CARATULA ANTRAX_final - Instituto Nacional de Salud
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ISBN 9972 - 857 - 56- 5INSMINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ<strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO DEL MINISTERIO DE SALUD9 7 8 9 9 7 2 8 5 7 5 6 0“Investigar para proteger la salud”EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEEL ÁNTRAX:UN PROBLEMADESALUD PÚBLICAVIGENTEINSTITUTO NACIONAL DE SALUDCalle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, PerúTeléfono: (0511) 471-9920 - Fax: (0511) 471-0179Correo electrónico: revme<strong>de</strong>x@ins.gob.pePágina web: www.ins.gob.peDOCUMENTO TÉCNICO N.º 6ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES2005– 2005 –
Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>MINISTERIO DE SALUDINSTITUTO NACIONAL DE SALUDÚEL ÁNTRAX:UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICAVIGENTEDocumento Técnico Nº 6Enfermeda<strong>de</strong>s emergentes y reemergentesElaborado por:Dr. César Cabezas SánchezDr. Víctor Suárez MorenoDr. Javier Vargas HerreraDra. Silvia Herrera BernuyDra. Rosa Mostorino ElgueraBlga. Sara Morales <strong>de</strong> Santa Ga<strong>de</strong>aDr. Alfredo Guillén OneeglioCNSPCNSPCNSPCNPBCNSPCNSPUNFV
Catalogación hecha por el Centro <strong>de</strong> Información y Documentación<strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (INS)El ántrax: un problema <strong>de</strong> salud pública vigente / Elaborado por Cabezas Sánchez, César;Vargas Herrera, Javier; Suárez Moreno, Víctor; Herrera Bernuy, Silvia; Mostorino Elguera,Rosa; Guillén Oneeglio, Alfredo; Morales <strong>de</strong> Santa Ga<strong>de</strong>a, Sara— Lima: Ministerio <strong>de</strong><strong>Salud</strong>, <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, 2006.73 p. ; 14.7 x 20.8 cm. — (Documento Técnico. Enfermeda<strong>de</strong>s Emergentes yReemergentes; 6)1. ÁNTRAX / diagnóstico 2. ÁNTRAX / prevención y control 3. ÁNTRAX / etiología4. ÁNTRAX / epi<strong>de</strong>miología 5. PERÚI. César Cabezas SánchezII. Javier Vargas HerreraIII. Víctor Suárez MorenoIV. Silvia Herrera BernuyV. Rosa Mostorino ElgueraVI. Sara Morales <strong>de</strong> Santa Ga<strong>de</strong>aVII Alfredo Guillen OneeglioVIII. <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (Perú)IX. Perú. Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>ISBN 9972-857-56-5Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>l Perú Nº 2006-2695© Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, 2006Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 431-0410© <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, 2006Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, PerúTeléfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179Correo electrónico: revme<strong>de</strong>x@ins.gob.pePágina web: www.ins.gob.pePublicación aprobada con R.J. Nº 178-2006-J-OPD/INSPortada: Aspectos diversos <strong>de</strong>l ántrax y la vacuna contra la fiebre carbonosa.Se autoriza su reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente.
Continúa...
CONTENIDOIntroducción 7Historia 9Epi<strong>de</strong>miología 11Etiología 14Fisiología y metabolismo 16Etiopatogenia 18Patología 21Manifestaciones clínicas 23Diagnóstico 28Ántrax en el hombre 40Carbunco o ántrax en animales 42Situación zoosanitaria <strong>de</strong>l carbunco o ántrax en el Perú 45Prevención y control 47Vacuna 51Producción <strong>de</strong> la vacuna carbonosa en el CNPB/INS 54Bibliografía 56
INTRODUCCIÓNEl propósito principal <strong>de</strong> esta publicación es ser fuente <strong>de</strong> informaciónsobre una <strong>de</strong> las zoonosis <strong>de</strong> mayor impacto en salud pública. De ahí laimportancia <strong>de</strong> la participación <strong>de</strong> todas las personas vinculadas con lossectores <strong>de</strong> salud y agropecuario, para tomar acciones conjuntas con la<strong>final</strong>idad <strong>de</strong> reforzar los programas <strong>de</strong> cooperación compatibles con losfines <strong>de</strong> nuestras instituciones.El INS se constituye en el ente generador y actualizador <strong>de</strong> información enel diagnóstico situacional <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s existentes en el país,también se encarga <strong>de</strong> plantear esquemas y estrategias innovadoras quepermitan i<strong>de</strong>ntificar una posible enfermedad emergente a través <strong>de</strong>ldiagnóstico <strong>de</strong> poblaciones o factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s. Por estas razones, realiza en forma permanente accionesencaminadas a la mo<strong>de</strong>rnización, actualización <strong>de</strong> sus estructuras,procedimientos y <strong>de</strong>sarrollo tecnológico, como único mecanismo capaz<strong>de</strong> garantizar el progreso <strong>de</strong>l país.Des<strong>de</strong> los hechos acaecidos el 11 <strong>de</strong> setiembre <strong>de</strong> 2001, en los EstadosUnidos <strong>de</strong> Norteamérica, el mundo ha sufrido gran<strong>de</strong>s cambios en lo querespecta a la seguridad ciudadana. Se generó incertidumbre e inclusopánico, ante la amenaza <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> microorganismos infecciosos comoarmas biológicas, que por sus características patogénicas significaría ungran problema <strong>de</strong> salud pública, ya que muchas <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>scausadas por ellos tienen tasas <strong>de</strong> letalidad que pue<strong>de</strong>n aproximarse al100%. La globalización en la cual nos encontramos inmersos, obliga aconsi<strong>de</strong>rar amplias medidas <strong>de</strong> prevención, enmarcadas en el vastoconocimiento <strong>de</strong>l problema y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s coordinadas contodas las instituciones responsables <strong>de</strong> velar por el bienestar y seguridad<strong>de</strong> la población.El Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, a través <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, presentaeste documento técnico, con el objetivo <strong>de</strong> proporcionar información quepermita el mejor conocimiento y aplicación <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> prevención,diagnóstico y control, sobre enfermeda<strong>de</strong>s emergentes y reemergentes,que incluso pudieran ser utilizadas como armas <strong>de</strong> terror, como es el caso<strong>de</strong>l ántrax. Hacemos mención especial a la contribución especial <strong>de</strong>lpersonal <strong>de</strong>l Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Producción <strong>de</strong> Biológicos, en la persona<strong>de</strong> la Dra. Silvia Herrera, en la elaboración <strong>de</strong>l presente documento técnico.
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESINSTITUTO NACIONAL DE SALUD8
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEHISTORIAPor siglos, el ántrax (o carbunco) ha causado enfermedad en los animalesy ocasionalmente serios problemas en seres humanos en todo el mundo.El ántrax fue la primera enfermedad infecciosa en la que se <strong>de</strong>mostró queuna bacteria era el agente causal. Robert Koch, con el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong>lBacillus anthracis en el siglo XIX fundó la infectología.El ántrax como arma biológica viene investigándose <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong>80 años. Actualmente, al menos 17 países probablemente cuentan conprogramas para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> armas biológicas ofensivas; es inciertocuántos están trabajando con ántrax. Irak reconoce que produce ántraxcomo arma biológica.Muchos expertos señalan que la producción <strong>de</strong> ántrax letal bajo la forma <strong>de</strong>aerosol está más allá <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> individuos o grupos que nocuentan con acceso a biotecnología avanzada. Sin embargo, gruposautónomos con fondos substanciales y contactos pue<strong>de</strong>n adquirir losmateriales necesarios para un ataque exitoso. El grupo terrorista AumShinrikyo, responsable <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong> gas sarín en la estación <strong>de</strong>l trenen Tokio, Japón, en 1995, dispersó aerosoles <strong>de</strong> ántrax y botulismo hastaen ocho ocasiones; por razones <strong>de</strong>sconocidas el ataque no produjoenfermedad.La liberación acci<strong>de</strong>ntal en aerosol <strong>de</strong> esporas <strong>de</strong> ántrax <strong>de</strong> una instituciónmilitar <strong>de</strong> microbiología en Sverdlovsk en la antigua Unión Soviética en1979, produjo, por lo menos, 79 casos <strong>de</strong> infección por ántrax y 68 muertos,lo que <strong>de</strong>muestra el potencial letal <strong>de</strong>l ántrax aerosolizado. Ántrax en aerosolpue<strong>de</strong> no tener olor y ser invisible luego <strong>de</strong> su liberación y podría tener elpotencial <strong>de</strong> viajar muchos kilómetros antes <strong>de</strong> su diseminación.Evi<strong>de</strong>ncias sugieren que luego <strong>de</strong> su liberación en aerosol fuera <strong>de</strong> lacasa, las personas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ella podrían estar expuestas a condicionessimilares <strong>de</strong> las que están fuera.En 1970, un comité <strong>de</strong> expertos <strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salu<strong>de</strong>stimó que una liberación aérea teórica <strong>de</strong> 50 kilos <strong>de</strong> ántrax en unapoblación urbana <strong>de</strong> cinco millones afectarían a 250 000 habitantes, <strong>de</strong> loscuales 100 000 morirían <strong>de</strong> no contar con tratamiento. En 1993 un reporteen los Estados Unidos estimó que entre 130 000 y 3 millones <strong>de</strong> muertespodrían producirse por la liberación en aerosol contra el viento <strong>de</strong> 100 kilos<strong>de</strong> esporas <strong>de</strong> ántrax en Washington D.C.; la letalidad sería superior a la<strong>de</strong> una bomba <strong>de</strong> hidrógeno. Un mo<strong>de</strong>lo económico <strong>de</strong>sarrollado por elCENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA9
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESCDC sugiere un costo <strong>de</strong> 26,2 billones <strong>de</strong> dólares por 100 000 personasexpuestas.El ántrax probablemente haya llegado al Perú con el intercambio biológicoque se produjo durante la conquista. El médico peruano HermógenesMaúrtua realizó estudios sobre ántrax, diez años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciada laguerra con Chile, publicó el libro: «La vacuna carbonosa», en el que proponela vacunación <strong>de</strong>l ganado contra el ántrax.Durante la era preantibiótica en el Perú se <strong>de</strong>sarrollaron trabajos <strong>de</strong> tesissobre el tratamiento <strong>de</strong>l ántrax, como la <strong>de</strong>sarrollada por Aspiazu que enfocael tratamiento <strong>de</strong>l ántrax cutáneo con formol, y la <strong>de</strong>sarrollada por Escobarque propone el tratamiento quirúrgico. A fines <strong>de</strong>l siglo XIX otro médicoperuano, utilizó inyecciones endovenosas <strong>de</strong> ácido fénico para eltratamiento <strong>de</strong>l carbunco, aunque este tipo <strong>de</strong> tratamiento fue abandonadopor su efecto tóxico.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD10
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEEPIDEMIOLOGÍAEn su forma natural, el ántrax es una enfermedad <strong>de</strong> animales herbívorosdomésticos o salvajes que expulsan bacilos al <strong>de</strong>sangrarse. Al exponerseal aire, las formas vegetativas esporulan y las esporas pue<strong>de</strong>n mantenerseviables en el suelo durante años. Así, la piel <strong>de</strong> animales y los cuerossecos también pue<strong>de</strong>n contener esporas durante años. Los sereshumanos y animales carnívoros son huéspe<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntales; es unaenfermedad endémica en áreas agrícolas <strong>de</strong> todo el mundo.El ántrax es consi<strong>de</strong>rado un riesgo ocupacional <strong>de</strong> trabajadores gana<strong>de</strong>roso agrícolas que manipulan animales infectados. Los cambios ambientales,tales como inundaciones o sismos se han relacionado con la aparición <strong>de</strong>epizootias 1 .La mayoría <strong>de</strong> las infecciones naturales (95%) se producen por el contactoentre la piel <strong>de</strong>l huésped y los tejidos <strong>de</strong> animales que han muerto <strong>de</strong> laenfermedad, como pelo, cuero, lana, etc., e incluso, por productoselaborados con estos tejidos.La infección intestinal u orofaríngea es ocasionada por la ingestión <strong>de</strong>carne contaminada, mientras que la infección adquirida por vía inhalatoriaes poco frecuente como infección natural, estando relacionada con ciertosprocesos industriales como el curtido <strong>de</strong> cuero o el procesamiento <strong>de</strong>lana, en los cuales es posible la diseminación <strong>de</strong> esporas como aerosoles.La enfermedad en el Perú es endémica. En 1904 el doctor Ricardo PazosVarela presentó su tesis sobre la seroterapia <strong>de</strong>l carbunco. De 1990 a1992 se notificaron 460 casos <strong>de</strong> carbunco (ántrax); el mayor número <strong>de</strong>casos (223) se registró en 1992; en 1993 y 1994 no se notificaron casos;en 1995 se comunicaron 25 y en 1996, 12. Se han continuado observandocasos en los años 1997 y 1998 en forma esporádica, particularmente enlos <strong>de</strong>partamentos <strong>de</strong> Lima e Ica, así como la provincia constitucional <strong>de</strong>lCallao. Bajas coberturas <strong>de</strong> vacunación <strong>de</strong>l ganado bovino, caprino y ovinoestarían relacionadas con el problema.1En veterinaria una epizootia (<strong>de</strong>l griego, epi, por sobre y zoon, animal) es una enfermedadcontagiosa que ataca a un número inusual <strong>de</strong> animales al mismo tiempo y lugar y se propagacon rapi<strong>de</strong>z. Su término equivalente en medicina es epi<strong>de</strong>mia. El término epizootia estácayendo gradualmente en <strong>de</strong>suso puesto que en la actualidad se prefiere el término epi<strong>de</strong>mia.(disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Epizootia).CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA11
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESUna investigación epi<strong>de</strong>miológica retrospectiva <strong>de</strong> un brote epidémico <strong>de</strong>carbunco ocurrido en enero <strong>de</strong> 1995 en una localidad ubicada en la ProvinciaConstitucional <strong>de</strong>l Callao reveló que la fuente <strong>de</strong> infección por Bacillusanthracis fue el contacto directo con animales (vacas, cerdos). Lasmanifestaciones clínicas más comunes fueron fiebre, cefalea y lesióncutánea característica. En mayo <strong>de</strong> 1995 se realizó el estudio <strong>de</strong> otro broteepidémico <strong>de</strong> carbunco, registrado en el Centro Poblado <strong>de</strong> Pampa Gran<strong>de</strong>en Pachacámac produciéndose un total <strong>de</strong> ocho casos, cinco mujeres ytres varones. La edad promedio fue <strong>de</strong> 31,25 años con un rango <strong>de</strong> edad<strong>de</strong> 16-57 años, con un tiempo <strong>de</strong> enfermedad promedio <strong>de</strong> tres días, siendoel contagio en todos los casos, a través <strong>de</strong> manipulación y consumo <strong>de</strong>carne; a<strong>de</strong>más se presentó compromiso <strong>de</strong> piel, caracterizado por lesionespapulares pruriginosas e indoloras, seguido <strong>de</strong> lesión ulcerativa connecrosis central negruzca (75%), acompañado <strong>de</strong> leve e<strong>de</strong>ma localperiulcerativo (75%).Todos presentaron lesiones en miembros superiores y un caso enmiembros inferiores. El 25% <strong>de</strong> los pacientes mostró fiebre cuantificadaen 38 °C. Uno <strong>de</strong> los casos fue un paciente VIH (+), quien presentó cuatrolesiones papulares pruriginosas pequeñas no ulcerativas, no tuvo fiebrepero si una buena respuesta al tratamiento único con oxitetraciclina pordiez días.En los Estados Unidos, entre 1981 y 1990, sólo se comunicaron cuatrocasos <strong>de</strong> ántrax. Poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los atentados perpetrados en NuevaYork en septiembre <strong>de</strong> 2001, en diferentes ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Estados Unidos sehan reportado casos sospechosos <strong>de</strong> ántrax transmitidos por vía inhalatoriaa través <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia contaminada.Entre septiembre y octubre <strong>de</strong> 2001, fueron confirmados 20 casos, dos <strong>de</strong>los cuales fueron fatales.En nuestro país, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 15 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong>l año 2001 se fueron reportandola existencia <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia sospechosa <strong>de</strong> contener ántrax. Más <strong>de</strong>300 sobres sospechosos fueron examinados por el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><strong>Salud</strong>, todos con resultados negativos. Sin embargo, un paquete <strong>de</strong> seissobres que llegaron <strong>de</strong> Washington a Lima el jueves 25 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong>2001, fue informado como positivo por el laboratorio <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong>Investigación Médica <strong>de</strong> la Marina <strong>de</strong> Estados Unidos ubicado en el Perú(NAMRID).INSTITUTO NACIONAL DE SALUD12
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEGráfico 1. Casos confirmados y probables <strong>de</strong> ántrax presentados en elPerú entre los años 2000 a 2004.10090807060504030201052000 2001 2002 2003 2004CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA13
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESETIOLOGÍAEl Bacillus anthracis es una bacteria patógena. Su longitud es <strong>de</strong> 4 a 8 µmy su espesor <strong>de</strong> 1 a 1,25 µm. La forma vegetativa se observa en el cultivocomo ca<strong>de</strong>nas largas <strong>de</strong> extremos cóncavos similar a una caña <strong>de</strong> bambú.Las esporas crecen rápidamente en todos los medios <strong>de</strong> cultivo ordinarios<strong>de</strong> laboratorio a 37 °C. el tamaño <strong>de</strong> la espora es aproximadamente 1 µm.La cápsula es producida por cepas virulentas <strong>de</strong> Bacillus anthracis cuandocrecen en medios especiales incubados al 20% <strong>de</strong> CO 2 .El material capsularno es un polisacárido como en la mayoría <strong>de</strong> las bacterias sino unpolipéptido.El Bacillus anthracis forma esporas cuyo diámetro no exce<strong>de</strong> al <strong>de</strong> la formavegetativa, se forman en mayor cantidad entre 32 a 35 °C y sólo enaerobiosis, no in vivo.Los bacilos son grampositivos, inmóviles, se tiñen fácilmente con colorantes<strong>de</strong> anilina. Las colonias son irregulares, <strong>de</strong> estructura risada a las que se<strong>de</strong>nomina «cabeza <strong>de</strong> medusa» fácilmente visibles.En los medios <strong>de</strong> cultivo ricos en suero o en atmósfera con 20% <strong>de</strong> CO 2,las colonias son <strong>de</strong> tipo liso (S), regulares. Las colonias <strong>de</strong> tipo rugoso (R)están formadas por gérmenes <strong>de</strong>sprovistos <strong>de</strong> cápsula.Figura 1. El Bacillus anthracis es una bacteriapatógena. Su longitud es <strong>de</strong> 4 - 8 µm y su espesor <strong>de</strong>1 - 1,25 µm.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD14
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 2. La forma vegetativa se observa comoca<strong>de</strong>nas largas <strong>de</strong> extremos cóncavos similar a unacaña <strong>de</strong> bambú.Figura 3. Las colonias son irregulares, <strong>de</strong> estructurarisada, lo que se <strong>de</strong>nomina «cabeza <strong>de</strong> medusa» fácilmentevisible.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA15
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESFISIOLOGÍA Y METABOLISMOEl Bacillus anthracis no es exigente, crece en todos los medios ordinarios<strong>de</strong> laboratorio, crece bien en agar sangre y no es hemolítico. La temperaturaóptima <strong>de</strong> crecimiento es <strong>de</strong> 37 °C y pue<strong>de</strong>n crecer hasta en 40 °C.Es anaerobio facultativo. Las condiciones aeróbicas son requeridas parala esporulación. La temperatura óptima <strong>de</strong> esporulación es <strong>de</strong> 25 a 37 °C,el oxígeno <strong>de</strong>l aire es indispensable y en un medio pobre la favorece.La antigenicidad <strong>de</strong>l Bacillus anthracis se <strong>de</strong>be a dos grupos <strong>de</strong> antígenos,los antígenos celulares (antígeno capsular y antígeno somático) y loscomponentes <strong>de</strong> la exotoxina.Cápsula. Compuesta por un polipéptido <strong>de</strong> ácido D-glutámico. Esantifagocítica y cumple un papel importante en la patogenia. Su presenciacondiciona la virulencia <strong>de</strong>l germen. Lo protege contra los mecanismos <strong>de</strong><strong>de</strong>fensa celulares y humorales <strong>de</strong>l organismo. Convierte en incoagulablela sangre <strong>de</strong> los animales enfermos y es responsable <strong>de</strong> las reaccionesinflamatorias y necróticas.Exotoxina. Es producida sólo in vivo en los tejidos <strong>de</strong> los animalesinfectados. La exotoxina presenta tres componentes:1. Factor e<strong>de</strong>ma.2. Factor antígeno protector.3. Factor letal.Cada uno por separado no produce ningún efecto en el huésped.Cepas. Hay dos variantes colonizantes, Lisa (S) y Áspera (R) que estánrelacionadas con la habilidad <strong>de</strong> formar la cápsula. Las variantes <strong>de</strong> R sonrelativamente avirulentas. La cápsula no es tóxica, actúa como proteccióncontra la fagocitosis y cumple su papel más importante durante elestablecimiento <strong>de</strong> la infección y un papel menos significante en las fasesterminales <strong>de</strong> la enfermedad que es mediada por la toxina <strong>de</strong>l ántrax.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD16
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 4. Colonias <strong>de</strong> Bacillus anthracis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 24 horas a 37 °C. En agarsangre la colonia es no hemolítica <strong>de</strong> característica pegajosa que pue<strong>de</strong> verse altocarla con un asa <strong>de</strong> siembra. También pue<strong>de</strong> verse el bor<strong>de</strong> rugoso.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA17
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESETIOPATOGENIAUna vez que las esporas han entrado al organismo por cualquiera <strong>de</strong> lasvías ya <strong>de</strong>scritas (cutánea, oral o respiratoria), se <strong>de</strong>positan en la placasubcutánea, mucosa gastrointestinal o espacios alveolares. En lalocalización cutánea y gastrointestinal se produce germinación <strong>de</strong> la bacteriaen pocas cantida<strong>de</strong>s, pero que produce e<strong>de</strong>ma y necrosis local. Luego lasesporas son fagocitadas por los macrófagos y llevadas a los ganglioslinfáticos regionales. Dentro <strong>de</strong>l macrófago las esporas germinan y tomanla forma vegetativa, produciendo una linfa<strong>de</strong>nitis hemorrágica regional. Alser liberadas empiezan a multiplicarse e inva<strong>de</strong>n el torrente sanguíneo.Cuando llegan a una concentración <strong>de</strong> 107 a 108 organismos por mL <strong>de</strong>sangre causan septicemia masiva. En unos pocos casos, el ántraxsistémico lleva a una complicación meníngea por medio <strong>de</strong> diseminaciónlinfática o hematógena. La linfa<strong>de</strong>nitis hemorrágica peribronquial pue<strong>de</strong>bloquear el drenaje linfático y causar e<strong>de</strong>ma pulmonar. La muerte resulta<strong>de</strong> septicemia, toxemia o complicaciones pulmonares y pue<strong>de</strong> ocurrir <strong>de</strong>uno a siete días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la exposición (Figura 5).Los principales factores <strong>de</strong> virulencia <strong>de</strong>l Bacillus anthracis son elpolipéptido capsular y la toxina <strong>de</strong> ántrax. La cápsula esta compuesta porácido poli-D-glutámico que le confiere resistencia para la fagocitosis. Latóxina <strong>de</strong>l ántrax está comformada por tres factores: factor e<strong>de</strong>ma, factorletal y el antígeno protector. Éste último es una proteína <strong>de</strong> 83-kd y el papelque cumple este último es el <strong>de</strong> adherirse a la superficie <strong>de</strong> la célula yfacilitar la entrada <strong>de</strong> los otros dos factores. Es así que, el antígeno protectorcuando se combina con el factor e<strong>de</strong>ma forman la toxina e<strong>de</strong>ma y cuandose combina con el factor letal forman la toxina letal. Este es el principalfactor <strong>de</strong> virulencia <strong>de</strong>l Bacillus anthracis y es la causa <strong>de</strong> muerte en losanimales infectados.Los factores <strong>de</strong> virulencia mencionados se encuentran codificados en dosplásmidos, el pXO1 y el pXO2. La toxina e<strong>de</strong>ma es una a<strong>de</strong>nilato ciclasa<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> calmodulina y convierte la a<strong>de</strong>nosina trifosfato en a<strong>de</strong>nosinamonofosfato cíclico (AMPc), incrementando sus concentracionesintracelulares.Niveles incrementados <strong>de</strong> AMP cíclico altera la homeostasis <strong>de</strong>l agua, locual sería la causa <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma masivo en el ántrax cutáneo. También inhibela función <strong>de</strong> los neutrófilos. La toxina letal es una metaloproteasa <strong>de</strong> zinc;<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l macrófago induce un influjo <strong>de</strong> calcio y la inhibición <strong>de</strong> la síntesisINSTITUTO NACIONAL DE SALUD18
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTE<strong>de</strong> macromoléculas. Causa también apoptosis y necrosis vía proteínasfosfatasas, produciendo la lisis <strong>de</strong>l macrófago en dos horas. Estimula almacrófago a liberar el factor <strong>de</strong> necrosis tumoral alfa e interleukina-1ß, lascuales son parcialmente responsables <strong>de</strong> la muerte súbita en el ántraxsistémico. Se cree que IL-1 y otros mediadores pro inflamatorios sonalmacenados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l macrófago en los inicios <strong>de</strong> la infección por ántrax,cuando los niveles <strong>de</strong> la toxina son menores que las concentracionescríticas requeridas para la lisis. Posteriormente, cuando la infección progresay el número <strong>de</strong> bacterias se incrementa, el umbral para lisis es alcanzadoy gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mediadores preformados son liberados a lacirculación. Esta rápida liberación <strong>de</strong> mediadores inflamatorios pue<strong>de</strong>explicar la muerte súbita en los pacientes con ántrax. Para evaluar lahipótesis que los macrófagos son importantes en la patogénesis <strong>de</strong> laenfermedad, se ensayó la aplicación <strong>de</strong> la toxina letal en ratones <strong>de</strong>pletados<strong>de</strong> macrófagos y en ratones normales. En estos últimos, la sobrevida fue
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESDosis infecciosa:Para la forma cutánea es probable que no sean necesarias muchas esporaspara producir infección. El riesgo es incrementado significativamente cuandoexisten abrasiones en la piel, lo cual logra disminuirse con el uso <strong>de</strong> guantes,lavado <strong>de</strong> manos y cubriendo las heridas que pudiera tener la persona.Para el ántrax inhalatorio, la dosis letal 50 (DL50) en primates es <strong>de</strong> 2500a 760 000 esporas. Se estima que para los humanos la DL 50 <strong>de</strong>be ser8000 a 10 000 esporas. Ello evi<strong>de</strong>ncia que es necesaria una exposiciónsustancial para que el riesgo <strong>de</strong> enfermedad sea significativo. Laprobabilidad que las esporas penetren lo suficiente como para inducirántrax por inhalación <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> las partículas a las cualesestán adheridas. Una espora <strong>de</strong> un tamaño por encima <strong>de</strong> 5 mm <strong>de</strong>diámetro difícilmente alcanzará los alvéolos. En relación a la infección porla ruta oral, el riesgo es incrementado con la existencia <strong>de</strong> una lesión en elepitelio a través <strong>de</strong> la cual la espora pueda entrar.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD20
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEPATOLOGÍAÁntrax cutáneoEl examen histológico <strong>de</strong> la lesión cutánea muestra necrosis y e<strong>de</strong>mamasivo con infiltrado linfocitario. No hay licuefacción ni formación <strong>de</strong>abscesos, indicando que las lesiones no son supurativas. Puntos focales<strong>de</strong> hemorragia son evi<strong>de</strong>ntes, con alguna trombosis. La tinción <strong>de</strong> Gramrevela bacilos en el tejido subcutáneo.Figura 6. Histopatología <strong>de</strong>l intestino <strong>de</strong>lgadomostrando trombosis y e<strong>de</strong>ma en submucosa.Figura 7. Histopatología <strong>de</strong> ganglio linfáticomediastinal, mostrando el Bacillus anthracis.Fuente: http://www.emedicine.com/med/topic148.htmCENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA21
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESÁntrax inhalacionalLos hallazgos en monos Rhesus con esta forma <strong>de</strong> la enfermedad, en lamicroscopía <strong>de</strong> luz consisten en e<strong>de</strong>ma, hemorragia y necrosis.La hemorragia fue vista en ganglios mediastinales, mesentéricos ytraqueobronquiales, en las meninges, pulmones y serosa <strong>de</strong>l colon.La revisión <strong>de</strong> las 42 autopsias <strong>de</strong> los pacientes que fallecieron en elacci<strong>de</strong>nte en la Unión Soviética en 1979, confirman estas observaciones.Todos tuvieron linfa<strong>de</strong>nitis torácica hemorrágica y mediastinitis. El ántraxinhalacional no es consi<strong>de</strong>rado usualmente causa <strong>de</strong> neumonitis oneumonía; sin embargo, 11 <strong>de</strong> los casos presentaron neumoníanecrotizante y hemorrágica focal. También se encontró leptomeningitishemorrágica en 21 casos y lesiones gastrointestinales en 39 casos. E<strong>de</strong>maes también un hallazgo significativo, incluyendo e<strong>de</strong>ma gelatinoso <strong>de</strong>lmediastino, <strong>de</strong>rrame pleural, e<strong>de</strong>ma leptomeníngeo y e<strong>de</strong>ma pulmonar.Ántrax gastrointestinal y orofaríngeoLos bacilos pue<strong>de</strong>n ser observados microscópicamente en el tejido linfático<strong>de</strong> la mucosa y submucosa y hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> linfa<strong>de</strong>nitis mesentérica.Siempre es vista una ulceración, no estando claro si es por una infecciónbacteriana o es causada por la toxina <strong>de</strong>l ántrax. El examen microscópico<strong>de</strong> los tejidos afectados revela e<strong>de</strong>ma masivo y necrosis <strong>de</strong> la mucosa enlos sitios infectados. Se observa infiltrado inflamatorio que es similar alobservado en la forma cutánea.En el ántrax orofaríngeo se observa e<strong>de</strong>ma cervical y linfa<strong>de</strong>nopatía local.Pue<strong>de</strong>n ser vistas lesiones en la orofaringe y usualmente tienen laapariencia <strong>de</strong> ulceraciones seudomembranosas.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD22
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEMANIFESTACIONES CLÍNICASLas tres formas <strong>de</strong> manifestaciones clínicas <strong>de</strong> ántrax en humanos son: lacutánea, pulmonar y gastrointestinal. De las tres formas, las dos últimas,pue<strong>de</strong>n ser fatales, si no son tratadas oportunamente. Más <strong>de</strong> 95% <strong>de</strong> loscasos <strong>de</strong> ántrax tiene manifestaciones cutáneas. Antes <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>antibióticos y <strong>de</strong> la vacuna, <strong>de</strong> 10 a 20% <strong>de</strong> las formas cutáneasevolucionaban a formas fatales.Las formas gastrointestinales y pulmonares son las más letales, porqueno son reconocidas oportunamente, lo que retrasa el tratamiento; sinembargo, evi<strong>de</strong>ncias epi<strong>de</strong>miológicas y serológicas sugieren que formasgastrointestinales y pulmonares leves, no diagnosticadas, pue<strong>de</strong>n ocurriry no son infrecuentes entre los expuestos. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las meningitises un riesgo potencial <strong>de</strong> las tres formas <strong>de</strong> ántrax.I. Ántrax CutáneoEl período <strong>de</strong> incubación pue<strong>de</strong> oscilar entre nueve horas a 14 días, enpromedio es <strong>de</strong> dos a siete días. La evolución es la siguiente:Día 0Entrada <strong>de</strong> la infección por Bacillus anthracis (usualmenteesporas) a través <strong>de</strong> una lesión superficial (corte, abrasión,picadura <strong>de</strong> insectos, etc.).Días 2-3 Aparece un pequeño grano o pápula.Días 3-4 Un anillo <strong>de</strong> vesículas ro<strong>de</strong>a a la pápula. El fluido vesicular pue<strong>de</strong>tener un exudado. Empieza a <strong>de</strong>sarrollar marcado e<strong>de</strong>ma. Amenos que exista una infección secundaria no hay pus en lalesión y no hay dolor, aunque pue<strong>de</strong> haber dolor en nóduloslinfáticos satélites a la lesión.Días 5-7 La pápula original se ulcera (Figura 8). El e<strong>de</strong>ma se extien<strong>de</strong> amayor distancia <strong>de</strong> la lesión. Las manifestaciones clínicaspue<strong>de</strong>n ser más graves, si las lesiones están ubicadas en lacara, el cuello o el pulmón. En estas formas más graves sepue<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciar fiebre alta, a<strong>de</strong>nopatía regional dolorosa,e<strong>de</strong>ma extenso, toxemia, shock y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>venir la muerte.Día 10La lesión empieza su resolución, toma casi seis semanas, y nose acelera por el tratamiento. Un pequeño número <strong>de</strong> pacientesque no recibe tratamiento pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar ántrax sistémicocon sintomatología hiperaguda.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA23
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESFigura 8. Lesiones <strong>de</strong> ántrax cutáneo en falange media <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do (A), y en el cuello(B). Fuente: http://www.emedicine.com/med/topic148.htm.Diagnóstico diferencialQuemaduras (lesión inicial), chancro sifilítico, erisipela, úlcera tropical. Enestos falta el e<strong>de</strong>ma que es característico <strong>de</strong>l ántrax. La ausencia <strong>de</strong> pus,la falta <strong>de</strong> dolor y la ocupación <strong>de</strong> paciente pue<strong>de</strong>n orientar al diagnóstico.En las formas cutáneas graves <strong>de</strong> ántrax, que incluyen cara y cuello, eldiagnóstico diferencial <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar a la celulitis <strong>de</strong> órbita, dacriocistitisy la infección <strong>de</strong> tejidos profundos <strong>de</strong>l cuello. También en esta forma <strong>de</strong>presentación <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse, las infecciones necrotizantes <strong>de</strong> tejidosblandos, particularmente infección por estreptococos, la gangrena gaseosay la celulitis severa por estafilococos.II. Ántrax gastrointestinalOcurre luego <strong>de</strong> la ingestión <strong>de</strong> Bacillus anthracis con agua o alimentoscontaminados.Se pue<strong>de</strong>n dar las siguientes formas:1. Ántrax intestinal: Los síntomas incluyen náuseas, vómito, fiebre, dolorabdominal, diarrea con sangre y ascitis masiva. Si no hay tratamiento tempranoconlleva al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> toxemia y shock. Hay evi<strong>de</strong>ncias que casos leves nodiagnosticados se recuperan satisfactoriamente <strong>de</strong> la enfermedad.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD24
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTE2. Ántrax orofaríngeo: Las manifestaciones clínicas incluyen dolor <strong>de</strong>garganta, disfagia, fiebre, linfa<strong>de</strong>nopatía regional <strong>de</strong>l cuello y toxemia.Inclusive con tratamiento la mortalidad es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 50%.Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial incluye envenenamiento (en estadios tempranos<strong>de</strong>l ántrax intestinal); abdomen agudo <strong>de</strong>bido a otras causas; gastroenteritishemorrágicas <strong>de</strong>bido a otros microorganismos, particularmente <strong>de</strong>bido aClostridium perfringens. En el ántrax faríngeo se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar comodiagnóstico diferencial, la faringitis estreptocócica, angina <strong>de</strong> Vincents,angina <strong>de</strong> Ludwig, absceso parafaríngeo e infección <strong>de</strong> tejidos blandos<strong>de</strong>l cuello.III. Ántrax pulmonarLos síntomas no son específicos y requieren <strong>de</strong> la sospecha <strong>de</strong> ántrax enrazón al conocimiento <strong>de</strong> la historia <strong>de</strong>l paciente. La enfermedad tiene uninicio insidioso, con fiebre, malestar, fatiga, dolor torácico <strong>de</strong> uno a másdías. Esta fase inicial es seguida por el <strong>de</strong>sarrollo súbito <strong>de</strong> disnea,cianosis, <strong>de</strong>sorientación y muerte. La muerte ocurre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 24 horas<strong>de</strong> la fase hiperaguda.aFigura 9. Mecanismo <strong>de</strong> infección en el ántrax inhalacional.Fuente: http://www.emedicine.com/med/topic148.htmbEsporas aerosolisadas <strong>de</strong> ántrax mayores a 5mm <strong>de</strong> tamaño son<strong>de</strong>positadas en las vías respiratorias altas (faringe, laringe y tráquea) ypue<strong>de</strong>n ser atrapadas y eliminadas efectivamente por el sistema mucociliar.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA25
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESEsporas ente 2 y 5 mm <strong>de</strong> tamaño pue<strong>de</strong>n llegar a los ductos alveolares ya los alvéolos. Estas esporas son captadas por macrófagos pulmonares ytransportados a los ganglios linfáticos mediastinales e hiliares. Luego <strong>de</strong>un período <strong>de</strong> germinación, una gran cantidad <strong>de</strong> toxina es producida. Apartir <strong>de</strong> estos ganglios la toxina es diseminada por la circulación sistémica,dando como resultado e<strong>de</strong>ma, necrosis y shock séptico que conlleva alfallecimiento. Aunque el microorganismo es inicialmente transportado alos ganglios mediastinales, un mayor lugar para su <strong>de</strong>sarrollo es elmediastino (Figura 9a). El e<strong>de</strong>ma y toxina letal causan una mediastinitishemorrágica, que es típica <strong>de</strong>l ántrax inhalacional.La dosis inhalatoria mínima necesaria para causar infección en el humanono está bien <strong>de</strong>terminada. En chimpancés, esta dosis es <strong>de</strong> 40 000 a65 000 esporas. El Departamento <strong>de</strong> Defensa <strong>de</strong> los Estados Unidos,estiman que la dosis letal <strong>de</strong> 50% para sujetos expuestos está entre 8000y 10 000 esporas. En la naturaleza, el ántrax inhalacional es usualmente<strong>de</strong> comportamiento bifásico. El período <strong>de</strong> incubación es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>seis días. El inicio <strong>de</strong> la primera etapa es insidioso y dura en promediocuatro días, se presentan: mialgias, malestar, fatiga, tos no productiva,sensación <strong>de</strong> opresión retroesternal y fiebre. Antes <strong>de</strong> iniciar una segundaetapa, que en promedio dura 24 horas, pue<strong>de</strong> haber una transitoria yaparente mejoría, luego <strong>de</strong> lo cual se <strong>de</strong>sarrolla un rápido <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>lpaciente presentando distrés respiratorio, hipoxemia y cianosis, terminandocon la muerte. En algunos casos pue<strong>de</strong> presentarse hipotermia y <strong>de</strong>sarrollarshock. Al examen clínico hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> efusión pleural. En 50% <strong>de</strong> loscasos pue<strong>de</strong> haber complicación meníngea. La radiografía <strong>de</strong> tórax muestraaumento <strong>de</strong>l mediastino y efusión pleural, pudiendo el parénquima pulmonarparecer normal (Figura 9b).IV. Meningitis por ántraxLa meningitis por ántrax es una seria manifestación que se <strong>de</strong>sarrolla a partir<strong>de</strong> las otras tres manifestaciones clínicas <strong>de</strong>scritas. La tasa <strong>de</strong> letalidad escercana al 100%. Se observan signos <strong>de</strong> meningitis, con intensa inflamación<strong>de</strong> las meninges, marcada elevación <strong>de</strong> la presión <strong>de</strong>l líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o(LCR) y la aparición <strong>de</strong> sangre en éste, seguido <strong>de</strong> compromiso <strong>de</strong> concienciay muerte. En muy pocos casos, en los que se sospecha <strong>de</strong> ántrax y se instauratratamiento tempranamente, pue<strong>de</strong> haber recuperación.El diagnóstico diferencial incluye a otras etiologías bacterianas. Eldiagnóstico <strong>de</strong>finitivo es obtenido por la visualización <strong>de</strong>l bacilo capsuladoen el LCR o en el cultivo.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD26
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEV. Sepsis por ántraxLa sepsis en el ántrax se <strong>de</strong>sarrolla <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la diseminación <strong>de</strong>lBacillus anthracis por vía linfática y hematógena, a partir <strong>de</strong> una lesiónprimaria (cutánea, gastrointestinal o pulmonar). Las manifestacionesclínicas son fiebre alta, toxemia y shock con la consiguiente muerte en unperíodo relativamente corto.En el diagnóstico diferencial <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada la sepsis por otrasbacterias.El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo es hecho mediante el aislamiento bacteriano <strong>de</strong> lalesión primaria y <strong>de</strong> los hemocultivos.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA27
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESDIAGNÓSTICO1. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE Bacillus anthracisGeneralida<strong>de</strong>s• Los procedimientos <strong>de</strong>scritos son exclusivos para la búsqueda <strong>de</strong>Bacillus anthracis y su diagnóstico diferencial con otras bacterias. Si sesospecha otro tipo <strong>de</strong> agentes, se <strong>de</strong>ben utilizar medios y procedimientosa<strong>de</strong>cuados para cada uno <strong>de</strong> ellos.• Se <strong>de</strong>ben tomar las precauciones <strong>de</strong> bioseguridad <strong>de</strong>scritas en elcapítulo correspondiente, teniendo en cuenta que es una bacteria quese pue<strong>de</strong> transmitir por aerosoles y que se <strong>de</strong>be manejar en una cabina<strong>de</strong> seguridad biológica.• Una <strong>de</strong> las características más importantes <strong>de</strong> esta bacteria es lapresencia <strong>de</strong> esporas resistentes.Obtención <strong>de</strong> muestrasMateriales• Hisopos con punta <strong>de</strong> dacrón o <strong>de</strong> algodón.• Frascos <strong>de</strong> plástico estériles <strong>de</strong>scartables.• Material para obtención <strong>de</strong> hemocultivos.• Láminas portaobjetos.• Tubos estériles.• Medio <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> Cary-Blair o <strong>de</strong> Aimes.• Láminas portaobjetos nuevas, limpias y <strong>de</strong>sengrasadas.• Recipiente estéril <strong>de</strong> boca ancha para obtención <strong>de</strong> muestra focal.Ántrax cutáneo• Vesículas: Realizar la asepsia <strong>de</strong> la piel alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> las vesículas,usando alcohol al 70%. Embeber dos hisopos estériles secos en elfluido <strong>de</strong> las vesículas a partir <strong>de</strong> una que esté intacta. Colocar en untubo seco estéril. Realizar dos extensiones en láminas portaobjetos.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD28
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTE• Escaras: Realizar la asepsia <strong>de</strong> la piel alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la escara con alcoholal 70%. Rotar dos hisopos <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la escara negra sinremoverla. Colocar en un tubo seco estéril. Realizar dos extensionesen láminas portaobjetos.Ántrax gastrointestinal• Obtener una muestra <strong>de</strong> heces en lo posible.• En fases tardías <strong>de</strong> la enfermedad, los hemocultivos pue<strong>de</strong>n serpositivos, sobre todo si se han tomado antes <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong>antibióticos.Ántrax por inhalación• Si hay presencia <strong>de</strong> síntomas respiratorios y el paciente pue<strong>de</strong>expectorar, se <strong>de</strong>be obtener una muestra <strong>de</strong> esputo para Gram ycultivo.• En fases tardías <strong>de</strong> la enfermedad (dos a ocho días postexposición),los hemocultivos pue<strong>de</strong>n ser positivos, sobre todo si se han tomadoantes <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> antibióticos.• Despistaje en contactos.• Utilizando hisopos con punta <strong>de</strong> dacrón, rayón u otro material sintético,se obtienen muestras <strong>de</strong> ambas fosas nasales, <strong>de</strong> la cara y <strong>de</strong> lasmanos.Investigación <strong>de</strong> objetos o sobres sospechosos• La apertura <strong>de</strong> un sobre sospechoso sólo se <strong>de</strong>be realizar en unacabina <strong>de</strong> seguridad biológica y usando guantes, protección respiratoriay colocando un campo que permita absorber cualquier espora que puedasalir <strong>de</strong>l sobre o envoltorio.• Con un hisopo recorrer la parte interna <strong>de</strong>l sobre y los documentos quecontenga.• Si hay presencia <strong>de</strong> material como polvo o tierra, recoger un poco <strong>de</strong>este material y <strong>de</strong>positarlo en dos viales estériles con tapa rosca, usarel polvo para inocular los medios <strong>de</strong> cultivo.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA29
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESTransporte <strong>de</strong> las muestras• Las muestras colectadas, <strong>de</strong>bidamente acondicionadas e i<strong>de</strong>ntificadascomo «material <strong>de</strong> riesgo biológico», son remitidas para el diagnóstico<strong>de</strong> laboratorio acompañadas <strong>de</strong> una ficha clínica y un protocolo <strong>de</strong>necropsia <strong>de</strong> ser el caso.• Las muestras <strong>de</strong>ben ser inoculadas y enviadas lo más rápido posible.• Las muestras o hisopos pue<strong>de</strong>n ser transportadas en tubos secosestériles o en medios <strong>de</strong> transporte. Las bacterias <strong>de</strong>l género Bacilluspermanecerán viables <strong>de</strong>bido a la formación <strong>de</strong> esporas, mientras queotras bacterias per<strong>de</strong>rán viabilidad.• Las muestras en ningún caso <strong>de</strong>ben ser refrigeradas (esto evita laformación <strong>de</strong> esporas).• Las muestras <strong>de</strong> sangre para hemocultivos <strong>de</strong>ben ser inoculadas enmedios <strong>de</strong> hemocultivo y transportadas a temperatura ambiente, si esque no se pue<strong>de</strong>n procesar en el laboratorio <strong>de</strong> origen.• En caso <strong>de</strong> obtener resultados negativos <strong>de</strong> la enfermedad ensospecha, se realiza un diagnóstico diferencial <strong>de</strong> otras enfermeda<strong>de</strong>s.Procesamiento <strong>de</strong> los cultivosMateriales necesarios• Placas <strong>de</strong> agar sangre <strong>de</strong> carnero (ASC).• Placas <strong>de</strong> agar tripticasa soya (TSA).• Placas <strong>de</strong> agar Mac Conkey.• Caldo tripticasa soya.• Láminas portaobjetos.• Hisopos con punta <strong>de</strong> algodón.• Asas <strong>de</strong> cultivo <strong>de</strong>scartables.Muestras clínicas <strong>de</strong> hisopado <strong>de</strong> piel, esputo• Inocular la muestra en una placa <strong>de</strong> ASC y otra <strong>de</strong> TSA, sembrar poragotamiento e incubar por 18 horas a 35 °C en atmósfera normal(Figura 10).INSTITUTO NACIONAL DE SALUD30
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTE• Realizar extendidos y colorearlos con Gram.• Los medios <strong>de</strong> cultivo usuales son a<strong>de</strong>cuados para el aislamiento <strong>de</strong>Bacillus anthracis.• Pue<strong>de</strong> haber suficiente cantidad <strong>de</strong> bacterias en la sangre, como paraverlas en extendidos coloreados con Gram. Bacillus anthracis apareceen ca<strong>de</strong>nas cortas <strong>de</strong> dos a cuatro bacterias encapsuladas que seevi<strong>de</strong>ncia por la presencia <strong>de</strong> zonas claras alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l bacilo.• Si el frasco <strong>de</strong> hemocultivo indica crecimiento, hacer una coloración <strong>de</strong>Gram y buscar la presencia <strong>de</strong> bacilos grampositivos encapsulados,a<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be realizar un subcultivo en ASC y TSA.Figura 10. Cultivo <strong>de</strong> una muestra en agar sangre. Cultivos <strong>de</strong>sangre.Muestras <strong>de</strong> heces• Realizar cultivos en ASC, TSA y agar Mac Conkey.Muestras <strong>de</strong> líquido céfalorraqui<strong>de</strong>o (LCR)• Centrifugar las muestras <strong>de</strong> LCR a 1500 g por 15 minutos.• Decantar el sobrenadante.• Con el sedimento realizar una coloración <strong>de</strong> Gram.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA31
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES• Inocular el sedimento en una placa <strong>de</strong> ASC, una <strong>de</strong> TSA que se colocana 35 °C otra <strong>de</strong> agar chocolate <strong>de</strong> carnero a 35 °C con atmósfera <strong>de</strong>CO2.• Inocular placas adicionales <strong>de</strong> acuerdo al resultado <strong>de</strong> la coloración <strong>de</strong>Gram.Incubación y examen <strong>de</strong> los cultivos• Los cultivos <strong>de</strong>ben incubarse a 35-37 °C en condiciones normales <strong>de</strong>oxígeno.• Los cultivos <strong>de</strong>ben examinarse entre las 18 a 24 horas <strong>de</strong> incubación.• El crecimiento <strong>de</strong> Bacillus anthracis pue<strong>de</strong> observarse incluso con ochohoras <strong>de</strong> incubación.Pruebas diferenciales para la i<strong>de</strong>ntificación presuntiva <strong>de</strong> BacillusanthracisCaracterísticas <strong>de</strong> la colonia• En ASC, las colonias aisladas <strong>de</strong> Bacillus anthracis tienen un diámetro<strong>de</strong> 2 a 5 mm, son planas o ligeramente convexas, irregularmenteredondas con los bor<strong>de</strong>s ligeramente ondulados y presentan unaapariencia <strong>de</strong> vidrio pulido. Se observa la presencia <strong>de</strong> pequeñasproyecciones en los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la colonia, que se <strong>de</strong>scribe como la«cabeza <strong>de</strong> Medusa».• Las colonias tienen una consistencia <strong>de</strong>nsa (tenaz). Cuando se levantancon el asa <strong>de</strong> cultivo, la colonia se levanta como si fuera clara batida.• Las colonias <strong>de</strong> Bacillus anthracis no son hemolíticas, mientras quelas colonias <strong>de</strong> otros bacillus como B. cereus o B. thuringiensis son β-hemolíticas. Sin embargo se pue<strong>de</strong> observar una hemólisis débil enáreas <strong>de</strong> crecimiento confluente en cultivos viejos, lo cual no <strong>de</strong>be serconfundido con β-hemólisis.• Se <strong>de</strong>be comparar el crecimiento obtenido en ASC con los otros medios.Bacillus anthracis crece rápidamente pudiendo observarse crecimientoen 6 a 8 horas y colonias individuales entre 12 a 15 horas. Esto pue<strong>de</strong>servir para aislarlo a partir <strong>de</strong> cultivos con presencia <strong>de</strong> otras bacterias<strong>de</strong> crecimiento lento.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD32
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEaFigura 11. En (a) el cultivo <strong>de</strong> agar sangre se muestran dos cultivos: uno <strong>de</strong> Bacillus anthracis(al este y oeste) y otro <strong>de</strong> otra especie <strong>de</strong> Bacillus (al norte y sur). El Bacillus anthracis es nohemolítico y sensible a penicilina.En (b) la PCR es usada para confirmar la virulencia <strong>de</strong> un aislamiento, la línea 2 y 6 muestra lapresencia <strong>de</strong> la cápsula y genes <strong>de</strong> la toxina caracterizando la virulencia <strong>de</strong>l B. anthracis. La línea3 muestra solamente la presencia <strong>de</strong> la toxina <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong> B. anthracis cepa vacunal Sterne 34F2.Línea 4 muestra solamente la presencia <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong> la cápsula, B. anthracis cepa Pasteur. El DNAen la línea 5 carece <strong>de</strong> ambos genes. La línea 7 es control <strong>de</strong> agua. Las líneas 1 y 8 sonmarcadores <strong>de</strong> peso molecular.bColoración <strong>de</strong> Gram• Realizar la coloración <strong>de</strong> Gram con los procedimientos <strong>de</strong>scritos.• Bacillus anthracis es un bacilo grampositivo largo (1-1,5 X 3-5 µm), conesporas ovales centrales o subterminales (1 X 1,5 µm). Las esporasno se observan en las muestras clínicas.• Las células vegetativas que se observan en la sangre o en las lesionesson ca<strong>de</strong>nas cortas <strong>de</strong> dos a cuatro bacterias encapsuladas.• Las bacterias a partir <strong>de</strong>l ASC se observan como ca<strong>de</strong>nas largas, noencapsuladas.Demostración <strong>de</strong> cápsula en muestras clínicas (Sangre o LCR)• Materiales: láminas portaobjetos y cubreobjetos, tinta china (Pelikan ®o Rotring ®) y microscopio con objetivo <strong>de</strong> inmersión 100x.• Controles:- Positivo: Klebsiella pneumoniae en TSA.- Negativo: E. coli ATCC 25922 en TSA.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA33
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES• Procedimiento: Tomar 5 a 10 µl <strong>de</strong> la sangre o LCR y colocarlo en unalámina portaobjetos y cubrirlo con un cubreobjetos. Añadir 5 a 10 µl <strong>de</strong>tinta china en uno <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cubreobjetos, esperar que la tintachina se extienda en la lámina y observar con objetivo <strong>de</strong> 100x colocandoaceite <strong>de</strong> inmersión encima <strong>de</strong>l cubreobjetos.• Realizar pruebas <strong>de</strong> control con las cepas patrón todos los días que serealice la prueba.• Interpretación: La cápsula aparece como una zona clara bien <strong>de</strong>finidaalre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> las células en los casos positivos, mientras que no hayzonas en las muestras negativas.Movilidad• Finalidad: Demostrar la presencia <strong>de</strong> movilidad en un tubo con medioSIM.• Materiales: Medio <strong>de</strong> movilidad SIM en tubos 13 x 100 con 4 mL <strong>de</strong>medio y aguja <strong>de</strong> inoculación.• Controles: positivo con Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli ynegativo con Acinetobacter spp o Klebsiella pneumoniae.• Procedimiento: Usando una aguja <strong>de</strong> inoculación, sembrar en formaperpendicular en el medio y retirar la aguja <strong>de</strong> tal manera que se formesólo un línea <strong>de</strong> inoculación. Incubar a 35-37 °C por 18 a 24 horas.• Realizar el mismo procedimiento para los cultivos y las cepas patróncada vez que se realice la prueba.• Interpretación: las bacterias inmóviles formarán una sola línea <strong>de</strong>crecimiento en el lugar <strong>de</strong> la inoculación. Las bacterias móviles tendránun crecimiento difuso alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la línea <strong>de</strong> inoculación.I<strong>de</strong>ntificación presuntiva y reporte• En muestras clínicas. Bacilos grampositivos encapsulados: Bacilossospechosos <strong>de</strong> Bacillus anthracis.• Cultivos <strong>de</strong> muestras clínicas. Bacilos grampositivos con esporas ovalesque no <strong>de</strong>forman la célula, colonias <strong>de</strong> aspecto <strong>de</strong> vidrio pulido,inmóviles y no hemolíticos: Bacillus anthracis.• Cultivos <strong>de</strong> muestras ambientales con similares características. Cultivosospechoso <strong>de</strong> Bacillus anthracis.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD34
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 12. Toma <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> material contaminado.Envío <strong>de</strong> cultivos• Todos los cultivos sospechosos <strong>de</strong> ser Bacillus anthracis <strong>de</strong>ben serenviados al <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> para su confirmación y pruebascomplementarias.• Se <strong>de</strong>be sembrar en un tubo con agar tripticasa <strong>de</strong> soya en planoinclinado y enviarlo lo más pronto posible.• Los cultivos <strong>de</strong>ben ser enviados siguiendo las normas <strong>de</strong> bioseguridadpara envío <strong>de</strong> muestras y cultivo, es <strong>de</strong>cir envolver en tubo con gasa oalgodón y colocarlo en un recipiente a prueba <strong>de</strong> golpes y <strong>de</strong>rrames(plástico o metal) y luego ser colocado en un envase secundario comouna caja <strong>de</strong> cartón resistente. Se <strong>de</strong>be colocar el remitente y las etiquetas<strong>de</strong> seguridad correspondientes.Pruebas confirmatorias en el laboratorio <strong>de</strong> referencia• El Laboratorio <strong>de</strong> Referencia <strong>Nacional</strong> en el Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Laboratorios en <strong>Salud</strong> Pública tiene como <strong>final</strong>idad confirmar lapresencia <strong>de</strong> Bacillus anthracis en muestras clínicas y obtenidas <strong>de</strong>lCENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA35
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESmedio ambiente y realizar pruebas especiales para <strong>de</strong>terminar supatogenicidad, virulencia, susceptibilidad antibiótica, diferenciando <strong>de</strong>cepas vacunales y otras especies <strong>de</strong> Bacillus que puedan tener similarescaracterísticas. Para lo cual se pue<strong>de</strong>n realizar las siguientes pruebas:- Demostración <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> cápsula utilizando agar bicarbonato<strong>de</strong> sodio 0,8% y CO 2.- Lisis por fago gamma.- Crecimiento en anaerobiosis.- Prueba <strong>de</strong>l crecimiento en forma <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> perlas.- Susceptibilidad antibiótica para penicilina, doxiciclina, amoxicilina/ácido clavulánico y ciprofloxacina.- PCR para <strong>de</strong>terminar la presencia <strong>de</strong> marcadores <strong>de</strong> virulencia:plásmidos, toxinas, cápsula (realizados por laboratorios <strong>de</strong>referencia internacionales).- Nuevas técnicas han enfocado el uso <strong>de</strong> la Reacción <strong>de</strong> la Ca<strong>de</strong>na<strong>de</strong> Polimerasa.- Amplifica marcadores específicos <strong>de</strong> plásmidos <strong>de</strong> virulencia endiferentes cepas <strong>de</strong> Bacillus anthracis.- Este método es <strong>de</strong> gran utilidad en el diagnóstico y caracterización<strong>de</strong> toxinas para ver eficacia <strong>de</strong> la vacuna anticarbonosa.Muestras nasales para <strong>de</strong>scarte <strong>de</strong> Bacillus anthracisGeneralida<strong>de</strong>s:• Las muestras nasales sólo <strong>de</strong>ben ser usadas para estudiosepi<strong>de</strong>miológicos en los que hubo una exposición confirmada a Bacillusanthracis. No se recomienda utilizar la coloración <strong>de</strong> Gram.Materiales• Hisopos <strong>de</strong> dacrón, rayón u otro material sintético; no se recomiendautilizar hisopos con punta <strong>de</strong> algodón.• Medios <strong>de</strong> transporte para cultivo.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD36
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEProcedimiento• Hume<strong>de</strong>cer el hisopo en solución salina o agua <strong>de</strong>stilada e introducirpor lo menos un centímetro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la nariz.• Obtener la muestra rotando el hisopo y <strong>de</strong>jándolo en la nariz <strong>de</strong> 10 a 15segundos.• Retirar el hisopo, colocarlo en el medio <strong>de</strong> transporte y enviarlo allaboratorio.• I<strong>de</strong>ntificar la muestra e indicar, en lo posible, el grado <strong>de</strong> exposición.• Transportarlo al laboratorio tan pronto como sea posible, no refrigerarla muestra.• En el laboratorio, sacar el hisopo y colocarlo en un tubo que contenga1,5 mL <strong>de</strong> solución salina estéril o un caldo nutritivo como caldo tripticasasoya, infusión cerebro/corazón o un equivalente. Rotar vigorosamenteel hisopo y volver a tapar el tubo.• Colocar el tubo en baño maría a 65 °C por 30 minutos y luego sembrar 100a 200 µl <strong>de</strong>l caldo en placas <strong>de</strong> ASC e incubar a 35-37 °C por 18 a 24 horas.• Bacillus anthracis pue<strong>de</strong> crecer en 12 a 18 horas, observar lascaracterísticas e i<strong>de</strong>ntificar como se ha <strong>de</strong>scrito anteriormente.• Se pue<strong>de</strong>n sembrar las muestras directamente en placas <strong>de</strong> agarsangre, sin embargo la flora nasal normal pue<strong>de</strong> impedir aislar Bacillusanthracis cuando exista poca cantidad <strong>de</strong> éste.Limitaciones• Este procedimiento para evaluar la presencia <strong>de</strong> Bacillus anthracis noha sido evaluado para <strong>de</strong>terminar su sensibilidad o especificidad. Porlo que sus resultados, sobre todo los negativos, <strong>de</strong>ben ser interpretadoscon cautela.• No se recomienda obtener muestras nasofaríngeas o faríngeas;tampoco se recomienda realizar hisopados nasales en personasasintomáticas y sin riesgo <strong>de</strong> exposición.• No se recomienda este método en pacientes sintomáticos, en loscuales se <strong>de</strong>ben tomar las muestras apropiadas.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA37
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES2. PRUEBAS SEROLÓGICAS E INMUNOLÓGICASLas principales proteínas inmunogénicas <strong>de</strong>l Bacillus anthracis estánconformadas por los antígenos capsulares y los componentes <strong>de</strong> lasexotoxinas. La <strong>de</strong>terminación mediante técnicas <strong>de</strong> ELISA <strong>de</strong> un aumento<strong>de</strong> cuatro veces el valor <strong>de</strong> los anticuerpos contra alguno <strong>de</strong> loscomponentes <strong>de</strong> los bacilos, es diagnóstico <strong>de</strong> infección pasada ovacunación.Los indicadores más confiables para el diagnóstico son los títulos <strong>de</strong>anticuerpos contra los antígenos protectores y a los componentes <strong>de</strong> lacápsula.En estudios realizados para <strong>de</strong>terminar la sensibilidad diagnóstica <strong>de</strong> latécnica ELISA según el antígeno <strong>de</strong> Bacillus anthracis usado se encuentrauna sensibilidad <strong>de</strong> 72% para los antígenos protectores, 95 a 100% paralos antígenos <strong>de</strong> la cápsula, 42% para el factor letal y 26% para el factor <strong>de</strong>e<strong>de</strong>ma.La hemaglutinación indirecta brinda resultados similares a los obtenidoscon ELISA pero tiene ciertos límites, incluyendo el tiempo <strong>de</strong> vida media <strong>de</strong>los antígenos que son sensibilizados en preparaciones <strong>de</strong> glóbulos rojos,limitada reproductibilidad <strong>de</strong> la prueba y largos períodos requeridos parasu preparación.Es posible realizar la <strong>de</strong>tección inmunológica <strong>de</strong> las exotoxinas en sangredurante infección sistémica, cuando se dispone <strong>de</strong> anticuerpos para toxinas<strong>de</strong> ántrax, sin embargo estas pruebas no son indicadas para realizar eldiagnóstico; aunque son <strong>de</strong> valor epi<strong>de</strong>miológico, éstas tienen poco valordiagnóstico en la enfermedad aguda.Durante infecciones sistémicas, los anticuerpos dirigidos a las toxinas olos componentes capsulares no pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>tectados hasta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>iniciada la enfermedad, muchas veces cuando es <strong>de</strong>masiado tar<strong>de</strong> parainiciar el tratamiento.La prueba dérmica-antraxina, <strong>de</strong>sarrollada inicialmente por la UniónSoviética, consiste en la inyección subdérmica <strong>de</strong> un extracto químicocomercial <strong>de</strong> una cepa atenuada <strong>de</strong> Bacillus anthracis el cual estádisponible para el diagnóstico <strong>de</strong> casos agudos y pasados. En un estudio<strong>de</strong> pruebas dérmicas se logró diagnosticar 82% <strong>de</strong> los casos entre uno ytres días luego <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> los síntomas y en 99% <strong>de</strong> los casos hacia el<strong>final</strong> <strong>de</strong> la cuarta semana. Así esta prueba pue<strong>de</strong> ser usada para eldiagnóstico <strong>de</strong> casos agudos y análisis retrospectivos <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> ántrax.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD38
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEMétodos molecularesNuevas técnicas para el diagnóstico <strong>de</strong> ántrax se han enfocado en el uso<strong>de</strong> la reacción <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> polimerasa (PCR) amplifica marcadoresespecíficos <strong>de</strong> Bacillus anthracis o <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> Bacillus cereus. Dosmarcadores, vrrA and Ba813, han sido sujetos <strong>de</strong> amplios estudios.También se ha usado el PCR para amplificar marcadores específicos <strong>de</strong>plásmidos <strong>de</strong> virulencia que están presentes en diferentes cepas <strong>de</strong> ántraxque están en estudio. Estos nuevos métodos rápidos pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> granutilidad para el manejo clínico <strong>de</strong> los pacientes don<strong>de</strong> tener un diagnósticotemprano es crucial.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA39
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESÁNTRAX EN EL HOMBREEl período <strong>de</strong> incubación es <strong>de</strong> dos a cinco días. Se distinguen tres formasclínicas: cutánea, pulmonar y gastrointestinal, <strong>de</strong> las cuales la cutánea es lamás común.El carbunco cutáneo se origina por contacto con animales infectados, lana,cueros o cuando se troza un animal infectado. Una herida <strong>de</strong> la piel favorecela transmisión. La lesión inicial es una vesícula en el sitio <strong>de</strong> la inoculaciónque evoluciona hacia la formación <strong>de</strong> una escara negra y <strong>de</strong>primida.Generalmente la lesión cutánea es poco o nada dolorosa. Si el paciente noes tratado la infección pue<strong>de</strong> progresar hasta producir septicemia y la muerte.La forma pulmonar es contraida por inhalación <strong>de</strong> esporas <strong>de</strong> Bacillusanthracis. Al principio <strong>de</strong> la enfermedad la sintomatología es leve ysemejante a la <strong>de</strong> una infección común <strong>de</strong> las vías respiratorias superiores.Los síntomas respiratorios se agudizan durante un período <strong>de</strong> tres a cincodías con fiebre, shock y muerte. La letalidad es alta.El carbunco gastrointestinal se produce por ingestión <strong>de</strong> carnescontaminadas y se manifiesta por una violenta gastroenteritis con vómitosy <strong>de</strong>posiciones hemorrágicas. La letalidad es alta.Ocurren situaciones <strong>de</strong> riesgo en que pue<strong>de</strong>n estar expuestos individuoscomprometidos en diagnóstico o activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigación al entrar encontacto con esporas <strong>de</strong>l ántrax, entre ellos los veterinarios, empleados <strong>de</strong>laboratorios y el personal militar <strong>de</strong>stinado a áreas con alto riesgo a laexposición al organismo (como cuando se usa como una arma <strong>de</strong> guerrabiológica).INSTITUTO NACIONAL DE SALUD40
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 13. La lesión inicial es una vesícula en el sitio <strong>de</strong> la inoculación que evolucionahacia la formación <strong>de</strong> una escara negra y <strong>de</strong>primida.Figura 14. Generalmente la lesión cutánea es poco o nada dolorosa. Si el pacienteno es tratado la infección pue<strong>de</strong> progresar hasta producir septicemia y muerte.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA41
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESCARBUNCO O ÁNTRAX EN ANIMALESEl carbunco o ántrax es una enfermedad zoonótica bacteriana aguda,causada por esporas <strong>de</strong> Bacillus anthracis. Su nombre <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l términogriego anthrakis, que significa carbón, <strong>de</strong> allí el nombre <strong>de</strong> fiebre carbonosa.El ántrax es principalmente una enfermedad <strong>de</strong> herbívoros, ocurre máscomúnmente en los mamíferos con pezuñas, ganado bovino, ovino, caprino,búfalos y cerdos.La ocurrencia en el hombre es generalmente ocupacional, por contactodirecto a través <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> origen animal. El control <strong>de</strong>l carbunco sebasa en la prevención por medio <strong>de</strong> la vacunación continua <strong>de</strong>l ganado enáreas <strong>de</strong> suelo contaminado.En la mayoría <strong>de</strong> los países el carbunco es una enfermedad notificable. Lavigilancia es importante para evaluar los programas <strong>de</strong> control.Se presenta en forma sobreaguda, aguda y crónica. La forma sobreagudaocurre en vacunos, ovinos y caprinos, la presentación es brusca y el cursorápidamente mortal. La forma aguda se observa en bovinos, equinos yovinos, con cierta frecuencia se aprecian <strong>de</strong>scargas sanguinolentas poraberturas naturales, e<strong>de</strong>ma, convulsiones y muerte. La forma crónica sepresenta en especies menos susceptibles, como el cerdo y el perro. Elcarbunco ocurre también en animales silvestres, animales <strong>de</strong> zoológicosy parques nacionales.Figura 15. Las enfermeda<strong>de</strong>s que afectan a los animales son una permanenteamenaza para la salud pública y producción pecuaria, por ello se realizan gran<strong>de</strong>sesfuerzos para combatirlas.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD42
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 16. En regiones don<strong>de</strong> se han establecido programas intensivos <strong>de</strong> vacunación<strong>de</strong>l ganado se ha reducido notablemente la ocurrencia <strong>de</strong> la enfermedad, tanto enanimales como en el hombre. Muchos <strong>de</strong> los brotes en la actualidad ocurren en áreasdon<strong>de</strong> no se han implementado programas <strong>de</strong> vacunación ininterrumpida.Figura 17. La enfermedad, que algunas veces se manifiesta a través <strong>de</strong> inestabilidad,hemorragias, convulsiones, y asfixia, pue<strong>de</strong> ser mortal casi <strong>de</strong> forma inmediata enlos casos agudos, y en un período <strong>de</strong> tres a cinco días en los subagudos. La muertese produce por toxemia. Las vacunaciones preestacionales y los antibióticos soneficaces para la prevención <strong>de</strong> la enfermedad.Confirmada la enfermedad por el diagnóstico <strong>de</strong>l laboratorio, se proce<strong>de</strong>en el caso <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s cuarentenables (fiebre aftosa, ántrax, cóleraporcino, etc.) a <strong>de</strong>clarar la zona afectada en cuarentena temporal, tomandolas medidas <strong>de</strong> prevención y control necesarias.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA43
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESLa habilidad <strong>de</strong>l B. anthracis para causar enfermedad <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>principalmente <strong>de</strong> la concentración <strong>de</strong> la exposición, <strong>de</strong> la vía <strong>de</strong> infeccióny <strong>de</strong>l órgano afectado. La forma vegetativa o bacilo produce un potentecomplejo tóxico que causa alteraciones irreversibles en diversos tejidos<strong>de</strong> animales y <strong>de</strong>l hombre.Este microorganismo es capaz <strong>de</strong> sobrevivir más <strong>de</strong> 25 años en el suelo oagua en su forma <strong>de</strong> resistencia (espora). Esta característica, junto con suletalidad, rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> acción y facilidad <strong>de</strong> cultivo, lo convierten, en el agentepatógeno con más probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ser utilizado con fines terroristas, yaque provoca la muerte, si se inhala, en el 90% <strong>de</strong> los casos.Figura 18. El ántrax ocurre en vacunos, ovinos y caprinos, la presentación esbrusca y el curso rápidamente mortal. La forma aguda se observa en bovinos,equinos y ovinos; con cierta frecuencia se aprecian <strong>de</strong>scargas sanguinolentas poraberturas naturales, e<strong>de</strong>ma, convulsiones y muerte.Figura 19. El carbunco ocurre también en animales silvestres, en animales <strong>de</strong>zoológicos y <strong>de</strong> parques nacionales.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD44
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTESITUACIÓN ZOOSANITARIA DEL CARBUNCO OÁNTRAX EN EL PERÚTumbesPiuraCajamarcaLambayequeLa LibertadZonasendémicas<strong>de</strong>l PerúAncashLimaIcaMoqueguaTacnaFigura 20. El carbunco o ántrax es endémico en la región <strong>de</strong> la costa, siendo los <strong>de</strong>partamentos<strong>de</strong> Lima, Ica, La Libertad, Lambayeque, Piura, Tumbes, Ancash, Cajamarca, Moquegua yTacna, los que han informado ocurrencias <strong>de</strong> esta enfermedad en sus jurisdicciones.La vacunación <strong>de</strong> especies susceptibles contra el carbunco se realiza enla mayoría <strong>de</strong> los <strong>de</strong>partamentos costeños en las campañas <strong>de</strong> vacunaciónrealizadas por el Servicio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Sanidad Agraria (SENASA) aplicandoproductos biológicos registrados y autorizados.Acor<strong>de</strong> con las disposiciones <strong>de</strong> la OIE (Organismo Internacional <strong>de</strong>Epizootias), en el país existe la obligatoriedad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nuncia <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s, La Ley Marco <strong>de</strong> Sanidad Agraria N° 27322, establece laobligatoriedad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nuncia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los animales y la R.J.N° 099-2002-AG-SENASA, aprueba la Lista <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> notificaciónobligatoria.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA45
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES250 000200 000150 000100 000Animalesvacunadoscontracarbunco-senasa50 00001998 1999 2000 2001 2002 20031998 = 114 271 1999 = 84 440 2000 = 101 4192001 = 182 669 2002 = 232 620 2003 = 233 560Gráfico 2. Animales vacunados entre los años 1998 a 2003 por SENASA.5432Casos <strong>de</strong> animalesnotificados concarbunco-senasa102002 2003 20042002 = 5, 2003 = 0, 2004 = 5Gráfico 3. Casos notificados <strong>de</strong> animales con carbunco por SENASA.Educación sanitariaEs recomendable impartir charlas <strong>de</strong> capacitación por parte <strong>de</strong> losespecialistas en medicina veterinaria a profesionales, técnicos, gana<strong>de</strong>rosy <strong>de</strong>más personas inmersas en la actividad pecuaria, con el fin <strong>de</strong>incorporarlos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> vigilancia.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD46
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEPREVENCIÓN Y CONTROLEliminación <strong>de</strong> cadáveres infectadosDebido a que el Bacillus anthracis requiere <strong>de</strong> O 2para esporular, se prohíbeel examen postmortem <strong>de</strong> los cadáveres <strong>de</strong> los animales muertos porántrax.Las formas vegetativas contenidas en el cadáver mueren en unos pocosdías por el proceso <strong>de</strong> putrefacción. El método preferido <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong>lcadáver es la incineración; <strong>de</strong> no ser posible <strong>de</strong>be ser enterrado a dosmetros <strong>de</strong> profundidad con cal viva. Este método no es totalmente confiablepara eliminar la presencia <strong>de</strong> esporas, ya que éstas se han encontrado enel lugar <strong>de</strong>l entierro muchos años <strong>de</strong>spués. Probablemente son removidasa la superficie por activida<strong>de</strong>s como el arado, drenajes o excavaciones. Porello la incineración es el procedimiento recomendado.I<strong>de</strong>almente, el suelo que se encuentra circundante y <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l cadáver,particularmente alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la región nasal y anal en cuyas secrecioneses posible encontrar el bacilo, <strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>scontaminadas y luegoincineradas. El tratamiento con calor controlado es una alternativa, la cualconsiste en un proceso <strong>de</strong> cocimiento resultando en esterilización <strong>de</strong>materiales crudos <strong>de</strong> origen animal. De esta manera, partes <strong>de</strong>l cadáverpue<strong>de</strong>n ser utilizadas posteriormente con propósitos comerciales.Control <strong>de</strong> la infección en el manejo <strong>de</strong> casos humanos <strong>de</strong> ántraxLas lesiones cutáneas <strong>de</strong> ántrax <strong>de</strong>ben ser cubiertas durante las primeras24 a 48 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciado el tratamiento. Se <strong>de</strong>be usar guantespara la manipulación <strong>de</strong> la herida y durante la eliminación <strong>de</strong> especímenescontaminados o la esterilización <strong>de</strong> materiales y equipos.Profilaxis con antibióticos o vacunas no son necesarias para el personal<strong>de</strong> salud o para los contactos en la familia.En los casos fatales, la cremación es preferible al entierro. El cuerpo <strong>de</strong>beser colocado en una bolsa impermeable para su transporte y ya no <strong>de</strong>beser extraído <strong>de</strong> la bolsa.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA47
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESDesinfección, <strong>de</strong>scontaminación y eliminación <strong>de</strong> material contaminadoo infectado1. El guano, el alimento <strong>de</strong> los animales y el lugar don<strong>de</strong> dormían <strong>de</strong>benser incinerados o autoclavados (121±1 °C por 30 minutos). La inmersiónen formal<strong>de</strong>hído al 4% (formalina al 10%) por 12 horas pue<strong>de</strong> ser unaopción, pero la penetración completa <strong>de</strong> los fluidos <strong>de</strong>be ser asegurada.2. Desinfección <strong>de</strong> superficies en cuartos, casas <strong>de</strong> animales, vehículos,etc.• Desinfección preliminar. Se pue<strong>de</strong> usar alguno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sinfectantesen cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 1 - 1,5 litros por m 2 con un tiempo <strong>de</strong> exposición<strong>de</strong> dos horas:- Formal<strong>de</strong>hído 10% (aproximadamente formalina 30%).- Glutaral<strong>de</strong>hído 4% (pH 8,0 - 8,5).• Limpieza. Todas las superficies <strong>de</strong>ben ser lavadas y escobilladascon abundante agua caliente. El operador <strong>de</strong>be usar ropa que loproteja e incluso los guantes y la cara <strong>de</strong>ben ser protegidos. Lalimpieza <strong>de</strong>be ser hecha hasta que las superficies recuperen suscolores originales y el agua que<strong>de</strong> libre <strong>de</strong> partículas <strong>de</strong> suciedad.• Desinfección <strong>final</strong>. Debe usarse alguno <strong>de</strong> los siguientes en unaproporción <strong>de</strong> 0,4 litros por m 2 por un tiempo <strong>de</strong> exposición <strong>de</strong> doshoras:- Formal<strong>de</strong>hído 10% (aproximadamente formalina 30%).- Glutaral<strong>de</strong>hído 4% (pH 8,0 – 8,5).- Peróxido <strong>de</strong> hidrógeno 3%.- Ácido peracético 1%.El peróxido <strong>de</strong> hidrógeno y el ácido peracético no son apropiados si haypresencia <strong>de</strong> sangre. Cuando se usa glutaral<strong>de</strong>hído, peróxido <strong>de</strong>hidrógeno o ácido peracético, las superficies <strong>de</strong>ben ser tratadas dosveces con un intervalo <strong>de</strong> al menos una hora. Formal<strong>de</strong>hído yglutaral<strong>de</strong>hído no <strong>de</strong>ben ser usados a temperaturas <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 10 °C.Después <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinfección <strong>final</strong>, los espacios cerrados <strong>de</strong>ben estarbien ventilados.3. Fumigación. Los laboratorios pue<strong>de</strong>n ser fumigados con cuatro litros<strong>de</strong> agua conteniendo (400 mL) <strong>de</strong> formalina concentrada.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD48
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTE4. Acci<strong>de</strong>ntes en el laboratorio. Material <strong>de</strong> uso frecuente como pipetas,láminas, etc., <strong>de</strong>ben ser sumergidas en soluciones <strong>de</strong> hipoclorito con10 000 ppm y luego transferidas a una bolsa para autoclavarlas oincinerarlas. Las salpicaduras en el piso, asientos o aparatos <strong>de</strong>benser cubiertas por soluciones <strong>de</strong> hipoclorito con 10 000 ppm y lassuperficies verticales <strong>de</strong>ben ser lavadas con esta solución. Debenusarse en el laboratorio mandiles <strong>de</strong>scartables, dada la posibilidad <strong>de</strong>salpicaduras en las ropas. En caso <strong>de</strong> producirse salpicaduras en lapiel, ésta <strong>de</strong>be ser lavada con solución <strong>de</strong> hipoclorito con 5000 ppmdurante un minuto y luego lavado con agua y jabón. En el caso <strong>de</strong> unacci<strong>de</strong>nte percutáneo <strong>de</strong>be estimularse el sangrado <strong>de</strong> la zona afectaday lavar con abundante agua. Si cayera una salpicadura en el ojo, éste<strong>de</strong>be ser lavado con bastante agua y no <strong>de</strong>be friccionarse. De producirseuna contaminación <strong>de</strong> la boca, el trabajador <strong>de</strong>be escupir y lavarse laboca con solución <strong>de</strong> hipoclorito con 2000 ppm; posteriormente <strong>de</strong>beenjuagarse la boca varias veces con agua.5. Tratamiento <strong>de</strong>l suelo. Si es posible, el suelo don<strong>de</strong> ha estado el cadáver<strong>de</strong>be ser removido hasta una profundidad <strong>de</strong> 20 cm e incinerado otratado con calor (121 °C por 20 minutos). Si no es posible, <strong>de</strong>be ser<strong>de</strong>sinfectado con 50 litros <strong>de</strong> formal<strong>de</strong>hído 5% por m 2 . Otra alternativaes cubrir el suelo con concreto o alquitrán.6. Otros materiales. Todos los materiales contaminados <strong>de</strong>ben serincinerados o autoclavados a 121 °C por 30 minutos. De no ser posiblecomo en el caso <strong>de</strong> ropas, botas, herramientas, etc., <strong>de</strong>ben ser puestasen bolsas para autoclavar, refregadas y luego sumergidas enformal<strong>de</strong>hído 4% o glutaral<strong>de</strong>hído 2%.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA49
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESFigura 21. Las figuras muestran la incineración <strong>de</strong> la carcasa <strong>de</strong> animales muertos<strong>de</strong> ántrax. Nótese el uso <strong>de</strong> una bolsa en la cabeza <strong>de</strong>l animal para prevenir losfluidos sanguíneos <strong>de</strong> orificios naturales y evitar la propagación <strong>de</strong> la enfermedad.Figura 22. Los animales muertos <strong>de</strong>ben ser incinerados o enterrados a dos metros <strong>de</strong>profundidad y cubiertos con cal. Todo el material expuesto a los animales enfermos <strong>de</strong>be<strong>de</strong>sinfectarse.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD50
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEVACUNAEsta vacuna usa la cepa Bacillus anthracis 34F2, toxigénica, no encapsulada.La aplicación <strong>de</strong> esta vacuna confiere un efecto protector por un año. Serequiere dosis <strong>de</strong> refuerzo anuales en el ganado. La vacuna parece teneralgún grado <strong>de</strong> virulencia para las cabras cuando están inmuno<strong>de</strong>primidaspor parasitosis o caquécticas.La inmunidad que protege contra el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la enfermedad estádirigida al factor antígeno protector. La inmunidad contra los otros dosantígenos, factor letal y factor e<strong>de</strong>ma, no confiere protección significativa.Las vacunas compuestas <strong>de</strong>l bacilo muerto o los antígenos capsulares noproducen inmunidad. La ca<strong>de</strong>na externa <strong>de</strong> B. anthracis produce cantida<strong>de</strong>ssubletales <strong>de</strong> la toxina que induce la formación <strong>de</strong>l anticuerpo proteccionista.Las vacunas humanas contra el ántrax fueron <strong>de</strong>sarrolladas en la UniónSoviética en la década <strong>de</strong> 1940, mientras que en los Estados Unidos yGran Bretaña se <strong>de</strong>sarrolló en los años 50. La vacuna actual usada en EE.UU. fue formulada en 1960 y obtuvo licencia por la FDA en 1970 (dos añosantes que los datos sobre eficacia fueran requeridos para la licencia).Rusia y China usan cepas atenuadas, éstas pue<strong>de</strong>n ser en forma <strong>de</strong>aerosol, escarificación o inyección subcutánea.Actualmente se reconoce que la eficacia <strong>de</strong> la vacuna es controversial, asímismo la CDC refiere que aunque la actual vacuna ha mostrado efectivida<strong>de</strong>n prevención <strong>de</strong> las formas cutáneas <strong>de</strong> esta enfermedad en humanos,<strong>de</strong>ben ser conscientes que no se cuentan con datos <strong>de</strong>finitivos que<strong>de</strong>muestren la eficacia <strong>de</strong> esta vacuna en humanos expuestos a cepas <strong>de</strong>Bacillus anthracis genéticamente modificados.La inmunidad que impi<strong>de</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la enfermedad está dirigidacontra el antígeno protector. La inmunidad contra los otros dos antígenos(factor letal y factor e<strong>de</strong>ma) no confiere protección significativa.Vacuna animal. Esta vacuna usa la cepa <strong>de</strong> Bacillus anthracis 34F2,toxigénica, no encapsulada. Una aplicación <strong>de</strong> esta vacuna confiere unefecto protector <strong>de</strong> un año. Se requiere dosis <strong>de</strong> refuerzo anuales para elganado. La vacuna parece tener algún grado <strong>de</strong> virulencia para las cabras.Vacuna en humanos. En 1954 se <strong>de</strong>sarrolló la vacuna para humanos apartir <strong>de</strong> un filtrado libre <strong>de</strong> células <strong>de</strong> un cultivo aeróbico precipitado enCENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA51
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESsulfato <strong>de</strong> potasio aluminio. Fue probada en monos, mostró pocasreacciones adversas y fue usada en el único estudio hecho sobre eficaciaen humanos. Durante 1957-1960 se realizaron tres mejoras: se empezó autilizar una cepa productora en mayor proporción <strong>de</strong>l antígeno protector,produciendo un medio libre <strong>de</strong> proteínas y cambiando el sulfato por elhidróxido <strong>de</strong> potasio. Recibe la <strong>de</strong>nominación <strong>de</strong> vacuna absorbida paraántrax (AVA). La cepa utilizada es conocida como V770-Np1-R, la cual estoxigénica y no encapsulada. El esquema <strong>de</strong> vacunación es el siguiente:• Tres dosis subcutáneas a las 0, 2 y 4 semanas.• Dosis <strong>de</strong> refuerzo a los 6, 12 y 18 meses.• Dosis <strong>de</strong> refuerzo anual.La eficacia <strong>de</strong> la vacuna es <strong>de</strong>sarrollar una respuesta inmune. Mediante laprueba <strong>de</strong> hemoaglutinación, se mostró una seroconversión <strong>de</strong> 95% <strong>de</strong>los vacunados <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tres dosis. Un ensayo clínico mostró unaprotección <strong>de</strong> 92,5% para ántrax cutáneo e inhalatorio combinado. Laduración <strong>de</strong> la eficacia en humanos es <strong>de</strong>sconocida.Las contraindicaciones son: historia <strong>de</strong> infección previa por ántrax oreacción anafiláctica por una dosis previa o por cualquiera <strong>de</strong> suscomponentes. Mujeres embarazadas <strong>de</strong>ben ser vacunadas contra ántraxsólo si el beneficio potencial <strong>de</strong> la vacunación es mayor que el riesgopotencial para el feto. No hay datos que sugieran un riesgo incrementadoo eventos adversos relacionados temporalmente con la aplicación <strong>de</strong> lavacuna en madres que dan lactancia o en los lactantes.Las reacciones adversas asociadas con la vacuna son las siguientes:• Reacciones locales. Reacciones leves consisten <strong>de</strong> eritema más unaligera induración <strong>de</strong> 1 a 2 cm, en 30% <strong>de</strong> los vacunados. Reaccionesmo<strong>de</strong>radas (>5 cm <strong>de</strong> diámetro) ocurre en 4% <strong>de</strong> los vacunados con lasegunda dosis. Reacciones locales más graves ocurren infrecuentementey consisten <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma extenso <strong>de</strong>l antebrazo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>reacción inflamatoria local.• Reacciones sistémicas. Ocurre en menos <strong>de</strong>l 0,2% <strong>de</strong> los vacunados yse caracteriza por malestar general y lasitud, menos frecuentementese observa fiebre y escalofríos.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD52
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEIndicaciones <strong>de</strong> vacunación1. Preexposición. Está indicada <strong>de</strong> manera rutinaria para personas quetrabajan en la producción <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s o concentraciones <strong>de</strong> cultivos<strong>de</strong> Bacillus anthracis y en aquellos que <strong>de</strong>sarrollan activida<strong>de</strong>s con unaalta producción <strong>de</strong> aerosoles. Laboratorios que trabajan procesandomuestras clínicas con un nivel <strong>de</strong> bioseguridad 2, no tienen un riesgoincrementado. La vacunación podría estar indicada en veterinarios yotras personas en riesgo, que manipulan animales potencialmenteinfectados en áreas con una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ántrax. En los militares,como parte <strong>de</strong> una preparación para ataques bioterroristas, lavacunación pue<strong>de</strong> estar indicada.2. Postexposición. Sólo un estudio ha comparado el uso <strong>de</strong> antibióticosmás vacuna con el uso <strong>de</strong> antibiótico solo, luego <strong>de</strong> una exposición aaerosoles. Este estudio no mostró diferencias significativas en lasobrevida <strong>de</strong> animales tratados con doxiciclina sola por 30 díascomparados con aquellos que recibieron 30 días <strong>de</strong> doxiciclina másdos dosis <strong>de</strong> vacuna <strong>de</strong> ántrax postexposición. Sin embargo, el estudiosugiere un posible beneficio <strong>de</strong> la combinación <strong>de</strong> antibióticos másvacunación postexposición (veáse tabla).PAÍS DESCRIPCIÓN DOSISREINO UNIDOCHINARUSIAESTADOSUNIDOSCepa 34F2 /precipitado enaluminioSuspensión <strong>de</strong>esporas vivasSuspensión <strong>de</strong> esporasvivas <strong>de</strong> la cepa STI, NikolaiGinsberg 1940Cepa V770 adsorbido enhidróxido <strong>de</strong> aluminioTres dosis <strong>de</strong> 0,5 mL IM con intervalos <strong>de</strong> tressemanas una cuarta dosis a los seis meses. Dosis <strong>de</strong>refuerzo 0,5 mL IM cada año.Dosis única por escarificación en la piel <strong>de</strong> la cepaA16R 20 µL (aprox.).Dos dosis iniciales con intervalos <strong>de</strong> 21 días y dosisanuales <strong>de</strong> refuerzo, administración por escarificaciónen la piel <strong>de</strong> 10 - 20 µL ó 0,5 mL subcutáneo.Tres dosis subcutáneas con dos semanas <strong>de</strong> intervaloc/u, seguidas por tres inyecciones subcutáneas <strong>de</strong>0,5 mL cada una a intervalos <strong>de</strong> 6, 12, y 18 meses,subsecuentes refuerzos anuales <strong>de</strong> 0,5 mL.Fuente: WHO/EMC/ZDI/98.6 Gui<strong>de</strong>lines for the surveillance and control of anthrax inhuman and animals. 3 rd edition.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA53
DOCUMENTO TÉCNICO N° 6. ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTESPRODUCCIÓN DE LA VACUNA CARBONOSA EN EL CNPB / INSEl Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Productos Biológicos tiene por <strong>final</strong>idad la producción<strong>de</strong> la Vacuna Carbonosa cepa Sterne saponinada para abastecer la<strong>de</strong>manda nacional en las campañas <strong>de</strong> inmunización <strong>de</strong> ganado bovino,caprino, suino u ovino para el control y erradicación <strong>de</strong> la fiebre carbonosa.Vacuna Carbonosa <strong>de</strong> Bacillus anthracis cepa Sterne saponinadaLa vacuna es exclusiva <strong>de</strong> uso veterinario.ComposiciónSe presenta en forma líquida, contiene 10 millones <strong>de</strong> esporas por dosis.La aplicación <strong>de</strong>l biológico es subcutánea.5000450040003500300025002000150010005000Año981999 2000 2001 2002 2003 2004 2005VacunaCarbonosaGráfico 4. La misión <strong>de</strong>l CNPB/INS es abastecer la <strong>de</strong>manda nacional <strong>de</strong> productosbiológicos como ente <strong>de</strong> referencia en la elaboración <strong>de</strong> antígenos, vacunas, sueros,y reactivos.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD54
EL ÁNTRAX: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA VIGENTEFigura 23. La vacuna carbonosa <strong>de</strong> Bacillus anthracis cepa Sterne saponinada,contiene 10 millones <strong>de</strong> esporas por dosis, se usa en la inmunización <strong>de</strong> bovinos,caprinos, suinos u ovinos. La capacidad productiva por el método <strong>de</strong> fermentaciónes alta, aproximadamente 500,000 dosis en un biorreactor <strong>de</strong> 20 litros. Sistemacapaz <strong>de</strong> abastecer la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l SENASA en los programas <strong>de</strong> vacunación a nivelnacional.CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS / CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA55
BIBLIOGRAFÍAAcha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermeda<strong>de</strong>s transmisibles comunes alhombre y a los animales. 3a ed. Volumen III. OPS. 2003.<strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. La emergencia <strong>de</strong>l ántrax como arma biológica.Documento Técnico Nº 2 Enfermeda<strong>de</strong>s Emergentes y Reemergentes.2001.Ministerio <strong>de</strong> Agricultura <strong>de</strong> Perú. Servicio nacional <strong>de</strong> Sanidad Agraria.Sanidad animal, Programa zoosanitario, prevención y control <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s zoonóticas, vigilancia zoosanitaria. Con acceso: Dic 2005.Disponible en:http://www.senasa.gob.pe/sanidad_animal/programas_zoosanitarios/pc_carbunco_sintomático/in<strong>de</strong>x.htmProchazka, L. Ántrax en el Perú: ¿Negligencia o Bioterrorismo? Con acceso:Dic 2005. Disponible en:http://www.medicina.usmp.edu.pe/000data/0articles/antrax.htmSalinas, D. Carbunco: una investigación clínica en los an<strong>de</strong>s peruanos.An. Fac. Med., Oct./dic. 2004, vol. 65, n o . 4, p. 231-238. Con acceso: Set2005.Disponible en: http://www.senasa.gob.pe/influenza_aviar/Conferencia_Hemisferica_<strong>de</strong>_Influenza_AViar_en_Brasil/FAO/Programa_Global_para_el_control_progresivo_<strong>de</strong>_las_enfermeda<strong>de</strong>s_transfronterizas_<strong>de</strong>_los_animales.pdfWorld Health Organization. Gui<strong>de</strong>lines for the surveillance and control ofanthrax in humans and animals. Department of Communicable DiseaseSurveillance and Response.Third edition. WHO. 1988.
CEPREDIMSE TERMINÓ DE IMPRIMIREN EL MES DE DICIEMBRE DE 2005,POR ENCARGO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUDEN LOS TALLERES GRÁFICOS DELCENTRO DE PRODUCCIÓN EDITORIAL E IMPRENTA DELA UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSJR. PARURO 119. LIMA 1. TELF.: 619-7000, ANEXOS: 6009, 6015CORREO ELECTRÓNICO: CEPEDIT@UNMSM.EDU.PETIRAJE: 1000 EJEMPLARES