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Datos analíticos Hemograma› Hb, Hto, VCM, CHCM, HCM,IDE Recuento de reticulocitos No valorable tras transfusión Reticulocitos corregidos% reticulocitosxHto paciente% Hto real Bioquímica general, perfil hepático ytiroideo VSG. Epo sérica LDH, Haptoglobina, CD/CI Frotis SP

Anamnesis› AP/AF de anemia› Fármacos› Antecedentes médicos/quirúrgicos› Alimentación› Analíticas previas› Síntomas/aparición Intentar buscar la causa

ANEMIAS MICROCÍTICAS› Ferropénica› Hemoglobinopatias/Talasemia› Anemia sideroblástica› Anemia transtornos crónicos ANEMIAS MACROCÍTICAS› Pseudomacrocitosis› Anemia megaloblásticas› Anemias hemolíticas› SMD ANEMIAS NORMOCÍTICAS› Anemias transtornos crónicos› Anemia aplásica› Invasión medular

VCM

VCM

Sospecha clínica:› Anemia microcítica/hipocrómica› IDE: alto, RETIS: BAJOS› Frotis SP: Anisopoiquilocitosis. Hipocromía. Presencia eliptocitos› Trombocitosis leve

10% Fe dietaDuodeno/Yeyuno proximalFactores favorecen absorción:Acd ascórbico, lactatoJugo gástricoFactores diminuyen absorción:Calcio, fósforo, cereales (fitatos),Café/té (tanatos)

Encontrar causa de la ferropenia› Déficit Fe por pérdidas Digestivas, Ginecológicas, Urológicas, Pulmonares… Hombre o una mujer en edad menopáusica descartar SIEMPRE sangrado de origen digestivo.› Déficit de Fe por aumento de metabolismo Mujeres embarazadas ( sobretodo tercer trimestre) Niños en edad de crecimiento› Malabsorción. EEI, cirugía bariátrica› Mala alimentación Escasa ingesta alimentos ricos en hierro (carne,legumbres..)

Anamnesis› Tipo alimentación› Antecedentes Familiares› Analíticas previas› Alteraciones gastrointestinales› Alteraciones ginecológicas› Enfermedades urológicas/neumológias› Donación

Hierro oral (sulfato o gluconato)› 1/3 comprimidos día ( 100mg ). Deberá ser administrado en ayunas› media hora antes de las comidas o 2 horasdespués› evitar la toma conjunta con IBP por quedisminuyen la absorción del hierroAcquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. Leissinger

Realizar control analítico en 3-4 semanas› Respuesta reticulocitaria: 3-4 días› Aumento de Hb: 2-3 semanas No se objetiva respuesta:› ¿Qué tipo de hierro toma?› ¿Lo está tomando bien?› ¿Cuánto está tomando?› Volver a reevaluar en 3-4 semanas. Si existe buena respuesta continuartratamiento hasta corrección de la anemiay los depósitos.Acquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. Leissinger

Hierro sacarosa IV Malabsorción del hierro oral› Enfermedad inflamatoria intestinal› Cirugía bariátrica ( bypass gástrico) Transfusión sanguínea› Necesidad corrección rápida de la anemia› Valorar siempre riesgo/beneficio (aloinmunización, sobrecarga..)› Complementar con tratamiento Fe ( oral/iv)Acquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. Leissinger

Defecto de la hemoglobina pormutaciones en los genes de la globinacarácter autosómico dominante. Sospecha diagnóstica: Sospecha diagnóstica:› Micro-normocitosis leve› ANTECEDENTES FAMILIARES› HISTORIA PREVIA DE ANEMIA Persiste a pesar del tratamiento

Tipos Hemoglobinopatías estructurales:› Alteración de la estructura del gen de laglobina.› Más común: anemiafalciforme/drepanocitosis. Talasemias:› Disminución de la síntesis de unacadena de la globina.› Más común: beta-talasemia minor(rasgo talasémico)

ANEMIA MICROCITICA,RETICULOCITOSNORMALESPERFIL FÉRRICONORMALELECTROFORESIS HbA2,HbFHbA2 /HbF NORMALHbA2 ELEVADAESTUDIOHBGLOBINOPATÍATALASEMIA

Caso ClínicoAnemia microcítica refractariatratamiento Fe oral

Varón 35 años Hb:10,2gr/dl, VCM 76fL.Ferropenia. Estudio GI normal No responde Fe oral tras dos meses Reevaluación AF: 2 primos malabsorción Fe (infancia) Mutación gen Tmprss6Case study submitted by Jenny J. Kim, MD, MS, Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute. ASH.

ANEMIA MACROCÍTICA

VCM>100fl Descartar pseudomacrocitosis› con/sin anemia› Hepatopatía› Alcoholismo› Hipotiroidismos› EPOC

VCM >100fLRETICULOCITOSAUMENTADOSDISMINUIDOSBil indirecta+LDHAUMENTADAHaptoglobina:DISMINUIDANIVELES B12AC. FÓLICOANEMIAHEMOLÍTICADISMINUIDOSNORMALESANEMIAMEGALOBLÁSTICASOSPECHA SMD

Sospecha clínica :› VCM>110-120fL, Reticulocitosdisminuidos.› Frotis SP: anisopoiquilocitosis, neutrófilos gigantes conhipersegmentación nuclear.› Signos de eritropoyesis ineficaz:LDH, Bil indirecta› Clínica neurológica ( déficit B12)

Células parietales del estomago producen FIY une se a la vitamina B12Ileón terminal se absorbe FI-B12

Causas más frecuentes› Gastritis atrófica Determinación ac. Anti FI (+ES) y ac Anticelsparietales( +SE). Gastroscopia:patron típico de gastritis atrófica› Cirugía bariátrica› Enfermedad inflamatoria intestinal› Dieta vegetariana estricta.

Causas más frecuente:› Disminución del aporte› Disminución absorción› Aumento del consumo Embarazo Hematopoyésis hiperreactiva› Tratamiento con antagonista inhibidoresfolato reductasa (MTX, trimetroprim..)

Determinación homocisteina y ácidometilmalónico.› Homocisteina elevada en ambos› Ac- metilmalónico elevada en déficit› Ac- metilmalónico elevada en déficitcobalamina.

No se dispone de resultados B12/acd.Fólico› Iniciar tratamiento combinado hastaconocer déficit específico› Evitar empeoramiento neurológico pordéficit B12 tratando sólo con folatos› Conocido déficit concreto se trata sólo éste.Manual Práctico Hematología Clínica.M. A. Sanz, E. Carreras.3ª edición

Déficit B12: Vía parenteral: 1.000 µg› diaria durante una semana› semanal durante un mes› mantenimiento: 2-3 meses/por vida engastritis atrófica.› Si complicaciones neurológicas, antes demantenimiento continuar mensualmentedurante 6 mesesSally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 DeficiencyN Engl J Med 2013;368:149-60.

Vía oral 1 :› Dosis 1500-2000µg/día› Hidroxil ( B1,B12,B6) 0,5mg /comprimido› Folidoce 2µg/comprimido Déficit ácido fólico 2 :› 5-10 mg de ácido fólico por vía oral durante 4semanas.› En caso de no respuestaAdministrar ácido folínico (3-15 mg/día víaparenteral)1.Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 DeficiencyN Engl J Med 2013;368:149-602.Manual Práctico Hematología Clínica.M. A. Sanz, E. Carreras.3ª edición

Sospecha clínica:› VCM 100-110› reticulocitos altos o normales› parámetros de hemólisis (LDH , bilirrubinaalta, haptoglobina baja). Tipos:› Anemia hemolítica autoinmune (AHAI).› Anemia hemolítica mecánica› Reacción hemolítica postransfusional.

Corticoides 1mg/kg/ día.› Controles periódicos de CD, LDH, haptoglobina. En casos refractarios o intolerancia aesteroides:› Esplenectomía o tratamiento IS.› Anti CD20. En caso de existir enfermedad de base, realizartratamiento de la misma. Transfusión, sólo si compromiso vital para elpacienteHemolytic anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. Leissinger

Macroangiopáticas› Prótesis valvulares› Defectos intracardíacos› Prótesis vasculares (TIPS)Microangiopáticas (MAT)› Púrpura trombótica trombocitopénica› Síndrome hemolítico urémicoSospecha clínica:› Anemia con signos de hemólisis (aumento LDH, Bil.Indirecta, haptoglobian baja)› CD NEGATIVO.Frotis SP: Presencia de esquistocitos.

Macroangiopáticas:› Resolución de la causa de base, sustitución válvula o prótesis corrección deldefecto cardiaco. Microangiopáticas:› Tratamiento de la enfermedad de base( recambio plasmático)

Caso ClínicoNiveles altos vitamina B12en anemia perniciosa

ANEMIA NORMOCÍTICA

VCM 80-100flRETICULOCITOSAUMENTADOSRETICULOCITOSDISMINUIDOS/NORMALESANEMIA CARENCIAL ENTRATAMIENTOHISTORIA SANGRADOLDH/Bil ind. ALTAHAPTOGLOBINA BAJAESTUDIO MOFERRITINANORMAL/ALTA HIERROBAJO, EPO BAJAANEMIAPOSTHEMORRÁGICAANEMIA HEMOLÍTICAANEMIA TRANSTORNOSCRÓNICOS

Eritropoyesis disminuida› EPO insuficiente ( IRC) Bloqueo del hierro en SRE› Impide su utilización(AT)› Acortamiento vida media hematíes Se suele presentar en pacientes:› ancianos› hospitalizados› enfermedades inflamatorias crónicas› cáncer.

Características› ANEMIA LEVE- moderada› Normocítica y normocrómica o levemicrocitosis› Sideremia y transferrina: bajos o normales.› IS transferrina y ferritina: Normal o elevados.› EPOsérica Baja en relación con el grado anemia IRC papel importante.› Frotis anodino

Control de la enfermedad subyacente› Grado de anemia depende de la evoluciónenfermedad de base. Transfusión:› Pacientes sintomáticos con escasa reservacardiopulmonar Utilización de estimuladores de la eritropoyetina› EPO› DarbopoetinaAcquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. Leissinger

ERITROPOYETINA: 100-150UI/kg 2- 3 veces ala semana/ 40.000 Ul/semanal Darbopoetina 100Ul/semana Ajuste dosis :› Evaluar a las 4 semanasHb < 1gr/dL/ reticulocitos 2,5gr/dL: 25%-50% dosisHb 1-2,5gr/dl : mantener misma dosisAcquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. LeissingerManual Práctico Hematología. 3º edición. MA Sanz, E. Carrerasr

Inicio tratamiento›

Resistencia tratamiento:› No se alcanza Hb diana a pesar dosis máximatras 6-8 semanas tratamiento. Descartar déficit FeControl niveles ferritina Mantener niveles ferritina>100mg/dl / IST>20% Tratamiento Fe oral ( sulfato ferroso)Acquired underproduction anemias. ASH-ASP.2010 Michal G. Rose and Cindy A. LeissingerManual Práctico Hematología. 3º edición. MA Sanz, E. Carreras

Caso ClínicoAnemia normocítica crónica yosteoporosis

Varón 70 años Presenta leve anemia normocíticacrónica y cansancio Estudio anemia normal. Consulta nuevamente 6 años después Disfunción eréctil Fracturas de radio en el último años sintraumatismoFergus R MacLean 1* and John P Hanley. Prolactinoma presenting as chronic anaemia with osteoporosis: a case reportJournal of Medical Case Reports 2010, 4:33

Se objetiva aumento PRL RMN prolactinoma Tratamiento y descenso PRL› Desaparición de la anemiaFergus R MacLean 1* and John P Hanley. Prolactinoma presenting as chronic anaemia with osteoporosis: a case reportJournal of Medical Case Reports 2010, 4:33

CONCLUSIONES

¡¡¡Reticulocitos!!! Anamnesis Frotis SP Diagnóstico:› Buscar causa› Corregirla Anemia ferropénica› Ferritina, Fe, IST, Transferrina› Tipo tratamiento Anemia megaloblástica› Utilización de pruebas complementarias

¡GRACIAS!

STAR AL DÍAASPECTOS PRÁCTICOS DE LASTRANSFUSIONESSEGURIDAD TRANSFUSIONALDr. Mario Rodríguez PaínoServicio de TransfusiónHospital de la Zarzuela

Objetivos• Aspectos prácticos de lastransfusiones.•Reacciones transfusionales ySeguridad Transfusional.

Los “otros objetivos”• Implicaciones legales dela transfusión (Real(Decreto1088/2005)• Importancia del uso deguías y protocolos.• Cultura de la calidad• La importancia de los• La importancia de loserrores y los “casierrores”en nuestrotrabajo diario.

Importancia de la transfusión“LOS “TOP TEN” EN LAHISTORIA DE LA MEDICINA• Descubrimiento de losmicroorganismos• Vacunas• Penicilina y los Antibióticos.• Desarrollo de la cirugía.• Anestesia.• Asepsia.• Aspirina• …. TratamientoTransfusional

Importancia de la transfusión• Mundo: 93.000.000 donaciones• Europa: 17.000.000 U. Transfundidos• España: 2011ooooo1.796.342 DonacionesNº unidades transfundidas: 1.968.769 Uo CH 1.572.936o CP 190.723o PFC 205.110Alrededor de 5.500 transfusiones diarias.27.000 vidas salvadas directamente130.000 personas tratadas.• Madrid: 2011o Donación 250.000 U/año

TransfusiónHospital de la Zarzuela• Componentes Sanguíneos 2012o Sangre total: 0 U.o C. Hematíes: 2.320 U (95 irradiados)o Plasma fresco congelado: 431 Uo Plaquetas: 400 transfusiones

Organización de la hemoterapia Centro deTransfusión- Fuera del hospital.- Infraestructurasemiindustrial- Función: BasadaProducto.- Promoción. Donación.Preparación. Análisis.Estudios especiales.Hemovigilancia Servicio detransfusión- En el hospital- Función: BasadaPacienteComisión detransfusión

COMISIÓN DE TRANSFUSIÓNFUNCIONES (Real Decreto 1088/2005)Artículo 40. Comités de transfusión.Las comunidades autónomas, en su ámbito decompetencias,establecerán que en cada centro con prácticatransfusional se constituya un comité de transfusión, paraprocedimientos.la correcta utilización de la sangre y sus componentes,cuyas funciones, como mínimo, serán las siguientes:a) Determinar los estándares y procedimientos de lapráctica transfusional adaptados a las actividades clínicasque se realicen en cada centro hospitalario.b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica• Evaluar y analizar la actividadtransfusional.transfusional.c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversasasociadas a la transfusión.d) El desarrollo de programas educacionales que• Evaluar y analizar las reacciones.fomenten el uso óptimo de los componentes sanguíneos.e) El desarrollo e implantación de medidas preventivasy/o correctoras dirigidas a la seguridad.• Formaciónf) Cuantas otras funciones considere que puedanayudar a fomentar un uso óptimo de la sangre, componentesy derivados, y al ahorro de su consumo.• Medidas relacionadas con la seguridadtransfusional.• Fomentar el uso óptimo de la sangre

Proceso de la transfusión“Al paciente que lo necesita,el componente adecuado,en el momento preciso,con indicación correcta”

Bases de la prescripción de unatransfusión- Conocer los componentes sanguíneos- Conocer las indicaciones de los mismos- Conocer las alternativas a la transfusión- Conocer la forma correcta de prescribiruna transfusión- Conocer los efectos secundarios Conocer los errores detectados en el proceso Conocer que mucho puede cambiar: Formacióncontinuada.

¡¡Pueden cambiar las indicaciones!!

Componentes Sanguíneos

Transfusión de glóbulos rojos(Concentrado de Hematíes)• Unidades de 300- 400 cc procedentes delfraccionamiento de una donación de sangre(CH + solución conservadora).• En España casi siempre desleucotizados.• Se almacenan en nevera. Caducidad de 42días.• Se utiliza para tratar la anemia cuando estéindicado. Una unidad eleva en 1 g laHemoglobina o en 3% el Hematocrito.• Uso de filtro estándar para transfusión.• Infusión en 1 o 2 horas (máximo 4 horas).• Son necesarias las pruebas decompatibilidad entre donante y receptor.

Principios Inmunológicos de la transfusiónGrupo Gl. Rojos Plasmapaciente paciente pacienteSangre Plasmacompatible compatibleA A Anti-B A, 0 A, ABB B Anti-A B, 0 B, ABAB AB — AB, A, B, 0 AB0 0Anti-AAnti-B0 0, A, B, AB

Pruebas transfusionales ycompatibilidad sanguíneaNinguna (transfusión aleatoria). 64,4 %Compatibilidad grupo AB 0 99,4 %Compatibilidad grupo AB 0 y Rh 99,8 %+ Escrutinio de anticuerpos irregulares 99,94 %+ Pruebas cruzadas 99,95 %Sangre autóloga 100 %

Indicaciones de las transfusioneswww.sets.esAWGE

Indicaciones de las transfusiones

Indicación de la transfusión deconcentrado de hematíes• Se basa en:– Tipo de anemia: Aguda o crónica– Nivel de hemoglobina– Síntomas o signos de oxigenacióninsuficiente– Edad y enfermedades preexistentes– La mayor parte de las guías recomiendan:“Politica transfusional restrictiva”Hb 7-8 gr/dl

Plasma Fresco Congelado• Unidades de 200 cc aprox.(600cc), procedentes deuna unidad de sangre total. Contiene todos losfactores de coagulación.• Se almacenan congelados. Larga caducidad. Usode plasma de baja infectividad vírica.• Está indicado para corregir las alteraciones de lacoagulación. Ver guías. Tiempos Coag >1.5• Debe administrarse a través de filtro de transfusiónnormal.• Debe ser AB0 compatible con el receptor. No tieneimportancia el Rh.• Dosis: 10-15 ml/Kg (3-5 unidades)• Ritmo de infusión según la tolerancia del paciente ysituación

Transfusión de Plaquetas• Se obtienen a partir de donación de sangrehabitual (se hacen pooles de 5 unidades) ode un solo donante (plaquetoféresis).• Se almacenan a temperatura ambiente y enagitación continua.• Caducidad de 5 a 7 días. Deben transfundirsea través de un filtro especial para plaquetas.• Se suelen transfundir en 30 minutos.• Es recomendable que sean compatibles AB0con el receptor pero no es imprescindible.• Indicación tratamiento trombopenia/patía:Profiláctica: < 10.000 plaq (< 20.000 fact riesgo)Sangrado o Procedimiento invasivo (> 50.000)

Autotransfusión• Es útil para reducir transfusión alogénicaen pacientes seleccionados. Hay motivosde exclusión.• También puede tener complicaciones.• En los últimos años ha disminuido suinterés: Aumento de seguridad de lasangre, no aprovechamiento de lasunidades no transfundidas.• Tipos• Autodonación y predepósito.• Hemodilución normovolémica.• Recuperación intra y posoperatoria.

Donación de sangre

Autotransfusión (autodonación)

Proceso de la Transfusión1. Tomar la decisión.2. Informar al paciente y obtener suconsentimiento.3. Cumplimentar el impreso de solicitud:– Identificación inequívoca del paciente.– Tipo de componentes. Nº unidades. Grado Urg.– Notificar problemas previos con las transfusiones.– Motivo de la petición.– No olvidar: irradiación, fenotipaje, etc– Firma legible4. Prescribir la transfusión y dar las órdenes detratamiento (nº unidades, duración,…). Noolvidar..irradiación, fenotipados.5. Anotar en la historia el motivo de latransfusión y que se ha informado al paciente.

Proceso de la Transfusión6. Extracción y etiquetaje de la muestra7. Realización de las pruebas pretransfusionales8. Entrega de las unidades en el departamento médicocorrespondiente.9. Administración de los componentes sanguíneos: Identificacióninequívoca, inspección del componente, constantes pre y post.,vía adecuada, suero salino único fluido compatible, registro.10. Vigilancia de la transfusión

Proceso de transfusión“Everything should be made as simple as possible,but not simpler”A. Einstein

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANFUSIÓNCLASIFICACIÓN REACCIONESTRANSFUSIONALESAgudas o inmediatasRetardadas• De causa inmunológica- Reacciónes Hemolíticas.- Reacciones febriles nohemolíticas- Reacciones alérgicas.- Lesión pulmonar asociada atransfusión- Trombopenias aloinmunespasivas.- Neutropenia aloinmune pasiva• De causa no inmunológica- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis mecánica o química- Reacciones hipotensivas- Reacciones febriles- Alteraciones metabólicas• De causa inmunológica- Reacciones hemolíticas- Enfermedad injerto contrahuésped.- Púrpura postransfusional- Inmunosupresión?- Aloinmunización (hematíes yplaquetas)• De causa no inmunológica- Hemosiderosis- Transmisión enfermedadesinfecciosas: HIV, Hepatitis,vECJ

Efectos Adversos de la TransfusiónHemovigilancia“Sistema cuyo fin es la detección, registro yanálisis de la información relacionada conlos efectos adversos de la transfusión”

INFORME HEMOVIGILANCIA 2011Nº de incidentes año 2011:2.713 incidentesTasa de comunicación 13.8 / 10.000 U

Hemovigilancia 2011

HemovigilanciaIncidencia de reacciones transfusionales graves2011: 6.5 / 100.0002010: 5.8 / 100.000

Hemovigilancia 2006-2011Mortalidad• CASOS DESENLACE FATAL: 25(Periodo de 6 años)Reacción hemolítica incompatibilidad ABO: 8Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión 8Reacción hemolítica no ABO: 3Infección bacteriana 3Sobrecarga de volumen 2Reacción anafiláctica 1

Error administración decomponentes sanguíneos

Error en la administración decomponentes

MANEJO REACCIÓNTRANSFUSIONALManejo de una reacción transfusional“Si a un paciente le pasa algo inesperado mientras seestá transfundiendo, mientras no se demuestre locontrario está teniendo una reacción transfusional”Lo primero: SOSPECHAFiebre, escalofrios, taquicardia, hipo e hipertensión,eritema, urticara, dolor abdominal, dolor torácico,nauseas, vómitos, disnea

Manejo inicial reacción transfusional1. Detener la transfusión“2. Mantener vía iv con suero salino.3. Comprobar identificación.4. Valorar situación del paciente: Leve/Moderada Grave: UCI.5. Notificar al banco de sangre• Impreso de notificación inicial dereacción transfusional.• Enviar bolsa y sistema. Muestras desangre (EDTA y suero).

SEGURIDAD TRANSFUSIONALCOMPONENTESSANGUÍNEOSTRANSFUSIONHOSPITALARIADonantes segurosComponentes seguros↓ Trasfusión innecesariaAlternativas a la trasf.Proceso seguro

• Carson JL et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clínical Practice Guideline fromthe AABB. Annals of Internal Medicine. 2012 (on annals.org 26 March)

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL1. Disminuir la transfusión innecesaria2. Valorar alternativas a la transfusión3. Proceso de transfusión seguro4. Planificación del manejo del pacientequirúrgico con programas de “PatientBlood Management” (hemogestiónperiquirúrgica): Pre/Intra/PosQa) Corregir anemia prequirurgica (optimizareritropoyesis). b)↓ Pérdida de sangre c) Políticatransfusional restrictiva

Muchas gracias por su atención