Tuberculosis en niños

Olga Patricia Panqueva - Jaime Moralesy la enfermedad es usualmente paucibacilar,es decir, con un número reducido de bacilosen la muestra, y el cultivo requerido para laconfirmación diagnóstica suele ser negativo.Todo esto nos permite deducir que los programasnacionales de tuberculosis no registran nireportan los casos extrapulmonares.Los programas mundiales de lucha contrala tuberculosis no consideran la enfermedaden niños como una prioridad, puesto que lasestrategias de control se han enfocado a la identificacióny el manejo efectivo de los casos conbaciloscopia positiva, con el fin de disminuir latransmisión, y en este grupo están los adultosy adolescentes.El aumento de la afección en la niñez se haasociado a la crisis económica mundial, que hallevado a la reducción del presupuesto para losprogramas de salud, y, así mismo, a la pobreza,el hacinamiento, la desnutrición, el abuso desustancias y el aumento de la infección porVIH en niños de países con alta incidenciade tuberculosis con tasas de coinfección del1 al 19%.EtiopatogeniaEl agente causal más importante de la tuberculosises el M. tuberculosis, perteneciente algénero Mycobacterium, del cual hacen parte M.bovis, M. africanum y M. microti, entre otros. ElMycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobioestricto, inmóvil, resistente al frío y a la congelación,y sensible a los rayos ultravioleta; poseeuna pared celular constituida por lípidos en un20 al 60%, lo cual impide que se decolore conácido y alcohol, y tiñe de color magenta con latinción de Ziehl-Neelsen. Es de crecimiento lento(14 a 24 horas para su división) y el medio decultivo más utilizado para su aislamiento es elde Lowenstein-Jensen.El bacilo se puede adquirir por diferentesvías: ingestión, inoculación o contaminación,y, la más frecuente, por inhalación, de las gotasde saliva que pueden llegar a las vías aéreasprovenientes de individuos con tuberculosispulmonar o laríngea, que tosen, estornudan,hablan, ríen o cantan. Los niños se infectan porcontacto directo con un adulto o adolescente,generalmente de su familia cercana (padres,abuelos o hermanos mayores) o de su entorno(escuela, guardería o cuidador), y se conviertenen centinelas de su comunidad, ya que, si sepresenta un caso entre ellos, indica transmisiónreciente del bacilo por un adulto infectado. Losmenores de 10 años se consideran no bacilíferos,pues carecen de suficiente fuerza para toser, porlo que no pueden propagar la enfermedad.InmunopatogeniaEl menor en contacto cercano con un casofuente puede inhalar las partículas y solamentelas de menos de 5 μm logran penetrar hasta elalvéolo, en donde el macrófago alveolar y lacélula dendrítica se encargan de fagocitar elbacilo y producir un aumento en la respuestainflamatoria, con atracción de otras células, comomonocitos, linfocitos y macrófagos. Además, hayproducción de interleucina 12 (IL-12), citocinasy quimiocinas.Las células dendríticas son las encargadasde presentar el antígeno a los linfocitos y, paraello, migran a los ganglios linfáticos regionales.Los linfocitos CD4 son los encargados dedesarrollar la inmunidad específica y producircitocinas, como IL-2, IFNg (interferón gamma)y FNTa (factor de necrosis tumoral alfa), quedesencadenan la activación del macrófago, unavez que se le presenta el antígeno. El IFNg seencarga de la activación de los macrófagos y, porlo tanto, de la protección contra la tuberculosis.Cuando los linfocitos CD4 se encuentrandisminuidos, como en la infección por VIH, seaumenta la posibilidad de una infección porM. tuberculosis.Los linfocitos CD8 también juegan un papel enla activación del macrófago, así como en la produccióndel granuloma, junto con el IFNg y el FNTa.CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 63

Tuberculosis en niñosAdemás, se ha visto que desempeñan un papeljunto con las células asesinas naturales (naturalkiller –NK–) y las células gamma-delta (gd) enla destrucción intracelular y extracelular de lamicobacteria. Sin embargo, en los niños menoresde un año se encuentran disminuidos.Después de la fagocitosis del bacilo, sepueden presentar cuatro situaciones. En laprimera, puede haber destrucción del bacilopor reconocimiento del sistema inmunitario,que usualmente no se presenta en la poblaciónpediátrica. En la segunda, se genera el granuloma,caracterizado por la presencia de célulasinflamatorias (monocitos, macrófagos, célulasgigantes y neutrófilos) que encapsulan al baciloy lo llevan a la forma silente (forma latente). Latercera situación se presenta cuando el foconeumónico (neumonitis) se disemina por losvasos linfáticos (linfangitis) hasta los gangliosregionales (adenomegalias) y producen el complejoprimario. En la cuarta situación, el bacilose disemina sin control por el sistema inmunitarioy produce siembras en diferentes órganos(meninges, pulmón, riñón y hueso).Después de una infección primaria por M.tuberculosis, el riesgo de que progrese a enfermedaddepende de la edad y del compromisodel sistema inmunitario. El niño menor de unaño tiene el 40% de posibilidades de diseminarla enfermedad y del 10 al 20% de desarrollartuberculosis meníngea, mientras que el mayorde cinco años tan solo posee el 5% de probabilidadesde diseminarla y el 0,5% de desarrollartuberculosis meníngea. Estas diferencias reflejanla incapacidad del sistema inmunitario dedesarrollar una respuesta protectora, puestoque, durante los primeros años de vida, elnúmero de macrófagos alveolares es limitado,y sus funciones de fagocitosis y reclutamientocelular son deficientes.Las células dendríticas se encuentran disminuidasen la circulación sanguínea y su capacidadde presentación antigénica es reducida hastalos dos años de edad. Por el contrario, los CD4están aumentados en los niños, pero no confierenla misma protección que en los adultos, y laliberación del IFNg y de otras citocinas, comoel FNTa, está relacionada con la edad y es másbaja en los niños menores de cinco años. Poresta razón, los niños hacen progresión rápidade la enfermedad, con diseminación linfáticao hematógena y con siembras extrapulmonaresmás frecuentes que en los adultos.Diagnóstico clínicoDebe basarse en la evaluación conjunta de loscriterios epidemiológicos, clínicos, de resultadosde la tuberculina, radiológicos, histopatológicosy microbiológicos.El interrogatorio debe ir dirigido a buscaral posible adulto bacilífero y a buscar síntomasgenerales, como anorexia, fiebre, poca gananciade peso, retraso en el crecimiento, tos de másde dos semanas y hepatoesplenomegalia. Enescolares y adolescentes, la sudoración y lafiebre de predominio nocturno, así como la tos,pueden ser el cuadro de presentación.La tuberculosis casi nunca se considera comodiagnóstico diferencial de otras enfermedadescomunes en la niñez, como la neumonía, lainfección por VIH, el retraso en el crecimientoo las sibilancias recurrentes.Prueba de tuberculinaEs una prueba que se hace utilizando el derivadoproteico purificado (purified protein derivative–PPD–), que se obtiene después de la filtracióny esterilización del cultivo de M. tuberculosis.El inconveniente que se presenta es que lasproteínas utilizadas no son específicas de M.tuberculosis, lo cual lleva a que la prueba tampocosea específica.La técnica consiste en la aplicación por víaintradérmica, con una jeringa en centésimasde mililitro y aguja fina, de 0,1 ml de PPD–equivalente a 2 UT de PPD-RT-23 ó 5 UT de64 ■ Precop SCP

Olga Patricia Panqueva - Jaime MoralesPPD-S– en la cara anteroexterna del antebrazoizquierdo, específicamente, en la unión del terciosuperior con el tercio medio. Al hacerlo se produceuna pápula isquémica plana, de aparicióninmediata y de duración transitoria.La prueba se lee 72 horas después dehaberse aplicado; la lectura de la induraciónse hace midiendo el diámetro transversal y seregistra en milímetros. La American ThoracicSociety (ATS) en el 2000, con el fin de mejorarla sensibilidad y la especificidad de la prueba,estableció tres puntos de corte: igual o mayorde 5 mm, igual o mayor de 10 mm e igual omayor de 15 mm.La prueba de tuberculina se considera positivacuando es igual o mayor de 5 mm en losniños que han estado en contacto con un casode tuberculosis confirmada y en los pacientesinmunosuprimidos, como los infectados conVIH, en tratamiento con esteroides o otros inmunosupresoreso con algún tipo de trasplante.Cuando es igual o mayor de 10 mm, se considerapositiva en los niños menores de cincoaños que habitan en países con alta incidenciade tuberculosis (Latinoamérica, Asia y África) yen niños con exposición a adultos infectados porVIH, indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos,pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemiao insuficiencia renal. Cuando es igual o mayor de15 mm, se considera positiva en niños mayoresde cuatro años sin factores de riesgo.Una PPD positiva no indica una enfermedadactiva, solamente que el niño ha estado expuestoa una micobacteria. Una prueba negativa noexcluye infección ni enfermedad, ya que lospacientes con compromiso inmunológico puedenno responder a su aplicación.Los pacientes con enfermedad tuberculosadiseminada (miliar y meníngea), varicela,sarampión, parotiditis, VIH, fiebre tifoidea olepra, o vacunación con virus vivos atenuados(sarampión, varicela, parotiditis, rubéola opoliomielitis), o con técnica inadecuada en laaplicación o lectura, pueden no responder a laprueba y el resultado se considera como un falsonegativo por supresión temporal de la reacciónde hipersensibilidad.Los falsos positivos pueden encontrarse enpacientes en contacto con otras micobacteriasno tuberculosas o cuando se hace una interpretacióninadecuada de la prueba.Diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico de certeza se hace identificandoal M. tuberculosis mediante el cultivo, pero en lapoblación pediátrica es todo un desafío, dadala dificultad de obtener el material y el carácterpaucibacilar del niño. Se pueden utilizarmuestras de esputo, jugo gástrico, líquido cefalorraquídeo,orina, punción ganglionar, biopsiao lavado broncoalveolar; estas se deben enviaren solución salina para lograr la identificaciónbacteriológica, pero solo son positivas en el 10al 15% de los especímenes remitidos.El diagnóstico temprano y oportuno de latuberculosis se basa en el examen microscópicode las muestras clínicas en búsqueda de bacilosácido-alcohol resistentes, mediante la tinción deZiehl-Neelsen. Las nuevas tinciones con fluorocromos,tales como la auramina y la rodamina,son superiores a la de Ziehl-Neelsen, y son fácilesde realizar, económicas y rápidas.ExpectoraciónLos rendimientos bacteriológicos son mejoresen los niños mayores de 10 años y en los adolescentes.Se deben obtener tres muestras endías consecutivos. Es importante recordar quela mayoría de los niños menores de cinco añosson bacilíferos negativos.Aspiración gástricaMediante una sonda nasogástrica, se puedepracticar en niños pequeños que no puedenCCAP Volumen 10 Número 2 ■ 65

Tuberculosis en niñosexpectorar. El aspirado gástrico debe ser enviadopara estudio bacteriológico y cultivo de micobacterias.Se debe obtener un aspirado gástricodurante tres mañanas consecutivas.Inducción del esputoEn varios estudios recientes, se ha encontradoque la inducción de esputo es segura y efectiva enniños de todas las edades, y los rendimientos delas bacterias son tan buenos o mejores que los delos aspirados gástricos. Sin embargo, se necesitaentrenamiento y equipos especializados parapracticar este procedimiento correctamente.Lavado broncoalveolarEl papel de la broncoscopia en la evaluación delos niños con tuberculosis pulmonar es controvertido.La utilidad del cultivo es usualmentemenor que la de tres aspirados gástricos. Noobstante, puede ser útil en el diagnóstico dela tuberculosis endobronquial y en la exclusiónde otros agentes causales de infeccionesoportunistas, especialmente en huéspedes concompromiso inmunológico.Criterio radiológicoSe debe solicitar radiografía de tórax a todoslos niños que sean sintomáticos respiratorios,que tengan una tuberculina positiva o queestén en contacto con adultos o adolescentescon tuberculosis.La radiografía de tórax es útil en el diagnósticode la tuberculosis en los niños, pero,frecuentemente, no es específica. Permiteevaluar si existe enfermedad activa. Puedenhallarse adenopatías, focos parenquimatosos(que pueden ser interpretados como diseminaciónbroncógena), compresión de la vía aéreapor adenopatías, nódulos parenquimatosos,patrón miliar (sugiere diseminación hematógenade la TBC), así como cavitaciones (rarasen niños) y derrames pleurales en escolares yadolescentes.La tomografía de tórax puede ser de ayuda encaso de tener una radiografía normal y sospechaclínica, o en caso de adenopatías que comprimanla vía aérea, utilizando una tomografía conreconstrucción tridimensional (TACAR).Pruebas de interferón gammaMiden la producción de IFNγ por las células T alentrar en contacto con antígenos específicos deM. tuberculosis, que no se encuentran en la BCGni en las micobacterias no tuberculosas.En niños, los estudios son muy limitados.Comercialmente se conocen como T Spot-TB(Elispot), que utiliza ESAT-6, con mayor sensibilidaden pacientes con inmunosupresión,y el Quantiferon-TB Gold in-Tube, que utilizaCFP-10. Son más específicos que la tuberculinay no son influidos por la vacunación con BCG.No requieren múltiples visitas para la lectura y laaplicación, y el resultado se obtiene en 24 horas,pero requiere de una infraestuctura y personalentrenado para su realización. No son útilespara diferenciar entre infección o enfermedad.La Elispot ha mostrado mejor sensibilidad quela tuberculina en áreas con alta prevalencia deVIH, para detectar probable enfermedad tuberculosa.Actualmente, no se cuenta con estudiossuficientes, pero podrían servir para confirmaruna tuberculina negativa en un paciente coninmunosupresión, desnutrición o exposicióna TBC; no obstante, un resultado negativo noexcluye la enfermedad o la infección.Reacción en cadena de la polimerasaLos estudios muestran resultados poco satisfactorioscon esta prueba por su poca sensibilidaden pacientes con TBC extrapulmonary paucibacilares, por lo que en pediatría notiene mucho uso.Deaminasa de adenosinaSirve en el diagnóstico de la TBC de serosas(pleural y pericárdica). La determinación de66 ■ Precop SCP

Olga Patricia Panqueva - Jaime Moralesla actividad enzimática de la deaminasa deadenosina, que interviene en el metabolismode las purinas, y cuya principal actividad fisiológicaocurre en el tejido linfático, tiene unaelevada sensibilidad y especificidad, y valordiagnóstico positivo y negativo, para diferenciarlas enfermedades que cursan con derramepleural, en especial TBC y neoplasias. El puntode corte es mayor en las revisiones de variosestudios, entre 68,5 U/L y 95,5 U/L, en zonasdonde la TBC es de alta prevalencia, como ennuestro país; esto, además del criterio clínicoy radiológico, le confiere confiabilidad para eldiagnóstico de tuberculosis.TratamientoEvaluación de contactosLas personas que conviven con un enfermo deTBC (contactos), especialmente los menores de15 años, deben evaluarse en busca de síntomasque sugieran la enfermedad y se les debe administrarel tratamiento preventivo a aquellos susceptiblesde desarrollar la enfermedad (menoresde cinco años). Esto incluye todo contacto depacientes bacilíferos y no bacilíferos, sobre todosi presenta manifestaciones clínicas.Los métodos empleados para la evaluaciónson la tuberculina (PPD), la radiografía de tóraxy la exploración clínica, aunque en ocasionespueden obtenerse muestras de jugo gástrico ode esputo. Si el resultado es negativo y el niñoes menor de cinco años, se le administran 5 mg/kg de isoniazida durante seis meses, con seguimientocada dos meses durante el tratamiento,y posteriormente, cada seis meses, en busca deenfermedad. Si el paciente es sintomático, sele hace un estudio completo para tuberculosis.Cuando es mayor de cinco años y no presentamanifestaciones clínicas, radiológicas ni decualquier otro tipo, se puede mantener enobservación, y hacerle la evaluación si aparecealguna sintomatología.En los países en donde la enfermedad porTBC es endémica, se recomienda el estudiopara VIH de todos los pacientes sintomáticos.Los menores en contacto con un paciente conTBC resistente a los medicamentos de primeralínea deben controlarse durante dos años. Encaso de aparición de la enfermedad, se debeindividualizar el caso y considerar el inicio deun esquema terapéutico para caso fuente.El recién nacido tiene poco riesgo de contagiode una madre con tuberculosis, si ellaha iniciado tratamiento dos a tres semanasantes del parto. Por el contrario, si a la madrese le diagnostica tuberculosis pulmonar activaantes del parto, debe estudiarse la placenta y,en caso de ser positiva, el neonato debe recibirtratamiento.Cuando la madre es bacilífera, el niño deberecibir isoniazida durante tres meses; luego, sele practica una prueba de tuberculina (PPD) y, sies negativa, se le aplica la BCG; si es positiva, setrata por tres meses más y se aplica nuevamenteBCG. La piridoxina siempre debe incluirse en eltratamiento en menores de tres meses, pues seha visto que la isoniazida causa disminución deabsorción y depleción de calcio y fósforo.Tuberculosis latentePara tratarla, se administra isoniazida durantenueve meses. Se han estudiado otros esquemasde tratamiento, como la asociación de isoniaziday rifampicina por cuatro meses, la cual hademostrado mayor seguridad y cumplimientode parte del paciente que la monoterapia.Enfermedad activaLos principales objetivos del tratamiento de latuberculosis, sin importar si es niño o adulto,son: la curación del paciente por eliminaciónrápida del bacilo; la prevención de la muerte porla enfermedad; la prevención de la recaída, poreliminación del bacilo latente; la prevención deldesarrollo de resistencia con el uso de combinaciónde medicamentos, y la reducción de latransmisión a otras personas.CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 67

Tuberculosis en niñosEl tratamiento recomendado es el mismotanto para adultos como para los niños; siguiendola estrategia de la OMS, debe ser acortado ysupervisado (directly observed therapy, short-course–DOTS–), lo cual significa que el fármaco debeadministrarse en un centro de salud o en otrolugar previamente determinado, bajo observaciónde una persona que garantice que el enfermoingiera los medicamentos antituberculosos. Eltratamiento directamente observado (DOTS) hamostrado ser efectivo en la detección tempranade pacientes con poco cumplimiento del tratamiento,efectos colaterales de la medicación ymala evolución clínica.Se utilizan tratamientos combinados condiferentes acciones para prevenir la aparición deresistencia y toxicidad de los medicamentos. Losfármacos empleados son de primera y segundalínea. Los de primera línea son bactericidas ybuscan disminuir la replicación del bacilo parareducir su número y lograr la mejoría clínica,conteniendo la progresión de la enfermedady disminuyendo la transmisión; estos son laisoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutoly estreptomicina. Los de segunda líneason cuatro, los inyectables, dentro de los cualesse encuentran la kanamicina y la amikacina;las fluoroquinolonas, como la levofloxacinay ofloxacina; los bacteriostáticos orales desegunda línea, como el ácido paraaminosalicílico(PAS) y la cicloserina; y los agentes queno tienen un papel claro en el tratamientode las resistencias, como la claritromicina,amoxicilina/clavulanato.La isoniazida bloquea la síntesis del ácidomicólico, parte importante de la membrana delbacilo. Actúa frente a los microorganismos quese encuentran en multiplicación activa. Cuandose usa en niños, debe asociarse a piridoxina, enespecial en los recién nacidos y desnutridos. Ladosis es de 10 a 15 mg/kg al día, la cual es bientolerada y cuyos efectos secundarios son pocofrecuentes en la población pediátrica; en adultos,se observa toxicidad hepática y polineuritis.La rifampicina inhibe la transcripción dela polimerasa de ARN. Actúa contra microorganismosde crecimiento lento y rápido. Ladosis en niños es de 10 a 20 mg/kg al día. Latoxicidad hepática es su efecto secundario másimportante.La pirazinamida interfiere en el metabolismode la nicotinamida. Ayuda en la erradicaciónde los microorganismos que son de crecimientolento. Previene las recaídas durante el tratamiento.Se utiliza a dosis de 30 mg/kg por día.El etambutol no era un medicamento recomendadoen niños hasta hace poco. Actúa inhibiendola transferencia de los ácidos micólicos ala pared celular. Disminuye la resistencia a losbactericidas. Su efecto secundario es la neuritisóptica, que puede llevar a ceguera irreversiblesi no se descontinúa su uso. Las revisiones ylos estudios recientes sobre su empleo en niñosmuestran que su toxicidad se relaciona con ladosis y la duración del tratamiento, por lo cuales seguro en estos pacientes si se administra alas dosis recomendadas, 15 a 20 mg/kg, y selimita a la fase de iniciación por dos meses.El tratamiento antituberculoso tiene dosfases: la fase inicial y la de continuación. Lafase inicial, o intensiva, busca eliminar la mayorcantidad de bacilos de forma rápida, la administraciónde medicamento es diaria y tiene unaduración de dos meses. La fase de continuación,cuyo fin es erradicar los organismos latentes,dura cuatro meses, en ella la medicación seadministra tres veces a la semana.El esquema utilizado en pediatría consisteen dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamiday etambutol, seguidos de cuatro mesescon isoniazida y rifampicina. El cuarto fármacoes el etambutol, que se emplea para prevenir eldesarrollo de resistencia a los medicamentos;además, la OMS lo recomienda en pacientes quehabitan en países con alta prevalencia de VIHy alta resistencia a la isoniazida.68 ■ Precop SCP

Olga Patricia Panqueva - Jaime MoralesPrevenciónActualmente, la principal estrategia de prevenciónes la aplicación de la BCG, la cual es una vacunapreparada a partir de bacilos vivos atenuados deM. bovis, que pierden su virulencia pero mantienensu poder antigénico. La BCG confiereprotección contra las formas diseminadas enniños pequeños, como la miliar y la meníngea.No ofrece protección contra el desarrollo de TBCpulmonar de tipo adulto y su aplicación no debeinfluir en la interpretación de la PPD, ni paradecidir la administración de tratamiento.En este momento, se encuentran en desarrollodiferentes vacunas. Estas son las recombinantes,en las cuales se ha modificado genéticamentela BCG para mejorar la protección contra latuberculosis; las segundas utilizan vectoresvirales y estimulan el sistema inmunitario conantígenos específicos de M. tuberculosis. Porúltimo, se están desarrollando vacunas para laestimulación posterior a la infección e inmunoterapia.Todas ellas se encuentran en ensayosclínicos y se espera que para el 2015 se tengannuevas vacunas.La OMS recomienda la vacunación enrecién nacidos en países de alta prevalencia detuberculosis.Otra manera de evitar la aparición de laenfermedad es identificando de forma tempranaa los enfermos de TBC, para realizar evaluación ytratamiento tempranos, así como el seguimientode los niños en contacto con estos pacientes,en especial los menores de cinco años, que sonlos que están en mayor riesgo de desarrollarla forma activa después de la exposición a M.tuberculosis.El reporte de los casos a los servicios desalud es obligatorio, ya que permite conocer ladinámica de la enfermedad, vigilar el progresoy el resultado del tratamiento, como también elfuncionamiento de los programas de control deTBC a nivel nacional.VIH y tuberculosisEn comunidades con alta incidencia de TBC yVIH, la edad de prevalencia se ha disminuido,encontrándose con mayor frecuencia en hombresy mujeres en edad fértil, por lo que losniños pequeños están siendo expuestos a M.tuberculosis de forma temprana. Según su edady estado inmunológico, pueden desarrollar laenfermedad.En los niños con infección por VIH, no haysensibilidad a la tuberculina; por esta razón,en pacientes en contacto con tuberculosis, serecomienda practicar estudios y, si la enfermedadno está activa, iniciar la profilaxis con isoniazidasin importar la edad.En pacientes con VIH e infección por tuberculosis,el diagnóstico es difícil, ya que clínicamenteel cuadro de pérdida de peso y retrasoen el crecimiento es característico de ambasenfermedades; además, los hallazgos radiológicosson inespecíficos y la obtención de muestras enesputo o jugo gástrico es complicada.El tratamiento es igual que el de los niñosno infectados por VIH y algunos autores recomiendanextenderlo por nueve meses, pero nose ha visto ningún beneficio al hacerlo. Estospacientes pueden tener una mortalidad mayorque el grupo no infectado, pues no se sospechala enfermedad, cursan con desnutrición gravee inmunosupresión, tienen gran incidencia deinfección simultánea por otros patógenos ymuestran poco cumplimiento del tratamiento.Las dosis se deben ajustar al peso corporaly deben ser superiores a las utilizadas en losadultos, pues se debe recordar que la forma dedistribución, el metabolismo y la excreción sonmayores en los niños.La prevención debe empezarse disminuyendola transmisión del VIH de la madre alhijo. Si la madre es tosedora, debe practicarsela baciloscopia y tratarse, por lo menos, dosmeses antes del nacimiento, para evitar elCCAP Volumen 10 Número 2 ■ 69