Re y e s y c o l s.<strong>Hemorragia</strong> <strong>Intracraneal</strong> <strong>en</strong> Recién <strong>Nacidos</strong> Pretérmino M<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 2,000 g63.7% HIC grado IV <strong>en</strong> 1(1.72%), ver Cuadro 2.La hidrocefalia se consi<strong>de</strong>ró leve <strong>en</strong> 14 (24.13%), mo<strong>de</strong>rada<strong>en</strong> 13 (22.41%), severa <strong>en</strong> 5 (8.62%), y se <strong>en</strong>contróv<strong>en</strong>triculomegalia <strong>en</strong> 11 (18.96%).La hidrocefalia se manejó <strong>en</strong> 15 (25.86%) con manejoquirúrgico (colocación <strong>de</strong> VDVP) y <strong>en</strong> 43 (74.13%) conmanejo conservador, se <strong>de</strong>rivaron 3 (5.1%) a IMSS. Fallecieron15 (25.86%) paci<strong>en</strong>tes.DISCUSIÓNEn el período <strong>de</strong> estudio compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong> el Hospital G<strong>en</strong>eral<strong>de</strong> Culiacán nacieron 7,859 niños, <strong>de</strong> los cuales 263fueron RNPT, correspondi<strong>en</strong>do al 3.3% <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>tos.Aunque parezca una cifra mínima, sus efectos económicos,psicológicos <strong>en</strong> la dinámica familiar son in<strong>de</strong>terminadospero significativos.En el año 2003 se reportó <strong>en</strong> México una tasa <strong>de</strong> mortalidadperinatal <strong>de</strong>l 15%. La muerte perinatal temprana pres<strong>en</strong>tauna tasa <strong>de</strong>l 9.4 por 1000 nacidos vivos registrados.La muerte perinatal tardía pres<strong>en</strong>ta una tasa <strong>de</strong> 17.5 por1000 nacidos vivos registrados. La HIC <strong>en</strong> el prematuro <strong>en</strong>México reporta una tasa <strong>de</strong> mortalidad <strong>de</strong>l 1%. 27En el pres<strong>en</strong>te estudio la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> HIC <strong>en</strong>contradaes similar a los estudios <strong>de</strong>scritos por Segovia y Álvarez,15,26 qui<strong>en</strong> reporta 21.78% y 26%, respectivam<strong>en</strong>te.Asha pres<strong>en</strong>ta una incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hemorragia intrav<strong>en</strong>tricularasociada inversam<strong>en</strong>te con el peso <strong>de</strong>l neonato, 20%<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 1,500g.Estas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> nuestro estudiocon los <strong>de</strong> otros autores, se trataron <strong>de</strong> explicar por el efecto<strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> avances tecnológicos, como lo es la v<strong>en</strong>tilaciónneonatal así como uso <strong>de</strong> surfactante, <strong>en</strong> la prolongación <strong>de</strong>la sobrevida <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes, si<strong>en</strong>do utilizados <strong>de</strong> maneramayor o m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> una unidad neonatal a otra.En lo que respecta a la realización <strong>de</strong> USG, <strong>en</strong> nuestrosresultados pudiera establecerse sesgo <strong>de</strong> clasificación,pero <strong>en</strong> todo caso éste no sería difer<strong>en</strong>cial, ya que fue elmismo radiólogo qui<strong>en</strong> interpretó los ultrasonidos <strong>de</strong> lospaci<strong>en</strong>tes. Consi<strong>de</strong>ramos no t<strong>en</strong>er sesgo <strong>de</strong> selección, yaque no excluimos ninguno <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Cabe aclararque el exam<strong>en</strong> ultrasonográfico <strong>de</strong> nuestros paci<strong>en</strong>tes serealizó tardíam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> peso m<strong>en</strong>or a 1000g,por no contar con equipo <strong>de</strong> ecografía portátil, lo cuallimita la realización <strong>de</strong>l estudio <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tanuna mortalidad temprana.Con respecto a la edad gestacional como factor <strong>de</strong> riesgopara pres<strong>en</strong>tar HIC, <strong>en</strong> nuestro estudio se reporta que<strong>en</strong>tre las 33 y 36 SDG se reporta 31% contra 43.3% <strong>de</strong>Alvarez. Creemos que la elevada frecu<strong>en</strong>cia para esta edadgestacional se <strong>de</strong>be a mayores oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sobreviday tratami<strong>en</strong>tos invasivos, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong>33 SDG los cuales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor probabilidad <strong>de</strong> fallecery que <strong>en</strong> ellos la HIC es <strong>de</strong>bida a la inmadurez. La edadArtículo disponible <strong>en</strong> www.imbiomed.com.materna es un factor <strong>de</strong> riesgo importante. En nuestra serieobservamos que el 44.8% <strong>de</strong> los RNPT que pres<strong>en</strong>taronHIC fueron productos <strong>de</strong> madres m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 20 años, y<strong>en</strong> nuestro estudio la mayoría <strong>de</strong> las madres prov<strong>en</strong>ía <strong>de</strong> unnivel socioeconómico bajo y la mayoría t<strong>en</strong>ía escolaridadprimaria. Velásquez observó que hubo mayor morbilidad<strong>en</strong> hijos <strong>de</strong> madres que tuvieron escolaridad mínima, 67%cursaron con ap<strong>en</strong>as algunos años <strong>de</strong> primaria y 14% no25, 26t<strong>en</strong>ían ninguna educación.El bajo acceso a la información por falta <strong>de</strong> educaciónpara el control <strong>de</strong> la natalidad ti<strong>en</strong>e como consecu<strong>en</strong>ciaun aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el nacimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> embarazos no planeados,abortos, nacimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> productos prematuros, con lo cualaum<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar HIC.En cuanto a la vía <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to como factor <strong>de</strong> riesgo,<strong>en</strong>contramos que existe aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la tasa <strong>de</strong> morbilidadperinatal cuando la vía <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>ción fue por víaabdominal, <strong>en</strong>contrando la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trauma obstétrico<strong>en</strong> gran número <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. El trauma obstétrico25, 26contribuye a la pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> HIC <strong>en</strong> prematuros.Observamos que 63.79% <strong>de</strong> los productos fueron obt<strong>en</strong>idospor esta vía, <strong>en</strong> relación a 36.20% por vía vaginal.Alvarez reporta <strong>en</strong> su estudio una proporción total <strong>de</strong> cesáreas<strong>de</strong> 36%, <strong>en</strong> relación a 12% por vía vaginal. 26 Existepoca evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que la cesárea <strong>de</strong> rutina <strong>en</strong> niños RNPTsea b<strong>en</strong>eficiosa. Los RNPT y especialm<strong>en</strong>te los m<strong>en</strong>ores<strong>de</strong> 32 SDG son más vulnerables a pres<strong>en</strong>tar traumatismosdurante el parto o la cesárea que los RNT. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayorprobabilidad <strong>de</strong> sufrir daño <strong>en</strong> los tejidos blandos, dañoneurológico y HIC traumática, que los niños <strong>de</strong> término.Por este motivo se <strong>de</strong>be tomar especial cuidado durante laextracción <strong>de</strong>l producto <strong>en</strong> la cesárea. Es importante quecada institución evalúe su propia experi<strong>en</strong>cia.Una proporción elevada <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes estudiados se <strong>en</strong>contrababajo v<strong>en</strong>tilación mecánica asistida (VMA) (67.2%).La v<strong>en</strong>tilación mecánica asistida pue<strong>de</strong> ocasionar HIC <strong>en</strong>los RNPT. Esto podría explicarse por el aum<strong>en</strong>to súbito<strong>de</strong>l flujo sanguíneo intracerebral secundario a la v<strong>en</strong>tilaciónmecánica y manipulación excesiva e ina<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l RNPT.Alvarez refiere asociación <strong>de</strong> VMA <strong>en</strong> 53% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,porc<strong>en</strong>taje m<strong>en</strong>or que la serie reportada por Hack <strong>en</strong> elque 70% <strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes recibieron VMA. 25, 26 Para evitarlas complicaciones <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> la VMA, se propone el uso<strong>de</strong> V<strong>en</strong>tilación Oscilatoria <strong>de</strong> Alta Frecu<strong>en</strong>cia (VAFO) útilpara mant<strong>en</strong>er una capacidad residual funcional, que contribuyea evitar el atelectrauma y el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>al final <strong>de</strong> la espiración, para disminuir el volutrauma y lahipocapnia, la cual se ha correlacionado con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lalesión hipóxica-isquémica. 25A más alta severidad <strong>de</strong> EMH se <strong>en</strong>contró mayor frecu<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> HIC, y esto podría explicarse por el esfuerzorespiratorio adicional, condiciona alteraciones <strong>de</strong>l flujo sanguíneocerebral, alteraciones <strong>de</strong>l retorno v<strong>en</strong>oso y el estrésA S Sin Vol.II No.3 p.92-97, 200895
Re y e s y c o l s.<strong>Hemorragia</strong> <strong>Intracraneal</strong> <strong>en</strong> Recién <strong>Nacidos</strong> Pretérmino M<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 2,000 gproducido por la hipoxia, lleva a la liberación <strong>de</strong> mediadoresquímicos que terminan con el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la presiónintracraneal. Encontramos que el 56.8% pres<strong>en</strong>taron datoscompatibles con DBP, lo cual es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>altas conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o, las cuales son frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>teutilizadas <strong>en</strong> RNPT.2,6, 25Otra variable estudiada es la sepsis, la cual reporta unafrecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 63.7% <strong>en</strong> nuestros paci<strong>en</strong>tes. La sepsis conllevael uso <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos los cuales podrían consi<strong>de</strong>rarsefactores <strong>de</strong> riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> HIC (la dopaminaconduce un efecto directo sobre los receptores beta, el uso<strong>de</strong> bicarbonato se relaciona <strong>de</strong> manera secundaria con elaum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> osmolaridad sanguínea). 15, 24 Encontramos que<strong>en</strong>tre m<strong>en</strong>os invasivo sea el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el RNPT m<strong>en</strong>ores la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la HIV. Aunque los resultados no soncomparables ni comprobables, la mayoría <strong>de</strong> los estudiosinternacionales reportan sólo los casos <strong>de</strong> sepsis comprobada,cuya incid<strong>en</strong>cia oscila <strong>en</strong>tre 22 y 24%. 26Otro factor, la asfixia pudiera aum<strong>en</strong>tar la presión v<strong>en</strong>osapor un fallo cardíaco hipóxico-isquémico por lesión<strong>de</strong>l miocardio, <strong>de</strong>l sub<strong>en</strong>docardio o <strong>de</strong> los músculos papilareslo que origina una redistribución <strong>de</strong>l flujo vascular,y si persiste, se origina una pérdida <strong>de</strong> la autorregulacióncerebrovascular para acabar con una afectación multisistémica.Nosotros <strong>en</strong>contramos que 34.4% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tespres<strong>en</strong>tó asfixia mo<strong>de</strong>rada y 22.4% asfixia severa. Alvarezrefiere <strong>en</strong>contrar asfixia mo<strong>de</strong>rada <strong>en</strong> 24% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes2, 6, 24, 26y 15% asfixia severa.Se conoce que el RNPT es prop<strong>en</strong>so a estas oscilaciones<strong>de</strong>l flujo y las elevaciones pasivas <strong>de</strong> la TA, sobre todo<strong>en</strong> las primeras horas <strong>de</strong> vida. No está bi<strong>en</strong> establecido<strong>en</strong> la actualidad hasta dón<strong>de</strong> estos trastornos circulatoriosson secundarios a disfunciones <strong>de</strong> la autorregulación a vasodilatacionesmáximas por hipercapnia o hipoxemia, o lacombinación <strong>de</strong> estos factores y se conoce a<strong>de</strong>más que lasmanipulaciones <strong>en</strong> los RNPT repercut<strong>en</strong> <strong>en</strong> la hemodinámica<strong>de</strong> los mismos, como sería durante la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>PCA. 24,26 En nuestros resultados <strong>en</strong>contramos que 5.1%<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tó PCA a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Álvarez,qui<strong>en</strong> reporta 17% <strong>en</strong> sus paci<strong>en</strong>tes. 2,6, 25, 26 Probablem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>uestros resultados difirieron por el m<strong>en</strong>or uso <strong>de</strong> surfactantey <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tilación neonatal.Otra consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la redistribución <strong>de</strong>l flujo sanguíneoa<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l daño cerebral es la ECN. Las anomalíasobservadas <strong>en</strong> el exam<strong>en</strong> neurológico <strong>en</strong> los niños quepres<strong>en</strong>tan ECN, sugier<strong>en</strong> daño a la sustancia blanca periv<strong>en</strong>triculary aunque se sabe que estas áreas <strong>de</strong>l cerebroson particularm<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibles a estados <strong>de</strong> hipoperfusióny que <strong>en</strong> estos hallazgos no se limitan ciertam<strong>en</strong>te a losniños con ECN, el daño cerebral y la historia <strong>de</strong> infecciones,sugier<strong>en</strong> otros mecanismos patogénicos pot<strong>en</strong>ciales,tales como mediadores inflamatorios citotóxicos, los cualespodrían estar involucrados. 15,25Es evid<strong>en</strong>te que la sobrevida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con pesom<strong>en</strong>or a 750g es muy limitada y por lo tanto <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizarsetodos los esfuerzos para evitar el nacimi<strong>en</strong>to d<strong>en</strong>iños con edad gestacional m<strong>en</strong>or a 27 semanas y el pesom<strong>en</strong>cionado, d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> resaltarse controlpr<strong>en</strong>atal a<strong>de</strong>cuado, evitar embarazos <strong>en</strong> los extremos <strong>de</strong>la vida, id<strong>en</strong>tificar tempranam<strong>en</strong>te los embarazos <strong>de</strong> altoriesgo y asegurar su vigilancia por personal especializado,<strong>de</strong>tección temprana <strong>de</strong> la am<strong>en</strong>aza <strong>de</strong> parto prematuro ysu tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>érgico y refinar las practicas obstétricaspara el manejo <strong>de</strong>l parto prematuro. A<strong>de</strong>más es importanteasegurar el a<strong>de</strong>cuado equipami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>Neonatología haci<strong>en</strong>do énfasis <strong>en</strong> la idoneidad <strong>de</strong>l recursohumano tanto médico como paramédico (<strong>en</strong>fermería, terapiarespiratoria, etc.), ya que se ha <strong>de</strong>mostrado que aunqueel costo <strong>de</strong> rescatar a un recién nacido <strong>de</strong> muy bajopeso al nacer es consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te alto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista económico, la mejoría <strong>en</strong> la sobrevida <strong>de</strong> estos niñosha sido una medida muy importante. 26CONCLUSIONESLos factores maternos son muy semejantes a las publicadaspor otros autores y la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> HIC<strong>en</strong> RNPT <strong>de</strong>l Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Culiacán es <strong>de</strong> 22.05%.La severidad y la mortalidad fueron bajas quizás <strong>de</strong>bido alm<strong>en</strong>or uso <strong>de</strong> medidas invasivas, <strong>en</strong> relación a otras patologías.La HIV es la variedad más común <strong>de</strong> la HIC, si<strong>en</strong>docaracterística <strong>de</strong>l prematuro.La evolución <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes fue <strong>en</strong> mayor porc<strong>en</strong>tajea hidrocefalia leve y la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>en</strong> nuestrohospital ti<strong>en</strong><strong>en</strong> manejo conservador (74.1%).Bibliografía1.2.3.4.5.6.7.Domínguez Dieppa F, Soriano Puig J.A, Rosa Molina M.C, Dueñas Gómez E. 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