clase diseccion aortica dra. rosario herrera - Departamento de ...

ANEURISMA YDISECCION AORTICAMARIA DEL ROSARIO HERRERA GARCIAR2 MEDICINA INTERNA 2011

OBJETIVOS Anatomía de la aorta Definición, características, exploraciónclínica y clasificación de aneurisma ydisección aórtica Diferencia entre aneurisma y disecciónaórtica Métodos diagnósticos Manejo del paciente con aneurisma odisección aórtica

ANATOMIA Torácica: ascendente, cayado, descendente Abdominal: suprarrenal, infrarrenal Segmentos Istmo aórtico Capas

ANATOMIA Cayado Aorta torácica Aorta abdominal

GENERALIDADES La elasticidad y distensibilidad de la aorta sereducen con la edad Más común en HTA, hipercolesterolemia, ancianos,enfermedad coronaria Aumento del cociente colágeno – elastina producela pérdida de distensibilidad Aumento del 20-40% del consumo miocárdico deoxigeno para mantener un volumen de eyeccióndado

ANEURISMA AÓRTICO

DEFINICIÓN Dilatación patológica de la luz aórtica normal queafecta a uno o varios segmentos. Dilatación localizada, permanente de la aorta conun diámetro de al menos 1.5 veces el diámetronormal esperado para ese segmento aórtico

La pared de la estructura neo formada es parteintegral de la de la estructura vascular original,como una prolongación de la misma, elemento quepermite distinguir entre aneurismas denominadospor algunos autores como «verdaderos» y aquellosaneurismas «falsos»

Fusiforme: uniforme, con dilatación simétrica queafecta toda la circunferencia de la pared aórtica Sacular: dilatación localizada que parece como unaevaginación de una sola porción de la pared aórtica

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL Es el tipo más frecuente, cuya complicación másdramática es la rotura Supone la 13.ª causa de muerte en USAAl menos 40 de cada 1000 personas mayores de50 años son portadores de ellos. Afectan de manera predominante al varón (3.8:1;6:1)

Es raro el diagnóstico en el sexo femenino pordebajo de los 55 años y cuando éste se realiza laedad de la mujer es superior en 2- 8 años a la delvarón. Su frecuencia se incrementa claramente con laedad (6% en la 6.ª década de la vida; 14% en la 9.ªdécada) Algunos autores señalan un aumento en suincidencia del 2-4% por década de vida.

Etiología y patogenia Tabaco Edad Hipertensión Hiperlipidemia Aterosclerosis

Disminución del mantenimiento yreparación de la matrizextracelular por disminución delas ´celulas muscularesproductoras de elastina ycolágenoProducción local de enzimasproteolíticas que degradanelastina, colágeno y proteínas de lamatrizApoptosis dela célulamuscular lisaTIMDisminuciónde TIMPArteria Aorta

CLASIFICACIÓN DE CRAWFORD DE LOS ANEURISMAS TORACO-ABDOMINALESTipo I Tipo II Tipo III Tipo IVDesde el terciosuperior de laaorta torácicahasta la partesuperior de laabdominal.Incluye arteriasviscerales.Desde el tercioproximal de laaortadescendente a laaorta infrarrenal.Empieza en losdos terciosdistales de laaorta torácica yse extiende porgran parte de laaorta abdominal.Confinado a laaorta abdominal,incluyendo vasosviscerales.

Manifestaciones Clínicas Dolor: Es el síntoma más frecuente, generalmenteen hipogastrio o en la parte inferior de la espalda Aneurisma roto: Dolor de comienzo brusco oempeoramiento de dolor previo, constante,intenso, en espalda o parte inferior del abdomen, aveces irradiado a ingle, nalgas o piernas Masa abdominal pulsátil y palpable, hipotensión (1tercio ) Hematomas, hemorragia digestiva masiva

Diagnóstico Ecografía abdominalVentajas: barata, incruenta, no medio de contrasteDesventajas: Insuficiente para visualizar laextensión del aneurisma TACVentajas: define la forma y extensión del aneurismay sus relaciones anatómicasDesventajas: más cara, disponibilidad, uso deradiación y medio de contraste

Angiografía por Resonancia Magnética: Muyprecisa para detectar el tamaño del aneurisma ysu extensión

Evolución Natural Rotura del aneurisma, el riesgo aumenta con eltamaño del aneurisma Expansión 0.4 cms por año, es variable Supervivencia global de 11% a los 30 días despuésde la cirugía secundaria a una roturaTamañoRiesgo de Rotura< 4 cms 0.3%4-4.9 cms 1.5%5-5.9 cms 6.5%6-6.9 cms 10%> 7 cms 33%

Tratamiento Quirúrgico: la principal indicación es el tamaño delaneurisma > 5 cms

Tratamiento Médico Modificar factores de riesgo Propanolol Estatinas

ANEURISMA AORTA TORÁCICA Son menos frecuentes Se clasifican según el segmento aórtico afectado,es decir, ascendente (60%), cayado (10%),descendente (40%), toracoabdominales (10%)

Etiología y Patogenia Se generan por una degeneración quística de lamedia o necrosis quística Histológicamente: pérdida de células musculareslisas, y una degeneración de fibras elásticas, conla presencia en la media de espacios quísticosllenos de material mucoide Ectasia anuloaórtica

Asociado a síndrome de Marfan y Ehlers Danlospor mutaciones de los genes de la fibrilina-1 Síndrome familiar de aneurisma de la aortatorácica Presencia de válvula aórtica bicúspide: fibrilina-1disminuida, actividad aumentada de la MMP-2

Aterosclerosis: Se forman en la aorta ascendente Sífilis: Periodo latente de 10-25 años, se dadurante la fase secundaria cuando lasespiroquetas infectan la media de la aorta sobretodo ascendente Aortitis infecciosa: Es la consecuencia directa deuna endocarditis bacteriana a la válvula aórtica

Manifestaciones clínicas Insuficiencia aórtica Insuficiencia cardíaca Tromboembolia Isquemia renal, cerebral o mesentérica Síndrome de vena cava superior Disfagia Ronquera Sibilancias, tos, disnea

Diagnóstico Aortografía TAC Angioresonancia magnética Ecocardiograma transtorácico

Evolución Natural La tendencia a la rotura o disección de unaneurisma depende de su origen, localización yvelocidad de crecimiento ( 0.1 cms al año) Los pacientes con síndrome de Marfan presentanuna velocidad de crecimiento mayor La probabilidad de rotura aumenta en los pacientes con EPOC, edad avanzada y dolor relacionado conel aneurisma

Tratamiento Quirúrgico: Cuando el aneurisma presenta untamaño en la aorta descendente de 6-7 cms, en laaorta ascendente 5 cms, velocidad rápida deexpansión, insuficiencia aórtica, pacientessintomáticos, con síndrome de Marfan Complicaciones: lesión neurológica, IAM porembolia de restos ateroscleroticos.

Médico: beta bloqueadores

DISECCION AÓRTICA

GENERALIDADES Considerada como una de las enfermedadesvasculares más catastróficas que ocurren en el serhumano. El 21% de los pacientes muere antes de ingresar aun hospital cuando compromete la aortaascendente La mortalidad es alrededor del 25% en lasprimeras 24 horas, 70% en la primera semana y80% a las dos semanas, la mortalidad precoz es de1% cada hora.

La mayor parte de las muertes son debidas ainsuficiencia aórtica, obstrucción de vasosmayores o ruptura aórtica. El diagnóstico de disección aórtica no se realizahasta en 38% de los pacientes y alcanza una cifradel 28% en autopsia

Epidemiología Se presentan 6 casos por 100.000 personas año. Es más frecuente en personas de raza negra ymenor en personas de raza asiática. La relación entre hombres y mujeres es de 3:1. Aproximadamente el 75% de las diseccionesocurre entre los 50 y los 70 años, con un pico depresentación para la tipo A entre 50 y 55, y parala tipo B entre los 60 y los 70 años

Factores de Riesgo Hipertensión arterial Las enfermedades aórticas como aneurisma,hipoplasia del arco aórtico, arteritis y válvulaaórtica bicúspide Alteraciones del tejido conectivo en el síndromede Marfan o en Ehlers – Danlos Enfermedad Aterosclerótica

Síndrome de Turner Consumo excesivo de cocaína Embarazo Trauma Iatrogénico

Patogenia La característica esencial de esta patología es unalesión en la capa íntima, seguida de la formación deun hematoma sub intimal que ocupa gran parte otoda la circunferencia del vaso El resultado final es la formación de una falsa luz,la cual reduce la luz verdadera, disminuye el flujoa través del vaso, ocluye vasos colaterales y puedesufrir ruptura.

Degeneración de la media (necrosis quística de lamedia o degeneración quística media) descrita porErdheim en 1929, es uno de los cambios másimportantes en la alteración de la estructuranormal de la pared del vaso.

ClasificaciónCLASIFICACIÓN DE DEBAKEY DE LA DISECCIÓN AÓRTICATIPOIIIIIIAREA AFECTADAAfecta a la Aorta ascendente y descendenteAfecta a la Aorta ascendente o al cayadoSolo afecta a la porción descendente

CLASIFICACIÓN DE STANFORD DE LA DISECCIÓN AÓRTICATIPOABAREA AFECTADAAfectan a la aorta ascendente, conindependencia del lugar del desgarro y de laextensión distal.Afectan al cayado, a la aorta descendente, oambos, pero no a la porción ascendente.

La disección tiene un punto de entrada localizadoen orden de frecuencia en: aorta ascendente (70%) aorta descendente (20%) arco aórtico (8%) aorta abdominal (2%)

Manifestaciones Clínicas Síntomas:• Dolor intenso y brusco, migratorio• ICC• ACV• Neuropatía periférica isquémica• Paraplejía• PCR• Muerte súbita

Signos Físicos:• HTA• Hipotensión• Taponamiento cardíaco• Reducción o falta de pulso• Insuficiencia Aórtica• Obstrucción de la vía aérea

Métodos Diagnósticos Los objetivos de las ayudas diagnosticas son:- Confirmar el diagnóstico- Localizar la lesión- Evidenciar las complicaciones- Definir la conducta terapéutica

Rayos X Aortograma Ecocardiograma transtorácico Ecocardiograma transesofágico TAC Resonancia Magnética

Tratamiento MédicoReducción de la presión arterial sistémica de 100a 120 mmHg ( PAM 60-75 mmHg)Disminuir el dolorPropanolol 1mg cada 3-5 minutos, dosis máxima de10mg, o hasta alcanzar el efecto deseado (FC 60-80 lat xmin), luego cada 4-6 horas o en infusióncontinua.

Labetalol, 20mg en 2 minutos, luego 40-80mg cada10-15 minutos (dosis máxima 300mg) Esmolol, vida media corta en bolus de 500 mcg/kg,luego infusión de 20mcg/kg HTA refractaria cuando se obstruye una o ambasarterias renales IECA, enalaprilat 1.25cada 6 horas hasta alcanzar 5mg cada 6 horas Seudohipotensión?

MEDICO•Tratamiento de elección de ladisección proximal aguda•Tratamiento de la disección distalaguda complicada con lo siguiente:Progresión con afectación deórganos vitalesRotura inminenteExtensión retrógrada a la aortaascendenteDisección en el síndrome deMarfanQUIRÚRGICO•Tratamiento de elección de ladisección distal no complicada•Tratamiento de la disección aisladay estable del cayado•Tratamiento de elección de ladisección crónica estable

DISECCION AORTICA ATÍPICA

HEMATOMA INTRAMURAL Hemorragia contenida dentro de la capa media dela pared aórtica, pero sin un desgarro evidente dela íntima ni una comunicación activa entre elhematoma y la luz aórtica

ÚLCERA ATEROSCLERÓTICAPENETRANTE Definida por primera vez en 1986, es una úlcerade una lesión aterosclerótica de la aorta queatraviesa la lámina elástica interna y permite quese forme un hematoma dentro de la media de lapared aórtica

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