LIS Rider Increase - Spanish - Mercy Care Plan

Fecha Efectiva: Enero 1, 20132013 LIS PilotoEvidencia de Cobertura Piloto para Personas Que Reciben Ayuda Extra paraPagar por Recetas de MedicamentosPor favor conserve esta noticia – es parte de su Evidencia de Cobertura de Mercy CareAdvantage’s (HMO SNP).Nuestros expedientes muestran que usted califica para ayuda extra para pagar por sucobertura de recetas de medicinas. Esto significa que usted recibirá ayuda para pagar suprima mensual y copagos de sus recetas de medicinas.Como miembro de nuestro plan, usted recibe la misma cobertura como alguien que noestá recibiendo ayuda extra. Esto significa que usted tendrá que seguir las reglas yprocedimientos de la Evidencia de Cobertura.Por favor vea la tabla de abajo para una descripción de su cobertura de prescripción demedicinas:Su primamensual delplan esSu deducibleanual esEl monto de su copagopor genéricas/preferidasrecurso-múltiple es nomás de$0 $0 $0/$1.15/ $2.65(cada prescripción)El monto de sucopago por todas lasotras medicinas no esmás de$0/$3.50/ $6.60(cada prescripción)* La prima mensual no incluye ninguna prima de Medicare Parte B que usted podríatener que seguir pagando. La prima del plan que usted paga ha sido calculada basada enla prima del plan y el monto de ayuda extra que usted recibe.Por favor verifique su Evidencia de Cobertura para más información sobre pagar suprima del plan.Una vez que ambos usted y Medicare paguen la cantidad de $4,750 en el año (como laayuda extra), la cantidad de sus copagos bajara a $0 por prescripción.Los cambios a los costos de prescripción de medicinas comienzan en la fecha al principiode esta carta. Esta fecha podría ya haber pasado cuando usted reciba esta carta. Si ustedha llenado prescripciones desde esta fecha, le podrían haber cobrado menos de lo queusted podría haber pagado como miembro de nuestro plan. Además, si su prima haaumentado, es posible que no haya pagado suficiente. Si nos debe dinero, nosotros leharemos saber por medio de una carta cuanto le debe a Mercy Care Advantage y a dondeenviar su pago.Page 1 of 2

Medicare o el Seguro Social revisaran su elegibilidad periódicamente para asegurarse quesigue calificando para la ayuda extra con su plan de Medicare de costos de prescripciónde medicinas. Su elegibilidad para ayuda extra podría cambiar si hay un cambio en susingresos o recursos, si se casa o cambia a soltero, o pierde su Medicaid.Si tiene cualquier pregunta sobre esta noticia, por favor comuníquese a Mercy CareAdvantage Servicios al Miembro al 602-263-3000 o 1-800-625-3879, (Llamada-gratisNúmero TTY/TDD 1-866-602-1982), 24 horas al día, 7 días a la semana.Beneficiarios tienen que usar farmacias de la red para tener acceso a sus beneficios deprescripción de medicinas. Beneficios, formulario, farmacias de la red, primas y/ocopagos/co-seguro pueden cambiar en Enero 1, 2014.A Coordinated Care plan with a Medicare Advantage contract and a contract withthe Arizona Medicaid program.This information is available for free in other languages. Please contact our customerservice number at 602-263-3000 or 1-800-624-3879 (TTY/TDD 1-866-602-1982) foradditional information. Hours of operation: 24 hours a day, 7 days a week.H5580_13_119 File & Use 08/05/2012Page 2 of 2