PROCEDIMIEN TOS de EVALU ACI Ó N del DOLOR CR Ó NICO ...

PROCEDIMIEN TOS de EVALU ACI Ó Ndel DOLOR CR Ó NICOPROCEDIMIENTOS DEAUTOINFORMEEn este tipo de procedimientos la informaciónobtenida tiene carácter indirecto, ya que esel paciente el que, de forma oral (entrevista) oescrita (escalas y cuestionarios), suministra losdatos sobre su problema, tanto en lo referentea lo que le sucede como sobre las relacionesentre los distintos elementos.Para W. Penzo estos instrumentos de ev a l u a-ción se hayan indicados en aquellas ocasionesen las que interese obtener una información delpaciente rápida y global. Nosotros recomendamossu uso en los primeros momentos de ev a-luación, para hacernos una idea global de lascaracterísticas del paciente y su dolor, así comopara orientar el tratamiento en los términos másadecuados. También pueden utilizarse comomedida de control y de comparación una vezque ha finalizado el tratamiento, para comprobarsi realmente este ha sido eficaz o no. Lo sprocedimientos de autoinforme más empleadosson, por este orden: la entrevista clínica, lasestimaciones cuantitativas y los cuestionarios.LA ENTREVISTA CLÍNICAEs, sin duda alguna, el procedimiento deevaluación más utilizado, debido a la grancantidad de información que proporciona.Suele realizarse siguiendo un patrón escritode preguntas al que el paciente va respondiendoverbalmente. Normalmente tiene carácterestructurado y dirigido. Otros protocolosde entrevista permiten una mayor libertaden las respuestas del paciente, teniendo caráctersemi-estructurado y dirigido.Sea cual fuere el formato de la entrevista clínica,esta ha de cumplir dos condiciones esenciales,una en cuanto a su modo de elaboracióny otra respecto a su modo de aplicación:1. La entrevista clínica tiene que abarcar todaslas dimensiones de la experiencia dedolor, explorando cada una de las áreasque presumiblemente pueden estar implicadasen el problema, deteniéndose principalmenteen los aspectos que se considerencomo más relevantes en cada caso.Registrando en un modelo el lugar metaméricodonde se refiere por el paciente eldolor (Figura 1).2. La aplicación de la entrevista dentro delámbito clínico debe de ser realizada por unprofesional que tenga especial cuidado enestablecer una relación empática con el paciente,para evitar la pérdida de informacióny el falseamiento de los datos.41

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorFigura 1A.Modelo de registropara la localizacióndel dolor.42

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoFigura 1B.Modelo de registropara la localizacióndel dolor.43

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolordebe de elegir de entre una serie de palabrasordenadas creciente o decrecientementeaquella que mejor se corresponda con la intensidadde su dolor. Por ejemplo:¿Cuál es la intensidad actual de su dolor?NADA - POCO - BASTANTE - MUCHOFigura 1C.Modelo de registro para la localización del dolor.A pesar de que existen formatos estándarde entrevista [por ejemplo la que acompañaal MPQ del Melzack (1) o la elaborada porTurk (2)] cada cual debería elaborar su propioprotocolo o readaptar alguno existente, paraque se ajuste del modo más preciso posible alas necesidades reales de cada ámbito clínico.ESTIMACIONES CUANTITATIVASTodos los instrumentos de evaluación cuantitativase dirigen a realizar una estimación de laintensidad del dolor. El valor de estos procedimientosde medición radica en su facilidad deuso y corrección, lo cual los convierte en medidasde control muy adecuadas para establecerla efectividad del tratamiento a lo largo de sucurso. El principal defecto que presentan es lalimitación de información, al no proporcionarmás indicación que la intensidad del dolor.Pueden ser escalas: verbales, numéricas, analógicovisuales y gráficas.Las escalas verbales o descriptivas simplesson escalas tipo Likert, en las cuales el sujeto¿Cómo definiría usted la intensidad de sudolor en este momento?LIGERO - MODERADO - INTENSO - ATROZEn las escalas numéricas el paciente debede dar una puntuación numérica a su doloren función del grado de intensidad que presente.Fue introducida por Downie en 1978.Generalmente la numeración va desde el 0 al10 o desde el 0 al 100, en función del gradode discriminación que queramos obtener,siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el100 el máximo dolor imaginable.En la escala analógica visual (EAV o VAS)fue realizada por Scott Huskinson en 1976. Secompone del dibujo de una línea vertical, limitadaen los dos extremos por dos líneashorizontales: la de abajo representa la ausenciade dolor y la superior el dolor máximo.Figura 2. Escala analógica visual.44

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoEste test es considerado como el mejor, porser práctico y fiable y presentar como ventajasu facilidad para ejecutarlo. El paciente puedeexpresar libremente su experiencia subjetiva delsíntoma y el operador lo traduce fácilmente ennúmeros (superponiéndolo a una escala milimetrada)de tal forma que es posible cuantificarla intensidad, hacer diagramas y análisis esta d í s t i c o .Es muy utilizada en clínica, posee mayorsensibilidad de medición al no contener númerosni palabras que puedan limitar o condicionaral paciente. Es más fiable, pero de más difícilentendimiento que la EVN. Puede ser unalínea recta, curva, horizontal o vertical de diezcentímetros de longitud, en cuyos extremos seencuentran el no dolor y el máximo dolor imaginable.El paciente debe marcar en la línea ellugar que se corresponde con la intensidad desu dolor. La línea recta es la mejor aceptada(Figura 2).En cambio, las escalas gráficas son las másusadas, debido a que combinan las ventajas delas EAV con la facilidad de uso de las escalasnuméricas y verbales. Se disponen horizontalmenteen forma de EAV, pero van acompañadasde marcas numéricas, verbales o gráficas(generalmente rostros con distintas expresionessegún el grado de dolor) que facilitan alpaciente la discriminación de la intensidad desu dolor.La escala de grises de Lu e s h e r(Figura 3) es untest que se fundamenta en la EVA. Consiste enuna serie de tonalidades de grises, desde elblanco hasta el negro, luminosidad creciente, elblanco simboliza el bienestar y el negro el mayordolor. Se le pide al paciente que ponga elcursor en la zona que más se adapte a su ideadel dolor y después con una escala milimetradaes posible la traducción numérica de la respuesta.Después se le pregunta al paciente elcolor que más le gusta y el que más le disgusta.El blanco indica confianza, participación,fuerza y colaboración; el negro pesimismo, pasividad,negación y no colaboración. Los grisesclaros, representan disminución de la actividady los oscuros pasividad, permitiéndonos obtenerinformación del estado moral y de los trastornosde personalidad.Figura 3.Escala de grises de Luesher.La escala luminosa analógica (Figura 4)ideada por Nayman: consiste en colores codificados(blanco, amarillo, naranja, rojo yvioleta) dispuesto a lo largo de una línea analógica.Cada uno de estos colores correspondea un determinado nivel de dolor que abar-45

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorPor último, es también bastante frecuenteel combinar distintos tipos de escalas, en especiallas numéricas con las verbales, parahacer que el equilibrio entre sensibilidad y facilidadde uso sea mayor.CUESTIONARIOSFigura 4. Escala luminosa analógica.ca desde el no dolor para el blanco hasta eldolor intolerable para el violeta, el pacienteindica la magnitud de su dolor apretando elinterruptor.La escala de expresión facial (Figura 5), diseñadapor Wong. Muy útil para utilizarla enlos niños.La escala de Andersen (Figura 6), valora eldolor desde el punto de vista dinámico: doloren reposo, con los movimientos ligeros o conla tos. Es interesante para el dolor agudo, alrelacionarlo con la disminución de la actividadfísica.La mayoría de los cuestionarios surgen conel propósito de sistematizar la información recogidaen la entrevista, de ahí que sean consideradoscomo procedimientos de autoinformes.Si las estimaciones cuantitativas, queacabamos de ver, surgen desde el estudio deldolor y se aplican a la psicología, los cuestionariosson instrumentos creados desde y parala psicología general, y sus aplicaciones a camposconcretos de actuación, en nuestro caso eldolor crónico, se realizan de acuerdo a los criteriosestablecidos desde la psicometría.Los cuestionarios escritos usados en laevaluación del dolor crónico, generalmente,pueden englobarse en cualquiera de estastres categorías: cuestionarios para la evaluaciónclínica del dolor, cuestionarios específicossobre variables psicológicas implicadasen el dolor e inventarios de personalidad.Los CUESTIONARIOS PARA LA EVALUA-CIÓN CLÍNICA DEL DOLOR tienen como objetivoel proporcionar información sobre laintensidad, frecuencia, duración, localizacióny caracterización del dolor. El más conocidode ellos es el McGill Pain Questionnaire(MPQ) (Figura 7) elaborado por Melzack en1975 en la Universidad de McGill (3). Estácompuesto por dos partes fundamentales. Enla primera la información que se obtiene essimilar a la de una historia clínica: datos personales,diagnóstico, farmacología, historia46

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoFigura 5.Escala de expresión facial.Figura 6. Escala de Andersen.médica y personal, características actuales deldolor, etc. Este tipo de información tiene caráctercualitativo y no es cuantificada. En lasegunda parte se registra la intensidad deldolor en una escala numérica del 1 al 5, sulocalización en base a una figura humanasimilar, aunque más simple, a la que nosotrosusamos, y su caracterización. Es precisamentela caracterización del dolor el puntomás importante de este cuestionario. Através de 78 palabras descriptivas del dolor,agrupadas en 20 apartados, trata de realizaruna medida diferencial de las tres dimensionesde la experiencia de dolor: los 10 p r i-meros apartados se corresponden a la dimensiónsensorial, los 5 siguientes a la afectiva, elsiguiente a la cognitivo-evaluativa y los 4 restantesa palabras diversas sobre el dolor. A pesarde los aceptables índices de fiabilidad y validez,que el propio Melzack propone, ennuestro país, el uso de este cuestionario esbastante escaso debido a los problemas semánticosque presenta respecto a su traduccióndel inglés y a lo pesado de su aplicación.Por ejemplo, ¿qué significado tiene decir que midolor es “fresco”, “ruin” o “s a ñ u d o ” ?Otros cuestionarios para la evaluación clínicadel dolor son: el Inventario Psicosocialdel Dolor (PSPI) de Heaton y cols. (1982) interesadosexclusivamente por los aspectospsicosociales; del dolor, el Cuestionario deEvaluación Psicológica del Dolor (CEPD) deM.A. Vallejo (1983) que es el único elaboradoen España hasta la fecha; el Cuestionario deDolor Lumbar de Levitt y Garron (1980); elCuestionario de Dolor de Darmouth (Corsony Schneider, 1984); el Perfil de Dolor deDuncan y cols. (1978); etc.47

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorCUESTIONARIO DE MCGILLCategoría Sensitiva1. Temporal I1. A golpes2. Continuo2. Temporal II1. Periódico2. Repetitivo3. Insistente4. Interminable3. Localización I1. Impreciso2. Bien delimitado3. Extenso4. Localización II1. Repartido (en una zona)2. Propagado (a otras partes)5. Punción1. Como un pinchanzo2. Como agujas3. Como un clavo4. Punzante5. Perforante6. Incisión1. Como si cortara2. Como una cuchillada7. Constricción1. Como un pellizco2. Como si apretara3. Como agarrotado4. Opresivo5. Como si exprimiera8. Tracción1. Tirantez2. Como un tirón3. Como si estirara4. Como si arrancara5. Como si desgarrara9. Térmicos I1. Calor2. Como si quemara3. Abrasador4. Como hierro candente10. Térmicos II1. Frialdad2. Helado11. Sensibilidad táctil1. Como si rozara2. Como un hormigueo3. Como si arañara4. Como si raspara5. Como un escozor6. Como un picor12. Consistencia (Matidez)1. Pesadez13. Miscelánea sensorial I1. Como hinchado2. Como un peso3. Como un trato4. Como espasmos14. Miscelánea sensorial III1. Como latidos2. Concentrado3. Como si pasara la corriente4. Calambrazos15. Miscelánea sensorial III1. Seco2. Martillazos3. Agudo4. Como si fuera a explotarCategoría Emocional16. Tensión emocional1. Fastidioso2. Preocupante3. Angustiante4. Exasperante5. Que amarga la vidaSignos vegetativos1. NauseanteMiedo1. Que asusta2. Temible3. AterradorCategoría Evaluativa1. Débil2. Soportable3. Intenso4. Terriblemente molestoFigura 7.48

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoEntre los CUES T ION ARIOS SOBRE VA-RI ABLES PSICOL Ó GICAS IMPLICADAS ENEL DOLOR, la mayoría de ellos se dirigen aobtener información sobre los aspectosafectivos del dolor, en concreto sobre la ansiedady la depresión. Entre los cuestionariossobre ansiedad los más utilizados son:el Cuestionario sobre Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spilberger (1970) y la Escalade Ansiedad de Hamilton (1959). La medidade la depresión se suele realizar a través dela Escala de Depresión de Beck (BDI) y laEscala de Depresión de Zung (1965). En unestudio comparativo entre ambas escalas,Turner y Romano (4) encontraron que elBDI presentaba una sensibilidad del 83 %,una especificidad del 89% y un porcentajede diagnósticos correctos del 88%, frente al67, 92 y 84%, respectivamente, de la Escalade Zung.Dentro de este segundo grupo, otro conjuntoimportante de cuestionarios va dirigidoa evaluar los aspectos cognitivos implicadosen el dolor crónico. Entre los másdestacados están el COPE sobre modos deafrontamiento (Carver, Scheier y We i n t r a u b ,1989), el Inventario sobre el Manejo delDolor de Vanderbilt y la Escala deEvaluación Cognitiva de Bakal (1982).Por último, entre los IN V EN TARIOS DEPERSON ALIDAD los más usados son elCuestionario de Personalidad de Eysenck( EPI), el MMPI (Minessota MultiphasicPersonality Inventory ) de Hathaway yM c K i n l ey (1943) y el 16 - PF (16 Pe r s o n a l i t yFa c t o r s ) de Cattell (1950). Con respecto aluso clínico en el ámbito del dolor crónicode los cuestionarios de personalidad, en especialel excesivamente mal utilizado MMPI ,hemos de indicar que estos instrumentosno son sensibles a la determinación de laorganicidad o psicogeneidad en la etiologíadel dolor, como más de un clínico cree. Suvalor reside en el establecimiento de perfilesde personalidad útiles para descartar o nola presencia de psicopatología en el sujetoque responde al cuestionario y para teneruna idea global de la personalidad del mismo.Pero la presencia de rasgos psicopatológicosno implica necesariamente el origenpsicogénico del dolor crónico.PROCEDIMIENTOS DEAUTORREGISTROLa diferencia fundamental con los anterioresprocedimientos es que aquí es el propio pacientequien registra la conducta a observar, siguiendolas indicaciones propuestas por el terapeuta.Durante varios días sucesivos elpaciente va anotando en una hoja de registro,p r eviamente diseñada por el psicólogo, las característicasdel fenómeno a tratar, inmediatamenteo poco después de que este haya ocurrido.Generalmente se anota la intensidad yfrecuencia de los episodios de dolor.El objetivo de los autorregistros es triple:1. Recoger la información tal y como sucedeen su ocurrencia normal, determinando supatrón temporal habitual. Con ello se consigueel establecimiento de la línea base dela conducta.2. Comprobar la eficacia de los tratamientosintroducidos. Es una medida de control defácil aplicación, muy sensible a la variacióndel patrón de la conducta observada.49

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor3. Finalidad terapéutica. El autorregistro suponepara el paciente una labor de autoobservaciónque generalmente no realiza.Esto tiene de por sí carácter terapéutico, yaque se ha comprobado que el hecho deobservar y registrar la propia conducta suponecambios en el patrón de la misma.La fiabilidad de los autorregistros puedeverse afectada por factores de discriminación,como por ejemplo, no haber entendido la tarea,registrar una conducta que no es la propuestainicialmente, etc., y por factores delpropio sujeto. Entre ellos el más importantede todos, por el falseamiento de datos quesupone, es la baja motivación del pacientehacia el instrumento de evaluación, que le lleva,en la mayoría de los casos, a no realizar latarea y si lo hace a efectuarla de una manerainadecuada. Por ello sólo se recomienda suutilización en pacientes convenientementemotivados.En la evaluación del dolor crónico los procedimientosde autorregistro más utilizadosson el Diario de Dolor y el Indicador delPatrón de Actividad.El Diario de Dolor proporciona informacióncontinuada sobre la evolución temporalde la intensidad del dolor. El sujeto ha deanotar diariamente (de ahí su nombre) cómoha ido evolucionando su dolor a lo largo deldía, puntuando, por ejemplo, del 1 al 10, suintensidad en distintos momentos (por ejemplo:al levantarse, a media mañana, a mediodía, a media tarde y al acostarse). Tambiénsuele anotarse en una columna adyacente sihubo algún tipo de acontecimiento especial ode actividad que aumentase o disminuyese laintensidad del dolor en esos momentos.Habitualmente se emplea durante los primerosquince días para obtener la línea base dela conducta y luego con la frecuencia necesariasegún se crea oportuno.La cartilla de autodescripción diaria del dolor,ideada por Pozzi et al. en 1979, pretendehacer una valoración diaria de la intensidad,duración del dolor, consumo de analgésicos(analgésicos no prescritos, automedicados) yhoras de sueño, por el propio paciente.Las ventajas son numerosas (Stein,Goldstein):1. Valora rápidamente la sintomatología delpaciente.2. Información diaria del síntoma dolor.3. Participación del paciente, sintiéndose máscontrolado, de forma que autorregula suconducta (refuerzo positivo).4. Gratificación en caso de mejoría (refuerzopositivo).5. Uso de datos para la experimentación clínica.Las desventajas son:1. Desmoralización en caso de empeoramientoprogresivo (refuerzo negativo),2. El paciente se centra en el síntoma dolor(refuerzo negativo).3. Dificultad para rellenarla cartilla, los analfabetos,minusválidos, etc.La cartilla deberá rellenarse cada noche alacostarse.50

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoLa escala de Branca-Vaona (Figura 8) es unmétodo de medida basado en dos pilares:1. La estimación de dolor.2. La eficacia analgésica.Para ello es necesario rellenar un diagramaque tiene cuatro segmentos paralelos, los dosprimeros representan la escala de Scott-Huskinson y están separados por un centímetro.Los dos últimos segmentos representanla escala de Pe rformance Status deKarnofsky:100 = Indica normalidad, sin signos de enfermedad.90 = Capaz de realizar actividad normalleves signos de enfermedad.80 = Actividad normal con esfuerzo algunossignos de enfermedad.70 = Se vale por sí mismo, pero incapazde realizar vida normal, signos deenfermedad.60 = Necesita asistencia ocasional.50 = Necesita asistencia médica frecuente.40 = Paciente encamado necesita cuidadosespeciales.30 = Necesita hospitalización.20 = Condiciones graves, tratamiento desoporte, hospitalización.10 = Rápida progresión de la enfermedad.0 = Gravísimo.Sobre los dos segmentos de la izquierda(escala numérica de 0 a 100 mm) se trasladanlos valores relativos al VAS, el VAS inicial (Vi)en el segmento situado más hacia la izquierday el VAS realizado después del tratamientoantiálgico (Vf) en el segmento situado a laderecha del anterior. En los segmentos, escalanumérica de 100 a 0, dividida a intervalosde 10 mm, se traslada la puntuación de autonomíainicial (Ki) y la final (Kf). Uniendo losvalores iniciales y finales se obtienen dos líneastransversales, que dan una idea del perfildel caso clínico y de la respuesta terapéuticaobtenida. En particular, las dos líneasresultantes dividen el área cuadrangular central(At o área total) en tres sectores:Área intermedia: representa gráficamente lamejoría efectiva obtenida por el tratamiento(área de eficacia analgésica Ae), puesto que sehalla entre la línea que une los valores inicialesy aquella que une los valores finales post-terapéuticos;el área cuadrangular i n f e ri o rindica elárea de sufrimiento residual (Ar); y el área superi o r es el área de bienestar físico (Ab).Puede observarse que, el área de eficacia antiálgica(Ae) de diversos casos clínicos es parecidaa pesar de la diversa gravedad del dolor ode las limitaciones funcionales. El método propuestopor los autores se corrige por una fórmulamatemática que permite valorar el menosambiguo índice de eficacia antiálgica I. Pu e s t oque; el área de eficacia antiálgica (Ae), siemprese refiere al nivel de gravedad inicial de la sintomatología,dependiente del área de bienestarinicial (Ab), y dado que la suma de Ab, Ae, Ar,corresponde siempre al área total, es necesarioun factor de corrección C:C = Ab/Ar x e [ki - (100+Vi)] Ldonde L=100 mm (longitud de los segmentosen milímetros). Este factor de conversión,calcula la incidencia de bienestar inicialrespecto a las otras dos áreas de interésmédico, y abstrae los valores Vf y Kf, pu-51

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorFigura 8.Escala deBranca-Vaonadiendo ser calculado en seguida prescindiendode la terapia. Así corregidos los tresvalores de la áreas de Br a n c a - Va o n a :A´e = Ae - (Ae x C)A´r = Ar - (Ar x C)A´b = At - (A´e+ A´r)Se pueden calcular el índice absoluto deeficacia antiálgica I, para un detemindadopaciente sometido a una particular terapiaE = 1+e (-A´b/At); D = L[(Vf+Kf)-(Vi+Ki)] x1/10 0El valor I aproximado es un número consigno + o - dependiendo de Vi o Kf menorque Ki, es decir cuando exista un fallo terapéutico.- Sea positivo cuando el VF es mejor queel Vi, indicando como sucede en tratamientosantiálgicos invasivos.Resumiendo, puesto que estos complicadoscálculos puede ser obtenidos de maneramecánicas, el clínico sólo tendrá que calcularlos valores de VAS y de Karnofski,antes y después del tratamiento, y obteniendoel indice I relativo, valorar la eficaciade los resultados y de la metódica en basea este valor numérico.52

Unidad Didáctica 1. Capítulo 3. Procedimientos de Evaluación del Dolor CrónicoEl Indicador del Patrón de Actividad fue introducidoen el estudio del dolor crónico porFordyce. Es una forma concreta de autorregistrodestinada a recoger información sobrelas actividades habituales del sujeto, que enmúltiples casos se ven seriamente afectadaspor la presencia de la enfermedad. Fordycepropone un autorregistro de 64 ítems, agrupadosen torno a 16 categorías de actividades,que van desde el cuidado personal o elcuidado de la casa hasta las actividades socialesy de ocio, pasando por el ejercicio físico,las interacciones o los desplazamientos. Elvalor terapéutico del indicador del patrón deactividad es bastante elevado.Como conclusión, cabe decir que apartedel registro del patrón de actividad o de laintensidad del dolor, es bastante frecuenteencontrar autorresgistros destinados a obtenerinformación sobre otras conductas dedolor, tales como el número de quejas verbales,la toma de medicación, las conversacionesmantenidas respecto al dolor, etc.PROCEDIMIEN TOS DEEVALU ACI Ó NPSICOFISIOL Ó GICALa evaluación psicofisiológica es de granimportancia en los problemas de dolor crónico,debido a la naturaleza disfuncional dela mayoría de los síndromes de dolor objetode estudio. Esta evaluación, matizada porla información previa de la entrevista, debede realizarse de forma prácticamente obligadaen los casos de cefaleas y en la mayoríade las lumbalgias. Además es parte fundamentalsiempre que se piense en untratamiento de biofeedback. La sesión de evaluaciónha de hacerse considerando la respuestao respuestas relevantes al problemaclínico y atendiendo a los principios generalesde este tipo de evaluación. En lo referidoal tipo de situaciones a evaluar, deben de utilizarseaquellas más próximas a la vida ordinariadel paciente, ya que el uso de estímulosde mayor validez ecológica facilita la interpretaciónde los resultados.Herta Flor (5) distingue dos tipos de medidaspsicofisiológicas en la evaluación del dolorcrónico: medidas de tipo periférico (EEG),medidas cardiovasculares (flujo sanguíneo,temperatura de la piel, presión sanguínea ypulso cardiaco) y medidas de conductanciade la piel) y medidas de tipo central (EEG ypotenciales evocados). Entre las medidas detipo periférico afirma que el EMG está recomendadoen problemas de dolor musculoesqueletalcrónico, las medidas cardiovascularesen las migrañas y en la enfermedad deRaynaud, y las vasculares combinadas con lasmedidas de conductancia de la piel en síndromesde carácter neurológico. Por su parte,el EEG y los potenciales evocados aún no estánextendidos en la práctica clínica habitual ysu uso se limita al campo de la investigación.Sin embargo se ha comenzado a aplicar conéxito en el dolor dental agudo, tanto con finalidaddiagnóstica como terapéutica. Aúnnecesitamos más investigaciones que expliquenlas relaciones entre estos sistemas deevaluación y el dolor.Un verdadero abordaje multidimensionaldel dolor debe de incluir tanto los parámetrospsicofisiológicos del dolor como los propiamentepsicológicos, y lo que es más importante,tratar de establecer las relaciones entree l l o s .53

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del DolorBIBLIOGRAF Í A1. Melzack R. The MacGill Pain Questionnaire en Melzack, R. (es.): Pain meassurement and assessment.Raven Press. Nueva York 1983.2. Turk D C, Meichenbaum D, Genest M : Pain and behavioral perspective. The Guilford Press. Nueva York1983.3. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major propierties and scoring methods en Pain, 1975; 1:277-299.4. Turner J, Romano J M. Self-report screening measures for depression in chronic pain patients enJournal of clinic psychology, 1984;40(4):909.5. Flor H et al. Psychopshysilogical Recording Methods en Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assesment.The Guilford Press. Nueva York 1992.54