Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas

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6. TRASTORNOS CONCURRENTESy Turski, 1993). Estos hallazgos sugieren que las acciones glutamatérgicas en losreceptores NMDA están implicados en el desarrollo de la dependencia de sustancias.Esta hipótesis se ve apoyada por datos que demuestran que la administraciónaguda de sustancias psicoactivas, como cocaína o anfetamina, incrementanlos niveles de glutamato en el ATV y el núcleo accumbens, lo que a su vezincrementa la neurotransmisión dopaminérgica en áreas límbicas, como elnúcleo accumbens (Smith y colab., 1995; Kalivas y Duffy, 1998), que medianparcialmente los efectos gratificantes de las sustancias psicoactivas (Koob, 1992;Koob y colab., 1993; Wise, 1998). A su vez, esta neurotransmisión glutamatérgicaaumentada podría producir alteraciones en la neurotransmisión dopaminérgica(incrementos o decrementos, dependiendo del lugar del cerebro) quepodrían producir efectos gratificantes, pero que potencialmente podrían agravaralgunos síntomas de esquizofrenia si es que la hiperdopaminergia es una de lasanormalidades centrales de la esquizofrenia.Uno de los lugares del cerebro en donde podrían ocurrir las interacciones múltiplesanteriormente discutidas es el ATV (Mogenson, Jones y Yim, 1980). Los aferentesglutamatérgicos al ATV, que se originan en la corteza prefrontal, incrementan eldisparo de neuronas dopaminérgicas en la ATV, lo que produce mayores niveles dedopamina en el núcleo accumbens (Kalivas, Duffy y Barrow, 1989; Suaud-Chagnyy colab., 1992; Taber y Fibiger, 1995). Existen receptores de acetilcolina nicotínicosα7 presinápticos ubicados sobre estos aferentes glutamatérgicos (Mansvelder yMcGehee, 2000), que al estimularse incrementan la liberación del glutamato. Estamayor liberación de glutamato actúa sobre los lugares receptores NMDA y noNMDA en neuronas dopaminérgicas postsinápticas e incrementan su actividad (Fuy colab., 2000; Grillner y Svensson, 2000; Mansvelder y McGehee, 2000). Estasinteracciones entre los sistemas glutamatérgico y dopaminérgico y los receptores deacetilcolina nicotínica son particularmente relevantes por la extremadamente altaincidencia de tabaquismo en pacientes esquizofrénicos. Además de una mayor liberaciónde glutamato en la ATV, la nicotina también incrementa la liberación de glutamatoen otros lugares límbicos como el núcleo accumbens (Reid y colab., 2000),la corteza prefrontal (Gioanni y colab., 1999) y el hipocampo (Gray y colab., 1996).Finalmente, existen evidencias preclínicas y clínicas que sugieren que ciertas formasde déficit cognitivo que presentan los pacientes esquizofrénicos podrían dependercrucialmente de los receptores de acetilcolina nicotínica α7 en el hipocampo (Adlery colab., 1998). Aunque la nicotina tiene baja afinidad con los receptores de acetilcolinanicotínica α7 (Clarke y colab., 1985), podrían activar estos receptores α7 enel hipocampo, produciendo una mayor liberación de glutamato para contrarrestareste déficit (Dalack, Healy y Meador-Woodruff, 1998), y ello significaría que fumarsería una automedicación. Estos datos sugieren formas mediante las que el uso desustancias psicoactivas podrían ser síntomas de automedicación de la esquizofrenia,aumentando la neurotransmisión glutamatérgica, con el fin de contrarrestar una posiblehipoglutamatergia que podría caracterizar esta enfermedad.Lo anterior representa un pequeño subconjunto de lugares y mecanismos en dondepodrían traslaparse o interactuar los efectos de las sustancias psicoactivas y la neurobiologíade la esquizofrenia, y que podría resultar en el alto grado de comorbili-179
NEUROCIENCIA DEL CONSUMO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVASdad entre ambos trastornos. Aunque muchos de los mecanismos neurobiológicosantes mencionados son especulativos, la reciente atención puesta en la cuestión dela comorbilidad ha provocado el inicio de múltiples estudios clínicos y preclínicos.Estos estudios investigarán directamente la neurobiología del cómo y porqué haytantos pacientes esquizofrénicos que usan sustancias psicoactivas, en comparacióna la población general y pacientes con otros trastornos psiquiátricos.DepresiónLa comorbilidad de la depresión con el uso de sustancias es de gran importancia,por la prevalencia en general alta de trastornos afectivos y del estado de ánimo.Aproximadamente un 8 a 13% de la población general experimenta depresiónclínica durante su vida (Regier y colab., 1990; Kessler y colab., 1994). La comorbilidadcon el uso de sustancias es 32%, con una proporción de probabilidad de2.6. Es decir, los individuos con un trastorno afectivo tienen 2.6 más probabilidadesde usar sustancias psicoactivas que la población general (Regier y colab.,1990). Considerando separadamente los diversos trastornos afectivos, eltrastorno bipolar tiene el valor de comorbilidad más elevado, y más del 60% dequienes sufren esta enfermedad usan sustancias psicoactivas, comparado a un27% o más de quienes padecen depresión mayor unipolar. La siguiente discusiónse centrará en la depresión mayor unipolar, porque es el más común de lostrastornos afectivos (Regier y colab., 1990; Kessler y colab., 1994).Tabaquismo y depresiónExisten varios vínculos estrechos entre los trastornos depresivos mayores y eltabaquismo. Los estudios han demostrado que hasta un 60% de los fumadores tienenun historial mental (Hughes y colab., 1986; Glassman y colab., 1988), y la incidenciade trastornos depresivos mayores entre fumadores es dos veces mayor queentre no fumadores (Glassman y colab., 1990). Además, los fumadores con historialde depresión clínica tienen la mitad de probabilidades de dejar de fumar que losfumadores sin tal historial (14% contra 28%) (Glassman y colab., 1990).La cesación de fumar provoca un síndrome de abstinencia adverso en humanos(Shiffman y Jarvik, 1976; Hughes y colab., 1991), componentes que pueden manifestarsedurante 1 a 10 semanas (Hughes, 1992). La depresión es uno de los síntomascentrales del síndrome de abstinencia de tabaco, y la experimenta una granproporción de personas que intentan dejar de fumar (Hughes y colab., 1984; Westy colab., 1984; Glassman y colab., 1990; Hughes, 1991, 1992; Hughes y Hatsukami,1992; Glassman 1993; Parrott 1993; American Psychiatric Association 1994;Hughes, Higgins y Bickel, 1994). La mayoría de los investigadores del campo postulanque fumar es una automedicación de los síntomas depresivos; esta sintomatologíadepresiva puede ser anterior al tabaquismo, o puede haber sido inducida porel tabaquismo en sí (Pomerleau, Adkins y Pertschuk, 1978; Waal-Manning y deHamel, 1978; Hughes y colab., 1986; Glassman, 1993; Markou, Kosten y Koob,1998; Watkins, Koob y Markou, 2000).180
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PrólogoEl uso y dependencia de sus
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