Tuberculosis en niÃ±os

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Olga Patricia Panqueva - Jaime MoralesPPD-S– en la cara anteroexterna del antebrazoizquierdo, específicamente, en la unión del terciosuperior con el tercio medio. Al hacerlo se produceuna pápula isquémica plana, de aparicióninmediata y de duración transitoria.La prueba se lee 72 horas después dehaberse aplicado; la lectura de la induraciónse hace midiendo el diámetro transversal y seregistra en milímetros. La American ThoracicSociety (ATS) en el 2000, con el fin de mejorarla sensibilidad y la especificidad de la prueba,estableció tres puntos de corte: igual o mayorde 5 mm, igual o mayor de 10 mm e igual omayor de 15 mm.La prueba de tuberculina se considera positivacuando es igual o mayor de 5 mm en losniños que han estado en contacto con un casode tuberculosis confirmada y en los pacientesinmunosuprimidos, como los infectados conVIH, en tratamiento con esteroides o otros inmunosupresoreso con algún tipo de trasplante.Cuando es igual o mayor de 10 mm, se considerapositiva en los niños menores de cincoaños que habitan en países con alta incidenciade tuberculosis (Latinoamérica, Asia y África) yen niños con exposición a adultos infectados porVIH, indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos,pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemiao insuficiencia renal. Cuando es igual o mayor de15 mm, se considera positiva en niños mayoresde cuatro años sin factores de riesgo.Una PPD positiva no indica una enfermedadactiva, solamente que el niño ha estado expuestoa una micobacteria. Una prueba negativa noexcluye infección ni enfermedad, ya que lospacientes con compromiso inmunológico puedenno responder a su aplicación.Los pacientes con enfermedad tuberculosadiseminada (miliar y meníngea), varicela,sarampión, parotiditis, VIH, fiebre tifoidea olepra, o vacunación con virus vivos atenuados(sarampión, varicela, parotiditis, rubéola opoliomielitis), o con técnica inadecuada en laaplicación o lectura, pueden no responder a laprueba y el resultado se considera como un falsonegativo por supresión temporal de la reacciónde hipersensibilidad.Los falsos positivos pueden encontrarse enpacientes en contacto con otras micobacteriasno tuberculosas o cuando se hace una interpretacióninadecuada de la prueba.Diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico de certeza se hace identificandoal M. tuberculosis mediante el cultivo, pero en lapoblación pediátrica es todo un desafío, dadala dificultad de obtener el material y el carácterpaucibacilar del niño. Se pueden utilizarmuestras de esputo, jugo gástrico, líquido cefalorraquídeo,orina, punción ganglionar, biopsiao lavado broncoalveolar; estas se deben enviaren solución salina para lograr la identificaciónbacteriológica, pero solo son positivas en el 10al 15% de los especímenes remitidos.El diagnóstico temprano y oportuno de latuberculosis se basa en el examen microscópicode las muestras clínicas en búsqueda de bacilosácido-alcohol resistentes, mediante la tinción deZiehl-Neelsen. Las nuevas tinciones con fluorocromos,tales como la auramina y la rodamina,son superiores a la de Ziehl-Neelsen, y son fácilesde realizar, económicas y rápidas.ExpectoraciónLos rendimientos bacteriológicos son mejoresen los niños mayores de 10 años y en los adolescentes.Se deben obtener tres muestras endías consecutivos. Es importante recordar quela mayoría de los niños menores de cinco añosson bacilíferos negativos.Aspiración gástricaMediante una sonda nasogástrica, se puedepracticar en niños pequeños que no puedenCCAP Volumen 10 Número 2 ■ 65
Tuberculosis en niñosexpectorar. El aspirado gástrico debe ser enviadopara estudio bacteriológico y cultivo de micobacterias.Se debe obtener un aspirado gástricodurante tres mañanas consecutivas.Inducción del esputoEn varios estudios recientes, se ha encontradoque la inducción de esputo es segura y efectiva enniños de todas las edades, y los rendimientos delas bacterias son tan buenos o mejores que los delos aspirados gástricos. Sin embargo, se necesitaentrenamiento y equipos especializados parapracticar este procedimiento correctamente.Lavado broncoalveolarEl papel de la broncoscopia en la evaluación delos niños con tuberculosis pulmonar es controvertido.La utilidad del cultivo es usualmentemenor que la de tres aspirados gástricos. Noobstante, puede ser útil en el diagnóstico dela tuberculosis endobronquial y en la exclusiónde otros agentes causales de infeccionesoportunistas, especialmente en huéspedes concompromiso inmunológico.Criterio radiológicoSe debe solicitar radiografía de tórax a todoslos niños que sean sintomáticos respiratorios,que tengan una tuberculina positiva o queestén en contacto con adultos o adolescentescon tuberculosis.La radiografía de tórax es útil en el diagnósticode la tuberculosis en los niños, pero,frecuentemente, no es específica. Permiteevaluar si existe enfermedad activa. Puedenhallarse adenopatías, focos parenquimatosos(que pueden ser interpretados como diseminaciónbroncógena), compresión de la vía aéreapor adenopatías, nódulos parenquimatosos,patrón miliar (sugiere diseminación hematógenade la TBC), así como cavitaciones (rarasen niños) y derrames pleurales en escolares yadolescentes.La tomografía de tórax puede ser de ayuda encaso de tener una radiografía normal y sospechaclínica, o en caso de adenopatías que comprimanla vía aérea, utilizando una tomografía conreconstrucción tridimensional (TACAR).Pruebas de interferón gammaMiden la producción de IFNγ por las células T alentrar en contacto con antígenos específicos deM. tuberculosis, que no se encuentran en la BCGni en las micobacterias no tuberculosas.En niños, los estudios son muy limitados.Comercialmente se conocen como T Spot-TB(Elispot), que utiliza ESAT-6, con mayor sensibilidaden pacientes con inmunosupresión,y el Quantiferon-TB Gold in-Tube, que utilizaCFP-10. Son más específicos que la tuberculinay no son influidos por la vacunación con BCG.No requieren múltiples visitas para la lectura y laaplicación, y el resultado se obtiene en 24 horas,pero requiere de una infraestuctura y personalentrenado para su realización. No son útilespara diferenciar entre infección o enfermedad.La Elispot ha mostrado mejor sensibilidad quela tuberculina en áreas con alta prevalencia deVIH, para detectar probable enfermedad tuberculosa.Actualmente, no se cuenta con estudiossuficientes, pero podrían servir para confirmaruna tuberculina negativa en un paciente coninmunosupresión, desnutrición o exposicióna TBC; no obstante, un resultado negativo noexcluye la enfermedad o la infección.Reacción en cadena de la polimerasaLos estudios muestran resultados poco satisfactorioscon esta prueba por su poca sensibilidaden pacientes con TBC extrapulmonary paucibacilares, por lo que en pediatría notiene mucho uso.Deaminasa de adenosinaSirve en el diagnóstico de la TBC de serosas(pleural y pericárdica). La determinación de66 ■ Precop SCP
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