Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentes

Impacto psicosocial del cáncerI m p a c t o p s i c o s o c i a l d e l c á n c e ren niños y adolescentese n n i ñ o s y a d o l e s c e n t e sClaudia Marcela Salcedo MeloResidente de psiquiatríaUniversidad Militar Nueva GranadaRoberto ChaskelCoordinadorPsiquiatría infantil y adolescenciaHospital Militar CentralProfesor asociadoUniversidad Militar Nueva GranadaUniversidad El BosqueResumenEl módulo tiene como objetivo describir los factoresepidemiológicos, aspectos biopsicosociales,la presencia de la familia y las consecuenciasa corto, mediano y largo plazo. El proceso delcáncer en niños y adolescentes se estudiará a laluz de los diferentes momentos del desarrollo.IntroducciónEl cáncer es considerado como una de las patologíasmás importantes en la infancia, ocupandola principal causa de muerte por enfermedadesdistintas de las presentadas por alteracionescongénitas en la niñez y la adolescencia 1,2 . Sediferencia de los cánceres de adultos en su tipode tejido de origen embrionario, en la presunciónde factores causales y en las tasas mayores desupervivencia debido a la presencia de distintasopciones terapéuticas.EpidemiologíaLos tipos más frecuentes de cáncer en la infanciason: leucemias, linfomas, sarcomas y tumoresneurales, siendo estos últimos los tumores sólidosque más ocurren durante la niñez 3 ; cada uno deellos con una prevalencia diferente determinadapor la edad, el sexo, la raza y la distribución.La reducción significativa en la mortalidad porcáncer pediátrico entre 1975 y 1995 ha generadouna mayor tasa de supervivencia, lo quese evidencia aproximadamente en un 40% dela mortalidad general.La Sociedad Americana del Cáncer reportala tasa global de curación del cáncer infantilcercana al 80%, en donde el porcentaje aproximadode la tasa de supervivencia discriminadapara cada uno de los tumores más frecuentesen los menores de 20 años es:■ Leucemia linfocítica aguda: 80%.■ Linfoma Hodgkin: 91%.■ Linfoma no Hodgkin: 72%.■ Tumores neurales: 67%.Esto ha generado una búsqueda en el reconocimientode efectos secundarios, alteración físicapermanente y secuelas psicológicas incluyendodisfunción cognitiva tras el tratamiento de sobrevivientesde cáncer en la infancia, haciendo deesta potencialmente una condición crónica, másque letal 3 . Además, constituye a largo plazo unaincertidumbre para los pacientes y sus familiasCCAP Volumen 8 Número 3 ■ 5

Claudia Marcela Salcedo Melo - Roberto Chaskelser “centrada en la familia y enfocada en el niño” 4 ,siendo de esta forma importante establecer unarelación de confianza a través de una atenciónindividualizada, en donde se pueda dar lugara la expresión emocional libre de los padres,ya que la participación del niño y la familia esclave e influirá posteriormente en la adecuadatoma de decisiones respecto al plan terapéuticoplanteado por el equipo médico 5 .Durante el proceso de diagnóstico es importantetener en cuenta el concepto de lo quepodría llamarse “la teoría de la fase”; en la quese explica que no solo un diagnóstico de cáncerprecipita una crisis, sino que cada fase nueva dela enfermedad perturba la homeostasis, forzandoal paciente y a la familia a adaptarse a nuevastareas. La mayoría de las categorizaciones hanincluido las siguientes fases 6 :a) Prediagnóstico: conocido como el períodode incertidumbre, categorizado por muchasfamilias como el peor tiempo; donde puedeser valioso para la familia empezar a calculare identificar recursos disponibles concretosy emocionales.b) Diagnóstico: el salto emocional de tener unniño sano a tener un niño con cáncer es casiimposible de aceptar por la mayoría de lasfamilias. El diagnóstico puede venir comoun shock en donde la respuesta se va a verinterferida dependiendo de las circunstanciasque rodean la presentación de la enfermedad.Trae consigo la pérdida de experiencias normales,en donde son problemas constantes la“disolución del sueño”, el desvanecimientode ciertas esperanzas y la incapacidad dealcanzar metas apropiadas, viéndose obligadosa crear nuevas alternativas.Entre los obstáculos que afronta la familia,está el tener que comunicar la noticia al restode la familia y a los amigos, asociado en algunoscasos a reconocer el apoyo de otros ensituaciones similares, pues les lleva tiempoaceptar que su hijo tenga cáncer; mientraspara otros, el impacto del diagnóstico leshace querer conectarse inmediatamentecon alguien que esté pasando por la mismasituación.c) Inducción: es durante este período cuandolas familias empiezan a aceptar que ahora sonparte del mundo médico. Deben comprendery afrontar la enfermedad y su tratamiento,que generan por sí mismos agotamiento, y esdifícil pensar más allá de las tareas del día.Es un momento de mucha incertidumbresobre la patología, el personal médico, losprocedimientos y el futuro. La impredictibilidaddel curso vuelve más doloroso elproceso, siendo importante en este precisoinstante realizar la mayor educación de lafamilia acerca de la enfermedad; de igualforma, afirmar y subrayar las habilidadesdel paciente y la familia de tener esperanza,puede ayudar al médico y a la misma adesarrollar un punto de vista positivo queno tiene que ver con el diagnóstico.Dentro de las intervenciones estratégicasque benefician a las familias, se contemplael ayudarles a anticipar y a aceptar la situación,soportar la necesidad de información,fortalecer recursos existentes, facilitar suentrada de nuevo en actividades de la vidaanterior, soportar el manejo de la enfermedady ayudar a los niños a adaptarse a ella,mientras les ofrecen el ambiente emocionalen el que se pueden alcanzar hitos apropiadosa la edad.d) Remisión: para muchas familias esta etaparepresenta un nuevo estado que, siendoconsciente de la enfermedad pero no consumidopor ella, permite que la vida continúe.Para otros que se mantenían juntos durantela crisis inicial, este es el momento en elque el impacto de la situación difícil y sulongevidad llega a casa, haciéndose importantedirigir las preocupaciones familiaressobre dejar el hospital y readaptar la vidaen casa, y ayudarles en sus esfuerzos paraCCAP Volumen 8 Número 3 ■ 7

Claudia Marcela Salcedo Melo - Roberto Chaskelfácil. La carga de la pérdida parece inclusomás difícil cuando un niño se muere de unaenfermedad de la que se han curado muchos,siendo importante identificar esta fase paradejar un proceso de comunicación abiertaen los familiares que deseen volver a recibirapoyo por el grupo de salud. Sin embargo,no todas las familias se sienten a gustovolviendo a la institución donde murieronsus hijos; mientras otras encuentran alivio ydescanso en los consejos sobre la aflicción,ofrecidos por miembros del personal queconocían a su hijo bien 7,8 .Factores psicosocialesEstudios realizados por Eiser y Vance 9,10encontraron problemas con el funcionamientosocial, que limita el liderazgo y las habilidadessociales que se evidencian en el entorno académicodel niño afectado con cáncer, donde el50% de los niños sobrevivientes de leucemiapresentó dificultades académicas a cinco añosde seguimiento a pesar de tener un coeficienteintelectual normal (Deasy-Spinetta y Spinetta,1980; Parsons y Brown, 1998).De acuerdo con esto, es fundamental teneren cuenta que, aunque los niños con cáncer amenudo pueden volver a la escuela en una etapatemprana, es decir, en la fase de tratamientoambulatorio, es frecuente que aspectos comolos temores acerca del no ser capaz de ponerseal día con la carga académica, el interrogantedel cómo sus compañeros o personal de laescuela va a reaccionar a su enfermedad y susmanifestaciones físicas van a ser factores devital importancia en su adaptación. Teniendo encuenta lo anterior, las altas tasas de ausentismoescolar se encuentran divididas en cuatro grupossegún su dificultad, las cuales son importantestener presentes durante una valoración clínicacon el fin de preparar y orientar al niño parasu regreso a la escuela:generados por la enfermedad y/o por el tratamiento(pérdida de pelo, cambios de peso,náuseas y vómitos, desfiguración quirúrgica).2. Los padres y los profesores de las escuelastienen dificultades para la reinserción delos pacientes a la vida estudiantil despuésde prolongadas ausencias.3. Los pacientes tienen una enfermedad relacionadacon el aprendizaje que requiere laevaluación psicológica y posibles acuerdoscon la escuela.4. Nuevos diagnósticos de los pacientes requierenla intervención preventiva y orientaciónpara reintegrarse.Las principales dificultades se plantean enel primer año después del diagnóstico; especialmenteen los niños que se someten a trasplantede médula ósea (TMO) es mayor el ausentismoen relación con otras enfermedades crónicas.Factores que afectan al niñopsicológicamenteUna de las áreas de gran preocupación en la comprensiónde los factores psicológicos de los niñoscon neoplasia es la imagen corporal, que incluyela pérdida del cabello, cambios de peso, presenciade catéteres en diversos orificios, amputaciones,alteraciones en el color de la piel y cicatrices quirúrgicas;cambios que se acompañan en los niñoscon expresiones de vergüenza y miedo, los cualesfinalmente llevan a la pérdida de la autoestimay, a su vez, pueden generar aislamiento social yregresión. De esta forma, Varni 10,11 considera elestrés como el más importante factor de riesgopotencialmente modificable para inadaptaciónpsicosocial después del cáncer.Según la edad, va a existir una prevalenciade algunos factores psicológicos, como 1,2 :1. Los pacientes presentan ansiedad para in -corporarse a la escuela debido a los efectos■Preescolares: los niños más pequeños son másvulnerables a las secuelas neuropsicológicas,CCAP Volumen 8 Número 3 ■ 9

Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentes■■■en donde los sobrevivientes de tumor cerebraldiagnosticados antes de los seis años requierende una educadora especial en el colegio 12,13 . Laansiedad social y la timidez pueden generar adolescentesaislados y pueden ser más susceptiblesde desarrollar trastornos de ajuste.Escolares: son más vulnerables a los cambios anivel del desarrollo físico, a presentar trastornode estrés postraumático y a experimentar másansiedad social y timidez.Adolescentes: la principal vulnerabilidad estáen la búsqueda de un sentido de identidad,siendo más susceptibles a problemas de ajuste ya las secuelas psicosexuales que generan repercusionesfísicas, psicológicas e interpersonales.Entre ellas la pérdida de los hitos previamenteadquiridos, tales como la pubertad, la fertilidad,la menstruación, la libido, la erección y el vellopúbico (Grant y Demetriou, 1988; Woolvertony Ostroff, 1998).Adultos: los sobrevivientes de cáncer infantil sedefinen como más inseguros en sus relaciones engeneral y más ambivalentes en su relación consus padres. Este comportamiento podría estarconectado con los patrones de vinculación enla infancia 14,15 . En un estudio de sobrevivientesde cáncer infantil dirigido por la Universidadde Minnesota en adultos jóvenes sobrevivientesde cáncer, el 17% tenía depresión, síntomas somáticoso ansiosos, y aproximadamente el 10%informó dolor moderado, y el 13% temores frecuentesa su experiencia con el cáncer 16 .Los tres grupos etarios son igualmentevulnerables a la presencia de episodios dedepresión. La alteración en la autoestima y laconfianza son equivalentes a la persistenciay la flexibilidad a la hora de hacer frente a laadversidad (Rutter, 1985).Factores que influyen en lasreacciones de ajuste en la familiaLa familia influye en la mayor parte del impactodel cáncer en los niños, en donde la comunicacióncon ellos es uno de los pilares fundamentalesen el entendimiento y manejo del proceso de laenfermedad, al ser las figuras parentales, en lamayoría de los casos, el soporte que brindaráseguridad al menor.La mayoría de los padres de los niños concáncer tienen dos objetivos: uno primario que esla cura de la enfermedad y el segundo relacionadocon la comodidad de reducir el sufrimiento 14 .Los padres a menudo presentan mayores problemasde ajuste que sus hijos, evidenciandoen un 30% síntomas depresivos (Manne et al.,1993) en la etapa tras el diagnóstico, trastornoemocional agudo durante la fase inicial delmismo, incluyendo una intensa ansiedad deseparación, y alteración del patrón de sueño(Magni et al., 1986).En una cuarta parte de los padres se presentaaumento de conflicto conyugal 17 . Algunasfamilias se vuelven más coherentes y desarrollanuna mayor fuerza y una redefinición positivade los valores 18 .Además, las transiciones a menudo implicanimportantes experiencias de estrés y ansiedaden el paciente y sus familias, tales como cambiosen los procedimientos de acompañamiento tantode personal como de esquemas de manejo. Losobstáculos en el éxito de la negociación de lastransiciones pueden incluir la falta de reconocimientoen los diferentes factores psicológicosde negación y dependencia por los que pasanlos pacientes y sus familias (MacLean et al.,1996) 1,2 .Die-Trill y Stuber (1998) 2,6 examinarondos modelos de respuesta de los padres tras eldiagnóstico de cáncer:1. “Reacción de ajuste”, que consiste en unaserie de etapas similares a las presentesdurante un proceso de duelo. Kluber lasdescribe así: inicialmente ansiedad y desorganizacióncausadas por el impacto deldiagnóstico; posteriormente, negación ydolor, centrando la atención en la situación, ycierre o finalización, que incluye la aceptación10 ■ Precop SCP

Claudia Marcela Salcedo Melo - Roberto Chaskelde la enfermedad y una comprensión delsignificado de esta por parte de la familia.2. “Reacción crónica”, dada por posibles patronesde respuesta de dolor crónico (Buschmann,1988). Se caracteriza por profundossentimientos de pérdida del “completobienestar del niño” y de su esperanza en ellargo plazo.El reconocimiento de estos dos modelos deafrontamiento se considera vital para el entendimientoy la forma de comunicación que seinstaurará con las familias.Enskär y colegas (1997) describen ochocategorías de los problemas que enfrentan lasfamilias con niños y adolescentes que padecencáncer, incluyendo:a) Sentimientos de impotencia asociados con elsufrimiento del niño o reacción a la enfermedado el tratamiento.b) Vidas regidas por la enfermedad del niño (porejemplo, con respecto al trabajo y las finanzas).c) Cambio de la dinámica familiar, como la faltade intimidad o de integridad en la relación matrimonial,no dedicar el tiempo suficiente a loshermanos y la tendencia a estropear o sobreprotegeral niño enfermo.d) Transformaciones significativas de los padres ensu propia imagen, gobernadas por un cambio enlas prioridades, sentimientos de desesperación,tristeza e incertidumbre.e) Intentos fallidos de hacer frente a la enfermedad.f) Preoc upación por las reacciones de los demás.g) Búsqueda de apoyo de otras personas (incluidoslos familiares, amigos, padres de otros niños ypersonal sanitario).h) Evaluación de la calidad de la atención, con énfasisen la profesionalidad del personal, la organizaciónde la prestación de la atención, la informaciónsuministrada y los tipos de equipos disponiblespara las actividades (por ejemplo, video).Sin embargo, el reconocimiento de antecedentesfamiliares sobre comunicación y red deapoyo se constituye en un factor predictor delpronóstico de aceptación de la enfermedad,en el cual se ha evidenciado que familias quepresentan preexistentes de estrés, antecedentede enfermedad psiquiátrica, disfunciones entrepadres e hijos, barreras lingüísticas y culturales,múltiples pérdidas dentro de la familia, abandonoo abuso de niños, divorcio o conflictos conyugales,predisponen a dificultades de ajuste (Brownet al., 1992, 1993; Barbarin y Chesler, 1986;Cassileth et al., 1985; Die-Trill y Stuber, 1998;Kupst et al., 1984; Spiegel et al., 1983) 1,2 .Consecuencias del cáncerDolorLos niños con frecuencia son submedicadosen relación con los adultos, debido a sus dificultadespara expresar los síntomas dolorosos,generalmente relacionados con el tratamientoo los procedimientos, con el fin de evitar losprocedimientos médicos, no preocupar a suspadres o tener un sentido de culpabilidad porser responsable de alguna manera del dolor.Los padres también pueden minimizar onegar la magnitud del dolor del niño, ya quesimbólicamente anuncia un pronóstico másominoso para el cáncer. La negación tambiénlos protege de experimentar el impacto de sudolor 1,2 .La evaluación del dolor es el primer paso en elalivio. Frager y Shapiro (1998) recomiendan lassiguientes directrices: a) incluir a toda la familiaen la intervención para el dolor; b) visualizar eldolor como una “emergencia”; c) hacer frente alos efectos fisiológicos, emocionales y socialesdel dolor; d) facilitar la participación de lospadres en el manejo del dolor; e) calcular eldolor y con frecuencia el éxito de intervenciones;f) utilizar estrategias farmacológicas y nofarmacológicas y; g) estar atento para el manejodel dolor asociado tanto previo al tratamientocomo durante el mismo. Esto no es una tareaCCAP Volumen 8 Número 3 ■ 11

Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentesfácil, porque el dolor es un fenómeno complejoy subjetivo que carece de una clara base teórica,y en los niños las limitaciones cognitivas y delenguaje pueden impedir la comprensión y elautoinforme.El tratamiento, además de medidas farmacológicas,incluye otras no farmacológicas, en lasque están presentes métodos como la psicoeducación,el biofeedback, la hipnosis, la distracciónde comportamiento y la relajación 19 .Secuelas cognitivas del tratamiento delcáncerEl cáncer puede afectar directamente la funcióncerebral, como en el caso de tumores y metástasiscerebral, pero también por efectos indirectostales como infecciones, fiebres, medicamentose intervenciones (irradiaciones intratecales),factores que se consideran importantes causasde las distorsiones cognitivas.Las alteraciones a nivel de deterioro cognitivoson más comunes en los grupos de edad másjóvenes. Estas deficiencias se observan principalmenteen el rendimiento, la percepción de lashabilidades motoras, de procesamiento visual,la integración visual motora, la capacidad desecuenciación y la memoria a corto plazo, asícomo en la alteración de la atención, el déficit enla resolución de problemas y las discapacidadesde aprendizaje, que pueden ser evidentes a partirde 4 a 5 años después del tratamiento.Síntomas psiquiátricos■ Trastorno de estrés postraumático 1,2 :El desarrollo del trastorno de estrés postraumático(TEPT) se determina por:1. La apreciación subjetiva de la amenaza de laenfermedad y las experiencias traumáticasrelacionadas con el tratamiento e intervencionesdolorosas.2. El nivel de ansiedad del niño.3. La historia de otros traumas.4. El género femenino.5. La red de apoyo familiar y social.Stuber observó los niños con TEPT, notandosíntomas somáticos como dolores de estómago,pesadillas, alteraciones en el juego y patronesrepetitivos de malestar.El papel de la madre en la percepción deamenaza para la vida del niño y los niveles deansiedad de esta igualmente pueden contribuira predecir el desarrollo del TEPT. De ahí laimportancia de las intervenciones dirigidas ala madre, a las reacciones de la familia y a losamigos, como factores en la génesis de estetrastorno en niños con cáncer.■Depresión:La depresión y la ansiedad son comunes enniños con enfermedades médicas crónicas,incluido el cáncer. La depresión está altamentecorrelacionada con la falta de cumplimiento conel tratamiento médico de todo tipo 20 , ademásse asocia con mayor morbilidad y prolongaciónde la estancia hospitalaria, al interferir con disfuncióndel sistema inmunológico y reducir lasposibilidades de supervivencia, lo cual puede serexplicado por interacción a través del sistemade citoquinas en el cerebro.• Factores etiológicos: la depresión puedeser el resultado de enfermedades relacionadascon el estrés, complicaciones dela medicación, alteraciones neurológicasvinculadas con la nutrición o condicionesmédicas (deficiencia de ácido fólicoo vitamina B12), deficiencias endocrinas,como hipotiroidismo, metástasis al sistemanervioso central, perturbaciones leptomeníngeas,preexistentes o exacerbación deenfermedad mental.• Factores predisponentes: incluyen undeteriorado estado físico, dolor intratable,enfermedad en estado avanzado e historialde importantes pérdidas anteriores.12 ■ Precop SCP

Claudia Marcela Salcedo Melo - Roberto Chaskel• Factores farmacológicos: los medicamentosque pueden inducir a la depresión enpacientes oncológicos son: glucocorticosteroides,interferón, interleuquina-2, aciclovir,agentes narcóticos, barbitúricos, propanolol,vincristina, vinblastine, procarbazine yL-asparaginas, entre otros 21 .El diagnóstico en los niños con cáncer es difícil,porque muchos de los síntomas somáticos dela depresión (anorexia, fatiga y pérdida de peso)son comunes en esta patología. El diagnóstico enestos casos se basa en síntomas cognitivos, comola anhedonia, la desesperanza, la desesperación,la inutilidad, la culpabilidad y las tendenciassuicidas. La pancitopenia puede producir fatigasimilar a la observada en la depresión en lasúltimas etapas de la quimioterapia.Existe un mayor riesgo de suicidio en lospacientes con cáncer en comparación con lapoblación general 22 . Pensamientos suicidaspasivos son relativamente comunes y permitenal paciente una sensación de control y unaalternativa teórica. Es difícil determinar loque es suicida y lo que es la falta de cumplimiento.Los factores de riesgo de suicidio sonsimilares a los de la población en general y sonespecialmente prevalentes en el primer año deenfermedad 23 .■Ansiedad:Diversos síndromes de ansiedad se pueden desarrollaren el contexto de enfermedad neoplásica,tales como fobia a procedimientos, ansiedad deseparación y trastorno de estrés postraumáticoya mencionado anteriormente. La angustia es de5 a 10 veces mayor en niños menores de sieteaños de edad (Jay et al., 1985; Redd, 1994).Algunos de estos síndromes pueden atribuirseal nivel cognitivo del niño, la comprensión dela enfermedad y los procedimientos a los que seve sometido (Perrin y Gerrity, 1981) 24 .Los niños pequeños sienten a menudo que laenfermedad y/o los procedimientos representancastigos por faltas realizadas, y pueden atribuirintenciones malévolas a los proveedores deatención médica, especialmente en el contextode un procedimiento.La angustia presente en la infancia semanifiesta llorando, gritando, pidiendo apoyoemocional, contacto físico, verbal, búsquedade información y solicitud de retrasos en laadministración del procedimiento. Temorescomunes incluyen la desfiguración, la pérdidade toda su sangre o de ser sobrecargado durantelas transfusiones y la muerte. Los niños mayoresfrecuentemente sienten vergüenza por no podercontrolarse a sí mismos (Die-Trill y Stuber,1998, p. 899).Los síntomas fóbicos pueden desarrollar reaccionestraumáticas de procedimientos médicos,los cuales pueden responder a intervencionescomo la hipnosis 2,23,24 .■Delirio y psicosis:Existen múltiples factores determinantes deldelirio en los pacientes de cáncer pediátrico 21 ,incluidos los tumores del sistema nervioso central,alteraciones metabólicas, retirada de drogas,infección, dolor inadecuadamente tratado, fiebre,efectos de la radiación, quimioterapia, agentesanticolinérgicos y narcóticos. El delirio debe serconsiderado como un proceso subyacente encualquier cambio repentino en la conducta delniño. Este cambio puede ser evaluado formalmentecon el miniexamen del estado mental, laspruebas neuropsicológicas o la dependencia deobservaciones por parte de la familia.Instrumentos de evaluaciónEvaluaciones de la calidad de vida. Como elinventario de calidad de vida de los niños incluyemódulos para enfermedades específicas (porejemplo, dolor y náuseas) y el tratamiento desíntomas específicos de los módulos, Feeney(1998) desarrolló una herramienta diseñadapara evaluar sistemáticamente el estado deCCAP Volumen 8 Número 3 ■ 13

Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentessalud en los supervivientes de cáncer infantilde siete años de edad y mayores que utiliza sieteatributos, entre ellos los sentidos, la movilidad,la emoción, la cognición, el autocuidado, eldolor y la fertilidad.La evaluación psiquiátrica de los niños concáncer requiere la recopilación de información demúltiples fuentes, siendo importante entrevistara los niños, familiares y profesores, además dea los proveedores de atención médica.La evaluación debe ser longitudinal. Losdominios que deben incluirse en ella son eldesarrollo socioeconómico y cultural, la cohesiónfamiliar y la comunicación, la familia y lahistoria personal, y la imagen corporal. Otrasáreas que pueden ser evaluadas son los sentidos,la movilidad, la cognición, el autocuidado, eldolor y la fecundidad 25 .Tratamientos• IntervencionesExiste una creciente aceptación de la necesidadde programas de manejo multidisciplinario enlas unidades de oncología 26 .Los puntos más destacados incluyen laimportancia de la adecuada prestación de atenciónpsicosocial, el respeto mutuo, la educación,las reuniones regulares del equipo psicosocial,que trata de cuestiones de reentrada despuésdel tratamiento (en la escuela, el trabajo y conlos amigos), el enlace entre los equipos médicos,las asociaciones de padres (que deberían serorganizadas y dirigidas por los padres) y losesfuerzos basados en la comunidad 27 .• Psicoterapia• Psicoterapia individualPuede abordar temas relacionados con el traumaante la amenaza contra la supervivencia yla experiencia de la enfermedad, la pérdida yla impotencia, y la necesidad de reconstruir lavida después del tratamiento (Sourkes, 1998).La normalización de la experiencia emocionalpuede facilitar la aceptación de la terapia ylas estrategias de afrontamiento, autonomía ycontrol.• Psicoterapia breveSe realizará con el niño y su familia, enfocadaen las relaciones con sus padres, el estadopsicológico y los sentimientos ambivalentesde los hermanos, los aspectos simbólicos de ladesfiguración, imagen corporal y autoconcepto,y la pertinencia de los miedos y fantasíasintensas 28 .• Distracción y técnicas de relajaciónParece ser especialmente útil para los efectossecundarios de la quimioterapia, como son lasnáuseas y los vómitos.La hipnosis se puede utilizar para lograr larelajación, superar el insomnio, ayudar a lospacientes a lograr el alivio del dolor y enseñarlesa trabajar con familiares y demás personascercanas a ellos, porque los cuidadores en unarelación especial pueden ser una importantefuente de alivio para los niños 6,26,27 .Psicofarmacología pediátricaen el paciente con cáncerLos agentes psicotrópicos se utilizan con frecuenciaen las unidades de oncología 21,28 .El terapeuta debe tener una buena relacióncon el equipo de tratamiento dentro del respetode las cuestiones de confidencialidad y elreconocimiento e identificación por el equipomultidisciplinario.■Antidepresivos: no hay estudios sistemáticosde la utilización de estos medicamentos enel cáncer pediátrico en parte debido a lapreocupación acerca de la interacción dedrogas, lo cual ha limitado la investigación14 ■ Precop SCP

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Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentesexamen consultado4. Son factores de riesgo paratrastorno de estrés postraumáticoen niños y adolescentes concáncer, excepto:5. Son factores predisponentespara desarrollar depresión enniños y adolescentes con cáncer:A. la apreciación subjetiva de la amenaza dela enfermedadB. el nivel de ansiedad del niñoC. la historia de otros traumasD. el género masculinoA. el dolor intratableB. la etapa de la enfermedad en estadoavanzadoC. el historial de importantes pérdidasanterioresD. todas las anteriores18 ■ Precop SCP