Anticuerpos Anti-PÃ©ptido Citrulinado CÃclico en Artritis Reumatoide ...

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Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico en Artritis Reumatoide, Artritis Psoriática y Otras EnfermedadesBasados en lo anterior, un gran número de nuevosanticuerpos se han investigado en un intento por encontrarel “Marcador Ideal” capaz de permitir no sólo el diagnóstico precoz de la enfermedad, sino que también facilitar eldiagnóstico diferencial con otras artropatías inflamatoriase idealmente tener valor pronóstico y es aquí donde aparecen los Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico(Anti-CCP).Origen de los anticuerpos Anti-PéptidoCitrulinado CíclicoLa historia del desarrollo de los Anti-CCP se remonta a1964, cuando Nienhuis y Mandena describieron un patrónde inmunofluorescencia perinuclear característico sobrelas células de la mucosa bucal de pacientes con AR, designando a esta proteína desconocida como “Factor Perinuclear”, y a los anticuerpos capaces de detectarla, comolos anticuerpos anti-factor perinuclear (APF). (3) Luego,en 1976 Young continuó con esta línea de investigación,describiendo la presencia de un nuevo patrón de fluorescencia, esta vez en relación a los filamentos epiteliales, alenfrentar el suero de pacientes con AR a tejido esofágicode rata, describiendo los llamados anticuerpos antiqueratina (AKA). Ambos autoanticuerpos demostraron ser muyespecíficos para AR; sin embargo, su baja sensibilidad(cercana al 50%) y la falta de estandarización de ambastécnicas contribuyeron para que la determinación de estos(3, 4)autoanticuerpos no se expandiera.Posteriormente, en 1995, Sebbag demostró que tantolos APF como los AKA compartían el mismo determinanteantigénico que correspondería a una proteína de agregación filamentaria conocida como Filagrina presente enlos tejidos epidérmicos, proponiendo entonces el nombrecomún de anticuerpos anti-filagrina (AFA). (3-5)La Filagrina es una proteína agregante de filamentosque participa en la hidratación celular y forma parte delepitelio al asociarse con filamentos de keratina. Es producida durante los últimos estadios de la diferenciaciónde las células epiteliales y sintetizada como una proteínaprecursora fosforilada llamada profilagrina, que contienede 10 a 12 repeticiones de filagrina homólogas, pero noidénticas, las cuales son liberadas por proteólisis durante(1, 3, 4, 6)la diferenciación celular.Aun así, el determinante antigénico mayor de losAFA no estaba claramente definido hasta que, en 1998,Schellekens comprobó que los AFA no se dirigían contratoda la molécula completa de filagrina, sino contra ciertosLafragmentos específicos caracterizados por la presencia de(3, 4)residuos de citrulina.citrulina es una forma modificada de la arginina ycorresponde a un aminoácido universal en la economía corporal, pero no tradicional, ya que no se incorpora a la cadenapolipeptídica durante el proceso de síntesis, sino que se generaa partir de una modificación postraduccional de la argininapor acción de la enzima peptidil arginina deaminasa (PAD),que convierte la peptidilarginina en peptidilcitrulina. (3)Entonces, el blanco antigénico de todos los autoanticuerpos ya descritos eran estos residuos peptídicoscitrulinados, denominándose entonces al conjunto deautoanticuerpos (AKA, APF y AFA) como AnticuerposAnti-Péptido Cíclico Citrulinado (Anti-CCP), que corresponden actualmente a los autoanticuerpos más específicamente relacionados con AR, de forma que su pesquisa enun título significativo (sobre 200 UI medidos por ELISA)tendría una sensibilidad aproximada del 70% con unaespecificidad cercana al 98% para AR. (3-6)Posteriormente el mismo autor demostró que la citrulinización de los péptidos involucrados era estrictamentenecesaria para que las moléculas de filagrina fuesen reconocidas por los Anti-CCP, de forma que al ser expuestosa moléculas no citrulinadas, como la profilagrina, losAnti-CCP no exhibían reactividad, pero sí con la filagrinamadura, ya que en este proceso los polipéptidos que formanla profilagrina son desfosforilados y alrededor del 20% de(3, 4)las argininas son citrulinadas por la enzima PAD.Finalmente, Schellekens estudió mediante técnicas deELISA los fragmentos citrulinados de la filagrina medianteel uso de motivos comunes o públicos de la molécula,obteniendo en sus ensayos una sensibilidad del 76% conuna especificidad del 96% para AR; éstos son los llamadosAnti-CCP de primera generación (Anti-CCP1). Posteriormente, mediante la técnica del ciclado, generó libreríasde péptidos cíclicos, con lo que mejoró la especificidadde la técnica, llegando a alrededor del 98%, siendo estosanticuerpos de segunda generación (Anti-CCP2) los más(1, 3, 4)utilizados en la actualidad.Relación de Anti-CCP y el Epítope Compartidoen la Patogénesis de la ARComo ya fue mencionado, la citrulinación es un proceso biológico que involucra la conversión enzimática(desiminación) de los residuos de arginina contenidos enlas proteínas, pero lo que no hemos comentado son loscambios fisicoquímicos que se producen en estas moléculas y que consisten en un pequeño cambio en la masamolecular del péptido y la pérdida de una carga positiva(arginina) hacia una carga neutra (citrulina), pese a lo cualel péptido mantiene sus características polares. (4)Reumatología 2007; 23(4):142-150143
Nicole Jadue A.Esta modificación le permite al péptido citrulinadotener una estructura más flexible, dado que carece de ciertas interacciones intramoleculares, de forma que pierdeparte de su configuración estructural (se despliega),haciéndose más susceptible al clivaje proteico por otrasenzimas que permiten la generación de nuevas interacciones, pero esta vez intermoleculares. Esta nueva estructuradel péptido podría ser reconocida como extraña por el sistema inmune cuando es presentada por ciertas moléculasdel complejo mayor de histocompatibilidad humano claseII, reconocidas por conferir una mayor susceptibilidad aldesarrollo de AR, dado que poseen el llamado “Epítope(4, 7, 8)Compartido”.Estas moléculas del MHC clase II, principalmente alelosdel HLA DR4, comparten una secuencia aminoacídicaconocida como “Epítope Compartido” (QKRAA, QRRAAo RRRAA) que estaría ubicado en la tercera región hipervariable de la cadena beta de las moléculas DRB1, DR6y DR10, de modo que las moléculas del HLA que poseenesta secuencia se caracterizan porque uno de sus bolsillosde unión peptídica conocido como P4 adquiere carga positiva, haciendo que los péptidos que poseen arginina no seunan a él, dado que sus cargas se repelen. En cambio, lospéptidos citrulinados, que, como ya vimos, poseen carganeutra pero mantienen sus características polares, se unenmucho más eficientemente con moléculas HLA DR4 encomparación con péptidos no citrulinados y de este modopueden ser presentados a Linfocitos T (LT). (7-9)Es aquí donde se ha planteado que los péptidoscitrulinados actuarían como potenciales “Péptidos Artritogénicos”, ya que en ciertas condiciones (ambientes proinflamatorios) podrían ser reconocidos como extraños porel sistema inmune, de forma de estimular a LT capaces degatillar la activación de Linfocitos B (LB) con producciónde Anti-CCP dirigidos contra los péptidos citrulinados(8, 9)presentados por la molécula del HLA-II a los LT.En el otro extremo, encontramos a las moléculas delHLA que carecen del epítope compartido y se caracterizanporque el bolsillo P4 tiene carga negativa, de forma que laarginina se une eficientemente y al ser presentada a los LTse reconoce como propia, generando la selección negativade los LT autorreactivos con el consecuente desarrollo de(8, 9)tolerancia periférica y ausencia de autoinmunidad.Entre los intentos por explicar por qué los péptidoscitrulinados actuarían como péptidos artritogénicos seha planteado que existiría cierto mimetismo molecularentre la secuencia aminoacídica del epítope compartido(QKRAA) con la glicoproteína número 10 del Virus deEpstein-Barr y también con algunas proteínas de choquetérmico de la Escherichia coli, por lo que esta secuencia ledaría a la molécula que la posee la capacidad de presentarantígenos propios como extraños y desencadenar la respuesta inmune que da inicio a la enfermedad. (7-9)Pero ¿cómo se produce la citrulinización de péptidosen el espacio articular? Se sabe que para la acción de laenzima PAD son necesarias elevadas concentraciones decalcio intracelular con valores de hasta 100 veces el valornormal de una célula viva, de forma que es frecuente lacitrulinización de proteínas en el contexto de procesosinflamatorios donde la presencia de células necróticas ycuerpos apoptóticos permiten elevar los niveles de calciointracelular con la consecuente activación de PAD, permitiendo entonces la detección de proteínas citrulinadas. (9)Dentro de las proteínas citrulinadas encontramos ala filagrina, vimentina y la proteína básica de la mielina,siendo muy improbable que alguna de éstas sea el autoantígeno citrulinado específico para AR, debido a que ninguna se encuentra en el tejido sinovial, a menos que éstasllegaran a la articulación en el contexto de un proceso(3, 8, 9)inflamatorio.Todo lo anterior ha permitido establecer un modelofisiopatológico del desarrollo de la AR en donde individuos con una predisposición genética para AR sufren procesos inflamatorios de las articulaciones por diferentesmotivos (traumático, infeccioso, etc.), lo cual conduce ala llegada de células inflamatorias que contienen enzimasPAD. Una vez en la articulación y finalizado el eventoinflamatorio, estas células son eliminadas por apoptosis oremovidas por el sistema monocito-macrofágico; no obstante, cuando la apoptosis es masiva o existe un defecto enel clearance de los detritus celulares podría existir liberación de proteínas citrulinadas y enzimas PAD activas alespacio sinovial capaces de citrulinar otras proteínas de lasinovial como la fibrina y el fibrinógeno, permitiendo la(8, 9)detección de proteínas citrulinadas intraarticulares.En la mayoría de los casos este proceso sería autolimitado y sin traducción fisiopatológica, pero aquellos sujetos predispuestos en virtud de sus moléculas HLA tipo IIserían capaces de presentar estas proteínas citrulinadas alinfocitos T, generando una respuesta aberrante de linfocitos B con producción de autoanticuerpos y complejosinmunes capaces de perpetuar la actividad inflamatoria,convirtiéndose en un proceso inflamatorio crónico que(8, 9)facilitaría el desarrollo de la enfermedad.En otros casos se ha logrado definir la existencia de unpolimorfismo en el gen de la PAD tipo 4 que se caracterizapor la generación de un RNA mensajero de gran estabilidadque da origen a una PAD4 de mayor vida media, capaz deproducir grandes cantidades de proteínas citrulinadas queen pacientes con factores de riesgo (presencia de epítopecompartido) podrían facilitar la síntesis de Anti-CCP y de(10, 11)esta forma iniciar el desarrollo de la enfermedad.144 Reumatología 2007; 23(4):142-150
Page 4 and 5: Anticuerpos Anti-Péptido Citrulina

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