el modelo medico y la salud de los trabajadores - Médecins du Monde
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ARTÍCULO / ARTICLE9E<strong>du</strong>ardo L. Menen<strong>de</strong>z 1El Mod<strong>el</strong>o Médicoy <strong>la</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>los</strong> TrabajadoresThe Medical Mod<strong>el</strong>and Worker's HealthSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 20051 Antropólogo Socialespecializado en problemas<strong>de</strong> Antropología Médica.Coordinador d<strong>el</strong> SeminarioPermanente <strong>de</strong> AntropologíaMédica. CIESAS, México.emenen<strong>de</strong>z1@yahoo.com.mxRESUMEN En este artículo se <strong>de</strong>scriben <strong>la</strong>s características, funciones y expansión <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicinareferidas especialmente a <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. La <strong>de</strong>scripción se realiza a través<strong>de</strong> cuatro dimensiones: económico/política, institucional, saber médico e i<strong>de</strong>ológica. Se analizanalgunos <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales rasgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina, en particu<strong>la</strong>r su biologismo, ahistoricidady eficacia pragmática, así como <strong>la</strong>s funciones técnicas y sociales que cumplen <strong>la</strong>s institucionesmédicas y a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales se establece <strong>la</strong> hegemonía <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas. Se <strong>de</strong>scribe especialment<strong>el</strong>a expansión d<strong>el</strong> saber e i<strong>de</strong>ología médica en <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternas, hasta convertirseen parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> cultura <strong>de</strong> dichos sectores sociales.PALABRAS CLAVE Mod<strong>el</strong>o Médico; Biomedicina; Hegemonía.ABSTRACT In this paper we <strong>de</strong>scribe the characteristics, functions and expansion of biomedicine,with a special reference to worker's health. We use four dimentions for the <strong>de</strong>scription: economical/politic,institutional, medical knowledge and i<strong>de</strong>ological. Some of the main features ofmedicine are analized here, just like its biologism, ahistoricity and pragmatic efficacy, all togetherwith technical and social functions wich perform medical institutions, and by means ofwhich is established their hegemony. In addition to this, we analyze the expansion of medicalknowledge and i<strong>de</strong>ology, throughout subaltern c<strong>la</strong>sses, and coming out as a part of their culture.KEY WORDS Medical Mod<strong>el</strong>; Biomedicine; Hegemony.
10 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005INTRODUCCIÓNLa enfermedad y <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> éstaconstituyen hechos estructurales en toda sociedad;expresan no sólo fenómenos <strong>de</strong> tipo epi<strong>de</strong>miológicoy clínico sino que también expresan<strong>la</strong>s condiciones sociales, económicas y culturalesque toda sociedad inevitablemente procesa a través<strong>de</strong> sus formas <strong>de</strong> enfermar, curar y morir.Des<strong>de</strong> esta perspectiva, <strong>los</strong> procesos y r<strong>el</strong>aciones<strong>la</strong>borales son todavía en <strong>la</strong> actualidad (1978)parte central <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones sociales queafectan <strong>los</strong> procesos <strong>de</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad, por locual <strong>la</strong> exclusión d<strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción yexplicación <strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos personales y colectivos<strong>de</strong> enfermedad aparece como una c<strong>la</strong>racaracterística i<strong>de</strong>ológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>investigación, reflexión e intervención actualsobre <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos y grupos sociales.Por eso nos parece r<strong>el</strong>evante que variosautores italianos (1) traten <strong>de</strong> convertir <strong>la</strong> <strong>salud</strong>en un eje político en <strong>el</strong> más amplio sentido d<strong>el</strong>término, es <strong>de</strong>cir implicando en <strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntossociales, especialmente <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. Estapropuesta no fue generada en abstracto, sino quees pro<strong>du</strong>cto <strong>de</strong> un proceso social e i<strong>de</strong>ológico en<strong>el</strong> cual <strong>la</strong> <strong>salud</strong> –o más específicamente, <strong>la</strong> protecciónfrente a <strong>la</strong> enfermedad– aparece comouna preocupación temprana <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> yno sólo <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> in<strong>du</strong>striales, constituyendoparte <strong>de</strong> sus reivindicaciones y luchas sindicalesy políticas. A<strong>de</strong>más, esta propuesta tienecomo referente <strong>la</strong> actitud <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> italianos<strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘60 y ‘70 que trataron <strong>de</strong>impulsar <strong>el</strong> non d<strong>el</strong>ega (no d<strong>el</strong>egar) no sólo respectod<strong>el</strong> puesto <strong>de</strong> trabajo, sino también <strong>de</strong>otras dimensiones básicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida cotidiana<strong>de</strong>ntro y fuera <strong>de</strong> <strong>la</strong> fábrica (a).Es este “<strong>de</strong>ntro y fuera” <strong>el</strong> que nos interesarecuperar respecto d<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad,ya que posibilita cuestionar <strong>la</strong>s orientacionesy <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> que cumple <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> profesionales<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, no para negar <strong>la</strong> especificidad<strong>de</strong> un saber, sino para incluirlo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>sacciones y concepciones impulsadas por <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>que, no olvi<strong>de</strong>mos, atien<strong>de</strong>n por lomenos en parte sus enfermeda<strong>de</strong>s con <strong>el</strong> personalbiomédico. Asumir que por lo menos una parte<strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos no d<strong>el</strong>ega, significa reconocer qu<strong>el</strong>as explicaciones y <strong>la</strong>s acciones sobre <strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad no sólo incluyen al personal <strong>de</strong><strong>salud</strong>, sino también a <strong>los</strong> grupos sociales, posibilitando<strong>la</strong> legitimación <strong>de</strong> una visión no profesionalizada<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad, <strong>de</strong> tal manera que <strong>el</strong>saber médico pase a ser sólo una parte –porsupuesto una parte fundamental– d<strong>el</strong> proceso <strong>de</strong>atención y prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad.Posibilita a<strong>de</strong>más referir <strong>la</strong> enfermedad<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> así como también <strong>la</strong> atenciónmédica, a <strong>la</strong>s condiciones sociales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>scuales operan conjuntamente.LA EXCLUSIÓN DE LO SOCIALEsta concepción nos con<strong>du</strong>ce a <strong>la</strong> necesidad<strong>de</strong> precisar conceptualmente <strong>el</strong> procesoque posibilitó <strong>la</strong> exclusión o secundarización d<strong>el</strong>o político e i<strong>de</strong>ológico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s problemáticas <strong>de</strong><strong>salud</strong>/enfermedad, lo cual en gran medida se realizóa través d<strong>el</strong> pap<strong>el</strong> y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s características quefue <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo <strong>el</strong> saber médico, que vamos a<strong>de</strong>scribir y analizar en términos <strong>de</strong> lo que l<strong>la</strong>mamosMod<strong>el</strong>o Médico (<strong>de</strong> aquí en ad<strong>el</strong>ante MM).En casi toda sociedad, <strong>la</strong> enfermedad y<strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimientos son tratados por toda unavariedad <strong>de</strong> formas <strong>de</strong> atención, aunque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>perspectiva biomédica <strong>el</strong> tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedadha sido consi<strong>de</strong>rado como patrimonioexclusivo d<strong>el</strong> saber médico. Dicho rol fue organizadoe impulsado a través <strong>de</strong> instituciones médicasespecíficas, pero fue fundamentado no sólopor criterios profesionales sino por instanciasjurídicas aplicadas por <strong>el</strong> Estado. Este proceso noimplica que <strong>la</strong> biomedicina realmente atienda yse apropie <strong>de</strong> todo <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad,y menos aún que <strong>el</strong>imine <strong>la</strong>s otras formas <strong>de</strong>atención, sino que indica que <strong>el</strong> saber y <strong>la</strong>s institucionesmédicas instituyen su hegemonía respecto<strong>de</strong> <strong>los</strong> otros saberes que operan simultáneamenterespecto <strong>de</strong> <strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimientos.Este proceso <strong>de</strong> apropiación y hegemoníano sólo es impulsado por <strong>la</strong>s institucionesmédicas, sino también por <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>sociedad dominante e incluso por una parte d<strong>el</strong>os sectores subalternos, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> significaciónsocial, económico/política e i<strong>de</strong>ológica que tiene<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad para <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>cción yrepro<strong>du</strong>cción biosocial <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntos sociales.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES11Sin embargo estas características sociales tien<strong>de</strong>na ser opacadas en <strong>la</strong>s reflexiones sobre <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollod<strong>el</strong> saber médico; más aún, <strong>la</strong>s institucionesmédicas han tratado <strong>de</strong> negar –o por lo menossecundarizar– constantemente <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong>sujetos y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones sociales en <strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad y especialmente en <strong>la</strong> atenciónbiomédica, tratando <strong>de</strong> imponer <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> una “mirada” médica autónoma, profesionaly científica.Pero ningún saber profesional caracterizadopor operar en <strong>la</strong> cotidianeidad <strong>de</strong> <strong>los</strong>sujetos y grupos sociales pue<strong>de</strong> fundamentar suautonomía excluyente sólo en criterios científicosy técnicos, justamente porque al trabajardirectamente con sujetos y grupos, <strong>el</strong> personal<strong>de</strong> <strong>salud</strong> incluye casi inevitablemente <strong>los</strong> diferentesaspectos sociales e i<strong>de</strong>ológicos que surgenen <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación institución/paciente.El mod<strong>el</strong>o médico instituido <strong>du</strong>rante<strong>el</strong> siglo XIX en países europeos y americanos noes sólo pro<strong>du</strong>cto d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo científico y profesional<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina, ya que sobre todoen su institucionalización y legitimación intervienen<strong>los</strong> sectores sociales hegemónicos.También participa <strong>el</strong> conjunto <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos ygrupos sociales subalternos que se enferman,que <strong>de</strong>mandan atención médica, que se caracterizanpor sus formas diferenciales <strong>de</strong> enfermary <strong>de</strong> morir; y que van encontrando en <strong>la</strong>medicina alopática soluciones reales e imaginariasa sus principales pa<strong>de</strong>cimientos.En toda sociedad, <strong>la</strong> enfermedad y <strong>la</strong>atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma constituyen hechosestructurales, por lo cual <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong>enfermedad expresa <strong>la</strong>s características <strong>de</strong> <strong>la</strong>sociedad en <strong>la</strong> cual se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> y opera.Explicar <strong>la</strong>s características, <strong>de</strong>sarrollo y funcionesque cumple <strong>la</strong> biomedicina –y por supuesto,<strong>la</strong>s otras formas <strong>de</strong> atención– supone también<strong>de</strong>scribir y analizar <strong>los</strong> diferentes sectoressociales que se r<strong>el</strong>acionan a través d<strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad en una sociedad <strong>de</strong>terminada.Sin embargo, <strong>el</strong> análisis d<strong>el</strong> saber médicoha sido re<strong>du</strong>cido al propio saber, escindiéndolo<strong>de</strong> sus r<strong>el</strong>aciones sociales, fundando dichaescisión en <strong>la</strong> autonomía científico/técnica d<strong>el</strong>os saberes profesionales.Si bien es correcto fundar y establecerdiferencias a partir d<strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> saberes técnicosespecíficos, <strong>el</strong>lo no supone <strong>el</strong>iminar <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> d<strong>el</strong>os sectores y grupos sociales en <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad,incluidas <strong>la</strong>s acciones y <strong>la</strong> trayectoria<strong>de</strong> <strong>los</strong> saberes médicos. Y menos aún en <strong>el</strong> caso<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>, dado quedicha exclusión posibilita ignorar o negar <strong>el</strong>pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos que se enferman y <strong>de</strong> <strong>los</strong>condicionantes sociales, económicos y culturalesno sólo en <strong>la</strong> etiología y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>los</strong>pa<strong>de</strong>cimientos, sino también en <strong>la</strong> atención yprevención <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos. Como sabemos, <strong>el</strong>saber médico re<strong>du</strong>ce <strong>la</strong> enfermedad a signos ya diagnósticos construidos a través <strong>de</strong> indicadorescasi exclusivamente biológicos, lo cualposibilita que tanto <strong>el</strong> enfermo como su enfermedadsean separados <strong>de</strong> sus r<strong>el</strong>aciones socialesconcretas. Eso a<strong>de</strong>más orienta a trabajar casiexclusivamente con <strong>la</strong> enfermedad y no con <strong>la</strong><strong>salud</strong>.Justamente referir <strong>la</strong> enfermedad, ysobre todo <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, a <strong>los</strong> condicionantes socialesque operan sobre <strong>la</strong>s mismas constituye <strong>la</strong>posibilidad inicial <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir una política para<strong>la</strong> <strong>salud</strong> y no sólo para <strong>la</strong> enfermedad, ya quehasta ahora nuestros Ministerios y Secretarías<strong>de</strong> Salud son realmente Secretarías yMinisterios <strong>de</strong> Enfermedad. Implica asumir qu<strong>el</strong>a <strong>salud</strong> y <strong>la</strong> enfermedad son emergentes <strong>de</strong> <strong>la</strong>scondiciones <strong>de</strong> vida y <strong>de</strong> trabajo; que <strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad no sólo es un problemacircunscripto al ámbito profesional sino queimplica a <strong>los</strong> conjuntos sociales; que en <strong>la</strong>lucha contra <strong>la</strong> enfermedad hay procesos queno se “d<strong>el</strong>egan” o que por lo menos no <strong>de</strong>beríand<strong>el</strong>egarse.Asumiendo a<strong>de</strong>más que <strong>los</strong> procesos<strong>de</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad constituyen cuestionamientospotenciales tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s institucionesmédicas como <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad en <strong>la</strong> cual operandichas instituciones, y en <strong>la</strong>s cuales se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ny se sufren <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s generadas,por lo menos en parte, en <strong>el</strong> proceso <strong>la</strong>boral.Des<strong>de</strong> esta perspectiva <strong>la</strong> <strong>salud</strong>/enfermedadaparece como un proceso político que<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o médico tien<strong>de</strong> constantemente aenmascarar. Por lo tanto uno <strong>de</strong> nuestros objetivoses evi<strong>de</strong>nciar esta orientación <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina.SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
12 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005CARACTERÍSTICAS DELMODELO MÉDICO HEGEMÓNICOGeneralmente <strong>la</strong>s instituciones médicashan sido <strong>de</strong>scriptas y analizadas exclusivamentea través <strong>de</strong> <strong>la</strong> “mirada” médica, lo cual limitacompren<strong>de</strong>r <strong>la</strong>s características y funciones d<strong>el</strong>mod<strong>el</strong>o médico. Lo que actualmente consi<strong>de</strong>ramoscomo biomedicina se “instituye” inicialmenteen algunos países europeos a fines d<strong>el</strong> sigloXVIII y principios d<strong>el</strong> siglo XIX, y en <strong>los</strong> paísesamericanos, incluido <strong>los</strong> EE.UU., en <strong>la</strong> segundamitad d<strong>el</strong> XIX. Por lo tanto, <strong>el</strong> MM se instituye (b)<strong>du</strong>rante <strong>la</strong> <strong>de</strong>nominada Primera RevoluciónIn<strong>du</strong>strial, acompañando <strong>la</strong> constitución <strong>de</strong> <strong>la</strong>c<strong>la</strong>se obrera, <strong>de</strong> <strong>la</strong> nueva ciudad in<strong>du</strong>strial y másad<strong>el</strong>ante <strong>de</strong> <strong>la</strong> expansión colonial correspondienteal período imperialista.Las principales características estructuralesd<strong>el</strong> MM son su biologismo, indivi<strong>du</strong>alismo,ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficaciapragmática, y si bien dichos rasgos pue<strong>de</strong>nser observados en <strong>la</strong> medicina practicada antesd<strong>el</strong> siglo XIX, <strong>du</strong>rante este siglo se profundizarány potenciarán esos rasgos hasta convertirse en <strong>la</strong>scaracterísticas dominantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina. Esimportante subrayar que <strong>el</strong> biologismo articu<strong>la</strong> <strong>el</strong>conjunto <strong>de</strong> <strong>los</strong> rasgos seña<strong>la</strong>dos y posibilita <strong>la</strong>exclusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones sociales y económicasen <strong>la</strong> explicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> causalidad y <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s. El biologismo es <strong>el</strong> queposibilita proponer una historia natural <strong>de</strong> <strong>la</strong>enfermedad en <strong>la</strong> cual <strong>la</strong> historia social <strong>de</strong> <strong>los</strong>pa<strong>de</strong>cimientos queda excluida o convertida envariables bioecológicas.Para <strong>el</strong> MM <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>no se explicará por <strong>los</strong> ritmos y tiempos <strong>de</strong> pro<strong>du</strong>cciónni por <strong>la</strong>s características y <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong>os procesos pro<strong>du</strong>ctivos, sino por <strong>la</strong> naturalezabiológica y ecológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. El biologismod<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o supone consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> “evolución”pero no <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. Laconcepción evolucionista no sólo biologiza yreemp<strong>la</strong>za <strong>la</strong> dimensión histórica, sino que a travésd<strong>el</strong> darwinismo social <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una <strong>de</strong> <strong>la</strong>sprincipales propuestas i<strong>de</strong>ológicas que justificaron<strong>la</strong> explotación y estigmatización <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>a través <strong>de</strong> criterios socio-racistas.Si bien <strong>la</strong>s políticas eugenésicas constituyen<strong>la</strong> expresión más conocida y <strong>de</strong>nunciada<strong>de</strong> esta orientación que aparece i<strong>de</strong>ntificada con<strong>la</strong> biomedicina <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>da bajo <strong>el</strong> nazismo (2),me interesa seña<strong>la</strong>r que dichas concepcionesracistas son parte intrínseca <strong>de</strong> <strong>la</strong> formaciónmédica universitaria, ya que <strong>los</strong> textos en <strong>los</strong> cuales<strong>los</strong> médicos aprendieron anatomía <strong>de</strong>scriptivay patológica, embriología y semiología se caracterizaronpor estar saturados <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripciones–incluidos dibujos y fotos– e interpretacionesracistas, pero no sólo a fines d<strong>el</strong> siglo XIX sinohasta muy avanzado <strong>el</strong> siglo XX. Esto po<strong>de</strong>mosobservarlo con notoria transparencia en <strong>los</strong> textosiniciáticos d<strong>el</strong> aprendizaje médico; me refiero a<strong>los</strong> manuales <strong>de</strong> anatomía <strong>de</strong> Testut, y <strong>de</strong> Testuty Latarjet en <strong>los</strong> cuales aprendieron anatomíageneraciones enteras <strong>de</strong> médicos franceses y <strong>la</strong>tinoamericanos.Hasta <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1950, por lomenos, estos manuales eran utilizados en <strong>la</strong>mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s escu<strong>el</strong>as <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> AméricaLatina. Y a través <strong>de</strong> dichos manuales <strong>los</strong> estudiantes,inclusive <strong>los</strong> <strong>de</strong> origen nativo, asumieroncomo normales criterios racistas manejadoscomo información científico/médica.Por lo tanto, <strong>el</strong> biologismo y evolucionismod<strong>el</strong> MM excluyeron <strong>los</strong> procesos históricosy <strong>la</strong>s condicionantes socioeconómicas, culturalese i<strong>de</strong>ológicas respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> causalidad y <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimientos. Más aún, <strong>la</strong> dimensióni<strong>de</strong>ológico/cultural fue consi<strong>de</strong>rada negativa enun doble sentido; por una parte porque favorecía<strong>el</strong> rechazo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados sectores subalternoshacia <strong>la</strong> biomedicina dadas <strong>la</strong>s concepcionesdominantes en dichos grupos sociales, cuya culturaoperaría como una “barrera” a <strong>la</strong> expansiónbiomédica, tal como lo sostuvieron <strong>los</strong> teóricos<strong>de</strong> <strong>la</strong> aculturación a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1930;y por otra parte, al pensar <strong>la</strong> dimensión i<strong>de</strong>ológica/culturalcomo exclusiva <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntossociales, y <strong>la</strong> cientificidad como propia <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina,por lo cual aparecen para <strong>los</strong> médicosalópatas como saberes incompatibles.La eficacia comparativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicinaserá uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales rasgos que posibilitesu expansión en <strong>el</strong> conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sessociales; <strong>la</strong> superioridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina sebasará a fines d<strong>el</strong> siglo XIX en <strong>la</strong> afirmación <strong>de</strong> sumayor eficacia comparada con <strong>los</strong> otros saberespopu<strong>la</strong>res y académicos (c). Por último <strong>el</strong> mercantilismod<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o es parte <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sarrollocapitalista que consi<strong>de</strong>ra todo bien, incluidas <strong>la</strong>
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES13<strong>salud</strong> y <strong>la</strong> enfermedad, como valor <strong>de</strong> cambio,concepción que incidirá cada vez más en <strong>la</strong>s formas<strong>de</strong> operar no sólo <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina sino <strong>de</strong>otras prácticas <strong>de</strong> atención a <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, incluida <strong>la</strong><strong>de</strong>nominada medicina tradicional.Los rasgos enumerados son dinámicos;es <strong>de</strong>cir, cada uno <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>los</strong> se modifica así comotambién <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones entre <strong>los</strong> mismos, <strong>de</strong>pendiendodicha dinámica tanto <strong>de</strong> procesossocioeconómicos e i<strong>de</strong>ológico/culturales generales,como <strong>de</strong> <strong>la</strong> propia trayectoria d<strong>el</strong> sabermédico. Un aspecto importante <strong>de</strong> esta dinámicarefiere al proceso <strong>de</strong> exclusión/reconocimiento<strong>de</strong> <strong>los</strong> factores sociales por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>biomedicina, ya que si bien éstos su<strong>el</strong>en serexcluidos, en ciertos momentos, especialmentecuando <strong>la</strong> biomedicina evi<strong>de</strong>ncia ineficaciafrente a nuevos problemas, <strong>los</strong> procesos socialestien<strong>de</strong>n ser recuperados o por lo menos invocadospor <strong>el</strong> saber médico. Debo subrayar que <strong>el</strong>saber médico siempre ha reconocido <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> factores socioculturales y económicos,especialmente en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología,pero una cuestión es reconocer su existencia yotra es usar<strong>los</strong> como factores sociales o culturalesen un niv<strong>el</strong> simi<strong>la</strong>r al uso <strong>de</strong> <strong>los</strong> factores yprocesos biológicos, y sobre todo asumiendo <strong>la</strong>especificidad <strong>de</strong> lo cultural y <strong>de</strong> lo económicoen <strong>la</strong>s interpretaciones y acciones sobre <strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad.Esta negación d<strong>el</strong> MM hacia lo social yhacia lo histórico, y especialmente hacia <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>acionestrabajo/enfermedad, resulta paradójicasobre todo <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> <strong>la</strong>pso <strong>de</strong> <strong>la</strong> institucionalización<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina, dado que <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollocapitalista había hecho pasar a primer p<strong>la</strong>noentre 1830 y 1870 problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> quehabían dado lugar a <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>cción <strong>de</strong> informese incluso libros que ponían <strong>de</strong> r<strong>el</strong>evancia <strong>el</strong>pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones sociales, <strong>la</strong>borales yeconómicas en <strong>el</strong> surgimiento y <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong>a enfermedad. No es sólo <strong>el</strong> libro abusivamentecitado <strong>de</strong> Eng<strong>el</strong>s sobre <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>vida <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>se obrera en Ing<strong>la</strong>terra, sino todauna serie <strong>de</strong> informes, incluyendo varios <strong>el</strong>aborados<strong>de</strong>s<strong>de</strong> perspectivas r<strong>el</strong>igiosas conservadoras,que <strong>de</strong>scribían y <strong>de</strong>nunciaban <strong>la</strong> situaciónnegativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> vivienda obrera, <strong>de</strong> <strong>la</strong> familiaobrera, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida y <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong><strong>trabajadores</strong> urbanos (3,4,5).Estos informes no sólo presentabandatos sobre <strong>la</strong>s <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s en mortalidad yesperanza <strong>de</strong> vida en <strong>la</strong>s diferentes c<strong>la</strong>ses sociales,según <strong>los</strong> cuales <strong>los</strong> sujetos pertenecientes a<strong>los</strong> estratos altos en Francia o en Ing<strong>la</strong>terra <strong>du</strong>plicaban<strong>la</strong> esperanza <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> un trabajadorurbano, sino que también <strong>de</strong>scribían <strong>la</strong> patología<strong>de</strong> <strong>la</strong> miseria, analizando <strong>la</strong>s políticas sobre <strong>la</strong>pobreza impulsadas por dichos países. A mediadosy fines d<strong>el</strong> siglo XIX se da una discusiónsobre “<strong>la</strong> cuestión social” que tiene como centro<strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción y quecon<strong>du</strong>cirá a varios gobiernos europeos a comenzara modificar sus sistemas asistenciales asícomo a proponer medidas <strong>de</strong> seguridad social.Pero a<strong>de</strong>más, será a fines <strong>de</strong> dicho siglo cuandose generen ciertos procesos económicos quemejorarán <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> alimentación y <strong>de</strong>higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción en su conjunto y <strong>de</strong> <strong>la</strong>c<strong>la</strong>se obrera en particu<strong>la</strong>r.Este proceso se dará inicialmente enIng<strong>la</strong>terra, don<strong>de</strong> <strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>ctividady <strong>la</strong> expansión colonial posibilitarán una acumu<strong>la</strong>cióncapitalista que, en función <strong>de</strong> variosprocesos, incluidas <strong>la</strong>s luchas y <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> <strong>los</strong><strong>trabajadores</strong>, se tra<strong>du</strong>cirá en <strong>el</strong> abaratamiento d<strong>el</strong>precio <strong>de</strong> <strong>los</strong> alimentos, sobre todo <strong>de</strong> alimentosricos en proteínas; en <strong>el</strong> abaratamiento <strong>de</strong> pro<strong>du</strong>ctostextiles, especialmente <strong>de</strong> t<strong>el</strong>as <strong>de</strong> algodónque ten<strong>de</strong>rán a reemp<strong>la</strong>zar –sobre todo en <strong>el</strong>caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> “ropa interior”– a <strong>la</strong>s prendas <strong>de</strong> <strong>la</strong>na,posibilitando un recambio más frecuente <strong>de</strong>dichas prendas. Recambio que se facilita por untercer factor, <strong>el</strong> abaratamiento d<strong>el</strong> precio d<strong>el</strong>jabón, que incidirá tanto en <strong>el</strong> más frecuent<strong>el</strong>avado d<strong>el</strong> cuerpo como <strong>de</strong> <strong>la</strong> ropa. Este no es undato secundario, pues estudios históricos y antropológicos<strong>de</strong>mostraron que un trabajador <strong>la</strong>vabatodo su cuerpo no más <strong>de</strong> diez veces al año; queen varios países prácticamente no se bañabannunca y re<strong>du</strong>cían su higiene al <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> cara,manos y antebrazos. Más aún, sólo cambiaban suropa interior unas pocas veces al año, y nos estamosrefiriendo a <strong>trabajadores</strong> <strong>de</strong> países comoAlemania, Francia e Ing<strong>la</strong>terra (6,7). A su vezalgunos <strong>de</strong> estos cambios son posibilitados por <strong>la</strong>transformación, mejoramiento y extensión <strong>de</strong> <strong>la</strong>infraestructura sanitaria, especialmente en <strong>el</strong>aprovisionamiento <strong>de</strong> agua “potable”. Estos yotros procesos con<strong>du</strong>cirán a generar cambiosSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
14 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005radicales en <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> nutrición, higieney <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternas urbanas <strong>de</strong> <strong>los</strong>países in<strong>du</strong>strializados (8).Un factor <strong>de</strong>terminante, como ya seseñaló, fue <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> infraestructura sanitaria,que evi<strong>de</strong>ncia junto con otras acciones yreg<strong>la</strong>mentaciones <strong>la</strong> intervención directa d<strong>el</strong> estadorespecto <strong>de</strong> <strong>los</strong> problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, aún enpaíses que sostienen concepciones capitalistasliberales. Si bien siguieron persistiendo <strong>la</strong>s condiciones<strong>de</strong> vida y <strong>salud</strong> <strong>de</strong>siguales entre <strong>la</strong>s diferentesc<strong>la</strong>ses sociales, estas modificaciones con<strong>du</strong>jerona mejorar objetivamente <strong>la</strong>s condiciones<strong>de</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> diferentes sectores sociales, incluidos<strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> y sus familias. Así <strong>el</strong> raquitismo,que constituía un cuadro frecuente <strong>de</strong> morbimortalida<strong>de</strong>n <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses bajas urbanas, irá disminuyendo,y lo mismo po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir para toda unaserie <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s carenciales (p<strong>el</strong>agra) ytrasmisibles (cólera), que a <strong>la</strong> hora en que se aplican<strong>los</strong> nuevos <strong>de</strong>scubrimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicinaya estaban prácticamente erradicadas en <strong>los</strong> paíseseuropeos <strong>de</strong> mayor <strong>de</strong>sarrollo capitalista(9,10,3,4).¿Cómo explicamos este proceso? Es<strong>de</strong>cir, cómo explicamos <strong>la</strong> negación <strong>de</strong> lo socialpor parte d<strong>el</strong> saber médico <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> período enque se instituye, cuando no sólo <strong>los</strong> informes técnicosevi<strong>de</strong>ncian <strong>la</strong> distribución diferencial <strong>de</strong> <strong>la</strong>mortalidad y <strong>de</strong> esperanza <strong>de</strong> vida según c<strong>la</strong>sessociales, sino que también <strong>la</strong>s condiciones socialesy ambientales aparecen como <strong>de</strong>terminantesen <strong>el</strong> abatimiento <strong>de</strong> varios <strong>de</strong> <strong>los</strong> principalesproblemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>. Mckeown y Record (11) han<strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> notable disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong>mortalidad por tubercu<strong>los</strong>is bronco-pulmonarentre 1840 y 1870 en Ing<strong>la</strong>terra se <strong>de</strong>bió a<strong>la</strong>umento d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> vida, en particu<strong>la</strong>r a <strong>la</strong>mejor alimentación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses bajas, y no a <strong>los</strong>avances biomédicos. Investigaciones realizadasen <strong>los</strong> EE.UU. sobre <strong>la</strong> <strong>salud</strong> colectiva a principiosd<strong>el</strong> siglo XX en dicho país llegan a simi<strong>la</strong>resconclusiones.Un último seña<strong>la</strong>miento hace aún másevi<strong>de</strong>nte esta aparente contradicción. En <strong>la</strong>segunda mitad d<strong>el</strong> siglo XIX se organiza <strong>la</strong> SaludPública en <strong>los</strong> principales países capitalistas europeosy americanos, lo cual implica <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología como un instrumento indispensablepara <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción y análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>morbimortalidad y para <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> accionespuntuales <strong>de</strong> prevención. Pero pese a que <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miologíasuponía <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> inclusión y <strong>el</strong>manejo <strong>de</strong> factores sociales y culturales como habían<strong>de</strong>mostrado <strong>los</strong> trabajos <strong>de</strong> Snow y <strong>de</strong>Goldberger, y especialmente <strong>el</strong> notable estudio d<strong>el</strong>suicidio realizado por Durkheim en 1898, <strong>la</strong> SaludPública impulsará <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una epi<strong>de</strong>miologíaque aun utilizando variables sociales tien<strong>de</strong> abiologizar<strong>la</strong>s y ecologizar<strong>la</strong>s. Las principales variablesutilizadas, es <strong>de</strong>cir edad, sexo, localizaciónrural/urbana, serán manejadas <strong>de</strong>sprendidas <strong>de</strong> suscaracterísticas sociales, económicas y culturales.De hecho, <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología se constituye en unasuerte <strong>de</strong> <strong>de</strong>mografía “<strong>de</strong>shistorizada”; se construyenseries “históricas” y pirámi<strong>de</strong>s pob<strong>la</strong>cionalesque son manejadas como fenómenos biológicosabstraídos <strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos sociales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>los</strong>cuales funcionan. Congruente con esta orientación,<strong>la</strong> “variable” trabajo será muy escasamente utilizadapor <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología médica.A<strong>de</strong>más, <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miologíacorrespon<strong>de</strong> a un período en que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>nnuevas teorías y estrategias sobre <strong>el</strong> trabajo,que no sólo modificarán <strong>el</strong> proceso pro<strong>du</strong>ctivosino que afectarán <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>.Justamente, <strong>la</strong>s mejores condiciones <strong>de</strong> salubridad,higiene y alimentación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses bajasurbanas constituían un requisito casi necesariopara <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s nuevas técnicas <strong>de</strong> pro<strong>du</strong>cciónintensiva (taylorismo y fordismo), ya querequieren <strong>de</strong> un trabajador sano <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> período<strong>la</strong>boral y que a<strong>de</strong>más no <strong>de</strong>be “<strong>de</strong>sviarse”, es<strong>de</strong>cir, no <strong>de</strong>be alcoholizarse <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> período<strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso y especialmente <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> fin <strong>de</strong>semana, no sólo para así reparar realmente sucapacidad física sino también para no caer en <strong>el</strong>ausentismo <strong>la</strong>boral.Pese a estos procesos, <strong>el</strong> saber médicotanto a niv<strong>el</strong> epi<strong>de</strong>miológico como clínicoexcluirá <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos económicos ysociales e impulsará una medicina d<strong>el</strong> trabajadorenfermo re<strong>du</strong>cida al mismo, pero no en cuantotrabajador sino en términos <strong>de</strong> un cuerpo re<strong>du</strong>cidoa lo biológico y separado <strong>de</strong> su calidad <strong>de</strong> trabajador.La biomedicina convierte <strong>el</strong> problemaespecífico <strong>de</strong> <strong>salud</strong> en un problema abstracto,don<strong>de</strong> lo <strong>de</strong>terminante es <strong>la</strong> enfermedad biológicay no <strong>la</strong> situación concreta d<strong>el</strong> trabajador y suenfermedad en <strong>el</strong> proceso pro<strong>du</strong>ctivo.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES15El saber médico, al re<strong>du</strong>cir su mirada a<strong>la</strong> enfermedad “en sí”, excluye <strong>la</strong> red <strong>de</strong> r<strong>el</strong>acionessociales y culturales que intervienen en <strong>el</strong>proceso <strong>salud</strong>/enfermedad d<strong>el</strong> trabajador y <strong>de</strong> sufamilia. Si reconocemos que <strong>el</strong> “trabajo” constituyetodavía <strong>el</strong> principal articu<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida d<strong>el</strong>os que trabajan; si aceptamos que <strong>la</strong>s condiciones<strong>de</strong> trabajo siguen siendo <strong>la</strong>s or<strong>de</strong>nadoras d<strong>el</strong>os tiempos <strong>de</strong> trabajo y no trabajo, d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong>r<strong>el</strong>aciones intra y en parte extra<strong>la</strong>borales, asícomo <strong>de</strong> <strong>los</strong> niv<strong>el</strong>es posibles <strong>de</strong> consumo; si asumimosque dichos tiempos suponen marcar <strong>la</strong>sposibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> contacto cotidiano con <strong>la</strong> familiaen términos <strong>de</strong> r<strong>el</strong>aciones <strong>de</strong> pareja y en función<strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones con <strong>los</strong> hijos, <strong>de</strong>bemosreconocer entonces que <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> trabajoafectan no sólo <strong>la</strong> <strong>salud</strong> d<strong>el</strong> trabajador sinotambién <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> <strong>los</strong> miembrosd<strong>el</strong> grupo familiar.Cuando un trabajador metalmecánicopa<strong>de</strong>ce saturnismo o un con<strong>du</strong>ctor <strong>de</strong> transportecolectivo evi<strong>de</strong>ncia con<strong>du</strong>ctas agresivas hacia <strong>los</strong>pasajeros, hacia <strong>los</strong> transeúntes y hacia otrostransportes, dichas con<strong>du</strong>ctas <strong>de</strong>ben, por lomenos en parte, ser referidas a <strong>la</strong> articu<strong>la</strong>ción trabajo/vidafamiliar. El saturnismo pue<strong>de</strong> generaruna disminución en <strong>el</strong> <strong>de</strong>seo y <strong>la</strong> actividad sexuald<strong>el</strong> trabajador; <strong>los</strong> turnos rotativos que caracterizan<strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>los</strong> con<strong>du</strong>ctores <strong>de</strong> transportecolectivo, por lo menos en Argentina, generanuna dislocación <strong>de</strong> <strong>los</strong> tiempos, ritmos y calidad<strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones familiares (d).Pero estos y otros procesos no seránasumidos –aun cuando pue<strong>de</strong>n ser reconocidos–por <strong>la</strong> biomedicina, sino que al biologizartodo pa<strong>de</strong>cimiento, excluirá <strong>la</strong>s causales y consecuenciassociales <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos, <strong>de</strong> tal maneraque <strong>la</strong> enfermedad será explicada por <strong>el</strong><strong>la</strong>misma, y <strong>la</strong> intervención médica sólo tratará <strong>la</strong>enfermedad en sí.La perspectiva que estamos proponiendoposibilita reconocer <strong>el</strong> impacto d<strong>el</strong> proceso<strong>la</strong>boral en aspectos evi<strong>de</strong>ntes como son <strong>los</strong> acci<strong>de</strong>ntes<strong>la</strong>borales, y en consecuencias menos evi<strong>de</strong>ntescomo son <strong>la</strong>s que inci<strong>de</strong>n en <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>acionesd<strong>el</strong> trabajador enfermo con su familia. Peroesta perspectiva también permite incluir toda unaserie <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimientos que afectan <strong>la</strong> <strong>salud</strong> d<strong>el</strong>grupo familiar y que es generada, por lo menosen parte, por <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>rivadas<strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>la</strong>boral. Con este análisis no queremosdisolver <strong>la</strong> especificidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad<strong>la</strong>boral; por <strong>el</strong> contrario, reconocemos tal especificidadpero tratando <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar en toda suenverga<strong>du</strong>ra <strong>la</strong>s consecuencias d<strong>el</strong> proceso <strong>de</strong>trabajo que no sólo se registra en <strong>el</strong> trabajador,sino también en su grupo familiar. Des<strong>de</strong> estaperspectiva, <strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad posibilitaobservar <strong>la</strong> articu<strong>la</strong>ción entre trabajo y vidacotidiana, en lugar <strong>de</strong> observar<strong>los</strong> como mundosseparados.Si bien <strong>la</strong> biomedicina <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rá cadavez más una orientación que excluye lo socioeconómico<strong>de</strong> su marco <strong>de</strong> acción al concentrarseen <strong>la</strong> enfermedad en sí, consi<strong>de</strong>ro que es justamentesu focalización en <strong>la</strong> enfermedad lo quefavorecerá su <strong>de</strong>manda por parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> diversosconjuntos sociales, incluidos <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. Labiomedicina aparece acompañando <strong>du</strong>rante <strong>el</strong>siglo XX <strong>la</strong> mejoría en <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>por lo menos una parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternasurbanas.Consi<strong>de</strong>ro que a través <strong>de</strong> lo seña<strong>la</strong>docomienzan a dibujarse algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s razonesque explican <strong>la</strong> expansión d<strong>el</strong> saber médico apartir <strong>de</strong> <strong>los</strong> objetivos y necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diferentessectores sociales. Como ya seña<strong>la</strong>mos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong>fines d<strong>el</strong> siglo XIX mejoran <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong><strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> sectores subalternos urbanos por lomenos en ciertos países, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> inversiónestatal en infraestructura sanitaria, a <strong>la</strong>s consecuenciasd<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo económico y a <strong>la</strong>s luchas<strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> en <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> mejores condiciones<strong>de</strong> trabajo y <strong>de</strong> vida. Como parte <strong>de</strong> esteproceso, algunos estados europeos en función d<strong>el</strong>os intereses empresariales, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas yluchas obreras y d<strong>el</strong> mantenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> “pazsocial” como condición necesaria para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrolloeconómico, establecerán leyes <strong>de</strong> seguridadsocial a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>la</strong>boral. El estadoasume <strong>la</strong>s condiciones y <strong>de</strong>mandas sociales,absorbiendo algunas y rechazando otras; no <strong>la</strong>sniega, sino que <strong>la</strong>s maneja “por encima” <strong>de</strong> <strong>la</strong>sfuerzas sociales concretas a través <strong>de</strong> una mezc<strong>la</strong><strong>de</strong> mecanismos <strong>de</strong> coerción y <strong>de</strong> hegemonía.El Estado, al asumir lo social, evita que<strong>el</strong> Sector Salud tenga que reconocer su pap<strong>el</strong> en<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad. De lo social seocupará <strong>el</strong> Estado y no <strong>la</strong> biomedicina; <strong>de</strong> talmanera, <strong>el</strong> saber médico impulsará <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong>SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
16 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005actividad que más se ajusta a <strong>la</strong> exclusión <strong>de</strong> <strong>los</strong>ocial. Esto se expresa sobre todo en <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>sclínicas pero también en <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s salubristas.Y así, en lugar <strong>de</strong> impulsar una epi<strong>de</strong>miología queincluya lo social en un niv<strong>el</strong> simi<strong>la</strong>r a lo biológico,<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rá una epi<strong>de</strong>miología que basará susobjetivos en <strong>la</strong> implementación <strong>de</strong> instrumentos<strong>de</strong>venidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación bacteriológica.Más aún en ciertos países se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ráuna epi<strong>de</strong>miología que biologiza inclusive <strong>los</strong>indicadores <strong>de</strong> estratificación social, lo cual esnotable sobre todo en <strong>los</strong> EE.UU., don<strong>de</strong> todavíaen <strong>la</strong> actualidad (1978) <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s soncodificadas y <strong>de</strong>scriptas a través <strong>de</strong> categoríasétnico/raciales y mucho menos en términos <strong>de</strong>estratos socioeconómicos, expresando una <strong>de</strong> <strong>la</strong>sconstantes no sólo <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad estadouni<strong>de</strong>nsesino también <strong>de</strong> su biomedicina. Debemos asumirque <strong>el</strong> racismo interviene en <strong>la</strong> constitución yfuncionamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s capitalistasavanzadas así como en <strong>de</strong>terminadas características<strong>de</strong> su pro<strong>du</strong>cción científica, y especialmente<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina (2). Frecuentemente, <strong>el</strong> biologicismod<strong>el</strong> saber médico y <strong>el</strong> racismo social sepotenciarán para fundamentar <strong>la</strong>s prácticas discriminatoriasinstitucionalizadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> acción médicahacia <strong>de</strong>terminados grupos sociales (12).Lo seña<strong>la</strong>do no supone <strong>de</strong>sconocer <strong>el</strong>pap<strong>el</strong> d<strong>el</strong> salubrismo en <strong>el</strong> ataque y control <strong>de</strong>problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> generados por <strong>la</strong>s condicionesambientales, y que tenían que ver con tresobjetivos básicos: 1) Convertir en áreas pro<strong>du</strong>ctivasciertas zonas que presentaban condiciones<strong>de</strong> salubridad que imposibilitaban su <strong>de</strong>sarrolloeconómico <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> factores queconvertían –por ejemplo– <strong>el</strong> paludismo, <strong>el</strong> cóleray <strong>la</strong> fiebre amaril<strong>la</strong> en endémicas. 2) Posibilitar<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un trabajador sano no afectadopor este tipo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimientos que re<strong>du</strong>cíanenormemente su capacidad pro<strong>du</strong>ctiva. 3)Proteger al conjunto <strong>de</strong> <strong>los</strong> estratos sociales, perosobre todo a <strong>los</strong> sectores dominantes, <strong>de</strong> contraereste tipo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimientos.Las diferentes características d<strong>el</strong> MM notienen una importancia simi<strong>la</strong>r a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> trayectoria<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina, sino que unas tienenmayor prepon<strong>de</strong>rancia que otras en función d<strong>el</strong>as condiciones económico/políticas, sociales ytécnicas dominantes. Lo cual también ocurre con<strong>la</strong>s funciones que cumple <strong>la</strong> biomedicina.Potencialmente <strong>el</strong> MM cumple cuatrofunciones básicas: a) curativo/preventiva, b) normatizadora,c) <strong>de</strong> control y d) <strong>de</strong> legitimación. Lafunción curativo/preventiva es <strong>la</strong> generalmentereconocida por <strong>el</strong> saber médico y por <strong>los</strong> conjuntossociales como <strong>la</strong> única –o al menos principal–función biomédica. Y en gran medida así es,ya que a niv<strong>el</strong> manifiesto <strong>la</strong> curación y secundariament<strong>el</strong>a prevención no sólo constituyen <strong>la</strong>sactivida<strong>de</strong>s más frecuentes, sino que tambiénconstituyen aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s con <strong>la</strong>s cuales se i<strong>de</strong>ntificacasi exclusivamente <strong>la</strong> práctica médica.Más aún, todas <strong>la</strong>s otras funciones<strong>de</strong>ben, en lo posible, operar a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> curacióny <strong>de</strong> <strong>la</strong> prevención; <strong>la</strong> biomedicina sólopue<strong>de</strong> reconocer<strong>la</strong>s y asumir<strong>la</strong>s en <strong>la</strong> medida queaparezcan como activida<strong>de</strong>s curativo/preventivas.Las funciones <strong>de</strong> normatización y <strong>de</strong>control forman parte intrínseca d<strong>el</strong> trabajomédico, ya que éste <strong>la</strong>s aplica como parte <strong>de</strong>sus activida<strong>de</strong>s rutinarias con <strong>los</strong> pacientes. Alrespecto <strong>de</strong>bemos recordar que <strong>el</strong> establecimiento<strong>de</strong> un diagnóstico o <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong>medidas preventivas potencialmente normatizany/o contro<strong>la</strong>n comportamientos. Toda unaserie <strong>de</strong> conceptos y técnicas médicos expresan<strong>la</strong> existencia potencial <strong>de</strong> estas funciones, <strong>de</strong> talmanera que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s médicasimplican <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> cumplir <strong>la</strong>s funcionesseña<strong>la</strong>das más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong> intencionalidadd<strong>el</strong> propio personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong>.La última función, es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong> <strong>de</strong> legitimación,será intensamente utilizada al interior <strong>de</strong>cada país y en <strong>la</strong> comparación entre países. Lasten<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad especialmente <strong>de</strong> <strong>la</strong>mortalidad infantil, <strong>el</strong> abatimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutricióno <strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza <strong>de</strong> vidaserán utilizados para evi<strong>de</strong>nciar <strong>la</strong> preocupación yeficacia <strong>de</strong> <strong>los</strong> sistemas económico/políticosdominantes, ya sea regímenes políticos capitalistasliberales, fascistas, social<strong>de</strong>mócratas, “comunistas”o populistas, y tanto a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> países centralescomo <strong>de</strong>pendientes. El sector <strong>salud</strong> será utilizadocomo uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales legitimadoressobre todo a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisis <strong>de</strong> 1929, y en particu<strong>la</strong>revi<strong>de</strong>nciando su pap<strong>el</strong> en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. No sólo Rusia comunista,sino también Italia fascista y <strong>el</strong> régimen nazialemán cuestionarán al capitalismo a través d<strong>el</strong>establecimiento <strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> centradas en
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES17mejorar <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> y <strong>de</strong> sus familias.Esto implicará <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> públicacomo espectáculo, tal como fue evi<strong>de</strong>nciadopor <strong>el</strong> sector <strong>salud</strong> alemán al aplicar a mediados<strong>de</strong> <strong>los</strong> años ‘30 <strong>la</strong> mayor encuesta <strong>de</strong> masas para<strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> tubercu<strong>los</strong>is broncopulmonaraplicada hasta entonces en ningún país, y cuyoobjetivo, según <strong>la</strong> propaganda nazi, era <strong>el</strong> <strong>de</strong>erradicar <strong>la</strong> tubercu<strong>los</strong>is broncopulmonar <strong>de</strong> <strong>la</strong>pob<strong>la</strong>ción alemana y especialmente <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familiastrabajadoras.Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 a Guerra Mundial, <strong>la</strong>legitimación a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> se concentró en<strong>la</strong> oposición capitalismo/comunismo, que enAmérica Latina tuvo expresiones especiales, primeroa través d<strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> por regímenes<strong>de</strong> tipo populista y luego a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> comparaciónentre <strong>el</strong> sistema <strong>de</strong> <strong>salud</strong> cubano y <strong>el</strong>d<strong>el</strong> resto <strong>de</strong> <strong>los</strong> países americanos. La legitimaciónno constituyó sólo un proceso i<strong>de</strong>ológico,sino que se basó en <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> políticas,recursos y activida<strong>de</strong>s que tuvieron un pap<strong>el</strong> sustantivoen <strong>el</strong> acceso <strong>de</strong> por lo menos una parte d<strong>el</strong>as c<strong>la</strong>ses subalternas a <strong>los</strong> servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> y a<strong>la</strong> adquisición <strong>de</strong> medicamentos, aunque en <strong>la</strong>mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> países <strong>la</strong>tinoamericanos estasposibilida<strong>de</strong>s se <strong>de</strong>terioraron, <strong>de</strong>sfinanciaron,re<strong>du</strong>jeron y/o se discontinuaron. No obstante, meinteresa subrayar que <strong>la</strong> biomedicina se constituiráen una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales instituciones legitimadoras<strong>de</strong> <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s actuales capitalistas yno capitalistas.LAS CRÍTICAS A LA BIOMEDICINASi bien <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 a Guerra Mundialse generaron cambios importantes en <strong>el</strong> área<strong>salud</strong>, especialmente a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> expansión d<strong>el</strong>a cobertura <strong>de</strong> diferentes formas <strong>de</strong> seguridadsocial, <strong>du</strong>rante <strong>la</strong> década d<strong>el</strong> ‘60 emergen hechosy se generan análisis que cuestionan <strong>el</strong> funcionamiento<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina. Dichas críticas seexpresan sobre todo a través <strong>de</strong> indicadores queevi<strong>de</strong>ncian <strong>la</strong> ineficacia o escasa eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong>biomedicina para enfrentar algunos <strong>de</strong> <strong>los</strong> principalesproblemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, así como tambiénotros procesos que indicarían que <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>smédicas tienen que ver con funciones <strong>de</strong> controlmás que <strong>de</strong> cura. Diversos autores han <strong>de</strong>scriptoestos procesos con c<strong>la</strong>ridad, y por eso nos limitaremosa enumerar<strong>los</strong> y reor<strong>de</strong>nar<strong>los</strong> para presentaruna síntesis <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos.Como sabemos, en <strong>la</strong>s décadas <strong>de</strong> <strong>los</strong>‘50 y ‘60 se “<strong>de</strong>scubre” que <strong>la</strong> eficacia biomédicano lo era tanto para problemas como <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición,especialmente en <strong>los</strong> países sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos.La <strong>de</strong>snutrición había sido “re<strong>de</strong>scubierta”a fines <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 a Guerra Mundial como consecuencia<strong>de</strong> un conflicto que puso en evi<strong>de</strong>ncia <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> mundos diferenciados por muy diversascaracterísticas, pero sobre todo por <strong>los</strong> indicadores<strong>de</strong> <strong>salud</strong>, <strong>de</strong> tal manera que <strong>la</strong> pertenencia aun país <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do o sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do estabamarcada por diferencias cruciales en términos <strong>de</strong>mortalidad general, mortalidad infantil, muertes“evitables”, esperanza <strong>de</strong> vida o <strong>de</strong>snutrición.Durante <strong>la</strong> segunda posguerra, <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutriciónemergerá como un problema político, respectod<strong>el</strong> cual <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s médicas aparecen comosecundarias y subordinadas. Por lo tanto, <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición–o <strong>el</strong> hambre, como se <strong>de</strong>cía entonces–comenzó a ser consi<strong>de</strong>rada no tanto como unproblema médico sino como un problema <strong>de</strong>economía política.Durante este mismo <strong>la</strong>pso se seña<strong>la</strong> <strong>la</strong>creciente inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad mental y<strong>de</strong> <strong>la</strong>s “patologías sociales”, no sólo en <strong>los</strong> paísescapitalistas centrales sino también en <strong>los</strong> periféricos.Durante <strong>los</strong> ‘60 se realizan varias reuniones<strong>de</strong> especialistas <strong>la</strong>tinoamericanos que ponen enevi<strong>de</strong>ncia <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad menta<strong>la</strong> niv<strong>el</strong> regional, y en 1973 <strong>la</strong> OrganizaciónPanamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OPS) publica un informeen <strong>el</strong> cual da cuenta d<strong>el</strong> notable <strong>de</strong>sarrollo en<strong>la</strong> región <strong>de</strong> <strong>la</strong>s neurosis y psicosis, y especialmented<strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>bilidad mental,epilepsia y alcoholismo.Estas críticas <strong>la</strong>s po<strong>de</strong>mos observar especialmenteen <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>,cuya situación genera una preocupación especialen <strong>la</strong>s organizaciones mundiales r<strong>el</strong>acionadascon <strong>el</strong> trabajo (Organización Internacional d<strong>el</strong>Trabajo-OIT), aunque no tanto en <strong>la</strong>s <strong>de</strong>dicadas a<strong>la</strong> <strong>salud</strong> (Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud;Organización Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud). Dentroy fuera <strong>de</strong> <strong>la</strong> OIT se gestó <strong>la</strong> corriente <strong>de</strong> humanizaciónd<strong>el</strong> trabajo que constantemente ha <strong>de</strong>scripto<strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> consecuencias negativas d<strong>el</strong>proceso <strong>la</strong>boral en <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>,SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
18 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005incluidas <strong>la</strong>s consecuencias en términos <strong>de</strong>enfermedad mental. Seña<strong>la</strong>n que <strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘60se incrementan por lo menos algunos problemas<strong>de</strong> <strong>salud</strong> <strong>la</strong>boral, pese a <strong>la</strong>s mejoras generadasen <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> trabajo. SegúnB<strong>la</strong>nchard (13) sólo en <strong>el</strong> sector in<strong>du</strong>strial se estimaen cincuenta millones <strong>el</strong> número <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes<strong>la</strong>borales anuales, consi<strong>de</strong>rando que en <strong>los</strong>países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos un trabajador <strong>de</strong> cada diezen <strong>el</strong> sector in<strong>du</strong>strial es víctima <strong>de</strong> un acci<strong>de</strong>nt<strong>el</strong>aboral. El número <strong>de</strong> casos mortales se estimaen 100.000 víctimas anuales. Si bien para <strong>los</strong>países en <strong>de</strong>sarrollo existe escasa información,se consi<strong>de</strong>ra que en <strong>la</strong>s áreas rurales <strong>de</strong> dichospaíses es don<strong>de</strong> más se incrementan <strong>los</strong> acci<strong>de</strong>ntes<strong>la</strong>borales, y especialmente <strong>los</strong> acci<strong>de</strong>ntesmortales.Debemos recordar que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>los</strong>acci<strong>de</strong>ntes existen <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s ocupacionales,cuyo registro y referencia a causalida<strong>de</strong>s<strong>la</strong>borales son más difíciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar y sobretodo <strong>de</strong> establecer con seguridad diagnóstica, locual limita su documentación. Pero sobre todo<strong>de</strong>bemos recordar que éstas son <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s<strong>la</strong>borales, es <strong>de</strong>cir <strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimientos <strong>de</strong> <strong>los</strong>que tienen trabajo, y que no incluye <strong>la</strong>s “enfermeda<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación” que cada vez seincrementan más en <strong>los</strong> países <strong>de</strong>pendientes.El pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina hal<strong>la</strong> uno <strong>de</strong>sus principales límites en <strong>el</strong> evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> condiciones sociales que potencialmentefavorecen <strong>la</strong> morbimortalidad, por lo menos respecto<strong>de</strong> ciertos problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, y en <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>screcientes <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar su eficacia apartir <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> acciones exclusivamentebiomédicas. Si bien <strong>la</strong>s acciones médicas incidieron–por lo menos en parte– en <strong>el</strong> abatimiento<strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> mortalidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadasenfermeda<strong>de</strong>s, <strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘60 se observan procesos,incluso en <strong>el</strong> mundo <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do, que cuestionan<strong>la</strong> eficacia d<strong>el</strong> MM. A niv<strong>el</strong> internacionalse observa que en <strong>los</strong> varones en edad pro<strong>du</strong>ctivase registran <strong>los</strong> menores <strong>de</strong>crementos <strong>de</strong> <strong>la</strong>stasas <strong>de</strong> mortalidad, y que inclusive en varios paísesse incrementa por lo menos en ciertos gruposetarios. De tal manera que siguen profundizándos<strong>el</strong>as diferencias <strong>de</strong> esperanza <strong>de</strong> vida entrevarones y mujeres a favor <strong>de</strong> éstas, lo cual segúnBerlinger nos orienta nuevamente a encontrar <strong>la</strong>sexplicaciones en <strong>los</strong> procesos <strong>la</strong>borales.Esta situación se r<strong>el</strong>aciona con variosfactores; en principio, con <strong>la</strong> creciente incorporacióna <strong>los</strong> procesos pro<strong>du</strong>ctivos <strong>de</strong> materiales,sustancias e instrumentos que son potencialmentenocivos para <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, lo cual se observa sobretodo en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s agropecuarias<strong>de</strong> <strong>los</strong> países sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos. También inci<strong>de</strong> <strong>el</strong>continuo incremento <strong>de</strong> <strong>los</strong> ritmos y tiempos <strong>de</strong>pro<strong>du</strong>cción, así como <strong>la</strong> reorganización <strong>de</strong> <strong>los</strong>procesos pro<strong>du</strong>ctivos que afectan a ramas enteras<strong>de</strong> <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>cción, y que tienen algunas <strong>de</strong> susprincipales consecuencias en <strong>la</strong> <strong>salud</strong> mental d<strong>el</strong>os <strong>trabajadores</strong>, r<strong>el</strong>acionada en parte con <strong>el</strong>incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>obra masculina.Este incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación,tanto en países centrales como periféricos, hacon<strong>du</strong>cido en <strong>la</strong> actualidad (1978) a hab<strong>la</strong>r nuevamented<strong>el</strong> “síndrome <strong>de</strong>socupacional”, términoacuñado en <strong>los</strong> EE.UU. a raíz <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisis <strong>de</strong>1929 y su secu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> <strong>de</strong>socupación <strong>du</strong>rante <strong>la</strong>década <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘30, <strong>el</strong> cual se caracterizaba por <strong>la</strong>emergencia <strong>de</strong> problemas psicosomáticos, especialmentecuadros <strong>de</strong>presivos, en <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong><strong>de</strong>socupados.Un tercer factor es <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>ntrod<strong>el</strong> mundo capitalista periférico, pero también enpaíses como <strong>los</strong> EE.UU., <strong>de</strong> formas <strong>de</strong> trabajoconsi<strong>de</strong>radas inicialmente como marginales,pero que constituyen parte <strong>de</strong> una nueva estrategiapro<strong>du</strong>ctiva caracterizada por <strong>la</strong> re<strong>du</strong>cción oinexistencia <strong>de</strong> condiciones mínimas <strong>de</strong> seguridadsocial para <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. Es interesanteseña<strong>la</strong>r que <strong>du</strong>rante estos años en que se hab<strong>la</strong>crecientemente <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición d<strong>el</strong> trabajo,especialmente d<strong>el</strong> trabajo in<strong>du</strong>strial, <strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdidacreciente <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia d<strong>el</strong> mismo para <strong>el</strong><strong>de</strong>sarrollo capitalista, se <strong>de</strong>sarrollen simultáneamenteformas <strong>de</strong> explotación <strong>la</strong>boral que cadavez recuerdan más a <strong>la</strong>s gestadas entre mediadosd<strong>el</strong> siglo XIX y principios d<strong>el</strong> siglo XX.A<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n otros hechosreferidos a <strong>la</strong> práctica médica que evi<strong>de</strong>ncian <strong>la</strong>crisis d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o. En varias hu<strong>el</strong>gas médicas d<strong>el</strong>arga <strong>du</strong>ración gestadas en diversos países se pro<strong>du</strong>joun hecho paradójico: <strong>la</strong> mortalidad tendió adisminuir. Por supuesto que es <strong>de</strong>masiado esquemáticoestablecer una corr<strong>el</strong>ación mecánica entreambos hechos, pero este tipo <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>be sertomado seriamente en cuenta para r<strong>el</strong>acionar<strong>los</strong>
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES19con otros que posibiliten una lectura más a<strong>de</strong>cuada.Cuba se queda sin cuatro mil médicos al díasiguiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revolución, <strong>los</strong> cuales tardaránaños en ser reemp<strong>la</strong>zados, pero ya en <strong>los</strong> primerosaños Cuba modifica positivamente su situación<strong>de</strong> <strong>salud</strong>. Análisis <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos en diferentescontextos concluyen que <strong>el</strong> número <strong>de</strong> médicospor habitante no supone necesariamente unmejor estado <strong>de</strong> <strong>salud</strong> en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.Un factor a r<strong>el</strong>acionar con <strong>la</strong> eficacia es<strong>el</strong> constante incremento d<strong>el</strong> consumo médico yd<strong>el</strong> costo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>; en Francia, <strong>el</strong> consumomédico pasa <strong>de</strong> representar <strong>el</strong> 7% d<strong>el</strong> consumototal en 1959 a representar <strong>el</strong> 10% en 1972,pasando <strong>de</strong> significar <strong>el</strong> 4.2% d<strong>el</strong> PBI en 1959 aconstituir <strong>el</strong> 6.2% en 1972. Mientras en 1959 <strong>el</strong>francés medio gastaba 235 francos en <strong>salud</strong>, en1972 pasa a gastar 1.148 francos. Entre 1966 y1972 <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong> este consumo essuperior a <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> consumo global, constituyéndoseen <strong>el</strong> cuarto tipo <strong>de</strong> consumo a niv<strong>el</strong>nacional (14,15). Debe subrayarse que este consumosupone un incremento constante d<strong>el</strong> costo<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, así como evi<strong>de</strong>ncia <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong>médicos en <strong>el</strong> incremento d<strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> <strong>salud</strong>por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. La mercantilizaciónd<strong>el</strong> consumo médico evi<strong>de</strong>ncia en toda su <strong>de</strong>snu<strong>de</strong>z<strong>los</strong> objetivos económicos <strong>de</strong> <strong>los</strong> diferentessectores implicados en <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina,que se pone <strong>de</strong> manifiesto en <strong>la</strong> aplicacióncreciente <strong>de</strong> criterios empresariales a <strong>la</strong>s formas<strong>de</strong> atención y prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>.El conjunto <strong>de</strong> estos aspectos dará lugara procesos <strong>de</strong> cuestionamiento nunca observadoshasta entonces. Dichos cuestionamientos segeneran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diferentes perspectivas i<strong>de</strong>ológico/técnicasy son referidos a un amplio espectro<strong>de</strong> problemas que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> al uso incorrecto d<strong>el</strong>os antibióticos hasta <strong>la</strong>s condiciones negativas<strong>de</strong> <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> terapia intensiva, pasando por <strong>la</strong>sten<strong>de</strong>ncias a <strong>la</strong> polifarmacia que caracterizan <strong>la</strong>prescripción médica. De esta manera <strong>la</strong> eficaciadiferencial que caracterizaba a <strong>la</strong> biomedicinacomienza a ser cuestionada a través <strong>de</strong> diversosprocesos <strong>de</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad.Las críticas al MM, especialmente a sueficacia, se r<strong>el</strong>acionan con <strong>el</strong> cuestionamiento<strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘60 d<strong>el</strong> pap<strong>el</strong> y uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciencia,cuando toda una serie <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong>nuncian <strong>la</strong>irracionalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> racionalidad científica puesta<strong>de</strong> manifiesto en <strong>los</strong> usos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciencia, especialmentepor <strong>los</strong> EE.UU. en <strong>la</strong> guerra <strong>de</strong> Vietnam,don<strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación científica provee <strong>de</strong>algunos <strong>de</strong> <strong>los</strong> más letales instrumentos <strong>de</strong>muerte utilizados por <strong>el</strong> ejército <strong>de</strong> dicho país.Se “<strong>de</strong>scubre” a través <strong>de</strong> este conflicto que unaparte creciente <strong>de</strong> <strong>los</strong> científicos norteamericanos,y por supuesto <strong>de</strong> otros países, trabajan enuna ciencia y una in<strong>du</strong>stria para <strong>la</strong> muerte como<strong>de</strong>scribe y concluye Henry (16). Esto significaasumir que <strong>la</strong>s mismas empresas que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>nmedicamentos para <strong>la</strong> vida, diseñan y <strong>el</strong>aboransustancias para <strong>la</strong> muerte humana y d<strong>el</strong>medio ambiente.Pero esta guerra, así como por supuestootros procesos, posibilitan observar hechosque también cuestionan <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina.Así, una parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> estadouni<strong>de</strong>nses“<strong>de</strong>scubren” en <strong>los</strong> ‘60 y en su propio país,situaciones <strong>de</strong> sub<strong>de</strong>sarrollo caracterizadas por<strong>la</strong> alta mortalidad infantil y preesco<strong>la</strong>r; <strong>la</strong> mortalidadpor <strong>de</strong>snutrición, enfermeda<strong>de</strong>s infectocontagiosasy violencias <strong>de</strong> diferente tipo, asícomo problemas <strong>de</strong> infraestructura sanitaria y<strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acceso a <strong>la</strong> atención biomédicapor parte <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s sectores <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción.La antropología y <strong>la</strong> sociología, pero sobre todo<strong>la</strong> medicina y psiquiatría <strong>de</strong> <strong>la</strong> pobreza (17), evi<strong>de</strong>nciaránestos hechos en <strong>el</strong> país que no sóloconstituye <strong>la</strong> cabeza d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo capitalista,sino que tiene <strong>el</strong> mayor gasto per capita en consumomédico a niv<strong>el</strong> mundial.Esto dará lugar a una nueva reconsi<strong>de</strong>raciónd<strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones sociales en<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad, así como a unalectura política <strong>de</strong> <strong>la</strong> lucha contra <strong>la</strong> enfermedad,lo cual será asumido <strong>de</strong> manera específicaen <strong>los</strong> diferentes contextos. Este tipo <strong>de</strong> procesosserá <strong>el</strong> que dará lugar en <strong>los</strong> EE.UU. a <strong>la</strong>imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> seguros médicos impulsadospor <strong>el</strong> Estado para una parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción(Medicare y Medicaid), así como <strong>la</strong> reformu<strong>la</strong>ción<strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> bienestar en <strong>los</strong> países europeos.Pero junto a estas políticas <strong>de</strong> estado se<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rán corrientes técnico/políticas quepropondrán modificaciones profundas al enfoquebiomédico, como lo hicieron <strong>los</strong> Comités<strong>de</strong> Acción en Salud franceses, <strong>la</strong> psiquiatría radical<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>da en <strong>los</strong> EE.UU. y <strong>los</strong> grupos queproponen <strong>la</strong> reforma sanitaria en Italia.SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
20 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005En <strong>el</strong> caso italiano, una parte <strong>de</strong> <strong>los</strong>cuestionamientos y propuestas refieren a <strong>la</strong>scondiciones <strong>de</strong> trabajo y al pap<strong>el</strong> d<strong>el</strong> movimientoobrero, tanto en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> físicacomo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> mental. No es casual que estaorientación se diera en Italia, país con uno d<strong>el</strong>os mayores déficits en <strong>el</strong> campo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong><strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> conjunto <strong>de</strong> países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>doseuropeos, pero que tenía <strong>el</strong> movimiento obreromás organizado y combativo <strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> mundocapitalista.La <strong>salud</strong> en <strong>el</strong> trabajo aparece como unobjetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s luchas <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>, y loobtenido por éstos no <strong>de</strong>be ser interpretadocomo mera concesión d<strong>el</strong> sector empresarialhacia <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas economicistas <strong>de</strong> <strong>los</strong> obreros,tal como fue explicado por algunas ten<strong>de</strong>ncias<strong>de</strong> izquierda. La <strong>salud</strong> en <strong>el</strong> trabajo aparec<strong>el</strong>igada a transformaciones inmediatas y en <strong>el</strong><strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, pero a partir d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong>uchas no sólo sindicales sino políticas.Es importante recordar que <strong>el</strong> conjunto<strong>de</strong> estas críticas emerge <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un contextoen <strong>el</strong> cual se observa una re<strong>du</strong>cción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas<strong>de</strong> mortalidad general y etarias especialmenteen <strong>los</strong> países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, pero también enpaíses periféricos. Pero justamente varias <strong>de</strong> <strong>la</strong>scríticas recuerdan que con <strong>la</strong> tecnología médicaactual son curables, abatibles o contro<strong>la</strong>blesalgunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales causas <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong>specialmente en <strong>los</strong> países sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, yque dicha tecnología sólo se aplica en formalimitada. Por ejemplo: con <strong>la</strong> tecnología in<strong>du</strong>stria<strong>la</strong>ctual, pero también con <strong>la</strong> que se podríaaplicar al medio rural, son contro<strong>la</strong>bles no sólo<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> riesgos <strong>la</strong>borales, sino también<strong>la</strong> generación <strong>de</strong> contaminación ambiental, ysin embargo dichas tecnologías se aplican enforma re<strong>du</strong>cida especialmente en <strong>el</strong> mundoperiférico. Es <strong>de</strong>cir que <strong>el</strong> abatimiento <strong>de</strong> <strong>los</strong>daños podría ser mucho mayor, lo cual una vezmás nos remite a <strong>la</strong> orientación dominante <strong>de</strong> <strong>la</strong>biomedicina.EL DESARROLLO DEL MODELO MÉDICOPara una lectura más sistemática d<strong>el</strong>proceso <strong>de</strong> institucionalización <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina,presentaré información organizada en cuatrodimensiones que, si bien serán tratadas en formaesquemática, espero que permita observar <strong>la</strong> trayectoriad<strong>el</strong> saber y <strong>de</strong> instituciones médicas.Dimensión económico-políticaEsta es <strong>la</strong> dimensión <strong>de</strong> mayor generalidad,y a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma observamos <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> procesos simi<strong>la</strong>res en <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>biomedicina, y en <strong>la</strong>s estructuras y <strong>de</strong>sarrolloeconómico/políticos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s formaciones capitalistas.Aunque obviamente, es importante recordarque <strong>el</strong> surgimiento y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicinase dará en <strong>los</strong> países <strong>de</strong> mayor <strong>de</strong>sarrollo capitalista.Y si bien es correcto asumir que parte d<strong>el</strong>os primeros aportes importantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigaciónbiomédica se dio en países capitalistasmenos <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos en términos económicos,como fue <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> Italia en <strong>los</strong> sig<strong>los</strong> XVII yXVIII, lo cierto es que a medida que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong><strong>el</strong> capitalismo, <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s invencionesy propuestas biomédicas <strong>de</strong> todo tipo se concentraráncada vez más en un re<strong>du</strong>cido número<strong>de</strong> países <strong>de</strong> alto <strong>de</strong>sarrollo capitalista (Ing<strong>la</strong>terra,Francia, Alemania, EE.UU.), <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>los</strong> cuales sedifundirán hacia <strong>los</strong> países periféricos.Las r<strong>el</strong>aciones entre <strong>de</strong>sarrollo capitalistay MM pue<strong>de</strong>n ser analizadas a través <strong>de</strong> dosaspectos complementarios. Por una parte, a travésd<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo capitalista según sus fases <strong>de</strong>acumu<strong>la</strong>ción primitiva, etapa <strong>de</strong> libre cambio,fase <strong>de</strong> concentración oligopólica, incluyendo <strong>la</strong>sorientaciones que reformu<strong>la</strong>n <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones entrecondiciones económico/políticas y <strong>salud</strong> a partir<strong>de</strong> <strong>la</strong>s propuestas fascistas, populistas y social<strong>de</strong>mócratasen <strong>el</strong> po<strong>de</strong>r.Por otra parte, dichas r<strong>el</strong>aciones pue<strong>de</strong>nser observadas a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones diferencialesque se generan entre <strong>el</strong> mundo <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>doy <strong>el</strong> sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do. En este trabajo no po<strong>de</strong>mos<strong>de</strong>scribir ni analizar <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estosaspectos, sino sólo mencionar<strong>los</strong>, pero es importanterecordar que frente a <strong>la</strong>s propuestas liberalesy neoliberales que se oponen o limitan <strong>la</strong>imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad social a cargo d<strong>el</strong>estado, se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n al interior d<strong>el</strong> capitalismopropuestas populistas y social<strong>de</strong>mócratas queimpulsan otras alternativas <strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollocapitalista, y en particu<strong>la</strong>r respecto d<strong>el</strong> sector<strong>salud</strong>, ya que serán éstas <strong>la</strong>s que promuevan <strong>la</strong>
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES21seguridad social no sólo como forma <strong>de</strong> legitimaciónpolítico/i<strong>de</strong>ológica <strong>de</strong> <strong>los</strong> sectores dominantes,sino también para promover formas <strong>de</strong> vidaque aseguren <strong>la</strong> repro<strong>du</strong>cción biosocial d<strong>el</strong> conjunto<strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses sociales mediante <strong>la</strong> instauraciónd<strong>el</strong> <strong>de</strong>nominado estado <strong>de</strong> bienestar (18).Estos procesos económico/políticosestán en <strong>la</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong> transformación <strong>de</strong> <strong>la</strong> propiaprofesión médica, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> formas basadas en <strong>el</strong>profesional liberal in<strong>de</strong>pendiente hasta <strong>el</strong> profesiona<strong>la</strong>sa<strong>la</strong>riado <strong>de</strong> una institución oficial o privada<strong>de</strong> <strong>salud</strong>. El capitalismo impulsará, como yaseña<strong>la</strong>mos, <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevas formas <strong>de</strong> trabajo,así como <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos sectoressociales que <strong>de</strong>mandarán atención médica segúnsus necesida<strong>de</strong>s y sus posibilida<strong>de</strong>s diferenciales<strong>de</strong> consumo. Esto dará lugar al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> unsector ocupacional médico que se incrementarásegún <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> compra <strong>de</strong> serviciospor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntos sociales, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas<strong>de</strong> <strong>salud</strong> y <strong>de</strong> seguridad impulsadas por <strong>los</strong>sectores dominantes así como <strong>de</strong> <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>sorganizativas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternas.Debemos subrayar que en un paíscomo Argentina, una parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> sep<strong>la</strong>ntearon <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fines d<strong>el</strong> siglo XIX <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>scolectivas <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>y <strong>de</strong> sus familias. Se organizaron en asociaciones<strong>de</strong> ayuda mutua y sus fondos mutualesconsi<strong>de</strong>raban siempre por lo menos dos tipos <strong>de</strong>rubros: uno para hu<strong>el</strong>gas y paros <strong>la</strong>borales, y otropara <strong>la</strong> atención médica y gastos funerarios. Esinteresante <strong>la</strong> lectura <strong>de</strong> <strong>los</strong> libros <strong>de</strong> actas <strong>de</strong>estas asociaciones <strong>de</strong> ayuda mutua y más aúnconversar con viejos miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas,para tener noción <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia dada a <strong>la</strong>atención biomédica por parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>no sólo in<strong>du</strong>striales sino también rurales (19).Los <strong>trabajadores</strong> “libres” que <strong>el</strong> capitalismogenera masivamente requieren <strong>de</strong> atenciónmédica para sus pa<strong>de</strong>cimientos y <strong>los</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong>miembros <strong>de</strong> su grupo familiar, dada su localizaciónen <strong>la</strong>s nuevas ciuda<strong>de</strong>s in<strong>du</strong>striales y en función<strong>de</strong> <strong>la</strong> ruptura o separación establecida conformas tradicionales <strong>de</strong> atención a <strong>la</strong> enfermedad.Esto se agudiza aun más en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>los</strong><strong>trabajadores</strong> migrantes, dado que se re<strong>du</strong>cen <strong>la</strong>sopciones <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das en sus comunida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> origen, y esto más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong> eficacia<strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas. Y recor<strong>de</strong>mos que en <strong>el</strong> inicio <strong>de</strong>sus respectivos <strong>de</strong>sarrol<strong>los</strong> capitalistas, <strong>la</strong> mayoría<strong>de</strong> <strong>los</strong> obreros son migrantes externos en <strong>el</strong>caso <strong>de</strong> países como <strong>los</strong> EE.UU. o Argentina, ymigrantes internos en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> México.Dadas <strong>la</strong>s consecuencias negativasgeneradas en <strong>la</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad por <strong>la</strong>s nuevascondiciones <strong>de</strong> trabajo y <strong>de</strong> vida cotidiana en <strong>la</strong>snuevas ciuda<strong>de</strong>s in<strong>du</strong>striales, <strong>el</strong> estado intervieneestableciendo reformas sanitarias y <strong>la</strong>borales nosólo para asegurar <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>ctividad <strong>la</strong>boral, sinocomo requisito <strong>de</strong> protección social y sanitaria d<strong>el</strong>as c<strong>la</strong>ses dominantes así como respuesta a <strong>la</strong>screcientes –y a veces “violentas”– <strong>de</strong>mandas d<strong>el</strong>as c<strong>la</strong>ses subalternas urbanas. La necesidad <strong>de</strong>intervención estatal con fines <strong>de</strong> asegurar <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>ctividad<strong>la</strong>boral a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s empresas privadashabía sido p<strong>la</strong>nteada para Ing<strong>la</strong>terra porChadwick en su famoso informe sanitario <strong>de</strong>1842, y reiterado por <strong>el</strong> mismo en 1862.Continuando con esta preocupación <strong>los</strong> economistas<strong>de</strong> <strong>la</strong> etapa imperialista, especialmente en<strong>la</strong>s primeras décadas d<strong>el</strong> siglo XX, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rán<strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> capital humano y <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>como parte <strong>de</strong> ese capital, a partir <strong>de</strong> una concepciónc<strong>la</strong>ramente mercantilizada <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuerza<strong>de</strong> trabajo y <strong>de</strong> su <strong>salud</strong> (3), que fundamenta <strong>la</strong>necesidad <strong>de</strong> intervención d<strong>el</strong> estado en <strong>el</strong> área<strong>salud</strong> aun por <strong>los</strong> que adherían a concepcionesliberales respecto d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo capitalista.El siglo XX se caracterizará por unincremento constante d<strong>el</strong> Sector Salud comosector <strong>de</strong> estado, y por un <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>nominadasin<strong>du</strong>stria <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> e in<strong>du</strong>stria <strong>de</strong> <strong>la</strong>enfermedad sobre todo a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> segundamitad <strong>de</strong> dicho siglo, hasta constituirse en una<strong>de</strong> <strong>la</strong>s más dinámicas in<strong>du</strong>strias especialmente através <strong>de</strong> <strong>la</strong>s empresas químico/farmacéutica.Ambas in<strong>du</strong>strias expresarán no sólo <strong>la</strong> existencia<strong>de</strong> nuevos y complejos pro<strong>du</strong>ctos diseñadospor <strong>la</strong> investigación biomédica, sino <strong>el</strong> incrementod<strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> dichos fármacos y otrosinsumos biomédicos, que con<strong>du</strong>ce a que <strong>la</strong> pro<strong>du</strong>ccióny <strong>el</strong> consumo en <strong>salud</strong> se vaya constituyendoen uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales rubros tanto d<strong>el</strong>gasto familiar como a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> pro<strong>du</strong>cto brutointerno <strong>de</strong> cada país.Des<strong>de</strong> una perspectiva económico/política<strong>el</strong> Sector Salud constituirá cada vez más uno<strong>de</strong> <strong>los</strong> ejes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas <strong>de</strong> bienestar <strong>de</strong> <strong>los</strong> paísescapitalistas y socialistas <strong>de</strong> estado, pero suSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
22 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005propia dinámica expansiva generará cada vezmás problemas económicos en función d<strong>el</strong> constanteincremento d<strong>el</strong> costo <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong>enfermedad.Dimensión institucionalEl saber médico se <strong>de</strong>sarrolló <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>tres instituciones básicas <strong>du</strong>rante <strong>los</strong> sig<strong>los</strong> XIX yXX: <strong>la</strong> universidad, <strong>el</strong> consultorio privado y <strong>el</strong>hospital público, expresándose en todas <strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>la</strong>scondiciones <strong>de</strong> estratificación social dominantesen cada sociedad. Como sabemos, <strong>los</strong> médicosfueron aprendiendo algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principalesprácticas <strong>de</strong> su profesión en <strong>los</strong> hospitales a través<strong>de</strong> ejercicios terapéuticos aplicados sobretodo a pacientes <strong>de</strong> estratos bajos.Estudios como <strong>los</strong> <strong>de</strong> Sudnow (20) han<strong>de</strong>mostrado <strong>la</strong> persistencia hasta <strong>la</strong> actualidad <strong>de</strong>situaciones y r<strong>el</strong>aciones <strong>de</strong> c<strong>la</strong>se en <strong>la</strong> atención,inclusive <strong>de</strong> enfermos terminales en hospitalesnorteamericanos.La atención biomédica se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> através <strong>de</strong> su trabajo con sujetos pertenecientes adiferentes estratos sociales, reforzando y naturalizandodicha diferenciación social, <strong>de</strong> tal maneraque tanto para <strong>el</strong> personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong> como para <strong>los</strong>conjuntos sociales estratificados, dicha atencióndiferencial expresa <strong>la</strong> existencia “natural” y “normalizada”<strong>de</strong> <strong>la</strong>s diferencias socioeconómicasdominantes. Los pacientes <strong>de</strong> <strong>los</strong> hospitales oficialesfueron sobre todo miembros <strong>de</strong> <strong>los</strong> estratosbajos urbanos, <strong>de</strong> tal manera que este hospitalformó parte normal <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida y muerte <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>y <strong>de</strong> sus familiares. Toda una serie <strong>de</strong>refranes y expresiones popu<strong>la</strong>res seña<strong>la</strong>n al hospitalcomo lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad y <strong>la</strong> muerte,más que como lugar <strong>de</strong> curación. El hospital aparececomo <strong>el</strong> lugar en que <strong>los</strong> sujetos <strong>de</strong> <strong>los</strong> estratosbajos van a morir <strong>de</strong> sus enfermeda<strong>de</strong>s, y poreso se observa un fuerte rechazo a <strong>la</strong> hospitalizaciónen <strong>la</strong>s representaciones sociales popu<strong>la</strong>resurbanas hacia <strong>el</strong> hospital, que inclusive aparecereiteradamente en <strong>el</strong> cancionero popu<strong>la</strong>r, especialmenteen <strong>la</strong>s décadas <strong>de</strong> 1920 y 1930 (e).El hospital fue <strong>el</strong> lugar en <strong>el</strong> cual se <strong>de</strong>sarrolló<strong>el</strong> aprendizaje médico, <strong>el</strong> lugar <strong>de</strong> ensayoy error biomédico que se mantendrá articu<strong>la</strong>docon <strong>el</strong> trabajo en <strong>el</strong> consultorio privado, dadoque <strong>el</strong> hospital oficial seguirá siendo <strong>el</strong> lugardon<strong>de</strong> se apren<strong>de</strong> a “hacer manos” con <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ciónsobre <strong>la</strong> cual se pue<strong>de</strong> hacerlo, dada susituación <strong>de</strong> marginalidad y subalternidad. Afines d<strong>el</strong> siglo XIX se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> una concepciónque, al mismo tiempo que coloca en <strong>el</strong> hospitallo negativo d<strong>el</strong> ejercicio médico, coloca en <strong>el</strong>médico privado <strong>la</strong> imagen d<strong>el</strong> “buen médico”.Por supuesto que <strong>el</strong> hospital irá modificando suscondiciones <strong>de</strong> eficacia, <strong>de</strong> tal manera que <strong>du</strong>rante<strong>el</strong> siglo XX re<strong>du</strong>cirá constantemente <strong>el</strong> carácterletal que lo caracterizó especialmente <strong>du</strong>rante <strong>el</strong>siglo XIX, pero <strong>la</strong> diferenciación entre medicinahospita<strong>la</strong>ria y ejercicio privado se mantendráhasta <strong>la</strong> actualidad en todos <strong>los</strong> conjuntos sociales,incluidos <strong>los</strong> estratos sociales subalternos.Al respecto <strong>de</strong>bemos subrayar que <strong>la</strong>representación negativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> hospitalización nosólo se mantuvo, sino que <strong>la</strong> propia biomedicina,a través <strong>de</strong> toda una serie <strong>de</strong> estudios, <strong>de</strong>mostróa partir <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘40 <strong>la</strong>s consecuencias negativas d<strong>el</strong>a hospitalización; <strong>los</strong> trabajos sobre “hospitalismo”evi<strong>de</strong>nciaron que <strong>la</strong> internación, por lomenos en algunos casos, no sólo podía retardar<strong>el</strong> proceso curativo sino inclusive generar enfermedad.Las investigaciones sociológicas, antropológicasy biomédicas que <strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘50 y ‘60<strong>de</strong>scribirán <strong>la</strong>s características restrictivas, represivas,discriminatorias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones hospita<strong>la</strong>riasevi<strong>de</strong>nciarán también sus consecuenciasnegativas para <strong>el</strong> proceso curativo.La persistencia <strong>de</strong> estas características,sin embargo, no <strong>de</strong>sconoce que <strong>el</strong> proceso capitalista,sobre todo en <strong>de</strong>terminados contextos, fuegenerando instituciones como <strong>el</strong> Servicio <strong>de</strong>Salud británico en <strong>los</strong> ‘40, o <strong>el</strong> Instituto Mexicanod<strong>el</strong> Seguro Social (IMSS) en <strong>los</strong> ‘50, que intentaronofrecer servicios <strong>de</strong> calidad en <strong>los</strong> tres niv<strong>el</strong>es<strong>de</strong> atención a toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>rechohabiente,que en <strong>el</strong> caso británico fue generalizada y en <strong>el</strong>caso d<strong>el</strong> IMSS reclutó sus <strong>de</strong>rechohabientesexclusivamente a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>la</strong>boral.El proceso <strong>de</strong> concentración <strong>de</strong> <strong>la</strong> atenciónmédica evi<strong>de</strong>nciada especialmente a través<strong>de</strong> <strong>la</strong> construcción <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s hospitales, sumadoa <strong>la</strong> creciente <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> atención por parte<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>rechohabiente, con<strong>du</strong>jo areforzar o a crear rasgos <strong>de</strong> <strong>de</strong>spersonalización yburocratización en <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación personal <strong>de</strong><strong>salud</strong>/paciente, y sobre todo en <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación mássignificativa para <strong>los</strong> sujetos y grupos sociales, es
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES23<strong>de</strong>cir <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación médico/paciente. Este procesose dio especialmente en este tipo <strong>de</strong> instituciones,diferenciándose negativamente <strong>de</strong> <strong>la</strong>s característicasque dominaban <strong>la</strong> r<strong>el</strong>aciónmédico/paciente a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> consultorio privado.Toda una serie <strong>de</strong> estudios sobre <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas<strong>de</strong> atención médica evi<strong>de</strong>ncian esta situación,por lo menos para México. En <strong>el</strong><strong>los</strong> se observareiteradamente que cuando un paciente <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sebaja o media baja tiene capacidad <strong>de</strong> compra,concurre en primera instancia al médico privado,aun siendo <strong>de</strong>rechohabiente <strong>de</strong> un sistema público<strong>de</strong> seguridad social, reservando <strong>la</strong> utilización<strong>de</strong> este último para <strong>la</strong> hospitalización o para <strong>la</strong>obtención <strong>de</strong> medicamentos en <strong>la</strong> medida queéstos no sean accesibles por su precio.La evi<strong>de</strong>ncia creciente <strong>de</strong> estas característicasy consecuencias en <strong>la</strong> r<strong>el</strong>aciónmédico/paciente con<strong>du</strong>jo a proponer solucionesque en parte fueron <strong>de</strong> tipo psicológico, especialmenteen <strong>los</strong> EE.UU. Propusieron sobre todomejorar <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación médico/paciente, favoreciendouna mejor comunicación, lo cual implicabae<strong>du</strong>car a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. Si bien estas propuestaspodían ser parcialmente eficaces, <strong>la</strong>s mismas nomodificaban <strong>la</strong>s características dominantes <strong>de</strong> <strong>la</strong>r<strong>el</strong>ación institución/paciente, que obe<strong>de</strong>cen acondicionantes políticos, económicos y culturalesque no pue<strong>de</strong>n ser re<strong>du</strong>cidos a <strong>la</strong> mejora d<strong>el</strong>a comunicación.La biomedicina tien<strong>de</strong> a <strong>la</strong> concentraciónmonopólica <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad,caracterizada hasta ahora (1978) por unafuerte participación d<strong>el</strong> Estado en <strong>la</strong> mayoría d<strong>el</strong>os países capitalistas centrales, en <strong>los</strong> estadospopulistas <strong>la</strong>tinoamericanos y obviamente en<strong>los</strong> países <strong>de</strong> socialismo real. Se observa un procesoque va d<strong>el</strong> dominio <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina entérminos <strong>de</strong> profesión liberal a una etapa quecorrespon<strong>de</strong> al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una medicina corporativatanto oficial como privada. Mientrasque en <strong>el</strong> primer <strong>la</strong>pso <strong>el</strong> MM se re<strong>du</strong>ce casiexclusivamente al médico general, <strong>el</strong> segundose caracterizará por <strong>el</strong> surgimiento <strong>de</strong> nuevasprofesiones médicas y paramédicas, algunas <strong>de</strong><strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>de</strong>svincu<strong>la</strong>das <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención directa en<strong>la</strong> atención d<strong>el</strong> paciente, como son en granmedida <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigación por unaparte y <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación, controly administración por otra.El MM va a ir pasando <strong>de</strong> un trabajoartesanal <strong>de</strong> costo r<strong>el</strong>ativamente bajo a una etapaque po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>nominar in<strong>du</strong>strial, caracterizada,como ya vimos, por un constante incrementod<strong>el</strong> costo <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad.Saber médicoUna <strong>de</strong>scripción esquemática d<strong>el</strong> sabermédico <strong>de</strong>be por lo menos incluir tres aspectosbásicos: <strong>la</strong> teoría médica, <strong>la</strong> medicina como profesióny <strong>la</strong> práctica entendida como lo que hacen<strong>los</strong> médicos. Obviamente todos estos aspectosestán r<strong>el</strong>acionados, y <strong>la</strong> separación se realiza confines metodológicos.En este texto no <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>remos <strong>los</strong>aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> teoría médica; <strong>los</strong> trabajos <strong>de</strong> Radl,Rosen, Sigerist, Foucault, Sannazaro y otros autoreshan evi<strong>de</strong>nciado <strong>el</strong> dominio <strong>de</strong> concepcionesbiologicistas a través <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> trayectoria d<strong>el</strong>saber médico, a veces inclusive <strong>de</strong> tipo “vitalista”,pero caracterizado básicamente por un enfoqueempírico/positivista/causalista. Durante ciertos<strong>la</strong>psos se observan influencias <strong>de</strong> teorías psicológicasy hasta sociológicas <strong>de</strong> diferente orientación,pero que constituyen episodios coyunturalesque son reabsorbidos por <strong>la</strong>s ten<strong>de</strong>nciasbiologicistas dominantes a través <strong>de</strong> todo <strong>el</strong> <strong>la</strong>psoanalizado. Si bien en ciertos momentos, especialmenteen <strong>el</strong> <strong>la</strong>pso 1920/1950, se observa unanotoria reacción contra <strong>el</strong> organicismo biologicistadominante, estas propuestas –como sabemos–no modificaron sustantivamente <strong>la</strong> trayectoria d<strong>el</strong>saber médico.El proceso <strong>de</strong> profesionalización médicocomienza a organizarse a fines d<strong>el</strong> siglo XVIII yprincipios d<strong>el</strong> siglo XIX para establecer sus formasdominantes <strong>du</strong>rante <strong>la</strong> segunda mitad d<strong>el</strong> sigloXIX, especialmente en algunos países europeosque sentarán <strong>los</strong> lineamientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> formaciónmédica a niv<strong>el</strong> universitario. La titu<strong>la</strong>ción médicauniversitaria comienza a ser realmente una exigencia<strong>du</strong>rante este período. Si bien previamente existíanrequisitos para <strong>el</strong> ejercicio profesional, será<strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XIX en países como Francia,Alemania e Ing<strong>la</strong>terra don<strong>de</strong> se organice <strong>la</strong> formaciónprofesional. Así, en Ing<strong>la</strong>terra entre 1830 y1860 se generan importantes <strong>de</strong>bates sobre <strong>la</strong> formaciónd<strong>el</strong> médico, que establecerán cambiosfundamentales en <strong>los</strong> requisitos <strong>de</strong> formaciónSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
24 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005médica, <strong>los</strong> cuales se expresan en <strong>la</strong> Medical Act<strong>de</strong> 1858. Dos <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales requisitos que sevan imponiendo son <strong>la</strong> extensión d<strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong>estudios a través <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> materias básicas,y <strong>la</strong> obligación <strong>de</strong> realizar prácticas hospita<strong>la</strong>riassupervisadas.Aunque sea obvio, insisto en que estos<strong>de</strong>sarrol<strong>los</strong> se dan inicialmente en <strong>los</strong> países <strong>de</strong>capitalismo avanzado y luego se difun<strong>de</strong>n alresto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s capitalistas y también nocapitalistas. A través d<strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> profesionalización,po<strong>de</strong>mos observar nuevamente <strong>el</strong> peso<strong>de</strong> <strong>la</strong> dimensión económico/política en <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong>os EE.UU., quien <strong>du</strong>rante una parte d<strong>el</strong> <strong>la</strong>psoseña<strong>la</strong>do no pertenece todavía al grupo <strong>de</strong> países<strong>de</strong> alto niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo capitalista. De talmanera que este país se caracteriza por un proceso<strong>de</strong> profesionalización médica más tardío ymenos riguroso que <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> países europeos. En<strong>los</strong> EE.UU., hasta fines d<strong>el</strong> siglo XIX <strong>el</strong> título <strong>de</strong>médico se podía obtener comprándolo o yendopor muy poco tiempo a <strong>la</strong>s escu<strong>el</strong>as <strong>de</strong> medicina.Recién en 1892 <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Harvard prolongóa cuatro años <strong>el</strong> período obligatorio <strong>de</strong>estudios –que normalmente era <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>uno o dos años– y exigió exámenes escritos paraobtener <strong>el</strong> titulo <strong>de</strong> médico general. Esto no quiere<strong>de</strong>cir que en dicho país no hubiera buenoslugares <strong>de</strong> formación, pero <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 150escu<strong>el</strong>as <strong>de</strong> medicina existentes a principios d<strong>el</strong>siglo XX se caracterizaban por su baja calidad,pues "...allí <strong>la</strong>s técnicas anticientíficas como <strong>la</strong>ssanguiju<strong>el</strong>as, <strong>la</strong>s ventosas e incluso <strong>la</strong>s sangrías setrasmitían intactas <strong>de</strong> generación en generación"(21). Como sabemos, <strong>el</strong> mejoramiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad<strong>de</strong> <strong>la</strong> formación médica en <strong>los</strong> EE.UU. sedará <strong>du</strong>rante <strong>la</strong>s dos primeras décadas d<strong>el</strong> sigloXX, pero este proceso será tan rápido y profundoque ya en <strong>la</strong> década d<strong>el</strong> ‘30 <strong>la</strong> formaciónmédica norteamericana logra equipararse a <strong>los</strong>estándares europeos.Ya seña<strong>la</strong>mos <strong>los</strong> tres principales ámbitosen <strong>los</strong> que se ejerce y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> <strong>la</strong> profesiónmédica, subrayando que es en <strong>el</strong><strong>los</strong> don<strong>de</strong> seadquieren, procesan y r<strong>el</strong>acionan <strong>los</strong> rasgos quecaracterizan estructuralmente al MM. Es endichos ámbitos que <strong>el</strong> biologismo, <strong>la</strong> a-sociabilidady <strong>el</strong> pragmatismo se constituirán en parte nosólo d<strong>el</strong> acto médico sino <strong>de</strong> <strong>la</strong> subjetividadmédica. Y todos estos rasgos se a<strong>de</strong>cuarán a <strong>la</strong>smodificaciones que se dan en <strong>la</strong> trayectoria profesional<strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina. Como ya seña<strong>la</strong>mos,<strong>los</strong> dos primeros ámbitos profesionales son <strong>el</strong>hospital y <strong>el</strong> consultorio privado, que son usadossimultáneamente por <strong>el</strong> mismo médico en términos<strong>de</strong> un ejercicio liberal profesional. En ciertamedida, estos dos ámbitos refieren por una partea <strong>la</strong> consulta <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción indigente y por otraparte a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción que pue<strong>de</strong> pagar <strong>la</strong> consultamédica. Es importante seña<strong>la</strong>r que <strong>la</strong> casi totalidad<strong>de</strong> <strong>los</strong> médicos en esta primera etapa sonmédicos generalistas, es <strong>de</strong>cir que atien<strong>de</strong>n todotipo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s.Dado <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo técnico/científico d<strong>el</strong>a biomedicina, así como d<strong>el</strong> surgimiento <strong>de</strong>capas sociales con capacidad <strong>de</strong> consumo,<strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XX se irá constituyendo <strong>la</strong> medicina<strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s. Si bien <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>smás <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das son <strong>la</strong>s que tienen que ver conalgunos <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> ycon <strong>los</strong> ad<strong>el</strong>antos <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología biomédica, noobstante <strong>de</strong>bemos reconocer que toda una serie<strong>de</strong> problemas prioritarios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> no dará lugaral <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s, o dichas especialida<strong>de</strong>sserán secundarias al interior d<strong>el</strong> sabermédico, como fueron y son <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>socupacionales y también <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>smentales. Es <strong>de</strong>cir, dos <strong>de</strong> <strong>los</strong> cuadrospatológicos con mayor r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong>s condicionessociales d<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad.Es a partir <strong>de</strong> estos hechos que algunosautores sostienen que <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>sno está <strong>de</strong>terminado por <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción ni por <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> investigaciónbiomédica, sino por <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> profesionalización<strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina. Durante <strong>el</strong> siglo XIX yhasta <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1930 se observa un escaso ylento proceso <strong>de</strong> especialización que se incrementarásobre todo a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1950,impulsando una concepción que, si bien existía<strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> saber médico, se potenciará hasta convertirseen hegemónica. La biomedicina teníauna noción mecanicista d<strong>el</strong> cuerpo como suma<strong>de</strong> partes, <strong>de</strong> allí que ciertas metáforas dominaban<strong>el</strong> lenguaje médico al i<strong>de</strong>ntificar <strong>el</strong> cuerpohumano con una máquina. Pero <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>especialida<strong>de</strong>s con<strong>du</strong>cirá a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una divisiónd<strong>el</strong> cuerpo a extremos inimaginables a principiosd<strong>el</strong> siglo XX para <strong>la</strong> propia biomedicina. En<strong>la</strong> medicina <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s, <strong>el</strong> cuerpo pasará
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES25<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado una suma <strong>de</strong> partes a ser re<strong>du</strong>cidoa una parte ais<strong>la</strong>da, don<strong>de</strong> cada una tiene <strong>la</strong><strong>de</strong>nominación <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad que se hacecargo <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.Esta ten<strong>de</strong>ncia que no sabemos biendon<strong>de</strong> concluirá, fue reiteradamente cuestionadapor <strong>la</strong> propia biomedicina, especialmente a través<strong>de</strong> reiterados intentos <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos especialmenteen nombre <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina psicosomática.Pero <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> profesionalización,articu<strong>la</strong>do fuertemente con <strong>el</strong> <strong>de</strong> mercantilización,impusieron cada vez más esta organización <strong>de</strong> <strong>la</strong>medicina y d<strong>el</strong> cuerpo <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos enfermos.El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>los</strong> sistemas <strong>de</strong> bienestarprimero, y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s corporaciones médicas privadas<strong>de</strong>spués, darán lugar a <strong>la</strong> aparición d<strong>el</strong> profesionalmédico asa<strong>la</strong>riado así como al incrementoen número y variedad d<strong>el</strong> personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong>,tanto en <strong>el</strong> área técnica biomédica como en <strong>la</strong>sáreas administrativa y <strong>de</strong> mantenimiento.Hay un penúltimo proceso que inci<strong>de</strong>en <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> profesión médica; me refieroal surgimiento <strong>de</strong> un tipo <strong>de</strong> profesional concentradoen tareas <strong>de</strong> investigación biomédica,que se irá convirtiendo en un asa<strong>la</strong>riado en términosdirectos o indirectos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s corporacioneseconómicas estatales o privadas, especialmente<strong>de</strong> <strong>la</strong> in<strong>du</strong>stria químico/farmacéutica.Inicialmente, <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XIX <strong>la</strong> casitotalidad <strong>de</strong> <strong>los</strong> investigadores son médicos clínicosque realizan sus investigaciones en hospitalesoficiales; salvo excepciones no existe <strong>el</strong> investigador<strong>de</strong> tiempo completo. Alemania será <strong>el</strong> primerpaís que institucionalice <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XIXuna formación médica basada en <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong>un cuerpo <strong>de</strong> profesores caracterizados por serclínicos e investigadores simultáneamente. Másad<strong>el</strong>ante, toda una serie <strong>de</strong> procesos económico/políticosy técnicos favorecerán <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación en <strong>salud</strong> <strong>de</strong> tiempo completohasta convertir<strong>la</strong> en uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales campos<strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación científica a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> conjunto<strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad científica, y en uno <strong>de</strong> <strong>los</strong>que reporta más beneficios económicos a <strong>los</strong> promotores<strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigaciones y secundariamentea <strong>los</strong> investigadores (f).Una parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> estudios sobre <strong>la</strong> trayectoria<strong>de</strong> <strong>la</strong> ciencia ha evi<strong>de</strong>nciado que su gran<strong>de</strong>sarrollo, sobre todo a partir <strong>de</strong> 1930 y <strong>de</strong>spués<strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 a Guerra Mundial, obe<strong>de</strong>ce a que <strong>la</strong> mismafue <strong>de</strong>cisiva no sólo para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> capitalismoespecialmente en <strong>la</strong> esfera pro<strong>du</strong>ctiva, sinotambién porque re<strong>du</strong>ciría <strong>el</strong> efecto negativo <strong>de</strong>problemas estructurales en <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s capitalistas,lo cual se expresa paradigmáticamente a través<strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación y pro<strong>du</strong>cción biomédica.El incremento constante d<strong>el</strong> personal<strong>de</strong> <strong>salud</strong> como profesionales y técnicos asa<strong>la</strong>riados,con<strong>du</strong>cirá a <strong>la</strong> emergencia <strong>de</strong> procesos quevincu<strong>la</strong>n aún más al MM con <strong>la</strong>s condicionessocioeconómicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad <strong>de</strong> <strong>la</strong> queforma parte. Me refiero a que emergerán<strong>de</strong>mandas <strong>la</strong>borales por parte <strong>de</strong> este personal,que con<strong>du</strong>cirá en algunos casos a hu<strong>el</strong>gas, trabajoa reg<strong>la</strong>mento u otro tipo <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong>tipo sindical, dado que sólo en muy contadoscasos nos encontramos con acciones <strong>de</strong> tipopolítico.En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> países <strong>de</strong>pendientes,y en particu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> América Latina, <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong>profesionalización y <strong>la</strong> práctica médica seguirán<strong>los</strong> pasos marcados por <strong>los</strong> países capitalistas <strong>de</strong>punta, modificándose <strong>el</strong> país <strong>de</strong> referencia que<strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XIX y primera década d<strong>el</strong> sigloXX fue básicamente Francia, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘50 o‘60 pasa a ser <strong>los</strong> EE.UU. Esta modificación seobserva en todos <strong>los</strong> aspectos d<strong>el</strong> saber biomédico<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s orientaciones clínicas, <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong>hospital o <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> postgrado. Si bienhay <strong>de</strong>sarrol<strong>los</strong> autónomos en función <strong>de</strong> <strong>la</strong>existencia <strong>de</strong> problemas y procesos particu<strong>la</strong>res,dicha posibilidad estará sujeta no sólo al<strong>de</strong>sarrollo socioeconómico y profesional <strong>de</strong> cadapaís <strong>de</strong>pendiente, sino a que en <strong>el</strong> mismo surjanprocesos político/i<strong>de</strong>ológicos que posibiliten <strong>el</strong><strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> orientaciones propias, lo cual no eslo dominante, por lo menos hasta ahora.De tal manera que <strong>la</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nciaeconómica hal<strong>la</strong>rá su corr<strong>el</strong>ato en <strong>la</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nciatécnica y profesional, <strong>la</strong> cual ten<strong>de</strong>rá a incrementarse<strong>du</strong>rante todo <strong>el</strong> <strong>la</strong>pso analizado. Esteproceso pue<strong>de</strong> ser percibido con mayor c<strong>la</strong>ridada través <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación biomédica, <strong>la</strong> cualestuvo siempre concentrada en unos pocos paíseseuropeos. A partir <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘30 se incluye a <strong>los</strong>EE.UU., quien <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2 a Guerra Mundialpasará a encabezar <strong>la</strong> investigación biomédicaen casi todas sus ramas, <strong>de</strong> tal manera que <strong>la</strong>casi totalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación en este campoestará concentrada en cuatro países. Consi<strong>de</strong>roSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
26 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005que es en <strong>el</strong> ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> trayectoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigaciónbiomédica don<strong>de</strong> se observan conmayor transparencia <strong>la</strong>s diferenciaciones entrepaíses <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos y sub<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos, asícomo <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>los</strong>segundos respecto <strong>de</strong> <strong>los</strong> primeros.Pero <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigacióntendrá su principal efecto profesional en <strong>la</strong> conversiónd<strong>el</strong> médico general y d<strong>el</strong> especialista ensujetos que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n cada vez más <strong>de</strong> lo que <strong>la</strong>investigación médica genera, dado que en <strong>el</strong><strong>la</strong>resi<strong>de</strong> <strong>el</strong> principio <strong>de</strong> eficacia diferencial <strong>de</strong> <strong>la</strong>medicina clínica. Los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigacionesse autonomizan respecto d<strong>el</strong> saber médicoy “bajan” al médico como instrumentos que élso<strong>la</strong>mente aplica. Pero esto establece una situaciónparadojal, dado que <strong>el</strong> médico que investigaes un médico que cada vez está más separado<strong>de</strong> <strong>la</strong> clínica, y sin embargo será quien diseñey <strong>de</strong>sarrolle <strong>los</strong> pro<strong>du</strong>ctos que serán utilizadospor <strong>los</strong> médicos clínicos. Los pro<strong>du</strong>ctos <strong>de</strong> <strong>la</strong>investigación biomédica constituyen uno <strong>de</strong> <strong>los</strong>principales factores que posibilitan <strong>la</strong> hegemoníabiomédica, y por eso <strong>el</strong> “investigador” se vaconstituyendo a su vez en <strong>el</strong> profesional hegemónico,lo cual a nuestro juicio expresa simbólicament<strong>el</strong>a creciente <strong>de</strong>spersonalización <strong>de</strong> <strong>la</strong>práctica médica. Obviamente, dicha <strong>de</strong>spersonalizaciónno es sólo simbólica sino que es pro<strong>du</strong>cto<strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos <strong>de</strong> burocratización así comod<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un profesional que, cada vezmás, opera como una correa <strong>de</strong> transmisión entresus pacientes y <strong>la</strong>s técnicas diseñadas fuera d<strong>el</strong>ámbito inmediato <strong>de</strong> su trabajo como médico.Este proceso con<strong>du</strong>ce no sólo a <strong>la</strong> subordinación<strong>de</strong> <strong>la</strong> clínica, sino a una <strong>de</strong>scalificaciónconstante <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma, ya que <strong>la</strong>s características yprocesos personales –tanto <strong>los</strong> d<strong>el</strong> paciente como<strong>los</strong> d<strong>el</strong> médico (<strong>el</strong> “ojo clínico”)– que tenían significaciónen <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación médico/paciente <strong>de</strong>saparecencada vez más en <strong>la</strong> práctica, y no sólo por<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una medicina <strong>de</strong> masas regidapor criterios <strong>de</strong> pro<strong>du</strong>ctividad, sino por <strong>el</strong> reemp<strong>la</strong>zo<strong>de</strong> <strong>la</strong> actitud clínica por <strong>la</strong> actitud farmacológica,que <strong>de</strong>posita en <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> fármacossu principal objetivo y su mayor i<strong>de</strong>ntificacióntécnico/profesional.El paso a primer p<strong>la</strong>no <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación<strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> saber médico potenciará aunmás algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s características estructuralesd<strong>el</strong> MM. Y así <strong>la</strong> metodología empirista y positivista,<strong>la</strong> objetividad científica, <strong>la</strong> neutralidadvalorativa respecto <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos y objetos <strong>de</strong>estudio, y <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación exclusiva con <strong>la</strong> racionalidadcientífica favorecerán <strong>la</strong> a-historicidad, <strong>la</strong>a-sociabilidad, <strong>el</strong> biologismo y <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong>otros rasgos d<strong>el</strong> MM. Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ten<strong>de</strong>ncias másnegativas es <strong>la</strong> cosificación d<strong>el</strong> sujeto <strong>de</strong> investigación,<strong>el</strong> cual es convertido en objeto <strong>de</strong> investigaciónajeno a <strong>la</strong>s características personales ysociales diferenciales que lo constituyen no encualquier sujeto, sino en un objeto <strong>de</strong> investigación.Y da <strong>la</strong> casualidad que <strong>los</strong> sujetos <strong>de</strong> investigaciónno pertenecen casi nunca a <strong>los</strong> estratossociales medios y altos, sino que en su mayoríason indigentes, pob<strong>la</strong>ción cautiva (presos, soldados,niños <strong>de</strong> orf<strong>el</strong>inatos) o al menos pertenecena <strong>los</strong> estratos más bajos <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. La biomedicinatardó mucho tiempo en p<strong>la</strong>ntearse qu<strong>el</strong>os sujetos sobre <strong>los</strong> cuales realizaba sus experimentoscontro<strong>la</strong>dos, sus “ensayos y errores” noson objetos abstractos, homogéneos, insensibles,sino que son personas diferenciadas que pertenecencasi exclusivamente a <strong>de</strong>terminados grupossociales. Estos sujetos son sacados <strong>de</strong> sus r<strong>el</strong>acionessociales e históricas concretas para ser convertidosen objetos <strong>de</strong> investigación.La dimensión i<strong>de</strong>ológicaComo ya lo seña<strong>la</strong>mos, <strong>la</strong> biomedicinase constituye e instituye en <strong>los</strong> países capitalistascentrales simultáneamente con <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong>obtención no sólo d<strong>el</strong> po<strong>de</strong>r económico/políticosino también <strong>de</strong> <strong>la</strong> hegemonía por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>burguesía, y cuando <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses fundamentalesse establece a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>acionesburguesía/proletariado.La biomedicina se constituye en funciónd<strong>el</strong> conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses sociales, y no sóloen función <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses dominantes. Más aún,como vimos, <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina apareceasociado a <strong>la</strong> lucha y abatimiento <strong>de</strong> unaserie <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimientos que impactaban sobretodo a <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternas. Las enfermeda<strong>de</strong>sinfectocontagiosas que constituían <strong>la</strong>s principalescausas <strong>de</strong> mortalidad a fines d<strong>el</strong> siglo XIX, si bienafectaban al conjunto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses sociales, teníansus consecuencias más negativas en <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sesbajas urbanas.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES27Por eso, cuando dichas enfermeda<strong>de</strong>scomienzan a ser abatidas, básicamente por otrosfactores, sin embargo <strong>la</strong> biomedicina, <strong>la</strong> sociedaddominante y <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>ses subalternas atribuirán a <strong>la</strong>medicina <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> fundamental en <strong>el</strong> abatimiento<strong>de</strong> sus daños, en <strong>la</strong> re<strong>du</strong>cción <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad yen <strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza <strong>de</strong> vida. De allíque para sus principales problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, <strong>los</strong><strong>trabajadores</strong> urbanos <strong>de</strong>mandarán cada vez másatención biomédica.La percepción positiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicinacientífica por parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> urbanostiene que ver con procesos técnicos e i<strong>de</strong>ológicosque operan a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad global, perotambién con procesos que tienen que ver directamentecon sus activida<strong>de</strong>s <strong>la</strong>borales. Como sabemos,<strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimientos que <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> másr<strong>el</strong>acionaban con su trabajo eran <strong>los</strong> acci<strong>de</strong>ntesgenerados <strong>du</strong>rante <strong>el</strong> proceso pro<strong>du</strong>ctivo, <strong>los</strong>cuales, dadas <strong>la</strong>s escasas condiciones <strong>de</strong> seguridaddominantes en <strong>la</strong>s fábricas y en <strong>la</strong>s minas, secaracterizaban por su frecuencia y gravedad. Y espara estos cuadros que <strong>la</strong> biomedicina evi<strong>de</strong>nciamayor eficacia a través d<strong>el</strong> avance <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicasquirúrgicas, <strong>de</strong> <strong>el</strong>ementos <strong>de</strong> apoyo diagnósticocomo <strong>los</strong> rayos x, d<strong>el</strong> <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> anestésicosy d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> condiciones <strong>de</strong> asepsia.Estos procesos <strong>de</strong>ben ser r<strong>el</strong>acionadoscon aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida cotidiana que posibilitanenten<strong>de</strong>r <strong>la</strong> racionalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción positivay <strong>el</strong> incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda biomédica porparte <strong>de</strong> <strong>los</strong> sectores subalternos. La <strong>de</strong>socupacióncíclica y <strong>la</strong> imposibilidad <strong>de</strong> trabajar porenfermedad constituyeron dos <strong>de</strong> <strong>los</strong> más gravesproblemas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familias trabajadoras urbanas<strong>du</strong>rante <strong>el</strong> siglo XIX y parte d<strong>el</strong> siglo XX. La <strong>de</strong>socupacióncon<strong>du</strong>cía a <strong>la</strong> espera, al “multichambismo”,a <strong>la</strong> migración, a <strong>la</strong> prostitución e inclusivea <strong>la</strong> pequeña d<strong>el</strong>incuencia hasta que se generarauna nueva <strong>de</strong>manda <strong>la</strong>boral. Pero en <strong>el</strong> caso<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong>bía ser rápidamente solucionadaa través <strong>de</strong> diferentes acciones que incluíancada vez más <strong>la</strong> intervención médica.Tanto <strong>el</strong> tiempo comparativamente <strong>la</strong>rgocon que <strong>la</strong> familia obrera tarda en reconocer <strong>la</strong>enfermedad d<strong>el</strong> sujeto que trabaja, como <strong>la</strong><strong>de</strong>manda urgente <strong>de</strong> solución una vez reconocidadicha enfermedad, tienen que ver con un condicionamientoeconómico/ocupacional d<strong>el</strong> “tiempo”,ya que <strong>el</strong> enfermarse y sobre todo asumirestar enfermo implicaba <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> trabajar, afectandodirectamente <strong>la</strong> supervivencia d<strong>el</strong> trabajadory <strong>de</strong> su familia. La restauración <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> o<strong>la</strong> reparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong>ben ser inmediataspara po<strong>de</strong>r retornar a trabajar en <strong>el</strong> mercado“libre” <strong>la</strong>boral. Des<strong>de</strong> esta perspectiva, <strong>la</strong>medicina científica es percibida como más rápida,como más eficaz, especialmente respecto <strong>de</strong>ciertos pa<strong>de</strong>cimientos vincu<strong>la</strong>dos a <strong>la</strong> esfera <strong>la</strong>boral.Es una medicina <strong>de</strong> urgencia, y no una medicina<strong>de</strong> espera.Esto no significa ignorar <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong>otras formas <strong>de</strong> atención comunitaria a través <strong>de</strong>hueseros y curan<strong>de</strong>ros, o <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación familiar<strong>de</strong> ventosas, catap<strong>la</strong>smas, rodajas <strong>de</strong> papa en <strong>la</strong>frente o bolsas <strong>de</strong> agua y fomentos r<strong>el</strong>acionadoscon pa<strong>de</strong>ceres directamente vincu<strong>la</strong>dos a esfuerzos<strong>la</strong>borales.Consi<strong>de</strong>ro que <strong>la</strong> <strong>de</strong>mora en <strong>de</strong>mandaratención médica d<strong>el</strong> trabajador dado que, por <strong>la</strong>srazones seña<strong>la</strong>das, sólo <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> aten<strong>de</strong>rse cuandoya no aguanta más, es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s característicasque ha con<strong>du</strong>cido a crear <strong>la</strong> imagen d<strong>el</strong> varóncomo reacio a <strong>la</strong> atención médica, sobre todo encomparación con <strong>la</strong> mujer.Me interesa subrayar que <strong>la</strong> mayor eficaciay rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicina constituye unamezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>el</strong>ementos reales e imaginarios, ya quedicha concepción se constituye a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación<strong>de</strong> técnicas y pro<strong>du</strong>ctos biomédicos realmenteeficaces, pero también <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>pro<strong>du</strong>ctos y técnicas inocuos e inclusive negativos.Pero siempre a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> constante propuestai<strong>de</strong>ológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad biomédica diferencialpara solucionar o paliar <strong>los</strong> problemas <strong>de</strong><strong>salud</strong>. En consecuencia, <strong>la</strong> biomedicina será cadavez más aceptada como <strong>el</strong> medio más eficaz paracurar o contener <strong>de</strong>terminadas patologías graves.Dicha percepción será reforzada en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>los</strong><strong>trabajadores</strong>, porque prácticamente <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong>sus lí<strong>de</strong>res políticos y sindicales, así como <strong>los</strong> i<strong>de</strong>ólogosd<strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>se obrera, consi<strong>de</strong>rarána <strong>la</strong> medicina científica como progresista y comoun aliado “natural” d<strong>el</strong> socialismo, sobre todo en<strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> “socialismo científico”.Debemos reconocer que esta capacidaddiferencial se irá acentuando con <strong>el</strong> tiempo, dada<strong>la</strong> incorporación <strong>de</strong> fármacos caracterizados nosólo por su capacidad para enfrentar enfermeda<strong>de</strong>shasta entonces incurables, sino por <strong>la</strong> rapi<strong>de</strong>zSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
28 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005con que <strong>los</strong> mismos actúan. Esta capacidad seobserva sobre todo a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s décadas <strong>de</strong>1930 y 1940 con <strong>la</strong> aparición y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>ssulfamidas y <strong>los</strong> antibióticos, especialmente parapa<strong>de</strong>cimientos respiratorios agudos y crónicos,pero también se observa a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación<strong>de</strong> pro<strong>du</strong>ctos como <strong>el</strong> DDT y <strong>el</strong> clorofenicol queen forma rápida posibilitaron, por lo menos<strong>du</strong>rante un tiempo, re<strong>du</strong>cir <strong>el</strong> impacto <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>sendémicas y mortales.Es a partir <strong>de</strong> estos datos que <strong>de</strong>bemosasumir que <strong>la</strong> biomedicina es <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> atencióna <strong>la</strong> enfermedad que más se expan<strong>de</strong> a niv<strong>el</strong>mundial en <strong>los</strong> diferentes conjuntos sociales.Actualmente <strong>la</strong> casi totalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigacionesespecíficas <strong>de</strong>muestran que son <strong>los</strong> estratossociales más bajos, <strong>los</strong> “pobres”, <strong>la</strong>s comunida<strong>de</strong>smarginadas <strong>de</strong> América Latina, <strong>la</strong>s que más<strong>de</strong>mandan atención biomédica en términoscomparativos.Es importante seña<strong>la</strong>r que <strong>la</strong> dimensióni<strong>de</strong>ológica po<strong>de</strong>mos observar<strong>la</strong> tanto en <strong>los</strong>saberes <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos y conjuntos sociales sobr<strong>el</strong>os procesos <strong>de</strong> <strong>salud</strong>/enfermedad, como tambiénen <strong>los</strong> saberes d<strong>el</strong> personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, incluidos<strong>los</strong> médicos. Mientras que <strong>la</strong> primera afirmaciónes fácilmente aceptada, <strong>la</strong> segunda esrechazada especialmente por <strong>los</strong> médicos queniegan <strong>la</strong> injerencia <strong>de</strong> procesos sociales e i<strong>de</strong>ológicosen su saber profesional. Sin embargo,<strong>la</strong> investigación actual evi<strong>de</strong>ncia <strong>la</strong> presencia d<strong>el</strong>o i<strong>de</strong>ológico, no sólo en <strong>los</strong> pacientes sino tambiénen <strong>el</strong> personal e instituciones <strong>de</strong> <strong>salud</strong>.Pero <strong>de</strong>sgraciadamente, <strong>los</strong> mismos no asumenque muchas <strong>de</strong> sus acciones son aplicadas a partir<strong>de</strong> concepciones i<strong>de</strong>ológicas asumidas comocriterios técnicos. Así, <strong>el</strong> Sector Salud (SS) su<strong>el</strong>etener una concepción negativa sobre algunasactitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntos sociales, dado quepor ejemplo consi<strong>de</strong>ra que <strong>los</strong> mismos no sólono tienen ni su<strong>el</strong>en utilizar acciones preventivas,sino que son reacios a <strong>la</strong>s mismas, lo cualestá basado en presupuestos i<strong>de</strong>ológicos y en<strong>los</strong> criterios <strong>de</strong> prevención utilizados por <strong>el</strong> SS.Éste también tiene una concepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>cióncomo pasiva, pero ocurre que cuando esteSector aplica acciones <strong>de</strong> participación social,se caracterizan por su verticalismo, autoritarismoy asimetría, ya que quien convoca, establec<strong>el</strong>as reg<strong>la</strong>s y da <strong>la</strong>s orientaciones es <strong>el</strong> SS. Porlo cual <strong>la</strong> biomedicina se queja <strong>de</strong> <strong>la</strong> pasividad<strong>de</strong> <strong>los</strong> grupos sociales, y simultáneamenteimpulsa un tipo <strong>de</strong> participación que favorecedicha pasividad.MODELO MÉDICO:¿COMO CONTROL SOCIAL?Varios <strong>de</strong> <strong>los</strong> procesos analizados indicanque <strong>el</strong> personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, incluidos <strong>los</strong> médicos,constituye un sector en constante incrementoen <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s capitalistas y <strong>la</strong>s socialistas<strong>de</strong> estado. Es uno <strong>de</strong> <strong>los</strong> sectores ocupacionalesque más se incrementa, sobre todo en términos<strong>de</strong> personal asa<strong>la</strong>riado. Si bien todavía en ciertoscontextos <strong>el</strong> médico es un profesional liberal, en<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>los</strong> tien<strong>de</strong> a convertirse en unprofesional asa<strong>la</strong>riado, lo cual se refleja no sóloen <strong>el</strong> surgimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación médica,sino en <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo en algunos países <strong>la</strong>tinoamericanos<strong>de</strong> movimientos <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong>socupados.La cuestión es si esta nueva situación, aunadacon <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que <strong>los</strong> problemas prioritarios<strong>de</strong> <strong>salud</strong> se r<strong>el</strong>acionan con condicioneseconómico/políticas y socioculturales, dará lugaro no a formas <strong>de</strong> acción profesional y no profesionalque cuestionen <strong>la</strong> orientación actual <strong>de</strong> <strong>la</strong>biomedicina, incluida <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación endémicaque comienza a caracterizar esta profesión.Esta posibilidad aparece para algunosautores como <strong>du</strong>dosa, ya que una masa creciente<strong>de</strong> investigación y <strong>de</strong> reflexión propone a <strong>la</strong> biomedicinacomo una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales instituciones<strong>de</strong> control social en <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s actuales.Nosotros no negamos esta función, porotra parte evi<strong>de</strong>nte, sino que consi<strong>de</strong>ramos qu<strong>el</strong>as activida<strong>de</strong>s biomédicas necesitan ser <strong>de</strong>scriptasy analizadas para <strong>de</strong>terminar en cada contexto<strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> dicha función.Los psicoterapeutas radicales norteamericanosestaban preocupados en <strong>la</strong> década d<strong>el</strong>‘60 por <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una psiquiatría comunitariaque se extendía por <strong>la</strong>s comunida<strong>de</strong>s norteamericanas,especialmente en <strong>la</strong>s que viven <strong>los</strong>sectores sociales bajos y marginales, lo cual posibilitaba<strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> información no sólo sobreproblemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, sino <strong>de</strong> información <strong>de</strong> tiposocial y político respecto <strong>de</strong> estas comunida<strong>de</strong>s.También <strong>de</strong>nunciaron <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> control
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES29social <strong>de</strong> pacientes y no pacientes a través d<strong>el</strong>apaciguamiento obtenido mediante <strong>la</strong> aplicación<strong>de</strong> psicofármacos. Por otra parte, antipsiquiatrascomo Szasz (22,23), llevan a sus últimas consecuencias<strong>la</strong> teoría d<strong>el</strong> etiquetamiento al seña<strong>la</strong>rque toda enfermedad mental constituye unaenfermedad construida profesionalmente, concluyendoen consecuencia que <strong>la</strong>s principalesfunciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría son <strong>de</strong> control social ei<strong>de</strong>ológico.Si bien no niego <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> estasfunciones, que autores como Glucksmann (24)<strong>el</strong>evan a categoría persecutoria universal, consi<strong>de</strong>roque <strong>de</strong>bemos tener un mínimo <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>n <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> información o por lomenos en <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> nuestras fantasías, comopara no convertir todo acto médico en un acto <strong>de</strong>control social. Des<strong>de</strong> esta perspectiva reconocemosque <strong>la</strong>s instituciones biomédicas a través <strong>de</strong>activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención, hospitalización y prevenciónhan aplicado normalizadamente mecanismos<strong>de</strong> “control” como parte <strong>de</strong> sus accionestécnicas con <strong>el</strong> objetivo <strong>de</strong> solucionar <strong>los</strong> problemas<strong>de</strong> <strong>los</strong> pacientes, pero también <strong>de</strong> asegurar <strong>el</strong>funcionamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones biomédicas.El <strong>de</strong>sarrollo y orientación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s institucionesbiomédicas expresan <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>ssocieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>s que son parte, necesida<strong>de</strong>s nosólo referidas a <strong>los</strong> objetivos explícitos (curar/prevenir)sino a <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> control social quecumplen a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> institucionalización <strong>de</strong>reg<strong>la</strong>s represivas y restrictivas que, más allá <strong>de</strong>constituir requisitos técnicos, como lo analizaejemp<strong>la</strong>rmente Goffman (25), contribuyen a un<strong>de</strong>terminado tipo <strong>de</strong> funcionamiento social.La trayectoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> pública evi<strong>de</strong>ncia<strong>la</strong> persistencia <strong>de</strong> estos objetivos institucionales,ya que <strong>de</strong>bido a razones objetivascomo pue<strong>de</strong>n ser epi<strong>de</strong>mias, condiciones <strong>de</strong>insalubridad o mejoramiento d<strong>el</strong> ambiente, sehan aplicado cuarentenas, vacunación obligatoria,inspecciones en mata<strong>de</strong>ros (rastros), centros<strong>de</strong> trabajo y también en viviendas, una parte d<strong>el</strong>as cuales supone intromisiones legitimadas en <strong>el</strong>dominio privado. Ahora bien, estas acciones <strong>de</strong>“control” más o menos p<strong>la</strong>nificadas y a través <strong>de</strong>formas centralizadas o <strong>de</strong>scentralizadas <strong>de</strong> operación,son pro<strong>du</strong>cto normal d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo capitalista–y obviamente también <strong>de</strong> <strong>los</strong> países <strong>de</strong>socialismo real– para asegurar un mínimo <strong>de</strong>salubridad y protección a <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> conjuntossociales, lo cual no niega que también constituyenmedidas reales o potenciales <strong>de</strong> controlsocial e i<strong>de</strong>ológico.Este tipo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s será complementado<strong>de</strong>s<strong>de</strong> fines d<strong>el</strong> siglo XIX y sobre todo<strong>de</strong>s<strong>de</strong> principios d<strong>el</strong> siglo XX, por otras accionesque suponen trabajar directamente con <strong>la</strong>scomunida<strong>de</strong>s y especialmente con <strong>los</strong> gruposfamiliares. El <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> trabajo social comoparte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>ologías humanitarias proce<strong>de</strong>ntestanto d<strong>el</strong> liberalismo como d<strong>el</strong> cristianismoimpulsará <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> técnicos en <strong>la</strong>s propiascomunida<strong>de</strong>s, siendo importante seña<strong>la</strong>r que, en<strong>el</strong> caso <strong>de</strong> países como <strong>los</strong> EE.UU., dichos técnicosmanejarán una concepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad,<strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos, <strong>de</strong> <strong>la</strong> causalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s patologíasque no sólo operan como control socialsino sobre todo como control i<strong>de</strong>ológico. Para<strong>el</strong><strong>los</strong>, <strong>la</strong> explicación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s patologías radica en<strong>la</strong>s características indivi<strong>du</strong>ales <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre soltera,<strong>de</strong> <strong>la</strong> prostituta o d<strong>el</strong> alcohólico, y no en <strong>la</strong>scondiciones sociales don<strong>de</strong> viven <strong>los</strong> sujetos. Enconsecuencia, promueven un tipo <strong>de</strong> accionesbasada en <strong>la</strong> salvación indivi<strong>du</strong>al, dado que para<strong>el</strong><strong>los</strong> <strong>el</strong> problema no está en <strong>el</strong> sistema socialsino en <strong>el</strong> indivi<strong>du</strong>o (26).El mayor <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> trabajo social seda a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>nominadas “economías <strong>de</strong>bienestar”, y en gran medida a través d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> seguridad social en <strong>los</strong> cuales <strong>el</strong>Sector Salud es central, <strong>de</strong> tal manera que será apartir <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘50 que observemos unconstante <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> trabajo comunitario basadoen <strong>la</strong>s políticas estatales. Pero también <strong>de</strong>sd<strong>el</strong>os ‘50 y sobre todo <strong>du</strong>rante <strong>los</strong> ‘60, y en granmedida r<strong>el</strong>acionado con <strong>la</strong>s propuestas “<strong>de</strong>sarrollistas”,<strong>la</strong> extensión comunitaria en <strong>el</strong> tercermundo se aplicará a <strong>la</strong> e<strong>du</strong>cación, al <strong>de</strong>sarrolloeconómico rural o <strong>la</strong> animación cultural. En <strong>el</strong>caso d<strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad, <strong>el</strong> trabajocomunitario se aplicará por ejemplo en Méxicoa <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> parteras empíricas para mejorar<strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> embarazo, parto y puerperio,mientras que en países como Ing<strong>la</strong>terra eItalia dará lugar al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong>intervención en <strong>salud</strong> mental a través <strong>de</strong> unespectro <strong>de</strong> propuestas que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s tempranas<strong>de</strong> Marw<strong>el</strong>l Jones hasta <strong>la</strong>s recientes <strong>de</strong>Basaglia.SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
30 EDUARDO L. MENENDEZSALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005Si bien <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estas acciones sonimpulsadas por <strong>el</strong> Estado, <strong>de</strong>bemos seña<strong>la</strong>r queotros trabajos comunitarios serán <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos apartir <strong>de</strong> sectores <strong>de</strong> <strong>la</strong> sociedad civil que promuevenconcepciones sociales e i<strong>de</strong>ológicas queno sólo tienen que ver con <strong>la</strong> enfermedad y suforma <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r<strong>la</strong> sino también con propuestassociales e i<strong>de</strong>ológicas alternativas. Más aún,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propias instituciones estatalesse generarán algunas <strong>de</strong> estas propuestas quecon<strong>du</strong>ce a <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> que tengamos unavisión crítica, pero también amplia <strong>de</strong> estas propuestas,dado que algunas cuestionan en formaradical no sólo <strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r, sino <strong>el</strong> tipo<strong>de</strong> mod<strong>el</strong>o médico y <strong>de</strong> sociedad que ava<strong>la</strong>dichas formas <strong>de</strong> atención. Señalo esto porquediversos autores, tanto a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> países centralescomo periféricos, formu<strong>la</strong>n una concepciónesquemática y uni<strong>la</strong>teral d<strong>el</strong> control socialejercido por <strong>la</strong>s instituciones, lo cual no sólolimita <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> pensar y aplicar propuestascomo <strong>la</strong>s <strong>de</strong> Basaglia respecto <strong>de</strong> <strong>los</strong> hospitalespara enfermos mentales, sino también cuestionaalgunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propuestas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> popu<strong>la</strong>r<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das en países <strong>de</strong> América Latina (27).No cabe <strong>du</strong>da <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s formacionescapitalistas generan instituciones que “pue<strong>de</strong>n”<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r funciones <strong>de</strong> control social e i<strong>de</strong>ológico;más aún, dichas funciones pue<strong>de</strong>n ser llevadasa cabo a través <strong>de</strong> su trabajo institucional por<strong>los</strong> propios profesionales radicales, dado quedichas funciones son parte <strong>de</strong> su propio trabajomédico. Pero <strong>la</strong> posibilidad y orientación <strong>de</strong> <strong>la</strong>sfunciones <strong>de</strong> control <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fuerzassociales que estén operando en una situaciónsocial específica, y es a partir <strong>de</strong> este reconocimientoque <strong>de</strong>beríamos llegar a conclusionessobre <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones en <strong>el</strong> controlsocial e i<strong>de</strong>ológico <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetos y conjuntossociales.Consi<strong>de</strong>ro que nuestra aproximaciónpue<strong>de</strong> evitar un tipo <strong>de</strong> análisis e interpretaciónque po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>nominar estructural/paranoi<strong>de</strong>.Esta manera <strong>de</strong> pensar se basa frecuentemente enhechos objetivos y a veces <strong>de</strong>sgarrantes que van<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> control físico –cuyaexpresión más <strong>la</strong>cerante es <strong>la</strong> tortura contro<strong>la</strong>dapor médicos–, hasta <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> esterilizaciónno voluntaria, como ocurrió en varios paíseseuropeos y en <strong>los</strong> EE.UU. <strong>de</strong>s<strong>de</strong> principiosd<strong>el</strong> siglo XX hasta <strong>la</strong> actualidad; pasando tambiénpor <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s comunitarias<strong>de</strong> control social e inclusive político a través<strong>de</strong> programas alimentarios. Si bien éstas y otrasactivida<strong>de</strong>s existen, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>smédicas no son <strong>de</strong> este tipo, y a<strong>de</strong>más <strong>la</strong>s accionesd<strong>el</strong> personal <strong>de</strong> <strong>salud</strong> pue<strong>de</strong>n tener otrasorientaciones, especialmente en <strong>de</strong>terminadascoyunturas sociales, por lo que <strong>de</strong>beríamosincluir<strong>la</strong>s por lo menos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestro marco<strong>de</strong> expectativas.Justamente en <strong>la</strong> lucha por <strong>la</strong> “propia<strong>salud</strong>” <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong> y por supuesto <strong>de</strong>otros sectores y grupos sociales, hal<strong>la</strong>mos una d<strong>el</strong>as líneas que posibilita pensar en otras alternativas<strong>de</strong> organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong>, así como uncuestionamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interpretaciones que proponenreiteradamente una visión “cerrada” <strong>de</strong> loque se pue<strong>de</strong> hacer respecto d<strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad. Debemos asumir que <strong>la</strong>sacciones –que en algunos momentos constituyenluchas– <strong>de</strong> <strong>los</strong> diferentes grupos y sectoressociales, han con<strong>du</strong>cido a modificar <strong>la</strong>s condiciones<strong>de</strong> trabajo y a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r leyes <strong>de</strong> protección<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>, no sólo en<strong>los</strong> países capitalistas centrales sino también en<strong>los</strong> periféricos. Son estos procesos <strong>los</strong> que hanposibilitado experiencias como <strong>la</strong> <strong>de</strong> Gorizia en<strong>el</strong> tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad mental, que sibien pue<strong>de</strong>n aparecer limitadas y hasta frustradas,seña<strong>la</strong>n no obstante una alternativa al tratamientomédico asi<strong>la</strong>r.Si bien <strong>el</strong> MM está fuertemente institucionalizadoen <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s capitalistas, <strong>de</strong>bemosenten<strong>de</strong>r no sólo <strong>la</strong>s razones <strong>de</strong> su institucionalizaciónsino también <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong> que varias<strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales características <strong>de</strong> <strong>la</strong> biomedicinaforman parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> cultura <strong>de</strong> <strong>los</strong> diferentesestratos sociales, incluidos <strong>los</strong> subalternos.Pero a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>bemos buscar tanto en<strong>el</strong> saber médico como en <strong>el</strong> saber <strong>de</strong> <strong>los</strong> sujetosy grupos, <strong>la</strong>s orientaciones y prácticas que posibilitanpensar y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r otras alternativas <strong>de</strong>atención y prevención.
EL MODELO MÉDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES31NOTAS FINALESa. Este trabajo fue concluido a mediados <strong>de</strong>1978 y publicado a fines <strong>de</strong> ese año como prefaciod<strong>el</strong> libro <strong>de</strong> Basaglia (1). Si bien yo venía<strong>el</strong>aborando <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> Mod<strong>el</strong>o MédicoHegemónico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fines <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘60 y principios<strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘70 a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> situación argentina, fueen éste y en otros trabajos publicados enMéxico y en Cua<strong>de</strong>rnos Médico Sociales <strong>de</strong>Rosario (Argentina) entre 1979 y 1983, que <strong>el</strong>aborémi propuesta <strong>de</strong> mod<strong>el</strong>os <strong>de</strong> atención,especialmente <strong>de</strong> Mod<strong>el</strong>o Médico Hegemónicoy <strong>de</strong> Mod<strong>el</strong>o <strong>de</strong> Autoatención pensados a través<strong>de</strong> una perspectiva gramsciana que trató <strong>de</strong>incluir <strong>el</strong> proceso <strong>salud</strong>/enfermedad/atención<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones <strong>de</strong> hegemonía/subalternidadque operan a niv<strong>el</strong> general y sobre todoen contextos específicos. Para esto, fue <strong>de</strong>cisiva<strong>la</strong> inclusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> situación mexicana a partir <strong>de</strong>mi resi<strong>de</strong>ncia en dicho país <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1976 hasta <strong>la</strong>actualidad. Debo subrayar que, si bien a través<strong>de</strong> mis investigaciones y supervisión <strong>de</strong> proyectos<strong>de</strong> investigación yo iría modificando y precisando<strong>la</strong>s características y funciones <strong>de</strong> <strong>los</strong>mod<strong>el</strong>os así como <strong>la</strong>s transacciones observadasentre <strong>los</strong> diferentes saberes, consi<strong>de</strong>ro que <strong>la</strong>perspectiva redactada a fines <strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘70 y principios<strong>de</strong> <strong>los</strong> ‘80 sigue siendo vigente en términosteóricos y metodológicos para compren<strong>de</strong>r algunos<strong>de</strong> <strong>los</strong> aspectos más <strong>de</strong>cisivos d<strong>el</strong> proceso<strong>salud</strong>/enfermedad/atención, pese a <strong>la</strong>s modificacionesexistentes especialmente en <strong>el</strong> mundod<strong>el</strong> trabajo y en <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>. Poreso, en función <strong>de</strong> <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> esta nuevarevista <strong>de</strong> Salud Colectiva, me parece importanterecuperar dicha propuesta a partir <strong>de</strong> estetexto inicial y en cierta medida iniciático.Quiero a<strong>de</strong>más subrayar que <strong>el</strong> texto que ahorase publica tiene notorias modificaciones <strong>de</strong> estiloy <strong>de</strong> or<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong> información que consi<strong>de</strong>romejoran su comprensión, pero en lo básicoconstituye <strong>el</strong> texto original. Más aún, estetexto incorpora algunos análisis que no fueronpublicados en <strong>la</strong> versión <strong>de</strong> 1978, dada <strong>la</strong> extensiónque había adquirido mi intro<strong>du</strong>cción a <strong>la</strong><strong>salud</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>trabajadores</strong>.b. Por supuesto que siempre pue<strong>de</strong> datarse <strong>la</strong>institucionalización en una fecha anterior, peroen función <strong>de</strong> este trabajo <strong>la</strong> localizamos en <strong>el</strong><strong>la</strong>pso seña<strong>la</strong>do.c. Como son por ejemplo <strong>los</strong> casos <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicinahomeopática, <strong>la</strong> medicina naturista, <strong>la</strong> balneoterapiao <strong>la</strong> medicina <strong>de</strong>nominada tradicional.d. Información surgida en investigaciones <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dasentre 1971 y 1974 por equipos interdisciplinariosen <strong>los</strong> cuales trabajé, en <strong>el</strong>Instituto <strong>de</strong> Medicina Ocupacional <strong>de</strong> <strong>la</strong>Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> <strong>la</strong> UniversidadNacional <strong>de</strong> Buenos Aires.e. De <strong>el</strong>lo es expresión paradigmática <strong>el</strong> tango<strong>de</strong> S. Espaventa titu<strong>la</strong>do “La cama vacía”, cuyosdos primeros versos dicen:"En un tétrico hospitaldon<strong>de</strong> se hal<strong>la</strong>ba internado, mi viejo amigoro<strong>de</strong>ado <strong>de</strong> un silencio sepulcral".f. Esto no <strong>de</strong>sconoce <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> apoyos económicos<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda mitad d<strong>el</strong> siglo XIX a<strong>la</strong> investigación biomédica, expresado sobre todoen <strong>los</strong> estudios sobre enfermeda<strong>de</strong>s tropicales enFrancia o en <strong>los</strong> trabajos <strong>de</strong> Liebig, en Alemania.SALUD COLECTIVA, La P<strong>la</strong>ta, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Basaglia F, et al. La salute in fabrica. 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