PROCEDIMIEN TOS de EVALU ACI Ó N del DOLOR CR Ó NICO ...
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<strong>PROCEDIMIEN</strong> <strong>TOS</strong> <strong>de</strong> <strong>EVALU</strong> <strong>ACI</strong> <strong>Ó</strong> N<strong>de</strong>l <strong>DOLOR</strong> <strong>CR</strong> <strong>Ó</strong> <strong>NICO</strong><strong>PROCEDIMIEN</strong><strong>TOS</strong> DEAUTOINFORMEEn este tipo <strong>de</strong> procedimientos la informaciónobtenida tiene carácter indirecto, ya que esel paciente el que, <strong>de</strong> forma oral (entrevista) oescrita (escalas y cuestionarios), suministra losdatos sobre su problema, tanto en lo referentea lo que le suce<strong>de</strong> como sobre las relacionesentre los distintos elementos.Para W. Penzo estos instrumentos <strong>de</strong> ev a l u a-ción se hayan indicados en aquellas ocasionesen las que interese obtener una información <strong>de</strong>lpaciente rápida y global. Nosotros recomendamossu uso en los primeros momentos <strong>de</strong> ev a-luación, para hacernos una i<strong>de</strong>a global <strong>de</strong> lascaracterísticas <strong>de</strong>l paciente y su dolor, así comopara orientar el tratamiento en los términos mása<strong>de</strong>cuados. También pue<strong>de</strong>n utilizarse comomedida <strong>de</strong> control y <strong>de</strong> comparación una vezque ha finalizado el tratamiento, para comprobarsi realmente este ha sido eficaz o no. Lo sprocedimientos <strong>de</strong> autoinforme más empleadosson, por este or<strong>de</strong>n: la entrevista clínica, lasestimaciones cuantitativas y los cuestionarios.LA ENTREVISTA CLÍNICAEs, sin duda alguna, el procedimiento <strong>de</strong>evaluación más utilizado, <strong>de</strong>bido a la grancantidad <strong>de</strong> información que proporciona.Suele realizarse siguiendo un patrón escrito<strong>de</strong> preguntas al que el paciente va respondiendoverbalmente. Normalmente tiene carácterestructurado y dirigido. Otros protocolos<strong>de</strong> entrevista permiten una mayor liberta<strong>de</strong>n las respuestas <strong>de</strong>l paciente, teniendo caráctersemi-estructurado y dirigido.Sea cual fuere el formato <strong>de</strong> la entrevista clínica,esta ha <strong>de</strong> cumplir dos condiciones esenciales,una en cuanto a su modo <strong>de</strong> elaboracióny otra respecto a su modo <strong>de</strong> aplicación:1. La entrevista clínica tiene que abarcar todaslas dimensiones <strong>de</strong> la experiencia <strong>de</strong>dolor, explorando cada una <strong>de</strong> las áreasque presumiblemente pue<strong>de</strong>n estar implicadasen el problema, <strong>de</strong>teniéndose principalmenteen los aspectos que se consi<strong>de</strong>rencomo más relevantes en cada caso.Registrando en un mo<strong>de</strong>lo el lugar metaméricodon<strong>de</strong> se refiere por el paciente eldolor (Figura 1).2. La aplicación <strong>de</strong> la entrevista <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>lámbito clínico <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser realizada por unprofesional que tenga especial cuidado enestablecer una relación empática con el paciente,para evitar la pérdida <strong>de</strong> informacióny el falseamiento <strong>de</strong> los datos.41
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorFigura 1A.Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> registropara la localización<strong>de</strong>l dolor.42
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoFigura 1B.Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> registropara la localización<strong>de</strong>l dolor.43
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolor<strong>de</strong>be <strong>de</strong> elegir <strong>de</strong> entre una serie <strong>de</strong> palabrasor<strong>de</strong>nadas creciente o <strong>de</strong>crecientementeaquella que mejor se corresponda con la intensidad<strong>de</strong> su dolor. Por ejemplo:¿Cuál es la intensidad actual <strong>de</strong> su dolor?NADA - POCO - BASTANTE - MUCHOFigura 1C.Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> registro para la localización <strong>de</strong>l dolor.A pesar <strong>de</strong> que existen formatos estándar<strong>de</strong> entrevista [por ejemplo la que acompañaal MPQ <strong>de</strong>l Melzack (1) o la elaborada porTurk (2)] cada cual <strong>de</strong>bería elaborar su propioprotocolo o readaptar alguno existente, paraque se ajuste <strong>de</strong>l modo más preciso posible alas necesida<strong>de</strong>s reales <strong>de</strong> cada ámbito clínico.ESTIM<strong>ACI</strong>ONES CUANTITATIVASTodos los instrumentos <strong>de</strong> evaluación cuantitativase dirigen a realizar una estimación <strong>de</strong> laintensidad <strong>de</strong>l dolor. El valor <strong>de</strong> estos procedimientos<strong>de</strong> medición radica en su facilidad <strong>de</strong>uso y corrección, lo cual los convierte en medidas<strong>de</strong> control muy a<strong>de</strong>cuadas para establecerla efectividad <strong>de</strong>l tratamiento a lo largo <strong>de</strong> sucurso. El principal <strong>de</strong>fecto que presentan es lalimitación <strong>de</strong> información, al no proporcionarmás indicación que la intensidad <strong>de</strong>l dolor.Pue<strong>de</strong>n ser escalas: verbales, numéricas, analógicovisuales y gráficas.Las escalas verbales o <strong>de</strong>scriptivas simplesson escalas tipo Likert, en las cuales el sujeto¿Cómo <strong>de</strong>finiría usted la intensidad <strong>de</strong> sudolor en este momento?LIGERO - MODERADO - INTENSO - ATROZEn las escalas numéricas el paciente <strong>de</strong>be<strong>de</strong> dar una puntuación numérica a su doloren función <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> intensidad que presente.Fue introducida por Downie en 1978.Generalmente la numeración va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 0 al10 o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 0 al 100, en función <strong>de</strong>l grado<strong>de</strong> discriminación que queramos obtener,siendo el 0 la ausencia <strong>de</strong> dolor y el 10 o el100 el máximo dolor imaginable.En la escala analógica visual (EAV o VAS)fue realizada por Scott Huskinson en 1976. Secompone <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> una línea vertical, limitadaen los dos extremos por dos líneashorizontales: la <strong>de</strong> abajo representa la ausencia<strong>de</strong> dolor y la superior el dolor máximo.Figura 2. Escala analógica visual.44
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoEste test es consi<strong>de</strong>rado como el mejor, porser práctico y fiable y presentar como ventajasu facilidad para ejecutarlo. El paciente pue<strong>de</strong>expresar libremente su experiencia subjetiva <strong>de</strong>lsíntoma y el operador lo traduce fácilmente ennúmeros (superponiéndolo a una escala milimetrada)<strong>de</strong> tal forma que es posible cuantificarla intensidad, hacer diagramas y análisis esta d í s t i c o .Es muy utilizada en clínica, posee mayorsensibilidad <strong>de</strong> medición al no contener númerosni palabras que puedan limitar o condicionaral paciente. Es más fiable, pero <strong>de</strong> más difícilentendimiento que la EVN. Pue<strong>de</strong> ser unalínea recta, curva, horizontal o vertical <strong>de</strong> diezcentímetros <strong>de</strong> longitud, en cuyos extremos seencuentran el no dolor y el máximo dolor imaginable.El paciente <strong>de</strong>be marcar en la línea ellugar que se correspon<strong>de</strong> con la intensidad <strong>de</strong>su dolor. La línea recta es la mejor aceptada(Figura 2).En cambio, las escalas gráficas son las másusadas, <strong>de</strong>bido a que combinan las ventajas <strong>de</strong>las EAV con la facilidad <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> las escalasnuméricas y verbales. Se disponen horizontalmenteen forma <strong>de</strong> EAV, pero van acompañadas<strong>de</strong> marcas numéricas, verbales o gráficas(generalmente rostros con distintas expresionessegún el grado <strong>de</strong> dolor) que facilitan alpaciente la discriminación <strong>de</strong> la intensidad <strong>de</strong>su dolor.La escala <strong>de</strong> grises <strong>de</strong> Lu e s h e r(Figura 3) es untest que se fundamenta en la EVA. Consiste enuna serie <strong>de</strong> tonalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> grises, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elblanco hasta el negro, luminosidad creciente, elblanco simboliza el bienestar y el negro el mayordolor. Se le pi<strong>de</strong> al paciente que ponga elcursor en la zona que más se adapte a su i<strong>de</strong>a<strong>de</strong>l dolor y <strong>de</strong>spués con una escala milimetradaes posible la traducción numérica <strong>de</strong> la respuesta.Después se le pregunta al paciente elcolor que más le gusta y el que más le disgusta.El blanco indica confianza, participación,fuerza y colaboración; el negro pesimismo, pasividad,negación y no colaboración. Los grisesclaros, representan disminución <strong>de</strong> la actividady los oscuros pasividad, permitiéndonos obtenerinformación <strong>de</strong>l estado moral y <strong>de</strong> los trastornos<strong>de</strong> personalidad.Figura 3.Escala <strong>de</strong> grises <strong>de</strong> Luesher.La escala luminosa analógica (Figura 4)i<strong>de</strong>ada por Nayman: consiste en colores codificados(blanco, amarillo, naranja, rojo yvioleta) dispuesto a lo largo <strong>de</strong> una línea analógica.Cada uno <strong>de</strong> estos colores correspon<strong>de</strong>a un <strong>de</strong>terminado nivel <strong>de</strong> dolor que abar-45
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorPor último, es también bastante frecuenteel combinar distintos tipos <strong>de</strong> escalas, en especiallas numéricas con las verbales, parahacer que el equilibrio entre sensibilidad y facilidad<strong>de</strong> uso sea mayor.CUESTIONARIOSFigura 4. Escala luminosa analógica.ca <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el no dolor para el blanco hasta eldolor intolerable para el violeta, el pacienteindica la magnitud <strong>de</strong> su dolor apretando elinterruptor.La escala <strong>de</strong> expresión facial (Figura 5), diseñadapor Wong. Muy útil para utilizarla enlos niños.La escala <strong>de</strong> An<strong>de</strong>rsen (Figura 6), valora eldolor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista dinámico: doloren reposo, con los movimientos ligeros o conla tos. Es interesante para el dolor agudo, alrelacionarlo con la disminución <strong>de</strong> la actividadfísica.La mayoría <strong>de</strong> los cuestionarios surgen conel propósito <strong>de</strong> sistematizar la información recogidaen la entrevista, <strong>de</strong> ahí que sean consi<strong>de</strong>radoscomo procedimientos <strong>de</strong> autoinformes.Si las estimaciones cuantitativas, queacabamos <strong>de</strong> ver, surgen <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el estudio <strong>de</strong>ldolor y se aplican a la psicología, los cuestionariosson instrumentos creados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> y parala psicología general, y sus aplicaciones a camposconcretos <strong>de</strong> actuación, en nuestro caso eldolor crónico, se realizan <strong>de</strong> acuerdo a los criteriosestablecidos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la psicometría.Los cuestionarios escritos usados en laevaluación <strong>de</strong>l dolor crónico, generalmente,pue<strong>de</strong>n englobarse en cualquiera <strong>de</strong> estastres categorías: cuestionarios para la evaluaciónclínica <strong>de</strong>l dolor, cuestionarios específicossobre variables psicológicas implicadasen el dolor e inventarios <strong>de</strong> personalidad.Los CUESTIONARIOS PARA LA <strong>EVALU</strong>A-CI<strong>Ó</strong>N CLÍNICA DEL <strong>DOLOR</strong> tienen como objetivoel proporcionar información sobre laintensidad, frecuencia, duración, localizacióny caracterización <strong>de</strong>l dolor. El más conocido<strong>de</strong> ellos es el McGill Pain Questionnaire(MPQ) (Figura 7) elaborado por Melzack en1975 en la Universidad <strong>de</strong> McGill (3). Estácompuesto por dos partes fundamentales. Enla primera la información que se obtiene essimilar a la <strong>de</strong> una historia clínica: datos personales,diagnóstico, farmacología, historia46
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoFigura 5.Escala <strong>de</strong> expresión facial.Figura 6. Escala <strong>de</strong> An<strong>de</strong>rsen.médica y personal, características actuales <strong>de</strong>ldolor, etc. Este tipo <strong>de</strong> información tiene caráctercualitativo y no es cuantificada. En lasegunda parte se registra la intensidad <strong>de</strong>ldolor en una escala numérica <strong>de</strong>l 1 al 5, sulocalización en base a una figura humanasimilar, aunque más simple, a la que nosotrosusamos, y su caracterización. Es precisamentela caracterización <strong>de</strong>l dolor el puntomás importante <strong>de</strong> este cuestionario. Através <strong>de</strong> 78 palabras <strong>de</strong>scriptivas <strong>de</strong>l dolor,agrupadas en 20 apartados, trata <strong>de</strong> realizaruna medida diferencial <strong>de</strong> las tres dimensiones<strong>de</strong> la experiencia <strong>de</strong> dolor: los 10 p r i-meros apartados se correspon<strong>de</strong>n a la dimensiónsensorial, los 5 siguientes a la afectiva, elsiguiente a la cognitivo-evaluativa y los 4 restantesa palabras diversas sobre el dolor. A pesar<strong>de</strong> los aceptables índices <strong>de</strong> fiabilidad y vali<strong>de</strong>z,que el propio Melzack propone, ennuestro país, el uso <strong>de</strong> este cuestionario esbastante escaso <strong>de</strong>bido a los problemas semánticosque presenta respecto a su traducción<strong>de</strong>l inglés y a lo pesado <strong>de</strong> su aplicación.Por ejemplo, ¿qué significado tiene <strong>de</strong>cir que midolor es “fresco”, “ruin” o “s a ñ u d o ” ?Otros cuestionarios para la evaluación clínica<strong>de</strong>l dolor son: el Inventario Psicosocial<strong>de</strong>l Dolor (PSPI) <strong>de</strong> Heaton y cols. (1982) interesadosexclusivamente por los aspectospsicosociales; <strong>de</strong>l dolor, el Cuestionario <strong>de</strong>Evaluación Psicológica <strong>de</strong>l Dolor (CEPD) <strong>de</strong>M.A. Vallejo (1983) que es el único elaboradoen España hasta la fecha; el Cuestionario <strong>de</strong>Dolor Lumbar <strong>de</strong> Levitt y Garron (1980); elCuestionario <strong>de</strong> Dolor <strong>de</strong> Darmouth (Corsony Schnei<strong>de</strong>r, 1984); el Perfil <strong>de</strong> Dolor <strong>de</strong>Duncan y cols. (1978); etc.47
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorCUESTIONARIO DE MCGILLCategoría Sensitiva1. Temporal I1. A golpes2. Continuo2. Temporal II1. Periódico2. Repetitivo3. Insistente4. Interminable3. Localización I1. Impreciso2. Bien <strong>de</strong>limitado3. Extenso4. Localización II1. Repartido (en una zona)2. Propagado (a otras partes)5. Punción1. Como un pinchanzo2. Como agujas3. Como un clavo4. Punzante5. Perforante6. Incisión1. Como si cortara2. Como una cuchillada7. Constricción1. Como un pellizco2. Como si apretara3. Como agarrotado4. Opresivo5. Como si exprimiera8. Tracción1. Tirantez2. Como un tirón3. Como si estirara4. Como si arrancara5. Como si <strong>de</strong>sgarrara9. Térmicos I1. Calor2. Como si quemara3. Abrasador4. Como hierro can<strong>de</strong>nte10. Térmicos II1. Frialdad2. Helado11. Sensibilidad táctil1. Como si rozara2. Como un hormigueo3. Como si arañara4. Como si raspara5. Como un escozor6. Como un picor12. Consistencia (Mati<strong>de</strong>z)1. Pesa<strong>de</strong>z13. Miscelánea sensorial I1. Como hinchado2. Como un peso3. Como un trato4. Como espasmos14. Miscelánea sensorial III1. Como latidos2. Concentrado3. Como si pasara la corriente4. Calambrazos15. Miscelánea sensorial III1. Seco2. Martillazos3. Agudo4. Como si fuera a explotarCategoría Emocional16. Tensión emocional1. Fastidioso2. Preocupante3. Angustiante4. Exasperante5. Que amarga la vidaSignos vegetativos1. NauseanteMiedo1. Que asusta2. Temible3. AterradorCategoría Evaluativa1. Débil2. Soportable3. Intenso4. Terriblemente molestoFigura 7.48
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoEntre los CUES T ION ARIOS SOBRE VA-RI ABLES PSICOL <strong>Ó</strong> GICAS IMPLICADAS ENEL <strong>DOLOR</strong>, la mayoría <strong>de</strong> ellos se dirigen aobtener información sobre los aspectosafectivos <strong>de</strong>l dolor, en concreto sobre la ansiedady la <strong>de</strong>presión. Entre los cuestionariossobre ansiedad los más utilizados son:el Cuestionario sobre Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) <strong>de</strong> Spilberger (1970) y la Escala<strong>de</strong> Ansiedad <strong>de</strong> Hamilton (1959). La medida<strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión se suele realizar a través <strong>de</strong>la Escala <strong>de</strong> Depresión <strong>de</strong> Beck (BDI) y laEscala <strong>de</strong> Depresión <strong>de</strong> Zung (1965). En unestudio comparativo entre ambas escalas,Turner y Romano (4) encontraron que elBDI presentaba una sensibilidad <strong>de</strong>l 83 %,una especificidad <strong>de</strong>l 89% y un porcentaje<strong>de</strong> diagnósticos correctos <strong>de</strong>l 88%, frente al67, 92 y 84%, respectivamente, <strong>de</strong> la Escala<strong>de</strong> Zung.Dentro <strong>de</strong> este segundo grupo, otro conjuntoimportante <strong>de</strong> cuestionarios va dirigidoa evaluar los aspectos cognitivos implicadosen el dolor crónico. Entre los más<strong>de</strong>stacados están el COPE sobre modos <strong>de</strong>afrontamiento (Carver, Scheier y We i n t r a u b ,1989), el Inventario sobre el Manejo <strong>de</strong>lDolor <strong>de</strong> Van<strong>de</strong>rbilt y la Escala <strong>de</strong>Evaluación Cognitiva <strong>de</strong> Bakal (1982).Por último, entre los IN V EN TARIOS DEPERSON ALIDAD los más usados son elCuestionario <strong>de</strong> Personalidad <strong>de</strong> Eysenck( EPI), el MMPI (Minessota MultiphasicPersonality Inventory ) <strong>de</strong> Hathaway yM c K i n l ey (1943) y el 16 - PF (16 Pe r s o n a l i t yFa c t o r s ) <strong>de</strong> Cattell (1950). Con respecto aluso clínico en el ámbito <strong>de</strong>l dolor crónico<strong>de</strong> los cuestionarios <strong>de</strong> personalidad, en especialel excesivamente mal utilizado MMPI ,hemos <strong>de</strong> indicar que estos instrumentosno son sensibles a la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> laorganicidad o psicogeneidad en la etiología<strong>de</strong>l dolor, como más <strong>de</strong> un clínico cree. Suvalor resi<strong>de</strong> en el establecimiento <strong>de</strong> perfiles<strong>de</strong> personalidad útiles para <strong>de</strong>scartar o nola presencia <strong>de</strong> psicopatología en el sujetoque respon<strong>de</strong> al cuestionario y para teneruna i<strong>de</strong>a global <strong>de</strong> la personalidad <strong>de</strong>l mismo.Pero la presencia <strong>de</strong> rasgos psicopatológicosno implica necesariamente el origenpsicogénico <strong>de</strong>l dolor crónico.<strong>PROCEDIMIEN</strong><strong>TOS</strong> DEAUTORREGISTROLa diferencia fundamental con los anterioresprocedimientos es que aquí es el propio pacientequien registra la conducta a observar, siguiendolas indicaciones propuestas por el terapeuta.Durante varios días sucesivos elpaciente va anotando en una hoja <strong>de</strong> registro,p r eviamente diseñada por el psicólogo, las características<strong>de</strong>l fenómeno a tratar, inmediatamenteo poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> que este haya ocurrido.Generalmente se anota la intensidad yfrecuencia <strong>de</strong> los episodios <strong>de</strong> dolor.El objetivo <strong>de</strong> los autorregistros es triple:1. Recoger la información tal y como suce<strong>de</strong>en su ocurrencia normal, <strong>de</strong>terminando supatrón temporal habitual. Con ello se consigueel establecimiento <strong>de</strong> la línea base <strong>de</strong>la conducta.2. Comprobar la eficacia <strong>de</strong> los tratamientosintroducidos. Es una medida <strong>de</strong> control <strong>de</strong>fácil aplicación, muy sensible a la variación<strong>de</strong>l patrón <strong>de</strong> la conducta observada.49
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolor3. Finalidad terapéutica. El autorregistro suponepara el paciente una labor <strong>de</strong> autoobservaciónque generalmente no realiza.Esto tiene <strong>de</strong> por sí carácter terapéutico, yaque se ha comprobado que el hecho <strong>de</strong>observar y registrar la propia conducta suponecambios en el patrón <strong>de</strong> la misma.La fiabilidad <strong>de</strong> los autorregistros pue<strong>de</strong>verse afectada por factores <strong>de</strong> discriminación,como por ejemplo, no haber entendido la tarea,registrar una conducta que no es la propuestainicialmente, etc., y por factores <strong>de</strong>lpropio sujeto. Entre ellos el más importante<strong>de</strong> todos, por el falseamiento <strong>de</strong> datos quesupone, es la baja motivación <strong>de</strong>l pacientehacia el instrumento <strong>de</strong> evaluación, que le lleva,en la mayoría <strong>de</strong> los casos, a no realizar latarea y si lo hace a efectuarla <strong>de</strong> una maneraina<strong>de</strong>cuada. Por ello sólo se recomienda suutilización en pacientes convenientementemotivados.En la evaluación <strong>de</strong>l dolor crónico los procedimientos<strong>de</strong> autorregistro más utilizadosson el Diario <strong>de</strong> Dolor y el Indicador <strong>de</strong>lPatrón <strong>de</strong> Actividad.El Diario <strong>de</strong> Dolor proporciona informacióncontinuada sobre la evolución temporal<strong>de</strong> la intensidad <strong>de</strong>l dolor. El sujeto ha <strong>de</strong>anotar diariamente (<strong>de</strong> ahí su nombre) cómoha ido evolucionando su dolor a lo largo <strong>de</strong>ldía, puntuando, por ejemplo, <strong>de</strong>l 1 al 10, suintensidad en distintos momentos (por ejemplo:al levantarse, a media mañana, a mediodía, a media tar<strong>de</strong> y al acostarse). Tambiénsuele anotarse en una columna adyacente sihubo algún tipo <strong>de</strong> acontecimiento especial o<strong>de</strong> actividad que aumentase o disminuyese laintensidad <strong>de</strong>l dolor en esos momentos.Habitualmente se emplea durante los primerosquince días para obtener la línea base <strong>de</strong>la conducta y luego con la frecuencia necesariasegún se crea oportuno.La cartilla <strong>de</strong> auto<strong>de</strong>scripción diaria <strong>de</strong>l dolor,i<strong>de</strong>ada por Pozzi et al. en 1979, preten<strong>de</strong>hacer una valoración diaria <strong>de</strong> la intensidad,duración <strong>de</strong>l dolor, consumo <strong>de</strong> analgésicos(analgésicos no prescritos, automedicados) yhoras <strong>de</strong> sueño, por el propio paciente.Las ventajas son numerosas (Stein,Goldstein):1. Valora rápidamente la sintomatología <strong>de</strong>lpaciente.2. Información diaria <strong>de</strong>l síntoma dolor.3. Participación <strong>de</strong>l paciente, sintiéndose máscontrolado, <strong>de</strong> forma que autorregula suconducta (refuerzo positivo).4. Gratificación en caso <strong>de</strong> mejoría (refuerzopositivo).5. Uso <strong>de</strong> datos para la experimentación clínica.Las <strong>de</strong>sventajas son:1. Desmoralización en caso <strong>de</strong> empeoramientoprogresivo (refuerzo negativo),2. El paciente se centra en el síntoma dolor(refuerzo negativo).3. Dificultad para rellenarla cartilla, los analfabetos,minusválidos, etc.La cartilla <strong>de</strong>berá rellenarse cada noche alacostarse.50
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoLa escala <strong>de</strong> Branca-Vaona (Figura 8) es unmétodo <strong>de</strong> medida basado en dos pilares:1. La estimación <strong>de</strong> dolor.2. La eficacia analgésica.Para ello es necesario rellenar un diagramaque tiene cuatro segmentos paralelos, los dosprimeros representan la escala <strong>de</strong> Scott-Huskinson y están separados por un centímetro.Los dos últimos segmentos representanla escala <strong>de</strong> Pe rformance Status <strong>de</strong>Karnofsky:100 = Indica normalidad, sin signos <strong>de</strong> enfermedad.90 = Capaz <strong>de</strong> realizar actividad normalleves signos <strong>de</strong> enfermedad.80 = Actividad normal con esfuerzo algunossignos <strong>de</strong> enfermedad.70 = Se vale por sí mismo, pero incapaz<strong>de</strong> realizar vida normal, signos <strong>de</strong>enfermedad.60 = Necesita asistencia ocasional.50 = Necesita asistencia médica frecuente.40 = Paciente encamado necesita cuidadosespeciales.30 = Necesita hospitalización.20 = Condiciones graves, tratamiento <strong>de</strong>soporte, hospitalización.10 = Rápida progresión <strong>de</strong> la enfermedad.0 = Gravísimo.Sobre los dos segmentos <strong>de</strong> la izquierda(escala numérica <strong>de</strong> 0 a 100 mm) se trasladanlos valores relativos al VAS, el VAS inicial (Vi)en el segmento situado más hacia la izquierday el VAS realizado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamientoantiálgico (Vf) en el segmento situado a la<strong>de</strong>recha <strong>de</strong>l anterior. En los segmentos, escalanumérica <strong>de</strong> 100 a 0, dividida a intervalos<strong>de</strong> 10 mm, se traslada la puntuación <strong>de</strong> autonomíainicial (Ki) y la final (Kf). Uniendo losvalores iniciales y finales se obtienen dos líneastransversales, que dan una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong>l perfil<strong>de</strong>l caso clínico y <strong>de</strong> la respuesta terapéuticaobtenida. En particular, las dos líneasresultantes divi<strong>de</strong>n el área cuadrangular central(At o área total) en tres sectores:Área intermedia: representa gráficamente lamejoría efectiva obtenida por el tratamiento(área <strong>de</strong> eficacia analgésica Ae), puesto que sehalla entre la línea que une los valores inicialesy aquella que une los valores finales post-terapéuticos;el área cuadrangular i n f e ri o rindica elárea <strong>de</strong> sufrimiento residual (Ar); y el área superi o r es el área <strong>de</strong> bienestar físico (Ab).Pue<strong>de</strong> observarse que, el área <strong>de</strong> eficacia antiálgica(Ae) <strong>de</strong> diversos casos clínicos es parecidaa pesar <strong>de</strong> la diversa gravedad <strong>de</strong>l dolor o<strong>de</strong> las limitaciones funcionales. El método propuestopor los autores se corrige por una fórmulamatemática que permite valorar el menosambiguo índice <strong>de</strong> eficacia antiálgica I. Pu e s t oque; el área <strong>de</strong> eficacia antiálgica (Ae), siemprese refiere al nivel <strong>de</strong> gravedad inicial <strong>de</strong> la sintomatología,<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> bienestarinicial (Ab), y dado que la suma <strong>de</strong> Ab, Ae, Ar,correspon<strong>de</strong> siempre al área total, es necesarioun factor <strong>de</strong> corrección C:C = Ab/Ar x e [ki - (100+Vi)] Ldon<strong>de</strong> L=100 mm (longitud <strong>de</strong> los segmentosen milímetros). Este factor <strong>de</strong> conversión,calcula la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bienestar inicialrespecto a las otras dos áreas <strong>de</strong> interésmédico, y abstrae los valores Vf y Kf, pu-51
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorFigura 8.Escala <strong>de</strong>Branca-Vaonadiendo ser calculado en seguida prescindiendo<strong>de</strong> la terapia. Así corregidos los tresvalores <strong>de</strong> la áreas <strong>de</strong> Br a n c a - Va o n a :A´e = Ae - (Ae x C)A´r = Ar - (Ar x C)A´b = At - (A´e+ A´r)Se pue<strong>de</strong>n calcular el índice absoluto <strong>de</strong>eficacia antiálgica I, para un <strong>de</strong>temindadopaciente sometido a una particular terapiaE = 1+e (-A´b/At); D = L[(Vf+Kf)-(Vi+Ki)] x1/10 0El valor I aproximado es un número consigno + o - <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> Vi o Kf menorque Ki, es <strong>de</strong>cir cuando exista un fallo terapéutico.- Sea positivo cuando el VF es mejor queel Vi, indicando como suce<strong>de</strong> en tratamientosantiálgicos invasivos.Resumiendo, puesto que estos complicadoscálculos pue<strong>de</strong> ser obtenidos <strong>de</strong> maneramecánicas, el clínico sólo tendrá que calcularlos valores <strong>de</strong> VAS y <strong>de</strong> Karnofski,antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento, y obteniendoel indice I relativo, valorar la eficacia<strong>de</strong> los resultados y <strong>de</strong> la metódica en basea este valor numérico.52
Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong>l Dolor CrónicoEl Indicador <strong>de</strong>l Patrón <strong>de</strong> Actividad fue introducidoen el estudio <strong>de</strong>l dolor crónico porFordyce. Es una forma concreta <strong>de</strong> autorregistro<strong>de</strong>stinada a recoger información sobrelas activida<strong>de</strong>s habituales <strong>de</strong>l sujeto, que enmúltiples casos se ven seriamente afectadaspor la presencia <strong>de</strong> la enfermedad. Fordycepropone un autorregistro <strong>de</strong> 64 ítems, agrupadosen torno a 16 categorías <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s,que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuidado personal o elcuidado <strong>de</strong> la casa hasta las activida<strong>de</strong>s socialesy <strong>de</strong> ocio, pasando por el ejercicio físico,las interacciones o los <strong>de</strong>splazamientos. Elvalor terapéutico <strong>de</strong>l indicador <strong>de</strong>l patrón <strong>de</strong>actividad es bastante elevado.Como conclusión, cabe <strong>de</strong>cir que aparte<strong>de</strong>l registro <strong>de</strong>l patrón <strong>de</strong> actividad o <strong>de</strong> laintensidad <strong>de</strong>l dolor, es bastante frecuenteencontrar autorresgistros <strong>de</strong>stinados a obtenerinformación sobre otras conductas <strong>de</strong>dolor, tales como el número <strong>de</strong> quejas verbales,la toma <strong>de</strong> medicación, las conversacionesmantenidas respecto al dolor, etc.<strong>PROCEDIMIEN</strong> <strong>TOS</strong> DE<strong>EVALU</strong> <strong>ACI</strong> <strong>Ó</strong> NPSICOFISIOL <strong>Ó</strong> GICALa evaluación psicofisiológica es <strong>de</strong> granimportancia en los problemas <strong>de</strong> dolor crónico,<strong>de</strong>bido a la naturaleza disfuncional <strong>de</strong>la mayoría <strong>de</strong> los síndromes <strong>de</strong> dolor objeto<strong>de</strong> estudio. Esta evaluación, matizada porla información previa <strong>de</strong> la entrevista, <strong>de</strong>be<strong>de</strong> realizarse <strong>de</strong> forma prácticamente obligadaen los casos <strong>de</strong> cefaleas y en la mayoría<strong>de</strong> las lumbalgias. A<strong>de</strong>más es parte fundamentalsiempre que se piense en untratamiento <strong>de</strong> biofeedback. La sesión <strong>de</strong> evaluaciónha <strong>de</strong> hacerse consi<strong>de</strong>rando la respuestao respuestas relevantes al problemaclínico y atendiendo a los principios generales<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> evaluación. En lo referidoal tipo <strong>de</strong> situaciones a evaluar, <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> utilizarseaquellas más próximas a la vida ordinaria<strong>de</strong>l paciente, ya que el uso <strong>de</strong> estímulos<strong>de</strong> mayor vali<strong>de</strong>z ecológica facilita la interpretación<strong>de</strong> los resultados.Herta Flor (5) distingue dos tipos <strong>de</strong> medidaspsicofisiológicas en la evaluación <strong>de</strong>l dolorcrónico: medidas <strong>de</strong> tipo periférico (EEG),medidas cardiovasculares (flujo sanguíneo,temperatura <strong>de</strong> la piel, presión sanguínea ypulso cardiaco) y medidas <strong>de</strong> conductancia<strong>de</strong> la piel) y medidas <strong>de</strong> tipo central (EEG ypotenciales evocados). Entre las medidas <strong>de</strong>tipo periférico afirma que el EMG está recomendadoen problemas <strong>de</strong> dolor musculoesqueletalcrónico, las medidas cardiovascularesen las migrañas y en la enfermedad <strong>de</strong>Raynaud, y las vasculares combinadas con lasmedidas <strong>de</strong> conductancia <strong>de</strong> la piel en síndromes<strong>de</strong> carácter neurológico. Por su parte,el EEG y los potenciales evocados aún no estánextendidos en la práctica clínica habitual ysu uso se limita al campo <strong>de</strong> la investigación.Sin embargo se ha comenzado a aplicar conéxito en el dolor <strong>de</strong>ntal agudo, tanto con finalidaddiagnóstica como terapéutica. Aúnnecesitamos más investigaciones que expliquenlas relaciones entre estos sistemas <strong>de</strong>evaluación y el dolor.Un verda<strong>de</strong>ro abordaje multidimensional<strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>be <strong>de</strong> incluir tanto los parámetrospsicofisiológicos <strong>de</strong>l dolor como los propiamentepsicológicos, y lo que es más importante,tratar <strong>de</strong> establecer las relaciones entree l l o s .53
Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento <strong>de</strong>l DolorBIBLIOGRAF Í A1. Melzack R. The MacGill Pain Questionnaire en Melzack, R. (es.): Pain meassurement and assessment.Raven Press. Nueva York 1983.2. Turk D C, Meichenbaum D, Genest M : Pain and behavioral perspective. The Guilford Press. Nueva York1983.3. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major propierties and scoring methods en Pain, 1975; 1:277-299.4. Turner J, Romano J M. Self-report screening measures for <strong>de</strong>pression in chronic pain patients enJournal of clinic psychology, 1984;40(4):909.5. Flor H et al. Psychopshysilogical Recording Methods en Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assesment.The Guilford Press. Nueva York 1992.54