica.Además, el desarrollo de la epidemiologíacorresponde a un período en que se desarrollannuevas teorías y estrategias sobre el trabajo,que no sólo modificarán el proceso productivosino que afectarán la salud de los trabajadores.Justamente, las mejores condiciones de salubridad,higiene y alimentación de las clases bajasurbanas constituían un requisito casi necesariopara la aplicación de las nuevas técnicas de producciónintensiva (taylorismo y fordismo), ya querequieren de un trabajador sano durante el períodolaboral y que además no debe “desviarse”, esdecir, no debe alcoholizarse durante el períodode descanso y especialmente durante el fin desemana, no sólo para así reparar realmente sucapacidad física sino también para no caer en elausentismo laboral.Pese a estos procesos, el saber médicotanto a nivel epidemiológico como clínicoexcluirá el papel de los procesos económicos ysociales e impulsará una medicina del trabajadorenfermo reducida al mismo, pero no en cuantotrabajador sino en términos de un cuerpo reducidoa lo biológico y separado de su calidad de trabajador.La biomedicina convierte el problemaespecífico de salud en un problema abstracto,donde lo determinante es la enfermedad biológicay no la situación concreta del trabajador y suenfermedad en el proceso productivo.

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES15El saber médico, al reducir su mirada ala enfermedad “en sí”, excluye la red de relacionessociales y culturales que intervienen en elproceso salud/enfermedad del trabajador y de sufamilia. Si reconocemos que el “trabajo” constituyetodavía el principal articulador de la vida delos que trabajan; si aceptamos que las condicionesde trabajo siguen siendo las ordenadoras delos tiempos de trabajo y no trabajo, del tipo derelaciones intra y en parte extralaborales, asícomo de los niveles posibles de consumo; si asumimosque dichos tiempos suponen marcar lasposibilidades de contacto cotidiano con la familiaen términos de relaciones de pareja y en funciónde las relaciones con los hijos, debemosreconocer entonces que las condiciones de trabajoafectan no sólo la salud del trabajador sinotambién las condiciones de vida de los miembrosdel grupo familiar.Cuando un trabajador metalmecánicopadece saturnismo o un conductor de transportecolectivo evidencia conductas agresivas hacia lospasajeros, hacia los transeúntes y hacia otrostransportes, dichas conductas deben, por lomenos en parte, ser referidas a la articulación trabajo/vidafamiliar. El saturnismo puede generaruna disminución en el deseo y la actividad sexualdel trabajador; los turnos rotativos que caracterizanel trabajo de los conductores de transportecolectivo, por lo menos en Argentina, generanuna dislocación de los tiempos, ritmos y calidadde las relaciones familiares (d).Pero estos y otros procesos no seránasumidos –aun cuando pueden ser reconocidos–por la biomedicina, sino que al biologizartodo padecimiento, excluirá las causales y consecuenciassociales de los mismos, de tal maneraque la enfermedad será explicada por ellamisma, y la intervención médica sólo tratará laenfermedad en sí.La perspectiva que estamos proponiendoposibilita reconocer el impacto del procesolaboral en aspectos evidentes como son los accidenteslaborales, y en consecuencias menos evidentescomo son las que inciden en las relacionesdel trabajador enfermo con su familia. Peroesta perspectiva también permite incluir toda unaserie de padecimientos que afectan la salud delgrupo familiar y que es generada, por lo menosen parte, por las condiciones de vida derivadasde la inserción laboral. Con este análisis no queremosdisolver la especificidad de la enfermedadlaboral; por el contrario, reconocemos tal especificidadpero tratando de considerar en toda suenvergadura las consecuencias del proceso detrabajo que no sólo se registra en el trabajador,sino también en su grupo familiar. Desde estaperspectiva, el proceso salud/enfermedad posibilitaobservar la articulación entre trabajo y vidacotidiana, en lugar de observarlos como mundosseparados.Si bien la biomedicina desarrollará cadavez más una orientación que excluye lo socioeconómicode su marco de acción al concentrarseen la enfermedad en sí, considero que es justamentesu focalización en la enfermedad lo quefavorecerá su demanda por parte de los diversosconjuntos sociales, incluidos los trabajadores. Labiomedicina aparece acompañando durante elsiglo XX la mejoría en las condiciones de vida depor lo menos una parte de las clases subalternasurbanas.Considero que a través de lo señaladocomienzan a dibujarse algunas de las razonesque explican la expansión del saber médico apartir de los objetivos y necesidades de diferentessectores sociales. Como ya señalamos, desdefines del siglo XIX mejoran las condiciones desalud de los sectores subalternos urbanos por lomenos en ciertos países, debido a la inversiónestatal en infraestructura sanitaria, a las consecuenciasdel desarrollo económico y a las luchasde los trabajadores en demanda de mejores condicionesde trabajo y de vida. Como parte de esteproceso, algunos estados europeos en función delos intereses empresariales, de las demandas yluchas obreras y del mantenimiento de la “pazsocial” como condición necesaria para el desarrolloeconómico, establecerán leyes de seguridadsocial a partir de la inserción laboral. El estadoasume las condiciones y demandas sociales,absorbiendo algunas y rechazando otras; no lasniega, sino que las maneja “por encima” de lasfuerzas sociales concretas a través de una mezclade mecanismos de coerción y de hegemonía.El Estado, al asumir lo social, evita queel Sector Salud tenga que reconocer su papel enel proceso salud/enfermedad. De lo social seocupará el Estado y no la biomedicina; de talmanera, el saber médico impulsará el tipo deSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

16 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005actividad que más se ajusta a la exclusión de losocial. Esto se expresa sobre todo en las actividadesclínicas pero también en las actividades salubristas.Y así, en lugar de impulsar una epidemiología queincluya lo social en un nivel similar a lo biológico,desarrollará una epidemiología que basará susobjetivos en la implementación de instrumentosdevenidos de la investigación bacteriológica.Más aún en ciertos países se desarrollaráuna epidemiología que biologiza inclusive losindicadores de estratificación social, lo cual esnotable sobre todo en los EE.UU., donde todavíaen la actualidad (1978) las enfermedades soncodificadas y descriptas a través de categoríasétnico/raciales y mucho menos en términos deestratos socioeconómicos, expresando una de lasconstantes no sólo de la sociedad estadounidensesino también de su biomedicina. Debemos asumirque el racismo interviene en la constitución yfuncionamiento de las sociedades capitalistasavanzadas así como en determinadas característicasde su producción científica, y especialmentede la biomedicina (2). Frecuentemente, el biologicismodel saber médico y el racismo social sepotenciarán para fundamentar las prácticas discriminatoriasinstitucionalizadas de la acción médicahacia determinados grupos sociales (12).Lo señalado no supone desconocer elpapel del salubrismo en el ataque y control deproblemas de salud generados por las condicionesambientales, y que tenían que ver con tresobjetivos básicos: 1) Convertir en áreas productivasciertas zonas que presentaban condicionesde salubridad que imposibilitaban su desarrolloeconómico debido a la presencia de factores queconvertían –por ejemplo– el paludismo, el cóleray la fiebre amarilla en endémicas. 2) Posibilitarel desarrollo de un trabajador sano no afectadopor este tipo de padecimientos que reducíanenormemente su capacidad productiva. 3)Proteger al conjunto de los estratos sociales, perosobre todo a los sectores dominantes, de contraereste tipo de padecimientos.Las diferentes características del MM notienen una importancia similar a través de la trayectoriade la biomedicina, sino que unas tienenmayor preponderancia que otras en función delas condiciones económico/políticas, sociales ytécnicas dominantes. Lo cual también ocurre conlas funciones que cumple la biomedicina.Potencialmente el MM cumple cuatrofunciones básicas: a) curativo/preventiva, b) normatizadora,c) de control y d) de legitimación. Lafunción curativo/preventiva es la generalmentereconocida por el saber médico y por los conjuntossociales como la única –o al menos principal–función biomédica. Y en gran medida así es,ya que a nivel manifiesto la curación y secundariamentela prevención no sólo constituyen lasactividades más frecuentes, sino que tambiénconstituyen aquellas con las cuales se identificacasi exclusivamente la práctica médica.Más aún, todas las otras funcionesdeben, en lo posible, operar a través de la curacióny de la prevención; la biomedicina sólopuede reconocerlas y asumirlas en la medida queaparezcan como actividades curativo/preventivas.Las funciones de normatización y decontrol forman parte intrínseca del trabajomédico, ya que éste las aplica como parte desus actividades rutinarias con los pacientes. Alrespecto debemos recordar que el establecimientode un diagnóstico o la aplicación demedidas preventivas potencialmente normatizany/o controlan comportamientos. Toda unaserie de conceptos y técnicas médicos expresanla existencia potencial de estas funciones, de talmanera que la mayoría de las actividades médicasimplican la posibilidad de cumplir las funcionesseñaladas más allá de la intencionalidaddel propio personal de salud.La última función, es decir la de legitimación,será intensamente utilizada al interior decada país y en la comparación entre países. Lastendencias de la mortalidad especialmente de lamortalidad infantil, el abatimiento de la desnutricióno el incremento de la esperanza de vidaserán utilizados para evidenciar la preocupación yeficacia de los sistemas económico/políticosdominantes, ya sea regímenes políticos capitalistasliberales, fascistas, socialdemócratas, “comunistas”o populistas, y tanto a nivel de países centralescomo dependientes. El sector salud será utilizadocomo uno de los principales legitimadoressobre todo a partir de la crisis de 1929, y en particularevidenciando su papel en el caso de lasalud de los trabajadores. No sólo Rusia comunista,sino también Italia fascista y el régimen nazialemán cuestionarán al capitalismo a través delestablecimiento de políticas de salud centradas en

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES17mejorar la salud de los trabajadores y de sus familias.Esto implicará el desarrollo de la salud públicacomo espectáculo, tal como fue evidenciadopor el sector salud alemán al aplicar a mediadosde los años ‘30 la mayor encuesta de masas parala detección de tuberculosis broncopulmonaraplicada hasta entonces en ningún país, y cuyoobjetivo, según la propaganda nazi, era el deerradicar la tuberculosis broncopulmonar de lapoblación alemana y especialmente de las familiastrabajadoras.Después de la 2 a Guerra Mundial, lalegitimación a través de la salud se concentró enla oposición capitalismo/comunismo, que enAmérica Latina tuvo expresiones especiales, primeroa través del manejo de la salud por regímenesde tipo populista y luego a través de la comparaciónentre el sistema de salud cubano y eldel resto de los países americanos. La legitimaciónno constituyó sólo un proceso ideológico,sino que se basó en la aplicación de políticas,recursos y actividades que tuvieron un papel sustantivoen el acceso de por lo menos una parte delas clases subalternas a los servicios de salud y ala adquisición de medicamentos, aunque en lamayoría de los países latinoamericanos estasposibilidades se deterioraron, desfinanciaron,redujeron y/o se discontinuaron. No obstante, meinteresa subrayar que la biomedicina se constituiráen una de las principales instituciones legitimadorasde las sociedades actuales capitalistas yno capitalistas.LAS CRÍTICAS A LA BIOMEDICINASi bien después de la 2 a Guerra Mundialse generaron cambios importantes en el áreasalud, especialmente a través de la expansión dela cobertura de diferentes formas de seguridadsocial, durante la década del ‘60 emergen hechosy se generan análisis que cuestionan el funcionamientode la biomedicina. Dichas críticas seexpresan sobre todo a través de indicadores queevidencian la ineficacia o escasa eficacia de labiomedicina para enfrentar algunos de los principalesproblemas de salud, así como tambiénotros procesos que indicarían que las actividadesmédicas tienen que ver con funciones de controlmás que de cura. Diversos autores han descriptoestos procesos con claridad, y por eso nos limitaremosa enumerarlos y reordenarlos para presentaruna síntesis de los mismos.Como sabemos, en las décadas de los‘50 y ‘60 se “descubre” que la eficacia biomédicano lo era tanto para problemas como la desnutrición,especialmente en los países subdesarrollados.La desnutrición había sido “redescubierta”a fines de la 2 a Guerra Mundial como consecuenciade un conflicto que puso en evidencia la existenciade mundos diferenciados por muy diversascaracterísticas, pero sobre todo por los indicadoresde salud, de tal manera que la pertenencia aun país desarrollado o subdesarrollado estabamarcada por diferencias cruciales en términos demortalidad general, mortalidad infantil, muertes“evitables”, esperanza de vida o desnutrición.Durante la segunda posguerra, la desnutriciónemergerá como un problema político, respectodel cual las actividades médicas aparecen comosecundarias y subordinadas. Por lo tanto, la desnutrición–o el hambre, como se decía entonces–comenzó a ser considerada no tanto como unproblema médico sino como un problema deeconomía política.Durante este mismo lapso se señala lacreciente incidencia de la enfermedad mental yde las “patologías sociales”, no sólo en los paísescapitalistas centrales sino también en los periféricos.Durante los ‘60 se realizan varias reunionesde especialistas latinoamericanos que ponen enevidencia la importancia de la enfermedad mentala nivel regional, y en 1973 la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) publica un informeen el cual da cuenta del notable desarrollo enla región de las neurosis y psicosis, y especialmentedel incremento de la debilidad mental,epilepsia y alcoholismo.Estas críticas las podemos observar especialmenteen el caso de la salud de los trabajadores,cuya situación genera una preocupación especialen las organizaciones mundiales relacionadascon el trabajo (Organización Internacional delTrabajo-OIT), aunque no tanto en las dedicadas ala salud (Organización Mundial de la Salud;Organización Panamericana de la Salud). Dentroy fuera de la OIT se gestó la corriente de humanizacióndel trabajo que constantemente ha descriptoel incremento de consecuencias negativas delproceso laboral en la salud de los trabajadores,SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

18 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005incluidas las consecuencias en términos deenfermedad mental. Señalan que durante los ‘60se incrementan por lo menos algunos problemasde salud laboral, pese a las mejoras generadasen las condiciones de trabajo. SegúnBlanchard (13) sólo en el sector industrial se estimaen cincuenta millones el número de accidenteslaborales anuales, considerando que en lospaíses desarrollados un trabajador de cada diezen el sector industrial es víctima de un accidentelaboral. El número de casos mortales se estimaen 100.000 víctimas anuales. Si bien para lospaíses en desarrollo existe escasa información,se considera que en las áreas rurales de dichospaíses es donde más se incrementan los accidenteslaborales, y especialmente los accidentesmortales.Debemos recordar que además de losaccidentes existen las enfermedades ocupacionales,cuyo registro y referencia a causalidadeslaborales son más difíciles de detectar y sobretodo de establecer con seguridad diagnóstica, locual limita su documentación. Pero sobre tododebemos recordar que éstas son las enfermedadeslaborales, es decir los padecimientos de losque tienen trabajo, y que no incluye las “enfermedadesde la desocupación” que cada vez seincrementan más en los países dependientes.El papel de la biomedicina halla uno desus principales límites en el evidente desarrollode condiciones sociales que potencialmentefavorecen la morbimortalidad, por lo menos respectode ciertos problemas de salud, y en las dificultadescrecientes de demostrar su eficacia apartir de la aplicación de acciones exclusivamentebiomédicas. Si bien las acciones médicas incidieron–por lo menos en parte– en el abatimientode las tasas de mortalidad de determinadasenfermedades, durante los ‘60 se observan procesos,incluso en el mundo desarrollado, que cuestionanla eficacia del MM. A nivel internacionalse observa que en los varones en edad productivase registran los menores decrementos de lastasas de mortalidad, y que inclusive en varios paísesse incrementa por lo menos en ciertos gruposetarios. De tal manera que siguen profundizándoselas diferencias de esperanza de vida entrevarones y mujeres a favor de éstas, lo cual segúnBerlinger nos orienta nuevamente a encontrar lasexplicaciones en los procesos laborales.Esta situación se relaciona con variosfactores; en principio, con la creciente incorporacióna los procesos productivos de materiales,sustancias e instrumentos que son potencialmentenocivos para la salud, lo cual se observa sobretodo en el caso de las actividades agropecuariasde los países subdesarrollados. También incide elcontinuo incremento de los ritmos y tiempos deproducción, así como la reorganización de losprocesos productivos que afectan a ramas enterasde la producción, y que tienen algunas de susprincipales consecuencias en la salud mental delos trabajadores, relacionada en parte con elincremento de la desocupación de la mano deobra masculina.Este incremento de la desocupación,tanto en países centrales como periféricos, haconducido en la actualidad (1978) a hablar nuevamentedel “síndrome desocupacional”, términoacuñado en los EE.UU. a raíz de la crisis de1929 y su secuela de desocupación durante ladécada de los ‘30, el cual se caracterizaba por laemergencia de problemas psicosomáticos, especialmentecuadros depresivos, en los trabajadoresdesocupados.Un tercer factor es el desarrollo dentrodel mundo capitalista periférico, pero también enpaíses como los EE.UU., de formas de trabajoconsideradas inicialmente como marginales,pero que constituyen parte de una nueva estrategiaproductiva caracterizada por la reducción oinexistencia de condiciones mínimas de seguridadsocial para los trabajadores. Es interesanteseñalar que durante estos años en que se hablacrecientemente de la desaparición del trabajo,especialmente del trabajo industrial, de la pérdidacreciente de la importancia del mismo para eldesarrollo capitalista, se desarrollen simultáneamenteformas de explotación laboral que cadavez recuerdan más a las gestadas entre mediadosdel siglo XIX y principios del siglo XX.Además se desarrollan otros hechosreferidos a la práctica médica que evidencian lacrisis del modelo. En varias huelgas médicas delarga duración gestadas en diversos países se produjoun hecho paradójico: la mortalidad tendió adisminuir. Por supuesto que es demasiado esquemáticoestablecer una correlación mecánica entreambos hechos, pero este tipo de datos debe sertomado seriamente en cuenta para relacionarlos

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES19con otros que posibiliten una lectura más adecuada.Cuba se queda sin cuatro mil médicos al díasiguiente de la Revolución, los cuales tardaránaños en ser reemplazados, pero ya en los primerosaños Cuba modifica positivamente su situaciónde salud. Análisis desarrollados en diferentescontextos concluyen que el número de médicospor habitante no supone necesariamente unmejor estado de salud en la población.Un factor a relacionar con la eficacia esel constante incremento del consumo médico ydel costo de la salud; en Francia, el consumomédico pasa de representar el 7% del consumototal en 1959 a representar el 10% en 1972,pasando de significar el 4.2% del PBI en 1959 aconstituir el 6.2% en 1972. Mientras en 1959 elfrancés medio gastaba 235 francos en salud, en1972 pasa a gastar 1.148 francos. Entre 1966 y1972 la tasa de crecimiento de este consumo essuperior a la tasa de consumo global, constituyéndoseen el cuarto tipo de consumo a nivelnacional (14,15). Debe subrayarse que este consumosupone un incremento constante del costode la salud, así como evidencia el papel de losmédicos en el incremento del consumo de saludpor parte de la población. La mercantilizacióndel consumo médico evidencia en toda su desnudezlos objetivos económicos de los diferentessectores implicados en el desarrollo de la biomedicina,que se pone de manifiesto en la aplicacióncreciente de criterios empresariales a las formasde atención y prevención de la salud.El conjunto de estos aspectos dará lugara procesos de cuestionamiento nunca observadoshasta entonces. Dichos cuestionamientos segeneran desde diferentes perspectivas ideológico/técnicasy son referidos a un amplio espectrode problemas que van desde al uso incorrecto delos antibióticos hasta las condiciones negativasde las salas de terapia intensiva, pasando por lastendencias a la polifarmacia que caracterizan laprescripción médica. De esta manera la eficaciadiferencial que caracterizaba a la biomedicinacomienza a ser cuestionada a través de diversosprocesos de salud/enfermedad.Las críticas al MM, especialmente a sueficacia, se relacionan con el cuestionamientodurante los ‘60 del papel y uso de la ciencia,cuando toda una serie de estudios denuncian lairracionalidad de la racionalidad científica puestade manifiesto en los usos de la ciencia, especialmentepor los EE.UU. en la guerra de Vietnam,donde la investigación científica provee dealgunos de los más letales instrumentos demuerte utilizados por el ejército de dicho país.Se “descubre” a través de este conflicto que unaparte creciente de los científicos norteamericanos,y por supuesto de otros países, trabajan enuna ciencia y una industria para la muerte comodescribe y concluye Henry (16). Esto significaasumir que las mismas empresas que desarrollanmedicamentos para la vida, diseñan y elaboransustancias para la muerte humana y delmedio ambiente.Pero esta guerra, así como por supuestootros procesos, posibilitan observar hechosque también cuestionan el papel de la biomedicina.Así, una parte de los estadounidenses“descubren” en los ‘60 y en su propio país,situaciones de subdesarrollo caracterizadas porla alta mortalidad infantil y preescolar; la mortalidadpor desnutrición, enfermedades infectocontagiosasy violencias de diferente tipo, asícomo problemas de infraestructura sanitaria yde dificultades de acceso a la atención biomédicapor parte de grandes sectores de población.La antropología y la sociología, pero sobre todola medicina y psiquiatría de la pobreza (17), evidenciaránestos hechos en el país que no sóloconstituye la cabeza del desarrollo capitalista,sino que tiene el mayor gasto per capita en consumomédico a nivel mundial.Esto dará lugar a una nueva reconsideracióndel papel de las condiciones sociales enel proceso salud/enfermedad, así como a unalectura política de la lucha contra la enfermedad,lo cual será asumido de manera específicaen los diferentes contextos. Este tipo de procesosserá el que dará lugar en los EE.UU. a laimplantación de seguros médicos impulsadospor el Estado para una parte de la población(Medicare y Medicaid), así como la reformulaciónde políticas de bienestar en los países europeos.Pero junto a estas políticas de estado sedesarrollarán corrientes técnico/políticas quepropondrán modificaciones profundas al enfoquebiomédico, como lo hicieron los Comitésde Acción en Salud franceses, la psiquiatría radicaldesarrollada en los EE.UU. y los grupos queproponen la reforma sanitaria en Italia.SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

20 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005En el caso italiano, una parte de loscuestionamientos y propuestas refieren a lascondiciones de trabajo y al papel del movimientoobrero, tanto en el caso de la salud físicacomo de la salud mental. No es casual que estaorientación se diera en Italia, país con uno delos mayores déficits en el campo de la saluddentro del conjunto de países desarrolladoseuropeos, pero que tenía el movimiento obreromás organizado y combativo dentro del mundocapitalista.La salud en el trabajo aparece como unobjetivo de las luchas de los trabajadores, y loobtenido por éstos no debe ser interpretadocomo mera concesión del sector empresarialhacia las demandas economicistas de los obreros,tal como fue explicado por algunas tendenciasde izquierda. La salud en el trabajo apareceligada a transformaciones inmediatas y en ellargo plazo, pero a partir del desarrollo deluchas no sólo sindicales sino políticas.Es importante recordar que el conjuntode estas críticas emerge dentro de un contextoen el cual se observa una reducción de las tasasde mortalidad general y etarias especialmenteen los países desarrollados, pero también enpaíses periféricos. Pero justamente varias de lascríticas recuerdan que con la tecnología médicaactual son curables, abatibles o controlablesalgunas de las principales causas de mortalidadespecialmente en los países subdesarrollados, yque dicha tecnología sólo se aplica en formalimitada. Por ejemplo: con la tecnología industrialactual, pero también con la que se podríaaplicar al medio rural, son controlables no sólola mayoría de los riesgos laborales, sino tambiénla generación de contaminación ambiental, ysin embargo dichas tecnologías se aplican enforma reducida especialmente en el mundoperiférico. Es decir que el abatimiento de losdaños podría ser mucho mayor, lo cual una vezmás nos remite a la orientación dominante de labiomedicina.EL DESARROLLO DEL MODELO MÉDICOPara una lectura más sistemática delproceso de institucionalización de la biomedicina,presentaré información organizada en cuatrodimensiones que, si bien serán tratadas en formaesquemática, espero que permita observar la trayectoriadel saber y de instituciones médicas.Dimensión económico-políticaEsta es la dimensión de mayor generalidad,y a través de la misma observamos la existenciade procesos similares en el desarrollo de labiomedicina, y en las estructuras y desarrolloeconómico/políticos de las formaciones capitalistas.Aunque obviamente, es importante recordarque el surgimiento y desarrollo de la biomedicinase dará en los países de mayor desarrollo capitalista.Y si bien es correcto asumir que parte delos primeros aportes importantes de la investigaciónbiomédica se dio en países capitalistasmenos desarrollados en términos económicos,como fue el caso de Italia en los siglos XVII yXVIII, lo cierto es que a medida que se desarrollael capitalismo, la concentración de las invencionesy propuestas biomédicas de todo tipo se concentraráncada vez más en un reducido númerode países de alto desarrollo capitalista (Inglaterra,Francia, Alemania, EE.UU.), desde los cuales sedifundirán hacia los países periféricos.Las relaciones entre desarrollo capitalistay MM pueden ser analizadas a través de dosaspectos complementarios. Por una parte, a travésdel desarrollo capitalista según sus fases deacumulación primitiva, etapa de libre cambio,fase de concentración oligopólica, incluyendo lasorientaciones que reformulan las relaciones entrecondiciones económico/políticas y salud a partirde las propuestas fascistas, populistas y socialdemócratasen el poder.Por otra parte, dichas relaciones puedenser observadas a través de las relaciones diferencialesque se generan entre el mundo desarrolladoy el subdesarrollado. En este trabajo no podemosdescribir ni analizar la mayoría de estosaspectos, sino sólo mencionarlos, pero es importanterecordar que frente a las propuestas liberalesy neoliberales que se oponen o limitan laimplantación de la seguridad social a cargo delestado, se desarrollan al interior del capitalismopropuestas populistas y socialdemócratas queimpulsan otras alternativas dentro del desarrollocapitalista, y en particular respecto del sectorsalud, ya que serán éstas las que promuevan la

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES21seguridad social no sólo como forma de legitimaciónpolítico/ideológica de los sectores dominantes,sino también para promover formas de vidaque aseguren la reproducción biosocial del conjuntode las clases sociales mediante la instauracióndel denominado estado de bienestar (18).Estos procesos económico/políticosestán en la base de la transformación de la propiaprofesión médica, desde formas basadas en elprofesional liberal independiente hasta el profesionalasalariado de una institución oficial o privadade salud. El capitalismo impulsará, como yaseñalamos, el desarrollo de nuevas formas de trabajo,así como el desarrollo de nuevos sectoressociales que demandarán atención médica segúnsus necesidades y sus posibilidades diferencialesde consumo. Esto dará lugar al desarrollo de unsector ocupacional médico que se incrementarásegún las capacidades de compra de serviciospor parte de los conjuntos sociales, de las políticasde salud y de seguridad impulsadas por lossectores dominantes así como de las capacidadesorganizativas de las clases subalternas.Debemos subrayar que en un paíscomo Argentina, una parte de los trabajadores seplantearon desde fines del siglo XIX las necesidadescolectivas de atención médica de los trabajadoresy de sus familias. Se organizaron en asociacionesde ayuda mutua y sus fondos mutualesconsideraban siempre por lo menos dos tipos derubros: uno para huelgas y paros laborales, y otropara la atención médica y gastos funerarios. Esinteresante la lectura de los libros de actas deestas asociaciones de ayuda mutua y más aúnconversar con viejos miembros de las mismas,para tener noción de la importancia dada a laatención biomédica por parte de los trabajadoresno sólo industriales sino también rurales (19).Los trabajadores “libres” que el capitalismogenera masivamente requieren de atenciónmédica para sus padecimientos y los de losmiembros de su grupo familiar, dada su localizaciónen las nuevas ciudades industriales y en funciónde la ruptura o separación establecida conformas tradicionales de atención a la enfermedad.Esto se agudiza aun más en el caso de lostrabajadores migrantes, dado que se reducen lasopciones de atención desarrolladas en sus comunidadesde origen, y esto más allá de la eficaciade las mismas. Y recordemos que en el inicio desus respectivos desarrollos capitalistas, la mayoríade los obreros son migrantes externos en elcaso de países como los EE.UU. o Argentina, ymigrantes internos en el caso de México.Dadas las consecuencias negativasgeneradas en la salud/enfermedad por las nuevascondiciones de trabajo y de vida cotidiana en lasnuevas ciudades industriales, el estado intervieneestableciendo reformas sanitarias y laborales nosólo para asegurar la productividad laboral, sinocomo requisito de protección social y sanitaria delas clases dominantes así como respuesta a lascrecientes –y a veces “violentas”– demandas delas clases subalternas urbanas. La necesidad deintervención estatal con fines de asegurar la productividadlaboral a nivel de las empresas privadashabía sido planteada para Inglaterra porChadwick en su famoso informe sanitario de1842, y reiterado por el mismo en 1862.Continuando con esta preocupación los economistasde la etapa imperialista, especialmente enlas primeras décadas del siglo XX, desarrollaránel concepto de capital humano y de la saludcomo parte de ese capital, a partir de una concepciónclaramente mercantilizada de la fuerzade trabajo y de su salud (3), que fundamenta lanecesidad de intervención del estado en el áreasalud aun por los que adherían a concepcionesliberales respecto del desarrollo capitalista.El siglo XX se caracterizará por unincremento constante del Sector Salud comosector de estado, y por un desarrollo de las denominadasindustria de la salud e industria de laenfermedad sobre todo a partir de la segundamitad de dicho siglo, hasta constituirse en unade las más dinámicas industrias especialmente através de las empresas químico/farmacéutica.Ambas industrias expresarán no sólo la existenciade nuevos y complejos productos diseñadospor la investigación biomédica, sino el incrementodel consumo de dichos fármacos y otrosinsumos biomédicos, que conduce a que la produccióny el consumo en salud se vaya constituyendoen uno de los principales rubros tanto delgasto familiar como a nivel del producto brutointerno de cada país.Desde una perspectiva económico/políticael Sector Salud constituirá cada vez más unode los ejes de las políticas de bienestar de los paísescapitalistas y socialistas de estado, pero suSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

22 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005propia dinámica expansiva generará cada vezmás problemas económicos en función del constanteincremento del costo de la atención de laenfermedad.Dimensión institucionalEl saber médico se desarrolló dentro detres instituciones básicas durante los siglos XIX yXX: la universidad, el consultorio privado y elhospital público, expresándose en todas ellas lascondiciones de estratificación social dominantesen cada sociedad. Como sabemos, los médicosfueron aprendiendo algunas de las principalesprácticas de su profesión en los hospitales a travésde ejercicios terapéuticos aplicados sobretodo a pacientes de estratos bajos.Estudios como los de Sudnow (20) handemostrado la persistencia hasta la actualidad desituaciones y relaciones de clase en la atención,inclusive de enfermos terminales en hospitalesnorteamericanos.La atención biomédica se desarrolla através de su trabajo con sujetos pertenecientes adiferentes estratos sociales, reforzando y naturalizandodicha diferenciación social, de tal maneraque tanto para el personal de salud como para losconjuntos sociales estratificados, dicha atencióndiferencial expresa la existencia “natural” y “normalizada”de las diferencias socioeconómicasdominantes. Los pacientes de los hospitales oficialesfueron sobre todo miembros de los estratosbajos urbanos, de tal manera que este hospitalformó parte normal de la vida y muerte de los trabajadoresy de sus familiares. Toda una serie derefranes y expresiones populares señalan al hospitalcomo lugar de la enfermedad y la muerte,más que como lugar de curación. El hospital aparececomo el lugar en que los sujetos de los estratosbajos van a morir de sus enfermedades, y poreso se observa un fuerte rechazo a la hospitalizaciónen las representaciones sociales popularesurbanas hacia el hospital, que inclusive aparecereiteradamente en el cancionero popular, especialmenteen las décadas de 1920 y 1930 (e).El hospital fue el lugar en el cual se desarrollóel aprendizaje médico, el lugar de ensayoy error biomédico que se mantendrá articuladocon el trabajo en el consultorio privado, dadoque el hospital oficial seguirá siendo el lugardonde se aprende a “hacer manos” con la poblaciónsobre la cual se puede hacerlo, dada susituación de marginalidad y subalternidad. Afines del siglo XIX se desarrolla una concepciónque, al mismo tiempo que coloca en el hospitallo negativo del ejercicio médico, coloca en elmédico privado la imagen del “buen médico”.Por supuesto que el hospital irá modificando suscondiciones de eficacia, de tal manera que duranteel siglo XX reducirá constantemente el carácterletal que lo caracterizó especialmente durante elsiglo XIX, pero la diferenciación entre medicinahospitalaria y ejercicio privado se mantendráhasta la actualidad en todos los conjuntos sociales,incluidos los estratos sociales subalternos.Al respecto debemos subrayar que larepresentación negativa de la hospitalización nosólo se mantuvo, sino que la propia biomedicina,a través de toda una serie de estudios, demostróa partir de los ‘40 las consecuencias negativas dela hospitalización; los trabajos sobre “hospitalismo”evidenciaron que la internación, por lomenos en algunos casos, no sólo podía retardarel proceso curativo sino inclusive generar enfermedad.Las investigaciones sociológicas, antropológicasy biomédicas que durante los ‘50 y ‘60describirán las características restrictivas, represivas,discriminatorias de las instituciones hospitalariasevidenciarán también sus consecuenciasnegativas para el proceso curativo.La persistencia de estas características,sin embargo, no desconoce que el proceso capitalista,sobre todo en determinados contextos, fuegenerando instituciones como el Servicio deSalud británico en los ‘40, o el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS) en los ‘50, que intentaronofrecer servicios de calidad en los tres nivelesde atención a toda la población derechohabiente,que en el caso británico fue generalizada y en elcaso del IMSS reclutó sus derechohabientesexclusivamente a través de la inserción laboral.El proceso de concentración de la atenciónmédica evidenciada especialmente a travésde la construcción de grandes hospitales, sumadoa la creciente demanda de atención por partede la población derechohabiente, condujo areforzar o a crear rasgos de despersonalización yburocratización en la relación personal desalud/paciente, y sobre todo en la relación mássignificativa para los sujetos y grupos sociales, es

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES23decir la relación médico/paciente. Este procesose dio especialmente en este tipo de instituciones,diferenciándose negativamente de las característicasque dominaban la relaciónmédico/paciente a nivel de consultorio privado.Toda una serie de estudios sobre las demandasde atención médica evidencian esta situación,por lo menos para México. En ellos se observareiteradamente que cuando un paciente de clasebaja o media baja tiene capacidad de compra,concurre en primera instancia al médico privado,aun siendo derechohabiente de un sistema públicode seguridad social, reservando la utilizaciónde este último para la hospitalización o para laobtención de medicamentos en la medida queéstos no sean accesibles por su precio.La evidencia creciente de estas característicasy consecuencias en la relaciónmédico/paciente condujo a proponer solucionesque en parte fueron de tipo psicológico, especialmenteen los EE.UU. Propusieron sobre todomejorar la relación médico/paciente, favoreciendouna mejor comunicación, lo cual implicabaeducar a la población. Si bien estas propuestaspodían ser parcialmente eficaces, las mismas nomodificaban las características dominantes de larelación institución/paciente, que obedecen acondicionantes políticos, económicos y culturalesque no pueden ser reducidos a la mejora dela comunicación.La biomedicina tiende a la concentraciónmonopólica de la atención de la enfermedad,caracterizada hasta ahora (1978) por unafuerte participación del Estado en la mayoría delos países capitalistas centrales, en los estadospopulistas latinoamericanos y obviamente enlos países de socialismo real. Se observa un procesoque va del dominio de la biomedicina entérminos de profesión liberal a una etapa quecorresponde al desarrollo de una medicina corporativatanto oficial como privada. Mientrasque en el primer lapso el MM se reduce casiexclusivamente al médico general, el segundose caracterizará por el surgimiento de nuevasprofesiones médicas y paramédicas, algunas deellas desvinculadas de la intervención directa enla atención del paciente, como son en granmedida las actividades de investigación por unaparte y las actividades de planificación, controly administración por otra.El MM va a ir pasando de un trabajoartesanal de costo relativamente bajo a una etapaque podemos denominar industrial, caracterizada,como ya vimos, por un constante incrementodel costo de la atención de la enfermedad.Saber médicoUna descripción esquemática del sabermédico debe por lo menos incluir tres aspectosbásicos: la teoría médica, la medicina como profesióny la práctica entendida como lo que hacenlos médicos. Obviamente todos estos aspectosestán relacionados, y la separación se realiza confines metodológicos.En este texto no desarrollaremos losaspectos de la teoría médica; los trabajos de Radl,Rosen, Sigerist, Foucault, Sannazaro y otros autoreshan evidenciado el dominio de concepcionesbiologicistas a través de toda la trayectoria delsaber médico, a veces inclusive de tipo “vitalista”,pero caracterizado básicamente por un enfoqueempírico/positivista/causalista. Durante ciertoslapsos se observan influencias de teorías psicológicasy hasta sociológicas de diferente orientación,pero que constituyen episodios coyunturalesque son reabsorbidos por las tendenciasbiologicistas dominantes a través de todo el lapsoanalizado. Si bien en ciertos momentos, especialmenteen el lapso 1920/1950, se observa unanotoria reacción contra el organicismo biologicistadominante, estas propuestas –como sabemos–no modificaron sustantivamente la trayectoria delsaber médico.El proceso de profesionalización médicocomienza a organizarse a fines del siglo XVIII yprincipios del siglo XIX para establecer sus formasdominantes durante la segunda mitad del sigloXIX, especialmente en algunos países europeosque sentarán los lineamientos de la formaciónmédica a nivel universitario. La titulación médicauniversitaria comienza a ser realmente una exigenciadurante este período. Si bien previamente existíanrequisitos para el ejercicio profesional, serádurante el siglo XIX en países como Francia,Alemania e Inglaterra donde se organice la formaciónprofesional. Así, en Inglaterra entre 1830 y1860 se generan importantes debates sobre la formacióndel médico, que establecerán cambiosfundamentales en los requisitos de formaciónSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

24 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005médica, los cuales se expresan en la Medical Actde 1858. Dos de los principales requisitos que sevan imponiendo son la extensión del tiempo deestudios a través de una serie de materias básicas,y la obligación de realizar prácticas hospitalariassupervisadas.Aunque sea obvio, insisto en que estosdesarrollos se dan inicialmente en los países decapitalismo avanzado y luego se difunden alresto de las sociedades capitalistas y también nocapitalistas. A través del proceso de profesionalización,podemos observar nuevamente el pesode la dimensión económico/política en el caso delos EE.UU., quien durante una parte del lapsoseñalado no pertenece todavía al grupo de paísesde alto nivel de desarrollo capitalista. De talmanera que este país se caracteriza por un procesode profesionalización médica más tardío ymenos riguroso que el de los países europeos. Enlos EE.UU., hasta fines del siglo XIX el título demédico se podía obtener comprándolo o yendopor muy poco tiempo a las escuelas de medicina.Recién en 1892 la Universidad de Harvard prolongóa cuatro años el período obligatorio deestudios –que normalmente era de alrededor deuno o dos años– y exigió exámenes escritos paraobtener el titulo de médico general. Esto no quieredecir que en dicho país no hubiera buenoslugares de formación, pero la mayoría de las 150escuelas de medicina existentes a principios delsiglo XX se caracterizaban por su baja calidad,pues "...allí las técnicas anticientíficas como lassanguijuelas, las ventosas e incluso las sangrías setrasmitían intactas de generación en generación"(21). Como sabemos, el mejoramiento de la calidadde la formación médica en los EE.UU. sedará durante las dos primeras décadas del sigloXX, pero este proceso será tan rápido y profundoque ya en la década del ‘30 la formaciónmédica norteamericana logra equipararse a losestándares europeos.Ya señalamos los tres principales ámbitosen los que se ejerce y desarrolla la profesiónmédica, subrayando que es en ellos donde seadquieren, procesan y relacionan los rasgos quecaracterizan estructuralmente al MM. Es endichos ámbitos que el biologismo, la a-sociabilidady el pragmatismo se constituirán en parte nosólo del acto médico sino de la subjetividadmédica. Y todos estos rasgos se adecuarán a lasmodificaciones que se dan en la trayectoria profesionalde la biomedicina. Como ya señalamos,los dos primeros ámbitos profesionales son elhospital y el consultorio privado, que son usadossimultáneamente por el mismo médico en términosde un ejercicio liberal profesional. En ciertamedida, estos dos ámbitos refieren por una partea la consulta de la población indigente y por otraparte a la población que puede pagar la consultamédica. Es importante señalar que la casi totalidadde los médicos en esta primera etapa sonmédicos generalistas, es decir que atienden todotipo de enfermedades.Dado el desarrollo técnico/científico dela biomedicina, así como del surgimiento decapas sociales con capacidad de consumo,durante el siglo XX se irá constituyendo la medicinade especialidades. Si bien las especialidadesmás desarrolladas son las que tienen que ver conalgunos de los principales problemas de salud ycon los adelantos de la tecnología biomédica, noobstante debemos reconocer que toda una seriede problemas prioritarios de salud no dará lugaral desarrollo de especialidades, o dichas especialidadesserán secundarias al interior del sabermédico, como fueron y son el caso de las enfermedadesocupacionales y también de las enfermedadesmentales. Es decir, dos de los cuadrospatológicos con mayor relación con las condicionessociales del proceso salud/enfermedad.Es a partir de estos hechos que algunosautores sostienen que el desarrollo de las especialidadesno está determinado por la demandade la población ni por el proceso de investigaciónbiomédica, sino por el proceso de profesionalizaciónde la medicina. Durante el siglo XIX yhasta la década de 1930 se observa un escaso ylento proceso de especialización que se incrementarásobre todo a partir de la década de 1950,impulsando una concepción que, si bien existíadentro del saber médico, se potenciará hasta convertirseen hegemónica. La biomedicina teníauna noción mecanicista del cuerpo como sumade partes, de allí que ciertas metáforas dominabanel lenguaje médico al identificar el cuerpohumano con una máquina. Pero el desarrollo deespecialidades conducirá a desarrollar una divisióndel cuerpo a extremos inimaginables a principiosdel siglo XX para la propia biomedicina. Enla medicina de especialidades, el cuerpo pasará

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES25de ser considerado una suma de partes a ser reducidoa una parte aislada, donde cada una tiene ladenominación de la especialidad que se hacecargo de la misma.Esta tendencia que no sabemos biendonde concluirá, fue reiteradamente cuestionadapor la propia biomedicina, especialmente a travésde reiterados intentos desarrollados especialmenteen nombre de la medicina psicosomática.Pero el proceso de profesionalización,articulado fuertemente con el de mercantilización,impusieron cada vez más esta organización de lamedicina y del cuerpo de los sujetos enfermos.El desarrollo de los sistemas de bienestarprimero, y de las corporaciones médicas privadasdespués, darán lugar a la aparición del profesionalmédico asalariado así como al incrementoen número y variedad del personal de salud,tanto en el área técnica biomédica como en lasáreas administrativa y de mantenimiento.Hay un penúltimo proceso que incideen el desarrollo de la profesión médica; me refieroal surgimiento de un tipo de profesional concentradoen tareas de investigación biomédica,que se irá convirtiendo en un asalariado en términosdirectos o indirectos de las corporacioneseconómicas estatales o privadas, especialmentede la industria químico/farmacéutica.Inicialmente, durante el siglo XIX la casitotalidad de los investigadores son médicos clínicosque realizan sus investigaciones en hospitalesoficiales; salvo excepciones no existe el investigadorde tiempo completo. Alemania será el primerpaís que institucionalice durante el siglo XIXuna formación médica basada en la existencia deun cuerpo de profesores caracterizados por serclínicos e investigadores simultáneamente. Másadelante, toda una serie de procesos económico/políticosy técnicos favorecerán el desarrollode la investigación en salud de tiempo completohasta convertirla en uno de los principales camposde la investigación científica a nivel del conjuntode la actividad científica, y en uno de losque reporta más beneficios económicos a los promotoresde las investigaciones y secundariamentea los investigadores (f).Una parte de los estudios sobre la trayectoriade la ciencia ha evidenciado que su grandesarrollo, sobre todo a partir de 1930 y despuésde la 2 a Guerra Mundial, obedece a que la mismafue decisiva no sólo para el desarrollo del capitalismoespecialmente en la esfera productiva, sinotambién porque reduciría el efecto negativo deproblemas estructurales en las sociedades capitalistas,lo cual se expresa paradigmáticamente a travésde la investigación y producción biomédica.El incremento constante del personalde salud como profesionales y técnicos asalariados,conducirá a la emergencia de procesos quevinculan aún más al MM con las condicionessocioeconómicas de la sociedad de la queforma parte. Me refiero a que emergerándemandas laborales por parte de este personal,que conducirá en algunos casos a huelgas, trabajoa reglamento u otro tipo de acciones detipo sindical, dado que sólo en muy contadoscasos nos encontramos con acciones de tipopolítico.En el caso de los países dependientes,y en particular de América Latina, el proceso deprofesionalización y la práctica médica seguiránlos pasos marcados por los países capitalistas depunta, modificándose el país de referencia quedurante el siglo XIX y primera década del sigloXX fue básicamente Francia, y desde los ‘50 o‘60 pasa a ser los EE.UU. Esta modificación seobserva en todos los aspectos del saber biomédicodesde las orientaciones clínicas, el tipo dehospital o la formación de postgrado. Si bienhay desarrollos autónomos en función de laexistencia de problemas y procesos particulares,dicha posibilidad estará sujeta no sólo aldesarrollo socioeconómico y profesional de cadapaís dependiente, sino a que en el mismo surjanprocesos político/ideológicos que posibiliten eldesarrollo de orientaciones propias, lo cual no eslo dominante, por lo menos hasta ahora.De tal manera que la dependenciaeconómica hallará su correlato en la dependenciatécnica y profesional, la cual tenderá a incrementarsedurante todo el lapso analizado. Esteproceso puede ser percibido con mayor claridada través de la investigación biomédica, la cualestuvo siempre concentrada en unos pocos paíseseuropeos. A partir de los ‘30 se incluye a losEE.UU., quien después de la 2 a Guerra Mundialpasará a encabezar la investigación biomédicaen casi todas sus ramas, de tal manera que lacasi totalidad de la investigación en este campoestará concentrada en cuatro países. ConsideroSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

26 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005que es en el ámbito de la trayectoria de la investigaciónbiomédica donde se observan conmayor transparencia las diferenciaciones entrepaíses desarrollados y subdesarrollados, asícomo las relaciones de dependencia de lossegundos respecto de los primeros.Pero el desarrollo de la investigacióntendrá su principal efecto profesional en la conversióndel médico general y del especialista ensujetos que dependen cada vez más de lo que lainvestigación médica genera, dado que en ellareside el principio de eficacia diferencial de lamedicina clínica. Los resultados de las investigacionesse autonomizan respecto del saber médicoy “bajan” al médico como instrumentos que élsolamente aplica. Pero esto establece una situaciónparadojal, dado que el médico que investigaes un médico que cada vez está más separadode la clínica, y sin embargo será quien diseñey desarrolle los productos que serán utilizadospor los médicos clínicos. Los productos de lainvestigación biomédica constituyen uno de losprincipales factores que posibilitan la hegemoníabiomédica, y por eso el “investigador” se vaconstituyendo a su vez en el profesional hegemónico,lo cual a nuestro juicio expresa simbólicamentela creciente despersonalización de lapráctica médica. Obviamente, dicha despersonalizaciónno es sólo simbólica sino que es productode los procesos de burocratización así comodel desarrollo de un profesional que, cada vezmás, opera como una correa de transmisión entresus pacientes y las técnicas diseñadas fuera delámbito inmediato de su trabajo como médico.Este proceso conduce no sólo a la subordinaciónde la clínica, sino a una descalificaciónconstante de la misma, ya que las características yprocesos personales –tanto los del paciente comolos del médico (el “ojo clínico”)– que tenían significaciónen la relación médico/paciente desaparecencada vez más en la práctica, y no sólo porel desarrollo de una medicina de masas regidapor criterios de productividad, sino por el reemplazode la actitud clínica por la actitud farmacológica,que deposita en la prescripción de fármacossu principal objetivo y su mayor identificacióntécnico/profesional.El paso a primer plano de la investigacióndentro del saber médico potenciará aunmás algunas de las características estructuralesdel MM. Y así la metodología empirista y positivista,la objetividad científica, la neutralidadvalorativa respecto de los sujetos y objetos deestudio, y la identificación exclusiva con la racionalidadcientífica favorecerán la a-historicidad, laa-sociabilidad, el biologismo y la mayoría de losotros rasgos del MM. Una de las tendencias másnegativas es la cosificación del sujeto de investigación,el cual es convertido en objeto de investigaciónajeno a las características personales ysociales diferenciales que lo constituyen no encualquier sujeto, sino en un objeto de investigación.Y da la casualidad que los sujetos de investigaciónno pertenecen casi nunca a los estratossociales medios y altos, sino que en su mayoríason indigentes, población cautiva (presos, soldados,niños de orfelinatos) o al menos pertenecena los estratos más bajos de la población. La biomedicinatardó mucho tiempo en plantearse quelos sujetos sobre los cuales realizaba sus experimentoscontrolados, sus “ensayos y errores” noson objetos abstractos, homogéneos, insensibles,sino que son personas diferenciadas que pertenecencasi exclusivamente a determinados grupossociales. Estos sujetos son sacados de sus relacionessociales e históricas concretas para ser convertidosen objetos de investigación.La dimensión ideológicaComo ya lo señalamos, la biomedicinase constituye e instituye en los países capitalistascentrales simultáneamente con el proceso deobtención no sólo del poder económico/políticosino también de la hegemonía por parte de laburguesía, y cuando la relación de clases fundamentalesse establece a través de las relacionesburguesía/proletariado.La biomedicina se constituye en funcióndel conjunto de las clases sociales, y no sóloen función de las clases dominantes. Más aún,como vimos, el desarrollo de la biomedicina apareceasociado a la lucha y abatimiento de unaserie de padecimientos que impactaban sobretodo a las clases subalternas. Las enfermedadesinfectocontagiosas que constituían las principalescausas de mortalidad a fines del siglo XIX, si bienafectaban al conjunto de las clases sociales, teníansus consecuencias más negativas en las clasesbajas urbanas.

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES27Por eso, cuando dichas enfermedadescomienzan a ser abatidas, básicamente por otrosfactores, sin embargo la biomedicina, la sociedaddominante y las clases subalternas atribuirán a lamedicina el papel fundamental en el abatimientode sus daños, en la reducción de la mortalidad yen el incremento de la esperanza de vida. De allíque para sus principales problemas de salud, lostrabajadores urbanos demandarán cada vez másatención biomédica.La percepción positiva de la medicinacientífica por parte de los trabajadores urbanostiene que ver con procesos técnicos e ideológicosque operan a nivel de la sociedad global, perotambién con procesos que tienen que ver directamentecon sus actividades laborales. Como sabemos,los padecimientos que los trabajadores másrelacionaban con su trabajo eran los accidentesgenerados durante el proceso productivo, loscuales, dadas las escasas condiciones de seguridaddominantes en las fábricas y en las minas, secaracterizaban por su frecuencia y gravedad. Y espara estos cuadros que la biomedicina evidenciamayor eficacia a través del avance de las técnicasquirúrgicas, de elementos de apoyo diagnósticocomo los rayos x, del descubrimiento de anestésicosy del desarrollo de condiciones de asepsia.Estos procesos deben ser relacionadoscon aspectos de la vida cotidiana que posibilitanentender la racionalidad de la percepción positivay el incremento de la demanda biomédica porparte de los sectores subalternos. La desocupacióncíclica y la imposibilidad de trabajar porenfermedad constituyeron dos de los más gravesproblemas de las familias trabajadoras urbanasdurante el siglo XIX y parte del siglo XX. La desocupaciónconducía a la espera, al “multichambismo”,a la migración, a la prostitución e inclusivea la pequeña delincuencia hasta que se generarauna nueva demanda laboral. Pero en el casode la enfermedad debía ser rápidamente solucionadaa través de diferentes acciones que incluíancada vez más la intervención médica.Tanto el tiempo comparativamente largocon que la familia obrera tarda en reconocer laenfermedad del sujeto que trabaja, como lademanda urgente de solución una vez reconocidadicha enfermedad, tienen que ver con un condicionamientoeconómico/ocupacional del “tiempo”,ya que el enfermarse y sobre todo asumirestar enfermo implicaba dejar de trabajar, afectandodirectamente la supervivencia del trabajadory de su familia. La restauración de la salud ola reparación de la enfermedad deben ser inmediataspara poder retornar a trabajar en el mercado“libre” laboral. Desde esta perspectiva, lamedicina científica es percibida como más rápida,como más eficaz, especialmente respecto deciertos padecimientos vinculados a la esfera laboral.Es una medicina de urgencia, y no una medicinade espera.Esto no significa ignorar la existencia deotras formas de atención comunitaria a través dehueseros y curanderos, o de la aplicación familiarde ventosas, cataplasmas, rodajas de papa en lafrente o bolsas de agua y fomentos relacionadoscon padeceres directamente vinculados a esfuerzoslaborales.Considero que la demora en demandaratención médica del trabajador dado que, por lasrazones señaladas, sólo decide atenderse cuandoya no aguanta más, es una de las característicasque ha conducido a crear la imagen del varóncomo reacio a la atención médica, sobre todo encomparación con la mujer.Me interesa subrayar que la mayor eficaciay rapidez de la biomedicina constituye unamezcla de elementos reales e imaginarios, ya quedicha concepción se constituye a través de la aplicaciónde técnicas y productos biomédicos realmenteeficaces, pero también de la utilización deproductos y técnicas inocuos e inclusive negativos.Pero siempre a través de la constante propuestaideológica de la capacidad biomédica diferencialpara solucionar o paliar los problemas desalud. En consecuencia, la biomedicina será cadavez más aceptada como el medio más eficaz paracurar o contener determinadas patologías graves.Dicha percepción será reforzada en el caso de lostrabajadores, porque prácticamente la mayoría desus líderes políticos y sindicales, así como los ideólogosdel papel de la clase obrera, considerarána la medicina científica como progresista y comoun aliado “natural” del socialismo, sobre todo enel caso del “socialismo científico”.Debemos reconocer que esta capacidaddiferencial se irá acentuando con el tiempo, dadala incorporación de fármacos caracterizados nosólo por su capacidad para enfrentar enfermedadeshasta entonces incurables, sino por la rapidezSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

28 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005con que los mismos actúan. Esta capacidad seobserva sobre todo a partir de las décadas de1930 y 1940 con la aparición y desarrollo de lassulfamidas y los antibióticos, especialmente parapadecimientos respiratorios agudos y crónicos,pero también se observa a través de la aplicaciónde productos como el DDT y el clorofenicol queen forma rápida posibilitaron, por lo menosdurante un tiempo, reducir el impacto de enfermedadesendémicas y mortales.Es a partir de estos datos que debemosasumir que la biomedicina es la forma de atencióna la enfermedad que más se expande a nivelmundial en los diferentes conjuntos sociales.Actualmente la casi totalidad de las investigacionesespecíficas demuestran que son los estratossociales más bajos, los “pobres”, las comunidadesmarginadas de América Latina, las que másdemandan atención biomédica en términoscomparativos.Es importante señalar que la dimensiónideológica podemos observarla tanto en lossaberes de los sujetos y conjuntos sociales sobrelos procesos de salud/enfermedad, como tambiénen los saberes del personal de salud, incluidoslos médicos. Mientras que la primera afirmaciónes fácilmente aceptada, la segunda esrechazada especialmente por los médicos queniegan la injerencia de procesos sociales e ideológicosen su saber profesional. Sin embargo,la investigación actual evidencia la presencia delo ideológico, no sólo en los pacientes sino tambiénen el personal e instituciones de salud.Pero desgraciadamente, los mismos no asumenque muchas de sus acciones son aplicadas a partirde concepciones ideológicas asumidas comocriterios técnicos. Así, el Sector Salud (SS) sueletener una concepción negativa sobre algunasactitudes de los conjuntos sociales, dado quepor ejemplo considera que los mismos no sólono tienen ni suelen utilizar acciones preventivas,sino que son reacios a las mismas, lo cualestá basado en presupuestos ideológicos y enlos criterios de prevención utilizados por el SS.Éste también tiene una concepción de la poblacióncomo pasiva, pero ocurre que cuando esteSector aplica acciones de participación social,se caracterizan por su verticalismo, autoritarismoy asimetría, ya que quien convoca, establecelas reglas y da las orientaciones es el SS. Porlo cual la biomedicina se queja de la pasividadde los grupos sociales, y simultáneamenteimpulsa un tipo de participación que favorecedicha pasividad.MODELO MÉDICO:¿COMO CONTROL SOCIAL?Varios de los procesos analizados indicanque el personal de salud, incluidos los médicos,constituye un sector en constante incrementoen las sociedades capitalistas y las socialistasde estado. Es uno de los sectores ocupacionalesque más se incrementa, sobre todo en términosde personal asalariado. Si bien todavía en ciertoscontextos el médico es un profesional liberal, enla mayoría de ellos tiende a convertirse en unprofesional asalariado, lo cual se refleja no sóloen el surgimiento de la desocupación médica,sino en el desarrollo en algunos países latinoamericanosde movimientos de médicos desocupados.La cuestión es si esta nueva situación, aunadacon la evidencia de que los problemas prioritariosde salud se relacionan con condicioneseconómico/políticas y socioculturales, dará lugaro no a formas de acción profesional y no profesionalque cuestionen la orientación actual de labiomedicina, incluida la desocupación endémicaque comienza a caracterizar esta profesión.Esta posibilidad aparece para algunosautores como dudosa, ya que una masa crecientede investigación y de reflexión propone a la biomedicinacomo una de las principales institucionesde control social en las sociedades actuales.Nosotros no negamos esta función, porotra parte evidente, sino que consideramos quelas actividades biomédicas necesitan ser descriptasy analizadas para determinar en cada contextola existencia de dicha función.Los psicoterapeutas radicales norteamericanosestaban preocupados en la década del‘60 por el desarrollo de una psiquiatría comunitariaque se extendía por las comunidades norteamericanas,especialmente en las que viven lossectores sociales bajos y marginales, lo cual posibilitabael manejo de información no sólo sobreproblemas de salud, sino de información de tiposocial y político respecto de estas comunidades.También denunciaron las acciones de control

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES29social de pacientes y no pacientes a través delapaciguamiento obtenido mediante la aplicaciónde psicofármacos. Por otra parte, antipsiquiatrascomo Szasz (22,23), llevan a sus últimas consecuenciasla teoría del etiquetamiento al señalarque toda enfermedad mental constituye unaenfermedad construida profesionalmente, concluyendoen consecuencia que las principalesfunciones de la psiquiatría son de control social eideológico.Si bien no niego la existencia de estasfunciones, que autores como Glucksmann (24)elevan a categoría persecutoria universal, consideroque debemos tener un mínimo de responsabilidaden el manejo de la información o por lomenos en el manejo de nuestras fantasías, comopara no convertir todo acto médico en un acto decontrol social. Desde esta perspectiva reconocemosque las instituciones biomédicas a través deactividades de atención, hospitalización y prevenciónhan aplicado normalizadamente mecanismosde “control” como parte de sus accionestécnicas con el objetivo de solucionar los problemasde los pacientes, pero también de asegurar elfuncionamiento de las instituciones biomédicas.El desarrollo y orientación de las institucionesbiomédicas expresan las necesidades de lassociedades de las que son parte, necesidades nosólo referidas a los objetivos explícitos (curar/prevenir)sino a las funciones de control social quecumplen a través de la institucionalización dereglas represivas y restrictivas que, más allá deconstituir requisitos técnicos, como lo analizaejemplarmente Goffman (25), contribuyen a undeterminado tipo de funcionamiento social.La trayectoria de la salud pública evidenciala persistencia de estos objetivos institucionales,ya que debido a razones objetivascomo pueden ser epidemias, condiciones deinsalubridad o mejoramiento del ambiente, sehan aplicado cuarentenas, vacunación obligatoria,inspecciones en mataderos (rastros), centrosde trabajo y también en viviendas, una parte delas cuales supone intromisiones legitimadas en eldominio privado. Ahora bien, estas acciones de“control” más o menos planificadas y a través deformas centralizadas o descentralizadas de operación,son producto normal del desarrollo capitalista–y obviamente también de los países desocialismo real– para asegurar un mínimo desalubridad y protección a la salud de los conjuntossociales, lo cual no niega que también constituyenmedidas reales o potenciales de controlsocial e ideológico.Este tipo de actividades será complementadodesde fines del siglo XIX y sobre tododesde principios del siglo XX, por otras accionesque suponen trabajar directamente con lascomunidades y especialmente con los gruposfamiliares. El desarrollo del trabajo social comoparte de las ideologías humanitarias procedentestanto del liberalismo como del cristianismoimpulsará la presencia de técnicos en las propiascomunidades, siendo importante señalar que, enel caso de países como los EE.UU., dichos técnicosmanejarán una concepción de la comunidad,de los sujetos, de la causalidad de las patologíasque no sólo operan como control socialsino sobre todo como control ideológico. Paraellos, la explicación de las patologías radica enlas características individuales de la madre soltera,de la prostituta o del alcohólico, y no en lascondiciones sociales donde viven los sujetos. Enconsecuencia, promueven un tipo de accionesbasada en la salvación individual, dado que paraellos el problema no está en el sistema socialsino en el individuo (26).El mayor desarrollo del trabajo social seda a través de las denominadas “economías debienestar”, y en gran medida a través del desarrollode sistemas de seguridad social en los cuales elSector Salud es central, de tal manera que será apartir de la década de los ‘50 que observemos unconstante desarrollo del trabajo comunitario basadoen las políticas estatales. Pero también desdelos ‘50 y sobre todo durante los ‘60, y en granmedida relacionado con las propuestas “desarrollistas”,la extensión comunitaria en el tercermundo se aplicará a la educación, al desarrolloeconómico rural o la animación cultural. En elcaso del proceso salud/enfermedad, el trabajocomunitario se aplicará por ejemplo en Méxicoa la formación de parteras empíricas para mejorarlas condiciones de embarazo, parto y puerperio,mientras que en países como Inglaterra eItalia dará lugar al desarrollo de estrategias deintervención en salud mental a través de unespectro de propuestas que van desde las tempranasde Marwell Jones hasta las recientes deBasaglia.SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

30 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005Si bien la mayoría de estas acciones sonimpulsadas por el Estado, debemos señalar queotros trabajos comunitarios serán desarrollados apartir de sectores de la sociedad civil que promuevenconcepciones sociales e ideológicas queno sólo tienen que ver con la enfermedad y suforma de atenderla sino también con propuestassociales e ideológicas alternativas. Más aún,desde dentro de las propias instituciones estatalesse generarán algunas de estas propuestas queconduce a la necesidad de que tengamos unavisión crítica, pero también amplia de estas propuestas,dado que algunas cuestionan en formaradical no sólo las formas de atender, sino el tipode modelo médico y de sociedad que avaladichas formas de atención. Señalo esto porquediversos autores, tanto a nivel de los países centralescomo periféricos, formulan una concepciónesquemática y unilateral del control socialejercido por las instituciones, lo cual no sólolimita la posibilidad de pensar y aplicar propuestascomo las de Basaglia respecto de los hospitalespara enfermos mentales, sino también cuestionaalgunas de las propuestas de salud populardesarrolladas en países de América Latina (27).No cabe duda de que las formacionescapitalistas generan instituciones que “pueden”desarrollar funciones de control social e ideológico;más aún, dichas funciones pueden ser llevadasa cabo a través de su trabajo institucional porlos propios profesionales radicales, dado quedichas funciones son parte de su propio trabajomédico. Pero la posibilidad y orientación de lasfunciones de control dependerá de las fuerzassociales que estén operando en una situaciónsocial específica, y es a partir de este reconocimientoque deberíamos llegar a conclusionessobre el papel de las instituciones en el controlsocial e ideológico de los sujetos y conjuntossociales.Considero que nuestra aproximaciónpuede evitar un tipo de análisis e interpretaciónque podemos denominar estructural/paranoide.Esta manera de pensar se basa frecuentemente enhechos objetivos y a veces desgarrantes que vandesde las actividades de control físico –cuyaexpresión más lacerante es la tortura controladapor médicos–, hasta las acciones de esterilizaciónno voluntaria, como ocurrió en varios paíseseuropeos y en los EE.UU. desde principiosdel siglo XX hasta la actualidad; pasando tambiénpor el desarrollo de actividades comunitariasde control social e inclusive político a travésde programas alimentarios. Si bien éstas y otrasactividades existen, la mayoría de las actividadesmédicas no son de este tipo, y además las accionesdel personal de salud pueden tener otrasorientaciones, especialmente en determinadascoyunturas sociales, por lo que deberíamosincluirlas por lo menos dentro de nuestro marcode expectativas.Justamente en la lucha por la “propiasalud” de los trabajadores y por supuesto deotros sectores y grupos sociales, hallamos una delas líneas que posibilita pensar en otras alternativasde organización de la salud, así como uncuestionamiento de las interpretaciones que proponenreiteradamente una visión “cerrada” de loque se puede hacer respecto del procesosalud/enfermedad. Debemos asumir que lasacciones –que en algunos momentos constituyenluchas– de los diferentes grupos y sectoressociales, han conducido a modificar las condicionesde trabajo y a desarrollar leyes de protecciónde la salud de los trabajadores, no sólo enlos países capitalistas centrales sino también enlos periféricos. Son estos procesos los que hanposibilitado experiencias como la de Gorizia enel tratamiento de la enfermedad mental, que sibien pueden aparecer limitadas y hasta frustradas,señalan no obstante una alternativa al tratamientomédico asilar.Si bien el MM está fuertemente institucionalizadoen las sociedades capitalistas, debemosentender no sólo las razones de su institucionalizaciónsino también el hecho de que variasde las principales características de la biomedicinaforman parte de la cultura de los diferentesestratos sociales, incluidos los subalternos.Pero además debemos buscar tanto enel saber médico como en el saber de los sujetosy grupos, las orientaciones y prácticas que posibilitanpensar y desarrollar otras alternativas deatención y prevención.

EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES31NOTAS FINALESa. Este trabajo fue concluido a mediados de1978 y publicado a fines de ese año como prefaciodel libro de Basaglia (1). Si bien yo veníaelaborando la propuesta de Modelo MédicoHegemónico desde fines de los ‘60 y principiosde los ‘70 a partir de la situación argentina, fueen éste y en otros trabajos publicados enMéxico y en Cuadernos Médico Sociales deRosario (Argentina) entre 1979 y 1983, que elaborémi propuesta de modelos de atención,especialmente de Modelo Médico Hegemónicoy de Modelo de Autoatención pensados a travésde una perspectiva gramsciana que trató deincluir el proceso salud/enfermedad/atencióndentro de las relaciones de hegemonía/subalternidadque operan a nivel general y sobre todoen contextos específicos. Para esto, fue decisivala inclusión de la situación mexicana a partir demi residencia en dicho país desde 1976 hasta laactualidad. Debo subrayar que, si bien a travésde mis investigaciones y supervisión de proyectosde investigación yo iría modificando y precisandolas características y funciones de losmodelos así como las transacciones observadasentre los diferentes saberes, considero que laperspectiva redactada a fines de los ‘70 y principiosde los ‘80 sigue siendo vigente en términosteóricos y metodológicos para comprender algunosde los aspectos más decisivos del procesosalud/enfermedad/atención, pese a las modificacionesexistentes especialmente en el mundodel trabajo y en el papel de los trabajadores. Poreso, en función de la publicación de esta nuevarevista de Salud Colectiva, me parece importanterecuperar dicha propuesta a partir de estetexto inicial y en cierta medida iniciático.Quiero además subrayar que el texto que ahorase publica tiene notorias modificaciones de estiloy de ordenamiento de información que consideromejoran su comprensión, pero en lo básicoconstituye el texto original. Más aún, estetexto incorpora algunos análisis que no fueronpublicados en la versión de 1978, dada la extensiónque había adquirido mi introducción a lasalud de los trabajadores.b. Por supuesto que siempre puede datarse lainstitucionalización en una fecha anterior, peroen función de este trabajo la localizamos en ellapso señalado.c. Como son por ejemplo los casos de la medicinahomeopática, la medicina naturista, la balneoterapiao la medicina denominada tradicional.d. Información surgida en investigaciones desarrolladasentre 1971 y 1974 por equipos interdisciplinariosen los cuales trabajé, en elInstituto de Medicina Ocupacional de laFacultad de Medicina de la UniversidadNacional de Buenos Aires.e. De ello es expresión paradigmática el tangode S. Espaventa titulado “La cama vacía”, cuyosdos primeros versos dicen:"En un tétrico hospitaldonde se hallaba internado, mi viejo amigorodeado de un silencio sepulcral".f. Esto no desconoce la existencia de apoyos económicosdesde la segunda mitad del siglo XIX ala investigación biomédica, expresado sobre todoen los estudios sobre enfermedades tropicales enFrancia o en los trabajos de Liebig, en Alemania.SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Basaglia F, et al. La salute in fabrica. Per unalinea alternativa di gestione della salute nei postidi lavoro e nei quartieri. Rosa, Saavelli; 1974.2. Menéndez EL. Racismo,colonialismo y violenciacientífica. Buenos Aires: CEDAL; 1971.3. Mclahland G, Mckeown Th. Medical Historyand Medical Care. A Symposium of Perspective.London: Oxford University Press; 1971.4. Rosen G. A History of Public Health. NewYork: MD Publications INC; 1958.

32EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 20055. Timio M. Clases sociales y enfermedad.Introducción a una epidemiología diferencial.México: Editorial Nueva Imagen; 1978.6. Stern B. Social Factors in Medical Progress.New York: Columbia University Press; 1927.7. Stern B. Society and Medical Progress.Princeton: Princeton University Press; 1941.8. Menéndez EL. Situación colonial y enfermedad:origen y desarrollo de las condiciones actualesde morbiomortalidad. México: Escuela deSalud Pública, Publicación Interna 78/146 y78/147; 1978.9. Dubois R. El espejismo de la salud. Utopías,progreso y cambio médico. México: Fondo deCultura Económica; 1975.10. Dubois R. El hombre adaptado. México:Fondo de Cultura Económica; 1977.11. Mckeown Th, Record G. "Reasons for thedecline of mortality in England and Wales duringninteenth century". Population Studies 1962(16):94-122.12. Fanon F. Sociología de la revolución.México: ERA; 1968.13. Blanchard F. Por un trabajo más humano. Eltrabajo: condiciones y medio ambiente. Ginebra:Organización Internacional del Trabajo; 1975.14. Destannce de Bernis G, Borelly R. Cours d'economiede la santé. Grenoble: UniversitéScientifique et Medicale; 1975/76.15. Dumont J, Latouche J. L'hospitalisation maladedu profit. Paris: Éditions Sociales; 1977.16. Henry J. La cultura contra el hombre. México:Siglo XXI; 1967.17. Riessman F, et al. Mental Health Poor. NewYork: The Free Press; 1964.18. Braverman H. Trabajo y capital monopolista.México: Nuestro Tiempo; 1975.19. Menéndez EL. Asimilación de grupos étnicoseuropeos a una comunidad rural de la provinciade Entre Rios (Argentina). Buenos Aires: Informeal Consejo Nacional de InvestigacionesCientíficas y Técnicas; 1966/68.20. Sudnow D. La organización social de lamuerte. Buenos Aires: Tiempo Contemporáneo;1971.21. Gross JL. Los doctores. México: Grijalbo;1968.22. Szasz Th. El mito de la enfermedad mental.Buenos Aires: Amorrortu; 1976.23. Szasz Th. Ideología y enfermedad mental.Buenos Aires: Amorrortu; 1976.24. Glucksmann A. Hacia la subversión del trabajointelectual. México: ERA; 1976.25. Goffman E. Internados.Ensayos sobre la situaciónsocial de los enfermos mentales. BuenosAires: Amorrortu; 1970.26. Wrigth Mills C. Poder, política, pueblo.México: Fondo de Cultura Económica; 1962.27. Breilh J. "La medicina comunitaria ¿unanueva policía médica?". Revista Mexicana deCiencias Políticas y Sociales 1976; (84): 55-72.Recibido el 2 de noviembre de 2004Versión final presentada el 10 de diciembre de 2004Aprobado el 17 de diciembre de 2004