Entrevista Dra. Patricia Reyner - Sociedad Española de Reumatología

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007EDITORIAL1LOS REUMATISMOS es unapublicación oficial de laSociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionalessanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre laspatologías reumáticas.Los Reumatismos no se identificanecesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.Apoyando los derechosde los pacientes crónicosEditor:Dr. José Vicente Moreno MuelasConsejo Asesor:Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi CarbonellAbelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.Secretario de Redacción:Dr. José C. Rosas Gómez de SalazarColaboradores:Dr. José Ivorra Cortés,Dr. José Luis Fernández SueiroSociedad Española deReumatologíaCoordinación Editorial,Diseño y Maquetación:Ibáñez&Plaza AsociadosC/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.comRedacción:Gabriel Plaza Molina,Carmen Salvador López,Pilar López García-FrancoDirección de Arte:GPGPublicidad:Ernesto Plaza GajardoAdministración:Concepción García GarcíaImpresión:IMGRAF S.L.DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CMwww.ser.eswww.ibanezyplaza.comEntidades que han colaborado conLos Reumatismos en este número:■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Nycomed■Schering PloughEspaña se precia de ser el primero, o de los primeros, países delmundo en muchos avances, incluidos los sanitarios -donaciónde órganos, por ejemplo-. Por ello no puede por menos de sorprenderel hecho de que nuestro país figureen el grupo de cola de los países europeos en loque se refiere a atención a los derechos de sus pacientes.Así se recoge en un reciente informe de laActive Citizen Net (ACN) o Red Activa para la Ciudadanía,que sitúa a nuestro país en el lugar 12 eneste terreno, únicamente por delante de Grecia yPortugal, como suele ocurrir en estos casos. La Coaliciónde Enfermos Crónicos españoles, que agrupaa más de 1,6 millones de asociados en 32 organizacionesnacionales y autonómicas, ha decididohacer oír su voz con una campaña de mentalización,a la que desde estas líneas saludamos con lasolidaridad y el afecto que sin duda merece.Como no podía ser menos, esta campaña,que apoya la Administración central, pretendepresionar a los gestores de las autonomías,actuales responsables de la salud, para que losderechos de los pacientes sean atendidoscomo es de lógica y de justicia. Muchos sonesos derechos a reivindicar y, sin duda, a lacabeza de ellos se sitúa una buena atenciónhospitalaria y ambulatoria y una adecuadaprestación social en el caso de las enfermedadesmás incapacitantes, como varias de las queson objeto de la reumatología. Pero no debe relegarse a posiciones marginalesel derecho a la formación e información sanitaria, que tradicionalmentelas normas legislativas han contemplado con recelo, quizás porconsiderar que el conocimiento conduce generalmente a la reivindicacióny a la ruptura de controles.“Los Reumatismos”abre sus páginasa la comunicaciónde las sociedadesautonómicas dereumatologíaNo deberelegarse aposicionesmarginales elderecho a laformación einformaciónsanitariaEn apoyo de todos esos derechos y muy en especial del de la información,“LosReumatismos” se reafirma una vez más como órgano de expresiónconcebido precisamente para tender puentes de comunicación avarias bandas en reciprocidad, implicando a los profesionales médicos,los pacientes y la industria fabricante de los fármacos utilizados en la terapia.Como gesto elocuente, tanto simbólico como práctico, la revista abresus páginas en el futuro para servir gustosamente de plataforma a lasinformaciones de interés que generen las distintas sociedades autonómicasde reumatología, que de este modo podrán dotar de proyecciónnacional a sus actividades.

2Sumario / Los Reumatismos / MARZO-ABRIL 2007 / Nº 22 / AÑO 5EntrevistaDra. Patricia Reyner:“Tenemos la obligaciónmoral de ayudar a la gente”Proyectos SERSeis años de seguimientode BiobadaserNuestraPortadaLa primavera, escenario del congresode la SER en Granada, es, entreotros muchos títulos de diversaíndole, época donde el parvovirusataca con mayor intensidad. Sobreeste patógeno, presente en distintasafecciones reumatológicas. la Dra.Nagore Fernández-Llanio ha escritoun amplio y documentado reportajeque merece cumplidamente loshonores de la portada.Otras dos especialistas la acompañanen esta ocasión: la Dra. PatriciaReyner, que en su entrevista abogapor un mayor reconocimiento públicode la profesión, y la Dra. BeatrizPérez-Zafrilla, monitora del proyectoBiobadaser, uno de los registrosmás importantes del mundo, queahora cumple 6 años.1Editorial Apoyando los derechos delos pacientes crónicos España seprecia de ser el primero, o de los primeros...3Entrevista Dra. Patricia ReynerEchevarría Hospital Santa Caterina deSalt (Girona)6Proyectos SER Biobadaser Seis años deseguimiento de Biobadaser Uno de losregistros más importantes del mundo101215253337Proyectos SER RespondiaRegistro Iberoamericanode EspondiloartropatíasSociedades Autonómicas de ReumatologíaAlta participación y nivel científico: Congreso de laSociedad Valenciana de ReumatologíaReportaje La infección porparvovirus B19 y sus complejasmanifestacionesBibliografía comentadaArtritis reumatoide · Espondiloartropatias ·OsteoporosisLos pacientes preguntan Ozonoterapia yhernia discal · Dolor cervical, ejercicios yalmohada · Lesiones cutáneas...Entorno Campaña para difundir losderechos y deberes de los pacientesOrganizada por la Coalición de Enfermos Crónicos38 NoticiasAdiós a los doctores Manuel Figueroa Pedrosa yArmando Laffón · Amiodarona y no digoxina...46Humanidades Prof. Dr. Antonio Castillo-Ojugas El posible síndrome del túnel carpianodel pianista Alexander Scriabin

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Entrevista / Dra. Patricia Reyner Echevarría3DRA. PATRICIA REYNER ECHEVARRÍAHOSPITAL SANTA CATERINA DE SALT (GIRONA)“Tenemosla obligaciónmoral deayudar ala gente”Texto Carmen SalvadorLa Dra.Patricia Reyneracaba de incorporarse al Hospital Santa Caterina de Salt (Girona). Le gusta la asistencia, eltrato directo con los pacientes, y a veces se siente, con gusto, algo geriatra. Procede de unafamilia de radiólogos, pero ella, sin dudarlo, volvería a ser reumatóloga. Otras dos pasionesson el deporte y la lectura.

4Entrevista / Dra. Patricia Reyner EchevarríaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007- ¿Hay suficientes reumatólogos enEspaña?-Piensoque faltan reumatólogos,tanto en asistenciaprimaria como enhospitales. Durantemuchos años hemosestado ejerciendo en ambulatorios,algunos ocupando plazas demédicos generalistas, en serviciosde urgencias, en compañías deseguros médicos. La complejidadde los nuevos tratamientos obligaa una colaboración entre especialidades,por lo tanto es precisodotar de plazas de reumatología atodos los hospitales. Desde la SERapoyamos esta posición. Lamentablementealgunos centros noestán bien dotados, lo cual obligaa otros especialistas a asumir estafunción. En concreto, en el hospitalde Santa Caterina, la propuestade contar con una plaza dereumatólogo partió de los propiosinternistas y fue rápidamente apoyadapor la Dirección Médica delcentro.EL TRATO CON EL PACIENTELa doctora Reyner, de Gerona,procede de una familia de médicos,su padre y su hermana sonradiólogos; también son médicosvarios primos y su marido: “Teníamuy claro que no quería serradiólogo, porque lo que megusta es el trato directo con elpaciente”.Confiesa que tiene mayor querenciapor los pacientes reumáticoscon enfermedades degenerativas,que por los más jóvenes,con enfermedades inflamatorias,más graves. “A estos pacientes losquieren todos los médicos, soncasos que atraen más. A mí también,pero sigo prefiriendo a losde más edad. Hay mucho quehacer con ellos, no sólo se tratade recetarles unas pastillas, hayque recomendarles unos estilosde vida más apropiados a suedad, y a su enfermedad. No tienenpor qué abandonar su vida,sino adaptarse a ella de otramanera: más control en la alimentación,más actividad y no quedarseen casa...”“Nunca es buenoestar enfermo,pero ahora teneruna enfermedadreumática esmenos malo”“La enfermedad reumáticasuele ser crónica y, muchas veceslimitante. Yo les digo a mispacientes que no deben quedarseen casa resignados, que hay tratamientos,farmacológicos y de estilosde vida. Nuestra misión esreconciliarles con el paso de losaños, explicarles la higiene devida, el ejercicio, insistir en quese tienen que cuidar y no abandonar.Adoptar una visión positivade las situaciones. Me esfuerzopor facilitarles la vida diaria.Odio esa frase de “Total, a mi“No creo ser máscomprensiva quela mayoría demis compañeros,aunque engeneral yo diríaque nuestropaciente esagradecido”edad, ya que más da”. Sí da, es enestos momentos en que pienso enla artrosis y la edad de mi madre yque ella nunca para. A menudoestá más activa que yo misma.”-¿Por qué no hizo radiología?-Mi contribución a la imagenestá dentro de la reumatología.Soy la responsable de la Unidadde Densitometría de la ClínicaGirona y de la Clínica de la SantaCreu de Figueras-¿Cómo responden los pacientescuando se encuentran con unmédico tan comprensivo?-No creo ser más comprensivaque la mayoría de mis compañeros,aunque en general yo diríaque nuestro paciente es agradecido.Además, ahora la especialidadles ofrece mejores expectativasy calidad de vida. Nunca esbueno estar enfermo, pero ahoratener una enfermedad reumáticaes menos malo que hace unosaños, porque hay más soluciones,sobre todo para la gente másjoven con enfermedades inflamatorias,como espondilitis, artritis...que no respondía con nada.MAYOR RECONOCIMIENTO-¿Cree que la especialidad estásuficientemente reconocida porla sociedad, la Administración...?-Hace falta que nos reconozcanmucho más, y que la poblaciónpueda acceder más y conmás facilidad al reumatólogo, yno tanto al traumatólogo. Realmenteestá costando mucho.Durante los años que estuve enlas compañías de seguros médicos,los profesionales de estaespecialidad nos unimos paraexplicarles y proponerles la figuradel reumatólogo. Ellos respondieronbien, comprendieron queconsumimos menos recursos,somos muchos más eficaces enestas patologías reumáticas que silas trata otro especialista que no“Hace falta que nos reconozcan mucho más y que la población puedaacceder más y con más facilidad al reumatólogo”

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Entrevista / Dra. Patricia Reyner Echevarría5es reumatólogo. Eso es lógico.Pedimos menos pruebas complementarias,hablamos más con elpaciente, los reumatólogos nosmovemos bien con la historia clínica,la exploración... y muchasveces no son necesarias grandes ycaras pruebas complementarias,salvo para confirmar un diagnósticomás complicado.-La Sociedad Española deReumatología contribuye, además,a que sus miembros cuentencon una buena formación...-Para la SER la formaciónmédica es una prioridad. Contamoscon cursos de formacióntanto en vía presencial, como online,de tratamiento, avances ennuevas técnicas... Estamos muypreparados para ocupar el sitioque nos corresponde. Sólo necesitamosque nos dejen realizarlo,y si ello no viene de la mano delas administraciones, puede llegardesde dentro, desde la necesidadde los propios hospitales -como ha ocurrido en mi caso-, yque sean ellos los que impulsenestas plazas de reumatólogos.-¿Le gustaría investigar en reumatología?-La investigación es necesaria,imprescindible, pero también esnecesario que haya médicos asistenciales.Yo prefiero el trato conel paciente. Tiene que haberespecialistas para todo, para laasistencia y para la investigación.“Los reumatólogos nos movemos bien con la historia clínica y la exploración”

6Proyectos SER / BiobadaserLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007BEATRIZ PÉREZ-ZAFRILLAFARMACÉUTICA Y MONITORADE BIOBADASERUno de los registros más importantes del mundoSeis años de seguimientode BiobadaserBiobadaser es un registro deacontecimientos adversosen terapias biológicas quefue creado con el objetivode vigilar la seguridad a largo plazo eneste tipo de medicamentos. La necesidadde realizar tal tipo de estudios oregistros en medicamentos de recientecomercialización es fundamental,ya que los ensayos clínicos que se realizanantes de comercializar el medicamentoposeen algunas deficiencias.El bajo número de pacientes que seestudian imposibilita detectar reaccionesadversas de baja incidencia.Además se realizan en poblacionesmuy seleccionadas, excluyendo aniños, ancianos y pacientes concomorbilidades, probablemente eltipo de población que en gran parterecibirá el medicamento una vezcomercializado. Además, los ensayosclínicos suelen tener una duraciónlimitada y hay determinados tipos deacontecimientos adversos que puedenaparecer tras exposiciones prolongadasde fármaco, como, porejemplo, cáncer o linfomas, por loque en este tipo de terapias crónicases fundamental realizar estudios deseguimiento a largo plazo.DE PRIMERAIMPORTANCIA MUNDIALBiobadaser ha sido un registro debiológicos pionero. Actualmenteestá considerado como uno de losregistros más importante delmundo en cuanto a la importanciade las publicaciones que derivan deél, y en cuanto al número deHa recorrido casisetenta hospitalesde toda España,monitorizando 20historias clínicasseleccionadasaleatoriamente encada uno de ellospacientes que integra (actualmentecasi 9.000 pacientes).Beatriz Pérez-Zafrilla es farmacéuticay ha trabajado previamenteen la Agencia Española del Medicamento.Actualmente es la personaque sigue más de cerca el registro,puesto que está actuando comomonitora.Durante este año ha recorridocasi setenta hospitales de todaEspaña, monitorizando 20 historiasclínicas seleccionadas aleatoriamenteen cada uno de ellos. Conesto ha podido observar el desarrollode más de 1.000 pacientesdesde que iniciaron la terapia biológicahasta la actualidad.-¿Consideráis que hay muchosefectos adversos asociados a laterapia biológica?-Viniendo como vengo de la Divisiónde Farmacovigilancia de laAEMPS, cuando comencé a trabajarcon Biobadaser en junio de 2006, miimpresión, ante mi desconocimiento,era que sí tenían riesgos considerables.Ahora, después de habermonitorizado a más de 1000 pacientes,mi impresión es que, dependiendode los pacientes, la terapia biológicapuede tener un riesgo elevado oser increíblemente efectiva.-¿Son tan distintos los anti-TNF para que unos sean efectivosen una persona y otros no?-Parece increíble que bloqueando elefecto de una misma molécula, hayapacientes que respondan a uno perono a otro de los anti-TNF. Aunquepuede haber excepciones, miimpresión a priori, sin analizar lasituación en profundidad, es quenormalmente cuando un anti-TNFno es efectivo en una persona, elcambio a otro anti-TNF, aunque inicialmentepueda parecer eficaz,tarde o temprano dejará de funcionar,igual que el anterior. En realidadpasa como con cualquiera de losotros tratamientos de fondo de lasenfermedades inflamatorias.

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Proyectos SER / Biobadaser7SI NO HAY EFICACIA, PARAR-¿Se conoce de qué puededepender?-Puede depender de varios factores,del tipo de enfermedad, delas comorbilidades, de la edad,incluso de la propia idiosincrasiade la persona. Lo que sí es cierto esque hay diferencias increíbles entreuna personas y otras. Hay pacientesque están durante 5 años perfectamentesin presentar ni un soloacontecimiento adverso, inclusoalgunos que estaban en silla de ruedasporque no podían andar deldolor, han comenzado a andar.Pero por otro lado hay otros pacientesque presentan reacciones adversascontinuamente y que por másque se les cambie de un biológico aotro, no mejoran.Muchas veces los médicos, antela impotencia de no tener ningúnmedicamento para tratar a estospacientes, continúan con la terapiabiológica a pesar de que no sea deltodo eficaz, y de que presente ciertosacontecimientos adversos. Enestos casos, yo aconsejaría que si eltratamiento no es efectivo, es mejorque no se administre terapia biológica,porque lo que sí está demostradoes que cuando la actividad dela enfermedad es elevada, el riesgode presentar acontecimientosadversos graves aumenta considerablemente.-¿Por qué hay tantos casos deinfección?-Porque los pacientes que están conterapia biológica están inmunodeprimidos,y como cualquier pacientede estas características tienentendencia a presentar infeccionesoportunistas. El mensaje es seguirlas recomendaciones preventivas yconocer bien los signos de infecciónoportunista.Gracias al registro Biobadaser se confirmóla alerta de tuberculosis en pacientes querecibía terapia biológica.En la actualidad ha disminuido tanto esatasa que se iguala con la de pacientes conartritis que no utilizan biológicosEL RIESGO DE TUBERCULOSIS-¿Es normal en nuevostratamientos valorar el riego deinfección por tuberculosis?-En el año 2002, gracias al registroBiobadaser y al análisis de LoretoCarmona y Juan Gómez-Reino,

8Proyectos SER / BiobadaserLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Si el tratamiento no es efectivo, es mejor que no se administreterapia biológica, porque cuando la actividad de la enfermedades elevada, el riesgo de acontecimientos adversos gravesaumenta considerablementese confirmó la alerta de tuberculosisen pacientes que iniciaban tratamientocon estos fármacos. LaAgencia Española del Medicamento,junto con el grupo de trabajo dela SER, publicaron una nota en laque se recomendaba la realizaciónde pruebas de Mantoux y radiografíade tórax al inicio del tratamiento,y en el caso de que fueran positivos,se recomendaba quimioprofilaxiscon isoniazida. Pues bien,desde entonces la tasa de tuberculosisen Biobadaser ha disminuidotanto que ahora es la misma que lade los pacientes con artritis reumatoidepero sin terapia biológica(base de datos EMECAR), e incluso,si se siguen al 100%, puede ser lamisma que la de la población debase sin artritis. Esto demuestra laimportancia de seguir las recomendaciones.Por lo que he podido ver en lasmonitorizaciones, me atrevería adecir que desde el año 2002 en casi el100% de los pacientes que están conbiológicos (al menos los que estánregistrados en Biobadaser), se siguenlas recomendaciones de la agencia.-¿Se pueden combinar variosanti-TNFs?-No, cuando un paciente tienevarios anti-TNFs es que se van cambiandopor falta de efectividad,efectos adversos u otros motivos,pero se ha suspendido uno antes decomenzar el otro. En escasas ocasionesse ha administrado una combinaciónde anti-TNFs, y estádemostrado que esto no aumenta laeficacia en absoluto e incrementael riesgo considerablemente.-¿A qué se llama supervivenciadel fármaco?-La supervivencia del fármacodepende del tiempo que transcurredesde el inicio de la administraciónhasta que se interrumpe, ya sea porineficacia, por acontecimientoadverso o por cualquier otro motivo.Es la probabilidad de que unpaciente siga con el fármaco tras unaño del inicio, tras dos años, etc. Setrata de un indicador de lo efectivoy seguro que puede ser en la prácticaclínica habitual.LOS EVENTOS CARDIOVASCULARESY NEOPLÁSICOS-¿Cómo valora la aparición deepisodios cardiovasculares?-Inicialmente se barajaban comoposibles efectos adversos, y ahora elanálisis en detalle confirma lo contrario.Precisamente el grupo Biobadaseracaba de publicar un artículo enla revista Annals of the RheumaticDiseases, en el que se compara latasa de eventos cardiovasculares ymortalidad cardiovascular, enpacientes con artritis reumatoide tratadoscon anti-TNF y no tratados. Losresultados de este estudio indicanque tanto la tasa de eventos cardiovascularescomo la de mortalidadcardiovascular, es menor en pacientesque reciben terapia biológica fren-

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Proyectos SER / Biobadaser9Sorprende que bloqueando el efecto de una misma molécula,haya pacientes que respondan a uno pero no a otro de los anti-TNFte a aquellos que no la reciben; repito,ambos grupos con artritis reumatoide,una enfermedad con riesgocardiovascular elevado.-Y los episodios de neoplasias,¿son similares o ligeramente mayoresque en la población normal?-Sigue habiendo controversia. A largoplazo la tasa de cáncer en pacientescon terapia biológica no está aumentada,excepto los linfomas, un tipo detumor muy poco frecuente pero queen la artritis reumatoide está aumentado.En este caso sí que parece existirun incremento de riesgo, pero siempreteniendo en cuenta que hablamosde frecuencias tan bajas que nodan lugar a la retirada de ningún fármaco.Otra cosa es si se trata de fármacosseguros en pacientes con cánceresprevios. Todavía se estudia endetalle. No es tan fácil como parece.BIOBADASER CONTINUARÁ-¿Va a continuar Biobadaser?-Desde octubre del año 2006 Biobadaserha sufrido un cambio importante.Debido a la gran cantidad decentros y de pacientes que se estabarecogiendo, la monitorización sehacía inviable, no se podía controlaranualmente a todos y cada uno de loscentros, y detectábamos fallos importantesen la fiabilidad. Por ello sedecidió restringir la base de datos a14 centros, en función de los resultadosde sus monitorizaciones anterioresy del número de pacientes porcentro. A nosotros nos hubieraencantado poder incluir a todos ycada uno de los centros que estabantrabajando correctamente, independientementedel número de pacientes,pero las posibilidades económicasson limitadas y teniendo en cuentaque a partir de ahora se incentiva alos centros, entre otras cosas porquese les obliga a recoger más variables ya exponerse a monitorizaciones deforma más regular, esto se hacíainviable. De todas formas, la posibilidadde volver a incluir más centros enun futuro o la de cambiar centrosincluidos por otros no se descarta.Por lo tanto Biobadaser continuarácon un número limitado de centros,de tal forma que la informaciónque se obtenga sea de mayor calidad.Es fundamental continuar conBiobadaser porque continuamenteestán apareciendo nuevos fármacosbiológicos y cada vez aparecen másindicaciones.Para terminar, me gustaría utilizareste medio para expresar mi agradecimientoa todos los hospitales queforman Biobadaser. Me ha sorprendidogratamente ver el fantástico trabajoque hasta ahora han hechomuchos reumatólogos de una maneraaltruista, simplemente porquecreen en la ciencia. Por último, destacarque Biobadaser ha llegado a serlo que es hoy, gracias al duro y continuotrabajo que los doctores Carmonay Gómez-Reino llevan realizandodurante más de 6 años y que desde laAgencia Española del Medicamentose valora muy positivamente comoiniciativa modelo de una sociedadcientífica a tener en cuenta, la SER.Publicados los resultados aseis años de BIOBADASEREl registro español de acontecimientosadversos deterapias biológicas enenfermedades reumáticas (BIO-BADASER) ha demostrado serun instrumento muy útil, paraasegurar una práctica clínica segura en la utilización delos tratamientos biológicos en nuestros pacientes. Sólocon la detección y posterior corrección del aumento deincidencia de tuberculosis asociado a la utilización deanti-TNF bastaría para justificar su existencia. En el primernúmero del año 2007 de Reumatología Clínica apareceun informe exhaustivo de los resultados tras 6 añosde seguimiento. La lectura de los resultados nos muestrala magnitud del esfuerzo realizado por los reumatólogosespañoles.Hasta el 26 de enero de 2006 se habían registrado6969 pacientes, lo que hace de este registro un referenteinternacional. En el artículo ahora publicado podemosencontrar datos de supervivencia a los distintos fármacos,descripción de los acontecimientos adversos y más específicamentede infecciones, insuficiencia cardiaca, reaccionesinfusionales, neoplasias o enfermedad desmielinizante.Podemos deducir de los resultados información laefectividad de los distintos fármacos o de la supervivenciadel segundo tratamiento biológico. También podemosencontrar una minuciosa descripción de las muertes acaecidasen los pacientes del registro. Llama la atencióncómo a pesar de todo se detecta todavía una práctica clínicadeficiente en cuanto a la investigación de la TBClatente y de quimioprofilaxis de la misma.En definitiva nos encontramos ante un artículo de lecturacompleta imprescindible, no sólo para cualquier reumatólogo,sino para cualquier profesional implicadodirecta o indirectamente en el cuidado de pacientes tratadoscon terapias biológicas. No debemos conformarnoscon la lectura del resumen.Dr. José Ivorra

10Proyectos SER / RespondiaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Participan 8 países con casi 600 pacientesRESPONDIARegistro Iberoamericano deEspondiloartropatíasJANITZIA VÁZQUEZ-MELLADOCOORDINADOR PARA IBEROAMÉRICAREGISTRO IBEROAMERICANO DE ESPONDILOARTROPATÍASSERVICIO DE REUMATOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, CIUDAD DE MÉXICOPor iniciativa de GRESSER(Grupo Español de Estudiode Espondiloartritis), laSociedad Española de Reumatologia(SER), y como continuaciónde los trabajos de Regisponser(Registro de Espondiloartropatías dela SER) se planteó la posibilidad deconocer las características clínicas delos pacientes con espondiloartropatíasen Iberoamérica para describirlos,compararlos entre sí y con los pacientesespañoles.Los 20 países del continente americanoque alguna vez fueron coloniasde España y Portugal comprendeneste gran territorio llamado iberoamérica.En ocasiones este término serefiere no sólo a esos países americanossino también a los dos países ibéricosmismos. En Iberoamérica habitamosmás de 600 millones de personasentre las cuales existe una mezclaracial de blancos de origen europeo,indígenas, negros, orientales y combinacionesde todas ellas. En general, elmayor porcentaje de la población loconstituyen mestizos, pero hay unagran variabilidad de país a país en elporcentaje por ejemplo de indígenasy de personas de raza negra. En estaspoblaciones predominan la religióncatólica y los idiomas más utilizadosson el español y el portugués, perohay decenas de lenguas indígenasque aún se hablan en ciertas regiones.EL ANTÍGENO B27 NO EXISTÍAHay teorías que dicen que el antígenode histocompatibilidad B27,estrechamente asociado a lasespondiloartropatías, no existíaentre los indígenas y llegó a Américadespués del período de la Coloniaaunado a lo anterior. En estaregión existen ciertas característicasambientales asociadas al clima,tipo de alimentación, condicionessocioeconómicas y prevalencia deenfermedades infecciosas queinfluyen en la expresión clínica dealgunas enfermedades. Por lo cual,el conocimiento de las característicasgenerales, demográficas y clínicasde los pacientes con espondiloartropatíasen Iberoamérica seránseguramente de interés para unmayor conocimiento de este grupode enfermedades.EL REGISTROIBEROAMERICANO HOYEn 2005, por iniciativa de las personasque trabajaban en RegisponserII, específicamente el Dr.Eduardo Collantes, se invitó areumatólogos de países de Iberoaméricaa participar en el RegistroIberoamericano de Espondiloartropatías.Para tal fin, fui designadacomo coordinadora paraIberoamérica y contacto con elregistro central. A partir de la

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Proyectos SER / Respondia - Fondo de Imagen11Hay teorías que dicen que el antígeno dehistocompatibilidad B27, estrechamenteasociado a las espondiloartropatías, noexistía entre los indígenasAmpliacióndel Fondode Imagenaprobación del protocolo se realizarontalleres en 6 países, conla asistencia de alrededor de 100reumatólogos, con el objetivo demostrar el proyecto y estandarizarla evaluación clínica de lospacientes.Actualmente participan 8 países(Argentina, Brasil, Costa Rica,Chile, México, Perú, Uruguay yVenezuela). En cada país hay uncoordinador y el número de centrosparticipantes varía de 1 a 32por país. Los centros son serviciosde Reumatología de unidadeshospitalarias que trabajansolas o en grupo con el objeto dereunir los datos de pacientes condiagnóstico de espondiloartropatíassegún los criterios del GrupoEuropeo para el Estudio de lasEspondiloartropatías (ESCG).Sólo un 11,5% delos pacientes delestudio recibentratamiento conbiológicosLa evaluación implica primeroreunir los datos en papel según formatosespecíficos que incluyenvariables socio-demográficas, clínicas,de laboratorio, radiográficas eíndices de actividad de la enfermedad,capacidad funcional y calidadde vida. Los datos obtenidos sondespués vertidos a un programa víaInternet creado originalmente paraRegisponser y del cual podrá extraersela base de datos para el análisisy elaboración de diversos estudiosde Espondiloartropatías.Los centros latinoamericanoscomenzaron a incluir pacientes enenero de 2006, aunque algunos iniciaronhasta septiembre. Para enerode 2007 se hizo un corte preliminar,hasta esa fecha había 572pacientes incluidos.DATOS PRELIMINARESPor el momento, sólo contamoscon datos preliminares que estáninfluenciados por las variacionesde cada país y el número depacientes incluido hasta esemomento. De los pacientes incluidospodemos decir que 50% sonde raza blanca, 33% mestizos y17% otros; el 59% son del sexomasculino con edad promedio de45 años. Se diagnosticó espondilitisanquilosante (EA) en el 46%,artritis psoriásica (PsA) en 33%,espondiloartropatías indiferenciadasen 13%, y artritis reactiva oespondiloartropatía asociada aenfermedad inflamatoria intestinalen 8%.La edad promedio al inicio fuede 35 años y tenían una duraciónpromedio de la enfermedad de10.5 años. El tratamiento actualincluía antiinflamatorios no esteroideosen 89%, glucocorticoides56%, metotrexato 52%, sulfasalazina33% y leflunomida 33%.Únicamente 11.5% recibíanmedicamentos anti-TNF. Al grupode estudio de espondiloartropatíasen Iberoamérica se le llamó RES-PONDIA. Dicho grupo se encuentraactualmente trabajando para lainclusión de más pacientes y ya seenviaron dos resúmenes conresultados preliminares al CongresoEspañol de Reumatología y alCongreso Europeo de Reumatologíaen 2007.Una vez culminada ladistribución del Fondode Imagen de la SER graciasal patrocinio deWyeth, la junta directivade la SER ha decididoimpulsar la ampliación ymejora del citado Fondode Imagen. Según suscoordinadores, los doctoresJosé Rosas Gómezde Salazar y AntonioNaranjo Hernández, “esel camino para que lacolección se siga enriqueciendocon imágenesde los socios de formaconstante”.Desde la web de laSER se puede descargarel archivo con las basespara su envío (temario,normas de envío, derechosde autor y otros). Lafecha límite para elenvío de material será el30 de junio de 2007.

12Sociedades Autonómicas de Reumatología / SVRLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Alta participación y nivelcientífico en el XI Congresode la Sociedad Valencianade ReumatologíaLa Sociedad Valenciana deReumatología celebró su XIcongreso el 2 y 3 de marzoen Castellón.Su presidente, Dr. José RománIvorra, destacó la alta participación,tanto de reumatólogos de la propiaComunidad como de otras comunidades,así como el nivel de los trabajospresentados (44 comunicaciones,pósters...).Además de los reumatólogos dela Comunidad Valenciana, participaronreumatólogos de otras comunidades.Se desarrollaron talleres sobredolor reumático, tertulia sobre osteoporosis,simposio sobre avancesen las enfermedades autoinmunes,espondiloartopatías, artritis reumatoide,ecografía, hospitales de díade reumatología y una sesión dedicadaa enfermería de reumatologíaSe entregó también el premio deimagen a la mejor ecografía enartritis reumatoide al Dr. Juan JoséAlegre.Se desarrollarontalleres sobre dolorreumático, tertuliasobre osteoporosis,simposio sobreavances en lasenfermedadesautoinmunes,espondiloartopatías,artritis reumatoide,ecografía,hospitales de día dereumatología y unasesión dedicada aenfermería dereumatología

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Sociedades Autonómicas de Reumatología / SVR13Su presidente, Dr. José Román Ivorra, destacó la altaparticipación, tanto de reumatólogos de la propiaComunidad como de otras comunidadesEstos son algunosde los datos presentadospor hospitales:OSTEOPOROSIS■Dr. José Ivorra(Hospital Dr Peset, Valencia)La densitometría ósea de calcáneocon técnica DEXA puede lograr undescenso del 43% de peticionesde la densitometría ósea lumbar ocadera en los pacientes con sospechade osteoporosis (estudio becadopor la Consellería de Sanitat dela Generalitat Valenciana).■Dr. Miguel Belmonte(Hospital Gral de Castellón)El número absoluto de fracturasosteoporóticas de cadera se haduplicado en los últimos 11 añosen la Comunidad Valenciana. Elriesgo relativo de fractura de caderaes 45 veces mayor en los sujetosde edades avanzadas respecto alos más jóvenes. La mortalidadintrahospitalaria es cercana al 4%.■Dr José Luis Valero(Hospital La Fe, Valencia)El 88% de los pacientes con enfermedadinflamatoria intestinal presentabanosteoporosis (datos referidosa La Fe)TRATAMIENTO CONFÁRMACOS BIOLÓGICOS■Dra. Cristina Fernández Carballido(Hospital Gral de Elda)Se observó, en dicho hospital, unaincidencia del 5% de infeccionesgraves entre 168 pacientes querecibieron tratamiento con fármacosbiológicos durante 6 años deestudio.■Dra MI Tévar(Hospital Vega Baja. Orihuela)La causa principal de abandono deltratamiento con infliximab fueron losefectos secundarios y no la ineficacia.MEDICINANUCLEAR: SINOVIORTESIS■Dr Mauricio Mínguez(Hospital de San Juan. Alicante)Tras tratar con sinoviortesis 137articulaciones, se considera a estatécnica como útil, segura y conescasas complicaciones. El 7% delos pacientes sufrieron una sinovitispostirradiación; el 60% de lospacientes mejoraron.

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Reportaje / Infección por parvovirus15DRA. NAGORE FERNÁNDEZ-LLANIOSECCIÓN REUMATOLOGÍAHOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIALa infección por parvovirus B19y sus complejas manifestacionesEl parvovirus B19 humano fue identificadopor primera vez en sangre de donantes sanosen 1975 y en 1985 se comunicaron sus primerasmanifestaciones reumatológicas. Lafamilia Parvoviridae está formada por virusde pequeño tamaño que contienen DNA decadena simple, que para propagarse necesitanla ayuda de las células diana (virus autónomos),o de otros virus (dependovirus ovirus adenoasociados ).El parvovirus B19 tiene unaalta tasa de infectividad.Aproximadamente el 60%de la población adulta tieneanticuerpos específicos. La mayoríade las infecciones, sobre todo en lainfancia, pasan desapercibidas obien se diagnostican como viriasisinespecíficas.La infección se suele transmitirpor vía respiratoria, aunque se hadescrito el contagio materno-fetal ya través de derivados hemáticos. Elhecho de que el virus no tengaenvoltura lipídica y su gran estabilidadgenómica, hacen que éste seamuy resistente al calor y a los detergentesLas epidemias se producen principalmenteen primavera, y conintervalos de 3 a 5 años. Los adultosmás expuestos a niños (profesores,enfermeras de pediatría, etc), queno hubieran pasado una infecciónprevia por el parvovirus, tienenun riesgo alto decontagio.PATOGENIAEl parvovirus B19 tiene un especialtropismo por células precursoraseritroides humanas;esto se debe aun glicopéptido, el antígeno P eritrocitario,que actúa comoreceptor celular. Las personasque no expresan antígeno Pen la superficie de sushematíes, son resistentesa la infección porparvovirus B19.Tras un periodo deincubación de 6 a 18días, se establece laviremia,que sueledurar 5 ó 6 días.Durante esta fase,

16Reportaje / Infección por parvovirusLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007se detecta el virus en las secrecionesorales y nasales. La producciónde IgM frente al virus se realizaen los 3-6 días desde el iniciode la viremia. Los anticuerpos IgGson detectables casi de formasimultánea a los IgM, persistirántoda la vida, y confieren prácticamentesiempre, protección frentea nuevas infecciones. La inmunidadhumoral es fundamental en ladefensa frente al parvovirus B19,pues la producción de anticuerposse relaciona con la desapariciónde la viremia y el inicio de lasegunda fase clínica de la enfermedad.La infección crónica porparvovirus B19 puede ocurrir deforma ocasional, precisamentepor un fallo en la producción deinmunoglobulinas. Parece ser quela formación y depósito de losinmunocomplejos en los diferentestejidos son responsables de lasmanifestaciones reumáticas ycutáneas.DIAGNÓSTICOEl método diagnóstico más frecuentementeutilizado es la determinaciónde anticuerpos contralas proteínas de cápside VP1/2Aproximadamenteel 50% de losadultos conprimo-infecciónpor parvovirus B19(frente a un 8%en menores de 20años) presentaartritisIgG e IgM (ELISA, RIA), que seencuentran prácticamente siempreen los pacientes infectados.Para demostrar una infecciónreciente, se determinan los anticuerposIgM, que suelen persistir2 ó meses, aunque se han descritocasos en los que han sidodetectados durante más de unaño. Sin embargo, incluso ladeterminación de IgM puededeberse en algunos casos a reaccionesinespecíficas povocandofalsos positivos. Los anticuerposIgG no resultan útiles para eldiagnóstico de infección reciente,porque se encuentran en más dela mitad de la población adulta.CLÍNICA1. Manifestaciones Cutáneas■ 1.1. Eritema infeccioso.La mayoría de las infecciones porParvovirus B19 son asintomáticaso cursan como un cuadro gripalinespecífico. La manifestacióncaracterística más frecuente es eleritema infeccioso o quinta enfermedadexantemática. Se presentaen la infancia y se caracteriza porpródromos febriles, mal estadogeneral y mialgias. También puedenacompañarse de odinofagiay síntomas digestivos como náuseas,vómitos y/o diarrea. Tras 4 a6 días se produce un exantemamaculopapular en la cara (signode la bofetada), que puede extendersecon un patrón reticular. Laclínica suele durar unas 2 semanas.■ 1.2. Otras manifestacionescutáneas.En adultos el exantema presentauna disposición atípica e inclusopuede no aparecer. También sehan descrito lesiones característicasde LES o dermatomiositis.Otras manifestaciones sonexantemas purpúricos de origenvasculítico trombocitopénico, yno vasculítico-no trombocitopénico,como el síndrome en “guantey calcetín”. Este último secaracteriza por un exantemaacro, doloroso y pruriginoso,acompañado de parestesias en lasextremidades. Asimismo, se handescrito casos de angioedema.Menos frecuentes son la pustulosisexantemática aguda generalizada,el granuloma anular, el sín-Para demostrar unainfección reciente,se determinan losanticuerpos IgM,pero incluso ladeterminación deIgM puede deberseen algunos casos areaccionesinespecíficaspovocando falsospositivos

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Reportaje / Infección por parvovirus17drome de Sweet, livedo reticularisy eritema nodoso.2. Trastornos HematológicosEl parvovirus B19es capaz deproducir tambiénleucopeniay trombocitopeniaacompañando a laanemia■ 2.1. Crisis aplásica.La primoinfección por parvovirusB19 provoca supresión transitoriade la eritropoyesis. Los niveles dehemoglobina, por el contrario, engeneral se mantienen establesdebido a que los eritrocitos tienenuna vida media larga. La producciónde hematíes se reanuda unavez que los anticuerpos específicosneutralizan al virus.■ 2.2. Aplasia medular pura decélulas rojas.Cuando falla la inmunidad humoral,por ejemplo en pacientesinmunodeprimidos, no se formaninmunocomplejos, y por tanto nose producen las manifestacionescutáneas y reumatológicas típicas.En cambio se cronifica lainfección, provocando aplasiamedular de la serie roja y anemiagrave. En estos casos, la serologíade parvovirus normalmente esnegativa, pero sí puede detectarseel virus en sangre periférica.■ 2.3. Otras manifestacioneshematológicas.El parvovirus B19 es capaz deproducir también leucopenia ytrombocitopenia acompañando ala anemia.3. ManifestacionesReumatológicas■ 3.1. Artropatía.Aproximadamente el 50% de losadultos con primo-infección porparvovirus B19 (frente a un 8% enmenores de 20 años), presentaartritis. La artritis es la manifestaciónmás frecuente de la infecciónen adultos, y se calcula queentre un 3 y un 12% de lospacientes con artritis de recientecomienzo presentan evidencia deinfección aguda por parvovirusB19. Se trata de una poliartritisaguda, simétrica, no erosiva,acompañada de rigidez matinal.

18Reportaje / Infección por parvovirusLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007TABLA 1. Comparación de las manifestaciones clínicas y analíticas entre LES e infección por parvovirus B19.Manifestaciones comunes a LESe infección por parvovirus B19-Predominio femenino-Rash malar-Fotosensibilidad-Fiebre-Artralgias/artritis-Adenopatías-Esplenomegalia-Elevación de VSG-Citopenias: anemia, neutropenia,linfopenia, trombocitopenia-Elevación de transaminasas-Consumo de complemento-Auto-anticuerpos: ANAs, anti-DNAn, anti-Ro, anti-La, anti-Sm,anti-RNP, factor reumatoide,antifosfolípidoManifestaciones de LES queraramente se observan en lainfección por parvovirus B19-Úlceras orales-Fenómeno de Raynaud-Derrame pericárdico-Derrame pleural-Glomerulonefritis-Anemia hemolíticaManifestaciones de LES que nuncase observan en la infección porparvovirus B19-Lesiones discoides-Alopecia-Elevación crónica deauto-anticuerposEn la mayoría de los casos la infección por parvovirus B19 norequiere tratamiento, y si lo precisa, éste suele ser sintomáticoSuele ser periférica, inflamandocon mayor frecuencia IFPs, MCFsy muñecas, seguido de rodillas ypies. Puede afectar a cualquierarticulación, estando descritaincluso la afectación axial.El líquido sinovial tiene escasacelularidad, predominando losmonocitos y linfocitos. Normalmentela clínica se resuelve endos semanas, aunque están descritoscasos en los que persistedurante meses o años y casos enlos que puede recidivar con intervalosasintomáticos. Incluso enlos casos en los que la artritis sehace persistente, la destrucciónarticular se ha descrito sólo deforma excepcional.En ocasiones, cuando la artritispersiste, los pacientes pueden llegara cumplir los criterios de clasificaciónpara artritis reumatoide(AR), por lo que pueden ser diagnosticadoscomo tal si no se haceun diagnóstico serológico precoz.Normalmente, es seronegativa,pero hasta en un 12% de los casosel factor reumatoide es positivo(generalmente a título bajomoderadoy de forma transitoria).Algunos autores, basándose enevidencias como éstas, han determinadola existencia de una relacióncausal entre el parvovirusB19 y la AR. Sin embargo, estarelación no ha sido confirmada.■ 3.2. Lupus EritematosoSistémico.Existen coincidencias epidemiológicas,clínicas y analíticas entrela primo-infección por parvovirusB19, y el lupus eritematoso sistémico(LES). Ambas predominanen el sexo femenino. En la infecciónviral también se produceafectación cutánea (incluso enocasiones en forma de rash malar,“signo de la bofetada”), poliartritissimétrica periférica no erosiva,fiebre, citopenias, hipocomplementemia,y presencia de anticuerposantinucleares y antifosfolípido.Se han descrito tres situacionesdiferentes que pueden relacionaral parvovirus B19 con elLES. Tanto en población adulta,como pediátrica, el parvovirusB19 puede simular un LES conmanifestaciones clínicas y analíticasautolimitadas, en pacientespreviamente sanos. En otras ocasiones,se ha identificado al viruscomo desencadenante de LES enpacientes predispuestos. Por último,se ha observado que la infecciónpuede imitar una exacerbaciónclínica de LES, en pacientesdiagnosticados previamente. Sinembargo, son escasos los casosdescritos en los que realmente elparvovirus B19 coincide con el“despertar” de un LES definido,en un paciente previamente sano.Algunas manifestaciones puedenayudar a distinguir entreambas entidades (TABLA 1). El

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Reportaje / Infección por parvovirus19Existen coincidenciasepidemiológicas, clínicasy analíticas entre la primoinfecciónpor parvovirusB19, y el lupus eritematososistémico (LES)parvovirus B19 no provoca lesionesdiscoides ni alopecia. El fenómenode Raynaud está descrito deforma excepcional. Afectacióncardiaca y/o renal no se produce,aunque se han descrito pleuropericarditisy glomerulonefritis. Enel LES, la anemia habitualmentesigue un mecanismo de hemólisisauto-inmune. En cambio, la anemiapor parvovirus B19 es consecuenciade la supresión en médulaósea de la eritropoyesis, por loque se acompaña de descenso enel recuento de reticulocitos. Laproducción de auto-anticuerpossuele ser transitoria y a títulobajo. Por último, el curso clínicode la enfermedad es fundamentalpara realizar el diagnóstico diferencial.Mientras que la infecciónreciente por parvovirus B19 esautolimitada, el LES es una enfermedadcrónica.Ante condiciones epidemiológicassugestivas, y una anemiacon recuento bajo de reticulocitos,debemos plantearnos comoposibilidad diagnóstica, la primoinfecciónpor parvovirus B19, y sedebe solicitar la serología específica.El diagnóstico correcto esimportante, pues el tratamientocon corticoides y/o inmunosupresorespueden hacer que la infecciónpor parvovirus B19 persista.■ 3.3. Panarteritis nodosa (PAN).Se ha descrito el desarrollo devasculitis necrotizante tipo PANen relación con el parvovirusB19. La anatomía patológica enlos casos asociados a parvoviruses idéntica a la de la PAN clásica(a diferencia de lo que ocurre enotras infecciones virales). Enestos casos, predomina la afectacióncutánea, con escasa afectaciónde órganos internos. El tratamientose basaría en inmunoglobulinasintravenosas, que mejoranla clínica inflamatoria y negativizanla viremia.■ 3.5. Alteraciones inmunológicas.El parvovirus B19, como otros viruspuede inducir la producción deauto-anticuerpos. La producciónsuele ser transitoria, con títulosbajos, y no se suele acompañar demanifestaciones clínicas crónicas.Se han detectado entre otros, ANA,anti-dsDNA, FR, anticoagulantelúpico, antifosfolípido y puedenprovocar la producción temporalde PR3-ANCA y MPO-ANCA.4. NefropatíaLa afectación renal, suele producirsehabitualmente en mujeresen la segunda o tercera décadasde la vida La histología muestraendocapilaritis y/o glomerulonefritismesangioproliferativa condepósitos subendoteliales pordepósito de inmunocomplejos yse suele acompañar de hipocomplementemia.Con frecuencia seaprecia recuperación espontánea.

20Reportaje / Infección por parvovirusLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 20075. ManifestacionesneurológicasExceptuando las parestesias en lasextremidades, los trastornos neurológicosprovocados son pocofrecuentes. Se han descrito casosaislados de encefalitis, meningitisaséptica, mielitis transversa, ataxiacerebelosa, neuropatía óptica,ptosis, mononeuritis múltiple,neuralgia amiotrófica en la faseaguda de la infección, síndromede Guillain-Barré, casos plexopatíabraquial e hipoacusia neurosensorial.6. Infección enel embarazoEl parvovirus B19 por vía transplacentariapuede infectar al feto,produciendo la muerte delmismo, asociada o no a hydropsfetalis. Este síndrome se caracterizapor infección del hígado fetal,órgano en el que se produce laeritropoyesis, por lo que hay anemia.También se produce miocarditis.Ambas pueden derivan auna insuficiencia cardiaca congestiva.El mayor riesgo de patología fetalse da si la infección se produce enel segundo trimestre del embarazo.En mujeres embarazadas conuna primoinfección por parvovirusB19, el riesgo global de complicacionesfetales se encuentraentre un 5 y un 10%.7. Otras manifestacionesSe han descrito casos de hepatitisaguda y de fallo hepático fulminantey existen casos descritos deinfección miocárdica por parvovirusB19 y de miopericarditisaguda.La infección por parvovirusB19 puede simular el síndrome defatiga crónica. En cualquier caso,si no se dispone de serología queconfirme la infección reciente porparvovirus B19 al inicio de la clínicaes muy difícil demostrarlo.TRATAMIENTOEn la mayoría de los casos lainfección por parvovirus B19 norequiere tratamiento, y si lo precisa,éste suele ser sintomático (conAINEs o paracetamol).En los casos de crisis aplásica,El parvovirus B19puede simular unaenfermedadsistémicaautoinmune,desencadenarla,o exacerbar unapre-existente, comoocurre con el LES yalgunas vasculitisgeneralmente el pronóstico esbueno, recuperándose el nivel dehemoglobina con una transfusiónde hematíes. Cuando la primoinfecciónse produce en una gestanteseronegativa, la cordocentesiso la transfusión intrauterinapueden disminuir la mortalidaden los casos de hydrops fetalis.En caso de infección crónica,en los que se demuestra viremiapersistente, el tratamiento consisteen la infusión de inmunoglobulinasintravenosas (las pautas máshabituales son: 0.4 g/Kg/día,durante 5 días, o 1 g/Kg/díadurante 2 días; puede repetirsecon intervalos mensuales si fueranecesario). Las inmunoglobulinaspolivalentes son una buenafuente de anticuerpos neutralizantesfrente al parvovirus B19,ya que la mayoría de la poblaciónadulta ha sido expuesta al virus.Este tratamiento ha demostradoser beneficioso, y con frecuenciacurativo, tanto en pacientes inmunodeprimidoscomo inmunocompetentes.En ocasiones la administraciónde inmunoglobulinaspuede exacerbar la clínica típicadel eritema infeccioso.POFILAXIS,UN FUTURO PRÓXIMOCápsides vacías de parvovirusB19 inoculadas en animales o envoluntarios sanos, consiguen estimularla producción de anticuerposfrente a VP1/VP2 y se podríadesarrollar una vacuna.CONCLUSIONES■ La mayoría de las infecciones,sobre todo en la infancia, pasandesapercibidas o bien se diagnosticancomo viriasis inespecíficas.■ La formación y depósito de losinmunocomplejos en los diferentestejidos son responsables de lasmanifestaciones reumáticas ycutáneas.■ El método diagnóstico más frecuentementeutilizado es la determinaciónde anticuerpos IgG eIgM frente al parvovirus B19. Elisotipo IgG persiste toda la vida yconfiere protección frente a nuevasinfecciones.■ La artritis es la manifestaciónmás frecuente de la infección enadultos, y se calcula que entre un3 y un 12% de los pacientes conartritis de reciente comienzo presentanevidencia de infecciónaguda por parvovirus B19. Normalmentela clínica se resuelveen dos semanas.■ Existen evidencias tanto ensujetos sanos, como inmunodeprimidosde la persistencia de lainfección. El parvovirus B19 tienela capacidad de simular unaenfermedad sistémica autoinmune,desencadenarla, o exacerbaruna pre-existente, como ocurrecon el LES y algunas vasculitis.Así mismo, los pacientes puedenllegar a cumplir los criterios declasificación para artritis reumatoide.■ La infección por parvovirus B19normalmente sólo requiere tratamientosintomático, dejando lasinmunoglobulinas intravenosaspara las infecciones crónicas.

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Bibliografía Comentada25DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaBibliografíaComentada■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ESPONDILOARTROPATIAS■ OSTEOPOROSISARTRITIS REUMATOIDETratamiento de la artritisreumatoide de inicioCOMPARACIÓN DE DIVERSASESTRATEGIAS EN EL TRATA-MIENTO EN LA ARTRITIS REU-MATOIDE DE INICIO.Goekoop-Ruitermen Y, Vries-BouwstraK, Allaart C, et al. Ann Intern Med.2007;146:406-415.En los últimos años el pronóstico de laartritis reumatoide (AR) ha mejoradode forma considerable. Mediante la utilizaciónde tratamiento combinado, yasea con FAMEs o asociando un FAME afármacos anti-TNF, el proceso inflamatorioparece controlarse de manera máseficaz. Como consecuencia, es posibledisminuir la progresión del daño radiológicoy conseguir una mejoría en lacapacidad funcional de los pacientescon AR. Actualmente se desconoce siun tratamiento combinado es superior ala utilización de monoterapia en pacientesque presentan AR de inicio y si estetratamiento combinado debe reservarsetan solo para aquellos pacientes que noresponden a monoterapia.Los autores de este estudio comparanla eficacia de 4 tratamientos en 508pacientes con AR de inicio (< 2 años):1) monoterapia secuencial, 2) terapiaincremental, 3) terapia combinada conaltas dosis de esteroides al inicio y bajadarápida, 4) terapia combinada coninfliximab. Cada 3 meses, el clínicopodía ajustar la medicación según elestatus clínico del paciente. El objetivoprimario fue conseguir un control de laenfermedad medida por el DAS (bajaactividad: < 2.4). Los objetivos secundariosfueron el índice ACR 20% y70% respectivamente y la remisión clínicamedida por el DAS (

26Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Poliartritis y cáncerCÓMO INFLUYE LA POLIARTRITIS EN EL RIESGOY EN LA SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER. RESULTA-DOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO BASADO ENLA COMUNIDAD.Franklin J, Lunt M, Bunn D et al. Arthritis Rheum 2007;56: 790-98.Los pacientes con artritis reumatoide (RA) tienen una mayormortalidad respecto a la población general. Se cree que partede este aumento se debe a comorbilidad como por ejemplo elaumento del riesgo vascular. En algunos estudios se ha detectadoun aumento de mortalidad por cáncer. Los autores pretendenestudiar el riesgo de padecer cáncer en los pacientesdiagnosticados de poliartritis, y si esta condición influye en susupervivencia.Para ello realizan un estudio prospectivo en el que seleccionaa 2.105 pacientes mayores de 16 años, que presentansinovitis en dos o más articulaciones durante al menos cuatrosemanas. Los pacientes proceden del registro NOAR (registrode artritis detectadas en atención primaria en Norfolk).Todos los pacientes diagnosticados por los médicos de atenciónprimaria entre el 1 enero del 1990 y 31 de diciembre de1999 se incluyen en este registro y son evaluadas y seguidasanualmente por una enfermera entrenada. Los datos obtenidosde esta forma se cruzan con el registro de admisión delmayor hospital de la zona, el registro nacional de defuncionesy el registro regional de cáncer.Se detectaron 123 nuevos casos de cáncer en los pacientesdiagnosticados de poliartritis. La incidencia no fue superior ala de la población general. Al analizar las diferentes localizacionesy tipos, sólo se detectó un aumento en los cánceres deorigen hemático (incluidos los linfomas) con un riesgo relativode 1,6 (Intervalo de confianza al 95%:1.-2,7).En cuanto a la supervivencia a los cinco años, disminuyóen los pacientes que asociaban cáncer y poliartritis respecto alos pacientes sin poliartritis (riesgo relativo 1,4, IC al 95%:1,1-1,7) .Los autores concluyen que es la menor supervivencia, yno una mayor incidencia de cáncer, la que explicaría la mayormortalidad por cáncer en los pacientes con poliartritis.Este estudio apoya la hipótesis de que no hay un aumentogeneral de cáncer en los pacientes con artritis reumatoide,aunque sí de ciertos tipos específicos de cáncer como los deestirpe hematopoyética. También existe una tendencia a creerque el posible aumento de la incidencia y mortalidad por cáncerse asocia a una mayor gravedad de la enfermedad inflamatoria,y tal vez al uso de inmunosupresores en estos pacientes.El presente estudio se basa en pacientes derivados deatención primaria, muchos de los cuales no cumplen criteriosde artritis reumatoide, por lo que en general se les supone unaevolución menos agresiva de la enfermedad. Tal vez por ello,los resultados infravaloren el efecto de la poliartritis en lasupervivencia del cáncer.Dr. José Ivorra CortésESPONDILOARTROPATIASEntesis y espondiloartritisLAS ALTERACIONES EN LA VASCULARIDAD Y EL MICRODAÑOEN LA INTERFASE HUESO-ENTESIS PERMITEN UNA EXPLICACIÓNANATÓMICA PARA ENTENDER LA AFECTACIÓN ÓSEA EN LASESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS AL HLA-B27 Y OTROS PRO-CESOS RELACIONADOS.Benjamín M, Toumi H, Suzuki D, Redman S, Emery P,McGonagle D. Arthritis Rheum 2007;56:224-233.En los últimos años diversos estudios han implicado a laentesis en la patogenia de las espondiloartritis. La entesisrepresenta la zona de unión de un músculo, ligamento cápsulao tendón al hueso. Se han descrito dos tipos de entesis;fibrosa y fibrocartilaginosa. Mediante técnicas de imagen seha demostrado la presencia de osteítis en el hueso subyacente.Este proceso inflamatorio óseo podría ser explicadopor afectación directa de la entesis.Los autores del presente trabajo analizan la estructura ehistopatología del hueso en las entesis fibrocartilaginosas.Realizan el estudio mediante histología y radiología 52 diferentesentesis, en muestras obtenidas de 60 cadáveres, conedad media de 84 años. Las muestras se estudiaron medianteutilizando un sistema de puntuación para evaluar microlesiones,cambios vasculares y respuestas de reparación enestas secciones. Se realizó un análisis de la relación entre laarquitectura trabecular ósea y la entesis.En los resultados se observo que el “armazón cortical”,presente en todas las entesis fibrocartilagionsasincluso en el tendón de Aquiles, fue mucho más delgadoen las entesis fibrocartilaginosas que en las fibrosas. En el31% de las entesis se observaron fisuras corticales en ocerca del armazón cortical. En estas áreas el tejido blandocontactaba directamente con la médula ósea. Se encontraronvasos sanguíneos en contacto directo con la unióntendón/ligamento y médula ósea. Se detectaron signos deremodelación ósea en el armazón cortical y en menormedida en las trábeculas vecinas, observándose la presenciade formación osteoide.La presencia de entesofitos fue más frecuente en la porciónsuperficial del armazón cortical y se encontraron islas

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Bibliografía Comentada27de cartílago en la médula ósea. Una característica particularde las entesis fue la presencia de un número elevado de espículasen el hueso esponjoso determinado mediante radiografías.En la discusión las autores comentan que el fino armazóncortical presente en las entesis fibrocartilaginosas explicala integración funcional del anclaje óseo de este tipo deentesis, que implica que la transferencia de la carga quesufren estas entesis se transmita en un área vecina másamplia que el propio anclaje de la entesis en el hueso. En suopinión, toda esta zona debería considerarse una parte de laentesis. Por otro lado, la presencia de vasos en áreas no vascularizadaspermitiría a las células sanguíneas ponerse encontacto con áreas vasculares del fibrocartílago a través delas fisuras presentes en el armazón cortical de la entesis. Enconjunto estos procesos permitirían realizar una reparaciónde las áreas dañadas.El trabajo ha sido objeto de un editorial en el mismonúmero, y se realiza una revisión sobre aspectos patogénicosconocidos sobre las entesis y un análisis crítico sobre loshallazgos del artículo. El mayor problema del mismo es laedad de las personas en las que se ha realizado el estudio,puesto que es probable que muchos de los cambios encontradosestén en relación a un proceso de envejecimiento yno a procesos patológicos. No obstante el estudio permitedescribir en más detalle estructuras anatómicas que se cree,están implicadas en la patogenia de las espondiloartritis.En nuestra opinión el trabajo de Benjamín, conjuntamentecon sus trabajos previos en esta área, contribuye deforma excelente a incrementar el conocimiento y la divulgaciónde estructuras que pueden tener un papel decisivo en lapatogenia de las espondiloartritis.OSTEOPOROSISDr. José Luis Fernández SueiroNuevo tratamiento de la osteoporosis:PTH 1-84 recombinante humanaEFECTO DE LA HORMONA PARATIROIDEA HUMANA RECOMBI-NANTE (1-84) SOBRE LAS FRACTURAS VERTEBRALES Y LA DEN-SIDAD MINERAL ÓSEA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS CONOSTEOPOROSIS. ESTUDIO RANDOMIZADO.Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, et al. Ann InternMed 2007:146:326-339.En los últimos años ha quedado establecido dos tipos de tratamientosen la osteoporosis (OP). Por un lado los fármacosantiresortivos (bifosfonatos y raloxifeno), que inhiben laresorción ósea. Por otro lado los fármacos anabólicos (ranelatode estroncio y hormona paratiroidea), en los que predominao estimulan la formación ósea.Recientemente se ha publicado los resultados definitivosdel estudio TOP (treatment of osteoporosis with parathyroidhormone study group), que estudia durante 18 meses,la seguridad y eficacia de la PTH 1-84 recombinante humana,en un ensayo clínico randomizado, doble ciego y controladocon placebo en 2532 mujeres postmenopáusicas conOP.Algunos datos basales de la muestra son de interés parapoder valorar algunos de los resultados principales: la edadmedia fue de 64 años; a diferencia de otros estudios enpacientes con OP, solo el 18% de la muestra presentabanfractura vertebral al inicio del estudio; el 8% tenían hipercalcemialeve-moderada y el 12% hipercalciuria; el 70% dela mujeres del grupo placebo y el 64% del grupo de PTH 1-84, finalizaron el periodo de tratamiento.Entre los resultados principales, en el grupo de PTH,aumentó la densidad mineral ósea vertebral (6.9%) y encadera (2.1%), aunque disminuyó a nivel de radio distal.La administración de PTH disminuyó el riesgo de fracturavertebral, pero en los análisis de sensibilidad, la magnitudde la reducción del riesgo cambió si se asumía la incidenciade fractura del grupo de los que no completaron el estudio(RR: 0.42. IC: 0.24-0.72. P=0.0001); si se asumía la incidenciade fractura observada en todos los pacientes quecompletaron el estudio (RR: 0.60. IC: 0.36-1. P=0.05) ofinalmente asumiendo la incidencia observada en el grupoplacebo (RR: 0.62. IC: 0.37.1.04. P=0.07). Los cambios anivel de los marcadores de metabolismo óseo, reprodujo lallamada “ventana anabólica”, en la que en el primer mes seelevan los marcadores de formación y de forma más tardíalos de resorción.Como efectos secundarios significativos, el grupo de PTHpresentó mayor hipercalciuria, hipercalcemia, nauseas,mareo y cefalea. Es probable que en la aparición de algunosde estos efectos haya influido la presencia basal de hipercalcemiae hipercalciuria en un grupo de pacientes, que enotros estudios similares no se les habría admitido.Por tanto, queda demostrada la eficacia de la PTH 1-84 enla reducción de fracturas vertebrales, si bien, se aconseja,como en general en los pacientes con OP, valorar previamentelos niveles de calcio en sangre y orina y en su casoajustar tanto el ritmo de tratamiento de la propia PTH 1-84(diario, días alternos), como la conveniencia de mantenerlos suplementos de calcio y vitamina D.Dr. José Rosas

28Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Repetir las densitometrías aporta pocainformación para valorar el riesgo defractura en mujeres mayoresEVALUACIÓN DE LA REPETICIÓN DE LA MEDIDADE DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN LA PREDIC-CIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS EN MUJERESMAYORES. BASADO EN EL ESTUDIO DE FRACTU-RAS OSTEOPORÓTICAS.Hillier TA, Stone KL, Bauer DC et al. Arch Intern Med2007;167:155-60.La densidad mineral ósea medida (DMO) por absorciometríadual de rayos X (DXA) es un buen predictor del riesgode fracturas osteoporóticas. La velocidad con la que sepierde la DMO se relaciona también con un incremento enel riesgo de fracturas osteoporóticas, sin embargo, no seconoce si con ello se añade mucha información a la aportadapor la densitometría inicial, sobre todo en mujeresmayores.Para aclarar este aspecto los autores midieron la DMOen la cadera de 4.124 mujeres de más de 65 años (de lacohorte del estudio de fracturas osteoporóticas ;Cummingset al. N Engl J Med 1995; 332:767-73) desde el año 1989 a1990. La densitometría se repitió ocho años después. Laedad media fue de 72 + 4 años. Para conocer la incidenciade las fracturas de cadera y no vertebrales se contactaba conlas participantes por correo cada 4 meses, y en caso de noresponder se las localizaba mediante llamada telefónica.Sólo en el 5% de los casos se perdió el seguimiento. Paraconsiderar la existencia de una de estas fracturas era necesarioque se aportase un informe radiológico. Para conocerla incidencia de las fracturas vertebrales se leyeron lasradiografías laterales de columna dorsal y lumbar de 2.129mujeres entre los años 1.991 y 1.992, y luego 11,4 años mástarde. La metodología de análisis estadístico utilizada sebasó en modelos de riesgo proporcional y en curvas ROC(receiver operating characteristic curves).Los resultados muestran que tras cinco años de media,después de repetir la densitometría, 877 mujeres sufrieronalguna fractura atraumática no vertebral (275 fracturas decadera). Trescientas cuarenta mujeres padecieron una fracturavertebral. Tanto la primera como la segunda densitometríase asociaron de forma semejante al riesgo de fractura(por unidad de disminución de desviación estándar). De talforma que para fracturas no vertebrales el riesgo relativofue de 1,6, para las vertebrales el odds ratio fue de 1,8-1,9 ypara las fracturas de cadera el riesgo relativo se situó entre 2y 2,2 (p< 0,001 para todos los modelos). No se encontrarondiferencias en las áreas bajo la curvas ROC para predecirfracturas entre los tres modelos (densitometría inicial, finalo densitometría inicial más cambio en la densitometría).Tampoco se encontraron diferencias cuando se realizó unaestratificación basada en la clasificación según la densitometríainicial (normal, osteopenia, osteoporosis), rapidezde la pérdida de DMO o utilización de estrógenos.Los autores concluyen que en mujeres posmenopáusicasmayores de 65 años, la repetición de una nueva densitometríahasta ocho años después de la primera añade pocainformación para predecir el riesgo de fracturas.El estudio iniciado por Cummings hace ya casi 20 años,para conocer los factores que marcaban el riesgo de tenerfracturas osteoporóticas sigue aportando informaciónvaliosa, y hasta cierto punto insustituible, por la dificultadde obtenerla en nuestros días. En estos momentos seríapoco ético realizar un seguimiento prolongado a pacientescon alto riesgo de fractura, debido a que disponemos de fármacosque disminuyen claramente la incidencia de fracturas.En el presente trabajo queda bastante claro que en generalcuando se realiza un densitometría a una mujer de másde 65 años no es necesario repetir la densitometría años después,pues con la información de la primera densitometríanos debería bastar para hacer una indicación terapéutica.En estos momentos uno de los problemas fundamentales dela osteoporosis sigue siendo el infratratamiento, en partepor la escasez de medios diagnósticos, es decir, el difícilacceso a la realización de densitometrías. Por ello el presentetrabajo ayuda a racionalizar la utilización de un mediodiagnóstico escaso como es la valoración de la densidadmineral ósea.Otra situación diferente representan las mujeres jóvenesen las cuales la pérdida de masa ósea en la perimenopausiapresenta grandes diferencias individuales. En este caso elvalorar la pérdida de masa ósea si puede aportar informaciónrelevante sobre todo en mujeres con osteopenia en ladensitometría basal.Dr. José Ivorra Cortés

32Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007El grupo de Bolland y cols. demostró un aumentosignificativo de DMO a nivel de cuerpo entero yantebrazo distal respecto a placebo yno a nivel vertebral o de caderaTiacidas y masa óseaEFECTO DEL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS TIACÍDICOSDURANTE 4 AÑOS, SOBRE LA DENSIDAD ÓSEA EN MUJERESPOSTMENOPÁUSICAS NORMALES.Bolland MJ, Ames RW, Horne AM, et al. Osteoporosis Int2007:18:479-486.Los diuréticos tiacídicos son fármacos de uso comúnpara el tratamiento de la hipertensión arterial en lapoblación general. Además, estos fármacos disminuyenla excreción renal de calcio, por lo que son de elecciónen los pacientes con hipercalciuria idiopática. Hay estudiosque demuestran que las tiacidas pueden aumentarla densidad de mineral ósea (DMO), aunque no estáplenamente aceptado que pueda influir en disminuir elriesgo de fracturas. Recientemente un estudio nacionaldanés de casos y controles, demostró que los pacientesque utilizaban tiacidas tenían una reducción del riesgototal de fracturas del 10%, pero no se demostró a nivelvertebral o de caderaEl grupo de Bolland y cols. ya publicaron en el año 2000un estudio randomizado controlado con placebo en 185mujeres postmenopáusicas voluntarias, utilizando 50 mgdiarios de hidroclorotiacida durante 2 años. Demostraronaumento significativo de DMO a nivel de cuerpo entero yantebrazo distal respecto a placebo y no a nivel vertebral ode cadera. Las diferencias significativas aparecieron a los 6meses y se mantuvieron durante el resto del estudio a 2años.El estudio actual de este grupo, investiga en 117 mujeresde la misma muestra si este efecto a nivel de la DMO, semantiene otros 2 años más. A los 4 años se mantiene deforma significativa aumento de masa ósea iniciado a los 6-12 meses, en cuerpo entero (0.9%, P

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Los pacientes preguntan / Consultorio33DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaLOS PACIENTES PREGUNTANOzonoterapia yhernia discalTengo 53 años y mi actividadlaboral es sedentariasin precisar esfuerzos.Hace unos 2 años mediagnosticaron con resonanciamagnética unahernia discal L5-S1 derecha,que según me dijeronera grande y probablementetraumática.Consulté con un cirujanoortopédico, que tambiénera experto en la técnicade inyecciones de ozonoterapiaen estos casos.Me confirmó el diagnósticoy me propuso realizaresta técnica, en base abuenos resultados en el80% de los casos, escasosriesgos y además encaso de que no fueraefectiva no cerraba laposibilidad a una intervenciónquirúrgica convencional.Busqué información enInternet sobre la ozonoterapiay no encontrénada importante respectoa efectos secundarios,incluso me llamó la atenciónque fuera un tratamientocosteado por laSanidad Pública en algunospaíses de primera filay las pocas críticas queencontré se referían másbien a su ineficacia.Finalmente, me realizaronel tratamiento deozono con 4 inyecciones,una por semana (porcierto muy dolorosas), yno encontré mejoría, alcombinarlo con rehabilitación,analgésicos einyecciones intramuscularesde cortisona. Dehecho tuve un empeoramientoimportante yfinalmente me operaron.El neurocirujano mecontó que tenía el nerviomaterialmente soldado aldisco herniado y que tuvoque hurgar más de lohabitual. En la actualidadsigo mal, sin poder trabajary pendiente de decidiruna nueva cirugía. Laúltima resonancia hablade recidiva de hernia discalL5-S1 derecha yfibrosis perirradicular S1derecha.Me dirijo a usted parasolicitar su opinión, porquebuscando informaciónde los efectos secundariosque puede producirla ozonoterapia heencontrado en Internetsu artículo: Revisión sistemática:ozonoterapiaen enfermedades reumáticas.Mi duda sigue siendo si elozono pudo intervenir enesa “soldadura” que elneurocirujano encontróen la operación. Comousted comenta en su artículo,el ozono acelera lacicatrización y pudierahaber provocado eseefecto.Jesús Mª R (recibido enser@ser.es)El ozono es un gas tóxicoque provoca un aumentode la producción celularde agentes antioxidantes,es antihipóxico y tienecaracterísticas de inmunomodulador.Por mejorarla oxigenación celularla ozonoterapia se ha utilizadoen medicina en elcampo de las infeccionesy en el tratamiento de lasheridas. En el aparatolocomotor se ha utilizadoen el tratamiento de lashernias discales.En la revisión sistemáticarealizada, a la que alude(L Carmona. ReumatolClin 2006;2:119-123),hay que resaltar que seevalúan ensayos clínicospublicados. El ensayo clínicoes la situación ideal,en la que el paciente queparticipa está muy bienseleccionado y tiene quecumplir un protocolo

34Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007muy estricto con unavigilancia muy estrechade todos los acontecimientosque se produzcan,tanto los positivoscomo los negativos. Hayque decir que en general,en los ensayos sobreel ozono, no se incluyeronpacientes con herniasdiscales grandescomo en su caso. En herniasincipientes, es posibleque las inyeccionesde ozono sean algomejor que otras técnicasinfiltrativas a largoplazo. En los ensayosclínicos revisados la técnicano se asocia apenascon efectos adversos.Sin embargo, sí hay bastantescomunicacionesde complicaciones depacientes no incluidosen los ensayos clínicos.De lo que he podidoanalizar, estos ensayosen general son de bajacalidad desde el puntode vista metodológico.De hecho, son difícilesde comparar porque lastécnicas varían muchode unos estudios a otrosy siguen en general protocolosdiversos encuanto a la variabilidaden dosis, mezcla, localizacióny profundidad dela inyección, etc.Respecto a su preguntade si el ozono pudointervenir en esa “soldadura”del nervio al discoherniado: va a ser prácticamenteimposibledecir nada si no existeuna visión previa de lazona exacta en la querefieren la "soldadura".No se hasta qué punto laresonancia magnética(RM) previa y la postcirugíason comparables.Le aconsejaría consultarcon un experto enRM y enseñarle ambas.Otra posible teoría esque existiera sangradoen algún momento (lecomentaron que la herniapodía haber sidotraumática; ¿la propiatécnica de aplicación delozono?) y la fibrina quede forma natural apareceprodujera adherenciasy fuera esas adherenciasla “soldadura”que se le ha referido.Dra Loreto CarmonaUd. de InvestigaciónFundación Española deReumatologíaDolor cervical,ejercicios yalmohadaDoctor, soy una mujerde 58 años y tengo lascervicales muy maldesde hace años. Unaamiga me ha comentadoque hay un centro de latercera edad en la queun fisioterapeuta enseñaejercicios que me puedenayudar. Yo la verdadlo he probado todo,desde los ejercicios queaparecen en los folletos,almohadas, relajantesmusculares, analgésicosy no he encontrado ningunamejoría. Me gustaríaque me contaran suopinión.F. Martínez (Villena)El dolor cervical crónicocomo el que usted tienees difícil de tratar y pareceque una única medidaaislada no es eficaz. Enprimer lugar es importantecorregir los defectosposturales que setengan al realizar lastareas habituales asícomo al dormir. Porejemplo no se debe trabajaren posturas quesupongan demasiada flexióno extensión del cuello.Dormir boca abajoprovoca también unaexcesiva extensión cervicaly puede contribuir aldolor. En ocasionestanto los medicamentosrelajantes como los analgésicospueden ser deayuda. El calor local ylos ejercicios que estireny potencien la musculaturacervical pueden disminuirel dolor. Como hecomentado anteriormente,una correcta posturanocturna así como enviajes prolongados evitacontracturas cervicales.Para conseguir esto disponemosde diversosutensilios como lasalmohadillas cervicaleso almohadas especialmentediseñadas. En unestudio reciente ni losejercicios dirigidos porun fisioterapeuta nialmohadas especialesnocturnas conseguíanuna gran mejoría cuandose utilizaban de formaaislada, pero cuando secombinaban durante 3meses los ejercicios y laalmohada los pacientesobtenían mejoría. Endefinitiva mi consejo esque identifique las posturasque puedan afectara la musculatura de sucolumna cervical e

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Los pacientes preguntan / Consultorio35intentar corregirlas, consultarcon su médicopara valorar la oportunidadde un tratamientocon relajantes muscularesy analgésicos. Contodo ello la ayuda de unfisioterapeuta para quele enseñe a realizar ejercicioscervicales y leaconseje sobre unaalmohada adecuadapuede ser beneficioso.Dr. José IvorraLesionescutáneas yenfermedadesreumáticasTengo 58 años y desdehace unos 5 tengo unaslesiones rojas en las piernasque aparecen y desaparecena lo largo deltiempo. Tras consultarcon diversos médicos,finalmente fui remitido areumatología, donde seme diagnosticó unaenfermedad llamadacrioglobulinemia. Aunqueme explicaron laenfermedad, realmenteno lo he entendido.¿Podrían ustedes explicarmeen que consiste?.Aunque yo no tengo ningúntipo de hepatitis mehan contado que estaenfermedad es frecuenteen aquellas personas quela tienen, ¿podrían decirmecual es la relación conla hepatitis?José Antonio(La Coruña)Un tipo determinado deenfermedades reumáticasson aquellas queproducen inflamaciónen los vasos y debido alproceso inflamatorioque producen, se denominangenéricamentevasculitis. Dependiendodel tamaño de los vasosque se afecten se handescrito un númeroamplio de estas enfermedades.La crioglobulinemia(CG) es unavasculitis de vasospequeños.El nombre de CG derivade la presencia de proteínasen forma de complejosinmunes, que tienenla capacidad de produciruna precipitaciónpor el frío. Es decir, enun ambiente por debajode 37º C forman un precipitadoo crioglobulinasy a la enfermedadque provocan CG. Estascrioglobulinas tienen lacapacidad de depositarseen diversas áreas delorganismo pudiendoprovocar lesiones. Así,si se depositan en la piel(en los pequeños vasos)provocan inflamación(vasculitis) y son responsablesde esas lesionesrojas que usted nosrelata.Dependiendo del tipode complejos inmunesque se formen se handescrito varios tipos deCG. La denominada CGmixta está habitualmenteasociada a un procesoinfeccioso provocadopor el virus de la hepatitisC y en menor frecuenciapor el virus dela hepatitis B.Las manifestaciones clínicasde la CG sondiversas y es posible queaparezcan lesiones enlas extremidades, artritis,cambios de colorcon palidez en lasmanos con el frío (fenómenode Raynaud),lesiones de nervios, etc.Pueden presentarselesiones en el hígado siel virus de la hepatitis Cestá implicado en laenfermedad.Con respecto al tratamiento,si se conoce lacausa que está produciendola enfermedad,ésta debe tratarse. Porejemplo en su caso seríatratar la hepatitis C. Sihay lesión en órganos,con frecuencia se precisatratamiento con corticoidese inmunosupresores.En su caso, aunque nocomenta el tipo de CGque padece, lo más probablees que presenteuna crioglobulinemiamixta esencial o decausa desconocida, yaque no se le ha demostradoen los estudiosrealizados la presenciade hepatitis. Por otrolado, aunque no lo reseña,no parece tener ningunacomplicaciónimportante de la enfermedaden estos momentos.Dr. José LuisFernández SueiroLatigazocervical y dolorpor todo elcuerpoSoy una mujer de 35años y hace dos mesestuve un accidente con elcoche, choqué con elvehículo de delante. Alprincipio sólo tuve un

36Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007fuerte dolor en el cuelloque me limitaba losmovimientos, todo ellocon mucha sensación demareo. Además se medormían las manos. Aunquetodo eso ha ido mejorando,al poco tiempoempecé a notarme doloridapor todo el cuerpo yahora es lo que más memolesta. Me han dichoque tengo fibromialgía.¿Creen que ya no me voya curar?L. Abad (Valencia)Según me cuenta, lo queusted ha sufrido es unsíndrome de latigazo cervical,que es muy frecuenteen los accidentesen los que se producenmovimientos rápidos deaceleración y desaceleraciónque afectan al cuello.Así se explican susmolestias a nivel cervicaly también los mareos y eladormecimiento de lasmanos. Se ha visto quealgunas personas desarrollandolor musculargeneralizado después deeste tipo de accidentes.Estas molestias son bastanteparecidas a las queocurren en pacientes quesufren fibromialgia. Lascausas no están claras, sibien en estos casos, relacionadoscon accidentes,el dolor no suele ser continuo.Por este motivo, yaunque no disponemosde estudios concluyentes,se cree que el pronósticoa largo plazo es buenopara la mayoría de lospacientes. De cualquierforma es importante unbuen control del dolorcervical que le haya quedadotras el accidente, asícomo tratar si existieseun bajo estado de ánimoo depresión que en ocasionesaparece tras unaccidente. Por ello si creeque tiene el ánimo másbajo, o mayor facilidadpara llorar, hágaselosaber a su médico.Dr. José IvorraEnfermedad deWegenerRecientemente, despuésde muchas pruebas, mehan diagnosticado en lasfosas nasales una enfermedad,que parece ser que esmuy rara y se llama granulomatosiso enfermedadde Wegener. Me llama laatención que esta enfermedadse trate en Reumatología,cuando yo notengo reuma. Me gustaríasaber por qué es tan rara yde paso, si hay algún estudiode esta enfermedad enEspaña.Mario S (Las Palmas)(recibido enediciones@ibanezyplaza.com)La Reumatología seencarga de la atención delas enfermedades médicasdel aparato locomotor(por ejemplo, artrosis,tendinitis, osteoporosis,etc) y las enfermedadesdel colágeno o sistémicas(incluye: artritis de diversaetiología, lupus eritematoso,síndrome de Sjögren,escleroderma, vasculitis,etc). La palabra“reuma” implica dolorosteomuscular que no sedebe a un traumatismo(trauma), y debe ustedsaber que existen alrededorde 300 enfermedadesreumáticas y la granulomatosisde Wegener(GW), es una de ellas.La GW es una enfermedadde las denominadassistémicas, porque lainflamación que provocapuede afectar a variosórganos. Se caracterizapor provocar inflamaciónen los vasos sanguíneosde pequeño tamaño (vasculitis)induciendo la sintomatología.Inicialmenteal menos, será la sintomatologíapredominante encada paciente con GW laque le dirija a la especialidadcorrespondiente.Con frecuencia será aReumatología, perodependiendo de las zonastambién es frecuente quesea atendido por especialistasen Medicina Interna.En definitiva, dada lacomplejidad que a vecesconlleva tanto la evaluacióndiagnóstica como eltratamiento, se aconsejaque los pacientes con GWdeben ser atendidos pormédicos expertos en estetipo de enfermedades.La GW está incluida en elgrupo de las enfermedadesraras. Se diagnosticancada año entre 2-3pacientes por cada millónde habitantes y aparecealrededor de los 40-50años. Lo más frecuente esque esta enfermedad seanifieste o afecte a las víasrespiratorias superiores(nasal, senos paranasales),pulmón y al riñón.Sin embargo, al menos el25% de los pacientes presentanafectación limitadasolo a vías respiratoriassuperiores, aunquehay que tener cuidado,porque en un alto porcentajese pueden asociarmanifestaciones en otrosórganos durante la evolución.Aunque sea una enfermedadpoco frecuente, soloen el primer trimestre del2007, se han publicado anivel internacional 173trabajos sobre la GW, 19de ellos se refieren aenfermedad limitada yuno de ellos es español.Dr. José Rosas

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Entorno / Asociaciones37Organizada por la Coalición de Enfermos CrónicosCampaña para difundir los derechosy deberes de los pacientesDr. Javier Paulino, Ana Etchenique, José Antonio Herrada, presidente de la Coalición de Ciudadanos con enfermedadesCrónicas, y Santos Yuste.Con objeto de dar a conocer alos ciudadanos sus derechosy deberes como usuarios delSistema Nacional de Salud, ha tenidolugar una campaña informativaen Madrid entre los días 11 y 13 deabril. Ha sido organizada por laCoalición de Ciudadanos conEnfermedades Crónicas, en colaboracióncon el Ministerio de Sanidady Consumo, bajo el lema “A partirde ahora somos + para defender tusderechos”.La campaña se presentará a lolargo de varios meses en otras capitalesde provincia. Nuestro país está ala cola de los países europeos enLa campaña“A partir de ahorasomos más paradefender tusderechos”se presentaráa lo largo de variosmeses en otrascapitales deprovinciaatención a los derechos de suspacientes, según un informe demarzo pasado de la Red Activa parala Ciudadanía (ACN, por sus siglas eninglés). El estudio sitúa a España enun 12º lugar en atención a los derechosde los enfermos, únicamentepor delante de Grecia y Portugal.MÁS DE 1,6 MILLONESDE ASOCIADOSLa Coalición de Enfermos Crónicosestá integrada hoy por 32 organizacionesnacionales y autonómicas,2.300 asociaciones provinciales ylocales, y más de 1,6 millones deasociados.

38NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Adiós a los doctores Manuel FigueroaPedrosa y Armando LaffónACTUALIDAD REUMATOLÓGICAEl 2007 se ha llevado a dos delas figuras más representativasde la Reumatología española,los doctores Manuel FigueroaPedrosa y Armando Laffón. Losdos fueron presidentes de la SER.El doctor Figueroa Pedrosatenía 67 años cuando le sorprendióla muerte súbita en México.“Si tuviéramos que destacar unacualidad en Manuel, sus amigos yen general todos los que tuvieronla fortuna de tratarlo, probablementecoincidiríamos en su cordialidady carácter dialogante.Siempre recordaremos su conversaciónamena, con su hablar pausadoy tono conciliador. Sus amigossabemos que su carácter dialogantey aversión a los enfrentamientosestériles influyó de formadecisiva en un aspecto aparentementemenor de la reforma de losEstatutos de la SER, propuesta yaceptada bajo su mandato, peroque creemos ha tenido una granrepercusión en el desarrollo de laSER durante estos últimos años”.Así lo describen los doctoresVicente Rodríguez-Valverde y LuisCarreño Pérez en el obituario quepublica la revista “ReumatologíaClínica”.Gallego (Lugo) trabajó comomédico rural en varios pobladosde los Andes venezolanos, hizo laespecialidad en Medicina Internaen el Hospital Ruiz y Páez, deCiudad Bolívar. En 1971 se trasladóa Paris, donde durante casi cuatroaños se especializó en el Centrede Rhumatology Viggo Petersendel Hôpital Lariboisière, bajo ladirección del Prof. Stanislas deSeze. “Su formación postgraduadadurante diez años, en ambientesprofesionales y humanos tan ricosLos doctores Manuel Figueroa Pedrosa y Armando Laffon“Era Armando el paradigma de médicoresidente entusiasmado con la medicina,con la posibilidad de hacer unaespecialidad correctamente y dispuestopor tanto a trabajar y estudiarsin límite de tiempo”y variados, fue sin duda de las mascompletas”, señalan los autores.Fue jefe del Servicio de Reumatologíadel actual Hospital Donostia.Fue también una persona preocupadapor las Instituciones yconvencido de la necesidad departicipar en ellas para impulsar eldesarrollo social. Por ello se presentóy fue elegido presidente dela SER. Ejerció la docencia pregraduadaen Reumatología como profesorasociado de la Facultad deMedicina de la Universidad delPaís Vasco, fue vocal de la ComisiónNacional de la Especialidad ydesde 1999 a 2003 fue el primereditor de los Seminarios de la FundaciónEspañola de Reumatología,publicación concebida y fundadapor otro amigo inolvidable yexcepcional presidente de la SER,Armando Laffón.“...Era Armando el paradigmade médico residente entusiasmadocon la medicina, con la posibilidadde hacer una especialidadcorrectamente y dispuesto portanto a trabajar y estudiar sin límitede tiempo. Dichas característicasse mostraban explicitas en unapersona simpática, jovial, congran capacidad de trabajo, extrovertida,de tal suerte que no era

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Noticias39ARTÍCULOORIGEN:Riesgo de fracturaen pacientestratados conamiodarona odigoxina porarritmias cardíacas:estudionacional decasos y controles.Rejnmark L,Vestergaard P,Mosckilde L.Osteoporosis Int2007;18:409-417.“Si tuviéramos que destacar una cualidaden Manuel, sus amigos y en generaltodos los que tuvieron la fortuna de tratarlo,probablemente coincidiríamos en sucordialidad y carácter dialogante”necesario ser muy perspicaz paradarse cuenta que estábamos anteuna persona singular...”, así describeal doctor Armando Laffón enel obituario publicado en ReumatologíaClínica el doctor PedroSabando, con quien coincidió enel hospital de La Princesa, enMadrid, en 1977.En su ejercicio como médicoresidente destacaba con espectacularidad.Pasaba visita a lospacientes ingresados todos los■ LR.-Dr. José RosasLa fibrilación auricular (FA) esla arritmia cardiaca más frecuente.Estudios recientessugieren que la conversión de laarritmia a ritmo sinusal no mejorala supervivencia comparado conel control farmacológico de la frecuenciacardiaca y la anticoagulación.Por tanto se espera unaumento en el uso de fármacosantiarrítmicos para esta entidad.La FA predomina en la poblaciónde edad avanzada, como la osteoporosis(OP).En un estudio británico de casos ycontroles, el uso de antiarrítmicosse asoció de forma significativa conel riesgo de fractura (OR: 1.5. IC:1.4-1.6), pero no se analizaron lostipos de fármacos antiarrítmicos.Recientemente se han publicadolos datos de un estudio nacionaldanés de casos y controles,sobre algo más de 5 millones depersonas, de los que 125.000 presentaronalguna fractura en el año2000 y los compararon condías, incluido los domingos. Hacíauna visita pormenorizada quereflejaba con nitidez en sus hojasde evolución, en las que no sóloseñalaba la situación de los enfermos,sino que establecía tras larealización de la historia clínica yla llegada de las primeras exploracionescomplementarias un cuadrode diagnóstico diferencial,fijando el diagnóstico de presunciónsobre el que había de trabajar.Cuando terminó su residenciaLa amiodarona y no ladigoxina, factor de riesgode osteoporosis374.000 controles.El riesgo de alguna fractura fuemayor entre los pacientes con FA(OR: 1.14. IC: 1.08-1.21) y entrelos pacientes que comenzabanamiodarona para el tratamientode la FA (OR: 1.47. IC: 1.21-1.78).Sin embargo, los que iniciabandigoxina presentaban un menorriesgo de fractura (OR: 0.75. IC:0.71-0.79). En los subanálisis realizadosse demostró un efectosimilar entre hombres y mujeres,pero el riesgo de fractura estabaaumentado solo en los pacientesmayores de 65 años. El resto defármacos antiaarítmicos, no afectabaal riesgo de fractura.Es comprensible que en lospacientes que tienen FA estéaumentado el riesgo de fracturapor la posibilidad de accidentesdecidió continuar su formación enMéxico, al lado del Dr. DonatoAlarcón Segovia y allí se fue consu familia, durante dos años.Destaca el doctor Sabando sufacilidad para el dibujo: “Era portentosay la utilizaba en todas susactividades, sesiones, conferenciaso clases haciéndose comprendermejor, tanto en lo sencillocomo en lo complejo, a la vez quese consagraba como un grancomunicador de su ciencia.”Fue elegido presidente de laSER en 1999, de la que era actualmentepresidente honorario. Tambiénpresidía la comisión nacionalde la especialidad. Desdehace 19 años era profesor asociadode Reumatología en la Facultadde Medicina de la UniversidadAutónoma de Madrid.cerebrovasculares, pero estehecho no explica los resultadosde la amiodarona. Es probable,que los pacientes que reciben estefármaco padezcan una enfermedadmás grave (dado que no es elfármaco de elección inicial enmuchos pacientes) y tengan tendenciaa la hipovitaminosis D(factor de riesgo de osteoporosis ypor tanto de fracturas) para evitarcomplicaciones cutáneas o fotosensibilidaden relación a la exposiciónsolar.Parece razonable tener encuenta estos datos en los pacientescon FA y que inician amiodarona,sin olvidar valorar la necesidadde administrar suplementosde vitamina D, por otra parte unfármaco barato y sin efectossecundarios relevantes.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

40NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007ACTUALIDAD REUMATOLÓGICATratamiento con alendronato: posibles“descansos” de la terapia en la osteoporosis■ LR.-Dr. José RosasEl alendronato es un fármaco antiresortivo,del grupo de los bifosfonatos,utilizado con frecuenciadesde hace más de 10 años en el tratamientode la osteoporosis (OP). Producedisminución del riesgo de fracturavertebral y de cadera en pacientescon OP, sobre la base de que provocaaumento de la densidad mineralósea (DMO) y disminución del metabolismoóseo.Recientemente se han publicadoresultados del estudio FLEX, en mujeresen seguimiento desde el comienzodel ensayo clínico FIT con alendronato(Fracture Intervention Trial),en las que tras 5 años de tratamientocon alendronato, durante otros 5años, un grupo pasó a placebo y otrogrupo continuó con alendronato.Aunque la variable de estudio principalen el estudio FLEX era medir laDMO en cadera, también se evaluóla DMO a nivel vertebral y se valoróla incidencia de nuevas fracturas.En los resultados las mujeres quesiguieron con placebo 5 años presentaronde forma significativa: 1)Disminución de la DMO en caderatotal (- 2.4%; P

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Noticias41Es rentable tratar la osteopenia conmarcadores bioquímicos elevadosARTÍCULOORIGEN:Posibilidad deser costoefectivoslos marcadoresde resorciónósea enidentificar yseleccionarmujeres postmenopáusicascon osteopeniay alto riesgo defractura para tratamientoconbifosfonatos.Schousboe JT,Bauer DC,Nyman JA, et al.Osteoporosis Int2007;18:201-210.■ LR.-Dr. José RosasHoy día ha quedado demostradomediante ensayos clínicosla eficacia de losdiversos tratamientos para la osteoporosis,que llegan a conseguir unareducción de alrededor del 50% dela aparición nuevas de fracturas,especialmente vertebrales. Sinembargo, un número no despreciablede fracturas se descubren enmujeres postmenopáusicas conosteopenia según los resultados dela densitometría ósea y en estegrupo de pacientes es costoefectivoel tratamiento con antiresotivos.Por otra parte, se acepta que noes costo-efectivo tratar con fármacosantiresortivos a las pacientespostmenopáusicas con osteopenia■ LR.-Dr. José IvorraEn un estudio epidemiológicode casos y controles, realizadoen el Reino Unido y publicadoen JAMA (2006; 296:2947-53), se describe una odds ratioajustado (ORA) aumentada de fracturade cadera en pacientes con laingesta de inhibidores de la bombade protones (IBP). Se entiende poringesta prolongada aquella superioral año. La ORA en este grupofrente al grupo control es 1,44(intervalo de confianza :1,3-1,59) ycuando se utilizan dosis elevadasde IBP la ORA es de 2,65 (intervalode confianza:1,8-3,9).La disminución de la acidez gástricase ha asociado a una peorabsorción de las sales de calcioinsolubles, y ello podría repercutiren una disminución de la densidadmineral ósea. Aunque en modelosanimales esto se ha comprobado,sin fractura sin otros factores de riesgode osteoporosis (Schousboe JT, etal, Ann Intern Med 2005). Algunosestudios recientes han demostradoque presentar marcadores de resorciónósea elevados, se asocia a unincremento del riesgo de fractura,de forma independiente a la densitometríaósea.El grupo de Schousboe JT, haevaluado si realmente medir losmarcadores de resorción óseapuede identificar a algún grupo demujeres postmenopáusicas conosteopenia (con índice de T entre -1.5 a -2 DE), para quienes tratarlascon alendronato durante 5 años seacosto-efectivo, frente a no tratarlas,en relación a ganancia de calidadde vida ajustada por año (QALY).Los autores señalan que asumiendoestar dispuestos a un costode hasta 100.000 dólares porQALY ganado, el tratamiento conalendronato en este contexto clínico(osteopenia y marcadores deresorción ósea elevados) es costoefectivo. Sin embargo, para uncosto de hasta 50.000 dólares porQALY ganado, se necesita algúnfactor de riesgo de osteoporosisadicional, además de la osteopeniay marcadores de resorción óseaelevados.Por tanto en mujeres con osteopeniasin otros factores de riesgo deosteporosis, parece aconsejablemedir los marcadores de resorciónósea para ayudar a decidir la indicaciónde tratamiento.Aumenta el riesgo de fracturade cadera con tratamientoprolongado con inhibidoresde bomba de protonesno hay estudios que demuestreneste hecho en humanos. Por otraparte los IBP pueden in vitro inhibirla acción de los osteoclastos con loque el efecto neto sobre la mineralizaciónósea no está aclarado.Aunque se trata de un estudioepidemiológico con las limitacionesderivadas de posibles variablesde confusión inherente aestos estudios, ante la lectura delmismo parece prudente investigarla densidad mineral ósea enpacientes sometidos a tratamientoslargos con IBP. Se debe tambiénrecomendar que cuando setomen sales poco solubles de calciose haga en las comidas en lasque el pH es más elevado. Intentarfavorecer la ingesta de calciomediante la dieta puede mejorartambién la absorción de calcio enestos pacientes.Prestar atención a este problemaes relevante por la gran cantidad depacientes que toman habitualmentefármacos que disminuyen la acidezgástrica en la actualidad.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

42NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Estudio presentado en el Simposio Internacional de OsteoporosisEl ácido ibandrónico reduceen un tercio el riesgo defracturas no vertebralesACTUALIDAD REUMATOLÓGICAEl ácido ibandrónico (Bonviva)reduce el riesgo de las principalesfracturas no vertebrales enmás de un tercio en un período de 2años, según un metaanálisis de ensayosclínicos presentado en el 7o SimposioInternacional de la FundaciónNacional de Osteoporosis celebradoen Washington. Los datos de los estudiosprobaron una reducción conrespecto a placebo del riesgo de todotipo de fracturas del 28.8%, de fracturasvertebrales de un 29.9%, y delos seis principales tipos de fracturasno vertebrales (cadera, clavícula,húmero, pelvis, muñeca y pierna) deun 34.4%.Bonviva, de Roche y GSK, es elprimer fármaco contra la osteoporosisen una dosis mensual. Se trata deLa artritis reumatoide y la enfermedaddel tejido conectivo soninesperadamente más probablesen personas con VIH que tomanterapia anti-VIH de gran actividad,según sugiere una nueva investigación.Dos estudios sobre el tema, unode Reino Unido y otro de EE UU, fueronpresentados la pasada semana enel encuentro del Colegio Americanode Reumatología celebrado en Washington(EE UU).El dolor articular provocado por laenfermedad reumática solía ser habitualentre las personas con infecciónun bifosfonato que ya había demostradoen anteriores ensayos clínicosque reduce las fracturas y mejora ladensidad mineral ósea. Hasta suaparición, las mujeres debían tomarun comprimido semanal o diariopara tratar la osteoporosis. Su comercializaciónen España comenzó elpasado mes de enero y está indicado,en dosis de 150 mg mensual, enmujeres posmenopáusicas con altoriesgo de fractura.“La protección frente a las fracturases la medida más importante dela eficacia del tratamiento contra laosteoporosis. Con el análisis de losdatos de diferentes ensayos clínicoses posible entender mejor la capacidadde Bonviva de reducir el riesgode fractura”, asegura el principalLa terapia del VIH puedeprovocar artritis reumatoidecomo efecto secundariopor VIH y SIDA grave antes de disponerde una terapia eficaz contra elvirus. Aunque el tratamiento contra elVIH de alta potencia ha hecho del VIHuna infección más manejable, existensugerencias que apuntan a que, enalgunos pacientes, los fármacos podríanestar relacionados con enfermedadesinflamatorias como la artritis.En el estudio de Reino Unido, ungrupo de investigadores de la Facultadde Medicina de Brighton y Sussexexaminó a un grupo de 1.100 adultoscon infección por VIH.A la clínica se remitieron 63autor del análisis, el doctor Steven T.Harris, profesor clínico de Medicinaen la Universidad de California, enSan Francisco (Estados Unidos).El ácido ibandrónico ya habíademostrado previamente, con elestudio BONE, una reducción delriesgo de fracturas vertebrales del 62% y un 69 % en no vertebrales enpacientes de alto riesgo, cuando seadministraba en dosis diarias de 2,5mg. La densidad mineral ósea tambiénse ha observado que se incrementaen 9 de cada 10 pacientes.TRATAMIENTO CRÓNICOPara que un tratamiento sea eficaz yproteja de las fracturas, las pacientestienen que tomarlo de maneracrónica.pacientes, lo que significa que el 5%de la población sufrió un síntomareumático en un año, más de lo esperado(Walker-Bone 2006).El 90% de esas personas estabatomando terapia anti-VIH y sólo 3personas (justo el 0,5%) nunca habíansido tratadas con antirretrovirales.El diagnóstico más habitual fue eldolor articular (o artralgia), presenteen el 14% de las personas remitidas ala clínica. Pero el 8% fue diagnosticadode artritis reumatoide o enfermedadesdel tejido conectivo, una tasamayor de la esperada.Se necesita llevar a cabo másinvestigación para estudiar más estrechamentelos efectos que la terapiacontra el VIH puede estar teniendo enaquellas personas que desarrollanenfermedades reumáticas, afirmanlos autores.ARTÍCULOORIGEN:Walker-Bone K etal. Rheumaticmanifestations ofhuman immunodeficiencyvirus(HIV) infectionamong a Britishcohort. AmericanCollege of RheumatologyAnnualMeeting, abstract1566, 2006.Yao Q et al. Aretrospectiveanalysis of rheumaticdiseases of888 inpatientswith humanimmunodeficiencyvirus(HIV) in theHAART era atCapital HealthSystem inTrenton. AmericanCollege ofRheumatologyAnnual Meeting,abstract 1995,2006.(Fuente: Grupode Trabajo sobreTratamientos delVIH (gTt).

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Noticias43Opinión positiva de la EMEA parael tratamiento de Crohn conHumira (adalimumab)El tratamiento de la enfermedadde Crohn severa con elanticuerpo monoclonalHumira (adalimumab) ha recibidoel 27 de abril la opinión positivadel del comité científico de laAgencia Europea del Medicamento(EMEA) recomendando su aprobación.De este modo Humiraserá el primer medicamento biológicoautoadministrado para eltratamiento de la enfermedad deCrohn y al mismo tiempo supondrála cuarta indicación médicaaprobada para Humira (anteriormentelo han sido la artritis reumatoide,la artritis psoriásica y laespondilitis anquilosante).Se espera que dentro de los 60días siguientes a la aprobación laComisión Europea emitirá unadecisión referente a la autorizaciónpara la comercialización deLa enfermedad deCrohn es unapatología que afectaa más de un millónde personas en laUnión Europea y enNorteaméricaAbbot ha solicitadotambién laaprobación deHumira para lapsoriasisHumira como tratamiento de laEnfermedad Crohn en los paísesde la UE. Previamente, en febrerode 2007, Humira fue aprobadabajo revisión prioritaria por laFDA (Food and Drug Administration,)en los EE.UU. para el tratamientode la enfermedad deCrohn activa moderada a severa.La enfermedad de Crohn esuna patología grave inflamatoriay crónica del tracto gastrointestinalque afecta a más de un millónde personas en la Unión Europeay en Norteamérica. No existecura médica o quirúrgica para laenfermedad de Crohn y lospacientes que sufren esta patologíacrónica cuentan con pocasopciones terapéuticas. La enfermedadde Crohn afecta a personasde todas las edades, pero esen esencia una enfermedad queafecta a adolescentes y a adultosjóvenes, con un inicio típico entrelos 15 y los 40 años de edad.La opinión positiva se basa enlos resultados de tres ensayos clínicosde HUMIRA, aleatorizados,doble ciego, multicéntricos ycontrolados con placebo.SOLICITUD PARA PSORIASISPor otra parte, Abbott ha solicitadosimultáneamente en EstadosUnidos y Europa la aprobaciónde su anticuerpo monoclonaladalimumab (Humira) para eltratamiento de la psoriasis enplaca moderada a severa. La solicitudde aprobación global sebasa en los resultados de dosensayos clínicos con HUMIRA(estudios REVEAL y CHAMPION)en los que el anticuerpo monoclonalha demostrado alta eficaciafrente a placebo y frente almetotrexato, una de las terapiasmás utilizadas en los casos depsoriasis moderada y severa. Lapsoriasis afecta a 125 millones depersonas en todo el mundo. Lapsoriasis es una enfermedadautoimmune crónica no contagiosaen la que el propio organismose autoagrede y crea unaslesiones cutáneas enrojecidas,elevadas, inflamadas y escamosasconocidas como placas, que puedenagrietarse y sangrar. La psoriasises más que una mera lesióncutánea, produce dolor y puedeafectar a muchos aspectos de lavida de una persona, tanto en susLa psoriasis esuna enfermedadautoimmune crónicano contagiosaen la que el propioorganismo seautoagrederelaciones profesionales comopersonales. Las personas quepadecen psoriasis pueden tambiénsufrir una baja autoestimaasí como aislamiento social.Actualmente, no existe cura paraesta enfermedad.ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA

44NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007ACTUALIDAD REUMATOLÓGICALos estudios conetoricoxib demuestranque no presenta másriesgo cardiovascular queel AINE más recetadoLa tasa de acontecimientos cardiovascularestrombóticos fuesimilar con etoricoxib (unnuevo inhibidor selectivo de la COX-2) y con diclofenaco, el antiinflamatoriono esteroideo (AINE) tradicionalque más se receta en todo el mundo,según se deduce del estudio MEDAL,primer programa de estudio de laartritis y artrosis que tiene la seguridadcardiovascular como criterio devaloración principal, y se ha basadoen datos de más de 34.000 pacientes(24.913 con artrosis y 9.787 con artritis)en 46 países, durante más de 18meses. Los resultados se han publicadoen la edición electrónica de TheLancet.Según señaló el doctor Pere Benito,que ha presentado los resultadosjunto con el doctor Jesús Tornero, “eldiseño del programa MEDAL se harealizado en condiciones de un“mundo real”, con inclusión deenfermos con enfermedad cardiovascular,ingesta de aspirina a dosis profilácticas,utilización de fármacosgastroprotectores, y pacientes conenfermedades concomitantes: hipertensióncontrolada (47% de lospacientes), diabetes (10%), tabaquismo(11%), dislipemia, o antecedentesfamiliares de enfermedad cardiovascular....Un 75% de los pacientesdel estudio eran mujeres.Las dosis utilizadas fueron de 90mg/día, de etoricoxib “superior a loque es habitual”, y 150 mg/día, dediclofenaco.Se observaron acontecimientoscardiovasculares trombóticos en 320de los 17.412 pacientes tratados conetoricoxib (1,24 acontecimientos por100 pacientes-año) y en 323 de los17.289 tratados con diclofenaco(1,30 acontecimientos por 100pacientes-año).En cuanto a la tasa de insuficienciacardíaca congestiva fue ligeramentemás elevada con etoricoxib, a90 mg (0,69%), que los tratados condiclofenaco (0,32%). Estas cifrasbajaron casi hasta igualarse con dosisde etoricoxib a 60 mg.El estudio ha demostrado igualefectividad para alivio del dolor delos dos fármacos tanto para la artrosis,como para la artritis.La incidencia de acontecimientosadversos de insuficiencia cardíacacongestiva (edema...) fue mayor conetoricoxib 90 mg que con diclofenacoen dosis de 150 mg. La incidencia deabandonos por estos acontecimientosy los relacionados con la hipertensiónfue mayor con etoricoxib.Estreno de una nuevatécnica de artroscopiasin cablesUna nueva técnica, denominada“wireless arthoscopy”o artroscopia sin cables, hasido aplicada por primera vez en laClínica Cemtro de Madrid, encargadade su diseño y desarrollo. Segúnel director médico de la clínica, eldoctor Pedro Guillén, ,“la incorporaciónde esta nueva tecnología va aproducir un cambio radical en lapráctica de artroendoscopias entodo el mundo”. Sin cables, estaartroscopia de tercera generaciónofrece, ante todo, mayor comodidade independencia al médicodurante la intervención.“Este va a ser, ha señalado, unpaso esencial para incorporar laartroscopia en la rutina diaria de lasconsultas”. A su juicio, “además deeliminar la servidumbre de loscables, permite abaratar la técnica yacortar los tiempos de intervencióny de recuperación del paciente”.En España se realizan al añomás de un millón de artroendoscopias,cifra que supera los 15millones en Europa y que se aproximaa los 20 millones en los EstadosUnidos.Es probable que otras intervenciones,como las clásicas laparoscopias,colonoscopias y gastroscopiasse benefician de esta innovación,ya que pueden incorporaresta tecnología.

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46Humanidades / Alexander ScriabinLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER. ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSEHumanidadesHace poco tiempo asistía un memorable conciertodel Ciclo deGrandes Intérpretes enel Auditorio Nacional de Madrid.Actuaba aquella tarde el pianistaruso Gregori Sokolov y me llamó laatención que iba a interpretar el“Preludio y Nocturno para la manoizquierda. Op.9” del compositor ypianista Alexander Scriabin, escritoen 1894. Es una obra de ejecuciónmuy difícil con la parte delPreludio con neta influencia de lamúsica de Listz y el Nocturnoenormemente complicado conmovimientos que abarcan casitoda la tesitura del piano, desde losgraves hasta variados arpegios quesuben a las notas agudas.Nos preguntamos, ¿por qué estegran músico, poco conocido por elgran público, compuso tal conciertosólo para la mano izquierda, élque era un consumado pianista?Pues lo hizo obligado a causa de unsíndrome muy doloroso y paralizantede su mano derecha que leimpedía ejecutar cualquier movimiento.Llegó a perder la fuerza y,por el dolor, buscaba colocar sumuñeca en flexión para mejorarlo.Por supuesto, tuvo que dejar de darconciertos, tardando más de dosaños en recuperar poco a poco lamovilidad sin dolor aunque nuncallegó a lograr totalmente la fuerzade sus dedos.Podemos pensar que debido auna sobreutilización de sus manosapareció este cuadro. Algunossugieren un síndrome tipo “calambrede escribiente” pero el dolor, laatrofia muscular y la inflamaciónEl posible síndromedel túnel carpianodel pianistaAlexander ScriabinEl sobreesfuerzo de esteartista inquieto y extravagantele causó problemas de movilidaden la mano derechade la muñeca, su mejoría con elreposo articular con vendajes yférulas, calor y aplicaciones eléctricas,hicieron remitir el cuadro.Por sobreutilización se pudo ocasionaruna tenosinovitis de los flexoresy consecutivamente un síndromedel túnel carpiano.SECUELAS DEL SOBREESFUERZO¿Mas cómo llegó a tal estado? AlexanderScriabin nació en Moscú el 6de enero de 1872 y muy jovencomenzó a estudiar en el conservatorio,en el que coincidió con otros brillantesmúsicos como Rasmaninov yLhevinne a los que quiso emular ensus facetas de inconmensurablesintérpretes de piano. Por un ladoadmiraba y envidiaba a Rasmaninovporque tenía unos dedos muy largosy era capaz de abrirlos y tocar 11notas. Mientras que él, con susmanos cortas apenas llegaba a laoctava, por lo cual se esforzaba enconseguir mayor amplitud de apertura.Pero el sobreesfuerzo apareció despuésdel verano de 1893, a los 21años, cuando obsesivamente queríadominar la ejecución de la “Fantasíasobre Don Giovanni” de Franz List ylas Sonatas de Beethoven y, sobre todo,superar a su amigo Lhevinne en lainterpretación de la dificilísima “FantasíaOriental Islamey” de Balakirev, el

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007Humanidades / Alexander Scriabin47Jefe de aquel “Grupo de los Cinco”que inmortalizó la música rusa.Ya en 1898 pudo dirigir y actuaren conciertos y ese año estrenó suTercera Sonata. Op.23. Los frecuentescompromisos para actuar le obligana residir en Suiza y Bélgicadesde 1903 a 1906 (Cuarta Sonata,1903), y en Estados Unidos, en1906-07 (Quinta Sonata). De nuevoen Suiza, hasta que en 1910 regresadefinitivamente a Moscú dondemorirá cinco años después.IMAGINACIÓN INQUIETA YDESBORDANTEEra un hombre de mediana estatura,con un gran bigote de amplias guíasque mantenía siempre inhiestas,enormemente inquieto, no podíapermanecer sin moverse, con frecuentesy reiterativos tics (¿podríamospensar en un síndrome de Tourette?).Brillante, imaginativo, degrandes inquietudes religiosas,morales y filosóficas, extravagante yde una imaginación artística excepcional.También su vida sentimentalfue variada. Se casó muy joven conotra pianista, Vera Ivanisova Isakovich,con la que tuvo cuatro hijos,pero, entre tanto, mantuvo una relacióncon su alumna Tatiana FiodorovnaSchoeze, de que tuvo un hijo,Julián, precoz pianista y compositor,que murió ahogado a los 11años. Con ella estuvo de gira porEstados Unidos.Personaje original, trató de componermúsica relacionada con elcolor para lo cual utilizaba pianoscon teclas coloreadas. En su obra“Prometeo” ciertos pasajes seacompañaban de ráfagas de luz dedistintos colores. Su imaginacióndesbordante no llegó a ver cumplidosu sueño: la interpretación de supoema sinfónico “Mysterium” quenarraba el “Armaggedon”, escenariode la batalla entre las fuerzas delmal y del bien en los últimos díasdel mundo según el Apocalipsis deSan Juan (16.16) y que tenía que serejecutado al pie del Himalaya.Y para contrarrestar esas grandezasmísticas e intelectuales, sumuerte fue mucho más vulgar: unasepticemia causada por un forúnculo.Los cirujanos antiguos llamabanel “triángulo mortal” el situadoentre el ala de la nariz, el surconasogeniano y el labio superior.Parece ser que se cortó afeitándose,herida que se infectó, se formó unabsceso que a pesar de que fueabierto, le produjo la septicemiamortal. Murió en Moscú el 27 deabril de 1915.Mucho más conocido que elcompositor ha sido su pariente VyaceslavMolotov, el de las bombas.Su apellido familiar era Scriabin.● Foto 2. Scriabin llegó a diseñar una teoría relacionando las notas musicales con los colores.