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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 5 de 15• Pérdida de talla: consecuencia de aplastamiento vertebral. Dichosacuñamientos producen cifosis, la cual puede a su vez llevar aprotrusión abdominal.• Fracturas: ante traumatismos mínimos. Las fracturas más comunes sonlas de muñeca, vértebras, cadera, húmero y costillas.DIAGNOSTICORADIOLOGIAEvalúa la masa ósea por contraste de densidad entre las imágenesóseas y las partes blandas que las rodean. Sujeta a errores.Su sensibilidad es baja, debido a que, para percibir una rarefacción, ladensidad mineral debe haber disminuído significativamente (30-40%).Diagnostica aplastamiento vertebral y sirve para ubicar posibles factoresde error en los informes densitómetricos (espondilosis, artrosis y ateromatosisaórtica).Solicitar proyección anterior y lateral de columna lumbar.Las alteraciones radiológicas características son deformidad de cuerposvertebrales: acuñamiento, concavidad y colapso vertebral.La morfometría vertebral es un método de evaluación cuantitativo de ladeformidad vertebral y de las fracturas. Se realiza con un equipo deabsorciometría de rayos X de última generación. Realiza un rastreo desde lacuarta vértebra dorsal a la cuarta vértebra lumbar. Este equipo traza luegoautomáticamente las alturas anterior, media y posterior de cada vértebra y lascorrelaciona entre sí, determinando los cocientes anteroposterior ymedioposterior. De acuerdo al cociente afectado, permite la detección del tipode fractura vertebral: acuñamiento (afección del cociente anteroposterios),biconcavidad vertebral ( se afecta el cociente medioposterior) y compresiónvertebral (están afectadas las tres alturas: anterior, media y posterior). Lareducción de alguna de las alturas vertebrales en tres o más desviacionesestándar (DE) respecto a los valores esperados define una fractura vertebral.Se define como nueva fractura cuando el seguimiento del paciente se observauna reducción > 20% de alguna de las alturas vertebrales.La evaluación cualitativa se realiza con el índice de deformidad vertebralde Genant que clasifica la deformidad de cada cuerpo vertebral del 0 al 3.Repetir las radiografías cada 2 a 3 años o antes si existiera la sospechade nueva fractura.DENSITOMETRIA OSEALa base de este método es la relación existente entre la densidad de lamasa ósea (cantidad de mineral óseo) y la resistencia del hueso ante laspresiones externas. Su principio operativo se basa en la propiedad de los

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 6 de 15minerales de absorber los fotones o los rayos X, provenientes de una fuenteemisora, siendo la cantidad de radiación absorbida directamente proporcional ala masa ósea.Los equipos informan la DMO de la zona estudiada en gr/cm2.La OMS en 1994, efectuó una clasificación basada en la comparaciónde los valores de la Densidad Mineral Osea (DMO) del paciente con la mediade la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujerespostmenopáusicas de raza blanca).Se consideró para esta clasificación el T-score o valor T, que es elnúmero de desviaciones standard por arriba o debajo de la DMO media de lapoblación normal adulta joven de uno y otro sexo estudiada con técnica deDXA central.Nomal hasta -1Osteopenia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 7 de 15Sitios a medir:Columna y fémur en todos los pacientes.Se recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna y elfémur no pueden medirse o interpretarse en pacientes con hiperparatiroidismoy obesos.Las regiones de interés recomendadas para la medición de la columnason L1L4, midiendo todas las vértebras, excluyendo solamente las afectadaspor cambios estructurales o artefactos.En fémur se mide: cuello femoral, triángulo de Ward, trocánter y fémurproximal total. Se debe elegir para el diagnóstico la zona de menor valor,excluyendo el triángulo de Ward. Un alto porcentaje de sujetos tiene hasta un10% de diferencia en DMO entre uno y otro lado, por lo que se recomiendaincluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial. Para el seguimiento ydiagnóstico usar fémur con menos valor.El diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no debe ser realizado conmediciones periféricas (calcáneo y muñeca), salvo el radio 33%.Cuando hay medición de más de un sitio anatómico, el diagnósticodeberá basarse en el área de menor valor.Después de los 70 añosde edad, la columna lumbar puede perdersensibilidad diagnóstica debido a la presencia de artefactos (artrosis,escoliosis, calcificación aorta abdominal) que producen un incremento artificialde dicha densidad mineral. Por lo tanto, el fémur proximal tiene mayorcapacidad diagnóstica.El esqueleto total, por otra parte, ofrece la ventaja de su bajo coeficientede variación y la posibilidad de evaluar tanto la DMO de los diferentes sectoresesqueléticos y también la composición corporal (tejido graso, masa magra ycontenido mineral del esqueleto total). Puede ser de utilidad cuando no sepuede medir columna lumbar o fémur, hiperparatiroidismo primario osecundario, hipertiroidismo, enfermedad celíaca y anorexia nerviosa, donde esútil establecer la composición corporal.Fuentes de error de medición en la DMO por DXA1. Osteomalacia.2. Osteoartrosis (osteófitos, esclerosis de plataformas vertebrales).3. Calcificaciones vasculares.4. Sobreposición de objetos metálicos.5. Medios de contraste (enemas de bario, mielogramas).6. Fracturas previas (columna, muñeca, cadera).7. Escoliosis severa.8. Lesiones líticas o blásticas en vértebras (metástasis, enfermedad de Pott).9. Enfermedad de Scheurman.10. Displasias esqueléticas, acondroplacia.11. Cambios posquirúrgicos en columna (laminectomía y artrodesis).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 8 de 1512. Calibración inadecuada del densitómetro.OTROS METODOS IMAGENOLOGICOSUltrasonido: refleja la densidad mineral ósea y la calidad del hueso. Losequipos actuales determinan la velocidad del sonido, la atenuación del sonido yun indice combinado entre ambos parámetros, denominado rigidez. Los sitiosque se utilizan para la medición son el calcáneo y la tibia. Serviría de utilidadpara la investigación del riesgo de fracturas.Tomografía computada: permite calcular tanto la densidad como lalocalización de las diversas estructuras del cuerpo vertebral. Por el momentopermite medir la densidad mineral de la columna solamente. En los últimostiempos se están incorporando equipos de tomografía computada periférica(PqcT) que miden los componentes trabecular y cortical del radio distal.LABORATORIOLa calcemia y la fosfatemia no están alteradas. La calciuria está en lamayoría de los casos dentro de la normalidad. Ocasionalmente puedenencontrarse pacientes con hipercalciuria idiopática. El dosaje de PTH y 25 OHvitamina D se solicitan de acuerdo a los datos bioquímicos iniciales y lasituación específica del paciente.Como marcador de formación ósea se puede solicitar la fosfatasaalcalina ósea y la osteocalcina. Los marcadores de resorción ósea son: ladesoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno tipo I –el C-terminal(crosslaps) o el N-terminal (NTX),Laboratorio generalHemogramaEritrosedimentaciónUremiaGlucemiaProteinograma electroforéticoHepatogramaOrina completaLaboratorio específico*Testosterona (total y/o biodisponible)TirotrofinaCortisol sérico y/o urinarioLaboratorio del metabolismo mineralCalcemiaFosfatemiaCreatininemiaMagnesemia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 9 de 15Reabsorción tubular de fósforoCalciuriaCreatininuriaMagnesuriaPTH sérica*25-hidroxivitamina D sérica*Laboratorio del remodelamiento óseo**Formación ósea:Fosfatasa alcalina o su isoenzima óseaOsteocalcinaResorción ósea:DesoxipiridinolinaCrosslapsNTX o CTXNotas:*Se solicitan según criterio clínico, para diagnóstico diferencialentre osteoporosis primaria y secundaria.** Generalmente se solicita solamente un marcador de formacióny uno de resorción.TRATAMIENTOIndicaciones terápeuticas1. Mujeres postmenopáusicas con una fractura osteopórotica previa2. Mujeres postmenopáusicas sin fracturas previas, con uno o más factoresde riesgo, T-score igual o menor a -2, establecido por DXA en columna ocadera3. Mujeres postmenopáusicas sin fracturas previas, sin factores de riesgo yque tengan un T-score menor o igual a -2,5 por DXA4. Mujeres premenopáusicas con osteoporosis5. Varones con osteoporosis6. Pacientes con corticoterapia crónica: se recomienda iniciar tratamientocon T-score de -1,5, y que reciban prednisona 5 mg/día por más de 3mesesMedidas generales• Ingesta láctea: 1000 mg de calcio/día. Se aporta sobre todos conproductos lácteos preferentemente fortificados, ya que contienen entreun 40-100% más de calcio que os productos no fortificados. En caso deintolerancia pueden usarse leches deslactosadas.• Actividad física.• Exposición solar: exposiciones cortas, entre 15-20 minutos, 2-3 vecespor semana. La vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 10 de 15intestinal y se encuentra en muy pocos alimentos; se forma en la piel porexposición a radiación ultravioleta.En algunos casos es aconsejable una suplementación de vitamina D,sobre todo en mayores de 65 años que no presentan exposición solar.Se define como hipovitaminosis D valores < 30 ng/ml.• Tabaco: debe evitarse ya que implica una agresión al hueso.• Prevención de caidasOpciones terápeuticas• Drogas anticatábolicas o antiresortivas: destinadas a frenar en formadirecta o indirecta la actividad resortiva de los osteoclastos. Disminuyenel remodelado óseo, lo que determina un incremento de la resistencia,preservan la microarquitectura al evitar una destrucción de lastrabéculas e inducen un balance positivo en la unidad de remodelación,incrementando la formación y mineralización primaria y secundaria.Se consideran como tales: bifosfonatos, calcitonina, estrógenos,raloxifeno, calcio y vitamina D.• Drogas anabólicas u osteoformadoras: estas drogas actúan en laprogenie osteoblástica y en los osteoblastos maduros, promoviendo laformación de hueso nuevoy logrando resistencia ósea con la gananciade masa ósea. Entre ellas se encuentran el teriparatide y el ranelato deestroncio.a) BifosfonatosSon homólogos sintéticos del pirofosfato y potentes inhibidores dela resorción ósea. En primera instancia, se adhieren a la fase mineral delhuesomaduro y al ser éste removido por los osteoclastos, se incorporan aestas células por distintos mecanismos moleculares (formando análogostóxicos de Adenosina Trifosfato o alterando la vía del mevalonato);promueven de esta forma la muerte prematura y/o apoptosis de losmismos e inhiben osteoclastogénesis.Los distintos tipos de bifosfonatos se pueden clasificar según supermanencia en el tejido óseo (que depende de la afinidad a lahidroxiapatita), en los de acción rápida y los de acción prolongada.Pertenecen a la primera categoría el pamidronato, risedronato eibandronato y a la segunda, el alendronato y zoledronato.Los estudios realizados con alendronato comprobaron unincremento de la DMO lumbar, femoral y disminución de los marcadoresde resorción ósea. Es eficaz en disminuir la incidencia de fracturasvertebrales tanto en mujeres con fracturas previas como en aquellas sinfracturas con baja DMO, en varones con osteoporosis y en pacientescon osteoporosis por corticoides. Se describe una disminución del 47%

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 11 de 15en la incidencia de fracturas vertebrales, 48% de fracturas no vertebralesy 51% de fracturas de cadera.El risedronato es un bifosfonato nitrogenado que promueve elincremento de la masa ósea lumbar y femoral. Reduce el nivel de losmarcadores de remodelación en un 40-60%. Se comprobó disminuciónde la incidencia de fracturas vertebrales en un 40-50%. Su vida media enel hueso es menor y se lo recomienda cuando se quiere actuar porperíodos breves. No tiene tantas complicaciones gastrointestinales y esla indicada en pacientes con trastornos leves del aparato digestivosuperior.El ibandronato, en una toma mensual de 150 mg, incrementa laDMO lumbar y femoral y reduce los marcadores óseos de resorción yformación. La reducción de fracturas veretebrales es del 50-60%.Los bifosfonatos intravenosos son pamidronato, ibandronato yzoledronato. Representan una segunda opción ante la intoleranciadigestiva de los bifosfonatos orales o ante su mala absorción. Tienenindicación precisa en las fracturas vertebrales, pues por su efectoantiedema mejoran rápidamente el dolor.No ha sido comprobado el efecto antifracturario del pamidronato,pero se observó que existe ganancia de la DMO y disminución de laremodelación ósea. Se administra en dosis de 30-60 mg, a pasar en 500ml de solución fisiológica o dextrosa, en un período de 2-3 hs, cada 3meses.El ibandronato a dosis de 3 mg intravenoso, diluído en 100 ml desolución fisiológica o dextrosa a pasar en 15-40 minutos, cada 3 meses,reduce marcadores de remodelación y produce ganancia en la DMOlunbar y femoral. Tiene efecto antifractura.El zoledronato tiene persistencia prolongada en el hueso y suuso está aprobado para hipercalcemia, MTS óseas tumorales yenfermedad de Paget. En osteoporosis es capaz de incrementar la DMOy disminuir los marcadores de remodelación ósea. Se usan en dosis de 5mg/anual.Se sugiere un período de descando de bifosfonatos a partir de los5 años de tratamiento continuo. El objetivo es prevenir el “huesocongelado”, es decir hueso adinámico en el que se frena tanto elproceso de resorción como de formación ósea.Los efectos adversos de bifosfonatos orales son gastrointestinales(esofagitis, gastritis, úlceras en tracto disgestivo superior). Se hadescripto exacerbación de hepatitis crónica y enfermedad de Crohn.Con la administración endovenosa se observó un síndrome defase aguda, de tipo gripal en un 10-30% de pacientes tratados. Secaracteriza por fiebre, mialgias y linfopenia. La administración en formarápida puede presentar complicaciones renales (caída del filtrado

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 12 de 15glomerular y tubulopatías). También se han observado uveítis, escleritis,epiescleritis y conjuntivitis.La osteonecrosis de mandíbula ha ocurrido en pacientesoncológicos que recibieron altas dosis de bifosfonatos potentes por víainravenosa. El mecanismo fisiopatológico se debe a lahipovascularización que promueven los bifosfonatos en altas dosis,asociadas a infecciones locales y/o problemas odontológicos.Se ha comunicado “hueso congelado” en pacientes con períodosprolongados de tratamiento con bifosfonatos, fracturas de stress yfracturas de diáfisis femoral por hueso adinámico, en poblaciónpredispuesta por uso crónico de corticoides, DBT. Tratamientoprolongado con alendronato. Se aconseja discontinuar la administraciónde estas drogas en pacientes que presenten fracturas durante eltratamiento, especialmente con marcadores de remodelación ósea muydisminuídos.b)- CalcitoninaFisiológicamente sintetizada por las células C de la tiroides. Esta drogainduce hipocalcemia en altas dosis, por inhibición directa de los osteoclastos.Se administra en forma inyectable, nasal o en comprimidos.Producen incremento de DMO lumbar del 2%. Reducen la incidencia defracturas vertebrales en el 36% a dosis de 200 UI/día.Presentan efecto análgesico por liberación de endorfinas, especialmenteen la formulación nasal. Por lo que se recomienda su uso en pacientes confractura vertebral aguda.Se considera su uso como droga de segunda línea en el tratamiento dela osteoporosis postmenopáusica.c)- EstrógenosDeben considerarse primera línea de tratamiento en mujerespostmenopáusicas que tienen indicación para su aplicación (síndromeclimáterico, atrofia genitourinaria, menopausia precoz/tempranaespontánea/quirúrgica) e intolerancia digestiva a los bifosfonatos.Se usa el esquema de estrógenos conjugados equinos 0,625 mg másmedroxiprogesterona 2,5 mg oral. Se demostró reducción del riesgo defracturas vertebrales y de cadera en un 34% y del riesgo de otras fracturasosteopóroticas en un 23%.La tibolona demostró incremento de la DMO aunque su eficaciaantifracturaria no ha sido demostrada.d)- Moduladores selectivos del receptor de estrógenosEl raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales enmujeres postmenopáusicas con osteoporosis. No ha demostrado eficacia en laprevención de fracturas no vertebrales.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 13 de 15Administrado a la dosis de 60 mg/día por 3 años reduce el riesgo defracturas vertebrales en 30% en pacientes con fractura vertebral previa y en un55% en pacientes sin ese antecedente.Se comprobó inhbición de los marcadores de resorción.e)- Calcio y vitamina DLa hipovitaminosis D se ha asociado a la pérdida ósea y a las fracturas.El déficit de vitamina D genera mala absorción de calcio con insuficienteformación de calcitriol, favoreciendo el hiperparatiroidismo secundario y el altoremodelado óseo. Con la edad, la absorción intestinal de calcio disminuye y sedebe a la pérdida de receptores de vitamina D o a la resistencia de acción deéstos al calcitriol. El aporte dietario de calcio mayor a 1000 mg/día inhibe esteproceso en adultos mayores en un 10-20% en dosis dependiente e incrementala DMO.Los niveles óptimos de 25 OH vitamina D para la prevención de fracturasóseas son superiores a 30 ng/ml. Para lograrlo se debe aportar una dosis de800-1000 UI/día de colecalciferol (vitamina D3, de origen animal). Elergocalciferol (vitamina D2) es tres veces menos potente que el colecalciferol.Para ello la dosis recomenda es de 2400 UI/día.El calcio y colecalciferol no previenen las fracturas por osteoporosis,pero representan una terapia adyuvante esencial en el tratamiento de laosteoporosis.f)- TeriparatideLa PTH forma nuevo hueso y activa las unidades remodelatorias, con unneto balance positivo de formación sobre la resorción ósea.Se comprobó un incremento de la DMO lumbar del 9,7% y del cuellofemoral de aproximadamente 3%, igual que en el fémur total, con dosis de 20gr/día. La disminución de la incidencia de fracturas vertebrales fue del 65%,mientras que de las fracturas no vertebrales fue del 40%.Las complicaciones observadas, que mostraron ser dosis dependientes,fueron hipercalcemia transitoria, calambres en miembros inferiores, artralgias,letargo, cansancio, mialgias, inflamación en el sitio de punción, cefalea ynáuseas. No se comprobó que la PTH indujera neoplasias malignas óseas uextraóseas.Debe indicarse en pacientes con osteoporosis grave que presentanfracturas y pacientes con T-score igual o menor a -3 sin fractura.No debe indicarse en pacientes con antecedentes de Ca de mama uotras neoplasias malignas en remisión (la acción biológica de la PTH estámediada por IGF-1 y ciertos cánceres expresan el receptor compartido dePTH/PTHRrP), en enfermedad de Paget, hueso irradiado, incremento noexplicado de la FAL ósea, en niños (por tener epífisis abiertas),hiperparatiroidismo primario o secundario e hipercalcemia de otras causas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 14 de 15Se administra diariamente en forma subcutánea. La experiencia con suuso, en diferentes trabajos es de 18 meses a 2 años.g)- Ranelato de estroncioEs una droga anticatabólica con efecto osteoformador adicional. Inhibela resorción e incrementan la formación ósea. El desacoplamiento entreformación y resorción resulta en ganancia ósea, mejora la microarquitectura yaumenta las propiedades biomecánicas.Se observó un incremento de la DMO en columna lumbar (14%), cuellofemoral (8,3%), fémur proximal total (9,8%). Se verificó un incrementosostenido de la fosfatasa alcalina ósea y una disminución del C-telopéptidocorss link (marcador de resorción). También se describió un efecto antifractura,con disminución del riesgo de fractura del 41% a los tres años.Los efectos adversos descriptos son náuseas, cefalea, dermatitis yeccema.EVALUACION DEL TRATAMIENTOSe efectúa en general por los cambios de la DMO de regionesesqueléticas axiales determinadas por DXA no antes de los 12 meses, salvocasos especiales. Las drogas pueden disminuir el riesgo de fractura incluso sinincrementos objetivables de la DMO. La determinación de DMO por DXA tieneun error de precisión de hasta el 1% para las vértebras y de hasta el 2% para lacadera.BIBLIOGRAFIA1. Plantalech L. Tratamiento de la osteoporosis: novedades. Revista del HospitalItaliano. Agosto 2006.2. Schurman L, Bagur A, Hermberg HC, Messina D, Negri A, Sánchez A. Guíaspara diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis 2004-2007.Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentinade Osteología y Metabolismo Mineral.3. Sánchez A. Bifosfonatos: ¿Por cuánto tiempo? Actualiz Osteología 2 (2): 86-88,2006.4. Sánchez A, Salica D. Diagnóstico de osteoporosis basado en DXA: ¿Qué datosnormativos deberían usarse? Rev Arg Osteología 6 (2): 14-18, 2007.5. Asociación Mexicana de Metabolismo Oseo y Mineral. Consenso Mexicano deosteoporosis. Revista Metabolismo óseo y mineral 1 (1), 2003.6. Vega E. Osteoporosis. Separata Montpellier. 1999.7. AACE Osteoporosis Task Force. American Association of ClinicalEndocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention andtreatment of postmenopausal osteoporosis.8. Cons Molina F. Osteoporosis y fracturas vertebrales: evaluación e importanciaclínica. Revista Metabolismo Oseo y Mineral vol 2 (2), 2004.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 24OsteoporosisAño 2009 - Revisión: 0Página 15 de 159. Zanchetta, Talbot. Osteoporosis. Epidemiología, Fisiopatología, Diagnóstico,Prevención y tratamiento. Ed Médica Panamericana. 2001.10. Rosen HN, Rosen CJ, Schmader K, Mulder JE. Biphosphonates in themanagement of osteoporosis in postmenopausal women. Uptodate 2008.