Dieta complementaria y el desarrollo de alergias

Dieta complementaria y el desarrollo de alergiasDieta complementariaD i e t a c o m p l e m e n t a r i ay el desarrollo de alergiasy e l d e s a r r o l l o d e a l e r g i a sCarlos Eduardo Olmos O., MD, FAAPAlergia, Inmunología y Reumatología PediátricaFundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C.Objetivo1. Revisar la evidencia actual del efecto de ladieta complementaria o de los alimentossólidos en el desarrollo de alergias.2. Intentar resolver los interrogantes más frecuentesque tiene el pediatra actual sobre el tema:a. ¿Cuándo, cómo y con qué alimentos seempieza la dieta complementaria?b. ¿La introducción temprana de sólidosproduce alergias?c. ¿La introducción tardía de los sólidospreviene alergias?d. ¿De qué depende que en algunos niñoslos alimentos produzcan alergias y enotros no?e. ¿Cuáles son los alimentos que se asociana las alergias?f. ¿La fresa y los cítricos producen alergias?g. ¿Cuándo se debe iniciar la introduccióndel huevo?h. ¿El pescado produce alergias?IntroducciónLa incidencia de las enfermedades alérgicastales como el asma, la dermatitis atópica, larinitis y la alergia a los alimentos ha aumentadodramáticamente en las últimas décadas.Estas condiciones son un problema crecientepara los clínicos no solo por la frecuenciasino por el impacto en calidad de vida y en lasalud pública. Las enfermedades alérgicas seinician usualmente en la niñez y, por lo tanto,intervenciones tempranas tales como la introducciónde la dieta son factores importantesen el desarrollo de estas enfermedades. Losprimeros años de vida se convierten de estaforma en una oportunidad para prevenir oretardar las enfermedades alérgicas.Muchos estudios han examinado el efectode la lactancia materna y la duración en laenfermedad alérgica. Sin embargo, son pocoslos que examinan el efecto del momento dela introducción y del tipo de alimentación enlas enfermedades alérgicas. Revisaremos eneste capítulo las recomendaciones actuales,sus principios y los estudios más recientesque retan las recomendaciones presentes.Analizaremos los conceptos actuales sobreinmunología de la ablactación, la toleranciaoral, los alimentos como alergenos y, finalmente,se darán recomendaciones sobre20 ■ Precop SCP

Carlos Eduardo Olmos O., MDla individualización de la introducción de lossólidos en el primer año de vida.¿Cuándo se debenintroducir los sólidos?La Organización Mundial de la Salud (OMS)recomienda lactancia exclusiva por seis meseso hasta cuando se desee la introducción desólidos después de estos meses. La AcademiaAmericana de Pediatría (AAP) recomiendaretardar la introducción de sólidos hasta losseis meses de edad, evitar lácteos, huevo ypescado hasta el año y, en el niño de alto riesgo,no introducir el huevo hasta los dos años, ypescado y maní hasta los tres. De acuerdo conlas guías de la Sociedad Europea de Alergia eInmunología Pediátrica, la Sociedad Europeade Gastroenterología y de Nutrición Pediátricase recomienda la lactancia materna exclusivadurante los primeros cuatro a seis meses devida seguido de la dieta complementaria. Lamayoría de las guías mundiales recomiendanintroducción gradual de ciertos grupos dealimentos.¿De qué depende el iniciode la dieta complementaria,y con qué alimentos?El momento de la introducción dependeesencialmente de las siguientes consideraciones:1. Adquisición de las habilidades digestivasy neurológicas a partir de los cuatro a seismeses de edad.2. El inicio de sólidos debe ser dirigido a larespuesta de señales de apetito y saciedaddel niño individualmente.3. La selección del alimento depende de lacapacidad de estos como micronutrienteso como fuentes de energía y la utilidadconsiderando el balance con la edad y lasnecesidades individuales del niño.4. El alimento debe ser apropiado para elestado de desarrollo del sistema inmunológico,y del riesgo individual de sensibilizacióny susceptibilidad genética paraenfermedad alérgica que tenga nuestropaciente.Introducción tardíay la evidencia de protecciónLa introducción de sólidos después de loscuatro a seis meses de vida se basa científicamenteen unos pocos estudios observacionalesrealizados en los años 80. En unestudio prospectivo no aleatorio realizado enniños con alto riesgo de eccema, Kajosaariy colaboradores encontraron menos alergiasen aquellos que recibieron sólidos despuésde los seis meses de edad comparados conlos niños que recibieron sólidos a los tresmeses de edad; este efecto se observó solohasta el año de edad pero desapareció a loscinco años. Fergusson y colaboradores, enNueva Zelanda, siguieron una cohorte noseleccionada de 1.265 niños observando queaquellos que recibían sólidos antes de loscuatro meses tenían más dermatitis atópicaque los niños sin introducción de sólidos antesde esta edad; este efecto protector se observóhasta los 10 años de edad. En otro estudio, laintroducción de cuatro o más alimentos enniños prematuros, comparado con menos decuatro alimentos antes de los cuatro mesesde edad, se asoció con mayor riesgo de dermatitisatópica al año de edad.Estos estudios mostraron cómo el momentode la introducción y la diversidad de la dietacomplementaria eran factores cruciales enel desarrollo de las enfermedades alérgicas.Actualmente, la mayoría de estos estudios sonencontrados con limitaciones e inconsistenciasepidemiológicas lo que los convierte eninsuficientes para sostener la recomendaciónde retardar la alimentación complementariapara disminuir el riesgo de hipersensibilidada los alimentos.CCAP Volumen 7 Número 4 ■ 21

Dieta complementaria y el desarrollo de alergiasIntroducción tardía yla evidencia de no protecciónEstudios recientes que observan con más detenimientolas condiciones en la decisión del momentode introducir la dieta complementaria, arrojanresultados que entran en conflicto con los anteriores.En un estudio prospectivo observacionalrealizado por Forsyth y colaboradores, en 671niños hasta los dos años de edad, se encontróque aquellos niños que recibieron alimentos sólidosantes de los dos meses presentaban menoseccema que los niños que recibieron los sólidosentre los dos y los cuatro meses de edad. Estoshallazgos podrían ser explicados por la toleranciainmunológica que se induce al introducir tempranamentegrandes versus pocas cantidades deantígenos (véanse figuras 1A y 1B).Figura 1A. Tolerancia: Dosis Altas (Chehade M. Oraltolerance and its relation to food hypersensitivities.JACI 2005; 115: 3-12) Figura 1B. Tolerancia: Dosis Bajas1A. High-dose ToleranceEffectorT cellAnergyPeptide-MHCTCRCD95 CD95LDeletion1B. Low-dose ToleranceTh3cellTGF-βRTGF-βSuppressionTr1cellEffectorT cellIL-10RIL-10Ag-presentingcellTGF-βRSurfaceTGF-βCD4+CD25+cellEn el estudio alemán de nutrición infantil(GINI), al seguir 2.252 niños de alto riesgopara enfermedades alérgicas, se observó unatendencia hacia el aumento en la incidenciade la dermatitis atópica con la introducciónde sólidos tardía o después de los seis meses.Estos resultados se pueden explicar por elfenómeno de causalidad reversa, dado quea las familias de los pacientes se les recomendabala lactancia materna exclusiva,evitando sólidos en los primeros cuatromeses de vida. En un estudio realizadopor Zutavern y colaboradores en el 2003siguió una cohorte de 643 pacientes desdeel nacimiento hasta los seis años y no seobservó protección contra asma o eccemacon la iniciación de la dieta complementariadespués de los seis meses.En otro estudio prospectivo más reciente,realizado por los mismos autores en el2006, en una cohorte de 2.612 niños, considerandoy eliminando el efecto potencialde la causalidad reversa, se observó que laintroducción de leche y huevo después delos seis meses no afectaba la prevalencia deasma ni de dermatitis atópica y, adicionalmente,se percibió una tendencia hacia unmayor riesgo de eccema con la inclusión delhuevo después de los seis meses, comparadocon la introducción antes de esta edad. Esteestudio no encuentra evidencia significativaque apoye la prevención de eccema o sensibilizaciónalérgica con la administracióntardía de sólidos después de los seis mesesy, por el contrario, se encontró un mayorriesgo de eccema con la introducción tardíadel huevo. Con este estudio no se puede descartarel efecto de tolerancia y de proteccióncon el inicio de sólidos antes de los cuatromeses. En otro estudio realizado por Pooley colaboradores, siguiendo una cohorte de1.612 niños desde el nacimiento hasta loscinco años, se encontró que esperar hastalos seis meses de edad para introducir loscereales puede aumentar el riesgo de desarrollaralergia al trigo.22 ■ Precop SCP

Carlos Eduardo Olmos O., MDInmunología de la ablactación1. Sistema inmune perinatalPara que exista tolerancia fetoplacentaria y seevite el aborto durante el embarazo, el sistemainmune se desvía hacia una inmunidad tipoTh-2, la cual consiste en un predominio decitoquinas Th-2 (IL-4, IL-5, IL-13) sobre lascitoquinas tipo Th-1 (interferón γ o IFN-γ).Este predominio Th-2 se extiende hasta elprimer año de vida. El neonato nace inmunológicamentecon patrón de citoquinas tipoTh-2, que predispone a la enfermedad alérgica.El sistema inmune se torna Th-1 ante elestímulo antigénico localizado esencialmenteen la flora intestinal.2. Tolerancia oralDiariamente, la mucosa intestinal entra encontacto con múltiples antígenos, sobre todocon proteínas alimentarias y microorganismos,aunque solo una pequeña proporciónde estos antígenos son nocivos y requierenuna respuesta inmune de defensa. El sistemainmune debe discernir entre un antígenoextraño nocivo y uno no nocivo como losalimentos. Estos antígenos, cuando son presentadospor vía oral, inducen una respuestainmune de tolerancia. Normalmente, para quela respuesta inmune ante un microorganismose lleve a cabo se requiere la presentacióndel antígeno por la célula dendrítica o célulapresentadora de antígeno al linfocito T. Estapresentación requiere la unión del antígeno alcomplejo mayor de histocompatibilidad (CMH)y la producción de moléculas coestimulatorias.El linfocito T recibe al antígeno, que seactiva liberando citoquinas proinflamatoriasy factores citotóxicos (véase figura 2).Gracias al curso de la evolución y la presiónambiental, el sistema inmune de mucosas hadesarrollado y seleccionado un sistema capaz deadaptarse a los retos alergénicos en los alimentos.Este sistema es conocido como tolerancia oral,Figura 2. Respuesta Inmune (Chehade M.Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities.JACI 2005; 115: 3-12)2. ImmunityAg-presentingcellCo-stimulatorymoleculesCD28CD80/86TCRPeptide-MHCTCRPeptide-MHCHelperT cellEffectorT cellcytokineel cual es un fenómeno complejo que respondecon apoptosis ante la exposición excesiva deantígenos; en este caso, la presentación antigénicaocurre en ausencia de coestimulación llevandoa apoptosis de los linfocitos.Si la exposición ocurre ante cantidadesescasas o bajas de antígenos, estos se presentany activan linfocitos T reguladores, los cualessuprimen la respuesta inmune a través decitoquinas supresoras como la interleuquina 10(IL-10) y el factor transformante de crecimientoβ (TGF-β).Estos procesos aún no están completamentedefinidos y se requiere de un delicadoequilibrio entre tolerancia y sensibilización, lacual depende de diversos factores como predisposicióngenética, naturaleza del antígeno,frecuencia en la administración, edad de laprimera exposición, estado inmunopatológico(infección viral, enteropatías), exposición previade la madre, etc.La producción de inmunoglobulina Eresulta de una falla en la inmunorregulación,que normalmente restringe los anticuerpos deesta clase. Una respuesta de IgE ocurriría solocuando la cantidad de antígeno absorbido fueraCCAP Volumen 7 Número 4 ■ 23

Dieta complementaria y el desarrollo de alergiasmenor que el umbral requerido para la supresióny la tolerancia.Durante mucho tiempo se ha pensado que laalergia alimentaria se produce por la exposiciónprecoz a grandes dosis de proteínas alergénicasen los primeros años de vida, en los que existeuna inmadurez inmunológica que facilita larespuesta. Sin embargo, estudios realizados enprematuros, a los que se les supone una inmadurezintestinal con mayor permeabilidad a losalimentos, no demuestran un incremento en elriesgo de alergia a la leche. Otros estudios hanconfirmado que la ingesta de dosis altas de proteínasen los primeros años produce toleranciamás que sensibilización.3. Efecto de la flora intestinalAl momento de nacer el intestino es estéril; sinembargo, el tracto digestivo con poco oxígenoy muchos nutrientes es un caldo de cultivopara bacterias. La flora del neonato provienede la madre, la cual es variable y dependede muchos factores incluyendo genéticos,dieta, antibióticos durante el embarazo y eltipo de parto. La flora intestinal se adquierede forma rápida después del nacimiento yse completa en la primera semana, aunquefluctuando en los primeros tres meses. Unavez establecida la flora intestinal, esta permaneceestable de una manera sorprendente.La colonización temprana es principalmentecon anaerobios facultativos como lactobacilosy enterobacterias y, posteriormente, aparecenlos anaerobios puros como las bifidobacterias(Figura 3).La flora intestinal es indispensable para eldesarrollo de la tolerancia oral. En animalesde experimentación sin flora intestinal, latolerancia oral no se lleva a cabo y se restauraFigura 3. Desarrollo y maduración de flora intestinal (Saliminem S, Isolauri E. Intestinal colonization,microbiota and probiotics. J Pediatrics 2006; 149: S115-S120)Breast feedingIntroduction of solid foodsMicrobial succession in the gut WeaningIncreasedComplexityAchieving the maturemicrobiotaUnculturableBifidobacteriaAnaerobesFacultative anaerobesPrimary Exposure &Genetic factors6 months Age24 months24 ■ Precop SCP

Carlos Eduardo Olmos O., MDcon flora normal (Figura 4). Dentro de losbuenos promotores de una buena flora intestinalesta la lactancia materna en los primerosmeses de vida.Figura 4. Tolerancia oral en modelo animalToleranciaNo ToleranciaSudo et al JACI 1997; 159: 1739Los alimentos como alergenosLos alimentos producen alergia dependiendode la capacidad de la población que losconsume, de generar respuesta alérgica y decaracterísticas particulares del alimento. Losalimentos considerados universalmente másalergénicos han sido el huevo, la leche, elpescado, el maní, las nueces, el trigo y la soya.No obstante, existen variaciones geográficas,como por ejemplo, en Francia, en donde losalimentos considerados más alergénicos sonlas frutas seguidas de los vegetales. En losEstados Unidos (EE. UU.), es el maní despuésde la leche de vaca, el alimento encontradocomo más alergénico.Los alergenos alimenticios son glicoproteínashidrosolubles, resistentes al calor y a losácidos. Existen proteínas compartidas entrealimentos o con reacción cruzada in vitropero, por lo general, no se traduce en reaccióncruzada clínicamente. Por ejemplo, la mayoríade alérgicos al trigo toleran otros granos y losalérgicos al maní toleran otras legumbres.Sin embargo, los alérgicos a la leche de vacapueden reaccionar a leche de cabra.1. Huevo: la clara del huevo contiene másproteínas alergénicas que la yema. Existencinco proteínas alergénicas en la yema, siendola ovoalbúmina la proteína más abundante.La hipersensibilidad depende de la resistenciaal calor, a las enzimas y pH gástricos. Seprefiere el huevo homogeneizado, cocinado ymezclado que crudo. Sin embargo, la lizosimadel huevo, aunque no es tan abundante, esresistente al calor y es alergénica incluso enel huevo cocinado.2. Cereales: el trigo es responsable de alergiasen niños y ha sido implicado en anafilaxiamediada por alimentos e inducida por el ejercicio.Los alergenos del trigo son estables alcalor y la mayoría de los síntomas se atribuyena la ingesta de pan y derivados. En ciertospaíses el trigo produce enfermedad celíacamás frecuentemente que alergia. El momentode la introducción del trigo en la dieta estádeterminado por la enfermedad celíaca yno por la alergia. La alergia a otros cereales,como al arroz, se describe principalmente enáreas del Asia. En nuestro medio la alergia alos cereales es muy rara.3. Maní: la alergia al maní, aunque rara ennuestro medio, es reportada con más frecuenciaen países como EE. UU. e Inglaterra, dondela prevalencia ha aumentado en los últimosaños y se reportan frecuencias mayores al1%. Actualmente, la alergia al maní en estospaíses es objeto de estudio prioritario, por elimpacto en salud pública y por muertes debidoa anafilaxia. Aún se desconocen las razonesdel aumento en prevalencia a pesar de quedesde 1998 se recomienda evitar el consumode maní en embarazadas, madres lactantes eindividuos en alto riesgo de alergias. Tambiénhay reportes que la administración tardía seasocia con más alergia que con el consumotemprano. Se sabe que la alergia al maní espermanente, a diferencia de la alergia al huevoo la leche, que desaparecen en la edad escolaren la mayoría de los casos. La alergia al maníse asocia con frecuencia a reacciones severasCCAP Volumen 7 Número 4 ■ 25

Dieta complementaria y el desarrollo de alergiasy potencialmente mortales. Los alergenosdel maní son sensibles a la cocción completapero no al secado o al efecto de la brasa. Estopodría explicar la razón por la cual la alergiaal maní no es frecuente en China, comparadocon los EE. UU., a pesar de que el consumoper cápita es similar en ambos países.4. Comida de mar: esta contiene proteínasalergénicas altamente resistentes al calor y avarios métodos de cocción y, además, tiendena aerosolizarse sin desnaturalizarse. El pescadoy los diferentes anfibios comparten proteínasque producen reacción cruzada entre diferentesespecies. La tropomiosina, una de lasprincipales proteínas alergénicas, también seencuentra y produce reacciones cruzadas conácaros, caracol, insectos, camarón y cucaracha.Se describe una extensa reacción cruzada entrediferentes tipos de pescados. Existen reportesepidemiológicos de mayor frecuencia de alergiacon la administración tardía.5. Soya: pertenece a la familia de las leguminosasy sus alergenos son relativamente termoestables.La soya es menos alergénica que los alimentosantes mencionados. Hoy en día se usa en eltratamiento de alergia a la proteína de la lechede vaca, especialmente en niños mayores deseis meses, en quienes los hidrolizados no sonmuy aceptados por el sabor.6. Frutas y vegetales: los alergenos de lasfrutas y vegetales son muy sensibles al calor, locual los convierte en alimentos poco alergénicos.Por esta razón, se consideran de elecciónpara la introducción de los alimentos sólidos.Estos alimentos son consumidos, cocidos oprocesados en compotas o jugos, a diferenciadel adulto que los consume frescos o crudos.Esto explica el mayor potencial alergénico enel adulto. La fresa, por ejemplo, debe administrarseinicialmente en jugo o compota yevitarse el consumo crudo.7. Carnes: la alergenicidad de las carnes seelimina con el procesamiento y cocción siendorecomendada la administración en forma homogeneizaday bien cocinada a la hora iniciar ladieta complementaria.¿Qué alimentos producen alergiastemporales versus persistentes?A la hora de considerar la introducción de losalimentos sólidos en los niños, se debe tener encuenta no solo la susceptibilidad genética sino eltipo de alimento como causa potencial de alergiatransitoria o permanente. En general, existeuna relación directa entre severidad despuésde la ingestión y la posibilidad de desarrollaruna alergia permanente o transitoria. Los nivelesde anticuerpos IgE específicos, la edad deexposición y sensibilización son determinantesen este proceso.La duración de la alergia alimentariadepende esencialmente del tipo de alimento.La mayoría de los niños alérgicos a la proteínade la leche de vaca terminan tolerando elalimento a los tres años. La alergia al huevotiende a ser más prolongada que la anteriorcon resolución en solo el 50% a los cincoaños de edad, siendo la persistencia tres vecesmayor que la alergia a la proteína de la lechede vaca. La alergia al maní desaparece ensolo un 20% de los niños, siempre y cuandola reacción haya sido leve. Algunos pacienteslogran una tolerancia temporal reapareciendola susceptibilidad posteriormente. La alergiaal pescado es considerada persistente aunqueexisten reportes de tolerancia y reaparición dela susceptibilidad.Una observación importante, tanto enniños mayores de seis meses como en adultos,es que la reactividad al alimento alergénicose pierde si dicho alimento es eliminadoestrictamente y por completo de la dieta,independiente de la severidad de la manifestaciónalérgica, excepto de anafilaxia. Estoapoya la conveniencia de la introducción delos alimentos sólidos en la infancia avanzadaen niños de alto riesgo.26 ■ Precop SCP

Carlos Eduardo Olmos O., MDResumen y conclusiones¿Cuándo, cómo y con quéalimentos se inicia la alimentacióncomplementaria?A la hora de responder estas preguntas alos padres, el pediatra debe seleccionar unesquema razonable que integre conocimientosbioquímicos, inmunológicos, epidemiológicos,geográficos y sociales, tal como se ha planteadopreviamente.La selección del alimento que se va a introducirdepende del “índice de alergenicidad”que consiste en:a. Riesgo de sensibilización: ¿Cuántos niñosse sensibilizan ante la exposición?b. Riesgo de alergia: ¿Cuántos niños sensibilizadosdesarrollan síntomas?c. Riesgo de alergia persistente: ¿Es el alergenopersistente o transitorio?d. Riesgo personal: ¿Existe historia familiarsignificativa?Debido a que existe evidencia contundentecon respecto al momento óptimo dela introducción de los alimentos sólidos,en la actualidad se recomiendan esquemasindividualizados que consideren loplanteado. Adicionalmente, se debe evitarinterferir con fórmulas lácteas que seestén administrando. La lactancia maternaexclusiva sigue siendo el pilar de la alimentacióndel lactante en los primeroscuatro a seis meses de vida, siendo estala única estrategia alimenticia con efectospreventivos comprobados en enfermedadalérgica. A partir de este período, no existeevidencia clínica de que la introducciónde los sólidos ni la prolongación de lalactancia materna afecten el desarrollode las alergias.Los alimentos deben ser introducidos deacuerdo con el potencial alergénico y administradosindividualmente. Por lo tanto, laalimentación mixta debe establecerse unavez los ingredientes individuales han sidoevaluados previamente. Se recomienda utilizaralimentos procesados o cocinados. Sesugiere ser menos rígidos con respecto a laintroducción de los alimentos a partir de loscuatro a seis meses de edad. No olvidar quelos niños desarrollan alergia alimentaria nopor el consumo de los alimentos sino porquetienen la capacidad de producir IgE específicapara dicho alimento.Lecturas recomendadas1. Greer F, Sicherer SH, Burks W and The Committee onNutrition and Section on Allergy and Immunology. Effectsof early nutritional interventions on the development ofatopic disease in infants and children: The role of maternaldietary restriction, breastfeeding, timing of introduction ofcomplementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics2008;121:183-91.2. Burks W, et al. Oral tolerance, food allergy andimmunotherapy: Implications for future treatment. J AllergyClin Immunol 2008;121:1344-50.3. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to foodhypersensitivities. J Allergy Clin Immunol 2005;115:3-12.4. Von Berg A. Introduction of solid foods. In: Primary preventionby nutrition intervention in infancy and childhood. NestleNutr Workshop Ser Pediatr Program 2006;57:125-34.5. Fiochi A, Assa A, Banha S, for the Adverse Reactions toFoods Committee of the American College of Allergy andImmunology. Food allergy and the introduction of solidfoods to infants: a consensus document. Ann Allergy AsthmaImmunol 2006;97:10-21.CCAP Volumen 7 Número 4 ■ 27

Dieta complementaria y el desarrollo de alergiasexamen consultado9. La introducciónde sólidos depende de:10. Las siguientes aseveracionesson falsas o verdaderas:11. Los alimentos producenalergia solo si:A. la edad y de las necesidades nutricionalesB. la madurez neurológica y digestiva del niñoC. la historia heredo-familiar y genéticaD. solo A es ciertaE. todas las anteriores son ciertasA. la evidencia de protección de laintroducción tardía de los alimentos esconsiderada hoy en día insuficiente y confallas metodológicasB. la evidencia de no protección con laintroducción tardía de los alimentos sebasa en estudios más sólidos y extensosepidemiológicamenteC. la introducción temprana de ciertosalimentos se ha asociado a toleranciaD. la introducción tardía de ciertos alimentosse ha asociado a mayor riesgo desensibilizaciónA. se consumen crudosB. se consumen cocidos o asadosC. depende del alimento, del huésped y delriesgo genéticoD. ninguna de las anteriores es ciertaE. todas son ciertas12. Al introducir un alimentocomplementario se debetener en cuenta:A. el tipo de alimento y su potencial alérgicoB. el potencial del alimento que va adesarrollar tolerancia con el tiempoC. el potencial para desarrollar persistenciaalérgicaD. todas las anteriores son ciertasE. solo A y B son ciertas28 ■ Precop SCP