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Hacia un registro de diálisisen la insuficiencia renal agudaGustavo C. Greloni**Coordinador Grupo de Trabajo IRA (SAN), Coordinador Programa de Agudos FME, Jefe de Sección Nefrología Clínica Hospital Italiano de Bs. As.IntroducciónEl título "Hacia un registro de diálisis en la Insuficiencia RenalAguda" sugiere inmediatamente la falta de documentación adecuadaen nuestro país sobre la situación de los pacientes quecursando una Insuficiencia Renal Aguda (IRA), requieren algunade las formas de Terapia de Reemplazo Renal (TRR).Esta carencia se verifica asimismo en diversas etapas de estapatología donde la ausencia de datos nos impide conocer su epidemiologíareal. 1¿Cuáles son los factores que contribuyen a esta situación?Causas de la falta de registros en la IRALa renuencia de los nefrólogos a colaborar en trabajos cooperativoso la falta de emprendimientos de este tipo explican, sóloparcialmente, la ausencia de estudios epidemiológicos en estaárea. Una de las dificultades más relevantes para la realizaciónde estos análisis es la definición misma de IRA. Los criterios paradefinir la falla renal varían desde ligeras elevaciones de la creatininaplasmática hasta la necesidad de requerir tratamientos sustitutivosde la función renal. Esta situación genera inconvenientesa la hora de comparar estudios de autores de países distintosy aún de una misma región. Asimismo son diversas las indicacionesde depuración extrarrenal en pacientes portadores de IRA. 2Las conclusiones de los estudios existentes en esta entidad,entonces, deben ser tomadas con cautela ya que sólo unos pocostrabajos se han realizado adecuadamente e incluso éstos comprendena grupos de pacientes relativamente pequeños. Lamayoría son series de casos que carecen de un grupo controladecuado y presentan sesgos de selección y de seguimiento. Suelendiferir en cuanto a su diseño, definición de IRA y criterios deexclusión, lo cual hace su comparación muy difícil. 3Las características geográficas de la Argentina, con grandesurbes que funcionan como centros de derivación y el tipo deasistencia médica de su población sin hospitales de alta complejidadalejados de las grandes ciudades dificultan aún más elintento de realizar un estudio de incidencia regional de patologíasque requieren tratamientos complejos como son las TRR.Finalmente, debe mencionarse, que la nefrología es una especialidadrelativamente nueva y si bien la creación de la SociedadArgentina de Nefrología data de 1960, el primer congreso de laespecialidad se llevó a cabo diez años después, por lo que los primerosnefrólogos publicaban sus hallazgos en revistas de otrasespecialidades o libros de actas de congresos de urología o medicinainterna.Si además consideramos la escasez de publicaciones sobre IRA denuestros nefrólogos en revistas internacionales se comprenderálas dificultades que surgen al intentar recopilar los datos necesariospara estimar la prevalencia e incidencia de esta patología yevaluar su tasa de mortalidad en relación a las diferentes modalidadesde tratamiento implementadas.Situación de las TRR en la IRA en ArgentinaLos nefrólogos hemos asentado minuciosamente desde hacemuchos años las características de aquellos pacientes portadoresde Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con requerimiento de terapiassustitutivas de la función renal (Hemodiálisis, Diálisis Peritonealo Trasplante). La remuneración de estos procedimientos porlos financiadores en salud ha exigido su exhaustiva documentación.Sin embargo, esto no ha sido así para las TRR en la IRA. Pese aser cronológicamente anteriores a las otras modalidades mencionadas,los nefrólogos hemos dejado escasa constancia de estasprácticas. La falta de registro en IRA, más allá de la carencia epidemiológicaque representa, implica probablemente una aceptaciónde que estos tratamientos serán compensados económicamenteen forma insuficiente e irregular.De esta forma, las posibilidades de que el tratamiento otorgado apacientes con IRA sea adecuado (en dosis de diálisis, utilizaciónde insumos, asistencia médica o de enfermería) probablemente,disminuyen. Resulta entonces, que estos enfermos en el momentomás crítico de su vida (habitualmente pacientes que cursanIRA en el contexto de un fallo multiorgánico en Unidades deCuidados Intensivos), podrían estar recibiendo un tratamientoinsuficiente en relación a su severa condición.Comité de IRA de la SANPara indagar sobre esta situación, en el año 2003, nos reunimosun grupo de nefrólogos en la Sociedad Argentina de Nefrologíacon la intención de identificar en primer término a aquellos gruposque realizan TRR en pacientes con IRA en nuestro país y enuna segunda instancia conocer, prospectivamente, las caracterís-37

Volumen 5 - Suplemento 1 - Año 2007ticas de cada uno de los pacientes tratados con TRR por los gruposque aceptaron participar. 4Se preparó un cuestionario (sobre la base de una encuesta efectuadapoco antes por la Sociedad Latinoamericana de Nefrologíae Hipertensión Arterial) que fue contestado en nuestro país por228 efectores. Este primer Censo de Unidades de TratamientoSustitutivo de pacientes con IRA brindó información que respondíaa la identificación del grupo tratante, las característicasde la unidad, y se solicitaba que se estimase, retrospectivamente,cuántos tratamientos se habían efectuado durante el año 2003(con información sobre algunas de sus características).Censo de Unidades de Agudos de la SANAunque la participación fue dispar (con mayor presencia de centrosde las provincias correspondientes a los nefrólogos coordinadoresdel Censo) se informó que el 80% de las TRR en IRA se efectuabanen Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que la utilización deterapias lentas correspondían a menos de un 2% del total y los tratadospor Diálisis Peritoneal a menos de un 0,2% de los casos. Elnúmero de tratamientos promedio se estimó en 5,3 por paciente.De acuerdo a las respuestas proporcionadas se podía inferir que enhasta un 25% de las diálisis de agudos no se utilizaban membranasbiocompatibles ni módulo de ultrafiltración y en un 10% de lasdiálisis no se contaba con adecuado tratamiento del agua y el bufferutilizado era acetato. Pese a ello, la mortalidad estimada (siemprerecordando el carácter retrospectivo de los datos) superabaescasamente el 50%, claramente inferior a la informada en casitodas las estadísticas recientes sobre mortalidad en la IRA severa.Más allá del rigor de la información proporcionada es probable quemuchos de los casos reportados no correspondiesen a pacientescon "scores" de gravedad comparables a los publicados habitualmenteen series de UCI.El elevado grado de participación inicial alentó a ese incipienteComité de IRA de la SAN a proseguir en la pesquisa de los datosque permitiesen conocer, al menos, la situación de los pacientescon IRA y requerimiento de TRR en nuestro país. Así, se diseñó unaencuesta prospectiva para este tipo de pacientes. Un estudio preliminaren Santa Fe hizo pensar en que sería factible de concretar anivel nacional.(5)Lamentablemente, el nivel de participación fue escaso y ante ladisolución del Comité de IRA en la SAN algunos miembros del mismoacercamos la iniciativa a un conjunto de centros reunidos enFME con similares características metodológicas en la realizaciónde TRR en IRA.Encuesta de pacientes con IRA y requerimientode TRREsta encuesta de pacientes se realizó en su primera fase enteoctubre/04 y octubre/05 y brindó datos sobre 685 pacientes.Correspondían al sexo masculino en un 56% de los casos. Seobservó que 2/3 de los casos tenían algún grado de disfunciónrenal previa y que más del 80% de los casos fueron atendidosen UCI.Si bien las causas más comunes fueron las sépticas y hemodinámicas,más de 50% de los casos reconocían más de unaetiología de IRA. Se analizó el retardo en la consulta nefrológicaobservándose que éste era mayor en los servicios quirúrgicos.Prevalecieron casi absolutamente los tratamientos intermitentessobre los continuos y se verificó que la diálisis peritonealno resultó una opción en el tratamiento sustitutivo de la IRA.La mortalidad fue del 44% avalando de alguna forma lo reportadopor el censo previo. No obstante, debe mencionarse unelevado porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crónicaprevia que podría haber requerido TRR en ausencia de formasgraves de IRA. Avala este hecho la observación de una mayorsobrevida en los pacientes con insuficiencia renal previa que enaquellos con función renal normal antes de desarrollar la fallarenal aguda. La utilización de scores de gravedad permitió, asimismo,comparar pacientes de similar nivel de riesgo. 6Un hecho importante en esta encuesta de pacientes con TRR enIRA es el haber registrado los datos en una planilla de Excel,luego de que el enfermero hubiese completado un protocolodiseñado especialmente para diálisis en pacientes agudos y unaplanilla adicional que se completaba en ocasión de la primeradiálisis del paciente por parte del profesional médico a cargodel procedimiento.La segunda fase de este estudio comprende el traslado de esteregistro para disponerlo "en línea" en cada centro donde seefectúen estos tratamientos. Reproducir este intento a nivelnacional nos brindaría la información necesaria para conocerfinalmente la epidemiología de la IRA (o al menos de aquellasformas con TRR) en nuestro país.Un registro posible en IRA. El futuroRecientemente se constituyó en el seno de la SAN el Grupo de Trabajode IRA y una de sus premisas es trabajar en la preparación deun rRegistro de pacientes con requerimiento de TRR en la IRA yque se complete de forma similar al que los nefrólogos realizamosen los pacientes con IRC. Resulta una pretensión lógica documentartodos los procedimientos sustitutivos de la funciòn renal independientementede las características de los enfermos.Sólo el cabal conocimiento de nuestra realidad en el tratamientoque instituimos a nuestros enfermos con IRA nos permitirá introducirlas correcciones necesarias que mejoren los resultadosactuales.La realización adecuada de estas prácticas y su correspondienteregistro permitirá revalorizar estos tratamientos para beneficiode los pacientes, devolviendo a la IRA al lugar de consideraciónque nunca debió abandonar en nuestra especialidad.38

Hacia un registro de diálisis en la insuficiencia renal agudaBibliografía1. Greloni G. Epidemiologìa de la Insuficiencia renal aguda en la ArgentinaPp 1-8 En Temas de Insuficiencia Renal, Diálisis y Transplante. EdOsvaldo hermida y Ana cusumano. Ed Journal, 2004.2. Junco E, Bouza C y Liaño F. Fracaso Renal Agudo en las Unidades deCuidados Intensivos. Fracaso Renal Agudo Ed Liaño F Pp 291-299 MassonBarcelona 2000.3. Thadhani R y Bonventre J. Fracaso renal agudo. En "Medicina basadaen la evidencia". Pp 382-413. Marbán. Madrid. 1999.4. Greloni G, Alles A, Villalonga I, Aralde A, Rosa Diez G, y col. Datos nopublicados. 2004.5. Alles A, y col. Epidemiologìa de la Insuficiencia Renal Aguda tratadacon Hemodiálisis. Estudio Prospectivo Multicèntrico de la Provincia deSanta Fe. Datos no publicados. 2004.6. Rosa Diez G, Greloni G, Ottino F, Liderman S, Marelli C, y col Encuestade pacientes portadores de Insuficiencia Renal Aguda con requerimientode Terapias de reemplazo renal. Estudio prospectivo Multicéntrico FME.Datos no publicados. 2005.39