La atleta mujer - Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

La atleta mujerDra. Natalie Suedekum“Los deportes para mujeres van en contra de las leyes de la naturaleza y la visión másantiestética que los ojos humanos puedan contemplar”Pierre de Coubertin, 1902DIFERENCIA ENTRE GENEROSANATOMÍALas mujeres tienen:Piernas más cortas en relación al largo del cuerpoCentro de gravedad más bajoEstructura corporal menorHombros más angostos y pelvis más anchaMayor ángulo valgo de los codos y rodillasCorazón más pequeñoPulmones más pequeñosCavidades torácicas más pequeñasMayor ángulo varo en caderasCOMPARACION ESQUELÉTICALas mujeres alcanzan la madurez esquelética antesque los hombres, Una mujer alcanza su velocidadmáxima de crecimiento entre los 10,5 y 13años y la estatura adulta entre los 18 y 19 años deedad. Un hombre alcanzará su velocidad máximade crecimiento entre los 12,5 y 15 años y la estaturaadulta entre los 21 y 22 años de edad. En promedio,los hombres alcanzan una mayor alturaque las mujeres.La mujer adulta tiene una pelvis más ancha y planaque el hombre. El ángulo Q aumentado resultanteha sido relacionado a los mayores problemasen la rodilla en la mujer atleta.Las mujeres tienen 4 veces más posibilidades detener osteoporosis que los hombres, y las atletasamenorreicas tienen menor densidad mineralósea que las atletas con menstruaciones regulares.Cleveland ClinicFellows ConferencesFISIOLOGÍALas mujeres tienen:Capacidades aeróbicas y anaeróbicas menoresMayor porcentaje de grasa por peso corporalMenor ritmo basal metabólico basalMenor volumen sanguíneoMenos glóbulos rojos y menor hemoglobinaMenor masa muscular por peso corporalMenor VO2 maxCOMPOSICIÓN CORPORALAntes de la pubertad, las niñas y niños tienen un porcentajede grasa corporal similar. El máximo de grasacorporal en hombres ocurre a la edad de 11 años,mientras que en las mujeres ocurre luego de la pubertad.Las mujeres adultas tienen un 8-10% más de grasacorporal que los hombres. La grasa corporal puededividirse en dos componentes: grasa esencial y grasade almacenamiento. Una parte de la grasa esencialconsiste en grasa específica del género en los pechos,cola y muslos. Las mujeres tienen más grasa esencial(9-12%) que los hombres (3%) pero la grasa de almacenamientoes similar (15%). Las estudiantes mujerestienen un porcentaje de 25% de grasa corporal mientrasque los estudiantes hombres tienen aproximadamente15%. Los atletas tienden a tener menor porcentajede grasa corporal que las personas sedentarias.Se considera que un porcentaje de grasa corporal másalto obstruye el rendimiento en la mayoría de los deportesde resistencia, aunque brinda una ventaja en natación.La flotabilidad es aumentada lo que disminuyeREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 100

la resistencia y reduce el gasto de energía aproximadamenteel 20 por ciento. El personal atlético (entrenadores)que se concentran en el peso y alientan que se alcanceuna baja grasa corporal pueden causar un entorneque aliente los desordenes de alimentación.FUERZA MUSCULARLos hombres y mujeres pre-púberes poseen fuerza similar,pero con el comienzo de la pubertad las mujeresse convierten en el sexo más débil: la fuerza absolutaen las mujeres es de aproximadamente el 50%menor en los miembros superiores del cuerpo y 25%menor en los miembros inferiores comparados conel hombre. Las diferencias en la fuerza absoluta seencuentran reducidas marcadamente, si no eliminadas,cuando se expresa la fuerza como relativa al pesolibre de grasa. A pesar de que las mujeres tienenmenos fibras musculares que los hombres, tienen lamisma proporción de fibras musculares de contracciónrápida y lenta. Las mujeres también demuestranla misma habilidad para aumentar la fuerza con entrenamientocon pesas.METABOLISMO DE LA ENERGÍAEl ritmo basal metabólico es 5-10% menor en las mujeresy es secundario a la menor masa muscular.Cuando se expresa como relativo a masa libre de grasa,esta diferencia desaparece. El costo energético deuna actividad está directamente relacionada al pesocorporal, Por lo tanto, las mujeres gastan menosenergía que los hombres al realizar ejercicios equivalentes.Las mujeres entrenadas tienen un Ritmo BasalMetabólico aumentado en comparación a mujeressin entrenamiento, Muchas atletas de elite mujeresgastan más energía de la que consumen y parecenestar en un equilibrio calórico negativo.CIRCULACIONLa hemoglobina, hematocrito, y glóbulos rojos sonsimilares en niñas y niños pre-púberes. Cuando lasniñas llegan a la pubertad, han alcanzado los valoresadultos de estos índices. En hombres, la hemoglobina,hematocrito y glóbulos rojos aumentan hasta los20 años. El resultado es que las mujeres adultas tienen6% menos de glóbulos rojos y 10-15% de hemoglobina/hematocritomás bajo que los hombres. Unahemoglobina más baja se traduce en una menor capacidadde oxigenación y menor potencia aeróbica.APTITUD CARDIORESPIRATORIACapacidad AeróbicaLa energía para el ejercicio prolongado es suministradaprincipalmente por cambios metabólicos que requierenoxigeno. La capacidad aeróbica máxima, VO2max, generalmente es aceptada como la mejor mediciónde la aptitud cardiorespiratoria de una persona.VO2 max es similar en niñas y niños pre-púberes y tieneobtienen su máxima capacidad en ambos sexos entrelos 16 y 20 años. La mayor diferencia de 52% enVO2 max (L/min) entre los hombres y mujeres disminuyea 20-30% cuando se expresa el VO2 max comoml/kg/min. Cuando se ajusta el VO2 max para pesolibre de grasa, esta diferencia se achica a 15%.Capacidad AnaeróbicaEl desempeño anaeróbico es necesario para actividadesque requieren golpes rápidos de energía que durenunos pocos minutos en total. El metabolismoanaeróbico genera ácido láctico y la remoción de ácidorequiere oxidación. Por lo tanto la concentraciónde ácido láctico en el f lujo sanguíneo refleja el gradode metabolismo anaeróbico. El umbral de lactatoes el nivel de ejercicio que genera una concentraciónde ácido láctico mayor a 4mM. El ejercicio prolongadomás allá del umbral de lactato es difícil. A pesarde que la investigación de diferencias de género enla capacidad anaeróbica es limitada, se conoce quelas mujeres poseen umbrales de lactato máximos menoresque los hombres sin importar el nivel de estadofísico. Esta diferencia se puede deber a la menormasa muscular en mujeres o a diferencias de entrenamiento.Cuando se expresa el umbral de lactatocomo un porcentaje de VO2 max , aparentemente nohay diferencias entre géneros, aunque las mujeres alcanzanel umbral de lactato a una intensidad de ejercicioabsoluto menor.TERMOREGULACIONLa habilidad de regular la temperatura central pareceestar más relacionada al nivel de estado físico yaclimatación que al género. Durante muchos años,se creyó que las mujeres eran menos tolerantes alejerció en temperaturas cálidas que los hombres. Estosprimeros estudios tenían como punto débil la faltade comparación de estado físico entre los sujetos.Las mujeres tienen una mayor relación área de superficie/masa.La mayor área de superficie corporalde la mujer aumenta la pérdida de calor y brinda unaventaja sobre los hombres al ejercitar en condicionesde calor y humedad.CAMBIOS PSICOLOGICOS DURANTEEL CICLO MENSTRUALUna de las diferencias psicológicas más obvias entre elhombre y la mujer es el ciclo menstrual. Las mujeresexperimentan una interacción compleja de cambioshormonales mensualmente. Los atletas, entrenadorese investigadores se han preguntado si el ciclo menstrualtiene alguna influencia en el rendimiento. Lasatletas han establecido muchos records olímpicos yREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 101

mundiales durante todas las fases del ciclo menstrual,Los estudios que evalúan las características físicas y psicológicasno han mostrado una relación significativaentre la fase del ciclo menstrual y el rendimiento.Algunos estudios sugieren que la fase lútea del ciclomenstrual puede inf luir en la termorregulación. Latemperatura central de una mujer aumenta 0,4 gradoscentígrados durante la ovulación y permaneceelevada a lo largo de la fase lútea. Esta temperaturaelevada puede estar asociada con el aumento del ritmocardíaco durante el ejercicio, pero la evidenciano es concluyente.INQUIETUDES MÉDICASEmbarazoBeneficios del Ejercicio para la MadreMás del 90% de las mujeres que mantienen un régimende ejercicio durante el embarazo continúan ejercitandoluego del nacimiento. Setenta por ciento delas que continúan ejercitando alcanzan o exceden sunivel físico durante el embarazo. La capacidad máximaaeróbica excedió los niveles en el embarazo en un6-15%. La pérdida de peso y niveles de grasa corporalantes del embarazo se alcanzaron dentro del añosin importar el estado de lactación. Las mujeres querealizan ejercicios también informaron el retorno deltono muscular abdominal anterior al embarazo.❑ el embarazo aumenta el ritmo cardiaco, monóxidode carbono y volumen sanguíneo❑ Mantiene la temperatura central del cuerpo en menosde 38 grados C (39,2 grados teratogénico enovejas)Beneficios del Ejercicio en el FetoClapp (2000) indica que los beneficios del ejercicio enel feto son causados por una combinación de una reducciónintermitente en el flujo sanguíneo uterino yuna disminución leve pero significativa en la disponibilidadde nutrientes fetales. Estos “insultos” en realidadcausan efectos estimulatorios en el crecimiento placentario,función placentaria y comportamiento fetal. Estosfetos son delgados al nacer y parecen tener un aumentoen la tolerancia a estreses psicológicos de finalesdel embarazo, trabajo de parto y parto. (Tabla 1., 2)Tabla 1. Actividades recomendadas aceptables durante el embarazoACOGBoletín Tecnológico deNOTAS ACOG N° 189SOGC ACSM❑ Caminar❑ Trotar❑ Nadar❑ Tenis❑ Golf❑ Bowling❑ Esquí alpinoen pendientesseguras❑ Continuar con rutinas de ejercicioregular, leve a moderado tres omás veces por semana es preferiblea interrumpir la actividad.❑ Ejercitar hasta estar fatigada perono exhausta.❑ Controlar los síntomas maternospara guiar cualquier modificaciónen la intensidad del ejercicio.❑ Son preferibles los ejercicios sinpeso para minimizar el riesgo delesión.❑ Asegurar disipación de calor adecuada,especialmente en el primertrimestre, a través de un reemplazode fluido adecuado vestimenta ycondiciones ambientalesadecuadas.❑ Las mujeres embarazadas debenasegurase una dieta adecuada parasatisfacer el aumento en necesidadescalóricas del ejercicio comotambién las 300 cal por día asociadasal embarazo.❑ Se debe retornar a las rutinas deejercicio previas al embarazo gradualmenteluego del parto a medidaque los cambios psicológicos ymorfológicos persisten 4-6 semanasluego del parto.❑ Ejercicios rítmicos queutilizan grandes gruposde músculos.❑ caminar❑ nadar❑ bicicleta fija❑ aeróbico de bajo impacto❑ ejercicios abdominalesmodificados que utilizanposiciones de lado oparadas.❑ ejercicios de Kegel parafortalecer los músculosdel suelo pélvico.❑ Actividades sin levantamientode peso comobicicleta fija oejercicios en el agua.❑ Caminar❑ Transición de levantamientosde pesas aactividades sin pesasa medida que aumentael peso corporal.❑ Se pueden retomarlos ejercicios 8 semanaspost-parto o comose lo indique elobstetra.❑ Las pautas para elmodo, frecuencia yduración del ejerciciopara la población generalno embarazada(como se indica en elcapítulo 5 de las pautaspara la evaluaciónde ejercicio yprescripción, 4ta edición)son adecuadaspara la mujerembarazadaREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 102

Referencias: Declaración del American ChiropracticBoard of Sports Physicians, “Ejercicio y ParticipaciónAtlética Durante el Embarazo” por el Dr. D´ArcyForbes 1. Boletín Técnico Número 189 de la UniversidadAmericana de Obstetras y Ginecólogos. Ejerciciodurante el Embarazo y Post-parto. WashingtonDC: The American College of Obstetricians and Gynecologists;Febrero 1994. 2. Declaración de Políticasde la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canada.Comienzos Saludables: Pautas para el Cuidadodurante el Embarazo y Nacimiento. The Society ofObstetricians and Gynecologists of Canada, Noviembre1995. 3. Universidad Americana de Medicina delDeporte. Pautas para la Evaluación de Ejercicio yPrescripción, 4ta edición, Filadelfia, PA; Lea & Febiger,1991.Tabla 2 Contraindicaciones del Ejercicio durante el EmbarazoContraindicaciones ACOGContraindicacionesSOGCACSMAbsolutasACSMRelativasSOGCRetiroACSMDiscontinuarHipertensióninducida por elembarazo.Problemas obstétricosprevios talescomo cérvix incompetenteo una historiaimportante detrabajo de parto antesde términoEnfermedad cardíacaPresión sanguíneaaltaProblemas cardíacoso pulmonaresy anemiaDolor o sangradoRuptura de membranasantes detérminoMedicaciones quepuedan alterar lascapacidades metabólicasy cardiopulmonaresde la madreRuptura de membranasAnemia u otro problemasanguíneoSangrado vaginaldurante el embarazoMareos o desmayosTrabajo de partoen embarazo previoo actual o ambos.Problema serio metabólicono controlado(ej. Diabetesmellitus tipo 1 o enfermedadtiroidea)Trabajo de parto antesde términoHistoria de retrasode crecimiento intrauterinoPre-eclampsia oeclampsiaDolor púbicoCérvix incompetente/cerclajeEnfermedades infecciosas(ej. Mononucleosiso hepatitis)Gestación múltipleHistoria de partoprecipitadoTrabajo de partoantes de términoPalpitacionesSangrado persistenteen el segundoo tercer trimestreGestación múltipleSangradoPalpitaciones o ritmocardíaco irregularRetraso de crecimientointrauterinoDolor de espaldaRetraso de crecimientointrauterinoDesórdenes alimenticios,nutrición pobreo muy baja adiposidadmaterna.Placenta previaPresentación denalga en el últimotrimestreIntolerancia a laglucosa anormalRitmos cardíacosrápidosMujeres con historiade otras condicionesmédicas uobstétricas debenser evaluadas cuidadosamenteantesde permitir realizarejercicios. Dichascondicionesincluyen hipertensióncrónica y tiroideaactiva, enfermedadcardíaca,vascular o pulmonarEnfermedades cardiopulmonaresimportantes(ej. Enfermedadisquémica ovalvular, hipertensiónno controlada,enfermedad vascularperiférica, enfermedadpulmonarobstructiva crónica)que puedan comprometerel desempeñocardiaco materno,flujo sanguíneouterino o saturaciónde oxígenoarterialHistoria de 3 o másabortos espontáneoso pérdidas de embarazosCérvix incompetenteHistoria de sangradodurante el embarazoEstilo de vida extremadamentesedentariaDiabetesEnfermedad tiroideaObesidad excesivaDelgadez excesivaDolor púbico obajo de espaldaimportanteGestación múltipleDificultad pararespirarDificultad para caminarREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 103

RECOMENDACIONES DE ACOG (1994)1. Es preferible la actividad regular (al menos tresveces por semana) que la actividad intermitente2. Las mujeres deberían evitar el ejercicio en posiciónsupina, especialmente luego del primer trimestre3. Las mujeres deben tener en cuenta la disminuciónde oxígeno disponible para el ejercicio aeróbicodurante el embarazo. Se las debe aconsejara modificar la intensidad de su ejercitación deacuerdo con los síntomas maternales. Las mujeresembarazadas deberían detener el ejerciciocuando estén fatigadas y no llegar a estar exhaustas.Se podrían continuar con los ejercicios conpesas en algunas circunstancias en intensidadessimilares a las de antes del embarazo durante elembarazo. Los ejercicios sin pesas tales como bicicletao natación minimizarán los riesgos de lesionesy facilitarán la continuación de la ejercitacióndurante el embarazo.4. Los cambios morfológicos en el embarazo deberíanservir como una contraindicación relativapara algunos tipos de ejercicio en donde la pérdidade equilibrio podría perjudicial para el bienestarde la madre y del feto, especialmente enel tercer trimestre. Asimismo, se debería evitarcualquier tipo de ejercicio que incluya el potencialpara un trauma abdominal aunque sea leve.5. El embarazo requiere un adicional de 300 cal/dpara mantener la homeostasis metabólica. Por lotanto las mujeres que realizan ejercicio duranteel embarazo deben tener especial cuidado enuna dieta adecuada.6. Las mujeres embarazadas que realizan ejercicioen el primer trimestre deberían aumentar la disipaciónde calor mediante la hidratación adecuada,vestimenta apropiada, y entornos apropiadosdurante la ejercitación.7. Muchos de los cambios psicológicos y morfológicosdel embarazo persisten 4-6 semanas postparto.Por lo tanto se deben retomar las rutinasde ejercitación antes del embarazo gradualmenteen base a las capacidades de la mujer.CONTRAINDICACIONES DE LA EJERCITACIONAbsolutas1. Hipertensión inducida por el embarazo.2. Ruptura de membrana antes de término.3. Trabajo de parto prematuro en embarazo previo oactual.4. Cérvix incompetente o cerclaje.5. Sangrado persistente en el segundo o tercer trimestre.6. Retraso de crecimiento intrauterino.7. Enfermedades del corazón hemodinámicamentesignificativas o anemia.8. Enfermedad renal sin control, Hipertensión, oDiabetes.Relativas1. Gestación múltiple.ANEMIALa anemia es más frecuente en mujeres que en hombres.Se desconoce si la anemia es más común entremujeres que realizan actividad física que en sedentarias.Está bien descripto que el bajo nivel de ferritinasérica es más común en atletas de resistencia.Se puede prevenir la disminución en el almacenamientode hierro mediante una combinación de unadieta balanceada y un entrenamiento planificado. LaRDA para el hierro es de 15 mg/día para mujeres y 12mg/día para hombres. Aproximadamente el 10-15%del hierro ingerido es absorbido por la mucosa intestinal.Las mejores fuentes de hierro son aquellas quecontienen hierro heme: carnes rojas, hígado, riñón, ycorazón. El hierro no heme es menos absorbido y esabundante en arvejas, nueces, pan, cereales, vegetalesde hoja, huevos, y frutas secas. La absorción intestinaldel hierro se encuentra facilitada por la presencia devitamina C. Si la anemia es lo suficientemente importantepara necesitar suplemento, el gluconato férricoes el más tolerable que el sulfato férrico.Pseudoanemia o “Anemia del Deporte”El entrenamiento de resistencia aumenta el volumendel plasma y estimula la eritropoesis. La expansióndel volumen plasmático ocurre con mayor rapidez ya mayor grado que el aumento en el volumen de losglóbulos rojos. Los atletas tienden a tener menor hemoglobinaya que se encuentra diluida por el aumentoen el volumen plasmático. Esta condición no requieresuplemento de hierro.Anemia por Deficiencia de HierroLa anemia por deficiencia de hierro es la causa máscomún de verdadera anemia en atletas y ha sido asociadacon una disminución en el rendimiento máximo.Las causas de pérdida de hierro incluyen: pérdidade sangre, sudor, y dietas pobres (vegetarianos). Enatletas mujeres con deficiencia de hierro importantes,uno puede considerar una prueba con anticonceptivosorales además de suplemento de hierro para disminuirlas pérdidas de hierro en la menstruación.INCONTINENECIA URINARIA POR ESTRESLa incontinencia urinaria por estrés es la pérdida involuntariade orina durante la actividad física. A pe-REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 104

sar de que esta condición no es rara en atletas mujeresjóvenes, no se encuentra muy informada. La prevalenciade la incontinencia en las mujeres de cualquieredad varía entre 10-58%. Las actividades consalto, con caídas de alto impacto y correr colocan auna mujer en riesgo de incontinencia urinaria por estrés.Otros riesgos identificables incluyen la edad, género(mujeres > hombres) y paridad.Las funciones más importantes de los músculos delsuelo pélvico son de soporte y esfínteres. Contribuyenal mantenimiento de la continencia urinaria medianteel aumento de la presión intrauretral y estabilizandola fascia endopélvica durante la contracción.El mayor soporte para la víscera pélvica esta brindadopor el músculo elevador del ano. En la incontinenciaurinaria por estrés, a pesar del soporte del pisopélvico, la pérdida puede estar ocasionada poruna alteración de la unidad esfínter uretral.TratamientoUn primer paso en el tratamiento apropiado seríauna prueba de terapia del comportamiento por 6-12semanas. El objetivo de esta terapia es enseñarle alatleta a aislar el músculo elevador del ano efectivamente.Los ejercicios de Kegel con y sin biorretroalimentación,conos vaginales y estímulo eléctrico sonlas terapias utilizadas más frecuentes. El tratamientofarmacológico incluye reemplazo de estrógeno (pastillasanticonceptivas orales en mujeres jóvenes hipoestrogénicas)clorhidrato de imipramina, y agentesalfa-miméticos.❑ La segunda parte de este trabajo aparecerá en el próximonúmero de la revista. Incluirá los siguientes temas.Triada de la Atleta Mujer (desórdenes alimenticios, amenorreay osteoporosis) y Lesiones MusculoesqueléticasREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 105