Décimo Simposio CONAMED - Comisión Nacional de Arbitraje ...
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ContenidoContentsMemoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedEditorial. 3Dr. Carlos Tena Tamayo.Discurso inaugural <strong>de</strong>l 10º <strong>Simposio</strong> <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>:El error médico y la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente. 7Dr. Carlos Tena Tamayo.Declaratoria Inaugural. 9Acad. Dr. Julio Frenk Mora.Medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias,¿Es un nuevo paradigma en la práctica médica? 12Acad. Dr. Luis Benítez Bribiesca.Estrategias para mejorar la seguridad.El caso <strong>de</strong> la República <strong>de</strong> Chile. 16Dr. Fernando Otaíza O’Ryan.Seguridad <strong>de</strong>l paciente: Enfoques y métodospara su control y mejora. 24Dr. Pedro J. Saturno Hernán<strong>de</strong>z.La seguridad <strong>de</strong> los pacientes. 27Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas.La calidad como medio para evitar el erroren la atención gineco-obstétrica. 34Mayor Médico Cirujano Santos Regino Uscanga Sánchez.I<strong>de</strong>ntificación y prevención <strong>de</strong> eventos adversosen hospitales <strong>de</strong> especialidad. 36Acad. Dr. Héctor Aguirre Gas.Respuesta <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud ante el error médico. 41Dr. Gabriel Manuell Lee.El error en medicina, sus manifestaciones más frecuentes. 47Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitales <strong>de</strong> gineco-obstetricia. 50Coronel Médico Cirujano Manuel Quirarte Medina.Seguridad en la terapia endovenosa. 53Mary Alexan<strong>de</strong>r.Certeza jurídica ante el error médico. 58Lic. Agustín Ramírez Ramírez.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en Ortopedia. 64Dr. Juan Antonio Madinaveitia Villanueva.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en enfermería. 67LEO Carolina Ortega Vargas.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en medicina <strong>de</strong> laboratorio. 72Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en pediatría. 76Dr. Gabriel Cortés Gallo.El proceso <strong>de</strong> calidad en la atencióncomo vía para evitar el error. 79Dr. Juan Garduño Espinosa.Seguridad <strong>de</strong>l paciente hospitalizado y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud. 81Ing. Teófila Ca<strong>de</strong>na Alfaro.Mensaje <strong>de</strong> Clausura. 85Dr. Carlos Tena Tamayo.Editorial. 3Dr. Carlos Tena Tamayo.Inaugural speech of 10 º Symposium of the <strong>CONAMED</strong>:The medical mistake and the Security of the Patient. 7Dr. Carlos Tena TamayoInaugural Declaration. 9Acad. Dr. Julio Frenk Mora.Evi<strong>de</strong>nce based Medicine:A new paradigm in medical practice? 12Acad. Dr. Luis Benítez Bribiesca.Strategies to improve the safety.The case of the Republic of Chile. 16Dr. Fernando Otaíza O’Ryan.Security of the patient: Approaches and methodsfor control and improvement. 24Dr. Pedro J. Saturno Hernán<strong>de</strong>z.The Patient’s Safety. 27Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas.The quality like way to avoid the mistakein the gineco-obstetric attention. 34Mayor Médico Cirujano Santos Regino Uscanga Sánchez.I<strong>de</strong>ntification and prevention of adverse eventsin speciality hospitals. 36Acad. Dr. Héctor Aguirre Gas.Response of Health Institutions before the medical mistake. 41Dr. Gabriel Manuell Lee.The mistake in Medicine, its most frequent manifestations. 47Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg.Patient Safety in Gynaecology and Obstetrics hospitals. 50Coronel Médico Cirujano Manuel Quirarte Medina.Intravenous therapy Safety. 53Mary Alexan<strong>de</strong>r.Legal certainty before the medical error. 58Lic. Agustín Ramírez Ramírez.Patient Safety in Orthopaedics. 64Dr. Juan Antonio Madinaveitia Villanueva.Patient Safety in Nursing. 67LEO Carolina Ortega Vargas.Patient Safety in Laboratory Medicine. 72Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González.Patients Safety in Paediatrics. 76Dr. Gabriel Cortés Gallo.The process of quality in the attentionas way to avoid the error. 79Dr. Juan Garduño Espinosa.Hospitalized Patients Safety in and of the personnel of health. 81Ing. Teófila Ca<strong>de</strong>na Alfaro.Closing Message. 85Dr. Carlos Tena Tamayo.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 20051
EditorDr. Carlos Tena TamayoEditor adjuntoDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezConsejo editorialDr. Gabriel Manuell LeeLic. Agustín Ramírez RamírezMtra. Celina Alvear SevillaLic. Octavio Casa Madrid MataDr. Renaldo Guzmán GarcíaDr. Salvador Casares QueraltLic. José Luis Ibarra GilComité editorialMinistro José Ramón Cossío Díaz,Dr. Alejandro Cravioto Quintana,Dra. Juliana González Valenzuela,Dr. Humberto Hurtado Andra<strong>de</strong>,Sr. Alberto Langoni Cirese,Dra. Luz Elena Gutiérrez <strong>de</strong> Velasco,Dr. Jaime Lozano Alcazar,Dr. Osvaldo Romo Pizarro,Dr. Carlos Sánchez Basurto,Dr. Julio Sotelo Morales,Dr. Ruy Pérez Tamayo,Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,Dr. Norberto Treviño García Manzo,Dr. Armando Vargas Domínguez.Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernán<strong>de</strong>z GamboaDra. Esther Mahuina Campos C.L. E. O. Rebeca Victoria OchoaDiseño y producciónL. D. G. Mónica Sánchez BlancoConsejo <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> MédicoAntrop. Raquel Bialik <strong>de</strong> ShkurovichDr. Fernando Cano ValleDr. Ángel Porfirio Cervantes PérezDra. María <strong>de</strong> la Luz García AlonsoMtro. Gonzalo Moctezuma BarragánDra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaDr. Misael Uribe EsquivelDr. Diego Valadés RíosDr. Rodolfo Darío Vázquez CardozoAtención y asesoría<strong>CONAMED</strong>5420-7000Lada sin costo:01 800 711 0658Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxRegistrada en: Periódica. Indice <strong>de</strong> Revistas Latinoamericanas en Ciencias(http://dgb.unam.mx/periodica.html)Latin<strong>de</strong>x. Sistema Regional <strong>de</strong> Información en Línea para Revistas Científicas<strong>de</strong> América Latina, el Caribe, España y Portugal(www.latin<strong>de</strong>x.org)Indice Mexicano <strong>de</strong> Revistas Biomédicas Latinoamericanas (www.imbiomed.com.mx)Revista <strong>CONAMED</strong> es el órgano <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, órgano <strong>de</strong>sconcentrado <strong>de</strong> laSecretaría <strong>de</strong> Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Fe<strong>de</strong>ral. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxPágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 4, octubre-diciembre <strong>de</strong> 2005. Distribucióngratuita. Proceso Editorial por la Dirección General <strong>de</strong> Difusión e Investigación <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong>. Editor responsable: Dr.Carlos Tena Tamayo. Impresión: Impresora y Encua<strong>de</strong>rnadora Progreso, Canal <strong>de</strong>l Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P.06280. Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong>Título número: 9969. Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong> Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General<strong>de</strong> Administración. Reserva <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos al uso exclusivo <strong>de</strong>l título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículosfirmados son responsabilidad <strong>de</strong>l autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad <strong>de</strong> sus autoresy no necesariamente son endosados por la <strong>CONAMED</strong>. Se permite la reproducción parcial o total <strong>de</strong>l material publicadocitando la fuente e informando a revista@conamed.gob.mx
Editorial10º <strong>Simposio</strong> <strong>CONAMED</strong>Dr. Carlos Tena Tamayo*Al igual que en años anteriores, el presentenúmero <strong>de</strong> la Revista <strong>CONAMED</strong>, incluye laversión estenográfica <strong>de</strong> las presentaciones quenuestros eminentes invitados expusieron duranteel 10° simposio Institucional.Agra<strong>de</strong>cemos a todos y cada uno <strong>de</strong> ellos quehayan realizado la revisión <strong>de</strong> esta trascripcióncon la finalidad <strong>de</strong> brindarle una mayorcoherencia a la exposición realizada en elAuditorio Nanahuatzin <strong>de</strong>l Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Rehabilitación, los días 30 <strong>de</strong> junio y 1 <strong>de</strong> julio<strong>de</strong>l presente año.Mi gratitud al Instituto por la amable acogidaque le han brindado a esta Institución durantelos últimos tres eventos realizados en tan bellomarco.Esperando que las palabras <strong>de</strong> todos y cadauno <strong>de</strong> los expositores redun<strong>de</strong>n en beneficio <strong>de</strong>los integrantes <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud y suspacientes, ponemos a su disposición en éstecuarto número <strong>de</strong>l 2005.* Comisionado <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico
Resúmenes curriculares <strong>de</strong> los profesores <strong>de</strong>l 10º <strong>Simposio</strong>Medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias ¿Es un nuevo paradigma en la práctica médica?Acad. Dr. Luis Benítez Bribiesca.Médico Cirujano con Especialidad en Patología realizada en Estados Unidos y Postgrado <strong>de</strong> Investigación en Alemania.Fungió como Jefe <strong>de</strong> Patología en múltiples hospitales mexicanos y es Profesor <strong>de</strong> Patología en la Universidad <strong>Nacional</strong>Autónoma <strong>de</strong> México. Fundador y Director <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Investigaciones Oncológicas en el Hospital <strong>de</strong> Oncología <strong>de</strong>lCentro Médico <strong>Nacional</strong> Siglo XXI <strong>de</strong>l Instituto Mexicano <strong>de</strong>l Seguro Social. Es académico emérito <strong>de</strong> las Aca<strong>de</strong>mias <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> Medicina y Mexicana <strong>de</strong> Cirugía. Ha sido editor en Jefe <strong>de</strong> las Revistas Mexicana <strong>de</strong> Patología, la Gaceta Médica yArchives of Medical Research. Ha publicado 110 artículos científicos originales, 85 artículos <strong>de</strong> revisión y 9 libros sobrediversos temas médicos.Estrategias para mejorar la seguridad. El caso <strong>de</strong> la República <strong>de</strong> Chile.Dr. Fernando Otaíza.Médico epi<strong>de</strong>miólogo por London School of Hygiene and Tropical Medicine y Especialista en Control <strong>de</strong> Infecciones conun amplio curriculum en el tema <strong>de</strong> la seguridad y las infecciones nosocomiales. Coordinador <strong>de</strong> Tecnología Sanitaria yMedicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncia y Desarrollo <strong>de</strong> Estándares <strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Calidad enSalud <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> la República <strong>de</strong> Chile. Ha representado a su país en diversas ocasiones ante instituciones <strong>de</strong>talla mundial como la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud y la Panamericana <strong>de</strong> la Salud.Seguridad <strong>de</strong>l paciente: Enfoques y métodos para su control y mejora.Dr. Pedro J. Saturno Hernán<strong>de</strong>z.Médico español Especialista en Medicina Preventiva, ha realizado estudios <strong>de</strong> Maestría y Doctorado en Salud Pública enla Universidad <strong>de</strong> Harvard, profesor <strong>de</strong> asignatura en Salud Pública en la Unidad Docente <strong>de</strong> Medicina Preventiva y SaludPública Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Murcia, Director <strong>de</strong> Maestría en Gestión <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>Murcia. Ha sido profesor invitado en diversas Universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> América Latina en temas <strong>de</strong> calidad. Ha publicado 10 libros,11 capítulos, 3 prólogos y 83 artículos en diversas revistas en temas relacionados con calidad en la salud.La seguridad <strong>de</strong> los pacientes.Dr. Enrique Ruelas Barajas.Médico por la Universidad La Salle, Maestro en Administración Pública por el CIDE, Maestro en Administración <strong>de</strong>Servicios <strong>de</strong> Salud por la Universidad <strong>de</strong> Toronto, Canadá, <strong>de</strong> la que es profesor adjunto, concluyó el programa <strong>de</strong> AltaDirección en el IPADE. Es Miembro Numerario <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina y <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Cirugía,Miembro Vitalicio <strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong> Calidad en Atención a la Salud. Ha publicado 62 artículos sobre temas <strong>de</strong>calidad y salud en revistas nacionales y extranjeras. Actualmente es Subsecretario <strong>de</strong> Innovación y Calidad en la Secretaría<strong>de</strong> Salud.La calidad como medio para evitar el error en la atención gineco-obstétrica.Mayor Médico Cirujano Santos Regino Uzcanga Sánchez.Médico Cirujano y Partero Militar, Especialista en Ginecología y Obstetricia, egresado <strong>de</strong>l Hospital Central Militar, EscuelaMilitar <strong>de</strong> Graduados <strong>de</strong> Sanidad con subespecialidad en Ginecología Oncológica en el Hospital General <strong>de</strong> México. Asítambién participó en el diseño <strong>de</strong> diversos programas normativos así como en Normas Oficiales Mexicanas, ha <strong>de</strong>sempeñadodiversos cargos operativos y normativos en la Secretaría <strong>de</strong> la Defensa <strong>Nacional</strong>. Actualmente es Jefe <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong>Calidad en la Clínica <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la Mujer y ha sido lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong> planeación estratégica <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> CalidadINTRAGOB.4 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedI<strong>de</strong>ntificación y prevención <strong>de</strong> eventos adversos en hospitales <strong>de</strong> especialidad.Acad. Dr. Héctor Aguirre Gas.Médico Cirujano, Especialista en Medicina Interna por la UNAM, ha ocupado diversos cargos operativos y directivos enel IMSS. Fue Director <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s Bernardo Sepúlveda en el Centro Médico <strong>Nacional</strong> Siglo XXI,Respuesta <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud ante el error médico.Dr. Gabriel Manuell Lee.Médico Cirujano por la UNAM, Especialista en Medicina Interna, Certificado por el Consejo Mexicano <strong>de</strong> MedicinaInterna, es Maestro <strong>de</strong> Alta Dirección por el IPADE, Profesor <strong>de</strong> Maestría en la UNAM, ha ocupado diferentes cargos <strong>de</strong>s<strong>de</strong>1987 a la fecha en la Secretaría <strong>de</strong> Salud, Subdirector Médico, Director <strong>de</strong> Hospital <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong>México, Coordinador <strong>de</strong> Asesores <strong>de</strong> la Subsecretaría <strong>de</strong> Coordinación Sectorial y también ha sido Director General <strong>de</strong>Extensión <strong>de</strong> Cobertura. A partir <strong>de</strong>l 2001, se <strong>de</strong>sempeña como Subcomisionado Médico <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>.El error en medicina, sus manifestaciones más frecuentes.Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg.Médico Cirujano por la Universidad <strong>Nacional</strong> Autónoma <strong>de</strong> México, Especialista en Medicina Interna, Certificado por elConsejo Mexicano <strong>de</strong> la especialidad, fundador <strong>de</strong> la Asociación Mexicana <strong>de</strong> Medicina Interna <strong>de</strong> la que fue Presi<strong>de</strong>nte,Profesor Definitivo <strong>de</strong> Asignatura <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la UNAM <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1972, Miembro Numerario <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina y <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Cirugía, investigador <strong>de</strong>l IMSS <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1983, Miembro <strong>de</strong>l Sistema<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Investigadores <strong>de</strong> 1989 a 1995. actualmente es Director General <strong>de</strong> Coordinación y Desarrollo <strong>de</strong> los Institutos<strong>Nacional</strong>es <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitales <strong>de</strong> gineco-obstetricia.Coronel Médico Cirujano Manuel Quirarte Medina.Médico Cirujano y Partero Militar Especialista en Ginecología y Obstetricia egresado <strong>de</strong>l Hospital Central Militar, EscuelaMilitar <strong>de</strong> Graduados <strong>de</strong> Sanidad, Diplomado en Calidad Total por la Oficina <strong>de</strong> la Presi<strong>de</strong>ncia para la InnovaciónGubernamental. Evaluador en el Programa <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención Médica. Actualmente <strong>de</strong>sempeñael cargo <strong>de</strong> Subdirector <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la Mujer en SEDENA.Seguridad en la terapia endovenosa.Rn. Mary Alexan<strong>de</strong>r.Originaria <strong>de</strong> Boston Massachusetts. Enfermera Registrada por la Universidad <strong>de</strong> Emanuelle en Boston, Maestra enCiencias, Jefe Ejecutivo <strong>de</strong> la Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Infusión. Editora <strong>de</strong>l Diario <strong>de</strong> Enfermeras Especializadas enInfusión. Redactora <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Estudios <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> Infusión. Ha contribuido en dos capítulos <strong>de</strong> libros <strong>de</strong> texto <strong>de</strong> laInfution Nursing Society (INS) <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> infusión en la práctica clínica. Ha mantenido su certificación como enfermera<strong>de</strong> infusión, fue Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la INS en el periodo pasado y recibió el Premio al Miembro Distinguido <strong>de</strong> la INS en 1992.Certeza jurídica ante el error medico.Lic. Agustín Ramírez Ramírez.Licenciado en Derecho y Especialista en Administración y Finanzas Públicas por la Universidad Autónoma Metropolitana.Diplomado en Derecho Tributario por el ITAM, Análisis y Diseño <strong>de</strong> la Comunicación Política por el INAP, Sistemas <strong>de</strong> Calidadpor la UDLA, Prospectiva Política y Construcción <strong>de</strong> Escenarios por la UIA y <strong>Arbitraje</strong> Internacional por la Escuela Libre <strong>de</strong>Derecho. Egresado <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Alta Dirección <strong>de</strong> las Entida<strong>de</strong>s Públicas por el INAP. Es Profesor <strong>de</strong> Licenciatura en laUniversidad <strong>de</strong>l Claustro <strong>de</strong> Sor Juana y <strong>de</strong> Maestría en la Universidad Anáhuac Norte. Ha colaborado con el GobiernoFe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1989 en la SEP, Contraloría General <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración, IMER y SEGOB. Actualmente es SubcomisionadoJurídico <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 20055
Seguridad <strong>de</strong>l paciente en Ortopedia.Dr. Juan Antonio Madinaveitia Villanueva.Médico Cirujano egresado <strong>de</strong> la UNAM Especialista en Traumatología y Ortopedia en el Hospital <strong>de</strong> Tlatelolco <strong>de</strong>l IMSS,Director General Adjunto y médico ortopedista en el Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Rehabilitación, Profesor <strong>de</strong> la Clínica <strong>de</strong> Traumatologíay Ortopedia <strong>de</strong> la UNAM, Profesor <strong>de</strong> la Clínica <strong>de</strong> Ortopedia y Traumatología <strong>de</strong> la Escuela Mexicana <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> LaSalle, Miembro <strong>de</strong> la Sociedad Mexicana <strong>de</strong> Ortopedia, <strong>de</strong>l Consejo Mexicano <strong>de</strong> Ortopedia y la Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong>Cirujanos Ortopédicos.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en enfermería.LEO Carolina Ortega Vargas.Licenciada en Enfermería y Obstetricia por la Escuela <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Enfermería y Obstetricia <strong>de</strong> la UNAM, es Especialista <strong>de</strong>Postgrado en Enfermería Cardiovascular, Diplomada en Gestión <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong>l Cuidado. Asesora <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>la calidad <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Enfermería en la Comisión Interinstitucional <strong>de</strong> Enfermería, Directora Ejecutiva <strong>de</strong> la Revisa Mexicana<strong>de</strong> Enfermería Cardiológica, Tutor Clínico y Académico <strong>de</strong> la Especialidad <strong>de</strong> Enfermería Cardiovascular en la UNAM.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en medicina <strong>de</strong> laboratorio.Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González.Médico Cirujano Especialista en Patología Clínica, ha realizado estudios <strong>de</strong> Maestría en Ciencias, Diplomado en Enseñanza<strong>de</strong> la Medicina, Calidad en las Instituciones <strong>de</strong> Salud y <strong>de</strong> Alta Dirección en el IPADE. Miembro <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong>Cirugía <strong>de</strong> la que es Vicepresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Capítulo Centro y Coordinador <strong>de</strong> Guías Clínicas. Pertenece al Consejo Editorial <strong>de</strong>seis revistas médicas, es Catedrático Universitario, ha publicado más <strong>de</strong> 100 artículos, trabajos <strong>de</strong> investigación, <strong>de</strong> revisióny editoriales. Actualmente es Director General <strong>de</strong> Difusión e Investigación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en pediatría.Dr. Gabriel Cortés Gallo.Médico Cirujano por la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Guanajuato y Postgraduado en Pediatría. Coordinadorfundador <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Investigaciones Bioética en la Universidad <strong>de</strong> Guanajuato, Socio Numerario <strong>de</strong>l Colegio <strong>de</strong> Pediatras <strong>de</strong>Guanajuato, <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong>l Centro-Occi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> México y <strong>de</strong> la Confe<strong>de</strong>ración <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong>México. Es miembro <strong>de</strong> Número en la Aca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Pediatría y actualmente es su Vicepresi<strong>de</strong>nte, es autor o co-autor<strong>de</strong> dos libros, 15 capítulos, 21 artículos médicos. Actualmente es Director Pericial en la Dirección <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>.El proceso <strong>de</strong> calidad en la atención como vía para evitar el error.Dr. Juan Garduño Espinosa.Médico-cirujano, especialista en Medicina Interna y Doctor en Ciencias Médicas por la UNAM. Curso el Diplomado <strong>de</strong>Alta Dirección en el IPADE y adiestramiento en Epi<strong>de</strong>miología Clínica en el Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> la Nutrición y en Economía<strong>de</strong> la Salud en el CIDE. Es Tutor Académico y Profesor Titular <strong>de</strong>l seminario <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong> la Maestría en CienciasMédicas <strong>de</strong> la UNAM. Ha presentado 75 artículos <strong>de</strong> investigación sobre epi<strong>de</strong>miología clínica, calidad <strong>de</strong> la atención yeconomía <strong>de</strong> la salud, tiene 16 capítulos <strong>de</strong> libros y es co-autor <strong>de</strong> 4 libros. Ha <strong>de</strong>sempeñado múltiples cargos en el IMSS.Actualmente tiene el cargo <strong>de</strong> Coordinador <strong>de</strong> Áreas Médicas en la Dirección <strong>de</strong> Prestaciones Médicas <strong>de</strong>l IMSS.Seguridad <strong>de</strong>l paciente hospitalizado y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> la salud.Ing. Teófila Ca<strong>de</strong>na Alfaro.Licenciada en Ingeniería Biomédica por la Universidad Autónoma Metropolitana, tiene Diplomado en GestiónAdministrativa <strong>de</strong> instituciones <strong>de</strong> Salud por la Universidad La Salle y cursos <strong>de</strong> especialización en equipo médico endiversas instituciones. Es Profesora Titular <strong>de</strong> la Licenciatura <strong>de</strong> Ingeniería Biomédica <strong>de</strong> la Universidad AutónomaMetropolitana, profesora invitada <strong>de</strong> la Universidad Iberoamericana, el Tec <strong>de</strong> Monterrey y la Universidad <strong>de</strong> Argentina. Esautora <strong>de</strong> diversos artículos científicos sobre temas <strong>de</strong> biotecnología hospitalaria. Ha sido Jefa <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> IngenieríaBiomédica <strong>de</strong>l Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> la Nutrición y Subdirectora <strong>de</strong> Infraestructura y Tecnología Biomédica <strong>de</strong> FundaciónClínica Médica Sur. Actualmente Directora <strong>de</strong> Operaciones en el Hospital Médica Sur.6 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedDiscurso Inaugural <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong><strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>: El Error Médicoy la Seguridad <strong>de</strong>l PacienteDr. Carlos Tena TamayoDr. Julio Frenk Mora, Secretario <strong>de</strong> Salud, nos sentimos muyhonrados con su presencia.Dr. Jacobo Finkelman. Representante <strong>de</strong> la OPS/OMS enMéxico, muchas gracias por su presencia y en especial porel apoyo recibido por usted y sus colaboradores.Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez, Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> laAca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Cirugía, gracias por acompañarnos.Dr. Luis Guillermo Ibarra, nuestro amable anfitrión portercera ocasión, a nombre <strong>de</strong> participantes y la Conamed lereiteramos nuestro agra<strong>de</strong>cimiento por sus atenciones,extensiva a todos quienes en esta institución hacen posibleque hoy disfrutemos éste encuentro académico.Señores Comisionados <strong>de</strong> los estados.Presi<strong>de</strong>ntes y representantes <strong>de</strong> los Consejos y Socieda<strong>de</strong>sMédicas <strong>de</strong>l país.Directores y representantes <strong>de</strong> los hospitales <strong>de</strong>l sectorsalud.Profesores extranjeros: Mary Alexan<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los EUA, PedroSaturno <strong>de</strong> Murcia España y Fernando Otaíza <strong>de</strong> Chile,muchas gracias por su tiempo y esfuerzo paraacompañarnos.Profesores <strong>Nacional</strong>es bienvenidos y gracias por su apoyo.Compañeros <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>. Señoras y señores.Sean todos bienvenidos a éste X <strong>Simposio</strong> que la<strong>CONAMED</strong> organiza con el tema central <strong>de</strong>l Error médico yla Seguridad <strong>de</strong>l paciente, temas que van asociados a lasacciones que cotidianamente revisa la Comisión y que sonatendidas por la Secretaría <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l país.A todos nos queda claro que el profesional <strong>de</strong> la salu<strong>de</strong>stá <strong>de</strong>dicado a buscar el beneficio para el paciente, tratando<strong>de</strong> restaurar su salud, evitar un daño mayor o aliviar su dolor.La sociedad le ha <strong>de</strong>positado su confianza con elconvencimiento <strong>de</strong> que encontrará una atención profesional<strong>de</strong> calidad, por lo que estamos obligados a respon<strong>de</strong>r a esaconfianza.Por eso siempre llamará la atención que la relaciónmédico-paciente se vea <strong>de</strong>scompuesta, que se encuentreen conflicto por la pérdida <strong>de</strong> la confianza sobretodo cuandoes <strong>de</strong>bido a un escenario pleno <strong>de</strong> equívocos,contradicciones y ambigüeda<strong>de</strong>s. .El error médico y la falta <strong>de</strong> seguridad para el paciente sepue<strong>de</strong>n presentar por múltiples factores, algunos <strong>de</strong> ellostienen su origen en el <strong>de</strong>sacuerdo o discordancia clínica,en la falta <strong>de</strong> exactitud o certeza, o porque los criterios clínicoso procedimientos son inconsistentes, es <strong>de</strong>cir, porque secarece <strong>de</strong> repetibilidad. En tales casos, el no concordar conel criterio <strong>de</strong> verdad universalmente aceptado y probado -llamado estándar <strong>de</strong> oro- pudiera hacernos caer en unainexactitud, o el <strong>de</strong>scuido llevarnos a una falta <strong>de</strong> certeza ygenerarse el error.Ya se han fijado estándares <strong>de</strong> seguridad y se exigen entodo el orbe programas <strong>de</strong> calidad a las instituciones <strong>de</strong>salud, incentivando a quienes <strong>de</strong>muestren mejorar laseguridad. Las asociaciones <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la saludcomienzan a tomar el tema en sus manos propiciando lacapacitación <strong>de</strong> sus asociados, se evalúa y sintetiza mejor laevi<strong>de</strong>ncia disponible para evitar el error, se construyen conbase en el conocimiento soluciones a la seguridad <strong>de</strong> lospacientes. Se trabaja pues en contar con sistemas seguros<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud.Recordarán uste<strong>de</strong>s el reporte <strong>de</strong>l Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Medicina <strong>de</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Norte América <strong>de</strong> 1999<strong>de</strong>nominado “Errar es humano”, que calculó que entre44,000 y 98,000 personas mueren al año en los hospitales<strong>de</strong> ese país como resultado <strong>de</strong> diferentes errores en laatención médica. Ello conmovió al sector salud, ya que lascifras situaban a los errores médicos en la octava causa <strong>de</strong>mortalidad. La OMS en su 55ª Asamblea Mundial en 2002,informó las elevadas tasas <strong>de</strong> eventos adversos: entre 3.2%y 16.6%, llamando también la atención sobre las miles <strong>de</strong>personas que quedaron con alguna discapacidadpermanente o transitoria como efecto <strong>de</strong> un error,<strong>de</strong>mostrándose así la verda<strong>de</strong>ra dimensión <strong>de</strong>l problema.Ante tales evi<strong>de</strong>ncias, en octubre <strong>de</strong> 2004 se lanzó la AlianzaMundial para la Seguridad Clínica <strong>de</strong>l Paciente.En nuestro país la Secretaría <strong>de</strong> Salud, mediante laCruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Saludi<strong>de</strong>ntificó las estrategias para el mejoramiento continuo <strong>de</strong>la atención, facilitando a las instituciones <strong>de</strong> salud el campo<strong>de</strong> acción propicio para elevar la calidad <strong>de</strong> la atención enlas dimensiones técnica e interpersonal y por supuesto, paraevitar errores y mejorar la seguridad <strong>de</strong> los pacientes. LaSecretaría <strong>de</strong> Salud en 2005 se ha incorporado al programa<strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> la Alianza Mundial para la Seguridad Clínica<strong>de</strong>l Paciente, el Dr. Enrique Ruelas, Subsecretario <strong>de</strong> Calida<strong>de</strong> Innovación, en su conferencia nos podrá poner al tanto<strong>de</strong> dichas acciones.La Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sucreación ha estado inmersa en el estudio <strong>de</strong>l error médico ypor consecuencia en la prevención <strong>de</strong>l mismo. Hemosanalizado <strong>de</strong> fondo las quejas y diferenciado aquellas en lasque existió error por mala práctica o sin ella, con esta valiosainformación, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año <strong>de</strong> 2001 hemos construido juntocon los expertos: médicos <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s, consejos y lasAca<strong>de</strong>mias <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina y Mexicana <strong>de</strong> Cirugía,un nuevo conocimiento estratégico <strong>de</strong> carácter preventivopara evitar los errores, que se han <strong>de</strong>nominado “Recomendacionespara mejorar la práctica médica”.Éstas son acciones sencillas, al alcance <strong>de</strong> cualquierprofesional <strong>de</strong> la salud, que son sugeridas para mejorar lapráctica profesional y contribuir en la seguridad <strong>de</strong>l paciente,Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 20057
y para evitar las actitu<strong>de</strong>s que originan el conflicto con elpaciente. Están fundamentadas en el análisis <strong>de</strong>tallado <strong>de</strong>las inconformida<strong>de</strong>s que se presentaron ante <strong>CONAMED</strong>.Es <strong>de</strong>cir, lo que hacemos en la <strong>CONAMED</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 4años, es convertir la estadística institucional en conocimientoestratégico, en experiencia, para que otros profesionales <strong>de</strong>la salud no cometan los mismos errores, para que lasinstituciones observen sus <strong>de</strong>ficiencias, para que el sistemase sensibilice a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pacientes y <strong>de</strong> losprofesionales <strong>de</strong> la salud. Es una aproximación a la medición<strong>de</strong>l error, habiéndolo reconocido. Los temas tratados se hanseleccionado con base en su prevalencia, trascen<strong>de</strong>ncia eimpacto en la atención <strong>de</strong> los pacientes.Hasta el día <strong>de</strong> hoy se han emitido 17 recomendacionesdirigidas a las especialida<strong>de</strong>s o pa<strong>de</strong>cimientos que con mayorfrecuencia han sido motivo <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> inconformida<strong>de</strong>sante la Comisión, y las enumero a continuación:radiología, manejo <strong>de</strong> pacientes con cáncer, anestesiologíaen general y para pacientes pediátricos y <strong>de</strong> la tercera edad,odontología, pediatría, neonatología, obstetricia, ortopedia,enfermería, y recomendaciones específicas para el diagnósticoprenatal, urgencias pediátricas, terapia endovenosa,manejo <strong>de</strong> esguinces, lumbalgia y ortopedia.Sabemos que la salud <strong>de</strong> un paciente pue<strong>de</strong> paradójicamenteempeorar por el manejo recibido en un hospital, yesto pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>de</strong>bido a errores médicos, infeccioneshospitalarias, o a <strong>de</strong>ficiencias institucionales. Ahí radica laimportancia <strong>de</strong>l apego a procedimientos probados ya<strong>de</strong>cuados, por lo que en éste rubro también hemosemprendido acciones, contribuyendo con las Aca<strong>de</strong>miasMexicana <strong>de</strong> Cirugía y <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina, en el soportemetodológico para la emisión <strong>de</strong> Guías Clínicas, que losexpertos están <strong>de</strong>sarrollando.Pero los errores, pue<strong>de</strong>n ser excusables cuando provienen<strong>de</strong> una equivocación <strong>de</strong>l juicio clínico <strong>de</strong>l médico o <strong>de</strong>complicaciones que ocurren al asumir riesgos inherentespropios <strong>de</strong> ciertas medidas terapéuticas o procedimientosdiagnósticos, pero hay errores que son inexcusables porqueprovienen <strong>de</strong> una conducta negligente o imperita <strong>de</strong>lmédico, aunque también son inexcusables los errores quese originan en las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, en lafalta <strong>de</strong> procedimientos, en la mala organización, enpersonal mal capacitado o en la falta <strong>de</strong> recursos para daruna atención <strong>de</strong> calidad.En la <strong>CONAMED</strong> analizamos los errores que ocasionarondaño y aquellos que sin causar daño pusieron en riesgo alpaciente, y <strong>de</strong> este análisis se producen precisamente lasrecomendaciones para mejorar la práctica <strong>de</strong> la medicina.Es <strong>de</strong>cir, se trabaja por la seguridad <strong>de</strong>l paciente cuandoi<strong>de</strong>ntificamos los errores, cuando apren<strong>de</strong>mos <strong>de</strong> ellos ycuando proponemos acciones concretas para prevenirlos,sin embargo, no todos los errores médicos son reconocidosy presentados como quejas, y por lo tanto no <strong>de</strong>jan ningunaenseñanza.En diferentes países se invita a los profesionales <strong>de</strong> la saluda reportar en forma voluntaria y anónima los eventos adversosque conozcan, como una gran oportunidad <strong>de</strong> conformaruna base <strong>de</strong> datos que ayu<strong>de</strong> en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l error ydisminuir el daño al paciente, ésta propuesta también se hace<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> nuestro país.De igual manera <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong> les proponemos, alos profesionales <strong>de</strong> la salud mexicanos, que registren ennuestra página los “errores”, también <strong>de</strong> forma anónima,para que el conocimiento <strong>de</strong>l error siga siendo un insumoque permita efectuar conjuntamente propuestas paraprevención.Cuando hablamos en el discurso <strong>de</strong>l error, es algoabstracto, pero el impacto es mucho mayor cuandoconocemos la historia que hay <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> cada paciente, elsufrimiento <strong>de</strong>l enfermo o su familia, cuando compartimosel enojo <strong>de</strong> quien ha sido dañado, sobretodo si advertimoslo que se <strong>de</strong>bió haber hecho y no se hizo. Así se pue<strong>de</strong>compren<strong>de</strong>r porqué a pesar <strong>de</strong> que la gran mayoría <strong>de</strong> losmás <strong>de</strong> casi 5 millones <strong>de</strong> egresos hospitalarios en el sectorsalud se realizan con éxito, nos ocupa aten<strong>de</strong>r aquellos pocosen don<strong>de</strong> el error inexcusable ocasiona algún daño.Algunos ejemplos <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> errores inexcusablesrelacionados con daño al paciente son:1. Relacionados con el personal médico:a) Se ha <strong>de</strong>mostrado la presencia <strong>de</strong> sufrimiento fetal condaño cerebral por falta <strong>de</strong> seguimiento <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>parto. Las razones: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> negligencia hasta falta <strong>de</strong>personal.b) A una niña se le inició una intervención quirúrgica en lapierna izquierda cuando la enferma era la <strong>de</strong>recha.Afortunadamente sin mayor secuela que la incisióninnecesaria.c) Hay quien ha sufrido un Infarto al miocardio y la muertepor evaluación clínica incompleta que impidió eldiagnóstico oportuno. Actualmente se trabaja para emitirla recomendación para evaluación <strong>de</strong>l dolor torácicoque evite dar <strong>de</strong> alta prematuramente a pacientes conposible cardiopatía isquémica aguda.d) Hemos conocido <strong>de</strong> personas que terminan en estado<strong>de</strong> coma por la administración ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> un anestésico.Las recomendaciones para prevenirlo ya se hanemitido.e) Varias personas han tenido una evolución in<strong>de</strong>seablepor la utilización <strong>de</strong> una técnica quirúrgica inapropiada.También hemos emitido recomendaciones para variasespecialida<strong>de</strong>s quirúrgicas.2. De los errores <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería o técnico:a) Hemos documentado amputación <strong>de</strong> <strong>de</strong>do en reciénnacidos por técnica ina<strong>de</strong>cuada para retirar tela adhesivaque sujeta la venoclísis. Se emitió una recomendaciónespecífica al personal <strong>de</strong> enfermería para evitar este tipo<strong>de</strong> lesiones.8 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedb) Se ha dictaminado la presencia <strong>de</strong> lesión cerebral porcaída <strong>de</strong> la camilla por no colocar los barandales. Tenemoslista la recomendación para proteger al pacienteque se hospitaliza, sobre todo en los servicios <strong>de</strong>urgencias, en camilla.c) Se ha encontrado que algunos pacientes han sufridouna Infección abdominal post quirúrgica <strong>de</strong>bido a olvido<strong>de</strong> gasas por equivocación en la cuenta <strong>de</strong> ellas.d) Documentamos una cirugía <strong>de</strong> cerebro <strong>de</strong>l lado equivocadopor rotulación cambiada <strong>de</strong> la señalización enla tomografía. Afortunadamente sin secuelas.3. De la administración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud se hadocumentado:a) Pacientes con complicaciones por falta <strong>de</strong> insumos oequipo en el hospital.b) Enfermos que han sufrido lesión cerebral por no percatarse<strong>de</strong> paro durante el procedimiento quirúrgico porausencia <strong>de</strong>l anestesiólogo en el quirófano, a vecespor falta <strong>de</strong> personal y otras por falta <strong>de</strong> monitorizacióna<strong>de</strong>cuada.c) Pacientes que no han recibido una atención a<strong>de</strong>cuadapor retraso en su traslado a otro nivel <strong>de</strong> atención.d) Pacientes que no han recibido el tratamiento odiagnóstico oportuno por diferimiento <strong>de</strong> citas <strong>de</strong>bidoa saturación <strong>de</strong>l servicio.e) Y hemos conocido <strong>de</strong> Infecciones hospitalarias porinobservancia <strong>de</strong> normatividad, en estos casos tambiénhemos emitido una opinión técnica.Como dije, conocer la historia personal <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> cadaerror nos permite compren<strong>de</strong>r la urgencia <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r estetipo <strong>de</strong> situaciones, <strong>de</strong>bemos trabajar todos los días paraque no se presenten.También <strong>de</strong>bo mencionar el gran número <strong>de</strong> médicos<strong>de</strong>mandados sin que exista un acto <strong>de</strong> negligencia oimpericia por parte <strong>de</strong>l mismo. Y también hay que reconocerque <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> cada médico hay una historia <strong>de</strong> prestigio y<strong>de</strong>dicación que muchas veces se ve lamentablementeperjudicada por una acusación sin fundamento, sinembargo, cuando ésta ocurre en la <strong>CONAMED</strong> el daño seamortigua, pues a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la confi<strong>de</strong>ncialidad, en la<strong>CONAMED</strong> tenemos asesores externos expertos que nosayudan a encontrar la verdad relacionada con la lex artismédica ad hoc. No obstante, no <strong>de</strong>jaremos <strong>de</strong> insistir conlos médicos <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> mejorar la comunicacióncon el paciente, que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser útil para el propiopaciente lo es también para la relación con el médico yaque está <strong>de</strong>mostrado que inhibe las <strong>de</strong>nuncias por existirpor parte <strong>de</strong>l enfermo, un mejor conocimiento <strong>de</strong> laevolución <strong>de</strong> la enfermedad, los riesgos <strong>de</strong> los procedimientosy el pronóstico real.La seguridad <strong>de</strong>l paciente siempre <strong>de</strong>berá ser un principio<strong>de</strong> actuación <strong>de</strong>l médico, pues ya reza la máxima hipocrática:primum non nocere, primero no dañar.Agra<strong>de</strong>zco al Secretario <strong>de</strong> Salud, el apoyo para que lasrecomendaciones que la <strong>CONAMED</strong> ha elaborado seanimpresas y difundidas ampliamente por la Secretaría <strong>de</strong> Salud,incluso se han aceptado para que sean utilizadas comomaterial didáctico en la formación <strong>de</strong> especialistas.Reconozco en todo el sector salud, la unión <strong>de</strong> esfuerzospara promover prácticas encaminadas a la seguridad <strong>de</strong>lpaciente, aunque i<strong>de</strong>ntificamos que todavía hay áreas <strong>de</strong>gran oportunidad para que el impacto <strong>de</strong> las accionespreventivas sea mayor. Los convoco a mantener vivo elinterés <strong>de</strong> trabajar por la seguridad <strong>de</strong> los pacientes. Yrecordar las palabras <strong>de</strong>l Sir Liam Donaldson, médico jefe<strong>de</strong>l gobierno <strong>de</strong>l Reino Unido: “Errar es humano, perono reconocerlo y no prevenirlo es imperdonable”.Palabras y Declaratoria inauguralAcad. Dr. Julio Frenk MoraMuchas gracias y muy buenos días a todas y a todos. DoctorCarlos Tena, Comisionado <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico,gracias por la invitación a acompañarlos en la inauguración<strong>de</strong> este <strong>Simposio</strong>. Doctor Luis Guillermo Ibarra, nuestroanfitrión, me da mucho gusto, es mi primera visita a estamagnífica institución, ahora que ha dado el paso histórico<strong>de</strong> convertirse en el Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Rehabilitación, esun merecido reconocimiento a la excelencia y al trabajo quese hace aquí y con ello, suman ya dos los institutos que enla administración <strong>de</strong>l Presi<strong>de</strong>nte Fox se han establecido, el<strong>de</strong> Medicina Genómica y ahora el <strong>de</strong> Rehabilitación, con locual se enriquece esto que es la vanguardia y el ejemplo <strong>de</strong>nuestro sistema <strong>de</strong> salud. Doctor Jacobo Finkelman,representante <strong>de</strong> la Organización Panamericana yOrganización Mundial <strong>de</strong> la Salud, bienvenido. El doctorFinkelman es un <strong>de</strong>stacadísimo mexicano que ha hechocontribuciones fundamentales tanto en México como en elámbito internacional y entiendo, es su primer acto oficialcomo representante <strong>de</strong> la OPS, <strong>de</strong> manera que nos damucho gusto que sea en este contexto, sabemos que llevarámuy en alto las enormes aportaciones que la OPS ha hechoa la salud en México.Señor Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> Cirugía,señor Subdirector General Médico <strong>de</strong>l ISSSTE, señoresdirectores <strong>de</strong> hospitales e Institutos, colegas y amigos todos.“La moral médica empieza justamente en prestar alenfermo el servicio mejor que la medicina ofrezca, enrespon<strong>de</strong>r a la confianza <strong>de</strong>l enfermo que se entrega conlos elementos más eficaces que la medicina tenga, que ellímite <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> ayuda que preste el médico, seael que hayan alcanzado los conocimientos <strong>de</strong> su tiempo yno <strong>de</strong> otro situado atrás que le fije su ignorancia”. Estassabias palabras fueron pronunciadas por el Maestro IgnacioRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 20059
Chávez hace 4 décadas con motivo <strong>de</strong>l Congreso Centenario<strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina. Su contenido, amén<strong>de</strong> mantener vigencia, resulta pertinente para el tema quenos congrega el día <strong>de</strong> hoy. Por eso es motivo <strong>de</strong> gransatisfacción estar presente en este simposio que a<strong>de</strong>más estámuy próximo a la celebración el año que entra <strong>de</strong>l DécimoAniversario <strong>de</strong> la creación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><strong>Arbitraje</strong> Médico.La creación <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> ha sido un paso fundamentalen el fortalecimiento <strong>de</strong> nuestro sistema <strong>de</strong> salud. Estamosen este momento inmersos en el proceso <strong>de</strong> llevar a cabouna reforma estructural <strong>de</strong> nuestro sistema <strong>de</strong> salud cuyopropósito fundamental es dar contenido concreto al <strong>de</strong>rechoa la protección <strong>de</strong> la salud que está consagrado en nuestraConstitución <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año <strong>de</strong> 1984 y es muy importante verla aportación específica y vital que hace la <strong>CONAMED</strong> aeste proceso <strong>de</strong> reforma estructural. Como dije, la base ética<strong>de</strong> la reforma es concebir el cuidado <strong>de</strong> la salud como un<strong>de</strong>recho humano, no como un objeto <strong>de</strong> intercambiomercantil, no como un privilegio corporativista, no comoun acto <strong>de</strong> caridad o <strong>de</strong> acción asistencial discrecional <strong>de</strong>lestado, sino como un <strong>de</strong>recho social fundamental. En laactual administración hemos hecho un esfuerzo por darlecontenido operacional a ese gran principio que es el<strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong> la salud.Enten<strong>de</strong>mos que hay 3 dimensiones fundamentales al<strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong> la salud: Primero, es la protección<strong>de</strong> la población contra los riesgos a su salud, ésta es laobligación esencial, central <strong>de</strong> cualquier estado, es darle asus ciudadanos la seguridad <strong>de</strong> que viven en un entornoque no va a lesionar su salud <strong>de</strong> manera involuntaria por elhecho <strong>de</strong> consumir un alimento, por el hecho <strong>de</strong> respirar elaire, por el hecho <strong>de</strong> entrar en contacto con una personaque no fue oportunamente vacunada y por lo tanto, recibirel impacto <strong>de</strong> un contagio, esa es la primera gran dimensióny en ella nos centramos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la prevención, lapromoción <strong>de</strong> la salud, la regulación y el fomento sanitarios.Pero a pesar <strong>de</strong> todos los esfuerzos para prevenir y paraproteger a la población <strong>de</strong> los riesgos, la enfermedad es unevento inevitable en la vida <strong>de</strong> todo ser humano y por esola segunda dimensión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la protección <strong>de</strong> lasalud, consiste en proteger los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los usuarios enel proceso <strong>de</strong> recibir cuidado para recuperar su salud y aquíes don<strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> juega un papel absolutamente centralen la protección <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rechos inherentes, los <strong>de</strong>rechos ala confi<strong>de</strong>ncialidad, a la autonomía en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisionesy el <strong>de</strong>recho a recibir una atención segura y eficaz y contrato digno.Finalmente, la tercera dimensión <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la protección<strong>de</strong> la salud, es la protección financiera. De nadaserviría un sistema que fuera muy eficaz en prevenir losriesgos, que otorgara atención <strong>de</strong> muy alta calidad yproteger ese <strong>de</strong>recho a recibir atención eficaz, segura y contrato digno, si en el proceso <strong>de</strong> lograr esos dos aspectos lasfamilias se arruinaran económicamente al financiar estesistema <strong>de</strong> muy buena calidad. Por eso es que en estaadministración hemos enfatizado que hay esa terceradimensión que es la protección financiera y <strong>de</strong> ahí el granesfuerzo por llevar a toda la población, los mecanismos <strong>de</strong>aseguramiento público a través <strong>de</strong> la introducción <strong>de</strong>l seguropopular que viene a ser un tercer pilar junto con el IMSS ycon el ISSSTE, ahora para proteger también a la población<strong>de</strong> trabajadores in<strong>de</strong>pendientes que forman nada menosque la mitad <strong>de</strong> la población mexicana.Con esas tres dimensiones, me parece que damoscontenido concreto al precepto constitucional <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rechoa la protección <strong>de</strong> la salud y lo quiero traer aquí para que sevea cómo el trabajo cotidiano <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong> es una piezacentral en el gran diseño <strong>de</strong> una reforma estructural quetiene como fundamento ético lograr el ejercicio real,cotidiano, no sólo el reconocimiento constitucional, sino elejercicio real cotidiano <strong>de</strong> la salud como un <strong>de</strong>recho humanofundamental. Por eso felicito a <strong>CONAMED</strong> por estos años<strong>de</strong> servicio, porque sabemos a<strong>de</strong>más que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su creación,la Comisión se ha enfrentado a temas <strong>de</strong> gran complejidad,que ha logrado sortear con enorme creatividad, con enormeserenidad estableciendo y <strong>de</strong>sarrollando un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>arbitraje, un Mo<strong>de</strong>lo Mexicano <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico que hoyincluso es objeto <strong>de</strong> creciente interés internacional y don<strong>de</strong>estamos <strong>de</strong> hecho, compartiendo la experiencia tan exitosa<strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> con otros países.Con esta experiencia, con el apoyo <strong>de</strong> expertos endiversas ramas se han elaborado, publicado y difundidoRecomendaciones y Guías Clínicas por especialidad comoya nos lo explicaba el doctor Tena, pero a<strong>de</strong>más siento quela capacidad y la actitud <strong>de</strong> todo el personal <strong>de</strong> salud, elpersonal médico, el personal <strong>de</strong> enfermería, todo el personal<strong>de</strong> las distintas profesiones asociadas a la salud, <strong>de</strong>l personaltécnico y auxiliar, que también ha sido <strong>de</strong>terminante paralograr esta transformación en la percepción <strong>de</strong>l pacientesobre la calidad y la seguridad y en aceptar estas instanciascomo las que ha establecido la Comisión <strong>Nacional</strong> y lasComisiones Estatales <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico.La experiencia acumulada por la Comisión y su trascen<strong>de</strong>nciacomo institución <strong>de</strong> buena fe comprometida con lasociedad, valida su actuación y se completa con las accionespara lograr un Mo<strong>de</strong>lo <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico quepermita la resolución expedita y transparente <strong>de</strong> los asuntosque son <strong>de</strong> su competencia o bien <strong>de</strong> la competencia <strong>de</strong>las comisiones estatales.El enfoque que se ha adoptado para este simposio a fin<strong>de</strong> abordar el tema <strong>de</strong> la seguridad y el error médico, resultacreo yo muy afortunado, puesto que reconoce el origenmulticausal <strong>de</strong> estos fenómenos, así como las diversasestrategias para su prevención y para su tratamiento, lai<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las áreas con mayor riesgo y la instrumentación<strong>de</strong> medidas que <strong>de</strong>n certidumbre a la calida<strong>de</strong>n la atención, pero a<strong>de</strong>más los temas consi<strong>de</strong>rados están10 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedalineados con los compromisos que adoptó México en elmarco <strong>de</strong> la Alianza Mundial por la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente.Esta alianza se crea dos años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la 55ª AsambleaMundial <strong>de</strong> la Salud celebrada en el año 2002 en la que seaprobó una resolución sobre el tema que instaba a losestados miembros a prestar la mayor atención posible alproblema <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente. A partir <strong>de</strong> estaresolución, se establecieron dos proyectos.El primero es la Seguridad para el Paciente en todo elmundo que se centrará durante estos dos años 2005 y 2006,en las infecciones asociadas a la atención a la salud. Elsegundo proyecto es el <strong>de</strong>nominado Pacientes por laseguridad <strong>de</strong>l paciente, que está <strong>de</strong>stinado a fomentar laparticipación <strong>de</strong> los enfermos, ya sea individualmente oagrupados colectivamente en la labor <strong>de</strong> la Alianza, tambiénse impulsará una taxonomía <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l pacientecon el propósito <strong>de</strong> armonizar conceptos, principios, normasy términos utilizados sobre el tema.Otro programa más es la Investigación para la Seguridad<strong>de</strong>l Paciente <strong>de</strong>stinado a elaborar un mecanismo <strong>de</strong> evaluaciónrápida que se utilice en los países en <strong>de</strong>sarrollo y efectuarestudios mundiales <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong> los efectos adversos paraconocer realmente la magnitud <strong>de</strong> este problema. La alianzapromoverá las intervenciones ya existentes y coordinará lasactivida<strong>de</strong>s en el plano internacional para lograr que las nuevassoluciones se apliquen en la práctica.A<strong>de</strong>más será un auxiliar <strong>de</strong> valor inestimable para formulardirectrices sobre prácticas óptimas para los sistemas <strong>de</strong>notificación existentes o que se creen en el futuro, facilitandoasí la extracción rápida <strong>de</strong> conclusiones a partir <strong>de</strong> lainformación disponible. En este sentido las acciones que ha<strong>de</strong>sarrollado México a través <strong>de</strong> la Cruzada <strong>Nacional</strong> por laCalidad <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud han sido fundamentales, yyo les recuerdo que la Cruzada rescata y se centra en lasdos gran<strong>de</strong>s dimensiones <strong>de</strong> la calidad. Por un lado, ladimensión técnica que compren<strong>de</strong> a su vez dos aspectos:la eficacia <strong>de</strong> las intervenciones y la seguridad <strong>de</strong> lospacientes. Por otro lado, la dimensión interpersonal que secentra en el trato digno a los pacientes y sus familiares.De manera que el tema <strong>de</strong> la seguridad está en el corazónmismo <strong>de</strong> la Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad <strong>de</strong> los Servicios<strong>de</strong> Salud.Por ello quiero insistir en que, al revisar el tema <strong>de</strong> laseguridad <strong>de</strong> los pacientes es necesario tomar en cuenta lamultiplicidad <strong>de</strong> factores involucrados y eso hace que estesimposio sea tan oportuno, porque en estos dos días se vana exponer aspectos trascen<strong>de</strong>ntes sobre la cultura organizacional,sobre el entorno social y sobre los recursosdisponibles; es <strong>de</strong>cir, hay que tomar en cuenta los factoressistémicos que <strong>de</strong>terminan los grados <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> lospacientes.Estoy seguro que la discusión constructiva en este<strong>Simposio</strong> nos llevará a conclusiones enriquecedoras queratifiquen nuestro compromiso a favor <strong>de</strong> los usuarios <strong>de</strong>los servicios <strong>de</strong> salud.El gobierno actual está dando el mayor impulso a lacalidad en todos los ór<strong>de</strong>nes y muy especialmente en elárea <strong>de</strong> la salud, un tema estratégico es el <strong>de</strong> la calidad enla aplicación <strong>de</strong> las políticas públicas, y la Cruzada <strong>Nacional</strong>es el mejor ejemplo <strong>de</strong> esta preocupación <strong>de</strong>l gobierno yaque tiene como principio rector el beneficio <strong>de</strong>l paciente.Por eso el precepto <strong>de</strong> beneficio como guía <strong>de</strong> nuestra acciónmédica <strong>de</strong>be difundirse y promoverse en el ámbito <strong>de</strong> laatención y <strong>de</strong> la enseñanza.Enten<strong>de</strong>rlo a conciencia garantizará el bienestar <strong>de</strong>lpaciente pero a<strong>de</strong>más reforzará en la práctica el cuidadoa<strong>de</strong>cuado que <strong>de</strong>be imperar en todos los centros <strong>de</strong> atención.La otra cara <strong>de</strong> la moneda <strong>de</strong> la seguridad es el error que<strong>de</strong>be concebirse como ya lo explicaba el doctor Tena, comola ocasión para hacer mejor las cosas. Su registro, su atencióny su solución son prácticas indispensables para prevenirlo yerradicarlo <strong>de</strong> las áreas que, por su especialización técnica opor su dinamismo, son proclives a la comisión <strong>de</strong> estos errores.Y como también lo señala muy claramente el doctor Tena,hay que analizar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, los factores individuales, perotambién el conjunto <strong>de</strong> factores sistémicos que crean elcontexto institucional y social don<strong>de</strong> ocurren esos errores. Delos errores apren<strong>de</strong>mos todos sus enfoques y valor, cualesquieraque sean sus causas, <strong>de</strong>ben permitir la autocrítica y reforzaruna actitud proactiva frente a ellos. El error, sin embargo,todavía es <strong>de</strong>tectado generalmente, una vez que ha producidoun mal al paciente y se ha generado un proceso <strong>de</strong> queja. Deahí la importancia <strong>de</strong> que en este foro cuenten con especialistasque van a compartir distintas experiencias para enriquecernuestro conocimiento sobre este tema central.Las ciencias que se relacionan con el ejercicio <strong>de</strong> lamedicina son inherentemente complejas, están siempreacompañadas <strong>de</strong> un elemento afín que es la incertidumbre,esa es la esencia <strong>de</strong> nuestro quehacer; hay variabilidadbiológica, la esencia <strong>de</strong>l quehacer en las áreas <strong>de</strong> la salu<strong>de</strong>s la incertidumbre. Los errores ocurren frecuentemente y sibien en la generalidad <strong>de</strong> los casos sus consecuencias suelenser menores, no raramente son graves y pue<strong>de</strong>n llegar aser calamitosas tanto para el paciente como para el médico.Des<strong>de</strong> luego, en los millones <strong>de</strong> contactos que ocurren cadadía entre los usuarios <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud y las institucionese individuos prestadores <strong>de</strong> los servicios, la inmensa mayoríason resueltos a satisfacción plena <strong>de</strong> los usuarios, peronosotros estamos en un sector don<strong>de</strong> los márgenes para elerror son nulos. En esta actividad a la que nos <strong>de</strong>dicamossimplemente no hay consuelo en el hecho <strong>de</strong> que el errorsea un evento raro. Para el individuo a quien le ocurre oque es víctima <strong>de</strong> un error médico, no es consuelo saberque está en una minoría estadística ínfima.Es como el tema <strong>de</strong> la aviación, a los clientes <strong>de</strong> unalínea <strong>de</strong> aviación que están involucrados en un acci<strong>de</strong>nteRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200511
aéreo, no les consuela el hecho <strong>de</strong> saber que fue un eventorelativamente raro, muy raro, porque aquí los márgenes <strong>de</strong>seguridad tienen que dar certeza, certidumbre al 100 porciento <strong>de</strong> la población. Sabemos que ese es un “<strong>de</strong>si<strong>de</strong>ratum”,quizás inalcanzable, pero sí está en nuestras manoscrear las condiciones estructurales para minimizar laocurrencia y la severidad <strong>de</strong> los errores.Por eso tenemos la obligación, el imperativo ético yprofesional <strong>de</strong> preveer los errores y lograr la aplicación <strong>de</strong>lconocimiento científico y nuevas tecnologías para disminuirlos eventos adversos.El advenimiento <strong>de</strong> los nuevos conocimientos, estoyconvencido, trae inevitablemente variaciones y mejoras enlos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> atención y estoy seguro que el sello que leimprimamos a nuestra labor cotidiana, <strong>de</strong> compromiso conla prevención y la corrección <strong>de</strong> los errores, será motivo nosolamente <strong>de</strong> un gran beneficio social, sino también <strong>de</strong> unamayor satisfacción en el cumplimiento <strong>de</strong> nuestro <strong>de</strong>bercomo profesionistas.Colegas, por el alcance y magnitud <strong>de</strong> la nueva cultura<strong>de</strong> la salud, que es base primordial <strong>de</strong> la reforma estructural<strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud que está en curso actualmente, este<strong>Simposio</strong> nos ofrece la posibilidad <strong>de</strong> capitalizar el conocimientosobre un tema verda<strong>de</strong>ramente crucial. Yo los invitoa reflexionar sobre la naturaleza compleja <strong>de</strong> la prácticamédica y a renovarla cotidiana y permanente para que <strong>de</strong>lerror encontremos el germen <strong>de</strong>l aprendizaje compartido,porque la seguridad <strong>de</strong>l paciente se vuelve nuestra divisainquebrantable.Permítanme concluir recordando una vez más las palabras<strong>de</strong>l maestro Ignacio Chávez, dijo él: “Ser médico no entrañala obligación <strong>de</strong> ser sabio o figura eminente, pero sí unprofesional limpio, laborioso y merecedor <strong>de</strong> la confianza<strong>de</strong> sus enfermos y <strong>de</strong>l respeto general.”Ser médico reclama la aceptación plena irrestricta <strong>de</strong> suresponsabilidad frente al enfermo. La que se sintetiza en lanoble sentencia <strong>de</strong> Louise Port: una confianza frente a unaconciencia. En la medida en que nosotros hagamos todonuestro esfuerzo para elevar y garantizar la seguridad <strong>de</strong>nuestros pacientes, estaremos ganándonos esa confianza yhaciendo honor a la conciencia que <strong>de</strong>be ser el sello <strong>de</strong>nuestra actuación profesional.Con este espíritu, yo les invito a que se pongan <strong>de</strong> piepara proce<strong>de</strong>r a la inauguración formal. Hoy 30 <strong>de</strong> junio<strong>de</strong>l 2005, me es muy grato <strong>de</strong>clarar formalmente inauguradoel Décimo <strong>Simposio</strong> <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><strong>Arbitraje</strong> Médico, <strong>de</strong>dicado al Error Médico y la Seguridad<strong>de</strong>l Paciente. Estoy seguro que estas jornadas <strong>de</strong> análisis yreflexión constructiva serán <strong>de</strong>l mayor beneficio para nuestrasociedad y serán una contribución más <strong>de</strong> México al <strong>de</strong>batemundial sobre un tema crucial <strong>de</strong> nuestros tiempos.Muchas gracias y tengan mucho éxito.La medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias,¿Nuevo paradigma <strong>de</strong> la enseñanza médica?*Dr. Luis Benítez-Bribiesca* Reproducido con permiso <strong>de</strong> la Revista Gaceta Médica <strong>de</strong>México y con autorización <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Medicina. Publicado en Gaceta Médica <strong>de</strong> México Vol. 140.Suplemento 1, 2004.En los últimos diez años se ha generado un gran entusiasmorelacionado con lo que parece ser una nueva ten<strong>de</strong>nciaen la práctica clínica y en la enseñanza <strong>de</strong> la medicinaque se ha dado en llamar “Medicina Basada en Evi<strong>de</strong>ncias”.Esta aparentemente innovadora ten<strong>de</strong>ncia se ha diseminadorápidamente en la comunidad académica médica y hafomentado la aparición <strong>de</strong> numerosos programas <strong>de</strong>pregrado y posgrado, <strong>de</strong> nuevas revistas y <strong>de</strong> numerosostalleres. Este gran entusiasmo por lo que parece ser unanovedosa forma <strong>de</strong> ejercer la medicina, no ha sido apagadopor ninguna <strong>de</strong> las numerosas críticas al respecto.Definición. El término <strong>de</strong> “medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias”fue acuñado en la Escuela <strong>de</strong> Medicina McMasteren Canadá para <strong>de</strong>finir una estrategia <strong>de</strong> aprendizaje<strong>de</strong>sarrollada en esa escuela. Esta técnica preten<strong>de</strong> diseñarla forma más juiciosa y científica <strong>de</strong> obtener la mejorevi<strong>de</strong>ncia publicada en la literatura médica para apoyar las<strong>de</strong>cisiones médicas que se toman ante el paciente individual.De acuerdo a Davidoff y cols. la MBE se basa en cincoi<strong>de</strong>as fundamentales: primero, las <strong>de</strong>cisiones clínicas <strong>de</strong>ben<strong>de</strong> basarse en la mejor evi<strong>de</strong>ncia científica disponible;segundo, el problema clínico <strong>de</strong>be <strong>de</strong>terminar el tipo <strong>de</strong>evi<strong>de</strong>ncia que se busca; tercero, para i<strong>de</strong>ntificar la mejorevi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> usarse criterios epi<strong>de</strong>miológicos ybioestadísticos; cuarto, las conclusiones que se obtengan<strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia serán útiles solo si se aplican a lospacientes o para <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> la salud yfinalmente su práctica <strong>de</strong>be ser constantemente evaluada.Como se verá, es claro que la i<strong>de</strong>a central <strong>de</strong> “evi<strong>de</strong>ncia”es sólo aquella investigación que esté fundamentada encriterios epi<strong>de</strong>miológicos y bioestadísticos y está <strong>de</strong>berá seraplicada directamente al paciente.Esta estrategia emergió como una respuesta a la dificultadque existe para seleccionar los datos más confiables y serios<strong>de</strong> la gran cantidad <strong>de</strong> literatura biomédica y clínica que sepublica en el mundo. Con esta técnica se provee un métodoestándar que permite obtener los datos más confiables <strong>de</strong>los resultados <strong>de</strong> investigaciones diagnósticas y terapéuticasque se publican en casi 25,000 revistas biomédicas. Lashabilida<strong>de</strong>s requeridas para <strong>de</strong>sarrollar el enfoque críticoque requiere la selección <strong>de</strong> los mejores datos publicadosson realmente muy simples y están basados en métodosdisponibles actualmente <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología y <strong>de</strong> investigación12 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedclínica. Para ello simplemente se recurre a seleccionar losestudios aleatorizados, los meta-análisis y las revisionessistemáticas. Esta información es la que <strong>de</strong>be ser usada porel médico practicante para respon<strong>de</strong>r en forma precisa lasdudas y resolver los problemas relacionados con eldiagnóstico, tratamiento y pronóstico <strong>de</strong> cada paciente.La medicina siempre se ha basado en evi<strong>de</strong>ncia.Visto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta panorámica, la medicina basada enevi<strong>de</strong>ncias no es más que un método refinado para seleccionarla literatura médica <strong>de</strong> acuerdo a las reglas más estrictas<strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología clínica mo<strong>de</strong>rna y <strong>de</strong> su uso en lapráctica clínica. Pero cabe preguntarse si realmente estametodología constituye una nueva forma <strong>de</strong> practicar lamedicina. Esta pretensión implica que la medicina era, hastaantes <strong>de</strong> aparecer esta técnica, una práctica que no recurríaa la evi<strong>de</strong>ncia y que solo estaba fundada en la autoridad yla experiencia <strong>de</strong>l clínico. Por lo tanto parece ignorar lahistoria <strong>de</strong> la medicina en don<strong>de</strong> se ilustra la lucha continuapara obtener la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible para estudiar ytratar a los pacientes. Hipócrates fue seguramente el primeroque rescató a la medicina <strong>de</strong> la magia y la brujería al eliminarlas causas sobrenaturales <strong>de</strong> la enfermedad sustituyéndolaspor la observación directa <strong>de</strong>l paciente, es <strong>de</strong>cir buscandola evi<strong>de</strong>ncia clínica. Galeno por su parte, fundó toda su visiónmédica con el estudio <strong>de</strong> los animales, confrontándola conla experiencia y práctica clínica. Vesalio proveyó la mejorevi<strong>de</strong>ncia para sustituir el dogma Galénico por medio <strong>de</strong><strong>de</strong>scripciones anatómicas precisas; Harvey introdujo lapesquisa científica para la explicación <strong>de</strong> la circulaciónsanguínea: Morgagni <strong>de</strong>sarrolló un método para enten<strong>de</strong>rlas bases anatómicas <strong>de</strong> la enfermedad a través <strong>de</strong> autopsiasy <strong>de</strong> la correlación clínico-patológica. Virchow introdujo elanálisis microscópico <strong>de</strong> los tejidos y el concepto <strong>de</strong> patologíacelular para explicar los mecanismos <strong>de</strong> la enfermedad.Pasteur y Koch <strong>de</strong>scubrieron el origen bacteriológico <strong>de</strong> laenfermedad y Bernard <strong>de</strong>scubrió los mecanismos fisiopatológicos<strong>de</strong> los procesos morbosos. Ehrlich y Lasteinerabrieron el campo <strong>de</strong> la inmunología y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio<strong>de</strong>l siglo pasado, numerosos <strong>de</strong>scubrimientos bioquímicoscontribuyeron al mejor entendimiento y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> unsinnúmero <strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong> laboratorio para estudiar alpaciente. En la segunda mitad <strong>de</strong>l siglo XX, la genéticamolecular cambió la forma <strong>de</strong> estudiar a la enfermedad yha traído numerosas promesas para el diagnóstico específicoy la terapéutica <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimientos. Aún más, laepi<strong>de</strong>miología, aunque ha alcanzando un <strong>de</strong>sarrollo excepcionalen nuestros días con el uso <strong>de</strong> instrumentos matemáticosy estadísticos, realmente proviene <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los clásicosestudios <strong>de</strong> Ramazzini en el siglo XVIII. Todos estos gran<strong>de</strong>saportes a la práctica médica buscaron generar un grancúmulo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias que ahora siguen usándose para elestudio y tratamiento <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimientos. Cuando lamedicina a fines <strong>de</strong>l siglo XIX incorporó los conocimientos yprácticas científicos, se preocupó fundamentalmente porobtener la evi<strong>de</strong>ncia más sólida para la comprensión yterapéutica <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> acuerdo a los conocimientos<strong>de</strong> la época.Con este breve y sintético recorrido histórico, resulta claroque la medicina siempre ha estado basada en la evi<strong>de</strong>ncia,pero que ésta ha evolucionado y progresado a través <strong>de</strong>ltiempo <strong>de</strong> acuerdo a los <strong>de</strong>sarrollos científicos y tecnológicos.Actualmente la evi<strong>de</strong>ncia que se obtiene <strong>de</strong> los pacientesa<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la historia clínica convencional se hace a través<strong>de</strong> la inspección directa con endoscopía, por medio <strong>de</strong>múltiples técnicas imagenológicas, por registros eléctricosvariados, a través <strong>de</strong> cientos <strong>de</strong> pruebas bioquímicas precisasy ahora con el auxilio <strong>de</strong> la tecnología que ofrece la genéticamolecular. El armamentario <strong>de</strong> que dispone ahora el clínicoy los datos que pue<strong>de</strong>n ser obtenidos es tan basto queconstituyen un reto, no tanto para ofrecer evi<strong>de</strong>ncias, sinopara integrar toda esta información y usarla <strong>de</strong> métodosepi<strong>de</strong>miológicos o <strong>de</strong> estudios aleatorizados; ya Clau<strong>de</strong>Bernard afirmaba con cierto sarcasmo que “siempre que seexcite el ciático se contrae el músculo gastrocnemio; ello norequiere <strong>de</strong> estadística”.No es un paradigma. Preten<strong>de</strong>r que la MBE constituyeun nuevo paradigma resulta <strong>de</strong>masiado pretencioso y revelauna gran ignorancia <strong>de</strong> sus proponentes respecto a lo queconstituye una revolución científica y un paradigma. Elconcepto <strong>de</strong> paradigma científico fue introducido porThomas S. Kunn en su conocido ensayo “La estructura <strong>de</strong>las revoluciones científicas”. De acuerdo a este autor, unparadigma es un conjunto <strong>de</strong> reglas, leyes y teorías queconstituyen un marco <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cual la ciencianormal progresa como un proceso acumulativo. Cambiarun paradigma es ofrecer un marco <strong>de</strong> referencia diferenteque sustituye la visión científica prevalente por uno nuevocapaz <strong>de</strong> abrir otros horizontes al conocimiento permitiendocon ello el avance <strong>de</strong> la ciencia por nuevos <strong>de</strong>rroteros. Losejemplos más conocidos <strong>de</strong> cambios <strong>de</strong> paradigmas sonaquellos <strong>de</strong> Galileo, Newton, Eistein, Maxwell, Planck yHeisbenberg.Cada uno ofreció un nuevo paradigma que permitióampliar el conocimiento <strong>de</strong> los fenómenos naturales en otrasdimensiones, algo que no pudiera haberse logrado <strong>de</strong>persistir en las teorías y leyes preexistentes. En medicina sepue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar claramente numerosos paradigmas quecambiaron radicalmente la forma <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r a laenfermedad. A guisa <strong>de</strong> ejemplo po<strong>de</strong>mos citar a Pasteur yKoch quienes introdujeron la teoría bacteriana <strong>de</strong> la enfermedad,Clau<strong>de</strong> Bernard, la fisiopatología; Cajal la teoríaneural; Cannon, el concepto <strong>de</strong> homeostasis y Pauling el<strong>de</strong> patología molecular. Estos constituyen los <strong>de</strong>scubrimientosfundamentales que permitieron el avance <strong>de</strong> lasciencias biomédicas por diferentes rutas y que transformarona la medicina en la más joven <strong>de</strong> las ciencias. El cambio <strong>de</strong>paradigmas y la emergencia <strong>de</strong> otros que ofrecen víasalternativas para enten<strong>de</strong>r los fenómenos naturales en unRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200513
campo <strong>de</strong>terminado es lo que constituye una revolucióncientífica.Resulta claro que la MBE no tiene ni remotamente lascaracterísticas <strong>de</strong> un paradigma ni menos aun la <strong>de</strong> unarevolución científica o i<strong>de</strong>ológica. Por el contrario esta ten<strong>de</strong>nciano es más que una contribución metodológica mo<strong>de</strong>staorientada a mejorar la forma <strong>de</strong> obtener y seleccionarla mejor información publicada en el amplio campo <strong>de</strong> laepi<strong>de</strong>miología y pruebas clínicas aleatorizadas para po<strong>de</strong>rlasaplicar a la práctica médica cotidiana. No constituye siquierauna técnica novedosa ni una ten<strong>de</strong>ncia médica mo<strong>de</strong>rna.Que es la evi<strong>de</strong>ncia. Al <strong>de</strong>finir el tipo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia queusa esta metodología, se prefiere aquella obtenida pormétodos específicos como los metanálisis y estudiosaleatorizados, marginando así cualquier otro tipo <strong>de</strong>evi<strong>de</strong>ncia obtenida por otros métodos. En esta forma losestudios observacionales, etnográficos y la experiencia clínicapasan a ocupar un nivel secundario y en muchos casos aser ignorados. En verdad en numerosos estudios no se hapodido <strong>de</strong>mostrar que las pruebas al azar y los metanálisissean consistentemente mejores que otros tipos <strong>de</strong>investigación <strong>de</strong> buena calidad clínica. Uno <strong>de</strong> los mejoresejemplos <strong>de</strong> esta falta <strong>de</strong> consistencia se encuentra en lagran discrepancia <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> mamografía y suimpacto en la <strong>de</strong>tección oportuna <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama.Otra crítica acerca <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia es que sólopue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a preguntas para las cuales se ha diseñadoy no para resolver problemas <strong>de</strong> poblaciones pequeñas oaquellas que necesariamente requieren <strong>de</strong> una evaluaciónsubjetiva o <strong>de</strong> métodos cualitativos. Aun más, los métodosepi<strong>de</strong>miológicos y estadísticos no permiten conocer yestudiar <strong>de</strong>talles clínicos importantes porque sus resultadostien<strong>de</strong>n a promediar las situaciones encontradas en gran<strong>de</strong>sgrupos <strong>de</strong> estudio. Es evi<strong>de</strong>nte que hay otras fuentes y tipos<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia clínica útil para la práctica médica que <strong>de</strong>ben<strong>de</strong> ser usados y tomados en cuenta como se ha hecho através <strong>de</strong> la buena práctica clínica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace casi un siglo.Las observaciones individuales son útiles en tanto que soncapaces <strong>de</strong> retar a la teoría y <strong>de</strong> reemplazarla por otra mejor,con lo que es posible realizar más observaciones <strong>de</strong>talladasy <strong>de</strong> mejor calidad. La MBE ignora este intercambio esencialentre la observación y la teoría y se sesga exclusivamente alas observaciones generales basadas en estudiosepi<strong>de</strong>miológicos. Por esta razón, algunos críticos califican aesta metodología como poco científica o inclusive comoanticientífica. Elevar la observación por encima <strong>de</strong>lentendimiento como base <strong>de</strong>l conocimiento como base <strong>de</strong>lconocimiento médico es sacar a la medicina <strong>de</strong> sufundamento científico.El papel <strong>de</strong> la MBE en la práctica. Cualquier médicograduado <strong>de</strong> escuelas <strong>de</strong> medicina calificadas yparticularmente aquellos que han obtenido su resi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> especialidad en hospitales <strong>de</strong> buen nivel académico,<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> tener el entrenamiento a<strong>de</strong>cuado para buscar lamejor evi<strong>de</strong>ncia científica en la literatura médica prevalente.La metodología para obtener las mejores publicaciones hasufrido también una evolución progresiva.Primero era la búsqueda individualizada <strong>de</strong> la revista enlas bibliotecas respectivas. Después se i<strong>de</strong>aron los “journalsclubs” y luego aparecieron los “year books”, don<strong>de</strong> seseleccionaba lo más relevante <strong>de</strong> la literatura médica. Ahoradisponemos <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> datos y acceso a Internet, así como<strong>de</strong> conferencias virtuales y seminarios.La enseñanza <strong>de</strong> la medicina siempre estuvo basada entres activida<strong>de</strong>s fundamentales que permita la i<strong>de</strong>ntificacióny aprendizaje <strong>de</strong> los errores en las activida<strong>de</strong>s hospitalarias,y que son a) las visitas diarias b) los exámenes posmortem yc) los comités <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad. En todas estasactivida<strong>de</strong>s siempre se incluía una búsqueda, aunque fuerasomera <strong>de</strong> la bibliografía actualizada sobre el tema. Ahorala MBE propone una serie <strong>de</strong> reglas que ayudan a seleccionarla mejor información basándose predominantemente en losmetanálisis y los estudios aleatorizados. Pero esta serie <strong>de</strong>reglas sistematizadas no ha alterado ni añadido nada a lasbases fundamentales <strong>de</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna. Más aún,no ha sido capaz <strong>de</strong> modificar la forma <strong>de</strong> estudiar a lospacientes, ni ha ofrecido nuevas formas <strong>de</strong> tratamiento, niha sido capaz <strong>de</strong> abrir nuevos campos en la medicina talcomo ocurre con los cambios <strong>de</strong> paradigmas.El ingenuo ejemplo que señala el grupo promotor <strong>de</strong> laMBE para <strong>de</strong>mostrar la diferencia entre el enfoque“tradicional” y el “mo<strong>de</strong>rno”, ilustra claramente cuan inapropiadoes consi<strong>de</strong>rar a este método como un nuevo paradigmaen la práctica <strong>de</strong> la medicina”. El escenario clínico es el<strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> 43 años que tuvo una convulsión <strong>de</strong>gran mal sin historia previa <strong>de</strong> trauma craneano, epilepsia,o adicciones y sin ninguna alteración patológica a laexploración física, ni en la tomografía ni en el EEG. En lacondición tradicional, el médico trata al paciente confenitoina intravenosa y le prescribe esa medición por víaoral. Al paciente se le recomienda continuar con ese tratamiento,no conducir y continuar con su médico familiar parasu control. En el nuevo escenario la única diferencia es queel clínico a cargo realiza una búsqueda computarizada <strong>de</strong>la literatura y encuentra que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un período libre<strong>de</strong> convulsiones <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 18 meses, el riesgo <strong>de</strong> la recurrencia<strong>de</strong> ese trastorno será menor <strong>de</strong> 20%. Esta informaciónse le hace saber al paciente, junto con la recomendación<strong>de</strong> continuar tomando este medicamento, <strong>de</strong> recurrir a sumédico familiar regularmente y <strong>de</strong> revisar la necesidad <strong>de</strong>continuar con el medicamento si no presenta nuevas convulsiones.Se dice que ahora el paciente tiene la i<strong>de</strong>a precisa<strong>de</strong> cual es su verda<strong>de</strong>ro pronóstico comparándola conla incertidumbre que genera el enfoque tradicional. El únicoagregado que se hace en este nuevo enfoque es el obtenerla información precisa <strong>de</strong> la probabilidad <strong>de</strong> recurrencia <strong>de</strong>14 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedlas convulsiones en este caso. Sin embargo, la MBE no proveeningún nuevo método para llegar a un diagnóstico máspreciso, como fueran las causas metabólicas o sicosomáticas<strong>de</strong> las convulsiones. Tampoco orientó al médico acerca <strong>de</strong>la realización <strong>de</strong> otras pruebas o <strong>de</strong> buscar otros tratamientosalternativos, ni le alertó acerca <strong>de</strong> los efectos secundarios<strong>de</strong> un tratamiento prolongado con fenitoina. Es muy cuestionableque el paciente al estar más informado <strong>de</strong> la probalida<strong>de</strong>stadística <strong>de</strong> recurrencia <strong>de</strong> su convulsión, esté mástranquilo porque nadie le pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir si pertenece al 80%que no recurre o al 20% que sí lo hace.Con todas sus ventajas la metodología <strong>de</strong> la MBE para lapráctica clínica y educación médica no está exenta <strong>de</strong>peligros potenciales. El rígido criterio <strong>de</strong> seleccionar “la mejor”evi<strong>de</strong>ncia clínica evita que el médico analice información<strong>de</strong> otros campos que no se ciñen a esas reglas, tales comolos informes <strong>de</strong> casos o los reportes <strong>de</strong> investigación biomédicabásica que generalmente ofrecen nuevos enfoquesa algunos mecanismos <strong>de</strong> enfermedad o que señalan nuevasrutas para la terapéutica. Debido a que ese tipo <strong>de</strong> publicacionesgeneralmente no están validadas por la metodologíaestadística que requiere un metanálisis o un estudioclínico aleatorizado, la MBE los consi<strong>de</strong>ra ina<strong>de</strong>cuados parala práctica clínica. Al confiar dogmáticamente sólo en esetipo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia para tratar pacientes individuales noconsi<strong>de</strong>ra el hecho <strong>de</strong> que la aleatorización en los estudiosclínicos es un proceso que intenta producir una falsasensación <strong>de</strong> homogeneidad. Todos estudios producenresultados “promedio” que no siempre se pue<strong>de</strong>n aplicar altomar <strong>de</strong>cisiones clínicas para pacientes individuales. Losmetanálisis producen una forma <strong>de</strong> consenso cuantitativo<strong>de</strong> varios estudios apilados pero no están enfocados aexplorar o i<strong>de</strong>ntificar efectos no estadísticos <strong>de</strong> discordanciay <strong>de</strong> posibles errores. Aun más, los metanálisis y los estudiosclínicos aleatorizados frecuentemente están sesgados y nopue<strong>de</strong>n ser aplicados en diferentes condiciones o a gruposétnicos diversos.El ejemplo reciente más ilustrativo es la controversia noresuelta relacionada con la ingesta <strong>de</strong> sal y la hipertensión.También el criterio <strong>de</strong> selección que propone la MBE,automáticamente elimina cierta investigación potencialmentevaliosa publicada en países <strong>de</strong>l tercer mundo oinvestigación relevante publicada en otras lenguas diferentesal inglés y por lo tanto ignora las variaciones clínicas locales.La forma <strong>de</strong> enseñar y ejercer la MBE se encuentraclaramente sistematizada en guías especiales y cursos quesiguen claramente los pasos señalados en este proceso, conlo que restringen al médico en su forma espontánea <strong>de</strong>actuar ante el paciente y limitan consi<strong>de</strong>rablemente larelación médico paciente. Aun más, algunos autores piensanque este método sistemático y estereotipado permitirá, comoya está ocurriendo en muchos ámbitos, que éste seacapitalizado por estadígrafos, administradores y epi<strong>de</strong>miólogosy que ello sea fácilmente controlado por políticos yburócratas. El talón <strong>de</strong> Aquiles <strong>de</strong> la MBE, es el pacienteindividual. Estas limitaciones frenan el <strong>de</strong>sarrollo continuo ycompleto <strong>de</strong> las habilida<strong>de</strong>s inquisitivas, lógicas e intuitivasrequeridas en la práctica médica. Se acepta ampliamenteque la intuición basada en la experiencia <strong>de</strong>sempeña unpapel importante en todas las facetas <strong>de</strong> la pesquisacientífica. En la medicina clínica la intuición y la experienciason particularmente necesarias y no pue<strong>de</strong>n ser sustituidasaunque sabemos que la intuición tienda a ser <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ñadapor la mayoría <strong>de</strong> los médicos mo<strong>de</strong>rnos.El papel <strong>de</strong> la MBE en la enseñanza. La enseñanza<strong>de</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna es uno <strong>de</strong> los problemas didácticosmás complejos y ha sido objeto <strong>de</strong> numerosas revisiones yrecomendaciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el famoso y multicitado informe<strong>de</strong> Abraham Flexner. Los tres pilares que sustentan el edificio<strong>de</strong> la enseñanza médica son: a) sólidos fundamentoscientíficos, b) extensa práctica clínica, y c) conocimiento <strong>de</strong>lbinosomio salud-enfermedad en un contexto social.La medicina, al incorporar los conocimientos científicos ylos avances tecnológicos para el estudio y alivio <strong>de</strong> laenfermedad se ha transformado en una disciplina científicotecnológicaque cada vez se aleja más <strong>de</strong> lo que se conocecomo el “arte <strong>de</strong> curar”. Pero en los últimos lustros ha surgidouna ten<strong>de</strong>ncia a reconsi<strong>de</strong>rar y restituir ese “arte”eminentemente humanista <strong>de</strong>l quehacer médico. La práctica<strong>de</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna requiere indudablemente <strong>de</strong>l uso<strong>de</strong> la más alta tecnología, <strong>de</strong> cifras <strong>de</strong> laboratorio y <strong>de</strong> datosestadísticos, pero a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> intución clínica y <strong>de</strong> eseimpon<strong>de</strong>rable vínculo que se conoce como relación médicopaciente.La MBE ofrece una guía, por no <strong>de</strong>cir un formulario<strong>de</strong> acciones que limitan la búsqueda <strong>de</strong> otras evi<strong>de</strong>nciasmás allá <strong>de</strong> los metanálisis y <strong>de</strong> los estudios aleatorizadoshaciendo creer al alumno que sólo así podrá diagnosticar ycurar y por ello <strong>de</strong>sconoce completamente la relaciónmédico-paciente. Con ello lo separa <strong>de</strong> la búsqueda tenaz<strong>de</strong> la experiencia clínica propia y lo sustrae <strong>de</strong>l vínculoemocional con los pacientes que es, <strong>de</strong> acuerdo a los mejoresclínicos, un elemento curativo fundamental. La enseñanza<strong>de</strong> la MBE entraña ciertos peligros cuando propone unmétodo simplista y estereotipado para el estudio y tratamiento<strong>de</strong>l paciente.Con este “nuevo paradigma”, como lo llaman sus seguidores,se ha elaborado un dogma quasi religioso alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong>l cual se organizan sus a<strong>de</strong>ptos en forma muy semejantea como ocurrió con la doctrina <strong>de</strong>l psicoanálisis y el grupo<strong>de</strong> sus seguidores, doctrina criticada por los gran<strong>de</strong>s estudiosos<strong>de</strong> la ciencia como el propio Kari Popper por carecer<strong>de</strong> las condiciones fundamentales que requiere la ciencia.Debemos <strong>de</strong> recordar que cualquier dogma en forma <strong>de</strong>reglas estereotipadas constituye una doctrina que <strong>de</strong>beaceptarse sin necesidad <strong>de</strong> someterla a los rigores <strong>de</strong> lainvestigación científica y por ello sus a<strong>de</strong>ptos generalmentepreten<strong>de</strong>n poseer la verdad y consi<strong>de</strong>ran que los <strong>de</strong>tractoresestán en error.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200515
Sustituir el análisis <strong>de</strong>ductivo o inductivo <strong>de</strong>l procesoclínico por un método simplista y dogmático, es yugular laactividad intelectual más elevada <strong>de</strong>l buen clínico. Baste leerlas sesiones clínico-patológicas publicadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los inicios<strong>de</strong>l Siglo XX en las páginas <strong>de</strong>l New Eng J Med para constatarque en la formación <strong>de</strong>l médico hay que fomentar esacapacidad superior <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong>ductivo-inductivo fundamentadoen las mejores evi<strong>de</strong>ncias científicas y nonecesariamente en cifras estadísticas. Cuántas generacionesaprendimos y seguiremos aprendiendo <strong>de</strong> esos ejercicios<strong>de</strong> un gran valor didáctico. Por ello la Gaceta Médica <strong>de</strong>México y el PRONADAMEG <strong>de</strong>dican una sección permanentea este tipo <strong>de</strong> discusiones sobre casos clínicos.La gran difusión y la creciente aceptación <strong>de</strong> la MBE através <strong>de</strong> numerosos cursos y manuales, se <strong>de</strong>be seguramentea tres factores coinci<strong>de</strong>ntes. El primero es que, porsu simplicidad y estereotipia es más accesible y entendibleque la práctica clínica tradicional. El estudiante y el médicojoven ven la oportunidad <strong>de</strong> “apren<strong>de</strong>r medicina” en uncurso breve o en una guía impresa <strong>de</strong> MBE. Con ello se leasegura que será un gran médico a pesar <strong>de</strong> que no existeningún estudio que <strong>de</strong>muestre que este método realmentemejora la atención <strong>de</strong> pacientes y los servicios <strong>de</strong> salud. Ensegundo lugar es necesario consi<strong>de</strong>rar el hecho lamentable<strong>de</strong> que cualquier persona con una mediana preparaciónen el campo <strong>de</strong> las ciencias <strong>de</strong> la salud, aún sin ser médico,es capaz <strong>de</strong> convertirse en profesor y difusor <strong>de</strong> los cursos<strong>de</strong> MBE siempre y cuando se aprenda el manual y tengauna computadora con acceso a Internet. Es notable que lamayoría <strong>de</strong> los cursos <strong>de</strong> MBE son impartidos en Méxicopor personal no médico o por médicos que carecen <strong>de</strong>experiencia clínica.En tercer lugar, la MBE se “ven<strong>de</strong>” como un productonovedoso <strong>de</strong> la medicina. Si el médico quiere estar al día,más le vale tomar el curso, obtener su diploma y ser miembro<strong>de</strong> la cofradía. Es una técnica <strong>de</strong> mercadotecnia muy rentabley por ello ha sido incorporada rápidamente por administradores,políticos <strong>de</strong> salud y escuelas <strong>de</strong> medicina para dar laimpresión <strong>de</strong> estar a la moda y con los avances másimportantes <strong>de</strong> la práctica médica.El estudiante <strong>de</strong> medicina, es un sujeto altamente vulnerablecuando se le ofrece un camino fácil y alucinante paraobtener el éxito. Tanto en el pre como particularmente enel posgrado, el estudiante tiene ante si una ruta ardua,<strong>de</strong>mandante y prolongada que <strong>de</strong>be sortear con gran<strong>de</strong>dicación al estudio y a la práctica clínica. Si <strong>de</strong> pronto<strong>de</strong>scubre un camino fácil y promisorio, no dudará en tomarlo.La MBE constituye un instrumento <strong>de</strong> pesquisaepi<strong>de</strong>miológica útil para ciertos objetivos limitados, pero essolo un instrumento metodológico que no <strong>de</strong>be sustituir atodos los otros <strong>de</strong> los que dispone el médico para suentrenamiento clínico completo. Es más, estamos convencidosque el nombre <strong>de</strong> esta técnica <strong>de</strong> informática <strong>de</strong>berá<strong>de</strong> cambiarse, pues como se ha <strong>de</strong>mostrado, la medicinasiempre ha estado basada en la evi<strong>de</strong>ncia accesible en suépoca, no solo en los estudios epi<strong>de</strong>miológicos. Para másabundamiento es imperativo que se evite mencionar queeste método es “un nuevo paradigma <strong>de</strong> la práctica médica”para no crear falsas expectativas mediante una mentiraconceptual.Estrategias para mejorar la seguridad(El Caso República <strong>de</strong> Chile)Dr. Fernando Otaíza O’RyanAgra<strong>de</strong>zco al Comisionado <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico porla invitación a participar en éste <strong>Simposio</strong>, así como a laOrganización Panamericana <strong>de</strong> la Salud por haber hechoposible el viaje y la estadía y por tenernos en sus pensamientos.Me pidieron que hable <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> los pacientesen Chile y voy a hacer algunas observaciones sobre elprograma y todo lo que tenemos en el país. Lo que voy apresentar, es 1) el contexto en el cual estamos trabajandoen el tema <strong>de</strong> la seguridad, y 2) cuál es nuestra estrategiabasada en el tema <strong>de</strong> la autorización sanitaria y la evaluación<strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> atención. Voy a hablar <strong>de</strong> las infeccionesintrahospitalarias, <strong>de</strong> la acreditación y algunos problemas y<strong>de</strong>safíos. Pero tengo tan sólo 45 minutos así que muchas<strong>de</strong> estas cosas van a ser mencionadas en términos muygenerales.El contexto <strong>de</strong> la reforma <strong>de</strong> salud, solamente paraubicarlos, en Chile casi toda la atención en salud la hace elsector público; estos son establecimientos que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n yson financiados por el Estado a través <strong>de</strong> distintosmecanismos organizados en una red asistencial. En el ámbito<strong>de</strong> la reforma, recientemente - estoy hablando <strong>de</strong> cosas quehan ocurrido durante este año - se están separando lasfunciones en el sector público, separando quiénes sonresponsables <strong>de</strong> las re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención y <strong>de</strong> la actividad <strong>de</strong>rectoría y supervisión <strong>de</strong> los servicios. Se crean nuevos actoresen Chile incluido una Superinten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Salud que tieneuna Inten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Seguros y una Inten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>Prestadores que en términos generales, eso es parecido a loque uste<strong>de</strong>s llaman <strong>CONAMED</strong> aquí.Esto está recién formándose, <strong>de</strong> modo que todo el tema<strong>de</strong>l arbitraje es una cosa que está recién comenzando <strong>de</strong>acuerdo a los nuevos reglamentos y probablemente reciéneste año tengamos los primeros casos y en ese sentidotenemos mucho que apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la experiencia que uste<strong>de</strong>shan <strong>de</strong>sarrollado. El contexto <strong>de</strong> la reforma le garantiza unaserie <strong>de</strong> cosas a los chilenos y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ellos, hay un Plan<strong>de</strong> Acceso Universal y Garantías Explícitas por el que segarantiza el acceso a ciertas prestaciones <strong>de</strong> salud, laoportunidad con que ellas <strong>de</strong>ban darse y ciertos compo-16 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamednentes <strong>de</strong> la calidad. Esto está estipulado en la ley y hayreglamentos, <strong>de</strong>cretos que especifican qué es lo que se <strong>de</strong>beaten<strong>de</strong>r bajo este régimen y cómo se financian. En laactualidad hay ya <strong>de</strong>cretos con las garantías <strong>de</strong> 25 patologíaso problemas <strong>de</strong> salud que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el tema <strong>de</strong> las cataratashasta la atención <strong>de</strong> la diabetes, cirugía cardiaca, los tratamientos<strong>de</strong>l cáncer, etc.De igual la ley explicita y esto está en la página <strong>de</strong>lMinisterio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Chile, que para dar las atencionesque tienen garantías y que éstas sean financiadas, <strong>de</strong>behacerse en una institución que esté acreditada y para estaracreditada, esta institución tiene que estar autorizada y asímismo la prestación <strong>de</strong>be ser otorgada por profesionalescon su profesión y especialidad certificadas. Todo esto quepudiera parecer muy natural no existe nada establecido aún,esto está. Hay una cosa <strong>de</strong> uso diario que está funcionando,solamente se ha establecido un régimen <strong>de</strong> autorizaciónsanitaria para los establecimientos que está vigente, lo <strong>de</strong>másha habido que hacer reglamentos y leyes nuevas. En elcontexto mismo, la calidad es un término que está mal<strong>de</strong>finido; en general, sabemos que compara lo que seobtiene en la atención con lo que se espera que ésta sea. Esun término relativo y no es absoluto. Uno siempre recibeatención <strong>de</strong> calidad, pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> buena calidad o <strong>de</strong> mejorcalidad o <strong>de</strong> peor calidad pero <strong>de</strong> algún tipo <strong>de</strong> calidad esy que hay diversas perspectivas que tienen distintas formas<strong>de</strong> medirlas. No voy a hablar <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong> la calidad, solamenteque tiene un componente <strong>de</strong> trato, un componente<strong>de</strong> seguridad y <strong>de</strong>bo <strong>de</strong>cir que también tiene un tema <strong>de</strong> laeficiencia/eficacia <strong>de</strong> la prestación.Lo primero que <strong>de</strong>bemos tener entonces en Chile sonestablecimientos que reúnan las condiciones mínimas paraaten<strong>de</strong>r a los pacientes. Recientemente en China, no sé siuste<strong>de</strong>s vieron la televisión, un país que tiene un gran control<strong>de</strong>l estado sobre todas las instituciones, se encontraroncientos <strong>de</strong> establecimientos <strong>de</strong> distinto nivel <strong>de</strong> complejidadcon incumplimiento total <strong>de</strong> todas las condiciones mínimaspara aten<strong>de</strong>r y sin embargo, están funcionando regularmente.Pues bien, nosotros tuvimos que hacer un intensoanálisis <strong>de</strong> cómo están las condiciones estructurales mínimas<strong>de</strong> nuestro sistema, así como establecer un sistema <strong>de</strong>revisión <strong>de</strong> las prácticas <strong>de</strong> atención en todos los establecimientoscomo sistemas <strong>de</strong> vigilancia <strong>de</strong> efectos adversos,a fin que haya los mínimos <strong>de</strong> ellos y un sistema <strong>de</strong> medición<strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> la atención esperando que estén <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong> lo esperado y un sistema <strong>de</strong> evaluación externa particular:la acreditación. Entonces, para que un establecimientofuncione <strong>de</strong>be cumplir requisitos mínimos, tener un programa<strong>de</strong> mejoría <strong>de</strong> la calidad sujeto a su vez <strong>de</strong> evaluacionesexternas y sus resultados <strong>de</strong>ben ser sujetos a escrutiniopúblico y <strong>de</strong> todas las instituciones que así lo quieran.Los requisitos mínimos han <strong>de</strong> fundamentarse en lamedicina basada en evi<strong>de</strong>ncia, en la evaluación <strong>de</strong> tecnologíasy por supuesto la bioética. Son las estructuras básicasque daremos como hecho que existen para el resto <strong>de</strong> lapresentación.¿Qué es lo que nos encontramos cuando empezamos arevisar qué es lo que era la autorización sanitaria en Chile,que es el proceso que establece que existen los requisitosmínimos mencionados? Nos encontramos que casi todoslos reglamentos se encuentran dispersos; por lo tanto, hayque unificar reglamentos sobre quién pue<strong>de</strong> ejercer en<strong>de</strong>terminado lugar o qué requisitos mínimos se <strong>de</strong>ben teneren un establecimiento para operar corazón, hacer trasplantes,fertilización in-Vitro o hemodiálisis o lo que sea. Laautorización necesaria para funcionar es muy genérica,autoriza por ejemplo para hacer cirugía pero no dice quétipo <strong>de</strong> cirugía y un establecimiento que está autorizadopara hacer cirugía se siente en condiciones para hacer cirugía<strong>de</strong> ojo hasta cardiaca pasando por todas las intermedias.Los requisitos mínimos vigentes, muchos obsoletos a laactualidad, al aplicarse y autorizarse una institución tienenvigencia permanente en el tiempo como <strong>de</strong>recho adquirido.Por otra parte, hay aplicación heterogénea en el país y encontramosque algunos establecimientos se han autorizadosin cumplir todo porque por aislamiento geográfico, si esque no existe el establecimiento, esa población no pue<strong>de</strong>acce<strong>de</strong>r a ningún tipo <strong>de</strong> atención.Esto ha <strong>de</strong>mandado que en los últimos cuatro añoshayamos tenido que revisar toda la estrategia básica <strong>de</strong> laestructura <strong>de</strong>l sector salud. Esto es revisar qué se requierecomo mínimo para hacer cirugía, qué se requiere comomínimo para aten<strong>de</strong>r oftalmología, revisar todo y cuandouno revisa todo, se encuentra con gran<strong>de</strong>s vacíos y hemostenido que establecer nuevos reglamentos, hemos tenidoque capacitar a quienes tienen que aplicar esto y fiscalizarel cumplimiento por parte <strong>de</strong> los prestadores. El único temaque no hemos logrado resolver porque está fuertementearraigado, lo que es el <strong>de</strong>recho es que una vez que alguienfue autorizado no se le pue<strong>de</strong> quitar la autorización otravez; porque es un <strong>de</strong>recho ganado. Tenemos establecimientosque fueron autorizados en 1930 y basta con queno cambien nada para que se mantengan autorizadosapropiadamente; para eso vamos a recurrir a una estrategiaposterior que es la acreditación. Nosotros evaluamos cómoestá el cumplimiento y nos encontramos, por supuesto, quehay fallas. Solamente quiero mencionar que en 2003evaluamos todas las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diálisis autorizadas y nosencontramos <strong>de</strong>ficiencias que requieren ser mejoradas. Porejemplo: durante todo el proceso <strong>de</strong> diálisis <strong>de</strong>be haber unmédico resi<strong>de</strong>nte presente y encontramos con que unaproporción <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 70 por ciento, esto se cumple;sin embargo, hay una proporción <strong>de</strong> establecimientos don<strong>de</strong>el médico está en un periodo <strong>de</strong> la hemodiálisis, luego seretira. Esto hace un incumplimiento porque tenemos dosestándares, los que cumplen todo y los que no y los pacientesreciben distintos niveles <strong>de</strong> seguridad.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200517
Cuando hicimos lo mismo para otro tipo <strong>de</strong> establecimientoscomo las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidado intensivo o servicios<strong>de</strong> urgencia o las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> patologías <strong>de</strong> mama, nosencontramos que el cumplimiento <strong>de</strong> los requisitos eraprácticamente nada. Y a qué nosotros atribuimos esto esque estas unida<strong>de</strong>s se crearon pero no hubo una reglamentaciónclara <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el comienzo y esto ha <strong>de</strong>mandadoque hagamos una revisión <strong>de</strong> toda la regulación <strong>de</strong> quéestructuras mínimas <strong>de</strong>ben tenerse y esto es uno <strong>de</strong> lostrabajos más complejos porque cada vez que uno habla <strong>de</strong>esto, está hablando <strong>de</strong> gran cantidad <strong>de</strong> recursos y en estohay que ser mínimamente realista.Como todo el mundo cita a alguien, yo voy a citar aEinstein y voy a citar esta frase que siempre me ha gustado“Conocer muchos métodos y tener poca claridad <strong>de</strong> losobjetivos parecen ser un signo <strong>de</strong> los tiempos”. Estamoshablando <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> los pacientes.La óptica con que vamos a ir a mirar el sistema es laseguridad <strong>de</strong> los pacientes. Se atien<strong>de</strong> en salud y se pue<strong>de</strong>ndar procedimientos a<strong>de</strong>cuados. ¿Cómo sé que son a<strong>de</strong>cuados?Porque existe medición <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong> losprocesos <strong>de</strong> atención a<strong>de</strong>cuados y los resultados andan bien.Para medir esto hay un gran aporte <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología.Mi<strong>de</strong> y dice: cuando yo hago esto así los resultados sonmejor, cuando se hacen <strong>de</strong> otra forma, los procedimientosestán mal. Y esta atención generalmente no tiene efectosadversos y se van todos muy satisfechos. En ocasiones tieneefectos adversos que son los intrínsecos a la práctica y nohay nada que hacer realmente. Por otra parte, hay unacantidad <strong>de</strong> indicaciones o procedimientos que son inapropiados,que pue<strong>de</strong>n tener o no efectos adversos. Losprocesos ina<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong>ben mejorarse y los más importantesson los que se han asociado a efectos adversos,porque estos son los más prevenibles.Una <strong>de</strong> las primeras estrategias que adoptamos fue medirlos efectos adversos, por ejemplo: infecciones nosocomialeso caídas <strong>de</strong> los pacientes. El tema <strong>de</strong>licado cuando uno veefectos adversos es que estos pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong> prácticasa<strong>de</strong>cuadas o ina<strong>de</strong>cuadas y por lo tanto tenemos que tenerun fino procedimiento para distinguirlas.Hemos producido algunos sistemas en que vamos a verlas indicaciones o procedimientos a fin <strong>de</strong> conocer si sona<strong>de</strong>cuados o no, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l efecto quetengan. Estos son los sistemas <strong>de</strong> supervisión interna.Finalmente está el tema más grave que cuando sonprocedimientos ina<strong>de</strong>cuados tienen efectos adversos; estogenera una particular preocupación en su manejo. Por lopronto quiero a<strong>de</strong>lantar que no hacemos manejo individual<strong>de</strong> casos. En el Ministerio <strong>de</strong> Salud estamos funcionandocon establecimientos que tienen tasas <strong>de</strong> efectos adversosfuera <strong>de</strong> los márgenes esperados para hacer las intervenciones.En manejo <strong>de</strong> casos individuales normalmentevan a la justicia común y con la creación <strong>de</strong> la nuevasuperinten<strong>de</strong>ncia con su inten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> salud, va a ir a lossistemas <strong>de</strong> arbitraje como uste<strong>de</strong>s lo han hecho acá. Esoes muy reciente y estamos muy contentos que así sea.Esperamos que todos los prestadores hagan una revisiónfrecuente <strong>de</strong> los procesos para <strong>de</strong>tectar fallas sistemáticas ymejorarlo. Que haya medición <strong>de</strong> los resultados parai<strong>de</strong>ntificar efectos adversos prevenibles e i<strong>de</strong>ntificar si es quelos resultados generales <strong>de</strong> la institución son los esperados.Para estos efectos se tiene que usar la epi<strong>de</strong>miología pues<strong>de</strong> otra manera uno nunca se va a enterar si es que lo queobtiene es bueno o malo.Vamos a hablar <strong>de</strong> qué es lo que hemos hecho. Éstasson algunas mediciones realizadas en el pasado. Aquíestamos midiendo procedimientos en forma indirecta.Nutrición parenteral: En este gráfico (Figura 1) tenemosel resultado <strong>de</strong> 41 hospitales en los que estudiamos elpromedio <strong>de</strong> días <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> la nutrición parenteral total.Esto es un acercamiento, yo no voy a <strong>de</strong>cir nada sobre losindividuos en este hospital; solamente cómo nos encontramosque en aproximadamente un tercio <strong>de</strong> loshospitales el promedio <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> nutrición parenteral totalen menos <strong>de</strong> siete días. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, unuso tan breve rara vez va a producir un beneficio real paralos pacientes; sin embargo, como vamos a ver en otrasdiapositivas se asocia a riesgos <strong>de</strong> infecciones más o menosimportantes. ¿Por qué tiene uso tan breve? No sé. En esono nos estamos pronunciando; pue<strong>de</strong> ser porque lospacientes se mueren, es <strong>de</strong>cir, empieza a usarla y el pacientese muere por su enfermedad o pue<strong>de</strong> ser que la indicaciónes inapropiada; cualquiera sea la causa lo que se pi<strong>de</strong> a losestablecimientos que tienen bajo promedio <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>nutrición parenteral es que revise la práctica. No he dichonada sobre los pacientes individuales, nada sobre los médicosindividuales que están indicando estas nutricionesparenterales. Solamente estoy diciendo aquí se prendió unaluz <strong>de</strong> alarma diciendo aquí hay algo raro en la prácticalocal que <strong>de</strong>be revisarse.Figura 1. Uso <strong>de</strong> Nutirición ParenteralUso <strong>de</strong> catéter urinario: Ejemplo en un establecimientoen que tenían una altísima tasa <strong>de</strong> infecciones urinariasasociadas a catéter urinario permanente. Yo pregunté quecómo era la práctica <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> los catéteres urinarios. Medicen que es impecable porque los clínicos usan su mejorjuicio, son clínicos espectacularmente bien entrenados.Entonces <strong>de</strong>cidimos hacer una pequeña investigaciónoperativa con los profesionales locales y anotamos las18 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedindicaciones <strong>de</strong> uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> cateterismo, que eran lasobvias: a) obstrucción urinaria que no se pue<strong>de</strong> vaciar más<strong>de</strong> dos veces o sea, que requiere más <strong>de</strong> dos vecesvaciamientos diarios y b) pacientes que requieren mediciónfrecuente <strong>de</strong> la diuresis porque está hemodinámicamenteinestable. No hay otra indicación <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> catéter urinariopermanente en la práctica actual. Hicimos una visita clínicaen el servicio <strong>de</strong> medicina y encontramos con que solamente6% <strong>de</strong> los pacientes cateterizados estaban usando catéterpor alguno <strong>de</strong> los dos motivos antes mencionados. A modo<strong>de</strong> anécdota, me acerqué al doctor y le dije: “doctor, esto lorevisó usted, lo revisé yo, lo revisamos con todos losresi<strong>de</strong>ntes, todos en conjunto, por lo tanto esto es casi unarevisión por pares... ¿qué van a hacer ahora?” Y el doctorme dice que se planeará una reunión para discutir el uso <strong>de</strong>los catéteres urinarios en servicios <strong>de</strong> medicina y po<strong>de</strong>rmejorarlo. Yo quedé muy contento pero sugerí que antesle sacara el catéter urinario a este 94% <strong>de</strong> los pacientes quetienen catéter y no tienen indicación porque no po<strong>de</strong>mosseguir postergando esto.Uso <strong>de</strong> transfusiones. Revisamos 327 mil transfusiones,un poco más en Chile en el año 2000. Se observa que entreplasma y sangre completa, teníamos el 25 por ciento <strong>de</strong> lastransfusiones en Chile. El 25 por ciento es una cantida<strong>de</strong>norme y las indicaciones clínicas <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong>estos dos productos prácticamente no existen en laactualidad. Entonces, como yo soy epi<strong>de</strong>miólogo, me toméla libertad <strong>de</strong> sacar una muestra aleatoria <strong>de</strong> los casos enque se transfundió sangre completa se revisaron las historiasclínicas <strong>de</strong> los pacientes. Se revisaron 3600 unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sangre completa transfundidas encontrando que en 68%<strong>de</strong> los pacientes transfundidos no fue posible i<strong>de</strong>ntificar elmotivo porqué se transfundieron pues no estaba escrito.Una cuarta parte fueron por hemorragias masivas, cosa quees totalmente apropiada y otros por exsanguíneo- transfusiónen recién nacidos, que se podría discutir pero también esapropiada. ¿Qué es lo que hicimos con esto? Es una fallasistemática en el uso <strong>de</strong> un producto con riesgo y caro.Aquí estamos hablando <strong>de</strong> casos en que hay mala indicacióny no sabemos si produjo o no efectos adversos pero nointeresa realmente si produjo o no efectos adversos:simplemente no tiene que hacerse. ¿Qué es lo que hicimosa continuación? Algunos establecimientos primero y luegocasi todos eliminaron la disponibilidad <strong>de</strong> sangre completapara el uso clínico y si alguien quiere sangre completa, tieneque fundamentarlo <strong>de</strong> alguna forma y si es que esto llega aser tan necesario, entonces el banco <strong>de</strong> sangre tendría queser capaz <strong>de</strong> restituir plasma con sangre y entregarle la bolsacomo correspon<strong>de</strong>. Normalmente eso no ocurre y yatenemos establecimientos que llevan 3 ó 4 años y no hatransfundido a nadie con sangre completa. Esa es una forma<strong>de</strong> ir avanzando y mejorar en la seguridad.Cesárea. Ésta es la situación <strong>de</strong>l porcentaje <strong>de</strong> cesáreasen el sector público. Sabemos que gira alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un30% por ciento <strong>de</strong> los partos, en circunstancias que estaríamosesperando <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 10-15 por ciento. Sinembargo, en el sector privado esto está alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un75%. Aquí podríamos ir a la medicina basada en evi<strong>de</strong>nciaa fin <strong>de</strong> conocer si esto tiene riesgos para la madre o elbebé. Pues, la medicina basada en evi<strong>de</strong>ncia ha <strong>de</strong>mostradoque no hay mayores diferencias entre un tipo <strong>de</strong> parto o elotro para los resultados <strong>de</strong>l bebé. Sin embargo, como yotrabajo en infecciones nosocomiales, sé que la tasa <strong>de</strong>endometritis en parto vaginal es 0.79% y cuando es porcesárea es 0.67%, un poco más bajo que en parto vaginalpero si se suma la infección <strong>de</strong> la herida operatoria lasinfecciones superan 2%. Por lo tanto, las pacientes quetienen su parto por cesárea tienen más que el doble <strong>de</strong>riesgo <strong>de</strong> tener infecciones que las pacientes que tienenparto vaginal. Entonces, me podrán contar muchas cosassobre el bebé, que me parecen bien, muchas cosas sobre lamamá también me parecen bien pero también hay queconsi<strong>de</strong>rar el riesgo <strong>de</strong> infecciones. La diferencia la proporción<strong>de</strong> parto por cesárea es una cosa cultural ¿Por qué enel sector público las mujeres tienen mayor proporción <strong>de</strong>partos vaginales que en el sector privado? Un tema que<strong>de</strong>bería ser analizado por antropólogos y gente <strong>de</strong> otrasciencias o disciplinas.Hemodiálisis. Los pacientes en diálisis en Chile estánbajo vigilancia <strong>de</strong> modo <strong>de</strong> saber qué complicaciones tienen.Hay una lista larga <strong>de</strong> complicaciones que <strong>de</strong>ben serreportadas. Se presentan los resultados <strong>de</strong> 13 centrospúblicos <strong>de</strong> los cuales hubo 67 mil procedimientos <strong>de</strong> diálisisy se observan las tasas <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los efectos adversosque estudiamos, la presencia <strong>de</strong> escalofríos, dolor precordialo <strong>de</strong> náuseas, medidas como reacciones por cien procedimientos.Se observa que hay centros que tienen resultadosmucho mayores y mucho menores, lo que nos dice quetenemos que ir a mirar qué es lo que pasa; si las mediciones<strong>de</strong> los efectos se realizan <strong>de</strong> igual forma, etc, a fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartarque se trate <strong>de</strong> artefactos <strong>de</strong> la vigilancia. Si se observaque hay más riesgo real, entonces <strong>de</strong>ben realizarseintervenciones para mejorar la seguridad.Sistema <strong>de</strong> información local <strong>de</strong> efectos adversos.Una mención especial <strong>de</strong>be hacerse sobre los sistemas <strong>de</strong>información <strong>de</strong> estos efectos en diálisis, transfusiones yparticularmente las infecciones. No tenemos notificaciónespontánea voluntaria <strong>de</strong> las cosas; los establecimientostienen profesionales responsables <strong>de</strong> notificar con unametodología activa y <strong>de</strong>be ir a revisar las historias clínicascada tanto tiempo, en búsqueda <strong>de</strong> los efectos que se estánmidiendo, con aplicación <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones estandarizadas.Este sistema <strong>de</strong>be corroborar por un método epi<strong>de</strong>miológico<strong>de</strong> muestreo <strong>de</strong> las historias clínicas para saber si es capaz ono <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar apropiadamente los efectos adversos.Infecciones Intrahospitalarias. Vamos a hablar <strong>de</strong> lasinfecciones intrahospitalarias y quiero comenzar <strong>de</strong>stacandoque el programa chileno <strong>de</strong> infecciones hospitalariasRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200519
comienza a fines <strong>de</strong>l año 1982 cuando va a Chile un mexicano,el Dr. Samuel Ponce <strong>de</strong> León, con el Dr. Richard Wenzely el Dr. Ronald Saint John <strong>de</strong> la Organización Panamericanay nos dicen: las infecciones existen, están con uste<strong>de</strong>s, lasmidieron y las pusieron en el escritorio y dijeron: ahora haganalgo.Las infecciones son las complicaciones más frecuentes<strong>de</strong> la hospitalización y no pue<strong>de</strong> haber nadie que hable <strong>de</strong>seguridad <strong>de</strong> la atención hospitalaria sin hablar <strong>de</strong> infeccionesnosocomiales. En Chile se llaman infecciones intrahospitalarias.Generan un importante aumento en la morbilidady mortalidad. Sabemos que al menos un tercio <strong>de</strong> ellas sepue<strong>de</strong>n prevenir. Otro tema interesante es que esa fracciónprevenible se encuentra fuertemente asociado a losprocedimientos <strong>de</strong> atención, tanto porque se indicó elprocedimiento a cómo se realizó el procedimiento. Hay grancantidad <strong>de</strong> información sobre la prevención que <strong>de</strong>be serya práctica estándar. Por ejemplo, nunca más un paciente<strong>de</strong>be afeitarse con una hoja <strong>de</strong> afeitar en el sitio en que vaa ser operado; esta era la práctica estándar hasta muyavanzado el siglo XX con el propósito <strong>de</strong> prevenir infecciones,todos los estudios documentaron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años 60 queesta práctica aumenta cuatro veces el riesgo <strong>de</strong> infección.Es <strong>de</strong>cir no es una práctica preventiva, es una práctica queaumenta las infecciones. Es una práctica que <strong>de</strong>be eliminarseabsolutamente <strong>de</strong> la atención mo<strong>de</strong>rna y <strong>de</strong> hecho esohicimos y van a ver algunos resultados <strong>de</strong> esto. Esta y otraevi<strong>de</strong>ncia se fue implantando en base a recomendaciones yguías clínicas o finalmente en base a normas que son <strong>de</strong>cumplimiento absoluto.El programa nacional tiene por objetivo disminuir lasinfecciones. Para esto tiene distintos componentes. Un sistema<strong>de</strong> vigilancia que está establecido en todos los hospitales yconsiste en que cada establecimiento tiene al menos unaenfermera universitaria por cada 400 camas capacitada envigilancia epi<strong>de</strong>miológica que <strong>de</strong>be revisar, con un manual, lahistoria clínica <strong>de</strong> todos los pacientes sometidos a ciertosprocedimientos. Ella, una o dos veces al año, es sometidaevaluación porque alguien revisa lo que ella ha revisado parasaber si lo está haciendo bien o mal o sea una certificación <strong>de</strong>la calidad <strong>de</strong> su información. Como dije antes, no encontramosaceptable la notificación espontánea <strong>de</strong> efectos adversos comoforma <strong>de</strong> registro <strong>de</strong>l riesgo.Se han establecido normas y guías sobre prevención <strong>de</strong>infecciones asociadas a los procedimientos más importantes,básicamente aquellos que tienen evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectividad<strong>de</strong> las intervenciones. Este año se va a publicar todo nuestronuevo manual don<strong>de</strong> actualizamos todo lo que estamoshaciendo. Algunas normas y medidas tienen fuerte racionalidady también las consi<strong>de</strong>ramos importantes. Hemosrealizado gran cantidad <strong>de</strong> capacitación y estos son losresultados. Voy a ir rapidito con esto porque son purosgráficos y la gente se aburre con los gráficos. Ésta es la tasa<strong>de</strong> endometritis puerperal. En el gráfico (Figura 2) se ven lasFigura 2. Endometritis postparto y postcesáreatasas <strong>de</strong> endometritis post-parto vaginal, post-parto porcesárea y lo que nosotros observamos. Es que ha habidouna caída <strong>de</strong> 1.5 a un poco más <strong>de</strong> 0.5 lo que es una caídaaproximadamente <strong>de</strong> un 50 por ciento. Esto quiere <strong>de</strong>cirque cuando una mujer va a tener un bebé hoy está un 50por ciento más segura que hace 10 años. Eso es seguridad.En esta otra (Figura 3) tenemos los pacientes que seinstalan en ventilación mecánica y sus tasas <strong>de</strong> neumoníaen que se observa disminución permanente <strong>de</strong> las tasas.Figura 3. Ventilación mecánica y neumoníaEstos son datos a nivel nacional, por lo tanto puedoasegurar esto en Chile pero no puedo asegurar esto enningún hospital en particular. Luego po<strong>de</strong>mos hacer elanálisis establecimiento por establecimiento. Antes las tasasestaban entre 25 y 30 y en la actualidad están alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>15; esto es una caída <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 30 por ciento oun 50 por ciento en general tanto para pacientes adultoscomo pediátricos. Es <strong>de</strong>cir, las personas que están instaladasen ventilación mecánica hoy están más seguras que hace10 años con la salvedad que los pacientes que están enventilación mecánica hoy son mucho más graves que los<strong>de</strong> hace 10 años.Y así se observa la disminución <strong>de</strong> las tasas en las infeccionesurinarias en los pacientes cateterizados y lasinfecciones gastrointestinales en servicios pediátricos, en lasinfecciones <strong>de</strong> la herida operatoria en distintas operaciones(prótesis <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, colecistectomía laparoscópica o herniaen adultos y en niños). Lo mismo con las septicemiasasociadas a catéter venoso central. Esta es probablementeuna complicación más grave que pue<strong>de</strong> tener un pacienteen el hospital que una septicemia. Y lo que tenemos aquíson las tasas <strong>de</strong> pacientes con septicemia, esto está asociadoa catéter venoso central, observamos una caída alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong> 10 por mil días a menos <strong>de</strong> 4. Esto es una caída <strong>de</strong> más<strong>de</strong>l 50 por ciento tanto en pacientes adultos como enpacientes pediátricos. Esto es una notable mejoría <strong>de</strong> la20 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedseguridad <strong>de</strong> nuestros pacientes. No tenemos en laactualidad mejoría en la septicemia asociada a catéterumbilical en neonatología, tema que será estudiado en estosaños.Finalmente, para terminar con el tema <strong>de</strong> las infeccionesintrahospitalarias lo que nosotros observamos en lasinfecciones asociadas a operaciones <strong>de</strong> prótesis <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ray observamos que ha ido mejorando (Figura 4); sin embargo,se mantiene lejos <strong>de</strong>l 1% o menos que esperaríamos. Hicimosuna estratificación por tipo <strong>de</strong> hospital <strong>de</strong> acuerdo alvolumen quirúrgico en los que operan más <strong>de</strong> 20 <strong>de</strong> estasoperaciones al año y los que operan menos y observamosque los hospitales <strong>de</strong> bajo volumen quirúrgico, su tasa <strong>de</strong>infecciones es 1.72 veces mayor que los que operan unvolumen alto. ¿Esto qué es? Esto es un efecto conocido <strong>de</strong>la asociación <strong>de</strong> volumen quirúrgico, experiencia <strong>de</strong>l equipo,etc. con las tasas <strong>de</strong> infecciones. Ya es hora en que losplanificadores <strong>de</strong> la red asistencial establezcan la necesidad<strong>de</strong> asegurar un cierto volumen quirúrgico antes <strong>de</strong> autorizareste tipo <strong>de</strong> cirugía. De otra forma, se <strong>de</strong>be reorganizar lared asistencial sobre la base <strong>de</strong> esta evi<strong>de</strong>ncia paraconcentrar la cirugía en hospitales con mayor volumenquirúrgico.Figura 4. Infecciones en operaciones <strong>de</strong> prótesis <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. Chile 1999Sobre las evaluaciones externas. Tenemos distintossistemas, el <strong>de</strong> infecciones nosocomiales, el que uste<strong>de</strong>stienen aquí (Figura 5). Cuando uno evalúa los establecimientosconsecutivamente, aquí tenemos el cumplimiento<strong>de</strong> hospitales <strong>de</strong> acuerdo al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>la primera a séptima, lo que observamos es que cada vez sedocumentan más mejorías <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong> las normas;es <strong>de</strong>cir, la evaluación externa contribuye en nuestro país,Figura 5. Hospitales acreditados según evolución.al menos, a mejorar el cumplimiento <strong>de</strong> prácticas. Estesistema <strong>de</strong> evaluación no lleva ningún premio y no llevaningún castigo. Se hace, se le envía un informe. El informedice: usted está dando atención <strong>de</strong> seguridad alta, medianao tiene todas estas recomendaciones o comentarios que<strong>de</strong>be mejorar. Entonces, aquí estamos funcionando sobrela base <strong>de</strong>l compromiso <strong>de</strong> las personas por hacer las cosasbien, que es el primer concepto que <strong>de</strong>beríamos creer.También hemos medido como en el tiempo cómo hanido estableciendo prácticas <strong>de</strong> atención seguras y se haneliminado las <strong>de</strong> riesgo; tales como el rasurado preoperatorio<strong>de</strong>l sitio quirúrgico, el uso <strong>de</strong> formalina para esterilizarinstrumental quirúrgico, el uso <strong>de</strong> endoscopios sin <strong>de</strong>sinfectarentre un paciente y otro o reutilizar material <strong>de</strong> infusiónvenosa <strong>de</strong>sechable, etc. Estas prácticas existían y todas fueroneliminadas. En este momento no hemos encontrado poraños, ningún hospital que las tenga. Eso es lo que enten<strong>de</strong>mospor mayor seguridad para nuestros pacientes.Estamos en proceso, recién comenzamos, a medir lacalidad en otros ámbitos <strong>de</strong> la atención hospitalaria con loque <strong>de</strong>nominamos Programa <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> la Calidad<strong>de</strong> la Atención Hospitalaria – PECAH (también existe para laAtención Primaria - PECAP). El PECAH cuenta con estándareso requisitos relacionados con la seguridad, ya sea lacapacitación <strong>de</strong> los recursos humanos, la calibración y apoyo<strong>de</strong> los laboratorios, la función clínica, las infecciones, laseguridad <strong>de</strong> la planta física y equipamiento, etc. En losprimeros nueve hospitales evaluados observamos notoriamenteun mejor cumplimiento en infección hospitalariaque en los otros parámetros. No nos sorpren<strong>de</strong>, el programa<strong>de</strong> infecciones hospitalarias tiene 20 años <strong>de</strong> estar poniendolos resultados, <strong>de</strong> estar viendo qué es lo que estamoshaciendo, <strong>de</strong> ir a los establecimientos y documentar lo queocurre. En cambio, las otras medidas están recién empezando.Creo que es cosa <strong>de</strong> tiempo porque los establecimientosnecesitan tiempo para adaptarse a los cambios,registrar los datos, apren<strong>de</strong>r, estudiar y convencerse y losestablecimientos, estoy hablando <strong>de</strong> sus directivos yprofesionales clínicos.Al programa <strong>de</strong> evaluación local mencionado <strong>de</strong>stinadoa promover y estimular el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> laatención <strong>de</strong>bemos ahora agregar, porque la ley así lo exige,un proceso <strong>de</strong> acreditación que será realizado por entida<strong>de</strong>sprivadas, <strong>de</strong>stinado a medir la existencia <strong>de</strong> un mínimo <strong>de</strong>seguridad. Este sistema se asocia a un sistema <strong>de</strong> prestacionescon garantías para la población en un grupoestablecido <strong>de</strong> patologías y problemas <strong>de</strong> salud muy heterogéneos.Esto es nuevo y requiere el diseño <strong>de</strong> un sistemaespecial que no es simple en su concepción. Cualquierintento para simplificarlo pue<strong>de</strong> tener consecuencias por loque se requiere un grupo serio <strong>de</strong> técnicos capaces <strong>de</strong>imaginar los procedimientos, las consecuencias y la operación<strong>de</strong>l sistema.Todo el mundo quiere indicadores <strong>de</strong> resultados. Frecuentementenos llaman preguntando por resultados:¿cuánto es aceptable en mortalidad <strong>de</strong> los infartos? ¿DeRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200521
ecuperación en cirugía <strong>de</strong> escoliosis? ¿Amputaciones endiabetes tipo 2? No hay la respuesta simple que todosquieren. El problema es cómo se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> cuál es el indicadormejor <strong>de</strong> resultados. Hay múltiples consi<strong>de</strong>raciones a tener.Para escoger un indicador <strong>de</strong> resultado, hay que contarcon una serie <strong>de</strong> criterios que excluyen a un indicador: amuy largo plazo, que son compuestos <strong>de</strong> muchos elementos,que tiene mucho sesgo en la medición o son<strong>de</strong>senlaces complejos y se están buscando indicadores quesean transversales, que nos digan cómo funciona en generalla institución, algunos específicos, que nos digan cómo estáel proceso <strong>de</strong> atención, no qué tan graves son los pacientesy que documente cómo está la atención primaria en loshospitales. El problema es tener que dar una respuesta acómo se va a comparar un establecimiento con otro, cómova a <strong>de</strong>cir que este establecimiento lo está haciendo peorcuando pue<strong>de</strong> ser solamente que tiene pacientes más gravesporque es el hospital <strong>de</strong> referencia. ¿Cuáles son los indicadores<strong>de</strong> gravedad que tenemos que seguir?. Es lo máscomplejo es cómo se recolecta los datos sobre numeradores,<strong>de</strong>nominadores para los pacientes y cuál va a ser el sistema<strong>de</strong> comparación. Creo que es interesante para tomar <strong>de</strong>cisionespero no para <strong>de</strong>cidir tanto como el nivel <strong>de</strong> calidad<strong>de</strong> un establecimiento y hay que recordar que pue<strong>de</strong>n servariables <strong>de</strong> un establecimiento a otro basado en qué tipo<strong>de</strong> pacientes, qué tipo <strong>de</strong> equipo <strong>de</strong> salud, qué es lo que seespera como resultado y si es que la práctica <strong>de</strong> atenciónestá basada en evi<strong>de</strong>ncia, es la costumbre y la racionalidad.De particular interés son aquellos indicadores <strong>de</strong> resultadoque nos muestran la existencia <strong>de</strong> errores <strong>de</strong> proceso quese asocian a efectos adversos o los errores que se repitenpor fallas <strong>de</strong> sistema. Para comparar resultados hay que tenermucho cuidado, trato siempre <strong>de</strong> <strong>de</strong>sincentivar que haganesto y el principal motivo para <strong>de</strong>sincentivarlos es que el díaque uno empieza a comparar y a tomar <strong>de</strong>cisiones con esosresultados, el que provee los datos, va a manipular los datosy no vamos a po<strong>de</strong>r comparar nunca más nada a no serque tengamos indicadores muy gruesos <strong>de</strong> letalidad. Lamuerte es un resultado claro y casi indiscutible: la personaestá muerta o no está muerta, podríamos discutir los motivospor eso necesitamos mucha epi<strong>de</strong>miología. Quiero terminarmostrando este resultado <strong>de</strong> porque uno <strong>de</strong>be tener muchacautela en cómo interpreta las cosas. Esto es hemodiálisis,la prevalencia <strong>de</strong> hepatitis C y la prevalencia <strong>de</strong> hepatitis Ben diálisis en Chile.Esto fue presentado por los clínicos en diálisis, casi todosnefrólogos que atribuyen esta gran mejoría a que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elaño 1995 se realiza tamizaje a todas la sangre <strong>de</strong> transfusionespara hepatitis C. La medición empieza el mismo añopor lo que no es posible saber como era antes. En esteperiodo hasta 2003 ocurrieron muchas cosas más: seempezó a tamizar para hepatitis C a todos los pacientes queestaban en diálisis una vez al año y someter a aislamiento aaquellos que correspondían; los kits diagnósticos sonmejores; se cumplen las precauciones universales con sangrey fluidos corporales; se ha vacunado contra la hepatitis Bcasi todo el personal y pacientes; se ha mejorado la medicinatransfusional disminuyendo el uso <strong>de</strong> transfusiones; seutilizan métodos alternativos <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> la anemia; existevigilancia <strong>de</strong> reacciones adversas. Todo lo anterior <strong>de</strong>behaber afectado pero lo más probable es que año a año, ungrupo <strong>de</strong> pacientes sin hepatitis C se incorpora a diálisis y loque tenemos aquí (Figura 6) es el aumento <strong>de</strong> las cohortessanas que se van entrando al sistema diluyendo laprevalencia elevada que <strong>de</strong>be haber existido anteriormente.La hepatitis B, que la conocemos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un par <strong>de</strong> décadasantes, mantiene una prevalencia similar a la poblacional.Esto lo presento para <strong>de</strong>cir que no hay explicaciones fácilespara los resultados y que hay que tener cuidado cuandouno los interpreta.Figura 6. Prevalencia <strong>de</strong> hepatitis B y hepatitis C en pacientes en diálsis.Chile 1996-2001.Estamos estudiando en la actualidad someter algunosindicadores a prueba en terreno, por ejemplo: retornos noplanificados a quirófano, infecciones como indicadorestransversales <strong>de</strong> atención. También algunos indicadoresespecíficos tales como: pacientes en hemodiálisis que mantienenhemoglobinas iguales o mayores a 10 g/dL, letalidadintrahospitalaria por infarto agudo y por diabetes <strong>de</strong>scompensadapara poner algunos ejemplos <strong>de</strong> algunosindicadores que estamos estudiando. Lo que más me temoes que va a haber pronto una gran presión y nos van aobligar a implantarlos porque entonces vamos a tener que<strong>de</strong>cir cómo se interpretan lo que será una ardua tarea quetendrá que respon<strong>de</strong>r nuestra Superinten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Salud.¿Qué es lo que vigilamos hoy en Chile?: infecciones,reacciones adversas a hemodiálisis, efectos adversos enatención odontológica y transfusiones y el uso <strong>de</strong> algunosprocedimientos. Nuestro gran <strong>de</strong>safío es encontrar buenosindicadores, buenos métodos estandarizados <strong>de</strong> recolección<strong>de</strong> datos, verificar la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> ellos y captar informaciónsobre las variables confusoras para que las comparacionessean válidas. También <strong>de</strong>bemos saber que el Ministerio <strong>de</strong>Salud tiene un sistema <strong>de</strong> vigilancia para algunos efectosadversos y algunos procesos <strong>de</strong> atención, se promueve quese realicen intervenciones <strong>de</strong> mejoría si hay pérdida <strong>de</strong> la22 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedcalidad o <strong>de</strong> error sistemático básicamente. Lo que más nosinteresa y se documenta es que los indicadores hanmejorado. Yo creo que si estamos hablando <strong>de</strong> segurida<strong>de</strong>n los pacientes, creo que lo he documentado bastante.Finalmente, los gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>safíos, que hemos iniciado,primero: la autorización sanitaria, estar seguro que todoslos establecimientos tienen lo mínimo para funcionar;segundo, que hay que promover que todos los establecimientosvigilen y evalúen localmente la calidad, que hayavigilancia <strong>de</strong> procesos y efectos adversos, buenos indicadores<strong>de</strong> este resultado y establecer un sistema <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong>cada una <strong>de</strong> las prestaciones que van a ser parte <strong>de</strong>l plan<strong>de</strong> prestaciones con acceso universal con garantía explícitapara toda la población. Muchas gracias.Agra<strong>de</strong>cimiento y preguntas- PRESENTADOR: Le agra<strong>de</strong>cemos mucho al doctorOtaíza su ponencia, veo que el tequila que se estuvotomando no le hizo mucho efecto, estuvo hablando muybien, se le entendió perfectamente hasta el final,seguramente la costumbre. Yo creo que con lo que uste<strong>de</strong>sescucharon pudieron hacer algunas comparaciones <strong>de</strong> loque suce<strong>de</strong> en nuestro país y que compartimos mucha <strong>de</strong>la problemática y lo aquí presentado. Creo que México, ahoracon el seguro popular se está acreditando a los hospitalespara que puedan prestar este tipo <strong>de</strong> servicio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>esta red. Hemos i<strong>de</strong>ntificado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Comisión también elexceso <strong>de</strong> transfusión sanguínea; está bien documentadopor el Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> la Transfusión Sanguínea y tambiénhemos i<strong>de</strong>ntificado este incremento en el número <strong>de</strong>cesáreas por ejemplo en don<strong>de</strong> nosotros hemos atribuidoque el número <strong>de</strong> cesáreas se incrementa en la medicinaprivada particularmente por este <strong>de</strong>recho que hoy exigencada vez más pacientes, que es el <strong>de</strong>recho a <strong>de</strong>cidir; sinembargo, consi<strong>de</strong>ramos que todavía hay mucha informaciónque es necesario darle a la paciente para que ella siga<strong>de</strong>cidiendo pero basada en la información que le permitesaber cuáles son los reales riesgos <strong>de</strong> uno u otroprocedimiento para ella y para su hijo, <strong>de</strong> tal manera quehemos compartido esta experiencia chilena y este preámbuloes para ver si alguien se anima a hacer una pregunta aldoctor Otaíza, con mucho gusto le pasaremos el micrófonoa él. Como no me llegan los papelitos, si quieren levantar lamano y la quieren hacer.- PREGUNTA: Yo creo que hay que reconocer laaportación que nos viene a presentar el doctor Otaíza,muchas gracias. Yo quisiera preguntarle si en los hospitalestienen como normativa la existencia <strong>de</strong> comités hospitalariosintegrados, funcionan o se han vuelto rutinarios; es <strong>de</strong>cir,cuál es su punto <strong>de</strong> vista respecto a la oportunidad quetenemos en los hospitales para revisar justamente todo estoen el sitio don<strong>de</strong> se da la atención.- Doctor Otaíza: Muchas gracias. En los años 80nosotros fuimos muy maja<strong>de</strong>ros en que cada establecimiento<strong>de</strong>bía tener un comité que dirigiera esta actividad. En losaños 90 no pedimos más comité, pedimos que la actividadfuera realizada apropiadamente y que si ellos lo quierenhacer con un comité, si lo quieren hacer con un servicio opersonal contratado o como quieran hacerlo, no me importapero lo que se necesita, para po<strong>de</strong>r documentar a lapoblación el nivel <strong>de</strong> seguridad que tiene el establecimiento,es que <strong>de</strong>terminadas cosas fuera realizadas, que se hagavigilancia, que se hagan intervenciones, que se hagacapacitación, que se evalúe el cumplimiento <strong>de</strong> las normas¿Cómo lo hagan? Dimos total flexibilidad; sin embargo, paracomenzar, si no hubiéramos comenzado creando comités,creo que no lo hubiéramos logrado, yo creo que es unaetapa necesaria.- PREGUNTA DE DOCTOR PEDRO BEJARANO: Antetodo felicitarlo doctor por la exposición y por la valentía <strong>de</strong>lavar la ropa fuera <strong>de</strong> la casa, que pocas personas lo hacen.Lo otro que quería preguntarle, era si no tiene alguna dudao no le crea ningún conflicto comparar la mayoría <strong>de</strong> lasten<strong>de</strong>ncias que existen en la evi<strong>de</strong>ncia que generalmenteen un por ciento muy elevado es <strong>de</strong> origen anglosajón onuestros pueblos que en ocasiones existe un fenómenosociocultural que no permiten la comparación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>nciacientífica en algunos países con los países <strong>de</strong> América Latina.Doctor Otaiza: Gracias. Somos muy cautos antes <strong>de</strong>comparar. Yo jamás compararía a Chile con Estados Unidos,en infecciones nosocomiales al menos. Primero porquenuestro sistema es nacional y en Estados Unidos es unamuestra; segundo, porque el nuestro es <strong>de</strong> todos loshospitales y el <strong>de</strong> ellos es una muestra no aleatoria nirepresentativa sino <strong>de</strong> establecimientos que voluntariamentereportan. ¿Qué representan esos resultados? No sé. Yoprefiero mirar las ten<strong>de</strong>ncias. Me gustaría que hubiera máspaíses que tuvieran análisis <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncias, Perú estáhaciendo algo estupendo ahora con un nuevo programa<strong>de</strong> infección y esperamos po<strong>de</strong>r trabajar con ellos y po<strong>de</strong>rcomparar pero aún así, las patologías <strong>de</strong> un grupo y <strong>de</strong>lotro son totalmente distintas y sabemos que el riesgo estáfuertemente asociado a las condiciones propias <strong>de</strong> lospacientes. Nosotros tenemos un sistema <strong>de</strong> estratificaciónen Chile, que tiene que ver con el riesgo <strong>de</strong>l paciente, eltipo <strong>de</strong> procedimiento, etc pero funciona para nuestroshospitales. En ese sentido sería muy cauteloso en compararun país con otro. De hecho yo recomendaría en contra,que no se haga, que se use sólo como una referencia lejana.Es mucho más interesante mostrar que un país tenía unastasas X y las disminuyó a que me digan el valor <strong>de</strong> esastasas porque ahí yo entro en la duda <strong>de</strong> qué exactamentees lo que se midió y como. Esa duda es un escepticismopropio <strong>de</strong> los epi<strong>de</strong>miólogos que no creemos todo lo quenos dicen, tenemos que medirlo. Espero haberle respondido.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200523
Quiero agra<strong>de</strong>cerles a uste<strong>de</strong>s porque ver lo que hanhecho ha sido una experiencia tremendamente interesantey espero que en este día que me queda mañana, tener laposibilidad <strong>de</strong> conversar con alguno <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s,particularmente los que están trabajando y estoyaprovechando a comprometerlos públicamente para po<strong>de</strong>rcompartir experiencias. Lo que he visto es riquísimo y heestado con muchas ganas apren<strong>de</strong>r todo lo que han hechoporque es realmente extraordinario y los felicito, muchasgracias.Seguridad <strong>de</strong>l paciente:Enfoques y métodos para su control y mejoraDoctor Pedro SaturnoEl tema está motivado por la última parte <strong>de</strong> esta frase“Todo lo sabemos pero es cierto que la atención médica espotencialmente peligrosa”. Vamos avanzando mucho peroes potencialmente peligrosa y por eso se producen efectosadversos y por eso se ha creado esta nueva área, entrecomillas, esta alarma en torno a la seguridad. También hayquien dice, puesto que es potencialmente peligrosa, que laúnica manera <strong>de</strong> que no haya efectos adversos es no daratención porque si damos atención siempre habrá un riesgo.En el marco conceptual <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> seguridad al pacientehay tres cosas que creo que es conveniente señalar. Primeroque la seguridad es una dimensión <strong>de</strong> la calidad; no mevoy a meter tampoco a discutir mucho en torno a las conceptualizaciones<strong>de</strong> calidad pero sí les voy a dar algunosejemplos <strong>de</strong> cómo si se saca <strong>de</strong> ese contexto probablementeestamos perdiendo mucho <strong>de</strong> lo que en realidad <strong>de</strong>be ser ypuesto que es parte <strong>de</strong> la calidad pues vamos a ver qué eslo que se pue<strong>de</strong> hacer y lo que se pue<strong>de</strong> hacer es semejantea lo que po<strong>de</strong>mos hacer para mejorar la calidad en generaly finalmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este marco conceptual, cuáles sonlos aspectos que se pue<strong>de</strong>n medir, los aspectos a los quehay que prestar atención a la hora <strong>de</strong> hablar <strong>de</strong> la seguridad<strong>de</strong>l paciente.En cuando a que sea una dimensión <strong>de</strong> calidad, unosejemplos nada más. El primero, probablemente el másconocido es el último esquema <strong>de</strong> los muchos que se estánproduciendo. La verdad es que cuando hablamos <strong>de</strong>seguridad <strong>de</strong>l paciente nos referimos a que la atenciónproduzca beneficios y no daños. Los daños que se producencomo consecuencia <strong>de</strong> la atención es lo que vamos aconocer como los efectos adversos, los efectos perjudiciales<strong>de</strong> la atención. Otro modo <strong>de</strong> conceptuar la calidad, eneste caso <strong>de</strong> OMS Europa, dicen que la dimensión <strong>de</strong>seguridad atraviesa todas las dimensiones que pueda tenerla calidad puesto que tiene que ver con la efectividad clínica,con la eficiencia, con la necesidad <strong>de</strong> recursos humanos,con todo lo que tiene que ver con la calidad. El último es elesquema <strong>de</strong> la Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad, tiene quever con seguridad. Con esto creo que estaremos <strong>de</strong> acuerdo,que cuando hablamos <strong>de</strong> seguridad, estamos hablando <strong>de</strong>calidad. La separación es conceptualmente difícil <strong>de</strong> hacer.La segunda cuestión, puesto que es calidad, qué po<strong>de</strong>moshacer para mejorar, es igual que <strong>de</strong>cir qué po<strong>de</strong>mos hacerpara afrontar el tema <strong>de</strong> la mejora <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>lpaciente. Yo tengo un esquema que vengo utilizando hacetiempo, uno pue<strong>de</strong> entrar a la dinámica <strong>de</strong> la mejora,monitorizando y por lo tanto, poniendo evi<strong>de</strong>ncia segúnlos indicadores que se utilicen, don<strong>de</strong> están los problemas,haciendo ciclos <strong>de</strong> mejora sobre los problemas <strong>de</strong>tectadosque pue<strong>de</strong>n ser por monitorización o por otros métodosdiseñando la calidad; es <strong>de</strong>cir, planificando las cosas conarreglo a la evi<strong>de</strong>ncia para que no haya problemas peroluego también, aunque se haga planificación o se entre a lamejora <strong>de</strong> la calidad por planificación, pues hay que tenerunos indicadores que nos monitoricen y nos indiquen sihay o no problemas <strong>de</strong> calidad. En todo el campo <strong>de</strong> laseguridad, lo que vamos a ir haciendo también son algunas<strong>de</strong> estas activida<strong>de</strong>s e igual que con la gestión <strong>de</strong> calida<strong>de</strong>n general, gestionar la calidad <strong>de</strong>be implicar hacer las trescosas.Aún hoy es frecuente encontrar programas, iniciativasque son parciales, que solamente tienen indicadores, quesolamente se <strong>de</strong>dican a solucionar algún problema puntual,que a lo mejor es lo que menos se hace en el tema.¿Qué aspectos se tienen en cuenta en la seguridad <strong>de</strong>lpaciente? El más complejo, es el que se está aplicando ahoramismo allá en España a la hora <strong>de</strong> hacer un estudio epi<strong>de</strong>miológicoamplio, <strong>de</strong> nivel nacional sobre los efectos perjudiciales<strong>de</strong> la atención, ahí se distinguen efectos adversos quepue<strong>de</strong>n ser evitables o inevitables. Los evitables son casi todosellos negligencias, no es difícil diferenciar efectos adversosevitables <strong>de</strong> la negligencia porque están muy, muy unidos.Hay litigios que es probablemente la base <strong>de</strong> institucionescomo la <strong>CONAMED</strong>, que afrontan el problema y luego estánlas cuestiones importantes que se ven menos como son losquasi acci<strong>de</strong>ntes, los “near miss” que dicen los americanos yel tema global, general <strong>de</strong> los riesgos que en sí mismo pue<strong>de</strong>conllevar la asistencia y que hay que intentar conocertambién. En otro enfoque mucho más simple y que lo queintenta es buscar las causas o esquematizar las causas <strong>de</strong>que haya problemas <strong>de</strong> seguridad, pues se distinguen trescosas, pue<strong>de</strong> haber problemas <strong>de</strong> estructura que favorezcael que la atención sea adversa, pue<strong>de</strong> haber problemas <strong>de</strong>fallas en los procesos <strong>de</strong> atención o pue<strong>de</strong> haber fallas en laconducta humana que también están ligadas naturalmentea la anterior; o sea son cosas que no se pue<strong>de</strong>n separar ypor eso están representadas como círculos concéntricos, <strong>de</strong>manera que una se une a la otra y probablemente sondifíciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>sligar aunque conceptualmente son claramentediscernibles. Estos son los esquemas que se van a utilizar yque se están utilizando para medir y hablar <strong>de</strong> la seguridad<strong>de</strong>l paciente.24 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedHay algunos pacientes a los que no po<strong>de</strong>mos ayudar,pero ninguno al que no podamos dañar y sobre todo si nose usa evi<strong>de</strong>ncia científica.Hay una frase que me gusta utilizar y que brindo tambiéna uste<strong>de</strong>s y es que, seguro que la conocen, es muy famosa:que la mente es como un paracaídas, sólo funciona cuandose abre. Si nos cerramos a cualquiera <strong>de</strong> las disciplinas, acualquiera <strong>de</strong> las innovaciones o métodos, probablementenosotros estaremos perdiendo algo bueno.Para finalizar con el esquema conceptual pues poner elénfasis en las cosas que ahora mismo se nota que son<strong>de</strong>ficientes. La primera es que todavía estamos en pañalesen el área don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>tecta un efecto adverso, se <strong>de</strong>tectaalgo mal hecho, se <strong>de</strong>tecta un fallo pero aún tenemos unaescasa capacidad en todos los países tanto en los que máscomo en los que menos, para notificarlo, analizarlo y por lotanto, intervenir.También, lógicamente, puesto que es un tema relativamentereciente no hay uniformidad en los métodos <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntificación y medida, hay un gran problema <strong>de</strong> índolemetodológico y hay una limitada comprensión y conocimiento<strong>de</strong> los aspectos que pue<strong>de</strong> aportar la epi<strong>de</strong>miologíaen este tema; es <strong>de</strong>cir, prevalencia, por qué ocurren, cuálesson los factores que <strong>de</strong>terminan y cómo eso afecta laevolución y por lo tanto, finalmente como consecuencia,los métodos efectivos para prevenirlos. Sabemos mucho peronos falta todavía mucho más por saber.En relación con la relevancia <strong>de</strong>l problema seránconscientes, creo que son relevantes los errores médicos.Cuando se habla <strong>de</strong> error médico, una <strong>de</strong> las consecuenciases que los médicos precisamente ni les gusta, ni les interesael tema. Creo que es un error, valga la redundancia, haberiniciado todo el movimiento <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l pacientesobre la base <strong>de</strong> la frase: error médico. Yo creo que antes o<strong>de</strong>spués habrá un movimiento que cambie la cuestión <strong>de</strong>error médico por otro mucho más global como pue<strong>de</strong>n serfallas en la atención u otro tipo <strong>de</strong> cuestiones pero el errormédico, creo que no ha sido un buen punto <strong>de</strong> partidaaunque todo mundo sabe <strong>de</strong> qué estamos hablando. Voya intentar dar una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> porqué es importante enhospitales y por qué es importante en atención primaria.A<strong>de</strong>lanto que hay muchísimos más datos sobre los efectosadversos hospitalarios que sobre los efectos adversos <strong>de</strong>atención primaria a pesar <strong>de</strong> que la mayoría <strong>de</strong> la atenciónque se produce en la población primaria <strong>de</strong> momento aúnno hay datos que hablen <strong>de</strong> ello.Lo que inició todo esto, como ya saben, yo como homenaje,aunque sea, pues lo recuerdo, es este libro que aparecióen el 99 que se llamó “Errar es Humano”, es una publicación<strong>de</strong> Estados Unidos que asustó. No es que antes no se hubieraestudiado el tema <strong>de</strong> los errores médicos y su repercusión;sino que en este momento, un grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>cidióresumir lo que se sabía y entonces lo que resumieron fueroncosas tan terribles como estas: las <strong>de</strong>funciones por erroresmédicos era más <strong>de</strong> que lo que se producía por acci<strong>de</strong>nteso por cáncer <strong>de</strong> mama o por SIDA. Vieron o estimaron enesta década cuántas muertes podía haber por error médico,vieron o estimaron que los efectos adversos a fármacosestarán entre la cuarta causa <strong>de</strong> muerte en Estados Unidosy como consecuencia <strong>de</strong> esta publicación, fue cuando seinició afortunadamente todo el movimiento <strong>de</strong> seguridadal paciente porque aquí como siempre en calidad, las cosashasta que no se mi<strong>de</strong>n, no se sabe la dimensión <strong>de</strong>l problema;entonces hizo falta que se midiera para evi<strong>de</strong>nciarlo.Posteriormente y ya <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> todo el movimiento <strong>de</strong>seguridad <strong>de</strong>l paciente, una <strong>de</strong> las imágenes que más se hapopularizado es la <strong>de</strong>l queso suizo, qué quiere <strong>de</strong>cir esto.Que cuando finalmente se <strong>de</strong>sarrolla un evento adverso,ha habido que atravesar una serie <strong>de</strong> fallos a muchos niveles,fallos en el sistema, fallos en la supervisión, fallos en elpersonal y finalmente fallos en las técnicas o en las <strong>de</strong>cisionesque se están tomando. A veces ocurre que hay fallas enalguno <strong>de</strong> esos niveles pero como no hay en otros, al errorse le pone una barrera, ese fallo encuentra la barrera siguientey no produce un efecto adverso pero es conveniente,por eso hablaba antes <strong>de</strong>l marco conceptual, tenerlotodo en cuenta porque solamente al conocer don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>nestablecerse las reglas, es que se podrá prevenir. Esta imagen<strong>de</strong>l queso suizo que es <strong>de</strong> James Risson ha hecho que seproduzcan también informes como éste <strong>de</strong> OMS, RafaelBengoa, que dijo: eso es queso suizo y a<strong>de</strong>más todos losquesos en todos los países tienen un montón <strong>de</strong> agujeros yentonces ahí se pue<strong>de</strong>n empezar a incorporar los estudiosque se han venido haciendo sobre el tema <strong>de</strong> seguridad, elestudio americano, el estudio británico, el estudio <strong>de</strong> Australia,todos van mostrando que realmente es un problema laalineación <strong>de</strong> agujeros en los quesos que hay en los sistemas<strong>de</strong> salud.Como también ejemplo <strong>de</strong> datos comparativos que paramí indican probablemente una forma <strong>de</strong> medirlo muydiferente porque el tanto por ciento <strong>de</strong> efectos adversos va<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 3.2 hasta 16.6 según los estudios y según los países.El tanto por ciento <strong>de</strong> prevenibles también varía muchoaunque asusta o alienta o anima a trabajar en el tema <strong>de</strong>encontrar, que en algunos estudios se ha encontrado quemás <strong>de</strong>l 50 por ciento se pudieron haber evitado y éste es elporcentaje <strong>de</strong> ellos que conduce al fallecimiento que es elpeor efecto adverso que se pue<strong>de</strong> tener, naturalmente.En fin hay muchos más datos. Hay menos estudios sobrecostos que sobre los efectos adversos en sí mismo pero losque hay también son espeluznantes y yo quiero hacer elparalelismo con las pocas ocasiones en las que se hacetambién un análisis <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> la no-calidad, hacer loscostos <strong>de</strong>l efecto adverso es un costo <strong>de</strong> la no-calidad quesiempre que se mi<strong>de</strong> es fabuloso y hasta que no se mi<strong>de</strong>,no se sabe.Una <strong>de</strong> las pocas experiencias que hay y en la que estuveimplicado para intentar medir algún tipo <strong>de</strong> efecto adversoRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200525
o alguna manera <strong>de</strong> acercarse a cómo podrían producirseen atención primaria. Es un cuestionario que le llamamosPROSPER Medicamento porque es una prolongación <strong>de</strong> unoanterior. PROSPER quiere <strong>de</strong>cir: Patient’s Reports Of SystemPERformance, es <strong>de</strong>cir Informe <strong>de</strong>l Paciente sobre elFuncionamiento <strong>de</strong>l Sistema. Un cuestionario enfocado aconocer algo que no se sabe y que no está registrado enningún sitio que es cómo utiliza el paciente el medicamentoy que problemas pue<strong>de</strong> haber en relación con la atenciónque haya recibido o las indicaciones que haya recibido.De este cuestionario breve hay una serie <strong>de</strong> indicadores,algunos <strong>de</strong> ellos claramente relacionados con los efectosadversos como pue<strong>de</strong> ser el no saber cuánto dura eltratamiento, cuándo la pauta <strong>de</strong> la dosis es equivocada,cuando hay recomendaciones o advertencias que el pacienteno ha entendido, no se le ha dado o cuándo, al recetarsemás <strong>de</strong> un medicamento, pues hay interacciones que a lamejor tampoco han sido advertidas.Éste es un estudio que se hizo en 8 centros <strong>de</strong> salud,uno <strong>de</strong> los indicadores cuando el paciente recibe informaciónconfusa o contradictoria sobre cómo emplear esemedicamento. Otro indicador es el no saber cuánto tiempotiene que estar tomando el tratamiento. Otro más es el <strong>de</strong>la interacción con alcohol o el evitar conducir o manejarmáquinas <strong>de</strong> alta precisión, eso o no se hace o se haceincompleto o incluso se da un consejo erróneo. Otro indicadoren este sentido es dosis excesiva para la que pudierapermitirse el medicamento.Resumidamente los enfoques y métodos que tenemos oque se están haciendo para abordar este problema. Elprimero <strong>de</strong> ellos es el epi<strong>de</strong>miológico que <strong>de</strong>bería subrayarse.En qué consiste el enfoque epi<strong>de</strong>miológico, puesbásicamente emplear el método epi<strong>de</strong>miológico paraaclararnos cuál es la inci<strong>de</strong>ncia, la prevalencia y los factores<strong>de</strong> riesgo asociados a los efectos adversos o sea, crearconocimiento que nos ayu<strong>de</strong> a prevenirlos. Tener unconocimiento <strong>de</strong> la magnitud <strong>de</strong>l problema y conocimiento<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y cuestiones que pue<strong>de</strong>n ayudar aprevenirlos.Esto es lo que se está haciendo con los estudios <strong>de</strong>prevalencia que se han iniciado en muchos países, entreellos el mío, aquí también creo que se va a iniciar, tener unai<strong>de</strong>a <strong>de</strong>l problema y cuáles son los factores asociados.El segundo enfoque es bastante más problemático peroexiste y es el enfoque <strong>de</strong> los indicadores. Es <strong>de</strong>cir, cómopo<strong>de</strong>mos medir, monitorizar la presencia <strong>de</strong> efectos adversos;entonces ha habido como una urgencia <strong>de</strong> tener un conjunto<strong>de</strong> indicadores que te sirvan para medir eso y esta urgenciaha hecho que, ahora mismo, por ejemplo, haya cantidad<strong>de</strong> propuestas incluso internacionales <strong>de</strong> organismos comola OCDE. Lo que pasa es que la mayoría <strong>de</strong> los indicadoresque proponen son <strong>de</strong> resultado con todos los problemas<strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z que eso conlleva y todos los problemas <strong>de</strong>interpretación. Es <strong>de</strong>cir, es un campo prometedor, haymuchas propuestas pero yo quiero llevarles a uste<strong>de</strong>s elánimo crítico <strong>de</strong> que aunque venga la propuesta <strong>de</strong> unorganismo internacional, vayan al fondo <strong>de</strong> la cuestión aver si realmente pue<strong>de</strong>n servir para i<strong>de</strong>ntificar problemas,para comparar porque pue<strong>de</strong>n tener muchos problemas<strong>de</strong> interpretación al ser mayoritariamente <strong>de</strong> resultado.Otro enfoque que a mí me gusta particularmente esresumir lo que se sabe que hay que hacer para prevenir unefecto adverso. De esto lo que se <strong>de</strong>riva son una serie <strong>de</strong>intervenciones e incluso <strong>de</strong> indicadores que no son <strong>de</strong>resultados sino mayoritariamente <strong>de</strong> estructura y <strong>de</strong> proceso;es <strong>de</strong>cir, si no tiene usted esto probablemente se está provocandoesto otro, si no hace esto, porque se sabe, estáestudiado, hay suficiente experiencia y evi<strong>de</strong>ncia como paraque eso sea así.A mí me parece que es un campo <strong>de</strong> lo más prometedor.Uno <strong>de</strong> los documentos que estamos utilizando para i<strong>de</strong>ntificareste tipo <strong>de</strong> cosas y pasarlas a medición e intervenciónes este documento que publicó el National Quality Forumdon<strong>de</strong> hay unas 30 recomendaciones que se llaman <strong>de</strong>buenas prácticas o <strong>de</strong> prácticas seguras en la atención <strong>de</strong> lasalud. Esas recomendaciones son agrupables y lo que tedicen es: hasta don<strong>de</strong> se sabe éstas son las cosas que hayque hacer, hay que crear la cultura <strong>de</strong> seguridad, hay quetener este equipamiento, estas cuestiones <strong>de</strong> staff enprocesos concretos como pue<strong>de</strong>n ser los quirúrgicos o comopue<strong>de</strong>n ser los <strong>de</strong> UCI, estas cosas se sabe que incluyen enrelación al uso <strong>de</strong> la medicación, esto se sabe que influye;entonces lo que estamos haciendo y <strong>de</strong> hecho en el tiempoque hemos estado trabajando también con la Subsecretaría<strong>de</strong> Innovación y Calidad, a veces se incorpora aquí en Méxicotambién, es pasar estas buenas prácticas a herramientas <strong>de</strong>medición, <strong>de</strong> manera que se pueda comprobar si estánpresentes o no y si no están presentes po<strong>de</strong>r implementarlasporque son medidas preventivas.Otro enfoque muy importante y que se está incluyendo,<strong>de</strong> hecho al final está confluyendo con el <strong>de</strong> buenas prácticasaunque nació antes, es el <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> riesgos.La gestión <strong>de</strong> riesgos apareció fundamentalmente tambiénen Estados Unidos y tomó auge con motivo <strong>de</strong> lasreclamaciones, los litigios en relación a los efectos adversos.Entonces inicialmente tenía una base fundamentalmentelegal y económica, lo que pasa es que eso llegó a tomar taldimensión que poco a poco ha ido cambiándose a un enfoquepreventivo y a crearse en los centros sanitarios, lasinstituciones, el gestor <strong>de</strong> riesgos y la gestión <strong>de</strong> riesgoscomo una actividad <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> efectos adversos ypor tanto, <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> litigios, que ese es el origen yes ahí don<strong>de</strong> estamos ahora mismo. O sea, se ha pasado<strong>de</strong> un enfoque claramente reactivo a los problemas <strong>de</strong> loslitigios, a un enfoque proactivo, preactivo <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong>que se puedan producir motivos <strong>de</strong> litigios; entonces haido confluyendo al campo <strong>de</strong> las buenas prácticas, al campo<strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong> problemas que puedan llevar a la26 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedpresencia <strong>de</strong> efectos adversos. Eso es resumidamente <strong>de</strong> loque les quería hablar aunque había algunos datos por allá.Otro componente importante que tiene que ver con elcambio que se está produciendo <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s, con lasensibilización, con la formación. Hay multitud <strong>de</strong> iniciativas<strong>de</strong> todo tipo, <strong>de</strong> asociaciones profesionales, <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong>salud, <strong>de</strong> pacientes.Hay tanta iniciativa que finalmente es como <strong>de</strong>cir: ven yes que si no te <strong>de</strong>dicas a esto, estás haciendo algo mal.Porque el mercado te dice que la cosa va por ahí ¿No?Finalmente, qué se está haciendo en España en estesentido. En España se ha iniciado un programa importanteeste año que incluye varias cosas. Incluye en primer lugar,igual que aquí en México un alineamiento internacional conla Alianza por la Seguridad <strong>de</strong> OMS pero también coniniciativas importantes <strong>de</strong> nivel europeo. Una puesta muyfuerte por parte <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista que la mayoría <strong>de</strong> los recursos que se están utilizandopara calidad este año, son para seguridad y un fomentoclarísimo <strong>de</strong> encontrar instrumentos <strong>de</strong> investigación sobreseguridad que nos ayu<strong>de</strong>n en cualquiera <strong>de</strong> las facetas.Las líneas que se han establecido, una <strong>de</strong> sensibilización,hay otra <strong>de</strong> fomento e investigación sobre cuáles serían losmejores sistemas <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración para apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los errores,reforzar el uso <strong>de</strong> lo que se sabe que está bien, o sea, laevi<strong>de</strong>ncia científica tan <strong>de</strong>nostada y alinear estrategias ypuesta en marcha <strong>de</strong> medidas en las propias organizaciones,a nivel local.Hay muchas iniciativas y les hablaré <strong>de</strong> unas <strong>de</strong> ellas.Todo esto empezó en febrero <strong>de</strong>l 2005 con una jornadaabierta y con invitación a todo tipo <strong>de</strong> personas, no solamentepersonal sanitario también ciudadanos, una jornadaabierta sobre seguridad <strong>de</strong> pacientes, seguía a un taller <strong>de</strong>expertos en el que tuve la fortuna <strong>de</strong> participar y <strong>de</strong>spués,en función <strong>de</strong> esas recomendaciones, puesta en marcha <strong>de</strong>un grupo técnico que incluye todas las comunida<strong>de</strong>s autónomas,que es lo que quiere <strong>de</strong>cir CFA, comunida<strong>de</strong>sautónomas es el equivalente a estados <strong>de</strong> aquí y unapropuesta fue que hubiese un órgano en don<strong>de</strong> estuvierantodos los secretarios <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los estados y que ahí setomara una <strong>de</strong>cisión que <strong>de</strong>svincula y que les obliga acumplirlo en todos y cada uno <strong>de</strong> los estados. Pues eso eslo que se hizo en esta ocasión.Hay también un programa para infecciones nosocomialesy lo que se ha hecho es alinearse inicialmente con lo queprocura la Alianza <strong>de</strong> la OMS que es la promoción <strong>de</strong> lahigiene y lavado <strong>de</strong> manos. Pero quiero <strong>de</strong>cir que una <strong>de</strong>las iniciativas y una <strong>de</strong> las buenas prácticas i<strong>de</strong>ntificadas esla sensibilización sobre el tema <strong>de</strong> seguridad en lasinstituciones; si no hay sensibilización sobre ese tema, si nohay un buen clima y una buena actitud con relación a laseguridad, no se van a po<strong>de</strong>r producir notificaciones, no seva a estar atentos a poner las barreras en los quesos, taparlos agujeros, etc. entonces lo que creemos que es <strong>de</strong> utilida<strong>de</strong>s establecer un diagnóstico <strong>de</strong> ese clima, <strong>de</strong> esa actitud encuanto a la seguridad para po<strong>de</strong>r intervenir sobre ello yfocalizar un poco más las intervenciones <strong>de</strong> formación o <strong>de</strong>otro tipo una vez que se sabe cuáles son las cosas que estánfallando.En eso ha estado participando el equipo <strong>de</strong> la Universidad<strong>de</strong> Murcia y espero que también se haga aquí en México.Otra cosa en la que estamos colaborando que para mí<strong>de</strong>be tener más relevancia que indicadores <strong>de</strong> resultado queno se sabe cómo utilizar, es encontrar indicadores relacionadoscon lo que hemos llamado, las Buenas Prácticas, es<strong>de</strong>cir, con aquello que se sabe que previene errores en laatención. Hacer un listado <strong>de</strong> comprobación que tiene queutilizar diversas metodologías, también es un proyectofinanciado por el Ministerio <strong>de</strong> Salud, en el que estamoscomprometidos y creo que pue<strong>de</strong> tener interés porque noes un estudio <strong>de</strong> situación sino va a estar enfocado a queuna vez que se <strong>de</strong>tecte qué es lo que falta, promoverestrategias <strong>de</strong> intervención para que aquello que se sabeque hay que tener o hay que hacer, se tenga y se haga.El aumento <strong>de</strong> complejidad quiere <strong>de</strong>cir aumento <strong>de</strong>probabilidad <strong>de</strong> agujeros; es <strong>de</strong>cir, aumento <strong>de</strong> probabilidad<strong>de</strong> que se produzcan efectos adversos; por ello es un temaen el que tenemos que incidir.Esto ha sido todo, hemos visto el marco conceptual comouna dimensión <strong>de</strong> calidad y los aspectos que se pue<strong>de</strong>nestudiar, etc. La relevancia <strong>de</strong>l problema, que se ha sabido<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se ha medido. Quiero hacer énfasis <strong>de</strong> nuevo enque hay muchos datos <strong>de</strong> hospitales, muy pocos <strong>de</strong> atenciónprimaria pero lo poco que hay indica que probablementeserá igual <strong>de</strong> importante o más. Hay diversos enfoques alos que yo creo que no hay que renunciar, a ninguno <strong>de</strong>ellos, sino analizar cuál pue<strong>de</strong> ser más efectivo, cuál pue<strong>de</strong>ser más importante, más factible, etc. pero así rechazar <strong>de</strong>plano, ninguno y luego les he dado una i<strong>de</strong>a somera <strong>de</strong> lascosas que estamos haciendo por allá que han empezadoeste año pero que tienen una muy buena prospectiva porqueestán financiadas y están en la primera línea <strong>de</strong> la estrategia<strong>de</strong> todas las comunida<strong>de</strong>s autónomas, es como <strong>de</strong>cir <strong>de</strong>todos los estados en naciones como la <strong>de</strong> México.La seguridad <strong>de</strong> los pacientesAcad. Dr. Enrique Ruelas Barajas,Muy buenas tar<strong>de</strong>s. Agra<strong>de</strong>zco la invitación <strong>de</strong>l Dr. CarlosTena para estar con uste<strong>de</strong>s esta tar<strong>de</strong>Quisiera iniciar con el logotipo que ven uste<strong>de</strong>s (Figura 1).Figura 1:Logotipo <strong>de</strong>Seguridad <strong>de</strong>lPacienteRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200527
Esto es una iniciativa autóctona, diría yo, no solamenteporque es mexicana sino porque es <strong>de</strong> la Subsecretaría <strong>de</strong>Innovación y Calidad, particularmente una iniciativa <strong>de</strong> ladoctora O<strong>de</strong>t Sarabia quien se apoyó <strong>de</strong> un diseñador parahacerlo a imagen y semejanza <strong>de</strong> los señalamientos queencontramos, por ejemplo, en zonas <strong>de</strong> radioactividad, yque podríamos colocarlo en los lugares con mayor riesgopara los pacientes.Lo que quiso hacer el diseñador es, si uste<strong>de</strong>s se fijan, enla silueta negra correspon<strong>de</strong> a un seguro, a un seguro <strong>de</strong>los que uno usa en la ropa, pero es interesante porque siobservamos bien, no en la silueta, sino en lo que queda por<strong>de</strong>ntro en amarillo, pues podría uno pensar que es unacabeza, un cuello y tórax y si vemos esta figura arriba podríamosimaginarnos que esta es otra cabeza <strong>de</strong> alguien queestá protegiendo a la persona que está a<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l seguro.Esa es la interpretación <strong>de</strong> los diseñadores gráficos, lapresentamos hoy, es la primicia, <strong>de</strong> tal manera que, insisto,esperamos que esto pueda difundirse y si alguien lo mejora,qué bueno, para que tengamos un símbolo muy claro <strong>de</strong>que en algunas áreas <strong>de</strong> nuestros hospitales, particularmenteexisten riesgos elevados para los pacientes.A continuación voy a tratar <strong>de</strong> resolver cuatro preguntasmuy concretas.I. ¿Por qué es importante la seguridad <strong>de</strong>l paciente?II. ¿Cuáles son las causas más frecuentes <strong>de</strong> los erroresIII.<strong>de</strong>s<strong>de</strong> diferentes perspectivas?¿Qué hemos hecho a la fecha <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Subsecretaría<strong>de</strong> Innovación y Calidad?IV. ¿Qué tiene que ver este tema con la Cruzada <strong>Nacional</strong>por la Calidad <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud?Les daré algunos antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> otros países que nospermitirán asomarnos a lo que está pasando y nos darájusta dimensión en nuestro propio contexto.Empecemos por ver, por ejemplo, estos datos que vienenprácticamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1995; aunque hay evi<strong>de</strong>ncias anteriores,<strong>de</strong> este fenómeno <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>una manera muy puntual, estos son algunos <strong>de</strong> losantece<strong>de</strong>ntes que arrancan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces. (Figura 2)Los datos australianos, en aquella época se estimabanque el 17% <strong>de</strong> las admisiones hospitalarias estaban asociadasa un evento adverso. En ese mismo año, la muerte <strong>de</strong> unapaciente por sobredosis <strong>de</strong> quimioterapia que se convirtióen un escándalo que empezó a marcar un hito en el tema<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> los pacientes y en 1999, sin duda, el hechomás contun<strong>de</strong>nte que marca el parteaguas entre las treseras que yo he calificado como la era <strong>de</strong> la no-aceptación<strong>de</strong>l error médico, esto es, la era <strong>de</strong> la infalibilidad; la segundaera, la era <strong>de</strong> la infalibilidad relativa y la tercera era, elreconocimiento <strong>de</strong> la falibilidad expuesta.A qué me refiero con estas tres eras y por qué en 1999,prácticamente al arrancar el siglo, estamos entrando en estatercera era <strong>de</strong> la falibilidad expuesta.Si uno se remonta muchos años atrás, a la historia <strong>de</strong>lejercicio <strong>de</strong> la medicina, y nos vamos hasta don<strong>de</strong> uste<strong>de</strong>squieran, no hay duda, la infalibilidad es absoluta, tan absolutaque pue<strong>de</strong> haber médicos que acaben siendo convertidos en<strong>de</strong>ida<strong>de</strong>s, en dioses y recor<strong>de</strong>mos a uno <strong>de</strong> ellos muy famoso:Imhotep que siendo médico acaba siendo una <strong>de</strong>idad en lacultura egipcia. A Hipócrates no se le hizo dios porque nopodía competir fácilmente con la mitología, pero probablementeen otra época también se le pudo haber hecho dios.Y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces, don<strong>de</strong> quisiéramos retroce<strong>de</strong>r, <strong>de</strong>s<strong>de</strong>los tiempos en los que pudiéramos ubicarnos hasta mediados<strong>de</strong>l siglo XIX la infalibilidad es absoluta. Los médicos no seequivocan, y no se equivocan porque están influidos por ladivinidad; el acto <strong>de</strong> curar es casi divino. Hay que recorrerla historia a través <strong>de</strong> diferentes culturas y en todos existeeste fenómeno subyacente pero ¿por qué hasta mediados<strong>de</strong>l siglo XIX? Porque a mediados <strong>de</strong>l siglo XIX empieza porprimera vez a aparecer información sobre situaciones quelejos <strong>de</strong> beneficiar a los pacientes, los dañan, siendoocasionados los daños por el propio personal que los atien<strong>de</strong>y me refiero a dos personajes clave que marcan la transiciónentre esta infalibilidad absoluta a una era <strong>de</strong> infalibilidadrelativa. Una <strong>de</strong> ellas es Florence Nightingale y el otro esSemmelweis. Los dos <strong>de</strong>scriben los riesgos a los quesometemos a los pacientes por no lavarnos las manos, porexplorar a una paciente y a continuación a la siguiente, porlos daños que se generan en los hospitales en la guerra <strong>de</strong>Crimea, tratando <strong>de</strong> salvar a los pacientes pero a fin <strong>de</strong>cuentas, por alguna razón, haciéndoles más daño <strong>de</strong>l queuno hubiera querido y entonces empieza a ser evi<strong>de</strong>nteque la infalibilidad no es absoluta pero si rastreamos <strong>de</strong>s<strong>de</strong>mediados <strong>de</strong>l siglo XIX hasta finales <strong>de</strong>l siglo XX tampocohay un reconocimiento explícito <strong>de</strong> que po<strong>de</strong>mos cometererrores; esto es, la infalibilidad es relativa, sí, sí pasan cosas,pero es muy raro, no es frecuente, no lo hacemos a propósitoy el tema <strong>de</strong> la seguridad no aparece como no aparecíatampoco el tema <strong>de</strong> la calidad per se ¿Por qué? Porqueveníamos arrastrando las inercias <strong>de</strong> la infalibilidad absolutaentrando en una era <strong>de</strong> infalibilidad relativa don<strong>de</strong> habíaque reconocer que sí, <strong>de</strong> vez en cuando y muchas vecesacabábamos diciendo sí hay quienes cometen errores, yopor supuesto no, y sí los cometo, es por que no me doycuenta, porque no los hago a propósito, <strong>de</strong> tal manera que28 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedno es importante el tema. Esto marca el hito a lo que ahora<strong>de</strong>nominó la era en la que estamos empezando a vivir, laera <strong>de</strong> la falibilidad expuesta.Se exhibe, en efecto, los médicos, las enfermeras, lossistemas <strong>de</strong> salud pue<strong>de</strong>n causar daño. Se hace explícito, yano hay cómo tapar el sol con el <strong>de</strong>do y el efecto que tuvo esteinforme <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Estados Unidos, fue unefecto <strong>de</strong> ondas expansivas que ha ido golpeandoprácticamente a todos los países <strong>de</strong>l planeta en todos losámbitos <strong>de</strong> la prestación <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud (Figura 2).El hecho <strong>de</strong> que el país más po<strong>de</strong>roso <strong>de</strong> la tierra conenormes cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad entodas sus activida<strong>de</strong>s, en toda su economía, no se diga enlos sistemas <strong>de</strong> salud don<strong>de</strong> hay una gran cantidad <strong>de</strong><strong>de</strong>mandas que hacen que los médicos se cui<strong>de</strong>n mucho <strong>de</strong>qué hacer y cómo hacerlo, pues a pesar <strong>de</strong> todo ello surgencifras como éstas. Sí se cometen, y dichos errores pue<strong>de</strong>nser fatales.Esto es lo que estamos viviendo hoy no solamente enMéxico sino en todo el mundo. Veamos lo que sigue. Enese mismo país, en Estados Unidos publica el doctor DonaldBerwick, uno <strong>de</strong> los gurús, si no es que el gurú actual en lamejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, estos datosen ese artículo citado en el año 2003. En un estudio <strong>de</strong>12,000 niños con otitis 30% recibieron antibióticosinnecesarios, riesgosos y caros. Ocurren errores serios <strong>de</strong>medicación en siete <strong>de</strong> cada cien egresos hospitalarios. Sólouno <strong>de</strong> cada cinco sobrevivientes <strong>de</strong> un infarto <strong>de</strong> miocardiorecibe el tratamiento a<strong>de</strong>cuado para evitar la recurrencia.Se i<strong>de</strong>ntifican 800 histerectomías innecesarias y 500,000cesáreas innecesarias (Figura 3).De las últimas cifras que tenemos qué sabemos sobre elporcentaje <strong>de</strong> eventos adversos que se producen en unhospital. Me refiero a la última cifra, se estima, en númerosredondos y es una estimación general que el 10 por ciento<strong>de</strong> los pacientes hospitalizados sufren algún evento adverso.Ésta es una cifra que <strong>de</strong> alguna manera consi<strong>de</strong>ra los datos<strong>de</strong> países como Estados Unidos, Inglaterra, Australia, Canadáy la reflexión que yo haría aquí, en primer lugar es, sonpaíses <strong>de</strong>sarrollados, como <strong>de</strong>cía yo anteriormente, en elcaso <strong>de</strong> Estados Unidos o <strong>de</strong> Canadá o <strong>de</strong> Australia mismocon sistemas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad muy estrictos y <strong>de</strong> muchosaños atrás. Tendríamos que pensar si nosotros estamos cerca<strong>de</strong> esto o no. Pero la segunda reflexión es que lo traigamosa nuestro propio entorno y si aquí hay directivos <strong>de</strong> hospitalescomo seguramente los hay, yo les propondría que hicieranun ejercicio muy rápido, cada uno <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s, calculandocuántos pacientes tienen hoy internados en su hospital, cuáles el 10 por ciento <strong>de</strong> ese número total <strong>de</strong> pacientes, ese esel número <strong>de</strong> pacientes que probablemente hoy, en estemomento pue<strong>de</strong>n estar sufriendo un evento adverso y seestima también que <strong>de</strong> ese 10% <strong>de</strong> pacientes que sufrenun evento adverso el 2% fallece, <strong>de</strong> tal manera que haganel cálculo y si sumamos todas estas cifras <strong>de</strong> todos nuestroshospitales públicos y privados, tendríamos cifrasprobablemente parecidas, proporcionalmente parecidas aldato publicado por el instituto <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> EstadosUnidos, si es que asumimos que nuestros sistemas <strong>de</strong> control<strong>de</strong> calidad son parecidos también al <strong>de</strong> los Estados Unidos,sino habría que agregar algunos puntos <strong>de</strong>cimales o algunospuntos porcentuales. (Figura 3).¿Qué sabemos en México? Hay una enorme cantidad,seguramente, y tenemos algunos datos registrados <strong>de</strong>anécdotas. Hace un momento el doctor Garduño presentóeste caso anecdótico <strong>de</strong> un paciente. También nosotrostenemos una colección <strong>de</strong> datos anecdóticos. No voy a<strong>de</strong>tenerme en ellos en esta ocasión pero sí quisiera compartircon uste<strong>de</strong>s algunos estudios que tienen la soli<strong>de</strong>z <strong>de</strong> teneralgún valor estadístico o un análisis <strong>de</strong> un número mayor<strong>de</strong> casos.Ven por ejemplo, a raíz <strong>de</strong> la indicación que recibimos<strong>de</strong>l doctor Julio Frenk hace un par <strong>de</strong> años <strong>de</strong> enfocar lasbaterías en la prevención <strong>de</strong> muertes maternas, algunas <strong>de</strong>las cosas que se encontraron como causas <strong>de</strong> muertesmaternas y vean uste<strong>de</strong>s lo encontrado ahí. Ministracióninsuficientes <strong>de</strong> líquidos intravenosos, manejo ina<strong>de</strong>cuado<strong>de</strong> vasodilatadores asociado a muerte por preeclampsia,egresos precoces en mujeres con riesgo, <strong>de</strong>mora en la<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> intervención quirúrgica cuando se requiere unacesárea, <strong>de</strong>ficiente calidad en la técnica quirúrgica, un altoporcentaje <strong>de</strong> cesáreas cuya razón no está sustentada,frecuentes acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> anestesia y <strong>de</strong>mora en la provisión<strong>de</strong> expansores <strong>de</strong> volumen y hemo<strong>de</strong>rivados. Yo llamo laatención <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s en algo que voy a recalcar un pocomás a<strong>de</strong>lante, es el hecho <strong>de</strong> que aquí no hablamos <strong>de</strong>que no había expansores <strong>de</strong> plasma, no hablamos <strong>de</strong> queno había líquidos intravenosos, hablamos <strong>de</strong> que existiendo,no se usan a<strong>de</strong>cuadamente; esto es, no todo es falta <strong>de</strong>recursos. (Figura 4)Otro dato que también nos <strong>de</strong>be llamar la atención es elnúmero <strong>de</strong> infecciones nosocomiales que tenemosregistradas en el país y éste es un dato, sin duda, reveladorRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200529
<strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> seguridad. Si sumamos todas lasinfecciones nosocomiales registradas en el país, subrayoregistradas porque hay subregistro y ubicamos esto,infecciones nosocomiales como causa <strong>de</strong> muerte, en quélugar <strong>de</strong> la tabla <strong>de</strong> mortalidad general creen uste<strong>de</strong>s quese ubique la muerte por infección nosocomial.Pues ahí están y éstas son las registradas. Asumamos quealgún porcentaje <strong>de</strong> ellas fuese inevitable por el entorno enel que se dan, aún así creo que <strong>de</strong> todas maneras el dato esmuy preocupante (Figura 5).Esto a<strong>de</strong>más tiene consecuencias no solamente en laseguridad <strong>de</strong>l paciente sino que por otra parte genera costosque no <strong>de</strong>berían generarse. Aquí tienen uste<strong>de</strong>s la estimación<strong>de</strong>l comité <strong>de</strong> control <strong>de</strong> infecciones nosocomiales <strong>de</strong>l hospitalgeneral regional <strong>de</strong> León <strong>de</strong> 2003 (Figura 6).Imagínense lo que po<strong>de</strong>mos hacer si ahorráramos esedinero y volvemos a la misma historia, no todo es falta <strong>de</strong>recursos, es más, a veces dispendiamos recursos y parasubrayarlo déjenme enseñarles otro estudio <strong>de</strong> unainvestigadora muy <strong>de</strong>stacada que se esta especializando enel tema y que seguramente nos va a seguir dandoinformación muy interesante, por <strong>de</strong>cir lo menos, me refieroa la doctora Baridó. En su estudio publicado recientemente;<strong>de</strong>staca que en 396 pacientes quirúrgicos, 136 no recibenprofilaxis con antibióticos y 260 sí.Vamos a ver qué les pasa a estos 260 pacientes querecibieron antibioticoterapia para prevenir una infección postquirúrgica.Pues resulta que en estos 260 pacientes seprescribieron 22 antibióticos diferentes. La pregunta quesiempre me hago y hago aquí es: todos estos 22 antibióticospue<strong>de</strong>n ser consi<strong>de</strong>rados como el antibiótico <strong>de</strong> elección ohay algunos otros, es pregunta para los clínicos o hay algunosque incluso podrían ser una verda<strong>de</strong>ra aberración comoprofiláctico pero fíjense que lo que encontró la doctora Baridó;estos 22 antibióticos que se prescribieron, no se prescribieronsolitos; esto es, hubo algunos <strong>de</strong> ellos que sí se prescribieronsolos, 15 <strong>de</strong> ellos se prescribieron solos pero en 68 pacientesse prescribieron en combinación, 32 combinaciones diferentes<strong>de</strong> 2 antibióticos pero resulta que no solamente se prescribierondos antibióticos en combinación.A 15 pacientes se les prescribieron 3 antibióticos encombinación, no vaya a ser el diablo y la pregunta vuelve atener vigencia, los tres en esa combinación son la combinación<strong>de</strong> elección ¿Qué creen uste<strong>de</strong>s que resulte <strong>de</strong> esto? Pues esobvio, que solamente en un 31 por ciento <strong>de</strong> esos casos, laprescripción fue correcta. En dos terceras partes fue incorrectay <strong>de</strong> esos, en el 22% <strong>de</strong> los casos, hubo un daño al paciente.Se afectó la seguridad <strong>de</strong> los pacientes (Figura 7).30 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamed¿Cuáles son las causas <strong>de</strong> los errores? Déjenme empezarpor ubicar las causas <strong>de</strong> acuerdo con el mo<strong>de</strong>lo consagrado<strong>de</strong>l profesor Avedis Donabedian. Hay causas que evi<strong>de</strong>ntementetienen que ver con los recursos o con la forma enque esos recursos se utilizan y se organizan. Hay causasque tienen que ver con el proceso mismo <strong>de</strong> atención ynaturalmente esto da un resultado. Los porcentajes resultantestienen que ver con lo que ya se conocía en la industriay que ya también <strong>de</strong>mostramos en los servicios <strong>de</strong> salud.Estos porcentajes significan que el 75% <strong>de</strong> los problemas<strong>de</strong> calidad o en este caso, <strong>de</strong> los errores, son atribuibles aerrores en los procesos <strong>de</strong> atención, no necesariamente a lafalta <strong>de</strong> recursos (Figura 8).Esto no quiere <strong>de</strong>cir que no nos falten recursos, porsupuesto, hay errores, hay situaciones que se generan porfalta <strong>de</strong> recursos, nadie lo pue<strong>de</strong> negar, pero lo que no sevale es poner como pretexto que no hay recursos paraexplicar algún error que no tuvo nada que ver con losrecursos, como lo acabamos <strong>de</strong> mencionar hace un momentoy que tiene que ver con el proceso mismo <strong>de</strong> atención¿Por qué? Veamos algunas <strong>de</strong> las explicaciones sociológicas;esto es, cómo funcionan nuestras organizaciones hospitalarias,que finalmente conducen a que se cometan errores,a que se ponga en entredicho la seguridad <strong>de</strong>l paciente.Vean uste<strong>de</strong>s algunas <strong>de</strong> estas explicaciones, algunas <strong>de</strong>ellas son obvias pero hasta que no se nos presenta lo obvio,no reconocemos que era obvio, a mayor número <strong>de</strong>personal involucrado en la atención <strong>de</strong> un paciente, mayorriesgo <strong>de</strong> eventos adversos, a mayor complejidad <strong>de</strong>l proceso<strong>de</strong> atención, mayor riesgo <strong>de</strong> eventos adversos.Mientras más fácil sea i<strong>de</strong>ntificar a un individuo responsable<strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>l paciente, menor el riesgo <strong>de</strong> unevento adverso, algunos han escuchado esto y me pareceque es fundamental <strong>de</strong>stacarlo.Hay una diferencia muy marcada entre la responsabilidadque se tiene por los pacientes en el sector privado vs. la quese tiene en un sector público, la diferencia para mí se resumeen dos letras: es muy frecuente que uno escuche en el sectorprivado al mismo médico que atien<strong>de</strong> en el sector públicoque diga: voy a pasarle visita a mí, dos letras, a mí paciente.En el sector público se utilizan otras dos letras, voy a pasarlevisita a la o al paciente, no es mío y como siempre digo,éste es el típico fenómeno <strong>de</strong> fuente ovejuna. De quién esel paciente, <strong>de</strong> todos y <strong>de</strong> ninguno y ahí, en esa rendija, senos van muchos pacientes.Quiero <strong>de</strong>cir que esto no exime tampoco al médico quese comporta así en el sector privado y que podría uno <strong>de</strong>cir:qué bueno que vea que es su paciente, que es mí pacienteporque a pesar <strong>de</strong> eso, a veces y todos lo hemos atestiguado,yo lo he atestiguado, hay médicos que le hablan a suayudante para <strong>de</strong>cirle: ve a ver por favor a mí paciente,atien<strong>de</strong> el parto <strong>de</strong> mí paciente porque estoy muy cansado;entonces no se exime la responsabilidad en estos casos perosí creo que nos tiene que hacer pensar que en nuestro sectorpúblico tendríamos que hacer un gran esfuerzo para quelos pacientes se sientan dueños por alguien, que alguien essu médico y que se siente que realmente es su médico, noes médico <strong>de</strong> la mañana o el médico <strong>de</strong> la noche o elresi<strong>de</strong>nte, sino su médico, su enfermera.Sigo a<strong>de</strong>lante, a mayor énfasis en mecanismos <strong>de</strong> comunicaciónformal; esto es, que estén escritas las cosas y llevaa menor riesgo <strong>de</strong> eventos adversos.A mayor sistematización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s críticas, menor elriesgo <strong>de</strong> eventos adversos; a mayor distinción <strong>de</strong> estatusentre los profesionales <strong>de</strong> la salud, mayor riesgo <strong>de</strong> eventosadversos. Lo explico muy brevemente diciéndoles: esto tieneque ver con la <strong>de</strong>legación; mientras más jerárquica es laorganización, más se va <strong>de</strong>legando hasta que llegamos alpobre interno <strong>de</strong> pregrado que ya no tiene a quien darleór<strong>de</strong>nes. A mayor reconocimiento <strong>de</strong> los méritos <strong>de</strong> losindividuos por proporcionar alta calidad, menor riesgo <strong>de</strong>eventos adversos. Y finalmente, a mayor visibilidad <strong>de</strong> laresponsabilidad organizacional e individual por evitar ocorregir eventos adversos, menor el riesgo <strong>de</strong> que estosocurran. Yo me pregunto, en cuántos <strong>de</strong> nuestros hospitaleso <strong>de</strong> nuestros centros <strong>de</strong> salud, particularmente en nuestroshospitales hay alguien responsable organizacionalmente <strong>de</strong>la calidad, <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> los pacientes o es nuevamentefuente ovejuna, somos todos pero no somos nadie.Otra clasificación que resume algunas <strong>de</strong> las causas;causas humanas, causas estructurales, mala comunicación,fatiga, prisa, falta <strong>de</strong> entrenamiento y capacitación, exceso<strong>de</strong> confianza, falta <strong>de</strong> conciencia <strong>de</strong> los riesgos, falta <strong>de</strong>aceptación <strong>de</strong> limitaciones propias, falta <strong>de</strong> alerta ante larutina, podríamos <strong>de</strong>tenernos en prácticamente cada uno<strong>de</strong> ellos y hacer amplias reflexiones.La causa estructural se <strong>de</strong>be a un diseño organizacional<strong>de</strong>fectuoso; esto es, falta <strong>de</strong> estandarización <strong>de</strong> procesos,no verificación <strong>de</strong> los procesos por el personal involucrado,falta <strong>de</strong> supervisión. Aquí también me <strong>de</strong>tengo nada máspara citar algo que nos preocupa permanentemente y tieneque ver con la <strong>de</strong>legación <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s a la que yoRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200531
hacía referencia hace rato. Des<strong>de</strong> hace 20 años, en 1985,el doctor José Luis Bobadilla que en paz <strong>de</strong>scanse, en sutesis doctoral <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Londres sobre mortalidadperinatal en 25 hospitales <strong>de</strong> la Ciudad <strong>de</strong> México, <strong>de</strong>mostróy fue un hito en ese momento, que la causa que explicabacon mayor precisión la alta mortalidad perinatal era laproporción <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> base vs. el número <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntes.Esto es, don<strong>de</strong> hay más médicos adscritos por número <strong>de</strong>resi<strong>de</strong>ntes, la seguridad es mayor. Don<strong>de</strong> los resi<strong>de</strong>ntes sonmuchos y los médicos adscritos son pocos, la seguridad bajay <strong>de</strong>mostró con cifras, en aquella ocasión, que una mujerque es sometida a una cesárea por un resi<strong>de</strong>nte sinsupervisión tiene 4 veces más riesgo <strong>de</strong> morir que una mujerque es operada por un médico adscrito. Esto es lo que pasacuando no hay supervisión.Se adiciona la falta <strong>de</strong> personal, diseño arquitectónicoina<strong>de</strong>cuado, equipamiento <strong>de</strong>ficiente o en mal estado, ymantenimiento insuficiente. Hace tres meses, en la Revista <strong>de</strong>la Sociedad Internacional <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> Atención a la Salud,la primera clasificación que se intenta hacer sobre las causas,los tipos <strong>de</strong> errores médicos o <strong>de</strong> fallas <strong>de</strong>l sistema y los autoresprovienen justamente <strong>de</strong> una organización que ya semencionó, la Comisión Conjunta <strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Servicios<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Estados Unidos. Y esta clasificación <strong>de</strong> abril <strong>de</strong>l2005 revela, como verán más a<strong>de</strong>lante, que hay muchasformas <strong>de</strong> ver este problema pero a<strong>de</strong>más son tantas en estaclasificación que uno se pone a pensar que tuviéramos el temadominado, seguramente la clasificación no sería tan compleja,así es que lo que están viendo, es justamente el inicio <strong>de</strong> unanueva era en don<strong>de</strong> estamos entrando a un tema al que noestábamos acostumbrados. De acuerdo con el impacto; estoes, cuál es el daño que se produce, ahí tienen uste<strong>de</strong>s los dostipos <strong>de</strong> errores médicos o <strong>de</strong> fallas <strong>de</strong>l sistema; médicos o nomédicos, psicológico o físico y hay una enorme cantidad <strong>de</strong>categorías ahí que yo simplemente resumí con esa flecha queva <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un daño mínimo psicológico hasta un daño mentalprofundo o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un daño mínimo físico hasta la muertemisma; y los no médicos, que pue<strong>de</strong>n ser daños <strong>de</strong> carácterlegal, social o económico (Figura 9).De acuerdo con el tipo <strong>de</strong> error; esto es, con los procesosque fallaron, cómo se pue<strong>de</strong>n clasificar. Hay errores o fallas<strong>de</strong> comunicación, <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñoclínico, <strong>de</strong> comunicación cuando la información es imprecisao incompleta hacia el paciente, por supuesto, cuando elconsejo o interpretación es cuestionable, el consejo haciael paciente nuevamente, cuando el proceso es <strong>de</strong>fectuosopara obtener consentimiento informado o bajo información,cuando el proceso <strong>de</strong> comunicación es cuestionable parareconocer problemas o cuando la documentación es cuestionable.Como en el caso que acabamos <strong>de</strong> ver, <strong>de</strong> ese ceroque se agrega o <strong>de</strong> esa letra que no se entien<strong>de</strong> en laprescripción.En el manejo <strong>de</strong>l paciente volvemos al mismo tema <strong>de</strong> la<strong>de</strong>legación, <strong>de</strong>legación cuestionable, un seguimientocuestionable <strong>de</strong>l paciente, una referencia o ínterconsultacuestionable o un uso <strong>de</strong> recursos cuestionable; esto es,hay errores que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>berse a estas situaciones.En cuanto al <strong>de</strong>sempeño clínico, la comisión conjuntalos clasifica en tres grupos: errores o fallas <strong>de</strong>l sistemaatribuibles al momento <strong>de</strong> pre-intervención, a la intervenciónmisma o a la post-intervención. En la pre-intervención pue<strong>de</strong>ser un diagnóstico correcto pero con una intervencióncuestionable. O el diagnóstico incorrecto o el diagnósticoincompleto o el diagnóstico cuestionable. En el manejo <strong>de</strong>lpaciente, la intervención cuestionable, el procedimientocorrecto que se complica, esta es una causa que suce<strong>de</strong> obien el procedimiento correcto pero mal realizado, elprocedimiento correcto inoportuno, la omisión <strong>de</strong> un procedimientoesencial, el procedimiento contraindicado, elprocedimiento no-indicado o el paciente equivocado yfinalmente en la post-intervención, un pronóstico incorrectoo incompleto o cuestionable.¿En dón<strong>de</strong> y quiénes intervienen en este error o en estafalla <strong>de</strong>l sistema? Esto es obvio, el error pue<strong>de</strong> ser en elhospital, en una unidad ambulatoria, en el consultorio o enotro tipo <strong>de</strong> unidad, por personal médico, <strong>de</strong> enfermería o<strong>de</strong> otro tipo. Y finalmente ¿cuáles son las causas <strong>de</strong> aquelloque provocó el error o la falla? Pue<strong>de</strong>n ser causas sistémicaso causas humanas; las sistémicas, a su vez, divididas enorganizacionales y técnicas; las organizacionales clasificadascomo externas, aquellas que no tienen que ver con laorganización en cuestión, administrativas, <strong>de</strong> diseñoorganizacional, <strong>de</strong> cultura, por las instalaciones <strong>de</strong> la propiaunidad o externas y <strong>de</strong> éstas fundamentalmente equipo ymaterial; <strong>de</strong> las humanas atribuibles al propio personal porsus habilida<strong>de</strong>s, normas o conocimientos y creo que aquí,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego, nuestros abogados en México tienenclasificaciones mucho más precisas que esto, y las atribuiblesal propio paciente y externas.¿Qué hemos hecho a la fecha? Des<strong>de</strong> hace ya buennúmero <strong>de</strong> meses, empezamos en la Subsecretaría <strong>de</strong>Innovación y Calidad, primero por reclutar a un pequeñoequipo <strong>de</strong> personas que se enfocaran en el tema, iniciamos32 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedpor diseñar un curso taller que ahora se ha ido extendiendo,como uste<strong>de</strong>s ven ahí, empezamos con 6 hospitales <strong>de</strong>lestado <strong>de</strong> Morelos <strong>de</strong> los cuales van a ver algunos resultadosen un momento más; seguimos con hospitales <strong>de</strong> laSecretaría <strong>de</strong> Salud en la ciudad <strong>de</strong> México, el Hospital Juárez<strong>de</strong> México y el Gea González, el Hospital Infantil <strong>de</strong> MéxicoFe<strong>de</strong>rico Gómez y recientemente concluimos un curso queya tiene el carácter <strong>de</strong> ser el primer curso para diseminaciónhacia el resto <strong>de</strong>l país en don<strong>de</strong> han participado el HospitalCivil <strong>de</strong> Guadalajara, El General <strong>de</strong> Occi<strong>de</strong>nte, General <strong>de</strong>Río Blanco, Veracruz, Rubirosa <strong>de</strong> Tabasco y General <strong>de</strong>Culiacán (Figura 10).Empezamos también algo que se ha hecho en otrospaíses, porque queríamos tener in situ la comparación conlos sistemas <strong>de</strong> seguridad en la industria <strong>de</strong> la aviación ytenemos ahora a bordo, a un experto en seguridad <strong>de</strong>aviación que ha venido trabajando con la doctora O<strong>de</strong>tSarabia y con un servidor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace ya varios meses paratratar <strong>de</strong> hacer Benchmarking, análisis comparativo quenos permita apren<strong>de</strong>r mucho <strong>de</strong> lo que ya se hace en laindustria <strong>de</strong> aviación; insisto, esto no es nuevo, esto no esuna innovación mexicana, esto es algo que se conoce <strong>de</strong>tiempo atrás.Existe ya la posibilidad <strong>de</strong> que las personas reporten aCalidatel si algo suce<strong>de</strong>, pero a<strong>de</strong>más se ha diseñado unapágina en don<strong>de</strong> po<strong>de</strong>mos empezar a recibir información<strong>de</strong> eventos adversos; esto seguramente va a sercomplementario a la página que tiene ya la <strong>CONAMED</strong> <strong>de</strong>tal manera que sigamos avanzando como en muchas otrascosas <strong>de</strong> la mano con la <strong>CONAMED</strong>.Fue interesante la experiencia <strong>de</strong> Morelos, se pudoconstatar a través <strong>de</strong> un estudio realizado por la doctoraSarabia, la mejora en el clima <strong>de</strong> seguridad; esto es, quétan conciente está el personal <strong>de</strong>l hospital sobre el hecho<strong>de</strong> que hay que cuidar la seguridad en los pacientes, yhubo efectos interesantes, como por ejemplo la reducción<strong>de</strong> muertes maternas en ese periodo que fue un proyectotambién conjunto ahora con “Arranque parejo en la vida”<strong>de</strong> la Subsecretaria <strong>de</strong> Prevención y Promoción <strong>de</strong> la Saludjunto con la Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad.Finalmente, estamos circulando unas pequeñas tarjetas<strong>de</strong> bolsillo con objeto <strong>de</strong> que podamos recordar aquellasacciones <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente que ya internacionalmentese sabe que hay que cuidar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el manejo <strong>de</strong>medicamentos, la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente, la comunicaciónclave, el uso <strong>de</strong> protocolos, cirugías y procedimientos,qué hacer para evitar caídas <strong>de</strong> pacientes, qué hacer paraevitar infecciones nosocomiales, qué consi<strong>de</strong>rar para evitarestos factores humanos a los que nos hemos referido o elclima <strong>de</strong> seguridad y la corresponsabilidad con el paciente.Yo coincido totalmente con lo que acaba <strong>de</strong> presentarnosJuan Garduño en el sentido <strong>de</strong> que hay herramientas, hayinstrumentos que no son cien por ciento efectivos; yo diríaque la gran lección que hemos tenido en los últimos,probablemente 30 ó 40 años <strong>de</strong> investigación sobre lamodificación <strong>de</strong>l comportamiento humano en la salud, eshabernos revelado que lo mejor es hacer tanto como sepueda. Si uno quiere cambiar el hábito tabáquico <strong>de</strong> unapersona, no basta con meterlo a un curso para que <strong>de</strong>je <strong>de</strong>fumar, tampoco basta con ponerle su parche <strong>de</strong> nicotina,tampoco basta con otras acciones, tenemos que bombar<strong>de</strong>arlocon una serie <strong>de</strong> intervenciones y en ese caso enparticular, una, dos o tres o varias pue<strong>de</strong> que tengan efecto.Me parece que es lo mismo que aprendimos con losprocesos <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> calidad, la calidad no mejora nadamás con la acreditación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s o la certificación <strong>de</strong>hospitales o con la capacitación sobre el tema; mejora conun conjunto <strong>de</strong> intervenciones como es el caso <strong>de</strong> la Cruzada<strong>Nacional</strong>, que articuladas pue<strong>de</strong>n empezar a tener efectos.Este es nuevamente el mismo caso.Seguramente no habrá una sola receta para mejorar laseguridad <strong>de</strong> los pacientes como parte <strong>de</strong> la calidad,concluyo reflexionando sobre qué tiene que ver todo estocon la Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad <strong>de</strong> los Servicios. Hayun punto <strong>de</strong> encuentro obvio y seguramente el doctor PedroSaturno abordó ya parte <strong>de</strong> este tema, yo seguramente loque haré es nada más confirmarlo, pero si partimos <strong>de</strong> una<strong>de</strong> las <strong>de</strong>finiciones muy conocidas también <strong>de</strong>l profesorDonabedian, que nos dice que la calidad es una combinación<strong>de</strong> estas variables <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l marco <strong>de</strong> valores socialmenteaceptados, pues es obvio, no po<strong>de</strong>mos, no tienesentido, separar el concepto <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong>calidad. La seguridad forma parte <strong>de</strong> la calidad, la segurida<strong>de</strong>s intrínseca al mismo concepto en la medida en la que, <strong>de</strong>lo que se trata es <strong>de</strong> proteger al paciente <strong>de</strong> riesgosinnecesarios, al tiempo que le ofrecemos los mayoresbeneficios posibles y esto es lo que nos llevó, cuando selanzó la cruzada, a utilizar una palabra que ya vieron tambiéncon el doctor Saturno, en aquel momento utilizábamos lapalabra “Sonríe” tomando en cuenta las últimas tres letras ytiempo <strong>de</strong>spués y así como en serendipia se me ocurrió queRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200533
había que utilizar las otras tres, ahora me pregunto ¿Porqué no se me ocurrió <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio? Pero así pasan lascosas y afortunadamente, muy afortunadamente en español,existe esta palabra que es sonríe y cuya primera letra esla S, lo cual en efecto nos permite recordar <strong>de</strong> lo que setrata nuestra cruzada por la calidad, en los esfuerzos paramejorar la calidad, pues proteger en primerísimo lugar laseguridad <strong>de</strong> los pacientes. Des<strong>de</strong> hay que dar serviciosoportunos y por supuesto hay que satisfacer las necesida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pacientes. Por el otro lado es imperioso que losresultados clínicos puedan ser constatados con indicadoresy que esto nos permita asegurar que la atención es efectiva.Estas tres letras, estas tres palabras se pue<strong>de</strong>n resumir en lamedicina con base en evi<strong>de</strong>ncia pero por otra parte pues setrata también <strong>de</strong> garantizar respeto para los pacientes,información apropiada para que entiendan sobre sudiagnóstico, sobre su pronóstico y sobre su tratamiento ypor supuesto, fundamental, la empatía. En resumen, hastaaquí, la seguridad <strong>de</strong> los pacientes es intrínseca al concepto<strong>de</strong> calidad e insisto, en nuestro español, se dio la afortunadacoinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que en esta palabra que encierra a<strong>de</strong>más elmejor, signo que uno quisiera observar cuando el servicio es<strong>de</strong> calidad y es una sonrisa, pues en esta palabra se encierrala seguridad <strong>de</strong> los pacientes en primer lugar. (Figura 5).Figura 5. Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> SaludA manera <strong>de</strong> conclusión quisiera cerrar con unas cuantasreflexiones. La primera <strong>de</strong> ellas se la escuché al doctor DonaldBerwick hace ya 10 años, lo cual me hace pensar en algoque él mismo ha escrito; la difusión <strong>de</strong> conocimiento, ladifusión <strong>de</strong> las innovaciones toma años, él cita, por ejemplo,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento en el que un marino inglés i<strong>de</strong>ntificóque dándole limón a sus marinos, evitaba el escorbuto hastael momento en el que la vitamina C empezó, ya <strong>de</strong> maneraestandarizada utilizarse para corregir el escorbuto, pasaron250 años. Hoy se estima que en los servicios <strong>de</strong> salud enEstados Unidos, no me quiero imaginar qué suce<strong>de</strong> en otrospaíses, en Estados Unidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se introduce unainnovación hasta el momento en que se introyecta en elfuncionamiento <strong>de</strong>l sistema, pasan 17 años. Donald Berwick,en 1995 en el Congreso <strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong>Calidad en Canadá presentó imágenes <strong>de</strong> errores como losque presentó Juan Garduño pero con fotografías <strong>de</strong> lasrecetas en don<strong>de</strong> incluso al público le <strong>de</strong>cía: a ver qué diceaquí, los que piensen que dice esto, levanten la mano y losque piensen que dice esto otro, levante la mano y el públiconos dividíamos en dos y él <strong>de</strong>cía, pues eso es lo que pasacon un pobre paciente, un médico pudo haber entendidouna cosa en esa receta y el otro otra ,o la enfermera una yla otra, otra.Pero esto hace 10 años que lo dijo Donald Berwick. Tomó<strong>de</strong> él esta primera fase: Todo sistema está perfectamentediseñado para producir lo que produce, si hay un errormédico, quiere <strong>de</strong>cir que todo estaba perfectamentediseñado para que eso ocurriera; esto es, no fue casualidad.Algo no se compró, alguien no se coordinó, alguien nodijo algo, alguien no anotó bien algo, alguien no supervisó,todo se va enca<strong>de</strong>nando, todo el sistema está perfectamentediseñado para producir lo que produce. Afortunadamentenuestros sistemas <strong>de</strong> salud están diseñados para queproduzcan más bien que mal, sino estaríamos verda<strong>de</strong>ramentelocos pero cuando sale mal, no es culpa <strong>de</strong> unonada más; es que el sistema estaba así diseñado.Segundo, cualquier sistema <strong>de</strong> atención a la salud pue<strong>de</strong>producir daño, asumamos que ya entramos en la terceraera, ya no hay infalibilida<strong>de</strong>s ni absolutas ni relativas, somosfalibles.Tres, en los sistemas se crean inercias que hacen que loque no <strong>de</strong>bía tolerarse, se tolere. Luchemos contra lasinercias, contra la costumbre; siempre ha pasado eso, no séporque ahora les preocupa.Todo daño es teóricamente prevenible. Finalmenteconcluyo con lo que siempre digo: Todo esto no es porqueasumamos que las cosas se hacen mal; todo esto es pararecordarnos que siempre po<strong>de</strong>mos hacer las cosas mejor.Nuevamente muchas gracias señor comisionado y graciasuste<strong>de</strong>s por su atención.La calidad como medio para evitar el erroren la atención Gineco ObstétricaMayor M.C. Santos Regino Uscanga SánchezEl tema al que me invitaron es LA CALIDAD COMOHERRAMIENTA PARA EVITAR EL ERROR MÉDICO y a manera<strong>de</strong> introducción aprovecharé esta lámina don<strong>de</strong> se observala relación entre la tasa <strong>de</strong> mortalidad <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte, porcáncer cérvico-uterino y el incremento en el número <strong>de</strong>citologías con correlación inversamente proporcional.No existe duda <strong>de</strong> que el cáncer invasor es un eventomás bien raro en relación a todas las mujeres con infecciónpor virus <strong>de</strong> papiloma humano y <strong>de</strong> que es la relación entreel huésped y el sistema inmune lo que parece explicar este34 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Coname<strong>de</strong>vento. Por lo cual el CaCu es un evento más bien raro <strong>de</strong>la infección <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>l papiloma humano. Entonces unamujer que se infecta <strong>de</strong> virus <strong>de</strong> papiloma humano,evoluciona a NIC 1 en algún porcentaje, posteriormente aNIC 2 o NIC 3 y eventualmente a la invasión y <strong>de</strong>safortunadamentea pesar <strong>de</strong> los recursos terapéuticos algunas <strong>de</strong>ellas mueren pero afortunadamente son las menos enrelación a todas aquellas que tuvieron contacto con el VPH.Para luchar por evitar el final se han <strong>de</strong>sarrollado diversasestrategias que abordan los diferentes momentos <strong>de</strong> elhistoria natural <strong>de</strong> la enfermedad mencionada, como<strong>de</strong>tección oportuna, sistematización <strong>de</strong> la atención médica,regulación <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong> la colposcopía, avances tecnológicosen cirugía, radioterapia y quimioterapia, lo que ha resultadoen una disminución <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> mortalidad en nuestropaís, pero hay un conocimiento reciente que permite unabordaje superior al compren<strong>de</strong>r que el evento final esconsecuencia <strong>de</strong> fundamentalmente <strong>de</strong> una incapacidad<strong>de</strong>l sistema inmunológico. Se espera que con el diseño <strong>de</strong>la vacuna la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> mortalidad disminuyaabruptamente y no <strong>de</strong> manera paulatina como hasta ahorase ha comportado.Este comportamiento <strong>de</strong> la ten<strong>de</strong>ncia, permite centralizarnuestra atención en la eficiencia <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud.Las pacientes llegan a organizaciones <strong>de</strong> atención médicaque están insertas en un sistema <strong>de</strong> salud con una filosofíay un mo<strong>de</strong>lo mental, reciben atención médica, y alguna <strong>de</strong>las veces, se comete algún error, y en alguna proporciónese error lleva a una complicación y esa complicación pue<strong>de</strong>a llevar a la muerte. Este comportamiento nos lleva a lareflexión previamente presentada posicionando a la muerte,las complicaciones y a los errores, con una relación estrechasobre la eficiencia, la filosofía y el mo<strong>de</strong>lo mental que rigennuestro Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud, más que solamente unafalta <strong>de</strong> acciones correctas en cada momento <strong>de</strong> la atenciónmédicaEntonces el reto es <strong>de</strong>finir como fortalecer estos aspectosen nuestro Sistema <strong>de</strong> Salud, y la <strong>de</strong>cisión tiene que ver conun enfoque sistémico que rete nuestro mo<strong>de</strong>lo mental másque implementar solamente un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> calidad, o elcumplimiento <strong>de</strong> alguna estrategia como una Cruzada<strong>Nacional</strong> por la Calidad, ISO 9001, 2000, Intragob, INNOVA,MNCT etc.Todas las instituciones y las organizaciones que se <strong>de</strong>dicana brindar atención médica se afectan por el Plan <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> Desarrollo que compren<strong>de</strong> los pilares <strong>de</strong> Or<strong>de</strong>n y Respeto,Crecimiento con Calidad y Desarrollo Humano, <strong>de</strong> don<strong>de</strong>se <strong>de</strong>rivan el Programa <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud y los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>gestión <strong>de</strong> calidad. Lo anterior requirió que el personal <strong>de</strong>salud que actualmente se centraba en aspectos asistenciales,al vernos inmersos en la vorágine <strong>de</strong> la calidad, aprendiéramosaspectos que no nos enseñaron en las escuelascomo los criterios para la certificación por el Consejo <strong>de</strong>Salubridad General para hospitales don<strong>de</strong> vemos criterios<strong>de</strong> estructura, procesos, resultados, un sistema <strong>de</strong> información,aspectos como los plasmados en mo<strong>de</strong>lo nacional <strong>de</strong>calidad <strong>de</strong> don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>rivó el mo<strong>de</strong>lo INTRAGOB, aspectosmencionados en ISO 9001-2000, etc.La zona “cómoda” <strong>de</strong>sapareció y actualmente se enfrentael reto <strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r estos conceptos para integrarlos ennuestras organizaciones.Un hospital para la atención gineco-obstétrica como semenciona en el libro <strong>de</strong> Williams <strong>de</strong> Obstetricia tiene quever con la reproducción <strong>de</strong> una nación, tiene que ver con lacantidad y la calidad <strong>de</strong> las nuevas generaciones y <strong>de</strong> unamanera muy sencilla se pue<strong>de</strong> traducir que su misión eslograr una mamá sana, con un bebé sano, pero a<strong>de</strong>más,ahora nos pi<strong>de</strong>n que realicemos las acciones suficientes paraque los pacientes y su entorno tengan la percepción <strong>de</strong>estar recibiendo servicios médicos <strong>de</strong> calidad.Po<strong>de</strong>mos preguntarnos ¿Cuál es el estatus <strong>de</strong>l errormédico en México? Ya lo vimos, no tenemos informaciónconfiable, esa es la verdad.¿Cuál es su inci<strong>de</strong>ncia? ¿Cuáles son sus causas?, ¿cuál essu relación con la mortalidad?, ¿cuál es su relación con las<strong>de</strong>mandas?, ¿cómo disminuirlo?Las respuestas son difíciles <strong>de</strong> proporcionar ya que noexiste un registro confiable, pero viendo a la mortalidadmaterna en ciertos casos como un evento final <strong>de</strong> lamagnitud <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong>l error médico po<strong>de</strong>mos analizaralgunos aspectos.La Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud, informa una tasa<strong>de</strong> mortalidad materna por 100,000 recién nacidos vivosen 1980 <strong>de</strong> 15 / 100,000 con una ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nteposicionando a la mejor práctica en 5/100,000. México en1999 en 64/ 100,000. Estas cifras nos permiten i<strong>de</strong>ntificarla consi<strong>de</strong>rable brecha entre la mejor práctica clínicaconocida en el mundo y nuestro país, don<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong>los egresos hospitalarios son <strong>de</strong> gineco-obstetricia.La experiencia vivida durante los últimos 6 años en unHospital <strong>de</strong> Gineco-Obstetricia <strong>de</strong> las Fuerzas Armadas <strong>de</strong>México <strong>de</strong>nominado Clínica <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la Mujernos llevó a una relación causa efecto entre la implementación<strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> la calidad y <strong>de</strong> la cultura <strong>de</strong> calidad,con niveles y ten<strong>de</strong>ncias que convirtieron a nuestra organizaciónen competitiva, por los resultados <strong>de</strong> valor creado asus grupos <strong>de</strong> interés y con enfoque al paciente y a su familia.El comportamiento <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> mortalidad maternainicialmente no mejoró aún cuando se incrementó la tecnologíay la estructura hospitalaria. Se observó mejoría conacciones correctivas inmediatas. Como parte <strong>de</strong> la política <strong>de</strong>la Superioridad se materializó la estrategia <strong>de</strong>l funcionamientocon estándares <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidad lo que nos permitióalcanzar niveles y ten<strong>de</strong>ncias competitivas en nuestro país.Actualmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los objetivos estratégicos está el alcanzarcompetitividad con la mejor práctica clínica mundial.Durante la implementación <strong>de</strong> nuestro sistema <strong>de</strong> gestión<strong>de</strong> calidad estudiamos aspectos incluidos en la CertificaciónRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200535
por el Consejo De Salubridad General, <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> calidadINTRAGOB, <strong>de</strong>l INNOVA con las 6 estrategias <strong>de</strong> la agendapresi<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> Buen Gobierno, etc.Aprendimos la administración por procesos y sus diferenciascon la administración por objetivos, pero sobre todocomprendimos los conceptos <strong>de</strong> enfoque sistémico y <strong>de</strong>mo<strong>de</strong>los mentales.Diseñamos nuestro propio sistema <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> calidadpara dar respuesta a los diferentes procesos <strong>de</strong> evaluación ycertificación.Durante el camino aprendimos a ver los procesos y nosolamente a trabajar en ellos. Supimos entonces que lainteracción <strong>de</strong> las partes pesa más que la sumatoria <strong>de</strong> todasellas y que es indispensable el trabajo en equipo conconocimiento <strong>de</strong> los objetivos estratégicos <strong>de</strong> la organización.El ampliar las fronteras <strong>de</strong> los procesos se convirtió enuna necesidad a todos los niveles lo que nos llevó a unamejora en la referencia, la contra-referencia y la eficienciaen la atención médica proporcionada.Actualmente sabemos que implantar una cultura conconocimientos <strong>de</strong> calidad es indispensable para la implementación<strong>de</strong> cualquier sistema <strong>de</strong> calidad, ya que ello nosconduce a generar actitu<strong>de</strong>s en que permitan crear valoren las pacientes y en sus familias. Uno <strong>de</strong> los retos máscomplejos es recuperar el li<strong>de</strong>razgo <strong>de</strong>l médico en el quipomultidisciplinario <strong>de</strong> salud mediante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> lacompetencia en la cultura <strong>de</strong> calidad.Recuperar ese li<strong>de</strong>razgo médico en los equipos <strong>de</strong> trabajo,es nuestra estrategia actualmente. Pensamos que estecamino es el que nos va a llevar realmente a la calidad yesto va a evitar el error médico y no solamente los sistemas<strong>de</strong> control y <strong>de</strong> registros. De poco servirá la medición si unaactitud sistémica en cada uno <strong>de</strong> los integrantes <strong>de</strong>l equipomultidisciplinario <strong>de</strong> salud.La calidad pue<strong>de</strong> evitar el error médico siempre y cuandose oriente a crear un entorno armónico que facilite el trabajodiario, tengamos mecanismos <strong>de</strong> retroalimentación confiablesy expeditos, nos reverenciemos con la mejora prácticaconocida, midamos el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> procesos, <strong>de</strong> personas,<strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> trabajo y sobre todo, que el médico <strong>de</strong>sarrollela competencia necesaria en calidad para que se re-posicione<strong>de</strong> nuevo como lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l equipo multidisciplinario <strong>de</strong> saludmediante una interacción favorable <strong>de</strong> la cultura médica,académica y <strong>de</strong> calidad.Con este enfoque se compren<strong>de</strong> que es la implementación<strong>de</strong> una cultura <strong>de</strong> calidad en las personas y los grupos<strong>de</strong> personas la medida <strong>de</strong> alto impacto que mueva a unsistema <strong>de</strong> salud hacia la mejora continua.IntroducciónEl Error Médico:Eventos adversosDr. Héctor G. Aguirre GasLa misión central <strong>de</strong> la profesión médica es participar enel proceso <strong>de</strong> atención a los enfermos, con el propósito <strong>de</strong>contribuir a la recuperación <strong>de</strong> su salud. Dentro <strong>de</strong> esteconcepto está inmerso el precepto señalado por Hipócrates,<strong>de</strong> “primero no hacer daño”, o la premisa <strong>de</strong> Avedis Donabedian<strong>de</strong> buscar el máximo beneficio <strong>de</strong> los pacientes, conel mínimo riesgo, y actualmente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los principioséticos <strong>de</strong> la práctica, se señala en primer lugar al principio<strong>de</strong> beneficencia, que a través <strong>de</strong> varios preceptos, nosconduce a buscar el beneficio <strong>de</strong>l paciente como propósitofundamental, llevando implícito el principio <strong>de</strong> no maleficencia,es <strong>de</strong>cir, evitar cualquier acción que pudiera causarledaño.Sentadas estas premisas, se hace evi<strong>de</strong>nte el compromiso<strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> prevenir y evitar cualquier acto médico quepudiera ocasionar daño al paciente.Aunque cualquier acto médico, potencialmente pue<strong>de</strong>ser causante <strong>de</strong> daño, la situación más propicia para queun paciente pueda sufrir agregado a la enfermedad conque cursa, es durante su hospitalización, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la posibilidad<strong>de</strong> una infección hospitalaria, una complicación o un eventoadverso <strong>de</strong> diferentes tipos.Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista profesional, como ético e inclusive legal, prevenir, evitar,i<strong>de</strong>ntificar oportunamente y manejar eficientemente cualquierevento adverso que pudiera presentarse, particularmentesi este hubiera sido secundario a un error médico.En trabajos previos hemos propuesto el concepto <strong>de</strong> “Calidad<strong>de</strong> la Atención Médica” como: “Otorgar atención médicaal usuario, con oportunidad, conforme a los conocimientosmédicos y principios éticos vigentes, que permita satisfacersus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud y sus expectativas”.Después <strong>de</strong> más <strong>de</strong> dos décadas <strong>de</strong> vigencia <strong>de</strong> esta<strong>de</strong>finición, en la actualidad se ha hecho necesaria su actualización,<strong>de</strong> la siguiente manera: “Otorgar atención médicaal usuario, con oportunidad, conforme a los conocimientosmédicos vigentes que permita satisfacer sus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>salud, sus expectativas y evitar eventos adversos”.Teniendo como premisa la <strong>de</strong>finición previa, <strong>de</strong>be tenersepresente permanentemente que la atención médica <strong>de</strong>beser:36 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamed• Oportuna.• Con calidad.• Centrada en el paciente.- Satisfacer sus necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud.- Satisfacer sus expectativas.• Efectiva.• Eficiente.• Equitativa.• Satisfactoria para el personal.• Basada en la capacitación y actualización permanente<strong>de</strong>l personal.• Segura.El error médico, como causa <strong>de</strong> eventos adversos, hasido uno <strong>de</strong> los temas <strong>de</strong> mayor actualidad en las discusionessobre la calidad <strong>de</strong> la atención médica en nuestro país, tantopor las <strong>de</strong>mandas frecuentes ante las autorida<strong>de</strong>s judiciales,por los pacientes en contra <strong>de</strong> los médicos, como por losreportes ante las Comisiones <strong>de</strong> Derechos Humanos, <strong>Nacional</strong>y <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral, particularmente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que aparecieronen las instituciones <strong>de</strong> salud, los Departamentos<strong>de</strong> Orientación y Quejas y en años recientes, con la aparición<strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, que vino adar un giro importante a este problema.La posibilidad <strong>de</strong> que una queja fuera analizada porexpertos, con un procedimiento perfectamente establecido,con una metodología científica <strong>de</strong>purada y por médicosexpertos en cada tema y la posibilidad <strong>de</strong> buscar unaconciliación entre las partes en conflicto, dieron lugar a lasolución <strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong>l problema.La promoción <strong>de</strong> las quejas por abogados sin escrúpulosa las salidas <strong>de</strong> los hospitales o <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> urgencias,para obtener dinero <strong>de</strong> los médicos, estimulando a lospacientes o a sus familiares para presentar <strong>de</strong>mandas yobtener porcentajes muy importantes <strong>de</strong> lo conseguido, havenido a menos significativamente.La opción que ahora se tiene <strong>de</strong> poner en contacto almédico con las personas que están presentando la queja,ha permitido que en un gran número <strong>de</strong> casos, las explicacionesdadas por el primero y el entendimiento <strong>de</strong>l problemapor los segundos, <strong>de</strong>n lugar a un <strong>de</strong>sistimiento <strong>de</strong> la queja.Adicionalmente ahora se cuenta con la Carta <strong>de</strong> losDerechos <strong>de</strong> los Pacientes, que permite que el médico tengaconciencia <strong>de</strong> sus compromisos ante ellos y la Carta <strong>de</strong> losDerechos <strong>de</strong> los Médicos, que permite conocer a lospacientes y a sus familiares, hasta don<strong>de</strong> está obligado unmédico a prestar servicios, ha disminuido el número <strong>de</strong>quejas, porque los médicos se preocupan por no dar lugara ellas y los pacientes tienen conciencia <strong>de</strong> no presentarquejas inútiles.Cabe consi<strong>de</strong>rar el hecho <strong>de</strong> ninguna <strong>de</strong> las profesiones,ni ninguna <strong>de</strong> las ciencias están exentas <strong>de</strong>l error. Sonconocidos los errores cometidos en los cálculos <strong>de</strong> construccionespor los ingenieros que conducen a su <strong>de</strong>rrumbecon sismos <strong>de</strong> magnitud variable, errores económicos quehan dado lugar a crisis que han afectado <strong>de</strong> manera muyimportante a la mayor parte <strong>de</strong> la población, errores políticosy entre ellos el error médico.En las matemáticas, en la física, en la química, consi<strong>de</strong>radascomo ciencias exactas, en que se tiene control <strong>de</strong>todas o cuando menos <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> las variables, llegana presentarse errores, justificables o justificados o no.Hay quienes discuten si la medicina es una ciencia o nolo es, en función <strong>de</strong> muchos factores, entre ellos el <strong>de</strong>sconocimientoy control <strong>de</strong> todas las variables y la falta <strong>de</strong>reproducibilidad <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los fenómenos. Se discutesi es ciencia, arte, fe o magia, o tal vez una combinación <strong>de</strong>todas ellas. Esta falta <strong>de</strong> control <strong>de</strong> las premisas que pue<strong>de</strong>nllevarnos a un diagnóstico equivocado, a un tratamientoinefectivo o a un evento adverso, hacen muy vulnerable elacto médico.No obstante, el médico tiene un compromiso ante elpaciente y ante la sociedad, por lo cual <strong>de</strong>be estar bienpreparado para prevenir un error, evitar un evento adversoo i<strong>de</strong>ntificarlo oportunamente para prevenir sus consecuencias,evitar daños secundarios, secuelas o la muerte <strong>de</strong>un paciente; siendo requisitos “sine qua non”: unapreparación a<strong>de</strong>cuada, un acto médico realizado conformea los cánones más <strong>de</strong>purados, <strong>de</strong>cisiones basadas enevi<strong>de</strong>ncias y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo factible una amplia experiencia.La National Aca<strong>de</strong>my Press en Estados Unidos (EEUU),en el año 2000 informó que los eventos adversos ocurrenen el 10% <strong>de</strong> los ingresos hospitalarios, señaló que por cadadólar gastado en medicamentos, se requiere otro dólar paratratar los problemas <strong>de</strong> salud generados por ellos, así comoque en Inglaterra (UK), las infecciones nosocomiales costaronun billón <strong>de</strong> libras esterlinas.La Joint Commission on Accreditation of Health CareOrganization consi<strong>de</strong>ra que los eventos adversos representanla tercer causa <strong>de</strong> muerte en EEUU, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> lasenfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares y el cáncer.Conceptos.Con el propósito <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir el ámbito <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l cual se<strong>de</strong>sarrollará este trabajo, se tratará <strong>de</strong> establecer los conceptosprincipales <strong>de</strong>l tema:Errar:• Acto humano relativo a no acertar o cometer un error.En este concepto está implícita la posibilidad <strong>de</strong> equivocarseal tomar una <strong>de</strong>cisión o al aplicar un criterio médico.Sin embargo es conveniente hacer mención <strong>de</strong> la frase “errar”es humano, que hace referencia a la imposibilidad <strong>de</strong> serinfalible, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestra condición <strong>de</strong> pertenencia a laespecie humana. Dentro <strong>de</strong> los Derechos <strong>de</strong> los Médicos,propuestos por la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico,se consi<strong>de</strong>ra el correspondiente a ser falible: “Que seRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200537
econozca su falibilidad como humano que es, en losaspectos inherentes a su profesión”.En atención al postulado anterior, ¿Qué es un error?:Error:• Concepto equivocado.• Juicio falso.• Acción <strong>de</strong>sacertada.• Diferencia entre un valor médico o calculado y el valorreal.• Equivocación <strong>de</strong> buena fe.Si nos ubicamos en la práctica médica, la acepción másclaramente aplicable es la <strong>de</strong>: “equivocación <strong>de</strong> buena fe”,teniendo en cuenta que un acto <strong>de</strong> mala fe, implica dolo ypor lo tanto implica daño intencional y pue<strong>de</strong> ser sujeto auna sanción o al ejercicio <strong>de</strong> una acción penal.Tomando como base los conceptos presentados sepropone el siguiente concepto:Error médico:• “Conducta clínica equivocada en la práctica médica,como consecuencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> aplicar un criterioclínico incorrecto”.¿Cuál es entonces el reto al que nos enfrentamos losmédicos?• Toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones con base en criterios.¿Cuál es entonces en concepto <strong>de</strong> criterio?Criterio:• Norma para conocer la verdad.• Juicio o discernimiento.En los casos en que se tiene una norma que <strong>de</strong>fine loscriterios correctos y los incorrectos la <strong>de</strong>cisión podría sersencilla. En su <strong>de</strong>fecto el médico tendría que aplicar sujuicio clínico o llevar a cabo un discernimiento con base ensus conocimientos, las evi<strong>de</strong>ncias disponibles, las normasvigentes o su experiencia. Conforme a lo anterior se proponeel siguiente concepto:Criterio médico:“Juicio clínico ten<strong>de</strong>nte a la toma <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión correctaen la practica médica, sustentado en los conocimientosmédicos, en las evi<strong>de</strong>ncias y en la experiencia”.Como consecuencia <strong>de</strong> lo anterior:• Si tenemos una opción clínica, claramente correcta yuna opción claramente incorrecta, conforme a losconocimientos médicos vigentes y las evi<strong>de</strong>ncias disponibles,no es necesario aplicar ningún criterio, la <strong>de</strong>cisiónes sin duda, tomar la opción correcta y <strong>de</strong>sechar la incorrecta.Tomar la <strong>de</strong>cisión incorrecta implicaría automáticamenteun error médico.• Cuando no existe una opción evi<strong>de</strong>ntemente correctao una evi<strong>de</strong>ntemente incorrecta, es necesario aplicar elcriterio médico para tomar la <strong>de</strong>cisión mejor o tomar la<strong>de</strong>cisión menos mala. Tomar la <strong>de</strong>cisión menos buenao la más mala, equivaldría a un error médico. Debemostener en cuenta que cuando no hay una opción clara,correcta o incorrecta, estamos en riesgo <strong>de</strong> cometer unerror.Aún cuando un evento adverso pue<strong>de</strong> tener su origenen problemas estructurales, nos referiremos fundamentalmentea los errores en el proceso.Los errores en el proceso pue<strong>de</strong>n dar lugar a dos situacionesdiferentes. Por una parte, que el error haya afectadoel resultado <strong>de</strong> la atención, haya alterado en forma negativala historia natural <strong>de</strong> la enfermedad y por lo tanto hayadado lugar a un evento adverso. Sin embargo la mayoría<strong>de</strong> las veces los errores en el proceso pasan inadvertidos ono se i<strong>de</strong>ntifican como consecuencia <strong>de</strong> no haber dadolugar a un evento adverso; en tal caso no queda constancia<strong>de</strong>l error y “oficialmente no existió el error”. Esta circunstanciaha sido <strong>de</strong>nominada como “cuasi falla” y es una situaciónmucho más frecuente que un evento adverso.Pero el problema no termina ahí. Vamos a suponer queno existió error en el proceso; en primera instancia seobtendría el resultado esperado y por lo tanto, no sería <strong>de</strong>esperarse que se presentara un evento adverso, situaciónque ocurre la mayoría <strong>de</strong> las veces.No es raro que se presenten eventos adversos, que nohubieran sido precedidos por un error en el proceso, encuyo caso la primera opción es preguntarse si no se trató<strong>de</strong> un error que no hubiera sido i<strong>de</strong>ntificado y la segundaopción, preguntarse si fue un evento adverso que no hubierasido precedido por un error. En esta segunda opción podríanhaberse dado dos circunstancias: la primera que el eventoadverso hubiera sido previsible o prevenible o bien quehubiera sido un evento adverso no previsible, no prevenibley por lo tanto inevitable.La Joint Commission on Accreditation of Health Organization,propone la siguiente <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> evento adverso:“Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural<strong>de</strong> la enfermedad, que produce la muerte <strong>de</strong>l paciente oproduce una lesión física o psicológica grave, o el riesgo <strong>de</strong>que ocasione cualquier otra variación que pudiera producirun resultado adverso grave”.Con el propósito <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuar el concepto anterior anuestro medio y con nuestro lenguaje, proponemos lasiguiente <strong>de</strong>finición:38 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedEvento adverso:“Hecho inesperado no relacionado con la historia natural<strong>de</strong> la enfermedad, como consecuencia <strong>de</strong> la atenciónmédica, que produce daño físico o psicológico graves, riesgo<strong>de</strong> muerte o la <strong>de</strong>función <strong>de</strong>l paciente”.Principales eventos adversos.Los principales eventos adversos pue<strong>de</strong>n ser clasificadosen dos gran<strong>de</strong>s grupos, según se disponga <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntificación y registro o no:• Se cuenta con sistemas <strong>de</strong> registro para:- Muerte materna.- Reacciones transfusionales.- Transfusión <strong>de</strong> grupo sanguíneo equivocado.- Infecciones intrahospitalarias.- Reacciones adversas graves a medicamentos.• Se carece <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> registro para:- Cirugía en paciente, región, lado <strong>de</strong>l cuerpo u órganoequivocado.- Complicaciones quirúrgicas graves.- Retención <strong>de</strong> instrumental postcirugía.- Suicidios potencialmente evitables.- Errores en la prescripción y administración <strong>de</strong>medicamentos.- Retraso en el tratamiento.- Sujeción o reclusión ina<strong>de</strong>cuadas.- Caída <strong>de</strong> pacientes.- Acci<strong>de</strong>ntes anestésicos.- Egreso <strong>de</strong> infante con familia equivocada.- Robo <strong>de</strong> infante.• Es indispensable trabajar para promover un cambiocultural, a través <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar un pensamiento disciplinado,que conduzca a la investigación y análisissistemático <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> los eventos adversos y altrabajo organizado para su prevención.Causas <strong>de</strong> los eventos adversos.En atención a sus causas los eventos adversos pue<strong>de</strong>nser: prevenibles y evitables, o bien inevitables cuando suscausas no se ubican en el proceso <strong>de</strong> atención médica, noson conocidas y pue<strong>de</strong>n ser consecuencia <strong>de</strong> un error o enausencia <strong>de</strong> él.Dentro <strong>de</strong> las fallas en la estructura se encuentran:• Deficiencias en el entorno: factores ambientales.• Deficiencias en los sistemas.• Fallas en el equipo.• Mala calidad <strong>de</strong> los medicamentos o material <strong>de</strong>curación.• Personal insuficiente.• Insuficiente capacidad profesional.• Capacitación <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong>l personal.Como fallas en el proceso se pue<strong>de</strong> citar:• Deficiencias en los criterios: error médico.• Deficiencias en la organización.• Medidas <strong>de</strong> seguridad insuficientes.• I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong>l paciente.• Carencia <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> alarma.• Relación médico paciente <strong>de</strong>ficiente.• Registros <strong>de</strong>ficientes en el expediente clínico.• Disponibilidad <strong>de</strong> información insuficiente.• Deficiencias en la coordinación y comunicación entre elpersonal.• Deficiente comunicación: no escuchar a la familia.• Deficiente comunicación: no escuchar al paciente.• Cultura <strong>de</strong> la organización.• Seguridad <strong>de</strong>l procedimiento.• Factores inherentes al paciente:- Falta <strong>de</strong> información.- Desconocimiento <strong>de</strong> sus problemas.- Participación insuficiente <strong>de</strong>l paciente y la familia.- Intolerancia a medicamentos o material <strong>de</strong> curación.- Alergia no conocida a medicamentos.- Idiosincrasia a medicamentos.Prevención <strong>de</strong> los eventos adversos.Ahora bien, ¿cómo po<strong>de</strong>mos protegernos <strong>de</strong> los eventosadversos?En primera instancia se hace necesario resolver losproblemas estructurales y en el proceso antes mencionados,casi todos ellos fáciles <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar y posiblemente <strong>de</strong>resolver, sin embargo queda el problema <strong>de</strong>l evento adverso,como consecuencia <strong>de</strong> un error médico.Para prevenir y evitar un error médico, particularmentecuando existe un riesgo <strong>de</strong> que este ocurra como consecuencia<strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> un criterio clínico incorrecto, serecomienda:• Basarse en las Guías Clínicas, como herramienta quepermite conducir el proceso <strong>de</strong> atención, conforme alos lineamientos y procedimientos que expertos en laoperación, <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las áreas hubieran elaboradocon tal propósito. Las guías van a ser un hilo conductorque nos va a conducir por el camino <strong>de</strong> las mejoresprácticas, <strong>de</strong>terminadas por los expertos en la materia yauxiliarnos en la <strong>de</strong>cisión para elegir el mejor criterio.Con frecuencia nos vamos a encontrar con la negativa<strong>de</strong>l personal médico para elaborar o para conducir elproceso <strong>de</strong> atención conforme a las guías clínicas, conel argumento fútil <strong>de</strong> que restringen la libertad <strong>de</strong> acciónRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200539
o <strong>de</strong> prescripción. Debe tenerse en cuenta que las GuíasClínicas, son eso, unas guías, no una camisa <strong>de</strong> fuerzarestrictiva.• Aplicar los preceptos <strong>de</strong> la Medicina Basada enEvi<strong>de</strong>ncias.Si tenemos en cuenta el significado <strong>de</strong> la palabra“evi<strong>de</strong>ncia”:- Certeza clara o manifiesta, <strong>de</strong> la que no se pue<strong>de</strong>dudar.- Prueba <strong>de</strong> algo.- Revelar o <strong>de</strong>mostrar algo.Se hace patente que en la medida que la práctica clínicapueda contar con las evi<strong>de</strong>ncias suficientes, las posibilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un error médico se reducirían progresivamente y laaplicación <strong>de</strong> un criterio se realizaría con menores riesgos<strong>de</strong> que <strong>de</strong>sembocara en un evento adverso. Con relación alas evi<strong>de</strong>ncias se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar que existe riesgo <strong>de</strong> errormédico en las siguientes circunstancias:- Tomar <strong>de</strong>cisiones sin evi<strong>de</strong>ncias.- Tomar <strong>de</strong>cisiones sin tener en cuenta las evi<strong>de</strong>ncias.- Tomar <strong>de</strong>cisiones en contra <strong>de</strong> las evi<strong>de</strong>ncias.- No tomar <strong>de</strong>cisiones hasta no tener evi<strong>de</strong>ncias.• La aplicación <strong>de</strong> los conocimientos médicos vigentesnos provee <strong>de</strong> una herramienta invaluable, que permitetener elementos objetivos, documentales y ciertos, enla medida <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l arte, para sustentar cualquier<strong>de</strong>cisión o la aplicación <strong>de</strong> cualquier criterio. Ante laevaluación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención, por cualquiera<strong>de</strong> las instancias competentes, ya sean médicas,académicas, administrativas o legales, el haber actuadoconforme al estado <strong>de</strong>l arte (conforme a losconocimientos médicos vigentes), nos permite contarcon un blindaje grueso en contra <strong>de</strong> quejas y <strong>de</strong>mandas,pero sobre todo en beneficio <strong>de</strong>l enfermo. Es por lotanto imprescindible que el médico en particular y elpersonal <strong>de</strong> salud en general nos mantengamos actualizados,a través <strong>de</strong> los diferentes medios disponibles.• Los tres puntos <strong>de</strong> protección en contra <strong>de</strong>l error médicoy <strong>de</strong>l evento adverso, per<strong>de</strong>rían totalmente su importanciasi no hubiéramos documentado en el expedienteclínico lo ocurrido en apego a las guías clínicas, lasevi<strong>de</strong>ncias disponibles sobre las cuales sustentamos laaplicación <strong>de</strong> un criterio <strong>de</strong>terminado o los razonamientosfundamentados en los conocimientos médicosvigentes. Cualquier acción médica que hubiera ocurrido,cualquier <strong>de</strong>cisión que se hubiera tomado o cualquiercriterio que se hubiera aplicado, serían legalmenteinexistentes si no hubieran sido registradas o documentadasen el expediente clínico. Los registros en elexpediente clínico, son a<strong>de</strong>más el mejor medio <strong>de</strong>comunicación para otorgar una atención coordinadacon otros médicos que hubieran intervenido en laatención <strong>de</strong> un paciente, para comunicar lasprescripciones al personal <strong>de</strong> enfermería y para la evaluación<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica. El expedienteclínico es la mejor herramienta para <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r a unmédico en contra <strong>de</strong> quejas o <strong>de</strong>mandas.• La práctica <strong>de</strong> la clínica ha venido <strong>de</strong>cayendo en eltranscurso <strong>de</strong> los años. Cada vez observamos con másfrecuencia interrogatorios superficiales y exploraciónfísica incompleta, seguidas <strong>de</strong> la “vía corta” (“by pass”),hacia el estándar <strong>de</strong> oro. ¿Para que hacer una exploracióncompleta <strong>de</strong> los pulmones y <strong>de</strong>l área cardiaca, sicontamos con una telerradiografía <strong>de</strong> tórax?, ¿para quehacer una larga y <strong>de</strong>tallada exploración neurológica, siexiste la resonancia magnética nuclear? Esta conductaaún cuando podría abreviar tiempo (que en casos <strong>de</strong>urgencia podría justificarse), es onerosa para lospacientes y para las instituciones y nos expone al errormédico. Una buena práctica clínica es el principalproveedor <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones yelegir el criterio a<strong>de</strong>cuado.• En algunos casos, ni el apego a las guías clínicas, ni lasevi<strong>de</strong>ncias disponibles <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un estudio clínicocompleto y acucioso, dirigido por los conocimientosmédicos vigentes y registros acuciosos en el expedienteclínico, permite llegar a una conclusión diagnóstica oterapéutica segura, siendo necesario <strong>de</strong>cidir entre unao más opciones. En estos casos, los estudios epi<strong>de</strong>miológicoslocales, orientan hacia la opción más probable.• La mayor experiencia <strong>de</strong>l médico, <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> unapráctica clínica <strong>de</strong>sarrollada con calidad, le permite unamayor percepción anticipatoria <strong>de</strong> los eventos adversose i<strong>de</strong>ntificar la presencia <strong>de</strong> signos o síntomas queorientan hacia <strong>de</strong>terminada posibilidad, que confrecuencia resulta ser la correcta.Por otra parte <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse también cuales son losprincipales factores condicionantes <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> presentación<strong>de</strong> un error médico que <strong>de</strong> lugar a un evento adverso:• Actuar sin saber: carecer <strong>de</strong>l Diploma <strong>de</strong> Especialista.• Actuar sin estar autorizado: carecer <strong>de</strong>l Certificado <strong>de</strong>lConsejo <strong>de</strong> Especialidad o <strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong>Profesiones.• No hacer lo que se sabe que se <strong>de</strong>be hacer: negligencia.• Hacer lo que se sabe que no se <strong>de</strong>be hacer: dolo.• Hacer lo que no se sabe que no se <strong>de</strong>be hacer: ignorancia.Es necesario reconocer que siempre existe el riesgo, <strong>de</strong>que aún con una práctica clínica <strong>de</strong>purada y habiendo cumplidotodas las normas y cánones <strong>de</strong> una buena medicina,se presente un evento adverso no previsible, no prevenible40 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedo inevitable, teniendo en cuenta los numerosos factorescapaces <strong>de</strong> ocasionarlo.La presentación <strong>de</strong> un evento adverso por cualquiera <strong>de</strong>las circunstancias antes mencionadas, pue<strong>de</strong> ser tributario<strong>de</strong> sanciones administrativas o penales <strong>de</strong> diferentemagnitud.Mejora continua <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica.En la medida que se cuente con programas dirigidos a lamejora continua <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica esindispensable que se preste atención a los eventos adversos,se prevenga su presentación, se i<strong>de</strong>ntifique y se reporteaquellos que hubieran ocurrido y se lleven a cabo lasmedidas necesarias para que el fenómeno no se repita <strong>de</strong>acuerdo con las siguientes estrategias:• I<strong>de</strong>ntificación, reporte, manejo temprano y seguimiento<strong>de</strong> los eventos adversos y <strong>de</strong> los riesgos potenciales.• Respuesta organizada y sistemática:- Investigar las causas.- Análisis <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> los eventos adversos (48horas).- Implantar el proceso <strong>de</strong> solución (15 días).• Planeación y monitoría permanente para evitar lasrecurrencias.• Difundir el conocimiento <strong>de</strong> los eventos adversos, suscausas y estrategias <strong>de</strong> prevención.• Capacitar al personal en la i<strong>de</strong>ntificación y prevención<strong>de</strong> los eventos adversos.• Implantación <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong> mejora continua.• Monitoría y seguimiento <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> mejora.• Reingeniería <strong>de</strong> los procesos a través <strong>de</strong> cambios ensistemas y procesos, para reducir la posibilidad <strong>de</strong> casosnuevos.• Promover a través <strong>de</strong>l programa un incremento en laconfianza <strong>de</strong> los usuarios y <strong>de</strong> la opinión pública en alInstitución.I<strong>de</strong>ntificación y análisis <strong>de</strong> las causas <strong>de</strong> los eventosadversosUna <strong>de</strong> las etapas principales en el proceso <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntificación, prevención y atención <strong>de</strong> los eventos adversoses la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> las causas que les dieron origen. Esteanálisis <strong>de</strong>be reunir algunos requisitos indispensables:• Ser oportuno, sistemático, exhaustivo y creíble.- Sistematizar el manejo <strong>de</strong> casos.- Bosquejar la secuencia <strong>de</strong> eventos.- Definir claramente el problema.- I<strong>de</strong>ntificar personas (roles), que hubieran estadoinvolucrados en el proceso.- Aclarar los puntos pertinentes.- Comparar la secuencia <strong>de</strong> eventos, con lo que <strong>de</strong>bióocurrir.- Explorar sistemas y procesos que contribuyeron conel evento adverso.• I<strong>de</strong>ntificar factores condicionantes.- ¿Qué ocurrió?, ¿Porqué?, ¿Cuáles son los factoresinmediatos?, ¿Quién participó?- Precisar los pasos <strong>de</strong>l proceso.- Factores humanos relevantes en el evento.- Desempeño <strong>de</strong>l equipo.- Factores controlables que afectaron el resultado.- Factores externos controlables.- Áreas o servicios en riesgo.• Respuesta <strong>de</strong>l hospital en forma organizada:- Capacitación y calificación <strong>de</strong>l personal para cumplircon sus responsabilida<strong>de</strong>s y mejorar su <strong>de</strong>sempeño.- Cobertura <strong>de</strong>l personal.- Disponibilidad <strong>de</strong> información.- Promover una comunicación a<strong>de</strong>cuada entre losparticipantes.- Promover un ambiente físico a<strong>de</strong>cuado.- Evitar las barreras en la comunicación <strong>de</strong> los factores<strong>de</strong> riesgo.- Buscar la forma <strong>de</strong> prevenir los factores incontrolables.- Si hubo muerte, respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> inmediato.• Mejorar la seguridad <strong>de</strong> los pacientes.Las cuasi fallas.Las cuasi fallas son eventos adversos que estuvieron apunto <strong>de</strong> ocurrir y que no llegaron a consumarse. Se consi<strong>de</strong>raque son siete a diez veces más frecuentes que loseventos adversos, por lo tanto su estudio pue<strong>de</strong> conducirnosa conocer don<strong>de</strong> se encuentran los mayores riesgos <strong>de</strong>eventos adversos.Respuesta <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> saludante el error médicoDr. Gabriel Manuell LeeTengo la oportunidad <strong>de</strong> presentar una visión institucionalrespecto a un tema que ha sido abordado ampliamente, larespuesta <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud ante el error médico,sobre el que quisiera hacer algunas precisiones que permitancontextualizarlo <strong>de</strong> una mejor manera. Es <strong>de</strong>cir, voy a trataraspectos <strong>de</strong> gran relevancia como la investigación operativaen los servicios <strong>de</strong> salud, las ten<strong>de</strong>ncias mundiales, lainvestigación <strong>de</strong>l error médico, los fenómenos que a raíz <strong>de</strong>la publicación <strong>de</strong> los resultados se han observado y,finalmente lo que está haciendo la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><strong>Arbitraje</strong> Médico al respecto.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200541
Es muy importante reconocer que a pesar <strong>de</strong> que lainvestigación operativa <strong>de</strong> servicios no se utiliza parala elaboración <strong>de</strong> las políticas públicas o para la mejoría <strong>de</strong>la práctica sanitaria en general, constituye un referentevalioso. El problema es que el investigador reporta susapreciaciones y conclusiones, pero estos elementos, lamayoría <strong>de</strong> las veces, no son utilizados para modificar ogenerar acciones o programas en la materia, ni en losaspectos operativos ni en las políticas sanitarias.Un artículo <strong>de</strong> la OMS 1 , publicado el año pasado, señalalos gran<strong>de</strong>s retos y necesida<strong>de</strong>s que existen para investigardiversos aspectos operativos <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud yobtener aplicaciones innovadoras <strong>de</strong>l conocimiento que segenere, y <strong>de</strong> esta manera, establecer alianzas orientadaspor problemas (Figura 1).Figura 1. Investigación en Políticas y Sistemas <strong>de</strong> Salud.Es muy importante reconocer que México retomó estainiciativa y recientemente en la Cumbre Ministerial sobreInvestigación en Salud bajo el auspicio <strong>de</strong> OMS-OPS ennoviembre <strong>de</strong> 2004 2 , se analizó el problema <strong>de</strong> la investigaciónsanitaria, y no sólo se reconoce que hay un obstáculopara la aplicación, sino que es necesario impulsarla paraque hayan modificaciones en las prácticas; <strong>de</strong> ahí que serequieren recursos, para fomentarla e implementarprogramas <strong>de</strong> investigación, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> conformar re<strong>de</strong>s<strong>de</strong> información. Esto lo <strong>de</strong>jo <strong>de</strong> tarea porque no sólo bastanlas cuentas nacionales sino crear sistemas <strong>de</strong> informaciónque nos permitan conocer el comportamiento <strong>de</strong> los fenómenosrelacionados <strong>de</strong> la materia.1Alliance for health policy and systems research. Strengthening healthsystems: the role and promise of policy and systems research. Geneva.2004. pp.VI-VII.2Cumbre ministerial sobre investigación en salud. Declaración <strong>de</strong> Méxicosobre las investigaciones sanitarias. México 16 a 20 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong>2004.En salud hay gran<strong>de</strong>s avances. Es un hecho qué, comonos ha afirmado Choc Wock Lee, Director General <strong>de</strong> laOMS, la salud y el incremento <strong>de</strong> la esperanza <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>la población, constituyen por si solos, un gran logro en losúltimos 100 años; sin embargo, también los pacientesperciben aquellos <strong>de</strong>talles que posiblemente no son losresultados <strong>de</strong>seables pero dan la apertura para que podamostrabajar juntos, no hay que olvidar que la solución <strong>de</strong> buenaparte <strong>de</strong> los problemas se encuentran entre el paciente y elmédico.También, es un hecho que no se trata <strong>de</strong> señalar erroresy encontrar culpables, o ubicar si fue el sistema <strong>de</strong> salud oel personal; se trata <strong>de</strong> encontrar en el análisis <strong>de</strong>l hechoreclamado, los elementos que nos ilustren el qué fue y cómoocurrió.Ahora bien, analicemos la investigación <strong>de</strong>l error médico.Un artículo publicado por Brennan y Colls 3 , <strong>de</strong> la Universidad<strong>de</strong> Harvard, analiza la inci<strong>de</strong>ncia, el evento médico en si yla naturaleza <strong>de</strong>l evento adverso, así como la relación conlas <strong>de</strong>mandas y encuentra <strong>de</strong> una manera práctica quesolamente 4 por ciento <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> actos se asocian al eventoadverso, y <strong>de</strong> éstos, únicamente en 1 por ciento se <strong>de</strong>muestranegligencia médica. Esto representa que 24 porciento <strong>de</strong> los casos en que se encontró negligencia hubomala práctica <strong>de</strong>mostrable.Otro estudio australiano 4 , publicado por la FundaciónAustraliana <strong>de</strong> la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, reporta que unproblema grave es la presencia <strong>de</strong>l fenómeno, así como lafalta <strong>de</strong> aceptación <strong>de</strong>l mismo, ya sea por el propio personalo por el sistema <strong>de</strong> salud en sí. Otro fenómeno importante,es que hay un rechazo abierto a registrar tanto los erroreshumanos como <strong>de</strong> los sistemas, “no damos el expediente ojustificamos el hecho, simplemente por la evolución <strong>de</strong> lospa<strong>de</strong>cimientos y esto no pue<strong>de</strong> ni <strong>de</strong>be verse así”.El informe “To err is human” 5 (Errar es humano), documentoque ha sido mencionado en varias ocasiones en este<strong>Simposio</strong>, presenta cifras contun<strong>de</strong>ntes respecto a los efectosadversos y su relación con el fallecimiento <strong>de</strong> algunos pacientes,sin embargo, más allá <strong>de</strong> las cifras, lo trascen<strong>de</strong>ntey lo que quiero resaltar, es que <strong>de</strong>bemos evaluar <strong>de</strong> la mejormanera los efectos adversos que causaron algún daño serio;y consi<strong>de</strong>rando la afirmación <strong>de</strong> que “no todo error conducea un daño”, es muy importante tomar en consi<strong>de</strong>ración quesolamente a través <strong>de</strong>l análisis serio que se practique sepodrán acordar las acciones para evitar su recurrencia y cuyaaplicación, no sea sólo en el ámbito <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud,sino en el lugar en don<strong>de</strong> se otorga directamente la atenciónmédica, me refiero a los establecimientos, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> complejidad.3Brennan T, Leape L, Laird N, et. al. Inci<strong>de</strong>nce of adverse events andnegligence in hospitalized patients. N Engl J Med. 1991; 324:370-376.4Australian Patient Safety Foundation. Iatrogenic Injury in Australia. A reportprepared by the Australian Patient Safety Foundation. 2001.5Institute of Medicine. To err is human. National Aca<strong>de</strong>mies Press 1999.42 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedDe esta manera la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>l Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la AlianzaMundial 6 por la Seguridad <strong>de</strong> los Pacientes menciona laimportancia <strong>de</strong> establecer mejoras, más que culpar aindividuos o sistemas, y en particular, señalar los problemas,es <strong>de</strong>cir hacerlos explícitos. Estos se <strong>de</strong>ben resolver, <strong>de</strong>acuerdo, pero hay que analizar el fenómeno y poner unacento en el hecho; ejemplo relevante es el caso <strong>de</strong> lasinfecciones nosocomiales, como un indicador indirecto <strong>de</strong>seguridad.El segundo reporte que publica el Instituto <strong>de</strong> Medicina<strong>de</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Norteamérica cambia totalmenteel asunto y aparece el término “seguridad <strong>de</strong>l paciente”.¿Quién es responsable <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente? ymencionamos: todos, el sistema y quién lo opera; sinembargo, hay que hacer un análisis muy claro paraestablecer qué rol juega cada una <strong>de</strong> las partes, <strong>de</strong> talmanera que lo relevante <strong>de</strong> este informe, es que nosolamente fija la necesidad <strong>de</strong> reducir los errores médicossino que, hace explícito que existe una seguridad relativaen nuestros sistemas <strong>de</strong> salud y digo nuestros, aunque estoaplica a cualquier sistema <strong>de</strong> salud en el mundo.También, un artículo publicado recientemente por Leapey cols 7 , menciona que hay evi<strong>de</strong>ncias claras <strong>de</strong> unareducción en 60-90 por ciento en la frecuencia <strong>de</strong> efectosadversos. Sí, <strong>de</strong> acuerdo, pero lo más importante es que seha logrado con acciones aplicadas tanto en la prácticamédica como en el propio sistema y esto configura lanecesidad <strong>de</strong> analizar el rol que juega cada una <strong>de</strong> las partes;qué rol juega la autoridad sanitaria para asegurar que conla observancia <strong>de</strong> la normatividad se dé garantía y seguridada los pacientes, es <strong>de</strong>cir puedan recibir atención médicacon los menores riesgos posibles.Para aten<strong>de</strong>r esta problemática, hemos reforzado lavigilancia y el cumplimiento <strong>de</strong> estrategias para certificarprofesionales, escuelas <strong>de</strong> medicina y establecimientos <strong>de</strong>atención médica; sin embargo, la certificación no exime queen una actitud volítiva e impru<strong>de</strong>ncial, exista alguna<strong>de</strong>sviación <strong>de</strong>l acto médico. Lo importante es que la ciudadaníasepa y esté segura que el entorno en el que recibiráatención médica, está libre <strong>de</strong> cualquier riesgo posible.La <strong>CONAMED</strong> y las Comisiones Estatales <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong>Médico, juegan un rol <strong>de</strong>finido en esta materia. No <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>njerárquicamente <strong>de</strong>l sistema, tampoco <strong>de</strong> los proveedores<strong>de</strong> servicios, ni <strong>de</strong> los usuarios. Las comisiones<strong>de</strong>sempeñan un papel <strong>de</strong> monitor <strong>de</strong>l acto médico, ya quea<strong>de</strong>más <strong>de</strong> resolver conflictos, tienen la oportunidad <strong>de</strong>analizar imparcial y objetivamente el comportamiento en elacto médico documentado, revisar los argumentos <strong>de</strong>l dicho,dar cuenta <strong>de</strong>l resumen médico, posterior a los hechos yfrente a frente, apreciar la posición <strong>de</strong> las dos partes, anteuna situación <strong>de</strong> posible conflicto médico.6Institute of Medicine. To err is human, building a safer health system.National Aca<strong>de</strong>mies Press 2004.7Leape L, et.al. JAMA. 2005;293:2384-2390.La experiencia institucional reporta que poco más <strong>de</strong> 130mil personas se han acercado a la <strong>CONAMED</strong>, <strong>de</strong> éstas 26mil han requerido un tratamiento especializado médico ylegal a través <strong>de</strong> asesoría, con la que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> conocersus <strong>de</strong>rechos y obligaciones <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n ya no presentarninguna queja al consi<strong>de</strong>rar satisfechas sus interrogantes odudas o bien utilizar otra vía legal.En los asuntos en los que el personal especializado <strong>de</strong> laComisión, consi<strong>de</strong>ra que <strong>de</strong>ban ser resueltos inmediatamenteporque la necesidad o la pretensión es exclusivamentemédica, se lleva a cabo una gestión inmediata y seresuelve rápidamente. Las inconformida<strong>de</strong>s que continúan,se ingresan como quejas y se proce<strong>de</strong> al análisis <strong>de</strong> lo quelos pacientes perciben, sienten o manifiestan, refiriendo enmuchas ocasiones que hubo una presunta mala prácticacon posible daño o consecuencia. Aquellos casos que nollegan directamente a la Comisión, lo hacen por vía pericial,<strong>de</strong> tal manera que tenemos un laboratorio <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong>lacto médico.El acto médico como tal tiene que verse en su ampliocontexto, es una relación médico-paciente, sí, pero en elmarco <strong>de</strong> un Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud. Un sistema queabarca tanto el ámbito público como el privado; en el quese opera con reglas y normativas claras. Esta situación se daconforme a un modo, tiempo, lugar y en un ambienteRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200543
cultural y social; es <strong>de</strong>cir, hay que consi<strong>de</strong>rar estos factorescon la aplicación <strong>de</strong> la lex artis médica (medicina científicadocumentada), y en el momento en el que se enfrente unproblema <strong>de</strong> salud, el médico y el paciente procuren suatención.Tenemos que analizar el acto médico y cómo se aplica elconocimiento científico, tomando en cuenta la libertadprescriptiva y aquellos factores que son inherentes a la misma,me refiero a los principios básicos, reconocidos como rectores<strong>de</strong> la práctica médica: primum non nocere “primero no hacerel daño”, hacer el bien, obtener el permiso <strong>de</strong>bido (autonomía),asegurar una visión humanista y consi<strong>de</strong>rar losaspectos <strong>de</strong>ontológicos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ber ser, conforme al contextoy cumplimiento normativo jurídico. Esta situación sólo pue<strong>de</strong>ser evaluada a la luz <strong>de</strong> pruebas documentales, <strong>de</strong> personascon conocimiento médico, porque la visión varia <strong>de</strong>pendiendo<strong>de</strong>l enfoque que uste<strong>de</strong>s quieran. En el acto médicosubyace la relación médico-paciente o bien la atenciónpropiamente dicha, en don<strong>de</strong> un paciente presenta unpa<strong>de</strong>cer y el médico ubica qué pa<strong>de</strong>cimiento tiene y leexplica qué le va a hacer, por qué, para qué, con base enqué, <strong>de</strong>fine un marco <strong>de</strong> riesgo-beneficio, establece relaciones<strong>de</strong>ontológicas claras y el grado <strong>de</strong> cumplimiento normativo;entre otros muchos factores; entonces va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r<strong>de</strong> quién lo analice y cómo lo analice. Este es un proceso <strong>de</strong>investigación y en el fondo se revisa qué tanto el profesionalcumplió con las obligaciones <strong>de</strong> medios.En la sesión inaugural <strong>de</strong> este <strong>Simposio</strong>, el doctor CarlosTena Tamayo mencionaba el gran número <strong>de</strong> atencionesmédicas que se otorgan diariamente y afirmaba que podríanrebasar la cifra <strong>de</strong> los 5 millones <strong>de</strong> atenciones <strong>de</strong> algúntipo cada día. En México, no es posible cuantificar exactamentelos eventos adversos, no tenemos un registro formal.La literatura mundial nos dice que en 4% <strong>de</strong> las atencionesse presentan irregularida<strong>de</strong>s que son <strong>de</strong>bidas a eventosadversos y <strong>de</strong> éstos, 1% es atribuible a la mala praxis.Menciono mala praxis porque en este concepto se incluyela negligencia, “sabía hacerlo pero no tuvo el cuidado y nolo hizo bien” o bien la impericia, “no sabía hacerlo y lo hizo”;y finalmente dolo, me refiero al “engaño”.La mala praxis hay que ubicarla claramente. Ya que notodo evento adverso termina en una queja, ni toda quejamédica es <strong>de</strong>bida a la presencia <strong>de</strong> algún evento adversocomo condición o que se asocie a una mala práctica.Solamente en el 26% <strong>de</strong> los casos en que el paciente, percibey siente que hubo una mala práctica y se queja, se <strong>de</strong>muestrasu existencia. Hay muchas malas prácticas en las que no seinconforma el paciente, así como muchos errores <strong>de</strong>l sistemaque no ocasionan algún evento adverso; es <strong>de</strong>cir, una malapráctica no siempre se asocia a un evento adverso y notodo evento adverso se asocia con un error médico.Por eso, para analizar la actuación médica y <strong>de</strong>terminarsi existen elementos <strong>de</strong> error médico o no, tiene que darseun proceso <strong>de</strong> revisión a la luz <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong> obligaciones<strong>de</strong> las partes, es <strong>de</strong>cir, lo que le toca a la autoridad,al establecimiento y al profesional <strong>de</strong> la medicina. Estosignifica, que en cada caso se pon<strong>de</strong>re <strong>de</strong> qué manera seaplicó la ciencia médica ad hoc, conforme al modo, tiempoy lugar, un enfoque <strong>de</strong>ontológico y normativo y qué tantoesta mala práctica es <strong>de</strong>bida a la actuación <strong>de</strong>l profesional oestá asociada al sistema <strong>de</strong> salud. No se evalúa porresultados, esa no es obligación <strong>de</strong>l profesional, a<strong>de</strong>más,pue<strong>de</strong> haber una buena práctica con resultados in<strong>de</strong>seableso bien una respuesta propia <strong>de</strong>l individuo, porque lavariabilidad biológica no queda escrita en ningún lado.Yo sugeriría que analizáramos el evento adverso <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elpunto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> los riesgos inherentes en todo procedimiento,acci<strong>de</strong>ntes que al estar reportados en la literaturamédica hay cierta posibilidad <strong>de</strong> que ocurran, pero tambiénes importante aceptar que cuando no se aplican todos estoscriterios, se pue<strong>de</strong> incurrir en un <strong>de</strong>lito culposo o impru<strong>de</strong>ncialy ocasionar un daño. Resulta relevante revisarintegralmente el acto médico, conforme a las obligaciones<strong>de</strong> medios, especialidad y pericia <strong>de</strong>l médico que lo realiza,por ejemplo, no se pue<strong>de</strong> evaluar igual el acto médicoefectuado por un médico general o por un cirujano frentea un mismo pa<strong>de</strong>cimiento. Ambos pue<strong>de</strong>n aplicar la lex artis,pero conforme a su pericia las cargas <strong>de</strong> obligaciones sondiferentes; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l modo, tiempo y lugar. Pero este dañoa veces no es producido directamente por el personal, sinopor conductas repetitivas, procesos, procedimientos, rutinasque mencionaba el doctor Enrique Ruelas, inobservancia<strong>de</strong> la norma total o incumplimiento <strong>de</strong> la misma comoocurrió, por ejemplo, en el Hospital Regional “1º <strong>de</strong> Octubre”<strong>de</strong>l ISSSTE ante la presencia <strong>de</strong> infecciones nosocomiales.Lo que es un hecho, es que con los testimonios que tienela Comisión, respecto al comportamiento <strong>de</strong>l acto médicodurante el periodo 2000-2005, hemos tenido y observadouna reducción en el número <strong>de</strong> casos con evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>mala práctica; es <strong>de</strong>cir, en el análisis <strong>de</strong> los asuntos, lasevi<strong>de</strong>ncias con incumplimiento o <strong>de</strong> mala práctica seredujeron paulatinamente. No sé si esta reducción serelaciona con una ten<strong>de</strong>ncia, como ha reportado Leape(entre 60 y 90 por ciento menos <strong>de</strong> eventos adversos) oporque nos estamos cuidando más, somos más cautelosos,más seguros o como dice el doctor Tena, quizá más asertivosen la práctica médica.La <strong>CONAMED</strong> realiza un seguimiento puntual <strong>de</strong> losasuntos a partir <strong>de</strong> 2002, pues necesitamos precisar quérelación tuvo la actuación <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong>l servicio con losresultados <strong>de</strong>l acto médico reclamado, consi<strong>de</strong>rando factores<strong>de</strong> tiempo, modo y lugar en don<strong>de</strong> se otorgó la atención.Cabe mencionar que la <strong>CONAMED</strong> ha trabajo conjuntamentecon las Comisiones Estatales <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médicopara consolidar y operar un Mo<strong>de</strong>lo Único <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong>Inconformida<strong>de</strong>s, como producto <strong>de</strong>l consenso <strong>de</strong> laspolíticas adoptadas en esta materia en el seno <strong>de</strong>l ConsejoMexicano <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, con la finalidad <strong>de</strong> alcanzar44 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conameduna optima resolución <strong>de</strong> conflictos con eficiencia, uniformidady satisfacción <strong>de</strong> los usuarios por el servicio ofrecido,contribuyendo con ello a mejorar la calidad <strong>de</strong> los servicios<strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país. En ese sentido, hemos trabajado paraprocurar ser eficientes, asegurando coordinación, contandocon médicos asesores, expertos, especializados y recertificadospor el consejo <strong>de</strong> su especialidad, teniendo presenteen todo momento nuestro compromiso social <strong>de</strong> promoverlas buenas prácticas <strong>de</strong> la medicina, con base en el análisis<strong>de</strong> los hechos y la emisión <strong>de</strong> recomendaciones nosolamente al personal sino al sistema <strong>de</strong> salud en suconjunto.De tal manera que el acto médico en su amplia dimensióntiene que ser analizado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva no sóloadministrativa, sino también consi<strong>de</strong>rando los aspectosnormativos obligatorios, que es en don<strong>de</strong> se ubica el tema<strong>de</strong> la seguridad.Es importante mencionar que tenemos un comité institucionalque <strong>de</strong>tecta y selecciona <strong>de</strong>l universo <strong>de</strong> casos <strong>de</strong>mala práctica, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong>tallado, cuáles asuntosse consi<strong>de</strong>ran como relevantes. Acto seguido se <strong>de</strong>termina<strong>de</strong> qué forma y vía <strong>de</strong>be ser comunicado a los prestadores<strong>de</strong> servicios; llámese autoridad, directores institucionales o<strong>de</strong> establecimientos médicos y al propio personal operativo<strong>de</strong> hospitales, realizando un puntual seguimiento alresultado. Lo que se preten<strong>de</strong> a través <strong>de</strong> estos comunicadoses dar a conocer los hechos sucedidos, para que sean lospropios actores médicos, quienes, posterior a la revisión <strong>de</strong>lasunto, <strong>de</strong>cidan aplicar medidas preventivas o correctivas,según sea el caso.Surgen dos preguntas ¿Qué es un caso relevante? y ¿Quéha ocurrido al respecto?Un caso relevante para el comité institucional <strong>de</strong> la<strong>CONAMED</strong>, es aquel cuya situación médica, administrativa,o <strong>de</strong> seguridad que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su revisión y análisis seobservan evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> mala práctica y que, en particularse hayan asociado al hecho, consecuencias o daños. Asímismo se trate <strong>de</strong> situaciones frecuentes o repetitivas, lascuales se cataloguen como <strong>de</strong>sviaciones previsibles oprevenibles y que sean factibles <strong>de</strong> corregir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el niveloperativo. Esto hace que sea relevante actuar.El pronunciamiento institucional pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la simpleemisión <strong>de</strong> una carta con soporte técnico hasta la elaboración<strong>de</strong> una opinión técnica. Este último supuesto, incluyeuna visita <strong>de</strong> campo al establecimiento médico. Ejemplo <strong>de</strong>ello es el caso <strong>de</strong>l Hospital Regional “1º <strong>de</strong> Octubre” <strong>de</strong>lISSSTE, <strong>de</strong>l cual todos están enterados. Las conclusiones <strong>de</strong>esta opinión técnica fueron comunicadas a todo el sistema<strong>de</strong> salud, mismas que propiciaron la modificación yactualización <strong>de</strong> la norma oficial mexicana correspondienteal caso, por mencionar algunos hechos. Los invito a queconsulten la página <strong>de</strong> la instituciónwww.conamed.gob.mx, para que observen la respuestainstitucional <strong>de</strong>l sistema rector, así como <strong>de</strong> todo el microsistema ISSSTE y <strong>de</strong>l hospital.Las recomendaciones para mejorar la práctica <strong>de</strong> lamedicina son un producto más, que se elabora consi<strong>de</strong>randoesta visión y que lo estamos <strong>de</strong>sarrollando formalmente<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2001, gracias a la participación <strong>de</strong> lasAca<strong>de</strong>mias <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina y Mexicana <strong>de</strong> Cirugía,los Consejos <strong>de</strong> Especialidad y Colegios Médicos; <strong>de</strong>pendiendo<strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> los hechos, estos actores han propuestoqué <strong>de</strong>cirle al gremio o qué actitu<strong>de</strong>s recomiendanpara prevenir que ocurran estas situaciones.¿Qué esperamos cuando notificamos? Que el directivo yel personal <strong>de</strong>l hospital nos digan que acciones se implementaránpara corregir las irregularida<strong>de</strong>s, sin embargo, como<strong>de</strong>cía el doctor Ruelas, en algunos casos escuchamosjustificaciones como las siguientes: no, no hay problema;me parece raro que me ocurra esto; remítame su opinióncalificada y <strong>de</strong>pendiendo lo que consi<strong>de</strong>re la <strong>CONAMED</strong>,yo elaboro una respuesta si es que estoy <strong>de</strong> acuerdo o no;<strong>de</strong>finitivamente usted no pue<strong>de</strong> conocer si fueron nada máspapeles, o en otros casos, simplemente niega los hechos.Esta actitud o tipo <strong>de</strong> respuestas están reportadas en laliteratura internacional 8 y es posible encontrarlas en el gremiomédico, porque estamos en una crisis <strong>de</strong> credibilidad. Sinembargo es muy importante reflexionar y promover actitu<strong>de</strong>sproactivas y sobre todo analíticas <strong>de</strong>l fenómeno. Lo másimportante es no <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>rnos ante la evi<strong>de</strong>ncia; consi<strong>de</strong>rémoslacomo oportunidad <strong>de</strong> mejora. Nosotros comoinstitución esperamos que los asuntos que enviemos alpersonal operativo o directivo involucrado sean revisados consentido objetivo y claro, al amparo <strong>de</strong> su realidad, modo,tiempo y lugar <strong>de</strong>l hecho; en suma que sean analizados entodas sus dimensiones y como producto <strong>de</strong>l ejercicio seacuer<strong>de</strong>n o se <strong>de</strong>sprendan acciones preventivas o correctivassegún sea cada caso, y con ello se instrumenten cambiosoperativos o normativos, que conduzcan a evitar estos errores.8Australian Patient Safety Foundation. Iatrogenic Injury in Australia, a reportprepared by the Australian Patient Safety Foundation. 2001.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200545
Esta actividad permanente está dando buenos resultados,como ejemplo les puedo mencionar que en el periodo2004–2005, <strong>de</strong> 641 inconformida<strong>de</strong>s con evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> malapráctica, 455 <strong>de</strong>l año 2004 y 186 <strong>de</strong> enero a mayo <strong>de</strong> 2005,el comité institucional seleccionó 164 casos relevantes, es<strong>de</strong>cir, 25 por ciento <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> asuntos con mala práctica,en todos ellos se procedió a su envío, algunos directamentea los hospitales, otros a la autoridad sanitaria porque habíaincumplimiento normativo importante, así como a lostitulares <strong>de</strong> las instituciones cuando se trato <strong>de</strong> asuntosrelacionados con fallas en el sistema.<strong>de</strong>l mismo establecimiento médico, aunque participarondiversos doctores. Todos operaban en ese lugar, por estarazón hubo que solicitar la intervención <strong>de</strong> la autoridadsanitaria correspondiente, la cual <strong>de</strong>tectó que la esterilización<strong>de</strong> los aparatos endoscopios no se llevaba a cabo conformea la normativa aplicable, ni se contaba con el equiponecesario, por tal motivo clausuraron parcialmente la unidadcon el fin <strong>de</strong> que se aplicaran las correcciones necesarias,condicionando la autorización <strong>de</strong> apertura hasta que éstasse cumplieran cabalmente.Con este ejemplo po<strong>de</strong>mos evi<strong>de</strong>nciar una funciónprimordial <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>, tutelar el <strong>de</strong>recho a la protección<strong>de</strong> la salud y coadyuvar con la autoridad sanitariacorrespondiente para el cumplimiento <strong>de</strong> su funciónreguladora.Otro resultado que se obtuvo <strong>de</strong>l envío <strong>de</strong> los casosrelevantes es que en 53 <strong>de</strong> ellos la autoridad sanitariaintervino aplicando medidas <strong>de</strong> apremio, clausura temporalo <strong>de</strong>finitiva, así como diversas acciones administrativas, entreotras. (Figura 5)Figura 4. Inconformida<strong>de</strong>s con evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> mala práctica.Los casos relevantes versaron sobre diversas especialida<strong>de</strong>s,las más frecuentes se refieren a aquellas <strong>de</strong> atención<strong>de</strong> urgencias, obstetricia, trauma, entre otras, muchas <strong>de</strong>ellas <strong>de</strong> riesgo; dichos comunicados se enviaron a loshospitales <strong>de</strong> prácticamente todos los estados <strong>de</strong>l país. ¿Cuálfue la respuesta?Se ha obtenido respuesta en casi 70 por ciento <strong>de</strong> loscomunicados, esperamos que el resto que está en procesonos informen las próximas semanas, y los que ya contestaron,apliquen las medidas correctivas o preventivas, según sea elcaso; realicen las modificaciones reglamentarias; laredistribución <strong>de</strong>l personal o las acciones que implementarán<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> los acuerdos <strong>de</strong> la revisión <strong>de</strong> los asuntos.Tenemos evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que en algunas situaciones no setrata <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> recursos, por los que estimo que la solución<strong>de</strong>l problema, es trabajar permanentemente en don<strong>de</strong> seda la atención médica.Consi<strong>de</strong>ro que tenemos una gran oportunidad, porqueen los hechos existe respuesta, se han aplicado acciones yse están monitoreando los resultados. Como institución, nopo<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> señalar asuntos en don<strong>de</strong> hay incumplimientonormativo <strong>de</strong> tipo obligatorio o don<strong>de</strong> los aspectos<strong>de</strong> seguridad no están garantizados; menciono un ejemplo,nos llegaron seis casos <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> la rodilla proce<strong>de</strong>ntesFigura 5. Respuesta Institucional¿Cuál es la propuesta? Creo que las evi<strong>de</strong>ncias sonimportantes, la solución está prácticamente en quienesoperan el sistema. Los convoco a que apliquemos unamedicina asertiva, y no sólo eso, conformemos un grupo<strong>de</strong> trabajo académico, permanente, interinstitucional einterprofesional; para la <strong>de</strong>tección, revisión y análisis <strong>de</strong> todosaquellos casos médicos, en don<strong>de</strong> se aprecie o se tenganevi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> un comportamiento clínico no habitual,respuestas anormales o bien, <strong>de</strong>sviaciones o irregularida<strong>de</strong>s;conocidas a través <strong>de</strong> las posibles quejas <strong>de</strong> los pacientes oencontradas por nuestro propio personal, hagamosinvestigación operativa <strong>de</strong> servicios, <strong>de</strong> una manera continuay no cíclica, revisemos lo que hacemos y cómo lo hacemos,tengamos una actitud activa y responsable, trabajemos en46 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedtodas las instituciones y en todas las profesiones <strong>de</strong>l área <strong>de</strong>la salud.Muchos <strong>de</strong> los posibles errores y eventos adversos no losconocemos, ya que no siempre se traducen en queja, éstosestán en el sistema. Es muy importante que las respuestasanormales a los medicamentos las empecemos a registrar.Ahí está la página Web <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong> y la <strong>de</strong> la propiaSecretaría <strong>de</strong> Salud, registremos esto, reportemos <strong>de</strong>sviacionese irregularida<strong>de</strong>s, analicemos seriamente la propuesta,<strong>de</strong>bemos reconocer al error médico como oportunidad <strong>de</strong>mejora, buen número <strong>de</strong> errores se dan pero al no tenerconsecuencias se quedan como cuasi errores; situaciones<strong>de</strong> fallas <strong>de</strong> procesos se dan por rutina y no lo manifestamos.No escondamos nada, es una oportunidad para mejorar.Concluyo con la propuesta <strong>de</strong>l doctor Tena relativa a laapertura que existe para que reconozcamos confi<strong>de</strong>ncialmenteaquellos casos don<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectemos cualquiersituación <strong>de</strong> ese tipo. No es fácil, es un proceso gradual, <strong>de</strong>tiempo, en don<strong>de</strong> lo más importante es que aceptemos queno estamos <strong>de</strong>l todo bien, que hay eventos adversos muchasveces no registrados ni conocidos, por lo que es necesarioformar bases <strong>de</strong> datos que permitan apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los erroresy mejorar nuestro quehacer médico; consi<strong>de</strong>ro que lasolución está en el profesional <strong>de</strong> la medicina, instituciones<strong>de</strong> salud, autoridad sanitaria y en general en los diversosactores que conforman el Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud, quienes<strong>de</strong>ben concebir al error médico no como algo que se <strong>de</strong>beocultar o soslayar, sino por el contrario como una oportunidad<strong>de</strong> elevar la calidad <strong>de</strong> los servicios médicos <strong>de</strong>l país.El error en medicina,sus manifestaciones más frecuentesDr. Alberto LifshitzGracias por la generosa presentación y agra<strong>de</strong>zco a<strong>CONAMED</strong> que me haya dado la oportunidad <strong>de</strong> volver aparticipar en uno <strong>de</strong> sus simposios y los felicito por la elección<strong>de</strong>l tema y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l simposio.Ciertamente no <strong>de</strong>ja uno <strong>de</strong> preocuparse cuando loinvitan a hablar <strong>de</strong> errores médicos porque se pregunta unosi le saben algo y lo cierto es que en este caso, pues sí,tengo que reconocer que he vivido con el error. La versiónque uste<strong>de</strong>s van a oír es la <strong>de</strong> un clínico, circunstancialmenteahora ocupado también en otras cosas pero que nunca ha<strong>de</strong>jado <strong>de</strong> ser clínico y que comete errores frecuentes. Ahoralos voy a registrar <strong>de</strong> acuerdo con la invitación que noshacen.Los médicos como agentes etiológicos <strong>de</strong> daño y muerte.El tema que me asignaron son las manifestaciones másfrecuentes <strong>de</strong> los errores. Cito aquí a Karl Poper, uno <strong>de</strong> losfilósofos más importantes <strong>de</strong>l siglo pasado y que creo queapoya lo que <strong>de</strong>cía Gabriel Manuell y lo que está siendouna política <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong>. Decía Poper: el error es la fuente<strong>de</strong> retroalimentación más rica y enriquecedora en laexperiencia humana. Debemos estar preparados paraconvertir los errores en oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> avance y mejoría;los errores son muy sanos para <strong>de</strong>scubrir conocimientonovedoso aunque sean <strong>de</strong>vastadores para quien incurraen ellos. La medicina convive con el error y esto, pues nimodo, hay que aceptarlo.A veces entramos en paradojas porque la obsesión portratar <strong>de</strong> evitar los errores pue<strong>de</strong> conducir a más errorescomo dice esta cita <strong>de</strong> Lesing: que “muchos se equivocanpor miedo a equivocarse”, y lo que se ha llamado la paradoja<strong>de</strong> la seguridad que dice que por andar buscandoobsesivamente la inocuidad absoluta, por centrarse en talobjetivo se impi<strong>de</strong> el logro <strong>de</strong> metas alcanzables en laseguridad <strong>de</strong> los pacientes.Ya se mencionó la interrelación entre errores y eventosadversos y cómo muchos errores pasan inadvertidos porqueno generan un evento adverso y muchos eventos adversos,por su parte, <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> otras situaciones que no correspon<strong>de</strong>na errores, por ejemplo, los que son consecuenciasesperadas <strong>de</strong> los propios procedimientos o los que sonacci<strong>de</strong>ntes.Y todavía se pue<strong>de</strong> hacer un diagrama <strong>de</strong> Venn muchomás complejo en el que se pudieran interrelacionar loseventos adversos con los errores y las características <strong>de</strong> cadaerror, aunque no lo voy a analizar en este momento.Cuando vemos eventos adversos yatrogénicos que, porcierto, yatrogénesis, - no me vayan a criticar-, se pue<strong>de</strong>escribir con “y”; hay un daño yatrogénico que se podríallamar pre<strong>de</strong>cible, justificado, anticipado, consciente, necesario,inocente, explicable o calculado. Yo voy a generar enmi práctica eventos adversos, aunque no quiera, porqueson parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> atención y por otro lado corro elriesgo <strong>de</strong> generar daños yatrogénicos aleatorios,impre<strong>de</strong>cibles, inevitables o acci<strong>de</strong>ntales. Se pue<strong>de</strong> aplicar,<strong>de</strong> acuerdo con cada teoría ética, una perspectiva teleológicaen que lo importante es el daño que causen o unaperspectiva <strong>de</strong>ontológica que hace énfasis en las cualida<strong>de</strong>s<strong>de</strong>l proceso, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l resultado, lo que esun poco lo que también recomienda <strong>CONAMED</strong>, que sehaga una garantía <strong>de</strong> medios y no necesariamente <strong>de</strong>resultados.Se ha mencionado como primer principio <strong>de</strong> la éticamédica el “Primum non nos cere” y la verdad es que estohabría que cuestionarlo muy seriamente porque a partir <strong>de</strong>lo que nosotros realizamos como médicos, necesariamentevamos a generar daños.Ha ocurrido que por darle una importancia <strong>de</strong>smedida ala inocuidad generamos recomendaciones como ésta,cuando llega un paciente, me dice: “oiga puedo usar talprocedimiento”; lo que le <strong>de</strong>cimos es: “bueno, pues si no tehace bien, no te hace mal” y con ello tácitamente autorizamosel uso <strong>de</strong> medicinas alternativas o remedios <strong>de</strong>diferentes tipos. Inclusive en el registro sanitario <strong>de</strong> losRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200547
emedios, por ejemplo, todo lo que no son los mal llamadosalopáticos (pero que así se conocen en la ley) incluyendolos herbolarios y otros se fijan más en la inocuidad que en laeficacia y entonces qué es lo que está pasando, que nosestamos llenando, ciertamente, <strong>de</strong> terapéuticas inocuas peroineficaces. Pareciera que lo importante es la inocuidad y nola eficacia y yo creo que es un equilibrio entre ambas cosas.Tal vez la frase que sustituyera a aquella <strong>de</strong> “si no te hacebien, no te hace mal” es: “aunque te pue<strong>de</strong> provocar unpequeño daño te generará muchos beneficios” pues hayque aceptar que vamos a generar ciertos daños.Incluso esto está regulado éticamente a través <strong>de</strong>lprincipio <strong>de</strong>l acto <strong>de</strong> doble efecto; quiere <strong>de</strong>cir que cadauna <strong>de</strong> las acciones que nosotros hacemos tiene un efectobueno y un efecto malo. No lo voy a <strong>de</strong>tallar ahorita porqueno viene al caso pero lo veremos rápido, que el acto propuestosea en sí mismo bueno, que la intención <strong>de</strong>l actuantepretenda exclusivamente el efecto bueno; que el efectobueno <strong>de</strong>rive directamente <strong>de</strong>l acto propuesto y no <strong>de</strong>lefecto malo y que exista una razón proporcional al riesgocontraído; eso es lo que regula, al menos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<strong>de</strong> vista ético, la posibilidad <strong>de</strong> generar algún daño y poreso estoy <strong>de</strong>stacando los eventos adversos que generamoslos médicos que no necesariamente tienen su origen enerrores.La otra parte es consi<strong>de</strong>rar la condición humana <strong>de</strong>l médico;es <strong>de</strong>cir, la sociedad no nos conce<strong>de</strong> a los médicos la posibilidad<strong>de</strong> tener todas las <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s que tienen los seres humanos,los médicos tenemos que ser perfectos porque nuestro objeto<strong>de</strong> trabajo es sagrado y por lo tanto no tenemos <strong>de</strong>recho aequivocarnos. Pero lo cierto es que los médicos tambiéntenemos intereses, sentimientos, actitu<strong>de</strong>s, apreciaciones,valores, emociones, temores, <strong>de</strong>seos, somos capaces <strong>de</strong> sentircompasión, lástima, amor, odio, somos seres sensibles,reactivos, afectivos, con ambiciones y pasiones. Se suele <strong>de</strong>cirque no <strong>de</strong>be ser así el médico, que <strong>de</strong>bería ser un robotinsensible que sólo aplique automáticamente lo que dice latécnica pero hay que reconocer que el médico es un serhumano y que como ser humano es susceptible <strong>de</strong> caer enalgunos <strong>de</strong> estos inconvenientes.Ya William Osler <strong>de</strong>cía que la medicina es una ciencia <strong>de</strong> laincertidumbre y un arte <strong>de</strong> la probabilidad, no es una cienciaexacta y por lo tanto muchas <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones que tomamosse sustentan en una predicción <strong>de</strong> un <strong>de</strong>senlace probabilístico.Las <strong>de</strong>cisiones tienen muchos componentes, una dimensióntécnica, ética, económica, <strong>de</strong> diagnóstico, <strong>de</strong> pronóstico,<strong>de</strong> tratamiento, pero las <strong>de</strong>cisiones que tomamos encondiciones <strong>de</strong> certeza realmente son las menos. La mayorparte <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones las tomamos en condiciones <strong>de</strong> riesgoen que acaso se pue<strong>de</strong> hacer una estimación probabilística<strong>de</strong> los <strong>de</strong>senlaces, si no es que en condiciones <strong>de</strong> incertidumbre.Se ha dicho que los médicos somos la segunda víctima<strong>de</strong> los daños iatrogénicos no sólo por la posibilidad <strong>de</strong>enfrentar <strong>de</strong>mandas y reclamaciones sino porque tenemosque sufrir con culpas y remordimientos.Ya lo señalaba Gabriel Manuell que al hablar <strong>de</strong> los erroresse pue<strong>de</strong> tener un enfoque personal en el que siempre hayque buscar al culpable y ese culpable tiene que sersancionado porque el error tiene una connotación moral,alguien falló, alguien se distrajo, alguien no puso toda laatención, etc. y por lo tanto tiene que ser castigado. Si hayun brote <strong>de</strong> infección en terapia intensiva, hay que correr aljefe <strong>de</strong> terapia intensiva. El otro enfoque, ya también lomencionaban, es el enfoque sistémico. Siempre que hay unerror, hay una serie <strong>de</strong> circunstancias que participaron en elerror y que a lo mejor <strong>de</strong>sembocan en la actuación <strong>de</strong> unindividuo pero el asunto es mucho más complejo que sólouna connotación moral <strong>de</strong>l error.Se ha visto que la mayor parte <strong>de</strong> todos los eventosadversos son fallas <strong>de</strong>l sistema, que hay fallas en ladiseminación <strong>de</strong> la información, en la confirmación <strong>de</strong> ladosis, en la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l paciente, al proporcionar informacióna los pacientes, etc. ciertamente con muchafrecuencia se inci<strong>de</strong> en el médico y a veces el médico es elque es <strong>de</strong>mandado.¿Cómo saber <strong>de</strong> verdad cuál es la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> erroresmédicos? Esto está muy difícil, también algo lo mencionabaGabriel Manuell pues hay una ten<strong>de</strong>ncia humana alocultamiento; un ejemplo es el fracaso <strong>de</strong> la fármacovigilancia.La gente no reporta los efectos adversos <strong>de</strong> losfármacos ni siquiera los pacientes, porque si uno <strong>de</strong> ellos<strong>de</strong>sarrolla efectos adversos <strong>de</strong> un medicamento en lugar<strong>de</strong> reportárselo al médico para que se haga el ajuste, mejorcambia <strong>de</strong> médico y el otro ni siquiera se enteró <strong>de</strong> que suprescripción había tenido problemas. Muchos <strong>de</strong> los erroresmédicos no tienen consecuencias, pero no hay sistemas <strong>de</strong>registro, qué bueno que se está proponiendo uno parabuscar la correlación entre eventos adversos y errores.Por otro lado, <strong>de</strong> algo sirve la epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las quejas,<strong>de</strong>mandas y reclamaciones pero por supuesto que no implicael universo completo para saber la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los erroresmédicos. Se ha abusado <strong>de</strong> las estimaciones y extrapolaciones;<strong>de</strong> hecho, el famoso estudio <strong>de</strong>l Institute ofMedicine es una extrapolación a partir <strong>de</strong> 3 estudiosoriginales. Los medios <strong>de</strong> comunicación magnifican loserrores porque <strong>de</strong> eso viven, <strong>de</strong> ven<strong>de</strong>r malas noticias.Incluso hay advertencias <strong>de</strong> que se cui<strong>de</strong>n los pacientes <strong>de</strong>los médicos porque somos capaces <strong>de</strong> generar muchosproblemas, somos un agente muy eficaz <strong>de</strong> mortalidad.Incluso hay una asociación americana que se llama AmericanIatrogenic Association.Los errores se pue<strong>de</strong>n clasificar <strong>de</strong> muchas maneras perouno es por sobre-utilización, sub-utilización y mala-utilización.A lo mejor muchos se pue<strong>de</strong>n agrupar en alguno <strong>de</strong> estostres rubros.Y aquí están algunos <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> errores que es lo queme encargaron a mí: el error diagnóstico, las fallas <strong>de</strong>l equipo,48 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedlas infecciones como un indicador, los procesos por transfusiónsanguínea, la interpretación errónea <strong>de</strong> las ór<strong>de</strong>nes, los máscomunes son los errores en cirugía, los errores <strong>de</strong> medicacióny los errores en el tratamiento no quirúrgico.Los eventos adversos <strong>de</strong> medicamentos, 56% sí son porerrores en la prescripción. Si uno buscara específicamente,y se ha hecho, en nuestro país hay algunos estudios así, lascualida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la prescripción, más <strong>de</strong> la mitad contienenerrores y el hecho <strong>de</strong> no analizarlos, no reconocerlos, haceque esto se perpetúe.En cuanto a la cirugía, se consi<strong>de</strong>ra que hay errores enuno <strong>de</strong> cada cincuenta, correspon<strong>de</strong> a 2/3 <strong>de</strong> los eventosadversos y se le atribuye una <strong>de</strong> cada ocho muertes.No se han estudiado suficientemente los errores extrahospitalarios,la mayor parte <strong>de</strong> los estudios han sido conpacientes hospitalizados; hay poquitos estudios que hablan<strong>de</strong> errores extra-hospitalarios. Se dice que 1% son fatales,doce por ciento ponen en peligro la vida, hasta 30% serios,57 significativos; por lo menos 42% son prevenibles, ya <strong>de</strong>cíayo que 56% tienen que ver con la prescripción, 24% con laejecución y fíjense que son más frecuentes los errores <strong>de</strong>omisión que los <strong>de</strong> comisión.<strong>CONAMED</strong> también maneja el concepto <strong>de</strong> error latente,para referirse a circunstancias en que si no ha ocurrido elerror es sólo cuestión <strong>de</strong> tiempo. Algunos que se hanreconocido son cuando los que participan son médicos opersonal inexperto y si uste<strong>de</strong>s analizan nuestro sistema <strong>de</strong>salud, cuando llega un paciente a urgencias, puesteóricamente yo esperaría que a mí en urgencias meatendiera el más experto <strong>de</strong> los médicos que hay ahí y no,casi siempre es el último <strong>de</strong> la escala jerárquica el que loatien<strong>de</strong> primero, porque así es como apren<strong>de</strong>. Cuando seintroducen nuevos procedimientos, hay un mayor riesgo<strong>de</strong> error. Los extremos <strong>de</strong> la vida, los niños y los ancianos;cuando se trata <strong>de</strong> cuidados complejos, las probabilida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> error son mucho mayores, cuando se trata <strong>de</strong> unaatención <strong>de</strong> urgencia, cuando la estancia se prolonga, lasprobabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> error aumentan, y hay otras situacionesque no están totalmente reportadas en términos estadísticospero que cabe prever que influyen: la insuficiencia <strong>de</strong>recursos, (cuántos eventos adversos o supuestos erroresocurren porque no hubo recursos), porque no se hansistematizado bien los procedimientos, porque hay un<strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n administrativo; estas son, obviamente, condiciones<strong>de</strong> error latente, porque no se ha establecido una relaciónmédico-paciente apropiada, porque los médicos o elpersonal - por no hablar sólo <strong>de</strong> los médicos - están sometidosa presiones laborales, familiares, psicológicas oeconómicas.Y el cansancio, también nuestro sistema está sustentadoen el cansancio <strong>de</strong> los médicos, en eso está apoyado, enguardias largas, en tener dos o tres trabajos para po<strong>de</strong>rsubsistir, etc.Los tipos <strong>de</strong> daño son muy diversos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el daño físico,el cognitivo, el social, el emocional, el biológico, el económico,etc.; si uno quisiera ver las consecuencias <strong>de</strong> los errorespues tendría uno que explorar todas estas áreas.Algún autor propuso que se cambie el calificativo <strong>de</strong>iatrogénico, que nos relaciona directamente a los médicoscon los daños, por otro que propone que sea comiogénico.Comiogénico viene <strong>de</strong> la misma raíz que nosocomio, quemanicomio, o sea viene <strong>de</strong> comein, que es el producidopor médicos, enfermeras, técnicos, personal administrativo,personal <strong>de</strong> apoyo, farmacéuticos, productores <strong>de</strong>medicamentos, material <strong>de</strong> curación, administradores opolíticos <strong>de</strong> la salud; todo eso sería lo comiogénico.Esta receta es nada más para ilustrar como la caligrafíaha matado más gente que las guerras. Les agra<strong>de</strong>zco muchosu atención.Preguntas- PRESENTADOR: Muchas gracias doctor. Si hubierapreguntas, les agra<strong>de</strong>cería que nos la mandaran.- PREGUNTA: Gracias por las referencias. Una pregunta¿Qué papel consi<strong>de</strong>ras tú <strong>de</strong>be jugar el paciente comofacultado por el propio médico para evitar la presencia <strong>de</strong>errores? Porque el paciente juega un rol importante, creoque es un tema que faltó en el simposio ¿Verdad?- RESPUESTA DOCTOR LIFSHITZ: El papel <strong>de</strong>l pacienteen los errores médicos, a mí me parece que es fundamental.De hecho hoy en día el personaje más importante a mijuicio en la atención médica, es el paciente, no es el médico.El éxito o el fracaso tiene mucho que ver con el paciente,claro la interacción médico-paciente es fundamental perocreo que sí es muy importante la reflexión.- PREGUNTA: En relación a lo que se refería el doctor<strong>de</strong>l número <strong>de</strong> horas a la semana que trabaja el médico,éste es un aspecto que ha tenido mucha atención en EstadosUnidos y Canadá y creo que hasta don<strong>de</strong> yo sérecientemente han cortado el número <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> trabajoa los resi<strong>de</strong>ntes a 80 horas a la semana. Nuestros alumnosyo creo que trabajan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 120, 130 horas a lasemana porque se ha visto que en la post-guardia el alumno,sobre todo en el área <strong>de</strong> coordinación fina pues se entorpece<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tantas e incluso vieron que había hastaacci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tránsito, que el resi<strong>de</strong>nte se quedaba dormidoen el periférico. Yo creo que este tema es también interesanteque se abordara en nuestro país porque incluso sí creo quepue<strong>de</strong> ser significativo y más que, en algunos centros, nohay una supervisión muy estrecha al becario.- RESPUESTA DOCTOR LIFSHITZ: Estoy completamente<strong>de</strong> acuerdo, no se abordó en nuestro país. En efecto, en losúltimos tiempos ha habido un análisis en Estados Unidos <strong>de</strong>esto y una reconsi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los procedimientos. En nuestropaís no sólo se trabaja en exceso sino la forma <strong>de</strong> sancionarRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200549
una indisciplina <strong>de</strong> un médico, es <strong>de</strong>jarlo <strong>de</strong> guardia <strong>de</strong>castigo y entonces el asunto se pone todavía más difícilporque la probabilidad <strong>de</strong> que tenga algún error adicionalse incrementa. Yo estoy <strong>de</strong> acuerdo que habría queabordarlo.- UNA ÚLTIMA PREGUNTA: Un comentario: para laparte <strong>de</strong>l paciente, el médico está en México sumamente<strong>de</strong>valuado porque realmente creo que hay una cultura yesto lo mencionó el exponente, hay una cultura que nosqueda, la cultura olmeca, tolteca y pues realmente haymucho apego a lo que es tradicional y hay una duda terriblehacia el médico porque realmente hay una fábrica muygran<strong>de</strong> <strong>de</strong> profesionistas en México, hablando <strong>de</strong> la partemédica. Yo no soy quien para juzgar pero a mí me ponetriste el hecho <strong>de</strong> que realmente se sepa por varias fuentesy varios casos, se sea que el Examen <strong>Nacional</strong> para realizarla resi<strong>de</strong>ncia médica, es negociable; o sea, se pue<strong>de</strong> obtener.Entonces, nos sirven las estadísticas, nos sirve ver todo estepanorama, pero créame no sé a quién le correspon<strong>de</strong> haceresto ¿No? Pero me parece que las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicinaestán produciendo <strong>de</strong>masiada cantidad <strong>de</strong> profesionistas.Yo no soy socialista, no soy un pensador pero yo quisieraque se eleve la calidad <strong>de</strong>l médico porque realmente nuestraposición es muy especial y en cuanto a qué hago yo comomédico; yo entiendo que se necesita un or<strong>de</strong>n, el universotiene un or<strong>de</strong>n, el sistema inmunológico, la cascada <strong>de</strong>coagulación tiene un or<strong>de</strong>n y ese or<strong>de</strong>n no es espontáneo,ese or<strong>de</strong>n ha sido creado por una mente perfecta, yo creoen Dios; entonces, si cada uno <strong>de</strong> nosotros, yo siendoenfermera, yo siendo un técnico <strong>de</strong> rayos-X voy a actuarcon un criterio <strong>de</strong> que tengo en mis manos la obra <strong>de</strong> Dios,la corona <strong>de</strong> la creación, la obra maestra <strong>de</strong> Dios porquemás perfecto que una serpiente, su metabolismo, etc. es elhombre; entonces yo pienso que no va a haber ningúnproblema en el aspecto <strong>de</strong> cada persona pero es importanteque aparte <strong>de</strong> que yo tenga miedo o tenga temor a queesté en mis manos la obra <strong>de</strong> Dios, la obra maestra <strong>de</strong> Dios,también tengo que perfeccionarme más, tengo que estaren cursos y tengo que estar actualizado. Perdón por eltiempo empleado pero quería mencionarle esto.- RESPUESTA DOCTOR LIFSHITZ: Yo no voy acontra<strong>de</strong>cir las reflexiones teológicas que se acaban <strong>de</strong> hacerpero sí voy a contra<strong>de</strong>cir, y con énfasis, que el Examen<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> las Resi<strong>de</strong>ncias es fraudulento. Eso estoy seguro<strong>de</strong> que no es así. Hasta ahí lo <strong>de</strong>jo porque no es el momento<strong>de</strong> discutir eso pero creo que es una afirmación sin sustento.- PRESENTADOR: Hay dos personas que queríanpreguntar. Primero el doctor <strong>de</strong> bata y <strong>de</strong>spués arriba y lespido ser breves, ahorrar tiempo y para la siguiente ponencia,por favor hagan sus preguntas con anticipación, por escritopreferentemente, para ahorrar tiempo.- PREGUNTA: Se tiene alguna experiencia <strong>de</strong> trabajoentre Secretaría <strong>de</strong> Salud, Sector Salud, <strong>CONAMED</strong> con elpregrado ¿Por qué voy al comentario? Creo que lo primeroque se <strong>de</strong>bería hacer para educar, capacitar y orientar estanto al pregrado como al postgrado para que cuando yaestén en el ejercicio <strong>de</strong> la profesión no se cometieran muchas<strong>de</strong> estas cosas que usted acaba <strong>de</strong> mencionar que estamostotalmente <strong>de</strong> acuerdo. Yo creo que si no se empieza <strong>de</strong>s<strong>de</strong>abajo cuando llegue ya el elemento a la práctica pues loserrores se van a estar dando.- RESPUESTA DOCTOR LIFSHITZ: No soy la persona quepue<strong>de</strong> contestar eso pero sí tengo información <strong>de</strong> que hahabido muchos acercamientos <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> hacia lasinstituciones educativas y ha habido activida<strong>de</strong>s educativas<strong>de</strong>sarrolladas por <strong>CONAMED</strong> alre<strong>de</strong>dor pero no puedo <strong>de</strong>cirmás porque no formo parte <strong>de</strong> esa institución.- PRESENTADOR: Una última pregunta, allá atrás.- PREGUNTA: Buenos días, doctor, yo no soy médico,soy abogado pero me llama mucho la atención <strong>de</strong> la plática<strong>de</strong> ahorita y comparto la opinión <strong>de</strong> mi antecesor. A mí siusted me habla <strong>de</strong> que un 56 por ciento <strong>de</strong>l error hubo enmedicación, ayer nos comentaban que un médico paraaten<strong>de</strong>r una probable infección post-quirúrgica, se daban<strong>de</strong> dos a tres antibióticos diferentes para ver cuál pegaba ...Parte importante <strong>de</strong>l error médico como lo comentaba miantecesor, es importante que lleguemos a las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>medicina con una formación a<strong>de</strong>cuada para que no estétratando <strong>de</strong> atinarle a ver cuál es el medicamento que <strong>de</strong>be<strong>de</strong>. Muchas gracias.- RESPUESTA DOCTOR LIFSHITZ: Estoy <strong>de</strong> acuerdo conusted, <strong>de</strong> hecho creo que uno <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> laformación <strong>de</strong> los médicos es la terapéutica y muchas escuelas<strong>de</strong> medicina tienen asignaturas <strong>de</strong> farmacología pero notienen una asignatura sobre terapéutica, se piensa que laterapéutica se apren<strong>de</strong> en las clínicas pero lo cierto es queno se apren<strong>de</strong>. Yo estoy <strong>de</strong> acuerdo en que es una <strong>de</strong>ficienciamuy importante la que tenemos los médicos en terapéutica.Lo curioso es que no es en México nada más, lo curioso esque es prácticamente en todos los países. Ahora yo hablo<strong>de</strong> este 56 por ciento si se aplican criterios muy estrictos<strong>de</strong>s<strong>de</strong>, a la mejor pequeñas fallas que no tengantrascen<strong>de</strong>ncia pero si se aplican criterios muy estrictos, más<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> las prescripciones tienen algo que criticársele.Estoy <strong>de</strong> acuerdo que éste es un asunto que habría queabordar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista educativo. Muchas graciasPRESENTADOR: No nos queda más que agra<strong>de</strong>cerle aldoctor su ponencia.Seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitales<strong>de</strong> gineco-obstetriciaCoronel Médico Cirujano Manuel Quirarte MedinaBuenos días, primero agra<strong>de</strong>cer al Comité Organizador laoportunidad <strong>de</strong> participar en este X <strong>Simposio</strong> <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>.El error médico y la seguridad <strong>de</strong>l paciente, temas <strong>de</strong> muchaactualidad y que son difíciles <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r incluso para losmismos médicos ¿No?50 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedCuando llegó la invitación para participar algunos <strong>de</strong> miscompañeros <strong>de</strong>cían: ¿Qué hace un médico hablando <strong>de</strong>seguridad? Pues pue<strong>de</strong>s hablar <strong>de</strong> error médico, pue<strong>de</strong>shablar <strong>de</strong> calidad en la atención médica pero <strong>de</strong> seguridad,eso déjalo para otra persona pues porque se conoce quehay seguridad pública; en el caso <strong>de</strong> nosotros, seguridadnacional pero la seguridad <strong>de</strong>l paciente es un término nuevo,poco entendido.La Real Aca<strong>de</strong>mia Española se refiere que la seguridad,etimológicamente proviene <strong>de</strong>l latín, es un sustantivofemenino, y se aplica a mecanismos que aseguran algúnbuen funcionamiento precaviendo que éste falle, se frustreo se violente. Nos da una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que se está refiriendo ya,seguramente a procesos, o sistemas. En la <strong>de</strong>finición ya nospo<strong>de</strong>mos ir dando cuenta <strong>de</strong> eso.La Fundación para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente <strong>de</strong> EstadosUnidos <strong>de</strong>fine la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente como la prevención<strong>de</strong> errores en la atención médica y la eliminación odisminución <strong>de</strong> daños al paciente como consecuencia <strong>de</strong>los mismos.Un concepto reciente, una <strong>de</strong>finición que tiene muchoque ver con la <strong>de</strong>finición etimológica que ya dijimos. Lamisma fundación dice que un resultado en la atenciónmédica no intencional causado por una falla en la atención<strong>de</strong> un paciente, es un error médico. Una <strong>de</strong> las maneras <strong>de</strong>clasificar los errores médicos es la que tenemos aquí, errorespor comisión, error por omisión, error <strong>de</strong> ejecución, hacerlo correcto <strong>de</strong> forma incorrecta. Esta <strong>de</strong>finición da laimpresión <strong>de</strong> que se refiere específicamente a los erroresocasionados por el médico, por el conocimiento médico,por la Lex Artis pero los errores pue<strong>de</strong>n ocurrir en cualquierescenario y por cualquier miembro <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud;ya se ha mencionado muchas veces en este simposio;entonces yo preferiría que <strong>de</strong> aquí en a<strong>de</strong>lante en lugar <strong>de</strong>error médico, nos referiremos a eventos adversos a toda lafalla que exista en un proceso relacionada con los sistemas<strong>de</strong> atención médica.La complejidad <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> atención médica enla actualidad por el avance en la tecnología, por lacomplejidad misma <strong>de</strong> los procesos, por la comunicaciónque <strong>de</strong>be haber interpersonal entre el médico y su paciente,entre los mismos integrantes <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong>salud, ha hecho que la posibilidad <strong>de</strong> que aparezcan eventosadversos sea mayor. Aquí tenemos un prematuro que estáen una incubadora, que tiene un ventilador puesto, quetiene una lámpara <strong>de</strong> fototerapia, un tubo endotraqueal,catéteres en el ombligo, catéteres para medición <strong>de</strong> líneasarteriales. Imagínense uste<strong>de</strong>s todos los procesos que tienenque intervenir para dar este tipo <strong>de</strong> atención médica.Si falla la corriente eléctrica, si la incubadora por sí mismafalla y la temperatura es mayor o menor, si los medicamentosque le administran por el tubo endotraqueal o por los otroscatéteres no son bien supervisados, cualquiera <strong>de</strong> ellospue<strong>de</strong>n dar lugar a un evento adverso. Esto es <strong>de</strong>bido a latecnología y a la complejidad <strong>de</strong> los procesos, acá tenemosotro ejemplo, cuando los médicos nos ponemos a hacercosas que no <strong>de</strong>bemos y que incluso ya están normadas.En México la práctica <strong>de</strong> la obstetricia está normada.Esa norma dice que durante el trabajo <strong>de</strong> parto, lapaciente tiene que adoptar la posición que mejor le siente yque mejor le convenga, entre otras cosas. Ésta es unapaciente que está en trabajo <strong>de</strong> parto, su embarazo lo cursósin complicaciones y el trabajo <strong>de</strong> parto hasta este momentono tiene ninguna complicación y la tenemos encamada,acostada, con oxígeno, está canalizada. Estamos haciendo,sin que tenga indicación, una serie <strong>de</strong> procesos que seguramente,cualquiera <strong>de</strong> ellos nos van a dar lugar a un eventoadverso. En este caso posiblemente el resultado se le llamaríaiatrogenia porque estamos haciendo algo que no se <strong>de</strong>beríaen una paciente, y que está legislado.Yo creo que ha sido el concepto más repetido en estesimposio. Pues a partir <strong>de</strong> aquí, <strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong>l Instituto<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Estados Unidos inicia todo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estapublicación <strong>de</strong> Errar es humano, don<strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los datosque menciona esa publicación es que en Estados Unidosen ese año <strong>de</strong>l 98, entre 44 a 98 mil <strong>de</strong>funciones ocurríanen los hospitales <strong>de</strong> Estados Unidos.Y se llenó la literatura a partir <strong>de</strong> esto <strong>de</strong> publicaciones,hasta estas recientes, <strong>de</strong>l año pasado, <strong>de</strong> un hospital <strong>de</strong>Ottawa don<strong>de</strong> se analizaron 502 pacientes que eranaproximadamente el 2% <strong>de</strong> los ingresos totales al hospitalen ese año, <strong>de</strong> esos 502 pacientes encontraron eventosadversos en el 12.7%. Tres <strong>de</strong> ellos murieron. Si estos 502significan el 2% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> ingresos en este hospital,entonces murieron a consecuencia <strong>de</strong> eventos adversos 150pacientes, si proyectáramos la misma proporción.Publicaciones que siguieron a la <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Medicina.En Estados Unidos dos más, en Inglaterra, en Australia.Vemos que en general varía mucho pero alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un10% <strong>de</strong> todos los pacientes que se hospitalizan en cualquierparte <strong>de</strong>l mundo tienen el riesgo <strong>de</strong> sufrir algún eventoadverso.Estas publicaciones hicieron que el tema <strong>de</strong> seguridad<strong>de</strong>l paciente obtuviera una importancia primordial como la<strong>de</strong>be tener.Los reportes dieron datos muy significativos para ver loque estaba pasando a nivel mundial, para que todos losgobiernos <strong>de</strong>l mundo, <strong>de</strong> todos los países, para que losorganismos <strong>de</strong> sanidad también tomaran en cuenta esto yla Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud en su reunión 109 y enla Asamblea 55 que habla <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención yseguridad <strong>de</strong>l paciente ya se pregunta: Si esto está pasandoen los países más avanzados técnicamente, ¿qué estarápasando en los países en vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo? En los paísesen vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo que la estructura tiene más <strong>de</strong> 50 años<strong>de</strong> construída, que la tecnología ya es obsoleta, que losrecursos humanos son insuficientes para aten<strong>de</strong>r a los<strong>de</strong>mandantes <strong>de</strong> cualquier sistema <strong>de</strong> salud. Yo pregunto:Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200551
¿qué estará pasando en México? don<strong>de</strong> con estos datosque son cortesía <strong>de</strong>l doctor Manuel Aguilar, el coordinador<strong>de</strong>l Programa <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales, ¿quépasará en México don<strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los hospitalesprivados tienen menos <strong>de</strong> 15 camas? No existen registrosconfiables <strong>de</strong> eventos adversos. Es mínimo el reporte <strong>de</strong>reacciones adversas a medicamentos, no es exigible elregistro <strong>de</strong> caídas o acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> losestablecimientos. No se reportan la formación <strong>de</strong> escarasen pacientes hospitalizados.En México como es <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s sabido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1999 semaneja un programa <strong>de</strong> certificación <strong>de</strong> hospitales que sereformó y se reestructuró en el 2002 y que basa su herramientapara la evaluación, en criterios que están diseñadoscon los principios básicos fundamentales <strong>de</strong> ISO 9002 y queestos criterios tienen como propósito común, tanto los <strong>de</strong>estructura como los <strong>de</strong> procesos y resultados corroborar queexistan en los hospitales o en los establecimientos <strong>de</strong> salud,cualquiera <strong>de</strong> ellos aunque sea ambulatoria, consulta externau hospitalización, que existan mecanismos que proporcionenun servicio <strong>de</strong> calidad.Que se mida la satisfacción <strong>de</strong>l usuario, cumplimiento <strong>de</strong>la normatividad, medición <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño y ya empieza aaparecer aquí la mejora continua.En relación con la seguridad <strong>de</strong>l paciente ya existen varioscriterios, los voy a mencionar: la lucha contra infeccionesintra hospitalarias, el uso inocuo <strong>de</strong> medicamentos, la seguridad<strong>de</strong>l equipo, vigilancia y prevención <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntesdurante los procedimientos invasivos, prevención <strong>de</strong> caídasen pacientes hospitalizados, mantenimiento <strong>de</strong> instalacionesy equipo médico, una a<strong>de</strong>cuada recolección y disposición<strong>de</strong> residuos peligrosos y tóxicos, capacitación continua ysensibilización <strong>de</strong>l personal, i<strong>de</strong>ntificación, clasificación,medición y notificación <strong>de</strong> eventos adversos, programacióny cumplimiento <strong>de</strong> los recursos humanos necesarios y elestablecimiento <strong>de</strong> la corresponsabilidad entre el establecimiento,los prestadores y el paciente o su familia.Y específicamente en lo que se refiere a las pacientesgineco-obstétricas, que es mi tema, los mismos criterios <strong>de</strong>la certificación ya contemplan específicamente para ginecoobstetriciaestos que tenemos aquí. Cualquier hospital oestablecimiento que se <strong>de</strong>dique a aten<strong>de</strong>r partos <strong>de</strong>be tenercomo mínimo un área física y un proceso bien <strong>de</strong>finido parala reanimación <strong>de</strong> los recién nacidos, el proceso tiene quecontemplar <strong>de</strong> preferencia un neonatólogo pero si no, unmédico o una enfermera que tengan aprobado el curso <strong>de</strong>reanimación neonatal, que los hospitales tengan <strong>de</strong>finidoslos procesos que ponen en peligro la vida <strong>de</strong> la madre y elhijo. Aquí tenemos principalmente el parto instrumentado,el uso <strong>de</strong> fórceps, <strong>de</strong> vaccum, tenemos la indicación paraamniotomía que tiene que estar bien <strong>de</strong>finida, maniobrasque se venían haciendo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace muchos años y queeran parte <strong>de</strong>l arte obstétrico como la maniobra <strong>de</strong> Kristellerque casi en todos los hospitales se hacía en formaina<strong>de</strong>cuada y por personal no indicado. Las indicacionespara la cesárea, ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ayer veíamos que aquí en México,la cesárea, la frecuencia <strong>de</strong> la cesárea en los hospitalesprivados, datos <strong>de</strong> la Comisión para la Certificación, andaarriba <strong>de</strong>l 75 por ciento en promedio en los hospitalesprivados. Que se tengan indicaciones para el legradouterino.En una comunicación que hay <strong>de</strong> la Comisión para laCertificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Salud, analizaron elresultado <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong> estos criterios en 99 hospitalesy vieron que menos <strong>de</strong> la mitad, menos <strong>de</strong>l 50% cumplencon la máxima calificación que es la que <strong>de</strong>ben tener para<strong>de</strong>cir que el proceso está bien implantado, menos <strong>de</strong>l 50 %cumplen con eso y estoy hablando <strong>de</strong> hospitales que yapasaron el proceso <strong>de</strong> la certificación, hospitales que solicitaroncertificarse y que <strong>de</strong> alguna manera tuvieron quepreparar a su personal y preparar las instalaciones y todopara recibir esta visita <strong>de</strong> certificación, qué será en loshospitales que ni siquiera han tenido el intento <strong>de</strong> pedir sucertificación.La seguridad <strong>de</strong>l paciente está estrechamente relacionadacon los eventos adversos. La seguridad <strong>de</strong>l paciente podría<strong>de</strong>cirse que incluso es la consecuencia <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> laatención médica, que tiene una relación directa, a mayorcalidad en atención médica, mayor seguridad para elpaciente y que tiene una relación inversa con los eventosadversos, a mayores eventos adversos, se pue<strong>de</strong> traducirque es menor la seguridad <strong>de</strong>l paciente.Para la seguridad <strong>de</strong>l paciente se propone o se estáproponiendo actualmente formar programas que vigilen laseguridad <strong>de</strong>l paciente. Estos programas <strong>de</strong>ben tener comomínimo estos 3 elementos: la responsabilidad ética, que seinterpreta como la responsabilidad o el compromiso que<strong>de</strong>be tener <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la alta dirección hasta todo el personalque pertenezcan a cualquier sistema <strong>de</strong> salud por vigilar laseguridad <strong>de</strong>l paciente. Debe incluso consi<strong>de</strong>rarse laposibilidad <strong>de</strong> que se integre a los valores organizacionales,el término <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente así como se habla <strong>de</strong>valores <strong>de</strong> una organización: la calidad, la eficiencia, <strong>de</strong>bela seguridad tomarse en cuenta para que se integre comoun valor organizacional. El li<strong>de</strong>razgo, formar lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> primernivel, lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> los dueños <strong>de</strong> los procesos principales enun sistema <strong>de</strong> atención médica, quiénes son estos lí<strong>de</strong>res oquiénes <strong>de</strong>ben ser: el médico. Ya ayer se mencionaba queel médico es el dueño <strong>de</strong> los procesos fundamentales en unsistema <strong>de</strong> salud y tiene que ser él el que se involucre. Si nologramos involucrar a los médicos va a ser muy difícil tenerprogramas <strong>de</strong> seguridad para el paciente. Estos médicosa<strong>de</strong>más <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> tener ciertos requisitos, tienen que sermédicos que se comprometan con esto, médicos queprediquen con el ejemplo, médicos que sean capaces <strong>de</strong>difundir el conocimiento y estar abiertos para escucharcualquier cambio que haya en la organización y crearsistemas para analizar errores.52 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedTeniendo estos tres elementos, se podrá hacer un programapara seguridad <strong>de</strong>l paciente.Las conclusiones que me permito poner ante uste<strong>de</strong>s <strong>de</strong>la plática es que en la práctica médica, los riesgos existen yson inherentes a los procesos.Actualmente los procesos son más complejos en generaly por en<strong>de</strong>, el riesgo <strong>de</strong> tener eventos adversos es mayor.La seguridad es parte <strong>de</strong> la calidad en la atención médicay habíamos dicho que es un resultado también y pudieraser un indicador. La seguridad <strong>de</strong>l paciente pudiera inclusotomarse como un indicador <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atenciónmédica que se está dando en un hospital. Se podría medir,podríamos <strong>de</strong>cir como indicador: qué porcentaje <strong>de</strong> pacientesatraviesan todos los procesos <strong>de</strong> una organización ensalud saliendo ilesos sin que ninguno <strong>de</strong> los procesos hayafallado.Es indispensable iniciar un registro <strong>de</strong> eventos adversosen el sistema nacional <strong>de</strong> salud ya sea que lo integren <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> certificación <strong>de</strong> establecimientos o que seforme como un programa in<strong>de</strong>pendiente, pero sin registrosno se pue<strong>de</strong> hacer nada. Hablamos <strong>de</strong> calidad y el registrares <strong>de</strong> los principios básicos <strong>de</strong> cualquier sistema <strong>de</strong> calidad,los registros son los que nos permiten <strong>de</strong>sarrollar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> laplaneación hasta todos los actos <strong>de</strong> mejora continua, elenfoque y la implantación <strong>de</strong>l sistema. Muchas gracias.Seguridad en la terapia endovenosaRn. Mary Alexan<strong>de</strong>rEs para mí un placer po<strong>de</strong>rme dirigir a uste<strong>de</strong>s hoy yquiero agra<strong>de</strong>cer a la <strong>CONAMED</strong> por su invitación para venira México. Sólo quiero darles un poco <strong>de</strong> información sobrela Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Infusión. Somos una organización<strong>de</strong> 5400 enfermeras, principalmente enfermerascertificadas y nuestra membresía consiste <strong>de</strong> enfermeras <strong>de</strong>Estados Unidos con representación en otros 38 países.Nuestra base <strong>de</strong> miembros se divi<strong>de</strong> en un 50% <strong>de</strong> enfermerasque trabajan en hospitales y el resto en los hogares oescenarios alternativos lo que incluye centros <strong>de</strong> infusión,consultorios médicos y asilos.Los beneficios principales que disfrutan los miembros sonel hecho <strong>de</strong> que impartimos programas educativos y unprograma <strong>de</strong> certificación que mencionaré <strong>de</strong>spués. Tambiéntenemos el Diario <strong>de</strong> la Enfermería <strong>de</strong> Infusión que es undiario <strong>de</strong> investigación que también reciben los miembros.Cuando se ve la seguridad <strong>de</strong>l paciente y la terapia intravenosahay varios aspectos que po<strong>de</strong>mos mencionar. Dehecho en las otras presentaciones se mencionaron errores<strong>de</strong> medicación y administración <strong>de</strong> medicamentos. Yohablaré <strong>de</strong> las medidas para el control <strong>de</strong> infecciones queafectan la terapia <strong>de</strong> infusión y cómo con nuestra prácticapo<strong>de</strong>mos evitar o minimizar las complicaciones que pudieransuce<strong>de</strong>rle a nuestros pacientes recibiendo terapia endovenosa.Hay varios objetivos que quiero compartir en la presentación.Primero <strong>de</strong>scribir el papel <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong>atención médica al aplicar una terapia endovenosa segura.Definiré brevemente los estándares, lineamientos, políticasy procedimientos relacionados a la terapia endovenosa yasí hablaremos <strong>de</strong> las aplicaciones clínicas que po<strong>de</strong>mosusar para brindar una atención médica segura. Y hablarétambién <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> certificación <strong>de</strong> las enfermeras <strong>de</strong>terapia endovenosa que tenemos para nuestros miembros.La terapia endovenosa ha evolucionado con el tiempo yse trata <strong>de</strong> un tipo <strong>de</strong> procedimiento <strong>de</strong> alta tecnología quese brinda en diversos escenarios, según nuestros hallazgos,no sólo en hospitales sino también en hogares y centroscomunitarios.Nuestra base <strong>de</strong> conocimiento ha visto la necesidad <strong>de</strong>crecer no únicamente hablando <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimientos y tipos<strong>de</strong> medicamentos que reciben los pacientes sino <strong>de</strong> lasmejores maneras en las que po<strong>de</strong>mos administrar esecuidado. La tecnología ha avanzado y es importante quesepamos los tipos <strong>de</strong> dispositivos y procedimientos que estánahora disponibles para los pacientes.Es cierto que en Estados Unidos hemos <strong>de</strong>tectado unaestancia en hospital menos prolongada es por eso que esmás importante po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sarrollar rápidamente un plan <strong>de</strong>atención médica, po<strong>de</strong>r comunicar el plan a los profesionales<strong>de</strong> la salud que ayudarán a los pacientes para darles loscuidados que necesitan.La educación <strong>de</strong> los pacientes también es un componenteesencial en la atención médica no únicamente en el hospitaldon<strong>de</strong> ya conocen los aparatos que están ahí y la razón porla que tienen uno <strong>de</strong> estos aparatos; lo que es más importantepara los que aten<strong>de</strong>mos a pacientes en sus hogares,tenemos que estar seguros que el paciente entienda cómocuidar el aparato así como las personas responsables <strong>de</strong>brindar la atención médica.Hablare sobre los problemas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> infecciones ysu impacto en la seguridad <strong>de</strong>l paciente. Se presentaron yaunas diapositivas que indicaban el número <strong>de</strong> errores <strong>de</strong>pacientes y algo <strong>de</strong> eso se relaciona a las infecciones en eltorrente sanguíneo por catéteres.También veremos la certificación y qué papel juega ¿Lasenfermeras certificadas brindan mejor atención médica quelas que no están certificadas? Si vemos la mejor práctica,queremos que esté basada en los estándares. Nosotroshemos <strong>de</strong>sarrollado estándares <strong>de</strong> la práctica basadas eninvestigación. También queremos saber cuáles son los resultados,queremos resultados positivos para los pacientes perociertamente uno <strong>de</strong> los resultados más importantes es unaterapia <strong>de</strong> infusión don<strong>de</strong> el paciente pueda recibir la terapiaprescrita por el médico <strong>de</strong> manera oportuna y sin complicacionesy hacer todo esto al tiempo <strong>de</strong> brindar seguridad<strong>de</strong>l paciente.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200553
Hay cimientos en la enfermería <strong>de</strong> terapia endovenosa yque creemos son muy importantes, así mismo que lasenfermeras tengan las habilida<strong>de</strong>s y sean competentes enesos cimientos, para ello hay cosas básicas que tienen quesaber, primero, <strong>de</strong>ben conocer la anatomía y saber <strong>de</strong>fisiología y aunado a eso la relación y el conocimiento <strong>de</strong>lsistema vascular y cómo los tratamientos y el equipo queusamos podrán solucionar problemas y tratar a los pacientes.Quien quiera que sea el clínico, pue<strong>de</strong> ser un médico oenfermera, necesita saber la diferencia entre las venas y lasarterias entre otras cosas. Los aspectos psicosociales tambiénson extremadamente importantes, saber el historial <strong>de</strong>terapias <strong>de</strong> infusiones pasadas <strong>de</strong>l paciente. Si han tenidouna muy mala experiencia en el pasado, será sumamenteimportante para quienes colocan la venoclisis que lo tomenen cuenta.En particular hablando <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> dispositivos queseleccionamos para nuestros pacientes, tenemos que versus estilos <strong>de</strong> vida, en particular aquellos pacientes quereciben terapias a largo plazo y <strong>de</strong> ser así será en su hogar;por ejemplo, es mejor un catéter Hickman que otro.También es importante tener una colaboración interdisciplinariaentre todos los miembros <strong>de</strong>l equipo a cargo <strong>de</strong> laatención médica. Tenemos una fuerte relación entre lasenfermeras y nuestros médicos, también con los farmacéuticos,nuestras nutriólogas, en particular en el caso <strong>de</strong>pacientes que reciben nutrición parenteral y tambiéncolaboramos con trabajadores sociales y otros miembros quesean necesarios para <strong>de</strong>sarrollar el plan <strong>de</strong> atención médica<strong>de</strong>l paciente, personas con las que trabajamos muy <strong>de</strong> cercay finalmente, por supuesto, <strong>de</strong>bemos contar con habilida<strong>de</strong>stécnicas, para insertar la venoclisis sin causar traumatismo alos pacientes.Vemos las competencias básicas clínicas que necesitanlos clínicos cuando hacen la punción <strong>de</strong> la vena y para laadministración periférica, se necesita preparar el equipo <strong>de</strong>acuerdo con las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante.La enfermera también tiene que estar familiarizada conla evaluación vascular, repito conocer las arterias y venas,po<strong>de</strong>r diferenciarlas, po<strong>de</strong>r evaluar el brazo <strong>de</strong>l paciente ybuscar la vena, aunque se vea, podría ser una vena difícil.La enfermera tiene que saber que hacer una punción enuna vena con esclerosis no es una buena opción y que habrádificultad para que se <strong>de</strong>splace la solución.La selección <strong>de</strong>l sitio también es muy importante. Dón<strong>de</strong>vamos a poner la venoclisis, cuál es el sitio más a<strong>de</strong>cuado; porejemplo si tenemos un paciente que va a caminar durantemucho tiempo con muletas, el sitio menos a<strong>de</strong>cuado paracolocar la aguja sería la parte posterior <strong>de</strong> la mano, no durarámucho tiempo. Tampoco recomendamos el uso <strong>de</strong>extremida<strong>de</strong>s inferiores en pacientes <strong>de</strong>bido al mayor riesgo<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar trombosis al tener las agujas en la pierna.La persona que coloca la terapia tiene que saber muchosobre preparación <strong>de</strong>l sitio, no solamente sobre las solucionesque se recomiendan para preparar el sitio sino que a<strong>de</strong>máshacerlo a<strong>de</strong>cuadamente. Si no se hace con cuidado, notendrá efecto la limpieza previa <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> punción. Laselección <strong>de</strong>l catéter también es muy importante. La mayorparte <strong>de</strong>l tiempo, la enfermera <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> el tipo <strong>de</strong> catéter amenos que el médico lo <strong>de</strong>fina específicamente. Regularmenteel médico <strong>de</strong>ja que la enfermera <strong>de</strong>cida la longitud ycalibre <strong>de</strong>l catéter, por ello tiene que estar familiarizada conel procedimiento <strong>de</strong> colocación y tener la habilidad pararealizar esta técnica.Por último, el monitoreo y el mantenimiento son sumamenteimportantes. En Estados Unidos tenemos muchasinstituciones que cuentan con equipos <strong>de</strong>dicados a lacolocación <strong>de</strong> terapia endovenosa y esos equipos cuentancon enfermeras a cargo <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> las punciones,hacer el cambio <strong>de</strong> apósitos y otras activida<strong>de</strong>s que se leshan asignado. Sin embargo aunque ellas son las <strong>de</strong>signadasa la colocación <strong>de</strong> agujas, no están con los pacientes elresto <strong>de</strong>l tiempo; por consiguiente es importante que quiencui<strong>de</strong> a esos pacientes también conozcan el tipo <strong>de</strong>dispositivo y cómo cuidarlo. Como cambiar el apósito,reconocer las complicaciones y hacer lo correcto parasolucionar cualquiera <strong>de</strong> esas complicaciones potenciales.Hay también la necesidad <strong>de</strong> competencias clínicas paraaten<strong>de</strong>r a los pacientes que tienen dispositivos que tienenacceso al sistema vascular central. La mayoría <strong>de</strong> losdispositivos centrales los colocan los médicos. El “Pickline”es un catéter central colocado periféricamente estos secolocan en el antecubital, se introduce y luego se enroscapasando por el introductor y la punta resi<strong>de</strong> en la vena cavacentral (este lo coloca principalmente la enfermera) se usamucho porque les da movilidad a los pacientes, está en elcodo pero el catéter es sumamente flexible, el tiempo <strong>de</strong>permanencia todavía no se <strong>de</strong>termina aunque ha habidocasos con pacientes que han tenido un “Pickline” les hadurado más <strong>de</strong> un año y han tenido mucho éxito en eltratamiento. Cualquiera que sea el dispositivo, las enfermerastienen que estar familiarizadas con la técnica <strong>de</strong> colocación<strong>de</strong> ese aparato y monitorear y darle mantenimiento queson pasos sumamente importantes.Ahora veremos algunas <strong>de</strong>finiciones: Estándar, es unenunciado autoritario emitido por una profesión con el quese juzga la calidad <strong>de</strong> la profesión y es una expectativa quesiempre se <strong>de</strong>be satisfacer. Básicamente <strong>de</strong>fine lo que hay quehacer y la Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Infusión ha <strong>de</strong>sarrolladolos Estándares <strong>de</strong> Práctica <strong>de</strong> la Terapia Endovenosa.Existen 77 estándares aplicables a la terapia endovenosay una <strong>de</strong> las cosas clave que se <strong>de</strong>ben recordar <strong>de</strong> estosestándares es que la enfermera es responsable <strong>de</strong> ellos sinimportar el escenario <strong>de</strong> la práctica. Entonces pue<strong>de</strong>n estartrabajando en el hospital o en el hogar y tiene que cumplirlos estándares. Por ejemplo, la preparación <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong>punción no <strong>de</strong>be cambiar aunque esté en casa, siempre<strong>de</strong>be seguir el mismo proceso que se sigue en el hospital.54 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedNuestros estándares son congruentes con la investigaciónvigente, normas nacionales y lineamientos legales, las metas<strong>de</strong> los estándares son proteger y conservar los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>lpaciente a una atención médica segura <strong>de</strong> alta calidad ytambién protege a la enfermera que administra la terapiaendovenosa. Actualmente estamos revisando <strong>de</strong> 75 a 80estándares y elaboraremos nuevos estándares que estaránlistos en el primer trimestre <strong>de</strong>l 2006.Los lineamientos están relacionados al proceso <strong>de</strong>administración <strong>de</strong> la atención médica que pue<strong>de</strong> mejorarpotencialmente la calidad <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisionesy tiene la expectativa <strong>de</strong> que se cumpla con los estándares ycon los lineamientos. Hay diversas opciones que ayudan adirigir las <strong>de</strong>cisiones que se toman en la atención médica<strong>de</strong>l paciente, por ejemplo uno con el que podrían uste<strong>de</strong>sestar familiarizados relativo a la terapia endovenosa son loslineamientos <strong>de</strong> CDC <strong>de</strong>l 2002 para la Prevención <strong>de</strong>Infecciones Cardiovasculares en el torrente sanguíneorelativas al uso <strong>de</strong> catéteres.Las políticas y procedimientos son la base para nuestrasaplicaciones clínicas y una política <strong>de</strong>scribe el curso ypropósito <strong>de</strong> las acciones que se vayan a tomar, esto entérminos prácticos es lo que necesitamos hacer. El procedimiento,<strong>de</strong>talla el proceso paso a paso y la manera <strong>de</strong>lograrlo.La Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Infusión ha <strong>de</strong>sarrolladopolíticas y procedimientos para la Enfermería <strong>de</strong> TerapiaEndovenosa. Estos son congruentes con nuestros estándares<strong>de</strong> práctica <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> Terapia Endovenosa y una <strong>de</strong>las razones por las que <strong>de</strong>sarrollamos este producto fue parapo<strong>de</strong>r promover una terminología universal. Veíamos queaún en nuestros hospitales locales, las personas hablaban<strong>de</strong> los catéteres con nombres diferentes, procedimientos conpalabras diferentes también. Creíamos que sería <strong>de</strong> beneficioutilizar los mismos términos y ayudar a tener una prácticamás uniforme.Ahora hablaré <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> infecciones, el punto quetiene un verda<strong>de</strong>ro impacto en la Terapia <strong>de</strong> Infusión eincrementa el riesgo <strong>de</strong> complicaciones infecciosas <strong>de</strong>bidoa su naturaleza invasiva y el hecho <strong>de</strong> que se lastima laintegridad <strong>de</strong> la piel. Las fuentes <strong>de</strong> contaminación bacterianaincluyen la piel <strong>de</strong>l paciente, las manos <strong>de</strong>l profesional<strong>de</strong> la atención médica, contaminación <strong>de</strong>l dispositivo, el áreaen el extremo <strong>de</strong>l catéter don<strong>de</strong> se conecta el tubo <strong>de</strong>aplicación, contaminación en el sitio <strong>de</strong> inserción, entre otros.También hay factores <strong>de</strong> riesgos asociados y la experiencia<strong>de</strong>l profesional que coloca el catéter es uno <strong>de</strong> estos. Pareceque los pacientes tien<strong>de</strong>n a <strong>de</strong>sarrollar más complicacionescuando la persona que coloca la aguja no tiene tantaexperiencia ni habilidad como alguien que sí la ha tenido.Otro factor <strong>de</strong> riesgo se relaciona con la condición en laque se colocó la línea, si estamos en una emergencia, si elpaciente está en exteriores o en la sala <strong>de</strong> emergencias no sepue<strong>de</strong> tener todo el tiempo para po<strong>de</strong>r colocar el catéter justoal lado <strong>de</strong> la cama <strong>de</strong>l paciente. Es claro que en una situación<strong>de</strong> emergencia lo importante es colocar la línea lo más prontoposible para administrar las soluciones o medicamentos quenecesite el paciente. Posteriormente, una vez que se estabilizaal paciente, se <strong>de</strong>be volver a colocar la línea.Otro factor <strong>de</strong> riesgo es la <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> la piel antes<strong>de</strong> la colocación. Aunque ya se haya limpiado correctamente.Las cintas contaminadas también son un factor <strong>de</strong> riesgoy las entradas múltiples al sistema <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>terapia endovenosa. Aunque es útil tener un estuche <strong>de</strong>extensión y topes, los catéteres multilumen disponibles, todosimplican conexiones que aumentan el riesgo <strong>de</strong>l pacientehacia el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones.Ahora veremos algunos <strong>de</strong> los puntos <strong>de</strong> la práctica yalgunos que mencionaré provienen <strong>de</strong> los estándares <strong>de</strong>los lineamientos CDC y muchos serán conocidos parauste<strong>de</strong>s y son básicos. En primer lugar tenemos la higiene<strong>de</strong> las manos y se trata <strong>de</strong>l paso más importante. Pue<strong>de</strong>nlavarse con jabón antiséptico o con gel o espumas <strong>de</strong> alcoholsin agua. Se han hecho estudios recientemente que indicanque los productos sin agua son tan efectivos como losjabones antisépticos. Es importante lavarse las manos antesy <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> hacer procedimientos en los pacientes comohaber palpado los sitios <strong>de</strong> colocación, haber insertado,cambiado, haber tenido acceso o haber reparado una líneao <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> colocar un apósito en el sitio <strong>de</strong>l catéter.También es importante recordar que el uso <strong>de</strong> guantes noevita la necesidad <strong>de</strong> lavarse bien las manos. Cuandoempezábamos a usar guantes hace ya varios años, laspersonas <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> poner atención a la técnica <strong>de</strong> lavado<strong>de</strong> manos.Si vemos los sistemas <strong>de</strong> administración, se <strong>de</strong>be usar uncatéter por cada intento, no más y eso también aplica aaquellos intentos fallidos que se hacen. Nos gustaría teneréxito <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la primera vez pero no siempre es así pero sitienen que volver a intentarlo, hay que usar un catéternuevo.No estoy segura <strong>de</strong> por qué pero cuando cambiamos <strong>de</strong>sistemas con agujas a los que no usan agujas en los paquetes<strong>de</strong> aplicación, por alguna razón, las enfermeras no limpiabanlos puertos <strong>de</strong> inyección y se presentaron problemasbacterianos en algunos pacientes. Entonces aunque no hayaguja en el extremo <strong>de</strong> los tubos si hay un dispositivo alfinal que es el que se mete en la línea principal <strong>de</strong>l paciente,por lo tanto sigue siendo importante que se mantenganlimpias las conexiones.Hablando <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong>l sitio y mantenimiento, tienenque revisar el sitio <strong>de</strong> manera rutinaria para <strong>de</strong>tectar señales<strong>de</strong> infecciones relacionadas a los catéteres. Y repito, rutinariamente<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> las políticas y procedimientos <strong>de</strong> suinstitución. Hay que alternar sus sitios periféricos con frecuenciay la recomendación <strong>de</strong> la Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras<strong>de</strong> Infusión es que se alterne cada 72 horas. Hay que cambiarcon frecuencia el estuche <strong>de</strong> aplicación y los apósitos <strong>de</strong>lRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200555
sitio y básicamente lo que hacen es que con el cambio <strong>de</strong>catéter, cambian los apósitos y el “kit” <strong>de</strong> administraciónsimultáneamente y hay que mantener un sistema <strong>de</strong> circuitoen la aplicación <strong>de</strong>l catéter.Para quitar el vello, recomendamos que se sujete el velloen exceso y que no se rasure ya que la rasuradora podríacausar micro-abrasiones que permite la entrada <strong>de</strong> bacteriasal sistema <strong>de</strong>l paciente, tampoco se recomienda el uso <strong>de</strong>cremas para <strong>de</strong>pilar ya que pue<strong>de</strong>n presentarse reaccionesalérgicas.Para la preparación <strong>de</strong>l sitio, se tiene que <strong>de</strong>sinfectar lapiel con una solución anti-séptica antes <strong>de</strong> la inserción o <strong>de</strong>cambios <strong>de</strong> apósitos y actualmente la solución que se prefierees clorhexidina al 2%. Sin embargo hay otras solucionesque se recomiendan que hacen el mismo trabajo como latintura <strong>de</strong> yodo, el yodoforo y también se acepta el alcoholal 72% para la preparación <strong>de</strong>l sitio. Lo que hay que recordarno son las soluciones sino saber si preparamos a<strong>de</strong>cuadamenteel sitio.A la mayoría <strong>de</strong> nosotros nos enseñaron que al prepararel sitio, empezáramos haciendo círculos concéntricos don<strong>de</strong>se piensa hacer la inserción e ir hacia fuera. Ahora, la prácticaque se recomienda para el uso <strong>de</strong> la clorhexidina, si es laque usa su organización, es un movimiento hacia <strong>de</strong>lante yatrás. Hay que <strong>de</strong>jar que seque el antiséptico para tenertodo el beneficio <strong>de</strong> la solución sobre la piel y no soplar y niusar un ventilador para acelerar el secado.Para la colocación <strong>de</strong>l catéter, <strong>de</strong>ben colocar el calibre máspequeño y asegurar la longitud <strong>de</strong>l catéter a<strong>de</strong>cuada queadministre la terapia prescrita al paciente. Como mencioné se<strong>de</strong>be usar un aplicador nuevo para cada intento <strong>de</strong> canulacióny si no tienen éxito <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dos intentos, tiene que llamara alguien más para la colocación <strong>de</strong>l catéter.Hablando <strong>de</strong> la colocación <strong>de</strong>l catéter, esto nos remite aljuicio y evaluación <strong>de</strong>l paciente y tratar <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar cuálsería la línea más a<strong>de</strong>cuada para ese paciente y así reducirla cantidad <strong>de</strong> punciones que reciba el paciente en el curso<strong>de</strong> la terapia. Entonces por ejemplo, si están con un pacientey el acceso se ve muy limitado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio y van atener seis semanas <strong>de</strong> terapia con antibióticos; probablementeun catéter corto periférico no sea la mejor opción yaque será difícil mantener el acceso <strong>de</strong>l paciente teniendoque cambiar los catéteres cada 72 horas durante seissemanas. En esos casos probablemente un “Pickline” sea eldispositivo <strong>de</strong> preferencia para ese paciente o algún otroaparato <strong>de</strong> largo plazo.Nunca vuelvan a colocar el estilete <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberlosacado parcialmente <strong>de</strong>l catéter. Si tratan <strong>de</strong> volver aintroducirlo, podrían romper un pedazo <strong>de</strong>l catéter y causarembolismo.Para las terapias que exce<strong>de</strong>n seis días, como lo mencioné,hay que evaluar al paciente. Un “pickline” podría ser a<strong>de</strong>cuadoo un catéter “midline”. Este catéter también se coloca en elantecubital pero su punta termina justo <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la axila.Mientras más puertos disponibles, más se incrementa elriesgo <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> contaminación o contaminación enla línea. Y antes <strong>de</strong> usar los catéteres centrales, necesitamosconfirmar las puntas por medio <strong>de</strong> Rayos X para estar seguros<strong>de</strong> que están colocados centralmente.La fijación <strong>de</strong>l catéter también es muy importante, queremosestar seguros <strong>de</strong> que el catéter no se mueve ypermanezca en su sitio. Hay dos tipos <strong>de</strong> apósitos que sepue<strong>de</strong>n usar, uno es la gasa estéril y cinta para apósito querecomendamos cambiar cada 48 horas y el segundo es lamembrana transparente semi-permeable o el apósito <strong>de</strong>plástico como el “tega<strong>de</strong>rm”. Para cambiarlos, se cambiancon el catéter o si los usan en una línea central, se recomiendael cambio cada 7 días. Si se afloja o se ensucia elapósito, éste se tiene que cambiar y no sólo poner más cintapara retenerlo en su sitio. No se recomienda tampoco laaplicación <strong>de</strong> ungüentos tópicos en el sitio <strong>de</strong> inserción.Hace años el estándar <strong>de</strong> práctica era usar un ungüentosobre el sitio <strong>de</strong> inserción pero hay estudios que muestranque no es efectivo y <strong>de</strong> hecho genera problemas. En elcaso <strong>de</strong> apósitos transparentes, tener ungüento abajo <strong>de</strong>lapósito hace que éste no se pegue a la piel.Para el mantenimiento, hay que cambiar el paquete <strong>de</strong>administración en intervalos <strong>de</strong> 72 horas, limpiar los puertos<strong>de</strong> inyección con la solución antiséptica antes <strong>de</strong> tener acceso.Quiero hablar <strong>de</strong>l lavado y su propósito que es asegurarla limpieza y para evitar incompatibilida<strong>de</strong>s con losmedicamentos y soluciones que reciben los pacientes. Lasdos soluciones principales que se usan para el lavado sonsoluciones salinas y heparina, actualmente en Estados Unidosla mayoría <strong>de</strong> los sitios lavan las líneas cortas periféricas consolución salina solamente y han visto gran éxito. Hay sitiosque lavan las líneas centrales con solución salina únicamenteaunque ha habido duda <strong>de</strong> hacerlo por temor <strong>de</strong> que si setapa la línea resulta más costoso y estresante para el pacientey el médico ya que habría que cambiar esas líneas.Una <strong>de</strong> las técnicas que quiero compartir y que es útilpara recordar el proceso <strong>de</strong> lavado se llama el Método SASH;para hacerlo tomas la primera S que quiere <strong>de</strong>cir soluciónsalina, lavas la línea con la solución salina, A quiere <strong>de</strong>ciradministrar, ahora das el medicamento, <strong>de</strong>spués vuelves alavar con solución salina, la segunda S y <strong>de</strong>spués si senecesita, lavas la línea con heparina H y eso ha resultadomuy útil para las enfermeras para hacer un lavado efectivo.Ahora brevemente hablaré <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> certificación<strong>de</strong> la Sociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Terapia Endovenosa. Lacertificación significa competencia en la práctica profesionalespecializada, se basa en más conocimientos, experiencia yhabilidad y algo importante es la competencia continua quese logra con la recertificación. La competencia continua hasido un tema muy importante en Estados Unidos y algoque estamos consi<strong>de</strong>rando es cómo mantener la competenciay cómo <strong>de</strong>terminar que el clínico es competente.56 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedLa meta prioritaria <strong>de</strong> la certificación es la protección <strong>de</strong>lpaciente. La cooperación <strong>de</strong> certificación <strong>de</strong> enfermeras <strong>de</strong>terapia endovenosa es una organización hermana <strong>de</strong> laSociedad <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Infusión y aplicamos un examennacional <strong>de</strong> 4 horas y el requisito para solicitar el examen estener una licencia vigente <strong>de</strong> RN (register nurse) <strong>de</strong> EstadosUnidos o Canadá y para las enfermeras que se estánpreparando en el extranjero, ellas tienen que presentar uninforme <strong>de</strong> su preparación, evaluación y equivalencia a lalicencia y también documentar que han tenido 1600 horas<strong>de</strong> terapia endovenosa antes <strong>de</strong> los dos años <strong>de</strong> requisitopara el examen.Cuando las personas ven por primera vez los requisitosdicen: nunca voy a cumplir con los requisitos <strong>de</strong> experienciapero cuando tienes un lapso <strong>de</strong> 2 años, lo separas por mesy por día y ves todas las cosas involucradas en la terapiaendovenosa, casi todas las enfermeras lo cumplen. Nosolamente es cosa <strong>de</strong> colocar las agujas sino también es elcuidado, la atención, la evaluación, la educación <strong>de</strong>l paciente,preparación <strong>de</strong>l personal, cualquier cosa que serelacione con la terapia endovenosa. Una vez que elcandidato pasa el examen, reciben su <strong>de</strong>signación CRNI quequiere <strong>de</strong>cir: Certified Registered Nurse Infusion y lacre<strong>de</strong>ncial tiene una vigencia <strong>de</strong> 3 años, actualmente hay3000 enfermeras con esta certificación.Hay 9 áreas esenciales <strong>de</strong> contenido que creemos quenecesitan saberse para recibir el examen y las quieromencionar rápidamente: tecnología y aplicación clínica,equilibrio <strong>de</strong> líquidos y electrolitos, control <strong>de</strong> infecciones,terapia antineoplásica, farmacología, pediatría, nutriciónparenteral, terapia <strong>de</strong> transfusión y mejora <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño.Sé que al principio en el caso <strong>de</strong> las enfermeras quequieren presentar el examen, les podría parecer abrumadorpero les damos muchos recursos para estudiar, tenemos unacurricula esencial para la enfermería <strong>de</strong> terapia endovenosay les alentamos a que formen grupos <strong>de</strong> estudios y loscandidatos que así se preparan para el examen, son exitosos.Para concluir, creo que necesitamos un enfoque proactivopara ver la seguridad <strong>de</strong>l paciente y cómo se relaciona conla terapia endovenosa. No solamente hay que estar seguros<strong>de</strong> contar con todo el equipo disponible sino estar seguros<strong>de</strong> que todos los prestadores <strong>de</strong> atención médica, todos losque colocan terapia endovenosa en los pacientes tengan elconocimiento y habilida<strong>de</strong>s necesarias. Hay que <strong>de</strong>terminarsu competencia y cómo mantener esa competencia.Necesitamos ver su alcance en la práctica, quién hacequé, son capaces <strong>de</strong> hacerlo, también hay que incorporarlos recursos disponibles que tenemos como la práctica y lasguías relativas y tratar <strong>de</strong> seguir haciendo investigación yapoyarla para que nuestra práctica sea la mejor para nuestrospacientes.Les agra<strong>de</strong>zco su tiempo y atención, para mí es un gustohaber tenido esta oportunidad <strong>de</strong> dirigirme a uste<strong>de</strong>s estamañana, gracias.Preguntas- PRESENTADOR: Muchas gracias a Mary Alexan<strong>de</strong>r.Tenemos tiempo para un par <strong>de</strong> preguntas. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong>agra<strong>de</strong>cer mucho su presencia y las aportaciones sobre estosconocimientos básicos para el manejo <strong>de</strong> terapiaintravenosa, quiero compartir con usted la experiencia queen la <strong>CONAMED</strong> hemos tenido en la presencia <strong>de</strong> 3 casosdon<strong>de</strong> a la hora <strong>de</strong> retirar la tela adhesiva que fija la venoclisis,el mal uso, la mala utilización <strong>de</strong> las tijeras llevó a laamputación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do <strong>de</strong> tres niños. Probablemente ahí estánlas recomendaciones para el retiro <strong>de</strong> la venoclisis que creoque a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> introducir el catéter, es igual <strong>de</strong> importantetener cuidado a la hora <strong>de</strong> retirarlo sobre todo en los niñosprematuros en las terapias intensivas ¿Tiene usted experiencia<strong>de</strong> casos similares?- MARY ALEXANDER: Como experiencia personalafortunadamente no, pero ha habido otros casos don<strong>de</strong>no sólo se han amputado <strong>de</strong>dos sino corte <strong>de</strong> las líneas <strong>de</strong>terapia, líneas centrales o arteriales y es un problema gran<strong>de</strong>.Al ver los estándares <strong>de</strong> práctica, la recomendación <strong>de</strong> nousar tijeras en estos sitios <strong>de</strong>bido al riesgo mayor que existe<strong>de</strong> cortar una línea o cortar al paciente o cortar la piel <strong>de</strong>lpaciente.- PREGUNTA: En México una <strong>de</strong> las complicaciones másfrecuentes son las infecciones relacionadas con terapiaintravenosa. A la mejor no estuvo contemplado en supresentación porque es algo muy obvio usar en EstadosUnidos sistemas cerrados; es <strong>de</strong>cir, contenedores flexiblesque no usan aire para funcionar. En nuestro país, usamosmás o menos un 50% <strong>de</strong> sistemas abiertos y 50% <strong>de</strong> sistemascerrados. En su experiencia <strong>de</strong> 30 años <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sistemacerrado ¿Cuál sería el riesgo inherente a usar sistemasabiertos en complicaciones infecciosas relacionadas a laterapia intravenosa?- MARY ALEXANDER: Creo que uno <strong>de</strong> los aspectosclave para el control <strong>de</strong> infecciones relacionadas a terapiaendovenosa es conocer todos los procesos. No siempre esel producto en particular que usas sino saber si usasa<strong>de</strong>cuadamente los productos, sigues los procedimientoscorrectos, limpias las cosas como se tienen que limpiar,manejas los tubos <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada, entonces muchasveces es ahí don<strong>de</strong> se presentan los problemas. Las personastoman atajos y no hacen las cosas necesarias; entonces nosiempre es que un sistema sea mejor que otro.- PREGUNTA: Quisiera felicitarla por su excelentepresentación y a<strong>de</strong>más preguntarle si a pesar <strong>de</strong> todas estasmedidas <strong>de</strong> control en la infección, la tasa <strong>de</strong> infección escero o si todavía hay problemas <strong>de</strong> infección.- RESPUESTA: Me encantaría que fuera cero. No, hayproblemas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> infecciones. Por eso tenemos quehacer lineamientos y por eso siempre revisamos loslineamientos. La tasa <strong>de</strong> infección varía <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>lhospital, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> las personas a cargo <strong>de</strong> las IV’s.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200557
Por ejemplo aquellos hospitales que tienen equipos<strong>de</strong>dicados a la terapia endovenosa; por lo general su tasa<strong>de</strong> infección es menor a aquellos que no los tienen. La tasa<strong>de</strong> infección también <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l área <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lasinstalaciones; por ejemplo las áreas <strong>de</strong> Terapia Intensivatien<strong>de</strong>n a tener una mayor tasa que otras áreas y también<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la población <strong>de</strong> pacientes. Sí nos encantaríano tener infecciones pero la realidad es que no es así. Loimportante es trabajar juntos, creo que lo más importantees preparar y educar a las enfermeras y doctores. Esimportante que todos estemos en el mismo camino y seguirlos procedimientos y tener un control <strong>de</strong> calidad y evaluarqué funciona y qué no funciona. Gracias.Certeza Jurídica ante el error médico(Sobre la necesidad <strong>de</strong> superar los criteriosen la reparación <strong>de</strong>l daño moral)Lic. Agustín Ramírez RamírezA partir <strong>de</strong> la publicación que hizo el Instituto <strong>de</strong> Medicina<strong>de</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Norteamérica, Errar es humano,mucho se ha reflexionado sobre el entorno en que se<strong>de</strong>sarrolla la práctica médica norteamericana, particularmenteen lo que se refiere a las repercusiones <strong>de</strong> los erroresmédicos; su tratamiento jurídico, el impacto en los costos<strong>de</strong> las pólizas <strong>de</strong> responsabilidad y, fundamentalmente, lafractura <strong>de</strong> la confianza en la relación médico paciente,fuentes importantes <strong>de</strong> la llamada medicina <strong>de</strong>fensiva, tanarraigada culturalmente en ese país.En un reporte <strong>de</strong> la Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría 1 , losautores precisan que “entre 1930 y 1994 los costos porresponsabilidad aumentaron casi cuatro veces más rápido quela tasa <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong> la economía”, situación que atribuyenal creciente número <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas por mala práctica. Señalan,a<strong>de</strong>más, que el “aumento más rápido en los costos porresponsabilidad ocurrió entre 1950 y 1985, cuando crecieronun promedio <strong>de</strong> 12% anual, mientras que el crecimientoeconómico nominal promediaba un 7.9% al año”.En México, no contamos con información suficiente paraasegurar ten<strong>de</strong>ncia alguna sobre los costos <strong>de</strong> la malapráctica médica. Por una parte, los registros <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r JudicialFe<strong>de</strong>ral y Locales no permiten i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong> maneraespecífica las <strong>de</strong>mandas en esta materia, como tampocosus resultados en cuanto a los montos <strong>de</strong> las in<strong>de</strong>mnizacionesy, en su caso, <strong>de</strong> las con<strong>de</strong>nas por gastos y costas. No hay,tampoco, un estudio que se avoque al tema <strong>de</strong> los costosen torno a la medicina <strong>de</strong>fensiva, es <strong>de</strong>cir, en qué medidahan aumentado los gastos <strong>de</strong> la atención médica en virtud<strong>de</strong> las indicaciones hechas por el médico, como medidapreventiva <strong>de</strong> una posible <strong>de</strong>manda en su contra. Tampoco1John J. Fraser, Jr, MD, JD, and the Committee on Medical Liability,PEDIATRICS Vol. 107 No. 3 March 2001.se sabe <strong>de</strong> ten<strong>de</strong>ncia alguna sobre la contratación <strong>de</strong>seguros <strong>de</strong> responsabilidad civil 2 . Por ello es que cualquiercomentario que pueda hacerse sobre la práctica <strong>de</strong> unamedicina <strong>de</strong>fensiva en nuestro país, no es sino una simpleestimación fundada en percepciones.No obstante lo anterior, un sector importante <strong>de</strong> la sociedadmexicana tien<strong>de</strong> a pensar que, al igual que en losEstados Unidos <strong>de</strong> Norteamérica, en nuestro país es posible<strong>de</strong>mandar a los médicos por sumas millonarias, al grado <strong>de</strong>encontrar abogados haciendo presencia en las puertas <strong>de</strong>los establecimientos sanitarios, particularmente los públicos,buscando convencer a ciertos pacientes, aquellos que notoriamentese encuentran en un estado emocional afectado,<strong>de</strong> que es posible <strong>de</strong>mandar al médico y obtener unain<strong>de</strong>mnización cuantiosa. Perciben, quizás, que se trata <strong>de</strong>un nicho <strong>de</strong> mercado que habrá <strong>de</strong> crecer algún día.Bajo esta percepción no pue<strong>de</strong> impedirse, en efecto, queante la mera presunción <strong>de</strong> mala práctica un paciente<strong>de</strong>man<strong>de</strong> a su médico con pretensiones millonarias. Sinembargo, cuando hablamos <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas por reparación<strong>de</strong> daños patrimoniales, en caso <strong>de</strong> que proceda la con<strong>de</strong>napor impericia o negligencia, poco importará que el actor leponga precio al daño sufrido, pues el monto <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>mnizaciónse integra, ya sea por el número <strong>de</strong> días que dure laincapacidad o por el porcentaje que corresponda a lapérdida orgánica sufrida, consi<strong>de</strong>rando que la valoración<strong>de</strong> los daños corporales tiene un límite en los parámetroslegales que regulan el riesgo laboral, <strong>de</strong> tal suerte que elmonto resultante será insuficiente para colmar las pretensionesmillonarias <strong>de</strong>l promovente y su abogado.Hay en ello una certidumbre absoluta respecto <strong>de</strong>l monto<strong>de</strong> la in<strong>de</strong>mnización, pues cuando se hace necesario repararel daño físico causado por <strong>de</strong>ficiencias en la atención médica,la suma resultante siempre será cierta. Los parámetros legalescontenidos en la legislación laboral se aplican <strong>de</strong> maneraestricta, <strong>de</strong> ahí que la in<strong>de</strong>mnización por la pérdida <strong>de</strong><strong>de</strong>terminado miembro, que amerite la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong>incapacidad permanente parcial 3 , se cubra con práctica-2En la materia, en octubre <strong>de</strong>l año 2003 la autoridad sanitaria fe<strong>de</strong>raladjudicó a la empresa GRUPO MEXICANO DE SEGUROS S.A. DE C.V. uncontrato <strong>de</strong> “Seguro <strong>de</strong> Responsabilidad Profesional <strong>de</strong> personal médico”para aproximadamente 30,000 médicos adscritos al sistema público <strong>de</strong>salud (no incluye IMSS ni ISSSTE) y poco más <strong>de</strong> 5,000 médicos resi<strong>de</strong>ntes,con un costo individual <strong>de</strong> $357.50 por persona (prima), que fue cubiertoen partes iguales entre la autoridad y cada trabajador. Lo anterior implicaque cada médico pagó $14.90 (CATORCE PESOS 90/100 M. N.) mensualespor estar asegurado por mala práctica médica, cantidad poco significativaen relación con los costos que tienen este tipo <strong>de</strong> pólizas en EstadosUnidos <strong>de</strong> Norteamérica.3Es el caso, por ejemplo, <strong>de</strong> dos personas que en establecimientos diferentes(pue<strong>de</strong>n incluso ser uno público y el otro privado) pier<strong>de</strong>n una extremidada consecuencia <strong>de</strong> una <strong>de</strong>ficiente atención médica, lo que les produceincapacidad física parcial permanente. Aunque las circunstancias <strong>de</strong> lapérdida orgánica hayan sido diferentes, el resultado material es el mismoy el parámetro legal <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l daño físico es también igual (artículo1915 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral y 492 <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo). Elmonto <strong>de</strong> la con<strong>de</strong>na establecida en la resolución judicial podría aumentaral sumarle los costos <strong>de</strong> la atención médica <strong>de</strong>clarada <strong>de</strong>ficiente, aunquees preciso señalar que se trata estrictamente <strong>de</strong>l reintegro <strong>de</strong> una cantidadin<strong>de</strong>bidamente cubierta por el paciente y no necesariamente en términos<strong>de</strong> in<strong>de</strong>mnización <strong>de</strong>l daño físico causado.58 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedmente la misma suma, que pue<strong>de</strong> variar en función <strong>de</strong> loscriterios a que se refiere el artículo 492 <strong>de</strong> la ley laboral, encuanto a que para establecer el monto <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los rangosestablecidos por la tabla <strong>de</strong> valuación <strong>de</strong> incapacida<strong>de</strong>s, eljuzgador <strong>de</strong>be tomar en cuenta: la edad <strong>de</strong>l sujeto dañado,la importancia <strong>de</strong> la incapacidad y la mayor o menor aptitudpara ejercer activida<strong>de</strong>s remuneradas, semejantes a suprofesión u oficio.Otro ejemplo muy claro se refiere a la pérdida <strong>de</strong> la vidapor negligencia o impericia médica, lo que implica laobligación <strong>de</strong> reparar el daño causado en un monto queno supera los $140,000.00 4 . Conforme a lo anterior, resultaciertamente lógico que estemos ante una situación que,por el momento, no llama mayormente la atención, puesse trata <strong>de</strong> un pago que la mayor parte <strong>de</strong> los profesionistaspue<strong>de</strong> enfrentar. Por otra parte, dudo que una suma <strong>de</strong> talmagnitud resulte atractiva para un importante número <strong>de</strong>abogados, salvo para quienes estén a la espera <strong>de</strong> patrocinartodo tipo <strong>de</strong> asuntos in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su viabilidad,pues no los mueve el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> prestigiarse profesionalmentesino el solo interés <strong>de</strong> obtener un ingreso, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> la materia y la forma <strong>de</strong> obtenerlo.Des<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> la reparación <strong>de</strong> daños físicos,como hasta aquí hemos visto, en México, los errores médicosno cuestan mucho. Sin embargo, es necesario reflexionarsobre un componente importante <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> daños,que transforma la simplicidad <strong>de</strong> la evaluación hasta aquíreseñada, en un esquema complejo dada la subjetividad<strong>de</strong> los parámetros legales <strong>de</strong> evaluación. Me refiero a laenorme incertidumbre que surge ante una <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>reparación <strong>de</strong> daños extrapatrimoniales, en lo que correspon<strong>de</strong>a la valoración <strong>de</strong> las hipótesis relativas al daño moral 5 ,4En términos <strong>de</strong>l artículo 1915 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral, “cuando el dañose cause a las personas y produzca la muerte, incapacidad totalpermanente, parcial permanente, total temporal o parcial temporal, elgrado <strong>de</strong> la reparación se <strong>de</strong>terminara atendiendo a lo dispuesto por laLey Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo. Para calcular la in<strong>de</strong>mnización que correspondase tomará como base el cuádruplo <strong>de</strong>l salario mínimo diario mas alto queesté en vigor en la región y se exten<strong>de</strong>rá al numero <strong>de</strong> días que paracada una <strong>de</strong> las incapacida<strong>de</strong>s mencionadas señala la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>lTrabajo. En caso <strong>de</strong> muerte la in<strong>de</strong>mnización correspon<strong>de</strong>rá a los here<strong>de</strong>ros<strong>de</strong> la victima”. El salario mínimo diario en el Distrito Fe<strong>de</strong>ral es, actualmente,<strong>de</strong> $46.24 (CUARENTA Y SEIS PESOS 24/100 M.N.), cuyo cuádruploascien<strong>de</strong> a $184.96 (CIENTO OCHENTA Y CUATRO PESOS 96/100 M.N.),que al multiplicarse por 730 días (artículo 502 <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo)arroja un monto <strong>de</strong> $135,020.80 (CIENTO TREINTA Y CINCO MIL VEINTEPESOS 80/100 M.N.). Adicionalmente, en términos <strong>de</strong>l artículo 500 <strong>de</strong> laLey Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo, la in<strong>de</strong>mnización incluye dos meses <strong>de</strong> salariopor concepto <strong>de</strong> gastos funerarios ($2,774.40) que resulta <strong>de</strong> multiplicar$46.24 por 60. La suma total por concepto <strong>de</strong> in<strong>de</strong>mnización ascien<strong>de</strong> a$137,795.20 (CIENTO TREINTA Y SIETE MIL SETECIENTOS NOVENTA YCINCO PESOS 20/100 M.N.).5Por daño moral se entien<strong>de</strong>, según dispone el artículo 1916 <strong>de</strong>l CódigoCivil Fe<strong>de</strong>ral, “la afectación que una persona sufre en sus sentimientos,afectos, creencias, <strong>de</strong>coro, honor, reputación, vida privada, configuracióny aspecto físicos, o bien en la consi<strong>de</strong>ración que <strong>de</strong> sí misma tienen los<strong>de</strong>más. Se presumirá que hubo daño moral cuando se vulnere omenoscabe ilegítimamente la libertad o la integridad física o psíquica<strong>de</strong> las personas”.pues si <strong>de</strong> suyo es difícil apreciar la naturaleza y alcance <strong>de</strong>los daños morales causados, lo es igualmente, e incluso esmás complejo, <strong>de</strong>terminar el monto <strong>de</strong> la reparación.Cabe señalar que esta incertidumbre no sólo afecta almédico, como responsable <strong>de</strong> reparar el daño, sino tambiénal sujeto dañado, pues el monto por in<strong>de</strong>mnización pue<strong>de</strong>resultar empobrecedor para <strong>de</strong>terminado profesionalmédico, como insuficiente para quien sufre el daño. El monto<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> los términos en que la legislación civil regulela reparación <strong>de</strong>l daño moral, según la entidad fe<strong>de</strong>rativaen don<strong>de</strong> se haya llevado a cabo la práctica médica <strong>de</strong>mostradairregular.En este punto, es importante hacer una precisión. Loanterior es cabalmente aplicable a los daños causados porla mala práctica médica <strong>de</strong>mostrada en el medio privado,pues tratándose <strong>de</strong> servicios prestados en establecimientospúblicos, a partir <strong>de</strong> la entrada en vigor <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>Responsabilidad Patrimonial <strong>de</strong>l Estado el monto porreparación <strong>de</strong>l daño moral tiene un tope <strong>de</strong> hasta 20,000veces el salario mínimo general diario vigente en el DistritoFe<strong>de</strong>ral. Al respecto, me parece que el legislador introduceuna regulación que seguramente habrá <strong>de</strong> generarinconformidad en el resultado <strong>de</strong> las resoluciones que <strong>de</strong>bapronunciar el Tribunal Administrativo, pues resulta confuso,por <strong>de</strong>cir lo menos, la forma en que <strong>de</strong>berá evaluarse eldaño moral, en términos <strong>de</strong>l artículo 14 fracción II <strong>de</strong> lacitada Ley 6 , pues en principio <strong>de</strong>be aplicarse lo dispuestopor el artículo 1916 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral, con la condición<strong>de</strong> que el monto resultante no sea superior a los ya señalados20,000 salarios mínimos, es <strong>de</strong>cir, $924,800.00 (NOVE-CIENTOS VEINTICUATRO MIL OCHOCIENTOS PESOS 00/100M.N.)De cualquier manera, no es mi pretensión juzgar ina<strong>de</strong>cuadaslas <strong>de</strong>mandas por daño moral, pues no dudo <strong>de</strong> lalegitimidad <strong>de</strong> las acciones emprendidas en cuanto a buscarque se repare el daño causado por la actuación irregular6En términos <strong>de</strong>l artículo 14 fracción II <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> ResponsabilidadPatrimonial <strong>de</strong>l Estado, la in<strong>de</strong>mnización por daño moral secalculará “<strong>de</strong> acuerdo con los criterios establecidos en el Código CivilFe<strong>de</strong>ral, <strong>de</strong>biendo tomar en consi<strong>de</strong>ración los dictámenes pericialesofrecidos por el reclamante. La in<strong>de</strong>mnización por daño moral que elEstado esté obligado a cubrir no exce<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l equivalente a 20,000veces el salario mínimo general diario vigente en el Distrito Fe<strong>de</strong>ral, porcada reclamante afectado”. Lo anterior significa que el juzgador <strong>de</strong>beconsi<strong>de</strong>rar, según dispone el artículo 1916 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral: a)los <strong>de</strong>rechos lesionados, b) el grado <strong>de</strong> responsabilidad, c) la situacióneconómica <strong>de</strong>l responsable, y la <strong>de</strong> la víctima, d) las <strong>de</strong>más circunstancias<strong>de</strong>l caso. Al evaluar estos puntos, el juzgador pue<strong>de</strong> tener elementossuficientes para que en función <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho lesionado y bajo el principio<strong>de</strong> que el Estado no pue<strong>de</strong> resultar insolvente, se <strong>de</strong>cretara un montoin<strong>de</strong>mnizatorio suficiente para paliar las consecuencias <strong>de</strong>l daño sufrido,sin embargo, se hace indispensable según criterio <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la Ley,que el monto no supere el tope ya referido, <strong>de</strong> suerte que hubieraresultado más congruente <strong>de</strong>jar al libre arbitrio <strong>de</strong>l juzgador la forma<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar razonablemente el monto, aunque la con<strong>de</strong>na fuerasiempre el tope máximo en un afán <strong>de</strong> impartir justicia en forma prontay expedita.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200559
<strong>de</strong>l equipo sanitario, como tampoco <strong>de</strong> su legalidad; por elcontrario, todo aquél que ejerce una actividad profesional,ya sea en el medio público como en el privado, <strong>de</strong>be saberque es responsable <strong>de</strong> los actos que ejecuta y que si ocasionadaños por negligencia o impericia, no solo tiene el <strong>de</strong>berético <strong>de</strong> repararlos sino la obligación jurídica <strong>de</strong> hacerlo,empero, en lo que correspon<strong>de</strong> al daño moral, se haceindispensable introducir reglas que permitan uniformar loscriterios jurídicos insertos en la legislación civil fe<strong>de</strong>ral y local,<strong>de</strong> tal suerte que, protegiendo los intereses <strong>de</strong>l afectado,no se favorezca una ten<strong>de</strong>ncia que nos conduzca, en formairremediable como en el caso <strong>de</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong>Norteamérica al establecimiento <strong>de</strong> una relación médicopaciente basada en la <strong>de</strong>sconfianza y por tanto a unapráctica <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong>fensiva.La presentación indiscriminada <strong>de</strong> <strong>de</strong>mandas por dañomoral en contra <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud traería comoconsecuencia perniciosa el crecimiento <strong>de</strong> una culturalitigiosa, que en una situación grave, induciría a los médicosa prestar sus servicios en la entidad fe<strong>de</strong>rativa que tuviera lalegislación más beneficiosa a su actuar profesional, en<strong>de</strong>trimento <strong>de</strong> los valores éticos insertos en el proceso <strong>de</strong>atención médica.El médico, como ya se ha dicho, al igual que cualquierotra persona, es un sujeto falible, que pue<strong>de</strong> equivocarse.Pero no por ello <strong>de</strong>be minimizarse el daño que llega a causarcon su negligencia o impericia, pues afecta, en ocasiones,bienes fundamentales para proseguir el plan vital que elpaciente se ha trazado. Su merma, <strong>de</strong>manda una evaluaciónque, en principio, in<strong>de</strong>mnice <strong>de</strong> manera integral los dañoscausados, bajo principios <strong>de</strong> justicia conmutativa, empero,en ciertos casos, particularmente cuando el daño tienecarácter extrapatrimonial, se hace indispensable establecerprácticas realistas, que sin caer necesariamente en laaplicación <strong>de</strong> políticas <strong>de</strong> justicia distributiva, favorezcan queel sujeto dañado pueda, al menos, paliar su <strong>de</strong>sventurado<strong>de</strong>venir mortal.Debe servirnos <strong>de</strong> ejemplo y por ello habremos <strong>de</strong>analizarlo el fenómeno que se ha dado en la culturanorteamericana en los últimos 10 años. El estudio <strong>de</strong> losautores <strong>de</strong>l artículo publicado en PEDIATRICS, reseñado alprincipio <strong>de</strong> este análisis 7 , sobre los costos <strong>de</strong> la mala práctica<strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> atención médica en el periodo1930 a 1994, pue<strong>de</strong> resumirse en la siguiente cita: “Losmédicos tuvieron cada vez más dificulta<strong>de</strong>s para obtenerseguros por mala práctica ya que los proveedores comerciales<strong>de</strong> seguros <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> ofrecer cobertura por malapráctica médica o abandonaron totalmente el mercado <strong>de</strong>responsabilidad profesional. Las aseguradoras que continuaronofreciendo cobertura por mala práctica médicatuvieron que aumentar sus primas, algunas veces hasta eldoble o el triple para po<strong>de</strong>r cubrir los costos <strong>de</strong> las in<strong>de</strong>mnizacionesotorgadas por los médicos. En el periodo más difícil7John J. Fraser, Jr, MD, JD, Op. Cit.<strong>de</strong> esta crisis, las primas para la cobertura <strong>de</strong> mala prácticamédica subieron dramáticamente. Se reportó que en unaregión <strong>de</strong> California los médicos enfrentaron un aumento<strong>de</strong> 360% en las primas <strong>de</strong> seguro por mala práctica en unaño”.Un dato relevante <strong>de</strong> esta crisis pue<strong>de</strong> constatarse con elreporte 8 publicado en Las Vegas Review Journal, en el año2002, que da cuenta <strong>de</strong> los motivos que llevaron a loscirujanos ortopédicos <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Traumatología <strong>de</strong>lUniversity Medical Center <strong>de</strong> las Vegas, en Nevada, aabandonar sus puestos <strong>de</strong> trabajo en virtud <strong>de</strong>l aumento<strong>de</strong>smesurado <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> responsabilidad. Según lanota, para regresar a su trabajo, los médicos <strong>de</strong>mandaban“la aprobación <strong>de</strong> un paquete <strong>de</strong> reformas que incluyera[...] límites a los honorarios <strong>de</strong> los abogados, así como unlímite <strong>de</strong> 250,000 dólares en in<strong>de</strong>mnizaciones por dañomoral”.Situaciones como la reseñada alertaban a la sociedadmédica norteamericana sobre la necesidad establecermedidas que contuvieran la cada vez más fracturada relaciónmédico paciente. En tal sentido, la American MedicalAssociation promovió la creación, en 1997, <strong>de</strong> la NationalPatient Safety Foundation, entidad privada cuya finalidad,en voz <strong>de</strong> su Director Martín Hatlie 9 , estaría orientada a“estudiar cómo ocurren las fallas en el sistema <strong>de</strong> atenciónmédica y cómo instrumentar medidas <strong>de</strong> seguridad paraprevenir daños al paciente”. Resulta obvio que al estudiarlos errores médicos se buscaba establecer un sistema legalque limitara el impacto negativo en las <strong>de</strong>mandas por malapráctica médica.En consonancia con lo anterior, en el año 2003 se presentarondos propuestas legislativas, una <strong>de</strong> la Cámara <strong>de</strong>Representantes y otra <strong>de</strong>l Senado, con la intención <strong>de</strong>atenuar el conocimiento <strong>de</strong> los errores médicos durante el8En términos <strong>de</strong> la crónica periodística “en un comunicado <strong>de</strong> prensa,[el Gobernador Kenny Guinn] dijo que convocará a una sesión especial<strong>de</strong> la legislatura para discutir las reformas Tort.” Las autorida<strong>de</strong>saseguraron que el Gobernador “convocaría a la reunión hasta <strong>de</strong>spués<strong>de</strong>l 26 <strong>de</strong> julio, que es la fecha límite para que el equipo negociador <strong>de</strong>médicos, abogados y representantes <strong>de</strong> las aseguradoras se pongan<strong>de</strong> acuerdo en un paquete <strong>de</strong> reformas” conminando a los médicos aregresar a sus labores en virtud <strong>de</strong>l compromiso público <strong>de</strong>l Gobernador“<strong>de</strong> convocar a una reunión para discutir la reforma Tort [señalandoque] si no se logra un consenso por parte <strong>de</strong>l equipo negociador, elgobernador prometió seguir a<strong>de</strong>lante con su propio paquete, [pues] esmuy preocupante que los médicos no atiendan a sus pacientes en espera<strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> una sesión especial.” Véase http://www.reviewjournal.com/lvrj_home/2002/Jul-03-Wed-2002/news/19108774.html Acceso 22 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.9La National Patient Safety Foundation es una entidad privada cuyafinalidad al crearse, en voz <strong>de</strong> su Director Martín Hatlie, estaría orientadaa “estudiar cómo ocurren las fallas en el sistema <strong>de</strong> atención médica ycómo instrumentar medidas <strong>de</strong> seguridad para prevenir daños alpaciente”. Véase http://www.npsf.org/html/pressrel/pr98001.htmAcceso 22 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.60 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedproceso legal 10 . El proyecto presentado por Michael Bilirakisy John Dingell, <strong>de</strong> la Cámara <strong>de</strong> Representantes, como “Leypara mejorar la calidad y la seguridad <strong>de</strong>l paciente”,<strong>de</strong>nominada HR 663, permitiría “que se comparta informaciónsobre la seguridad <strong>de</strong>l paciente con entida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>nominadasOrganizaciones para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente[creando] una base nacional <strong>de</strong> datos que se radicaría en laAgencia para la Investigación en materia <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong>Salud y Calidad”. En un sentido similar, los senadores JimJeffords, John Breaux y Bill Frist presentaron su iniciativa,con la misma <strong>de</strong>nominación, (S. 720) que intenta “proporcionarprotección legal a la información reportada <strong>de</strong> maneravoluntaria con el propósito <strong>de</strong> mejorar la calidad y la seguridad<strong>de</strong>l paciente [que garantizaría, también] que exista unarendición <strong>de</strong> cuentas al aumentar los estándares y expectativas<strong>de</strong> que haya una mejora continua en la seguridad <strong>de</strong>lpaciente a través <strong>de</strong> la autoridad <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud yServicios Humanos”Por fortuna, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las revisiones correspondientes,en marzo <strong>de</strong> este año, 2005, el Congreso Norteamericanoanalizó la última versión <strong>de</strong> la reforma, <strong>de</strong>nominada PatientSafety and Quality Improvement Act, y aunque infortunadamenteno hubo tiempo <strong>de</strong> sancionarla en el periodolegislativo, se obtuvo un importante consenso en lo general,ante lo cual, recientemente, el 6 <strong>de</strong> junio, la AsociaciónMédica Americana, con el aval <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100 organizacionesestatales y nacionales urgió a los lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong>l Congreso a suaprobación, a fin <strong>de</strong> remitirla al Presi<strong>de</strong>nte Bush para quefuera promulgada 11 .En lo que correspon<strong>de</strong> estrictamente a la limitación <strong>de</strong>los montos in<strong>de</strong>mnizatorios, en marzo <strong>de</strong>l 2003 se tuvonoticia <strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> ley que permitiría establecer unlímite a las in<strong>de</strong>mnizaciones por daños punitivos <strong>de</strong> erroresmédicos aprobado por la Cámara <strong>de</strong> Representantes 12 . JimGreenwood, Republicano por Fila<strong>de</strong>lfia, ha sido el autor <strong>de</strong>un texto que propone limitar a 250.000 dólares los dañospunitivos (o no económicos) en las in<strong>de</strong>mnizaciones y aldoble en el caso <strong>de</strong> la compensación por gastos médicos ysalarios perdidos (daños económicos). La legislación seaplicaría a los litigios contra médicos, HMO´s, compañías10La intención <strong>de</strong> ambas propuestas se centra en incentivar la voluntariedad<strong>de</strong> la información y el aumento <strong>de</strong> los niveles y las previsiones paralograr progresos continuos en la calidad asistencial. Véase http://csd.ucop.edu/documents/qualsafe.pdf Acceso 23 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.11Véase http://www.amda.com/fe<strong>de</strong>ralaffairs/factsheets/congress109/s544.htm Acceso 23 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.12El proyecto fue aprobado en el Subcomité <strong>de</strong> Energía y Comercio <strong>de</strong> laCámara <strong>de</strong> Representantes, sin embargo, no parece tener muchaviabilidad pues no obstante que a juicio <strong>de</strong>l Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Comité, BillyTauzin, garantizaría “que los pacientes que sufran un daño seancompensados <strong>de</strong> manera justa, sin permitir que abogados sin escrúpulosexpulsen a los médicos <strong>de</strong> la ciudad”, John Dingell, Henry Waxman ySherrod Brown, legisladores <strong>de</strong>mócratas, comentaron que “lasverda<strong>de</strong>ras causas <strong>de</strong> los aumentos en las tarifas <strong>de</strong> seguros por malapráctica médica no se conocen y pi<strong>de</strong>n que se investigue más sobre elasunto”. Véase http://www.kaisernetwork.org/daily_reports/rep_in<strong>de</strong>x.cfm?hint=3&DR_ID=16394 Acceso 24 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.farmacéuticas y aseguradoras <strong>de</strong> asistencia sanitaria. Duranteel <strong>de</strong>bate, los republicanos argumentaron que las elevadasin<strong>de</strong>mnizaciones que conce<strong>de</strong>n los jurados han provocadola subida <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> los seguros <strong>de</strong> responsabilidadmédica. Según el reporte <strong>de</strong>l Congress Daily, Bush, queconsi<strong>de</strong>ra este tema como prioritario en su agenda <strong>de</strong> salud,expresó su apoyo a esta legislación en un discurso a losmiembros <strong>de</strong> la Asociación Médica Americana durante unaconferencia en Washington D.C, <strong>de</strong>stacando las bonda<strong>de</strong>s<strong>de</strong>l “proyecto <strong>de</strong> ley presentado por Greenwood en lassesiones 107 y 108 <strong>de</strong>l Congreso, elogiando a la Cámarapor haber aprobado dicha legislación en la sesión anterior”.No obstante los beneficios que pue<strong>de</strong>n apreciarse conuna medida <strong>de</strong> tal naturaleza, no parece haber el mismointerés en el senado Norteamericano, pues según la nota,Bush “criticó al Senado por <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> actuar, precisando queel problema nacional <strong>de</strong> altas primas <strong>de</strong> seguros por malapráctica tiene su origen en <strong>de</strong>mandas frívolas a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>que los médicos en los hospitales están abusando en el uso<strong>de</strong> ciertos exámenes y tratamientos al utilizarlos comomedidas <strong>de</strong>fensivas para evitar una <strong>de</strong>manda lo cual estáelevando los costos para los pacientes, los estados y elGobierno Fe<strong>de</strong>ral”. Se trata <strong>de</strong> una iniciativa <strong>de</strong> la mayorrelevancia que <strong>de</strong>safortunadamente no ha sido posibleimpulsar.Un esquema muy parecido en lo que correspon<strong>de</strong> a lapresencia <strong>de</strong> compañías aseguradoras, alto costo <strong>de</strong> laspólizas y montos excesivos por reparación <strong>de</strong> daños causadosse presenta en España. Según Gonzalo Herranz,Director <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Humanida<strong>de</strong>s Biomédicas <strong>de</strong>la Universidad <strong>de</strong> Navarra 13 , “las elevadas in<strong>de</strong>mnizacionespor daños sanitarios que imponen los tribunales no sonaleccionadoras para la profesión médica, sino que abocana la medicina <strong>de</strong>fensiva”. Por ello, hizo un llamamiento “ajueces y tribunales para que apliquen en las resoluciones lajusticia distributiva y a la sociedad en general para <strong>de</strong>sarrollarsistemas útiles <strong>de</strong> conciliación”.Lo que quizás distingue a España <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo Norteamericanoes la aplicación, no vinculatoria, aunque <strong>de</strong> enormeutilidad para los tribunales, <strong>de</strong> un baremo <strong>de</strong> cuantificación<strong>de</strong> daños corporales, como base para <strong>de</strong>terminar lasin<strong>de</strong>mnizaciones que habrán <strong>de</strong> establecerse por concepto<strong>de</strong> responsabilidad.En un estudio sobre el Proyecto que propone la aplicación<strong>de</strong> un baremo europeo, el Dr. Martín Casals, Catedrático <strong>de</strong>13En entrevista publicada el 13 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2003, señala que “soncada vez menos las aseguradoras que se mantienen activas en el ramosanitario. Y las que lo hacen, suben hasta las nubes la cobertura <strong>de</strong> susservicios, pues no les faltan pruebas <strong>de</strong>l alto riesgo que corren cuandoaseguran a quienes ejercen la medicina y la enfermería. Se <strong>de</strong>spren<strong>de</strong><strong>de</strong> los análisis y <strong>de</strong> las opiniones que hay una fuerte crisis en el sector.Todos coinci<strong>de</strong>n en reconocer la gravedad <strong>de</strong> la situación, casi<strong>de</strong>sesperada según algunos, con soluciones que hay que ensayar, segúnotros”. Véase http://www.diariomedico.com/rec-templating/templates/diario_medico/cmp/viewDocument.jsp Acceso 25 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200561
<strong>de</strong>recho civil <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Girona 14 <strong>de</strong>staca que enEspaña, “la baremación <strong>de</strong>l daño corporal es un tema <strong>de</strong>permanente actualidad, especialmente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la elaboracióny posterior entrada en vigor <strong>de</strong> la Ley 30/1995, <strong>de</strong> 8 <strong>de</strong>noviembre, [<strong>de</strong>nominada] Ley <strong>de</strong> Responsabilidad Civil ySeguro en la Circulación <strong>de</strong> Vehículos a Motor, [que]introdujo, mediante un Anexo, el llamado Sistema para lavaloración <strong>de</strong> los daños y perjuicios causados a las personasen acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> circulación, conocido popularmente comobaremo”.Fue por ello que la Organización Médica Colegial, haavalado la propuesta <strong>de</strong>l Colegio <strong>de</strong> Alicante <strong>de</strong> establecerun baremo objetivo para daños por mala práctica médica,que a <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> Ricardo Ferré 15 “daría lugar a un doble efecto:por un lado, mayor seguridad jurídica y tranquilidad paralos profesionales médicos y, por otro, solucionaría la escalada<strong>de</strong>l precio <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> las pólizas <strong>de</strong> responsabilidadmédica y el abandono <strong>de</strong>l sector sanitario, <strong>de</strong> un crecientenúmero <strong>de</strong> compañías aseguradoras, con el consiguienteproblema para los profesionales médicos españoles”. En ellose encuentra trabajando en estos momentos la autoridadsanitaria española.Sin embargo, hay quienes señalan problemas e incertidumbresobre el nuevo baremo. Eugenio Moure 16 , especialistaen <strong>de</strong>recho sanitario, precisa que “urge, antes <strong>de</strong>plantearse un nuevo baremo, la aprobación <strong>de</strong> una normaque dé contenido a este seguro <strong>de</strong> responsabilidad sanitaria,lo que permitirá conocer sus datos esenciales, especialmentela cuantía máxima a que <strong>de</strong>be dar cobertura, y sobre esarealidad se podrán sentar las bases para que pueda existirun mayor acercamiento al baremo <strong>de</strong> tráfico, incluso suadaptación a la compleja realidad sanitaria, tantas vecesansiada en el difícilmente objetivable daño moral”.14http://civil.udg.es/cordoba/pon/martin.htm Acceso 25 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong>2005.15Según la nota publicada en Diario Médico el 11 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2003,es necesario un baremo exclusivo para valorar daños por mala practicamédica, pues “el sistema actual tiene carácter orientativo y está recogidoen la Ley 30/1995 [y es] citado con frecuencia y referencialmente porlas partes implicadas en procedimientos judiciales <strong>de</strong> responsabilidadmédica y, en no pocas ocasiones, aplicado por analogía <strong>de</strong> formavoluntaria por los tribunales en la valoración <strong>de</strong>l daño corporal”. Véasehttp://www.diariomedico.com/rec-templating/templates/diario_medico/cmp/viewDocument.jsp Acceso 25 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.16Conforme al criterio <strong>de</strong> Mouré «conviene no per<strong>de</strong>r <strong>de</strong> perspectiva lanovedad legal que supuso para el sector sanitario privado la imposiciónpor el artículo 46 <strong>de</strong> la Ley <strong>de</strong> Or<strong>de</strong>nación <strong>de</strong> las Profesiones Sanitarias<strong>de</strong> un seguro obligatorio <strong>de</strong> responsabilidad civil. Por extraño queparezca, este nuevo seguro nació ausente <strong>de</strong>l más elemental contenidoregulador, pues ni la citada ley lo establece, ni reglamentariamente seha <strong>de</strong>sarrollado transcurrido más <strong>de</strong> un año <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su entrada en vigor.Por eso llama la atención que se <strong>de</strong>man<strong>de</strong> un baremo sin tan siquierasaber cuál es la cuantía máxima que da cobertura económica a estenuevo seguro, cuáles son sus cláusulas <strong>de</strong> <strong>de</strong>limitación temporal o susexclusiones” Véase http://www.diariomedico.com/rec-templating/templates/diario_medico/cmp/viewDocument.jsp Acceso 25 <strong>de</strong> junio<strong>de</strong> 2005.Como se pue<strong>de</strong> apreciar, tanto en los Estados Unidos <strong>de</strong>Norteamérica como en España, un país <strong>de</strong> tradición latinacon un sistema jurídico <strong>de</strong> mayor aproximación a nuestromedio, la cuantificación <strong>de</strong>l daño moral es precisamente loque hace cuestionable la capacidad resarcitoria <strong>de</strong> losor<strong>de</strong>namientos legales.En México, el artículo 1910 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral establecela obligación <strong>de</strong> reparar el daño producido por quien lohaya provocado obrando ilícitamente o contra las buenascostumbres, a menos que <strong>de</strong>muestre que se produjo comoconsecuencia <strong>de</strong> culpa o negligencia inexcusable <strong>de</strong> la víctima.Según lo establecido en el artículo 1915 <strong>de</strong>l mismoor<strong>de</strong>namiento, el ofendido pue<strong>de</strong> elegir entre el restablecimiento<strong>de</strong> la situación anterior a la comisión <strong>de</strong> los daños yperjuicios, cuando sea posible, o en el pago <strong>de</strong> unain<strong>de</strong>mnización. Resulta obvio que tratándose <strong>de</strong>l daño moral,difícilmente po<strong>de</strong>mos hablar <strong>de</strong>l retorno a la situación previa,<strong>de</strong> ahí que entrar a su estudio, implica abordar la graveproblemática que encierra su reparación. Esto es, laadmisibilidad <strong>de</strong> in<strong>de</strong>mnización <strong>de</strong> daños <strong>de</strong> naturalezaextrapatrimonial. En nuestro medio, la bibliografía es copiosay la discusión doctrinal y jurispru<strong>de</strong>ncial no tiene fin, pues latasación se basa, por lo menos en la mitad <strong>de</strong> las entida<strong>de</strong>sfe<strong>de</strong>rativas, en criterios subjetivos, que dan pauta a un ampliomargen <strong>de</strong> discrecionalidad por parte <strong>de</strong> los tribunales.Por daño moral <strong>de</strong>bemos enten<strong>de</strong>r la “afectación queuna persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias,<strong>de</strong>coro, honor, reputación, vida privada, configuración yaspectos físicos o bien en la consi<strong>de</strong>ración que <strong>de</strong> sí mismatienen los <strong>de</strong>más”, pues así lo dispone el artículo 1916 <strong>de</strong>lCódigo Civil fe<strong>de</strong>ral. Para cuantificar el monto <strong>de</strong> lareparación, el juez <strong>de</strong>be tomar en cuenta: a) los <strong>de</strong>rechoslesionados, b) el grado <strong>de</strong> responsabilidad, c) la situacióneconómica <strong>de</strong>l responsable y la <strong>de</strong> la víctima, y d) <strong>de</strong>máscircunstancias <strong>de</strong>l caso. Con algunas variantes, en 15legislaciones estatales también se establecen criterios similarespara la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l monto resarcitorio.La disparidad <strong>de</strong> criterios jurídicos regulados localmente,nos lleva a que en las 16 legislaciones estatales restantes, seestablecen límites concretos, que no pue<strong>de</strong>n exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> latercera parte <strong>de</strong> lo que importe la responsabilidad civil, comoson los casos <strong>de</strong> Aguascalientes, Baja California, Chiapas,Durango, Estado <strong>de</strong> México, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo,Michoacán, Nuevo León, Sinaloa, Veracruz y Zacatecas,mientras que en Puebla la in<strong>de</strong>mnización por daño moralno pue<strong>de</strong> ser superior a un mil veces el salario mínimogeneral, en Querétaro nunca exce<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l importe <strong>de</strong> lain<strong>de</strong>mnización por muerte, y en Tamaulipas no <strong>de</strong>be rebasarel veinte por ciento <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>mnización por daño material.Regreso, por ello, al concepto <strong>de</strong> falibilidad humana y surelación con la disminución <strong>de</strong> bienes jurídicos con motivo<strong>de</strong> la mala práctica médica. Queda claro que el error médicocausa daños que <strong>de</strong>ben evaluarse bajo los principios <strong>de</strong> lateoría <strong>de</strong> la culpa y en algunos aspectos, bajo los cánones62 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamed<strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>l riesgo. No <strong>de</strong>bemos, sin embargo, olvidarque el <strong>de</strong>trimento vital <strong>de</strong>l sujeto enfermo lo afecta, cuandoocurre en la esfera <strong>de</strong> lo extrapatrimonial, en aspectos quees muy difícil evaluar, pero que no por ello <strong>de</strong>ben minimizarse,como son los casos <strong>de</strong> lesiones corporales queconllevan la calificación <strong>de</strong> diversos tipos <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z, entrelas que <strong>de</strong>staca la <strong>de</strong> carácter permanente.En tales circunstancias, la in<strong>de</strong>mnización <strong>de</strong>biera tenerpara la víctima una función semejante a la <strong>de</strong> un seguro <strong>de</strong>vida o <strong>de</strong> un seguro <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes que contemple una primaen supuestos <strong>de</strong> lesiones graves. En estos casos, lain<strong>de</strong>mnización sirve <strong>de</strong> “solemne <strong>de</strong>sagravio y afirmaciónautorizada <strong>de</strong> la estimación social <strong>de</strong>l bien lesionado”. Tal esla tesis sostenida en parte por la doctrina española, como loseñala De Castro y Bravo. 17En términos <strong>de</strong> lo anterior, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar quedoctrinalmente la reparación pecuniaria <strong>de</strong>l daño nopatrimonial es resarcitoria y no punitiva. A lo largo <strong>de</strong> más <strong>de</strong>un siglo se han acumulado argumentos y réplicas al respecto.El daño moral constituye una lesión o menoscabo a interesesjurídicos, a faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> actuar en la esfera vital <strong>de</strong>l afectado.Que sea difícil <strong>de</strong>mostrar la realidad <strong>de</strong>l dolor, <strong>de</strong>l pensar, <strong>de</strong>las aflicciones, y más aun que ese dolor o en generalsentimientos que el daño provoca no tengan precio, nosignifican que no sean susceptibles <strong>de</strong> una apreciaciónpecuniaria.Es claro que la apreciación pecuniaria no se hace con fines<strong>de</strong> compensación propiamente dicha, es <strong>de</strong>cir, para reemplazarmediante equivalente en dinero un bien o valor patrimonial<strong>de</strong>struido, dañado o sustraído. La apreciación pecuniariacumple, más bien, un rol satisfactorio, en el sentido que serepara el mal causado aunque no se puedan borrar los efectos<strong>de</strong>l hecho dañino, cuando se le otorga al ofendido el medio<strong>de</strong> procurarse satisfacciones equivalentes a las que le fueronafectadas.Qué suce<strong>de</strong>, por ejemplo, ante el caso <strong>de</strong> una personaque por <strong>de</strong>ficiencias acreditadas <strong>de</strong>l equipo sanitario, quedaimpedida para <strong>de</strong>sempeñar su plan <strong>de</strong> vida, al resultar daños<strong>de</strong> tal magnitud que la <strong>de</strong>jan cuadripléjica, con lo cual seperfecciona la hipótesis contenida en el artículo 480 <strong>de</strong> la LeyFe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo, en cuanto a que por incapacidadpermanente total <strong>de</strong>be enten<strong>de</strong>rse la pérdida <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s oaptitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una persona que la imposibilita para <strong>de</strong>sempeñarcualquier trabajo por el resto <strong>de</strong> su vida. La in<strong>de</strong>mnizaciónpor el daño físico causado ascien<strong>de</strong> a $202,531.20(DOSCIENTOS DOS MIL QUINIENTOS TREINTA Y UN PESOS20/100 M.N.) 18 , en tanto que, por el daño moral, el monto17De Castro y Bravo, Fe<strong>de</strong>rico. Temas <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho civil. Marisal, A.G.Barcelona. 1972, pág. 9.18La in<strong>de</strong>mnización se calcula consi<strong>de</strong>rando lo dispuesto por el artículo1915 <strong>de</strong>l Código Civil Fe<strong>de</strong>ral en cuanto a que “se tomará como base elcuádruplo <strong>de</strong>l salario mínimo diario más alto que esté en vigor en laregión”, es <strong>de</strong>cir $46.24 (CUARENTA Y SEIS PESOS 24/100 M.N.), cuyocuádruplo ascien<strong>de</strong> a $184.96 (CIENTO OCHENTA Y CUATRO PESOS96/100 M.N.), que multiplicado por mil noventa y cinco días que señalael artículo 495 <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo, arroja un monto total <strong>de</strong>$202,531.20.<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá, en primer lugar, <strong>de</strong> la localidad en que se hayapracticado el acto médico y en segundo, <strong>de</strong> las circunstanciasen que se <strong>de</strong>senvuelva el proceso judicial. Este monto pue<strong>de</strong>ser poco significativo o bastante satisfactorio, <strong>de</strong>pendiendo<strong>de</strong> la regulación jurídica que <strong>de</strong>l daño moral establezca el<strong>de</strong>recho positivo <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong> los hechos.Como hemos visto, bajo el análisis <strong>de</strong> las hipótesisreguladas en las diversas legislaciones estatales, no seríaextraño que bajo un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong>fensiva y a fin<strong>de</strong> planear los costos <strong>de</strong> una mala práctica médica, algunosmédicos <strong>de</strong>cidieran ejercer la profesión en los estados <strong>de</strong>Querétaro o Puebla. Si durante el proceso judicial llegara aacreditarse daño moral, la con<strong>de</strong>na no superaría los$137,795.20 (CIENTO TREINTA Y SIETE MIL SETECIENTOSNOVENTA Y CINCO PESOS 20/100 M.N.) o se estableceríaen $46,240.00 (CUARENTA Y SEIS MIL DOSCIENTOSCUARENTA PESOS 00/100 M.N.), respectivamente, segúnfuera el caso. 19A manera <strong>de</strong> conclusión, es pertinente señalar lo inequitativoque resulta nuestra legislación, por sus disposicionesinconexas entre entida<strong>de</strong>s fe<strong>de</strong>rativas, que sólo generanincertidumbre a las partes.Pienso en estos momentos en los casos <strong>de</strong> aquellosmenores <strong>de</strong> edad, comentados en este foro, que por elactuar negligente y quizás por impericia <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>enfermería, perdieron un <strong>de</strong>do al retirarles en formaina<strong>de</strong>cuada una venoclísis. Nadie duda que tal situación se<strong>de</strong>bió a una conducta no intencional, pero sí <strong>de</strong>scuidada,que afectó la integridad física <strong>de</strong> esas personas con repercusionespara el resto <strong>de</strong> su vida. Al respecto, no tengorespuesta sobre la forma en que habrán <strong>de</strong> paliarse losefectos futuros <strong>de</strong> tal mutilación, pues resulta altamentecomplicado calcular el quantum <strong>de</strong> la afectación moral.Con disposiciones que carecen <strong>de</strong> uniformidad a nivelestatal, altamente subjetivas en cuanto a los parámetros <strong>de</strong>evaluación, favorecedoras <strong>de</strong> un estado <strong>de</strong> incertidumbrepara las partes, resulta necesario promover una legislaciónuniforme y congruente entre si, que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> asegurartranquilidad en el equipo sanitario sobre los criteriosaplicables en la cuantificación, sea capaz <strong>de</strong> compensar elsufrimiento que vive el paciente, particularmente cuando eldaño causado es <strong>de</strong> tal magnitud que seguramente limitaráen forma grave su plan <strong>de</strong> vida.Por ello, bajo las actuales circunstancias, resulta indispensableestablecer una legislación equilibrada, que alvalorar el daño moral favorezca, insisto, no sólo consi<strong>de</strong>rarla naturaleza culposa <strong>de</strong> la mala práctica médica, sinotambién y en forma prepon<strong>de</strong>rante, que el sujeto dañadopueda, al menos, paliar su <strong>de</strong>sventurado <strong>de</strong>venir mortal.19Recuér<strong>de</strong>se que en Querétaro la in<strong>de</strong>mnización por daño moral nopodrá exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l importe <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>mnización por muerte y en Pueblano pue<strong>de</strong> ser superior a un mil veces el salario mínimo general.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200563
Seguridad <strong>de</strong>l paciente en OrtopediaDr. Juan Antonio Madinaveitia VillanuevaBuenas tar<strong>de</strong>s, agra<strong>de</strong>zco a <strong>CONAMED</strong> organizador <strong>de</strong>lSimposium y en especial al Dr. Carlos Tena Tamayo, por ladistinción para participar con uste<strong>de</strong>s. Quiero comentarleslas experiencias que he tenido a través <strong>de</strong> los años, las<strong>de</strong>mandas y conflictos que se presentan médico-pacientes,durante 9 años tuve la oportunidad <strong>de</strong> representar a laSecretaria <strong>de</strong> Salud, ante las <strong>de</strong>mandas que presentan losMinisterios Públicos y Penales <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral a losmédicos ortopedistas, <strong>de</strong> aproximadamente 800 casos a losque asistí. Básicamente el problema <strong>de</strong> la <strong>de</strong>manda es lafalta <strong>de</strong> relación humana médico-paciente. El médico seincomoda cuando el paciente se complica y no sabe quehacer, rehuye su responsabilidad, es la primera causa por laque se manifiesta el <strong>de</strong>scontento <strong>de</strong>l paciente, así comotambién me toco ver pacientes que no habían <strong>de</strong>mandadoa su médico por los resultados obtenidos, pero tenían unaexcelente relación con el médico; aceptando tratamientosquirúrgicos muy agresivos, para resolverles las lesiones queles habían <strong>de</strong>jado, <strong>de</strong> muy buen agrado y con gusto.Es por eso que lo más importante en estos asuntos es larelación médico-paciente.Me toco participar con <strong>CONAMED</strong> en la elaboración <strong>de</strong>las Recomendaciones a los médicos ortopedistas, para tratar<strong>de</strong> evitar las causas <strong>de</strong> los errores médicos, constituyéndoseun estudio muy interesante, don<strong>de</strong> se reflejaron los erroresen el índice <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> los motivos <strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas yquejas. En 13 meses <strong>de</strong> revisión <strong>CONAMED</strong> encontró untotal <strong>de</strong> 5900 casos, correspondiendo a ortopedia 506,resolviéndose la mayoría sin tener trascen<strong>de</strong>ncia.El primer lugar don<strong>de</strong> se presentan las inconformida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pacientes, es para los hospitales <strong>de</strong> Seguridad Sociallos que se pue<strong>de</strong>n agrupar en dos gran<strong>de</strong>s rubros; el ISSSTEy el Seguro Social y en segundo lugar, las InstitucionesPrivadas, en las Instituciones pertenecientes a la Secretaria<strong>de</strong> Salud, se está conservando la relación médico- pacientesatisfactoriamente.Que tipo <strong>de</strong> atención requirieron los pacientes que<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>naron estas quejas: En Urgencias fueron 66 quesignifican el 60%, vamos hablar en porcentaje que es másrepresentativo. En tipo <strong>de</strong> atención selectiva fue prácticamenteel 23%, en la correctiva que significa tratamientosmédicos el 9%, la complementaria para terminar el tratamientoo porque alguna razón no se termino, ya sea porimpericia, porque el medico no supo que hacer o no tenialos recursos necesarios, y tuvo que implementar otrotratamiento quirúrgico, para terminar la atención <strong>de</strong> estepaciente esto representa el 7%, el 1% lo representa unpaciente que no supo <strong>de</strong>cir cual fue el motivo <strong>de</strong>l tratamientoal que fue sometido.Dentro <strong>de</strong> las Instituciones Privadas algo que realmentellamo la atención es que se revisó el currículo <strong>de</strong> los médicos,para saber que calidad <strong>de</strong> médicos estaban atendiendo aestos pacientes y sorpresivamente se encontró que el 28%<strong>de</strong> los médicos que trabajan en Instituciones Privadas nocuentan con el reconocimiento <strong>de</strong>l Consejo correspondientea la especialidad.Se encontró que el 64% <strong>de</strong> los médicos tienen reconocimiento<strong>de</strong>l Consejo Mexicano <strong>de</strong> Ortopedia y Traumatología,un 8% <strong>de</strong> algún otro Consejo pero el 28% no tienereconocimiento por los Consejos <strong>de</strong> la Especialidad, quiere<strong>de</strong>cir que no están avalados para ejercer la especialidad, ono están actualizados.El hecho <strong>de</strong> la capacidad médica <strong>de</strong> reconocimiento <strong>de</strong>habilida<strong>de</strong>s mínimas para ejercer una especialidad o no,han estado con programas <strong>de</strong> capacitación continua paraestar actualizados en los métodos y doctrinas actuales <strong>de</strong> laespecialidad lo cual llama verda<strong>de</strong>ramente la atención. Otra<strong>de</strong> las características que se tuvo que ver, cual fue el motivopor el que el paciente asistió al médico. Se agruparon eneste tipo <strong>de</strong> grupos y vamos a ir viendo cada una <strong>de</strong> ellas.La atención, alguna ocasión por alguna <strong>de</strong>formidad, poralguna <strong>de</strong> las <strong>de</strong>formaciones que se van adquiriendo, sobretodo secuelas traumáticas, secuelas <strong>de</strong> fracturas o por elpropio funcionamiento <strong>de</strong>l organismo, que se van a llamarlas crónico-<strong>de</strong>generativas. En ese fueron el 41 por ciento.Por lesiones traumáticas como es fractura que ya son masfrecuentes fueron el 34 por ciento, por esguinces que sonlesiones traumáticas menores pero no por eso <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> serimportantes dada la prevalecía que tienen y las gran<strong>de</strong>slesiones que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>jar como secuelas al ser maltratadosfueron el 24 por ciento, tratamiento en un segmento óseoque se adhiere a algún tendón o algún ligamento, lasfracturas –luxaciones fueron un 6 por ciento, las luxacionespuras fueron el 5.5 por ciento y llama también la atenciónque las <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s congénitas que son pa<strong>de</strong>cimientosque se tienen durante los primeros años <strong>de</strong> la vida, fueronun 2 % lo que ocasionó <strong>de</strong>mandas.¿Cuáles fueron los caracteres <strong>de</strong>l tratamiento que <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>naronla queja <strong>de</strong>l paciente?. El mal resultado o elresultado no esperado fue <strong>de</strong>l 59.1%, el paliativo <strong>de</strong> tratamientossintomáticos para corregir las sintomatología yrealmente no se cura el problema <strong>de</strong> fondo <strong>de</strong>l pacientefueron 33 %; por falta o error diagnóstico o un diagnósticomal hecho el 7.3% y por <strong>de</strong>sconocimiento total <strong>de</strong>l médico<strong>de</strong>l diagnóstico es el 2.7%. Si vemos este tipo <strong>de</strong> datos, sonmuy significativos porque nos están <strong>de</strong>mostrando cómo elmédico está perdiendo la humanidad hacia el paciente, larelación, la falta <strong>de</strong> interés personal y están tratando como<strong>de</strong> rutina los casos <strong>de</strong> la medicina. Las inconformida<strong>de</strong>s porcausa <strong>de</strong>l servicio médico otorgado, encontramos que pordiferimiento <strong>de</strong> la atención fueron el 26 %, habitualmenteéstas son en instituciones públicas <strong>de</strong> la seguridad socialpero también en algunos casos <strong>de</strong> instituciones privadas se64 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedllegan a presentar. El diferimiento y/o negación <strong>de</strong> auxiliares<strong>de</strong> diagnóstico, también fue el 21%; o sea el médico nosolicita los exámenes <strong>de</strong> laboratorio o se niega a solicitarlos.No con esto implica que el paciente <strong>de</strong>be tener la razónpara que se les pidan los estudios que le exige; lo que suce<strong>de</strong>es que el médico no tiene la capacidad <strong>de</strong> entendimiento o<strong>de</strong> manejo <strong>de</strong>l paciente como para hacerle enten<strong>de</strong>r queno son necesarios o no son indispensables para su pa<strong>de</strong>cimiento.El siguiente que es el 16.5 por ciento más o menoses el alta prematura. El paciente siente que lo egresan loshospitales antes <strong>de</strong> que se sienta bien o cuando siente quetodavía no se le ha dado la suficiente atención pararecuperarse <strong>de</strong> los procedimientos que se le hicieron o lospa<strong>de</strong>cimientos que ocasionaron su hospitalización. En el 3.6por ciento se encontró negativa total a la atención <strong>de</strong>lpaciente y en el 2.7 por ciento, la <strong>de</strong>legación <strong>de</strong> funciones.Esta <strong>de</strong>legación es muy importante porque se encuentratanto en el sector público como en el privado. Locaracterístico <strong>de</strong>l servicio público es que <strong>de</strong>jan al resi<strong>de</strong>nte yel médico no atien<strong>de</strong> directamente al paciente y el pacientelo <strong>de</strong>sconoce o no llega a conocerlo y en el sector privadoes el que envían al ayudante o al socio y termina sin conocerel paciente al médico tratante cuando éste, cuando sepresentan algunas complicaciones o algún problema queel paciente siente que <strong>de</strong>be ser resuelto por su médicotratante.También se presentaron inconformida<strong>de</strong>s por el procedimientoque se le aplicó al paciente. Uno es que la prolongación<strong>de</strong> la convalecencia, la convalecencia fue muchomás prolongada <strong>de</strong> lo que había establecido anteriormente;otro es la limitación funcional que queda como secuela <strong>de</strong>ltratamiento, esto es muy frecuente si lo aunamos a lo anterioro lo relacionamos con la anterior. Otro 63% fue pornecesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> un procedimiento complementario, quiere<strong>de</strong>cir cuando al paciente se el explicó su problemática, se lahabló <strong>de</strong> un procedimiento específico, fracasó este, noresultó y entonces el médico le propone otro tratamientocomplementario para realmente tratar su problema. Esto espor falta <strong>de</strong> expectativa o falta <strong>de</strong> prevención y por fin el 10por ciento aproximadamente <strong>de</strong> la rigi<strong>de</strong>z articular o la falta<strong>de</strong> movilidad <strong>de</strong> las articulaciones que muchos pa<strong>de</strong>cimientosortopédicos <strong>de</strong>jan a causa <strong>de</strong> los tiempos <strong>de</strong>inmovilización tan prolongados y no tener una buenarehabilitación.Otra que po<strong>de</strong>mos argüir es la problemática <strong>de</strong> losprocedimientos. Una <strong>de</strong> las complicaciones más temidas ymás frecuentes en la ortopedia es la <strong>de</strong> las infecciones. Lainfección lleva al paciente a un verda<strong>de</strong>ro calvario para sutratamiento y ellos se quejaron, el 19.1%. Otro problemaque tenemos que prolongan la convalecencia o hacen quese tengan tratamientos complementarios es el retardo <strong>de</strong> laconsolidación a la seudo-artrosis que se presentó con el casi13 por ciento <strong>de</strong> los pacientes. Las lesiones <strong>de</strong> estructurasvecinas, llámese lesiones tegumentarias, <strong>de</strong> piel, <strong>de</strong>tendones, <strong>de</strong> vasos, <strong>de</strong> arterias, <strong>de</strong> nervios se presentaronen el 11.8% y otra <strong>de</strong> las cosas muy importantes que sepresenta creo que exclusivamente en la ortopedia es elaflojamiento o ruptura <strong>de</strong>l implante significa aflojamiento<strong>de</strong> la placa <strong>de</strong> los tornillos o la rotura <strong>de</strong> éstos o <strong>de</strong> la prótesisque se le aplica al paciente. Al hacer la revisión <strong>de</strong> los casos,otra <strong>de</strong> las características que se encontraron es que losmédicos no registramos a<strong>de</strong>cuadamente lo que hacemosen los expedientes clínicos. Los expedientes clínicos seencuentran mal llenados o mal llevados. Encontramos queen 18% <strong>de</strong> los casos había omisiones importantes <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong>l expediente clínico, antece<strong>de</strong>ntes, pa<strong>de</strong>cimientos, datos<strong>de</strong> exploración. Otro frecuente que es el 6.5% es la faltaque se comente cuando se solicitaron exámenes <strong>de</strong> laboratorioo <strong>de</strong> gabinete y no están interpretados o no están<strong>de</strong>scritos en el expediente ya los resultados o se encuentranlos resultados sin que se hayan solicitado éstos o se hayamanifestado la necesidad <strong>de</strong> ellos.Y finalmente un poquito menos <strong>de</strong>l 1%, los pacientesque se quejan <strong>de</strong> exceso <strong>de</strong> estudios o estudios no necesariosque solicitan los médicos para establecer los diagnósticos.Otro <strong>de</strong> los problemas que po<strong>de</strong>mos ir analizando son quéconflictos o qué problemas tenemos con el establecimiento<strong>de</strong> los diagnósticos. En uno <strong>de</strong> los expedientes encontramosque no existe el diagnóstico, omiten totalmente el diagnóstico.En otro empiezan a diferir el tratamiento sin causaaparente o sin justificación u ofrecen un tratamientoinsuficiente que no resuelve totalmente la problemática <strong>de</strong>lpaciente.Primero encontramos que tiene protocolos insuficientespara el estudio y tratamiento <strong>de</strong> los pacientes o no existenestos protocolos. Van tratando y estudiando a los pacientesen formas indistintas, no or<strong>de</strong>nadas, no bien clasificadas loque con el tiempo van a llevar a fracasos y por eso nospresentaron quejas hasta <strong>de</strong>l 40%.El procedimiento no idóneo o la <strong>de</strong>ficiencia técnica. Estohabla <strong>de</strong> los pacientes que van y se quejan porque se lesrealizó un procedimiento que no resuelve su problema y alhacer la revisión <strong>de</strong>l expediente, encontramos que no seconsi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la literatura mundial actual o losquehaceres diarios <strong>de</strong>l médico actuales <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los procedimientosidóneos para ese tipo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimientos o esun tratamiento que se hizo <strong>de</strong>ficiente por falta <strong>de</strong> algúnmaterial, por falta <strong>de</strong> algún implante o sustitución <strong>de</strong> éstospor capricho o necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l médico. Después no sesustentan los diagnósticos, no se trabaja la medicina bajo laevi<strong>de</strong>ncia médica. No se tienen bien sustentados o bienfundamentados los diagnósticos que se le exponen alpaciente. Después también hay exceso <strong>de</strong> tratamiento, hayveces que se les da <strong>de</strong>masiado tratamiento, <strong>de</strong>masiadosmedicamentos, pudiera ser o se recurre a procedimientosquirúrgicos muy agresivos, mucho más agresivos que losque se requieren para po<strong>de</strong>r solucionar el problema <strong>de</strong>lpaciente y finalmente aquellos que hacen un procedimientoRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200565
innecesario con el que ni lejana ni remotamente van aresolver el problema <strong>de</strong> los pacientes y esto encontramosque es el 2.7 por ciento <strong>de</strong> los pacientes que se quejaron.Este tipo <strong>de</strong> agresiones, este tipo <strong>de</strong> alteraciones nos vana dar repercusiones al nivel <strong>de</strong> salud. ¿Cuáles son las principalesque se encontraron en este estudio?Encontramos que casi el 53% <strong>de</strong> los pacientes quedaroncon una limitación <strong>de</strong> la función, 17.3% <strong>de</strong> los pacientestuvieron algún grado <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z, invali<strong>de</strong>z es el no po<strong>de</strong>rreincorporarse a su vida normal diaria que tenían previa a lalesión o al acci<strong>de</strong>nte que sufrieron y el 6.4% <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nóuna amputación en los pacientes y en el 3.6% <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nóel fallecimiento, el <strong>de</strong>senlace fatal <strong>de</strong>l paciente.Como vemos son muchos los factores que van siendo. Alrevisar este estudio, al hacer un análisis <strong>de</strong> todas las causascon las que los médicos nos vamos topando y los fracasos ocomplejos que vamos teniendo, no nos queda mas quehacernos un gran número <strong>de</strong> preguntas que yo creo quepo<strong>de</strong>mos suscitar en esas tres i<strong>de</strong>as.Primero hay que hacer la i<strong>de</strong>ntificación, encontrar laverda<strong>de</strong>ra problemática. Si no conocemos el problema novamos a po<strong>de</strong>rles dar una solución. Dos, un análisis <strong>de</strong> losproblemas específicos, no po<strong>de</strong>mos generalizar, tenemosque particularizar para sacar una respuesta a<strong>de</strong>cuada a losproblemas que tengamos y finalmente hay que buscarpropuestas <strong>de</strong> mejora y soluciones a los problemas quetengamos que resolver, a lo mejor no los po<strong>de</strong>mos resolveral 100 por ciento pero <strong>de</strong>bemos irlos resolviendo poco apoco y dando mejoras a estos resultados.Después <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r estas 3 preguntas, en la<strong>CONAMED</strong>, en un grupo <strong>de</strong> expertos representativos <strong>de</strong>todas las instituciones médicas que se encuentran en elDistrito Fe<strong>de</strong>ral se llegó a hacer un recuento <strong>de</strong> recomendaciones,que bien lo mencionó el doctor Tena en el inicio<strong>de</strong>l simposio, se hicieron las recomendaciones que seconsi<strong>de</strong>raron que son las bases o la punta para que losmédicos vayan <strong>de</strong>sarrollando, vayan disminuyendo suserrores y por lo tanto vayan disminuyendo las <strong>de</strong>mandasmédicas.Primero <strong>de</strong>bemos estar seguros que los médicos quepractican la especialidad tienen los conocimientos y la<strong>de</strong>streza necesaria para realizarla y eso in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong>l título profesional, estar avalado por los órganoscolegiados como son los consejos y en la ortopedia está elConsejo Mexicano <strong>de</strong> Ortopedia.Dos, actualizar permanentemente el conocimiento y lapráctica profesional. Hay que estar asistiendo continuamentea cursos <strong>de</strong> actualización, a congresos, a simposiums y atodo aquello que nos vaya poniendo a la actualidad y en el<strong>de</strong>sarrollo tecnológico <strong>de</strong> la medicina y en particular laespecialidad <strong>de</strong> la ortopedia. En los últimos 15 años hatenido un <strong>de</strong>sarrollo tecnológico impresionante que es muydifícil alcanzarla.Y por lo tanto todo esto es en base a la enseñanza <strong>de</strong>lmédico.Tenemos que ver que hay que mantener una comunicaciónmédica a<strong>de</strong>cuada con el paciente y el familiarresponsable, hay que acordarse <strong>de</strong> que muchas vecescuando habla uno con el paciente, el paciente está nervioso,esta impactado por lo que le estamos diciendo o cuandodamos algún tratamiento agresivo pue<strong>de</strong> ser quirúrgico o<strong>de</strong> alguna otra índole, el paciente se pone muy nervioso yno entien<strong>de</strong> o no capta lo que <strong>de</strong>cimos. Entonces hay queapoyarlo siempre con la presencia <strong>de</strong> un familiar que <strong>de</strong>beser el responsable <strong>de</strong>l paciente y tener diálogo con ellos dosy aten<strong>de</strong>rlos, escucharlos y aclararles las dudas. Los médicos,frecuentemente, nos sentimos omnipotentes y todos tienenque enten<strong>de</strong>r lo que hablamos porque nosotros lo <strong>de</strong>cidimos.No, es cierto, casi nadie nos entien<strong>de</strong> y si uste<strong>de</strong>sempiezan a tener relación con este tipo <strong>de</strong> aspectos veránque el lenguaje <strong>de</strong>l abogado el médico no lo entien<strong>de</strong> y ellenguaje <strong>de</strong>l médico, el abogado no lo entien<strong>de</strong>.Entonces tenemos que tener un léxico, tenemos que tenerun idioma accesible y que lo entienda el paciente a<strong>de</strong>más noes lo mismo tratar con una paciente chamula que nos viene<strong>de</strong> Chiapas o el señor que es Gerente <strong>de</strong> Cementos <strong>de</strong>l Águila<strong>de</strong> Monterrey con toda la capacidad intelectual <strong>de</strong>sarrollada.Tenemos que adaptarnos y tenemos que enten<strong>de</strong>r a todos ycada uno <strong>de</strong> nuestros pacientes, tenemos que dar informacióncompleta, no andarnos por las ramas, no tratar <strong>de</strong> ocultar. Espreferible que un paciente no nos quiera y vaya con otromédico a darle la información incompleta y sea motivoposterior <strong>de</strong> una queja o <strong>de</strong>manda hacia nosotros o tenersiempre el consentimiento <strong>de</strong> todos los procedimientos quevayamos a hacer así sea el simple hecho <strong>de</strong> hacer una curación,<strong>de</strong>bemos <strong>de</strong> tener la autorización <strong>de</strong>l paciente para realizar lacuración y finalmente tenemos que ser partícipes <strong>de</strong> lainquietud <strong>de</strong>l paciente. Nuestro paciente <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> nosotrospor lo que tenemos que orientar y darle facilida<strong>de</strong>s para queobtenga una segunda opinión médica.Tenemos que estar seguros <strong>de</strong> que el paciente nosentien<strong>de</strong> y acepta los procedimientos que nosotros lehacemos, los diagnósticos y los tratamientos propuestos sino nos vamos a lograr nada con el paciente.Tenemos que valorar integralmente al paciente, integrarun a<strong>de</strong>cuado expediente con todas las cosas que tenemosy para eso existe la Norma Oficial Mexicana 168 que nosdice cómo se <strong>de</strong>ben integrar un expediente y tenemos laobligación <strong>de</strong> seguirla por ser una norma oficial. Solicitarexámenes <strong>de</strong> laboratorio y gabinete necesarios en cada caso.Hay que particularizarlo no po<strong>de</strong>mos generalizarlo y solicitarlas inteconsultas necesarias para que cada paciente seacompletamente estudiado en toda su problemática.Valorar la capacidad <strong>de</strong>l paciente en forma individual,no generalizar, hay que hacer un tratamiento <strong>de</strong> acuerdo alpaciente, el más a<strong>de</strong>cuado a él <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los que se conocen66 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedcomo establecidos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la literatura y el quehacermédico mo<strong>de</strong>rno. Planificar correctamente el procedimientoy no llegar al quirófano a ver qué le voy a hacer a mi paciente.Debe llegar con un plan perfectamente bien estudiado ypre<strong>de</strong>terminado para que únicamente se angustie el médicoen resolver las complicaciones y los conflictos que sepresenten. Realizar el procedimiento en instalaciones a<strong>de</strong>cuadaspara cada caso. No es lo mismo hacer una cirugía<strong>de</strong> una prótesis <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra que <strong>de</strong>be tener requerimientosespecíficos <strong>de</strong> quirófano a hacer una sutura simple, una<strong>de</strong>be tenorrafia en un servicio <strong>de</strong> urgencias. Cada caso <strong>de</strong>betener las instalaciones a<strong>de</strong>cuadas para cada uno <strong>de</strong> ellos yusar técnicas y principios técnicos científicos y no usarmétodos empíricos no probados. Con esto vamos a asegurar<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer contacto <strong>de</strong>l paciente la valoración integraly el paciente lesionado en el servicio <strong>de</strong> urgencias tienecaracterísticas importantes. Debemos i<strong>de</strong>ntificar y registrartodas las lesiones que presente el paciente. No hay quedarlas por obvias ni por entendido. Hay que priorizar laslesiones para iniciar un tratamiento <strong>de</strong> acuerdo a losprincipios <strong>de</strong> que primero es la vida, <strong>de</strong>spués la función y<strong>de</strong>spués la estética. Recurrir a las interconsultas y estudiosespecializados necesarios para la atención <strong>de</strong>l paciente yfinalmente si no po<strong>de</strong>mos resolver su problema, estabilizarloy dar todas las facilida<strong>de</strong>s para canalizarlo en don<strong>de</strong> sí se lepueda resolver su problema. Con todo esto, tenemos queinvolucrar al paciente y a los familiares para la rehabilitaciónintegral pre y post-quirúrgica implicando todo lo que tieneque hacer el paciente y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> valorar todo esto,tenemos que <strong>de</strong>finir y reflexionar con oportunidad el manejopara cada uno <strong>de</strong> ellos, para cada uno <strong>de</strong> nuestros pacientesy ser <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo médico, lo más ético y lo más justo posiblehacia nuestros pacientes. Veamos los puntos que aquí semencionan para plantear los beneficios <strong>de</strong>l diferimientocuando no se requiere la cirugía, no nada más diferirla sinavisarle, establecer la forma particular idónea para eltratamiento conservador y quirúrgico <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellosy no a<strong>de</strong>lantarnos a los hechos y finalmente consi<strong>de</strong>rar laposibilidad <strong>de</strong> más tiempo quirúrgico, procedimientoscomplementarios pero avisándole al paciente, teniendo suconsentimiento y que él conozca y se involucre en loscomplejos tratamientos que va a tener y la responsabilidad<strong>de</strong>be ser compartida, no es exclusivamente <strong>de</strong>l médico sinotiene que ser intervenida entre el paciente, muchas vecessu familiar y el médico para tener un <strong>de</strong>senlace feliz. Muchasgracias por su atención.PreguntasPRESENTADOR: Comentaba yo con el doctor Madinaveitia,a quién le agra<strong>de</strong>zco su presentación el que les quieropedir a uste<strong>de</strong>s nos hagan las preguntas por escrito porquepretendo que al final nos sentemos los cuatro ponentes conel doctor Carlos Tena para llevar a cabo la ceremonia <strong>de</strong>clausura. Entonces las señoritas van a tener hojas, si quierenhacer preguntas, por favor por escrito y pásenla a la señoritaquien me las entregará.EnfermeríaLic. Carolina Ortega VargasQuiero agra<strong>de</strong>cer la oportunidad <strong>de</strong> participar con uste<strong>de</strong>s,creo y estoy convencida que el personal <strong>de</strong> enfermería tienemucho que ver en la seguridad <strong>de</strong>l paciente sobre todo en elárea hospitalaria y creo que nuestra participación <strong>de</strong>be sermás activa en este sentido. Me voy a permitir rápidamentecomentar con uste<strong>de</strong>s lo que hemos trabajado nosotros enrelación a la seguridad <strong>de</strong>l paciente. Lo voy a hacer a través<strong>de</strong> estos cuatro puntos: que es enfermería y la seguridad <strong>de</strong>los pacientes, el contexto <strong>de</strong> lo que es un cuidado seguro, unprograma <strong>de</strong> garantía <strong>de</strong> calidad para un cuidado seguro ylas experiencias y resultados que hemos tenido en relación aimplementar estos cuatro puntos.Dentro <strong>de</strong> lo que nosotros conocemos como enfermeríay la seguridad <strong>de</strong> los pacientes, sabemos que nuestradisciplina como tal se centra en el cuidado <strong>de</strong> la personasea <strong>de</strong>l individuo, la familia o la comunidad y que paranosotros es muy importante la interacción que tenemos conel paciente ya que a través <strong>de</strong> ésta, él vive diferentesexperiencias en su proceso, salud y enfermedad. Nuestrapráctica generalmente va más allá <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong>tareas rutinarias y <strong>de</strong>be ser así. Requiere recursos intelectualesy <strong>de</strong> intuición para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones y realizar accionespensadas, reflexionadas que respondan a las necesida<strong>de</strong>sparticulares <strong>de</strong>l paciente. En los últimos años observamosla ten<strong>de</strong>ncia a que el cuidado sea seguro, a que todo estetrabajo que realizamos se <strong>de</strong>sarrolle en un contexto <strong>de</strong>confianza y no complique más al paciente <strong>de</strong> las situaciones<strong>de</strong> enfermedad que ya tiene. Por lo tanto, el cuidadocompren<strong>de</strong> aspectos afectivos, relativos a la actitud ycompromiso así como elementos técnicos y la conciencia<strong>de</strong>l significado <strong>de</strong>l cuidado para quien lo otorga y para quienlo recibe. De aquí partimos a que <strong>de</strong>bemos ser nosotros, elpersonal <strong>de</strong> enfermería, quienes otorgamos el cuidado, queanalicemos el qué <strong>de</strong>l cuidado y el cómo <strong>de</strong>l cuidado, esesta parte don<strong>de</strong> interactuamos entre paciente y enfermera.Esto es lo que nosotros <strong>de</strong>finimos como el acto <strong>de</strong> cuidaren don<strong>de</strong> básicamente y a diferencia <strong>de</strong>l profesional médico,realizamos técnicas, tecnologías <strong>de</strong> enfermería o procedimientos<strong>de</strong> enfermería con los cuales vamos a ejecutaracciones, muchas veces llevamos a cabo indicacionesmédicas o algún otro tipo <strong>de</strong> intervenciones in<strong>de</strong>pendientes.Es al realizar estos procesos, en el acto <strong>de</strong>l cuidar cuandomuchas veces se presentan errores en la atención <strong>de</strong>enfermería y es don<strong>de</strong> nosotros <strong>de</strong>bemos encaminar nuestrapráctica hacia un cuidado seguro.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200567
Para que estos sistemas <strong>de</strong> atención vayan hacia uncuidado seguro, utilizamos procesos como reflexión, integración<strong>de</strong> creencias y valores, el análisis crítico, la aplicación<strong>de</strong> conocimientos, el juicio clínico, la intuición, la organización<strong>de</strong> los recursos y un apartado que está tomandomucha importancia, como es la evaluación <strong>de</strong> la calidad ennuestras intervenciones. Es tener en mente que prepararuna mezcla intravenosa, colocarla o dar un medicamentovía oral implica todo un proceso que <strong>de</strong>be ser llevado conun estándar y no sólo hacerlo al azar. Esto nos hace reflexionarque al mismo tiempo que beneficiemos al paciente<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, aseguremos que no secomplique. Es cubrir las necesida<strong>de</strong>s esenciales <strong>de</strong>l pacientepero sobre todo en un marco <strong>de</strong> atención seguro y eficiente.Esta ten<strong>de</strong>ncia ha alcanzado enfermería en estos últimos añosy sobre todo está proponiendo cambios en la gestión. De ahíque han emergido diferentes programas por ejemplo, laevaluación <strong>de</strong> los indicadores <strong>de</strong> calidad que se llevanactualmente en la Cruzada <strong>Nacional</strong> por la Calidad <strong>de</strong> losServicios <strong>de</strong> Salud. Esto nos ha hecho reflexionar y cambiarun poco el sentido <strong>de</strong> cómo estamos cuidando y a dón<strong>de</strong>queremos llegar. Este cambio <strong>de</strong> paradigma implica adoptaruna actitud más activa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l área hospitalaria. Es necesarioque como personal <strong>de</strong> enfermería colaboremos con el resto<strong>de</strong> las disciplinas en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> iniciativas dirigidas a laprevención <strong>de</strong> errores. En gran medida nos toca ser partícipes<strong>de</strong> errores o <strong>de</strong>tectar los errores <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más pero en un granporcentaje también nosotros los cometemos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lasactivida<strong>de</strong>s que realizamos con los pacientes. Muchas vecesdamos el empujoncito para que se acabe <strong>de</strong> dar la situación.Muchas veces lo <strong>de</strong>tenemos, pero siempre nuestrosprocedimientos si bien no tienen implicaciones clínicas gravesen muchas ocasiones sí pue<strong>de</strong>n llevar a la muerte a lospacientes y <strong>de</strong> esto <strong>de</strong>bemos estar conscientes.Dentro <strong>de</strong>l contexto <strong>de</strong> un cuidado seguro, como lesmencionaba hay ya muchos cambios que se están haciendo<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo que es la gestión o en la actitud <strong>de</strong>l personalque dirige programas y que organiza la atención <strong>de</strong> enfermería.El cuidado seguro es uno <strong>de</strong> los puntos medularespara esta gestión y actualmente se están ya <strong>de</strong>sarrollandoprogramas <strong>de</strong> calidad en diversas instituciones que vanencaminados a que no haya complicaciones con los pacientesy que el cuidado <strong>de</strong> enfermería se otorgue con lacalidad por lo menos suficiente; a<strong>de</strong>más que ésta sea posible<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar y medible.Nos encaminamos hacia un estado <strong>de</strong> logro que beneficiaen todos los sentidos a la persona que es atendida, es <strong>de</strong>cir,la beneficencia, no-maleficencia.Dentro <strong>de</strong> los gestores <strong>de</strong> enfermería actualmente estecuidado seguro o esta seguridad en la atención <strong>de</strong> enfermería,ha sido un aspecto prioritario que dirige la organizacióny el funcionamiento <strong>de</strong>l sistema y es un factor<strong>de</strong>terminante en la calidad <strong>de</strong> atención. No sólo se persiguecuidar a los pacientes sino hay que hacerlo bien y concalidad. Hemos basado algunas <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>seguridad en la atención <strong>de</strong> enfermería en el evitar los erroreso <strong>de</strong>tectarlos, registrarlos, saber que los tenemos y hacerconsciente al personal operativo, es <strong>de</strong>cir al personal queejecuta las acciones, que somos susceptibles <strong>de</strong> errores, no<strong>de</strong>cir que nunca nos equivocamos porque eso no es real.Esto con el fin <strong>de</strong> ver cuáles son las <strong>de</strong>terminantes <strong>de</strong>l error,buscarlas, analizarlas y solucionarlas con el fin <strong>de</strong> queaprendamos y <strong>de</strong> que mejoremos en ese sentido.Es muy importante prevenir los errores y nosotros, enalgunas situaciones, hemos implementado estrategias queefectivamente nos han <strong>de</strong>mostrado que hay errores y quees posible prevenirlos. Hay errores que son dados por lacultura <strong>de</strong> la obviedad pero observamos, en lo que nosotroshemos registrado, que en su mayoría los errores están dadospor la falta <strong>de</strong> comunicación, el exceso <strong>de</strong> confianza y enuna falta <strong>de</strong> conocimiento. Pudiéramos pensar que siendoel personal <strong>de</strong> enfermería el que a veces se torna másconflictivo en una unidad hospitalaria por el ausentismo,por la carga <strong>de</strong> trabajo, por el índice <strong>de</strong> enfermera-paciente,la insuficiencia <strong>de</strong> plazas, etc. podríamos pensar que esasson las causas principales en que existen errores en lastécnicas y no, no es cierto. Básicamente es la falta <strong>de</strong>comunicación y el exceso <strong>de</strong> confianza.Basándonos en eso entonces en el Instituto don<strong>de</strong> laborohemos <strong>de</strong>sarrollado un programa <strong>de</strong> garantía <strong>de</strong> calidadpara un cuidado seguro y éste lo hemos basado en algunostérminos que han <strong>de</strong>scrito los teóricos <strong>de</strong> la calidad.Básicamente nosotros contamos con una Jefatura <strong>de</strong> Calidad<strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Enfermería que en un inicio tenía poco<strong>de</strong>sarrollado, en México tenemos poca experiencia alrespecto; sin embargo, cuál era la intención, disminuir lapresencia <strong>de</strong> cuasi-errores, errores, eventos adversos,estandarizar procedimientos y monitorizar indicadores <strong>de</strong>calidad <strong>de</strong> tal forma que nosotros invitemos al personaloperativo <strong>de</strong> enfermería que con una actitud proactiva trabajemosen beneficio <strong>de</strong>l usuario externo e interno e ingresemosa esa cultura <strong>de</strong> calidad don<strong>de</strong> es muy importantesaber que hay que conocer para mejorar.Es el saber que me puedo equivocar y que los cuidadosque otorgo no <strong>de</strong>ben ser al azar, <strong>de</strong>ben ser planeados <strong>de</strong>tal forma que tengo que llegar a un objetivo y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>ese objetivo <strong>de</strong>bo pensar en que <strong>de</strong>be ser un cuidado concalidad.Esto nos ha llevado a que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este programa <strong>de</strong>garantía <strong>de</strong> calidad para un cuidado seguro <strong>de</strong>sarrollemosalgunas premisas como por ejemplo esta <strong>de</strong> contribuir acrear una base <strong>de</strong> conocimientos sobre los problemas yerrores <strong>de</strong> mayor impacto y al mismo tiempo evaluarlos ysintetizar esta evi<strong>de</strong>ncia disponible y accesible para po<strong>de</strong>rtrabajar en relación a ella. Nosotros a través <strong>de</strong>l tiempo y <strong>de</strong>convencer a mucha gente, <strong>de</strong> hablar, logramos que se nosreporten cuáles son los errores y cuasi errores existentes <strong>de</strong>tal forma que se i<strong>de</strong>ntifique qué fue lo que sucedió durante68 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Coname<strong>de</strong>sa técnica, que nosotros podamos evaluar algunassituaciones como el grado académico ya que en enfermeríahay diferentes grados por ejemplo el personal <strong>de</strong> niveltécnico, pasante, auxiliar, licenciado y <strong>de</strong> posgrado, saber siel nivel académico tiene una relación directa con error ocon el cuasi error o con algún evento adverso , si el tiempoque ingresó, clasificamos los inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tal forma quenosotros podamos analizarlos pero algo a lo que le damosmucha importancia es a la estrategia <strong>de</strong> corrección; es <strong>de</strong>cir,qué medidas tomamos el personal <strong>de</strong> enfermería, tanto eljefe <strong>de</strong> servicio, la supervisora o el personal operativo paraque esto no vuelva a ocurrir y básicamente éste ha sido untrabajo en el cual todos nos tenemos que convencer quelos errores no se <strong>de</strong>ben cubrir, que <strong>de</strong> los errores <strong>de</strong>bemosapren<strong>de</strong>r.Con este tipo <strong>de</strong> registros que llevamos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1998hemos podido evaluar y sintetizar esta evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tal formaque podamos actuar directamente en corregirla. La gráficaque observamos (Figura 1 ) es solo un ejemplo <strong>de</strong>l análisisque tenemos, en don<strong>de</strong> en el año 2002 tuvimos registradosun total <strong>de</strong> 144 errores <strong>de</strong> los cuáles 106 que es el 74 %correspondían a técnicas y procedimientos <strong>de</strong> enfermería.Yo les puedo comentar que generalmente en estas técnicasy procedimientos, sólo en un 20 % influyen otras disciplinascomo la medicina u otros <strong>de</strong>partamentos o servicios comofarmacia, dietas, etc. Generalmente los problemas quehemos <strong>de</strong>tectado son consecuencia <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong>enfermería.En estas técnicas englobamos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la administración<strong>de</strong> medicamentos, transfusión <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados y algunasotras. Lo que hicimos fue <strong>de</strong>tectar cuáles fueron las quetenían los problemas más frecuentes, <strong>de</strong> ellas <strong>de</strong>tectamos10 que <strong>de</strong>nominamos focos críticos y <strong>de</strong>spués trabajamosestandarizando el procedimiento, implementándolo comoindicador <strong>de</strong> calidad y monitoreandolo frecuentemente <strong>de</strong>tal forma que disminuyéramos estos errores. Actualmentetenemos alta frecuencia <strong>de</strong> errores en la administración <strong>de</strong>medicamentos por vía oral, está sigue siendo una <strong>de</strong> lastécnicas en la cual nosotros tenemos un gran margen <strong>de</strong>error. Otros <strong>de</strong> los grupos que nosotros clasificamos son losprocedimientos administrativos sobre todo los registros quepara nosotros son muy importantes, las quejas <strong>de</strong> lospacientes por malos tratos y las caídas que en teoría no<strong>de</strong>beríamos tener caídas por el tipo <strong>de</strong> hospital <strong>de</strong>l queestamos hablando; sin embargo, sí teníamos presencia <strong>de</strong>caídas, la mayoría <strong>de</strong> ellas se llevan a cabo en la rega<strong>de</strong>ra ymuchas <strong>de</strong> ellas son prevenibles y ésta era la parte másimportante para nosotros.Po<strong>de</strong>mos observar a través <strong>de</strong>l trabajo que hemosimplementado cómo ha ido disminuyendo a través <strong>de</strong>ltiempo el número <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias presentadas (Figura 2); sinembargo, estamos convencidos, quizás que el error no lovamos a po<strong>de</strong>r evitar; sin embargo, <strong>de</strong>bemos controlar ydisminuir nuestra tasa <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias.Otra situación que nos planteamos era la <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarestrategias efectivas para el mejoramiento continuo en laseguridad <strong>de</strong> la atención. Es <strong>de</strong>cir, seleccionar, adaptar yvalidar un conjunto <strong>de</strong> herramientas para la i<strong>de</strong>ntificación,el análisis y la solución <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> seguridad. Lo quehicimos fue recurrir a la evi<strong>de</strong>ncia que había en relación aeste tipo <strong>de</strong> problemas, po<strong>de</strong>r adaptar algunas herramientase implementarlas para mejorar en la calidad <strong>de</strong> atención.Por ejemplo esto es la valoración <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída que araíz <strong>de</strong> las revisiones anteriores, empezamos a trabajar.Actualmente todo el personal <strong>de</strong> enfermería que atien<strong>de</strong> aun paciente realiza esta valoración <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong> talforma que pueda <strong>de</strong>terminar si su paciente tiene alto,mediano o bajo riesgo <strong>de</strong> caída y podamos prevenir esteinci<strong>de</strong>nte. Inclusive en la hoja <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> enfermeríatienen un espacio don<strong>de</strong> por turno se <strong>de</strong>be valorar esteriesgo, aplicamos el método <strong>de</strong>l semáforo con unas caritasque se adhieren a la cabecera <strong>de</strong>l paciente en don<strong>de</strong> elcolor ver<strong>de</strong> significa bajo riesgo, el amarillo mediano y elalto es el rojo. Como <strong>de</strong>tectamos que teníamos úlceras porpresión y esto también nos habla <strong>de</strong> que no estamosotorgando un cuidado seguro, por lo que implementamosla valoración <strong>de</strong> Norton que se refiere al riesgo <strong>de</strong> úlcera <strong>de</strong>un paciente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la prevención hasta el control si es queésta ya se presentó y todo esto se hace cada turno.Comenzamos a implementar diversas estrategias, entreotras recurrimos mucho a lo que son dípticos, escudos,tarjetitas, tarjetitas <strong>de</strong> bolsillo, tarjetitas en los expedientes,todo lo que estuviera a nuestro alcance económico, sobretodo por los bajos recursos que a veces se tienen, es unainstitución pública; sin embargo, tratamos <strong>de</strong> implementartodos los recursos audiovisuales posibles amén <strong>de</strong> otrassituaciones que utilizamos para po<strong>de</strong>r convencer a todo elpersonal <strong>de</strong> enfermería que el trabajo que ellos hacían eraimportante y que podíamos disminuir los errores. Éste essólo un ejemplo <strong>de</strong>l baño en rega<strong>de</strong>ra y éste es otro ejemplopara disminuir los errores en la administración <strong>de</strong> medicamentospor vía oral. Dentro <strong>de</strong> la incorporación <strong>de</strong>prácticas para prevenir errores y sus consecuencias, ypartiendo <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia encontrada, estandarizamos losprocedimientos técnicos <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> tal forma querevisamos la bibliografía y elaboramos un manual <strong>de</strong>estándares el cual <strong>de</strong>be estar a la mano <strong>de</strong> todo el personaly se <strong>de</strong>ben hacer mesas redondas cada mes por lo menospara revisar el estándar.También se establece la auditoria <strong>de</strong> procedimientos, conbase al estándar y se realiza el monitoreo <strong>de</strong> indicadorescentinela y la evaluación continua. Es muy importante eltener estos procedimientos estandarizados porque disminuyeel margen <strong>de</strong> error. Si el personal <strong>de</strong> nuevo ingreso tienedudas, tiene a dón<strong>de</strong> acudir para ya no tener esa duda, nonecesita necesariamente tener a alguien todo el tiempo conél enseñándole. Hay una serie <strong>de</strong> situaciones que se favorecencon esta estandarización <strong>de</strong> procedimientos.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200569
En el programa que implementamos utilizamos indicadorespara la evaluación y monitoreo <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>lpaciente. Entre ellos estos son los que estamos trabajandoen este momento, como ven cada uno hace referencia aun aspecto <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente como es el lavado<strong>de</strong> manos, la instalación <strong>de</strong> catéter venoso central que enel caso <strong>de</strong>l Instituto, en muchas ocasiones lo realiza elpersonal <strong>de</strong> enfermería. La transfusión <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados,la prevención y tratamiento <strong>de</strong> úlceras por presión, laprevención <strong>de</strong> caídas, la esterilización con vapor, la administracióny preparación <strong>de</strong> medicamentos por vía oral, el baño<strong>de</strong> rega<strong>de</strong>ra, la aspiración <strong>de</strong> secreciones traqueo-bronquialescon sistema cerrado, el lavado y esterilización <strong>de</strong>filtro y líneas arteriovenosas los registros <strong>de</strong> enfermería, lapreparación <strong>de</strong> soluciones endovenosas, el trato digno porenfermería y la vigilancia y control <strong>de</strong> venoclisis instalada.Para cada uno <strong>de</strong> estos indicadores hay un equipo <strong>de</strong> trabajoque lleva a cabo todo el ciclo <strong>de</strong> la calidad completo <strong>de</strong> talforma que aseguremos la atención <strong>de</strong> los pacientes con lamáxima efectividad.Por último me voy a permitir comentarles nuestras experienciasy resultados: como han visto este ha sido todo unproceso que hemos llevado a cabo y en el cual la primeravez que monitoreamos estos indicadores para mejorar laseguridad <strong>de</strong>l paciente, encontramos por ejemplo que ellavado <strong>de</strong> manos el personal <strong>de</strong> enfermería lo realizaba conun 6% <strong>de</strong> eficiencia (Figura 3) y <strong>de</strong>tectamos que otrosindicadores tenían graves <strong>de</strong>ficiencias, por ejemplo no seprevenían mucho las úlceras por presión y no había untratamiento específico una vez que estás se presentaban.Todo esto nos llevó a trabajar como les mencioné con losrecursos que tuviéramos disponibles y ésta es la gráfica queobtuvimos el año pasado (Figura 4), don<strong>de</strong> ya logramos uníndice <strong>de</strong> eficiencia en relación al lavado <strong>de</strong> manos <strong>de</strong>l 78 %,lo que se traduce en una mejora significativa en la atención<strong>de</strong> los pacientes (Figura 5). Hay muchas situaciones que sepue<strong>de</strong>n trabajar. Yo sólo les puedo comentar que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>lo que hemos trabajado durante estos años, y que es untrabajo muy arduo, es el convencer a las personas <strong>de</strong> que<strong>de</strong>bemos modificar nuestra actitud ante los procedimientosque realizamos, es un tema difícil, sin embargo se logra,nuestra plantilla no es muy gran<strong>de</strong>, es una plantilla tantocomplicada, son más <strong>de</strong> 500 personas las que están en laSubdirección <strong>de</strong> enfermería y se tiene que trabajar con cadauna <strong>de</strong> ellas para po<strong>de</strong>rles convencer.Básicamente les comentamos que buscar culpables nosoluciona los errores pero sí se trata <strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> loserrores, no <strong>de</strong>bemos permitir que los graves errores quenos llegan a pasar al personal <strong>de</strong> enfermería se vuelvan arepetir y es muy importante <strong>de</strong>cirles que en las manos <strong>de</strong>lpersonal <strong>de</strong> enfermería está la oportunidad <strong>de</strong> ofrecer uncuidado seguro. Creo que eso es todo lo que les tengo quecomentar, muchas gracias.Figura 1: Un sistema <strong>de</strong> registroFigura 2: Inci<strong>de</strong>ncias registradas en el INC70 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedFigura 3: Indices <strong>de</strong> Eficiencia por Indicador y GlobalFigura 4: Indices <strong>de</strong> Eficiencia 2004Figura 5: Comparación <strong>de</strong> los índices <strong>de</strong> eficienciaRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200571
Seguridad <strong>de</strong>l pacientey la medicina <strong>de</strong> laboratorioAcad. Dr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezMuy buenas tar<strong>de</strong>s tengan todos Uste<strong>de</strong>s. Manifiesto miagra<strong>de</strong>cimiento al Comisionado <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong>Médico la oportunidad <strong>de</strong> participar y po<strong>de</strong>r compartir enestos breves minutos, el aspecto relacionado con lasexpectativas <strong>de</strong>l paciente y su seguridad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva<strong>de</strong>l laboratorio clínico, tema poco abordado en la prácticacotidiana o en la enseñanza.Comienzo reflexionando con una <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> algunas<strong>de</strong> las expectativas <strong>de</strong>l paciente, cuando acu<strong>de</strong> al laboratorioclínico. En primer lugar, espera ser tratado como persona.Se ha estado hablando <strong>de</strong> este aspecto en las pláticas previas.En segundo término, que no se le realicen pruebasinnecesarias o se le someta a riesgos innecesarios y estotiene que ver, lo <strong>de</strong>staco, con las inapropiadas prácticasasociadas a la dicotomía, cuando se le solicitan estudios alpaciente que no requiere, por perseguir un in<strong>de</strong>bidobeneficio económico. También y muy importante, que se le<strong>de</strong>n las instrucciones o indicaciones claras y específicas paraevitar que la prueba sea mal realizada y que sus resultadossean precisos, exactos, que reflejen su condición clínica.Por otra parte, se tiene siempre la expectativa que ellaboratorio tenga la capacidad <strong>de</strong> comprometerse con losmédicos, quienes <strong>de</strong>sean que los estudios <strong>de</strong> laboratorioles estén confirmando su impresión diagnóstica, ayudandoa <strong>de</strong>scubrir una enfermedad, establecer una respuestaterapéutica o precisar los factores <strong>de</strong> riesgo, por mencionaralgunas expectativas, tanto <strong>de</strong> los pacientes como <strong>de</strong> losmédicos.La atención a la salud en su conjunto configura un granSistema, el subsistema <strong>de</strong> laboratorio está inmerso en estesistema <strong>de</strong> salud y vemos que las fuentes potenciales <strong>de</strong>errores médicos se pue<strong>de</strong>n dar en diferentes sitios, que seaprecian en forma esquemática en la Figura 1, que presentalos momentos críticos don<strong>de</strong> ocurren con mayor frecuenciaerrores, que son a los que me estaré refiriendo para lospropósitos <strong>de</strong> ésta mesa <strong>de</strong> discusión. Especialmente mereferiré al tema <strong>de</strong> la variabilidad y a los problemas que segeneran en la fase pre-analítica <strong>de</strong> los estudios, los cualesconducen a errores que pue<strong>de</strong>n afectar la seguridad <strong>de</strong> lospacientes y pocas veces son tomados en cuenta.Coincidirán conmigo en que necesitamos que los estudiossean útiles, sin errores, que no afecten la seguridad, porello hemos estado hablando <strong>de</strong> la importancia que tiene elcontrol <strong>de</strong> calidad, el control interno, y los diferentes tipos<strong>de</strong> control <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> laboratorio, para que lavariabilidad analítica <strong>de</strong>l análisis, es <strong>de</strong>cir, el resultado, seasiempre menor a la variabilidad biológica <strong>de</strong>l individuo, paraque estos resultados contribuyan con certeza a la toma <strong>de</strong><strong>de</strong>cisiones en el diagnóstico.Cada día es más evi<strong>de</strong>nte que en el diagnóstico clínico,el punto crítico en la atención al paciente, es que el pacienteobtenga un diagnóstico oportuno. En el ejercicio interdisciplinariovemos que la clínica hace la sospecha, los gabinetesapoyan, los laboratorios <strong>de</strong>terminan, a veces <strong>de</strong>masiadotar<strong>de</strong> en una biopsia o autopsia, pero lo importante esestablecer un límite <strong>de</strong> referencia normal y diferenciarlo <strong>de</strong>lo patológico. Pero resulta que estos límites <strong>de</strong> referencia sehan venido utilizando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años setentas y hanevolucionado <strong>de</strong> la siguiente manera: Antes, recordarán,que el valor anormal era aquel resultado que se presentabanen 2.5% fuera <strong>de</strong> los valores promedio obtenidos y eraconsi<strong>de</strong>rado entonces a quien lo manifestaba comoenfermo; sin embargo, eso no explicaba todos los eventosclínicos y por que no todos los pacientes se comportaban<strong>de</strong> esa manera enfermos con resultados normales o sanoscon resultados anormales. Para respon<strong>de</strong>r mejor a talcuestionamiento, se utilizó la interpretación con base en laestadística paramétrica, la que nos marcaba el límite normalhasta dos <strong>de</strong>sviaciones estándar; sin embargo, <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> lacampana <strong>de</strong> tal distribución podría haber, incluso en lascolas, individuos enfermos o sanos. No fue suficiente ysurgen <strong>de</strong>spués los niveles <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión clínica, que Statland<strong>de</strong>finió y recomendó consi<strong>de</strong>rar ya hace más <strong>de</strong> 10 años.Se basa en la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> valores normales, consi<strong>de</strong>randotanto a sanos como enfermos para enten<strong>de</strong>r sobre todo: lasensibilidad y especificidad <strong>de</strong> la prueba, el valor predictivopositivo y valor predictivo negativo; es <strong>de</strong>cir, cuál es laprobabilidad, que teniendo la enfermedad la prueba resultepositiva, o la probabilidad resultante <strong>de</strong> no tener laenfermedad y tener una prueba negativa, y así, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>lo anterior, hemos evolucionado a las curvas <strong>de</strong> operatividadrelativa que están generadas para evaluar las modificaciones<strong>de</strong> la sensibilidad y especificidad <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><strong>de</strong>cisión que se requiere tomar en <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s.Tomando un ejemplo muy claro, es lo que estásucediendo ahora con la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> diabetes. Los niveleslos hemos situado ahora a 110 mg/dL, cuando hasta hace72 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedpoco era <strong>de</strong> 120 mg/dL, y también disminuido los nivelesen caso <strong>de</strong> pruebas posprandiales. Estas curvas <strong>de</strong>operatividad relativa son especialmente útiles al estudiar<strong>de</strong>terminadas poblaciones, como una latina como la nuestra,tener origen latino per se, implica un factor <strong>de</strong> riesgoimportante <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer diabetes.Para que un resultado <strong>de</strong> laboratorio tenga datosconfiables que contribuyan al diagnóstico, tenemos queaprobar con precisión una serie <strong>de</strong> fuentes <strong>de</strong> variación,que son potenciales causas <strong>de</strong> error, entre ellas contamos alas más ignoradas y frecuentes; los problemas en la fasepre-analítica, en los que enfatizaré con mayor intención. Alos factores analíticos, que tienen que ver por ejemplo, enla trascripción <strong>de</strong> un resultado y yo conozco a varias personasincluso en este auditorio que han tenido problemas por elcambio <strong>de</strong> un punto en sus resultados que modifica suinterpretación enfermándolo o aliviándolo, y que esto afectala seguridad <strong>de</strong>l paciente por ser un error. La variabilidadbiológica es algo que casi no se ha estado consi<strong>de</strong>rando.Los errores aleatorios, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que nossucedan, y el resultado sea aparente ser apropiado, laestadística nos dice que vamos a tener un error y lo vemosen la práctica, pero no lo consi<strong>de</strong>ramos (Figura 2).La variabilidad analítica que se da en cada estudio quese realiza. Vean uste<strong>de</strong>s lo que nos está sucediendo y estoes un estudio que hemos comprobado en un estudio biencontrolado con toda la técnica con la que se <strong>de</strong>be realizarun estudio y utilizando como variable el colesterol total, quees un analito que no tiene variaciones <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> ladieta diaria, que estudiamos en un grupo <strong>de</strong> individuosjóvenes sanos, durante 7 días y vemos cómo presentaronimportante variación, tanto hombres como mujeres, encontramosuna variación en mujeres <strong>de</strong> 7.16% y 7.22% enhombres, pero lo importante es que la variación no explicadapor el método analítico fue <strong>de</strong> 5.17%. Imagínense a unpaciente con un resultado que está al límite normal, lopo<strong>de</strong>mos enfermar o aliviar <strong>de</strong>pendiendo si el valor obtenidoes hacia arriba o hacia abajo <strong>de</strong>l valor normal, consi<strong>de</strong>randola variación (Figura 3).Hemos estado hablando <strong>de</strong> los errores y lo importantees conocer cuál será la mortalidad o morbilidad <strong>de</strong> ellos.Los eventos centinela que afortunadamente son muy pocosen la clínica, igualmente en el laboratorio. Cuando me refieroa los estudios <strong>de</strong> laboratorio, se presentan en todas las etapas<strong>de</strong> esta pirámi<strong>de</strong> <strong>de</strong> los errores, los eventos adversos y loserrores que podrían causar daño o “cuasi errores”, son <strong>de</strong>los más frecuentes que hay en el laboratorio.En qué momento ocurren. Se ha dado mucha atencióna la fase analítica <strong>de</strong>l proceso, con atención estrecha ydirigida a asegurar las metodologías apropiadas. Yo creoque la medicina <strong>de</strong> laboratorio es una <strong>de</strong> las áreas que másse ha empeñado en buscar la exactitud y la precisión en susestudios; sin embargo, estos errores <strong>de</strong>tectados en la faseanalítica siguen siendo importantes y estamos hablando <strong>de</strong>4 a 32 por ciento <strong>de</strong> todos los errores observados duranteun ensayo.Cuando comparamos la fase preanalítica <strong>de</strong> la faseanalítica vemos como el porcentaje <strong>de</strong> error se incrementa,lo que pue<strong>de</strong> atribuirse a que hasta hace poco los laboratoriosclínicos y sus fabricantes han estado insistiendo ycontrolando apropiadamente las pruebas a través <strong>de</strong> lacalidad total, el control <strong>de</strong> calidad en la evolución <strong>de</strong> lacalidad y con el aseguramiento <strong>de</strong> la misma.Pero luego tenemos esta variabilidad preanalítica que noconsi<strong>de</strong>ramos y puedo mostrarles este ejemplo. Es una parte,un extracto <strong>de</strong> un estudio realizado don<strong>de</strong> nada más lesmuestro a uste<strong>de</strong>s lo que suce<strong>de</strong> con dos enzimas y losleucocitos totales, la creatincinasa y <strong>de</strong>shidrogenasa láctica,utilizando candidatos regresores o como covariables a laedad, el nivel <strong>de</strong> acondicionamiento físico, la frecuenciacardiaca y los cambios en el volumen plasmático, en esteanálisis multivariado en sujetos que fueron estudiados<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser sometidos a un ejercicio físico extenuante.Vean uste<strong>de</strong>s la variación que hubo en la creatincinasa <strong>de</strong>la prueba basal a la posterior al ejercicio, <strong>de</strong> 10 a 465 uU/mL. Aquí los cardiólogos no me podrán <strong>de</strong>jar mentir queRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200573
esto estaría hablando <strong>de</strong> un infarto masivo. La <strong>de</strong>shidrogenasaláctica que se eleva a más <strong>de</strong>l doble, los leucocitosque presentaron, como eran <strong>de</strong> esperarse, en los individuosque hacen ejercicio, una reacción leucemoi<strong>de</strong> con unacantidad <strong>de</strong> leucocitos <strong>de</strong> esta magnitud; sin embargo, loque hay que consi<strong>de</strong>rar es que si el paciente llega a hacerseun estudio <strong>de</strong> laboratorio y nosotros no hemos consi<strong>de</strong>radoni le preguntamos si estuvo haciendo o no ejercicio la nocheanterior o antes <strong>de</strong> llegar al laboratorio, vamos a obtenercifras que no nos van a servir <strong>de</strong> nada y nos pudieran hastaalarmar, cuando no <strong>de</strong>sviando el diagnóstico.Los errores en los exámenes <strong>de</strong> laboratorio ocurren másfrecuentemente <strong>de</strong> lo esperado, van <strong>de</strong> 1 a 164 errores por8300 resultados. Comparado esto con el estándar <strong>de</strong> oroen calidad que es la aviación, pues es <strong>de</strong>masiado alto elnúmero <strong>de</strong> errores. En los estándares <strong>de</strong> la aviación ocurreuna caída, un acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> avión por cada siete millones<strong>de</strong> pasajeros, quiere <strong>de</strong>cir que si nosotros viajamos durante100 años, si es que los llegamos a vivir, tenemos laprobabilidad <strong>de</strong> nunca tener un acci<strong>de</strong>nte. Esto es algo quequiero <strong>de</strong>jar como reflexión, al comparar el método seissigma <strong>de</strong> calidad, que cuando lo utilizamos en los estudios<strong>de</strong> laboratorio, las proporciones <strong>de</strong> error van <strong>de</strong> entre 120 y6098 <strong>de</strong>fectos por millón <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s, que es lo quemaneja este sistema, nos pondrían en el nivel 4 sigma amenos <strong>de</strong> 6200 errores, o en cinco sigma a menos <strong>de</strong> 233<strong>de</strong>fectos por millón <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s. Por qué 6 sigma.Vean uste<strong>de</strong>s lo que reportan varios autores en diferentesestudios y vemos cómo vamos <strong>de</strong>l 4 ó 5 sigma al 2 ó 3sigma comparado con lo que suce<strong>de</strong> en el estudiomulticitado <strong>de</strong> “Errar es humano” en estos dos días, que es<strong>de</strong> 0.14 errores. Lo i<strong>de</strong>al para el laboratorio es que sean tanbajo como 3.4 <strong>de</strong>fectos por millón <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s elloimplica que estaríamos disminuyendo la probabilidad <strong>de</strong>errores entre 5 y 6 sigma.Cuando hace más <strong>de</strong> 10 años <strong>de</strong>cíamos que 99 por ciento<strong>de</strong> exactitud es lo máximo a lo que podíamos aspirar, el 100por ciento era para los dioses. Cuando se hizo un estudiosobre este porcentaje, encontraron que con 99.9% <strong>de</strong>exactitud en 67000 pacientes quirúrgicos, encontraron quehabía solamente 25 pacientes que habían tenido un eventoadverso. Esto significa una cantidad muy baja y esto noshabla <strong>de</strong> 99.963, es <strong>de</strong>cir 15 veces mejor que lo que sehabía visto; entonces por qué no podíamos aspirar a más yes por eso que se ha modificado a que se use el 6 sigma,especialmente por algo que hemos estado <strong>de</strong>jando en lasreflexiones: empo<strong>de</strong>rar al paciente para que sea él quiennos diga lo que <strong>de</strong>sea y este sistema es lo que permitemejorar, la práctica a través <strong>de</strong> la observación que hacenlos pacientes, es pedirles a ellos qué es lo que <strong>de</strong>sean yhacerlo bien, por que tiene muchas características positivas,mejora la satisfacción, reduce el tiempo, reduce <strong>de</strong>fectos, yes más económica su implementación. La proporción <strong>de</strong>errores <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> significativamente <strong>de</strong>lmétodo empleado en su <strong>de</strong>tección. Si nosotros analizamosla ocurrencia <strong>de</strong>l error frente a la cama <strong>de</strong>l paciente, nosvamos a encontrar que hay más errores; sin embargo, sinos atenemos nada más al <strong>de</strong>scubrimiento fortuito, a que aalguien se le ocurra reportarlo, esto pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> frecuenciamuy baja.No todos los errores que ocurren en el laboratorio causanproblemas al paciente. Se ha encontrado que aproximadamente12.5% <strong>de</strong> los errores <strong>de</strong> laboratorio tienen algúnefecto, es <strong>de</strong>cir 37.5 <strong>de</strong> cada 100,000 pacientes pue<strong>de</strong>nponerse en riesgo y esto es muy similar a lo que ha sucedidoen la medicina <strong>de</strong> atención primaria. 34 contra 37, entoncescreo que po<strong>de</strong>mos estar hablando <strong>de</strong> que en ese nivel <strong>de</strong>errores que estamos trabajando.La transfusión <strong>de</strong> sangre sabemos que ahora es más seguray vean uste<strong>de</strong>s lo que está sucediendo con la medicina <strong>de</strong>laboratorio en cuanto a la seguridad (Figura 4).Primero estamos <strong>de</strong>scartando a los individuos conconductas <strong>de</strong> alto riesgo y entonces eso disminuye el riesgo.Lo que hablaba ayer Fernando Otaíza <strong>de</strong> cómo los pacienteshemodializados también estaban disminuyendo, pero eraporque se incrementó la incorporación al sistema <strong>de</strong>pacientes sanos o sin infección, pero fíjense qué grave eraantes. Uno <strong>de</strong> cada 100 unida<strong>de</strong>s, particularmente en zonas<strong>de</strong> alto riesgo, con la introducción <strong>de</strong> pruebas específicas,ahora la biología molecular, la utilización ahora <strong>de</strong> anticuerposmonoclonales para la <strong>de</strong>terminación específica <strong>de</strong> laspruebas, nos está incrementando el rango <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección yvean lo que sucedía con la sangre en cada década, unaunidad <strong>de</strong> sangre infectada en 2100 en el caso <strong>de</strong> hepatitisB en los años ochentas y actualmente 1 en 220,000, así enel caso <strong>de</strong> hepatitis C y HIV. Vean uste<strong>de</strong>s cómo hemosevolucionado. La diferencia básica está precisamente en lasensibilidad y especificidad que tienen ahora las pruebas.74 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedSin embargo, vemos que no ha sucedido lo mismo con lahepatitis B y la C comparado con el HIV, porque tienen unperiodo <strong>de</strong> ventana don<strong>de</strong> no hay antiviremia o viremiasuficiente para que sea <strong>de</strong>tectada por las pruebas disponiblesactualmente.Por otro lado vienen ahora los errores preanalíticos. Elnúmero <strong>de</strong> estudios disponibles ahora son muchos, en ellaboratorio estamos manejando más <strong>de</strong> 3000 pruebas ymuchas <strong>de</strong> ellas, a veces, los médicos las <strong>de</strong>sconocen. Lacantidad <strong>de</strong> muestra, antes necesitábamos 4, 5 ó 10 mL, es<strong>de</strong>cir, casi hacíamos una flebotomía, obteníamos mediaunidad <strong>de</strong> sangre cuando teníamos que hacer variaspruebas. Actualmente estamos hablando <strong>de</strong> cantidad <strong>de</strong>suero <strong>de</strong> 100 a 300 microlitros para <strong>de</strong>sarrollar una prueba.Imagínense qué fácil es que se esta pequeña cantidad seevapore si la temperatura ambiente no es controlada y seeleva, si no está controlada la temperatura vamos a tenermayor número <strong>de</strong> problemas.Debemos también consi<strong>de</strong>rar que ahora, con el comportamiento,por ejemplo que tiene que ver con la comercialización<strong>de</strong> la medicina, estamos enviando las pruebas <strong>de</strong>laboratorio en condiciones ina<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong> transporte, lastomamos en el consultorio, en sitios don<strong>de</strong> no se <strong>de</strong>be,que no están acondicionados y las enviamos a loslaboratorios <strong>de</strong> referencia. En el laboratorio estamos habilitandopersonal y el técnico disminuye y propiciamos laocurrencia <strong>de</strong> mayor número <strong>de</strong> errores preanalíticos.Estoy ya por terminar hablando <strong>de</strong> errores preanalíticos,vean uste<strong>de</strong>s que, por la inapropiada i<strong>de</strong>ntificación sepresentan 13.5% <strong>de</strong> errores, por extravío <strong>de</strong> la muestraocurren errores en casi 15% <strong>de</strong> errores. Por otra parte, veanuste<strong>de</strong>s otros ejemplos <strong>de</strong> errores preanalíticos muyfrecuentes, que ocurran por la falsa elevación <strong>de</strong> potasio, lapseudohipercalemia pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r por hemólisis, tomamosuna muestra inapropiada, <strong>de</strong>jamos el torniquete como semencionaba hace rato, tiempo adicional o jalamos muyrápido el émbolo y bemolizamos, utilizamos el calibre <strong>de</strong> laaguja más <strong>de</strong>lgado y estamos haciendo hemólisis y entoncesse eleva el potasio en suero y esto es grave, por lo queimplica en la seguridad <strong>de</strong>l paciente.En el caso <strong>de</strong> la glucosa, si <strong>de</strong>jamos en contacto suero ysangre sin centrifugar y a temperatura ambiente en el tubo<strong>de</strong> ensayo, disminuye entre 20 y 30% el nivel <strong>de</strong> glucosa enla primera hora, y entonces estamos aliviando a un pacienteque pier<strong>de</strong> la oportunidad <strong>de</strong> haber sido diagnosticado conniveles elevados <strong>de</strong> glicemia.En las pruebas <strong>de</strong> coagulación utilizamos la centrifugación<strong>de</strong> la sangre total para obtener el plasma y en lugar <strong>de</strong>aplicarle las revoluciones por minuto estandarizadas lasincrementamos para que se separe más rápido, o la <strong>de</strong>jamosmas tiempo centrifugándose por que nos vamos a tomarcafé, los factores <strong>de</strong> coagulación se precipitan igual que loseritrocitos y se alteran las pruebas.Dejamos, por ejemplo, una prueba <strong>de</strong> tamizaje metabólicopar <strong>de</strong>tectar fenilcetonuria y no la tomamos a<strong>de</strong>cuadamentecuando el paciente esta en periodo posprandial(el lactante), se pier<strong>de</strong> la oportunidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar niveleselevados <strong>de</strong>l aminoácido, eso lo vamos a ver reflejadocuando su capacidad intelectual no sea la apropiada. En latoma <strong>de</strong> una muestra tan frecuente para <strong>de</strong>tectar cáncer,mediante una citología cérvico-vaginal, la que no es obtenidaa<strong>de</strong>cuadamente, estamos <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> diagnosticar uncarcinoma cérvico-uterino. Así po<strong>de</strong>mos hablas <strong>de</strong> infinidad<strong>de</strong> ejemplos <strong>de</strong> errores preanalíticos por obtención <strong>de</strong>muestras ina<strong>de</strong>cuadas.Por otra parte, un factor relevante es la comunicaciónque <strong>de</strong>be existir entre los profesionales. Conocer, utilizar einterpretar las nuevas y complicadas metodologías, hacenecesario que estemos dialogando interdisciplinariamente.Existe una serie <strong>de</strong> instituciones en Estados Unidos don<strong>de</strong>están pidiendo que se reporte los errores, a diferencia <strong>de</strong> loque suce<strong>de</strong> en países latinos, ahí el reporte es casi obligatorio,pero no pue<strong>de</strong> ser utilizado en un juicio porque <strong>de</strong> otramanera per<strong>de</strong>ría la voluntad <strong>de</strong> la gente <strong>de</strong> reportarlo y porconsecuencia reconocerlos y medirlos.La imprecisión, vean uste<strong>de</strong>s, en la calibración <strong>de</strong> equipos<strong>de</strong> medición son errores que cuestan también mucho dinero.El calcio elevado pue<strong>de</strong> causar cáncer, enfermedad tiroi<strong>de</strong>a,ya lo sabemos. En este estudio se encontró que 15% <strong>de</strong> laspruebas, tenían errores <strong>de</strong> calibración y eso propiciaba quela cifra quedara entre 0.1 y 0.5 miligramos <strong>de</strong> diferenciaerrónea. Esto hace por ejemplo, que <strong>de</strong> 9.7 pasará a 10.2 yentonces estaría <strong>de</strong>tonando el mecanismo <strong>de</strong> diagnosticaral paciente con alteración en el calcio y consecuentementesometido a otras pruebas que eleva el costo <strong>de</strong> la atencióninnecesariamente. Encontraron en esta clínica norteamericanaque se añadió 8.89 dólares el costo <strong>de</strong> la atenciónpor paciente, a causa <strong>de</strong> errores <strong>de</strong> calibración,multiplíquenlo por los pacientes atendidos por día, semanao año, entonces también estos errores cuestan mucho.No todo está perdido, se están logrando cambios, hemosestado escuchando <strong>de</strong> todos los errores, sí tenemos uncambio <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s y me estoy refiriendo a este estudiorecién publicado que es “Errar es Humano” cinco años<strong>de</strong>spués. Hay muchos médicos y enfermeras que hoy nopreguntan si hay algún problema sino cómo ellos pue<strong>de</strong>nhacer para resolverlo o para obtener un beneficio <strong>de</strong> ello.Comienza a prevalecer el concepto con fundamentocientífico que son los sistemas son los malos y no las personas.Esto está dando oportunidad a recobrar la confianza en losprofesionales <strong>de</strong> la salud y está ya en marcha un movimientocreciente a favor <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente, pero sobretodo a que el paciente sea el que esté en forma participativaactuando con nosotros.Muchas gracias.Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200575
El error médico en pediatríaDr. Gabriel Cortés GalloEl concepto <strong>de</strong>l error, en el ámbito <strong>de</strong> la atención médica,pue<strong>de</strong> tener dos acepciones. La primera, consiste en fracasaren el cumplimiento <strong>de</strong> una acción tal como fue planeada,y la segunda, utilizar un plan equivocado para lograr elobjetivo propuesto; es <strong>de</strong>cir, el error pue<strong>de</strong> adoptar dosfacetas: falta <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong> un plan, o empleo <strong>de</strong>uno equivocado. 1Ello implica, que el error pue<strong>de</strong> provenir <strong>de</strong> la omisión<strong>de</strong> un paso en un procedimiento preestablecido, o <strong>de</strong> laadopción <strong>de</strong> conductas intrínsecamente equivocadas. Porejemplo, en cualquier prescripción, omitir la división <strong>de</strong> ladosis diaria en dos o tres fracciones, según sea el caso, yaplicarla toda en un solo momento, o calcular la cantidadnecesaria con base en una dosis <strong>de</strong>sacertada.La historia natural <strong>de</strong>l error médico, en general, incluyetres momentos distintos: el tiempo previo al error, el momento<strong>de</strong>l error, y el lapso en que las distintas circunstanciaspropiciatorias <strong>de</strong>l mismo interactúan para que se produzca.2Esto es, durante la atención médica se pasa por tres zonasdiferentes: la zona <strong>de</strong> seguridad, la <strong>de</strong> latencia, y la <strong>de</strong><strong>de</strong>sastre (Figura 1). ¿Qué es lo que hace que se pase <strong>de</strong> lazona <strong>de</strong> seguridad a la zona <strong>de</strong> <strong>de</strong>sastre?, ello suce<strong>de</strong> porla concurrencia <strong>de</strong> circunstancias <strong>de</strong>sfavorables.La prevención <strong>de</strong>l error es más probable cuando talescircunstancias adversas se evitan o se suprimen en el áreacercana a la zona <strong>de</strong> seguridad, pues, conforme se avanzaen la región <strong>de</strong> latencia, estos factores <strong>de</strong>letéreos intensificansu efecto, se acumulan, se suman, o inclusive se potencian,y las oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> eludir el yerro disminuyensignificativamente, entrando en la zona <strong>de</strong> <strong>de</strong>sastre, don<strong>de</strong>las intervenciones solamente pue<strong>de</strong>n ser resolutivas o <strong>de</strong>rehabilitación.En diversas publicaciones se ha hecho énfasis en todosaquellos factores <strong>de</strong> riesgo para que el error médico seproduzca, los cuales se incluyen en el Cuadro 1. 3 - 5Uno <strong>de</strong> ellos correspon<strong>de</strong> al propio sistema <strong>de</strong> enseñanza<strong>de</strong> la medicina, tanto en la licenciatura como en los cursos<strong>de</strong> especialización, y consiste en pasar rápidamente <strong>de</strong>lmo<strong>de</strong>lo didáctico al mo<strong>de</strong>lo operativo, es <strong>de</strong>cir, el alumnopasa precipitadamente <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> aprendizaje, al sistema<strong>de</strong> otorgamiento <strong>de</strong> la atención médica. Baste un ejemplo:el estudiante <strong>de</strong> la especialización en pediatría, ingresa alhospital al inicio <strong>de</strong>l curso, y por la tar<strong>de</strong> <strong>de</strong>l mismo día, yatiene a su cargo un número <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> enfermos, antelos cuales <strong>de</strong>be tomar, aunque no todas, <strong>de</strong>cisionesconcernientes a su diagnóstico y tratamiento. Por supuesto,los sistemas educativos varían infinitamente <strong>de</strong> país a país, yen una misma nación, <strong>de</strong> hospital a hospital; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquellosen los que el médico resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la especialidad no asumeprácticamente ninguna responsabilidad, hasta aquellos enlos que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento, se atribuyen al alumnoobligaciones inherentes al cuidado <strong>de</strong> los afectados. Lo quepue<strong>de</strong> pasar en uno y otro contexto, es que en el primerose difiera la participación <strong>de</strong>l alumno en la comisión <strong>de</strong> los<strong>de</strong>saciertos, y en el segundo, las pifias las comete eleducando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros momentos. No se dispone<strong>de</strong> investigaciones pertinentes y confiables que permitandiscernir tal cuestión, mas, parece ser, que un paradigmaintermedio podría parecer más razonable. Aquí cabría eldicho popular “Ni tanto que queme al santo, ni tanto queno lo alumbre”.Otro elemento a <strong>de</strong>stacar es aquél que se refiere alcansancio <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud, pues, en el ámbitoeducativo se asignan a los alumnos jornadas muy largas <strong>de</strong>trabajo (<strong>de</strong>nominadas comúnmente como guardias), y enel laboral, para satisfacer sus necesida<strong>de</strong>s económicas, elmédico, o la enfermera, tienen que cumplimentar faenasen más <strong>de</strong> una institución <strong>de</strong> asistencia.Por ello, la planeación <strong>de</strong> los sistemas educativos ylaborales, <strong>de</strong>be garantizar la exposición progresiva <strong>de</strong>lalumno a la responsabilidad para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, yevitar la presión excesiva, laboral o psicológica, que propicielos errores, por comisión u omisión. En otras palabras,educación tutelar y jornadas razonables <strong>de</strong> trabajo.En la medida en la que se reduzcan los factores <strong>de</strong> error,la zona <strong>de</strong> seguridad se ampliará, hasta el punto en el quela posibilidad <strong>de</strong> cometer un error sea realmente mínima.Caso contrario, si en el tiempo, tales circunstancias <strong>de</strong>sfavorablesse ignoran o no se toman las medidas necesarias parasu control, aumenta la probabilidad <strong>de</strong> ingresar en la zona<strong>de</strong> <strong>de</strong>sastre, hasta la situación in<strong>de</strong>seable <strong>de</strong> cometer unerror en cada uno <strong>de</strong> los actos médicos efectuados. Loserrores pue<strong>de</strong>n o no producir eventos adversos, al menosnotorios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico. A los primeros se lesha dado en llamar “cuasi errores”, a juicio <strong>de</strong>l autor, no <strong>de</strong>ben<strong>de</strong>spreciarse asignándoles tal <strong>de</strong>nominación, pues el hecho<strong>de</strong> que no hayan ocasionado algún trastorno al enfermo,no les quita dicha calificación.¿Qué se <strong>de</strong>be hacer para ampliar la zona <strong>de</strong> seguridad?Las medidas que se recomiendan son las siguientes:establecer objetivos para reducir o controlar los factores <strong>de</strong>riesgo; mejorar la precisión en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> lospacientes, la efectividad <strong>de</strong> la comunicación y la segurida<strong>de</strong>n el empleo <strong>de</strong> los medicamentos; eliminar las equivocaciones<strong>de</strong> paciente, sitio o procedimiento quirúrgico aefectuar; mejorar la seguridad empleando bombas <strong>de</strong>infusión; mejorar la efectividad <strong>de</strong> los sistemas clínicos <strong>de</strong>alarma, con mantenimiento preventivo regular y pruebasperiódicas, garantizando que siempre estén activadas, encircunstancias a<strong>de</strong>cuadas, y audibles pese a los ruidosinternos <strong>de</strong> la unidad; reducir el riesgo <strong>de</strong> infeccionesasociadas con los cuidados <strong>de</strong> la salud; precisar y conciliarlos medicamentos empleados; reducir el riesgo <strong>de</strong> que elpaciente se lesione como resultado <strong>de</strong> caídas. En síntesis, se76 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamed<strong>de</strong>be trabajar con enfoque sistemático con el personal <strong>de</strong>salud, para generar ambientes <strong>de</strong> seguridad para el pacientey prevenir los errores. 6 - 10La mayor parte <strong>de</strong> los problemas están relacionados conel equipo, los procesos complejos, el cuidado fragmentadoy la carencia <strong>de</strong> procedimientos estandarizados.Sin menoscabo <strong>de</strong> lo anterior, si no existe una políticainstitucional <strong>de</strong> mejoramiento continuo los proyectos paraevitar los errores no funcionan <strong>de</strong>l todo.Los estándares <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>sarrollados porgrupos <strong>de</strong> profesionales expertos, en conjunción con losequipos usuarios <strong>de</strong> los mismos; <strong>de</strong>ben ser razonables, sencillas,flexibles, en el menor número posible y estar sustentados enlos riesgos reales. Entre más complejas o numerosas sean lasguías clínicas o técnicas, la posibilidad <strong>de</strong> que no se utilicen, ose abandonen, es siempre mucho mayor. 6Asimismo, <strong>de</strong>be aprovecharse la tecnología informática,pues tiene un elevado potencial para reducir los errores <strong>de</strong>medicación: mejora la comunicación, es <strong>de</strong>cir, permite, porejemplo, establecer la comunicación directa entre ellaboratorio y el consultorio y favorece la rapi<strong>de</strong>z en la toma<strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones; provee acceso a la información; asiste encálculos y verifica los resultados, ello es muy importante,sobre todo para aquellos medicamentos que requieren laprecisión, lo cual es particular a los pacientes pediátricos, yadquiere mayor trascen<strong>de</strong>ncia a menor peso <strong>de</strong> los mismos.6, 11, 12Sin <strong>de</strong>mérito <strong>de</strong> lo anterior, la precisión en la prescripción<strong>de</strong> soluciones parenterales y medicamentos a los niñosmayores, podría representar mayor riesgo <strong>de</strong> infecciónnosocomial, comparado con el beneficio <strong>de</strong> la exactitud <strong>de</strong>la posología, sobre todo en ambientes en los que no seguardan todas las precauciones para evitar tales eventos,por lo que se ha recomendado, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una vigilanciaepi<strong>de</strong>miológica correcta, el uso exclusivo <strong>de</strong> solucionespremezcladas, y cuando pueda evitarse, el excesivofraccionamiento y dilución <strong>de</strong> las medicinas. 13Las infecciones nosocomiales han sido consi<strong>de</strong>radas unproblema relacionado con la seguridad <strong>de</strong> los pacientes. 14Con motivo <strong>de</strong>l brote <strong>de</strong> infección nosocomial en el Hospital1° <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong>l ISSSTE, la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong>Médico emitió una Opinión Técnica, que contiene una serie<strong>de</strong> recomendaciones muy simples, con el propósito <strong>de</strong>colaborar para el control <strong>de</strong> las infecciones nosocomiales,las cuales se incluyen en el cuadro 2. 15 La aplicación <strong>de</strong>tales medidas, no garantiza la prevención <strong>de</strong> todas lasinfecciones, pero sí aumenta la probabilidad <strong>de</strong> que sereduzcan.En síntesis, resulta imperativo establecer objetivos paragarantizar la seguridad <strong>de</strong>l paciente; la cultura <strong>de</strong> seguridadpue<strong>de</strong> sintetizarse en 4 elementos: educar, reportar,estandarizar y verificar.Finalmente, es necesario señalar, a modo <strong>de</strong> resumen,que “La medicina, es una ciencia y un arte, difícil y peligroso,pero bello y apasionante; hay que vivirla con intensidad y<strong>de</strong>dicación, compartiéndola en toda su plenitud connuestros inseparables compañeros <strong>de</strong> viaje que son elpaciente y su familia”.TiempoRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200577
Cuadro 1. Factores <strong>de</strong> riesgo para el error médico.• Inexperiencia <strong>de</strong> los médicos o el personal (impericia)• Introducción <strong>de</strong> procedimientos nuevos• Pacientes en los extremos <strong>de</strong> la vida• Cuidados complejos• Atención <strong>de</strong> urgencia• Estancia prolongada• Insuficiencia <strong>de</strong> recursos• Procedimientos mal sistematizados• Desor<strong>de</strong>n administrativo• Relación médico-paciente ina<strong>de</strong>cuada• Relaciones interpersonales <strong>de</strong>ficientes (médico-médico, médico-enfermera)• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas <strong>de</strong> los médicos• Cansancio <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> saludCuadro 2. Recomendaciones contenidas en la Opinión Técnicarelativa al brote <strong>de</strong> infección nosocomial en el Hospital Regional 1º <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong>l ISSSTE.• Lavado <strong>de</strong> manos antes <strong>de</strong> ingresar a la unidad y antes <strong>de</strong> tocar a cada paciente.• En el tratamiento intravenoso: a) instalación percutánea <strong>de</strong> catéteres; b) evitar venodisecciones; c) usar catéteresad hoc; d) remover catéteres y soluciones IV en cuanto sea posible; e) cambiar catéteres periféricos cada 48 a72 horas, f) evitar mezclas <strong>de</strong> soluciones, o prepararlas en área especial.• En el monitoreo bacteriológico: a) tomar hemocultivos en pacientes sépticos; disponibilidad <strong>de</strong> frascos; b)cultivo <strong>de</strong> infusiones intravenosas si se <strong>de</strong>tecta una bacteriemia; c) revisar periódicamente el nivel <strong>de</strong> cloro <strong>de</strong>lagua <strong>de</strong>l hospital.• Para la Unidad <strong>de</strong> Vigilancia Epi<strong>de</strong>miológica: a) visita diaria y revisión <strong>de</strong> cultivos; b) vigilar aplicación <strong>de</strong> medidas<strong>de</strong> prevención y control; c) seguimiento <strong>de</strong> acuerdos <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección y control <strong>de</strong> infeccionesnosocomiales (CODECIN)• Para la Administración: a) vigilar dotación <strong>de</strong> insumos para lavado <strong>de</strong> manos, accesos vasculares y cultivos; b)asegurar la limpieza exhaustiva programada.• Para el CODECIN: vigilar cumplimiento <strong>de</strong> la Norma Oficial Mexicana correspondiente.Referencias.1. Institute of Medicine’s Report on patient safety. 1999.2. Napper C, Battles JB, Fargason Jr C. Pediatrics and patient safety. J Pediatr 2003; 142(4): 359-60.3. Lifshitz A. Los errores médicos. En: El ejercicio actual <strong>de</strong> la medicina. Facultad <strong>de</strong> Medicina UNAM 2004.4. Vincent C. Patient Safety: Un<strong>de</strong>rstanding and Responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003;348(11):1051-1056.5. Parshuram CS, Dhanani S, Kirsh JA, Cox PN. Fellowship training, workload, fatigue and physical stress: a prospective observational study. CMAJ2004;170(6):965-70.6. Lannon CM, Coven BJ, France FL, Hickson GB, Miles PV, Swanson JT, Takayama JI, Wood DL, Yamamoto L. Principles of Patient Safety in Pediatrics.Pediatrics 2001;107(6):1473-5.7. Edwards WH. Patient Safety in the Neonatal Intensive Care Unit. Clin Perinatol 2005;32:97– 106.8. Ren<strong>de</strong>r ML, Hirschhorn L. An irreplaceable safety culture. Crit Care Clin 2005;21:31-41.9. Stucky ER. Prevention of Medication Errors in the Pediatric Inpatient Setting. Pediatrics 2003; 112(2): 431-6.10. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005;32:107-123.11. Bates DW, Gawan<strong>de</strong> AA. Patient Safety: Improving Safety with Information Technology. N Eng J Med 2003;348(25):2526-34.12. Kanter DE, Turenne W, Slonim AD. Hospital-reported medical errors in premature neonates. Pediatr Crit Care Med 2004;5(2):119-23.13. Macías AE, Hernán<strong>de</strong>z J, Cortés G, Hernán<strong>de</strong>z I, Muñoz JM, Landín G, Medina H. Manejo intravenoso en pediatría y sus complicaciones infecciosas:<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l problema y propuesta <strong>de</strong> solución. Perinatol Reprod Hum 2000;14:98-107.14. Burke JP. Infection Control - A Problem for Patient Safety. N Eng J Med 2003;348(7):651-56.15. Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico. Opinión Técnica relativa al brote <strong>de</strong> infección nosocomial en el Hospital 1° <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong>l ISSSTE. 23 <strong>de</strong>octubre <strong>de</strong>l 2003.78 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedEl Proceso <strong>de</strong> calidad en la atencióncomo vía para evitar el errorEn la primera parte se abordará la situación actual que sepresenta con algunos errores médicos. En segundo lugar,se abordará el tema central que correspon<strong>de</strong> a algunosprocesos relacionados con la calidad <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> saludque tien<strong>de</strong>n a evitar errores médicos y se mostrará un juiciocrítico sobre algunas <strong>de</strong> esas estrategias y en tercer lugar, sepresentará un esfuerzo actualmente puesto en marcha enel IMSS, relacionado con este tema.Existen algunas estimaciones <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> muertes quese podrían prevenir por errores médicos en los hospitales;asimismo, los pacientes ambulatorios no están exentos <strong>de</strong> sufrirerrores médicos y un estudio muestra que entre el 8 y el 24%<strong>de</strong> los pacientes reciben prescripciones inapropiadas ocontraindicadas. Con relación a problemas agudos, en uno<strong>de</strong> cada tres pacientes se ha documentado que pue<strong>de</strong> recibirseun tratamiento que está contraindicado y sólo uno <strong>de</strong> cadatres pacientes hipertensos tiene un buen nivel <strong>de</strong> control.Brooke y Berwick estudiaron diversos hospitales en losque encontraron diferencias <strong>de</strong> hasta 20 veces en las tasas<strong>de</strong> mortalidad, específicamente en ciertos tipos <strong>de</strong> cirugía.En ese mismo estudio, encontraron tasas variables <strong>de</strong>mortalidad que aparentemente no eran influidas ni por laedad <strong>de</strong> los pacientes, ni por la gravedad con la que sepresentaban a buscar atención. En el estudio sobre eventosadversos <strong>de</strong> Harvard, que es el más famoso en términos <strong>de</strong>calidad hospitalaria, fue posible i<strong>de</strong>ntificar que es en el cuatropor ciento <strong>de</strong> ingresos al hospital don<strong>de</strong> se experimentanproblemas <strong>de</strong>bido al manejo <strong>de</strong> la enfermedad; <strong>de</strong> esteporcentaje el 1.5% específicamente se atribuyó a problemasasociados a negligencia.Los aspectos financieros no escapan a tener una relacióncon los errores médicos. Un estudio a finales <strong>de</strong> la década<strong>de</strong> los 70, i<strong>de</strong>ntificó que en Estados Unidos se hacía el doble<strong>de</strong> cirugías respecto a Inglaterra. Algunas <strong>de</strong> las razonesque se esgrimieron para explicar esta diferencia tienen quever con aspectos financieros, es <strong>de</strong>cir, con el modo con elque se les paga a los cirujanos en ambos países. Algunosestudios posteriores, tratando <strong>de</strong> explorar este punto, hanmostrado que un buen número <strong>de</strong> cirugías podrían serconsi<strong>de</strong>radas innecesarias con la subsecuente carga <strong>de</strong>muerte y <strong>de</strong> incapacidad para los pacientes.Po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar que no sólo los aspectos financierosinfluyen en los errores médicos, pue<strong>de</strong> haber problemas <strong>de</strong>tipo organizacional. En un caso se <strong>de</strong>scribe a una joven <strong>de</strong>23 años que se había presentado con tos; le tomaron unaradiografía y nunca nadie interpretó esa radiografía,finalmente se presentó 8 meses <strong>de</strong>spués con un cáncermuy avanzado y la paciente falleció poco <strong>de</strong>spués. Dos añosposteriores a que la paciente había fallecido, mientras sehacía la limpieza en la oficina <strong>de</strong>l radiólogo, se encontró<strong>de</strong>trás <strong>de</strong> un buró, el sobre con la radiografía que nuncanadie interpretó. El error <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r un reporte, un soloreporte pue<strong>de</strong> tener consecuencias <strong>de</strong>sastrosas; <strong>de</strong>s<strong>de</strong>luego, la oficina <strong>de</strong>l médico tratante no tenía ningún sistemapara vigilar si se recibían los reportes o bien para buscarlosintencionadamente.A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los aspectos financieros y los elementosrelacionados con la propia organización <strong>de</strong> los servicios;también los errores atribuibles a la práctica clínica en sí,ocurren con relativa frecuencia. Los errores pue<strong>de</strong>n ocurrirya sea por negligencia o por incompetencia <strong>de</strong> los médicos,cualquier buen clínico pue<strong>de</strong> equivocarse, cometer un error,tenemos que apren<strong>de</strong>r a vivir con eso y la i<strong>de</strong>a sería tratar<strong>de</strong> minimizarlos al máximo, si bien nadie esperaría quepudieran evitarse <strong>de</strong> manera completa, por lo menos en elcorto y mediano plazo.Se aña<strong>de</strong> a la problemática <strong>de</strong> los errores, las dificulta<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su evaluación. Por ejemplo un estudio mostró que ungrupo <strong>de</strong> revisores en un hospital encontraron un 18% <strong>de</strong>fallas en los expedientes; sin embargo, otro grupo habíarevisado previamente esos mismos expedientes y habíadocumentado solamente un 6% <strong>de</strong> fallas en la calidad, unadiferencia <strong>de</strong> 12 puntos entre los dos grupos <strong>de</strong> evaluadores.El acuerdo que tuvieron ambos grupos fue apenas un pocomayor <strong>de</strong>l que se hubiera esperado simplemente por azar.Otros estudios confirman que cuando diferentes revisoresevalúan calidad en la atención, con frecuencia están en<strong>de</strong>sacuerdo.La finalidad <strong>de</strong> la búsqueda <strong>de</strong> errores, es que <strong>de</strong>mos unamejor atención; es <strong>de</strong>cir, una atención que contribuya a quela gente se mantenga en buen estado <strong>de</strong> salud; cuando noesté enferma, prevenir las enfermeda<strong>de</strong>s; o bien curar aquellasenfermeda<strong>de</strong>s agudas y favorecer que quienes tengan quevivir con una enfermedad para la cual no tenemos solución,puedan vivir <strong>de</strong> la mejor manera posible.Des<strong>de</strong> esta perspectiva, la buena calidad <strong>de</strong> la atención,<strong>de</strong>be asegurar un acceso a la atención <strong>de</strong>bida. Todas laspersonas <strong>de</strong>berían tener posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> llegar rápidamentecon el médico, con el cirujano o a los exámenes paraclínicos.Es básico a<strong>de</strong>más, que el personal posea un conocimientocientífico <strong>de</strong> acuerdo a los mejores estándares para esemomento, eso implica una revolución en la que tenemosque pasar <strong>de</strong> clínicos basados únicamente en la experiencia,a clínicos con elevadas competencias <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista <strong>de</strong> la ciencia.Consi<strong>de</strong>rando algunos <strong>de</strong> los antece<strong>de</strong>ntes citados,parece claro que hay que separar las <strong>de</strong>cisiones clínicas <strong>de</strong>las financieras. Los médicos resienten la presión, <strong>de</strong>rivada<strong>de</strong>l esfuerzo <strong>de</strong> los sistemas por contener los costos y <strong>de</strong>encontrar formas <strong>de</strong> organización que les permitan maximizarya no sólo calidad, sino la eficiencia, mientras se cuidantambién los aspectos relacionados con la equidad.Uno <strong>de</strong> los primeros elementos que se sugiere incorporara los procesos <strong>de</strong> atención, es la estandarización <strong>de</strong> algunoselementos fundamentales <strong>de</strong> la práctica. Las guías clínicasRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200579
han sido un tema <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate entre los clínicos, ya que tienenventajas y <strong>de</strong>sventajas; sin embargo, algunas <strong>de</strong> sus ventajasparecen superar sus limitaciones y en este sentido las guíashan <strong>de</strong>mostrado que son uno <strong>de</strong> los mejores métodos paramodificar el comportamiento <strong>de</strong> los médicos.Cuando se relacionan con la seguridad <strong>de</strong>l paciente lasguías pue<strong>de</strong>n facilitar la diseminación <strong>de</strong> buenas prácticasque minimicen la posibilidad <strong>de</strong> los errores cometidos porlos clínicos. Al revisar la literatura médica, ésta muestra quelas guías son razonablemente efectivas en influir <strong>de</strong> manerapositiva los procesos <strong>de</strong> atención y en menor cuantía, losresultados.Un elemento más que se ha explorado para incorporarloa los procesos <strong>de</strong> atención y con eso disminuir la posibilidad<strong>de</strong> errores médicos son los sistemas <strong>de</strong> apoyo a las <strong>de</strong>cisionesclínicas. Hay una variedad <strong>de</strong> estos sistemas, que en generaltienen el común <strong>de</strong>nominador <strong>de</strong> ayudar al clínico a aplicarnueva información a la atención específica <strong>de</strong> un paciente.Un ejemplo, lo constituyen los programas que se relacionancon el manejo <strong>de</strong> antibióticos y <strong>de</strong> anticoagulantes y queincluyen métodos automatizados para dosificar y tratar <strong>de</strong>estandarizar más aspectos relacionados con la prescripción,en función <strong>de</strong> las características <strong>de</strong> los pacientes individuales.La evi<strong>de</strong>ncia en la literatura, muestra que estos sistemaspue<strong>de</strong>n ser razonablemente efectivos y han encontrado sumayor utilidad en la prevención <strong>de</strong> errores; sin embargo,los mecanismos automatizados no alteran la manera en quelos clínicos actúan al aten<strong>de</strong>r a los pacientes, si bien, hayuna cierta <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> que estos sistemas sí consiguenmodificar <strong>de</strong> alguna forma, el comportamiento médico.Un aspecto más que se ha explorado para encontrarformas <strong>de</strong> minimizar los errores y aumentar la calidad, serefiere más a aspectos relacionados con la organización ensí, es <strong>de</strong>cir con la forma en que funcionan los servicios. Enun artículo publicado en el que se evaluaron 13 unida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> cuidados intensivos y se hizo un ajuste por gravedad <strong>de</strong>la enfermedad, se encontró una gran variabilidad en lastasas <strong>de</strong> muerte ajustadas, en un extremo se i<strong>de</strong>ntificó unaunidad que tenía un 58% más muertes que las que sehubiera esperado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista probabilístico;por otra parte, otra unidad tenía un 41% <strong>de</strong> menos muertes<strong>de</strong> las que se hubieran esperado. Al hacer el análisis <strong>de</strong> esteestudio cuyo objetivo era evaluar la organización y lacoordinación <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> salud entre médicos yenfermeras, se encontró una clara relación con la maneraen que estaban organizados los equipos <strong>de</strong> salud, lo cualsugiere que el li<strong>de</strong>razgo clínico y el trabajo en equipo sonaspectos <strong>de</strong> la organización que sin duda <strong>de</strong>ben reforzarse.Otro ejemplo relacionado con la forma en que se organizanlos servicios clínicos y la prevención <strong>de</strong> errores, lo constituyeun estudio don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>mostró que las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidadosintensivos en don<strong>de</strong> el médico especialista pasaba visitadiariamente, había un incremento en el diagnóstico <strong>de</strong>problemas relacionados con aneurismas aórticos.Hay alguna evi<strong>de</strong>ncia, que muestra que la utilización <strong>de</strong>sistemas automatizados que se ha ido generalizando cadavez más en diversas partes <strong>de</strong>l mundo, se asocia tambiéncon la prevención <strong>de</strong> algunos errores. Un estudio en losdos hospitales <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Harvard don<strong>de</strong>se evi<strong>de</strong>nció que los métodos automatizados disminuyeronel número <strong>de</strong> errores hasta en un 50%.Hay evi<strong>de</strong>ncias incluso experimentales, con algunosensayos clínicos aleatorizados que muestran que el análisis<strong>de</strong> casos clínicos en los servicios y la participación <strong>de</strong> loslí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> opinión, sobre todo en un contexto local se asociancon algún beneficio. Los sistemas <strong>de</strong> alertas don<strong>de</strong> se lerecuerda al médico, a través <strong>de</strong> la computadora que no sele olvi<strong>de</strong> revisarle los pies al paciente diabético o que ladosificación que está dando no está ajustada por la funcionalidadrenal, han <strong>de</strong>mostrado ser efectivos. En cambio, laauditoría y la retroalimentación son útiles pero tienen unimpacto <strong>de</strong> escasa magnitud que se pue<strong>de</strong> estimar enalre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 5 por ciento. Las conferencias y materialesimpresos que se pue<strong>de</strong>n difundir entre el personal clínicono son efectivas, específicamente en lo que respecta acambiar el comportamiento clínico; es <strong>de</strong>cir, los médicosque asisten a conferencias y reciben trípticos y documentosen don<strong>de</strong> se les informa cómo mejorar una práctica o cómoevitar algunos errores, no van a cambiar <strong>de</strong> manerasustancial su comportamiento.No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que tan costo-efectivas son todasestas técnicas, hay muy poca información en ese aspecto yse cuenta con muy pocos datos respecto a qué tan útilesson para mejorar la seguridad <strong>de</strong>l paciente o para prevenirerrores médicos. En ese aspecto no se ha llevado a cabosuficiente investigación.Los instrumentos gerenciales, que en su mayoría hantenido sus orígenes en el campo <strong>de</strong> la administración y sehan venido incluyendo o probando en las organizacionesmédicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace algún tiempo, pudieran tener un papel.Hay ahí un buen número <strong>de</strong> opciones: rutas críticas, algunosmo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> tipo administrativo para la producción, paraa<strong>de</strong>lgazar procesos, etc. Básicamente siempre se hace énfasisen que el diseño <strong>de</strong> las mejoras <strong>de</strong>be ser gestionado porequipos multidisciplinarios, no sólo clínicos sino administradores,economistas, ingenieros; sin embargo, ahí laevi<strong>de</strong>ncia todavía es muy débil y contradictoria. Loselementos <strong>de</strong> regulación y <strong>de</strong> legislación también tienenun papel que jugar si se introducen o cambian o se modificanlos procesos <strong>de</strong> atención y hay alguna evi<strong>de</strong>ncia tambiénen la literatura médica en este aspecto; entre ellas se cuentanalgunas estrategias legislativas, regulatorias, las socieda<strong>de</strong>sprofesionales y algunas estrategias con orientación hacia elmercado.En Estados Unidos algunos reportes concluyen que laactuación <strong>de</strong>l Gobierno Fe<strong>de</strong>ral o <strong>de</strong> los estados y <strong>de</strong> algunasagencias <strong>de</strong> acreditación <strong>de</strong> calidad, incluso la participacióna veces <strong>de</strong> organizaciones privadas, ya sea en combinación80 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedo <strong>de</strong> manera in<strong>de</strong>pendiente, pue<strong>de</strong>n ser altamente efectivascuando proponen iniciativas dirigidas a mejorar la seguridad<strong>de</strong> los pacientes y a disminuir la probabilidad <strong>de</strong> errores. Lomismo ha sucedido con las socieda<strong>de</strong>s médicas profesionalesque también en algunas condiciones pue<strong>de</strong>n ser agentesefectivos para disminuir la posibilidad <strong>de</strong> errores por parte<strong>de</strong>l personal.Esta preocupación por la seguridad <strong>de</strong>l paciente hallevado a que muchas organizaciones estén actualizandosus procesos y la forma en que regulan sus propias activida<strong>de</strong>s,por ejemplo la Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations ha propuesto nuevos estándarespara la seguridad <strong>de</strong> los pacientes; algunos <strong>de</strong> ellos seenfocan al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgos individuales o bien <strong>de</strong>grupo. El énfasis en estos programas es que tengan ciertaproactividad a la prevención más que al tratamiento <strong>de</strong> loserrores y a<strong>de</strong>más se preocupan por i<strong>de</strong>ntificar cuáles sonlas áreas con un alto riesgo para que los errores ocurran.A<strong>de</strong>más, existe un énfasis en la importancia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> sistemas para reportarlos.Hay un requerimiento por parte <strong>de</strong> esta organización paraque los hospitales o las unida<strong>de</strong>s que se acrediten <strong>de</strong>banreportar anualmente cómo se han discutido los errores enlos hospitales, cómo se ha respondido en el contexto localpara disminuirlos y cómo se planea prevenirlos.En el Instituto Mexicano <strong>de</strong>l Seguro Social, se cuenta conuna iniciativa para mejorar la seguridad <strong>de</strong> los pacientes.Este esfuerzo está enfocado a los eventos centinela, los cualesse han <strong>de</strong>finido como aquellas situaciones inesperadas queproducen alguna situación como la muerte <strong>de</strong>l paciente ouna lesión física o psicológica grave.El programa está constituido por un sistema <strong>de</strong> vigilancia<strong>de</strong> eventos centinela dirigido a contar con hospitales seguros.Se preten<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>sarrollar un reporte sistematizado<strong>de</strong> los errores, su análisis <strong>de</strong> manera sistemática y que <strong>de</strong>ello se <strong>de</strong>rive un plan <strong>de</strong> acción. El aspecto científico <strong>de</strong> lapráctica, es una preocupación que se busca incorporar enel mediano y en el largo plazo para que nos lleve a unacultura <strong>de</strong> seguridad que pueda ayudarnos a disminuir estetipo <strong>de</strong> errores.Para abordar este sistema estamos basándonos en elconcepto <strong>de</strong>nominado “Cuasi fallas”, que son aquellas quepudieron ser errores y fueron abortados en algún momento.Una cuasi falla es un evento que está cerca <strong>de</strong> ocurrir perose evita. Las cuasi fallas ocurren entre 7 a 100 veces másfrecuentemente que los errores, y cuyas causas suelen ser<strong>de</strong>l mismo origen que los eventos centinela. Las cuasi fallasnos permiten conocer las fortalezas y <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l sistema,constituyen modos <strong>de</strong> rescate o <strong>de</strong> barreras contra el riesgoy es posible hablar abiertamente <strong>de</strong> ellas porque no hay unriesgo <strong>de</strong> consecuencias legales.La mayoría <strong>de</strong> los errores resultan <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong>rivados<strong>de</strong> la complejidad <strong>de</strong> nuestras organizaciones médicas. Estoes una situación histórica <strong>de</strong> los últimos sesenta años ytenemos que apren<strong>de</strong>r a enfrentarla. La motivación parahacerlo <strong>de</strong>scansa en la fortaleza <strong>de</strong> las tradiciones <strong>de</strong> lasprofesiones clínicas, que más allá <strong>de</strong> la limitación <strong>de</strong> recursos,siempre presente, busca el cuidado y el bienestar <strong>de</strong> lospacientes, a los cuales sirve.Seguridad <strong>de</strong>l paciente hospitalizadoy <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> saludIng. Teófila Ca<strong>de</strong>na AlfaroBuenos días, muchas gracias, realmente para mí es unhonor participar en este foro tan importante para laSeguridad <strong>de</strong>l Paciente y el personal en el medio Hospitalario,tengo 30 años <strong>de</strong> carrera profesional, prácticamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong>los inicios <strong>de</strong> la Ingeniería Biomédica en México, la cual hasido un complemento para lograr un equipo <strong>de</strong> salud quepermita ofrecer atención médica <strong>de</strong> calidad, con seguridady a costos razonables.El hablar <strong>de</strong> seguridad verda<strong>de</strong>ramente es un tema muyamplio, afortunadamente se están dando cada vez más estosforos en don<strong>de</strong> se pue<strong>de</strong>n exponer situaciones que nospermitan a todos apren<strong>de</strong>r y lograr que las condiciones <strong>de</strong>infraestructura y <strong>de</strong> tecnología se mejoren para el beneficio<strong>de</strong> los pacientes.Así que, empezaré por mencionar que en la evolución<strong>de</strong> los hospitales tenemos dos puntos muy importantes: unoes el <strong>de</strong>sarrollo tecnológico que en las últimas décadas hatenido un crecimiento muy importante gracias a la investigacióncientífica y su aplicación en el diseño <strong>de</strong> equiposdiagnósticos, terapéuticos y <strong>de</strong> rehabilitación; así mismo hayla necesidad <strong>de</strong> hacer cambios en la infraestructura hospitalariaque incluye la arquitectura y las instalaciones. Elhospital, <strong>de</strong>be ser un lugar don<strong>de</strong> el paciente se sientatranquilo, el mayor porcentaje el pacientes no llegan alhospital para prevención <strong>de</strong> su salud sino <strong>de</strong>safortunadamenteacu<strong>de</strong>n en el momento en que requieren <strong>de</strong>atención por enfermedad. Esto también es un concepto que<strong>de</strong>bemos cambiar para lograr que en lugar <strong>de</strong> tener loshospitales que atien<strong>de</strong>n enfermos, el enfoque <strong>de</strong> los sistemas<strong>de</strong> salud sea hacia la procuración <strong>de</strong> la salud, por otraparte <strong>de</strong>bemos ser capaces <strong>de</strong> aprovechar los beneficios<strong>de</strong> avances tecnológicos, pero también conocer los riesgosque eventualmente pue<strong>de</strong>n generar al paciente o al personalusuario.A partir <strong>de</strong> los años 70’s hubo un crecimiento explosivola tecnología médica, al principio este <strong>de</strong>sarrollo ofreció laposibilidad <strong>de</strong> tener muchas más señales fisiológicas quepermitieran al médico tener parámetros para diagnóstico ypara el tratamiento <strong>de</strong>l paciente, sin embargo también enesa época con ese nivel <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo tecnológico la ten<strong>de</strong>nciafue hacia las técnicas invasivas, estas técnicas, al notener una infraestructura a<strong>de</strong>cuada en los hospitales,Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200581
problemas <strong>de</strong> alteraciones cardiacas como arritmias quellegaron inclusive a ocasionar la muerte, por el efecto quepue<strong>de</strong> ocasionar una corriente eléctrica <strong>de</strong> fuga <strong>de</strong> unequipo a un paciente. Estas alteraciones no siempre sepue<strong>de</strong>n diferenciar <strong>de</strong> lo que es una alteración fisiológicapor un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n eléctrico en el mismo paciente.Así que se presentaron situaciones críticas al tratar <strong>de</strong>utilizar la tecnología sin estos riesgos. Esto llevó a que loshospitales tuvieran también que empezar a analizar suinfraestructura, el manejo <strong>de</strong>l equipo, el operario y lasituación <strong>de</strong>l paciente. En la década <strong>de</strong> los 80’s las empresashicieron gran<strong>de</strong>s esfuerzos para disminuir estas técnicasinvasivas y el <strong>de</strong>sarrollo se enfocó hacia técnicas no-invasivas,diseños que fueran más seguros, que se tuviera menoresriesgos eléctricos, las corrientes <strong>de</strong> fuga que generalmentese tienen en aparatos alimentados eléctricamente y que estanueva tecnología disminuyera los riesgos y minimizar elposible error humano.En los años 90’s la tecnología médica dio un giro muyimportante hacia los tratamientos <strong>de</strong> invasión mínima. Estoha sido gracias a que el avance tecnológico ha permitidotambién que en lugar <strong>de</strong> tener cirugías abiertas, se tenganelementos que permitan hacer una cirugía a distancia, lalaparoscopía, artroscopía ahora la navegación, la neuronavegaciónque le da mayor seguridad al paciente, sinembargo también tiene mucho que ver la información conla que alimentamos estos sistemas computarizados.Así vemos que se ha logrado dar solución a las necesida<strong>de</strong>sque el médico tiene <strong>de</strong> contar con información anatómicay para el diagnóstico y nuevas técnicas para eltratamiento. Sin embargo, también es importante darsecuenta que esta tecnología requiere <strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuaciones <strong>de</strong>infraestructura física, recursos humanos y materiales para elmejor aprovechamiento <strong>de</strong> la inversión tecnológica.La seguridad <strong>de</strong>be incluir al paciente, al personal médico,paramédico y técnico así como a los bienes <strong>de</strong> la Institución.¿Cuáles son los riesgos? Hay una gran variedad <strong>de</strong> riesgos,quizá <strong>de</strong> lo que más se conoce, son los riesgos eléctricos,sin embargo también hay riesgos mecánicos, químicos,biológicos, radiaciones, el mal uso <strong>de</strong>l equipo y por supuestoun mantenimiento ina<strong>de</strong>cuado por otra parte la infraestructurahospitalaria <strong>de</strong>be <strong>de</strong> evolucionar, hacia el concepto<strong>de</strong> hospital seguro eléctricamente porque todavía no se hangenerado grupos multidisciplinarios <strong>de</strong> análisis enlas construcciones hospitalarias que permitan <strong>de</strong>sarrollarproyectos que cumplan con la normatividad nacional einternacional.También es importante mencionar que las normas noson una receta que hay que seguir para diseñar un hospital,la norma da lineamientos que cumplir pero hay una serie<strong>de</strong> normas asociadas que <strong>de</strong>ben ser tomadas en cuentapara cubrir cada uno <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que se pue<strong>de</strong>npresentar en función <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> área, <strong>de</strong>l equipamiento y<strong>de</strong> la situación <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la Unidad médica.Al respecto po<strong>de</strong>mos ver avances, ya que en algunasInstituciones las áreas <strong>de</strong> Proyectos Hospitalarios ahora seconforman con grupos multidisciplinarios, ya no es nadamás el médico o el administrador o el financiero, sino quees la colaboración entre los grupos involucrados, el médicosigue siendo el que <strong>de</strong>fine las necesida<strong>de</strong>s, los grupostécnicos, arquitectos, ingenieros civiles, mecánicos, eléctricos,biomédicos, son los responsables <strong>de</strong> proponer y dar unasolución a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l médico, <strong>de</strong>finir conjuntamenteel equipamiento y con esta <strong>de</strong>finición estar en condiciones<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar los proyectos <strong>de</strong> infraestructura que permitandiseñar un hospital mo<strong>de</strong>rno preparado para el futuro,seguro tanto para el paciente como para el personal médico,paramédico y técnico, porque en la medida que se tenganespacios agradables, seguros, el rendimiento también <strong>de</strong>lpersonal va a ser mejor.El mantenimiento es un punto fundamental para laseguridad, el mantenimiento no significa reparación <strong>de</strong> unaparato, en realidad los conceptos han cambiado la selección<strong>de</strong> la tecnología que cubra las necesida<strong>de</strong>s y que cumplacon la normatividad <strong>de</strong> seguridad tanto nacional comointernacional es indispensable, pero también que se tengaen el país las empresas que <strong>de</strong>n el soporte técnico quegarantice la operación <strong>de</strong>l equipo durante su vida útil. Elobjetivo es tener el equipo médico disponible en el momentoen que un paciente lo necesite.La capacitación <strong>de</strong>l personal es uno <strong>de</strong> los factoresfundamentales en la seguridad porque anteriormente se<strong>de</strong>cía: el médico tenía todos los elementos y todos losconocimientos médicos y no médicos, sin embargo, latecnología es una herramienta para el médico que estáusando día con día y esta tecnología cada vez es máspo<strong>de</strong>rosa, pero requiere <strong>de</strong> capacitación para apren<strong>de</strong>r ausarla y sacarle todo el beneficio pero a<strong>de</strong>más conocer losriesgos que implica su utilización.El equipo médico se pue<strong>de</strong> clasificar en: Equipo paraDiagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación, la calidad <strong>de</strong> losestudios tiene una relación directa con la calidad <strong>de</strong>l equipopero también con la infraestructura <strong>de</strong>l hospital, la obtención<strong>de</strong> un buen registro <strong>de</strong> señales fisiológicas ayudará al médicoa dar un mejor diagnóstico. El diagnóstico por imágenesque en los últimos años ha tenido un avance muy importanteen todas las especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las no-invasivas comoel ultrasonido, rayos X, resonancia magnética hasta las <strong>de</strong>intervencionismo como la angiografía. La aparición <strong>de</strong>equipos como la tomografía por emisión <strong>de</strong> positrones quetienen una relación muy directa para la planeación <strong>de</strong>ltratamiento <strong>de</strong>l paciente y que evi<strong>de</strong>ntemente la calidad yla exactitud <strong>de</strong> la información tendrá una repercusión directaen el tratamiento <strong>de</strong>l paciente.El laboratorio clínico es una <strong>de</strong> las áreas <strong>de</strong> diagnósticoclínico más importantes <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud don<strong>de</strong>la veracidad <strong>de</strong> los resultados tiene un impacto directo en laatención médica <strong>de</strong>l paciente.82 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> ConamedOtras áreas a consi<strong>de</strong>rar son las áreas quirúrgicas, queson sitios en don<strong>de</strong> se concentra la tecnología por la importancia<strong>de</strong> vigilar y soportar la vida <strong>de</strong>l paciente duranteel procedimiento quirúrgico, por lo que en un quirófanoconvencional se <strong>de</strong>be tener mesa quirúrgica, lámparas,equipos <strong>de</strong> monitoreo, máquina <strong>de</strong> anestesia, electrocoaguladores,microscopios, sistemas <strong>de</strong> infusión, etc. Y que cadauno <strong>de</strong>berá interconectarse <strong>de</strong> tal forma que se garantice laseguridad <strong>de</strong>l paciente.El médico anestesiólogo tiene la responsabilidad <strong>de</strong>mantener al paciente vigilado durante el procedimiento,<strong>de</strong>be estar seguro que su equipamiento y la infraestructuraque tiene garantice el éxito <strong>de</strong>l procedimiento.Hay situaciones que con frecuencia vemos en nuestroshospitales y que <strong>de</strong>bemos evitarlas, por ejemplo equiposcon cables <strong>de</strong> alimentación en malas condiciones, dañosen el aislamiento, sistemas mecánicos en malas condiciones,cables, mangueras y accesorios en las circulaciones quepue<strong>de</strong>n ocasionar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> riesgos mecánicos, caídas,<strong>de</strong>sconexiones, daño al equipo o equivocaciones por parte<strong>de</strong>l personal.Cuando hablamos <strong>de</strong> calidad, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir hay o nohay calidad, no hay términos intermedios, puesto que lacalidad es el cuidado diario <strong>de</strong> los pequeños <strong>de</strong>talles yjustamente cuando acudimos al hospital no vamos pensandoque no hay médicos calificados, no hay tecnología,no hay infraestructura segura, sino que con frecuenciasuce<strong>de</strong> el <strong>de</strong>scuido <strong>de</strong> esos pequeños <strong>de</strong>talles que nos llevana una ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> errores y finalmente la posibilidad <strong>de</strong> unacci<strong>de</strong>nte.En el laboratorio clínico sabemos que es vital para elmédico los resultados y que un problema <strong>de</strong> calibración,alimentación eléctrica <strong>de</strong>l equipo, la alteración en el funcionamiento<strong>de</strong>l aparato nos pue<strong>de</strong> llevar a resultados que noson confiables, así que, <strong>de</strong>bemos ver esta reingeniería paralos procesos en los laboratorios clínicos, los controles <strong>de</strong>calidad y obviamente el mantenimiento <strong>de</strong> los equipos, que<strong>de</strong>be estar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong>l laboratorio.En el diagnóstico por imagen po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que losequipos en general cumplen con la normatividad internacional,son equipos <strong>de</strong> calidad, sin embargo, para que el médicotenga una imagen, esta imagen tiene todo un proceso <strong>de</strong>s<strong>de</strong>la técnica para la adquisición <strong>de</strong> la información, en equiposanalógicos y cada vez más con tecnología digital que nonecesariamente garantiza que no haya fallas, por lo que esnecesario cuidar cada parte <strong>de</strong>l proceso, lo primero es latécnica, la preparación <strong>de</strong>l operario, la adquisición <strong>de</strong> lainformación, el procesamiento <strong>de</strong> estas imágenes pormédicos calificados y al final la impresión <strong>de</strong> una placaradiográfica. Muchas veces se tiene un control <strong>de</strong> calidad<strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong>l proceso, sin embargo si el proceso<strong>de</strong> la impresión <strong>de</strong> la placa radiográfica no estuviera bajoun estricto control <strong>de</strong> calidad, las imágenes pue<strong>de</strong>n no ser<strong>de</strong> la calidad diagnóstica requerida, generando un riesgopara el paciente, cuando el médico haga el diagnóstico ola planeación <strong>de</strong>l tratamiento, cuando la imagen estransmitida a sistemas <strong>de</strong> planeación <strong>de</strong> tratamientos comola radioterapia y don<strong>de</strong> la inexactitud para ocasionar dañosa tejidos sanos.Las áreas <strong>de</strong> tratamiento se clasifican en: tratamientomédico, quirúrgico y radiaciones.El tratamiento médico fundamentalmente se realiza enlas áreas <strong>de</strong> hospitalización don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> haber camasmecánicas ó camas electrónicas y ser camas muy especializadaspara pacientes en estado crítico. Sin embargovemos que hay un común <strong>de</strong>nominador en algunos problemascomo las caídas <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> la cama, en elsanitario y que pue<strong>de</strong> ocasionar daños importantes alpaciente, también consi<strong>de</strong>rar el daño al personal poresfuerzos incorrectos para movilizar al paciente, así que enalgo tan básico como la cama es necesario saber lascaracterísticas técnicas <strong>de</strong> camas, como altura, barandales,sistemas <strong>de</strong> seguridad, facilida<strong>de</strong>s para cubrir las necesida<strong>de</strong>s<strong>de</strong>l paciente y por supuesto la capacitación <strong>de</strong>l personal ylos programas <strong>de</strong> mantenimiento.En las áreas <strong>de</strong> tratamiento quirúrgico, tanto el pacientetiene riesgos como el personal, por ejemplo po<strong>de</strong>mosejemplificar que son sitios don<strong>de</strong> hay gases anestésicos, quepue<strong>de</strong>n ser cancerígenos si hay una continua exposición, porlo que <strong>de</strong>bemos contar con sistemas <strong>de</strong> acondicionamientoambiental a<strong>de</strong>cuado para lograr la seguridad tanto <strong>de</strong>lpaciente evitando infecciones como <strong>de</strong>l personal evitandodaños por químicos; también son sitios con múltiples equiposmédicos para el monitoreo y tratamiento <strong>de</strong>l paciente que<strong>de</strong>berán estar en instalaciones seguras para garantizar quehaya riesgos eléctricos y eventualmente daños al paciente.El tratamiento con radiaciones ha tenido un avance muyimportante en los últimos años con <strong>de</strong>sarrollos tecnológicosque permiten tratar lesiones o tumores incipientes con granexactitud y realizando una planeación tridimensional parano lesionar tejidos <strong>de</strong>licados o sanos. Todo esto gracias acontroles <strong>de</strong> calidad, en las diferentes etapas <strong>de</strong>l proceso.Cuando hablamos <strong>de</strong> los riesgos en el equipo electromédico,tenemos los riesgos eléctricos, sistemas <strong>de</strong> altapresión, sistemas ópticos y aquí vamos a ver un poco <strong>de</strong>spuéslos problemas <strong>de</strong> la esterilización y obviamente las instalaciones<strong>de</strong> gases medicinales y las instalaciones eléctricas.En México contamos con las normas emitidas por laSecretaría <strong>de</strong> Salud o las normas internacionales, sin embargocon frecuencia las omisiones son <strong>de</strong>bidas a problemas<strong>de</strong> interpretación.Los equipos electromédicos no necesariamente sonelectrónicos, generalmente son electromecánicos en don<strong>de</strong>po<strong>de</strong>mos ver que los problemas que pue<strong>de</strong>n presentarseson problemas eléctricos y problemas mecánicos, radiacioneso biológicos.En los últimos 30 años <strong>de</strong> lo que más se ha discutido esel riesgo eléctrico don<strong>de</strong> a pesar <strong>de</strong> contar con tecnologíaRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200583
mo<strong>de</strong>rna, tiene puntos <strong>de</strong> control para disminuir riesgos ysobre todo el factor humano, todavía vemos, <strong>de</strong>safortunadamentereportes <strong>de</strong> quemaduras, traumatismos,contaminación e infecciones adquiridas por los pacientes.También se presenta situaciones don<strong>de</strong> inclusive lasnormas internacionales tienen discrepancias en cuanto alos límites <strong>de</strong> seguridad en corrientes eléctricas porque lasconsi<strong>de</strong>raciones para fijar los límites <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> lanormatividad asociada a infraestructura hospitalaria, porejemplo en Europa los niveles <strong>de</strong> las corrientes eléctricaspara los pacientes eléctricamente susceptibles, pacientes <strong>de</strong>áreas críticas o <strong>de</strong> áreas quirúrgicas, se dice 100 microamperes,cuando la norma norteamericana dice 20 microamperes¿Por qué? Porque en Europa es 5 veces más alto ellímite <strong>de</strong> seguridad, la razón es que su infraestructurahospitalaria tiene estrictos controles, situación que <strong>de</strong>safortunadamenteen nuestros países todavía no estáestandarizado y por lo tanto no po<strong>de</strong>mos garantizar.Los sistemas <strong>de</strong> infusión son equipos que están prácticamenteen todas las áreas hospitalarias y en áreas críticas,en muchas ocasiones nos encontramos que tenemos 5, 10y hasta 20 sistemas <strong>de</strong> infusión con un paciente, estossistemas electromecánicos <strong>de</strong>ben estar sujetos a unaverificación periódica, el personal <strong>de</strong>be estar perfectamentecalificado para el manejo y cálculo <strong>de</strong> las dosis y que elresultado sea el correcto.La esterilización <strong>de</strong> materiales hospitalarios es un factorgeneralizado para todo paciente hospitalizado, y la preguntaes ¿La esterilización <strong>de</strong> materiales es la seguridad <strong>de</strong>l pacienteo es el medio <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s?. Éste es unreto para los hospitales, disminuir las infecciones intrahospitalarias, la estancia prolongada, los altos costos, lasaturación <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud justamente porque lasinfecciones intrahospitalarias todavía no están controladas,tenemos diferentes sistemas <strong>de</strong> esterilización, pero no essuficiente tener el equipo, darle un mantenimiento programadocon personal calificado, contar con protocolos <strong>de</strong>control <strong>de</strong> calidad para garantizar la esterilidad <strong>de</strong> los materialese insumos, hay otros factores como el diseño <strong>de</strong> lasCentrales <strong>de</strong> Esterilización, la preparación <strong>de</strong>l personal pararealizar cada sub-proceso correctamente y al final el usocorrecto <strong>de</strong> las diversas técnicas <strong>de</strong> esterilización.Cuando hablamos <strong>de</strong> la arquitectura hospitalaria, <strong>de</strong>bemostener en cuenta que <strong>de</strong>be ser un ambiente a<strong>de</strong>cuado,cálido, seguro, los materiales tipo hospitalario, sistemas <strong>de</strong>apoyo como pasamanos, soportes en sanitarios y sistemas<strong>de</strong> intercomunicación en virtud <strong>de</strong> que son sitios <strong>de</strong> altoriesgo para caídas <strong>de</strong> paciente.En los suministros eléctricos, los alimentadores <strong>de</strong> loshospitales, <strong>de</strong>berían reglamentarse para que cada hospitaltenga una doble alimentación <strong>de</strong> la Compañía <strong>de</strong> Luz ¿Paraqué? Para garantizar que jamás tengamos interrupcionesen el fluido eléctrico, contar con plantas <strong>de</strong> emergencia paraevitar que los hospitales se que<strong>de</strong>n sin suministros ysimplemente no pue<strong>de</strong>n aten<strong>de</strong>r al paciente, o que elpaciente tenga conectado algún equipo <strong>de</strong> soporte vitalque ponga en riesgo su vida. Otros aspectos que se siguenpresentando es el <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n y la falta <strong>de</strong> cumplimiento <strong>de</strong>normatividad en tableros eléctricos y que eventualmentepue<strong>de</strong> generar un riesgo <strong>de</strong> incendio, las instalaciones <strong>de</strong>gases medicinales que contribuyen a tener ambientes ricosen oxígeno, chispas abiertas y en conjunto el riesgo <strong>de</strong>explosión.En lo que se refiere al acondicionamiento ambiental se<strong>de</strong>be hacer hincapié en que la normatividad se <strong>de</strong>be cumplir;sin embargo, poco se habla <strong>de</strong> este punto que es vital enlos hospitales. el acondicionamiento ambiental tiene uninci<strong>de</strong>ncia directa en las infecciones <strong>de</strong> tipo hospitalario yrequiere <strong>de</strong> un análisis con mayor profundidad.Otro tema es la calidad <strong>de</strong> los suministros centrales comoel vapor grado médico que se necesita para los procesos <strong>de</strong>esterilización, la garantía <strong>de</strong> que el vapor que va a entrar encontacto con los objetos a esterilizar sea <strong>de</strong> la calidadrequerida porque si no <strong>de</strong> ahí se <strong>de</strong>riva justamente los riesgos<strong>de</strong> contaminación. Tomando en cuenta que ¿a qué pacientehospitalizado no se le hace por lo menos una curación o lacolocación <strong>de</strong> un catéter?, prácticamente a todos y si estose hace con material que no garantiza su esterilidad,evi<strong>de</strong>ntemente el paciente está en riesgo.Las comunicaciones han avanzado tecnológicamente yse han incrementado consi<strong>de</strong>rablemente, pero tambiéngeneran contaminación en el ambiente por señales eléctricasy magnéticas, contamos ahora con la telefoníaconvencional, la telefonía celular, los sistemas <strong>de</strong> voceo, lossistemas <strong>de</strong> intercomunicación paciente-enfermera, etc. Losbeneficios son múltiples pero también hay que saber sobrelos riesgos. ¿Cuáles son los riesgos? Uno <strong>de</strong> ellos es lacontaminación por incremento en el nivel <strong>de</strong> ruido en lasunida<strong>de</strong>s sobre todo en las áreas críticas, eso tiene unaafectación tanto para el paciente como para el personalque labora en esas unida<strong>de</strong>s, otro que no se consi<strong>de</strong>rafrecuentemente es que los sistemas <strong>de</strong> telemetría, elmonitoreo inalámbrico <strong>de</strong> los pacientes se ve afectado porseñales <strong>de</strong> telefonía celular, utilizados por personal médico,paramédico, familiares y visitantes, por lo que es convenienteel uso racional <strong>de</strong> esta tecnología en unida<strong>de</strong>s don<strong>de</strong> elpaciente tiene un sistema <strong>de</strong> monitoreo que pue<strong>de</strong> versealterado en su funcionamiento y en la información <strong>de</strong>lpaciente.El uso <strong>de</strong> materiales radiactivos que también se han incrementadoen métodos diagnósticos que utilizan estosmateriales y que <strong>de</strong>ben manejarse por personal calificadoque siga los procedimientos emitidos por organismosreguladores para evitar riesgos al paciente y al personal queestá en contacto con ellos.¿Cuáles son las recomendaciones? La selección <strong>de</strong>l equipoes un punto importante, <strong>de</strong>be ser acor<strong>de</strong> a las necesida<strong>de</strong>s<strong>de</strong>l hospital, cumplir con la normatividad, ser respaldado84 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005
Memoria <strong>de</strong>l X <strong>Simposio</strong> Conamedtécnicamente por ingenieros con conocimientos para esaselección, la infraestructura hospitalaria <strong>de</strong>be ser analizadapor grupos multidisciplinarios tanto para el diseño comopara la infraestructura. ¿Quién es este grupo? Médicos,enfermeras, ingenieros biomédicos, arquitectos, ingenierosciviles, mecánicos, administradores, financieros, porque elhospital no se diseña nada más para una persona, se diseñapara el paciente y para todo el equipo <strong>de</strong> salud.Sobre los programas <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong>berá quedarperfectamente establecido que no es un gasto sino unainversión, para po<strong>de</strong>r sacar el provecho a la tecnología perotambién para darle seguridad al paciente.La capacitación <strong>de</strong>l personal tanto médico como paramédico<strong>de</strong>ben implementarse programas <strong>de</strong> educacióncontinua, una supervisión permanente y retroalimentaciónpara la mejora contínua.Finalmente el reporte <strong>de</strong> los INCIDENTES, cuando se<strong>de</strong>tecta un error lo que se <strong>de</strong>be hacer no es cubrirlo, lo quese <strong>de</strong>be hacer es analizarlo, i<strong>de</strong>ntificar los puntos <strong>de</strong> falla ydarlo a conocer, para que sirva como enseñanza y aprendizaje<strong>de</strong> lo que no <strong>de</strong>be suce<strong>de</strong>r.Es un gran acierto la apertura <strong>de</strong> la página <strong>de</strong> Internet<strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> para este fin, con formatos a<strong>de</strong>cuados parael reporte <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, que contenga la información esencialpara el análisis y la difusión <strong>de</strong>l evento y prevenirpotenciales riesgos.¿Cuál es el objetivo final? EL PACIENTE. Ofrecer servicios<strong>de</strong> calidad a través <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la medicina, dar untrato cálido, una atención médica segura, que los costossean razonables y que verda<strong>de</strong>ramente las inversiones quese hacen en tecnología redun<strong>de</strong>n en beneficio <strong>de</strong>l pacientey también para que las instituciones <strong>de</strong> salud, estén encapacidad <strong>de</strong> ofrecer mejores servicios. Muchas gracias.Mensaje <strong>de</strong> clausuraDr. Carlos Tena TamayoGracias por conce<strong>de</strong>rme el uso <strong>de</strong> la palabra, lo que mepermite efectuar una conclusión muy general. Ayerempezamos diciendo que errar es humano, y pareciera quetenemos que reconocer que no reconocerlo es doblementehumano. Consi<strong>de</strong>ro que ahí está un mensaje, creo que todoso la mayoría <strong>de</strong> los ponentes hablaron <strong>de</strong> que no hay forma<strong>de</strong> estar reconociendo fácilmente los errores, seguramenteque tiene que ver con nuestra condición <strong>de</strong> humanos. Elotro concepto central que se estuvo manejando duranteestos dos días es el error médico y creemos que <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>haber escuchado en varias ponencias, que el error médicoes un error multifactorial, entonces ya no po<strong>de</strong>mos seguirhablando <strong>de</strong> error médico como un término generalizado,porque finalmente, como nos lo platicó y planteó el doctorLifshitz, en el error intervienen un sinnúmero <strong>de</strong> actores paraque el daño al paciente ocurra. Entonces no po<strong>de</strong>mos seguirhablando <strong>de</strong> error médico, el proponía que en lugar <strong>de</strong>hablar <strong>de</strong> iatrogenia, se hable <strong>de</strong> comiogenia o comiogénico,que se refiere al error producido por médicos,enfermeras, técnicos, personal administrativo, personal <strong>de</strong>apoyo, farmacéuticos, productores <strong>de</strong> medicamentos,material <strong>de</strong> curación, administradores o políticos <strong>de</strong> la salud.Entonces yo creo que este es otro mensaje que tenemosque enten<strong>de</strong>r y no sólo los profesionales <strong>de</strong> la salud, sinotambién cuando transmitimos este tipo <strong>de</strong> conceptos, puesseguramente si empezamos nosotros a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> hablar <strong>de</strong>error médico y le damos otra connotación, se enten<strong>de</strong>ráque es todo un sistema el que está involucrado en los erroresque ocurren durante los actos médicos. De tal manera quela conclusión consi<strong>de</strong>ro, amén <strong>de</strong> las valiosas conclusionesque en lo individual cada uno <strong>de</strong> uste<strong>de</strong>s adicionan, es laimportancia que tiene reconocer los errores, que estamosproponiendo que una vez reconocidos, los registremos parapo<strong>de</strong>r i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong> qué magnitud es el problema, para elloencontrarán apoyo en la página <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud y<strong>de</strong> la <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> para registro <strong>de</strong> eventos adversos yerrores <strong>de</strong>l acto médico respectivamente, así como las <strong>de</strong>otras instituciones que cuentan con un sistema para registrarerrores en el lugar <strong>de</strong> los hechos, como en cardiología; sinembargo, hay otras opciones para hacerlo confi<strong>de</strong>ncialmente.Hay que apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los errores que se cometen y comodije si errar es humano, no reconocerlos y no prevenirlos esimperdonable. Tenemos ahí una gran área <strong>de</strong> oportunidadpara hacerlo. Nuestra obligación como profesionales <strong>de</strong> lasalud es eliminar errores, daños a pacientes que provienen<strong>de</strong> la negligencia e impericia médicas. Vimos también quehay otros factores que originan errores pero que vienen <strong>de</strong>la negligencia no sólo <strong>de</strong>l médico sino <strong>de</strong> todos losinvolucrados en la atención <strong>de</strong>l paciente, es algo que no<strong>de</strong>bemos permitir ni tolerar, igual que la impericia. Se hahablado aquí <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> mejorar la calidad <strong>de</strong> lasescuelas y faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina, estamos <strong>de</strong> acuerdo ytrabajamos para dar nuestras opiniones a la Secretaria <strong>de</strong>Salud y a la AMFEM.Una mejor organización, tener procedimientos, procesos,guías, estar pensando cómo tener una metodología quenos permita un or<strong>de</strong>n en la atención <strong>de</strong> los pacientes y asíevitar en lo posible el error es algo que me pareció muyimportante se resaltara en el <strong>Simposio</strong>, estamos conscientes<strong>de</strong> ello y tal vez sea lo más difícil <strong>de</strong> conseguir, pero estoyconvencido que con voluntad se pue<strong>de</strong> lograr. Se pue<strong>de</strong>lograr con cambios <strong>de</strong> actitud, tan simples como llamandoal paciente por su nombre, ésta acción que nos consumedos segundos mejora la relación médico-paciente, y queno se justifica diciendo: “es que tenemos que ver muchosRevista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 200585
pacientes y no da tiempo”. No es posible que tengamosexcusas para no hacer las cosas bien, sí po<strong>de</strong>mos mejorar lacalidad en atención médica. Ojalá que todo lo que se haexpresado aquí les sea <strong>de</strong> utilidad para la práctica cotidiana<strong>de</strong> su profesión y que sea naturalmente en beneficio <strong>de</strong> lospacientes.Agra<strong>de</strong>zco al Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Rehabilitación por suhospitalidad, también a los patrocinadores que hicieron posiblelas presentaciones <strong>de</strong> los oradores extranjeros, la OPS <strong>de</strong> Chile,la <strong>de</strong> México y a los laboratorios Pisa. También agra<strong>de</strong>zco eltrabajo <strong>de</strong> mis compañeros <strong>de</strong> <strong>CONAMED</strong> para organizar esteevento, a Jorge Sánchez y la Dirección <strong>de</strong> Difusión eInvestigación que ayudaron para lograr el éxito y todos los nodirectamente involucrados pero que nos apoyaron.Gracias a uste<strong>de</strong>s por su disposición y tiempo en este<strong>Simposio</strong> sobre seguridad <strong>de</strong>l paciente y evitar la comisión<strong>de</strong> errores. Ojalá que hayamos cumplido sus expectativas.Ahora si son tan amables <strong>de</strong> acompañarme. Hoy 1º <strong>de</strong> Julio,siendo 15:30 hrs, <strong>de</strong>claro formalmente concluidos los trabajos<strong>de</strong> este Décimo <strong>Simposio</strong> <strong>de</strong> la <strong>CONAMED</strong>, “El Error Médico yla Seguridad <strong>de</strong>l Paciente” que todo sea para el beneficio <strong>de</strong>los pacientes a quienes aten<strong>de</strong>mos, muchas gracias.86 Revista <strong>CONAMED</strong>, Vol. 11, Núm. 4, octubre - diciembre, 2005