Pileflebitis asociada a apendicitis aguda en una niña de ... - SciELO
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CASOS CLÍNICOSRev. Chil<strong>en</strong>a <strong>de</strong> Cirugía. Vol 62 - Nº 2, Abril 2010; pág. 160-164<strong>Pileflebitis</strong> <strong>asociada</strong> a <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong><strong>en</strong> <strong>una</strong> niña <strong>de</strong> 11 años*Drs. STEPHANIE SUBERCASEAUX V. 1 , SERGIO ZÚÑIGA R. 1 ,RAÚL ENCALADA A. 1 , PAMELA ZÚÑIGA C. 2 , CLAUDIO BERRRÍOS G. 31Sección <strong>de</strong> Cirugía Pediátrica, División <strong>de</strong> Cirugía.2Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Hematología.3Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Radiología.Hospital Clínico Universidad Católica <strong>de</strong> Chile. Santiago. Chile.AbstractPylephlebitis associated to acute app<strong>en</strong>dicitis. Report of an elev<strong>en</strong> years old pati<strong>en</strong>tWe report a 11 years old female who pres<strong>en</strong>ted fever and pain in the lower abdom<strong>en</strong>. An abdominalCAT scan showed the pres<strong>en</strong>ce of an acute app<strong>en</strong>dicitis and a mes<strong>en</strong>teric vein thrombosis. The pati<strong>en</strong>t wasoperated laparoscopically and received antimicrobials and anticoagulants, with a good evolution. It is importantan early suspicion and accurate treatm<strong>en</strong>t for this complication.Key words: Acute app<strong>en</strong>dicitis, pylephlebitis, superior mes<strong>en</strong>teric vein, v<strong>en</strong>ous thrombosis.Resum<strong>en</strong>Se pres<strong>en</strong>ta el caso clínico <strong>de</strong> <strong>una</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 11 años <strong>de</strong> edad, que cursa un cuadro febril asociado adolor abdominal hipogástrico. Se realizan estudios <strong>de</strong> laboratorio e imág<strong>en</strong>es y se diagnostica <strong>una</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong><strong>aguda</strong> <strong>asociada</strong> a <strong>una</strong> trombosis <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a mes<strong>en</strong>térica superior. Se efectúa ap<strong>en</strong>dicectomía laparoscópica yse administra tratami<strong>en</strong>to antibiótico y anticoagulante, tras lo cual la paci<strong>en</strong>te evoluciona <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>as condiciones.Es importante <strong>una</strong> sospecha precoz y un tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado para tratar esta complicación.Palabras clave: Tromboflebitis, <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong>, pileflebitis, v<strong>en</strong>a mes<strong>en</strong>térica superior, trombosisv<strong>en</strong>osa.IntroducciónLa <strong>Pileflebitis</strong> correspon<strong>de</strong> a la trombosis séptica<strong>de</strong>l sistema v<strong>en</strong>oso portal, <strong>asociada</strong> a algún procesoinfeccioso intraperitoneal. Pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>en</strong> relacióna <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong>, diverticulitis <strong>de</strong> colon, colangitis,<strong>en</strong>tre otros. Es <strong>una</strong> complicación infrecu<strong>en</strong>tepero unida a <strong>una</strong> alta morbimortalidad, ya que pue<strong>de</strong>evolucionar a <strong>una</strong> sepsis <strong>de</strong> foco abdominal 1 .Se comunica el caso <strong>de</strong> <strong>una</strong> niña <strong>de</strong> 11 años quepres<strong>en</strong>tó un cuadro <strong>de</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong> complicada,<strong>asociada</strong> a trombosis <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a mes<strong>en</strong>térica superiorjunto con <strong>una</strong> revisión <strong>de</strong> la literatura nacional einternacional exist<strong>en</strong>te respecto a esta complicación.*Recibido el 11 <strong>de</strong> Septiembre <strong>de</strong> 2009 y aceptado para publicación el 4 <strong>de</strong> Diciembre <strong>de</strong> 2009.Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Sergio Zúñiga R.Marcoleta 352, Santiago, Chile.E-mail: zuniga@med.puc.cl160
S. SUBERCASEAUX V. y cols.y los antibióticos. En controles posteriores refieredolor abdominal leve, autolimitado y ocasional. Almes <strong>de</strong> operada se controla con TAC <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> ypelvis con contraste que evid<strong>en</strong>cia recanalizaciónparcial <strong>de</strong> v<strong>en</strong>a mes<strong>en</strong>térica superior; v<strong>en</strong>a esplénicay porta permeables, sin trombo, no se aprecian colecciones.TAC <strong>de</strong> control 4 meses <strong>de</strong>spués muestra<strong>una</strong> v<strong>en</strong>a mes<strong>en</strong>térica superior permeable y sin colecciones.Se controla nuevam<strong>en</strong>te a los 7 meses yse <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r tratami<strong>en</strong>to anticoagulante, dadala recanalización v<strong>en</strong>osa. Posteriorm<strong>en</strong>te, se realizaun estudio <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> trombofilias, que resulta sernormal.Discusión162La pileflebitis o piletromboflebitis es la trombosisséptica <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a porta y <strong>de</strong> sus ramas causada porun foco infeccioso <strong>en</strong> su área <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje.Habitualm<strong>en</strong>te se consi<strong>de</strong>ra que la complicaciónmás grave que pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar <strong>una</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> es laperitonitis luego <strong>de</strong> la perforación ap<strong>en</strong>dicular. Enel paci<strong>en</strong>te pediátrico este proceso ocurre <strong>en</strong> formamás rápida que <strong>en</strong> el adulto. Sin embargo, exist<strong>en</strong>otras complicaciones infrecu<strong>en</strong>tes como la pileflebitiscuya mortalidad se estima <strong>en</strong> un 50% 1 .El primer caso <strong>de</strong> pileflebitis como complicación<strong>de</strong> <strong>una</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong> fue reportado por Waller,<strong>en</strong> 1846. Reginald Fitz, <strong>en</strong> 1886, <strong>en</strong>contró 11 casos<strong>en</strong>tre 247 <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> (4%). En 1938 la incid<strong>en</strong>ciadisminuyó al 0,36%, y con el uso <strong>de</strong> los antibióticos,<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dió a 0,1%. En la actualidad es <strong>de</strong> 0,05% paralas <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong>s y <strong>de</strong> 3% para las <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong>perforadas 2 . Exist<strong>en</strong> muy pocos casos reportados <strong>de</strong>pileflebitis <strong>en</strong> población pediátrica con <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> 3-8 .Se ha <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> población adulta como complicación<strong>de</strong> <strong>una</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> <strong>aguda</strong> 9 . En la literatura nacional,hemos <strong>en</strong>contrado reportes, pero <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesadultos 10,11 .El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la pileflebitis comi<strong>en</strong>za con laformación <strong>de</strong> un trombo <strong>en</strong> v<strong>en</strong>as que dr<strong>en</strong>an elórgano infectado, que luego se propaga a vasos <strong>de</strong>mayor calibre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cual pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong>rsetrozos y así propagarse <strong>en</strong> el árbol vascular y a otrosparénquimas, como el hígado 12 . Se produce por procesosinfecciosos originados <strong>en</strong> zonas que son dr<strong>en</strong>adaspor el sistema v<strong>en</strong>oso portal o <strong>en</strong> estructurascontiguas a la v<strong>en</strong>a porta (Figura 4). D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> losposibles focos, se m<strong>en</strong>ciona la <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> como lacausa más frecu<strong>en</strong>te, las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s inflamatoriasintestinales como la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn, infecciones<strong>de</strong>l tracto biliar, pancreatitis <strong>aguda</strong> necrotizante,la sepsis tras la cirugía abdominal, diverticulitis y lasepticemia g<strong>en</strong>eralizada 4-8,13-15 . Como condicionespredispon<strong>en</strong>tes están las trombofilias, estados congestivos(cirrosis, insufici<strong>en</strong>cia cardíaca), cualquiertipo <strong>de</strong> neoplasia, situaciones que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> investigarse<strong>en</strong> forma dirigida 16,17 .En cuanto a las complicaciones, pued<strong>en</strong> producirseabscesos hepáticos que pued<strong>en</strong> requerir <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to antibiótico asociado a su dr<strong>en</strong>aje 5,13,18 .También pue<strong>de</strong> ocurrir isquemia intestinal, <strong>en</strong> cuyoscasos se recomi<strong>en</strong>da la resección quirúrgica 5 .De los casos <strong>de</strong> <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong> complicados conpileflebitis, la mayoría correspond<strong>en</strong> a hombres, <strong>en</strong>un 85% <strong>de</strong> los casos 4 . En la pres<strong>en</strong>tación clínica,la mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>ta un cuadroinsidioso <strong>de</strong> dolor abdominal poco característico,no necesariam<strong>en</strong>te int<strong>en</strong>so, asociado a un síndromefebril. Otras manifestaciones, pued<strong>en</strong> ser vómitos ymalestar g<strong>en</strong>eral 17,19 . En caso <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse ictericia,esto <strong>de</strong>be hacer sospechar <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> abscesoshepáticos 5,13 . En nuestra paci<strong>en</strong>te, el cuadro es <strong>de</strong>dolor abdominal prolongado <strong>en</strong> el tiempo, a lo quese agregó fiebre y malestar g<strong>en</strong>eral. Es posible quela <strong>de</strong>mora <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> estos cuadros, sea unfactor <strong>de</strong> riesgo para que estos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sarroll<strong>en</strong>este tipo <strong>de</strong> complicaciones vasculares. Los exám<strong>en</strong>es<strong>de</strong> laboratorio no ayudan al diagnóstico <strong>de</strong> <strong>una</strong>Figura 4. Anatomía <strong>de</strong> la vasculatura portal.Rev. Chil<strong>en</strong>a <strong>de</strong> Cirugía. Vol 62 - Nº 2, Abril 2010; pág. 160-164
PILEFLEBITIS ASOCIADA A APENDICITIS AGUDA EN UNA NIÑA DE 11 AÑOStrombosis v<strong>en</strong>osa mes<strong>en</strong>térica, pero pue<strong>de</strong> elevarseel lactato <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> infarto intestinal 17 .D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las herrami<strong>en</strong>tas diagnósticas, la ultrasonografíadoppler es un método no invasivo quepue<strong>de</strong> proporcionar información sobre alteración<strong>de</strong>l flujo portomes<strong>en</strong>térico 1 . Se pue<strong>de</strong> observar alteración<strong>de</strong>l flujo sanguíneo, trombos, <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la pared intestinal o líquido intraperitoneal libre.En cuanto a sus limitaciones, es un método operador<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, la visualización pue<strong>de</strong> variarpor meteorismo, se pued<strong>en</strong> confundir colateralesperiportales con v<strong>en</strong>a porta permeable, <strong>en</strong>tre otros 20 .Actualm<strong>en</strong>te el estudio <strong>de</strong> elección es la TAC concontraste ya que permite evaluar la vasculatura y lapared intestinal, con <strong>una</strong> s<strong>en</strong>sibilidad sobre el 90%.Se pue<strong>de</strong> observar <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osaporto-mes<strong>en</strong>térica, un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>e luminal conat<strong>en</strong>uación c<strong>en</strong>tral, que pue<strong>de</strong> estar ro<strong>de</strong>ado porun anillo compuesto <strong>de</strong> pared v<strong>en</strong>osa. En caso <strong>de</strong>isquemia intestinal, pue<strong>de</strong> verse un <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la pared. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> líquido indica <strong>una</strong>mayor severidad <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y la necesidad<strong>de</strong> <strong>una</strong> pronta laparotomía. Con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia,pue<strong>de</strong> observarse gas v<strong>en</strong>oso portal o mes<strong>en</strong>térico.La AngioTAC ti<strong>en</strong>e la v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> mostrar mejoresimág<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la circulación portomes<strong>en</strong>térica 20 .Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te hay hemocultivos positivos(88%), don<strong>de</strong> el microorganismo más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>teinvolucrado es la E. coli, así como también losestreptococcos aeróbicos y B. fragilis 1 . Así, el tratami<strong>en</strong>to<strong>de</strong>biera ser <strong>de</strong> amplio espectro. En nuestrapaci<strong>en</strong>te, sin embargo, todos los cultivos resultaronnegativos, por lo cual se administró un tratami<strong>en</strong>toempírico. En cuanto a la duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>toantibiótico, no existe cons<strong>en</strong>so, pero dado el posibleriesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> abscesos hepáticos múltiples,se recomi<strong>en</strong>da un tratami<strong>en</strong>to prolongado <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong> 4 semanas 1 . En caso <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse abscesoshepáticos, este tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>biera prolongarse por 6semanas, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> si requier<strong>en</strong> o no dr<strong>en</strong>aje.Respecto a la anticoagulación, pareciera que<strong>de</strong>be iniciarse <strong>en</strong> forma precoz con heparina, ya queaum<strong>en</strong>ta la sobrevida y disminuye el riesgo <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia.En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos trombofílicos, laanticoagulación pue<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse por 6 meses a <strong>una</strong>ño 17 . No existe cons<strong>en</strong>so respecto al uso <strong>de</strong> anticoagulantes<strong>en</strong> la pileflebitis como tal. La razón <strong>de</strong> suuso, se basa <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l tromboy sus consecu<strong>en</strong>cias 1 . A<strong>de</strong>más, el inicio precoz <strong>de</strong>la anticoagulación, se asocia a <strong>una</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>recanalización completa o parcial v<strong>en</strong>osa 21 .Se ha reportado recanalización utilizando trombectomíapercutánea transhepática y trombolisis <strong>en</strong>2 casos <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa mes<strong>en</strong>térica percutánea,con bu<strong>en</strong>os resultados, pero hace falta t<strong>en</strong>er mayorexperi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> esta área 22 .Rev. Chil<strong>en</strong>a <strong>de</strong> Cirugía. Vol 62 - Nº 2, Abril 2010; pág. 160-164La interv<strong>en</strong>ción quirúrgica <strong>de</strong> la pileflebitis incluyeel dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong> los focos sépticos, no la cirugíamisma <strong>de</strong> los vasos infectados. Pue<strong>de</strong> ser necesarioel manejo quirúrgico <strong>de</strong> los segm<strong>en</strong>tos intestinalesnecrosados, int<strong>en</strong>tando preservar la mayor cantidad<strong>de</strong> intestino viable 17 .ConclusiónUna complicación infrecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la <strong>ap<strong>en</strong>dicitis</strong>es la pileflebitis. Es fundam<strong>en</strong>tal la sospechadiagnóstica para su <strong>de</strong>tección y tratami<strong>en</strong>to precozpara prev<strong>en</strong>ir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un absceso hepático,sepsis, isquemia intestinal y trombosis completa <strong>de</strong>la circulación portal.Refer<strong>en</strong>cias1. 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