Dolor anal crónico idiopático (no debido a fisura, fístula ni ...

Dolor anal crónicoidiopático (no debidoa fisura, fístulani hemorroides)J.M. ENRÍQUEZ-NAVASCUEZ,J.L. ALÓSEGUI Y C. PLACER*Introducción• El término dolor anal crónico idiopático(DACI) designa un cuadro clínico cuyoprincipal rasgo es la ausencia de anomalíasdetectables en el examen físico, y cuyodiagnóstico se basa en la descripción deldolor por parte de los pacientes. Por lo tanto,se define por lo que no es.• El dolor anal, perianal y perineal crónicose puede agrupar como trastornos maldefinidos, que incluirían el DACI, la proctalgiafugax, la coccigodinia o el síndrome delelevador y en ocasiones el síndrome de perinédescendente (SPD), o la neuralgia pudenda,sin una clara delimitación entre ellosque no sea por la localización de una determinadaárea dolorosa a la palpación. Porotra parte, los tipos clásicos de dolor (somático,visceral y neuropático) se solapan ycoexisten en estas afecciones, siendo artificiosoy de poca utilidad analizarlos por separado.• Algunos rasgos comunes a todos ellosserían la etiología desconocida, la patogeniaincierta, el curso clínico evolutivo o supersistencia en el tiempo impredecible, laausencia de un tratamiento satisfactorio, elno conllevar trastornos funcionales y el serfrustrante, tanto para los pacientes comopara los médicos, originando multiplicidadde consultas.Características descriptivas• El DACI constituye el 30% a 40% de losmotivos de consulta por dolor anal “crónico”(1). Se describe como un dolor continuo,diario, generalmente intenso, de predominiovespertino, al finalizar la jornada,urente, profundo y central, localizado en elcanal anal medio, con irradiación variable,que se agrava con la sedestación (que producela sensación de cuerpo extraño o defalsa necesidad de evacuación), siendo elefecto de la defecación variable y que ge-*Hospital Donostia, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Sección de Cirugía Colorrectal, San Sebastián-Donostia.

neralmente no interrumpe el sueño ya queel dolor se alivia con el decúbito. Más de lamitad de los pacientes tienen historia de cirugíapelviperineal o anal previa, o un perinélaxo o “insuficiente” (aunque la defecaciónobstruida es rara), y un tercio historiade ciatalgia o de partos distócicos. A diferenciade la proctalgia fugax, el DACI noparece relacionarse con el síndrome de intestinoirritable o con problemas de evacuabilidadrectal.• En 1859 Simpson describió la coccigodinia,cuyo nombre viene dado por ser lalocalización principal de un dolor vago, sinhorario típico, continuo con exacerbaciones,irradiado hacia atrás y a los glúteos, definidocomo el “disconfort de estar sentado sobreuna pelota” con agudas exacerbaciones,que empeora con la sedestación y sealivia con la bipedestación. Se da con másfrecuencia en mujeres entre la 5ª y 6ª décaday se caracteriza por el dolor a la palpacióndel cóccix o por despertar el dolordescrito al traccionar de la cinta del puborrectal.• Grant, en 1975, pensando que el origende la coccigodinia era un espasmo de losmúsculos elevadores lo denominó “síndromedel elevador”, proponiendo el masajedigital de la musculatura pelviana comotratamiento.• La proctalgia fugax fue descrita en1935 por Thaysen. Es un síndrome mejor definido,más frecuente en hombres, sueledarse en la cuarta década, desapareciendoespontáneamente años después, y se caracterizapor un dolor de aparición súbita,frecuentemente nocturno, tipo cólico, muyintenso, a nivel del esfínter anal externo, demenos de 20 minutos de duración y que cesasolo. Se alivia, a veces, doblando las rodillassobre el abdomen o sentándose en elsuelo de cuclillas. No se acompaña de alteracionesanorrectales, aunque se asociacon el síndrome de intestino irritable. Porotra parte, en 1991, Kamm describe tres pacientescon miopatía hipertrófica del esfínterinterno hereditaria, que se manifiesta clínicamentecomo una proctalgia fugax yestreñimiento (2). Desde entonces ha habidocomunicaciones de más familias con esteraro trastorno (3).• No es fácil desligar estos cuadros de lasmolestias secundarias a problemas de laestática pélvica (dada la frecuencia de losmismos en la exploración física). Sin embargo,el dolor perineal puede ser un rasgo delSPD, tal y como lo describiera Parks en 1966,apareciendo después de la defecación otras estancias prolongadas de pie y aliviándoseen decúbito.• Boisson, en 1966 (4), sugirió que dada ladistribución metamérica pudenda de algunoscuadros de dolor perineal crónico, éstepodría tener su origen en una neuralgia delnervio pudendo. Otras parecen de distribuciónmás ciática con trastornos sensorialesen dermatomas sacras, sugiriendo una radiculopatíapor fibrosis o compresión. Otrascausas de neuropatía pudenda serían ladiabetes o las infecciones virales, en especialel herpes. Magni, en 1986 (5), viendo losrasgos psicológicos, las áreas “gatillo” y la respuestafavorable de estos pacientes a losantidepresivos sugiere que estos cuadros podríanrelacionarse con formas localizadasde fibromialgia. Estas neuralgias y miopatíasse encuentran descritos principalmente enla literatura de habla francesa.• Desde nuestro punto de vista son preferibleslas denominaciones descriptivas a lassupuestas etiológicas, que en realidad sonmeras especulaciones, dudando de su existenciareal.• La Tabla 1 es meramente orientativa yen absoluto debe tomarse por un cuadrode diagnóstico diferencial entre entidadesseparables, ya que existe una gran superposiciónentre ellas.• Entre la mitad y dos tercios de los pacientescon DACI presentan antecedentesquirúrgicos sobre vísceras pélvicas, columnalumbar o canal anal, incluyendo histerectomías,reparaciones del descenso perineal,o prolapso rectal y hemorroidectomías.Además, un tercio aquejan de lumbociatal--38-

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gia, presente o pasada, o de partos difícilesantes del inicio del dolor anal. En una seriede 18 pacientes, el 60% de ellos habían sidotratados con dilatación anal, esfinterotomíainterna o ambas, antes de considerar el diagnósticode DACI.Diagnóstico diferencial• Lo más importante es descartar la presenciade enfermedad orgánica, ya que eldiagnóstico de DACI sólo puede considerarsecuando se excluyen otras alteracionesque causan disconfort y dolor anal más omenos crónico o recurrente, como la fisuraanal, el absceso interesfinteriano, las complicacioneshemorroidales o los pólipos o papilasanales hipertróficas. También convienedescartar los trastornos neurológicos secundariosa lesiones espinales y las afeccionespélvicas, ginecológicas (endometriosis) ourológicas (prostatitis crónica).• El diagnóstico diferencial del DACI yde los otros trastornos perineales o perianaleses difícil. Aunque si bien la proctalgia fugaxes más frecuente en hombres y la coccigodiniaen mujeres, esto es de poca ayuda parael paciente individual. La característica deldolor es el rasgo más importante. Así comoen el DACI el dolor, de aparición gradual eintensidad variable, predomina durante eldía, agravándose con la sedestación y aliviándoseal tumbarse, en la proctalgia fugaxel inicio del dolor es brusco, pudiendollegar a despertar a los pacientes durantela noche, dura pocos minutos y se localizamás alto en el canal anal y recto, aliviándoseal flexionar las extremidades inferioreshacia la pared del abdomen o sentándosede cuclillas en el suelo.• En ninguna de estas dolencias se encuentraanomalía alguna en el examen físico.En los pacientes con coccigodinia o síndromedel elevador, el dolor, parecido aldel DACI, es más vago, persistente, sordo ylocalizado hacia atrás, hacia el sacro; la diferenciaentre ambos sólo se establece porel hallazgo, con el tacto rectal, de un área“gatillo”, sensible y dolorida, en el cóccix osu área al traccionar de la cinta del puborrectal.• En el síndrome del periné descendenteel dolor es típicamente perineal posterior,sordo, invalidante, acompañando al descensopatológico del periné durante los esfuerzosdefecatorios, generalmente asociadosa evacuaciones incompletas y al prolapsode la cara anterior de la mucosa delrecto inferior. El dolor persiste o se incrementatras la defecación y con la bipedestación,y disminuye con el decúbito y alapoyar el periné sobre una superficie plana.El diagnóstico del SPD se realiza de visu,por el abombamiento perineal que se producecon el esfuerzo defecatorio.• La hipoestesia y parestesias en el territoriosensitivo del nervio pudendo aislado esmuy poco frecuente, y el atrapamiento delnervio en el canal de Alcock como entidaddebe confirmarse mediante estudios electrofisiológicosy bloqueos nerviosos conanestésicos. Como comentamos, la neuralgiaperineal es un término mixto, descriptivoy etiológico, oscuro y confuso. La neuralgiadel nervio pudendo pura es rara, pero puedeproducirse por traumatismo perineal ocicatrización quirúrgica o traumática de laregión perineal. Consiste en un dolor urente,a veces lancinante, con hiperalgesia cutánea,sensibilidad profunda en el trayectodel nervio, con parestesia, hormigueos y embotamiento,sintomatología que respondea los bloqueos repetidos del nervio pudendocon soluciones acuosas de anestésicoslocales.• Además, en el diagnóstico diferencialhay que considerar las supuestas complicacionesde intervenciones quirúrgicas previas,a las que son sometidos buena parte,más de la mitad, de los pacientes con DA-CI, y a las que con frecuencia se achaca eldolor anal persistente, siendo fuente de desconfianzay frustración por parte de los pacientesy médicos.-40-

Exámenes complementarios• La etiología y patogenia del DACI, y decasi todos los síndromes dolorosos perineales,es desconocida. No obstante los pacientescon DACI deben ser estudiados condetenimiento. Hay que constatar la ausenciade hallazgos patológicos y cambios objetivosmediante el tacto rectal y la rectosigmoidoscopia,incluyendo la ausencia deáreas “gatillo” en el cóccix o de un descensoperineal marcado.• Una resonancia magnética nuclear(RMN) o una ecografía endoanal puedendescubrir abscesos interesfinterianos o sinusinfecciosos no sospechados previamente.En algunos pacientes se pueden descubrirasí mismo anomalías estructurales o en elgrosor del esfínter anal interno, aunque susignificado sea dudoso, exceptuando el síndromeclínico hereditario descrito por Kamm.Por otra parte, el aumento del grosor del esfinterinterno se ha observado en pacientescon síndrome de intestino irritable, siendoun dato reversible, variable y relacionadocon la actividad sintomática de la afección.En un estudio con 18 pacientes conDACI, a los que se realizó una ecografía endoanalse encontraron anomalías en el66%, pero difíciles de contextualizar y dedudoso significado patogénico, y se realizaronbiopsias en algunos de ellos, siendo normaleso con un aumento inespecífico de fibrosis(6). En otro estudio, también con 18pacientes, pero con proctalgia fugax, se realizóecografía endoanal en todos ellos sinencontrar anomalías, como engrosamientoo áreas hiper o hipoecoicas en el esfínter internode los pacientes (7).• Los estudios de fisiología anorrectal (manometríaanal, volumetría rectal, distensibilidad,reflejo rectoanal y latencia motora terminalde nervios pudendos) y defecográficosrealizados en dos estudios con 12 y 18pacientes, respectivamente, diagnosticadosde DACI, no revelaron datos uniformesy diferenciadores de la población normal, sibien en el primero de ellos se encontró undiscreto incremento del valor de la presiónanal basal máxima en el grupo con DACI,teniendo el 70% de los pacientes con presiónanal basal alta dificultades para la relajacióndel puborrectal durante la defecografía(6, 8). No obstante, en otro estudiosólo en el 20% de 14 pacientes con DACI valoradoscon EMG se encontró una actividadelectromiográfica paradójica (9).• De estos estudios se infiere que ni el aumentode la presión basal anal máxima, niel distinto grosor del esfínter interno o el gradode descenso perineal tiene un papal patogénicoclaro y uniforme.• Otros estudios etiopatogénicos valoradosen el DACI son las alteraciones psicológicas.Los pacientes con DACI obtuvieronuna mayor puntuación de neuroticismo, psicoticismoy depresión, medida con las escalaspsicométricas correspondientes, quela población control. No obstante, las hipótesisetiológicas orgánicas y psicológicas noson mutuamente excluyentes sino que ambaspueden ser integradas. También se haseñalado la mayor frecuencia, con respectoa la población control, con que los pacientescon DACI presentan sucesos psicológicosimportantes en el pasado (10).Tratamiento• No existe un tratamiento satisfactoriopara el DACI. Al no observarse, en general,diferencias estructurales ni fisiológicas específicaso constantes en lo referido a lapresión anal en reposo, grosor del esfínterinterno, descenso perineal o neuropatía, conrespecto a la población “normal”, no podemosreconocer una enfermedad con entidadpropia, y por ello el tratamiento seráexperimental y seguirá una táctica empíricade ensayo-error.• Es importante explicar esta situación alos pacientes, tras descartar, obviamente,lesiones específicas, y asegurarles que nopadecen un tumor. Aunque la cancerofobiano es un dato característico de los pacientescon DACI u otras formas de dolorperianal o perineal aislados, muchos de es--41-

tos pacientes presentan síntomas de síndromede intestino irritable o están diagnosticadosde esta afección. Por ello, el tratamientodebe dirigirse también a aliviar lossíntomas gastrointestinales concomitantes.• Como la etiología y la patogénesis delDACI son desconocidas y probablementemultifactoriales, es previsible que el mismotratamiento no tenga igual efecto en todoslos pacientes.• El empleo de analgésicos es obvio, porlo que queda fuera de esta discusión.• En bastantes casos los pacientes yahan sido intervenidos mediante esfinterotomíainterna o dilatación anal, a menudo conextirpación de colgajos anales, en la suposiciónde que el dolor anal era secundario auna hipertonía esfinteriana anal o a complicacionestrombóticas recurrentes de hemorroidesexternas evanescentes, consiguiendoasí, por lo general, poco alivio de los síntomas.Esto puede llevar a la estigmatizaciónde los pacientes como portadores de lesionesrecurrentes o de complicaciones postquirúrgicas.• Dado los resultados obtenidos con ladilatación anal o la esfinterotomía interna,dividir a los pacientes con DACI entre losque tienen hipertonía anal y los que no, noparece muy prometedor, pero puede constituiruna base racional para intentar un tratamiento(preferiblemente no quirúrgico) conuna finalidad objetivable.• El calor local, seco o húmedo, disminuyela presión anal basal, aunque este efectoes mayor entre los pacientes con lesioneso heridas anales que en los controles (11).• La aplicación tópica de nitroglicerina(NTG) o de diltiazen, reduce la presión analen reposo en un 20% a 30%. La NTG tópicaes fácil de obtener y preparar, pero puedecausar cefalea. El diltiazem es mejor tolerado,pero más difícil de obtener; ambos puedenensayarse como primera medida terapéuticaen aquellos casos con hipertoníaesfinteriana (6).• La inyección de toxina botulínica reducela presión anal basal y de esfuerzo, y esun tratamiento para las distonías de otrosmúsculos, como el estrabismo o el tortícolisespasmódico. Se ha obtenido buena respuestaempleando la toxina botulínica, inyectadaen la masa del puborrectal, en casosde anismo, observando una caída, ademásde la presión de esfuerzo, de la presiónanal de reposo, probablemente, por denervaciónquímica simultánea del esfínter interno(12). No existen datos sobre su utilidaden los pacientes con DACI.• Buscando un efecto más duradero, alos pacientes que notan alivio o mejoría utilizandoel diltiazem o NTG tópicos se lespuede ofrecer, razonablemente, la inyecciónde toxina botulínica. Otra alternativaes la utilización de nifedipino oral (a dosisde 20 mg/12 h), que además evitaría la taquifilaxiaobservada con la utilización prolongadade la pomada de NTG (6).• En los pacientes que no responden aestas pomadas aún puede intentarse la toxinabotulínica, ya que su efecto no va necesariamenteligado a una disminución dela presión basal o de reposo, como ya hemoscomentado con anterioridad.• El biofeedback se ha utilizado en variasseries. En una de ellas con 12 pacientes conDACI e hipertonía anal el tratamiento conbiofeedback disminuyó la presión basal enun grado similar a lo conseguido en la poblacióncontrol. Los pacientes con DACIprecisaron sesiones de reeducación, unavez al trimestre y después trimestralmente,tras ocho semanas continuadas de entrenamiento,para mantener el alivio sintomático,que se logró en la mayoría de los casos (8).• La utilidad del biofeedback se justificaen que a cada contracción del esfínter externole sigue una relajación refleja de ambosesfínteres, del mismo modo que se observauna reducción de la presión basal alprovocar una distensión rectal inflando unbalón, y estos efectos pueden ser visualizadosy repetidos. Ambos tipos de biofeed--42-

ack se han empleado en el DACI, la incontinenciaanal y el anismo, si bien en esteúltimo se busca la relajación refleja delesfínter externo y puborrectal en la maniobraexpulsiva.• La estimulación electrogalvánica fueeficaz en 36 de 45 pacientes con dolor ydisconfort crónico anal y perineal, si bienera un grupo muy heterogéneo y mal definido,después de administrar de una a nuevesesiones de 20 minutos (13).• La electromodulación de las raíces sacraspuede ser otra alternativa en pacientescon clínica importante y que no mejoran,pero sólo existen sugerencias a esterespecto y no hay datos clínicos.• No existen datos referentes a la utilizaciónde otras medidas físicas instrumentalesmás convencionales y utilizadas en la prácticafisioterapéutica, como onda corta, etc.• La utilidad de los antidepresivos estábien establecida en los cuadros dolorososanoperineales y perianales crónicos, así comoen las llamadas neuralgias perineales (yen la fibromialgia en general) (1, 4, 6, 14). Laterapia cognitiva-conductual para reforzarconductas positivas y el ejercicio físico diariopueden ayudar en determinados casos,aunque la hetrerogeneidad de los pacientesque reciben estos tipos de apoyo hacedifícil tener una idea clara sobre cuándo recomendarlos(14).• En los casos en que el bloqueo anestésicorepetido del nervio pudendo logre unalivio sintomático podría pensarse en realizaruna descompresión o “neurólisis” quirúrgicadel nervio. En una serie de 12 pacientes condolor en el territorio del nervio pudendo alos que se realizó una neurólisis-transposiciónde éste, siguiendo la vía de Robert(15), uni o bilateralmente, en sólo tres pacientesse obtuvo un beneficio real y duradero,aunque los autores creen que conuna mejor selección de los pacientes, basadaen la respuesta al bloqueo anestésico,podrían identificar casos reales de neuralgiapor atrapamiento (16).• Para el síndrome del elevador o coccigodiniaademás de medidas conocidas,como evitar el apoyo directo sobre la zonadolorida, los baños de asiento o el masajedigital, la infiltración en el área dolorosacon 40 mg de triamcinolona puede aliviarlas molestias (17). En la proctalgia fugaxcualquier tratamiento tiene su inicio de accióncuando el dolor ya ha cedido: el nitritode amilo sublingual, el nifedipino o el salbutamolinhalado son fármacos que se hanutilizado con resultados irregulares en estacondición (1, 7).• En definitiva, y parafraseando a Churchill,vemos que en lo referente a la etiología,patogenia y el tratamiento del DACItodo está rodeado de incógnitas, envueltoen misterios y dentro de enigmas.Bibliografía1. Swash, M. Chronic perianal pain. En: Henry, M.,Swash, M. (Eds.). Coloproctology and the pelvic floor.Butterworths, London 1985; 388-392.2. Kamm, M.A., Hoyle, C.H.V., Burleigh, D.E. Hereditaryinternal anal sphincter myopathy causing proctalgiafugax and constipation. Gastroenterology1991; 100: 805-810.3. Celik, A.F., Katsinelos, P., Read, N.W. Hereditary proctalgiafugax: Report of a second family. Gut 1995;36: 581-584.4. Boisson, J., Debbasch, L., Bensaude, A. Les algiesanorectales essentieles. Arch Fr Mal Appar Dig1966; 55: 3-24.5. Magni, G., Bertolini, C., Dodi, G. Douleur périanalchronique: Considerations psycho pathologiquescharacteristiques. Psicopathologie 1986; 19: 170-174.6. Christiansen, J., Bruun, E., Skjoldbye, B. Chronic idiopathicanal pain: Analysis of ultrasonography, pathologyand treatment. Dis Colon Rectum 2001; 44:661-665.7. Eckardt, V.F., Dodt, O., Kanzler, G. y cols. Anorectalfunction and morphology in patients with sporadicproctalgia fugax. Dis Colon Rectum 1996; 39: 755-762.8. Grimaud, J.C., Bouvier, M., Naudy, B. y cols. Manometricand radiologic investigations and biofeedbacktreatment of chronic idiopathic anal pain. DisColon Rectum 1991; 34: 690-695.9. Neill, M.E., Swash, M. Chronic perianal pain: An unsolvedproblem. J R Soc Med 1982; 75: 96-101.10. Christiansen, J. Chronic idiopathic anal pain. Eur JSurg 1998; 164: 83-88.11. Dodi, G., Bogoni, F., Infantino, A. y cols. Hot or coldin anal pain? Dis Colon Rectum 1986; 29: 248-251.-43-

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